Seguimiento-farmacoterapeutico-en-pacientes-que-reciben-nutricion-parenteral

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CUAUTITLÁN IZCALLI, EDO. DE MEX. 2015
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CUAUTITLÁN.
TESIS:
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN
PACIENTES QUE RECIBEN NUTRICIÓN
PARENTERAL.
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
QUÍMICA FARMACÉUTICA BIÓLOGA
PRESENTA:
TANIA VALDEZ GOVEA
ASESORA: M. en F.C. MARÍA EUGENIA R. POSADA
GALARZA
CUAUTITLÁN IZCALLI, EDO. DE MEX. 2015
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FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CUAUTITLÁN.
TESIS:
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN
PACIENTES QUE RECIBEN NUTRICIÓN
PARENTERAL.
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
QUÍMICA FARMACÉUTICA BIÓLOGA
PRESENTA:
TANIA VALDEZ GOVEA
ASESORA: M. en F.C. MARÍA EUGENIA R. POSADA
GALARZA
CUAUTITLÁN IZCALLI, EDO. DE MEX. 2015
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TESIS:
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN
PACIENTES QUE RECIBEN NUTRICIÓN
PARENTERAL.
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
QUÍMICA FARMACÉUTICA BIÓLOGA
PRESENTA:
TANIA VALDEZ GOVEA
ASESORA: M. en F.C. MARÍA EUGENIA R. POSADA
GALARZA
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CUAUTITLÁN 
UNIDAD DE ADMINISTRACIÓN ESCOLAR 
DEPARTAMENTO DE EXÁMENES PROFESIONALES 
V}<[!VEIlf\DAD }:!AqIOm 
ÁVlP}<[°MA DE 
1\10::1<::,0 
M. en C. JORGE ALFREDO CUÉLLAR ORDAZ 
DIRECTOR DE LA FES CUAUTITLAN 
PRESENTE 
Con base en el Reglamento General de Exámenes, y la Dirección de la Facultad, nos permitimos 
comunicar a usted que revisamos el: Trabajo de Tesis 
Seguimiento farmacoterapéutico en pacientes que reciben nutrición parenteral 
Que presenta la pasante: Tania Valdez Govea 
Con número de cuenta: 305332039 para obtener el Titulo de la carrera: Química Farmacéutico Biológica 
Considerando que dicho trabajo reúne los requisitos necesarios para ser discutido en el EXAMEN PROFESIONAL 
correspondiente, otorgamos nuestro VOTO APROBATORIO. 
ATENTAMENTE 
"POR MI RAZA HABLARÁ EL EspíRITU" 
Cuautitlán Izcalli, Méx. a 11 de Febrero de 2015. 
PROFESORES QUE INTEGRAN EL JURADO 
NOMBRE 
PRESIDENTE MFC. Ma. Eugenia R. Posada Galarza 
VOCAL M. en C. Lidia Rangel Trujano 
SECRETARIO QFB. Amparo Ramos Aguilar 
ter. SUPLENTE MFC. Ricardo Oropeza Cornejo 
2do. SUPLENTE MFC. Beatriz de Jesús Maya Momoy 
FIRMA 
\i~ 
NOTA: los sinodales suplentes están obligados a presentarse el día y hora del Examen Profesional (art. 127). 
IHM/mmgm* 
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Agradecimientos y Dedicatorias:
A la Universidad Nacional Autónoma de México, en especial a la Facultad de
Estudios Superiores Cuautitlán por abrirme las puertas a un mundo lleno de
conocimientos y enseñanzas, y darme la oportunidad de formarme como
profesionista.
Agradezco a mi asesora de tesis M. en F.C. Ma. Eugenia R. Posada Galarza por
apoyarme y guiarme a lo largo de la carrera, por la dedicación y paciencia
brindada durante la realización de la tesis y por proporcionarme los conocimientos
necesarios para la culminación de mis estudios.
A todos mis profesores por compartir sus conocimientos y enseñanzas conmigo.
Le dedico esta tesis y todos mis triunfos A mi familia que es y seguirá siendo mi
gran motivación, el impulso para ser mejor de lo que fui ayer, a mi madre que se
sacrifico por ver cumplir mis metas, que sin importar nada ha estado conmigo, que
ha hecho de mis sueños sus sueños.
A mis hermanos Anabel y Adán que me apoyaron y creyeron en mí, por darme su
amor y confianza.
A ti Diego por tu amistad, amor y comprensión, gracias por creer en mí siempre,
por ser mi fortaleza en momentos difíciles por darme tu corazón, por demostrarme
día a día cuanto me amas y por ser mi incondicional.
A todos ustedes, gracias por ser mi familia y creer en mí. Los amo.
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Índice General
Página
1. Introducción: ..................................................................................................................1
2. Objetivo ..........................................................................................................................3
3. Generalidades ...............................................................................................................4
3.1. Atención farmacéutica ..........................................................................................4
3.1.1. Antecedentes. . ..............................................................................................4
3.1.2. Definición de atención farmacéutica según la OMS: ...............................7
3.1.3. Definición de atención farmacéutica:..........................................................8
3.2. Seguimiento farmacoterapéutico ......................................................................18
3.3. Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM´s). .........................35
3.3.1. Definición de PRM. ......................................................................................35
3.3.2. Clasificación de los PRM´s. .......................................................................36
3.4. Nutrición parenteral.............................................................................................39
3.4.1. Definición de nutrición parenteral..............................................................39
3.4.2. Tipos de nutrición parenteral .....................................................................40
3.4.3. Indicaciones de la Nutrición parenteral ....................................................41
3.4.4. Componentes de la NPT. ...........................................................................43
3.4.5. Complicaciones en el uso de la Nutrición parenteral.............................48
3.4.5.1.Complicaciones mecánicas: ................................................................48
3.4.5.2.Complicaciones infecciosas: ................................................................49
3.4.5.3Complicaciones metabólicas: ...............................................................49
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3.5. Riesgos, implicaciones bioquímicas, metabólicas y fisiológicas por el uso
de la Nutrición Parenteral.. ...........................................................................................53
3.6. Evaluación riesgo-beneficio . ............................................................................55
3.7. Papel del farmacéutico en estos aspectos de los servicios
farmacéuticos……. ........................................................................................................56
4. Metodología:................................................................................................................59
5. Resultados ...................................................................................................................60
6. Análisis de resultados ................................................................................................77
7. Conclusiones...............................................................................................................97
8. Anexos .........................................................................................................................999. Bibliografía .................................................................................................................100
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1. Introducción:
La terapia nutricional, ya sea parenteral o enteral, ha sido parte de la práctica
médica desde hace algunas décadas (Castro, Márquez, 2009). Este tipo de
alimentación es una alternativa viable para mantener las reservas calóricas y
nutrimentales para elevar la calidad de vida en un individuo enfermo. La nutrición
parenteral (NP) se define como el procedimiento terapéutico que permite cubrir las
demandas básicas del organismo no satisfechas por la alimentación oral y,
además, ayuda a inducir respuestas metabólicas y fisiológicas predecibles y útiles
en la evolución de una persona enferma y por ende en el mantenimiento y
mejoramiento del estado de nutrición (Rodríguez, 2005), es una técnica de alto
costo que puede ocasionar complicaciones, las cuales pueden ser mecánicas,
trombóticas, infecciosas y metabólicas.(Castro,Márquez, 2009).
Existen pautas específicas para la prescripción, composición, elaboración y la
vigilancia de la terapia nutricional. En particular la vigilancia, no solo debe estar
encaminada a la prevención y detección de complicaciones sino también a su
eficacia. Es por esto la importancia de darles seguimiento farmacoterapéutico a
pacientes que estén siendo sometidos a esta práctica terapéutica. (Martínez,
2000).
El seguimiento farmacoterapéutico es una práctica profesional en la que el
farmacéutico se responsabiliza de las necesidades de los pacientes con los
medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de problemas
relacionados con la medicación (PRM). (Hall, 2003). A través de éste seguimiento
se tiene un fácil acceso al paciente y a la información respecto de la evolución
clínica y el tratamiento farmacológico que está llevando, por lo que la participación
del farmacéutico en esta actividad, favorece la comunicación y la integración con
otros profesionales del equipo de salud.(Comité de consenso, 2007).
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Los programas de seguimiento farmacoterapéutico deben estar soportados por
métodos o sistemas que permitan, de un modo general, dar respuesta a los
siguientes aspectos:
a. Identificación temprana de pacientes que se beneficiarían con su
implantación,
b. Registrar las categorías y las causas que originan los problemas
relacionados con los medicamentos y su documentación,
c. Generar alertas para identificar los fallos del sistema
d. Evaluar la utilidad clínica de los procesos asistenciales clave en curso
e. Facilitar la propuesta de mejoras en la calidad de la gestión
farmacoterapéutica. (Climente, Jiménez, 2005).
