Uso-de-toxina-botulinica-en-la-reparacion-de-la-pared-abdominal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P. 
 
 
USO DE TOXINA BOTULÍNICA EN LA REPARACIÓN 
DE LA PARED ABDOMINAL 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: 
CIRUGÍA GENERAL 
P R E S E N T A: 
DRA. SOFIA VALANCI AROESTY 
 
 
PROFESOR TITULAR 
DR. CARLOS BELMONTE MONTES 
 
 
PROFESORES ADJUNTOS 
DR. JOSÉ OCTAVIO RUÍZ SPEARE 
DR. EDUARDO MORENO PAQUENTIN 
DR. FELIPE CERVANTES MONTEIL 
 
 
ASESOR: 
DRA. ADRIANA HERNÁNDEZ LÓPEZ 
 
 
MÉXICO, D.F 2012 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 II
 
 
 
 
 
 
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DR. JOSE HALABE CHEREM 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
 
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DR. CARLOS BELMONTE MONTES 
PPROFESOR TITULAR DEL CURSO 
 
 
 
 
 
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DR. JOSÉ OCTAVIO RUÍZ SPEARE 
PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO 
 
 
 
 
 
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DR. FELIPE CERVANTES MONTEIL 
PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO 
 
 
 
 
 
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DRA. ADRIANA HERNÁNDEZ LÓPEZ 
ASESOR DE TESIS 
 
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 III
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“It was the best of times, it was the worst of times, it was the age of wisdom, it 
was the age of foolishness, it was the epoch of belief, it was the epoch of 
incredulity, it was the season of Light, it was the season of Darkness, it was the 
spring of hope, it was the winter of despair…. For good or for evil, in the 
superlative degree of comparison only.” 
Charles Dickens 
A tale of two cities 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 IV
AGRADECIMIENTOS 
 
A D-os, por permitirme despertar todos los días y llegar hasta este punto en mi vida. 
 
A mi mama y papa, por enseñarme que con perseverancia todo sale, por educarme y darme 
la fuerza para salir adelante. 
 
A mis hermanitos Sami, Michi y Mauri, ustedes son la razón por la que sigo adelante. 
 
A mi abuelito Sami y Sofi, porque si no fuera por ustedes yo no habría llegado aquí, gracias 
por la confianza y el orgullo que depositan en mi cada día. No se que haría sin ustedes. 
 
A grandma y papu, por todo el apoyo siempre. 
 
A mi mejor amigo, por haberme impulsado día a día a formar parte de este camino, por tu 
comprensión apoyo y compañía siempre no importando lo difícil que se ponía. 
 
A mis tíos Simón y Rocío, Vicky y José, Rosie. 
 
A María, porque me recordaste que existía yo y que tu siempre estabas apoyándome. 
 
A Claudia, por ser mi refugio del hospital aunque fuera a 3 mts de la oficina. 
 
A la Dra. Adriana Hernández, por enseñarme que una mujer puede llegar lejos en esta 
profesión y lograr todo lo que se proponga. 
 
A mis amigos de toda la vida Oscar, Paco y Carlos por los viejos y nuevos recuerdos. 
 
A mis maestros por las enseñanzas paciencia y dedicación que tuvieron conmigo 
 
 Dr. Eduardo Moreno 
 Dr. Fernando Quijano 
 Dr. Manuel Muñoz 
 Dr. Jorge Ortiz de la Peña 
 Dr. Carlos Robles 
 Dr. Enrique Stoopen 
 Dr. Gerardo Castorena 
 Dr. Gil Mussan 
 Dr. Leopoldo Castañeda 
 Dr. Víctor Hugo Guerrero 
 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 V
INDICE 
 
 
1. Resumen (ingles/español) . . . 1 
2. Introducción . . . . . 3 
3. Marco teórico . . . . . 4 
4. Planteamiento del problema . . . 16 
5. Justificación . . . . . 17 
6. Objetivo . . . . . 18 
7. Hipótesis . . . . . 19 
8. Diseño . . . . . 20 
9. Material y métodos . . . . 21 
1. Criterios de selección . . . 21 
2. Método . . . . . 22 
3. Técnica quirúrgica . . . . 23 
4. Fotografías . . . . . 24 
5. Consideraciones éticas . . . 30 
6. Análisis estadístico . . . 30 
10. Resultados . . . . . 31 
11. Discusión . . . . . 37 
12. Conclusión . . . . . 39 
13. Bibliografía . . . . . 40 
14. Anexos . . . . . 47 
1. Consentimiento informado . . . 47 
2. Permisos para el uso de figuras . . 49 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 1
1. RESUMEN 
 
