Trauma-perineal--frecuencia-y-principales-factores-de-riesgo-durante-la-atencion-de-parto

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIÓN EN GINECOLOGIA Y 
OBSTETRICIA 
 
 
“TRAUMA PERINEAL: FRECUENCIA Y PRINCIPALES FACTORES DE 
RIESGO DURANTE LA ATENCIÓN DE PARTO” 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: 
CLÍNICA 
 
PRESENTA: 
DRA. NADIA LIZETH VILLANUEVA GARCIA 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
DIRECTORES DE TESIS: 
 
DR JUAN CARLOS DE LA CERDA ÁNGELES 
DRA. EDNA CORTÉS FUENTES 
 
-Ciudad Universitaria, Cd Mx. 2018- 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
TRAUMA PERINEAL: FRECUENCIA Y PRINCIPALES FACTORES DE 
RIESGO DURANTE LA ATENCIÓN DE PARTO 
 
 
 
AUTORA 
 
DRA. NADIA LIZETH VILLANUEVA GÁRCIA 
 
 
Vo. Bo. 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JUAN CARLOS DE LA CERDA ÁNGELES 
 
Profesor titular del curso de especialización en Ginecología y Obstetricia 
 
 
 
 
 
 
DR. FEDERICO LAZCANO RAMÍREZ 
Director de Educación e Investigación en Salud 
 
 
 
TRAUMA PERINEAL: FRECUENCIA Y PRINCIPALES FACTORES DE 
RIESGO DURANTE LA ATENCIÓN DE PARTO 
 
AUTORA 
DRA. NADIA LIZETH VILLANUEVA GÁRCIA 
 
Vo. Bo. 
 
DIRECTOR DE TESIS 
 
 
 
 
DR. JUAN CARLOS DE LA CERDA ÁNGELES 
Profesor titular del curso de especialización en Ginecología y Obstetricia 
 
ASESORA DE TESIS 
 
 
 
 
DRA. EDNA CORTÉS FUENTES 
Médico Adscrito al servicio de Urología Ginecológica 
UMAE Gineco 4 “Luis Castelazo Ayala” IMSS 
 
 
RESUMEN 
 
Introducción: El trauma perineal o lesión del tracto genital ocurre con frecuencia 
durante la atención de los partos vaginales en donde se involucran uno o varios 
factores de riesgo que involucran los factores maternos, obstétricos, y fetales; la 
morbilidad es reflejada en la presentación de sintomatología leve hasta 
complicaciones a largo plazo que van desde: hemorragia, formación de 
hematomas, dolor perineal, infección, formación de abscesos, fistulas, 
dispareunia e incontinencia fecal. Esta problemática refleja un importante 
decremento en la calidad de vida de la paciente afectando su vida sexual, 
emocional y social, además de que cursan con mayor número de días de estancia 
intrahospitalaria. 
Justificación: La realización de este estudio resulta de importancia para 
identificar cuáles son los factores de riesgo mayormente implicados en la 
presencia de lesiones del cuerpo perineal como desgarros, lo cual permitiría 
implementar estrategias en aquellos que pudieran ser modificables y en aquellos 
que no intervenir de manera preventiva; con el objetivo de disminuir la presencia 
de desgarros así como la identificación de la pacientes para brindarles el 
respectivo seguimiento y evitar futuras complicaciones a mediano y largo plazo. 
Así también la institución se verá favorecida al disminuir costos de días de 
estancia intrahospitalaria y de insumos. 
Objetivo: Identificar los principales factores de riesgo implicados en el trauma 
perineal durante la atención del parto en pacientes del Hospital General Dr. 
Enrique Cabrera en el periodo comprendido de 2015 a 2016. 
Material y Métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal 
y analítico en el Hospital General Dr. Enrique Cabrera, de las pacientes que 
presentaron desgarros perineales durante la atención de parto en el periodo 
comprendido de Enero de 2015 a Diciembre 2016. En cada paciente se revisó el 
expediente clínico en búsqueda de las variables determinadas en la hoja de 
recolección de datos. Posteriormente se realizó el análisis estadístico de las 
mismas. 
Resultados: La incidencia de desgarros perineales por año fue de 1.3 en el año 
2015 y 1.6% en el año 2016. El factor de riesgos materno que se presentó con 
más frecuencia fue ser primípara con un 60.8%.En el factor de riesgo obstétrico 
se encontró que el tipo de episiotomía más frecuente en pacientes con desgarros 
fue la medio lateral en un 45.1%, solo un 9.8% presento un periodo expulsivo 
prolongado y un 3.9% presento un parto instrumentado, el 64.7% de las pacientes 
 
 
que presentaron desgarros perineales fueron atendidas por un residente de 
primer año. Respecto a los factores de riesgo fetales solo el 15.7% tuvieron un 
diámetro cefálico mayor a 35 cm y en cuento al peso fetal el 84.3% fue menor a 
3500gr. 
Conclusión: El factor materno principalmente asociado al desgarro perineal es 
la primiparidad. El grado académico del médico encargado de la atención del 
parto es inversamente proporcional con la incidencia y severidad del trauma 
perineal. La episiotomía media en conjunto con el parto instrumentado es el 
principal factor de riesgo obstétrico para la presentación de desgarros perineales 
de mayor grado. En nuestro medio los factores fetales se relacionan con un 
menor grado de desgarro. El modificar la ejecución de los factores obstétricos 
puede ser una estrategia eficaz para la disminución en la frecuencia de trauma 
perineal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATORIAS 
 
 
 
 
 
A Dios por haberme dado la vida y la oportunidad de cumplir una meta más, por 
darme la fuerza necesaria en los momentos de adversidad, guiar mi camino y 
acompañarme en todo momento. 
 
 
A Madre y a mi Padre por apoyarme incondicionalmente, por inspirarme y 
motivarme a cumplir mis sueños, por haber atravesado junto a mí de la mano mis 
batallas, darme las herramientas necesarias para llegar hasta este momento, por 
su amor, por ser un ejemplo de perseverancia y enseñarme con paciencia y 
amor la vocación de un médico. 
 
 
A mi Hermano y mi sobrina por sus consejos y amor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
 
A mis primas por apoyarme en cada etapa de mi vida, por su cariño, por compartir 
mis alegrías y fracasos, siempre están ahí en los mejores y peores momentos. 
 
 
Al Dr. Juan Carlos De la Cerda por proporcionarme las herramientas para la 
realización de este proyecto y siempre preocuparse por el crecimiento profesional 
de cada uno de sus alumnos. 
 
 
A la Dra. Edna Cortés por compartirme su conocimiento, por motivarme a siempre 
intentarlo, por su apoyo para el desarrollo de esta obra y mis planes a futuro. 
 
 
A mis maestros y amigos que conocí en el recorrido de este camino que han 
compartido su trabajo y vivencias personales que enriquecieron mi formación 
profesional y personal. 
 
 
A mis amigas que siempre creyeron en mí y me apoyaron en todo momento. 
 
 
A las pacientes que indirectamente participaron en mi formación siendo siempre 
la mejor fuente de aprendizaje. 
 