La implantación de estos elementos permitirá explotar la información registrada
para prevenir, identificar y resolver PRM, como cualquier problema de salud en la
población, evaluar su frecuencia, su gravedad, la probabilidad de alcanzar al
paciente y el coste sanitario y social; también, permite establecer la efectividad e
inocuidad de las actuaciones farmacéuticas.(Climente, Jiménez, 2005).
En el presente trabajo se realiza un estudio prospectivo / revisión de artículos para
obtener un análisis enfocado al seguimiento farmacoterapéutico que se realiza de
manera habitual en el ámbito hospitalario en pacientes que reciben como la
terapia nutrición parenteral, para proponer y adaptar el método con el cual sea
posible detectar los PRM y se pueda realizar intervenciones farmacéuticas
adecuadas.
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2. Objetivo
Realizar investigación observacional retrospectiva del seguimiento
farmacoterapéutico que se lleva a cabo en pacientes que reciben nutrición
parenteral, a través de la revisión de fuentes hemerográficas, bibliográficas y
electrónicas sobre reportes que indiquen el manejo y el seguimiento que se les da
a los pacientes y conocer los métodos internacionales y nacionales aceptados
para realizarlo y mediante la intervención farmacéutica se contribuya en la mejora
de la calidad de vida del paciente.
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3. Generalidades
3.1. Atención farmacéutica
3.1.1. Antecedentes. (Carranza, 2003).
Los antecedentes más remotos de la atención farmacéutica, traducción libre del
término Pharmaceutical Care, se encuentran en dos autores norteamericanos. En
efecto, en 1966, D.C. Brodie proponía, en una ponencia titulada, “El reto de la
farmacia en tiempos de cambio, el término control de utilización de
medicamentos”, defendiéndolo como “el sistema de conocimientos, entendimiento,
juicios, procedimientos, habilidades, controles y ética que garantizan la seguridad
optima en la distribución y uso de la medicación. En 1975, R. L. Mikeal y col.
definieron la atención farmacéutica como “la atención que un paciente concreto
requiere y recibe que garantiza el uso seguro y racional de los medicamentos”. En
1980, de nuevo Brodie y cols., consideraron que la atención farmacéutica incluye
la determinación de las necesidades de los pacientes. A partir de ese momento el
nuevo concepto propuesto comenzó a adquirir relevancia entre los farmacéuticos.
La expansión y evolución de la farmacia clínica hacia la práctica de la atención
farmacéutica, fueron identificadas y analizadas en profundidad durante los debates
de la “Conferencia sobre Instituciones para la práctica de la farmacia clínica”
(Conferencia de Hilton Head, 1985). En este evento, C.D. Hepler esbozó las líneas
maestras de una nueva filosofía profesional farmacéutica, a la que posteriormente
denomino Pharmaceutical Care (atención farmacéutica).
En efecto, en 1987, C.D.Hepler describió la atención farmacéutica como “una
relación adecuada entre un paciente y un farmacéutico, en la que este ultimo
realiza las funciones de control del uso de medicamentos basándose en el
conocimiento y el compromiso respecto al interés del paciente”. En 1990, Hepler y
Strand publicaron un interesante y oportuno artículo “Oportunidades y
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Responsabilidades en la Atención Farmacéutica”, en el que establecen las bases
definitivas de la misma. Estos autores parten de una reflexión y proponen una
definición. La reflexión: “La atención farmacéutica es aquel componente del
ejercicio profesional de la farmacia que comporta una interacción directa del
farmacéutico con el paciente con el fin de atender a las necesidades de este en
relación con los medicamentos”. La definición: “atención farmacéutica es la
provisión responsable del tratamiento farmacológico con el propósito de alcanzar
unos resultados que mejoren la calidad de vida del paciente”.
Hepler y Strand proponen un nuevo modelo de ejercicio profesional, en el cual el
farmacéutico está implicado en las reducciones de la morbilidad y la mortalidad
asociadas al uso de los medicamentos. (Fontana, Solá, 2003). Éste modelo
profesional es lo que se llama “Pharmaceutical Care” y se define como la provisión
responsable del tratamiento farmacológico con el fin de alcanzar resultados
concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
A partir del trabajo de Hepler y Strand se difundió ampliamente este nuevo
concepto fuera de Estados unidos de Norteamérica, principalmente en los países
desarrollados; en España la traducción del término tuvo ciertas dificultades y
causo gran confusión entre los profesionales que trabajan en la farmacia
asistencial, algunos autores como Fernández-Llimós comenzaron a mencionarlo
como “Asistencia Farmacéutica”, mientras que otros como Fernández de Toledo
opinaban que debía traducirse como “AtenciónFarmacéutica”.
En 1993, el concepto del “Pharmaceutical Care” recibió un fuerte respaldo con la
publicación del Informe de Tokio por parte de la OMS, en la cual examinan las
responsabilidades del farmacéutico en relación con las necesidades asistenciales
del paciente y de la comunidad englobándolas en el concepto de Atención
Farmacéutica.(Fontana, Solá, 2003).
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En 1993, la OMS emitió la declaración de Tokio, “El papel del farmacéutico en el
sistema de atención de la salud: Atención farmacéutica”. Acerca de la atención
farmacéutica: “La atención farmacéutica es un concepto de práctica profesional en
el que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacéutico. Es
el compendio de las actitudes, los comportamientos, los compromisos, las
inquietudes, los valores éticos, las funciones, los conocimientos, las
responsabilidades y las destrezas del farmacéutico en la prestación de la
farmacoterapia, con objeto de lograr resultados terapéuticos definidos en la salud
y la calidad de vida del paciente”. En el mismo año la sociedad americana de
farmacia hospitalaria definió atención farmacéutica como “la provisión directa y
responsable de asistencia relacionadas con los medicamentos con el fin de
conseguir resultados definidos que aumenta la calidad de vida de los pacientes”.
En 1998 se crea la fundación Pharmaceutical Care España, cuyos objetivos
fundamentales son: implantación, promover la investigación científica en atención
farmacéutica; apoyar a las instituciones y a los investigadores interesados; ofrecer
información y asesoramiento sobre cuestiones relacionadas; difundir los
resultados de los trabajos de investigación. Publica periódicamente una revista
Pharmaceutical Care España) sobre atención farmacéutica que constituye su
órgano de expresión científica. (Carranza, 2003).
El año 2000 se constituye la sociedad española de farmacia comunitaria (SEFaC)
como asociación científica para el farmacéutico comunitario, teniendo entre sus
objetivos prioritarios desarrollar unas líneas de trabajo generales que enmarquen
la práctica científica-profesional del farmacéutico comunitario, así como
profundizar en la cartera de servicio que la farmacia comunitaria puede ofrecer a la
sociedad.
En el mismo año se registra la Sociedad Científica Española de Farmacia
Asistencial, cuyos fines, según sus estatutos, son: impulsar, fomentar y desarrollar
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la actividad asistencial de los farmacéuticos en el ámbito natural de su actuación
profesional (farmacia comunitaria, hospitalaria y atención primaria,
fundamentalmente); impulsar la investigación científica en la actividad asistencial
de los farmacéuticos; desarrollar especialmente la actividad profesional de los
farmacéuticos en el ámbito de la atención farmacéutica. (Carranza, 2003).
En marzo de 2001, el Consejo de Ministros del Consejo de Europa aprueba una
resolución, de carácter no vinculante pero de gran interés para la función
asistencial de la farmacia comunitaria, relativa al papel del farmacéutico en el
marco de la seguridad sanitaria. Se declara que “es papel esencial del
farmacéutico, como experto de los medicamentos, evitar los riesgos relacionados
con el uso de los medicamentos”.
A causa de esta ambigüedad en la traducción del término Pharmaceutical Care,
fue necesario que la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del
Ministerio de Sanidad y Consumo de España publicaran en el año 2001 un
Documento de Consenso sobre la atención farmacéutica. (Carranza, 2003).
3.1.2. Definición de atención farmacéutica según la OMS:
“Es un concepto de prácticas profesionales en la que el paciente es el principal
beneficiario de las acciones del farmacéutico. La atención farmacéutica es el
compendio de las actitudes, los comportamientos, los compromisos, las
inquietudes, los valores éticos, las funciones, los conocimientos, las
responsabilidades y las destrezas del farmacéutico en la provisión de la
farmacoterapia, con objeto de lograr resultados terapéuticos definidos en la salud
y la calidad de vida del paciente.” (Federación internacional, 2003).
