Trastorno-del-desarrollo-de-la-coordinacion-factores-asociados-y-cambios-en-el-control-motor-en-pacientes-incorporados-a-dos-modelos-de-tratamiento-neuromotor

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Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
SECRETARÍA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
Luis Guillermo Ibarra Ibarra

ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN

TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN,
FACTORES ASOCIADOS Y CAMBIOS EN EL CONTROL
MOTOR EN PACIENTES INCORPORADOS A DOS
MODELOS DE TRATAMIENTO NEUROMOTOR
T E S I S
PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN

PRESENTA:
DR. LUIS GERARDO PRADO GONZÁLEZ
PROFESOR TITULAR:
DR. LUIS GUILLERMO IBARRA

ASESORES DE TESIS:
DR. CARLOS PUBLIO VIÑALS LABAÑINO.
DR. SAUL RENAN LEÓN HERNÁNDEZ.

TLALPAN, CD. MX. FEBRERO 2017

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

DRA. MATILDE L. ENRIQUEZ SANDOVAL
DIRECTORA DE EDUCACIÓN EN SALUD

DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ
SUBDIRECTORA DE POSTGRADO Y EDUCACIÓN MÉDICA

DR. ALBERTO UGALDE REYES RETANA.
JEFE DE SERVICIO DE EDUCACIÓN MÉDICA

____________________________________
DR. LUIS GUILLERMO IBARRA IBARRA
PROFESOR TITULAR

____________________________________
DR. CARLOS PUBLIO VIÑALS LABAÑINO.
ASESOR CLINICO

____________________________________
DR. SAÚL RENÁN LEÓN HERNÁNDEZ
ASESOR METODOLÓGICO

AGRADECIMIENTOS
A Dios porque ha estado conmigo en cada paso que doy, cuidándome y dándome
fortaleza para continuar.
A mi esposa Pao que me llena de amor todos los días, mi compañera inseparable de cada
jornada. Ella representó gran esfuerzo y tesón en momentos de decline y cansancio.
A mi hijo, eres mi gran motivación, libras mi mente de todas las adversidades que se
presentan, y me impulsas a cada día superarme en la carrera de ofrecerte siempre lo
mejor, le agradezco a Dios por ponerme enfrente este hermoso bebe, mi Luis David ya te
amo tanto, muchas gracias hijo, porque sin tu ayuda, no habría logrado desarrollar con
éxito esta meta.
A mis padres Maria Elena y Héctor, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi
bienestar y educación siendo mí apoyo en todo momento. Depositando su entera
confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi
inteligencia y capacidad, los amo mucho.
A mis hermanos Teresita, Héctor, Paula Elena y Mario Eduardo; gracias por siempre
haberme dado su fuerza y apoyo incondicional, los quiero tanto.
A mis abuelitos, tíos, primos, amigos, a toda mi familia por su cariño, apoyo y alegrías que
me brindan.
A mis profesores a quienes les debo gran parte de mis conocimientos, especialmente a mi
profesor y amigo el Doctor Carlos Viñals gracias por su paciencia y enseñanza que
siempre ha tenido conmigo.
Por último a mis compañeros y amigos de la especialidad, gracias por su apoyo, juntos
hemos caminado a lo largo de esta especialidad tan bella y hemos aprendido que los más
importante es el bienestar de nuestros pacientes.

INDICE

 PORTADA 1

 AGRADECIMIENTOS 4

 INDICE 5

 RESUMEN 6-8

 ANTECEDENTES 9-15

 JUSTIFICACIÓN 16-17

 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 17

 HIPÓTESIS 18

 OBJETIVO GENERAL 18

 MATERIAL Y MÉTODOS 19-27

 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 28

 RESULTADOS 28-36

 DISCUSIÓN 37-44

 CONCLUSIÓN 45

 ANEXOS 46-51

 BIBLIOGRAFÍA 52-55

RESUMEN
El trastorno de desarrollo de la coordinación (TDC) es una condición crónica y prevalente
que se presenta en los niños en la edad escolar y puede persistir hasta la adolescencia y
la edad adulta. Debido a la naturaleza del desorden “deterioro de la coordinación motora”
los niños con trastorno del desarrollo de la coordinación se ven afectados
significativamente en las actividades de la vida diaria así como en el rendimiento
académico. Actualmente se están utilizando terapias basadas en programas de
entrenamiento neuromotor y sistemas de realidad virtual como el entrenamiento con
Nintendo Wii Fit, ambas estrategias prometedoras para apoyar a los niños con problemas
de la coordinación motora. El entrenamiento neuromotor está basado en la neurociencia
cognitiva, el control motor y las teorías de aprendizaje motor. El Nintendo Wii es un
sistema de juego que incorpora aspectos de la biorretroalimentación y de realidad virtual.
Existe escasa literatura acerca de los niños que presentan este diagnóstico y beneficios
en cuanto a su función motora y coordinación mediante la interacción basada en
movimiento (Nintendo Wii).
OBJETIVO: Demostrar los cambios en el control motor en pacientes con diagnóstico de
trastorno del desarrollo de la coordinación con el uso de la interacción basada en
movimiento (Nintendo Wii) en comparación con la terapia rehabilitadora convencional.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y analítico de
intervención deliberada, constó de 2 partes, en la primera parte se realizó un análisis de
tipo casos y controles, y en la segunda parte se realizó un análisis de tipo ensayo clínico
controlado, aleatorizado y abierto, en el que se incluyó a los pacientes con el diagnóstico
de TDC entre los 5-11 años edad del servicio de Rehabilitación Pediátrica.

Se crearon dos grupos: Experimental y control. El grupo experimental recibió terapia de
interacción basada en movimiento (Nintendo Wii), el grupo control recibió terapia física y
ocupacional convencional, los pacientes incorporados a ambos programas terapéuticos
acudieron 3 veces a la semana, con un tiempo de duración de la terapia de 40 minutos al
día. Se les realizó una evaluación inicial de la función motora antes de iniciar el
tratamiento, una evaluación intermedia a las 6 semanas y una evaluación final a las 12
semanas de tratamiento mediante la aplicación del instrumento MABC-2. Con estos datos
se buscaron los cambios en las habilidades motoras para con ello conocer las diferencias
entre utilizar terapia de interacción basada en movimiento o la terapia física y ocupacional
convencional.
RESULTADOS: Se realizó para la fase de casos y controles una comparación de las
medias con t de Student y U de Mann-Whitney previa comprobación de la normalidad con
Kolmogorov-Smirnov; en esta etapa se incluyó una muestra de 73 pacientes, 44 casos de
niños con trastorno del desarrollo de la coordinación y 29 controles (niños sanos). Se
encontró que el riesgo de nacer con un Apgar de 8 en relación a uno de 9 fue 2.9 veces
mayor en los niños con TDC (p = 0.01); 25% estuvieron expuestos a amenaza de aborto
contra 0% de los controles; los niños con TDC tuvieron 6.2 veces (IC95% 1.8-20.9) más
exposición a la amenaza de parto prematuro; el riesgo de ser hijo de madre soltera fue 6.0
veces mayor (IC95% 1.5-22.8) y 9.3 más veces (IC95% 1.9-44.3) de pertenecer a una
familiadisfuncional. Para el ensayo clínico controlado se utilizó el estadístico Traza de
Hotelling. Se incluyó en esa fase una muestra de 44 pacientes, 20 niños recibieron
tratamiento terapia basada en movimiento (realidad virtual) y 24 niños recibieron
tratamiento con terapia física y ocupacional. En ambos grupos de tratamiento los
incrementos expresados en porcentajes de la escala MABC-2 fueron igual de
significativos; con 0.29 +/- 0.4, 3.40 +/- 3.9 hasta 14.15 +/- 7.7 para los tratados con RV

contra 0.20 +/- 0.3, 3.63 +/- 5.8 hasta 14.71 +/- 10.4 respectivamente para los tratados
con TF y TO (test de Friedman, p = 0.0001). Las dos principales comorbilidades presentes
en nuestros 44 pacientes fueron las alteraciones de postura y los problemas emocionales,
seguidos por las alteraciones en escritura, los problemas de aprendizaje
CONCLUSIONES: Este estudio demuestra que el enfoque convencional de terapia física
y ocupacional es eficaz para hacer frente a los problemas de coordinación motora en los
niños con TDC cuando se usa en una modalidad de grupo. La intervención de
entrenamiento con Nintendo Wii Fit resultó una modalidad terapéutica útil y práctica, sin
embargo es necesario más estudios, para determinar los parámetros de dosificación más
apropiados en términos de la intensidad, duración y frecuencia, para el diseño de
programas de intervención con Nintendo Wii Fit en los niños con TDC.