 
Introducción: Los defectos de la pared abdominal, posterior a una laparotomía 
representan un reto para el cirujano por la retracción de los músculos laterales y la 
dificultad en la re-aproximación durante la refuncionalización de la pared. El uso de la 
toxina botulínica serotipo A, para la relajación de estos músculos, facilita la 
reconstrucción quirúrgica. 
Métodos: Se incluyeron en el estudio 23 pacientes con hernia ventral gigante 
(>10cms). Todos ellos tenían TAC de abdomen preoperatoria para identificar la 
localización de las placas musculares laterales y definir el sitio exacto de infiltración 
de 100 U de Toxina botulínica serotipo A en 5 puntos y en forma bilateral. 4 semanas 
después y con nueva TAC que demostró la respuesta a la infiltración se programaron 
para plastía de pared. 
Resultados: Se incluyeron 23 pacientes con hernia ventral gigante. En 16 de ellos se 
logró un cierre exitoso sin tensión, en 3 casos se utilizó plicatura de saco peritoneal, 
para evitar tensión; en 2 casos se decidió en efectuar separación de componentes y 
en 2 mas se programó una plastía “inlay” con colocación de implante quirúrgico (con 
malla orgánica). No hubo complicaciones relacionados con la infiltración del implante 
biológico. Hubo un total de 6 complicaciones. Una relacionada con probable rechazo 
de la malla, en tres casos la presencia de fístula intestinal, en un caso sufrimiento 
vascular de colgajo de piel secundario a la disección extensa y un caso con seroma. 
Conclusiones: El uso de toxina botulínica serotipo A, en la pared abdominal es una 
herramienta para preparar a los pacientes con hernias ventrales mayores de 10 cms, 
ya que permite en la mayoría de los casos el cierre aponeurótico sin tensión. 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 2
ABSTRACT 
 
Introduction: Abdominal wall defects, after laparotomies are a challenge for surgeons 
because of lateral muscle retraction. The use of Botulinum toxin type A, for muscle 
relaxation is a method that facilitates surgical reconstruction. 
Methods: 23 patients with giant abdominal wall hernia (>10 cms) were included in the 
study. With an initial CT scan 100 U of Botulinum toxin type A were infiltrated in5 
points at each side. 4 weeks later they were scheduled for surgical closure with a new 
CT control scan. 
Results: Our initial series includes 23 patients with giant ventral hernia. In 16 patients 
we accomplished a successful closure without tension, in 3 cases we had to use sac 
plication to avoid unnecessary tensión, in 2 more cases component separation and in 
2 an inlay repair with the use of mesh. We had 6 complications and the least of them 
related to IPOM technique. 
No complications were related to the use of the toxin. We had a total of 6 
complications, 1 related to the mesh with rejection, 3 cases of intestinal fistula, 1 with 
vascular suffering of the skin flap and 1 seroma. 
Conclusions: We consider that the use of Botulinum toxin in the abdominal wall is a 
tool in preparing patients with ventral hernias, since it allows aponeurotic closure 
without tension. In cases in which the temporary paralysis is not enough the use of 
transoperatory resources (sac plication, components separation) can be used to 
assure cover of the mesh and defect closure. 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 3
2. INTRODUCCIÓN 
 
Los defectos de la pared después de cirugía abdominal, representan un reto para el 
cirujano por la retracción de los músculos laterales; aproximadamente el 2-20% de los 
pacientes con este antecedente presentarán una hernia ventral. Los estudios 
demuestran que la recurrencia en hernias con anillo de 5cms, sin la presencia de 
contaminación y con reparación primaria es hasta de un 43%. Con el uso de 
materiales protésicos se ha disminuido la recidiva hasta un 5%. Al efectuar una plastía 
dinámica de pared se da por hecho que se efectuará un cierre del defecto pues se 
refuncionalizará la misma, con la medialización de los músculos rectos abdominales. 
El uso de toxina botulínica serotipo A, provoca parálisis flácida temporal en los 
músculos abdominales favoreciendo el cierre aponeurótico de la línea media sin 
tensión. 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 4
3. MARCO TEÓRICO 
 
 
1. TOXINA BOTULINICA 
La toxina botulínica es un producto natural del bacilo Gram positivo formador de 
esporas Clostridium Botulinum con 8 proteínas antigénicamente diferentes pero 
similares en estructura y función, la cual inhibe la liberación de acetilcolina y otros 
neurotransmisores. 1- 9 Cada cepa de Clostridium produce 1 tipo de toxina. Los tipos 
A, B, E, y F afectan principalmente al ser humano. La A fue la primera en ser aislada y 
purificada y es la mas comúnmente usada.4,10 La toxina botulínica está considerada 
entre las toxinas biológicas mas potentes que afectan al ser humano, todos los 
subtipos afectan al sistema nervioso central. 4, 8-9, 11-12 
 
La toxina se activa selectivamente en terminaciones nerviosas periféricas colinérgicas 
para inhibir la liberación de acetilcolina, por lo tanto debilita la contracción voluntaria 
del músculo. El efecto local se produce por denervación química.3, 5, 12-19 
 
En su forma aislada la toxina tiene un peso de 150 KDa. 21 Tiene una cadena ligera de 
50 KDa y una pesada de 100 KDa unida por una cadena disulfida.22 Hay 4 pasos en el 
mecanismo de acción de la toxina: unión, internalización, translocación y proteólisis 
intracelular.14 La cadena pesada se une a los receptores específicos de los nervios, 
se internaliza al citosol después de que se presenta al receptor (SV2).23 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 5
Después de que se une, libera la cadena ligera la cual actúa como enzima en el 
citoplasma, haciendo que no haya entonces liberación de acetilcolina.23-25 
Fisiológicamente la toxina produce una denervación y en consecuencia una atrofia 
muscular sin causar fibrosis y con el paso del tiempo el axón se regenera y emite 
nuevas prolongaciones que vuelven a inervar a la fibra muscular. FIGURA 1 24, 26 – 27 
 