 
1 
 
ÍNDICE 
 
Introducción………………………………………………………………… 2 
 
Justificación……………………………………………………………….. 21 
 
Objetivos…………………………………………………………………… 22 
 
Metodología………………………………………………………………...24 
 
Análisis estadístico…………………………………………..………….....26 
 
Aspectos éticos……………………………………………………….…....27 
 
Resultados……………………………………………………………..…...28 
 
Discusión……………………………………………………………….….. 43 
 
Conclusiones…………………………………………………………..….. 48 
 
Bibliografía…………………………………………………………………. 49 
 
Anexos…………………………………………………………………..…..53 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
“Trauma Perineal: Frecuencia y principales factores de 
riesgo durante la atención de parto” 
 
INTRODUCCIÓN 
 
El trauma perineal constituye la lesión del tracto genital más frecuente 
ocasionada por el parto comprendiendo la vagina, vulva y periné en grado 
variable y extensión diversa; Ocurre en más del 65% de los partos vaginales y 
generalmente es resultado de un desgarro espontaneo o secundario a la 
episiotomía. Como consecuencia se estima que cerca de 1.000 mujeres por día 
en Estados Unidos, requieren reparación perineal luego del parto. (1) 
La episiotomía rutinaria se efectúa hasta en 60% de los partos vaginales y hasta 
90% de las pacientes primíparas. Así mismo se estima que más del 85% de las 
pacientes con parto vaginal sufrirán algún tipo de trauma perineal, entre el 1 a 
8% tendrán un desgarro perineal severo (lesión del esfínter anal con o sin mucosa 
rectal) y 60% a 70% de los desgarros requerirán sutura para su manejo (2). 
La morbilidad asociada a los desgarros perineales es un problema de salud ya 
que más del 91% de las mujeres reportan al menos un síntoma persistente hasta 
ocho semanas después del parto. (3) 
Estos síntomas están dados por eventos adversos a corto plazo que incluyen: 
hemorragia, formación de hematomas, dolor perineal, infección, formación de 
abscesos, fistulas y dispareunia; eventos a largo plazo tales como prolapso 
 
 
3 
 
genital, disfunción sexual e incontinencia urinaria y fecal (1,3). Dichas 
complicaciones son dependientes del grado de severidad del desgarro. 
La clasificación realizada por Sultan y aprobada por el Royal College de 
Ginecología y Obstetricia los agrupa de la siguiente manera (4). (Tabla 1) (Figura 
1 y 2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TABLA 2. Clasificación de los desgarros perineales. 
Lesión Obstétrica del esfínter anal. Protocolos asistenciales en obstetricia. Sociedad Española de 
Ginecología y Obstetricia. 2010 
 
Primer grado Lesión de mucosa vaginal y piel perineal. 
Segundo grado Lesión de los músculos perineales sin 
incluir al esfínter anal. 
Bulboesponjoso y transverso perineal 
Tercer grado Lesión en el esfínter anal : 
3a menor a 50% del esfínter anal externo 
3b Mas del 50% del esfínter anal externo 
3c Lesión al esfínter anal interno 
Cuarto grado Lesión a la mucosa rectal 
 
 
4 
 
 
FIG 1. a) Desgarro de 1° grado b) Desgarro de 2° grado c) Desgarro de 3° grado d) Desgarro de 4to grado 
Hastings-Tolsma M, Vincent D, Emeis C, Francisco T. Getting Through Birth in One Piece: Protecting the 
Perineum.MCN Am J Matern Child Nurse 2007 
 
 
FIG 2. Esquema anatómico de los esfínteres interno y externo, de los desgarros de 4° grado y los subtipos 
de 3° grado 
Lesión Obstétrica del esfínter anal. Protocolos asistenciales en obstetricia. Sociedad Española de 
Ginecología y Obstetricia. 2010 
 
 
 
5 
 
Esta clasificación aporta un valor pronostico del desgarro, un desgarro 3c 
presenta el doble riesgo de presentar incontinencia anal en comparación a los de 
grado 3b y a su vez estos el doble que los 3a. En caso de tener dudas con 
respecto al grado de desgarro se debe optar por la lesión más grave. (5) 
 
PREVENCIÓN DEL TRAUMA PERINEAL 
La preparación psicofísica del embarazo, parto y puerperio cuyas ventajas 
consisten en conseguir mayor flexibilidad de los músculos que intervienen en el 
momento del parto, logrando romper el círculo vicioso de temor, tensión y dolor. 
Las sesiones incluyen clases educativas, gimnasia obstétrica, ejercicios de 
relajación y respiración. Los ejercicios de Kegel sirven para fortalecer los 
músculos perineales, obteniendo un tono adecuado a su vez ayudan a prevenir 
los desgarros durante el parto (6). El masaje perineal prenatal ha demostrado 
que puede prevenir la realización de una episiotomía y disminuir los desgarros, 
esto particularmente en mujeres menores de 20 años, esta técnica contribuye a 
preparar la piel del periné para su distensión así como aprender las sensaciones 
del parto (7) 
Las Maniobras obstétricas, en vista de las dificultades para la prevención de los 
desgarros la literatura reporta que se pueden prevenir mediante el masaje 
antenatal del periné particularmente en mujeres mayores de 30años. El masaje 
del periné durante el segundo periodo del trabajo de parto para elongar los tejidos 
 
 
6 
 
tiene sus seguidores, sin embargo, aún no existe evidencia definitiva de sus 
valores. (8) 
 La práctica de la maniobra de Ritgen para proteger el periné cuando el 
obstetra soporta sobre sus dedos el tejido materno y al mismo tiempo flexiona la 
parte de la presentación, se encuentra ampliamente aceptada para la 
disminución del trauma obstétrico espontáneo.(8) Sin embargo Sultán y 
Cols., reportan que no existe diferencia entre aplicar la maniobra o no, 
incluso reportan un incremento en la incidencia de desgarros de tercer 
grado en aquellos casos en que se realiza la maniobra.(9) 
En un estudio de HOOP, que ha sido el estudio más grande para evaluar la 
práctica común de las enfermeras obstetras actualmente continúa 
comparando la mejor evidencia disponible en cuanto a aplicar o no la 
maniobra. (9) Las principales conclusiones del estudio son la reducción 
importante del dolor en el grupo donde se aplica la maniobra, los resultados 
aportan la evidencia de permitir al personal médico tomar decisiones informadas 
acerca de cuál de estos manejos es preferible para ellos. (8,9) 
 
FACTORES DE RIESGO 
Los factores asociados se han agrupado para su estudio de la siguiente manera: 
-Factores maternos. 
Incluyen edad, raza, número de gestas y longitud perineal. 
 
 
7 
 
En 2000 Sánchez en Perú realizo un estudio retrospectivo, caso control pareado, 
en un grupo de gestante mayores de 35 años y en gestantes de entre 19 y 34 
años siendo este el grupo control, en donde se observó que el mayor número de 
desgarros perineales fue más frecuente en las mayores de 35 años 
presentándose desgarros de 1er grado (52.4%), desgarros de 2do grado (12.4%) 
y desgarros de 3er grado (2.9). En el grupo control el desgarro de 1er grado fue 
de 30.4%, el de 2do grado 10.1 % y el de 3er grado 1.4%, concluyendo que a 
mayor edad mayor es el riesgo de presentar lesión perineal. (10) 
La nuliparidad se ha identificado como un importante factor de riesgo para 
desgarros perineales, lo cual se encuentra relacionado con la diferencia en la 
elasticidad y resistencia del tejido conectivo en una mujer nulípara y multípara ya 
que está demostrado que el tejido dehidroxiprolina y la resistencia de la colágena 
en el cérvix de las multíparas se encuentra disminuido. (11) 
En el 2000 Howard comparo laceraciones perineales entre blancas y negras 
primigestas, mostrando que las mujeres negras tienen menos laceraciones 
perineales y tuvieron un nacimiento completo con un periné intacto comparado 
con las mujeres blancas. 
En nacimientos espontáneos sin episiotomía las laceraciones perineales 
severas ocurrieron en 4.3% de las blancas, 2% de las negras, 9.1% 
asiáticas y 3.4% hispanas (11) 
En el 2004 Bering y cols, estudiaron la longitud del cuerpo perineal y laceraciones 
en el parto. La media de la longitud fue de 3.9cm. La diferencia no fue 
 
 
8 
 
significativa en la longitud del cuerpo perineal entre nulíparas y multíparas. 
Los cuerpos perineales de 2.5cm o menos tuvieron un cambio 
significativamente alto de laceraciones severas con un incremento de diez 
veces, comparado con los cuerpos perineales de más de 2.5cm. Mujeres con un 
cuerpo perineal corto incrementan los riesgos en un parto vaginal. (11,12) 
-Factores Obstétricos. 
Incluyen edad gestacional, duración del segundo periodo de trabajo de parto, 
posición anatómicapara la atención del parto, inducción del parto, parto 
instrumentado, presión fundica externa, episiotomía, analgesia, variedad occipito 
posterior persistente, episiotomía, práctica médica y entrenamiento del personal 
de salud involucrado.(11) 
Edad gestacional se asocia con un incremento en el riesgo de desgarros 
del esfínter anal. Se ha observado que los cambios hormonales durante el 
embarazo alteran las propiedades del tejido conectivo. El efecto de las fuerzas 
gravitacionales en el piso pélvico puede estar asociadas con cambios en el 
mismo tejido. 
La duración del segundo periodo del trabajo de parto, en esta etapa las mujeres 
deben de ser motivadas a conservar el pujido durante toda la contracción con la 
finalidad de apresurar el nacimiento. La prolongación del segundo periodo de 
trabajo de parto en el cual los pujidos son voluntarios se ha relacionado con 
la denervación del periné, no obstante la opinión es controvertida ya que 
existen reportes en donde refieren que los pujidos involuntarios se han 
 
