Utilizacion-de-la-escala-de-evaluacion-cognitiva-montreal-moca-como-prueba-de-escrutinio-para-encefalopata-hepatica-mnima-en-pacientes-de-la-clnica-de-higado

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” 
 
 
 
 
UTILIZACIÓN DE LA ESCALA DE EVALUACIÓN COGNITIVA MONTREAL (MOCA) 
COMO PRUEBA DE ESCRUTINIO PARA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA MÍNIMA EN 
PACIENTES DE LA CLÍNICA DE HIGADO 
 
 
TESIS 
 
PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
GASTROENTEROLOGÍA 
 
 
 
PRESENTA: 
DR. CÉSAR FERNANDO TRÓCHEZ MEJÍA 
 
 
ASESOR PRINCIPAL DE TESIS 
DR. JOSE LUIS PEREZ HERNANDEZ 
DR. ÁNGEL DANIEL SANTANA VARGAS 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, AGOSTO 2017 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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HOJA DE AUTORIZACION DE TESIS 
 
 
DR. LINO EDUARDO CARDIEL MARMOLEJO 
Jefe De Enseñanza 
Hospital General De México “Eduardo Liceaga” 
 
 
 
 
 
 
DRA. FATIMA HIGUERA DE LA TIJERA 
Profesor Titular Del Curso De Gastroenterología UNAM 
Hospital General De México “Eduardo Liceaga” 
 
 
 
 
 
 
DR. CÉSAR FERNANDO TRÓCHEZ MEJÍA 
Médico Residente del tercer año en la Especialidad de Gastroenterología 
Hospital General De México “Eduardo Liceaga” 
 
 
 
 
 
Núm. de Registro: DI/17/107/03/052 
 
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III. ÍNDICE 
 
 
CONTENIDO PAGINA 
 
I. CARATULA		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 1	
II. HOJA	DE	AUTORIZACIÓN	DE	TESIS	 	 	 	 	 	 2	
III. INDICE	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 3	 	
IV. RESUMEN			 	 	 	 	 	 	 	 	 	 4	
V. ANTECEDENTES		 	 	 	 	 	 	 	 	 5	
VI. OBJETIVOS	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 8	
VII. MATERIALES	Y	METODOS		 	 	 	 	 	 	 	 8	
VIII. RESULTADOS	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 12	
IX. DISCUSIÓN	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 18	
X. CONCLUSIONES		 	 	 	 	 	 	 	 	 20	 	
XI. BIBLIOGRAFIA		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 21	 	
XII. ANEXOS	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 22	
 
 
 
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UTILIZACIÓN	DE	LA	ESCALA	DE	EVALUACIÓN	COGNITIVA	MONTREAL	(MOCA)	COMO	PRUEBA	DE	
ESCRUTINIO	PARA	ENCEFALOPATÍA	HEPÁTICA	MÍNIMA	EN	PACIENTES	DE	LA	CLÍNICA	DE	HIGADO	
	
IV.	RESUMEN	
	
INTRODUCCION.		La	insuficiencia	hepática	crónica,	se	complica	con	diferentes	patologías,	una	de	ellas	
es	la	encefalopatía	hepática,	que	se	define	como	un	deterioro	cognitivo	y	que	va	desde	encefalopatía	
hepática	mínima	(EHM)	hasta	coma	hepático.	La	prevalencia	de	esta	complicación	es	muy	alta,	hasta	
de	un	80%,	la	etapa	inicial	que	se	denomina	encefalopatía	hepática	mínima	o	encubierta	se	diagnóstica	
con	 pruebas	 neuropsicológicas	 que	 requieren	 de	 un	 tiempo	 prolongado	 para	 su	 aplicación,	 de	 tal	
manera	que	se	propuso	el	uso	de	la	escala	de	evaluación	cognitiva	de	Montreal	(MoCA)	en	pacientes	
con	cirrosis	como	prueba	de	escrutinio	de	EHM	para	detectar	pacientes	con	riesgo	elevado	de	EHM.		
	
MATERIAL	Y	MÉTODOS.	 	El	objetivo	del	estudio	fue	determinar	 la	sensibilidad	y	especificidad	de	 la	
Evaluación	Cognitiva	Montreal	(MoCA)	como	prueba	de	escrutinio	para	encefalopatía	hepática	mínima.	
Objetivo	secundario	conocer	la	frecuencia	de	EHM	en	la	población	del	Hospital	General	de	México.	Se	
realizó	un	estudio	prolectivo,	transversal,	analítico.	Se	incluyeron	pacientes	con	diagnóstico	de	cirrosis	
y	 se	evaluó	en	busca	de	EHM	a	 través	de	 la	prueba	Critical	Flicker	Frequency	 (CFF)	y	Psychometric	
Hepatic	 Encephalopathy	 Test	 Score	 (PHES)	 pruebas	 validadas	 para	 diagnóstico	 de	 EHM.	 Se	 realizó	
curvas	ROC	para	calcular	sensibilidad,	especificidad,	valores	predictivos	positivos	y	negativos	de	MoCA,	
utilizando	CFF	como	Gold	estándar.	
	
RESULTADOS:	 Se	 evaluaron	48	pacientes	 con	 cirrosis	 hepática	 26	hombres	 (54.17%),	 y	 22	mujeres	
(45.83%),	con	edad	promedio	de	55.67	±	10.95,	cirrosis	por	alcohol	en	29%	como	su	principal	etiología,	
clasificados	Child	Turcotte	Pugh	(CTP)	A	en	24	(50%),	B	20	(41.87%)	y	C	4	(8.33%).	Diagnostico	positivo	
de	encefalopatía	hepática	mínima	en	54%	de	los	pacientes,	mediante	CFF	y	PHES.	Encontrando	una	
sensibilidad	(S)	27.3%,	especificidad	(E)	88.5%,	valor	predictivo	positivo	(VPP)	58.9%,	valor	predictivo	
negativo	(VPN)	66.6%.	Índice	de	kappa	(κ)	entre	MoCA*PHES/CFF	de	0.165	con	fuerza	de	concordancia	
pobre	(p=0.164).	Pero	la	prueba	de	copia	de	cilindro	(p=005)	y	la	resta	de	números	(p=0.04)	de	MoCA	
se	correlaciono	con	diagnóstico	de	EHM	en	pacientes	con	PHES/CFF	positivos.		
	
CONCLUSIÓN:	 La	 escala	 de	 evaluación	 Cognitiva	 Montreal	 (MoCA)	 no	 es	 prueba	 adecuada	 para	
escrutinio	de	EHM	ya	que	valora	principalmente	dominio	de	memoria,	 y	 los	pacientes	con	EHM	se	
encuentra	 alterada	 ejecución	 motora,	 sin	 embargo,	 en	 dos	 esferas	 (copia	 de	 cilindro	 y	 resta	 de	
números)	existe	una	correlación	significativa		
	
PALABRAS	CLAVE:	Encefalopatía	hepática	mínima,	diagnóstico,	CFF,	MoCA,	cirrosis.		
	 	
