Valoracion-de-la-calidad-analgesica-posoperatoria-bajo-anestesia-general-vs-anestesia-combinada-en-pacientes-sometidas-a-mastectoma

•

Biológicas / Saúde

Medicina

13/8/2022

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FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”

VALORACIÓN DE LA CALIDAD ANALGÉSICA POSOPERATORIA BAJO
ANESTESIA GENERAL VS ANESTESIA COMBINADA EN PACIENTES
SOMETIDAS A MASTECTOMIA

T E S I S D E P O S G R A D O

PARA OBTENER EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

P R E S E N T A :

ANAHY LILIAN BELTRÁN RODRÍGUEZ

ASESOR DE TESIS
DR. ARTURO NAVARRO FERRER
MÈDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA DE LA UNIDAD
DE ONCOLOGIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO.

Ciudad de México, Julio de 2016

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AGRADECIMIENTOS ................................................................................................................................. 4
RESUMEN ESTRUCTURADO ................................................................................................................ 5
1. ANTECEDENTES ................................................................................................................................... 7
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................................... 12
3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................ 12
4. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................. 12
5. OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 13
5.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................................. 13
5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.................................................................................................................. 14
6. HIPÓTESIS ............................................................................................................................................. 14
7. METODOLOGIA ................................................................................................................................... 14
7.1 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO .......................................................................................................... 14
7.2 POBLACIÓN Y TAMAÑO DE LA MUESTRA ................................................................................ 14
7.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................................................. 16
7.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................................... 16
7.5 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN ............................................................................................................ 16
7.6 DEFINICIÓN DE VARIABLES ............................................................................................................... 16
7.6.1 VARIABLES DEPENDIENTES ......................................................................................................... 16
7.6.2. VARIABLES INDEPENDIENTES .................................................................................................. 17
7.7 PROCEDIMIENTO ..................................................................................................................................... 18
7.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................................................. 20
7.9 ANÁLISIS ESTADISTICO ....................................................................................................................... 20
7.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................................................. 21
7.11. RELEVANCIAS Y EXPECTATIVAS .............................................................................................. 21
7.12. RECURSOS DISPONIBLES HUMANOS .................................................................................... 21
7.13. RECURSOS A SOLICITAR ................................................................................................................ 22
8. RESULTADOS ...................................................................................................................................... 22
8.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS ............................................................................................................... 27
8.2 ANÁLISIS DE MEDICIONES REPETIDAS..................................................................................... 28
9. DISCUSIÓN. .......................................................................................................................................... 37
10. CONCLUSIONES. ............................................................................................................................. 39
11. ANEXOS ............................................................................................................................................... 41
ANEXO 1 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS PREOPERATORIOS ............................. 41
ANEXO 2. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS TRANSOPERATORIOS ..................... 42
ANEXO 3. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS POSOPERATORIOS ........................... 43
ANEXO 4. HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR .................................................... 44
ANEXO 5. CUESTIONARIO BREVE DE DOLOR ............................................................................... 45
ANEXO 6. TABLA DE ALEATORIO. .......................................................................................................... 47
12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................... 48

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1. CARACTERISTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN .................................................................................... 23
TABLA 2. MEDICIONES REPETIDAS (TIEMPO - EVA). ........................................................................................................... 33
TABLA 3. PRUEBA DE WILKS LAMBDA ...................................................................................................................................... 34
TABLA 4. PRUEBA DE ESFERIDAD DE MAUCHLY .................................................................................................................... 35
TABLA 5. PRUEBA DE GREENHOUSE GEISSER. ..................................................................................................................... 36
ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1. EDAD DE LAS PACIENTES DEL GRUPO I Y II ..................................................................................................... 23
GRÁFICO 2. ESTADO NUTRICIONAL DEL GRUPO I SEGUN IMC (KG/M2) ....................................................................... 24
GRÁFICO 3. ESTADO NUTRICIONAL DEL GRUPO II SEGÚN IMC (KG/M2). .................................................................... 24
GRÁFICO4. LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA POR CUADRANTES DEL GRUPO I. ............................................ 25
GRÁFICO 5. LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA POR CUADRANTES DEL GRUPO II. ........................................... 26
GRÁFICO 6. ESTADIO DEL CÁNCER DE MAMA EN AMBOS GRUPOS. ................................................................................ 26

AGRADECIMIENTOS

Al culminar una etapa más en mi vida, quiero agradecer a Dios por darme la
sabiduría y el amor a mi profesión.

A mis padres que día a día han vivido mis emociones, alegrías y sufrimientos para
alcanzar esta meta, y que han estado pendiente de mis logros día a día.

A los Doctores Arturo Navarro Ferrer y Dr. Guillermo Meléndez Mier, tutores de
este proyecto, gracias por sus enseñanzas, consejos y apoyo.

Finalmente a todas las personas que de una forma u otra estuvieron a mi lado, a
mis amigos de residencia que me brindaron su apoyo para llegar a la cúspide de
mi carrera.

RESUMEN ESTRUCTURADO
 Planteamiento del problema.
El dolor postoperatorio no tratado aumenta la morbimortalidad
postoperatoria, el cual está asociado a un estímulo nocivo que pone en
marcha el mecanismo del dolor por activación de los nociceptores. En su
producción, concurren todos aquellos neuromediadores y
neuromoduladores de las vías de conducción y centros integradores del
dolor, y de persistir, puede evolucionar a la cronicidad. Por ello es
importante realizar terapias multimodales, como preventivas en las que se
combinen diferentes vías de administración y diferentes fármacos
analgésicos o anestésicos, lo cual produce un efecto sinérgico donde
aumenta su potencia analgésica, disminuye sus dosis y reduce la
posibilidad de aparición de sus efectos secundarios. Actualmente se
dispone de múltiples escalas para evaluar el dolor, estas deben ser
comprendidas por el paciente ya que estos métodos son de autoevaluación.
Por lo tanto en este estudio se busca evaluar tanto el dolor posoperatorio
como la calidad de la analgesia posoperatoria en las pacientes
postmastectomizadas, lo cual es vital, ya que nos permite instaurar el
tratamiento analgésico más adecuado y comparar la eficacia de distintas
terapias. La elección de la técnica anestésica es relevante, ya que la
técnica regional tiende a retrasar la aparición del dolor y a disminuir su
intensidad.
 Objetivo.
Evaluar la calidad de la analgesia postoperatoria basada en la reducción del
dolor según la escala visual análoga comparando la efectividad de dos
diferentes técnicas analgésicas en la paciente sometida a mastectomía.
 Justificación.
El control inadecuado del dolor agudo posoperatorio afecta negativamente
la calidad de vida, la función y su recuperación, el riesgo de complicaciones

posquirúrgicas y el riesgo de que persista el dolor posoperatorio. Los
ensayos aleatorizados han demostrado que la analgesia multimodal está
asociado con el alivio del dolor y la disminución del consumo de opioides.
En el Hospital General de México en el servicio de oncología se realizan
aproximadamente 16 mastectomias al mes, por lo que este estudio tiene la
finalidad de identificar la presencia de dolor agudo posoperatorio en dichas
pacientes por medio de una evaluación directa a la paciente en el periodo
preoperatorio así como en el postoperatorio para tomar las medidas
adecuadas para su manejo y prevención del mismo y así lograr una mejora
en el control del dolor en la paciente postmastectomizada.
 Metodología: Tipo y diseño del estudio: Ensayo clínico, comparativo,
longitudinal, experimental, prospectivo, aleatorio, ciego simple.
 Análisis estadístico: Se realizará estadística descriptiva para variables
cualitativas, calculando frecuencia e intensidad de dolor, así como la
descripción de parámetros hemodinámicos que se correlacionarán
mediante ANOVA.
 Palabras clave: Mastectomia, dolor agudo posoperatorio, EVA.