24 
 FIGURA 1 
 
La primera descripción de los efectos fisiológicos del botulismo fue en 1820 y 1973 
Scott lo usó por primera vez con fines terapéuticos.4,14 Jean y Alastair fueron los 
pioneros en la evidencia clínica sobre la eficacia de la toxina botulínica tipo A en 
arrugas faciales.20 La toxina botulínica ha sido utilizada por mas de 30 años para 
múltiples indicaciones médicas: en la oftalmología, en estrabismo y blefaroespasmo, 
en cirugía estética y más recientemente en espasticidad, hiperhidrosis y migraña. 10-11, 
16, 21, 28-31 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 6
Existen 3 tipos de preparaciones de toxina botulínica: TABLA 1 1,7,21,28,32-36 
Nombre/Año Serotipo KDa U Tipo/ excipiente PH 
Botox ® Allergan 
1989 
A 900 100 Seco al vacío/ 
Fisiológica al 0.9% 
7 
Dysport ® Ipsen 
1991 
A >500-900 500 Liofilizado/ Lactosa 7 
Xeomin ® Merz 
2005 
A 150 100 Liofilizado 7 
 
El complejo de 900 KDa de BotoxⓇ limita la difusión de la toxina en el músculo y se 
ha demostrado que se mantiene por más de 24 horas en el sitio de inyección 
comparado con la forma nativa de 150 KDa. El efecto terapéutico tiene un inicio de 24 
horas hasta 3 días después de la aplicación.37 El efecto máximo dura 28 semanas en 
un 92%. 21,28,38-40 
 
DysportⓇ tiene complejos de 500 hasta 900 KDa por lo que al migrar puede llegar a 
circulación sistémica teniendo mayor respuesta, duración y riesgo de efectos 
adversos.28, 41-43 
 
La toxina tiene es segura y efectiva: 
1. Tiene alta especificidad al ser inyectado en un lugar minimizando la exposición 
sistémica. 
2. Selectividad de la acción única de la toxina que se une con mayor afinidad a los 
aceptores celulares que permiten que entre a la célula.28 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 7
Las contraindicaciones del uso de la toxina son hipersensibilidad a la formula, 
embarazo, lactancia, miastenia gravis, síndrome de Eaton Lambert, neuropatías, 
reacción adversa a albúmina o a la toxina misma.9 Se debe de tener precaución en 
pacientes que toman amino glucósidos, tetraciclinas o relajantes musculares.16 
Las formulaciones de las toxinas no son bioequivalentes. 3 U Dysport equivalen a 1 U 
Botox, la dosis aceptada es de 4 U/kg. 36 Es importante hacer una conversión correcta 
para evitar sobredosis. 1, 46- 48 
 
Existen varios trabajos que han estudiado las dosis y duración del tratamiento, 18 en 
hiperhidrosis por ejemplo se inyectan 50-100 U de BotoxⓇ por axila y de 100-200 U 
de DysportⓇ, tienen una duración efectiva de 9 meses posterior a la primera 
inyección y 6 meses posterior a la segunda concluyendo que las inyecciones de 
repetición son fiables, seguras y efectivas. 49-52 
 
La eficacia se mantiene hasta después de 10 sesiones. 53 Se ha demostrado que en 
10% de los pacientes a 10 años hay resistencia a los efectos terapéuticos por 
anticuerpos antitoxina. 26, 54 Los factores que influyen en el efecto terapéutico son el 
volumen, profundidad, densidad, gravedad y manipulación. 55-56 
 
Los efectos adversos (1.6%) son dosis dependientes e incluyen dolor en sitio de 
inyección (4%), edema de parpado, eritema, equimosis (3%), rigidez de frente, 
sensación de tensión en piel, cefalea (12%), parestesia temporal, nausea, acné (3%), 
influenza (3%), hipertensión (3%).3, 60 62 No existen efectos acumulativos. 64 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal.Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 8
Se aconseja la reconstitución en una dilución en 0.9% de solución salina, evitando la 
formación de burbujas y guardando el preparado a -4C, y se recomienda el uso 
dentro de 4 horas de reconstitución de Botox y 8 de Dysport. Sin embargo no hay 
contaminación en viales reconstituidos de Dysport a 10 meses y Botox hasta 15 
semanas, demostrando que no existe diferencia en el efecto clínico con el tiempo de 
reconstitución. 65, 66 
 
 
2. ANATOMIA DE PARED ABDOMINAL 
 
La pared abdominal se divide en dos partes: la antero lateral que esta compuesta por 
los músculos oblicuo interno y externo y el transverso, y la media compuesta por los 
músculos recto y piramidal. 
 
Hay que tener clara la diferencia entre aponeurosis que es el tejido conectivo denso 
regular plano que se une al músculo en su inserción y la fascia que envuelve a los 
músculos pero no tiene fortaleza. 67-68 
 
Las capas de la pared abdominal difieren si se encuentran por arriba o debajo de la cicatriz 
umbilical. FIGURA 2-3 
 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 9
 
 
 FIGURA 2 
 FIGURA 3 
 
Desde la costilla a un punto medio entre la cicatriz umbilical y el pubis (línea 
semicircular de Douglas), la lámina posterior se compone de la capa posterior de la 
aponeurosis del oblicuo interno, el transverso y la fascia transversalis. 
 
Debajo de este punto, la pared posterior solamente está formada por la fascia 
transversalis con variables contribuciones de bandas del músculo transverso. 68 
 
La lámina anterior del recto está formado por 6 láminas aponeuróticas unidas: 
profunda y superficial del músculo oblicuo externo, bilaminar del músculo oblicuo 
interno y transversal. 
 