 
9 
 
asociado con menor trauma perineal que pujar durante la contracción y en 
contraste estudios similares reportan que no existe diferencia en cuanto 
al trauma perineal entre las mujeres que pujan espontáneamente y 
aquellas que lo hacen durante la contracción.(11) Por ejemplo si la duración de 
la segunda fase es de 90 minutos el RR es de 2.05 y si es de 120 minutos 
aumentaría hasta 3.55.(12,13) 
La inducto-conducción del parto y el uso de oxitocina para acortar el segundo 
periodo de trabajo de parto también se han asociado con desgarros perineales. 
Como resultado de los factores que alargan el progreso del segundo periodo de 
parto y llevan al uso de oxitocina como son los tejidos vaginales resistentes. (13) 
La Presión externa del fondo uterino, un hallazgo interesante se encontró 
entre la presión fundica externa y los desgarros del esfínter anal. La presión 
fundica externa involucra una fuerza la cual se ejerce por el personal de salud 
directamente sobre el fondo uterino con la finalidad de ejercer una potente fuerza 
de expulsión, es utilizada en el final del segundo periodo de trabajo de 
parto cuando el poder de las contracciones uterinas es insuficiente y 
existe un compromiso fetal. El efecto de la presión del fondo uterino en el periné 
y el esfínter anal han sido estudiados someramente sin embargo se reporta un 
incremento en el riesgo de desgarros perineales cuando se asocia a episiotomía, 
por lo cual la recomendación es no utilizar la presión fundica de manera rutinaria 
hasta que su efecto en el piso pélvico se encuentre bien documentada. El 
 
 
10 
 
problema con la aplicación de presión en el fondo uterino es que la 
dimensión de la fuerza es difícil de controlar. (11, 12,13) 
La posición anatómica para la atención del parto se encuentra asociada con 
una disminución de riesgo de desgarros perineales. La posición de litotomía con 
las caderas flexionadas y en ablución da como resultado un estrechamiento del 
periné que produce incapacidad para alongarse más allá de lo que la cabeza fetal 
lo permite. Igualmente la posición durante el segundo periodo de parto tiene 
influencia durante un desgarro perineal. El riesgo de sufrir un desgarro de tercer 
grado es siete veces mayor que en aquellas mujeres que tienen un parto 
de pie. La atención en cuclillas también ha reportado un incremento en la 
incidencia de desgarros de tercer grado. Estas dos posiciones permiten a 
las mujeres pujar con mucha fuerza, dificultando al obstetra el control o 
modulación de la cabeza fetal. Por tanto la atención en decúbito lateral ha 
disminuido la incidencia de trauma perineal. (14) 
 Los partos instrumentados incrementan el riesgo de desgarro perineal, 
y este riesgo se ve más incrementado cuando se utiliza fórceps comparado con 
vacuna. Cualquier intervención que acelere sustancialmente la última parte 
del segundo periodo de trabajo de parto puede ser dañina para los tejidos 
del piso pélvico. (11,13,15) Se menciona que aproximadamente 8.8% de las 
mujeres que han experimentado un parto instrumentado presentan una 
incontinencia a líquidos o sólidos durante los primeros doce meses 
posteriores al parto. (15) La lesión oculta del esfínter anal diagnosticada por 
 
 
11 
 
ultrasonido endoanal ha sido identificado en más mujeres con parto 
instrumentado que en aquellas que se les aplica vaccum. El trauma ocurre 
más frecuentemente cuando un segundo instrumento es usado durante el 
parto y posteriormente si la aplicación falla. (13) 
La episiotomía, la propuesta de este procedimiento fue facilitar el segundo 
estadio de labor y mejorar los resultados maternos y neonatales. Se pensó que 
los beneficios maternos incluían una reducción del riesgo de trauma perineal 
subsecuentemente una disfunción y prolapso del piso pélvico, incontinencia 
urinaria, incontinencia fecal y disfunción sexual. Los beneficios potenciales 
para el feto incluyeron un acortamiento del segundo periodo de parto 
resultando un nacimiento espontáneo más rápido o el nacimiento vaginal 
instrumentado. A pesar de datos limitados, este procedimiento llego a ser 
virtualmente de rutina resultando en una subestimación de las consecuencias 
potenciales adversas de la episiotomía, incluyendo un desgarro de tercero 
y cuarto grado, disfunción del esfínter anal y dispareunia. (16,17) 
La incidencia reportada varía entre 0.5% y 6% de los partos vaginales atendidos 
en centros donde se realiza la episiotomía media lateral. (17) 
En el 2002 Weber y Meón reportaron que las laceraciones del esfínter anal 
ocurren en 8.3% en mujeres con episiotomía y 3.8% sin episiotomía. Con una 
episiotomía las tasas de laceraciones severas incrementaron a 15.4%. 
En cuanto al personal de salud involucrado en la atención del parto, la 
experiencia y el entrenamiento del personal de salud que lleva a cabo el 
 
 
12 
 
procedimiento, puede influir en la incidencia de la lesión perineal. En las mujeres 
que tienen un parto normal y son atendidas por parteras se ha demostrado 
tener menor incidencia de desgarros perineales que en aquellas atendidas 
por un obstetra. (18) 
En el reino unido las enfermeras obstetras requieren observar por lo menos 
en 5 ocasiones la reparación de una episiotomía y repararlas por lo menos 
cinco ocasiones bajo la supervisión antes de permitir la reparación de una sin 
supervisión. Desafortunadamente estos requisitos no son indispensables para 
los médicos; incluso en una encuesta se observó que ninguno de los médicos 
pudo mencionar de manera adecuada ninguno de los músculos que eran 
seccionados en una episiotomía y que incluso existe una inconsistencia en 
cuanto a definiciones de desgarros de tercero y cuarto grado. (18,19) Más del 
80% de los médicos refirió que su entrenamiento en anatomía y técnica de 
reparación de episiotomía era deficiente. 
Se debe promover la calidad de reparación primaria , sustentada en la forma que 
se realiza la reparación ya que 64% de los obstetras y residentes 
refieren un entrenamiento insatisfactorio en el manejo de lesiones del esfínter 
anal y el 94% se sienten inadecuadamente preparados durante su primera 
reparación del esfínter rectal de manera independiente. Estas estadísticas 
poco satisfactorias claramente indican que los recursos de entrenamiento 
del personal de salud deben incrementarse con respecto a las lesiones del 
esfínter anal. (13,4)13 
 
-Factores Fetales 
En cuanto al peso fetal Sánchez en 2000 en su estudio encontró que los 
productos entre los 2500 y 3500 gramos son los que produjeron más desgarros 
perineales de primer y segundo grado (10), en comparación con el estudio 
realizado por Francis en 2007 en donde estableció el peso de 4000gr o superior 
a la percentil 95; Se ha demostrado un incremento en el riesgo de desgarros 
perineales aumentado este por cada 500grs. En el caso de la circunferencia 
cefálica mayor a 35 ms el RR sería de 2.08 y si fuera de 35.5 cm hablaríamos de 
un RR de 3.431. (20) 
 