Independientemente de las diferencias definiciones que existen de atención
farmacéutica, se puede diferenciar claramente que el fin de la atención
farmacéutica es un mejor control de la farmacoterapia a través, principalmente, de
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un seguimiento del tratamiento farmacoterapéutico del paciente, que debe estar a
cargo de un farmacéutico responsable en detectar cualquier problema que pueda
surgir del tratamiento y con esto obtener resultados que benefician al paciente.
(Federación internacional, 2003).
3.1.3. Definición de atención farmacéutica:
La atención farmacéutica es la participación activa del farmacéutico para la
asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento
farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios
a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También
conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena
salud y prevengan las enfermedades. (Fontana, Solá, 2003).
Esta práctica profesional pretende satisfacer una necesidad del sistema sanitario
que ha surgido a causa de la presencia de múltiples prescripciones de
medicamentos para un mismo paciente, la explosión de productos farmacéuticos
y de información farmacológica existentes actualmente en el mercado, la mayor
complejidad de la farmacoterapia, el elevado grado de morbilidad y mortalidad
relacionado con los medicamentos.
La práctica clínica amplía su perspectiva, antes orientada en la identificación y
evaluación de reacciones adversas de medicamentos, y ahora, en la identificación
y resolución de problemas terapéuticos y la prevención de los mismos.
(Shoenenberger, Rodríguez, 2010).
El fin de la atención farmacéutica es un mejor control de la farmacoterapia a
través, principalmente, de un seguimiento del tratamiento farmacológico del
paciente, que debe estar a cargo de un farmacéutico responsable en detectar
cualquier problema que pueda surgir del tratamiento y con esto obtener resultados
que benefician al paciente.
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Esto a su vez supone tres funciones:
 Identificación de PRM (problemas relacionados con los medicamentos)
potenciales o reales.
 Resolver PRM reales.
 Prevenir PRM potenciales.
Los resultados definitivos de que trata el concepto de atención farmacéutica están
dados por: la cura de la enfermedad, la eliminación o reducción de los síntomas
del paciente, la eliminación o disminución del proceso de la enfermedad, la
prevención de una enfermedad o sus síntomas y la rehabilitación o reinserción del
individuo a su entorno social.(Fontana, Solá, 2003).
La atención farmacéutica es proporcionada para el beneficio directo del paciente y
el farmacéutico es responsable directo ante el paciente de la calidad de esta
asistencia. La relación fundamental en la atención farmacéutica es un intercambio
mutuo beneficioso en el cual el paciente otorga autoridad al proveedor y el
proveedor entrega competencia y compromiso (acepta responsabilidad) al
paciente.
La implementación de la atención farmacéutica agrupa actividades asistenciales
como la dispensación, la consulta o indicación farmacéutica, el seguimiento
farmacoterapéutico personalizado, la educación sanitaria, la farmacovigilancia y
todas aquellas otras actividades relacionadas con el uso racional del
medicamento. (Gil, 2010).
o Dispensación: (Gil, 2010).
La dispensación es una de las actividades asistenciales tradicionales que realizael farmacéutico como experto en el medicamento, supone el centro de la actividad
del farmacéutico y es la principal demanda del consumidor.
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El objetivo de la dispensación no debe ser únicamente entregar el medicamento o
producto sanitario en condiciones óptimas y de acuerdo con la normatividad legal
vigente, sino que la dispensación ha de servir como fuente de información tanto
para el paciente acerca de la medicación que va a tomar como para el
farmacéutico que adoptará la decisión más beneficiosa para el paciente, actuando
como filtro para detectar aquellas situaciones en las que existe un riesgo de sufrir
algún problema relacionado con los medicamentos.
Para que la dispensación se realice de acuerdo con las buenas prácticas de
farmacia es preciso que:
 Sea realizada por el farmacéutico o bajo su supervisión personal.
 Ofrezca cobertura a todos los pacientes, ya sean habituales u ocasionales.
 Responder a las expectativas del paciente: agilidad y eficacia en el servicio.
 Puede integrarse en la rutina diaria. (Gil, 2010).
 Se realice conforme a procedimientos normalizados de trabajo (PNT) que
contemplen la dispensación de medicamentos con receta medica de
especialidades farmacéuticas publicitarias, dispensación a intermediarios,
en el domicilio y a pacientes institucionalizados. En general, los
procedimientos normalizados de trabajo para dispensación, con diferencias
en función del tipo de dispensación que se realice, han de responder a las
preguntas básicas: ¿Para quién es la medicación?, ¿Es la primera vez que
la toma?, ¿conoce su indicación?, ¿sabe cómo tomarla?
 Se elabore un registro adecuado y documentado. (Gil, 2010).
 Se lleve a cabo una evaluación práctica, interna o externa, de la
dispensación para valorar el grado de cumplimiento de los PNT. Puede
realizarse mediante observación directa, entrevista a pacientes o por el
análisis del sistema de registro de la actividad. (Gil, 2010).
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o Consulta o indicación farmacéutica: (Gil, 2010).
La consulta o indicación farmacéutica es una de las actividades profesionales
inherentes a la profesión farmacéutica dentro de sus atribuciones generales sobre
promoción y protección de la salud. Se estima que aproximadamente el 15% del
total de pacientes atendidos en una oficina de farmacia realiza algún tipo de
consulta sobre identificación terapéutica. La consulta es, por tanto, una buena
oportunidad para fomentar la educaron sanitaria y contribuir al uso racional del
medicamento. La consulta no es un simple consejo, ya que implica una
responsabilidad por parte del farmacéutico, ni un acto puramente comercial, pues
no siempre se produce una venta de medicamento.
La consulta o indicación farmacéutica es un proceso bien establecido en el que se
diferencian básicamente tres fases o etapas que deben acometerse de forma
sistemática: entrevista con el paciente, evaluación de la situación y toma de
decisión para determinar la necesidad de derivar o no al médico.
En la entrevista con el paciente, el farmacéutico ha de conseguir la máxima
información sobre el problema consultado, para lo que ha de realizar preguntas
pertinentes, en un orden natural, con el fin de averiguar cuál es el problema de
salud, si padece otros problemas de salud y si está tomando alguna medicación.
Existen protocolos de entrevistas que recogen las preguntas que se consideran
necesarias para obtener esta información. Se han elaborado reglas nemotécnicas
para recordar el orden de las preguntas; una de ellas es la técnica “cuéntamelo”.
Después de obtener la información deben evaluarse los datos obtenidos con el fin
de establecer la posible etiología de problema de salud y la severidad del mismo.
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Como resultado de la evolución, el farmacéutico debe tomar una decisión, que
puede ser:
 No establecer ningún tratamiento, si se trata de problemas de salud leves,
poco molestos para el paciente, que se resuelven por sí solos, en pocos
días y sin consecuencias.
 Indicar un tratamiento, el tratamiento puede ser no farmacológico (medidas
higiénico-dietéticas) o farmacológico, en los casos en que la legislación
faculta al farmacéutico a indicar un medicamento (medicamentos OTC). En
tal circunstancias el farmacéutico, debe transmitir al paciente la siguiente
información: dosis, vía de administración, número de tomas diarias,
duración del tratamiento, precauciones y efectos secundarios, advirtiéndole
de los riesgos del incumplimiento en el tratamiento.
 Si los síntomas que refiere el paciente son severos y persisten en con el
tiempo, se repiten o aparecen dudas sobre la condición de salud del
paciente, el farmacéutico debe derivar el paciente al médico de familia o, si
se considera necesario, al médico del servicio de urgencias. En ambos
casos se trata de una derivación directa sin indicación. En estas
situaciones, el farmacéutico debe entregar al paciente una nota breve o
informe de remisión dirigido al médico.
Para conseguir que la consulta o indicación farmacéutica se realice con seguridad
y eficacia y al mismo tiempo, evitar al máximo la aparición de responsabilidades
legales, el tratamiento se deberá seleccionar utilizando PNT para consultas en
síndromes menores. Estos procedimientos de trabajo son de gran utilidad para el
farmacéutico, ya que se establecen qué problemas de salud son susceptibles de
una consulta o indicación por parte del farmacéutico, además de unificar criterios
de actuación y ayudar a reducir los supuestos de responsabilidad legal de éste.
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La consulta o indicaron farmacéutica se acompañará de información y educación
al paciente y es necesario realizar un seguimiento de los resultados de esta
consulta.
o Seguimiento Farmacoterapéutico: (Gil, 2010).
El seguimiento es un servicio integral que trata de asegurar una farmacoterapia
óptima con el objetivo de detectar, prevenir y resolver los posibles problemas
relacionados con los medicamentos.