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V.	ANTECEDENTES	
La	encefalopatía	hepática	(HE)	es	una	de	 las	principales	complicaciones	de	 la	 insuficiencia	hepática,	
presentando	 deterioro	 neurocognitivo	 progresivo	 de	 acuerdo	 a	 la	 severidad	 de	 su	 insuficiencia	
hepática(1).	En	México	las	muertes	por	enfermedades	hepáticas	ocupan	el	50	lugar	a	nivel	nacional,	
siendo	 consumo	 de	 alcohol	 la	 primera	 causa	 de	 cirrosis(2).	 HE	 comprende	 un	 espectro	 de	
anormalidades	cognitivas	y	motoras	desde	alteraciones	mínimas,	detectadas	solamente	con	pruebas	
psicométricas	 o	 neuropsicológicas,	 a	 coma	 manifiesto,	 asociado	 con	 disminución	 de	 sobrevida	 en	
pacientes	con	cirrosis.	HE	clínica	(EHC)	ocurre	en	30	a	45	%	de	los	pacientes	con	cirrosis	y	10	a	50	%	de	
los	pacientes	que	se	someten	a	derivación	portosistémica	trasnyugular	intrahepática(1).	El	consenso	
de	la	Sociedad	Internacional	para	la	Encefalopatía	Hepática	y	el	Metabolismo	del	Nitrógeno	define	el	
inicio	de	la	desorientación	o	asterixis	como	el	inicio	de	la	EHC(3).	Con	fines	de	reflejar	la	gravedad	de	
la	 HE,	 las	manifestaciones	 se	 han	 clasificado	 en	 varios	 grados;	 la	 escala	 de	West-Haven	 es	 la	más	
utilizada	para	ello,	aunque	de	manera	más	reciente	se	ha	propuesto	el	Spectrum	Of	Neuro-cognitive	
Impairment	in	Cirrhosis	(SONIC)	para	describir	las	etapas	de	la	HE(1).		
Los	criterios	de	West	Haven	evalúan	EHC	dividida	en	4	grados;	grado	0	sin	anormalidades	detectadas,	
grado	1	presentan	ansiedad	y	deterioro	de	habilidad	de	cálculo,	grado	2	desorientación	en	tiempo,	
cambios	de	personalidad,	comportamiento	inapropiado,	grado	3	somnolencia	a	estupor,	respuesta	a	
estímulos,	 grado	 4	 presentan	 coma	 hepático(4).	 La	 clasificación	 de	 SONIC	 de	 EH:	 “EH	 encubierta”	
(covert)	y	“EH	manifiesta”	(overt).	El	término	de	EH	encubierta	abarca	los	grados	0,	1	de	la	clasificación	
de	West	Haven,	también	llamada	EHM.(5)	
La	 EH	 debe	 clasificarse	 de	 acuerdo	 a	 la	 enfermedad	 hepática	 subyacente;	 Tipo	 A	 resultando	 de	
insuficiencia	hepática	 aguda,	 Tipo	B	 resultando	predominantemente	de	derivación	porto-sistémica,	
Tipo	C	de	cirrosis.	En	 función	con	su	curso	en	el	 tiempo,	HE	se	 subdivide	en:	episódica,	 recurrente	
(infiere	hospitalización	HE	con	un	intervalo	de	tiempo	de	6	meses	o	menos),	persistente	(cuando	HE	
siempre	 está	 presente).	 Se	 clasifica	 según	 la	 existencia	 de	 factores	 precipitantes:	 no	 precipitada,	
precipitada	por	un	factor	que	debe	ser	especifico(6)	
Los	pacientes	con	EHM	es	una	condición	subclínica,	por	lo	que	requiere	de	pruebas	neuropsicológicas	
y	neurofisiológicas	para	su	diagnóstico	demandando	mucho	tiempopara	la	aplicación	en	la	consulta	
normal	y	además	requiere	personal	especializado	en	este	tipo	de	pruebas	para	su	realización	e	incluso	
equipo	 que	 no	 es	 habitual	 tenerlo	 en	 la	 consulta	 externa	 como	 lo	 es	 potenciales	 evocados.	 	 Los	
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pacientes	 con	 EHM	 tienen	 un	 riesgo	 incrementado	 en	 el	 número	 de	 accidentes	 automovilístico,	
advierten	dificultad	para	toma	de	decisiones,	y	la	agilidad	para	realizar	tareas	cuando	su	atención	está	
alterada,	e	incluso	se	ha	documentado	un	deterioro	en	la	calidad	de	vida	de	los	cuidadores.	
En	la	literatura	se	ha	reportado	que,	independiente	de	la	progresión	del	daño	hepático,	los	pacientes	
con	función	hepática	compensada	o	Child	Pugh	Turcotte	A	(CPT),	pueden	presentar	EHM,	generados	
gracias	a	la	hipertensión	portal(7).	La	EHM	se	presenta	hasta	en	un	80	%	de	pacientes	con	cirrosis.	Para	
un	 diagnóstico	 admitido	 de	 EHM	 se	 requiere	 de	 dos	 pruebas	 psicométricas	 anormales	 que	 estén	
validadas,	o	bien	una	psicométrica	y	una	neurofisiológica	anormales.	En	su	expresión	más	baja,	EHM	
altera	 únicamente	 las	 pruebas	 psicométricas	 orientadas	 a	 la	 atención,	 la	 memoria	 de	 trabajo,	 la	
velocidad	psicomotora	 y	 la	 capacidad	 visoespacial,	 así	 como	 las	medidas	 electrofisiológicas	 y	 otras	
medidas	cerebrales	funcionales(6).	La	EHM	es	la	principal	causa	de	disfunción	cognitiva	en	pacientes	
cirróticos,	 y	 tiene	un	 impacto	 significativo	en	 la	 calidad	de	vida	del	paciente	y	el	desempeño	en	el	
trabajo(5).	La	EHM	tiene	 importantes	 implicaciones,	debido	al	efecto	perjudicial	sobre	 la	calidad	de	
vida	y	la	capacidad	de	realizar	tareas	complejas	como	la	conducción(8).		
Una	 combinación	 de	 pruebas	 psicométricas,	 El	 PHES	 por	 sus	 siglas	 en	 inglés	 psychometric	 hepatic	
encephalopathy	 test	 score,	 es	 internacionalmente	 recomendado	 como	 Gold	 standard	 para	 el	
diagnóstico	 de	 EHM.	 EL	 PHES	 está	 compuesto	por	 5	 pruebas,	 test	 de	 símbolos	 y	 números,	 test	 de	
conexión	numérica	A	(NCT-A),	test	de	conexión	numérica	B	(NCT-B),	serie	de	puntos	(SDT),	trazado	de	
líneas	(LTT).	PHES	valora	la	velocidad	motora,	exactitud	motora,	concentración,	atención,	percepción	
visual,	orientación	visco-espacial,	construcción	visual,	y	memoria(9).	El	PHES	ha	sido	estandarizado	en	
varios	países	como	Alemania,	Italia,	España,	India,	Corea	y	México.	La	edad	avanzada,	los	niveles	séricos	
altos	de	bilirrubinas,	la	clasificación	de	Child	Pugh	Turcotte	(CPT),	y	el	puntaje	en	psicométrico	se	han	
asociado	 con	 peor	 pronóstico(10).	 Recientemente	 la	 prueba	 de	 Critical	 Flicker	 Frecuency	 (CFF)	 ha	
incrementado	 su	 uso	 en	 pacientes	 con	 EHM.	 Es	 útil	 para	 valorar	 las	 características	 temporales	 del	
sistema	 visual,	 y	 puede	 diagnosticar	 encefalopatía	 de	 cambios	 mínimos	 con	 la	 ventaja	 que	 no	 es	
afectado	por	 la	edad	o	nivel	educación(11).	Para	realizar	 la	prueba	se	coloca	al	paciente	un	visor	a	
través	del	cual	se	muestra	un	haz	de	luz	que	parpadea	a	una	frecuencia	de	60	Hz,	de	tal	manera	que	se	
percibe	como	luz	constante.	Gradualmente	se	reduce	la	frecuencia	de	parpadeo	en	0.1Hz/s	hasta	un	
punto	crítico	en	el	cual	la	luz	se	aprecia	con	un	patrón	intermitente.	Se	realizan	8	a	10	mediciones	y	se	
obtiene	un	promedio.	Esta	prueba	evalúa	la	capacidad	de	atención,	la	discriminación	visual	y	el	estado	
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de	alerta,	y	se	considera	anormal	si	la	medición	es	menor	de	39	Hz	(sensibilidad:	39-65%;	especificidad:	
79-91%)(6).	
El	Mini	examen	del	estado	mental,	en	 inglés	Mini-mental	state	examination	 (MMSE),	es	uno	de	 los	
métodos	 más	 comúnmente	 usados	 para	 la	 evaluación	 de	 la	 función	 cognitiva,	 son	 anormales	 en	
pacientes	con	EHC,	pero	no	tienen	valor	en	la	evaluación	de	EHM.	De	hecho,	no	puede	utilizarse	como	
prueba	de	escrutinio	de	EHM.	Se	deben	utilizar	pruebas	más	específicas	para	la	detección	y	diagnóstico	
de	deterioro	cognitivo	en	pacientes	con	EHM(12).	Además,	la	puntuación	global	está	influenciada	por	
la	edad	y	por	el	nivel	de	escolaridad;	teniendo	un	efecto	techo	para	niveles	altos	de	educación,	y	tiene	
mucho	peso	en	la	puntuación	total	el	rendimiento	en	orientación,	entre	otras	limitaciones.	
La	escala	de	Evaluación	Cognitiva	Montreal	(Montreal	Cognitive	Scale,	MoCA)	fue	desarrollado	por	el	
Dr.	Ziad	Nasreddine	en	Montreal,	Canadá	en	1995	para	la	detección	del	deterioro	cognitivo	leve	(DCL)	
por	profesionales	de	 la	salud.	DCL	es	un	síndrome	definido	por	disminución	cognitiva	mayor	que	 la	
esperada	para	un	individuo	de	acuerdo	a	la	edad	y	nivel	educativo	pero	que	no	interfiere	notablemente	
con	las	actividades	de	 la	vida	diaria.	El	 	MoCA	es	un	instrumento	que	se	ha	adaptado	y	traducido	a	
diferentes	idiomas	(incluyendo	español	y	en	población	mexicana)	que	fue	elaborado	para	el	cribado	
rápido	del	DCL	pero	se	ha	utilizado	en	diferentes	patologías	con	resultados	satisfactorios(13).	El	MoCA	
fue	 diseñada	 como	 un	 instrumento	 de	 escaneo	 rápido,	 tiempo	 para	 administrar	 es	 de	
aproximadamente	10	minutos	correspondiendo	solamente	una	cuartilla(14).	El	puntaje	máximo	es	de	
30	puntos:	un	puntaje	arriba	de	26	es	considerado	normal.	Usando	un	corte	de	26,	el	MMSE	tiene	una	
sensibilidad	de	18%	para	detectar	DCL,	mientras	que	el	MoCa	detecta	90%	de	los	sujetos	con	deterioro	
cognitiva	 leve	 (15).	 El	 MoCA	 valora	 varios	 dominios	 cognitivos.	 Estos	 son	 visoespacial/ejecutivo,	
memoria,	atención,	lenguaje,	abstracción,	recuerdo	retrasado	y	orientación	(tiempo	y	espacio)	(14).	
	La	encefalopatía	hepática	mínima	presenta	un	deterioro	cognitivo	leve	que	solo	es	detectado	con	la	
utilización	de	pruebas	neurofisiológicas	que	requieren	un	tiempo	mayor	a	los	40	minutos.	EL	MoCA	es	
una	prueba	que	es	adecuada	y	muy	útil	como	prueba	de	cribado	para	deterioro	cognitivo	leve	y	esta	
puede	ser	realizada	por	médicos	especialistas	y/o	personal	de	salud	(enfermeras,	médicos	generales)	
ya	que	esta	prueba	se	realiza	en	menos	de	10	minutos	y	cuenta	con	instrucciones	fáciles	de	comprender	
y	con	puntaje	menor	del	satisfactorio	puede	ser	referido	al	especialista	para	su	valoración	y	manejo	
oportuno.	Aun	no	se	han	hecho	estudios	de	MoCa	en	pacientes	cirróticos	con	riesgo	de	EHM.		
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VI.	OBJETIVOS	
Primario:	
1. Determinar	la	sensibilidad	y	especificidad	de	la	Escala	de	Evaluación	Cognitiva	Montreal	(MoCA)	
como	prueba	de	escrutinio	para	EHM,	en	pacientes	con	cirrosis.	
	
