Relacion-entre-el-ndice-de-masa-corporal-con-la-falla-de-ciruga-antirreflujo--experiencia-en-5-anos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR ANTONIO FRAGA MOURET” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” 
 
 
 
TÍTULO: 
RELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL CON LA FALLA DE CIRUGÌA 
ANTIRREFLUJO. EXPERIENCIA EN 5 AÑOS. 
 
 
 
 
TESIS 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL 
 
 
 
PRESENTA: 
 
DR EDGAR VARGAS FLORES 
 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
 
DR JESÚS ARENAS OSUNA 
 
 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO 2017 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
 
 
AUTORIZACIÓN DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
DR JESÚS ARENAS OSUNA 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD DEL HOSPITAL DE 
ESPECIALIDADES DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 
 
 
DR JOSÉ ARTURO VELÁZQUEZ GARCÍA 
TITULAR DEL CURSO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL DE 
ESPECIALIDADES DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 
 
DR EDGAR VARGAS FLORES 
MÉDICO ESPECIALISTA EN FORMACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DEL 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
ÍNDICE 
 
4. RESUMEN 
 
 
5. ABSTRACT 
 
 
6. INTRODUCCIÓN 
 
 
12. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
13. RESULTADOS 
 
 
14. DISCUSIÓN 
 
 
17. CONCLUSIONES 
 
 
18. BIBLIOGRAFÍA 
 
 
21. ANEXOS
 
4 
 
RESUMEN 
TÍTULO: RELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL CON LA FALLA 
DE CIRUGÍA ANTIRREFLUJO. EXPERIENCIA EN 5 AÑOS. 
OBJETIVOS: Describir la relación entre el índice de masa corporal con la tasa de 
falla de cirugías anti reflujo realizadas en el hospital de especialidades del centro 
médico nacional la raza en 5 años, 
MATERIAL Y MÉTODOS: Serie de casos del Departamento de cirugía General del 
Hospital de especialidades del Centro Médico la Raza, del 1 Enero de 2011 al 31 
dic. 2015, se incluyeron pacientes sometidos a funduplicatura abierta o 
laparoscópica se calculó el índice de masa corporal pre operatorio, hallazgos 
transoperatorios y recidiva de síntomas. 
RESULTADOS: 
De 240 paciente estudiados 161 (67%) fueron mujeres y 79 (33%) hombres, edad 
promedio de 53.5 años. 74 (31%) presentaron falla en la cirugía anti reflujo y 166 
(69%) asintomáticos. 183 tuvieron un IMC < 30; de ellos, 48 (26.23%) presentaron 
falla de cirugía anti reflujo y 57 casos tuvieron un IMC ≥ 30, 26 (45.61%) 
presentaron síntomas. El principal síntoma reportado después de la cirugía fue 
disfagia. 
CONCLUSIONES: Los sujetos con un IMC pre operatorio mayor a 30 tienen más 
riesgo de recurrencia de síntomas. No se recomienda realizar procedimientos anti 
reflujo convencionales en pacientes obesos. 
PALABRAS CLAVE: OBESIDAD, RECURRENCIA, FUNDUPLICATURA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
ABSTRACT 
TITLE: RELATIONSHIP BETWEEN BODY MASS INDEX AND ANTI REFLUX 
PROCEDURE FAILURE. FIVE YEAR EXPERIENCE 
OBJECTIVE: To describe the relationship between body mass index with anti 
reflux procedure failure rates in a single institution on a 5 year span, to know pre 
operative body mass index and rate of failure for open and laparoscopic 
procedures. 
METHODS: Cohort study in the Hospital de Especialidades CMN La Raza at its 
