Valoracion-clnica-del-destechamiento-valvular-para-el-adecuado-control-de-la-presion-intraocular-en-pacientes-con-implante-de-valvula-de-Ahmed-resultados-a-un-ano-de-evolucion

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO I.A.P. 
HOSPITAL “DR. LUIS SÁNCHEZ BULNES” 
 
 
VALORACIÓN CLÍNICA DEL DESTECHAMIENTO VALVULAR PARA EL 
ADECUADO CONTROL DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR EN PACIENTES 
CON IMPLANTE DE VÁLVULA DE AHMED 
RESULTADOS A UN AÑO DE EVOLUCIÓN 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
ESPECIALISTA EN MEDICINA (OFTALMOLOGÍA) 
 
 
 
PRESENTA: 
DRA. TANIA MORON VIDAL 
 
 
ASESOR: 
DRA. MAGDALENA GARCÍA HUERTA 
MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO DE GLAUCOMA 
 
DR. DANIEL OCHOA CONTRERAS 
JEFE DE ENSEÑANZA 
 
 
 
MÉXICO, D.F. NOVIEMBRE 2014 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	
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VALORACIÓN CLÍNICA DEL DESTECHAMIENTO VALVULAR PARA EL 
ADECUADO CONTROL DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR EN PACIENTES 
CON IMPLANTE DE VÁLVULA DE AHMED 
RESULTADOS A UN AÑO DE EVOLUCIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Tania Morón Vidal 
 
Residente de tercer año de oftalmología 
 
Correo electrónico: ainat.moron25@gmail.com 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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 Este trabajo fue realizado en la Asociación para Evitar la Ceguera en 
México, Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, ubicado en la calle Vicente García 
Torres No.46, colonia Barrio de San Lucas Coyoacán, CP 04030, México D.F.; 
número telefónico 1084-1400. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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INDICE 
 
 
 
 
 
 
Pág. 
 
 
 
Resumen……………………………………………………………. 5 
 
 
Introducción……………………………………………………….… 7 
 
 
Material y Métodos…………………………….………..……….… 8 
 
 
Resultados …………………………………………………………..9 
 
 
Discusión .………………………………………………………….. 10 
 
 
Conclusiones………………………………………………………. 11 
 
 
Anexos ………………………………………………………………12 
 
 
Bibliografía………………………………………………………….16 
 
 
 
 
 
 
 
	
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VALORACIÓN CLÍNICA DEL DESTECHAMIENTO VALVULAR PARA EL 
ADECUADO CONTROL DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR EN PACIENTES 
CON IMPLANTE DE VÁLVULA DE AHMED 
RESULTADOS A UN AÑO DE EVOLUCIÓN 
 
 
RESUMEN 
 
 
Objetivo 
Determinar la eficacia del destechamiento de la vesícula de filtración a un 
año de evolución. 
 
Material y métodos 
Se trata de un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo, observacional 
de una cohorte. Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con 
diagnóstico de glaucoma y antecedente quirúrgico de implante de válvula de 
Ahmed (IVA) que habían sido sometidos a destechamiento de la vesícula de 
filtración. Se tomaron datos como edad, sexo, desviación media (DM) 
campimétrica, presión intraocular (PIO) prequirúrgica y sus valores durante el 
seguimiento a un año. 
 
Resultados 
Obtuvimos un total de 112 ojos (47 hombres y 65 mujeres), con una edad 
media de 55.31 años; se encontraron diferencias estadísticamente significativas 
en la mayoría de las tomas de la PIO excepto a la segunda semana y al segundo 
mes. 
	
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Conclusiones 
El destechamiento de la vesícula de filtración es efectivo para el control de 
la PIO en pacientes con IVA, 30% de los pacientes requirieron del destechamiento 
de la vesícula de filtración al año de la cirugía; al segundo mes se requirió de 
fármacos hipotensores para el control de la PIO. 
 