Secundarios:	
1. Conocer	la	frecuencia	del	EHM	en	la	población	del	HGM.		
2. Se	evaluó	la	cognición	en	pacientes	con	EHM	a	través	de	la	prueba	Critical	Flicker	Frequency	
(CFF)	 y	 psychometric	 hepatic	 encephalopathy	 test	 score	 (PHES)	 pruebas	 válidas	 para	
diagnóstico	de	EHM.	
	
VII.	MATERIALES	Y	METODOS		
TIPO	Y	DISEÑO:	Estudio	prolectivo,	transversal,	analítico,	de	escrutinio	para	evaluar	la	sensibilidad	y	
especificidad	del	MoCA	en	sujetos	con	EHCM.		
DETERMINACIÓN	DEL	UNIVERSO	
Pacientes	con	cirrosis	definidos	por	valoración	clínica,	de	laboratorio	e	imagen	(fibroscan)	que	fueron	
atendidos	en	la	clínica	de	hígado	del	Servicio	de	Gastroenterología	del	Hospital	General	de	México.	Se	
incluyeron	en	total	de	48	pacientes	de	diferentes	etiologías.	
	
CRITERIOS	DE	INCLUSIÓN	
1. Mayores	de	18	años	
2. Que	tengan	cirrosis	de	acuerdo	a	criterios	clínicos,	de	laboratorio	y	de	imagen	sin	EHC.	
3. Que	aceptaron	participar	en	el	estudio	y	firmaron	consentimiento	informado.	
CRITERIOS	DE	EXCLUSIÓN	
1. Pacientes	con	cualquier	enfermedad	o	condición	clínica	que	pudiera	interferir	con	el	estudio	como	
trastornos	visuales	o	manuales	que	impidan	realizar	las	pruebas.	
2. Pacientes	 con	 diagnóstico	 de	 enfermedad	 psiquiátrica,	 demencia	 senil,	 enfermedad	 vascular	
cerebral.	
3. Pacientes	que	usen	medicamentos	neurolépticos,	ansiolíticos	que	alteren	resultados	de	pruebas.	
4. Pacientes	 con	 tratamiento	 para	 encefalopatía	 hepática	 como	 lactulosa,	 rifaximina,	 L-ornitina	 L-
aspartato.	
5. Pacientesque	no	terminaran	todas	las	pruebas	CFF,	PHES,	MoCA.	
	