ANTECEDENTES
Los niños con trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC) se caracterizan por las
dificultades en la adquisición y el rendimiento de las habilidades motoras que afecta a
aproximadamente el 6% de ellos entre 5 y 11 años de edad, las dificultades persisten en
la adolescencia y la edad adulta. Las deficiencias motoras incluyen retrasos notables en la
consecución de hitos motores, torpeza, mala coordinación sensoriomotora, la falta de
equilibrio y de escritura a mano, control postural deficiente y dificultades motoras de
aprendizaje, la planificación estratégica, la sincronización, la secuenciación de
movimientos.
Desde principios del siglo XX la comunidad científica ha venido reconociendo las
dificultades en el desarrollo de habilidades motoras en un gran número de niños, sin que
éstas hayan podido ser explicadas por causas médicas concretas. Estas dificultades,
observadas en niños con un desarrollo intelectual adecuado, han sido denominadas en
diferentes momentos de la historia de diversas maneras: niño torpe o síndrome del niño
torpe, torpeza motriz, disfunción cerebral mínima, disfunción perceptivo– motriz, dificultad
del aprendizaje motor, dispraxia del desarrollo, déficit en la atención, control motor y
percepción, problemas de la coordinación óculo–manual, disfunción de integración
sensorial. Actualmente el término consensuado internacionalmente es el de Trastorno del
Desarrollo de la Coordinación (Developmental Coordination Disorder, DCD); término que
hace referencia al síndrome descrito por la Organización Mundial de la Salud en 1992 e
incluido en los manuales diagnósticos de la Asociación Americana de Pediatría desde
1989 (1,2).

ETIOLOGÍA
La etiología es desconocida y parece estar relacionado con la maduración del sistema
nervioso central. Se sugieren causas heterogéneas: prematuridad, leucomalacia-
periventricular en niños prematuros, el deterioro de hemisferio dominante cerebral, el
trastorno de la integración sensorial, disfunción de los ganglios basales, el retraso o
desarrollo incompleto del cerebelo, etc. (2,3).
PREVALENCIA
TDC es un trastorno común, y las tasas de prevalencia se han establecido en gran parte
como resultado de la definición utilizada y las herramientas elegidas para evaluar al niño o
adulto, en el Reino Unido un estudio poblacional mostró una prevalencia del 1-7% en los
niños de 7-8 años de edad. También se ha identificado más de 3,2% de los niños que
tienen "probable TDC con criterios de corte más amplios en las pruebas de coordinación
motora y las actividades de la vida diaria.
Existe un acuerdo general que la condición es más frecuente en niños que en niñas, con
estimaciones que van desde una pequeña diferencia 3:1. (2, 3,4).
Parece existir un alto riesgo de TDC en niños prematuros y de bajo peso al nacer. Se
recomienda realizar una evaluación y seguimiento de estos niños durante los primeros 12
meses, pues es en este periodo en el que se puede obtener información de gran utilidad
para el diagnóstico temprano de alteraciones del desarrollo. (3,4)
En el diagnóstico de TDC, es importante recordar que el núcleo de la condición es el
trastorno motor importante. Sin embargo, el llamado individuo puro con TDC, que sólo
tiene dificultades motoras, es la excepción y no la regla. Se ha demostrado que a menudo
se superpone TDC con otros trastornos del desarrollo. (4)

La investigación ha demostrado esta superposición con TDC a un grado significativo con
trastorno por déficit de atención e hiperactividad con (TDAH), dislexia y trastorno del
espectro autista. También existe evidencia que sugiere que un tercio de los niños con
trastornos del lenguaje es probable que tengan TDC. Además, otras condiciones médicas
tales como la epilepsia benigna de infancia con puntas centro y síndrome de hiperlaxitud
articular también se han asociado con TDC. Sin embargo, a pesar de esta evidencia
convincente que muestra la naturaleza heterogénea de TDC, no se considera
habitualmente por los clínicos y sigue siendo la 'Cenicienta' de los trastornos del
desarrollo. (5, 6).
La gran mayoría de la investigación en relación con TDC se ha centrado en niños en edad
escolar. Sin embargo, TDC, junto con otros trastornos del desarrollo como el TDAH son
ahora vistos como condiciones de toda la vida. Sin la intervención, se estima que casi las
tres cuartas partes de los niños con TDC seguirán teniendo dificultades como adultos.
Las rutas en la evaluación son variadas y pueden ser iniciadas por las preocupaciones de
los padres, profesores o profesionales de la salud. Las razones por las que un niño puede
ser identificado podrían incluir: caminar o hablar tarde, un niño puede presentar a una
edad mayor durante una evaluación una época de crisis como dificultades en la escritura.
Sin embargo los profesionales, de salud o educativos siempre deben considerar las
dificultades de coordinación motor cada vez que un niño presenta síntomas sugestivos de
cualquier desorden de desarrollo, una dificultad de aprendizaje, retraso del habla y
lenguaje o cuestiones de comportamiento. (7,8).

EVALUACIÓN
Recientemente se han publicado los criterios del DSM-V para el diagnóstico y clasificación
del TDC, cada uno de los criterios que figuren necesita ser obtenido de las familias y
documentado por otros profesionales para facilitar un amplio diagnóstico. (8,9)
Es fundamental tomar estos criterios para llegar al diagnóstico adecuado. (9)
La historia clínica debe ser el punto de partida de cualquier evaluación. Esto permite la
identificación de patrones de comportamiento y el impacto de las dificultades motoras en
el funcionamiento cotidiano. Es importante reunir información de más de un lugar, ya que
esto informa el efecto generalizado de la enfermedad al ser evaluado, ejemplo, en el
hogar y la escuela. (10, 11,12).
Es importante ser capaz de distinguir entre un niño que puede tener una habilidad de
desarrollo más tarde que sus pares y / o aumento de una habilidad, pero no tienen la
competencia en el mismo, a pesar de practicar. (13).
Tras un examen inicial se deben excluir otras enfermedades como la parálisis cerebral, la
distrofia muscular, etc, que aunque en su curso evolutivo presentan trastornos motores de
importancia, el cuadro clínico y la etiología es complemente diferente al TDC. (14, 15,16).
Una buena observación por expertos profesionales de lasalud también ayudarán en la
construcción del perfil del niño, por ejemplo, al observar la forma en que un niño se acerca
a una tarea, tanto si optan por la velocidad o la precisión, si pierden interés o enfoque o
no pueden escuchar las instrucciones de la tarea también es una alerta a otros
diagnósticos, por ejemplo, Autismo, trastorno específico del lenguaje o TDAH.

La medición de las dificultades motoras gruesas significativas y los dominios de
motricidad fina sólo se pueden determinar completamente con el uso de una evaluación
motora estándar. (17,18).
Durante la consulta, se puede utilizar listas de control para ayudar a enfocar la
información apropiada que se refiere a la función motora. Varios autores recomiendan el
uso de la Batería de Evaluación del Movimiento para niños, la lista de Movimientos de los
3-5 años de edad; DCD-Q para los niños y edad escolar y de igual forma se puede utilizar
la lista de verificación de TDC para adultos. (19, 20,21).
La Batería de Evaluación del Movimiento para la Infancia (MABC-2) es el instrumento
experimental, de aplicación individual más utilizado para evaluar a los niños con TDC, el
cual tiene una sensibilidad 88% y especificidad del 96%.
Sin embargo, otros instrumentos como la prueba Bruininks-Oseretsky y la Evaluación
Detallada de velocidad de escritura a mano, pueden ser utilizados para evaluar al niño en
edad escolar. La identificación temprana, la evaluación y la intervención terapéutica
pueden modificar la calidad de vida de los pacientes con el trastorno motor.
La presencia de un equipo de trabajo interdisciplinario será necesaria para cumplir con el
diagnóstico y manejo. (22, 23,24).
TRATAMIENTO
La Clasificación Internacional del Funcionamiento (Organización Mundial de la Salud,
2001) propone un modelo de rehabilitación que tiene como objetivo reducir las
deficiencias, mejorar la actividad funcional y reducir restricciones en la participación. Dos
amplias definiciones de enfoques terapéuticos usados comúnmente por los terapeutas
para cumplir con estos objetivos incluyen al modelo orientado al proceso y el modelo

orientado a la habilidad. Enfoques del modelo orientado al proceso se centra en hacer
frente a las deficiencias, alteraciones en la estructura y la función del cuerpo, mientras
que el modelo orientado a la habilidad se centra en abordar los problemas en el
aprendizaje y control motor y los procesos cognitivos. En una revisión reciente de las
intervenciones más eficaces para tratar TDC, utilizando el MABC-2, sugiere que los
modelos orientados a la habilidad produjeron efectos mayores en la mejoría funcional en
comparación con los enfoques orientados al proceso.
Ejemplos de modelo orientado a la habilidad incluyen la capacitación neuromotora de
tareas, la orientación cognitiva a diario en el trabajo, el enfoque de rendimiento, y la
realidad virtual o actividad con videojuegos.
Estas intervenciones han demostrado efectos positivos en la mejoría de los resultados
funcionales en los niños con TDC. Para la planificación de la intervención terapéutica es
importante tomar en cuenta, los aspectos que facilitan la participación activa, el
compromiso y la motivación para adherirse a la terapia, durante un tiempo suficiente
capaces de provocar cambios en el dominio motor. (25, 26,27).
Las actividades de entrenamiento neuromotor y entrenamiento con Nintendo Wii Fit han
sido identificadas como estrategias prometedoras para apoyar a los niños con problemas
de la coordinación motora. El entrenamiento neuromotor está basado en la neurociencia
cognitiva, el control motor y las teorías de aprendizaje motor, estas actividades se
recomiendan para los niños de todas las edades, incluidos los niños con bajo nivel
intelectual. Durante el entrenamiento se deben utilizar estrategias cognitivas para reducir
el miedo, aumentar la motivación y lograr la mejoría de los procesos del control motor. La
eficacia de este proceder terapéutico ha demostrado resultados positivos en tres estudios
realizados en los Países Bajos empleando el MABC-2, y han reportado mejorías del 40%