REPARACIÓN DE LOS DESGARROS PERINEALES 
Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la reparación de los 
desgarros de primer y segundo grado, que no suelen comportar secuelas a largo 
plazo, de los desgarros de tercer y cuarto grado. (21) En la práctica clínica 
algunos desgarros de 1er grado y los de 2do grado se suturan, sin embargo 
algunos desgarros pequeños también pueden cicatrizar bien sin interferencia 
quirúrgica. Si hay dolor, éste puede ocasionar cierta reducción en la movilidad y 
malestar durante la micción o el paso de las heces y puede repercutir 
negativamente sobre la capacidad de la mujer para amamantar y atender a su 
recién nacido. Se realizó una revisión que incluyó dos ensayos controlados 
aleatorios con 154 mujeres que compararon la reparación quirúrgica de los 
desgarros de primer grado o los desgarros de segundo grado con dejar que la 
 
 
14 
 
herida cicatrice espontáneamente, los cuales no mostraron diferencias claras en 
los resultados clínicos entre los grupos. (22) La sutura de la mucosa vaginal debe 
realizarse con Vicryl rapid 2/0 con el punto de anclaje de la sutura debe estar 1cm 
por encima de este ángulo con sutura continua desde el ángulo hasta anillo 
himeneal, englobando la mucosa vaginal y la fascia vagino-rectal, Los músculos 
perineales se aproximan con una sutura continua de Vicryl rapid 2/0. La sutura 
continua ha demostrado menor dolor posterior que los puntos sueltos. Es 
importante la identificación del músculo bulbo cavernoso y suturarlo con un punto 
suelto de Vicryl rapid 2/0 o Vicryl 2/0 convencional. La piel debe quedar 
correctamente aproximada pero sin tensión, ya que la sutura de la piel puede 
aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses posparto. (21) 
La identificación del tipo y grado de lesión es fundamental para una correcta 
reparación de la lesión. Para que la exploración perineal sea precisa se debe 
realizar, de forma sistemática, un tacto rectal. El esfínter interno se identifica 
como una banda fibrosa blanquecina entre la mucosa rectal y el esfínter externo. 
Su identificación puede ser difícil en el momento agudo. Estas fibras son 
responsables del 75% del tono anal que mantiene la continencia. El esfínter 
externo puede no ser visible de entrada debido a la retracción lateral que sucede 
una vez seccionado. Está formado por fibras de musculatura estriada con 
morfología circular que se sitúan alrededor del esfínter interno. La sutura de la 
mucosa rectal debe realizarse con una sutura continua submucosa o puntos 
sueltos utilizando Vicryl 3/0 convencional (no rapid) como primera elección o PDS 
 
 
15 
 
3/0, sin penetrar en toda la profundidad de la mucosa rectal. La lesión del esfínter 
interno se suturará con puntos sueltos de PDS 3/0 o Vicryl 2/0 convencional. Para 
la sutura del esfínter externo pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados 
equivalentes: overlap o bien end-to-end utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 
o Vicryl 2/0 convencional para la sutura (Figura 3). Los hilos monofilamento 
parecen tener menor riesgo de infección. (4,21) 
 
FIG 3. Técnicas de reparación del esfínter externo 
M, López, M. Palacio. Protocolo de lesiones perineales de origen obstétrico. Clinic Barcelona. 
2014 
 
Tradicionalmente la técnica de afrontamiento de borde con borde es utilizada 
para llevar el borde del esfínter a cada cuadrante (12, 3, 6,9 horas.) utilizando 
puntos separados a través de la capsula y el músculo. La técnica de traslape 
junta los bordes del esfínter con suturas acolchadas lo cual genera mayor 
 
 
16 
 
superficie de contacto entre los dos extremos rotos. Se requiere una adecuada 
disección del tejido que rodea al esfínter anal externo para tener un 
adecuado espesor de tejido para traslapar los músculos.(4,21) 
En 1999 Sultán condujo un estudio de reparación primaria del esfínter anal 
externo comparando la aproximación fin a fin VS reparación traslapada 
sugiriendo mejores resultados con la técnica de traslapado. (4) Sin 
embargo Fitzpatric y cols. Demostraron por manometría anal y ultrasonido 
endoanal que no hay diferencia significativa entre las dos técnicas. Es bien 
sabido que como en otros tipos de incontinencia el éxito se puede deteriorar con 
el tiempo encontrando hasta 50% de mujeres continentes a cinco años de 
la reparación. (22) 
 Un buen resultado en cuanto a la reparación del esfínter puede esperarse 
con ambas técnicas siempre y cuando quien lo realice tenga un adecuado 
entrenamiento en la reparación del esfínter. (4) 
 
MANEJO POSTERIOR A LA REPARACIÓN 
Los antibióticos (cefuroxima y metronidazol) son utilizados intraoperatoriamente 
y posteriormente vía oral si un esfínter reparado tiene un alto riesgo de romperse 
o desarrollar una fístula si se presenta una infección. En una revisión de 
Cochrane se compararon el efecto del antibiótico profiláctico (cefalosporina 
cefotetán o cefoxitina de una segunda dosis, 1 g por vía intravenosa) sobre las 
 
 
17 
 
complicaciones posparto de la herida perineal, en desgarros perineales de tercer 
o cuarto grado en comparación con el placebo. (23) 
Durante el postoperatorio es frecuente que se presente retención urinaria por lo 
cual es recomendado utilizar sonda Foley hasta que la micción ocurra de manera 
espontánea y por lo menos cada 3 horas. (4) 
Una dieta baja en residuos reduce el fluido de la materia fecal, la cual 
puede ser controlada más fácilmente. Adicionalmente la medicación con 
codeína o Lopera mida suprime la urgencia fecal, el uso regular de supositorios 
y enemas mantiene al recto vació y mejora la continencia en los casos severos. 
Es preferible no usar agentes astringentes ya que dificultan el tránsito intestinal 
cuando el medicamento se deja de utilizar. El pujo de un bolo fecal duro puede 
causar disrupción de un esfínter reparado, al igual que una desimantación. 
Utilizar ablandadores de heces (lactosa 10ml) por periodo de dos semanas. Se 
recomienda la utilización de baños de asiento, analgésicos como ibuprofeno. Si 
una mujer presenta dolor excesivo días después de la reparación, debe 
ser examinada inmediatamente ya el dolor es signo frecuente de infección 
en el área perineal. Las pacientes no deben de ser egresadas hasta que 
hayan evacuado y en circunstancias favorables esto debe ser corroborado por 
el personal de salud. (23) 
 
 
 
 
 
18 
 
SEGUIMIENTO 
Se recomienda que todas las mujeres que presentan un desgarro de tercero o 
cuarto grado deban de ser valoradas por un obstetra experimentado en 6 
a 8 semanas después del parto. En algunas instituciones se cuenta con clínicas 
perineales multidisciplinarias. Es muy importante un seguimiento de función 
intestinal, vesical y sexual. El examen vaginal y rectal es imprescindible para 
valorar la adecuada cicatrización, consistencia y tono del esfínter rectal, Se 
deben realizar exámenes ano-réctales (endosonografía y manometría) pero si 
ambos recursos no son disponibles deben ser referidas para su atención. La 
incontinencia ligera (regencia fecal o incontinencia a flatos) debe de ser 
controlada con dieta, agentes astringentes como loperamidao codeína, 
fisioterapia. Además, a las mujeres que presentan incontinencia severa se 
les debe ofrecer reparación secundaria por un cirujano colórectal. Las mujeres 
asintomáticas deben de ser instruidas acerca de los síntomas e indicarles que de 
presentarlos deben de regresar. (24) 
 
IMPACTO A CORTO Y MEDIANO PLAZO 
En las lesiones de primer y segundo grado la morbilidad secundaria es limitada 
a dolor perineal, hemorragia e infección, presentando mayor impacto con la 
severidad del desgarro. La lesión del esfínter anal tradicionalmente se repara por 
el obstetra inmediatamente posterior al nacimiento, sin embargo, desde el 25% 
hasta el 85% de las mujeres continúan con síntomas en forma persistente 
 