Palabras clave 
Glaucoma, Implante valvular de Ahmed (IVA), Destechamiento valvular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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INTRODUCCIÓN 
 
El glaucoma constituye en la actualidad una de las principales causas de 
ceguera prevenible en el mundo, es considerado un problema de salud pública 
que afecta hasta el 2% de las personas mayores de 40 años y hasta el 10% de 
personas de 80 años. El tratamiento y control se logra en la mayoría de los 
pacientes con terapia farmacológica, trabeculoplastia láser o trabeculectomía 
asociada o no a antimetabolitos (5-fluoruracilo o mitomicina C).1 El implante 
valvular de Ahmed es un dispositivo derivador de humor acuoso efectivo y 
relativamente seguro para disminuir la PIO, sin embargo tiene tendencia a 
rodearse de una cápsula fibrosa relativamente acelular compuesta por 
fibroblastos, colágeno y glucosaminoglicanos causando como consecuencia un 
deterioro en la función de drenaje al obstruir la salida del humor acuoso hacia la 
circulación de la órbita a través de capilares y linfáticos que se unen a la 
circulación conjuntival. 
 
Este proceso de encapsulamiento no esta bien entendido aún pero se ha 
visto que la migración y proliferación de fibroblastos y de humor acuoso juegan un 
rol importante en su formación; los fibroblastos activados como parte del proceso 
de reparación de la herida desencadenan la formación de cicatriz, y la 
consiguiente oclusión del flujo del humor acuoso como resultado de una reacción 
inflamatoria excesiva, se cree que esta es la principal causa de falla en la cirugía 
de glaucoma. La cicatrización de la cápsula de Tenon fue descrita por Burkirk, se 
localiza en el sitio de filtración, tiene forma de domo, apariencia dura y se asocia a 
incremento en la PIO, en estudios previos se reporto una incidencia de 2.5 a 29%. 
 
El encapsulamiento se subdivide histológicamente en dos capas: una capa 
fibrovascular externa y otra capa fibrodegenerativa interna, con fibras densas de 
colágena. Algunos estudios muestran que el material utilizado en los implantes de 
	
   8	
  
Ahmed puede jugar un rol importante en la formación de tejido fibroso y puede 
estar involucrado en el proceso de encapsulamiento. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Es un estudio retrospectivo, longitudinal, observacional, descriptivo y de 
cohorte. Se recabaron expedientes de los pacientes con diagnóstico de glaucoma 
y antecedente de implante de válvula de Ahmed a los que se les había realizado 
destechamiento valvular entre el año 2006 y el 2012; se seleccionaron aquellos 
que contaran con expediente completo. Se recabaron los siguientes datos: edad, 
sexo, capacidad visual prequirúrgica y en la última revisión postquirúrgica, 
paquimetría, desviación media campimétrica (DM) prequirúrgica y postquirúrgica a 
1 año, diagnóstico de base, tipo y número de procedimientos adicionales 
realizados, tipo de complicaciones, número de medicamentos prequirúrgicos y a 
un año de la cirugía, PIO prequirúrgica, al primer día, primera semana, segunda 
semana, primer mes, segundo mes, cuarto mes, sexto mes, octavo mes, décimo 
mes y doceavo mes. Se llevó a cabo un análisis paramétrico utilizando prueba T 
de Student, utilizando el paquete estadístico Graph Pad Prism 5.0 
 
La técnica quirúrgica fue la siguiente: Se realiza una peritomía con base 
limbo, se diseca conjuntiva y cápsula de Tenon hasta llegar al cuerpo valvular, 
posteriormente se realiza una incisión en la cápsula fibrosa con una aguja calibre 
24 o con bisturí hoja 11, se diseca la zona fibrosa por arriba de la válvula de 
Ahmed hasta llegar a la parte mas posterior de la vesícula y se realiza la escisión 
de esta; se sutura conjuntiva hasta el limbo. 
 
 
	