en la capacidad de escritura en los niños. Niemeijer en 2007 informó la mejoría del 55%
en el rendimiento motor utilizando MABC-2, entre los niños que recibieron entrenamiento
neuromotor. El Nintendo Wii es un sistema de juego que incorpora aspectos de la
biorretroalimentación y de realidad virtual. La tecnología con un sensor de movimiento en
la forma de un control de mano y una tabla de equilibrio, se utiliza para activar al jugador
en escenarios de juego de video. La coordinación mano-ojo también se ha informado que
mejora en un 50% entre adultos después del entrenamiento con Nintendo Wii.
En un reciente estudio de Hammond en 2013, se reportó aumentos del 40% en la
competencia motora y la percepción de la capacidad motora en los niños con TDC que
recibieron capacitación con el Nintendo Wii. También se informó mejorías del 30% en los
dominios de actividad motora que no se practican de manera específica (es decir, la
precisión de la motricidad fina), lo que sugiere que los juegos de Nintendo pueden ayudar
a desarrollar habilidades motoras de coordinación. Existen reportes en donde se
recomienda la aplicación del tratamiento mediante realidad virtual con el uso del Nintendo
Wii entre 6-12 semanas para obtener resultados significativos en cuanto al equilibrio,
puntería y atrape. (28, 29, 30,31).

JUSTIFICACIÓN
Las dificultades de coordinación en niños han sido descritas por casi 100 años.
Recientemente se ha estandarizado el término como trastorno de desarrollo de la
coordinación (TDC) que es reconocido internacionalmente.
Según el Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), se trata
de un marcada alteración en el desarrollo de la coordinación motora global, que afecta a
6% de los niños en edad escolar, los cálculos varían entre el 5-20%, con al menos un 2%
de pacientes gravemente afectados.
En el 20001 el Reino Unido reportó una prevalencia del 1-7% en los niños de 7-8 años de
edad, sin embargó la fundación británica de Dispraxia en el año 2011 estima una
prevalencia del 1–10%. La Asociación Americana de Pediatría reportó en el 2012 una
prevalencia de 5–6%, que representa la presencia de un niño por aula con diagnóstico de
TDC.
Aproximadamente el 50% de los niños con TDAH, trastorno del aprendizaje y trastorno
específico del lenguaje presentan también TDC. Varios reportes señalan una mayor
presencia en niños que en niñas con una proporción de 3:1, y la fundación de Dispraxia
Británica una prevalencia de 4:1.
Hay cada vez más pruebas de la persistencia de los efectos en la edad adulta y los
efectos negativos a largo plazo en las relaciones sociales y el empleo. Así mismo se ha
reportado que los niños con la TDC tienen mayor riesgo de sobrepeso y obesidad, que se
incrementa con la edad y la gravedad del trastorno motor.
El objetivo principal de un programa de seguimiento es la detección del trastorno del
desarrollo de la coordinación, con la finalidad de iniciar una atención precoz que incluya la

intervención terapéutica adecuada, así como estimular la investigación científica sobre
dicha patología, para favorecer la integración del niño en la familia, la escuela, la
comunidad y evitar futuros costos médicos, sociales y emocionales.
En las revisiones previas de artículos publicados en la literatura médica se han
encontrado escasos reportes de estudios realizados en América latina, sin embargo no
existen hasta estos momentos estudios realizados en México.
La división de Rehabilitación Pediátrica del Instituto Nacional de Rehabilitación posee las
condiciones estructurales y de recurso humanos suficientes que permitirán brindar un
adecuado manejo a los niños con este trastorno, a pesar de que no existen datosepidemiológicos sobre la presencia del TDC en la población pediátrica que se atiende en
consulta.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los niños con trastornos del desarrollo de la coordinación presentan alteraciones en el
control motor grueso y fino, respecto la población general.
Existen diferentes modelos terapéuticos para mejorar la capacidad motora y disminuir el
impacto en las actividades de la vida diaria y la participación en actividades escolares y
sociales.
¿Qué porcentaje de avance motor presentan los pacientes con diagnóstico del trastorno
del desarrollo de la coordinación, incorporados al grupo de terapia física y ocupacional en
comparación a los pacientes que reciben tratamiento con realidad virtual durante un
periodo de 12 semanas?

HIPÓTESIS.
Hipótesis de trabajo:
El tratamiento experimental con realidad virtual será 30% mejor que el tradicional con
terapia física y ocupacional, en los pacientes con el diagnóstico de trastorno del desarrollo
de la coordinación.

OBJETIVO PRINCIPAL
Determinar los cambios en el control motor en pacientes con diagnóstico de trastorno del
desarrollo de la coordinación incorporados a dos modelos de tratamiento neuromotor
durante un período de 12 semanas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Describir las características demográficas de la muestra incorporada al estudio: edad,
género, y comorbilidades.
2.- Determinar posibles factores de riesgo clínicos y socio ambientales implicados en el
trastorno de desarrollo de la coordinación.
3.- Determinar factores adicionales como el tiempo de evolución del trastorno y el grado
de compromiso motor.
4.- Identificar la presencia de comorbilidades asociadas al trastorno del desarrollo de la
coordinación y su repercusión en la evolución clínica.

MATERIAL Y METODOS.
 Diseño del estudio
Estudio prospectivo, longitudinal y analítico de intervención deliberada, tipo ensayo
clínico controlado, aleatorizado y abierto.
 Descripción del universo de trabajo
Se incorporarán al estudio los niños en edades comprendidas entre los 5 y 11 años de
edad que firmen la carta de consentimiento informado aprobado por el comité de ética del
Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. (Ver anexo 1),
procedentes de la preconsulta, a los cuales se les elaborará la historia clínica y se
enviarán a la consulta de Rehabilitación Pediátrica con el diagnóstico de sospecha de
TDC.
Criterios de inclusión
Pacientes con las siguientes características:
 Niños de edades comprendidas entre los 5 y 11 años.
 Confirmación diagnóstica mediante la aplicación de los criterios establecidos por la
DSM V (criterios de A-D).
 Puntuación entre 15-46 en niños 5-7 años, de 15-55 en niños 8-9 y de 15-57 en
niños de 10-15 años, en el cuestionario TDC´07.
 De ambos sexos.
 Firma de la hoja de consentimiento informado por padres o tutores.

Criterios de exclusión
 Niños con déficit visual y auditivo severo.
 Presencia de crisis convulsivas de difícil control.
 Deformidades osteomusculares asociadas que genere restricciones en la actividad
física.
 Trastornos cardiorrespiratorios que impidan la ejecución del ejercicio.
Criterios de Retiro Anticipado.
 Falta de adherencia al tratamiento. (Menos 60% de las terapias).
 Presencia de comorbilidades en el transcurso del seguimiento.
 Abandono terapéutico.
 Tamaño de muestra
Se incluirán en el estudio a todos los niños que cumplan con los criterios de inclusión,
entre los 5-11años de edad, procedentes de la consulta, los cuales se incluirán en el
seguimiento en el servicio Rehabilitación Pediátrica a partir del 1 de junio al 1 junio de
2016.
Para la fase de tamizaje se incluirán todos los casos sospechosos de TDC, esperándose
una prevalencia de 6% del total, misma que se tomarán como casos y, el resto que salgan
negativos a TDC, como controles.
Para la comparación de casos y controles se tomará como principal factor de riesgo la
prematurez que, de acuerdo con la literatura referida se partirá de la hipótesis de que,

siendo la incidencia de parto prematuro en la población general mexicana es de 6.0%
(28), la OR esperada será de 3.429 al comparar los casos de TDC contra los controles
sanos, siendo alfa tolerable de 0.05 y beta de 0.20 la muestra mínima de casos y
controles sería idealmente de:
La tasa de prematurez en la población general mexicana es del 6% o sea en niños
sin TDC, se trata de saber si esta tasa está asociada con una Odds Ratio de 3.4 o más en
los niños con TDC. ¿Cuántos casos y controles se requieren para el estudio si alfa
bilateral 0.05 y beta 0.20?
*Proporción de controles sin TDC prematuros = 0.06 o P2
*Proporción esperada de casos con TDC prematuros o P1
*P1 = OR x P2 / (1-P2 + OR x P2)
*P1 = 3.4 x 0.06/ (1-0.06 + 3.4 x 0.06)
*P1 = 0.204/ 1.144 = 0.18
*Diferencia P1-P2= 0.18 – 0.06 = 0.12
Como se desea la misma proporción de casos y controles o sea de 0.50 por grupo,
entonces:
* p = p1q1 + p2q2 = 0.50 x 0.18 + 0.06 x 0.50 = 0.09 + 0.03 = 0.12
*n = [1.96 √2 (0.12) (0.88) + 0.84 √0.06 (0.94) + 0.18 (0.82)/ (0.12)]2
*n = 29 casos y 29 controles como muestra mínima

