Utilidad-de-la-ventilacion-de-alta-frecuencia-oscilatoria-en-pacientes-con-sndrome-de-dificultad-respiratoria-aguda

Vista previa del material en texto

0 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGÍA 
UMAE HOSPITAL DE PEDIATRIA CENTRO MEDICO NACIONAL DE 
OCCIDENTE 
 
TITULO 
UTILIDAD DE LA VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA EN 
PACIENTES CON SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA 
TESIS QUE PRESENTA PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD 
EN MEDICINA DEL ENFERMO PEDIATRICO EN ESTADO CRÍTICO 
DRA. GUADALUPE ANTONIO DESALES 
 
ASESOR DE TESIS: 
DR. SERGIO BENJAMIN SANCHEZ 
PROFESOR TITULAR DE CURSO 
MEDICO ADSCRITO A LA TERAPIA INTENSIVA UMAE HOSPITAL DE 
PEDIATRIA CMNO 
 
ASESOR METODOLOGICO: 
DR. JUAN CARLOS BARRERA DE LEON 
DOCTOR EN CIENCIAS 
JEFE DE DIVISION EN EDUCACION EN SALUD DE UMAE HOSPITAL DE 
PEDIATRIA CMNO 
 
 
 
GUADALAJARA JALISCO 
2013 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
1 
 
 
ti] 
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 
( UNIDAD DE ATENCION MEDICA 
D" COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD 
U.M.A.E. PEDIATRIA 
~ CENTRO MEDICO NACIONAL OCCIDENTE 
GU~DALAJARA. JALISCO 
DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD 
No. DE AUTORIZACION DEL COMITE LOCAL DE INVESTIGACION: 
2013 -1302 - 007 
En virtud de haber terminado de manera ~atisfactoria su tesis y contar con el 
aval de su Director de tesis para obte·ner el grado de especialista en : 
MEDICINA DEL ENFERMO PEDIÁ TRI ca 
EN ESTADO CRíTICO 
SE AUTORIZA LA IMPRESiÓN DE TESIS DEL ALUMNO: 
GUADALUPE ANTONIO DESALES 
"UTILIDAD DE LA VENTILACiÓN DE ALTA FRECUENCIA 
OSCILATORIA EN PACIENTES CON 
SíNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA" 
CTOR DE TESIS: 
ENJAMíN SÁNCHEZ GÓMEZ 
DIRECTOR DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD: 
Dr. JOSÉ ALBERTO TLACUILO PARRA 
=-
Guadalajara, Jalisco, Febrero 2013 
2 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
Gracias a mis padres 
Por su cariño, comprensión y apoyo sin condiciones ni medida. Gracias por guiarme sobre 
el camino de la educación. Creo ahora entender porque me obligaban a terminar mi tarea 
antes de salir a jugar, y muchas cosas más que no terminaría de mencionar 
 
Gracias a mi amor 
Por tu apoyo, compresión y amor que me permite sentir poder lograr lo que me proponga. 
Gracias por escucharme. Gracias por ser parte de mi vida. 
 
Gracias a cada uno de los maestros 
Que participaron en mi desarrollo profesional durante la carrera, sin su ayuda y 
conocimientos no estaría en donde me encuentro ahora. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0 
 
 
INDICE 
 
 
TITULO 
 
1 
 
RESUMEN 2 
 
ANTECEDENTES 3 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8 
 
HIPÓTESIS 9 
 
JUSTIFICACIÓN 10 
 
OBJETIVO 12 
 
MATERIAL Y METÓDOS 13 
 
RESULTADOS 17 
 
DISCUSION 26 
 
CONCLUSIONES 27 
 
RECOMENDACIONES 28 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 29 
 
ANEXOS 33 
 
 
 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TÍTULO 
UTILIDAD DE LA VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA 
OSCILATORIA EN PACIENTES CON SÍNDROME DE 
DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
RESUMEN 
Objetivo: Conocer utilidad de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes 
pediátricos con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave ingresados en la Unidad 
de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital de pediatría del Centro Médico Nacional de 
Occidente. Métodos: Revisión de casos, estudio retrospectivo, transversal y descriptivo. 
Mediante estadística descriptiva, estadística inferencial de variables cualitativas (chi 
cuadrada) y estadística inferencial de variables cuantitativas (U de Mann Whitney) se 
analizaron los parámetros de oxigenación (FiO2, PMVA, PaO2, Índice de oxigenación, 
Kirby) en dos grupos divididos de acuerdo al índice de oxigenación en Grupo 1 (IO <20) y 
Grupo 2 (IO>20) previo al ingreso a ventilación de alta frecuencia oscilatoria y en las 
primeras 48 horas de iniciada la VAFO. Se determino sexo, edad, peso, y diagnósticos 
asociados. Resultados: Durante el tiempo referido ingresaron 638 pacientes de los cuales 
27 casos se manejaron con VAFO, 16 pacientes fueron masculinos y 11 femeninos, la 
distribución por grupo fue para el grupo 1 de 10 casos y para el grupo 2 de 17 casos, 
mediana para la edad en el grupo 1 es de 9.5 m, para el grupo 2 fue de 16 meses, el peso 
fue de 8.5 kilos, 33.3% ingresaron con diagnostico de choque séptico y neumonía. El kirby 
e IO mejoraron en las primeras 4 horas posterior al ingreso de VAFO con p= 0.008 sin 
embargo el resto de las variables no fueron significativas. Mortalidad fue de 70.3%. 
Conclusiones: El uso de VAFO fue útil en pacientes con SDRA ya que se asociado con 
una respuesta significativa en la oxigenación en las primeras 4 horas de establecida, este 
último permite reducciones significativas en FiO2 Y PMVA entregada. 
ABSTRACT 
Objective: To determine the usefulness of high-frequency oscillatory ventilation in pediatric 
patients with acute respiratory distress syndrome admitted serious Intensive Care Unit 
Pediatric Pediatric Hospital National Medical Center West. Methods: A review of cases, 
retrospective, cross-sectional and descriptive. Using descriptive statistics, inferential 
statistics for qualitative variables (chi square) and inferential statistics of quantitative 
variables (Mann Whitney) were analyzed oxygenation parameters (FiO2, PMVA, PaO2, 
oxygenation index, Kirby) divided into two groups according the oxygenation index in 
group 1 (IO <20) and Group 2 (OI> 20) prior to entering high frequency oscillatory 
ventilation and in the first 48 hours of initiation of HFOV. Was determined sex, age, weight, 
and diagnoses associated. Results: During the time referred admitted 638 patients of 
which 27 cases were managed with HFOV, 16 patients were male and 11 female, the 
group distribution for group 1 was 10 cases and group 2 of 17 patients, median age in 
group 1 is 9.5 m, for group 2 was 16 months, weight was 8.5 kilos, 33.3% were admitted 
with a diagnosis of septic shock and pneumonia. The IO kirby and improved in the first 4 
hours following admission of HFOV with p = 0.008 however the remaining variables were 
not significant. Mortality was 70.3%. Conclusions: The use of HFOV was useful in patients 
with ARDS and that associated with a significant response in oxygenation in the first 4 
hours of set, the latter allows significant reductions in FiO2 And PMVA delivered. 
3 
 
ANTECEDENTES: 
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una enfermedad pulmonar difusa 
asociada a hipoxemia severa [1]. El 10-15 % de pacientes que ingresan en unidades de 
cuidados intensivos (UCI) y hasta 20 % de los pacientes que requieren Ventilación 
mecánica (VM) cumplen criterios diagnósticos [2]. 
Estudios recientes sitúan la incidencia del SDRA entre el 1,6% y el 7,7% de los pacientes 
ingresados en unidades de críticos [3], entre el 8% y el 19,7% de los pacientes que 
requieren ventilación mecánica [3,4] y entre 17 y 26 casos por 100.000 personas/año 
cuando nos referimos a la población general [5]. 
Aunque la frecuencia de SDRA podría no parecernos alarmante, las cifras son muy 
elevadas cuando nos referimos a la mortalidad, que oscila entre el 25%-31%.[6] 
Se han reportado resultados contradictorios en las diferentes series sobre algunos 
factores pronósticos como el papel que desempeña el grado de hipoxemia [7,8]; muchos 
estudios la sitúan como una causa secundaria de muerte [9], con un porcentaje atribuible 
que oscila entre el 9% y el 16%. 
El clásico estudio de Webb y cols.[1] fue el primero en demostrar, inequívocamente, que 
la ventilación mecánica puede producir edema pulmonar; y al mismo tiempo, demostró 
que la presión positiva al fin de la espiración (PEEP) junto con la disminución del volumen 
corriente, limitan la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica. En esta línea de 
conocimiento, hallazgos como los de Dreyfuss y cols. [2] en estudios experimentales a 
finales de los ochenta, demostraron la relación entre el empleo de volumen corriente alto 
y el incremento de la lesión pulmonar. Además Gattinoni refiere el concepto de baby-
lung,a través del análisis de tomografías axial computada pulmonar [6] que consiste, en 
la presencia de una pequeña porción pulmonar que interviene en el intercambio gaseoso 
y el resto se encuentra colapsado o edematizado; y finalmente, los resultados clínicos del 
estudio de la ARDS Network, [10] confirmó la necesidad de emplear un volumen corriente 
bajo en estos pacientes, fueron sin duda avances importantes en el conocimiento de esta 
entidad y han influido favorablemente en su pronóstico. 
La prevención de daños irreversibles por hipoxemia y la mejora de la mecánica 
respiratoria son los principales objetivos del tratamiento en los pacientes con síndrome de 
dificultad respiratorio agudo. La ventilación mecánica convencional es la modalidad 
4 
 