1. ANTECEDENTES

El cáncer es una enfermedad multisistémica y una de las primeras causas
de muerte en el mundo y por consiguiente en nuestro país. Actualmente los cinco
primeros lugares según topografía fueron: cérvico uterino (22.9%); mama
femenino (10.3%); próstata (6%); ganglios linfáticos (4.7%); y estómago (4.2%).
En el 2012, 1.7 millones de mujeres fueron diagnósticadas con cáncer de mama y
6.3 millones de mujeres vivas han sido diagnósticadas en los últimos 5 años. Su
incidencia en México es del 23% mientras que la mortalidad es del 10.9%, siendo
la causa más común de muerte por cáncer entre las mujeres (522 000 muertes en
el 2012) (1).

Dentro de los factores de riesgo además de ser mujer, la edad es el factor más
importante. El riesgo también se incrementa por mutaciones heredadas en los
genes BRCA1 y BRCA2, historia personal o familiar, alta densidad de tejido
mamario, hiperplasia de mama (atípica), y alta dosis de radiación en el pecho.
Otro factores como consumo de anticonceptivos orales, menarca temprana y
tardía, nuliparidad, primigesta añosa, sobrepeso u obesidad después de la
menopausia, terapia hormonal (estrógeno especialmente combinado y progestina),
inactividad física (2).

La mastectomía radical modificada es el tratamiento más frecuente en pacientes
con cáncer invasivo. La mastectomía radical modificada tipo Madden es la
resección total del tejido mamario, incluyendo los tres grupos ganglionares por
debajo de la vena axilar, junto con ganglios interpectorales y tejido adiposo
ganglionar, hasta la entrada de la vena del tórax y se conservan los dos músculos
pectorales. Es un procedimiento extenso y mutilante, provoca dolor agudo en el
postoperatorio por lesión tisular sobre los tejidos blandos de la cara anterior del
tórax. Durante la disección existe tracción de tejidos y se producen lesiones

térmicas en los axones de los nervios intercostales y la emergencia del plexo
braquial, por el uso del electrocauterio. Con la elongación de los tejidos y de las
fibras nerviosas, además del daño secundario a la diatermia, se debe esperar un
síndrome doloroso mixto no controlable óptimamente con los AINE’s y los opioides
habitualmente empleados en el postoperatorio (3,4,5,6).

Según la organización mundial de la salud (OMS), del 30 al 50% de los pacientes
con cáncer experimentan dolor debido en primer lugar a la falta de disponibilidad
de analgésicos opioides o a su mala administración. El dolor es la causa más
importante de hospitalización, y la prevalencia de este síntoma en pacientes con
cáncer varía del 47 al 54%, de los cuales el 37.2% presenta dolor postoperatorio
(7).

El dolor se define como una “una experiencia sensitiva y emocional desagradable,
asociada a una lesión tisular real o potencial”. El dolor agudo perioperatorio se
define como el dolor que está presente en un paciente quirúrgico debido a
enfermedad preexistente, al procedimiento quirúrgico o a la combinación de
ambos (8).

La anestesia combinada: bloqueo epidural mas anestesia general, bloquean las
aferencias nociceptivas intraoperatorias y disminuyen o eliminan el dolor agudo
postoperatorio, ejerce una influencia importante en la recuperación postoperatoria
del paciente, ya que la aplicación de anestésicos locales, opioides y adyuvantes
como agonistas-adrenérgicos, en la región de la médula espinal, reduce la
transmisión aferente nociceptiva que estimula la activación de la vía eferente
simpática durante la cirugía y la respuesta al trauma quirúrgico, con la
consecuente disminución de la liberación de catecolaminas, cortisol, ACTH,
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, hormona antidiurética, así
como liberación de citocinas locales y la activación de una mayor degradación de9

las reservas de glucógeno y la iniciación de un catabolismo importante. De la
misma manera disminuye el consumo de anestésicos volátiles, potencialmente
inmunosupresores. Estas acciones preservan la inmunidad al disminuir la
respuesta neuroendocrina e inflamatoria al estrés y el consumo de opioides (9,10).
La analgesia preventiva es un concepto descrito desde hace 91 años; es un
recurso efectivo para el control postoperatorio del dolor por mastectomía radical.
(11).

Con la finalidad de proporcionar una estrategia que permita el empleo de
analgésicos que favorezcan un manejo farmacológico racional del dolor, la OMS
en 1986 publicó la «escalera analgésica» de tres escalones (Ver figura 1). Cada
uno propone el empleo secuencial de medicamentos con base en la intensidad del
dolor, iniciando con analgésicos no opioides para el dolor leve y con opioides para
el moderado a severo. (12,13,14).
Tomando en cuenta la EVA se proponen las siguientes alternativas:
• Dolor leve (EVA 1 a 4): puede ser tratado satisfactoriamente con analgésicos no
opioides del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s).
• Dolor moderado (EVA 5 a 7): puede ser tratado con analgésicos opioides con
efecto techo (tramadol, buprenorfina, nalbufina), ya sea en bolo o en infusión
continua; así mismo, puede utilizarse la combinación de estos analgésicos con
AINE’s o de ser necesario, el empleo concomitante de fármacos adyuvantes.
• Dolor severo (EVA 8 a 10): el dolor intenso puede ser manejado con opioides
potentes (morfina y fentanil), ya sea en infusión continua, con técnicas de
analgesia controlada por el paciente o técnicas de anestesia regional. De igual
forma, de ser necesario pueden utilizarse en combinación con AINE’s o fármacos
adyuvantes (15).

En el primer peldaño de la escalera analgésica de la OMS encontramos a los
AINEs que son inhibidores de la ciclooxigenasa para el dolor leve a moderado y en
asociación con opioides permite su ahorro en un 20-35%, su indicación es para

dolor postoperatorio de cirugía menor, ambulatoria, en dolor moderado a severo
asociados con opioides y útiles en dolor de origen musculoesquelético,
inflamatorio, visceral, necrótico, cólico.