o Protocolo de evaluación
Recientemente se han publicado los criterios del DSM-V para el diagnóstico y clasificación
del TDC, cada uno de los criterios que figuren necesita ser obtenido de las familias y
documentado por otros profesionales para facilitar un amplio diagnóstico. En diversos

estudios se ha establecido que la medición de las dificultades motoras gruesas
significativas y los dominios de motricidad fina sólo se pueden determinar completamente
con el uso de una evaluación motora estándar. La Batería de Evaluación del Movimiento
(MABC-2) así como el cuestionario de tamizaje para niños con TDC (CTDC´07) son las
herramientas experimentales más utilizadas en la evaluación de los niños con TDC. Se ha
tomado esa experiencia para diseñar el protocolo de evaluación de este estudio. Producto
de la valoración en la consulta de Rehabilitación Pediátrica se hará una confirmación
diagnóstica, mediante la aplicación de los criterios establecidos por el Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales (DSMV) para el diagnóstico de TDC,
paralelamente se aplicará el Cuestionario de tamizaje de trastorno del desarrollo de la
coordinación (CTDC´07), una vez aplicado el instrumento se hará un análisis para
determinar los factores de riesgo biológicos como: edad, género, edad gestacional, peso
al nacer, el APGAR bajo a los 5 minutos, presencia de amenaza de aborto, presencia de
parto pretérmino, tipo de parto, presencia de parto distócico, patología respiratoria
neonatal, y factores ambientales como: hijo de madre soltera, disfunción familiar,
enfermedad mental de padres o cuidadores, edad de la madre al momento del embarazo,
bajo nivel socioeconómico, presencia de alcoholismo y drogadicción, factores que
pudieran estar posiblemente implicados en la etiopatogenia del trastorno, tanto en los
pacientes con sospecha de TDC (puntuación entre 15-46) como en los que
probablemente no tengan TDC (puntuación entre 47-75), posteriormente a los niños que
clasifiquen con sospecha de TDC basados en el Cuestionario, se les aplicará la Batería
de evaluación de movimiento de los niños (MABC-2), los cuales quedarán clasificados en
tres categorías, niños con TDC, niños con riesgo de TDC, y niños sin TDC. Una vez
detectado los pacientes con trastornos del desarrollo de la coordinación mediante la

MABC-2, serán asignados al azar a 2 modelos terapéuticos durante 12 semanas de
tratamiento.
De forma adicional los pacientes incorporados a la muestra serán valorados por los
servicios de Audiología, Psicología y Patología del Lenguaje, para descartar posibles
alteraciones sensoriales.
Para la evaluación del coeficienteintelectual, un psicólogo clínico adscrito al área
de Rehabilitación pediátrica llevará acabo la aplicación e interpretación de la prueba
WPPSI de inteligencia para preescolares y la pruebas WISC-R para escolares, así como
la valoración clínica para determinar la capacidad de atención y posibilidad de
participación en el Nintendo Wii ®, debido a que debe estar atento para obedecer órdenes
sencillas.
Asignación al azar.
El método que se utilizará en la selección del tratamiento será la aleatorización
simple con impares para experimental y pares para el control. En ella se utiliza como
herramienta base la tabla de números aleatorios. Se selecciona al azar un punto de inicio
y posteriormente se selecciona la dirección de movimiento que se mantendrá constante a
lo largo de toda la tabla. La asignación se mantendrá oculta en sobres sellados que serán
abiertos hasta el momento que cada paciente se incluya en la ejecución del estudio al
grupo correspondiente.
- Grupo A: Se indicará un programa de rehabilitación convencional con terapia
física y ocupacional, el cual consistirá en los siguiente: Se realizara 3 veces a la semana,
con duración de 40 minutos para cada terapia, con un tiempo en total de 60 minutos; la
terapia física consistirá en ejercicios para mejorar el esquema corporal, ejercicios para la

coordinación y el equilibrio estático, ejercicios para la coordinación dinámica de manos,
actividades para mejorar la coordinación óculo-manual, ejercicios para coordinación
dinámica general, equilibrio dinámico con y sin ayuda, actividades para mejorar el ritmo de
movimientos, la orientación espacial y destreza en la reacción de los movimientos,
fortalecimiento y resistencia muscular general; la terapia ocupacional consistirá en
actividades tendientes a favorecer la manipulación fina y gruesa, actividades de
coordinación bilateral, equilibrio y estimulación sensorial; cabe mencionar que este
programa se realizó en base a las normas y sugerencias que establece el manual de
intervención ecológica del instrumento MABC-2; cabe mencionar que las terapias se
realizarán en el área de Terapia Física y Ocupacional del INR, asistido por un Licenciado
en Terapia física y Ocupacional, otorgando al paciente un riesgo mínimo de eventos
adversos.
- Grupo B: Se indicará un programa de terapia de realidad virtual (interacción
basada en movimiento) con Nintendo Wii ®, el tratamiento se aplicará 3 veces a la
semana durante 40 minutos por sesión, el juego con realidad virtual tiene una guía para
su adecuada aplicación y uso, de tal manera que al momento de aplicarla, el niño recibirá
información de la calidad con la que está realizando las actividades y cómo corregir una
acción incorrecta. Los juegos a utilizar son 2 el Wii Fit y el Wii Fit Plus este último, es el de
más reciente utilización en el mercado, consta de ejercicios aeróbicos, de resistencia,
equilibrio, coordinación, así también permite incrementar el nivel de complejidad de cada
juego; de manera estandarizada se utilizarán en cada programa terapéutico los diferentes
juegos establecidos en el programa como: Correr, saltar, andar en cuerda floja,
movimientos de coordinación con esquí y de coordinación con futbol soccer. Durante
todas y cada una de las sesiones, el paciente será asistido por un médico para evitar
cualquier eventualidad, otorgando al paciente un riesgo mínimo de eventos adversos.

Es importante señalar que el servicio de rehabilitación pediátrica posee un área de
realidad virtual, la cual ha permitido el diseño de varios modelos terapéuticos para la
desarrollo de esta línea de investigación.
Procedimientos de medición:
En ambos grupos los cambios motores que se registraran son los que se evalúan en la
herramienta de evaluación MABC-2 que es la destreza manual, la puntería y atrape y el
equilibrio. Se les realizará una evaluación motora inicial antes de iniciar el tratamiento,
una evaluación intermedia a las 6 semanas y una evaluación final a las 12 semanas de
tratamiento mediante la aplicación del instrumento MABC-2.
El estudio estará cegado para el personal que realice las pruebas e intérprete y
analice los datos obtenidos.
VARIABLES INTERVINIENTES O MODULADORES DE LOS EFECTOS

VARIABLE

DEFINICIÓN

TIPO

UNIDAD DE MEDIDA

Edad cronológica

Edad del paciente a partir de la fecha de
nacimiento

Cuantitativa

Años

Género

Diferenciar la identidad femenino de
masculino Cualitativa Masculino, Femenino

Edad gestacional

Duración del embarazo calculada desde el
primer día de la última menstruación normal
hasta el nacimiento o hasta el evento
gestacional en estudio.
La edad gestacional se expresa en semanas
y días completos
Cuantitativa

Semanas de gestación

APGAR

Valoración clínica del recién nacido, basado
en manifestaciones respiratorias,
neurológicas, circulatorias y de coloración de
la piel

Cuantitativa

0-10

Peso al nacer

Peso del producto inmediatamente después
de su nacimiento

Cuantitativa

Gramos

Amenaza de aborto

Presencia de hemorragia de origen
intrauterino antes de la vigésima semana
completa de gestación, con o sin
contracciones uterinas, sin dilatación cervical
y sin ex-pulsión de los productos de la
concepción
Cualitativa

Si, No

Amenaza de parto
pretérmino

Proceso clínico sintomático que sin
tratamiento, o cuando este fracasa, podría
conducir a un parto antes de las 37 semanas
de gestación. El diagnóstico se basa en la
aparición de contracciones uterinas y
presencia de modificaciones cervicales,
independientemente de que se asocie o no a
rotura prematura de membranas o
hemorragia genital.

Cualitativa

Si, No

ASPECTOS ÉTICOS
Es una investigación con riesgo mínimo, se informará a los pacientes y padres o tutores
con una carta de consentimiento informado sobre el estudio, por parte del Instituto
Nacional de Rehabilitación (Ver anexos).
Previo al reclutamiento de los pacientes se llevará a cabo una plática informativa dónde
se convocará a aquellos que reúnan los criterios de inclusión para informárseles en qué
consiste el estudio, los tipos de tratamiento, también se les mostrará un video informativo,
con lenguaje e imágenes adecuadas para los pacientes, en donde se explica el
procedimiento a seguir dentro del estudio y la importancia de su participación en el
mismo.
Se les explicará a los padres o tutores el hecho de que no existirá represalia de
ninguna índole si en algún momento deciden no continuar con el protocolo, seguirán
siendo manejados por este INR de manera cordial, respetuosa y responsable.

