Trastorno-por-uso-de-cocana-y-factores-asociados-a-la-violencia-de-pareja

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INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA 
“RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ” 
 
 
Trastorno por uso de Cocaína y factores asociados a la violencia de pareja 
 
Tesis para obtener el diploma 
De especialización en psiquiatría que presenta: 
Dr. César Augusto Celada Borja 
 
Asesores 
 
 
 
Dr. Ilyamín Merlín García 
Tutor Teórico 
 
 
Dr. Jorge Julio González Olvera 
Tutor Metodológico 
 
 
 
 
 
Margarita
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UNIVERSIDAD NCIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
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FACULTAD DE MEDICINA
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Ciudad de México 2018
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t;4 STl TUTO NACIONAL DE PSIQUIATRíA 
RA MON DE LA FUENTE MUÑIZ 
INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA 
"RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ" 
Trastorno por uso de Cocaína y fac tores asociados a la 
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Tesis para obtener el diploma 
De especialización en psiquiatría que presenta: 
Dr_ César Augus}9 ¡Ce!Z,da Borja 
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Tutor T órico 
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Dr_ Jorge Julio González Olvera 
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1 
 
Colaboradores: 
Eduardo A. Garza-Villarreal, Subdirección de Investigaciones Clínicas, INPRFM 
Ruth Alcalá Lozano, Subdirección de Investigaciones Clínicas, INPRFM 
Mallar Chakravarty, Douglas Mental Health University Institute, McGill University,                 
Montreal, Canada 
Gabriel A. Devenyi, Douglas Mental Health University Institute, McGill University,                   
Montreal, Canada 
Agradecimientos: 
A mis padres y a mi hermana por todo el apoyo que me han brindado apoyo a lo largo                                     
de este camino. 
Al mis tutores por haber sido tan pacientes y tolerantes con las limitaciones que se han                               
presentado en la realización de esta tesis. 
A Gladys por hacer el proofreading y tolerar los momentos de ansiedad.  
Al Ingeniero José F. Cortes Sortre por haberme apoyado en sacar a flote este proyecto.   
A Erik Daniel Morelos Santana y Nadia Alejandra Torres Marcial, ya que sin su ayuda,                             
me hubiera sido imposible entrevistar a los sujetos 
 
 
 
 
 
2 
 
CONTENIDO 
Antecedentes 5 
Justificación 22 
Proyecto de investigación 23 
Cronograma de actividades: 42 
Resultados 43 
Discusión 61 
Limitaciones 65 
Conclusiones 66 
Referencias bibliográficas 66 
ANEXOS 76 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
TRASTORNO POR USO DE COCAÍNA Y FACTORES 
ASOCIADOS A LA VIOLENCIA DE PAREJA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
ANTECEDENTES 
Adicciones 
A lo largo de la historia las sustancias psicoactivas han mantenido una relación                         
estrecha con el hombre y se han utilizado de múltiples maneras incluyendo su uso                           
medicinal, espiritual y como una comodidad para algunos sectores. Estos patrones han                       
variado a lo largo del tiempo ​(Crocq, 2007) ​.   
Debido a que el consumo de recreacional llega a condicionar la presencia de un patrón                             
de abuso, se presentó la necesidad de definir esta condición; es por esto que el término                               
adicción se utilizó con este fin en países anglosajones, sufriendo modificaciones en su                         
significado a lo largo del tiempo ​(Crocq, 2007)​; llegando a la definición actual otorgada                           
por la Asociación americana de medicina adictológica (ASAM, por sus siglas en inglés)                         
que define una adicción como una enfermedad primaria y crónica de la recompensa,                         
motivación, memoria y circuitos cerebrales relacionados. La disfunción en estos                   
circuitos genera manifestaciones biológicas, psicosociales, sociales y espirituales               
características. Esto se refleja en una persecución patológica de la recompensa y/o                       
alivio a través del consumo de la sustancia y otros comportamientos ​(Miller, 2015)​. 
Una adicción se caracteriza por la incapacidad para abstenerse, dificultad para el                       
control conductual, apetencia, disminución en la capacidad para identificar problemas                   
significativos con el propio comportamiento o en las relaciones interpersonales y una                       
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http://f1000.com/work/citation?ids=861850&pre=&suf=&sa=0
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http://f1000.com/work/citation?ids=5197201&pre=&suf=&sa=0
 
respuesta emocional disfuncional. Como otras enfermedades crónicas, las adicciones                 
involucran ciclos de recaídas. Sin tratamiento o sin compromiso con las actividades de                         
recuperación, las adicciones son progresivas y pueden resultar en discapacidad o                     
muerte prematura ​(Miller, 2015) ​. 
En un intento para comprender las adicciones se ha dividido en tres etapas,                         
dependiendo del estado del sistema de recompensa ​(Volkow, Koob, & McLellan, 2016)​. 
- Atracón/intoxicación: todas las sustancias adictivas activan el sistema de                 
recompensa en el cerebro al aumentar de manera aguda la concentración de                       
dopamina. Esto genera posteriormente una asociación a los estímulos                 
ambientales que preceden dicho aumento. Con la exposición repetida a la                     
misma recompensa, las células dopaminérgicas dejan de activarse en respuesta                   
a la recompensa, disparando en su lugar a la respuesta anticipatoria del                       
estímulo. A diferencia de otros tipo de estímulos asociados a la dopamina, las                         
drogas aumentan directamente la dopamina, lo que evita la saciedad y continúa                       
aumentado los niveles de dopamina, lo que podría explicar la conducta                     
compulsiva de las personas que consumen sustancias ​(Volkow et al., 2016) ​. 
- Abstinencia y afecto negativo: en un sujeto con una adicción los sistemas                       
motivacional y de recompensa se reorientan a través del condicionamiento                   
para enfocarse a una liberación más potente de dopamina producida por las                       
drogas y sus señales. Esto genera que el panorama del sujeto se restrinja a                           
señales y desencadenantes del consumo. Como resultado de la                 
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desensibilización a nivel amigdalino, el sujeto se hace más sensible al estrés y a                           
las emociones negativas y menos sensible a los estímulos placenteros;lo que                       
provoca una transición de consumir drogas para sentir placer a consumirlas                     
para aliviar la disforia ​(Volkow et al., 2016) ​. 
- Preocupación y anticipación: se ha reportado que existen cambios en la corteza                       
prefrontal, siendo más específicos una regulación a la baja en la señalización de                         
dopamina, la cual perjudica múltiples procesos ejecutivos entre ellos la                   
autorregulación, la toma decisiones, la flexibilidad, la atribución de saliencia y                     
el monitoreo de errores ​(Volkow et al., 2016)​, lo anterior facilita que los sujetos                           
continúen con el consumo a pesar de las consecuencias negativas del mismo                       
(Koob & Volkow, 2010) ​.  
En relación a lo anterior, se podría incluir a las adicciones dentro de dos grupos de                               
trastornos, el del control de los impulsos y el de los trastornos compulsivos, esto                           
acorde a la etapa en la cual se encuentren. En los trastornos de control de los impulsos                                 
hay una asociación directa a mecanismos de reforzamiento positivos, mientras que en                       
los trastornos compulsivos existe un refuerzo negativo y automatismo ​(Koob &                     
Volkow, 2010) ​. Entonces se puede entender que en las primeras etapas domina la                         
impulsividad y en las etapas tardías una mezcla de impulsividad y compulsividad                       
(Koob & Volkow, 2010) ​. 
Factores de riesgo individuales 
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http://f1000.com/work/citation?ids=4461&pre=&suf=&sa=0
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En la literatura se ha reportado en múltiples ocasiones dos factores de riesgo                         
individuales en el desarrollo de las adicciones, el trastorno por déficit de atención e                           
hiperactividad (TDAH) y la depresión. Dentro del TDAH la impulsividad es uno de los                           
factores determinantes del diagnóstico ​(Whitesell, Bachand, Peel, & Brown, 2013) y                     
como hablaremos más adelante, esta se asocia de manera importante al consumo de                         
sustancias y la droga de elección ​(Lejuez, Bornovalova, Daughters, & Curtin, 2005)​. 
Estudios De Imagen En Adicciones 
Las adicciones han sido abordadas de diferentes de maneras, una de ellas es la imagen                             
por resonancia magnética estructural; esta técnica ha demostrado que el consumo                     
crónico de sustancias afecta el tamaño de ciertas regiones cerebrales, siendo los más                         
relevantes en la corteza frontal, identificándose una disminución del volumen y un                       
cambio en la composición celular de esta región, lo que se ha asociado con los                             
problemas cognitivos y en la toma de decisiones en los sujetos dependientes ​(Fowler,                         
Volkow, Kassed, & Chang, 2007)​. 
De manera más específica los estimulantes se han asociado a una reducción en la                           
sustancia gris en la corteza frontal medial derecha; además una menor densidad se                         
correlaciona directamente con mayores errores en el test de cartas de Wisconsin                       
(Fowler et al., 2007)​. 
 