 
19 
 
después de la reparación. La incontinencia anal afecta aproximadamente el 10% 
de las mujeres adultas. Menos del 50% de mujeres con incontinencia fecal 
reporta el problema a su médico. La incontinencia fecal ocurre en un 35% al 50% 
de mujeres con incontinencia urinaria (24). 
-SECUELAS A CORTO PLAZO 
Las secuelas obstétricas a corto plazo de la lesión del esfínter anal incluyen dolor, 
infección, dispareunia y disfunción sexual. El tiempo de referencia para tales 
problemas va de días a meses después del nacimiento y algunas mujeres 
aseguran que la mayoría de los problemas se resolvieron con el tiempo. 
Algunas dificultades pueden persistir a largo plazo, particularmente la disfunción 
sexual. 
-SECUELAS A LARGO PLAZO 
El principal efecto a largo plazo asociado con lesión del esfínter anal es 
la incontinencia fecal. Actualmente es aceptado que la lesión del nervio pudendo 
tiene un rol importante en este problema y los dos principales factores de riesgo 
continúan siendo los desgarros de tercero y cuarto grado. (25) 
 
MANEJO DE EMBARAZOS SUBSECUENTES 
En un estudio retrospectivo de 758 pacientes que presentaron desgarro perineal 
de 3er y 4to grado la resolución del embarazo se realizó con un 90% parto vaginal 
y un 9.6% cesárea electiva únicamente presentando recurrencia del desgarro en 
3.2% de los casos con el principal factor de riesgo la utilización de Fórceps y un 
 
 
20 
 
peso mayor a 4000gr.(26) Otro estudio retrospectivo con 138 pacientes se 
observó el 59% parto subsecuente y 40.6% cesárea electiva con recurrencia de 
13% concluyendo que es imposible predecir la recurrencia y sugiere la valoración 
del piso pélvico en la semana 28 y 32 de gestación.(27) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
No se tienen reportes exactos de la frecuencia y porcentaje de trauma perineal 
en pacientes durante la atención del parto, además la realización de este estudio 
resulta de importancia para identificar cuáles son los factores de riesgo 
implicados en la presencia de lesiones del cuerpo perineal, lo cual permitiría 
implementar estrategias en aquellos que pudieran ser modificables y en aquellos 
que no intervenir de manera preventiva; con el objetivo de disminuir la 
presentación de desgarros así como identificar a la pacientes para realizar el 
seguimiento y evitar futuras complicaciones a mediano y largo plazo, con lo cual 
mejoraría su calidad de vida. Así también la institución se verá favorecida al 
disminuir los costos de días de estancia intrahospitalaria y los insumos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
Identificar los principales factores de riesgo implicados en el trauma perineal 
durante la atención del parto en pacientes del Hospital General Dr. Enrique 
Cabrera en el periodo comprendido de 2015 a 2016. 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
• Conocer las características sociodemográficas en las pacientes con 
desgarro perineal. 
• Conocer la frecuencia y porcentaje de desgarro perineal en las pacientes 
con parto previos. 
• Identificar el tipo de episiotomía más frecuente en las pacientes con 
desgarro perineal. 
• Identificar el grado de desgarro perineal más frecuente en las pacientes 
• Identificar por grado de desgarro cuales fueron los factores de riesgo 
obstétricos y fetales más frecuentes en las pacientes con desgarro perineal. 
• Conocer el peso promedio del producto en las pacientes con desgarro 
perineal así como identificar la frecuencia y porcentaje del peso del producto que 
fue mayor a 3500gr 
 
 
23 
 
• Identificar la frecuencia y porcentaje en las pacientes que tuvieron periodo 
expulsivo prolongado así como su tiempo promedio en las pacientes con 
desgarro perineal. 
• Conocer la frecuencia y porcentaje en las pacientes con desgarro perineal 
que tuvieron analgesia obstétrica. 
• Conocer el diámetro cefálico promedio del producto en las pacientes con 
desgarro perineal así como identificar la frecuencia y porcentaje del diámetro 
cefálico mayor a 35 cm. 
• Identificar la frecuencia y porcentaje de las pacientes con desgarro 
perineal que tuvieron parto instrumentado. 
• Conocer el grado jerárquico del médico que atendió el parto en las 
pacientes con desgarro perineal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
METODOLOGÍA 
 
El presente trabajo fue autorizado por el Comité Local de Investigación y Ética en 
Investigación en salud con el Número de Registro Institucional: 
 
210 010 02 17 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO: Observacional, descriptivo, transversal y analítico. 
 
DEFINICION DEL UNIVERSO 
Expedientes de las pacientes que cuenten con el diagnostico de desgarro 
perineal durante la atención de parto en el periodo comprendido de Enero de 
2015 a Enero de 2016 en el Hospital General Dr. Enrique Cabrera. 
 
CRITERIOS DE: 
INCLUSION: 
Expedientes de pacientes que cuenten con el diagnostico de desgarro perineal 
de cualquier grado durante la atención de parto dentro del Hospital Dr. Enrique 
Cabrera en el periodo comprendido del estudio 
 
 
 
 
 
25 
 
EXCLUSION: 
Expedientes de pacientes que no cuenten con el diagnostico de desgarro 
perineal durante la atención de parto dentro y que no pertenezcan al Hospital Dr. 
Enrique Cabrera en el periodo comprendido del estudio 
 
VARIABLES 
Variable dependiente: 
Grado de desgarro perineal 
 
Variable independiente: 
 Edad 
Ocupación 
Peso y talla 
Partos previos 
Tipo de episiotomía 
Peso del producto 
Tiempo de periodo expulsivo 
Analgesia obstétrica 
Personal de salud que atendió del parto 
Diámetro cefálico 
Uso de fórceps 
 
 
 
26 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Se realizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y se 
calcularon frecuencia y porcentajes. 
Se construyó una base de datos en el Statistical Package for the Social Sciences 
para Windows versión 20. 
 
RECURSOS HUMANOS: 
Investigador principal: Dra. Nadia Lizeth Villanueva Garcia 
Director de tesis: Dr. Juan Carlos De la Cerda Ángeles 
Asesor metodológico. Dra. Edna Cortés Fuentes 
Personal de archivo clínico. 
 
RECURSOS MATERIALES 
Hoja de captura de datos (Ver anexo) 
Expediente clínico 
 
RECURSOS FINANCIEROS 
Propios del investigador responsable 
 
 
 
 
 
 
27 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
 
Cumple con los lineamientos establecidos en la declaración de Helsinki y los 
lineamientos de la Organización Mundial de la Salud, así como las 
recomendaciones de las Guías de la Buena Práctica Clínica. 
De acuerdo con lo estipulado en el reglamento de la Ley General de Salud, en 
materia de investigación para la salud, título segundo “De los Aspectos Éticos de 
la investigación en seres humanos”, capítulo I “Disposiciones Comunes”, artículo 
17 sección I de dicha ley, la investigación actual se considera como “Investigación 
sin riesgo” para las pacientes, puesto que es un estudio retrospectivo en el cual 
se recolectaron los datos directamente de los expedientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
RESULTADOS 
 
La muestra se conformó por 51 pacientes,de las cuáles 24 pertenecieron al 
periodo de atención de Enero a Diciembre del año 2015 y 27 al periodo de Enero 
a Diciembre del año 2016. 
Los resultados se mostrarán de la siguiente manera, primero se muestran las 
características sociodemográficas, después se describen las características 
clínicas de toda la muestra y finalmente se realiza una división y análisis de las 
pacientes según el año de atención del parto. 
Características sociodemográficas de la muestra de pacientes con 
desgarro perineal 
La edad de las pacientes fue de los 15 a los 37 años, con una media de 23.5 ± 
5.0, en la Figura 4 se muestra el histograma de la edad con su respectiva 
frecuencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 4. Histograma de la edad de las pacientes con desgarro perineal 
 
 
29 
 
El estado civil que predomino fue el de unión libre con un 47.1%, seguido de 
soltera 31.4%, 21.6% casada (ver Tabla 2). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 2. Frecuencia y porcentaje por categoría de estado civil de las pacientes con desgarro 
perineal 
 
La ocupación de las pacientes fue en el 74.5% ama de casa, seguida de 
estudiante 11.8%, empleada doméstica 5.9% y otro 5.9% comerciante y 2% otra 
(ver Tabla 3). 
 Frecuencia Porcentaje 
Ocupación Ama de casa 38 74.5 
Estudiante 6 11.8 
Empleada doméstica 3 5.9 
comerciante 3 5.9 
Otra 1 2.0 
Total 51 100.0 
Tabla 3. Frecuencia y Porcentaje por categoría de la ocupación de las pacientes con desgarro 
perineal 
 Frecuencia Porcentaje 
 