La lámina posterior no es una estructura sustancial y consiste de bandas 
aponeuróticas y fascia transversalis. 68 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 10
Los dos músculos rectos están separados por la línea alba (línea tendinosa donde los 
tres músculos se fusionan y decusan en la línea media). Este comportamiento es 
importante para las propiedades contráctiles de la pared abdominal. La línea alba es 
más ancha por arriba de la cicatriz umbilical. 
 
Se cree que la línea alba no es una inserción de músculos abdominales sino el área 
de decusacion de las aponeurosis; está bien formada del xifoides a la cicatriz 
umbilical. Debajo de esta, es casi indiscernible. 68 
 
La inserción de la aponeurosis del oblicuo externo a la lámina anterior del recto nunca 
es en la línea alba, sino entre la línea alba y el borde lateral y tiende a permanecer 
separada de las otras aponeurosis, por lo que realmente contribuye poco para la 
lámina anterior y solo la cubre. FIGURA 4 
 
 
FIGURA 4 
 
Los tejidos superficiales de la pared inferior son irrigados por ramas de la arteria 
femoral. Estas de lateral a medial son la circunfleja superficial, la epigástrica 
superficial y la pudenda externa superficial. Ramas de estas arterias viajan a la 
cicatriz umbilical en el tejido celular subcutáneo. 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 11
La arteria epigástrica superficial se anastomosa con la arteria contra-lateral. Las tres 
arterias tienen anastomosis con las arterias profundas. El músculo recto se irriga por 
la epigástrica superior que surge de la torácica interna y la inferior que surge de la 
iliaca externa. 
 
Los vasos epigástricos profundos corren en la superficie posterior del músculo recto, 
así que debajo de la línea semicircular y solo están separados del peritoneo por la 
fascia transversalis. 
 
La epigástrica superior entra profundo al músculo recto y tiene ramas músculo 
cutáneas que irrigan a la piel. Y están más cerca del borde lateral que de la línea alba. 
68 FIGURA 5 
 
 FIGURA 5 FIGURA 6 68 
 
La pared abdominal está inervada por las ramas anteriores de los torácicos 7-12 y 
lumbar 1. La rama cutánea lateral inerva al músculo externo y hay poca comunicación 
entre los nervios segmentarios. FIGURA 6 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 12
3. HERNIAS VENTRALES 
 
La reconstrucción de un defecto en la pared abdominal es un reto para el cirujano. La 
primera cirugía de pared abdominal fue en 1887 por Bassini y material protésico más 
antiguo fue descrito por Phelps en 1894 quien usó una varilla de plata para aproximar 
las capas de la pared abdominal, con la idea de que la reacción a cuerpo extraño 
reforzaría su reparación. Witzel y Goepel utilizaron una malla de oro por casi 60 años. 
 
En 1950 se reconoció el uso de las prótesis y se inició la investigación de nylon, 
teflón, poliester entre otros. En 1958 Haas y Ritter introdujeron una malla de acero 
inoxidable de anillos intercalados de 10-11 mm con otros de 3-4 mm. En 1960 Usher 
introdujo la primera malla de polipropileno y fue hasta 1980 que se introdujo la primera 
malla absorbible. En 1990 Ramírez describió una modificación del método de 
separación de componentes para la reconstrucción de la pared abdominal y Mathes 
en el 2000 revisó la técnica de reconstrucción con flaps autólogos 69-71 
 
La incidencia de la eventración posquirúrgica es del 2 al 20% en pacientes con 
antecedente de laparotomía, pero ocurre también en pacientes sin riesgos aparentes 
para hernia, pero con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, desnutrición, cáncer, 
cirugía bariátrica, constipación y tabaquismo. Después de 10 años, éstas cifras se 
elevan hasta en un 15% más. La presentación más frecuente ocurre dentro de los 3 
primeros años después de la operación inicial. 70,72 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 13
Una vez que la herniación a través de la pared sucede, el 30% de los pacientes que 
se repara sin material protésico tendrá recurrencia debido a la excesiva tensión que 
condiciona tejido cicatricial desorganizado y susceptible para la recidiva.73 
 
La recurrencia en hernias con anillo de 5cms, sin la presencia de contaminación y con 
reparación primaria es de hasta 43% por lo que se acepta que las hernias recurrentes 
son resultado de reparaciones subóptimas. 
 
Existe un incremento en el uso de materiales protésicos para las hernioplastías desde 
menos de 2% en la década de los noventa hasta un 60-95% en la actualidad; 
actualmente más del 90% de las hernias incisionales son manejadas con material 
protésico, ya que se acepta que los defectos a partir de 3cms de diámetro deben 
ser reparados con una técnica libre de tensión, usando mallas. En los últimos veinte 
años se introdujeron diversos tipos de materiales protésicos para llevar a cabo la 
reparación de los defectos de la pared abdominal sin tensión, con los cuales se ha 
logrado disminuir la recidiva de la hernia hasta un 5% y con mejores resultados a 
largo plazo, ya que el material sintético utilizado, gradualmente será reemplazado por 
fibroplasia del huésped lo que resultará en una estructura aponeurótica estable.74-76 
 
La mayoría de las hernias de la pared abdominal pueden ser reparadas en forma 
programada y planeada con un cierre fácil del defecto aponeurótico, sin embargo, la 
presencia de escenarios catastróficos o complejos (hernias complicadas quehan 
perdido su naturaleza benigna y en las cuales el tratamiento no es simple) implica que 
el manejo esté a cargo de un grupo experto. Ejemplos de lo anterior son: 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 14
1.- Hernias en pacientes inmuno-comprometidos (diabetes, tabaquismo, uso de 
esteroides). 
 