Adicciones en México 
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En la actualidad el abuso de sustancias, constituye uno de los problemas de salud                           
pública más importantes de nuestra época. Este fenómeno afecta, sin distinción de                       
género, incidiendo principalmente en niños y adolescentes, de cualquier estrato social                     
y de todas las regiones de nuestro país ​(Secretaría de Salud, 2011)​.  
A través de la Sexta Encuesta Nacional de Adicciones realizada en el año 2011, se                             
puede observar la magnitud del problema en el consumo de drogas ilegales,                       
encontrándose que para la población de 12 a 65 años existe una prevalencia del 1.8%                             
de este fenómeno. La tendencia al crecimiento que se observó entre 2002 y 2008                           
parece haberse detenido en los siguientes tres años de 2008 a 2011, no se observan                             
cambios significativos en la proporción de personas que reportan consumo de                     
cualquier droga en el último año; el consumo de drogas ilegales es muy similar en las                               
dos mediciones. Tampoco se aprecian diferencias en el consumo por tipo de droga. La                           
mariguana sigue siendo la droga de mayor consumo y representa el 80% del consumo                           
total de drogas. La cocaína sigue apareciendo en segundo lugar con un usuario de                           
cocaína por cada 2.4 usuarios de mariguana. Uno de cada cinco usuarios de cocaína la                             
consume en forma de piedra o crack ​(Secretaria de Salud, 2011)​. 
Cuando se analizaron las prevalencias por sexo, se encuentro un aumento en el                         
consumo de mariguana en los hombres. El consumo en las mujeres se mantuvo                         
estable. Los hombres siguen teniendo las cifras más altas de consumo, por cada mujer                           
que reportó consumo de cualquier droga hay 4.2 hombres que lo reportaron. La droga                           
de preferencia en hombres y mujeres sigue siendo la mariguana, en los hombres la                           
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http://f1000.com/work/citation?ids=5197204&pre=&suf=&sa=0
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cocaína ocupa el segundo lugar y en las mujeres el consumo de cocaína muestra cifras                             
similares a las reportadas para estimulantes tipo anfetamínico, droga que en los                       
hombres ocupa el tercer lugar en la preferencia de consumo. Cuando sólo se incluye la                             
población urbana, los resultados son muy similares, con índices de consumo                     
ligeramente más altos que los observados en las zonas rurales ​(Secretaría de Salud,                         
2011) ​. 
Además de lo anterior, nuestro país se encuentra en una situación geográfica                       
característica, ya que se es vecino del país con el mercado más grande de consumo,                             
además es vía de paso para la cocaína que se produce en la región andina con el                                 
objetivo de llegar a Estados Unidos y en menor medida a Europa. Se estima que 90% de                                 
la cocaína decomisada en EEUU pasó por la frontera con México ​(Medina-Mora, Real,                         
Villatoro, & Natera, 2013) ​. 
Cocaína 
La cocaína es una sustancia que existe de manera natural y se encuentra en las hojas                               
de la planta Erythroxylum coca. El consumo de esta sustancia es una de las                           
principales causas de visitas al departamento de urgencias relacionadas al consumo de                       
drogas en los estados unidos. Además es la causa de muerte asociada al consumo de                             
drogas más frecuentemente reportada.  
La cocaína actúa bloqueando los canalesde sodio dependientes de voltaje en la                         
membrana neuronal. De esta manera inhibe la despolarización y bloquea la iniciación y                         
conducción de los impulsos nerviosos. A nivel de sistema nervioso central la cocaína                         
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inhibe la recaptura de neurotransmisores; generando un aumento de la actividad                     
serotoninérgica, que puede dar como resultado la presencia de convulsiones y se                       
puede ver involucrada en el mecanismo de adicción y recompense de la cocaína. El                           
exceso de actividad dopaminérgica, aparentemente genera la mayoría de los síntomas                     
a nivel de sistema nervioso central, tanto los deseados como los tóxicos. Estos                         
incluyen la euforia, aumento de la confianza en uno mismo, agresividad,                     
desorientación y alucinaciones. El uso repetitivo de cocaína resulta en la depleción de                         
las reservas de dopamina, lo que puede resultar en una apetencia intensa y el conocido                             
como “síndrome de lavado”. Los pacientes que experimentan este síndrome presentan                     
letargo, anhedonia y dificultad para el movimiento muscular . ​(Goldstein, DesLauriers,                     
Burda, & Johnson-Arbor, 2009)  
 
Dependencia a la cocaína 
Desde la época de Descartes ha existido la propuesta de la existencia de un sistema                             
dual en la toma de decisiones; esta propuesta ha evolucionado, presentando relevancia                       
en el área del auto-control y de las adicciones. En la investigación de la toma de                               
decisiones, la mayoría de los modelos duales se refiere a los Sistemas 1 y 2. Definiendo                               
al sistema 1 como el proceso automático e inconsciente que requiere poco esfuerzo; y                           
al sistema dos como un proceso consciente, controlado y que requiere de un esfuerzo.  
La teoría del sistema neuroconductual de competencia es un modelo de sistemas dual                         
que da cuenta de la falla del auto control, y ha sido aplicado a las adiciones; poniendo                                 
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énfasis en el control relativo entre los sistemas de impulsividad y el de decisiones                           
ejecutivas. El sistema de impulsividad, comprende a las regiones límbicas y                     
paralímbicas; mientras que el sistema ejecutivo, comprende las cortezas Prefrontal y                     
parietal; estos sistemas son interdependientes y compiten por el control relativo                     
durante la toma de decisiones.  
Sistema impulsivo de decisiones: este sistema se compara con el sistema 1, y está                           
representado por las regiones límbicas (mesencéfalo, amígdala, comisura habenular y                   
el estriado) y paralímbicas (la ínsula y el núcleo accumbens). Este sistema controla la                           
formación de hábitos, la respuesta emocional y la adquisición de reforzadores                     
primarios para satisfacer las necesidades biológicas. Cuando un sujeto elige un                     
reforzador inmediato se activan selectivamente las regiones paralímbicas y partes del                     
sistema límbico, incluyendo el estriado ventral, la corteza orbitofrontal medial, la                     
corteza Prefrontal medial, la corteza cingulada posterior y el hipocampo posterior                     
izquierdo. 
Sistema ejecutivo de decisiones: este sistema es comparable con el sistema 2, se                         
encuentra representado por los lóbulos parietales y algunas porciones de la corteza                       
Prefrontal, incluyendo la corteza Prefrontal dorsolateral. Existen funciones solapadas                 
entre ambos sistemas. Este sistema se encarga de la planeación, la memoria, la                         
atención y la valoración futura.  
Un desequilibrio entre estos sistemas es evidente en múltiples patologías, donde los                       
individuos tienen un sesgo de las consecuencias inmediatas sobre las tardías. Un                       
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control hiperactivo por parte del sistema impulsivo de decisiones resulta en un patrón                         
de comportamiento consistente con obesidad, consumo de sustancias legales e                   
ilegales y problema de apuestas. Un desequilibrio también puede ser resultado de un                         
control excesivo por parte de sistema ejecutivo de decisiones. 
La adicción ocurre cuando el sistema ejecutivo es débil y el sistema impulso se                           
encuentra hiperactivo y dirige las decisiones. El consumo de cocaína, a través de la                           
plasticidad neuronal, promueve una transición de la regulación desde la corteza                     
Prefrontal al estriado generando un comportamiento compulsivo y el hábito de                     
búsqueda de la sustancia.  
La hiperactivación del sistema impulsivo: la corteza orbitofrontal se ha asociado al                       
aspecto reforzador de la cocaína, preferencia de opciones inmediatas y tanto la                       
apetencia como la prominencia de la cocaína. En comparación de sujetos sanos, los                         
dependientes a cocaína muestran un aumento en la activación de regiones límbicas al                         
exponerse a señales de cocaína. Esta activación parece ser responsable de la                       
apetencia. ​(Bickel, Snider, Quisenberry, Stein, & Hanlon, 2016)​. 
 