general surgery service from January 1st, 2011 to December 31st, 2015. Pre 
operative body mass index, surgical findings and persistence of symptoms were 
recorded for patients whom underwent open or laparoscopic funduplication. 
RESULTS: Out of 240 patients who underwent an anti reflux procedure, 161 (64%) 
were female and 79 (33%) male both with a mean age of 56.5 years old and a 
standard deviation of 11.8. Seventy four patients (31%) presented surgical failure 
and 166 (69%) were reported asymptomatic. One hundred and eighty three 
patients had a BMI <30 of whom 48 (26.23%) presented surgical failure and 57 
had a BMI of ≥ 30 of whom 26 (45.61%) presented recurrent symptoms. The main 
complain of patients whom presented surgical failure was dysphagia followed by 
pyrosis and regurgitation in 15%, 5% and 5% respectively. 
CONCLUSIONS: Recurrence of symptoms in patients who undergo an anti reflux 
procedure is common among any BMI group, nevertheless, those with a pre 
operative body mass index over 30 have an increased risk of surgical failure. 
Therefore, funduplication is not recommended in patients in this group. 
KEYWORDS: OBESITY, RECURENCE, FUNDUPLICATION. 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
INTRODUCCIÓN 
La ERGE es un problema común tratado por los médicos de primer nivel. 
Se estima que cerca del 20% de la población experimenta ERGE sintomático 
semanal y que incluso un porcentaje mayor tiene pirosis de forma mensual. En 
general el reflujo patológico es más una consecuencia de la disrupción de la 
barrera anti reflujo normal del LES, pero puede resultar de factores que 
incrementan el gradiente de presión entre el abdomen y el tórax (obesidad 
mórbida y embarazo) o las alteraciones motoras del esófago, la musculatura hiatal 
y/o el estómago.1 
El mecanismo anti reflujo del esófago consiste de EEI, el ángulo de His y 
las fibras musculares del diafragma. El reflujo gastroesofágico ocurre cuando hay 
relajación inapropiada del LES permitiendo que el ácido gástrico entre al esófago 
distal. 
La presión del EEI en reposo es normalmente suficiente para prevenir el 
reflujo de los contenidos gástricos, por ende previniendo la pirosis, pero durante 
tiempos de presión intra abdominal aumentada otros mecanismos ayudan a 
prevenir el reflujo.2 La fase esofágica de la deglución mueve el alimento del 
esófago al estómago y permite esto en contra de un gradiente de presión de 12 
mm Hg en reposo (-6 mmHg de presión en la cavidad torácica y +6 mm Hg de 
presión en la cavidad abdominal).3 
Los síntomas resultantes de ERGE son debidos a la lesión de mucosa y 
están relacionados a la frecuencia de eventos de reflujo, la duración de 
acidificación de mucosa y la potencia cáustica del reflujo.4 
Hay 4 tipos de hernia hiatal, los tipo 1 se denominan hernias por 
deslizamiento con migración superior del EEI. Las hernias tipo 2 se denominan 
hernias paraesofágicas hiatales y tienen una localización de unión gastroesofágica 
normal por debajo del hiato diafragmático con migración del fondo gástrico a 
través del hiato. Las hernias hiatales tipo 3 representan una combinación de 
hernias tipo 1 y tipo 2 con la migración del fondo gástrico y de la unión 
gastroesofágica migrando hacia el hiato diafragmático. La última y más rara es la 
hernia hiatal tipo 4, la cual involucra la herniación de otros órganos abdominales 
7 
 