	
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NIVEL	DE	SIGNIFICACIÓN	Y	TAMAÑO	DE	LA	MUESTRA	
Se	investigó	la	relación	entre	el	tamaño	de	la	muestra,	el	poder	y	la	diferencia	detectable,	basándose	
en	un	estudio	previo	(16)	que	evaluó	92	pacientes	con	cirrosis	y	23	sujetos	normales.	Se	detectó	 la	
frecuencia	crítica	de	Flicker	(Hz)	en	ambos	grupos.	Detectaron	EH	subclínica	en	23	pacientes.	Se	efectuó	
el	análisis	comparando	las	dos	medias	con	la	prueba	t	de	Student	no	pareada,	con	dos	colas	y	un	valor	
alfa	 de	 0.001.	 La	 desviación	 estándar	 anticipada	 para	 cada	 grupo	 resultó	 del	 promedio	 entre	 la	
desviación	estándar	del	grupo	de	normal	(2.5)	y	el	grupo	con	HE	subclínica	(1.6)	resultando	un	valor	de	
2.05.	La	diferencia	entre	medias	(normal=41.7	y	con	cirrosis	y	EH	subclínica=38.7),	resultó	en	3.	Con	
estos	 datos	 y	 utilizando	 el	 programa	 estadístico	 Graph	 Pad	 Statmate	 calculamos	 una	 “n”	 de	 18	
individuos	por	grupo.	Considerando	una	pérdida	de	40%	se	estimó	la	población	en	25	sujetos.		
	
UNIDADES	DE	MEDICIÓN	DE	LA	INFORMACIÓN	
La	variable	clínica	se	midió	en	unidades	paramétricas	y	no	paramétricas:	
Nombre,	edad,	sexo,	peso,	talla,	signos	vitales	(tensión	arterial,	respiraciones	por	minuto,	latidos	por	
minuto,	pulso	y	frecuencia	cardiaca).	
1. La	cirrosis	se	representa	en	un	estadio	avanzado	de	fibrosis	hepática	progresiva	caracterizada	
por	 distorsión	 de	 la	 arquitectura	 hepática	 y	 la	 formación	 de	 nódulos	 regenerativos.	 Las	
manifestaciones	clínicas	de	cirrosis	pueden	incluir	síntomas	no	específicos	(anorexia,	pérdida	
de	 peso,	 debilidad,	 fatiga)	 o	 signos	 o	 síntomas	 específicos	 de	 descompensación	 (ictericia,	
prurito,	signos	de	sangrado	gastrointestinal,	confusión	debido	encefalopatía).	Al	examen	físico	
podemos	 encontrar	 ictericia,	 telangiectasias,	 ginecomastia,	 ascitis,	 esplenomegalia,	 eritema	
palmar,	 eritema	 palmar.	Muchas	 anormalidades	 de	 laboratorios	 podemos	 encontrar	 en	 los	
pacientes	 con	 cirrosis.	 Anormalidades	 más	 comunes	 incluyen	 bilirrubinas	 séricas	 elevadas,	
aminotranferasas	 anormales	 (pueden	 ser	 normales	 en	 estadios	 terminales),	 elevación	 de	
fosfatasa	 alcalina,	 gamma	 glutamil	 transpeptidasa,	 prolongación	 de	 tiempo	 de	
protrombina/razón	internacional	normalizada(INR),	hiponatremia	y	trombocitopenia.	Estudios	
de	imagen	abdominales	es	obtenido	para	el	diagnóstico	de	cirrosis.	En	la	cirrosis	avanzada	el	
hígado	aparece	pequeño	y	nodular,	 aumento	de	 su	ecogenicidad.	Encontramos	 típicamente	
atrofia	de	lóbulo	derecho	e	hipertrofia	de	lóbulo	caudado	o	lóbulo	izquierdo.	El	estándar	de	oro	
para	el	diagnóstico	de	cirrosis	es	la	biopsia	hepática(4).		
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2. Psychometric	hepatic	encephalopathy	test	score	(PHES).	Considerado	el	estándar	de	oro,	esta	
batería	de	pruebas	neuropsicológicas	 fue	especialmente	desarrollada	para	el	diagnóstico	de	
EHM.(12)	EL	PHES	está	compuesto	por	5	pruebas,	test	de	símbolos	y	números,	test	de	conexión	
numérica	A	(NCT-A),	test	de	conexión	numérica	B	(NCT-B),	serie	de	puntos	(SDT),	trazado	de	
líneas	 (LTT).	 PHES	 valora	 la	 velocidad	 motora,	 exactitud	 motora,	 concentración,	 atención,	
percepción	visual,	orientación	visco-espacial,	construcción	visual,	y	memoria(5).	NCT-A	y	SDT	se	
han	hecho	estudios	para	el	diagnóstico	de	encefalopatía	hepática	mínima	con	una	sensibilidad	
de	76.9	%	y	una	especificidad	de	96.3	%,	solamente	con	una	prueba	de	las	dos	anormal	se	puede	
realizar	el	diagnostico.	Esta	prueba	solamente	se	requiere	lápiz	y	papel	para	completarla,	la	que	
será	 aplicada	 por	 psicólogos	 capacitados	 para	 su	 mejor	 rendimiento.	 El	 diagnostico	 con	 la	
batería	de	PHES	se	hace	si	la	suma	de	todas	las	diferencias	(todas	las	pruebas)	entre	resultado	
esperado	y	observado	es	mayor	a	-4	DT	de	la	población	de	referencia	tal	como	se	ha	validado	
en	Alemania,	España	y	México.(12)	
3. Critical	Flicker	Frequency	(CFF).	Propuesto	como	una	herramienta	diagnóstica	independiente	
de	 lenguaje,	no	es	afectado	por	 la	edad	o	nivel	educación.	Es	muy	específico,	aunque	poco	
sensible,	 se	 recomienda	utilizarse	 con	otras	pruebas(17).Para	 realizar	 la	prueba	 se	 coloca	al	
paciente	un	visor	a	través	del	cual	se	muestra	un	haz	de	luz	que	parpadea	a	una	frecuencia	de	
60	Hz,	de	tal	manera	que	se	percibe	como	luz	constante.	Gradualmente	se	reduce	la	frecuencia	
de	 parpadeo	 en	 0.1Hz/s	 hasta	 un	 punto	 crítico	 en	 el	 cual	 la	 luz	 se	 aprecia	 con	 un	 patrón	
intermitente.	Se	realizan	8	a	10	mediciones	y	se	obtiene	un	promedio.	Esta	prueba	evalúa	la	
capacidad	de	atención,	la	discriminación	visual	y	el	estado	de	alerta,	y	se	considera	anormal	si	
la	medición	es	menor	de	39	Hz	(sensibilidad:	39-65%;	especificidad:	79-91%)	
4. La	 escala	 de	 Evaluación	 Cognitiva	 Montreal	 (Montreal	 Cognitive	 Scale,	 MoCA)	 es	 un	
instrumento	que	 se	ha	adaptado	y	 traducido	a	diferentes	 idiomas	 (incluyendo	español	 y	en	
población	mexicana)	y	que	fue	elaborado	para	el	cribado	rápido	del	deterioro	cognitivo	leve	
(DCL)(13)	 El	 MoCA	 fue	 diseñada	 como	 un	 instrumento	 de	 escaneo	 rápido,	 tiempo	 para	
administrar	es	de	aproximadamente	10	minutos.	El	puntaje	máximo	es	de	30	puntos:	un	puntaje	
arriba	de	26	es	considerado	normal.	Usando	un	corte	de	26,	el	MMSE	tiene	una	sensibilidad	de	
18%	para	detectar	deterioro	cognitivo	leve,	mientras	que	el	MoCa	detecta	90%	de	los	sujetos	
pág. 11 
 
con	deterioro	cognitiva	 leve	 (15).	Aun	no	se	han	hecho	estudios	de	MoCa	en	pacientes	con	
riesgo	de	encefalopatía	hepática	mínima.	
	