Toma de decisiones y adicciones  
Algunos individuos dependientes a sustancias y pacientes con daño en la corteza                       
Prefrontal ventromedial (VMPFC) muestran un comportamiento similar, ya que ambos                   
prefieren los beneficios inmediatos, aunque estos tengan consecuencias negativas a                   
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futuro. Múltiples estudios han revelado una actividad orbitofrontal anormal en                   
personas que abusan del alcohol y la cocaína. Estos hallazgos sugieren una disfunción                         
en las cortezas ventromediales, lo que podría explicar la dificultad para la toma de                           
decisiones, al menos en un subgrupo de estos individuos.   
Un estudio que comparó a los pacientes dependientes a sustancias contra aquellos que                         
presentaban lesiones en la corteza Prefrontal ventromedial encontró que existía un                     
subgrupo de pacientes dependientes a sustancias que mostraban un rendimiento                   
disminuido en la prueba de apuesta junto con una disminución en la respuesta de                           
conductividad térmica; datos similares a los pacientes con lesión en la corteza                       
Prefrontal ventromedial. Sin embargo un mal funcionamiento de esta corteza no logra                       
explicar por completo la pérdida de control sobre el consumo de sustancias; por lo que                             
existe la posibilidad de que el daño se extienda a otras estructuras del sistema neural                             
de toma de decisiones, en particular la amígdala. Este grupo de investigadores                       
propone que la disfunción ventromedial es una característica fenotípica previa al                     
consumo de sustancias y que funciona como factor de riesgo​(Bechara & Damasio,                         
2002) ​, 
Violencia de pareja 
La OMS define la violencia de pareja (IPV, por sus siglas en inglés) como cualquier                             
comportamiento dentro de una relación íntima que genera daño físico, psicológico o                       
sexual a aquellos involucrados en la relación. Algunos ejemplos de esta son los actos                           
de violencia física (golpear, patear, etc.), violencia sexual (forzar la relación sexual o                         
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http://f1000.com/work/citation?ids=1159323&pre=&suf=&sa=0
http://f1000.com/work/citation?ids=1159323&pre=&suf=&sa=0
 
coerción sexual), abuso emocional (insultos, humillación constante, intimidación,               
amenazas, etc.), comportamientos controladores (aislamiento de la persona,               
monitorización de sus movimientos, restricción a recursos financieros, etc.)                 
(Garcia-Moreno et al., 2006)​. 
Las consecuencias más visibles e inmediatas de la violencia sobre la salud, son las                           
lesiones físicas, las cuales pueden llegar a producir incapacidad transitoria o                     
permanente e incluso la muerte; sin embargo, la violencia crónica puede producir                       
efectos más difíciles de identificar, sin embargo generan una gran cantidad de años de                           
vida saludables perdidos en amplios sectores de la población. En la encuesta nacional                         
sobre violencia contra las mujeres del 2006 (ENVIM 2006), el 33.3% de las mujeres                           
reportaron haber vivido alguna relación violenta o agresiva en su vida; de este                         
porcentaje el 79.5% de mujeres había sido víctima de violencia por alguna pareja a lo                             
largo de su vida ​(R Valdez & R Rojas, 2004)​.  
Dentro de las mujeres que han sido víctimas de violencia de pareja en una ocasión del                               
13 al 61% reportaron haber sufrido violencia física por alguna pareja, del 4 al 49% algún                               
tipo de violencia física grave, del 6 al 59% algún tipo de violencia sexual y del 20 al 75%                                     
algún tipo de violencia emocional ​(Garcia-Moreno et al., 2006)​.  
En reportes más recientes, se ha identificado que por a naturaleza de la violencia                           
infligida, su acaecimiento y repercusiones se suelen ocultar, dando origen a                     
subestimaciones de la magnitud real del daño causado. En un estudio multipaís de la                           
OMS sobre salud de la mujer y violencia doméstica contra esta, se reportó que entre el                               
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15-71 % de las mujeres han sufrido violencia física o violencia sexual infligida por una                             
pareja en algún momento de sus vidas ​(Butchart, García-Moreno, Mikton, & World                       
Health, 2010) ​.  
Es por esto que la OMS ha establecido que es necesario continuar con la investigación                             
relacionada a este tema, entre los puntos que considera como necesarios investigar es                         
el origen de este problema, al determinar sus causas y correlatos, los factores que                           
aumentan o disminuyen el riesgo de que ocurra y los factores que quizá se pueden                             
modificar mediante intervenciones ​(Butchart et al., 2010)​, 
A pesar de los esfuerzos, la prevención primaria se ha centrado a la psicoeducación y                             
al abordaje de puntos de oportunidad en minorías, sin embargo no se ha focalizado a                             
alguna característica en particular para identificar a los sujetos que presentan mayor                       
predisposición a ejercer violencia de pareja, esto relacionado de manera directa con la                         
falta de información con respecto a estos factores ​(Heard, Mutch, & Fitzgerald, 2017)                         
(Tarzia, Forsdike, Feder, & Hegarty, 2017)​. 
 
Resolución de conflictos y relación de pareja: 
En la literatura se ha descrito que los conflictos son inevitables y forman una parte                             
importante de la asociación humana, ya que son parte del proceso a través del cual se                               
resuelven las desigualdades. El problema viene cuando se utiliza la coerción como                       
táctica para la resolución de problemas. Para poder comprender esta perspectiva es                       
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necesario distinguir entre un “conflicto de interés” y una “táctica de conflicto”. Nos                         
referimos a “conflicto de interés” cuando miembros de un grupo social buscan vivir su                           
vida acorde sus agendas personales, las cuales difieren de manera inevitable. Por otra                         
parte una táctica de conflicto es el método que se utiliza para resolver estas                           
diferencias ​(Jackson, 2007) ​. 
Violencia de pareja y función cerebral 
Se ha propuesto que la propensión por la agresión impulsiva se asocia con un umbral                             
reducido para la activación de afectos negativos y con una falla para responder de                           
manera apropiada a la anticipación de las consecuencias negativas de comportarse                     
agresivamente. Un circuito integrado por múltiples regiones incluyendo la corteza                   
Prefrontal, amígdala, hipocampo, hipotálamo, giro anterior del cíngulo, corteza insular,                   
estriado ventral, entre otras; se ha visto implicado en diversos aspectos de la                         
regulación emocional ​(Davidson, Putnam, & Larson, 2000)​, 
Considerando lo anterior y la existencia de estudios en donde se ha registrado que                           
sujetos con daño selectivo en las corteza orbitofrontal y ventromedial en los cuales se                           
ha observado una disfunción en el aprendizaje emocional a través de estímulos                       
negativos, algunos autores han propuesto que el mecanismo que subyace la supresión                       
de emociones negativas es a través de las conexiones inhibitorias originadas de la                         
corteza Prefrontal a la amígdala ​(Davidson et al., 2000)​.   
Se ha reportado que las personas que ejercen violencia de pareja presentan menor                         
activación frontal y mayor activación límbica al compararse con controles​(Davidson et                     
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al., 2000) ​. Además se encontró que estos sujetos presentaban una respuesta lenta                       
frente a los estímulos afectivos negativos en comparación a estímulos neutrales ​(Lee,                       
Chan, & Raine, 2008)​. 
 
Adicciones y violencia de pareja 
Los trastornos por consumo de sustancias y la violencia de pareja se encuentran                         
relacionados, resultando ser un problema de salud importante. Algunos estudios han                     
encontrado que el 60% de los hombres que entran a programas para el tratamiento de                             
estos trastornoshan ejercido violencia de pareja. En otros estudios se ha encontrado                         
que del total de hombres que son referidos a centros de tratamiento para personas que                             
ejercen violencia de pareja, el 53% padecían trastorno por consumo de etanol y el 31%                             
trastorno por consumo de otras sustancias ​(Timko et al., 2012)​.  
 