como el colon o el bazo. El tipo más común de hernia hiatal es el tipo 1, el cual se 
observa en 90% de los pacientes con hernia hiatal.1 La disrupción del músculo 
crural y el ligamento freno esofágico secundario a la hernia hiatal crea un bolso 
proximal en el esófago distal. Este bolso se ha denominado bolso ácido y puede 
causar un ambiente con mayor exposición a la exposición ácida.5 El desarrollo de 
una hernia hiatal se entiende poco pero es más común en pacientes obesos, y el 
tamaño de hiato mayor a 2 cm se asocia con una incidencia mayor de esofagitis 
erosiva y esófagode Barrett. El acortamiento repetido del esófago como resultado 
de la deglución o arqueamiento y pérdida de la elasticidad de los ligamentos freno 
esofágicos son considerados los principales contribuyentes al desarrollo de una 
hernia hiatal.6 En hernias hiatales tipo 1, hay un debilitamiento circunferencial del 
ligamento freno esofágico llevando a la migración de la unión gastroesofágica en 
una dirección craneal hacia el mediastino inferior. Las hernias tipo II 
(paraesofágicas) resultan de debilidad local del ligamento freno esofágico lateral 
resultando en migración del fondo hacia el mediastino inferior.7 
El tercer componente del ERGE es la contribución de la función gástrica. El 
retraso en el vaciamiento gástrico puede causar retención prolongada de alimento 
en el estómago.5 Los estudios de vaciamiento gástrico deben llevarse a cabo en 
cualquier paciente con historia de distensión abdominal antes de la cirugía anti 
reflujo o una manometría esofágica preoperatoria.8 
La piedra angular del tratamiento inicial es no quirúrgica. Sin embargo, hay 
varios estudios publicados que apoyan la premisa de que la cirugía resulta en 
resolución similar de los síntomas del ERGE de la misma forma que la terapia 
médica. En un estudio de Rossetti y colegas9 comparando terapia médica contra 
quirúrgica para ERGE, no hubo una mejoría significativa en la calidad de vida en el 
grupo de tratamiento médico versus quirúrgico al año en pacientes con reflujo 
ácido documentado. En el estudio LOTUS (Long Term Usage Esomeprazole 
Versus Surgery) 554 pacientes con ERGE documentado se asignaron de forma 
aleatoria para recibir esomeprazol (20 a 40 mg/día) o cirugía laparoscópica anti 
reflujo. La conclusión de este estudio multicéntrico fue que tanto las terapias 
8 
 
médicas y las terapias anti reflujo quirúrgicas resultan en remisión de los síntomas 
a 5 años en la mayoría de los pacientes.10 
La cirugía anti reflujo debe ofrecerse si la terapéutica médica es ineficaz, si 
los pacientes no pueden o no tomarán medicamentos o si las complicaciones de 
reflujo empeoran a pesar de un tratamiento médico adecuado.11 
Normalmente, el diagnóstico de la ERGE se realiza de forma clínica basado 
en la presencia de síntomas típicos de ERGE. De cualquier forma, cuando los 
pacientes son referidos al cirujano para cirugía antirreflujo, hay 4 pruebas clave 
para establecer el diagnóstico y deben considerarse de forma oportuna. 1. pH 
metría ambulatoria 2. Manometría esofágica. 3. Endoscopía (esofagitis erosiva y 
esófago de Barrett). 4. SEGD (Serie Esófago Gastro Duodenal). 
En los pacientes que se presentan con disfagia y ERGE, se deben excluir 
otras causas como tumores, divertículos, y trastornos motores del esófago. 
Algunos pacientes con ERGE reportan disfagia sin anormalidades anatómicas o 
fisiológicas incluso 2 a 4 semanas después de un procedimiento anti reflujo 
secundario al edema de los tejidos.12 
La obesidad es un factor de riesgo importante para el desarrollo de ERGE. 
Comparado con pacientes con peso normal, los pacientes obesos tienen aumento 
en la presión intraabdominal, presión del EEI menor y relajaciones transitorias del 
EEI más frecuentes.13 Aunque está claro que la cirugía antirreflujo se ha realizado 
de forma segura en pacientes obesos, la literatura no es concluyente en la 
capacidad de la misma para lograr un control a largo plazo en los síntomas 
relacionados a ERGE.14 En pacientes con obesidad mórbida y ERGE, debe 
tenerse consideraciones importantes para realizar bypass gástrico laparoscópico 
con reconstrucción en Y de Roux en lugar de funduplicatura.15 
En los últimos 25 años, la experiencia quirúrgica con cirugía anti reflujo 
laparoscópica ha incrementado dramáticamente y la duración de mejoría de los 
síntomas ha aumentado y las complicaciones peri operatorias han disminuido.16 
Cuando la cirugía anti reflujo falla, lo hace principalmente debido a 
problemas anatómicos con la funduplicatura o el hiato. Estos problemas incluyen 
hernia hiatal mayor a 2 cm, migración de funduplicatura y funduplicatura mal 
9 
 