ANÁLISIS	ESTADÍSTICO	
Se	realizó	curvas	ROC	para	calcular	sensibilidad,	especificidad,	valores	predictivos	positivos	y	negativos	
de	MoCA,	utilizando	CFF	como	Gold	estándar.	Se	aplicó	 índice	de	Kappa	de	cohen	para	observar	 la	
concordancia	entre	las	pruebas.	
	 	
RECOLECCIÓN	DE	LA	INFORMACIÓN	
Se	valoraron	los	pacientes	que	acudieron	a	clínica	de	hígado	que	cumplían	con	los	criterios	de	inclusión	
y	que	terminaran	todas	las	pruebas,	todas	las	pruebas	fueron	aplicadas	por	una	doctora	capacitada	
para	 así	 evitar	 cambios	 inter-observador.	 La	 recolección	 de	 información	 se	 llevó	 a	 cabo	mediante	
paquetería	 informática	 que	 incluye	Office	 2017	 (Word,	 Excel	 y	 Power	 Point);	 así	mismo	 el	 análisis	
estadístico	de	los	datos	se	llevó	a	cabo	mediante	el	programa	“2000	GraphPad	Software	package	of	
statistical	 programs”	 (San	 Diego,	 CA,	 USA).	 Los	 datos	 se	 recolectaron	 en	 hojas	 expresamente	
elaboradas	para	ese	fin	que	podemos	ver	en	los	anexos.		
	
ASPECTOS	ÉTICOS	Y	BIOSEGURIDAD.	
ÉTICA.	
Se	siguió	estrictamente	lo	indicado	con	relación	a	la	ética	sobre	estudios	en	humanos	y	de	acuerdo	al	
Reglamento	de	 la	Ley	General	de	Salud	en	Materia	de	 Investigación	para	 la	Salud	de	México,	y	a	 la	
Declaración	de	Helsinki,	tomando	en	consideración	las	versiones	subsecuentes(18-21)	
	
SEGURIDADES	
El	sujeto	en	estudio	tuvo	completa	la	información	de	los	procedimientos	que	se	le	efectuaron.	
Los	cuestionarios	se	realizaron	exclusivamente	con	la	asistencia	del	equipo	de	investigación	autorizado.	
Si	 el	 sujeto	 en	 estudio	 o	 el	 tutor	 responsable	manifestó	 su	 deseo	 de	 no	 seguir	 participando	 en	 el	
proceso	experimental,	se	suspendía.	Todos	 los	procedimientos	que	se	realizaron	al	paciente	fueron	
totalmente	seguros	e	inocuos.	
pág. 12 
 
VIII.	RESULTADOS	
Se	incluyeron	un	total	de	48	pacientes	con	diagnóstico	de	cirrosis	hepática	de	cualquier	etiología,	la	
edad	promedio	de	55.67	±	10.95,	26	hombres	(54.17%),	22	mujeres	(45.83%),	en	el	servicio	de	Clínica	
de	Hígado	del	Hospital	General	de	México.	Se	excluyeron	5	pacientes	que	no	lograron	terminar	todas	
las	pruebas.	Se	identificaron	múltiples	etiologías	de	cirrosis	siendo	la	más	frecuente	por	consumo	de	
alcohol	 en	 29.2%	 (14/48),	 se	 incluyeron	 también	 hepatitis	 crónica	 por	 virus	 C,	 esteatohepatitis	 no	
alcohólica,	hepatitis	autoinmune,colangitis	biliar	primaria	e	idiopática.	(Ver	figura	1)	
	
Figura	1.	Diferentes	etiologías	de	cirrosis	identificadas	
	
	
Se	valoró	gravedad	de	los	pacientes	y	se	les	tomó	laboratorios	para	clasificarlos	por	medio	de	puntaje	
de	Child	Turcotte	Pugh	(CTP)	encontrando	que	la	mayoría	de	pacientes	en	CTP	A	en	el	50%	(24/48),	y	
CTP	B	41.67%	(20/48),	CTP	C	8.33%	(4/48).	Al	aplicar	la	prueba	de	MoCA	encontramos	que	39	(81.3%)	
de	 los	pacientes	obtuvieron	un	 resultado	menor	de	26	como	punto	de	cohorte	que	nos	 indica	que	
presentan	deterioro	cognitivo	leve,	pero	sin	discriminar	que	paciente	presenta	diagnóstico	de	EHM	(ver	
figura	2).	Por	lo	que	tomamos	como	diagnóstico	de	EHM	todos	los	pacientes	con	dos	pruebas	positivas	
validadas	para	su	diagnóstico	como	lo	son	PHES	y	CFF	encontrando	frecuencia	de	54.2%	(26/48)	con	
ambas	pruebas	alteradas.	(ver	figura	3)	
	
ALCOHOL
29%
AUTOINMUNE
4%
CBP
2% 
HEPATITIS	C
19%
IDIOPATICA
25%
NASH
21% 
Etiología	de	cirrosis	
ALCOHOL AUTOINMUNE CBP HEPATITIS	C IDIOPATICA NASH
pág. 13 
 
Figura	2.	Frecuencia	de	deterioro	cognitivo	leve	(DCL)	
	
	
	
Figura	3.	Frecuencia	de	encefalopatía	hepática	de	cambios	mínimos(EHM)	
	
	
DCL
72% 
Sin	DCL
28%
DCL
46% 
54% 
EHM
NO	EHCM EHCM
pág. 14 
 
Se	 realizaron	 tablas	 de	 cruzadas	 o	 contingencia	 así	 determinar	 sensibilidad,	 especificidad,	 valor	
predictivo	positivo,	valor	predictivo	negativo,	índice	de	kappa	(κ)	para	medir	su	fuerza	de	concordancia.	
Cuadro	1.	Tabla	de	contingencia	entre	pruebas	MoCA*PHES/CFF	
DXMOCA*PHESCFF	tabulación	cruzada	
	
PHESCFF	
Total	
NO	EHCM	 EHCM	
DXMOCA	
NO	
ALTARACIÓN	
Recuento	 6	 3	 9	
%	dentro	de	
PHESCFF	
27.3%	 11.5%	 18.8%	
ALTERACIÓN	
Recuento	 16	 23	 39	
%	dentro	de	
PHESCFF	
72.7%	 88.5%	 81.3%	
Total	
Recuento	 22	 26	 48	
%	dentro	de	
PHESCFF	
100.0%	 100.0%	 100.0%	
Encontrando	una	sensibilidad	(S)	27.3%,	especificidad	(E)	88.5%,	valor	predictivo	positivo	(VPP)	58.9%,	
valor	predictivo	negativo	(VPN)	66.6%.	Índice	de	kappa	(κ)	entre	MoCA*PHES/CFF	de	0.165	con	fuerza	
de	concordancia	pobre	(p=0.164).	
Cuadro	2.	Tabla	de	contingencia	entre	pruebas	MoCA*CFF	
DXMOCA*DXCFF	tabulación	cruzada	
	