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RESULTADOS 
 
Incluimos un total de 112 ojos, de los cuales fueron 47 (41.96%) del sexo 
masculino, 65 (58.03%) femenino, con una edad media de 55.31 años(DS ±21.7), 
entre los principales diagnósticos encontramos glaucoma primario de ángulo 
abierto en 42 pacientes (37.5%), glaucoma secundario a esteroides en 16 
pacientes (17.92%) y glaucoma secundario a otras cirugías oculares (ejemplo: 
queratoplastia penetrante (QPP), retinopexia, facoemulsificación, entre otras) en 
13 pacientes (14.56%). La paquimetría promedio fue de 556.92 (DS±74.86), la 
capacidad visual media prequirúrgica en LogMar fue de 0.61 (DS±0.63) y 
postquirúrgica de 0.70 (DS±0.61), con un valor de P= 0.08; la desviación media 
(DM) campimétrica prequirúrgica fue de 18.27 (DS±7.82) y posquirúrgica 18.98 
(DS±7.95), con un valor de P= 0.01, lo cual fue clínicamente significativo; el 
promedio del número de medicamentos prequirúrgicos fue de 3.16 (DS±0.83) y 
postquirúrgicos 2.5 (DS±1.40), con un valor de P= 0.00, lo cual fue clínicamente 
significativo. (ver tabla 1 en anexos) 
 
En cuanto a la PIO la media prequirúrgica fue de 18.32 mmHg (DS±5.45), al 
primer día 10.40 mmHg (DS±5.49, valor de P=0.0000), primera semana 14.46 
mmHg (DS±8.03, valor de P=0.0000), segunda semana 17.41 mmHg (DS±7.55, 
valor de P=0.2763), primer mes 20.28 mmHg (DS±8.99, valor de P=0.0231), 
segundo mes 18.52 mmHg (DS±6.23, valor de P=0.7651), cuarto mes 15.99 
mmHg (DS±5.37, valor de P=0.0006), sexto mes 15.97 mmHg (DS±5.90, valor de 
P=0.007), octavo mes 15.74 mmHg (DS±5.39, valor de P=0.0002), décimo mes 
15.50 mmHg (DS±5.95, valor de P=0.0001) y doceavo mes de 15.33 mmHg 
(DS±6.69, valor de P=0.0001). Encontrándose diferencias estadísticamente 
significativas en la mayoría de las tomas, excepto en la semana dos y al segundo 
mes. (ver tabla 2 en anexos) 
 
	
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DISCUSIÓN 
 
No existen estudios similares reportados en la literatura los cuales evaluen 
la eficacia del destechamiento a largo plazo, tomando en cuenta los cambios en la 
CV, DM campimétrica y número de medicamentos. 
En el estudio realizado por Julia Rosbach8 , se evaluaron 11 pacientes con 
IVA los cuales requirierón de destechamiento, realizandose la misma técnica 
quirúrgica. Se encontró que se requería del destechamiento en promedio a los 19 
meses después del implante de válvula de Ahmed; en el realizado por Khuno Bae 
fue en promedio a los 6.6 meses6; en nuestros pacientes se requirio de esta 
intervención en promedio a los 12 meses, similar a lo reportado en el estudio de 
Coleman AL4. 
 En este mismo estudio tambien se observo que los pacientes requirieron 
de una segunda intervención en promedio a los 6 años8; en nuestro caso, el 
28.5% de los pacientes requirió de un nuevo destechamiento y el tiempo promedio 
fue de 1 año. 
Se ha reportado una asociación de falla temprana del implante de válvula 
de Ahmed en pacientes jóvenes, contrario a los resultados obtenidos en nuestro 
grupo, los cuales tenían una edad promedio de 55.31 años; sin embargo, en 
nuestro estudio no incluimos pacientes menores de 18 años. 
En el estudio realizado por Shiu-Chen Wu, el pico hipertensivo se presento 
de la cuarta a la octava semana7; en nuestros pacientes se encontro este pico 
entre la segunda y la cuarta semana. 
 
 
	
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CONCLUSIONES 
 
El destechamiento de la vesícula de filtración es una alternativa efectiva 
para controlar la presión intraocular en los pacientes con IVA, un 30% de los 
pacientes requirió del destechamiento de la vesícula de filtración al año de 
haberse realizado el implante de válvula de Ahmed, sólo 14.2% de los pacientes 
presentaron complicaciones; el pico hipertensivo se encontró entre la segunda y 
cuarta semana; en promedio a los dos meses se requirió de tratamiento hipotensor 
para el control de la presión intraocular; 58 pacientes requirieron de una nueva 
intervención, siendo un segundo destechamiento de la vesícula de filtración el más 
frecuente; el número de medicamentos disminuyo al año de la cirugía. La mayoría 
de los pacientes tenían un daño campimetrico severo, por lo que no se observaron 
diferencias significativas entre la desviación media campimetrica, así como 
tampoco cambios estadísticamente significativos en la capacidad visual pre y 
postquirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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ANEXOS: 
 