construida. El síntoma más común de cirugía antirreflujo fallida son los síntomas 
típicos de ERGE (pirosis y regurgitación) y disfagia. Si el estudio de pH metría 
demuestra exposición ácida esofágica distal elevada, se debe realizar entonces un 
esofagograma y endoscopía. Si los síntomas de los pacientes no son manejados 
de forma efectiva con tratamiento médico, entonces debe re operarse para 
construir una nueva válvula anti reflujo. En casos en los que se presente disfagia, 
esta resulta con mayor frecuencia de una hernia hiatal recurrente o migración de la 
funduplicatura. Un trago hidrosoluble o serie esófago gastro duodenal debe formar 
parte del protocolo de estudio de estos pacientes. Después de la evaluación 
apropiada con pH metría, trago hidrosoluble y endoscopía, los pacientes deben 
someterse a tratamiento quirúrgico con la reconstrucción de una funduplicatura 
funcional.12 
Hay reportes recientes que muestran que hasta 32% de adultos en los 
México son considerados obesos y la ERGE permanece siendo un tópico 
controversial importante entre cirujanos bariátricos.15 
La asociación entre ERGE y obesidad ha generado bastante interés, debido 
a que la obesidad ha sido considerada un factor de riesgo potencial para 
enfermedad por reflujo gastroesofágico.17 
Está bien aceptado que el esfuerzo abdominal, induce el reflujo si la presión 
generada es mayor que la de la unión gastroesofágica.18 La obesidad por otra 
parte, lleva a un incremento crónico del gradiente de presión y ha sido 
abundantemente demostrado como un factor de riesgo para ERGE.19 De hecho, la 
prevalencia que se incrementa en la ERGE ha sido en parte atribuida al 
incremento rápido de la prevalencia de la obesidad. 20 En un estudio de Lee y 
colaboradores demostraron que la obesidad central causa una herniación parcial 
del hiato y reflujo ácido.22 Este hallazgo explica como la obesidad incrementa el 
riesgo de los síntomas de reflujo, exposición ácida prolongada, esofagitis y 
esófago de Barrett.15 
Los tratamientos quirúrgicos existentes en la actualidad para la obesidad 
severa incluyen: bypass gástrico con reconstrucción en Y de Roux (BPGYR), 
banda gástrica ajustable, gastrectomía vertical en manga y derivación 
10 
 
biliopancreática con switch duodenal, mientras que la funduplicatura continua 
siendo el estándar de oro terapéutico para la ERGE en pacientes no obesos.13 
Existe mayor índice de falla de las funduplicaturas en pacientes con obesidad 
severa que en muchos casos requieren de conversión a alguna cirugía bariátrica 
derivativa la cual es técnicamente compleja con mayor índice de complicaciones.22 
Hay diferentes factores que producen un aumento de gradiente de la presión 
gastroesofágica observado en la obesidad, incluyendo la separación mecánica 
entre el EEI y la compresión extrínseca provista por la crura diafragmática la cual 
es fundamental para la formación de las hernias hiatales que son más frecuentes 
en sujetos con obesidad que en sujetos normales. Todos los procedimientos 
bariátricos comunes mejoran la ERGE.13 Se debe valorar correctamente a los 
pacientes con obesidad severa que presenten síntomas de ERGE con el fin de 
ofrecerles un tratamiento adecuado; es preferible ofrecerle un BPGYR que una 
cirugía antirreflujo, ya que las probabilidades de recurrencia a causa de la 
obesidad son altas. A pesar de que sean tiempos operatorios más prolongados y 
mayor duración de la estancia en el hospital. Incluso la conversión a BPGYR 
después de funduplicatura es segura y factible.23 
Los resultados funcionales después de la funduplicatura en pacientes 
obesos aún continúan siendo fuente de debate en la literatura. 24 
Los pacientes obesos tienen dos veces la probabilidad de tener ERGE 
sintomático en comparación con la población general y el incremento en el IMCha 
sido asociado consistentemente con una exposición ácida incrementada.25 
La funduplicatura laparoscópica ha sido el tratamiento principal para el 
ERGE avanzado y se ha reportado una tasa de satisfacción a 10 años de hasta 
cerca de 90% en pacientes no obesos.26 
Hay varios factores que se han implicado y que han sido investigados como 
factores de riesgo para falla de la funduplicatura. La obesidad ha sido asociada 
con un aumento en la tasa de fallas y el incremento de la presión intraabdominal 
es la implicada como la razón de la falla.27 Por otro lado, D’Alesso y colaboradores 
reportaron que los resultados de la funduplicatura Nissen no difirieron entre las 
categorías de IMC.28 Generalmente un IMC mayor a 35 ha sido usado como punto 
11 
 