Estado 
Civil 
 
Soltera 16 31.4 
Casada 11 21.6 
Unión 
Libre 
24 47.1 
Total 51 100.0 
 
 
30 
 
Características clínicas de la muestra de pacientes con desgarro perineal 
El peso de las pacientes fue de los 48 a los 114 kilogramos, con una media de 
69.1±12.76; su talla iba de 1.48 a 1.75 metros con una media de 1.58±0.62; lo 
cual puede observarse a mayor detalle en el histograma de la Figura 5 y 6. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 5. Histograma del peso de las pacientes con desgarro perineal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6. Histograma de la talla de las pacientes con desgarro perineal 
 
 
31 
 
 
El número de partos previos fue de 0 a 4, con una media de 0.61±0.94; el número 
de gestas fue de 1 a 6 con una media de 2±1, cesáreas de 0 a 1 con una media 
de 0.08±0.27 y abortos de 0 a 2 con una media de 0.12±0.38; en las 
Tablas/figuras a se muestra la frecuencia y porcentajes. (Ver Tabla 4 y 5) 
 Frecuencia Porcentaje 
 
Número de 
partos 
previos 
0 31 60.8 
1 13 25.5 
2 4 7.8 
3 2 3.9 
4 1 2.0 
Total 51 100.0 
 
Tabla 4 .Frecuencia y porcentaje de partos previos en pacientes con desgarro perineal 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Número de 
gestas 
1 25 49.0 
2 16 31.4 
3 6 11.8 
4 3 5.9 
6 1 2.0 
Total 51 100.0 
 
Tabla 5. Frecuencia y porcentaje de gestas en pacientes con desgarro perineal 
 
 
32 
 
Respecto al tipo de episiotomía la más frecuente fue la media lateral en un 
45.1%, seguida de 39.2% ausente y 15.7% media (ver Figura 7). 
 
Figura 7. Porcentaje de tipo de episiotomía 
 
 
El peso del producto en las pacientes con desgarro perineal fue de 2095 a 4360 
gramos con una media de 3104.71±434.02. Al clasificarlos se encontró que el 
84.3% fue menor a 3500 gramos y el 15.7% mayor a 3500 gramos (ver Tabla 6 
y Figura 8). 
 
 
 
39.2%
15.7%
45.1 %
ausente
media
media lateral
 
 
33 
 
 Frecuencia Porcentaje 
 
Peso del 
producto 
menor a 3500 gramos 43 84.3 
mayor a 3500 gramos 8 15.7 
Total 51 100.0 
 
Tabla 6. Frecuencia y Porcentaje del peso del producto en pacientes con desgarro perineal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 8. Porcentaje del peso del producto en pacientes con desgarro perineal. 
 
 
El 90.2% no tuvo periodo expulsivo prolongado mientras que solo el 9.8% sí. 
Por otra parte el 94.1% no tuvieron analgesia obstétrica mientras que sólo el 
5.9% sí (ver Figuras 9 y 10). 
84.3%
15.7%
menor a 3500 gramos mayor a 3500 gramos
 
 
34 
 
 
Figura 9. Porcentaje de pacientes con desgarro perineal que tuvieron periodo expulsivo 
prolongado 
 
 
Figura 10. Porcentaje de pacientes con desgarro perineal con aplicación de analgesia obstétrica 
 
 
Con respecto al personal de salud que atendió el parto, se encontró que en el 
64.7% fue por médico residente R1, 17.6% R2, 3.9% R3, en un 2% por R4, 2% 
9.8%
90.2%
Sí
No
5.9%
94.1%
Sí
No
 
 
35 
 
médico Adscrito y otro 2% médico interno; es de llamar la atención que el 7.8% 
no fue atendido por personal de salud (ver Figura 11) 
 
 
Figura 11. Porcentaje por categoría del personal de salud que atendió el parto 
 
El diámetro cefálico fue de 31 a 37 cms con una media de 34.3±1.22, en la Tabla 
se muestra la frecuencia y porcentaje respectiva según el diámetro. Al clasificarlo 
se encontró que el 84.3% tuvo un diámetro cefálico menor a 35 cms. y el 15.7% 
fue mayor a 35 cms. (ver Tabla 7 y 8) 
 
 
Médico
Interno
R1 R2 R3 R4
Médico
Adscrito
No
atendido
por
personal
de salud
% 2 64.7 17.6 3.9 2 2 7.8
0
10
20
30
40
50
60
70
 
 
36 
 
 Frecuencia Porcentaje 
 
 
 
 
Diámetro 
cefálico 
31.0 1 2.0 
32.0 2 3.9 
33.0 10 19.6 
34.0 12 23.5 
34.5 2 3.9 
35.0 16 31.4 
36.0 7 13.7 
37.0 1 2.0 
Total 51 100.0 
 
Tabla 7. Frecuencia y porcentaje de la medida de diámetro cefálico del producto 
 
 
 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Diámetro 
cefálico 
menor a 35 cms. 43 84.3 
mayor a 35 cms. 8 15.7 
Total 51 100.0 
 
Tabla 8. Frecuencia y Porcentaje de diámetro cefálico mayor y menor de 35 cm 
 
 
 
 
 
37 
 
 
El 96.1% no presento el uso de fórceps mientras que el 3.9% sí como puede 
observarse en la Figura 12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 12. Porcentaje de las pacientes que tuvieron parto instrumentado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.9%
96.1%
Sí No
 
 
38 
 
En la Figura 13 se muestra el grado de desgarro donde el más frecuente fue el 
grado 1 con un 37.3%, seguido de 15.7% grado 3ª, 13.7% grado 2 y otro 13.7% 
grado 3 c y por último con un 7.8% el grado 4. 
 
 
Figura 13. Frecuencia y porcentaje de desgarros perineales 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Grado 1 Grado 2 Grado 3 a Grado 3 b Grado 3 c Grado 4
% 37.3 13.7 15.7 9.8 13.7 7.8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
P
O
R
C
EN
TA
JE
 
 
39 
 
División de las pacientes según el año de atención del parto 
 
 Año Total 
2015 2016 
 
Periodo expulsivo 
prolongado 
No 24 
(100%) 
22 
(81.5%) 
46 
Sí 0 
(0%) 
5 
(18.5%) 
5 
Total 24 
(100%) 
27 
(100%) 
51 
 
Tabla. Porcentaje y frecuencia de periodo expulsivo prolongado por año 
 
 
 Año Total 
2015 2016 
 
Peso del producto 
menor a 3500 gramos 21 
(87.5%) 
22 
(81.5%) 
43 
mayor a 3500 gramos 3 
(12.5%) 
5 
(18.5%) 
8 
Total 24 
(100%) 
27 
(100%) 
51 
 
Tabla . Porcentaje y frecuencia del peso del producto por año 
 
 
 
 
40 
 
 
 Año Total 
2015 2016 
 
Analgesia obstétrica 
No 22 
(91.6%) 
26 
(96.2%) 
48 
Sí 2 
(8.4%) 
1 
(3.8%) 
3 
Total 24 
(100%) 
27 
(100%) 
51 
 
Tabla . Frecuencia y porcentaje del uso de analgesia obstétrica por año 
 
 Año Total 
2015 2016 
 
Fórceps 
No 24 
(100%) 
25 
(92.5%) 
49 
Sí 0 
(0%) 
2 
(7.5%) 
2 
Total 24 
(100%) 
27 
(100%) 
51 
 
Tabla . Frecuencia y porcentaje de uso de fórceps por año 
 
 
 
 
 
 
 
41 
 
 
 Año Total 
2015 2016 
 
Número de 
partos previos 
0 14 
(58.3%) 
17 
63%) 
31 
1 5 
(20.8%) 
8 
(29.6%) 
13 
2 4 
16.7%) 
0 
(0%) 
4 
3 1 
(4.2%) 
1 
(3.7%) 
2 
4 0 
(0%) 
1 
(3.7%) 
1 
Total 24 27 51 
 
Tabla . Frecuencia y porcentaje de partos previos por año 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
42 
 