Algunos presentan un efecto antiespasmódico que los hace unos adyuvantes
adecuados en el dolor visceral secundario a gastrectomía, hemicolectomía, entre
otras cirugías abdominales y pélvicas. En el segundo escalón se encuentran los
opioides débiles más AINEs o adyuvantes, como es el tramadol, el cual es un
opioide débil con doble mecanismo de acción, por un lado estimula el receptor
opioide Mu y por otro disminuye la recaptura de serotonina y noradrenalina. De
igual manera tenemos a la gabapentina y a la pregabalina, las cuales disminuyen
la sensibilización central presente en el dolor agudo, y la alodinia secundaria a
inflamación aguda y reducen las zonas de hiperalgesia secundaria, con lo que se
reduce el dolor postoperatorio, demostrado en una reducción en el consumo de
morfina principalmente en cirugía oncológica como mastectomía radical,
toracotomía, amputaciones y en aquellas que conlleven lesión de nervios
periféricos. Los α2 agonistas adrenérgicos como la clonidina y la dexmedetomidina
se utilizan para el control de dolor agudo posoperatorio de mantenimiento
simpático y el causado por lesión de nervios periféricos. La ketamina presenta
eficacia analgésica por inhibición del receptor NMDA y disminución de la actividad
cerebral de la zona que responde al estimulo doloroso previniendo el dolor crónico

Figura 1. Algoritmo de tratamiento propuesto por la Organización Mundial de la Salud incluyendo
el cuarto escalónde procedimientos intervencionistas. Tomada de: Plancarte R. Manejo integral del
dolor, Cancerología 2006; 1:273-281.

o patológico, disminuye el consumo de opioides, y la intensidad del dolor
postoperatorio (16).

En el escalón 3 encontramos un opioide fuerte en asociación a un AINE o un
adyuvante. Dentro de los analgésicos opioides potentes se encuentra la morfina,
buprenorfina y fentanil. (16).
El cuarto escalón pertenece a las técnicas de intervencionismo, las técnicas de
anestesia regional otorgan un adecuado control del dolor agudo posoperatorio
moderado a severo, dentro de ellas se encuentran técnicas neuroaxiales (epidural
y subaracnoideo), bloqueo de plexos y anestesia locoregional, este tipo de
técnicas se pueden utilizar en dosis única o mediante catéteres de técnicas de
infusión continúa. Los principales medicamentos utilizados son fentanil, morfina,
lidocaína y bupivacaina. La anestesia regional es con frecuencia una técnica
analgésica utilizada en el transoperatorio o como analgesia preventiva regional. En
el hospital general de México en el servicio de oncología se utiliza el bloqueo del
músculo pectoral y del músculo serrato para mastectomía unilateral y radical. (16,
17).

Uno de los aspectos de la calidad de vida relacionada con la salud de los
pacientes que se ve más afectado por la enfermedad oncológica es el dolor. La
importancia de la valoración del dolor en pacientes oncológicos explica la
creciente utilización de escalas de evaluación del dolor en la investigación clínica.
Los tres tipos de escalas más utilizadas en la evaluación del dolor son las escalas
de descripción verbal (EDV), las escalas visuales analógicas (EVA) y las escalas
numéricas (EN). De la misma manera para evaluar tanto la intensidad como el tipo
y la repercusión del dolor en las actividades de la vida diaria se han desarrollado
distintos instrumentos de medición como el McGill Pain Questionnaire (MGPQ) o
el cuestionario breve del dolor (16,17).

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El dolor postoperatorio no tratado aumenta la morbimortalidad
postoperatoria, el cual está asociado a un estímulo nocivo que pone en marcha el
mecanismo del dolor por activación de los nociceptores. En su producción,
concurren todos aquellos neuromediadores y neuromoduladores de las vías de
conducción y centros integradores del dolor, y de persistir, puede evolucionar a la
cronicidad. Por ello es importante realizar terapias multimodales, como preventivas
en las que se combinen diferentes vías de administración y diferentes fármacos
analgésicos o anestésicos, lo cual produce un efecto sinérgico donde aumenta su
potencia analgésica, disminuye sus dosis y reduce la posibilidad de aparición de
sus efectos secundarios. Actualmente se dispone de múltiples escalas para
evaluar el dolor, estas deben ser comprendidas por el paciente ya que estos
métodos son de autoevaluación.

Por lo tanto en este estudio se busca evaluar tanto el dolor posoperatorio como la
calidad de la analgesia posoperatoria en las pacientes postmastectomizadas, lo
cual es vital, ya que nos permite instaurar el tratamiento analgésico más adecuado
y comparar la eficacia de distintas terapias. La elección de la técnica anestésica es
relevante, ya que la técnica regional tiende a retrasar la aparición del dolor y a
disminuir su intensidad.
3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Es más eficaz la anestesia combinada que la anestesia general para disminuir el
dolor agudo posoperatorio en las pacientes sometidas a mastectomia?
4. JUSTIFICACIÓN
Más del 80% de las pacientes postmastectomizadas experimentan dolor
agudo posoperatorio y aproximadamente el 75% de estos lo reportan como

moderado, severo y muy severo. La evidencia sugiere que menos de la mitad
tiene un alivio del dolor agudo posoperatorio. El control inadecuado del dolor
agudo posoperatorio afecta negativamente la calidad de vida, la función y su
recuperación, el riesgo de complicaciones posquirúrgicas y el riesgo de que
persista el dolor posoperatorio.

Los ensayos aleatorizados han demostrado que la analgesia multimodal con el
uso simultáneo de combinacionesde varios medicamentos que actúan en
diferentes receptores y/o uno o más medicamentos administrados a través de
diferentes técnicas (por ejemplo, sistémicamente y neuroaxial) está asociado con
el alivio del dolor superior y la disminución del consumo de opioides en
comparación con el uso de un solo medicamento administrado a través de una
técnica.

En el Hospital General de México en el servicio de oncología se realizan
aproximadamente 16 mastectomias al mes, por lo que este estudio tiene la
finalidad de identificar la presencia de dolor agudo posoperatorio en dichas
pacientes por medio de una evaluación directa a la paciente en el periodo
preoperatorio así como en el postoperatorio para tomar las medidas adecuadas
para su manejo y prevención del mismo y así lograr una mejora en el control del
dolor en la paciente postmastectomizada.
5. OBJETIVOS
5.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad de la analgesia postoperatoria basada en la reducción del
dolor según la escala visual análoga comparando la efectividad de dos diferentes
técnicas analgésicas en la paciente sometida a mastectomía.

5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Evaluar el nivel de reducción del dolor que presentan las pacientes
sometidas a mastectomía en el periodo posoperatorio mediante la escala
visual análoga con dos diferentes técnicas anestésicas.
 Evaluar la frecuencia de efectos adversos posoperatorios en cada una de
las técnicas anestésicas que se apliquen a pacientes sometidas a
mastectomia.
6. HIPÓTESIS
En las pacientes sometidas a mastectomía, la anestesia combinada podría
tener efectos aditivos o sinérgicos y así tener un alivio del dolor agudo
postoperatorio más eficaz en comparación con la anestesia general y por lo tanto
mejoraran la calidad de la analgesia posoperatoria en la paciente que se somete a
mastectomía.
7. METODOLOGIA
7.1 TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio ensayo clínico, comparativo, longitudinal, experimental, prospectivo,
aleatorio, ciego simple.

7.2 POBLACIÓN Y TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se estudiarán a las pacientes con cáncer de mama que se someterán a
mastectomía en el servicio de oncología.