El farmacéutico puede realizar un seguimiento farmacoterapéutico a pacientes
procedentes de las actividades de dispensación o de consulta farmacéutica, pero
también puede ofertar este servicio a otros pacientes. En este caso, ha de
establecer en primer lugar criterios de inclusiones, con el fin de determinar qué
pacientes son los más adecuados para beneficiarse del mismo. El consejo general
de farmacéuticos propone los siguientes criterios de inclusión para enfermedades
y grupos terapéuticos:
 Que exista representación de enfermedades crónicas.
 Que tengan elevada incidencia y prevalencia entre la población.
 Que exista representación de enfermedades tratadas con medicamentos de
prescripción
 Que exista representación de procesos tratados mediante automedicación
del paciente.
 Que existan procesos atendidos mediante consejos farmacéutico, tanto en
la prescripción como en la dispensación (OTC).
 Que puede incorporarse en el futuro protocolo y sistemas de detección de
enfermos ocultos.
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Siguiendo estos criterios, los grupos de pacientes más adecuados para iniciar la
búsqueda de PRM son personas mayores de 65 años, pacientes con tratamiento
antidiabético, con tratamiento antihipertensivo y pacientes con tratamiento
antiasmático.
El paciente debe firmar un documento en el que asume expresamente su
disposición a recibir el servicio, donde se le asegure en todo momento la
confidencialidad y el cumplimiento de la legislación sobre protección de datos.
Como en cualquier procesoasistencial, en el seguimiento farmacoterapéutico
puede diferenciarse las siguientes etapas:
 El proceso se inicia con la apertura de una historia farmacoterapéutica del
paciente. Mediante una entrevista, el farmacéutico debe tratar de averiguar
los problemas de salud del paciente, los medicamentos que utiliza o ha
utilizado, con indicaron en cada caso de para qué los necesita, y los hábitos
de vida. Es recomendable utilizar hojas de seguimiento estandarizadas, con
el fin de garantizar homogeneidad en las actuaciones y permitir coordinar
las acciones de diferentes farmacéuticos.
 Una vez recopilada esta información, debe establecerse el estado de
situación para evaluar la existencia de PRM.
 El farmacéutico debe exponer al paciente el resultado de la evaluación. Se
ha detectado algún PRM, indicará al paciente el proceso que ha de seguir
para tratar de solucionarlo. Cuando sea necesario modificar el tratamiento
farmacológico, el farmacéutico se pondrá en contacto con el médico,
preferiblemente mediante un informe escrito que le hará llegar a través del
paciente.
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 De la misma forma que sucede con las actividades de dispensación y
consulta farmacéutica, el seguimiento farmacoterapéutico debe realizarse
utilizando procedimientos normalizados de trabajo.
 El seguimiento no concluye tras la intervención, sino que debe continuar
mientras persista el problema de salud. La evaluación del seguimiento
permite analizar se si han alcanzado los objetivos terapéuticos con las
intervenciones y detectar la posible aparición de nuevos PRM.
 Los posibles resultados en la fase de evaluación son: resolución,
estabilización, mejoría, empeoramiento, fracaso o fallecimiento.
o Adherencia del paciente al tratamiento: (Gil, 2010).
La adherencia del paciente al tratamiento se define como la medida en que el
paciente asume las normas o consejos dados por el personal sanitario tanto desde
el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del tratamiento
farmacológico prescrito. El incumplimiento es el principal responsable del fracaso
terapéutico y en consecuencia, responsable de muertes, ingresos hospitalarios,
aumento de visitas médicas, almacenamiento de medicamentos, etc., que
conllevan un aumento del gasto sanitario.
La OMS ha creado un programa para el estudio del cumplimiento, implementando
a escala mundial grupos de trabajo mundial.
Los factores de los que depende el grado de cumplimiento se relacionan con las
características del tratamiento, del paciente y de la patología y con la relación
paciente-personal sanitario. El farmacéutico actúa con el paciente tratando de
mejorar su comunicación con él, para fomentar su autoconfianza y, por tanto, su
motivación hacia el cumplimiento. Aunque existen tácticas diferentes de actuación
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para mejorarlo, los factores principales que los favorecen son una buena
comunicación y el entendimiento entre el personal sanitario que supervisa y
controla la enfermedad y el paciente.
Se establecerá un modelo de participación mutua, entablando un diálogo con el
paciente sobre la importancia del cumplimiento en el que se definan
conjuntamente los objetivos que se han de cumplir con el tratamiento insaturado
por el médico y en el que ambos reciben el plan terapéutico marcado y desarrollen
un cronograma para adecuar la farmacoterapia al ritmo de vida del paciente.
El farmacéutico debe incrementar los conocimientos que tiene el paciente sobre su
enfermedad y su tratamiento, logrando una comprensión racional por parte del
paciente de su enfermedad y la importancia de su tratamiento. (Gil, 2010).
o Farmacovigilancia: (Gil, 2010).
La farmacovigilancia es el conjunto de métodos y observaciones que, al ser
aplicados durante la comercialización de un medicamento, permiten detectar
reacciones adversas y efectos farmacológicos o terapéuticos beneficiosos no
detectados en las etapas previas de evaluación y control del medicamento. La
farmacovigilancia evalúa permanentemente los medicamentos y es
responsabilidad de los profesionales sanitarios.
A través del seguimiento farmacoterapéutico, el farmacéutico no sólo debe tratar
de conseguir que el medicamento ejerza en el paciente el efecto deseado, sino
que ha de desarrollar una función de vigilancia sanitaria eficaz cutos principales
son:
 Detectar RAM, reduciendo al mínimo el tiempo necesario para su
identificaron.
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 Aportar información sobre la utilizaron del producto en subgrupos de
pacientes en los que no se estudio con anterioridad.
 Obtener información adicional sobre la aplicación del producto en nuevas
indicaciones y nuevas pautas posológicas o terapéuticas.
 Identificar pacientes que no responden al tratamiento con el medicamento.8
Mediante la farmacovigilancia el farmacéutico colabora para establecer la
seguridad terapéutica de los fármacos, ayuda a la prescripción racional y
fundamenta la adopción de adecuadas decisiones administrativas de regulación y
control. Asimismo, contribuye a verificar si los recursos económicos invertidos en
medicamentos producen buenos resultados en términos de mejorar la calidad de
vida de los pacientes y reducir las enfermedades.
o Educación sanitaria: (Gil, 2010).
La educación sanitaria debe servir para promover la salud, prevenir la
enfermedad, detectarla precozmente y/o fomentar la continuidad asistencial
cuando la persona cae enferma. La información y la educación sanitaria mejoran
la calidad de vida, reducen los factores de riesgo, personal y comunitarios y
aminoran el coste global de la asistencia sanitaria.
Los farmacéuticos comunitarios son educadores sanitarios de primer orden por
diversos motivos, entre los que destacan su completa formación sobre los
medicamentos, la fácil accesibilidad y contacto diario con el público y el respeto
que tienen en la sociedad.
Como agentes de educación sanitaria, los farmacéuticos deben transmitir todos
los conocimientos en materia de salud de forma que sea fácilmente comprensible
para las personas que lo reciben. Pero la educación no solo consiste en transmitir
esta información, sino que ha de incidir en la imagen que el cuidado tiene de la
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salud, promoviendo cambios de hábito positivos orientados hacia una mejor
calidad de vida y de relaciones con el entorno y preocupándose de que los
incorporen a su estilo de vida.
Los planes de educación sanitaria destinados a la sociedad están orientados
fundamentalmente a la prevención y se desarrollan alrededor de diferentes
patologías. Generalmente consisten en elaboración de trípticos y carteles
informativos, y suelen difundirse a través de los medios de comunicaron y
generalmente están respaldados por diferentes instituciones.
Las medidas educativas destinadas a pacientes concretos tienen como uno de los
objetivos principales fomentar el cumplimiento del tratamiento, para ello el
farmacéutico debe:
 Mantener una comunidad fluida con el paciente.
 Mejorar los conocimientos del paciente sobre su enfermedad y sus
medicamentos.
 Informar a aquellas personas que conviven con el paciente, educándolas
sobre todos los aspectos relativos a la enfermedad y al tratamiento, las
medidas higiénico-dietéticas, teléfonos de interés, posibles emergencias,
etc.
 Informar sobre asociaciones de enfermos o asociaciones profesionales a
las que acudir en saco de necesidad. (Gil, 2010).