predominante en el tratamiento de soporte del SDRA, pero también tiene efectos 
secundarios perjudiciales, que actualmente se denomina lesión pulmonar inducida por la 
ventilación (VILI). [9] 
Aunque es sabido, que el grado de hipoxemia no es concluyente para predecir la 
mortalidad [11], la pronta respuesta de la proporción PaO 2 / FIO 2 a las intervenciones 
terapéuticas pueden ser un indicador de una mayor tasa de supervivencia en el SDRA 
[12] 
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es una modalidad de ventilación 
mecánica que en animales demostró los objetivos fisiopatológicos de protección 
pulmonar. Se caracteriza por el uso de frecuencias suprafisiológicas y volúmenes 
corrientes cercano el espacio muerto, y de esta manera puede otorgar presiones medias 
en la vía aérea (Pmva) más altas que la ventilación convencional, pero con menores 
presiones pico y menores oscilaciones de volumen, por ende, menor volutrauma y 
barotrauma, y al permitir descender la FIO2, menor toxicidad al oxigeno (O2). [13,14] De 
esta manera la VAFO es un recurso terapéutico ante la hipoxemia refractaria a la SDRA, y 
en el tratamiento del síndrome de escape aéreo. En el único estudio aleatorizado 
pediátrico postneonatal, la VAFO mostró en los pacientes tratados un requerimiento 
menor de oxigeno a los 30 días. [15] Un metaanálisis reciente concluyó que la VAFO 
parece disminuir la mortalidad en niños y adultos. [16] 
Existe un estudio prospectivo en adultos que enrolo 148 pacientes a VAFO y ventilación 
mecánica convencional. Los autores no mostraron diferencias en los efectos adversos 
entre ambas modalidades, pero la mortalidad tuvo una diferencia no significativa (37% 
versus 52%, v = 0,1) en favor del grupo con HFOV. Sin embargo, hay que destacar que el 
grupo convencional no utilizo los estándares actuales de limitación de volumen y presión. 
Un estudio más reciente en 61 pacientes con SDRA no mostró diferencias entre HFOV y 
ventilación convencional, ni diferencias en los efectos secundarios. Sin embargo, el 
análisis revelo que los pacientes con hipoxemia severa exhibían una tendencia hacia un 
beneficio de la HFOV. [26] 
En el único estudio prospectivo aleatorizado de alta frecuencia en población pediátrica, la 
mortalidad en los pacientes tratados con VAFO fue de 34% y hubo una incidencia del 25% 
síndrome de fuga aérea.. También está claro que los pacientes que no responden a 
VAFO tienen un aumento del riesgo de mortalidad de un 82%. [15] 
5 
 
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) con su constante presión media de vía 
aérea con pequeños volúmenes corrientes y frecuencia respiratoria alta puede ser la 
estrategia ventilatoria ideal de protección pulmonar [17]. En un ensayo controlado 
aleatorio multicéntrico sobre investigación de la eficacia de VAFO, la pronta mejora 
significativa de la PaO 2 / FIO 2 en el grupo VAFO se asoció con una tendencia hacia una 
reducción de la mortalidad de 30 días en comparación con la ventilación convencional. La 
PaO 2 / FIO 2 es el más importante predictor de la supervivencia independiente de la 
estrategia seleccionada [18]. La relación PaO2/FiO2 es el parámetro mas aceptado para 
evaluar el intercambio y estimar el cortocircuito pulmonar (shunt). Sin embargo, en 
pacientes ventilados también utilizamos el índice de oxigenación (IO = PMVA FiO2 x 100 / 
PaO2), que considera el impacto de la presión positiva a través de la presión media de la 
vía aérea (PMVA). Un índice de oxigenación sobre 5 es compatible con daño pulmonar, 
mientras índices sobre 10 indican un SDRA severo.[19] 
El mejor parámetro para decidir el cambio a la ventilación mecánica convencional es el 
incremento del índice de oxigenación (IO) donde índice de oxigenación = PMVA por FIO 
/ PaO2. La ventaja de usar este índice es que integra la medición de la oxigenación 
(PaO2, FiO2) y del ventilador (PMVA).[20] 
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) constituye uno de los avances más 
importantes en el manejo de niños con enfermedades respiratorias críticas [1]. Esta 
modalidad respiratoria se caracteriza por la utilización de volúmenes ventilatorios muy 
pequeños (menores que el espacio muerto alveolar) a frecuencias respiratorias 
suprafisiológicas (entre 4 y 15 Hz, 240-900 rpm) [2]. A diferencia de otras modalidades de 
ventilación de alta frecuencia, en la VAFO la espiración es activa, lo que permite manejar 
de forma independiente la oxigenación y la ventilación [6,10]. 
Si bien se ha utilizado fundamentalmente como técnica de “rescate pulmonar” y en 
pacientes neonatales [21], las indicaciones pediátricas de VAFO son cada día más 
numerosas, observándose además que sus beneficios son mayores cuando su aplicación 
es precoz [22,23]. 
Las principales ventajas de la VAFO frente a la ventilación mecánica convencional 
radicarían en una mayor protección del pulmón, reflejada por la menor incidencia de 
barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma. [24,25] 
6 
 
Lunkenheimer et al. [27] fue el primero en utilizar un oscilador. Él estaba usando el 
oscilador para estudiar la impedancia del miocardio y descubrió que esta oscilación 
producía notable eliminación bióxido de carbono (CO2) en los perros en apnea. Todos 
estos perros murieron, probablemente debido a un bajo gasto cardíaco debido a que la 
presión media de vía aérea era demasiado alta. Sin embargo, la ventaja de un oscilador 
en un ventilador de alta frecuencia es que no sólo introduce gas en los pulmones, sino 
que lo extrae de nuevo, permite un control preciso de la presión media de vía aérea. 
Posteriormente, el uso de alta frecuencia oscilatoria por Bohn et al. [28] fueron capaces 
de demostrar un excelente intercambio de gases en los perros normales sin efectos 
adversos sobre el gasto cardíaco. Porque debido a la fascinación en un principio por la 
eliminación de CO2 había muy poca atención a la presión media de las vías respiratorias. 
Un gran estudio multicéntrico hecho por Gerstmann et al. [29]. Fueron las primeras 
investigaciones que utilizo agente tensioactivo y un protocolo de reclutamiento de 
volumen. Comparado a la ventilación mecánica convencional, el grupo de alta frecuencia 
oscilatoria mejorabala oxigenación más rápido, requería menos días de asistencia 
respiratoria y oxígeno suplementario una vez destetados. La conclusión fue que hubo una 
reducción marcada en los costos hospitalarios. Este estudio animó a generalizar el uso 
de la oscilación de alta frecuencia en SDR neonatal. A pesar de estos buenos resultados, 
es decepcionante ver que una tercera parte de los niños son dados de alta con O2 
suplementario, es decir, tienen algún grado de enfermedad pulmonar crónica. 
Kolton et al. [30] demostraron que el control de CO2 se podría lograr mediante una 
combinación de aproximación Vt2f. Recientemente, ha habido una tendencia a la 
utilización de las frecuencias más bajas, pero la razón de esto no está claro. Venegas y 
Fredberg [31] mostró que la impedancia del pulmón cayó en la frecuencia oscilatoria 
mayor. Argumentaron que a baja presión media de vía aérea, los pulmones tenían menos 
compliansa, por el desreclutamiento, pero también la compliansa era menor a alta 
presión media de vía aérea debido a la sobredistensión alveolar. Se calcula entonces las 
presiones alveolares en un rango de presión media de vía aérea y las frecuencias 
utilizando la típica curva presión-volumen. Llegaron a la conclusión que había una 
ventilación más segura a bajas frecuencias lo que se hizo más grande con el aumento de 
la frecuencia. Este estudio sugiere que deberíamos utilizar frecuencias altas en lugar de 
frecuencias más bajas en el SDR y en niños mayores y los adultos. Sin embargo, esto es 
difícil con los actuales ventiladores de alta frecuencia. 
7 
 