Tipo de parto

Expulsión completa o extracción del
organismo materno del producto de la
concepción, independientemente de que se
haya cortado o no el cordón umbilical o esté
unido a la placenta y que sea de 21 o más
semanas de gestación.

Cualitativa

Parto vaginal o cesárea

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó para la fase de casos y controles una comparación de las medias con t de
Student y U de Mann-Whitney previa comprobación de la normalidad con Kolmogorov-
Smirnov; las proporciones se compararon con chi cuadrada o el test exacto de Fisher.
Fue posible aplicar al final el modelo de regresión logística no condicional incluyéndose
las variables con p = 0.15 como máximo.
Para el ensayo clínico controlado se determinaron las medidas con el modelo lineal
general para mediciones repetidas con análisis de varianza y covarianza. Utilizando el
estadístico Traza de Hotelling.
RESULTADOS.
1. DESCRIPCIÓN DELA MUESTRA.
*Fase observacional de factores de riesgo. Casos controles.

En la fase de casos y controles se incluyó una muestra de 73 pacientes, 44 casos de
niños con trastorno del desarrollo de la coordinación y 29 controles (niños sanos).
Habiéndose pareado por edad y género, comparados con el grupo control de niños sanos
los niños con TDC [cuya puntuación en el test de TDC fue de 39.5 +/- 7,4 puntos contra
56.8 +/- 6.3 de los controles (p = 0.0001)] difirieron significativamente en todas las
variables consideradas factores de riesgo; obsérvese (tabla 1) que, para conformar el
apareamiento, el porcentaje de niños fue de 65.9% contra 69.0% (p = 0.78)
respectivamente y que la edad promedio de uno fue de 6.8 +/- 1.6 contra 6.4 +/- 0.9 del
otro (p = 0.16). Véase ahora que 15.9% de los niños con TDC tuvieron Apgar a los 5
minutos igual o menor a 7 contra 0% de los controles sanos, inclusive, el riesgo de nacer
con un Apgar de 8 en relación a uno de 9 fue 2.9 veces mayor en los niños con TDC (p =

0.01); 25% estuvieron expuestos a amenaza de aborto contra 0% de los controles; la
mitad de ellos 50% estuvieron expuestos a amenaza de parto prematuro contra sólo
13.8% de los controles de manera que los niños con TDC tuvieron 6.2 veces (IC95% 1.8-
20.9) más exposición a la amenaza de parto prematuro y 7.0 más veces (IC95% 2.4-20.0)
de nacer por cesárea; 18.2% fueron distócicos contra 0% de los controles; además, los
niños con TDC tuvieron 11.7 más veces (IC95% 1.4-95.6) el factor de patología
respiratoria neonatal (gráfica 2). Llama la atención que el riesgo de ser hijo de madre
soltera fue 6.0 veces mayor (IC95% 1.5-22.8) y 9.3 más veces (IC95% 1.9-44.3) de
pertenecer a una familia disfuncional y 9.0 más veces (IC95% 2.6-30.4) de ser de bajo
nivel socioeconómico (gráfica 3). Como cabía esperar la edad gestacional y el peso al
nacer fueron significativamente más bajos en los casos de TDC (gráfica 1), sin embargo
llama la atención que el funcionamiento intelectual resultó ser mayor en los casos que en
los controles siendo de la misma edad.
Tabla 1. Comparación de factores de riesgo entre casos de TDC y controles por
análisis bivariado.

Factores de riesgo TDC p
Casos (n = 44) Controles (n = 29)
Edad 6.8 +/- 1.6 6.4 +/- 0.9 0.16 t de student
Género masculino 29 (65.9%) 20 (69.0%) 0.78 chi cuadrada
Apgar 5 min
<7
8
9

7 (15.9%)
16 (36.4%)
221 (47.7%)

0
6 (20.7%)
23 (79.3%)

0.01 (chi cuadrada)
Edad gestacional 36.5 +/- 4.0 38.0 +/- 1.2 0.02
Peso al nacer 2741.8 +/- 697.6 3205.9 +/- 282.9 0.001
Amenaza de Aborto 11 (25%) 0 0.002 (test de Fisher)
Amenaza de PP 22 (50%) 4 (13.8%) 0.002 (Fisher)
Cesárea 32 (72.7%) 8 (27.6%) 0.0001 (chi cuad)
Distócico 8 (18.2%) 0 0.013 (Fisher)
Pat. Rep. Neonatal 13 (29.5%) 1 (3.4%) 0.006
Hijo de madre soltera 18 (40.9%) 3 (10.5%) 0.005
Disfunción familiar 18 (40.9%) 2 (6.9%) 0.001
Bajo Nivel socioeconómico 26 (59.1%) 4 (13.8%) 0.0001
Funcionamiento Intelectual 97.9 +/- 5.9 95.1 +/- 5.6 0.04

Gráfica 1.

Gráfica 2.

CASOS
CONTROLES
0
10
20
30
40
EDAD GEST PESO NACER
36.5
2.7418
38
3.2059
P=0.001
FACTORES BIOLÓGICOS
CASOS CONTROLES
CASOS
0
10
20
30
40
32
8 11
22
7
16 13
8
0 0 4 0
6 2
p= 0.001
FACTORES BIOLÓGICOS
CASOS CONTROLES

H. MADRE SOLTERA
D.FAMILIAR
B.N.SOCIECONOMICO
0
20
40
CASOS CONTROLES
18
3
18
2
26
4
p= 0.001
FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS
H. MADRE SOLTERA D.FAMILIAR B.N.SOCIECONOMICO
Gráfica 3.

*Fase de las intervenciones. Ensayo clínico controlado.
Por otro lado en la fase de ensayo clínico se incluyó una muestra de 44 pacientes, 20
niños recibieron tratamiento terapia basada en movimiento (realidad virtual) y 24 niños
recibieron tratamiento con terapia física y ocupacional. Es importante mencionar que
existieron 9 perdidas de pacientes, 5 fueron por cambio de domicilio de los pacientes
fuera de la ciudad de México, 3 por falta de recursos económicos para pagar los costos de
los traslados al hospital y por último 1 por problemas familiares de los padres. Véase
Figura 1.

Los grupos de tratamiento (Realidad virtual vs TF y TO) diferían en edad, género y
puntuación basal en el test MABC-2; como se observa (tabla 2) los niños tratados con RV
tuvieron 7.40 +/- 1.6 años de edad promedio mientras que los tratados con TF y TO
tuvieron 6.38 +/- 1.5 años (t de student: p = 0.04), por otra parte en el primer grupo el
porcentaje de pacientes del género masculino fue de 85% contra sólo 50% de éstos en el
grupo tratado con TF y TO (Chi cuadrada: p = 0.01); en las puntuaciones MABC-2
claramente el grupo expuesto a realidad virtual tenía una puntuación media
significativamente más alta (p = 0.001). En el resto de las variables los grupos eran
comparables.
Tabla 2. Comparabilidad de los grupos de tratamiento en el estado basal.
Variables Realidad virtual (n = 20) Terapia física y Terapia
Ocupacional (n = 24)
p
Edad 7.40 +/- 1.6 6.38 +/- 1.5 0.04
Género masculino 17 (85%) 12 (50%) 0.01
Edad madre al emb. 28.0 +/- 4.9 26.3 +/- 6.8 0.38
Edad gestacional 36.0 +/- 4.5 37.0 +/- 3.6 0.44
Peso al nacer 2839.2 +/- 732.2 2660.6 +/- 672.2 0.40
Apgar 5 min 8.4 +/- 0.7 8.1 +/- 1.1 0.27
Funcionam. Intelec. 98.7 +/- 6.3 97.3 +/- 5.6 0.46
Test TDC 40.8 +/- 7.7 38.5 +/- 7.3 0.30
Puntuación MABC-2 (1era) 38.6 +/- 9.5 27.1 +/- 11.2 0.001
Porcentaje MABC-2 (1era) 0.29 +/- 0.4 0.20 +/- 0.3 0.43

Con ambos tratamientos al aumento de las puntuaciones en MABC-2 fue significativo
(gráfico 4) ya que los expuestos a RV aumentaron de 38.6 +/- 9.l5 a 55.7 +/- 5.5 para
finalizar en 65.7 +/- 5.7 (test de Friedman: p = 0.0001) mientras que los expuestos a TF y
TO subieron desde 27.1 +/- 11.2 a 53.2 +/- 9.3 para concluir en 65.7 +/- 5.7 (test de
Friedman: p = 0.0001).

Gráfico 4. Evolución de las puntuaciones de MABC-2 en ambos grupos de
tratamiento.

Como era de esperar los incrementos expresados en porcentajes de la escala MABC-2
fueron igual de significativos en ambos grupos (gráfico 5); con 0.29 +/- 0.4, 3.40 +/- 3.9
hasta 14.15 +/- 7.7 para los tratados con RV contra 0.20 +/- 0.3, 3.63 +/- 5.8 hasta 14.71
+/- 10.4 respectivamente para los tratados con TF y TO (en ambos casos test de
Friedman, p = 0.0001).