Impulsividad 
 
La impulsividad se puede definir de diferentes maneras, una de ellas es como una                           
acción no premeditada o con juicio consciente, la característica principal de las                       
múltiples definiciones es la falta de planeación o previsión. Esta forma de actuar ha                           
sido relacionada con la toma de riesgos, falta de planeación y la toma rápida de                             
decisiones ​(Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz, & Swann, 2001) 
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Algunos autores han identificado en la impulsividad cuadro dimensiones principales: 
1) Urgencia: tendencia a experimentar reacciones intensas frente a condiciones de                   
afectos negativos ​(Whiteside & Lynam, 2001)​. Se ha relacionado con el giro                       
frontal inferior, el cíngulo anterior, la amígdala, la ínsula anterior y las cortezas                         
orbitofrontal y prefrontal ventromedial ​(Rochat, Billieux, Gagnon, & Van der                   
Linden, 2018) ​. 
2) Falta de premeditación: ​tendencia a omitir las consecuencias de un acto antes                       
de llevarlo a cabo ​(Whiteside & Lynam, 2001) ​. Se ha asociado a la ínsula,                           
amígdala, cortezas prefrontal ventromedial y dorsolateral, estriado ventral, área                 
motora suplementaria y corteza orbitofrontal media ​(Rochat et al., 2018)​. 
3) Falta de perseverancia: falta de habilidad para mantenerse enfocado en una                     
actividad que puede resultar aburrida o difícil ​(Whiteside & Lynam, 2001)​. Se                       
relaciona a las cortezas prefrontal lateral izquierda y prefrontal anterior                   
izquierda ​(Rochat et al., 2018)​. 
4) Búsqueda de sensaciones: tendencia a disfrutar y buscar actividades que son                     
excitantes, así como encontrarse abierto a nuevas ​(Whiteside & Lynam, 2001)​.                     
Se asocia a los ganglios basales, la corteza prefrontal, la ínsula y la corteza                           
orbitofrontal medial posterior ​(Rochat et al., 2018)​. 
Debido a que la impulsividad puede ser identificada en múltiples trastornos                     
psiquiátricos se han generado múltiples abordajes para su evaluación como auto                     
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reportes, medidas conductuales en laboratorio y potenciales evocados. Dentro del                   
autorreporte se encuentran la escala de impulsividad de Barrat y el cuestionario de                         
impulsividad de Eysenck, los cuales son sujetos a la veracidad de la información                         
otorgada por los sujetos ​(Moeller et al., 2001)​. De estas dos la más empleada es la                               
escala de impulsividad de Barratt ​(Stanford et al., 2009)​. 
La escala de Barratt es un instrumento que se encuentra actualmente en su décimo                           
primer revisión, y cuenta con 30 ítems de autorreporte, su diseño tiene como intención                           
evaluar el constructo de impulsividad conductual/personalidad. Este instrumento fue                 
desarrollado por Ernest S. Barrat en 1959, y a lo largo de los años se ha adaptado y ha                                     
influenciado el concepto de impulsividad. En su última revisión cuenta con nueve                       
subescalas, seis de primer orden (atención, motora, autocontrol, complejidad                 
cognitiva, perseverancia, inestabilidad cognitiva) y tres de segundo orden (atención,                   
motora y falta de planeación); estas subescalas se evalúan a través de ítems                         
específicos y han demostrado una consistencia interna aceptable y buena                   
confiabilidad test-retest ​(Stanford et al., 2009)​,   
Uso de Sustancias e Impulsividad 
Algunos estudios han reportado que la impulsividad tiene relación con la droga de                         
elección, se ha identificado que los consumidores de cocaína/crack presentan mayores                     
puntajes de impulsividad, en comparación a aquellos que consumen solo heroína o                       
combinan las dos ​(Lejuez et al., 2005)​. Además en modelos animales se ha observado                           
que tras la exposición a cocaína aumenta la preferencia ante recompensas pequeñas e                         
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inmediatas frente a recompensan mayores y tardías, este efecto llega a persistir hasta                         
por tres meses, a pesar de la abstinencia ​(Simon, Mendez, & Setlow, 2007)​. Estos                           
hallazgos se han replicado en múltiples estudios ​(Hopwood et al., 2011)                     
(Fernández-Serrano, Perales, Moreno-López, Pérez-García, & Verdejo-García, 2012)             
(Lejuez et al., 2005) ​, llegando a sugerirse además la existencia de un endofenotipico,                         
encontrándose que los hermanos de pacientes con uso de sustancias presentan mayor                       
impulsividad en comparación a los controles ​(Ersche, Turton, Pradhan, Bullmore, &                     
Robbins, 2010)​.Otros estudios han reportado además que los sujetos con dependencia                     
a cocaína presentan menores volúmenes de sustancia gris en la corteza orbitofrontal,                       
cíngulo anterior, giro frontal inferior, ínsula, amígdala, giro temporal y caudado. Así                       
como una relación inversa entre el volumen de sustancia gris en el giro frontal inferior                             
izquierdo, la ínsula, el putamen y giro frontal medial izquierdo con la impulsividad                         
(Moreno-López et al., 2012)​, información que es congruente con estudios realizados en                       
sujetos impulsivos sin consumo de sustancias, lo que puede permitirnos suponer una                       
relación directa entre estos dos problemas. 
 
 
 
   
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http://f1000.com/work/citation?ids=5197188&pre=&suf=&sa=0
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http://f1000.com/work/citation?ids=865594&pre=&suf=&sa=0
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JUSTIFICACIÓN  
 
La dependencia a sustancias es un problema que afecta a una parte importante de la                             
población en nuestro país ​(Secretaríade Salud, 2011)​. Esta condición se ha visto                         
asociado a situaciones de violencia tanto fuera como dentro de la relación de pareja;                           
las cuales llegan a asociarse a muertes. Se ha reportado que el 60% de los hombres que                                 
entran a programas para el tratamiento de estos trastornos ha ejercido violencia de                         
pareja alguna vez en su vida ​(Timko et al., 2012)​. 
Una de las sustancias que mayor impacto tiene tanto a nivel nacional como                         
internacional es la cocaína ​(Secretaria de Salud, 2011)​, la cual se ha asociado tanto a                             
impulsividad ​(Bickel et al., 2016) como la agresividad ​(Goldstein et al., 2009)​. A su vez,                             
estas características podrían ser factores precipitantes de conducta violenta en los                     
consumidores. 
Por lo que el conocer los factores asociados a la violencia de pareja en dependientes a                               
cocaína permitiría desarrollar intervenciones que reduzcan esta condición, lo que                   
resultaría en un beneficio conductual y reducción de riesgos agregados tanto para los                         
consumidores como para quienes mantienen convivencia con ellos e incluso para el                       
resto de la población. 
 
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http://f1000.com/work/citation?ids=5197204&pre=&suf=&sa=0
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http://f1000.com/work/citation?ids=5197204&pre=&suf=&sa=0
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http://f1000.com/work/citation?ids=5227758&pre=&suf=&sa=0
 
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 
Pregunta de Investigación 
¿Qué factores están asociados a violencia de pareja ejercida por los dependientes a la                           
cocaína? 
  
Objetivo general 
Relacionar los factores demográficos, clínicos y de imagen cerebral que influyen en la                         
violencia de pareja ejercida por los sujetos dependientes a cocaína. 
  
Objetivos específicos: 
● Evaluar la impulsividad y la relación que esta tiene con la violencia de pareja en                             
sujetos con abuso de cocaína que buscan atención en el instituto nacional de                         
psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” 
● Evaluar la edad de inicio de consumo y la relación que esta tiene con la                             
violencia de pareja en sujetos con abuso de cocaína que buscan atención en el                           
instituto nacional de psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” 
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● Describir las características sociodemográficas de sujetos con abuso de cocaína                   
que buscan atención en el instituto nacional de psiquiatría “Ramón de la Fuente                         
Muñiz” 
● Describir las características clínicas de sujetos con abuso de cocaína que                     
buscan atención en el instituto nacional de psiquiatría “Ramón de la Fuente                       
Muñiz” 
Objetivos secundarios 
● Evaluar la relación de la violencia de pareja de la impulsividad, la violencia de                           
pareja y el grosor cortical en la corteza orbitofrontal y el cíngulo anterior en                           
sujetos con abuso de cocaína que buscan atención en el instituto nacional de                         
psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” . Estas imágenes son parte del proyecto                         
principal del cual este estudio se deriva.  
Hipótesis: 
● Hipótesis Nula (H0) 
La violencia de pareja se relaciona de manera inversa con la impulsividad medida con                             
la escala de impulsividad de Barratt 
● Hipótesis alterna (H1): 
La violencia de pareja se relaciona de manera directa con la impulsividad medida con                             
la escala de impulsividad de Barratt 
24 
 