3.2. Seguimiento farmacoterapéutico
El seguimiento farmacoterapéutico del paciente se considera la actividad del
farmacéutico centrada en evaluar la evolución del paciente tras una actuaciónfarmacéutica, con el fin de comprobar que se resuelven o previenen los problemas
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relacionados con los medicamentos (PRM) identificados y su morbilidad asociada,
así como prevenir o identificar la aparición de nuevos PRM. (Carranza, 2003).
El seguimiento farmacoterapéutico, como una de las actividades principales de
atención farmacéutica, consiste en la identificación, prevención y resolución de los
problemas relacionados con los medicamentos (PRM), de forma continuada,
sistematizada y documentada.
La oferta de servicios de atención farmacéutica requiere de modelos adaptados al
ámbito donde se desea aplicar.
Existen diferentes metodologías para realizar el seguimiento farmacoterapéutico,
pero todas basadas en tres pasos fundamentales: estado de situación,
seguimiento y evaluación, que se producen de manera continúa en un paciente.
En el estado de situación el farmacéutico identifica las necesidades del paciente
en relación con los medicamentos. En el seguimiento, el paciente y el
farmacéutico elaboran conjuntamente el plan, que incluye los objetivos del
tratamiento farmacológico y las intervenciones necesarias. La evolución es
realizada por el farmacéutico parta determinar los resultados reales obtenidos en
el paciente con la asistencia prestada. (López, et.al., 2006).
Metodologías de seguimiento farmacoterapéutico:
El grupo de investigación en actuación farmacéutica de la universidad de granada,
ha desarrollado el método Dáder para el seguimiento farmacoterapéutico el cual
se estructura en siete pasos, y por el que se desarrolla el proceso de intervención
farmacéutica para resolver los PRM que pueda tener el paciente, y que abarca
desde la oferta del servicio al paciente hasta la aparición de un nuevo estado de
situación, como consecuencia de dichas intervenciones. (Rodríguez, 2005).
Para aplicar el método Dáder a pacientes hospitalizados hay que establecer una
serie de adaptaciones. Este método de trabajo está diseñado para farmacia
comunitaria, una estructura sanitaria del ámbito de la atención primaria, medio que
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presenta diferencias que deben ser tenidas en cuenta a la hora de aplicar el
procedimiento a un entorno como el medio hospitalario. (Martínez, 2000).
En primer lugar, en cuanto a los procesos patológicos, en el medio hospitalario,
especialmente a los pacientes ingresados, tienen mayor incidencia los agudos que
los crónicos con lo que la evolución del paciente es sustantivamente más rápida
que el de la atención primaria. Podría decirse que un paciente pasa a lo largo de
su vida pocos días en un hospital, y prácticamente toda ella la realiza en su
comunidad. (Rodríguez, 2005).
La metodología de seguimiento farmacoterapéutico establecida por el programa
Dáder en su correspondiente adaptación para el ámbito hospitalario se estructura
en siete pasos, por los que se desarrolla el proceso de intervención farmacéutica
para resolver los PRM que pueda tener el paciente, y que abarca desde la oferta
del servicio al paciente hasta la aparición de un nuevo estado de situación, como
consecuencia de dichas intervenciones.
El procedimiento de seguimiento farmacoterapéutico basada en la metodología
Dáder consta de las siguientes fases:
» Oferta del servicio: Este es el inicio del proceso, se da cuando en el entorno
comunitario el paciente acude a la farmacia a adquirir sus medicamentos, el
farmacéutico lo ofrece cuando percibe que se puede mejorar los resultados
de la farmacoterapia de un paciente. En el caso que el paciente acepte, se
le cita para la primera entrevista. (Comité de consenso, 2007).
» Primera entrevista: el objetivo es obtener un estado de situación del
paciente, o sea una relación, a la fecha de la entrevista, entre sus
problemas de salud y la medicación que toma.
» Estado de situación: una vez finalizada la entrevista, se dispone la
información en un resumen para estudiar los problemas de salud y la
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farmacoterapia correspondiente, que se denomina estado de situación. En
el estado de situación deben quedar registrados los problemas de salud, los
medicamentos. (Comité de consenso, 2007).
La construcción del estado de situación se convierte en el soporte del método,
pues las fases siguientes dependen del establecimiento de una adecuada y
correcta relación entre los problemas de salud y los medicamentos. El estado de
situación permite visualizar el panorama de salud que presenta el paciente en un
momento determinado, y da al farmacéutico la información estructurada para
estudiar los problemas de salud que dan pie a la medicación y los fallos que
pueden suceder con la farmacoterapia.
En el estado de situación aparece la identificación del paciente, la fecha,
características como sexo, edad, índice de masa corporal y las alergias.
» Fase de estudio: tiene como propósito obtener la información necesaria de
los problemas de salud y los medicamentos reflejados en el estado de
situación para la evaluación posterior. Se basa en la revisión bibliográfica
de los problemas de salud y los medicamentos que se han diferenciado en
el estado de situación. (Comité de consenso, 2007).
» Fase de evaluación: una vez realizada la fase de estudio, se verifica el
estado de situación planeado. El cumplimiento de esta fase requiere de la
revisión y documentación bibliográfica de los aspectos claves sobre
problemas de salud y medicamentos, en una situación clínica concreta
definida por el estado de situación. El farmacéutico tendrá una visión de
conjunto que le permitirá analizar las circunstancias que encuentra al
paciente y dar inicio a la fase de evaluación, que pretende valorar si se
cumplen los objetivos establecidos para la farmacoterapia y, si ésta falla,
detectando los correspondientes PRM.(Comité de consenso, 2007).
» Fase de intervención: después de detectar los PRM, el farmacéutico
establece un plan de actuación pata resolver aquellos que se han
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manifestado o prevenir la aparición de los que puedan suceder, según las
circunstancias particulares del paciente.
El plan de actuación debe ser individual y debe adaptarse a las circunstancias del
caso en función de las preocupaciones del paciente, el criterio del farmacéutico y
las características de la atención sanitaria que se disponen. (Comité de consenso,
2007).
Resultado de la intervención. Nuevo estado de situación: el desenlace de la
intervención da lugar a otro estado de situación del paciente (nuevo estado de
situación). En función de que continúen existiendo PRM ó no, se continuará el plan
de actuación, susceptible de ser modificado con el paciente si no está dando
resultado, o se realizará un plan de seguimiento, con la monitorización adecuada
de los problemas que tenga el paciente, de acuerdo a las características de dichos
problemas y a la idiosincrasia de la persona que lo sufre.
A partir de este nuevo estado de situación el farmacéutico se enfrenta a su
análisis, y debe retomar los pasos anteriores para continuar con el procedimiento
de seguimiento farmacoterapéutico.
 Entrevista sucesivas: Se sigue monitoreando al paciente, ya sea con
entrevistas personales o bien por vía telefónica. (Comité de consenso,
2007).Lo anterior se ilustra en la figura 1.
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Fig. 1. Fases del seguimiento farmacoterapéutico. (METODOLOGÍA DÁDER). (Comité de
consenso, 2007).
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Fig. 1. (continuación) Fases delseguimiento farmacoterapéutico. (METODOLOGÍA DÁDER). (Comité de consenso, 2007).
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Fig. 1. (continuación) Fases del seguimiento farmacoterapéutico. (METODOLOGÍA DÁDER). (Comité de consenso, 2007).
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Fig. 1. (continuación) Fases del seguimiento farmacoterapéutico. (METODOLOGÍA DÁDER). (Comité de consenso, 2007).
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Para el diseño del método Iaser se ha considerado desde el efecto a la causa, de
forma prospectiva, por lo que es una herramienta compatible con los estudios de
cohorte al utilizar, como criterio básico para la identificación (selección) de los
pacientes, la presencia o no de PRM en los mismos; es decir este método permite
la investigación de resultados, en las relaciones efecto-causa, tanto en pacientes
individuales como en grupos de pacientes que al inicio de tratamiento, al ingreso
en una centro, etc., no estaban expuestos a un determinado PRM, pero que se les
presenta y existe la necesidad de explicar la causa de los mismos y sus riesgos
relativos. (Climente, Jiménez, 2005).
Las fases establecidas en el método Iaser son: Identificación de pacientes con
oportunidad de mejorar su farmacoterapia, Actuación farmacéutica, Seguimiento
farmacoterapéutico, Evaluación (individual) y Resultados (poblacional) del
programa de atención farmacéutica, el proceso a seguir tras la actuación
farmacéutica y previa a la evaluación de los resultados en el paciente individual.
(Carranza, 2003).
La Identificación de oportunidades de mejorar en la calidad de la farmacoterapia
que están recibiendo o van a recibir los pacientes constituye el primer proceso del
método Iaser. Este se basa en el análisis de un conjunto mínimo de datos
básicos, la situación clínica y el tratamiento del paciente. (Climente, Jiménez,
2005).