Gráfico 5. Evolución de los porcentajes de MABC-2 en ambos grupos de
tratamiento.

En el caso de las puntuaciones MABC-2 al hacer el ajuste con análisis de covarianza para
hacer comparables a los grupos desde el estado basal, el tratamiento con TF y TO tuvo
un incremento 3.1 puntos mayor al obtenido con RV (p = 0.06) y respecto a los
porcentajes el incremento diferencial a favor de TF y TO fue de 1.5% (p = 0.55). Véase
tabla 3.

Tabla 3. Comparación de los efectos sobre MABC-2 entre tratamientos ajustados
por Análisis de covarianza.

Covariable MABC-2 Tratamiento P
RV TF y TO
Puntuación 32.24 64.0 +/- 1.1) 67.1 +/- 1.0 0.06
Porcentaje 0.24 13.6 + /- 1.8 15.1 +/- 1.7 0.55

Nótese (tabla 3) que si los grupos hubiesen iniciado con el mismo valor de la puntuación
MABC-2 (covariable 32.24) a la larga el a TF y TO serían más efectivas que la RV.
Al comparar los efectos según género con ANOVA de dos factores y análisis de
covarianza simultánea se observa que con ambos tratamientos las medias finales de
MABC-2 fueron menores en el género masculino pero, como es obvio, las medias más
altas fueron a favor de TF y TO (gráfico 6).
Gráfico 6. Comparación de medias de MABC-2 según tipo de tratamiento y género
de los pacientes.

T.LENGUAJE
T.AUDITIVOS
T.VISUALES
A.SUEÑO
A.POSTURA
A.ESCRITURA
P.APRENDIZAJE
P.EMOCIONALES
0
10
20
30
40
50
1
15
12
21
7
44
32 26
44
COMORBILIDADES
T.LENGUAJE T.AUDITIVOS T.VISUALES A.SUEÑO
A.POSTURA A.ESCRITURA P.APRENDIZAJEP.EMOCIONALES
Gráfico 7. Comorbilidades presentes en los niños con TDC.

Es importante notar en la gráfica 7 que las dos principales comorbilidades presentes en
nuestros 44 pacientes fueron las alteraciones de postura y los problemas emocionales,
seguidos por las alteraciones en escritura, los problemas de aprendizaje, los trastornos
visuales y del lenguaje, sin embargo es tan grande la dispersión de los niveles de
comorbilidades entre los dos grupos de tratamiento, que no tienen una adecuada potencia
estadística (test de Friedman: P = 0.50).

DISCUSIÓN.
Existe poca información reportada en la literatura a nivel de Latinoamérica que nos hable
del trastorno del desarrollo de la coordinación, de las herramientas que se pueden utilizar
para su detección y diagnóstico y las modalidades terapéuticas que son útiles. En todo
Estados Unidos y Europa, ya existen diversos estudios en los cuales se describe la
utilidad y validez del cuestionario CTDC´07 así mismo con de la batería MABC-2 en el
diagnóstico oportuno del trastorno del desarrollo de la coordinación, sin embargo es poca
la evidencia que se tiene de la utilidad de la terapia basada en movimiento (programa de
realidad virtual tipo Wii Fit) como una estrategia terapéutica.
Las rutas en la evaluación son variadas y pueden ser iniciadas por las preocupaciones de
los padres, profesores o profesionales de la salud. Las razones por las que un niño puede
ser identificado podrían incluir: caminar o hablar tarde, un niño puede presentar a una
edad mayor durante una evaluación una época de crisis como dificultades en la escritura.
Sin embargo los profesionales, de salud o educativos siempre deben considerar las
dificultades de coordinación motor cada vez que un niño presenta síntomas sugestivos de
cualquier desorden de desarrollo, una dificultad de aprendizaje, retraso del habla y
lenguaje o cuestiones de comportamiento. (7,8). Es fundamental tomar los criterios del
DSM-V para llegar al diagnóstico adecuado. (9).
La medición de las dificultades motoras gruesas significativas y los dominios de
motricidad fina sólo se pueden determinar completamente con el uso de una evaluación
motora estándar. (17,18). La Batería de Evaluación del Movimiento para la Infancia
(MABC-2) es el instrumento experimental, de aplicación individual más utilizado para
evaluar a los niños con TDC, el cual tiene una sensibilidad 88% y especificidad del 96%.
Sin embargo, otros instrumentos como la prueba Bruininks-Oseretsky y la Evaluación

Detallada de velocidad de escritura a mano, pueden ser utilizados para evaluar al niño en
edad escolar. La identificación temprana, la evaluación y la intervención terapéutica
pueden modificar la calidad de vida de los pacientes con el trastorno motor. La presencia
de un equipo de trabajo interdisciplinario será necesaria para cumplir con el diagnóstico y
manejo. (22, 23,24).
Las actividades de entrenamiento neuromotor y entrenamiento con Nintendo Wii Fit han
sido identificadas como estrategias prometedoras para apoyar a los niños con problemas
de la coordinación motora. En tres estudios realizados en los Países Bajos empleando el
MABC-2, y han reportado mejorías del 40% en la capacidad de escritura en los niños.
Niemeijer en 2007 informó la mejoría del 55% en el rendimiento motor utilizando MABC-2,
entre los niños que recibieron entrenamiento neuromotor. (28, 29, 30,31).
El Nintendo Wii es un sistema de juego que incorpora aspectos de la
biorretroalimentación y de realidad virtual. Hammond en 2013, se reportó aumentos del
40% en la competencia motora y la percepción de la capacidad motora en los niños con
TDC que recibieron capacitación con el Nintendo Wii. También se informó mejorías del
30% en los dominios de actividad motora que no se practican de manera específica (es
decir, la precisión de la motricidad fina), lo que sugiere que los juegos de Nintendo
pueden ayudar a desarrollar habilidades motoras de coordinación. (30,31).
Recientemente en 2015 Gonsalves y cols, realizaron un estudio donde incluyeron 21
pacientes de 10 a 12 años con TDC, así como 19 niños con desarrollo normal. Los dos
grupos de pacientes recibieron terapia con interacción basada en movimiento utilizando
dos consolas: Kinect® y el play station 3. El objetivo principal del estudio era determinar
los cambios en los patrones motores en ambos grupos una vez recibida la terapia. Todos
los niños jugaron un partido de tenis de mesa en cada tipo de consola, utilizando un

sistema de análisis de movimiento se determinó el ángulo de la muñeca y el codo. Se
encontró en sus resultados que los niños con TDC utilizan una velocidad más lenta en la
trayectoria de la mano, una mayor extensión de la muñeca y una mayor flexión del codo
en comparación con los niños con desarrollo normal. Las limitaciones de este estudio es
que sólo las medidas cinemáticas sencillas fueron comparadas, y no se evaluaron datos
con respecto al resultado del movimiento.
En el presente estudio, compuesto por una muestra totalmente homogénea, se realizó en
la primera etapa de casos y controles un análisis de los factores de riesgo posiblemente
implicados en los pacientes que se detectaron a través del cuestionario CTDC 07 con
sospecha del TDC realizando una comparación con los pacientes que no presentaron
dicha patología. Se encontró adecuada evidencia en la presencia de factores biológicos y
socio-demográficos asociados en los pacientes con TDC, principalmente el bajo peso y
APGAR al nacimiento, la presencia de amenaza de aborto y de parto prematuro así como
el bajo nivel socioeconómico y ser hijo de madre soltera entre otros, datos que se
correlacionan con lo descrito en la bibliografía más reciente. Con lo cual resulta clave la
prevención y manejo oportuno de dichos factores para con ello se presente una mejor
evolución de los pacientes.
Por otro lado en la etapa de ensayo clínico se pretendió comprobar el hecho de que la
Terapia de Interacción Basada en Movimiento (Nintendo Wii®) aporta mayores resultados
cuantificables a través de la batería MABC-2 en la coordinación, destreza manual y
equilibrio que los pacientes sometidos a intervención con terapia física y ocupacional
convencional. Al comienzo del estudio, no estaba claro si una forma de intervención se
traduciría en una mayor mejora en comparación con la otra, ya que ambas intervenciones

habían demostrado previamente resultados positivos para el rendimiento motor entre los
niños con TDC (Hammond et al, 2013; Niemeijer et al., 2007).
La evidencia al momento sugiere, que el uso de Terapia de Interacción Basada en
Movimiento (Nintendo Wii®) es una alternativa terapéutica eficaz en el manejo de niños
con trastorno del desarrollo de la coordinación, sin embargo los cambios motores
encontrados con la batería de evaluación MABC-2 fueron mayores con la terapia física y
ocupacional convencional. Esto concuerda con los hallazgos de una revisión por Smits-
Engelsman et al., 2012, en donde se reportó que las intervenciones en niños con TDC
tuvieron un efecto mayor para los enfoques de tareas orientadas a la habilidad.
En el grupo en tratamiento con terapia basa en movimiento (Nintendo Wii®) se observó
una mejoría menor en las actividades del MABC-2 de destreza manual, esto puede ser
debido a que el tipo de ejercicios que se utilizaron en los pacientes que recibieron
Nintendo Wii® se incluían movimientos simulados mayormente de coordinación y
equilibrio. Las mejorías en las puntuaciones de destreza manual vistas entre el grupo de
terapia convencional fueron positivamente sorprendentes. Los cambios en este campo
pueden reflejar la capacidad de la terapia convencional a promover la transferencia a
otras habilidades. Para ambos grupos de tratamiento las mejorías fueron estadísticamente
significativasDesde una perspectiva clínica, 7 de los 24 niños (29,16%) obtuvo en el rango normal
después del tratamiento con terapia física y ocupacional en comparación con el grupo de
tratamiento con terapia basa en movimiento (Nintendo Wii®) en el que 5 de cada 20 niños
(25%) obtuvieron en el rango normal después de la intervención. Ambas intervenciones se
indican para mejorar los déficits en el control motor, a través de la progresión gradual de
las tareas, en el caso de la terapia física y ocupacional (Schoemaker et al., 2003) o