DXCFF	
Total	
NO	EHCM	 EHCM	
DXMOCA	
NO	
ALTARACION	
Recuento	 5	 4	 9	
%	dentro	de	
DXCFF	
33.3%	 12.1%	 18.8%	
ALTERACION	
Recuento	 10	 29	 39	
%	dentro	de	
DXCFF	
66.7%	 87.9%	 81.3%	
Total	
Recuento	 15	 33	 48	
%	dentro	de	
DXCFF	
100.0%	 100.0%	 100.0%	
	
Encontrando	S	33.3	%,	E	87.9	%,	VPP	74.3	%,	VPN	55.5	%.	Índice	de	kappa	(κ)	entre	MoCA/CFF	de	0.238	
con	fuerza	de	la	concordancia	débil	(p=0.081).		
pág. 15 
 
Cuadro	3.	Tabla	de	contingencia	entre	pruebas	MoCA*PHES	
DXMOCA*DXPHES	tabulación	cruzada	
	
DXPHES	
Total	
NO	EHCM	 EHCM	
DXMOCA	
NO	
ALTARACIÓN	
Recuento	 4	 5	 9	
%	dentro	de	
DXPHES	
28.6%	 14.7%	 18.8%	
ALTERACIÓN	
Recuento	 10	 29	 39	
%	dentro	de	
DXPHES	
71.4%	 85.3%	 81.3%	
Total	
Recuento	 14	 34	 48	
%	dentro	de	
DXPHES	
100.0%	 100.0%	 100.0%	
	
Encontrando	S	28.6	%,	E	85.3	%,	VPP	74.3	%,	VPN	44.4	%.	Índice	de	kappa	(κ)	entre	MoCA*PHES	con	
resultado	0.155	con	fuerza	de	concordancia	pobre	(p=0.263).	
	
Realizamos	 curvas	 ROC	 donde	 se	 observan	 ambas	 pruebas	 bajo	 el	 origen	 de	 la	 curva	 (verdaderos	
negativos,	 falsos	 positivos),	 comparar	 ambas	 pruebas	 no	 son	 adecuadas	 para	 identificar	 EHM,	
recordamos	 que	 se	 está	 evaluando	 entre	 pacientes	 cirróticos	 y	 no	 grupo	 control.	 No	 podemos	
identificar	los	pacientes	sin	EHM	de	los	pacientes	con	cirrosis.		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
pág. 16 
 
	
	
	
	
	
	
	
	
Al	 analizar	 los	 pacientes	 con	 diagnostico	 encefalopatía	 hepática	mínima	 (PHES/CFF	 positivas)	 en	 la	
prueba	 de	 Chi-Cuadrado	 podemos	 observar	 diferencias,	 además	 aplicó	 la	 prueba	 de	 MoCA	
encontrando	 alteraciones	 en	 los	 dominios	 de	 ejecución	 motora	 siendo	 pruebas	 estadísticamente	
significativas	como	es	la	copia	del	cilindro	(visuo-espacial),	resta	de	números	(cálculo	mental).	MoCA	
no	te	permite	distinguir	por	medio	del	puntaje	global	EHM,	pero	si	las	que	valoran	ejecución	motora	
antes	comentadas	por	si	solas.	
	
Cuadro	4.	Diferentes	pruebas	separadas	por	dominios	de	MoCA	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Área	bajo	la	curva	
Variable(s)	de	
resultado	de	
prueba	 Área	
Error	
estándara	
Significación	
asintóticab	
95%	de	intervalo	de	confianza	
asintótico	
Límite	inferior	
Límite	
superior	
CFF	 .205	 .067	 .000	 .073	 .336	
CORRMOCA	 .389	 .082	 .189	 .229	 .549	
La(s)	variable(s)	de	resultado	de	prueba:	CORRMOCA	tiene,	como	mínimo,	un	empate	entre	el	
grupo	de	estado	real	positivo	y	el	grupo	de	estado	real	negativo.	Las	estadísticas	podrían	estar	
sesgadas.	
a.	Bajo	el	supuesto	no	paramétrico	
b.	Hipótesis	nula:	área	verdadera	=	0,5	
MoCA	 Chi-	Cuadrada	 gl	 Valor	de	P	
	 Variables	 TMT	 .815	 1	 .367	
COPIA	Ci	 7.923	 1	 .005	
reloj	 1.908	 1	 .167	
DENOM	 .015	 1	 .904	
DIGPROG	 .176	 1	 .675	
DIGREG	 .112	 1	 .738	
SERLET	 .030	 1	 .863	
RESTA	Nu	 4.218	 1	 .040	
FRASES	 .002	 1	 .967	
FLUEVER	 .022	 1	 .881	
ABST	 .963	 1	 .326	
RECDIF	 .952	 1	 .329	
ORIEN	 .515	 1	 .473	
Estadísticos	globales	 13.479	 13	 .412	
pág. 17 
 
Cuadro	5.	Estadísticos	descriptivos	de	MoCA	
	
Los	pacientes	se	dividieron	en	dos	grupos:	el	primero	con	diagnóstico	de	EHM	(PHES/CFF	positiva)	y	el	
segundo	en	pacientes	 sin	EHCM	(PHES/CFF	negativo),	estos	datos	 se	analizaron	para	determinar	el	
comportamiento	de	la	prueba	MoCA	en	forma	descriptiva	en	sus	diferentes	áreas	de	evaluación.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Estadísticos	descriptivos	(MoCA)	
PHES/CFF	 Media	 Desviación	
estándar	
PHES/CFF	 Media	 Desviación	estándar	
NO	
EHCM	
TMT	 .7727	 .42893	 EHCM	 .6538	 .48516	
COPIA	Ci	 .9091	 .29424	 .5385	 .50839	
RELOJ	 1.9545	 .84387	 1.6154	 .85215	
DENOM	 2.9545	 .21320	 2.9615	 .19612	
DIGPROG	 .6364	 .49237	 .5769	 .50383	
DIGREG	 .7727	 .42893	 .7308	 .45234	
SERLET	 .5909	 .50324	 .6154	 .49614	
RESTA	Nu	 2.5909	 .59033	 2.1154	 .90893	
FRASES	 .4545	 .50965	 .4615	 .64689	
FLUEVER	 .3636	 .49237	 .3846	 .49614	
ABST	 1.4091	 .73414	 1.1923	 .80096	
RECDIF	 3.1364	 1.45718	 2.6923	 1.69161	
ORIEN	 5.8182	 .39477	 5.7308	 .45234	
N	válido	
(por	lista)	
		 		 		 		
pág. 18 
 
IX.	DISCUSIÓN		
En	México	las	muertes	por	enfermedades	hepáticas	ocupan	el	50	lugar	a	nivel	nacional,	el	consumo	de	
alcohol	es	la	primera	causa	de	cirrosis.	Datos	que	coinciden	con	los	obtenidos	en	este	estudio	donde	la	
principal	etiología	de	cirrosis	es	la	alcohólica	que	corresponden	al	29	%	de	los	pacientes	evaluados.	Se	
ha	reportado	que	paciente	con	cirrosis	puede	presentar	encefalopatía	hepática	mínima	en	un	80	%	de	
los	pacientes,	encontramos	que	la	frecuencia	de	encefalopatía	hepática	mínima	en	esta	muestra	es	del	
54%,	utilizando	como	Gold	estándar	dos	pruebas	validadas	para	su	diagnóstico	como	son	PHES	y	CFF.		
Observamos	que	la	mayor	parte	de	pacientes	valorados	se	encuentran	con	un	CTP	A	en	un	50%	y	CTP	
B	en	41.67%	siendo	los	pacientes	con	mayor	riesgo	de	presentar	encefalopatía	hepática	mínima,	en	
una	minoría	evaluamos	pacientes	CTP	C	que	no	habían	presentado	Encefalopatía	hepática	manifiesta.	
Siendo	pacientes	que	se	encuentran	compensados	desarrollan	a	diario	múltiples	tareas	que	pueden	
estar	alteradas	por	EHM	sin	percepción	del	paciente	o	familiares.	
	