 
TABLA 1 . Aspectos demográficos 
CARACTERíSTICAS PREQUIRÚRGICA 
EDAD (años) 
Media± DE 
Intervalo 
GENERO 
Masculino 
Femenino 
PAQUIMETRIA 
Media ± DE 
Intervalo 
CAPACIDAD VISUAL 
Media ± DE 
Intervalo 
DM DE CAMPOS VISUALES 
Media ± DE 
Intervalo 
MEDICAMENTOS 
Media ± DE 
Intervalo 
55.31± 21.7 
9-89 
47 (41.96%) 
65 (58.03%) 
556.92 ± 74-86 
387-908 
0.61 ± 0.63 
0-2 
18.27± 7.82 
1.16 - 35.67 
3.16±0.83 
0-4 
POSQUIRURGICA 
0.70 ±0.61 
0- 2 
18.98± 7.95 
2.86 - 34.75 
2.5±1.40 
0-4 
Valor de p 
0.08 
0.01 
0.00 
TABLA 2. Comportamiento de la PIO durante el seguimiento a 1 año 
posterior al destechamiento 
PIO PROMEDIO ± DE INTERVALO 
Pre qx 18.32 ± 5.45 9 -36 
1 ° día 10.40 ± 5.49 0-29 
1° sem 14.46 ± 8.03 0-39 
2° sem 17.41 ±7.55 2 - 43 
1° mes 20.28 ± 8.99 2-66 
2° mes 18.52 ± 6.23 8 - 40 
4° mes 15.99 ± 5.37 5-32 
6° mes 15.97 ± 5.90 8-40 
8° mes 15.74 ± 5.39 5-32 
10° mes 15.50 ± 5.95 6-35 
1 año 15.33 ± 6.59 6-48 
	
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P= 0.0000 
P= 0.2763 
P= 0.0000 
Gráficas de dispersión donde se compara la PIO prequirúrgica con las 
diferentes tomas que se hicieron posterior al destechamiento, durante el 
seguimiento a 1 año, así como el valor de P. 
	
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P= 0.7651 
P= 0.0006 
P= 0.0231 
	
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P= 0.0002 
P= 0.0001 
P= 0.0231 
	
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
1.- Gil- Carrasco F, Paczka JA, Jiménez Román J, et al: Experiencia clínica inicial 
con la válvula de Ahmed: reporte de 278 casos con glaucoma incontrolable. 
Servicio de Glaucoma. Asociación Para Evitar la Ceguera en México. Hospital «Dr. 
Luis Sánchez Bulnes» 
 
2.- Eibschitz-Tsimhoni M, Schertzer RM, Musch DC, Moroi SE: Incidence and 
management of encapsulated cysts following Ahmed glaucoma valve insertion. 
J Glaucoma. 2005 Aug;14(4):276-9. 
 
3.-Garcia-Gonzalez F, Novoa-Sanchez E, San Martin R: Evaluation Ahmed valve 
glaucoma surgical poor prognosis. Rev Ophthalmol December 2001;14(2) 
 
4.-Coleman AL, Hill R, Wilson MR, et al: Initial clinical experience with the Ahmed 
Glaucoma Valve Implant. Am J Ophthalmol. 1995;120: 23-31 
 
5.-Alvarez-Marin J, Delgado M, Reyes A.: Ahmed valve in refractory 
glaucoma. Early years of experience. Arch. Soc. Canar. Oftal. 2005;(16). 
 
6. Kunho Bae, Wool Suh: Comparative study of Encapsulated Blebs Following 
Ahmed Glaucoma valve implantation and trabeculectomy with mitomicina CKorean 
J Ophtalmolol 2012;26(4):265-270. 
7. Shiu-Chen Wu, MD; Samuel C.M. Huang: Clinical experience with the Ahmed 
glaucoma valve implant in complicated glaucoma. Chang Gung Med J 2003 
august; 26(12). 
8. Rosbach J, Choritz L.: clinical results of encapsulated bleb removal after Ahmed 
glaucoma valve implants. Çophtalmologe. 2013 Aug;110(8):722-7. 
 
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