avanzar a través de niveles de juego en el caso de la terapia basa en movimiento
(Nintendo Wii®). Además, el establecimiento de prioridades de las estrategias de
aprendizaje implícito y la provisión de oportunidades de práctica en condiciones variables
con el refuerzo positivo y realimentación, también se comparten en los principios de los
dos enfoques (Levac, Rivard, y Missiuna, 2012; Niemeijer, Schoemaker, y Smits-
Engelsman, 2006). Es posible que la diferencia en los resultados entre los grupos
observados en este estudio eran debido a la manera en la que estos principios se han
aplicado y entendido por los participantes en el estudio.
Los participantes en este estudio se consideran representativos de los niños con TDC, ya
que se identificaron utilizando recomendaciones aceptadas para la identificación de TDC
(Blank et al, 2012; & McKenzie Dwyer, 1994; Wilson et al, 2004). Sin embargo, se
reconoce que los niños con TDC no son un grupo homogéneo, (Sugden, 2008; Vaivre-
Douret et al., 2011). Comorbilidades tales como el trastorno por déficit de atención,
(Dewey, Kaplan, Crawford, y Wilson, 2002), ansiedad y depresión (Piek et al, 2008;. Pratt
& Hill, 2011), problemas de aprendizaje (Jongmans et al., 2003) y problemas de
comportamiento (Wagner, Bos, Jascenoka, Jekauc, y Petermann, 2012) ocurren con
frecuencia en los niños con TDC, lo que afecta en su receptividad a la intervención.
Aunque estas comorbilidades no eran específicamente diagnosticadas en este estudio,
los terapeutas involucrados en el estudio observaron signos clínicos de dificultades de
aprendizaje, déficit de atención, problemas de conducta e hiperactividad en algunos de los
niños. Las diferencias en el rendimiento de los dos grupos puede por lo tanto, atribuirse a
las diferencias en los perfiles de comorbilidad (Green et al., 2008). Es posible que el
impacto de los factores cognitivos y de atención, requerimientos de cada intervención y la
gestión de los mismos dentro de cada grupo, puede explicar con más detalle las
diferencias en los resultados registrados.

Es probable que en el grupo de tratamiento con Nintendo Wii, los niños en gran medida
no están familiarizados con el juego en el inicio del estudio, por lo que probablemente
progresaron lentamente a través de las fases de aprendizaje motor y tenían menos tiempo
para consolidar su aprendizaje que el grupo con terapia física y ocupacional. Aunque el
número de sesiones en cada grupo era equivalente, la frecuencia y duración de las
sesiones eran diferentes, lo que puede haber influido aún más en las trayectorias del
aprendizaje motor de ambos grupos.
Parece que este tipo de Terapia de Interacción Basada en Movimiento (Nintendo Wii®)
incrementa la adherencia terapéutica ya que en el transcurso de las terapias se observó
un cumplimiento del protocolo en el 100% de los pacientes, incluso con pacientes
provenientes del Estado de México, esto aunado al hecho de que las madres de los
pacientes que se encontraban en el grupo experimental mostraron mayor entusiasmo en
alentar a los pacientes a corregir sus movimientos e incluso a fomentar la competencia
con el oponente, lo que puede mostrarnos la viabilidad de instaurar este tipo de
innovación terapéutica.
Fortalezas y limitaciones del estudio:
Una ventaja de este estudio es el intento de examinar el impacto de la intervención a
través de un amplio espectro de actividades motoras. A pesar de que es alentador
observar que los niños mejoraron en una gran variedad de habilidades motoras, no se
sabe si estos logros de los niños son desarrollados en las actividades de la vida diaria del
hogar así como la escuela, y si los dominios relacionados con la participación también
mejoraron. Por lo tanto, se recomienda que los estudios futuros incorporen medidas de
satisfacción con la intervención y las percepciones de las mejorías de los niños a sus
padres y profesores.

La frecuencia óptima de la terapia a efectos de coordinación en los niños con TDC aún no
se ha establecido. Aunque el número de sesiones y tiempo en la tarea fue equivalente
entre los grupos, la frecuencia de las sesiones puede haber influido en el resultado. Es
importante destacar que el tiempo entre las tres mediciones con la batería MABC-2 se
mantuvo igual. La investigación adicional en la examinación, es justificar si las mejoras en
las puntuaciones del grupo de tratamiento con Nintendo Wii serían mayor si la duración de
las sesiones fueran incrementando. Esto sería especialmente relevante en los niños que
son ingenuos o inexpertos a la tecnología de juegos con la terapia basada en movimiento,
ya que poco se sabe acerca de los parámetros de dosificación óptimos para la formación
del Nintendo Wii Fit.
Aunque se puede argumentar que la terapia basada en movimiento con el Nintendo Wii
Fit no fue superior al modelo convencional con terapia física y ocupacional en cuanto al
rendimiento motor de los niños, algunas ventajas en el uso de este enfoque, fue que los
niños disfrutaron de la experiencia de juego en general y estaban motivados para asistir a
las sesiones.
Se sabe que los niños con TDC tienen baja auto-eficacia percibida en las habilidades
motoras y tienden a alejarse de los participantes en la actividad física (Faught et al.,
2005). También se ha establecido que los problemas psicosociales y de comportamiento
en los niños con TDC puede estar mediado por facilitar la integración de los niños
afectados en sus grupos de pares (Wagner et al., 2012). Se recomienda para los futuros
estudios examinar el desarrollo de la autoestima en los niños con TDC.
Los resultados de este estudio, apoyan la implementación en grupo de intervenciones
utilizando la terapia con Nintendo Wii Fit, en circunstancias en las que los niños con TDC
no tienen la oportunidad de participar con seguridad en actividad física. En contextos

donde las consecuencias psicosociales de los niños con TDC se agravan por las
condiciones ambientales, la terapia con Nintendo Wii Fit puede ser una forma adecuada
de actividad recreativa para facilitar la participación y establecer relaciones con sus
compañeros.

Expectativas:
Este trabajo, por el momento, no da suficiente material para aseverar la utilidad del
Nintendo Wii Fit como única medida terapéutica, sin embargo, con base en los resultados
obtenidos podemos afirmar que la terapia de interacción basada en movimiento (Nintendo
Wii Fit®) puede ser una alternativa potencial para obtener mejorías motoras en el área de
rehabilitación, ya que mediante el juego, los pacientes muestran mayor apego al
tratamiento, son más constantes en las sesiones, presentan más interés para realizarlas,
y fomentan la competitividad entre participantes.
Tras la búsqueda de literatura actual relacionada con el tema que nos compete, se
encontró escasa información y evidencia, con lo cual podemos aseverar que al ser una
propuesta novedosa el campo es fértil para incursionar en dicha investigación, por lo que
se busca continuar el seguimiento para investigar la temporalidad de dicha mejoría.

CONCLUSIÓN.
Como sabemos los niños que asisten a escuelas regulares de bajos ingresos están en
desventaja por el acceso limitado a los servicios de fisioterapia. Este estudio proporciona
evidencia de intervenciones efectivas quepueden ser implementadas en las escuelas
para mejorar la funcionalidad del área motora y la aptitud en los niños con TDC. Este
estudio demuestra que el enfoque convencional de terapia física y ocupacional es eficaz
para hacer frente a los problemas de coordinación motora en los niños con TDC cuando
se usa en una modalidad de grupo. Es alentador observar que se apreciaron mejorías no
sólo en las tareas que se practicaban.
Aunque la intervención de entrenamiento con Nintendo Wii Fit resultó menor en cuanto a
las mejorías en el dominio motor y de coordinación que la terapia convencional, resulta
una modalidad terapéutica útil y práctica para futuras investigaciones, sin embargo es
necesario más estudios, para determinar los parámetros de dosificación más apropiados
en términos de la intensidad, duración y frecuencia, para el diseño de programas de
intervención con Nintendo Wii Fit en los niños con TDC.

XII ANEXOS.
ANEXO 1.
Carta de consentimiento informado:
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
DIVISIÓN DE REHABILITACIÓN PEDIÁTRICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Carta de Consentimiento Informado para participar en el protocolo de investigación:

“TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN, FACTORES ASOCIADOS Y
CAMBIOS EN EL CONTROL MOTOR EN PACIENTES INCORPORADOS A DOS MODELOS
DE TRATAMIENTO NEUROMOTOR.”