de corte para usar un bypass gástrico con reconstrucción en Y de Roux como un 
procedimiento bariátrico y anti reflujo más que una funduplicatura.29 El bypass 
gástrico se considera una mejor alternativa que la re funduplicatura incluso en un 
grupo de pacientes no obesos.30 
Pérez y colaboradores han reportado que hasta 31.3% de pacientes obesos 
tuvieron recurrencia de síntomas después de funduplicatura inicial y este resultado 
fue significativamente mayor que en la población general.27 La incidencia de la 
hernia hiatal es significativamente mayor en pacientes con obesidad mórbida y 
pacientes obesos comparados a pacientes no obesos. Se desconoce si las tasas 
de falla pueden atribuirse a la presión intraabdominal incrementada o a una mala 
técnica.25 Se prefiere optar por BPGRYR en pacientes que muestren los siguientes 
signos de alarma: 1: fibrosis severa que impide la re funduplicatura, 2: múltiples 
procedimientos anti reflujo previos, 3: presencia de tejido patológico que requiere 
resección gastroesofágica, 4: dismotilidad esofágica severa, 5: vaciamiento 
gástrico retrasado o 6: esófago corto.31 Los patrones anatómicos de falla (falla de 
funduplicatura y recurrencia de hernia hiatal) fueron similares en pacientes obesos 
y obesos mórbidos y significativamente diferentes del patrón de falla en pacientes 
no obesos.25 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Se revisó una Serie de casos en el Hospital de Especialidades del Centro 
Médico Nacional la Raza en el departamento de cirugía durante el periodo del 1 
de enero de 2011 al 31 de diciembre 2015. Se incluyeron a aquellos pacientes 
sometidos a procedimientos anti reflujo (laparoscópicos o abiertos). Se 
recolectaron datos como peso y talla (obtenidos del registro de ingreso pre 
quirúrgico de las hojas de enfermería) calculándose el índice de masa corporal 
previo a la intervención quirúrgica, la edad, tipo de cirugía realizada, hallazgos 
trans operatorios y fecha de la intervención quirúrgica, inicio de sintomatología 
posterior a la intervención quirúrgica y la fecha de la última consulta en caso de 
no haber reportado sintomatología sugestiva de ERGE 
Se comparó la frecuencia de falla de cirugía anti reflujo en pacientes con 
IMC <30 con los pacientes con IMC ≥ 30. 
Análisis estadístico: Estadística descriptiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
RESULTADOS 
De 240 paciente estudiados 161 (67%) fueron mujeres y 79 (33%) hombres 
de los cuales la edad promedio fue de 53.5 años con una desviación estándar de 
11.8. De todos ellos, 74 (31%) presentaron falla en la cirugía anti reflujo y 166 
(69%) no reportó recurrencia en los síntomas. 183 tuvieron un IMC < 30 (gráfica 
1), de los cuales 48 (26.23%) presentaron falla de cirugía anti reflujo y 57 
pacientes tuvieron un IMC ≥ 30, de los cuales 26 (45.61%) presentaron 
recurrencia en la sintomatología (Tabla 1). El síntoma predominante en los 
pacientes que presentaron falla de cirugía anti reflujo en ambos grupos fue la 
disfagia, seguido de pirosis y finalmente regurgitación con 15%, 5% y 5% 
respectivamente (Gráfica 6). El diagnóstico pre operatorio más frecuente fue 
ERGE y hernia hiatal encontrado de forma conjunta en 162 pacientes (68%), 
seguido de ERGE en 48 pacientes (20%), ERGE, hernia hiatal y esófago de 
Barrett en forma conjunta en 24 pacientes (10%) y ERGE y Barrett en 6 pacientes 
(3%) (Gráfica 3). De todos ellos, solamente 5 pacientes (2%) con diagnóstico de 
esófago de Barret eran obesos al momento de la intervención quirúrgica El 
principal tipo de abordaje fue laparoscópico realizado en 210 pacientes (88%) 
principalmente mediante técnica Nissen en 182 pacientes (76%), Nissen Rossetti 
realizada en 23 pacientes (10%), Gea en 3 pacientes (1%) y Guarner en 2 
pacientes (1%). De los procedimientos abiertos realizados, el más frecuentemente 
usado fue Nissen en 24 pacientes (10%), seguido de Toupet en 3 (1%), Guarner 
en 2 (1%) y Nissen Rossetti en 1 (<1%) (Gráfica 4). De los procedimientos 
abiertos, 3 presentaron recurrencia de síntomas (1.25%) mientras que de los 
procedimientos laparoscópicos, 71 (29.58%) presentaron falla. Dentro de los 
hallazgos transoperatorios, el tamaño del hiato encontrado en promedio fue de 4.9 
cm con un tamaño mínimo de 3 cm y máximo de 10 cm y una desviación estándar 
de 1.4 (Gráfica 5). Ciento setenta y nueve pacientes (75%) presentó periesofagitis. 
Dentro del tipo de hernia hiatal el tipo predominante fue el tipo 1 encontrándose 
hasta en 131 pacientes (55%), 12 pacientes con hernia hiatal tipo 2 (5%) y hernia 
hiatal tipo 3 en 3 pacientes (1%). 94 pacientes no tuvieron hernia hiatal (39%). 
 