 La ventilación de alta frecuencia ha sido ampliamente investigada en los recién nacidos 
prematuros con IRDS, una población específica en riesgo para la enfermedad pulmonar 
crónica (EPC). Desafortunadamente, los resultados de estos estudios fueron 
contradictorios [32,33], por lo que la pregunta sigue siendo la ventilación de alta 
frecuencia oscilatoria previene mejor la EPC que la ventilación mecánica convencional 
(CMV) en pacientes con enfermedad pulmonar grave. Las estimaciones agrupadas de los 
resultados pulmonares no muestran diferencias clínicamente relevantes entre VAFO y 
CMV [34], sin embargo, hubo heterogeneidad entre los estudios incluidos en estos meta-
análisis. 
Una ventilación prolongada con CMV antes de iniciar la ventilación de alta frecuencia 
podría reducir los beneficios de la ventilación de alta frecuencia. 
En los subgrupos de recién nacidos prematuros con menos peso al nacer y con una 
mayor susceptibilidad para la enfermedad pulmonar crónica, la VAFO podría resultar en 
un menor daño pulmonar. [35] 
La conclusión de este estudio fue que la variación en estrategias de ventilación que eran 
utilizadas en los ensayos que compararon VAFO con CMV en recién nacidos prematuros 
es la explicación más probable para la diferencias observadas en los resultados de estos 
ensayos compararon con otro factores explicativos. [36] 
La experiencia con VAFO en nuestro país es escasa y limitada fundamentalmente a 
pacientes neonatales, en los que han fracasado previamente otras modalidades de 
ventilación convencional y/o de alta frecuencia [37]. No existe experiencia publicada sobre 
su utilización en niños mayores o adultos, si bien existen múltiples situaciones clínicas en 
las que puede ser útil. 
 
 
 
 
 
 
8 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
¿Cuál es la utilidad de Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes con 
síndrome de dificultad respiratoria aguda grave? 
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria es una estrategia para mantener el pulmón 
abierto que puede ofrecer un mejor intercambio de gases y protección pulmonar. Sus 
efectos favorables, sin embargo, no se han documentado en ensayos clínicos en nuestro 
medio. 
Es importante señalar que mejorado la fisiología (por ejemplo, mejorar la oxigenación) 
no necesariamente se traduce en un mejor resultado. Consistente con esta idea, es 
importante observar que los pacientes con SDRA que no sobreviven, con poca frecuencia 
mueren como consecuencia de la hipoxemia, en comparación con fallo multiorgánico, en 
este estudio queremos evaluar los resultados de la ventilación de alta frecuencia 
oscilatoria en pacientes con SDRA ingresados en la terapia pediátrica para conocer si 
presentan mejoría en los índices de oxigenación, así como el pronóstico de la 
enfermedad, la mortalidad y la incidencia de SDRA. 
Este protocolo sobre la VAFO debe tratar de identificar a la población de paciente que se 
beneficiarían más, el momento oportuno para ingresar a la VAFO. Conocer el tiempo que 
se requieren de una terapia de ventilación de alta frecuencia oscilatoria y pronóstico en 
los pacientes ingresados a la UTIP del Hospital de pediatría del CMNO nos ayudara a 
valorar y aplicar este recurso con más eficiencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
HIPOTESIS 
HIPOTESIS DE INVESTIGACION 
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria mejora la oxigenación en pacientes con 
síndrome de dificultad respiratoria aguda que ingresan con índice de oxigenación menor 
a 20. 
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria disminuye la mortalidad por síndrome de 
dificultad respiratoria aguda en pacientes pediátricos con índices de oxigenación menor a 
20 en comparación a los que ingresan con mayor índice de oxigenación. 
HIPOTESIS NULA 
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria no mejora la oxigenación en pacientes con 
síndrome de dificultad respiratoria aguda que ingresan con índice de oxigenación menor 
a 20. 
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria no disminuye la mortalidad por síndrome de 
dificultad respiratoria aguda en pacientes pediátricos con índices de oxigenación menor a 
20 en comparación a los que ingresan con mayor índice de oxigenación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
JUSTIFICACION 
Magnitud 
La incidencia de SDRA en las poblaciones en situación de riesgo puede variar desde 1,5 
hasta 12,9 casos por cada 100 000 personas por año, dependiendo de los criterios 
diagnósticos. La causa más común del SDRA, es la infección grave que representa 
aproximadamente la mitad de los casos. [38,39] 
Las infecciones pueden involucrar enfermedad localizada (como la neumonía) o 
enfermedad sistémica, incluyendo sepsis, sepsis grave, y el choque séptico.[33,40] El 
síndrome de disfunción orgánica múltiple es la principal causa de muerte en el SDRA y la 
tasa de mortalidad es de aproximadamente 40%.[50] 
La mortalidad global en niños que padecieron lesión pulmonar aguda (LPA), se encuentra 
en el rango entre 18% a 27%, y no es de sorprender que la mortalidad se incremente del 
29% al 50%, en los pacientes que desarrollaron SDRA/LPA, en contraste con los que no 
desarrollaron SDRA/LPA, en los cuales la mortalidad se presenta entre un 3% al 
11%[41,32] 
Cabe mencionar que los altos costos en el manejo del SDRA (400 dólares diarios) justifica 
la implementación de nuevas estrategias para el manejo que disminuyan la estancia en 
terapia intensiva y las secuelas respiratorias. 
Trascendencia 
Numerosos estudios han sugerido que la ventilación convencional puede 
perpetuar o agravar la lesión pulmonar. La ventilación en pequeños volúmenes 
para reducir el daño pulmonar durante la ventilación de alta frecuencia oscilatoria 
demostró que mejora la mortalidad en comparación con la ventilación convencional. La 
ventilación de alta frecuencia oscilatoria, ofrece la mejor oportunidad para lograr un mayor 
volumen pulmonar sin sobredistensión manteniendo al mismo tiempo normal o casi 
normal el estado acido-base. 
Vulnerabilidad 
Desconocemos la cantidad de pacientes ingresados a la terapia intensiva que desarrollan 
SDR y que han necesitado VAFO sin embargo gran parte de ingresos con secundarios a 
11 
 
procesos respiratorios. Así, el costo adicional del uso de VAFO (compra de nuevo equipo 
y la formación de personal para una proporciónde pacientes que tienen SDRA) se 
justifica por la evidencia de que la VAFO mejorará los resultados clínicos 
importantemente. 
FACTIBILIDAD 
El es factible ya que en la unidad contamos con tres equipos de ventilación de alta 
frecuencia oscilatoria, dos de ellos Sensor medics A que se utilizan para ventilación en 
pacientes menores de 30 kilos y otro equipo Sensor medics B para ventilación en 
pacientes mayores de 30 kilos, además se cuenta con equipo de rayos x portátil y 
gasómetro las 24 horas del día lo que es importante para realizar cálculos gasométricos 
descritos en el protocolo. 
Contamos con una terapia intensiva con alto flujo de pacientes graves en promedio 650 
casos por año de los cuales 4.3 % tienen diagnostico de SDRA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
OBJETIVOS 
OBJETIVO GENERAL 
Determinar la utilidad de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes 
pediátricos con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave ingresados en la Unidad 
de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital de pediatría del Centro Médico Nacional de 
Occidente 
 
OBJETIVO ESPECIFICO 
 
1. Determinar que los pacientes con SDRA sometidos a VAFO e índices de 
oxigenación mayores de 20 tienen mayor riesgo de hipoxemia refractaria 
 
2. Demostrar mejoría de la hipoxemia mediante el análisis del índice de oxigenación 
en pacientes con SDRA manejados con VAFO 
 
3. Describir los estados de comorbilidad asociados con el incremento de la 
mortalidad de paciente con SDRA tales como hipoxemia persistente, falla orgánica 
múltiple, tiempo de ventilación mecánica, eventos quirúrgicos, respuesta 
inflamatoria persistente. 
 