2.- Hernias con mallas previas infectadas. (complicaciones hasta en el 18-34%). 
Las complicaciones relacionadas a la herida quirúrgica ocurren en el 15%. La 
infección superficial ocurre hasta en el 10% de los casos, la infección profunda en 3%, 
la infección de la malla en el 3 al 5% y la infección de la malla que amerita retiro de la 
misma en el 1%. La infección de la malla puede presentarse años después de la 
colocación. 
 
3.- Hernias gigantes (de más de 10 cms de diámetro) o aquellas con perdida de 
dominio: pueden requerir de métodos para expansión gradual de la pared mediante 
neumoperitoneo, colocación de mallas con posterior escisión de la misma para 
aproximar la línea media sin tensión y medialización de la línea media con el método 
de separación de componentes.77 Esta técnica considera la separación de las capas 
laterales del abdomen para permitir el avance hacia línea media de los músculos 
rectos; se trata de un avance local de tejido nativo pero que requiere de una extensa 
disección de vasos perforantes. Está técnica cuando se aplica a ambos lados de la 
pared abdominal puede aportar hasta 20 cms. de aproximación total. Tiene una 
recurrencia de hasta 30% sin el uso de material protésico, por lo que se aconseja el 
reforzamiento con mallas. 78-79 
 
4 -. Hernias en ambientes contaminados: hernia paraestomal o hernia de pared con 
un estoma y/o fístula intestinal. 80-81 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 15
Hasta el momento existe solo un grupo científico que ha publicado la utilización de 
toxina botulínica tipo A, previo a la realización de plastía de pared en pacientes con 
hernias ventrales gigantes.82 Este grupo realizó un estudio prospectivo en pacientes 
con hernias de pared abdominal secundarias a manejo con abdomen abierto. Se 
aplicó toxina botulínica serotipo A, de forma bilateral en la pared abdominal y bajo 
guía electromiográfica. FIGURA 7. 
 
Se realizaron mediciones semanales de los defectos de pared abdominal tanto 
clínicamente como por tomografía. Se programó el cierre quirúrgico si no se detectaba 
mayor reducción del defecto herniario. Se reportó una reducción en el defecto 
herniario de 50 y 47.2% después de la tercera semana de la aplicación de la toxina 
botulínica. Los pacientes tuvieron una reducción global de 5.25 cm. Se realizó el 
cierre de la pared mediante técnicas convencionales. 9 meses después no se 
encontraron recurrencias.82 
 
 
FIGURA 7 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 16
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Este trabajo pretende responder dos preguntas: 
1. ¿Existe menor tensión en el cierre de pared abdominal, en pacientes con hernias 
ventrales gigantes, debida a la parálisis fláccida temporal, ocasionada por infiltración 
de toxina botulínica serotipo A? 
 
2. ¿Logra la aplicación de toxina botulínica de tipo A, ser una alternativa quirúrgica 
eficaz y segura para el cierre de pared en pacientes con hernias ventrales gigantes? 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 17
5. JUSTIFICACIÓN 
 
Las hernias incisionales incrementan la morbilidad (encarcelamiento, 
estrangulamiento) y disminución de calidad de vida. 
 
Nuestro estudio busca demostrar que la aplicación pre quirúrgica de toxina botulínica 
tipo A (BOTOX®), en pacientes que serán sometidos a plastía abdominal por hernia 
ventral gigante, se logra una parálisis de los músculos laterales de la pared abdominal 
y con ello un cierre con menor tensión durante la cirugía de refuncionalización 
abdominal. 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 18
6. OBJETIVOS 
 
1. Evaluar si la aplicación de toxina botulínica serotipo A (BOTOX®), un mes previo a 
la cirugía en pacientes que se someterán a plastía abdominal por hernia ventral 
gigante, permitirá el cierre de pared abdominal con menor tensión. 
 
2. Evaluar si la aplicación de toxina botulínica serotipo A (BOTOX®), logra parálisis 
flácida temporal suficiente para lograr un cierre de la pared abdominal sin tensión. 
 
3. Evaluar el éxito de la aplicación de toxina botulínica serotipo A (BOTOX®) pre-
quirúrgicamente como alternativa para cierre de pared abdominal en hernias ventrales 
gigantes. 
 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 19
7. HIPÓTESIS 
 
Si para efectuar una plastia dinámica debe asegurarse el cierre del anillo, la aplicación 
previa con infiltración de toxina botulínica serotipo A al provocar parálisis flácida de los 
músculos laterales, permitirá el cierre de la pared con menor tensión. 
 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 20
8. DISEÑO 
 
Número de casos a estudiar: 23 
1. Descriptivo: Estudio de muestra poblacional. 
2. Abierto: Todos los investigadores conocen las variables del estudio 
3. Experimental: Los investigadores controlan los eventos. 
4. Prospectivo: Casos consecutivos inscritos a protocolo una vez autorizado el 
proyecto. 
5. Transversal: Obtención de datos por individuo. 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 21
9. MATERIALES Y MÉTODO 
 
Casos consecutivos de portadores de hernia ventral gigante, del cirujano responsable 
de la Clínica de Hernia Compleja del Hospital General Dr. Manuel Gea González y del 
Centro Médico ABC, seleccionados para infiltración previa de toxina botulínica 
serotipo A (BOTOX®) y en los que posteriormente se realizó una plastía abdominal 
con colocación de material protésico. 
 