 
 Año Total 
2015 2016 
 
 
 
Grado de 
desgarro 
Grado 1 12 
(50%) 
7 
(27%) 
19 
Grado 2 1 
(4.2%) 
6 
(23%) 
7 
Grado 3 a 4 
(16.6%) 
4 
(15.4%) 
8 
Grado 3 b 1 
(4.2%)4 
(15.4%) 
5 
Grado 3 c 3 
(12.5%) 
4 
(15.4%) 
7 
Grado 4 3 
(12.5%) 
1 
(3.8%) 
4 
Total 24 
(100%) 
26 
(100%) 
50 
 
Tabla . Frecuencia y porcentaje por grado de desgarro por año 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
43 
 
 
DISCUSIÓN 
 
El trauma perineal es una lesión al piso pélvico frecuente durante la atención de 
parto, de la cual no se tiene registros exactos, se conoce existen varios factores 
involucrados en la severidad y presentación del mismo como se ha observado en 
el presente estudio. La incidencia de desgarros sin especificar el grado del mismo 
encontramos que durante el año 2015 fue de 1.3 % y durante el año 2016 de 
1.6% muy por debajo de lo reportado a la literatura. 
En cuanto a la edad de las pacientes del presente estudio se encontró que la 
mayor prevalencia fluctúa entre los 15 a 37 años con una media de 23.5 lo cual 
demuestra que las pacientes se encontraban en edades adecuadas para un parto 
según la OMS, no concordando con el estudio realizado por Sánchez y Escudero 
de Perú (1) en 2000 donde observaron que la edad de mayor prevalencia fue en 
mujeres mayores de 35 años. Teóricamente se acepta que las edades muy 
tempranas o tardías tienen mayor predisposición a presentar desgarros 
perineales probablemente por la falta de elasticidad de los tejidos involucrados 
durante la atención del parto. En relación al estado civil de las pacientes se 
observo que en su mayoría predominaba la Unión libre con un 41.7% en relación 
a 24 pacientes seguido de soltera con un 31.4% con 16 pacientes y casada un 
21.6% con 11 pacientes. La ocupación que se presentó con mayor frecuencia 
fue ama de casa con un 74.5 % en relación a 38 pacientes, seguido de 
estudiantes en 11.8% equivalente a 6 pacientes, empleada doméstica y 
 
 
44 
 
comerciante en 5.9% con 3 pacientes cada uno y otra ocupación en donde se 
englobo a Maestras un 2.0% equivalente a 1 paciente. 
De acuerdo a las características clínicas de las pacientes se encontró que el peso 
de las pacientes fluctuó entre los 48 a 114 kilogramos con una media de 69.1 +/- 
12.76 y la talla iba de 1.48 a 1.75 metros con una media de 1.58 +/- 0.62. 
En relación a los factores de riesgos ya descritos en donde se clasificaron para 
su estudio como factores maternos, obstétrico y fetales; se encontró que dentro 
del factor materno con el antecedente de las gestas fue de 1 a 6 con una media 
de 2 +/- 1, se observó que las Primigestas tuvieron un porcentaje de 49 % 
equivalente a 25 pacientes las pacientes con 2 a 4 gestas sin especificar la 
resolución de los partos previos fue de 31.4% para las pacientes multigestas el 
porcentaje de presentación fue de 11.8% hasta 5.9%. De acuerdo a la paridad se 
encontró que las Primíparas tuvieron un 60.8% de presentación de desgarros 
equivalente a 31 pacientes, en pacientes con un parto previo 25.5% con 13 
pacientes, en multíparas con 7 pacientes se obtuvo un 13.7% lo cual concuerda 
con el estudio realizado por Sultan en 1999 en donde se menciona que la falta 
de elasticidad en las pacientes primíparas aumenta la resistencia de los mismos 
provocando mayor trauma perineal. De acuerdo a la raza todas las pacientes 
fueron mexicanas sin embargo no se realizo un estudio comparativo con alguna 
otra raza. La longitud perineal no pudo ser estudiada ya que no se encontraba 
mencionada en los expedientes clínicos estudiados. 
 
 
45 
 
En los factores de riesgos obstétrico que se analizaron se encontró que el tipo de 
episiotomía que se presentó con mayor frecuencia fue la medio lateral en un 
45.1% seguida del parto sin realización de episiotomía en 39.2% y solo el 15% 
de episiotomía media, lo cual no demuestra que en este hospital no se realiza la 
episiotomía de rutina sin embargo de la pacientes a las que se realiza episiotomía 
media lateral presentaron desgarro de grado leve (1er y 2do) en comparación a 
las pacientes a las que se realiza episiotomía media presentando desgarros de 
3er y 4to grado concordando con la revisión realizada por la biblioteca Cochrane. 
Otro de los factores de riesgo obstétrico analizados fue el periodo expulsivo 
prolongado el cual solamente se presentó en el 9.8% con un 90.2% que no lo 
presentaron. Con respecto al uso de analgesia obstétrica se observó que el 
94.1% de las pacientes no tuvieron y solo el 5.9% si tuvieron bloqueo peridural. 
Se observó que 2 de las pacientes con atención del parto instrumentado 
presentaron desgarro perineal de 3er y 4to grado lo cual concuerda con el análisis 
realizado por Zetterström en 1999. En cuanto al personal de salud que atendió el 
parto se encontró que en el 64.7% fue realizado por un residente 1er año, en un 
17.6% por un residente de 2do año, en un 3.9% por un residente de 3er año y en 
igualdad de porcentaje el residente de 4to año, el médico interno de pregrado y 
el médico adscrito, observando un 7.8% en donde el parto no fue atendido por 
ningún personal de salud por lo que se especula que no fueron realizadas 
maniobras de protección perineal contribuyendo a la posibilidad de presentar un 
desgarro perineal sin con el anterior análisis se confirma lo establecido en la 
 
 
46 
 
literatura en donde se afirma que a mayor grado de conocimiento teórico y 
practico de la atención de parto y las estructuras anatómicas implicadas en el 
mismo se disminuye el riesgo de lesión al piso pélvico. 
Respecto a los factores de riesgo fetales analizados, se observa que el diámetro 
cefálico fetal fue de 31 a 37 cm con una media de 34.3 +/- 1.22 al clasificarlo de 
acuerdo a lo mencionado por Lavy se difirió en resultados ya que se obtuvo que 
un diámetro cefálico menor a 35 cm tuvo mayor frecuencia de trauma perineal 
con 84.3 % y un diámetro cefálico mayor de 35 cm con un15.7%. En cuanto al 
peso del producto de observo que la presentación fue de 2095 a 4360 gramos 
con una media de 3104.71 +/- 434.02, al clasificarlos de acuerdo a lo mencionado 
en la literatura se observó que no concuerda ya que los producto menores de 
3500gr tuvieron un porcentaje de presentación del 84.3% y mayor a 3500gr en 
un 15.7%. 
Respecto a la severidad de los desgarros de acuerdo a la clasificación de Sultan 
se encontró que el desgarro más frecuente en presentación fue el de 1er grado 
con un 37.3%, seguido del grado 3a con un 15.7%, el grado 3c y grado 2 con un 
13.7% respectivamente, el grado 3 b con un 9.8% y por último el 4to grado con 
un 7.8%; de los cuales no se menciona en el expediente el tipo de reparación del 
esfínter externo. Durante esta revisión se observó que ninguna de las pacientes 
que presentaron desgarro de 3er grado y 4to grado tuvieron una revisión 
posterior a su egreso hospitalario no se realizó seguimiento a las 8 semanas 
como lo recomienda Williams en su estudio. 
 