 
Material y métodos 
Tipo de estudio: Se trata de un estudio observacional, transversal, descriptivo,                     
homodémico y prolectivo de sujetos dependientes a cocaína.  
Consiste en una visita inicial de tamizaje y una sesión de adquisición de imágenes de                             
resonancia magnética estructural 
Este estudio forma parte de un ensayo clínico aleatorizado, en el cual los sujetos con                             
dependencia a Cocaína se someterán a un protocolo de Estimulación magnética                     
Transcraneal repetitiva, con el cual se pretender reducir la apetencia que presentan                       
estos pacientes.  
Las características de este estudio son las siguientes 
Se realizó un tamizaje de los participantes a través de una historia clínica, examen                           
físico, preguntas en relación a la historia de su uso de drogas.  
Se aplicaron múltiples Clinimetrias y psicometrías para determinar las características                   
clínicas de los sujetos. 
Población de estudio 
Pacientes del servicio de consulta externa del Instituto Nacional de Psiquiatria Ramon                       
de la Fuente Muñiz, con diagnóstico de Trastorno por uso de Cocaína  
25 
 
Criterios de selección de pacientes 
▪ Criterios de inclusión: 
● Edad mínima de dieciocho y máxima de cincuenta años de edad  
● Usuarios de cocaína durante al menos 2 años, con uso promedio en la                         
actualidad de por lo menos 3 veces a la semana, con períodos de abstinencia                           
continúa menores a un mes durante el último año.  
● Cumplir los criterios de abuso o dependencia a cocaína según el DSM-IV,                       
siendo esta la sustancia de consumo preferente o de impacto. 
● Saber leer y escribir 
● La capacidad de dar su consentimiento informado válido  
● Diestro  
● Índice de masa corporal menor o igual a 30, que les permita ingresar de                           
manera segura a la máquina de Resonancia Magnética (RM).  
 
▪ Criterios de exclusión:  
● Antecedentes personales o familiares de primer grado de cualquier trastorno                   
neurológico clínicamente definido, incluyendo la enfermedad orgánica             
cerebral, epilepsia, enfermedad vascular cerebral , lesiones cerebrales, o                 
esclerosis múltiple; o historia personal de neurocirugías previas o trauma                   
craneoencefálicos que hayan producido pérdida del estado de alerta.  
26 
 
● Presencia de alguno de los siguientes objetos: marcapasos cardíaco,                 
estimulador neuronal, desfibrilador implantable, bomba de medicación             
implantada, línea intracardiaca, implante intracraneal (por ejemplo, clips de                 
aneurisma, derivaciones, estimulador intracraneal, implante coclear) o con               
cualquier otro objeto metálico dentro o cerca de la cabeza que no se puede                           
eliminar de forma segura.  
● Esquirlas de metal o proyectiles metálicos en la cabeza o en el cuerpo.  
● El uso actual de cualquier droga de investigación o de cualquier medicina                       
con acción anti o proconvulsivantes como los antidepresivos tricíclicos o                   
neurolépticos (que reducen el umbral convulsivo).  
● Historia de trastorno depresivo mayor grave, esquizofrenia, trastorno               
bipolar, manía o hipomanía, trastorno obsesivo-compulsivo.  
● Historia de infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardíaca                   
congestiva, miocardiopatía, eventos vasculares cerebrales o ataque             
isquémico transitorio, o cualquier afección cardíaca actualmente bajo               
atención médico.  
● La dependencia actual (criterios DSM-IV) a sustancias distintas de cocaína y                     
/ o nicotina.  
● Claustrofobia haciéndolos incapaces de tolerar el estudio de resonancia                 
magnética. 
 
 
27 
 
▪ Criterios de eliminación:Se suspenderá la participación de todos aquellos sujetos que durante el estudio: 
● Expresen su deseo de dejar de participar 
● No concluyan alguna fase del estudio (pruebas psicométricas y clinimétricas,                   
captura de imágenes) 
● Presenten hallazgos radiológicos anormales que ameriten mayor atención               
fuera del estudio para asegurar la salud del participante. 
 
 
Tamaño de la muestra 
Se entrevistaron un total de 80 pacientes adictos a cocaína tipo crack, de los cuales solo n = 16 
(20%) fueron incluidos en el estudio. Nuestros criterios de inclusión estrictos nos permitieron 
un mejor control de la variabilidad no sistemática, sin embargo castigaron el tamaño de 
muestra con esta población clínica. 
 
Definición conceptual de las variables: 
● Violencia de pareja: cualquier comportamiento dentro de una relación íntima                   
que genera daño físico, psicológico o sexual a aquellos involucrados en la                       
relación. Algunos ejemplos de esta son los actos de violencia física (golpear,                       
patear, etc.), violencia sexual (forzar la relación sexual o coerción sexual),                     
abuso emocional (insultos, humillación constante, intimidación, amenazas,             
28 
 
etc.), comportamientos controladores (aislamiento de la persona,             
monitorización de sus movimientos, restricción a recursos financieros, etc.)                 
(Heise & Garcia-Moreno, 2002) ​. En este estudio se considera como violencia de                       
pareja a un evento de violencia positivo en la subescala de violencia grave del                           
CTS-2.  
● Impulsividad: Comprende un amplio rango de comportamientos que reflejan                 
una alteración en la autorregulación, tales como pobre planeación, respuesta                   
prematura previo a considerar las consecuencias, búsqueda de la sensación,                   
toma de riesgos, incapacidad para inhibir respuestas y preferencia por                   
recompensas inmediatas sobre retardadas ​(Gvion & Apter, 2011)​. Se medirá                   
con la escala de Impulsividad de Barratt: la cual la clasifica de la siguiente                           
manera: Impulsividad Cognitiva (Atención) (8 ítems: 4, 7, 10, 13, 16, 19, 24 y 27),                             
Impulsividad Motora (10 ítems: 2, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 23, 26 y 29) e Impulsividad                                 
no planeada (12 ítems: 1, 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 22, 25, 28 y 30). Cada ítems consta                                       
de cuatro opciones de respuesta (o, raramente o nunca; 1, ocasionalmente; 3, a                         
menudo; 4, siempre o casi siempre). Puede ser auto o heteroaplicada. Desde el                         
punto de vista clínico, posee mayor relevancia el valor cuantitativo de la                       
puntuación total. Los ítems 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 17, 19, 22 y 30 tienen una                                     
puntuación inversa. La puntuación de cada subescala se obtiene sumando las                     
puntuaciones parciales obtenidas en cada uno de sus ítems. La puntuación total                       
29 
http://f1000.com/work/citation?ids=5197194&pre=&suf=&sa=0
http://f1000.com/work/citation?ids=5062751&pre=&suf=&sa=0
 
se obtiene de la suma de todos los ítems. No existe un punto de corte                             
propuesto.  
● Dependencia a cocaína: se considerará a un paciente como dependiente a la                       
cocaína si cumple con los criterios de abuso o dependencia a cocaína según el                           
DSM-IV, siendo esta la sustancia de consumo preferente o de impacto en los                         
participantes. 
 
Variables: 
Variables 
independientes 
Tipo Categorías 
Edad Ordinal Años de vida 
Sexo Nominal Femenino/Masculino 
Escolaridad Ordinal 
Menor de 9 años/Mayor o 
igual a 9 años 
Estado civil Ordinal Pareja / sin pareja 
Ocupación Nominal Empleado / Desempleado 
Violencia de 
pareja 
Ordinal Presente / ausente 
 
30 
 
Variables 
dependientes 
Tipo Categorías 
Impulsividad Nominal Presente / ausente 
 
Descripción de los instrumentos de evaluación 
• Cuestionario demográfico auto-aplicable: ​Se trata de un cuestionario donde se                   
pregunta al participante su edad, nivel educativo, nivel socioeconómico, estado                   
civil, empleo, patrón de consumo de sustancias e historia de tratamientos                     
previos. 
● Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI-Plus): ​es una entrevista               
diagnóstica estructurada, de duración breve en el cual se exploran, para                     
detección y/u orientación diagnóstica, los principales trastornos psiquiátricos               
del Eje I del DSM-V y la CIE-10. Está dividida en módulos, identificados por                           
letras, cada uno correspondiente a una categoría diagnóstica. Al comienzo de                     
cada módulo (excepto en el módulo de trastornos psicóticos), la entrevista                     
cuenta con una o varias preguntas “filtro” correspondientes a los principales                     
criterios diagnósticos del trastorno. Al final de cada módulo se presentan una o                         
varias casillas diagnósticas que permiten al entrevistador indicar si se                   
cumplieron o no los criterios diagnósticos para el trastorno ​(Lecrubier et al.,                       
1997; Sheehan et al., 1998) ​. Para este estudio, se utilizará la versión MINI-Plus                         
del instrumento, la cual está adaptada para la investigación. 
31 
http://f1000.com/work/citation?ids=655092,4048791&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0
http://f1000.com/work/citation?ids=655092,4048791&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0
 
● Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS): ​Esta escala evalúa de manera                       
semi-estructurada a través de 17 reactivos el perfil sintomatológico y la                     
gravedad del cuadro depresivo actual en un paciente, los cuales se deben                       
calificar en base a un criterio operativo de puntuación que va del 0 al 4                             
(Hamilton, 1960)​. Aunque esta escala propone la obtención de una puntuación                     
en 3 factores o índices (melancolía, ansiedad y sueño) y una puntuación global                         
de gravedad del cuadro (obtenida mediante la suma de las puntuaciones                     
individuales de todos los reactivos); para este estudio sólo se utilizará la                       
puntuación global, utilizando un punto de corte de 20 o más de calificación para                           
determinar si un individuo cuenta con un cuadro con gravedad moderada a                       
grave.  
• Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS): ​es una escala de estado cuyo                         
objetivo es valorar la intensidad actual de la sintomatología ansiosa. Consta de                       
un total de 14 reactivos que evalúan los aspectos psíquicos y conductuales de la                           
ansiedad. Cada reactivo evalúa una manifestación específica de ansiedad y se                     
califica en una escala del 0 al 4 que englobe la gravedad, frecuencia y la                             
incapacidad o disfunción que produce en el entrevistado. Esta escala                   
proporciona una medida global de ansiedad que se obtiene las puntuaciones                     
individuales de todos los reactivos ​(Bruss, Gruenberg, Goldstein, & Barber,                   
1994; Hamilton, 1959) ​. 
● Cuestionario de 90 Síntomas revisado (SCL-90-R): ​el SCL-90-R es un                   
instrumento auto-aplicable ampliamente utilizado en una amplia variedad de                 
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http://f1000.com/work/citation?ids=5197192&pre=&suf=&sa=0http://f1000.com/work/citation?ids=5197191,5197184&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0
http://f1000.com/work/citation?ids=5197191,5197184&pre=&pre=&suf=&suf=&sa=0,0
 
trastornos mentales para evaluar la carga subjetiva que los síntomas                   
representan en pacientes con trastornos mentales. Consta de 90 reactivos que                     
se responden con una escala de 1 a 4 puntos: “nada”, “muy poco”, “bastante” y                             
“mucho”. Estos reactivos se agrupan en 9 dimensiones (Somatizaciones,                 
obsesiones y compulsiones, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad,             
hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo), las cuales a su                     
vez resultad en tres índices globales: Índice global de severidad, índice positivo                       
de malestar y total de síntomas positivos ​(Prinz et al., 2013)​. Esta prueba se                           
utilizará en su versión completa para contar con una medida del                     
funcionamiento psicosocial de los participantes.   
● Índice de Severidad de la Adicción (ASI-lite): ​el índice de severidad de la                         
adicción fue desarrollo para proveer un método para analizar los problemas que                       
se presentan en pacientes que abusan de sustancias. Esta versión breve es un                         
instrumento semi-estructurado que se utiliza para una entrevista frente a frente                     
dirigida por personal clínico, investigadores o técnicos entrenados. La versión                   
completa evalúa las siguientes áreas: médica, empleo/apoyo, uso de drogas y                     
alcohol, legal, familiar/social y psiquiátrico. El ASI obtiene información                 
respecto los problemas conductuales a lo largo de la vida, así como los                         
problemas en los últimos 30 días. El ASI-lite contiene 22 preguntas menos que el                           
ASI, y omite ítems relacionados a la severidad, y la historia familiar . ​(McLellan,                           
Luborsky, Woody, & O’Brien, 1980)  
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http://f1000.com/work/citation?ids=5197202&pre=&suf=&sa=0
http://f1000.com/work/citation?ids=5197199&pre=&suf=&sa=0
http://f1000.com/work/citation?ids=5197199&pre=&suf=&sa=0
 
• Escala de impulsividad de Barratt (BIS): ​es un instrumento auto-aplicable de 30                       
ítems diseñado para evaluar el constructo de personalidad/comportamiento               
impulsivo. Este instrumento fue desarrollado por Ernest S. Barratt en 1959. En                       
su última revisión BIS-11, se encontró que seis factores de primer orden                       
componen este constructo: atención, motor, auto-control, complejidad             
cognitiva, perseverancia e inestabilidad cognitiva. Esta escala se ha empleado                   
en poblaciones con dependencia a sustancias, así como en poblaciones                   
forenses ​(Stanford et al., 2009)​.  
● Escala de tácticas de conflicto revisada (CTS-2, por sus siglas en inglés): es uno                            
de los instrumentos más ampliamente empleado para identificar la violencia                   
doméstica; este incluye sub escalas que evalúan la victimización y la                     
perpetración de las tres tácticas que son empleadas frecuentemente para la                     
resolución de conflictos de pareja: violencia física, agresión psicológica y                   
negociación; así como escalas para evaluar la presencia de lesiones y coerción                       
sexual de y por la pareja ​(Jackson, 2007)​. Esta escala permite evaluar los                         
resultados de diferentes modos, entre ellos por prevalencia, frecuencia y                   
severidad.  
● Test de Monitoreo de orina “Instant-View”: ​Es un ensayo cualitativo para                     
detectar la presencia de drogas y/o sus metabolitos en orina humana de                       
acuerdo a puntos de corte específicos en un solo ensayo. La prueba provee                         
únicamente un resultado analítico preliminar y es, específicamente, un                 
inmunoensayo cromatográfico de flujo lateral de un paso con tiras reactivas que                       
34 
http://f1000.com/work/citation?ids=2912205&pre=&suf=&sa=0
http://f1000.com/work/citation?ids=5197196&pre=&suf=&sa=0
 
incluyen: a) una almohadilla conjugada color vino que contiene anticuerpos                   
anti-drogas y b) una membrana de nitrocelulosa que contiene una línea T (Test                         
line o línea de Examen) y línea C (Línea de control). La línea T es revestida con                                 
el antígeno de droga; la línea C es revestida con Anticuerpo IgG. Todas las                           
drogas y sus niveles de punto de corte se enlistan a continuación: 
Droga Abreviatura 
Punto de Corte 
INSTANT VIEW 
Anfetaminas AMP 1000 ng/mL 
Benzodiacepinas BZD 300 ng/mL 
Cocaína COC 300 ng/mL 
Metanfetamina MET 1000 ng/mL 
Morfina/Opiáceos MOR/OPI 2000 ng/mL 
Mariguana/Hashish THC 50 ng/mL 
 
Adicionalmente se hará un monitoreo de temperatura y posibles adulterantes en cada                       
espécimen de orina que se obtenga del paciente para asegurar que se trata de una                             
muestra que dará resultados precisos y confiables sobre el estado actual del paciente                         
participante. Una ventaja de este instrumento es que puede aplicarse y observar los                         
resultados de la evaluación en la misma sede del estudio. Esto se realizará con la                             
35 
 
finalidad de asegurar que el paciente no se encuentre bajo efectos de alguna sustancia                           
al momento de la evaluación. 
Procedimiento del estudio 
La realización de este proyecto se dividió en tres fases: 
a) Reclutamiento  
b) Evaluación de los sujetos de estudio 
c) Análisis y entrega de resultados 
 
a) Reclutamiento   
Se difundió información sobre el estudio mediante los médicos del Instituto Nacional                       
de Psiquiatría y en particular en la Clínica de Trastornos Adictivos. Los pacientes que                           
desearon participar fueron referidos al proyecto por su médico tratante, y al término                         
de la intervención continuaron su tratamiento habitual. 
Durante la primera evaluación, los pacientes pasaron un proceso de consentimiento                     
informado en el cual se les informó sobre el propósito, actividades, características                       
generales del estudio (pruebas a aplicar y estudio de RM) y posibles riesgos del                           
mismo. Se informó a los sujetos que los investigadores guardaron la confidencialidad                       
de sus datos y el anonimato de los mismos cuando estos sean compartidos fuera del                             
INPRF. Durante este proceso se otorgó espacio para que los participantes expresaran                       
sus dudas, las cuales fueron respondidas por el personal del estudio. Tras aceptar, se                           
36 
 
le informó cuidadosamente sobre todos los detalles acerca del procedimiento, las                     
ventajas y los riesgos y molestias relacionados con el proyecto.  
 