La identificación se realiza a partir de la información disponible en el entorno
donde sr aplica el programa de atención farmacéutica (historia clínica, historia
farmacoterapéutica, etc.) y del algoritmo del método Iaser (Fig. 2.). Siguiendo el
orden de las establecido de las preguntas, se valida la idoneidad o consistencia
de la prescripción con la situación del paciente y la potencialidad de mejora en su
tratamiento.(Climente, Jiménez, 2005).
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Este proceso es complejo porque considera el grado de concordancia de al menos
once aspectos relacionados con el diagnostico del paciente, su estado clínico y la
farmacoterapia que recibe o debería recibir, con criterios de calidad predefinidos y
de seguridad para el paciente. Es clave para el diagnostico de PRM. (Climente,
Jiménez, 2005).
La Actuación farmacéutica, como acción específica del farmacéutico, basada en
metodologías aceptadas (SOAP u otras similares), para obtener el mejor resultado
posible en el paciente, con o sin tratamiento medicamentoso, a través de la
prevención y/o resolución de PRM.
El logaritmo Iaser facilita la actividad a realizar al proponer, para cada situación
identificada, un tipo de actuación farmacéutica de las nueve establecidas como
básicas. Cualquier actuación farmacéutica debe dar origen a los conocimientos de
su aceptación, completa o parcial, o rechazo por el resto de miembros del equipo
multidisciplinario. (Climente, Jiménez, 2005).
A su vez, compromete el seguimiento del paciente hasta que su PRM pase a la
fase de resolución, estabilización y, en el peor de los casos, imposibilidad de
resolución. Durante este tiempo es habitual que se genere una serie de entrevistas
para tener una actuación farmacéutica sucesiva, para reforzar la propuesta inicial
o para su corrección. Tanto en el caso de resolver el PRM con una sola actuación
farmacéutica, como cuando se han realizado varias, su continuidad requiere la
recogida completa de resultados en el paciente, para su posterior evaluación
individual y poblacional. (Climente, Jiménez, 2005).
El seguimiento farmacoterapéutico, como compromiso de evaluación continua de
parámetros biométricos y clínicos predeterminados, es realizado de forma
personalizada en los pacientes con PRM; esto es, según necesidades del paciente
que sufre los PRM´s y que constituye el núcleo de un plan bien definido.(Climente,
Jiménez, 2005).
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La selección de la variable para evaluar el resultado en el paciente de la actuación
farmacéutica, es otro de los criterios complejos en esta metodología que requiere
práctica clínica y que, además, debe estar claramente preestablecida e fin de
poder diferenciar en el paciente los resultados farmacoterapéuticos clínicos.
(Climente, Jiménez, 2005).
La Evaluación, medida y comparación de los resultados, se realiza de forma
individual y poblacional, a partir de diferentes indicadores sanitarios, para
dimensiones relacionadas con la frecuencia, gravedad del PRM, idoneidad de la
actuación farmacéutica, grado de evitabilidad de los PRM y resultados clínicos en
los pacientes.(Climente, Jiménez, 2005).
Para la evaluación de las variables recogidas, continuas o categóricas, idealmente
se recomiendan escalas simples para variables claramente importantes o al
menos, moderadamente útiles, obviando la graduación sin importancia y
estableciendo un máximo de cinco niveles para facilitar su interpretación
estadística.
Los resultados del programa de atención farmacéutica, en términos de efectividad
y utilidad clínica, como dos de las dimensiones de la calidad farmacoterapéutica,
diferenciadas por tipo de pacientes y situaciones clínico-diagnosticas. Conducen a
reforzar las propuestas de mejora de la calidad en la gestión de estos programas
ya que son capaces de identificar fallos del sistema en diferentes áreas del
entorno asistencial donde se aplican y en los propios agentes participantes en el
mismo. (Climente, Jiménez, 2005). En las figuras 2-4, se puede observar el
seguimiento farmacoterapéutico, empleado el algoritmo del método Iaser.
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Fig. 2. Algoritmo Iaser© para la identificación de pacientes con PRM y su prevención o resolución. H. Universitario (Dr. Peset, Valencia,
2005).
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Fig. 2. Algoritmo Iaser© para la identificación de pacientes con PRM y su prevención o resolución. H. Universitario (Dr. Peset, Valencia,
2005).
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Fig. 2. Algoritmo Iaser© para la identificación de pacientes con PRM y su prevención o resolución. H. Universitario (Dr. Peset, Valencia,
2005).
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Fig. 2. (Continuación). Algoritmo Iaser© para la identificación de pacientes con PRM y su prevención o resolución. H. Universitario (Dr.
Peset, Valencia, 2005).
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Fig. 2. (Continuación). Algoritmo Iaser© para la identificación de pacientes con PRM y su prevención o resolución. H. Universitario (Dr.
Peset, Valencia, 2005).
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Fig. 2. (Continuación). Algoritmo Iaser© para la identificación de pacientes con PRM y su prevención o resolución. H. Universitario (Dr.
Peset, Valencia, 2005).
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Fig. .3. Algoritmo Iaser© para la identificación de pacientes con PRM y su prevención o
resolución. H. Universitario (Dr. Peset, Valencia, 2005).
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Fig. .4. Algoritmo Iaser© para la identificación de pacientes con PRM y su prevención o
resolución. H. Universitario (Dr. Peset, Valencia, 2005).
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Método SOAP
Análisis para cada problema a través de síntomas subjetivos, síntomas objetivos,
su interpretación y planes de trabajo: decisiones diagnosticas, terapéuticas, y
educación al paciente, si procede. (Salcedo, et. Al., 2004).
Esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolución del paciente.
Es un acrónimo de las palabras en inglés:
S: subjective (datos subjetivos)
O: objective (datos objetivos)
A: assessment (valoración)
P: plan (plan a seguir).
En general, es recomendable seguir las etapas siguientes:
 Datos subjetivos
Son datos descritos por el paciente, identificados en la entrevista con el mismo o
en la información recogida en la historia clínica por otros profesionales sanitarios.
 Datos objetivos
Son datos procedentes de las pruebas analíticas, procedimientos diagnósticos,
examen físico, signos vitales, etc.
 Análisis e interpretación
Esta fase consiste en analizar e interpretar los datos subjetivos y objetivos más
relevantes de cada problema, para valorar los siguientes aspectos:
• Etiología del problema y sus causas
• Necesidad de farmacoterapia (inicial/actual) y alternativas disponibles
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• Selección adecuada del medicamento
• Posología, vía y método de administración adecuados al paciente e indicación
• Duración del tratamiento
• Necesidad de monitorización farmacocinética o clínica
 Plan
Tras el análisis e interpretación de los aspectos anteriores, el farmacéutico debe
concretar un plan farmacoterapéutico y de seguimiento para resolver o prevenir el
PRM identificado. Esto implica, entre otros aspectos recogidos en la tabla , los
siguientes:
Definir objetivos específicos para cada PRM identificado
Implantar el plan farmacoterapéutico
Establecer el plan de seguimiento del paciente. (Salcedo, et. Al., 2004). Como se
puede observar en la figura 5.
Fig. 5. Notas SOAP del PRM en un paciente. (Salcedo, et. Al., 2004).
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Así los objetivos del seguimiento farmacoterapéutico del paciente son:
 Determinar el proceso hacia la consecución de los objetivos
farmacoterapéuticos predefinidos para cada PRM y paciente. (Carranza,
2003).
 Valorar si se produce algún PRM nuevo o si debe ser prevenido en el
futuro.(Carranza, 2003).
El consenso de atención farmacéutica atendido por el Ministro de Sanidad y
Consumo en España, define seguimiento farmacoterapéutico como la práctica
profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del
paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y
resolución de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) de forma
continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente
con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar
resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.(Martínez, 2000).
El seguimiento farmacoterapéutico debe ser un servicio donde el farmacéutico
debe priorizar los casos en los que considere que un paciente, por sus
características clínicas, requiere de una evaluación y seguimiento más cercano de
los resultados que se buscan con la utilización de la farmacoterapia, o existe un
alto riesgo de la presentación de efectos no deseados.
El seguimiento farmacoterapéutico es una actividad clínica, en la que el
farmacéutico debe detectar (identificar) cambios en el estado de salud del paciente
atribuibles a la utilización de la farmacoterapia. Función que requiere de la
definición y valoración de variables clínicas (síntomas, signos, eventos clínicos,
mediciones metabólicas o fisiológicas) que permitan determinar si la
farmacoterapia es necesaria, efectiva y/o segura, idealmente de forma
cuantitativa.