4. Determinar los factores demográficos (edad, sexo, peso) en pacientes con SDRA 
sometidos a VAFO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
MATERIAL Y METODO 
Diseño del estudio 
Descriptivo retrospectivo observacional 
Lugar de realización 
Servicio de Terapia Intensiva Pediatría del Hospital de Pediatría del Centro Médico 
Nacional de Occidente 
Tiempo de realización 
Doces meses iniciando el 1 de enero de 2012 y termina 31 de diciembre de 2012 
Universo de trabajo 
Se evaluaran retrospectivamente los resultados en los pacientes pediátricos ingresados a 
la unidad de Terapia Intensiva Pediatría del Hospital de Pediatría del Centro Médico 
Nacional de Occidente con diagnostico de SDRA y que fueron tratados con VAFO del 
periodo contemplado del 1° enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2012. 
Muestra 
Por ser un estudio retrospectivo nos basamos en análisis temporal de los expedientes del 
periodo definido del 01 enero de 2012 a 31 de diciembre de 2012 sin considerar un 
cálculo para tamaño de muestra 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
Criterios de inclusión 
 
1. Diagnóstico de SDRA, con el cumplimiento de los siguientes criterios: inicio agudo, 
infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax consistentes con edema pulmonar, 
hipoxemia, pao2/fio2 < 200 que fueron sometidos a VAFO 
2. Pacientes de 30 dias a 16 años de ambos sexos, con diagnostico de certeza de 
SDRA sometidos a VAFO 
 
Criterios de exclusión 
1. Peso mayor de 70 kg. 
2. 12 horas de hipoxemia severa refractaria (PaO2< 50 mm Hg) o más. 
3. Más de 48 horas de VMC con presiones de meseta (en volumen-control) o pico 
(en presión-control) mayores de 40 cm H2O. 
4. Obstrucción de la vía aérea inferior (asma, bronquiolitis, etc.). 
5. Shock refractario 
14 
 
6. Pacientes con hipertensión endocraneana sin monitoreo de la misma. 
7. Diagnóstico de enfermedad no pulmonar terminal o daño neurológico severo. 
8. Edema agudo pulmonar cardiogenico. 
 
Criterios de eliminación 
1. Disfunción del equipo de ventilación de alta frecuencia 
 
ANALISIS ESTADISTICO 
 Para análisis descriptivo de variables cualitativas se analizarán con frecuencias y 
porcentajes 
 Para análisis descriptivo de variables cuantitativas se realizará con medias y 
desviaciones estándar en caso de curva de distribución de datos simétrica. En 
caso de curva no simétrica se utilizarán medianas y rangos. 
 Para estadística inferencial de variables cualitativas se utilizará chi cuadrada 
 Para estadística inferencial de variables cuantitativas de acuerdo a la curva de 
distribución de datos se utilizará t de Student en caso de curva simétrica y U de 
Mann Whitney en caso de curva no simétrica. 
 Para el análisis de la variable antes y después de la VAFO se utilizará t pareada 
en caso de distribución simétrica o Wilcoxon en caso de curva no simétrica. 
 Para evaluación de riesgos se utilizará riesgo relativo. 
 Se desarrollará una base de datos electrónica en Excel (Microsoft office 2010). 
 Para el análisis estadístico esta base de datos se convertirá al programa 
estadístico SSPS versión 17.0 para Windows. 
 Se considerara nivel de significancia estadística una p<0.05 
 Los resultados se presentarán en gráficos y tablas. 
ESTRATEGIA DE TRABAJO 
Preparación del respirador de VAFO 
1.- Respirador Sensormedics 3100A y 3100B® 
15 
 
Preparación del ventilador: calibraciones y montaje. 
El montaje del circuito del paciente es sencillo y lógico, debiendo seguirse las 
instrucciones del fabricante. No obstante, debemos tomar en consideración algunas 
precauciones: 
- Asegurar el perfecto estado y colocación de las válvulas neumáticas del circuito, ya que 
constituye la causa más frecuente de fallo en el funcionamiento o en las calibraciones. Es 
esencial que las válvulas encajen perfectamente en el circuito del paciente, así como 
poner especial cuidado en que no se desajusten al colocar los conectores de rosca (luer) 
de los tubos-sensores correspondientes. 
- Cierre correcto de los cuatro cierres del compartimento oscilatorio (sujeción circuito-
diafragma) y de la válvula del desagüe de la trampa de agua (es recomendable colocar un 
tapón de seguridad – cierre estándar). 
- Una vez conectado el circuito y previamente a la conexión al paciente, deben realizarse 
las calibraciones obligatorias: del circuito del paciente y de comprobación de 
funcionamiento del ventilador (figuran en la carcasa del aparato y en el manual del 
operador). Si no se pasan correctamente las calibraciones, se debe buscar el origen del 
problema, que en la mayoría de los casos, es debido al inadecuado montaje del circuito 
y/o la existencia de fugas. 
Para fines del estudio se definen dos grupos de la siguiente manera para la inclusión en el 
protocolo: 
CRITERIOS SDRA GRAVE: 
1.- Diagnóstico de SDRA, con el cumplimiento de los siguientes criterios: inicio agudo, 
infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax consistentes con edema pulmonar, 
hipoxemia, pao2/fio2 < 200 que fueron sometidos a VAFO 
2.- Índice de oxigenación (IO)> 20 o presión media de la vía aérea (Pmva > 18 cm H2O 
que persista por un tiempo mayor de 6 horas en VMC, IO= PMVA x FIO2/PaO2 
expresando la PMVA en cm H2O, la FIO2 en porcentaje y la PaO2 en mm Hg 
CRITERIOS SDRA NO GRAVE: 
1. Diagnóstico de SDRA, con el cumplimiento de los siguientes criterios: inicio 
agudo, infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax consistentes con edema 
pulmonar, hipoxemia, pao2/fio2 < 200 que fueron sometidos a VAFO. 
2. Índice de oxigenación (IO) < 20 o presión media de la vía aérea (PMVA< 18 cm 
H2O que persista por un tiempo mayor de 6 horas en VMC, IO= PMVA x 
16 
 
FIO2/PaO2 expresando la PMVA en cm H2O, la FIO2 en porcentaje y la PaO2 
en mm Hg 
Se registraran los datos demográficos (nombre, fecha de ingreso, fecha de nacimiento, 
edad, peso, sexo y fecha de egreso), diagnósticos (diagnóstico de ingreso, de egreso, 
estado posquirúrgico y presencia de infección, ya fuera sospechada o documentada), 
evento desencadenante de SDRA y PRISM I que se define como una variable continúa. El 
sistema PRISM I (Probability Risk Infant Score Mortality) es el método para predecir 
mortalidad en niños gravemente enfermos, y se basa enlos valores de catorce variables 
clínicas y de laboratorio medidas durante las primeras 24 horas del ingreso (tensión 
arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, PaO2/ FiO2, PaCO2, TP/TPT, 
bilirrubinas, calcio, glucosa, potasio, bicarbonato, reacción pupilar, Glasgow, edad), a las 
que se adjunta una puntuación que constituye un valor objetivo y cuya suma resultante 
representa la medida de la severidad de la enfermedad. Se asume que puntuaciones más 
altas implican mayor gravedad y riesgo de fallecer. Bajo riesgo de fallecer: puntuación 
menor a 20 puntos; moderado riesgo: 20-29 puntos; alto riesgo: mayor a 30 puntos 
También se recolectaran los datos obtenidos de la revisión de expedientes 
inmediatamente anteriores a la iniciación de la VAFO (tiempo de VMC, FIO2, PMVA, 
presión inspiratoria pico [PIP], nivel de PEEP, frecuencia respiratoria [FR], tiempo 
inspiratorio [TI], estado acidobase [EAB], frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica 
[TAS], media [TAM] y diastólica [TAD], presión venosa central [PVC], tratamiento con 
drogas vasoactivas) y durante la VAFO (EAB, FC, TA, y parámetros del oscilador en los 
siguientes intervalos: 1, 2, 4, 6, 12, 24 y 48 horas de iniciada la ventilación oscilatoria de 
alta frecuencia. Se registraran las drogas cardioactivas y las desviaciones del protocolo. 
Se calcularan también el cociente PaO2/ FIO2 (kirby) e índice de oxigenación (IO). 
Al egreso del protocolo fueron clasificados en alguna de las siguientes categorías: 
- Vivo sin enfermedad pulmonar crónica severa. 
- Vivo con enfermedad pulmonar crónica severa (necesidad de oxigenoterapia). 
- Muerto, especificándose el mecanismo clínico de la muerte como: 
• Síndrome de disfunción organica múltiple (SDOM) diferente al fallo pulmonar. 
• Muerte cerebral o de causa neurológica. 
• Desconocida. 
Se desarrollará una base de datos electrónica en Excel (Microsoft office 2010). Para el 
análisis estadístico esta base de datos se convertirá al programa estadístico SSPS 
versión 17.0 para Windows. Los resultados se presentarán en gráficos y tablas 
17 
 