1. Criterios de selección: 
 
Criterios de Inclusión. 
1. Paciente de género indistinto, mayores de 18 años. 
2. Paciente sin contraindicación para ser sometidos a un procedimiento anestésico 
(regional o general) 
3. Paciente con hernias ventrales gigantes (10 a 20 cm de diámetro). 
4. Paciente con manejo de pared en forma electiva, programada. 
 
Criterios de exclusión. 
1.-Paciente con co-morbilidad descontrolada. 
2.-Paciente con ascitis. 
3.-Paciente con contaminación del campo quirúrgico o infectado 
4.-Paciente con hernia complicada: estrangulada, manejo de forma urgente. 
 
Criterios de eliminación. 
Pacientes en quienes no se logre un seguimiento adecuado para valorar la presencia 
de recurrencia por abandono del tratamiento o el seguimiento. 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 22
2. Método 
 
1.- Los pacientes fueron captados y seleccionados desde la consulta externa de 
Cirugía General, de cada hospital. 
 
2.- Se explicó el padecimiento, tratamiento quirúrgico, preparación pre-hospitalaria y 
manejo posquirúrgico así como sobre el seguimiento a largo plazo quedeberían de 
seguir (controles clínicos y fotográficos). 
 
3.- Una vez que aceptaron participar en el estudio fueron enviados a la primera 
fotografía clínica (control preoperatorio). FOTOGRAFIA 1 
 
4.- Se realizó tomografía axial computada de abdomen y mediciones de músculos de 
pared abdominal. FOTOGRAFÍA 2-4 
 
5.- Se programó sesión de infiltración de toxina botulínica (BOTOX®) un mes antes de 
la cirugía de plastía de pared, siguiendo el mapa de puntos de inyección sugeridos.82 
FOTOGRAFIA 5-6 
 
6.- En el posquirúrgico se citaron a consulta externa en la semana 1, 2, 4, 6, 12 y a los 
6, 12 y 18 meses evaluándose clínicamente y con fotografía. 
 
7.- Se realizó nueva tomografía axial computada de control antes de la cirugía. 
FOTOGRAFIA 7 
 
8.-Todos los pacientes firmaron carta de consentimiento informado para el 
procedimiento. 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 23
3. Técnica quirúrgica 
 
1.- Anestesia: general. 
2.- Asepsia y antisepsia de la pared abdominal 
 
 
CIRUGÍA 
 
Paso 1. Incisión en línea media de espesor total 
 
Paso 2. Identificar el defecto herniario y disecar más allá del tejido circundante para 
encontrar bordes aponeuróticos sanos. FOTOGRAFIA 8 
 
Paso 3. Medir el tamaño del defecto y determinar el tamaño de la malla. Dejar de 5 
cm. más allá del borde del defecto. 
 
Paso 4. Colocación de la malla quirúrgica en forma intraperitoneal o preperitoneal. 
FOTOGRAFIA 9 
 
Paso 3. En los casos en que sea necesario deberá efectuarse separación de 
componentes o plicatura del saco herniario FOTOGRAFIA 10-11 
 
Paso 5. Fijación con 6 hilos de sutura absorbible 2-0, puntos transfaciales. 
 
Paso 6. La aponeurosis por arriba de la malla deberá cerrarse. 
 
Paso 7. Colocación de drenaje, a valorar cada caso. FOTOGRAFIA 12 
 
Paso 8. Colocación de puntos simples en tejido celular subcutáneo y cierre de la piel. 
FOTOGRAFIA 13 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 24
4. FOTOGRAFÍAS 
 
 
FOTOGRAFIA 1 
 
 
 
 
 
FOTOGRAFIA 2 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 25
 
 
 
 
 
FOTOGRAFIA 3 
 
 
 
 
 
 
FOTOGRAFIA 4 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 26
 
 
FOTOGRAFIA 5 
 
 
FOTOGRAFIA 6 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 27
 
 
FOTOGRAFIA 7 
 
 
FOTOGRAFIA 8 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 28
 
 
 
FOTOGRAFIA 9 
 
 
 
FOTOGRAFIA 10 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 29
 
 
FOTOGRAFIA 11 
 
 
 
 
FOTOGRAFIA 12 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 30
 
FOTOGRAFIA 13 
 
5. CONSIDERACIONES ETICAS 
 
Los procedimientos estuvieron conforme a lo estipulado en el Reglamento de la ley 
General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Título segundo, capítulo 
I, Artículo 17, Sección III, investigación con riesgo mayor al mínimo. 
Se anexa hoja de consentimiento informado. 
 
 
6. ANALISIS ESTADISTICO 
 
Los resultados se expresan en promedios ± desviación estándar así como rangos 
(minimo y máximo) y porcentajes. Las comparaciones entre grupos se realizaron 
mediante la prueba t de student’s y los valores no cuantitativos se compararon 
mediante prueba x2 o exacta de Fisher dependiendo del numero de casos. 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 31
10. RESULTADOS 
 
En nuestro estudio incluimos 23 pacientes encontrando una edad promedio de 48±12 
(19-69), al dividirse por género obtuvimos: 39% de género masculino con una edad 
promedio de 45±17 (19-65) y el 61% de género femenino con una edad promedio 
50±7(38-60) ver gráfica 1 y gráfica 2. 
 