Se formaran dos grupos de pacientes cada uno: Grupo A pacientes a los cuales se
les colocara anestesia general balanceada y Grupo B pacientes a las cuales se les
colocara anestesia combinada.

El tamaño de la muestra se calculó por el programa G Power con base en los
resultados publicados por Sérgio D. Belzarena “Comparative Study between
Thoracic Epidural Block and General Anesthesia for Oncologic Mastectomy ”
quien realizó un estudio comparativo entre la analgesia posoperatoria en las
pacientes sometidas a mastectomía con anestesia general vs anestesia
combinada.

Se tomó en cuenta para ANOVA de mediciones repetidas con un valor de = 0.25,
con valor de P menor a 0.05 y un poder de la prueba de 80% para 5 mediciones
secuenciales del dolor con la escala de EVA.
Se espera una correlación mínima entre las mediciones repetidas de 0.3. Se
calcula una pérdida de pacientes del 13% adicional por lo que el total de la
muestra será de 50 pacientes divididas en 2 grupos que corresponden a:

Grupo A Anestesia general balanceada = 25 pacientes
Grupo B Anestesia combinada = 25 pacientes

Prueba de ANOVA para mediciones repetidas con interacción intra e inter datos
Variables:
Tamaño del efecto F = 0.25
Probabilidad de error α = 0.05
Poder (1- β) = 0.95
Número de grupos = 2
Número de mediciones = 5
Correlación entre mediciones repetidas = 0.3
Corrección de no esfericidad = 1
Tamaño total de la muestra = 44
Tamaño por grupo = 22
Tamaño total final de la muestra = 50
Tamaño total final por grupo = 25

7.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 Pacientes de sexo femenino con diagnóstico de cáncer de mama
 Pacientes sometidas a mastectomía
 Pacientes ASA I – III
 Pacientes que acepten participar en el protocolo de investigación

7.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Pacientes que padezcan algún tipo de neuropatía
 Pacientes que presenten un trastorno mental que impida la adecuada
valoración del dolor
 Pacientes que consuman de manera crónica opioides.
7.5 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
 Pacientes que presentaron alguna contraindicación para realizar el
procedimiento quirúrgico y /o anestésico.
 Pacientes que presentaron alguna complicación quirúrgica y/o anestésica
que obligue a suspender procedimiento o cambio de técnica.
 Pacientes que decidieron abandonar el estudio.
7.6 DEFINICIÓN DE VARIABLES
7.6.1 VARIABLES DEPENDIENTES
VARIABLE DEFINICIÓN
NOMINAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
TIPO MEDICIÓN
DOLOR Experiencia
sensitiva y
emocional
Ausente, leve,
moderado y
severo
Continúa Escala visual
analoga
(EVA).

17
desagradable,
asociada a una
lesión tisular
real o potencial
FRECUENCIA
CARDIACA
Número de
contracciones
del corazón o
por unidad de
tiempo.
Latidos por
minuto
Continua Numero de
latidos por
minuto
PRESIÓN
ARTERIAL
Es la fuerza de
la sangre
contra las
paredes de los
vasos
sanguíneos.
120/80 mmHg Discontinua Mm Hg

7.6.2. VARIABLES INDEPENDIENTES
VARIABLE DEFINICIÓN
NOMINAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
TIPO MEDICIÓN
EDAD Tiempo que ha
vivido una
persona
Tiempo que ha
vivido una
persona en
años
Cuantitativa
discreta
Años
PESO Medición de la
masa corporal
del individuo.
Masa corporal
de un individuo
en kilogramos
Cuantitativa
discreta
Kilogramos
TALLA Es la medición de
la estatura o
longitud del
cuerpo humano
Estatura de un
individuo en
centimetros
Cuantitativa
discreta
Centimetros /
Metros

18
desde la planta
de los pies hasta
el vértice de la
cabeza.
TIEMPO
QUIRURGICO
Cuantitativa
discreta
Horas / minutos
ASA Sistema de
clasificaci. n que
utiliza la
American Society
of
Anesthesiologists
(ASA)
Clasificación
que valora el
estado funcional
del paciente
Cualitativa

Grado I -VI

7.7 PROCEDIMIENTO
Previa aprobación del comité de investigación del Hospital General de
México Dr. Eduardo Liceaga, se estudiaran pacientes que se someterán a
mastectomía en el servicio de oncología. Se presentara el consentimiento
informado bajo firma del paciente y dos testigos donde se explicara los beneficios
del cuestionario a aplicar y se realizara una valoración preanestésica a la paciente
con el fin de obtener datos basales previos al procedimiento quirúrgico así como
recabar información demográfica, antecedentes de importancia y la presencia de
dolor preoperatorio mediante una evaluación directa al paciente tomando como
herramienta a la escala visual análoga (EVA) para así clasificar el dolor en leve,
moderado y severo, de igual manera tomar el registro de los signos vitales como
tensión arterial y frecuencia cardiaca.

El día del evento quirúrgico, al ingresar la paciente a sala de quirófano, se
colocara monitorización no invasiva mediante frecuencia cardiaca, presión arterial

no invasiva, frecuencia respiratoria, saturación arterial de oxigeno, colocación de
masimo, y se colocara oxigeno a base de mascarilla facial. En caso de iniciar una
técnica anestésica, anestesia general balanceada se colocara Midazolam a dosis
de ansiolisis, Opioide sufentanil, Inducción con propofol y relajación con rocuronio,
cisatracurio o vecuronio y se infundirá anestésico local del tipo lidocaína
intravenosa. En caso de utilizarse anestesia combinada, se iniciara colocando una
dosis de Midazolam ansiolítica así como de sufentanil y se colocará bloqueotorácico peridural con colocación de catéter para bomba elastomérica y
posteriormente se realizara la administración de dosis complementaria de
sufentanil, así como la inducción con propofol y relajación con rocuronio,
cisatracurio o vecuronio y se infundirá anestésico local del tipo lidocaína
intravenosa. En caso de utilizarse anestesia combinada con bloqueo de musculo
serrato y pectoral, se colocara una vez que la paciente se encuentre bajo
intubación orotraqueal.

Posterior a la intervención quirúrgica, se evaluara inmediatamente la presencia de
dolor agudo postoperatorio mediante el cuestionario breve de dolor y la escala
visual análoga (EVA), así como el registro nuevamente de los signos vitales
(tensión arterial y frecuencia cardiaca) y la presencia o no de efectos adversos. Se
tomara registro de la técnica anestésica utilizada, anestesia general balanceada o
anestesia combinada con bloqueo neuroaxial o periférico con la administración de
anestésicos locales y/o opioides peridurales, así como la utilización de adyuvantes
como (Parecoxib 40mg IV, Ketorolaco 1mg/kg, Metamizol 15mg/Kg, Tramadol
1mg/Kg y/o la colocación de bomba elastomérica con bupivacaina isobárica al
0.125%).

Consecutivamente se evaluará la presencia de dolor agudo posoperatorio a las 2,
8, 12 y 30 horas posteriores a la intervención quirúrgica.