RESULTADOS 
Durante el período del 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2012, ingresaron a la 
unidad de terapia intensiva 638 pacientes, de los cuales el 7.2% (n=46) cumplieron 
criterios diagnósticos de SDRA. 28 pacientes (60.8%) recibieron asistencia ventilatoria 
con VAFO. 
Se excluyó un paciente por ausencia de expediente. 
16 casos (59.2%) fueron de sexo masculino y 11 (40.7%) correspondieron al sexo 
femenino con valor p=0.384 
Se analizaron entonces 27 casos bajo asistencia ventilatoria con VAFO, para fines del 
estudio se dividió a los pacientes en dos grupos tomando en cuenta el índice de 
oxigenación previo a la instalación de la VAFO. Grupo 1 IO <20(n=10), Grupo 2 IO 
>20(n=17). 
La mediana para la edad en el grupo 1 fue 9.5 meses (2-100) y para el grupo 2 fue 16 
meses (2-168) con una p=0.366. En relación al peso en el grupo 1 fue de 8.5 kilos (2-21), 
y en el grupo 2 de 7 kilos (3-67) con p=0.563. Tabla 1. 
 
 
TABLA 1. VARIABLES DEMOGRAFICAS 
 
Variable IO<20 
N=10 
IO>20 
N=17 
Valor P 
Edad 9.5†(2-100) 16 †(2-168) 0.366 
Peso 8.5†(2-21) 7†(3-67) 0.563 
Genero 
 Masculino n (%) 
 Femenino n (%) 
 
7 (70) 
3 (30) 
 
9(52.9) 
8(47.1) 
 
0.384 
 
† Variable descrita como mediana (rango intercuartílico). 
 
 
Los días de estancia variaron de 3 a 87 días, con una mediana de 19. En cuanto a los 
días de asistencia mecánica ventilatoria en los pacientes con ventilación convencional se 
obtuvo una mediana de 16 (2-50) p=0.513 y en los casos asistidos con VAFO fue de 3 (1-
16) p=0.980. Grafica 1 
 
 
 
18 
 
Grafica 1. MEDIANAS DE DIAS DE ESTANCIA, VENTILACION MECANICA 
CONVENCIONAL Y VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA. 
 
VMC: ventilación mecánica convencional, VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria 
 
De acuerdo a la clasificación de SDRA obtuvimos 12 casos (45%) considerados como 
SDRA primario, y 15 casos (55%) con SDRA secundario. El 33.3% de los ingresos 
tuvieron como diagnóstico principal infección respiratoria aguda o sepsis. De los 27 casos 
el 14.8%(n=4) presentaban enfermedad subyacente, un paciente con inmunocompromiso. 
Grafica 2. 
Grafica 2. CLASIFICACION DIAGNOSTICA DE SINDROME DE DIFICULTAD 
RESPIRATORIA 
 
 
20
18.5
4.5
16
14
4
0
5
10
15
20
25
DIAS DE ESTANCIA DIAS VMC VAFO
IO<20
IO>20
0
5
10
15
SDRA PRIMARIO
SDRA SECUNDARIO
N
u
m
. 
ca
so
s
SDRA PRIMARIO SDRA SECUNDARIO
Num.casos 12 15
55%
45%
19 
 
En cuanto al evento que desencadeno el SDRA el choque séptico (48.1%) fue la principal 
causa seguida de neumonía (30%) p= 0.600 Grafica 3. 
 
 
Grafica 3. EVENTO DESCENCADENANTE 
 
 
 
 
Previo al ingreso a VAFO se realizo un análisis ventilatorio, gasométrico y hemodinámico 
de cada paciente con determinación de índices ventilatorios tales como relación 
PaO2/FiO2 e índice de oxigenación, en base a este último, se clasificaron los grupos ya 
descritos observando diferencias significativas en variables continuas tales como 
requerimientos de FiO2 100 ±2.6 (p=0.015), en requerimientos de presión media de la vía 
aérea 21 ±4.6 (p=0.017), Kirby 57 ±20.4 (p=0.000), impacto sobre la PaO2 57±20.6 
(p=0.008) e índice de oxigenación 37 ±21.03 (p=0.000). 
Las características principales al ingreso a VAFO se muestran en la Tabla 2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
13
1 1
2
1 1
30% 48.14% 3.70% 3.70% 7.40% 3.70% 3.70%0
2
4
6
8
10
12
14
Num.casos
Porcentaje
20 
 
TABLA 2.ANALISIS DESCRIPTIVO DE VARIABLES CONTINUAS PREVIOS AL INICIO DE VAFO 
 
VARIABLE IO <20 
N=10 
IO>20 
N=17 
Valor P 
FIO2 87±14.70 (60-100) 
 
100±2.6)(90-100) 0.015 
PMVA 17±2.4(14-22) 
 
21±4.6 (13-31) 0.017 
KIRBY 106.5±21.3 (67-138) 
 
57±20.4 (34-103) 0.000 
PaO2 90.5±21.5(57- 117) 
 
57±20.6 (34-103) 0.008 
PaCO2 49.2±4.5 (24.2-63.7) 
 
46.3±3.9 (29.9-59.7) 0.80 
PEEP 10.5±2.5 (10-17) 
 
12±2.3 (7-16) 0.74 
PIP 22.5±7.1 (15-40) 
 
12±7.3 (16-42) 0.25 
TAM 70±18.3 (44-102) 
 
65±20.9 (37-114) 0.42 
FC 133.5±28.6 (77-165) 
 
12±23.7 (76 -167) 0.76 
PCV 9±3.2 (2-12) 
 
12±5.2 (4-8) 0.065 
PRISM 10±13.5 (1- 46) 
 
17±26.6 (2- 76) 0.19 
IO 17±3.07 (12-20) 
 
37±21.03 (21-101) 0.00 
PEEP: presión espiratoria al final de espiración. PIP: presión inspiratoria pico. PMVA: presión media de la vía aérea, PaO2: 
presión arterial de oxígeno. PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono, FiO2: fracción inspirada de oxigeno, TAM: 
presión arterial media, FC: frecuencia cardiaca, PVC: presión venosa central 
* Desviación estándar. Media±DS ( mínimo – máximo ) 
 
 
Posterior a la instalación de alta frecuencia se analizó el impacto de dicha estrategia 
ventilatoria sobre la PaO2, PMVA, FiO2, mediante la determinación de la relación 
PaO2/FiO2 y el índice de oxigenación, realizándose mediciones a la hora, 2 horas, 4 
horas, 6 horas, 12 horas, 24 horas y 48 horas. 
La FiO2 se pudo disminuir de manera más eficiente en el grupo 1(IO<20) durante las 
primeras dos horas con una p=0.039, sin embargo durante el resto del tiempo en VAFO 
esta disminución no fue significativa, en el grupo 2 (IO>20) la FiO2 se disminuyo hasta 
después de las 12 horas en VAFO y a las 48 h la p=0.045 TABLA 3. 
 