 
Gráfica 1 
 
Gráfica 2 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 32
Dentro de las etiologías que ocasionaron la hernia se encuentran: apéndicitis 
complicada, sepsis abdominal de origen diverso (por lesión intestinal inadvertida), 
divertículo de Meckel, pancreatitis necrótico-hemorrágica, enfermedad diverticular 
complicada, histerectomía y por ultimo existieron pacientes con ileostomía protectora 
y evisceración. Ver gráfica 3. 
 
 
Gráfica 3 
 
Se logro realizar un cierre sin tensión en 16 pacientes (69%), se requirieron otras 
técnicas transoperatorias en 31% (separación de componentes, uso de implante 
prostético, plicatura de saco), (gráfica 4). Se realizaron 13 (56.6%) IPOM, 6 (26%) 
onlay, 2 (8.7%) inlay, 1 (4.3%) técnica de sándwich, y en 1 caso (4.3%) drenaje de 
seroma quístico sin plastía de pared a pesar de la preparación preoperatoria, ver 
gráfica 5. 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 33
En 4 pacientes se efectuó restitución intestinal por una ileostomía previa como 
procedimiento simultáneo a la plastía de pared. 
 
 
Gráfica 4 
 
 
Gráfica 5 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 34
No hubo complicaciónes relacionadas con la infiltración del biológico. Fue adecuada 
la tolerancia del paciente a las punciones. 
 
En forma subjetiva todos los pacientes señalaron que tenían la percepción de un 
abdomen mas ¨flojo¨ con menos tensión, incluso aquellos que tenían dolor abdominal 
refirieron franca disminución en la intensidad del mismo. 
 
En todos los pacientes solo se efectuó una sola sesión preoperatoria de infiltración de 
toxina botulínica. 
 
Los estudios tomográficos post- punción al ser comparados con los controles previos 
evidenciaron la movilización de las placas laterales musculares secundarias a la 
relajación por la parálisis flácida 2da. 
 
En el postoperatorio se documentaron 6 complicaciones que representan el 26% del 
total de los pacientes; de ellas 3 fueron fístulas intestinales (un cierre primario de 
lesión intestinal y 2 casos con fuga a través de la línea de anastomosis), 1 sufrimiento 
vascular del colgajo de piel secundario a disección extensa, 1 rechazo de material 
protésico que requirió retiro del mismo y 1 seroma, que solo ameritó punción con 
jeringa y técnica aséptica en 3 ocasiones, ver tabla 2. 
 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 35
 
# Tipo de 
plastia 
Malla 
usada 
Complicación 
1 Inlay Permacol Fistula intestinal 
2 Onlay Ultrapro Fistula intestinal 
1 IPOM Parietex 
composite 
Sufrimiento 
vascular del 
colgajo de piel 
1 Onlay Ultrapro Rechazo de malla 
1 Técnica de 
Sándwich 
Parietex-
Ultrapro 
Seroma 
Tabla 2 
 
De los pacientes operados 7 eran pacientes con hernia recurrente(definido como 
paciente quien fue intervenido quirúrgicamente antes por la misma enfermedad en 1 o 
mas ocasiones) como vemos en la gráfica 6. 
 
 
Gráfica 6 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 36
Al comparar las técnicas quirúrgicas se encontró que aunque no hay un valor 
estadísticamente significativo podemos inferir que aquellos con menos 
complicaciones son la técnica de IPOM en primer lugar, inlay en segundo lugar, y 
onlay en tercer lugar. 
 
No se encontró diferencia con respecto a la presentación de complicaciones o no 
dependiendo de si se trataba de una hernia recurrente. 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 37
11. DISCUSION 
 
La reconstrucción de los defectos centrales de la pared abdominal es un reto para el 
cirujano, por la retracción muscular lateral. Los objetivos de la refuncionalización 
abdominal incluyen: la restauración del soporte estructural, el proveer de tejido para el 
cierre de la línea media y la optimización de la apariencia estética. 
 
Para conseguir está refuncionalización de la pared abdominal con cierre del defecto y 
cobertura del material protésico, se dispone de varias técnicas quirúrgicas. El hecho 
de debilitar la pared al adelgazarla para generar los colgajos que permitirán el cierre 
queda subestimado pues se supone que el uso de la malla reforzará la cicatrización. 
La preparación preoperatoria (un mes antes de la cirugía) con la infiltración de toxina 
botulínica serotipo A (BOTOX®), que provoca una parálisis fláccida de la pared y 
permite el avance de los colgajos laterales sin debilitarlos en su conformación 
anatómica, no solo es una herramienta más para asegurar la refuncionalización sino 
un recurso que no debilita y no genera dolor mayor del esperado a la cirugía de 
plastía de pared. Está técnica permite en el preoperatorio planear la magnitud de la 
cirugía y no excluye a los recursos adicionales en el transoperatorio si es que fueran 
necesarios como en algunos pacientes de nuestra serie. 
 
Presentamos los resultados de la experiencia inicial de 23 casos consecutivos con 
infiltración de toxina botulínica tipo A (BOTOX®) como parte de la preparación para 
plastía de pared con colocación de malla en forma programada o electiva. 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 38
El cierre sin tensión fue posible en la mayoría de ellos (16), sólo en 2 se requirió 
adicionar la técnica de separación de componentes para asegurar la cobertura del 
material protésico y en 2 pacientes se utilizó un implante quirúrgico con técnica inlay 
por defecto fascial masivo. Si bien es cierto que se trata de una serie aun pequeña, 
llama la atención que la que menos complicaciones tuvo fue IPOM. 
 