7.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Fechas y actividad Abril - Mayo
2016
Junio
2016
Julio - Agosto
2016
Redacción y
entrega del
Protocolo para
evaluación
X
Evaluación y
Correcciones
X
Recolección de
datos
X
Análisis
Estadístico
X
Presentación de
Resultados
X

7.9 ANÁLISIS ESTADISTICO
Los datos demográficos se analizarán mediante medidas de tendencia
central, tomando en cuenta promedio desviación estándar y mediana.

Para el análisis inferencial se tomó en cuenta el trabajo de Belzarena () quien
midió en pacientes mastectomizadas la intensidad de dolor en escala Likert a la
recuperación, 6, 12, 24 y 36 horas. No hay estudios con la escala visual análoga
que comparen el control del dolor con anestesia general y peridural por lo que
basamos el tamaño de muestra en este estudio.
La comparación de los grupos se llevará a cabo mediante un análisis de varianza
de mediciones repetidas tomando un valor de alfa de 0.05, y un poder de la
prueba de 95%, considerando que la diferencia en el tamaño del efecto entre la
escala visual análoga de cada grupo de 0.25.

Se identificará la frecuencia de eventos adversos y se evaluará la diferencia entre
los grupos mediante prueba de chi cuadrada.

7.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Los lineamientos del protocolo se acordarán con los principios éticos de la
Declaración de Helsinki aprobada durante la 64ª en la Asamblea de la Asociación
Mundial de Médicos, en Brasil en Octubre 2013, de acuerdo a los principios que
rigen la investigación en humanos en la Ley General de Salud y de acuerdo a los
lineamientos éticos y de investigación del Hospital General de México “Dr.
Eduardo Liceaga”. Ningún procedimiento se llevará a cabo previamente sin previo
consentimiento del paciente de participar en este protocolo.

Las pacientes quienes se incluirán en el estudio serán las que cumplan con los
criterios de inclusión previamente mencionados.

7.11. RELEVANCIAS Y EXPECTATIVAS
Este proyecto de investigación inicialmente se publicará como tesis y será
de utilidad para el servicio de Anestesiología del Hospital General de México en la
unidad de Oncologia para iniciar futuras pautas de investigación y publicación del
resultado en medios de divulgación científica.

7.12. RECURSOS DISPONIBLES HUMANOS
Médico Residente de Anestesia
Medico anestesiólogo en el servicio de Oncologia del Hospital General de México.
Materiales: Medicamentos con los que cuenta el paciente. Medicamentos con los
que cuenta la unidad de oncología del hospital general de México. Máquina de
anestesia para monitorización con los que cuenta la institución.

7.13. RECURSOS A SOLICITAR
Ninguno
8. RESULTADOS

DATOS DEMOGRÁFICOS
CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA
Se tomo una muestra de 50 pacientes mujeres con el diagnóstico de cáncer
de mama. Se distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos por medio de una
tabla aleatorizada, donde al primer grupo (grupo A) se incluyeron a las pacientes
que se sometieron a anestesia general y el segundo grupo (grupo B) se incluyeron
a las pacientes que se sometieron a anestesia combinada.

Durante el estudio realizado ninguna paciente fue eliminada del protocolo
por lo que la muestra total permaneció en 50 pacientes.

Se llevaron a cabo pruebas de normalidad para las principales variables
mediante Shapiro – Wilks, inspección visual de los histogramas y diagramas de
caja, con lo que se demostró que las variables de dolor medida mediante la escala
visual análoga, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y frecuencia
cardiaca cumplieron con una distribución de normalidad.

La muestra se compone de mujeres con el diagnóstico de cáncer de mama
las cuales fueron sometidas a mastectomia radical. Dentro de las características
demográficas del estudio (Ver tabla 1) se observa en el grupo I con un total de 25
pacientes que la edad promedio es de 49 años y del grupo II una edad promedio
de 51 años. (Ver gráfico 1).

23
Tabla 1. Caracteristicas demográficas de la población
VARIABLE GRUPO 1
ANESTESIA
GENERAL
n = 25
GRUPO 2
ANESTESIA
COMBINADA
n = 25
EDAD 46.9 51.6
PESO 73Kg 71Kg
TALLA 1.55m 1.53m
IMC 30.12Kg/m2 30.37Kg/m2
ESTADO NUTRICIONAL
ESTADIO DE CANCER DE
MAMA

iiA 5 9
IIIA 9 9
IIB 7 4
IIIB 4 3
TIEMPO QUIRURGICO (HRS) 2.05HRS 2.8HRS

Gráfico 1. Edad de las pacientes del grupo I y II
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
GRUPO I
GRUPO II

En cuanto al estado nutricional, dentro del grupo I se encontraron con un
IMC promedio de 30.1Kg/m2 (ver gráfico 2) y del grupo II fue de 30.3Kg/m2,
observándose que la mayoría de la población se encuentra dentro de un estado
nutricional de obesidad grado I. (Ver gráfico 3).

Gráfico 2. Estado nutricional del grupo I segun IMC (Kg/m2)

Gráfico 3. Estado nutricional del grupo II según IMC (Kg/m2).

NORMAL
16%
SOBREPESO
36%
OBESIDAD
GRADO I
36%
OBESIDAD
GRADO II
8%
OBESIDAD
GRADO III
4%
GRUPO I
NORMAL
4%
SOBREPESO
36%OBESIDAD
GRADO I
56%
OBESIDAD
GRADO II
4%
OBESIDAD
GRADO III
0%
GRUPO II

Encontramos que de las 50 pacientes incluidas en dicho protocolo 29 de
ellas fueron ASA II y 21 paciente ASA III.

En cuanto a su diagnóstico de las 50 pacientes incluidas en el protocolo
encontramos una mayor incidencia de cáncer en mama izquierda siendo un total
de 27 pacientes, 20 pacientes en mama derecha y 3 bilateral. Clasificando ambos
grupos por localización en cuadrantes observamos que tanto en el grupo I como
en el grupo II se tiene mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho con 16 y
15 pacientes respectivamente, y una menor frecuencia en el cuadrante inferior
izquierdo en ambos grupos con 0 y 1 paciente respectivamente. (Ver gráfico 4 y
5).

Por otro lado, de acuerdo al estadio en el que se encuentran en el momento
del diagnóstico, son en su mayoría estadio IIIA tanto el grupo I como el grupo II
(Ver gráfico 6), siendo en menor proporción las que se encuentran en el estadio
IIIB. (Ver tabla 1).

Gráfico 4. Localización del cáncer de mama por cuadrantes del grupo I.

64%
28%
8%
0%
GRUPO I
SUPERIOR DERECHO
SUPERIOR IZQUIERDO
INFERIOR DERECHO
INFERIOR IZQUIERDO

26
60%
24%
12%
4%
GRUPO II
SUPERIOR DERECHO
SUPERIOR IZQUIERDO
INFERIOR DERECHO
INFERIOR IZQUIERDO

Gráfico 5. Localizacióndel cáncer de mama por cuadrantes del grupo II.