14 
 
DISCUSIÓN 
Nuestra serie de casos de 240 pacientes es una de las más grandes 
reportadas en la literatura, encontrándose series publicadas que analizan la misma 
relación que la nuestra con un número mucho menor de pacientes como la 
reportada por Akimoto25 en 2015 en la cual se estudian 124 
La frecuencia de falla en la funduplicatura no varía entre géneros y las 
edades promedio de re aparición de síntomas después de cirugía anti reflujo es 
similar a la encontrada en diferentes estudios.32,33 
En lo que se refiere a la presencia de sintomatología de reflujo gastroesofágico 
encontramos un 31% de recurrencia (en pacientes no obesos), cifra similar a lo 
reportado por Pérez y colaboradores 27. 
La falla en la funduplicatura se asoció a un mayor índice de masa corporal 
lo cual consideramos que puede deberse a distintos factores principalmente de 
tipo anatómicos como el crecimiento del lóbulo hepático izquierdo porque puede 
llegar a disminuir la adecuada visualización del hiato esofágico, los depósitos de 
grasa intra abdominal en la unión gastroesofágica impiden una adecuada 
colocación de los puntos de sutura y la distancia incrementada entre la piel hasta 
el hiato exige mayor aplicación de fuerza para la colocación y manipulación de los 
instrumentos laparoscópicos.25 
En general, los pacientes obesos son técnicamente más demandantes para 
la realización de diferentes procedimientos independientemente del abordaje al 
que sean sometidos, se asocian a complicaciones de diferente tipo como 
infecciones de herida, complicaciones respiratorias, cardiovasculares o 
metabólicas . 
En nuestra serie encontramos que la asociación de ERGE, hernia hiatal y 
esófago de Barrett estrecha, un 13% de los sujetos sometidos a cirugía anti reflujo 
presentó esta condición lo cual los pone en riesgo de desarrollo de cambios 
displásicos a nivel de la unión gastro esofágica. 
Llama la atención que el 2% de los casos con esófago de Barret 
presentaron obesidad al momento de la intervención quirúrgica, anatómicamente 
15 
 