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El seguimiento debe realizarse de forma documentada y, por tanto, requiere que el
farmacéutico adopte un papel activo en el diseño y elaboración de sistemas de
registro que le permitan documentar su actividad y asumir la responsabilidad
correspondiente.
3.3. Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM´s).
3.3.1. Definición de PRM.
Los PRM son problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos
derivados de la farmacoterapia que producidos por diversas causas, conducen a la
no consecución del objetivo terapéutico o la aparición de efectos no
deseados.(Martínez, 2000).
En 1998, se pública un libro por parte del grupo de investigación del Instituto Peter
en el que se realiza un desarrollo conceptual de Pharmaceuitical Care y de
problemas relacionados con medicamentos; y define PRM como: “cualquier evento
indeseable que presenta el paciente, y en el que será involucrado o se sospecha
que la está el tratamiento farmacológico y que refiere de manera real o puede
interferir en una evolución deseada en el paciente”.(Silva, et.al., 2003).
Los estudios realizados sobre los fallos de la farmacoterapia han sido muy
numerosos a lo largo de los últimos 30 años, si bien fue en 1990 cuando Strand y
col, propusieron el primer término “drug-related problems”, que fue traducido al
español como problemas relacionados con los medicamentos (PRM). También se
presento una clasificación de los PRM en 8 categorías, sin criterio de agrupación
entre ellas, la cual se modifico en 1998 suprimiendo a las interacciones, por
considerar que eran una causa de PRM más que un PRM en sí mismo.(Silva,
et.al., 2003).
En 1998 se celebró una reunión convocada por el grupo de investigación en
atención farmacéutica de la Universidad de Granada, en la que se alcanzó un
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acuerdo que se publico bajo la denominación de Consenso de Granada sobre
problemas relacionados con los medicamentos. (Silva, et.al., 2003).
En el 2004 el Consenso General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de
España, convocó un Foro sobre atención farmacéutica, donde están
representadas todas aquellas instituciones implicadas en el desarrollo de las
mismas.(Silva, et.al., 2003).
FORO publica un documento sobre RNM: conceptos y definiciones. Se define a
los PRM, como aquellas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos
causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado a la
medicación (RNM). Y a los RNM, como los resultados en la salud del paciente no
adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso de medicamentos.
(Silva, et.al., 2003).
3.3.2. Clasificación de los PRM´s.
Se necesita una clasificación de los PRM´s que posea unos criterios claros y que
ayuden a identificar el origen del problema, para tener el máximo de información
posible ante la necesidad de resolverlo. (Silva, et.al., 2003).Los PRM se clasifican
según el segundo Consenso de Granada en seis categorías unívocas y
excluyentes:
Necesidad:
PRM 1: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una
medicación que necesita.
PRM 2: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un
medicamento que no necesita.
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Efectividad:PRM 3: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad
no cuantitativa de la medicación.
PRM 4: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad
cuantitativa de la medicación.
Seguridad:
PRM 5: el paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad
no cuantitativa de un medicamento.
PRM 6: el paciente tiene un problema de salud consecuencia de una inseguridad
cuantitativa de un medicamento.
Entendiéndose que:
Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un
problema de salud concreto que presenta al paciente.
Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos
terapéuticos esperados. (Silva, et.al., 2003).
Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud
Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.
Sin embargo se debe considerar que los PRM hay que entenderlos como
resultados clínicos negativos derivados del uso o desuso de los medicamentos ,
por lo que no deben de ser confundidos con los problemas o fallos que tengan que
ver con el proceso del uso de medicamentos entendidos como causas de PRM.
Clasificación para los RNM en función de los requisitos que todo medicamento
debe tener para ser utilizado: que sea necesario y seguro.(Silva, et.al., 2003).
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Necesidad
Problema de salud no tratado. El paciente sufre un problema de salud asociado a
no recibir una medicación que necesita.
Efecto de medicamento innecesario. El paciente sufre un problema de salud
asociado a recibir un medicamento que no necesita.
Efectividad
Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a
una inefectividad no cuantitativa de la medicación.
Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a une
inefectividad cuantitativa de la medicación.
Seguridad
Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre de un problema de salud asociado a
una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre de un problema de salud asociado a
una inseguridad cuantitativa de un medicamento. (Silva, et.al., 2003).
En el papel del farmacéutico están incluidas las funciones de información sobre
medicamentos, la resolución de los problemas relacionados con el paciente y su
medicación y, también, la toma de decisiones considerando los medicamentos
prescritos, la monitorización de la terapia y el ajuste del régimen farmacológico.
Una metodología estandarizada posibilita no solamente la documentación de las
actividades desarrolladas por el farmacéutico sino también la identificación,
prevención y resolución de PRM. (Campos, 2004).
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3.4. Nutrición parenteral
La vía parenteral comenzó a utilizarse después de que William Harve y afirmó, en
1628, que las arterias y las venas concurren para formar un cauce único y
continuo.
En 1939, Elman y Weiner describieron la administración de una solución de
hidrolizado de caseína a través de una punción venosa. En 1658, sir Christopher
Wren mencionó que era posible introducir cualquier líquido en una corriente
sanguínea. Robert Boyle, en 1659, inyectó opio en las venas de un perro. En
1664,Casper Scotus administró vino (alcohol etílico) por vía intravenosa y un año
más tarde Wren lo hizo con alcohol. (Castro, Márquez, 2009).
Wilmore, en 1968, y Daily y col., en 1970, diseñaron los procedimientos para la
administración de nutrientes con ayuda de sistemas venosos de alto flujo. Esta
estrategia prevenía las trombosis y la esclerosis que impedían a los clínicos
inyectar soluciones de hidrolizados de caseína en las venas periféricas. En 1968
se ofreció por primera vez nutrición parenteral.
Estos avances fueron graduales y plantearon la necesidad de evaluar el estado
nutricional de los pacientes hospitalizados; además, demostraron que la nutrición
influía de manera positiva en su recuperación. (Castro, Márquez, 2009).
3.4.1. Definición de nutrición parenteral
Es el aporte de nutrientes por vía intravenosa que se ofrece a pacientes con
disfunción del tubo gastrointestinal, desnutridos o en riesgo de desnutrición, que
no son aptos para la nutrición enteral. (Castro, Márquez, 2009).
Es una técnica de asistencia nutricional de alto costo que puede provocar
complicaciones graves, por lo que se reserva a casos especiales que no deben
rebasar 10% de los que requieren apoyo nutricional. (Castro, Márquez, 2009).
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La nutrición parenteral (NP) consiste en la provisión de nutrientes mediante su
infusión venosa a través de catéteres específicos, para cubrir los requerimientos
metabólicos y de crecimiento. La NP puede ser utilizada en todo individuo
desnutrido o con riesgo de desnutrición secundario o una patología digestiva o
extradigestiva, aguda o crónica para dar cobertura a sus necesidades nutricionales
con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempre que sus
necesidades no logren ser administradas completamente por vía enteral. Cuando
constituye el único aporte de nutrientes, hablamos de nutrición parenteral total; la
nutrición parenteral parcial proporciona tan sólo un complemento al aporte
realizado por vía enteral. (Gil, 2010).
En general está indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la
malnutrición en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes por
vía oral o enteral por un periodo de tiempo superior a 5 a 7 días, o antes si el
paciente está ya previamente malnutrido. Por el contrario, no está indicada en
aquellos pacientes con una función intestinal adecuada en los que la nutrición
puede llevarse a cabo por vía oral o enteral. (Gil, 2010).
3.4.2. Tipos de nutrición parenteral
Nutrición parenteral total (NPT) cuando todos los nutrientes esenciales o
necesarios para el mantenimiento del individuo son suministrados por vía
endovenosa sin usarse con fines nutritivos el tracto gastrointestinal. Debido a la
elevada osmolaridad de la glucosa y los aminoácidos de la NPT podría causar
tromboflebitis en venas de pequeño calibre; por ello debe administrase siempre a
través de una vía venosa central.(Castro, Márquez, 2009).
La nutrición parenteral periférica (NPP) es la administración endovenosa de
nutrientes con osmolaridad total inferior a 900 mOsm/Kg, pudiendo por ello
administrar a través de una vena periférico. El volumen y concentración de
nutrientes que pueden administrarse a través de una vena periférica es limitado, lo
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que condiciona el poder administrar todos los nutrientes requeridos por un
individuo. (Castro, Márquez, 2009).
La nutrición parenteral periférica está indicada cuando las necesidades calórico-
proteicas son poco elevadas y puede ser por 7 días o menos y como
complemento de la nutrición enteral. (Castro, Márquez, 2009).