Gráfico 6. Estadio del cáncer de mama en ambos grupos.
Del total de las 50 pacientes incluidas en el protocolo, 25 de ellas se
sometieron a anestesia general y 25 a anestesia combinada. De las cuales a 27
pacientes se les realizo mastectomia radical izquierda y 20 mastectomia radical
derecha y 3 mastectomia radical bilateral. Dentro del tiempo quirúrgico
encontramos un promedio para el grupo I de 2.05Hrs y para el grupo II de 2.8hrs.
(Ver tabla 1).

0 2 4 6 8 10
IIA
IIIA
IIB
IIIB
GRUPO II
GRUPO I

8.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS
Se realizó un análisis comparativo de ambos grupos mediante varianza con
mediciones repetidas para demostrar la presencia y nivel de dolor posoperatorio
basado en la escala visual análoga en las pacientes sometidas a mastectomia
bajo anestesia general vs anestesia combinada. Se tomó la escala visual análoga
como la variable primaria para medir el dolor posoperatorio. Así como las
mediciones repetidas de presión arterial sistólica y diastólica y frecuencia cardiaca.

Durante el periodo transoperatorio a las 25 pacientes correspondientes al
grupo II (B), quienes se sometieron a anestesia combinada, se les aplico lidocaína
con epinefrina 2% vía peridural con un promedio de 101.6mg, de las cuales a 6 de
ellas se les aplico Morfina 1mg peridural.
De la misma manera a ambos grupos se les aplico lidocaína al 1% por vía
intravenosa a una dosis de 25mcg/Kg/min, con un promedio de 217mg para el
grupo I (anestesia general) y 300mg para el grupo II (anestesia combinada).
Se aplico opioide fuerte en este caso sufentanil a una dosis de 4mcg/Kg vía
intravenosa, con un promedio de 26.8mcg IV para el grupo I (anestesia general) y
29.24mcg IV para el grupo II (anestesia combinada). Siendo complementado con
opioide débil, en este caso tramadol a una dosis de 100mg IV para 6 pacientes del
grupo I y 4 del grupo II.
Asimismo los AINE’s utilizados durante el periodo transoperatorio fueron
para el grupo I (anestesia general), metamizol 2 gramos en 4 pacientes,
paracetamol 1 gramo en dos pacientes y ketorolaco 60mg en 2 pacientes,
aplicándose parecoxib 40mg en 24 de las 25 pacientes incluidas en dicho grupo.
En cuanto al grupo II (anestesia combinada), se utilizo metamizol 2 gramos en 2
pacientes, paracetamol 1 gramo en 2 pacientes, ketorolaco 60mg en 2 pacientes y
parexocib 40mg IV en 24 de las 25 pacientes incluidas en este grupo.
Al grupo II (anestesia combinada), se les coloco a las 25 pacientes bomba
elastomerica con bupivacaina al 0.125% con duración de 30horas.

Ninguna de las 50 pacientes incluidas en dicho protocolo presento dolor
agudo preoperatorio.

En el análisis del dolor agudo posoperatorio basado en la escala visual
análoga mediante un modelo de ANOVA para mediciones repetidas, se incluyeron
variables de efectos fijos como pacientes, grupo e interacción paciente – grupo.
8.2 ANÁLISIS DE MEDICIONES REPETIDAS

Durante el periodo posoperatorio observamos una evolución del dolor
medido por la escala visual análoga en ambos grupos. Observamos que el grupo I
(anestesia general) presenta un EVA promedio mayor al grupo II (anestesia
combinada) al paso del periodo posoperatorio, siendo mayor su diferencia en las
primeras 8 horas, sin embargo observamos que el valor numérico del dolor basado
en EVA promedio no excede a 4 con ambas técnicas anestésicas. (Ver gráfico 7).

Gráfico 7. Evolución del dolor posoperatorio en mastectomia radical

En la variación de la presión arterial sistólica en el periodo posoperatorio
observamos que es mayor en el grupo I (anestesia general) encontrándose en las
primeras horas elevada entre 135 y 140mmHg en promedio a diferencia del grupo
II (anestesia combinada) la cual se encuentra en promedio en 130mmHg.
Asimismo observamos que se mantiene más estable la presión arterial sistólica
durante las primeras 30hrs del periodo posoperatorio en el grupo II es decir las
pacientes sometidas a anestesia combinada, sin embargo no presentaron
diferencia estadisticamente significativa (Ver gráfico 8,9).

Gráfico 8. Evolución posoperatoria de la presión arterial sistólica.
Gráfico 9. Evolución posoperatoria de la presión arterial sistólica.

En lo que respecta a la variación posoperatoria de la presión arterial
diastólica observamos como hay una disminución conforme avanza el periodo
posoperatorio en el grupo II (anestesia combinada) a diferencia del grupo I
(anestesia general), donde observamos que en las primeras dos horas es mas
elevada, sin embargo en ambos grupos se mantiene con una estabilidad
hemodinámica, sin embargo no es observó diferencia estadisticamente
significativa. (Ver gráfico 10, 11).

Gráfico 10. Evolución posoperatoria de la presión arterial diastólica.
Gráfico 11. Evolución posoperatoria de la presión arterial diastólica.

31
0
5
10
15
20
GRUPO I GRUPO II
ANALGÉSICO
COMPLEMENTARIO
ANALGÉSICO
COMPLEMENTARIO

Por otro lado en las variaciones de la frecuencia cardiaca se observa como
en el grupo I (anestesia general), las pacientes presentan taquicardia con un
promedio entre 90 y 95lpm principalmente en las primeras dos horas del periodo
posoperatorio a diferencia del grupo II (anestesia combinada), las cuales se
encuentran con estabilidad en la frecuencia cardiaca durante todo el periodo
posoperatorio. (Ver gráfico 12).

Gráfico 12. Evolución posoperatoria de la frecuencia cardiaca
Gráfico 13. Adición de analgésico complementario.

32
0
2
4
6
8
10
12
14
GRUPO I GRUPO II
EFECTO ADVERSO
EFECTO ADVERSO

En lo relativo a la utilización de analgésico complementario con ambas
técnicas anestésicas, encontramos que de 50 pacientes sometidas a mastectomia
28 de ellas necesitaron analgésico complementario durante las primeras 30 horas
del periodo posoperatorio, de las cuales 18 pacientes fueron del grupo I (anestesia
general), y 10 del grupo II (anestesia combinada), y por lo tanto siendo mayor en
el grupo I es decir a las que solo se sometieron a anestesia general. (Ver gráfico
13).

Por otro lado, se presentaron efectos adversos con ambas técnicas
anestésicas, tanto las que se sometieron a anestesia general como anestesia
combinada, sin embargo presenta una mayor frecuencia en el grupo I (anestesia
general) en 12 pacientes a diferencia de 8 pacientes que sometieron a la
anestesia combinada. (Ver gráfico 14).
Presentándose nausea, cefalea y vómito en todas ellas con una incidencia de
nausea y cefalea en el grupo I (anestesia general) en comparación con el grupo II
(anestesia combinada). (Ver gráfico 15).