El	 utilizar	 la	 prueba	 de	MoCA	 en	 pacientes	 cirróticos	 se	 diagnosticó	 que	 el	 72%	 de	 los	 pacientes	
presentan	un	deterioro	cognitivo	leve,	pero	no	se	puede	lograr	discriminar	de	encefalopatía	hepática	
mínima	tomando	su	valor	de	corte	menor	de	26,	por	lo	que	no	es	una	prueba	útil	para	diagnóstico	de	
EHM.	Encontramos	al	evaluar	las	diferentes	áreas	de	evaluación	de	MoCA,	en	específico	la	copia	del	
cilindro	(visuo-espacial)	y	la	resta	de	números	(cálculo	mental),	ambas	pruebas	con	ejecución	motora	
fueron	 estadísticamente	 significativo,	 por	 lo	 que	 se	 correlacionacon	 PHES	 que	 valora	 aciertos	 y	
desaciertos	y	precisión	motora	siendo	esta	prueba	penalizada	con	el	tiempo	a	diferencia	de	MoCA	que	
lo	coloca	en	desventaja	para	diagnóstico	de	EHM,	por	lo	que	utilizaremos	la	prueba	de	MoCA	solamente	
para	diagnóstico	de	deterioro	 leve	en	pacientes	cirróticos,	patología	con	mayor	frecuencia	como	se	
demuestra	en	este	grupo	de	pacientes.		
	
Se	 valoró	 la	 sensibilidad	 y	 especificidad	 de	MoCA	 a	 través	 de	 la	 curva	 de	 ROC	 evaluada	 con	 CFF,	
encontrando	ambas	curvas	bajo	el	punto	de	corte,	recordando	que	se	valoró	solamente	en	pacientes	
cirróticos	siendo	difícil	la	detección	de	verdaderos	positivos,	por	lo	que	hace	complejo	el	diagnóstico	
de	EHM	por	medio	de	esta	prueba	en	pacientes	con	cirrosis.	En	estudios	previos	se	ha	comparado	con	
grupo	control	sano,	encontrando	verdaderos	negativos.		
	
pág. 19 
 
	
Dado	que	la	encefalopatía	hepática	mínima	tiene	un	curso	subclínico	y	la	exploración	neurológica	es	
prácticamente	normal,	debemos	de	 realizar	el	diagnóstico	oportuno	con	pruebas	validadas	para	su	
tratamiento	y	gran	parte	de	 los	pacientes	 realizan	actividades	que	pueden	poner	en	 riesgo	 su	vida	
presentan	riesgo	de	sufrir	caídas,	perdida	de	habilidades	como	conducir,	disminución	de	calidad	de	
vida.	Así	como	la	asociación	de	EHM	con	la	supervivencia	ya	que	hay	estudios	que	demuestran	peor	
pronóstico,	 y	 los	 pacientes	 con	 EHM	 tuvieron	mayor	mortalidad	 que	 los	 pacientes	 sin	 EHM.	 Todo	
paciente	que	se	realizó	diagnóstico	de	EHM	se	inició	tratamiento	médico	para	su	posterior	evaluación,	
Se	han	hecho	estudios	con	pacientes	con	EHM	comparando	la	lactulosa	con	el	placebo	encontrando	
mejoría	significativa	de	las	pruebas	psicométricas	en	el	grupo	tratado	con	lactulosa,	presentando	57%	
de	resolución	de	la	EHM.		
	
Hasta	 el	momento	 contamos	 con	 pruebas	 válidas	 para	 diagnóstico	 de	 EHM,	 pero	 se	 requieren	 de	
herramientas	diagnosticas	que	no	siempre	están	al	alcance	de	personal	de	salud	como	el	CFF,	o	pruebas	
psicométricas	que	requieren	mucho	tiempo	para	su	aplicación	y	personal	capacitado.	Por	 lo	que	se	
debe	hacer	un	esfuerzo	por	encontrar	un	instrumento	para	diagnóstico	rápido	y	certero	de	EHM.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
pág. 20 
 
X.	CONCLUSIONES	
La	encefalopatía	hepática	mínima	la	encontramos	en	un	54%	en	los	pacientes	que	fueron	evaluados	en	
este	trabajo,	que	es	un	porcentaje	alto	y	que	coincide	con	lo	reportado	en	la	literatura	(del	40	al	80%),	
su	presencia	condiciona	disminución	en	 la	 calidad	de	vida	 relacionado	con	 la	 salud	y	predicción	de	
episodios	 futuros	 de	 encefalopatía	 hepática	 clínica.	 La	 Evaluación	 Cognitiva	 Montreal	 (MoCA)	
desarrollada	para	deterioro	cognitivo	leve	no	es	una	prueba	adecuada	para	utilizarse	como	cribado	de	
encefalopatía	hepática	mínima	ya	que	su	principal	dominio	de	evaluación	es	la	memoria,	y	solamente	
un	 parte	 de	 su	 evaluación	 en	 el	 área	 de	 ejecución	motora	 como	 es	 la	 copia	 del	 cilindro,	 resta	 de	
números	tiene	una	significancia	estadística	importante,	lo	que	da	pie	a	buscar	una	nueva	prueba	que	
tengo	 como	 parámetro	 de	 evaluación	 el	 tiempo	 en	 realizar	 la	 tarea,	 ya	 que	 este	 trabajo	 sugiere	
nuevamente	que	la	reacción	de	los	pacientes	con	encefalopatía	hepática	mínima	esta	retardada	o	es	
más	lenta.	De	tal	manera	que	este	trabajo	pudo	demostrar	que	una	esfera	de	la	evaluación	MoCA	esta	
alterada	en	paciente	con	el	diagnostico	de	encefalopatía	hepática	de	cambios	mínimos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pág. 21 
 