 
47 
 
De acuerdo a estos resultados, es importante identificar que dentro de los riesgos 
obstétricos que son los realmente modificables se ofrezca mayor información al 
personal de salud encargado de la atención del parto sobre la anatomía del piso 
pélvico y la atención del parto, de acuerdo a la literatura se sugiere el uso de 
Vaccum en comparación al uso de Fórceps ya que se ha comprobado la 
disminución del daño al piso pélvico. Con respecto al uso de la episiotomía se 
reafirma lo reportado por las revisiones Cochrane con su uso restrictivo. Se 
sugiere la incorporación de técnicas de prevención y protección de desgarros 
perineales como el masaje perineal prenatal y en la segunda fase del trabajo de 
parto y la utilización de compresas calientes, además de dar un seguimiento a 
todas las pacientes que presenta un parto complicado con desgarro perineal de 
tercer y cuarto grado para ofrecer tratamiento oportuno. 
Las limitaciones de este estudio son: el tamaño de la muestra y la falta de 
información epidemiológica en México sobre el tema de estudio, además ninguna 
de las pacientes recibió seguimientopor lo que no tenemos el conocimiento si las 
pacientes que presentaron desgarros perineales severos desarrollaron algún tipo 
de complicación, consideramos que es necesario realizar futuras investigaciones 
considerando estos puntos ejecutando un estudio de casos y controles para la 
obtención de riesgos relativos, además es un estudio que sirve de base para 
realizar estudios comparativos o multicentricos. 
 
 
 
 
 
48 
 
CONCLUSIONES 
 
• El factor materno principalmente asociado al desgarro perineal es la 
primiparidad. 
• El grado académico del médico encargado de la atención del parto es 
inversamente proporcional con la incidencia y severidad del trauma 
perineal. 
• La episiotomía media en conjunto con el parto instrumentado es el 
principal factor de riesgo obstétrico para la presentación de desgarros 
perineales de mayor grado. 
• En nuestro medio los factores fetales se relacionan con un menor grado 
de desgarro. 
• El modificar la ejecución de los factores obstétricos puede ser una 
estrategia eficaz para la disminución en la frecuencia de trauma perineal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
49 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
 
1. Kozak LJ, DeFrances CJ, Hall MJ, National Hospital discharge survey: 2004 
annual summary with detail diagnosis and procedure data. National Center for 
Health Statistics. Vital Health Stat 13 2006; 1-209 
 
2. Graham ID, Carroli G, Davies C, Medves JM. Episiotomy rates around the 
world: an update, Birth 2005; 32; 219-23. 
Vasanth A, Shelmeridine S. Anal and urinary incontinence 4 years after a vaginal 
delivery. Int Urogynecol J. July 2012. 
 
3. Abril FP, Guevara AS, Alveiro C, Rubio JA. Factores de riesgo para desgarro 
perineal en partos sin episiotomia antendidos por personal en entrenamiento en 
un Hospital Universitario en Bogota. Revista Colombiana de Ginecologia y 
obstetrician. Vol 60 No 2. 2009 (143-151). 
 
4.Sultan A. Thakar R. Fenner D. Perineal and anal sphincter trauma, diagnosis 
and clinical management. Springer-Verlag London Limited 2007. 
 
5. Elharmeel SMA, Chaudhary Y, Tan S, Scheermeyer E, Hanafy A, van Driel ML. 
Surgical repair of spontaneous perineal tears that occur during childbirth versus 
no intervention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. 
No.: CD008534 
 
6. Karacam Z, Ekmen H, Calisir H. The use of perineal massage in the second 
stage of labor and follow-up of postpartum perineal outcomes. Health Care for 
women International; 2012. 33.69-718 
 
 
 
50 
 
7.Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reina LM. Perineal techniques during the 
second stage of labour for reducing perineal trauma. Biblioteca Cochrane, 2011. 
 
8. V Kalis, K Laine, JW de Leeuw, KM Ismail, DG Tincello. Classification of 
episiotomy: towards a standardisation of terminology. BJOG An International 
Journal of Obstetrics and Gynecology.2012 
 
 9. Hastings-Tolsma M, Vincent D, Emeis C, Francisco T. Getting Through Birth 
in One Piece: Protecting the Perineum.MCN Am J Matern Child Nurse 2007 
 
10. Sanchez J, Escudero F. Riesgo materno perinatal en gestantes mayors de 35 
años. Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia. 2000, Vol 46 , Pag 235-242 
 
11. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Obstetric perineal tears: an audit of 
training. J Obstet Gynaecol 1995; 15:19–23. 
 
12. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of 
Systematic Reviews.2009 
 
13. Zetterström et al. Anal sphincter Tears at Vaginal Delivery: Risk Factors 
and Clinical Outcome of primary Repair. Obstetric Anal Sphincter Tears 1999; 94 
(1): 21-28 
 
14. Gupta JK, Homer GJ. Posicion de la mujer durante el período expulsivo del 
trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 
2008 Número 2. 
 
15. ACOG Practice bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines 
for Obstetrican-Ginecologits. 2006,107(4); 957-62 
 
 
51 
 
 
16. Fodstad K, Laine K. Different episiotomy techniques, postpartum perineal 
pain, and blood loss: an observational study.Int Urogynecol J 2013; 24: 865-872. 
 
17. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Occult anal sphincter injuries–
myth or reality? BJOG 2006; 113(2):195–200. 
 
18. Souza A, González ML. A comparison of “hands off” versus “hands on” 
techniques for decreasing perineal lacerations during birth.J Midwifery Womens 
Health. 2006;51: 106-11. 
 
19. Lesion Obstétrica del esfínter anal. Protocolos asistenciales en obstetricia. 
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2010 
 
20. Lavy Y, Sand P, Kanid Ch, Hochner D. Can pelvic floor injury secondary to 
delivery be prevented?. Int Urogynecol J. 2011; Aug 6 
 
21. López M, Palacio M. Protocolo: Lesiones perineales de origen obstetrico. 
Clinic Barcelona. 2014 
 
22. V Kalis, K Laine, JW de Leeuw, KM Ismail, DG Tincello. Classification of 
episiotomy: towards a standardisation of terminology. BJOG An Internatio-nal 
Journal of Obstetrics and Gynaecology.2012 
 
23. Pranom Buppasiri, Pisake Lumbiganon, Jadsada Thinkhamrop, Bandit 
Thinkhamrop. Profilaxis antibiótica para el desgarro perineal de tercer y cuarto 
grado durante el parto vaginal. Biblioteca Cochrane.2010 
 
 
 
52 
 
24. Williams MK, Chames MC,. Risk factors for the breakdown of perineal 
laceration repair after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2006,195; 755-9 
 
25. Sultan Abdul H. Lower genital tract and anal sphincter trauma. Best 
Pract Res Clin Obstet Gynecol 2002; 16: 99-115 
 
26. Basham E, Stock L, Lewicky-Gaupp, Mitchell C, Gossett D. Subsecuent 
Pregnancy outcomes after Obstetric anal sphincter Ijuries. Female Pelvic 
Medicine & Reconstructive surgery. Vol 19, Num 6, November 2013. 
 
27. Edgar W, Howard Berger, Marcelo Urquia, Colleen McDermont. Recurrenceof 
obstetric third-Degree and fourh anal sphincter Injuries. Obstetrics & Gynecology. 
Vol 124, Num 6, Decemeber 2014. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
53 
 
ANEXOS 
 
Cédula de recolección de datos 
 
Nombre 
No expediente 
 
1. Edad: ________ años 
2. Talla: ________ cm 
3. Peso ________ kg 
 
 Fecha de parto: ______________ 
Forceps: Si____________No____________ 
Peso del neonato: ______________ 
 Diámetro biparietal : ________________ 
Periodo expulsivo prolongado: Si________________ No_________________ 
Tipo de episiotomía: Media:_____________ Media lateral:_________________ Ausente:______________ 
Analgesia obstétrica: Si_______________ No:_________________ 
Grado de desgarro: 1er:_______ 2do:__________ 3er:__________ 4to:____________ 
Gestas:______________ 
Parto previo: Si__________ No__________ Número:____________ 
Personal de salud que atendio el parto: 
 MIP________ R1________ R2______ R3________R4________Adscrito__________ 
 
Consulta de revisión posterior al parto: Si__________ No__________ 
 
 
OBSERVACIONES: 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 
 
 
NOMBRE Y FIRMA DEL INVESTIGADOR: ________________________________ 
 
 
 
	Portada 
	Resumen 
	Índice 
	Introducción 
	Justificación 
	Objetivos 
	Metodología 
	Resultados 
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	Conclusiones 
	Referencias Bibliográficas 
	Anexos