3.4.3. Indicaciones de la Nutrición parenteral
La nutrición parenteral está indicada en pacientes que no pueden alcanzar los
requerimientos nutricionales por vía oral o enteral, bien porque su aparato
digestivo no es capaz de realizar una digestión y absorción de nutrientes con
normalidad, o bien porque es necesario mantener el tubo digestivo en reposo.
La nutrición parenteral está indicada cuando la vía enteral o se pueda usar de una
forma segura. Cuando la vía enteral es limitada o las necesidades nutricionales del
paciente son elevadas se puede utilizar una nutrición mixta: nutrición parenteral y
nutrición enteral. (Gil, 2010).
Las situaciones fisiopatológicas en que se debe indicar la NPT, se incluyen la
incapacidad para absorber nutrientespor el tracto gastrointestinal, enfermedades
que afecten el tracto gastrointestinal, los pacientes bajo elevadas dosis de
quimioterapia, radioterapia y trasplante de médula ósea, las pancreatitis agudas
severas y los pacientes con catabolismo severo con o sin malnutrición y en los que
el tracto gastrointestinal no fuera utilizado durante 5-7 días.(Castro, Márquez,
2009).
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Fig. 6. administración de nutrición parenteral. (Castro, Márquez, 2009).
Indicaciones para el uso de la NPT:
 Dificultad o incapacidad para utilizar el tubo digestivo
 Posoperatorio inmediato de cirugía mayor digestiva
 En personas de edad avanzada y con desnutrición moderada o severa,
puede estar aconsejada la nutrición periférica
 Complicaciones en el posoperatorio
 Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico
 Necesidad de reposo del tubo digestivo:
 Pancreatitis aguda
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Intolerancia o no mejoría clínica con la nutrición enteral
 Coadyuvante de la quimioterapia y radioterapia
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 Politraumatizados con traumatismo abdominal concomitante. (Castro,
Márquez, 2009).
3.4.4. Componentes de la NPT.
Los requerimientos varían con la edad, el peso, el estado de hidratación y la
enfermedad de base. Hay que tener siempre en cuenta las condiciones que
pueden modificar estos requerimientos, por aumento de las necesidades como,
por ejemplo, en presencia de fiebre, vómitos o diarrea, o por disminución de las
mismas, ej., en insuficiencia renal o si existen edemas. (Castro, Márquez, 2009).
Las necesidades energéticas diarias deben satisfacerse mediante calorías
derivadas de hidratos de carbono y lípidos (calorías no proteicas), y el aporte
proteico debe ser suficiente para mantener las reservas de proteínas enzimáticas
y estructurales (calorías proteicas). (Castro, Márquez, 2009).
Gasto energético:
El cálculo de requerimientos de gasto energético total puede hacerse por tres
métodos:
a) Calorimetría indirecta
b) Ecuación de Harris-Benedict
c) El gasto energético basal.
La calorimetría indirecta se considera el patrón de referencia; sin embargo, implica
varios problemas técnicos (equipamiento, costo, tiempo para realizar las
mediciones y experiencia) y no está disponible en todas las unidades de cuidados
intensivos. En esta técnica, se calcula el gasto energético a partir del consumo de
O2 (VO2) y de la producción de CO2 (VCO2), lo que da el cociente respiratorio.
Éste indica el combustible o sustrato que consume preferentemente nuestro
organismo. Como se observa en la figura 7. (Castro, Márquez, 2009).
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Fig.7. Cociente respiratorio RQ=VCO2/VO2. (Castro, Márquez, 2009).
Con la ecuación de Harris-Benedict se calculó el gasto energético diario de un
grupo de adultos sanos mediante un estudio en el que se expresaron en forma de
ecuaciones de regresión para el gasto energético diario, según el sexo, el peso
corporal (en kg) y la altura (en cm). En la actualidad, se asume que esta fórmula
sobreestima en 20 a 30% los requerimientos de los pacientes; además, se asienta
en bases empíricas que no han sido validadas, por lo que no es adecuada para
pacientes gravemente enfermos. (Castro, Márquez, 2009).
El gasto energético basal, es un nomograma obtenido de acuerdo con la
calorimetría indirecta sobre una base de 25 a 30 kcal/kg/día, en donde o se
emplea el uso de factores de estrés o actividad, el cual fue propuesto por la
Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN). Dicha medición
es confiable siempre que puedan cuantificarse las pérdidas de nitrógeno en la
orina. (Castro, Márquez, 2009).
 Aminoácidos:
Las necesidades de proteínas varían también con la edad. Los aportes
recomendados para garantizar un buen balance nitrogenado y un crecimiento
adecuado son 3,0 g/kg/día en recién nacidos; 2,5 g/kg/día en lactantes menores
de 2 años; 1,5 a 2,0 g/kg/día en los niños hasta la adolescencia, y 1,0-1,5 g/kg/día
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en adolescentes y adultos. Se usan soluciones de aminoácidos cristalinos.
(Castro, Márquez, 2009).
En los pacientes lesionados o sépticos, la pérdida urinaria de nitrógeno es
proporcional al catabolismo proteico; por tanto, el nitrógeno urinario es un buen
indicador del grado de hipercatabolismo. Dado que el nitrógeno constituye 16% de
las proteínas, cada gramo de nitrógeno urinario (NU) representa 6.25 g de
proteínas degradadas. El equilibrio corporal total de nitrógeno (N) se determina
como sigue:
Equilibrio de N(g)=(aporte proteico [g]/6.25) –(NUU)+4
Gasto energético basal (Kcal/día)= 25x peso (Kg)
NUU: Excreción urinaria de nitrógeno ureico en gramos en 24 horas
Factor 4: pérdida insensible diaria de nitrógeno, también en gramos.(Castro,
Márquez, 2009).
 Carbohidratos:
La glucosa es el único hidrato de carbono usado en nutrición parenteral en niños.
Se administra como dextrosa (D-glucosa) y proporciona 4 kcal/gramo. Deben
constituir el 50-60% del aporte calórico total.
El metabolismo de la glucosa genera abundante CO2 con respecto al oxígeno
consumido; por tanto, una ingestión excesiva de hidratos de carbono puede inducir
una producción exagerada de CO2 que, a su vez, ocasiona hipercapnia en
pacientes con función pulmonar dañada; también, la ingestión desmedida de
hidratos de carbono conduce a la lipogénesis.(Castro, Márquez, 2009).
En la elaboración de la fórmula es importante considerar que el índice máximo de
dextrosa que el cuerpo oxida es de 7 mg/kg/min (25 kcal/kg/día). Su aporte está
limitado por la capacidad de metabolización del organismo, que es de 10 a 12
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mg/kg/min, y disminuye en los pacientes sépticos a 5 mg/kg/min.(Castro, Márquez,
2009).
 Lípidos:
Poseen el poder calorígeno más alto (9 kcal/g) y una osmolaridad baja, por lo que
pueden administrarse por vía periférica. Su uso previene además el déficit de
ácidos grasos esenciales. Los lípidos pueden administrarse en perfusión separada
del resto de los nutrientes o en una mezcla con aminoácidos y dextrosa (mezclas
ternarias o “todo en uno”), previa comprobación de su estabilidad. Proporcionan
habitualmente el 30% del aporte calórico total, pero en caso de necesidad pueden
alcanzar el 50%.
Debe aportarse al menos 2% de las calorías en forma de ácido linoleico y 0.5%
como ácido linolénico para mantener la estructura de las membranas celulares y la
función de éstas en la modulación de las señales intracelulares.(Castro, Márquez,
2009).
Hay emulsiones lipídicas a 10 y a 20%; las primeras proporcionan,
aproximadamente, 1 kcal/mL y las segundas, 2 kcal/mL. Deben representar 40 a
50% del aporte calórico no proteico. La cantidad mínima debe ser de 1 g/kg/día,
con el fin de evitar déficit de ácidos grasos esenciales, pero no exceder 1.5
g/kg/día. (Castro, Márquez, 2009).
 Electrolitos:
Aunque las cantidades totales de calcio y fósforo están limitadas por su
solubilidad, el empleo de fuentes orgánicas de fosfato (glicerofosfato sódico) ha
permitido aportes mayores de calcio y fósforo con bajo riesgo de
precipitación.(Castro, Márquez, 2009).
La nutrición parenteral debe incluir siempre el aporte de sodio, potasio, calcio,
fósforo y magnesio, salvo que el paciente tenga concentraciones plasmáticas
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elevadas o exceso de alguno de ellos. La forma y la cantidad de cada electrolito
agregado se basan en la situación metabólica, las pérdidas de líquidos no