 
 
 
 
21 
 
TABLA 3. FiO2 ANTES Y DURANTE LA VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA. 
VARIABLE IO < 20 
N=10 
IO > 20 
N=17 
Valor P 
Fio2 prevafo 87±14.70 (60-100) 
 
100±2.60(90-100) 0.015 
Fio2 1 h 100±16.33 (60-100) 
 
100±12.27(70-100) 0.088 
Fio2 2 h 90±15.35 (60-100) 
 
100±9.92 (60-100) 0.039 
Fio2 4 h 75±19.46 (50-100) 100±18.16 (45-100) 
 
0.127 
Fio2 6 h 67±23.89 (40-100) 100±21.38 (40-100) 
 
0.124 
Fio2 12 h 75±26.75 (30-100) 80±18.50 (50-100) 
 
0.412 
Fio2 24 h 100±12.33 (70-100) 70±21.20 (40-100) 
 
0.755 
Fio2 48 h 100±12.53 (70-100) 80±18.11 (35-100) 
 
0.045 
FiO2: fraccióninspirada de oxigeno, VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria 
* Desviación estándar. Media±DS (Mínimo - máximo) 
 
En cuanto al impacto sobre PaO2 se observó una mejoría significativa a las 4 horas de 
ventilación mecánica con VAFO a favor del grupo con índice de oxigenación <20 con una 
p 0.05, sin diferencia significativa en los demás tiempos de análisis. Tabla 4. 
TABLA 4. PaO2 ANTES Y DURANTE LA VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA 
 
variable IO<20 
N10 
IO>20 
N17 
Valor P 
Pao2 prevafo 90.5±21.5(57-117) 
 
57±20.6 (34-103) 0.008 
Pao2 1h 115.3±83.45 (42-303) 
 
90.1±71.00 (54.4-240) 0.514 
Pao2 2h 113±60.07 (37-216) 
 
113±60.07 (37-216) 0.900 
Pao2 4h 124±46.89 (70-210) 
 
82.5±57.10(30-237) 0.051 
Pao2 6h 103.5±38.24 (61-178) 
 
74±67.28 (43-265) 0.477 
Pao2 12h 85±33.99 (66-179) 
 
90±44.00 (42-207) 0.956 
Pao2 24h 102.5±42.05 (75-214) 
 
83±46.83 (53-242) 0.076 
Pao2 48h 73±39.60 (41-136) 
 
91±66.17 (42-270) 0.378 
PaO2: presión arterial de oxigeno h: horas 
* Desviación estándar. Media±DS (Mínimo - máximo) 
En relación a lo observado con la PMVA solo se encontró una diferencia significativa entre 
ambos grupos a la hora de iniciada la ventilación mecánica con VAFO a favor del grupo 
22 
 
con IO <20 y posteriormente no se documentaron diferencias significativas en cuanto 
requerimientos de presión media de la vía aérea 
TABLA 5. PMVA ANTES Y DURANTE VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA 
VARIABLE IO<20 
N10 
IO>20 
N17 
Valor P 
PMVA prevafo 17±2.42 (14-22) 21±4.61(13-31) 
 
0.017 
PMVA 1h 23±2.91 (18-27) 28±4.72 (18-39) 
 
0.013 
PMVA 2h 25.5±5.12 (16-36) 27±4.70 (21-38) 
 
0.190 
PMVA 4h 24±3.91 (18-30) 27.5±5.37 (19-38) 0.223 
 
PMVA 6h 23.5±5.30 (18-35) 26.5±4.96 (20-38) 0.146 
 
PMVA 12h 24.5±3.77 (18-29) 26±5.59 (20-38) 0.160 
 
PMVA 24h 24.5±4.90 (12-29) 27±4.75 (20-33) 0.172 
 
PMVA 48h 26±3.86 (22-33) 24±6.47 (18-40) 0.568 
 
PMVA: presión media de la vía aérea h: horas 
* Desviación estándar. Media±DS (mínimo – máximo) 
 
El Kirby fue estadísticamente significativo al ingreso con p=0.000, y a las 4 horas con 
mediana de 173.5±67.34 para IO<20 y 90±93.34 con p=0.008, sin embargo posterior a las 
6 horas el valor de p no es significativo. Tabla 6.Grafico 4. 
 
TABLA 6. KIRBY ANTES Y DURANTE LA VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA 
VARIABLE IO < 20 
N10 
IO > 20 
N17 
Valor P 
Kirby 
prevafo 
106.5±21.3 (67-138) 
 
57±20.4 (34-103) 0.000 
Kirby 1h 101±87.60(42-303) 
 
71±51.18(40-240) 0.291 
Kirby 2h 134.5±81.47 (43-308) 
 
116±64.35 (43-280) 0.466 
Kirby 4h 173.5±67.34 (116-348) 
 
90±93.34 (30-382) 0.008 
Kirby 6h 160±56.86 (76-226) 
 
108±72.45 (51-272) 0.187 
Kirby 12h 141.4±56.78 (88-256) 
 
134.5±67.12 (42-259) 0.405 
Kirby 24h 147±81.13 (96-344) 
 
129±64.45(60-265) 0.222 
Kirby 48h 91±38.76 (41-136) 
 
122±82.34 (60-338) 0.169 
h:horas * Desviación estándar. Media±DS (Mínimo - máximo) 
23 
 
 
Grafica 4. RELACION PaO2/FiO2 ANTES Y DURANTE LA VENTILACION DE ALTA 
FRECUENCIA OSCILATORIA 
 
 
 
 
Al evaluar el índice de oxigenación en los intervalos de tiempo antes descritos 
encontramos diferencias significativas a favor del grupo 1, con una diferencia significativa 
de 0.013 a las 4 horas de iniciada la ventilación mecánica con VAFO, sin encontrar 
diferencias significativas en el resto de las mediciones. Grafica 5. 
 
GRAFICA 5. INDICE DE OXIGENACION ANTES Y DURANTE LA VENTILACION DE 
ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA 
 
 
 
 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
R
el
a
ci
o
n
 P
a
O
2
/F
iO
2
 (
I.
 K
IR
B
Y
)
horas en VAFO 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
IN
D
IC
E
 
D
E
 O
X
IG
E
N
A
C
IO
N
HORAS
IO <20
IO >20
24 
 
Al realizar el análisis global de las diferentes variables se hace evidente el impacto de la 
VAFO a las 4 horas de su inicio sobre la mejoría en los niveles de PaO2, la disminución 
de la PMVA y disminución en los requerimientos de la FiO2 traduciéndose en una 
elevación de la relación PaO2/FiO2 y disminución en los índices de oxigenación en forma 
significativa a favor del grupo 1. 
TABLA 7. VALORES MEDIOS DEL ÍNDICE DE OXIGENACIÓN (IO), PO2 ARTERIAL (MMHG), 
FIO2, PRESIÓN MEDIA EN VÍA AÉREA (PAW) (CMH2O) EN EL MOMENTO PRETRATAMIENTO 
Y 1, 2, 4, 6, 12, 24 Y 48H DESPUÉS DE INICIAR LA VAFO. 
 
HORAS 
EN 
VAFO 
GRUPO 1 
(IO<20) 
GRUPO 2 
(IO>20) 
IO PaO2 FiO2 PMVA Kirby 
 0 IO <20 17(12-20) 88.2(57-117) 87(60-100) 17(14-22) 106.5(67-
138) 
 
IO>20 37(21-101) 57(34-103) 100(90-100) 21(13-31) 57(34-103) 
 
1 IO<20 25(7-60) 115.3(42-303) 100(60-100) 23(18-27) 101(42-303) 
 
IO>20 33(12-90) 90.1(54.4-240) 100(70-100) 28(18-39) 71(40-240) 
 
2 IO<20 18(8-78) 113(37-216) 90(60-100) 25.5(16-36) 134.5(45-308 
 
IO>20 24(11-90) 113(37-216) 100(60-100) 27(21-38) 116(45-280) 
 
4 IO<20 13.5(6-25) 124(70-120) 75(50-100) 24(18-30) 173(116-348) 
 
IO>20 27(6-96) 82.5(30-237) 100(45-100) 27.5(19-38) 90(30-382) 
 
6 IO<20 17(8-34) 103.5(61-178) 67(40-100) 23.5(18-35) 160(76-226) 
 
IO>20 24(10-75) 74(43-265) 100(40-100) 26.5(20-38) 108(51-272) 
 
12 IO<20 15(7-32) 85(66-179) 75(30-100) 24.5(18-29) 141(88-256) 
 
IO>20 20(4-89) 90(42-207) 80(50-100) 26(20-38) 130(42-259) 
 
24 IO<20 17(6-27) 102.5(75-214) 100(70-100) 24.5(12-29) 147(96-344) 
 
IO>20 19(8-51) 83(53-242) 70(40-100) 27(20-33) 129(60-265) 
 
48 IO<20 27(15-79) 73(41-136) 100(70-100) 26(22-33) 91(41-136) 
 
IO>20 17(7-60) 91(42-270) 80(35-100) 24(18-40) 122(60-338) 
 
IO:índice de oxigenación, h:horas 
Variable descrita como mediana (rango intercuartílico). 
25 
 
Aunque no hubo una diferencia significativa en cuanto a la mortalidad en ambos grupos 
se observó que en grupo 1 fallecieron el 60% de los pacientes mientras que en el grupo 2 
el 76.4% de los casos con una p=0.159, con una mortalidad global de 70.3 %. 
En el 48 % de los pacientes se documentó síndrome de falla orgánica multisistemica. El 
77.7% de los pacientes presentaron evento de choque séptico. El 21.8% presentaron fuga 
de la vía aérea grosera. 51.8 % son pacientes que fueron intervenidos previo al ingreso a 
terapia intensiva o durante su estancia en la unidad. 
 