Finalmente al analizar las mediciones repetidas (ver tabla 2) mediante la prueba
de Wilks Lambda observamos que no existe diferencia en ambos grupos
estadísticamente significativa. Su valor es igual a .925, lo cual nos indica que las

Gráfico 14. Incidencia de efectos adversos posoperatorios.

33
NAUSEA
CEFALEA
VOMITO
0 5 10 15
TIPO DE EFECTO
ADVERSO
GRUPO I
GRUPO II

variables carecen de capacidad discriminante, teniendo un valor F de .893, lo cual
no es significativo. (Ver tabla 3).

Por lo tanto nos demuestra que hay esfericidad en los resultados recurriendo a la
prueba de esfericidad de Mauchly (ver tabla 4), donde basado en la prueba de
Greenhouse Geisser, aplicando un índice corrector épsilon, se obtuvo un valor
menor a 1, de 0.644, lo cual se traduce que no hay diferencia significativamente
estadística en ambos grupos. (Ver tabla 5).

Tabla 2. Mediciones repetidas (tiempo -EVA).
MEDICION EVA
TIEMPO VARIABLE DEPENDIENTE
1 EVA 0
2 EVA 2
3 EVA 8
4 EVA 12
5 EVA 30

Gráfico 15. Tipo de efecto adverso ocurrido en el posoperatorio.

Tabla 3. Prueba de Wilks Lambda
PRUEBAS MULTIVARIADAS
EFECTO VALOR F
Gl de la
hipótesis
Gl del
error Sig.
TIEMPO Traza de Pillai .075 .893b 4.000 44.000 .476
Lambda de
Wilks
.925 .893b 4.000 44.000 .476
Traza de
Hotelling
.081 .893b 4.000 44.000 .476
Raíz mayor de
Roy
.081 .893b 4.000 44.000 .476
TIEMPO*TIEMPO
QUIRÚRGICO
Traza de Pillai .073 .867b 4.000 44.000 .491
Lambda de
Wilks
.927 .867b 4.000 44.000 .491
Traza de
Hotelling
.079 .867b 4.000 44.000 .491
Raíz mayor de
Roy
.079 .867b 4.000 44.000 .491
TIEMPO*
TIPODEANESTESIA
Traza de Pillai .079 .950b 4.000 44.000 .444
Lambda de
Wilks
.921 .950b 4.000 44.000 .444
Traza de
Hotelling
.086 .950b 4.000 44.000 .444
Raíz mayor de
Roy
.086 .950b 4.000 44.000 .444
11. Design: Intercept + timeQx + TIPODEANESTESIA
Within Subjects Design: tiempo

35
b. Exact statistic

Tabla 4. Prueba de esferidad de Mauchly
PRUEBA DE ESFERICIDAD DE MAUCHLY
MEDIDA: EVA
Efecto
intra-
sujetos
W de
Mauchly
Chi –
cuadrado
aprox. Gl Sig.
Epsilonb
Greenhouse-
Geisser
Huynh-
Feldt
Límite
inferior
Tiempo .195 74.246 9 .000 .644 .713 .250
Contrasta la hipótesis nula de que la matriz de covarianza de error de las
variables dependientes transformadas es proporcional a una matriz identidad.
11. Design: Intercept + timeQx + TIPODEANESTESIA
Within Subjects Design: tiempo
b. May be used to adjust the degrees of freedom for the averaged tests of
significance. Corrected tests are displayed in the Tests of Within-Subjects Effects
table.

PRUEBA DE EFECTOS INTRA-SUJETOS

MEDIDA EVA
Fuente
Suma de
cuadrados
tipo III gl
Medida
cuadrática F Sig.
Tiempo Esfericidad
asumida
11.315 4 2.829 .873 .481
Greenhouse-
Geisser
11.315 2.576 4.393 .873 .443
Huynh-Feldt 11.315 2.854 3.965 .873 .452

36
Límite –
inferior
11.315 1.000 11.315 .873 .355
tiempo * tiempo
quirúrgico
Esfericidad
asumida
5.870 4 1.468 .453 .770
Greenhouse-
Geisser
5.870 2.576 2.279 .453 .686
Huynh-Feldt 5.870 2.854 2.057 .453 .706
Límite –
inferior
5.870 1.000 5.870 .453 .504
tiempo *
TIPODEANESTESIA
Esfericidad
asumida
20.715 4 5.179 1.599 .176
Greenhouse-
Geisser
20.715 2.576 8.043 1.599 .199
Huynh-Feldt 20.715 2.854 7.259 1.599 .195
Límite –
inferior
20.715 1.000 20.715 1.599 .212
Error(tiempo) Esfericidad
asumida
608.850 188 3.239
Greenhouse-
Geisser
608.850 121.051 5.030
Huynh-Feldt 608.850 134.128 4.539
Límite –
inferior
608.850 47.000 12.954

Tabla 5. Prueba de Greenhouse Geisser.

TEST CONTRASTES INTRA-SUJETOS
Medida = EVA
Variable transformada = promedio

37
Fuente
Suma de cuadrados
tipo III gl
Medida
cuadrática F Sig.
Tiempo 10.100 1 10.100 .870 .356
Tiempo quirúrgico 7.979 1 7.979 .688 .411
TIPODEANESTESIA 57.135 1 57.135 4.923 .031
Error 545.461 47 11.606

9. DISCUSIÓN.

Se considera de gran importancia el manejo del dolor agudo posoperatorio
en el paciente oncológico debido a que actualmente la OMS (Organización
Mundial de la Salud) considera al dolor severo secundario por cáncer como un
problema de salud mundial, el cual lo experimentan del 30 al 50% de los
pacientes. Por lo tanto en estos pacientes se recomienda un manejo multimodal
para evitar dosis elevadas de opioide y producir un fenómeno de rápida tolerancia
e hiperalgesia postoperatoria, junto con un aumento del consumo de analgésicos
posoperatorios.

Según el metaanálisis del Dra. Villanueva(7) sobre el manejo perioperatorio
del dolor en el paciente oncológico, y su abordaje multimodal, debe incluir una
técnica regional continua, en sus múltiples variantes (preincisional, bloqueo
nervioso periférico o central) junto con la asociación de antiinflamatorios de acción
periférica, analgésicos no opioides de acción central y una titulación adecuada de
fármacos opioides. Dicho metaanálisis nos demuestra la ventaja de la analgesia
peridural periférica continua frente a los opioides parenterales en términos de una
mejor analgesia postoperatoria, con menores efectos secundarios.

Asimismo se observo en un estudio de la Dra Farias(3) que la anestesia
combinada tiene otros beneficios, como lo es la disminución de la recurrencia del
cáncer.
El procedimiento quirúrgico por si mismo que libera células cancerígenas
directamente a la circulación, los anestésicos volátiles que debilitan la inmunidad,
el uso de opioides en el periodo posoperatorio, factores proangiogénicos y el dolor
por si mismo están asociados a la reincidencia del cáncer.