XI. BIBLIOGRAFIA 
1.	 NeSmith	M,	 Ahn	 J,	 Flamm	 SL.	 Contemporary	 Understanding	 and	Management	 of	 Overt	 and	 Covert	
Hepatic	Encephalopathy.	Gastroenterol	Hepatol	(N	Y).	2016;12(2):91-100.	
2.	 Principales	causas	de	mortalidad	por	residencia	habitual,	grupos	de	edad	y	sexo	del	fallecido	[Internet].	
INEGI.	22-04-2015.	22-03-2017.	
3.	 Sundaram	V,	Shaikh	OS.	Hepatic	encephalopathy:	pathophysiology	and	emerging	therapies.	Med	Clin	
North	Am.	2009;93(4):819-36,	vii.	
4.	 Wijdicks	EFM.	Hepatic	Encephalopathy.	New	England	Journal	of	Medicine.	2016;375(17):1660-70.	
5.	 Bajaj	JS,	Wade	JB,	Sanyal	AJ.	Spectrum	of	neurocognitive	impairment	in	cirrhosis:	Implications	for	the	
assessment	of	hepatic	encephalopathy.	Hepatology	(Baltimore,	Md).	2009;50(6):2014-21.	
6.	 Vilstrup	H,	Amodio	P,	Bajaj	J,	Cordoba	J,	Ferenci	P,	Mullen	KD,	et	al.	Hepatic	encephalopathy	in	chronic	
liver	 disease:	 2014	 Practice	 Guideline	 by	 the	 American	 Association	 for	 the	 Study	 of	 Liver	 Diseases	 and	 the	
European	Association	for	the	Study	of	the	Liver.	Hepatology	(Baltimore,	Md).	2014;60(2):715-35.	
7.	 Moller	 S,	 Bendtsen	 F.	 Complications	 of	 cirrhosis.	 A	 50	 years	 flashback.	 Scand	 J	 Gastroenterol.	
2015;50(6):763-80.	
8.	 Nardone	R,	Taylor	AC,	Holler	Y,	Brigo	F,	Lochner	P,	Trinka	E.	Minimal	hepatic	encephalopathy:	A	review.	
Neurosci	Res.	2016;111:1-12.	
9.	 Weissenborn	K,	Ennen	JC,	Schomerus	H,	Ruckert	N,	Hecker	H.	Neuropsychological	characterization	of	
hepatic	encephalopathy.	Journal	of	hepatology.	2001;34(5):768-73.	
10.	 Romero-Gomez	M.	 Critical	 flicker	 frequency:	 it	 is	 time	 to	 break	 down	 barriers	 surrounding	minimal	
hepatic	encephalopathy.	Journal	of	hepatology.	2007;47(1):10-1.	
11.	 Dhiman	 RK,	 Kurmi	 R,	 Thumburu	 KK,	 Venkataramarao	 SH,	 Agarwal	 R,	 Duseja	 A,	 et	 al.	 Diagnosis	 and	
prognostic	 significance	 of	 minimal	 hepatic	 encephalopathy	 in	 patients	 with	 cirrhosis	 of	 liver.	 Dig	 Dis	 Sci.	
2010;55(8):2381-90.	
12.	 Koziarska	 D,	 Wunsch	 E,	 Milkiewicz	 M,	 Wojcicki	 M,	 Nowacki	 P,	 Milkiewicz	 P.	 Mini-Mental	 State	
Examination	 in	 patients	 with	 hepatic	 encephalopathy	 and	 liver	 cirrhosis:	 a	 prospective,	 quantified	
electroencephalography	study.	BMC	Gastroenterol.	2013;13:107.	
13.	 Hobson	J.	The	Montreal	Cognitive	Assessment	(MoCA).	Occupational	Medicine.	2015;65(9):764-5.	
14.	 Nasreddine	 ZS,	 Phillips	 NA,	 Bedirian	 V,	 Charbonneau	 S,	 Whitehead	 V,	 Collin	 I,	 et	 al.	 The	 Montreal	
Cognitive	 Assessment,	 MoCA:	 a	 brief	 screening	 tool	 for	 mild	 cognitive	 impairment.	 J	 Am	 Geriatr	 Soc.	
2005;53(4):695-9.	
15.	 Feltracco	P,	Cagnin	A,	Carollo	C,	Barbieri	S,	Ori	C.	Neurological	disorders	in	liver	transplant	candidates:	
Pathophysiology	and	clinical	assessment.	Transplant	Rev	(Orlando).	2017.	
16.	 Kircheis	 G,	 Wettstein	 M,	 Timmermann	 L,	 Schnitzler	 A,	 Haussinger	 D.	 Critical	 flicker	 frequency	 for	
quantification	of	low-grade	hepatic	encephalopathy.	Hepatology	(Baltimore,	Md).	2002;35(2):357-66.	
17.	 Torlot	 FJ,	 McPhail	 MJ,	 Taylor-Robinson	 SD.	Meta-analysis:	 The	 diagnostic	 accuracy	 of	 critical	 flicker	
frequency	in	minimal	hepatic	encephalopathy.	Alimentary	pharmacology	&	therapeutics.	2013;37(5):527-36.	
18.	 Suh	 BJ.	 A	 Case	 of	 Advanced	 Gastric	 Cancer	 with	 Para-Aortic	 Lymph	 Node	 Metastasis	 Treated	 with	
Preoperative	FOLFOX	Chemotherapy	Followed	by	Radical	Subtotal	Gastrectomy	and	D2	Lymph	Node	Dissection.	
Case	Rep	Oncol.	2017;10(1):182-91.	
19.	 Malik	AY,	Foster	C.	The	revised	Declaration	of	Helsinki:	cosmetic	or	real	change?	Journal	of	the	Royal	
Society	of	Medicine.	2016;109(5):184-9.	
20.	 World	 Medical	 Association	 Declaration	 of	 Helsinki:	 ethical	 principles	 for	 medical	 research	 involving	
human	subjects.	The	Journal	of	the	American	College	of	Dentists.	2014;81(3):14-8.	
21.	 Garattini	S.	Reconsidering	the	Declaration	of	Helsinki.	Lancet	(London,	England).	2013;382(9900):1247.	
 
 
pág. 22 
 
XII. ANEXOS	
Anexo 1 
Cuestionario. 
 
Utilización de la Escala de Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA) como prueba de escrutinio para 
encefalopatía hepática mínima en pacientes de la Clínica de Hígado 
Nombre del paciente: 
Número de expediente: 
Edad: 
Genero: 
 
 
Ha recibido tratamiento previo para encefalopatía hepática: 
a) Si 
b) No 
¿Cual tratamiento ha recibido? 
____________________________________________________________________________¿Cuál es la etiología de su enfermedad (cirrosis hepática): 
____________________________________________________________________________ 
 
¿Padece de otra enfermedad sistémica que requiera tratamiento médico? 
____________________________________________________________________________ 
 
¿Padece de enfermedad visual o manual que impida la elaboración de las pruebas? 
____________________________________________________________________________ 
 
¿Qué medicamentos toma actualmente? 
____________________________________________________________________________ 
 
¿Algún medicamento ansiolítico o neuroléptico que haya tomado en los últimos meses? 
____________________________________________________________________________ 
 
Revisando el expediente: 
 
CHILD PUGH______________ MELD: ___________________ 
 
¿Se ha realizado ultrasonido abdominal doppler, hace cuanto fue su último estudio? 
____________________________________________________________________________ 
¿Cuáles son sus últimos laboratorios? 
Hematológico: leucocitos: _____ hemoglobina _____ hematocrito _____ plaquetas _____ 
Tiempos de coagulación: TP ______ TTP _____ INR _____ TP% _____ 
Función renal: Creatinina _____ urea ______ 
Pruebas hepáticas: AST _____ ALT _____ FA _____ GGT _____ BT _____ ALB 
Electrolitos: NA ______ K ______ MG ______ Cl _____ P _____ 
 
Puntajes obtenidos en pruebas realizadas: 
 
MoCA: ____________________________ 
PHES: ____________________________ 
CFF: ____________________________ 
 
 
 
pág. 23 
 
Anexo 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TOTAL -C1 Z. Nasreddlne MD _w.mocatest.org _' .... o~_ .. " ...... " .. _ 
Administrado por: __________________ _ 
pág. 24 
 
Anexo 3 
Psychometric Hepatic Encephalopathy Test Score (PHES) 
Nombre: 
Expediente: 
Edad: 
Nivel de estudios: 
Hora: 
Fecha: 
Tiempo: 
 
 
 
 
 
pág. 25 
 
Anexo 4. 
Critical Flicker Frequency (CFF) 
Nombre: 
Expediente: 
Edad: 
Fecha: 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
 
 
 
Resultado final(media) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Texto
	Conclusiones
	Bibliografía