 ​b) Evaluación de los sujetos 
Se llevó a cabo una evaluación clínica para corroborar el diagnóstico de referencia,                         
asegurando que cumplieran con todos los criterios de inclusión y ninguno de los de                           
exclusión.  
 
Posteriormente, a los sujetos que cumplieron con los criterios se les administró una                         
entrevista para determinar la sintomatología adictológica, su patrón de consumo de                     
sustancias, y los problemas asociados a su consumo de sustancias. 
Se aplicaron las siguientesclinimetrias y psicometrías: 
● Cuestionario demográfico auto-aplicable:  
● Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI-Plus):  
• Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS)  
● Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS) 
● Cuestionario de 90 Síntomas revisado (SCL-90-R)  
● Escala de impulsividad de Barratt (BIS) 
● Escala de tácticas de conflicto revisada (CTS-2, por sus siglas en inglés) 
● Test de Monitoreo de orina “Instant-View” 
 
 
37 
 
Adquisición de Resonancia Magnética 
Los datos cerebrales ponderados en T1 se adquirieron utilizando un sistema de                       
resonancia magnética (RM) Philips Ingenia 3T (Philips Healthcare, Best, Países Bajos y                       
Boston, MA, EE. UU.) Con una bobina de cabeza dS de 32 canales. Las imágenes                             
ponderadas en T1 se adquirieron usando una secuencia 3D FFE SENSE, TR / TE = 7 /                                 
3.5 ms, FOV = 240, matriz = 240 x 240 mm, 180 cortes, gap = 0, plano = Sagital, voxel =                                         
1 x 1 x 1 mm (se adquirieron 5 participantes con un tamaño de vóxel = 0,75 x 0,75 x 1                                         
mm), tiempo de exploración = 3,19 min. Como parte de la principal base de datos de                               
adicciones, también se adquirieron las imágenes fMRI de estado de reposo, alta                       
resolución angular de difusión de imágenes (DIF) y difusión de kurtosis (DKI) y no son                             
parte de este estudio. El orden de las secuencias fue: T1w, HARDI, DKI, y se mantuvo                               
entre los participantes. El tiempo total de escaneo fue ~ 50 minutos. 
 
Preprocesamiento y procesamiento de imagen 
Las imágenes ponderadas en T1 se convirtieron de formato DICOM a MINC para el                           
preprocesamiento. Las imágenes T1 se preprocesaron utilizando una tubería de                   
preprocesamiento interna con el software Bpipe           
(https://github.com/CobraLab/minc-bpipe-library), que hace uso del kit de             
herramientas MINC (http: // www.         
bic.mni.mcgill.ca/ServicesSoftware/ServicesSoftwareMincToolKit) y ANT. En pocas         
palabras, realizamos corrección de campo de polarización N4, registro lineal en el                       
espacio MNI usando ANT, recortamos la región alrededor del cuello para mejorar la                         
38 
 
calidad de registro, seguido de transformación de vuelta al espacio nativo y creado                         
máscaras de todo el cerebro. Estimamos las variables basadas en el volumen (VBM) y                           
basadas en superficie (espesor cortical [CT] y área de superficie [SA]) utilizando la                         
tubería de procesamiento CIVET (versión 1.1.12, Montreal Neurological Institute). En                   
primer lugar, las imágenes T1w se alinearon linealmente con la plantilla media ICBM                         
152 utilizando una transformación de 9 parámetros (3 traducciones, rotaciones y                     
escalas) y se preprocesaron para minimizar los efectos de la falta de uniformidad de la                             
intensidad. Las imágenes se clasificaron en tres tejidos principales: sustancia gris                     
(GM), sustancia blanca (WM) y líquido cefalorraquídeo (CSF). GM se usó para VBM.                         
Los hemisferios se modelaron como superficies GM y WM usando una estrategia                       
modelo deformable que genera 4 superficies separadas definidas por 40962 vértices                     
cada una. La TC se obtuvo entre vértices homólogos en GM y WM derivados usando la                               
métrica t-link y se difuminó con un núcleo de difusión basado en superficie de 20 mm,                               
mientras que SA se estimó promediando a través de las caras contiguas en cada                           
vértice. Se usaron espesores de espacio nativo en todos los análisis informados. La                         
homología en toda la población se logró utilizando una normalización no lineal basada                         
en la superficie que utiliza una superficie media (entre las superficies pial y WM). Esta                             
normalización utiliza una función de potencial de profundidad que adapta a cada                       
sujeto a una plantilla basada en superficie mínimamente sesgada. Empleando el atlas                       
ALL se extrajo la CT , SA y CV (volumen cortical) promedio de todas las regiones                               
corticales de cada paciente.  
 
39 
 
Recursos materiales 
Este proyecto comparte los recursos materiales con el proyecto del cual se deriva, con                           
la siguiente clave: ​FOSSIS-CONACYT-IC122036 
Análisis de resultados  
La descripción de las características clínicas y sociodemográficas se realizó con                     
frecuencias y porcentajes para las variables categóricas; mientras que para las                     
variables continuas se emplearon medias y desviaciones estándar (DE).  
Para establecer una correlación entre las variables se empleó el coeficiente de                       
correlación de Pearson a dos colas, considerando como correlaciones significativas si                     
se obtiene una ​p ≤ . ​05.  
Consideraciones éticas 
El estudio se realizó de acuerdo a los principios generales estipulados en la                         
declaración de Helsinki. La participación de los sujetos fue completamente voluntaria;                     
se proporcionó información suficiente respecto a los procedimientos, objetivos y                   
riesgos del estudio en el consentimiento informado, tanto escrito como verbal.                     
Además se respondieron todas las dudas existentes con respecto al estudio.  
Se informó a los sujetos que tenían la libertad de abandonar el estudio en cualquier                             
momento, sin que esto tuviera alguna repercusión en su atención médica.  
Para asegurar que la imagen de cada participante no pueda asociarse con su identidad,                           
se eliminó la superficie del cráneo en la reconstrucción computarizada. Además, la                       
40 
 
imagen cerebral se normalizo al espacio estandarizado del cerebro del Instituto                     
Neurológico de Montreal (MNI 152) ​(Sled, Zijdenbos, & Evans, 1998)​, de tal manera                         
que el individuo tampoco pudo ser identificado a través de las circunvoluciones                       
cerebrales.  
El procedimiento para la adquisición de resonancia magnética se llevó a cabo bajo las                           
normas y procedimientos de seguridad dispuestas por las autoridades.  
 
   
41 
http://f1000.com/work/citation?ids=1352914&pre=&suf=&sa=0
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: 
Actividad R2-1 R2-2 R3-1 R3-2 R4-1 
Elaboración de anteproyecto 
Aprobación por los comités de Tesis y Ética 
Reclutamiento de pacientes 
Consentimiento informado 
Aplicación de instrumentos 
Concentración de datos 
Análisis de Resultados 
Elaboración impresa de informe final 
Entrega de tesis 
 
 
 
 
 
 
 
42 
 
RESULTADOS 
Se incluyeron un total de 15 sujetos con diagnóstico de trastorno por consumo de                           
cocaína de forma consecutiva que acudieron a la consulta externa del Instituto                       
Nacional de Psiquiatría, ya que uno de los sujetos tuvo que ser eliminado del análisis                             
final por otorgar respuestas inconsistentes en las evaluaciones. De los sujetos                     
incluidos el 93.3 % fueron hombres y el 6.4% fueron mujeres, con una edad promedio                             
de 34.7 años ± 7.8 (rango de 23 a 46 años) y unaescolaridad promedio de 13.2 ± 3 años                                       
(rango 8 a 18 años). Su estatus socioeconómico se reportó en puntaje AMAI,                         
obteniendo un promedio de 146 ± 46.3. 
En relación a su condición de pareja, el 86.7% mantenían relaciones inestables,                       
mientras que el 13.3% mantenía una relación estable. El nivel socioeconómico se                       
reportó en con el puntaje AMAI y se obtuvo un promedio de 146 ± 46.3 puntos (con un                                   
rango de 69 a 223 puntos). 
Del total de pacientes, el 46.7% tenía un empleo al momento de la entrevista, mientras                             
que el 53.3% se encontraba desempleado. Durante el año previo el 86.7% se había                           
encontrado empleado y el 13.3% desempleado.  
El resto de los datos se pueden consultar en las tablas 1 y 2 . 
 