el hiato midió en promedio 5 centímetros lo que se considera como un factor de 
riesgo para el desarrollo de esta condición.6,15 
En cuanto a la técnica quirúrgica empleada observamos que el 
procedimiento de Nissen fue el más frecuentemente realizado en nuestra unidad 
consistente con las recomendaciones de las guías de la Sociedad Americana de 
Cirujanos Endoscópicos y Gastrointestinales, es el estándarde oro para el 
tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, seguido de Nissen 
Rossetti y Nissen abierta. Dicha técnica ha demostrado ser más efectiva en la 
reducción de síntomas de reflujo gastroesofágico en pacientes con adecuada 
motilidad esofágica, sin embargo la principal complicación postoperatoria es la 
disfagia post operatoria como lo encontramos en nuestra revisión. 
Yates12 ha considerado este síntoma como “esperado” posterior a una 
funduplicatura Nissen hasta 4 semanas después de la cirugía por el edema que 
puede presentarse en los tejidos, sin embargo en este estudio, dicho síntoma se 
presentó de novo o persistente hasta 449 días en promedio (14 meses 
aproximadamente) posterior a la funduplicatura, lo que puede secundario a 
defectos en la técnica quirúrgica asociados a la falta de controles trans operatorios 
(como bugías o manometría trans operatoria) los que permiten un adecuado ajuste 
en el mango de la funduplicatura aunado a las dificultades técnicas de operar a un 
paciente obeso. 
El protocolo de estudio de dicho síntoma posterior a la intervención 
quirúrgica anti reflujo merece la realización de una serie esófago gastro duodenal 
y manometría esofágica, este protocolo se realizó en todos los casos de ésta 
revisión. 
 El periodo de seguimiento en consulta externa fue corto (469 días en 
promedio), las tendencias de falla para pacientes obesos fueron similares a lo 
reportado por otros autores quienes consideran que un IMC mayor a 30 tienen 
tasas de falla mayores que los sujetos no obesos sin importar el tipo de abordaje o 
la experiencia del cirujano que realice el procedimiento. 
 La cirugía anti reflujo puede llegar a ser más complicada en obesos. El 
mecanismo preciso por la cual la obesidad afecta de forma negativa la durabilidad 
16 
 
de los procedimientos anti reflujo no está del todo estudiada, sin embargo existen 
hipótesis de que esta situación clínica está relacionada directamente con un 
incremento de la presión intra abdominal que presenta de forma proporcional con 
el aumento del índice de masa corporal. 
 Los procedimientos anti reflujo pueden fallar por distintos factores como la 
disrupción de la funduplicatura, migración de la misma o deslizamiento del 
manguito. 
 Algunos hallazgos transoperatorios que se relacionaron con la falla de la 
cirugía anti reflujo en obesos fueron especialmente el tamaño del hiato que se 
reportó en nuestra serie entre 3 y 10 cm con un promedio de 4.9 cm lo cual se 
encuentra casi 3 cm por encima del tamaño normal del hiato esofágico normal.6 
Además de la peri esofagitis observada durante la disección del hiato, en nuestra 
serie se encontró en el 88% de los pacientes. Este último hallazgo no se ha 
reportado en otras series que analizan la cirugía anti reflujo en pacientes obesos. 
 La hernia hiatal recurrente es más frecuente en pacientes con IMC >30 lo 
cual podría explicar la alta incidencia de falla de cirugía anti reflujo en los 
pacientes de esta serie. 
 Este estudio no define la causa de la falla de la cirugía anti reflujo en 
pacientes obesos, únicamente se apoya en la teoría ya descrita del incremento de 
la presión intra abdominal como un factor que propicia la falla quirúrgica.25 
El cirujano debe de evaluar de forma pre y post operatoria los casos con 
diagnóstico de ERGE, determinar el índice de masa corporal con el propósito de 
prevenir la talla en la técnica de la funduplictura. 
 Las guías de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y 
Endoscópicos, proponen que los pacientes con un IMC mayor de 30 no deben ser 
candidatos a un procedimiento anti reflujo convencional sin antes haber sido 
sometidos a una valoración nutricional para disminución de IMC a rangos más 
aceptables o procedimientos de tipo bypass gástrico los cuales han demostrado 
ser benéficos para la resolución de los síntomas en este tipo de pacientes.13,15,29 
 