El manejo del dolor agudo posoperatorio en el paciente oncológico ha sido
un reto para el anestesiólogo, por lo que la anestesia combinada brinda un
excelente apoyo para el control de dolor aunado a un menor índice de efectos
adversos, razones por las cuales se puede prolongar la estancia hospitalaria,
incrementar los costos de la atención médica e interfiere con los planes originales
de recuperación temprana así como un retorno a su actividades normales de la
vida diaria.

El dolor agudo posoperatorio así como la presentación de diversos efectos
adversos, principalmente cefalea, nauseas y vómito son algunas de las razones
que pueden prolongar la estancia hospitalaria e incrementar los costos médicos,
por ello con la anestesia combinada se tiene un mejor bloqueo simpático y
somático durante el transanestésico, además de un menor requerimiento de
fármacos (opioides, relajante muscular, halogenado), analgesia prolongada, menor
incidencia de estados de dolor agudo y crónico y efectos adversos, lo cual se
observo en el presente estudio.

La mastectomia radical es una cirugía que dura aproximadamente de 2 a 3
horas, con un promedio de 2.8 horas en el Hospital General de México, lugar
donde se llevo a cabo el presente estudio. La mayoría de las pacientes sometidas
al protocolo presentaron un ASA II y III debido a la existencia de patologías
sistémicas en su mayoría hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus.

10. CONCLUSIONES.

1) En el Hospital General de México las pacientes presentan una mayor
incidencia de cáncer de mama localizado en mama izquierda en un 54%, y
de esta en el cuadrante superior derecho en un 62% de las pacientes.
Encontrándose en un estadio IIIA en el momento de su diagnóstico.

2) El 60% de las pacientes presentaron dolor agudo posoperatorio, de las
cuales el 68% (17 pacientes) pertenecientes al grupo de anestesia general
y el 52% (13 pacientes) pertenecientes al grupo de anestesia combinada.

3) Con ambas técnicas anestésicas, anestesia general y anestesia combinada
se presento dolor agudo posoperatorio el cual fue medido en base a la
escala visual análoga. En el periodo posoperatorio inmediato se presento
una EVA promedio en el grupo I (anestesia general) de 3.36, a las 2 horas
de 3.4, 8 horas de 2.1, 12 horas 0.76, y a las 30 horas de 0.36. En lo que
respecta al grupo II (anestesia combinada) en el periodo posoperatorio
inmediato EVA de 1.2, a las 2 horas 2.3, 8 horas de 1.2, a las 12 horas de
0.6 y alas 30 horas de 0.

4) El 60% de las pacientes presentaron dolor agudo posoperatorio de las
cuales el 56% de las pacientes requirió de analgésico complementario, el
72% (18 pacientes) del grupo de anestesia general y el 40% (10 pacientes)
del grupo de anestesia combinada.

5) Durante el periodo posoperatorio se observa que la presión arterial tanto
sistólica como diastólica así como la frecuencia cardiaca es mayor en el
grupo I (anestesia general) relacionándose con las primeras horas del

periodo posoperatorio, en lascuales presentaron mayor EVA las pacientes
de dicho grupo.

6) Asimismo el 40% de las pacientes presento efectos adversos con ambas
técnicas anestésicas, sin embargo se observo mayor incidencia con la
anestesia general en un 48% que con la anestesia combinada en un 32%,
presentándose nausea, cefalea y solo en una paciente vómito., sin embargo
no fueron motivo de mayor estancia hospitalaria.

7) En conclusión, las pacientes que recibieron anestesia combinada
presentaron menor índice de EVA, es decir, menor dolor agudo
posoperatorio, mayor estabilidad hemodinámica en el periodo posoperatorio,
así como menor necesidad de analgésico complementario y menores
efectos adversos, sin embargo encontramos que dicha diferencia no es
estadísticamente significativa.

8) La anestesia combinada es una técnica anestésica segura y factible en la
cirugía oncológica de mama en nuestra población.

9) Sin embargo se necesitan mas estudios para valorar su beneficio en la
recurrencia tumoral.

10) Se requiere dar seguimiento a las pacientes para identificar la presentación
de dolor crónico y síndrome de mama fantasma, así como su sobrevida a
corto y largo plazo.

11. ANEXOS
ANEXO 1 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS PREOPERATORIOS

NOMBRE: ____________________________________FECHA ____________

EDAD: __________ SEXO: F PESO: ___________ TALLA: _____________

NO. EXPEDIENTE: ____________________

DIAGNOSTICO INTEGRAL: __________________________________________

COMORBILIDADES: ________________________________________________

ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TECNICA ANESTÉSICA UTILIZADA: ____

__________________________________________________________________

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A REALIZAR: ____________________________

PRESENCIA DE DOLOR PREOPERATORIO: SI / NO

EVA ________________

TRATAMIENTO ANALGÉSICO PREVIO A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

ASA _______________________

SIGNOS VITALES T/A ___________________ FC __________

ANEXO 2. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS TRANSOPERATORIOS

NOMBRE: _________________________________________FECHA _________

EDAD: ______________ NO. EXPEDIENTE_____________________________

TÉCNICA ANESTÉSICA UTILIZADA:____________________________________

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA________________________________________

TIEMPO QUIRURGICO_______________________________________________

FÁRMACOS ANALGÉSICOS ADMINISTRADOS

ANESTÉSICO /
ANALGÉSICO
ADMINISTRADO

NOMBRE DEL
FÁRMACO
DOSIS
ADMINISTRADA EN
EL
TRANSOPERATORIO
Anestésico local vía peridural
Opioide vía peridural
Anestésico local vía
intravenosa

Opioide débil vía intravenosa
Opioide fuerte vía intravenosa
AINE’S
Alfa 2 agonistas
Bomba elastomérica con
bupivacaina isobárica al
0.125%.

ANEXO 3. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS POSOPERATORIOS

NOMBRE: _____________________________________________ FECHA ____

EDAD: ______________ NO. EXPEDIENTE_____________________________

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA________________________________________

TÉCNICA ANESTÉSICA UTILIZADA____________________________________

REGISTRO DE SIGNOS VITALES Y EVA

INMEDIATO 2
HORAS
8
HORAS
12
HORAS
30
HORAS
EVA
ANALGÉSICO
COMPLEMENTARIO
FARMACO Y DOSIS

T/A
FC
EFECTO ADVERSO

ANEXO 4. HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR

ESCALA VISUAL ANALOGA

ANEXO 5. CUESTIONARIO BREVE DE DOLOR

ANEXO 6. TABLA DE ALEATORIO.

GRUPO A: Pacientes sometidas a anestesia general.
GRUPO B: Pacientes sometidas a anestesia combinada.

1.B 2.A 3.B 4.B 5.A 6.B 7.A 8.A 9.B 10.A
11.B 12.B 13.A 14.A 15.A 16.B 17.B 18.A 19.B 20.A
21.A 22.A 23.B 24.A 25.A 26.A 27.B 28.A 29.B 30.A
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Portada
Índice
Resumen Estructurado
1. Antecedentes
2. Planteamiento del Problema 3. Pregunta de Investigación 4. Justificación
5. Objetivos
6. Hipótesis 7. Metodología
8. Resultados
9. Discusión
10. Conclusiones
11. Anexos
12. Referencias Bibliográficas