43 
 
Variables sociodemográficas 
 
Variable  Mínimo  Máximo  Media  DE 
Edad  23  46  34.7  7.9 
Estatus socioeconómico (Regla AMAI)  69  223  146  46.3 
Educación (años)  8.0  18.0  13.3  3.1 
Tabla 1. DE, desviación estándar.  
 
Variable Número Porcentaje (%) 
Sexo 
Masculino 14 93,3 
Femenino 1 6,7 
Estado civil 
Pareja 
inestable 13 86,7 
Pareja estable 2 13,3 
Empleo (<30 días) 
-Empleado 7 46,7 
- Desempleado 8 53,3 
Empleo (Año anterior) 
-Empleado 13 86,7 
- Desempleado 2 13, 3 
Tabla 2 
44 
 
Características clínicas 
Con respecto al consumo de cocaína, se reportó una edad de inicio promedio de 23 ±                               
6.7 años (con un rango de 17 a 41 años); con un tiempo de consumo promedio de 10.8                                   
± 7.3 años (con un rango de 2 a 21 años). Tabla 3.  
Variable Mínimo Máximo Media DE 
Edad de Inicio 17 41 23 6.9 
Tiempo de 
Consumo 2 21 10.9 7.4 
 Tabla 3 
 
En la tabla 4 se reportan a detalle los resultados del MINI-Plus, omitiendo aquellos que                             
en el total de la población se encontraron negativos. En esta tabla se puede observar                             
que el 100% de la población tenía al menos un trastorno psiquiátrico comórbido al                           
consumo de sustancias. 
 
 
 
 
  
 
45 
 
MINI-Plus 
Variable  Número Porcentaje (%) 
Episodio Depresivo Mayor actual 
- No  6  40 
- Si  9  60 
Episodio Depresivo Mayor recurrente 
- No  6  40 
- Si  9  60 
Trastorno del Estado Anímico Inducido por Sustancias actual 
- No  9  60 
- Si  6  40 
Trastorno del Estado Anímico Inducido por Sustancias recurrente 
- No  9  60 
- Si  6  40 
Episodio Depresivo Mayor con Melancolía 
- No  8  53,3 
- Si  7  46, 7 
Distimia actual 
0  13  86,7 
-1  1  6, 7 
-2  1  6,67 
Distimia recurrente 
0  7  46,7 
-1  7  46, 7 
-2  1  6,7 
Suicidalidad actual 
0  8  53,3 
-1  6  40 
46 
 
-2  1  6, 7 
Riesgo Suicida 
0  12  80 
-1  3  20 
Trastorno de Pánico actual 
- No  11  73, 3 
- Si  4  26,7 
Trastorno de Pánico pasado 
- No  10  66, 7 
- Si  5  33, 3 
Trastorno de Ansiedad Inducido por sustancias con ataques de pánico actual 
- No  9  60 
- Si  6  40 
Agorafobia actual 
- No  10  66,67 
- Si  5  33,3 
Fobia Social mes pasado 
- No  11  73,3 
- Si  4  26,7 
Fobia Específica actual 
- No  13  86,7 
- Si  2  13,33 
Trastorno Obsesivo Compulsivo Inducido por Sustancias 
- No  14  93,3 
- Si  1  6, 7 
Dependencia a Alcohol (12 meses anteriores) 
47 
 
- No  6  40 
- Si  9  60 
Dependencia a Alcohol toda la vida 
- No  4  26,7 
- Si  11  73,3 
Abuso de Alcohol (12 meses anteriores) 
- No  5  33, 3 
- Si  10  66, 7 
Abuso de Alcohol toda la vida 
- No  4  26, 7 
- Si  11  73,3 
Dependencia a Sustancias (no alcohol, 12 meses) 
- No  0  0 
- Si  15  100 
Dependencia a Sustancias (no alcohol, toda la vida) 
- No  0  0 
- Si  15  100 
Trastornos Psicóticos toda la vida 
- No  13  86,7 
- Si  2  13,3 
Trastorno de Ansiedad Generalizado (6 meses anteriores) 
- No  
11 
73, 3 
- Si  4  26, 7 
Trastorno de Ansiedad Generalizado Inducido por Sustancias actual 
- No  9  60 
48 
 
- Si  6  40 
Trastorno de Personalidad Antisocial toda la vida 
- No  9  60 
- Si  6  40 
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (niño y adolescente, toda la 
vida) 
- No  14  93, 3 
- Si  1  6,7 
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (adulto, toda la vida) 
- No  12  80 
- Si  3  20 
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (adulto, actual) 
- No  9  60 
- Si  6  40 
 Tabla 4 
 
En la tabla 5 se reportan a detalle los resultados de la aplicación del SCID-II. En esta se                                   
puede observar que los sujetos tenían al menos un trastorno de personalidad, siendo                         
las más frecuentes límite y paranoide con un 77.3% de sujetos, seguida por Obsesiva                           
compulsiva y Narcisista con un 66.7%.  
 
49 
 
 
SCID-II 
Variable  Número  Porcentaje (%) 
Evitativa 
-Si  3  20 
-No  12  80 
Dependiente 
-Si  3  20 
-No  12  80 
Obsesiva Compulsiva 
-Si  10  66,7 
-No  5  33,3 
Pasivo-Agresiva 
-Si  9  60 
-No  6  40 
Depresiva 
-Si  8  53,3 
-No  7  46, 7 
Paranoide 
-Si  11  73,3 
-No  4  26,7 
Esquizotípica 
-Si  3  20 
-No  12  80 
Esquizoide 
-Si  3  20 
-No  12  80 
Histriónica 
50 
 
-Si  7  46,7 
-No  8  53,3 
Narcisista 
-Si  10  66,7 
-No  5  33,3 
Limítrofe 
-Si  11  73,3 
-No  4  26,7 
Antisocial 
-Si  5  33,3 
-No  10  66,7 
Tabla 5 
En la tabla 6 se reportan los puntajes T del inventario de síntomas -90r (SCL-90 R); en                                 
este se observan que los sujetos presentaron puntajes elevados en general, con un                         
predominio de los síntomas Obsesivo-compulsivos.  
 
SCL-90 
Variables  Puntajes T (DE) 
Somatización  1.3  ±  0.5 
Obsesivo-Compulsivo  1.9  ±  1 
Sensibilidad Interpersonal  1.4  ±  0.6 
Depresión  1.7  ±  0.8 
Ansiedad  1.4  ±  0.8 
51 
 
Hostilidad  1.2  ±  0.6 
Ansiedad Fóbica  0.5  ±  0.5 
Ideación Paranoide  1.3  ±  0.9 
Psicoticismo  1.4  ±  0.7 
Índice de Severidad Global  1.4  ±  0.6 
Índice de angustia de Síntomas 
Positivos 
2.2  ±  0.6 
Total Síntomas Positivos  61.9  ±  10.1 
 Tabla 6 
Con respecto a la impulsividad percibida, reportada con la BIS-11, se observa que la                           
subescala ​no planeada es la que presenta mayor puntuación, con un puntaje T de 25.6                             
± 7.6. Tabla 7. 
BIS-11 
Variable  Promedio (DE) 
BIS-11 cognitivo  18.6  ±  4.8 
BIS-11 motor  19.47  ±  7.3 
BIS-11 no 
planeada 
25.6  ±  7.6 
BIS-11 total  63.67  ±  14.4 
 Tabla 7 
 
52 
 
En la escala de ansiedad de Hamilton (HARS) se reportó un puntaje promedio de 24.7                             
± 11.35, el cual se encuentra en el punto de corte entre ansiedad leve-moderada y                             
moderada-severa. Mientras que para la escala de depresión de Hamilton (HDRS) se                       
obtuvo un puntaje promedio de 16 ± 6.5, el cual se encuentra por debajo del punto de                                 
corte para depresión mayor. Tabla 8.  
Variable  Promedio (DE) 
HARS  24,67  ±  11.356 
HDRS  16  ±  6.536 
Tabla 8. HARS, Escala de ansiedad de Hamilton. HDRS, escala de depresión de                         
Hamilton.  
En la escala de tácticas de conflicto revisada (CTS-2) se obtuvo la frecuencia de las                             
diversas tácticas de resolución de conflictos empleadas por los sujetos y sus parejas,                         
calificandose acorde a lo propuesto por Loinaz y Cols ​(Loinaz, Echeburúa, Ortiz-Tallo,                       
& Amor, 2012) ​, en donde se otorgaron puntos medios a cada ítem. La forma más                             
habitual reportada para la resolución de conflictos por parte de los sujetos y sus                           
parejas fue la