TABLA 8. MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES CON VENTILACION DE ALTA 
FRECUENCIA OSCILATORIA 
 
Variable IO < 20 
n(10) 
IO > 20 
n (17) 
Valor P 
Defunción, n (%) 6 (60) 13(76.5) 0.159 
 
Infección, n (%) 9 (90) 15(88.2) 0.567 
 
Neumonía, n (%) 9(90) 15(88) 0.888 
 
Choque séptico, n (%) 6(60) 15(88) 0.088 
 
Fuga aérea, n (%) 4(40) 7(41) 0.952 
 
FOM (%) 4(40) 9(52.9) 0.516 
 
Aminas, n (%) 9(90) 17(100) 0.184 
 
Edo. Posquirúrgico, n (%) 7(70) 7(41) 0.148 
 
n=numero (porcentaje) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
DISCUSION 
 
La utilización de la ventilación convencional se ha asociado a daño pulmonar debido a 
presiones y volúmenes de ventilación excesivos. La ventilación de alta frecuencia 
oscilatoria limita la administración de volúmenes y presiones excesivas disminuyendo el 
riesgo de daño pulmonar asociado a ventilación 
En nuestros resultados se demostró que la VAFO incrementó en forma transitoria la PaO2 
y mejoro la relación PaO2/FiO2. Esto permitió una reducción en la FiO2, y en la PMVA 
traduciéndose en disminución de los índices de oxigenación, este comportamiento fue 
evidente en las primeras 4 horas de iniciada la VAFO, Mehta et al., observaron un patrón 
similar en las primeras 12 a 24 horas de iniciada la ventilación mecánica con VAFO. 
El índice de oxigenación es un importante predictor de sobrevida se ha documentado que 
cuando los índices de oxigenación son menores de 15 o bien hay una mejoría del 30% en 
las primeras 24 horas de iniciada la VAFO, se consideró como un predictor favorable de 
supervivencia, pero aún más importante resulto ser el análisis continuo de los índices de 
oxigenación; en nuestra población encontramosque el 40.7% de los pacientes 
presentaban un índices de oxigenación mayor de 30 antes del inicio de la VAFO lo que 
implica por sí mismo un riesgo elevado de mortalidad aunado a que en el 77.7% de los 
pacientes presentaban síndrome de falla orgánica múltiple el riesgo de mortalidad era 
mayor lo que explica la mortalidad global reportada durante el estudio de 70.3%. Aunque 
no hubo diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos cabe mencionar 
que se observó una mortalidad menor en el grupo 1 (60%) vs (76.5%) del grupo 2. Mehta 
et al., encontraron en un grupo de estudio con un patrón similar de comportamiento en los 
índices de oxigenación informaron una mortalidad de 61.7%, mortalidad que resulta mayor 
a lo informado en otros estudios (Fort et al y Derdak) que en promedio es de 40%, en 
estudios en América Latina la mortalidad fue de 36 %. 
Dos estudios (Fort et al. Y Mehta et al) identificaron el hecho de que un mayor número de 
días con ventilación convencional se asoció significativamente con mortalidad, en nuestro 
estudio los pacientes que ingresan con índices de oxigenación menores de 20 mostraron 
un mayor número de días de ventilación probablemente porque los pacientes con índices 
de oxigenación mayores a 20 obtuvieron una mortalidad más alta. 
La incidencia de barotrauma observada (21.8%) es superior a las tasas observadas en los 
estudios de Derdak (14%) y similar al de Mehta, sin ser significativo como predictor de 
mortalidad. 
 
27 
 
CONCLUCIONES 
 
1. El uso de VAFO fue útil en pacientes con SDRA ya que se asociado con una 
mejoría significativa en los índices de oxigenación en las primeras 4 horas de 
iniciada la terapia en el grupo 1, esto permitió la reducción transitoria de la FiO2 Y 
PMVA. 
 
2. La indicación de VAFO en pacientes con SDRA no fue oportuna en el 88.8% de 
los casos en donde se observaron índices de oxigenación mayores de 13 e incluso 
en el 40.7% de los pacientes tenían implicaciones de mal pronóstico en base a 
que los índices de oxigenación eran mayores de 30 antes de iniciar la terapia con 
VAFO. 
 
3. En comparación el grupo con índice de oxigenación >20, el daño pulmonar fue 
mayor, observando un incremento significativo en las presiones pico durante 
ventilación convencional, y durante el proceso de ventilación de alta frecuencia al 
final no hubo diferencias en los requerimientos de FiO2 la cual se mantuvo 
elevada ni en la PMVA. 
 
4. El barotruama como complicación de la ventilación mecánica se observó en el 
21.8%. 
 
5. No hubo diferencia significativa en cuanto a la morbimortalidad en ambos grupos 
sin embargo cabe mencionar que en los pacientes del grupo 1 la mortalidad fue de 
60% mientras que en el grupo 2 fue de 76.5% con una mortalidad total del 70.3 %. 
 
6. El diagnostico asociado más frecuentemente con SDRA fue choque séptico con 
48.1% y la falla orgánica múltiple se presentó en el 77.7% de los pacientes 
 
7. Creemos que nuestra experiencia con la VAFO apoya el hecho de que en niños 
con SDRA con IO < 20, mejoran de forma significativa los parámetros referentes 
al grado de oxigenación. 
 
 
 
28 
 
RECOMENDACIONES 
 
1. Por la naturaleza y dinámica del manejo con VAFO se requieren de estudios 
prospectivos o de ensayos clínicos controlados en la población pediátrica para 
definir una selección más efectiva de los pacientes candidatos a esta tecnología. 
 
2. Procurar la disponibilidad del recurso y mantenimiento del equipo en forma 
periódica. 
 
3. Establecer talleres sobre VAFO en las unidades de terapia intensiva pediátrica 
para su correcto uso y evaluación. 
 
4. Realizar estudios multicentricos sobre la experiencia en VAFO en las diferentes 
unidades de terapia intensiva pediátrica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
1. Webb HH, Tierney DF. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive 
pressure ventilation with high inflation pressures. Protection by positive end-
expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1974;110(5):556-65. 
2. Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. High inflation pressure pulmonary 
edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive 
end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988;137(5):1159-64. 
3. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, Aardal S, Thorsteinsson A, Frostell CG, et al. 
Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress 
syndrome in Sweden, Denmark, and Iceland. The ARF Study Group. Am J Respir 
Crit Care Med. 1999;159:1849-61. 
4. Estenssoro E, Dubin A, Laffaire E, Canales H, Sáenz G, Moseinco M, et al. 
Incidence, clinical course, and outcome in 217 patients with acute respiratory 
distress syndrome. Crit Care Med. 2002;30:2450-6. 
5. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Higher versus lower positive 
end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. 
N Engl J Med. 2004;351: 327-36. 
6. Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bombino M. Pressure- volume curve of 
total respiratory system in acute respiratory failure. Computed tomographic scan 
study. Am Rev Respir Dis 1987;136(3):730-6. 
7. Zileberberg MO, Epstein SK. Acute lung injury in the medical ICU: comorbid 
conditions, age, etiology, and hospital outcome. Am J Respir Crit Care Med. 
1998;157:1159-64. 
8. Brun-Buisson C, Minelli C, Bertolini G, Brazzi L, Pimentel J, Lewandowski K, et al. 
Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. 
Results from the ALIVE study. Intensive Care Med. 2004;30:51-61. 
9. Bersten AD, Edibam C, Hunt T, Moran J. Incidence and mortality of acute lung 
injury and adult respiratory distress syndrome in three Australian states. Am J 
Respir Crit Care Med. 2002;165:443-8. 
10. ARDSnet Study Group. Ventilation with lower tidal volumes as compared with 
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress 
syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 
2000;342:1301-8. 
30 
 