No se documentó ningún efecto adverso colateral y/ o reacción secundaria en relación 
con la inyección de toxina, ni la morbilidad en el postoperatorio tuvo relación con la 
infiltración del biológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 39
12. CONCLUSION 
 
El cirujano tiene múltiples opciones para la reparación de la pared abdominal. 
El uso de toxina botulínica subtipo A es una opción pre quirúrgica para pacientes con 
hernias ventrales gigantes (>10 cm) ya que permite el cierre aponeurótico sin tensión 
en la mayoría de los casos, y en los casos donde la parálisis no es suficiente nos 
permite sin duda usar cualquier otro recursos transoperatorio . 
 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
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Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
 47
14. ANEXOS 
 
1. CONSENTIMIENTO INFORMADO 
Nombre del Paciente: __________________________________________________ 
El que suscribe la presente, con carácter de Paciente ( ) Representante Legal del 
Paciente ( ) de manera libre y en plena conciencia, autorizo a 
__________________________ para que me practiquen (le practique al Paciente) el 
(los) siguiente(s) procedimiento(s) médico(s) y/o quirúrgico(s) PLASTIA DE PARED 
ABDOMINAL CON PREPARACION PREQUIRURGICA CON INFILTRACION DE 
TOXINA BOTULINICA SEROTIPO A. 
Igualmente autorizo que se me practique (se le practique al Paciente) cuanto examen 
o procedimientos diagnósticos o terapéuticos sean necesarios. He sido debidamente 
informado de que el(los) procedimiento(s) de mérito tiene(n) por objeto obtener los 
siguientes beneficios: CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL, ALIVIO DE LOS 
SINTOMAS, DISMINUCION DEL DOLOR, REFUNCIONALIZACION DE LA PARED 
ABDOMINAL. 
Se me ha explicado la naturaleza de (los) procedimiento(s) médico(s) y/o quirúrgicos 
que se me practicaran (le practicarán al Paciente) y los riesgos inherentes, y bajo ese 
entendimiento reconozco haber sido debidamente informado que los riesgos más 
comunes incluyen hemorragia, infección, para cardiaco, lesiones nerviosas, coágulos 
sanguíneos, reacciones alérgicas y neumonía asociados e la práctica de cualquier 
procedimiento médico y/o quirúrgico. También he sido debidamente informado de 
algunos otros riesgos que entrañan el (los) procedimiento(s) médico(s) y/o 
quirúrgico(s) que me practicarán (le predicaran al Paciente), siendo éstos: ALERGIA 
O SENSIBILIDAD A LA FORMULA DE LA TOXINA BOTULÍNICA, INFECCION, 
RECHAZO DEL MATERIAL PROTESICO, SEROMA, HEMATOMA, REINCIDENCIA 
DE HERNIA, MUERTE. 
 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
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Comprendo que la práctica de la medicina y de cirugías no es una ciencia exacta y 
reconozco que no me ha asegurado ni garantizado que los resultados de los 
procedimientos arriba mencionados necesariamente alcancen los beneficios 
esperarlos. Consiento que se me administre (le administro al Paciente) sangro o 
derivados, medicamentos y las terapias que a juicio del médico arriba indicado, sus 
asociados, colaboradores o médicos interconsultantes consideren necesarios. 
Consiento que se me administre (le administre al Paciente) anestesia general, 
regional o local, por o bajo la dirección del médico anestesiólogo que el médico al 
principio señalado indique, incluyendo el uso de las drogas anestésicas que se 
requieran, pues he sido debidamente informado de los riesgos que esto implica y los 
acepto. Se me ha explicado que durante el(los) procedimiento(s) arriba 
mencionado(s) pueden presentarse imprevistos que varíen el(los) procedimiento(s) 
original(es), por consiguiente ante cualquier complicación o efecto adverso durante 
dicho(s) procedimiento(s), especialmente frente a una urgencia médica autorizo y 
solicito al Doctor al principio mencionado, sus asociados, colaboradores o médicos 
iinterconsultantes, que realicen los procedimientos médico(s) y/o quirúrgico(s) que 
consideren necesarios en ejercicio de su juicio y experiencia profesional, para la 
protección de mi salud (la salud del paciente), en la inteligencia que la extensión de 
esta autorización también será aplicada a cualquier condición que requiera de 
procedimiento(s) médico(s) y/o quirúrgico que sea desconocida por los facultativos y 
surjan(n) durante el(los) procedimiento(s). Entiendo el contenido de este documento y 
conforme el mismo, lo firmo en la Ciudad de México en la fecha arriba señalada 
Uso de toxina botulínica en la reparación de la pared abdominal. Dra. Sofía Valanci Aroesty 
 
 
 
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2. PERMISOS DE USO DE FIGURAS 
 
 
 
 
 
 
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Abdominal Wa ll and Hernias 
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Uso de toxina botulinica en hern ias de pares abdominal 
Jul2012 
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	Portada
	Índice
	1. Resumen
	2. Introducción
	3. Marco Teórico
	4. Planteamiento del Problema
	5. Justificación
	6. Objetivos
	7. Hipótesis
	8. Diseño
	9. Materiales y Método
	10. Resultados
	11. Discusión
	12. Conclusión
	13. Bibliografía
	14. Anexos