 
17 
 
 
 
CONCLUSIONES 
1. Los pacientes obesos presentan falla de cirugía anti reflujo más 
frecuentemente que los no obesos. 
2. La frecuencia de falla para la población en general es similar a la reportada 
en la literatura. 
3. Los pacientes obesos tienen un tamaño de hiato mayor a la población 
general con periesofagitis y hernia hiatal tipo 1 como la más frecuentemente 
encontrada. 
4. La funduplicatura Nissen continua siendo el estándar de oro en el 
tratamiento quirúrgico de la cirugía anti reflujo. 
5. La disfagia como síntoma post quirúrgico de falla de funduplicatura es el 
principalmente encontrado tanto en pacientes obesos como pacientes con 
peso normal. 
6. Es imperativo identificar a los pacientes obesos con ERGE y normar las 
conductas higiénico dietéticas previas a su programación quirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
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controlled trial. JAMA. 2001. 2331-8. 
 
21 
 
ANEXOS 
 
 
GRÁFICA 1: DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE ÍNDICE DE MASA CORPORAL 
(OBESOS Y NO OBESOS). IMC: Índice de masa corporal. 
 
 
GRÁFICA 2: DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE ÍNDICE DE MASA CORPORAL 
(OMS). IMC: Índice de masa corporal. 
 
 
 
22 
 
 
GRÁFICA 3: DISTRIBUCIÓN POR DIAGNÓSTICOS. ERGE: Enfermedad por 
reflujo gastroesofágico. BARRET: Esófago de Barrett, HH: Hernia hiatal. 
 
 
GRÁFICA 4: DISTRIBUCIÓN POR TÉCNICA QUIRÚRGICA EMPLEADA. 
FL: Fundiuplicatura laparoscópica, FA: Funduplicatura abierta. 
 
 
 
 
 
23 
 
 
 
 
GRÁFICA 5: DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A TAMAÑO DEL HIATO 
 
 
GRÁFICA 6: DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LOS SÍNTOMAS. 
DIS: Disfagia, NO: Sin síntomas, PIR: Pirosis, REG: Regurgitación. TOS: Tos. 
 
 
 
 
24 
 
 
GRÁFICA 7: DISTRIBUCIÓN DE LOS DÍAS ENTRE LA FECHA DE CIRUGÍA Y 
LA APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS (CUANDO EXISTIERON) O ENTRE LA 
CIRUGÍA Y LA ÚLTIMA CONSULTA EN CASO DE NO HABER PRESENTADO 
SÍNTOMAS POSTERIOR A LA OPERACIÓN. 
 
 
GRÁFICA 8: ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE EL PROMEDIO DE IMC ENTRE 
LOS PACIENTES CON Y SIN FALLA DE CIRUGÍA ANTI REFLUJO. 
DIS: Disfagia, NO: Sin síntomas, PIR: Pirosis, REG: Regurgitación. TOS: Tos. 
 
 
 
25 
 
 
GRÁFICA 9: ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE MEDIANAS Y RANGOS DE IMC 
ENTRE PACIENTES CON Y SIN FALLA DE CIRUGÍA ANTI REFLUJO. 
DIS: Disfagia, NO: Sin síntomas, PIR: Pirosis, REG: Regurgitación. TOS: Tos. 
 
 
TABLA 1: CORRELACIÓN ENTRE LOS GRUPOS DE IMC Y LA FALLA DE 
CIRUGÍA ANTI REFLUJO. 
 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Texto
	Conclusiones
	Referencias Bibliográficas