11. . Luhr OR, Karlsson M, Thorsteinsson A, C Rylander, Frostell CG. El impacto de 
las variables respiratorias en la mortalidad de los no SDRA y los pacientes con 
SDRA requieren ventilación mecánica. Medicina Intensiva.2000; 26 :508-517. doi:. 
10.1007/s001340051197 [ PubMed ] [ Cross Ref ] 
12. Bone RC, Maunder R, G Slotman, H Silverman, Hyers TM, Kerstein MD, Ursprung 
JJ. Una prueba temprana de la supervivencia en pacientes con el síndrome de 
dificultad respiratoria del adulto. La relación PaO2/FiO2 y la respuesta diferencial 
al tratamiento convencional. La prostaglandina E1 Grupo de Estudio. Chest. 1989; 
96 . :849-851 [ PubMed ] 
13. Arnold JH, Truog RD, Thompson JE, Fackler JC. Highfrequency oscillatory 
ventilation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med 1993;21(2):272-8. 
14. García MD, Selandari JO. Ventilación de alta frecuencia. En: Vassallo JC, Rufach 
D, (eds). Manual de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría. Buenos Aires: 
FUNDASAP; 2009.Págs.113-20. 
15. Arnold JH, Hanson JH, Toro-Figuero LO, Gutiérrez J, et al. Prospective, 
randomized comparison of high-frequency oscillatory ventilation and conventional 
mechanica ventilation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med 
1994;22(10):1530-9. 
16. Sud S, Sud M, Friedrich JO, Meade MO, et al. High frequency oscillation in 
patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): 
systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c2327. 
17. Derdak S. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria para el síndrome de dificultad 
respiratoria aguda en pacientes adultos. Crit Care Med. 2003; 31 : S317-S323. 
doi:. 10.1097/01.CCM.0000057910.50618.EB [ PubMed ] [ Cross Ref ] 
18. Derdak S, S Mehta, Stewart TE, T Smith, M Rogers, TG Buchman, B Carlin, S 
Lowson,Granton J. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria para el síndrome de 
dificultad respiratoria aguda en adultos:. Un ensayo aleatorio, controlado Am J 
Respir Crit Care Med. 2002; 166 :801-808. doi:. 10.1164/rccm.2108052 [ PubMed ] 
[ Cross Ref ] 
19. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L et al. The 
American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, 
relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 
149: 818-24. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10923723
http://dx.crossref.org/10.1007%2Fs001340051197
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2676391
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12682459
http://dx.crossref.org/10.1097%2F01.CCM.0000057910.50618.EB
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12231488
http://dx.crossref.org/10.1164%2Frccm.2108052
31 
 
20. Cruces Romero P, Donoso Fuentes A, León Bravo J, Valenzuela Vásquez J, 
Camacho Álvarez J. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en el rescate de 
hipoxemia catastrófica en niños con síndrome de distrés respiratorio agudo. Rev 
Chil Med Intensiv 2007;22(1):7-14. 
21. Mok Q, Yates R, Tasker RC. Persistent pulmonary hypertension of the term 
neonate: a strategy for management. Eur J Pediatr 1999; 158: 825-827. 
22. Brogan TV, Bratton SL, Meyer RJ, O’Rourke PP, Jardine DS. Non pulmonary 
organ failure and outcome in children treated with high-frecuency oscillatory 
ventilation. J Crit Care 2000; 15: 5-11. 
23. Duval EL, Markhorst DG, Gemke RJ, Van Vught AJ. High-frequency oscillatory 
ventilation in pediatric patients. Neth J Med 2000; 56: 177-185. 
24. McCulloch P, Forkert PG, Froese A. Lung volume maintenance prevents lung 
injury during high frequency oscillatory ventilation in surfactant-deficient rabbits. 
Am Rev Respir Dis 
25. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med 1992; 
18: 319-321. 
26. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for 
acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute 
Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342(18):1301-08. 
27. Ito Y, Manwell S, Kerr C, Veldhuizen R, Yao L, Bjarneson D, et al. Effect of 
ventilation strategies on the efficacy of exogenous surfactant therapy in a rabbit 
model of lung injury. Am J Resp Crit Care Med 1998;157:149–55. 
28. Bindl L, Dresbach K. Incidence of acute respiratory distress syndrome in German 
Children and adolescents: a population-based study. Crit Care Med 2005;33:209-
312. 
29. Flori HR, Glidden DV. Pediatric acute lung injury: prospective evaluation of risk 
factors associated with mortality. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:995-1001. 
30. Hu x, Qian S, Xu F. Incidence, management and mortality of acute hypoxemic 
respiratory failure and acute respiratory distress syndrome from a prospective 
study of Chinese paediatric intensive care network. Intensive Care Med 
2009;35:136-143. 
31. McHugh LG, Milberg JA, Whitcomb ME, Schoene RB, Maunder RJ, Hudson LD. 
Recovery of function in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Am J 
Respir Crit Care Med. 1994;150:90-4. [PMID: 8025779] 
32 
 
32. Elliott CG, Rasmusson BY, Crapo RO, Morris AH, Jensen RL. Prediction of 
pulmonary function abnormalities after adult respiratory distress syndrome (ARDS). 
Am Rev Respir Dis. 1987;135:634-8. [PMID: 3548507] 
33. Chetan G, Rathisharmila R, Narayanan P, Mahadevan S. Acute respiratory 
distress syndrome in pediatric intensive care unit. Indian J Pediatr. 2009;76 
(10):1013-1016. 
34. Gerstmann DR, Minton SD, Stoddard RA, Meredith KS, Monaco F, Bertrand JM, et 
al. The Provo multicenter early high frequency oscillatory ventilation trial: improved 
pulmonary and clinical outcome in respiratory distress syndrome. Pediat 
1996;98:1044–57. 
35. Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA, Harpel KS, DeLeo J. Prospective validation of 
an acute respiratory distress syndrome predictive score. Am J Respir Crit Care 
Med. 1995;152:1518-26. [PMID: 7582287]. 
36. Carmichael LC, Dorinskey PM, Higgins SB, et al. Diagnosis and therapy of cute 
respiratory syndrome in adults: an international survey. J Crit Care 1996; 11:9–18. 
37. Morcillo F, Gutiérrez A, Izquierdo I, Pérez Rodríguez J, Queno J, Elorza MD et al. 
High-frequency oscillatory ventilation as salvage strategy in the newborn infant. 
Spanish multicenter study I. An Esp Pediatr 1999; 50: 269-274 
38. Bohn DJ, Miyasaka K, Marchak BE, Thompson WK, Froese AB, Bryan AC. 
Ventilation by high frequency oscillation. J Appl Physiol 1980;48:710–6. 
39. Bryan AC, P. N. History of high frequency oscillation Cox Department of Critical 
Care Medicine, Hospital for Sick Children,Toronto (CDN) Schweiz Med 
Wochenschr 1999;129: Nr 43. 
40. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner JL, Shoemaker CT 
(2002) High-frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical 
ventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 347:643–652. 
41. Duval EL, van Vught AJ. Status asthmaticus treated by high frequency oscillatory 
ventilation. Pediatr Pulmonol 2000; 30:350±353. 
 
 
 
 
 
33 
 
ANEXOS 
 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
DATOS DEMOGRAFICOS: 
Nombre: ________________________________________________________________ 
Edad: ________________ Peso: __________________ Sexo: __________________ 
Fecha de nacimiento: ______________________________________________________ 
Fecha de ingreso: ___________________ Fecha de egreso: _____________________ 
PRIMS : _________________________________________________________________ 
 
DIAGNOSTICOS: 
Diagnostico de 
ingreso:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
Diagnostico de 
egreso:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
Edo. 
Posquirúrgico:____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
34 
 
Infección:________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
Evento descencadenante: 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
PARAMETROS ANTES DE VAFO 
Tiempo en ventilación mecánica:______________________________________________ 
Tratamiento con drogas vasoactivas:__________________________________________ 
FiO2 
PMVA 
PIP 
PEEP 
FR 
TI 
PH 
CO2 
PaO2 
HCO3 
EB 
FC 
TAS 
TAD 
TAM 
PVC 
KIRBY 
INDICE DE OXIGENACION 
DIF A-a O2 
 
35 
 
 
PARAMETROS DURANTE VAFO: 
PARAMETRO 1hr 2hr 4hr 6hr 12hr 24hr 48hr 
FiO2 
PMVA 
Hz 
AMPLITUD 
FLUJO 
KIRBY 
IO 
DIF A-a O2 
PH 
PaO2 
PCO2 
HCO3 
EB 
FC 
TA 
 
36 
 
 
 
" .. "", '" ~-'-"'=." ,. ,~" 
,,~- ,-~ .. --", ~"-.- ,~. 
~., -- ~~ .. ~._ .'" 
--"' .......... 
• =~ " = ',' ''', ~.-., '''''' , ... """,- "".cr eo "'"'" ~" '_" 
"~~>_' _~ AO. ~~"" " ".,,,,,, 
oo , .. _o .. . ,,", . .... ,"" oó_ • 
.. .... " 
,,,,,,o., ., ... "" ',",,'0' .. "..,. .. " .. ",,, <.,<" ... " •• " .. "",,"' .. , .. ,,- "" "',,"", .. .... ""', .. " """". 
l'lS\ 
	Portada
	Índice
	Texto