Por el presente escrito, comunico que se me ha informado que la participación de mi hijo(a) es
voluntaria y en caso de no desear participar en la investigación, ello no perjudicará de ninguna
manera en la calidad de atención que reciba mi hijo(a) en el Instituto Nacional de Rehabilitación.
Se me ha explicado que el Doctor Luis Gerardo Prado González, me entregará al inicio de la
investigación la carta de consentimiento informado la cual podré llevarme a mi casa y platicarla
con mis familiares, y en caso de que tenga alguna duda el Doctor antes mencionado me aclarara
las mismas, una vez aceptado la participación de mi hijo(a) en la investigación firmaré la carta de
consentimiento informado.

 El objetivo del estudio es determinar los cambios en el control motor en pacientes con
diagnóstico de trastorno del desarrollo de la coordinación incorporados a dos modelos de
tratamiento neuromotor durante un período de 12 semanas. La metodología establecerá la
comparación entre los pacientes que recibirán la terapia física y ocupacional convencional,
con la terapia experimental mediante realidad virtual utilizando el Nintendo Wii Fit, esto con
el propósito de realizar un análisis de los posibles cambios en la destreza manual, puntería
y atrape así como el equilibrio.

 Cabe señalar que los pacientes serán seleccionados a un tipo de tratamiento mediante
sorteo, con el fin de comparar ambos tratamientos. Además de que cada paciente asistirá
a la terapia 3 veces por semana.

 Se justifica que se desarrolle este proyecto, ya que el trastorno del desarrollo de la
coordinación, constituye una patología poco conocida y estudiada en nuestro medio, lo que
hace que su tratamiento sea poco eficaz y tardío, por lo que existe la necesidad de iniciar
una atención precoz que incluya la intervención terapéutica adecuada, así como estimular
la investigación científica sobre dicha patología, para favorecer la integración del niño en la
familia, la escuela, la comunidad y evitar futuros costos médicos, sociales y emocionales.

Se ha demostrado que el Nintendo Wii Fit (interacción basada en movimiento) es una herramienta
experimental útil que posee un efecto potencial sobre la coordinación y equilibrio, teniendo
importantes implicaciones en el desarrollo motor. Existen evidencias en cuanto a mejoría (con el
uso de esta consola) de la puntería y atrape, equilibrio, coordinación, funcionalidad en otros países,
sin embargo se desea analizar si estas conclusiones aplican para nuestra población.

Se me ha explicado que la terapia física consistirá: en ejercicios para mejorar el reconocimiento del
cuerpo, ejercicios para la coordinación y el equilibrio con y sin movimiento , ejercicios para la
coordinación de las manos, actividades para mejorar la coordinación ojo-mano, actividades para
mejorar el orden y frecuencia de los movimientos, la orientación y la capacidad en la respuesta de
los movimientos, ejercicios dirigidos a hacer más fuertes y resistentes los músculos; por otro lado la
terapia ocupacional consistirá en actividades que tengan el objetivo de mejorar los movimientos de
las manos, finos (como la escritura, dibujar) y gruesos (agarre de los objetos), actividades de
equilibrio, de coordinación de ambos lados del cuerpo y ejercicios para tratar de mejorar la
sensación de los objetos.
Se me ha informado que mi hijo(a) es candidato(a) para participar en el proyecto arriba
mencionado que consiste en desarrollar un sistema y una metodología que permita conocer los
cambios de la destreza manual, equilibrio, puntería y atrape, antes y después de un periodo de
tratamiento ya sea con terapia física y ocupacional o un tratamiento experimental con realidad
virtual mediante el Nintendo Wii Fit en este Instituto.
También se me ha explicado que para participar mi hijo(a) en el proyecto es necesario determinar a
través de una serie de valoraciones clínicas motoras de destreza manual, puntería, atrape y
equilibrio mediante el MABC-2, una posible alteración en el desarrollo de la coordinación de mi
hijo(a) y de esta manera si así lo requiere, recibir un programa de 12 semanas de tratamiento
ambulatorio en el INR de terapia física y ocupacional o de realidad virtual con Nintendo Wii Fit
(propiedad de Rehabilitación Pediátrica) con una duración por sesión de 40 minutos para el
Nintendo Wii Fit y de 60 minutos en total para terapia física y ocupacional. Una vez finalizado el
tratamiento se le realizará a mi hijo(a) una nueva valoración motora con la batería MABC-2 a las 6
semanas y a las 12 semanas.
Se me informa que mi hijo(a) tendrá el beneficio de recibir valoraciones continuas en el área de
Rehabilitación Pediátrica, así como a tener un tratamiento otorgado y supervisado por personal
capacitado.
Así también se me ha comunicado que recibiré información actualizada sobre las evaluaciones y
tratamientos realizados en mi hijo(a), aun y a pesar de que la información que reciba pudiera
afectar la voluntad para que mi hijo(a) continúe participando en el proyecto.
Se me ha comunicado que en cualquier momento mi hijo(a) puede abandonar el estudio ya que su
participación es voluntaria sin perder los derechos como paciente del INR, y sin que con ello, se
creen prejuicios para continuar con su cuidado y tratamiento.
Se me ha aclarado que mi hijo(a) debe asistir a 60% de las sesiones de terapia, esto para poder
seguir incluido en el proyecto y en caso de no cumplirlo podrá continuar con el tratamiento, pero no
como parte del proyecto de investigación.

Manifiesto que se me ha explicado de los riesgos, molestias y/o complicaciones a los cuales mi
hijo(a) estará expuesto, tales como: caídas, dolor muscular y cansancio secundario a la actividad
física, ya sea en el tratamiento con terapia física y ocupacional, así como en el tratamiento
experimental con realidad virtual.
Mi médico ha contestado de forma satisfactoria a mis preguntas e inquietudes, en relación al
programa y los procedimientos de medición, sus beneficios, así como sus posibles complicaciones,
y otros asuntos relacionados con esta investigación.
También se me ha aclarado que se me informará de cualquier duda, pregunta o aclaración sobre la
condición de mi hijo(a) durante y al terminar este protocolo de investigación.
Se me ha comunicado que la participación de mi hijo(a) es ANÓNIMA y CONFIDENCIAL y que
todos los datos serán utilizados solo para investigación, que también el material fotográfico y visual
que se tomará en caso necesario será utilizado solo para propósitos científicos y de enseñanza,siempre conservando la confidencialidad, por lo que acepto que no habrá remuneración alguna por
la participación de mi hijo(a) en la investigación.
Se me ha informado que al inicio de este estudio se elaboraran dos documentos originales de la
carta de consentimiento informado y se me entregará una copia original de la misma.
Es responsabilidad de la institución de atención a la salud proporcionar atención médica al sujeto
sufra algún daño, si estuviese relacionado directamente con la investigación, sin prejuicio de la
indemnización que legalmente corresponda.
Se me ha aclarado que en caso de que existieran gastos adicionales durante el estudio estos
serán absorbidos por el presupuesto de la investigación.
Estoy enterado (a) también que en cualquier situación que se presente durante la investigación el
médico tratante a cargo es el Dr. Carlos Viñals Publio, con el que podre comunicarme en los
siguientes teléfonos 59 99 1000 extensión 13 504, 13 502, 13 501, teléfono celular 044 55 4354 23
61, y correo electrónico: viñalsl@yahoo.com.mx, también podré estar en contacto con la Dr. Luis
Gerardo Prado González a su teléfono celular 044 55 449 08 114 o en su correo electrónico:
luisprado_86@hotmail.com.
Por el presente escrito, en el pleno uso de mis facultades y por mi libre decisión de conformidad,
acepto que mi hijo(a) _______________________________________________________forme
parte del protocolo de investigación titulado “CAMBIOS EN EL CONTROL MOTOR EN
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA
COORDINACIÓN INCORPORADOS A DOS MODELOS DE TRATAMIENTO NEUROMOTOR.”

México D.F. a ___________ de ________________del_____________________

mailto:viñalsl@yahoo.com.mx
mailto:luisprado_86@hotmail.com.

Paciente

Familiar y/o persona legalmente
responsable.
Nombre: Nombre:
Expediente número: Parentesco:
Teléfono: Teléfono:

Firma Firma

Testigos:

Nombre: Nombre:
Parentesco: Parentesco:
Teléfono:
Dirección:
Teléfono:
Dirección:

Firma

Firma
_________________________
Dr. Carlos Viñals Labañino
Investigador responsable
CP 4273040

Responsables del proyecto:
Por Investigación Metodológica: Rehabilitación Pediátrica
Dr. en C. Saúl Renán
León Hernández

Torre de Investigación, 1°
Piso.
Tel. 59 99 1000. Ext
19215, 19216.
sleon@inr.gob.mx
Dr. Carlos Publio Viñals
Labañino.
Médico Residente:
Dr. Luis Gerardo Prado
González

Ext: 13110

ANEXO 2.- ANEXOS RELACIONADOS CON FORMATOS DE RECOLECCIÓN DE
DATOS, ETC.

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