Valoracion-de-la-estabilidad-a-largo-plazo-y-frecuencia-de-insuficiencia-velofarngea-en-pacientes-con-patologas-craneofaciales-sometidos-a-distraccion-osteogenica-extrema-de-maxilar

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1 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
Secretaría de Salud 
 Hospital General "Dr. Manuel Gea González". 
 
 
 
 
VALORACION DE LA ESTABILIDAD A LARGO PLAZO Y FRECUENCIA DE 
INSUFICIENCIA VELOFARINGEA EN PACIENTES CON PATOLOGIAS 
CRANEOFACIALES SOMETIDOS A DISTRACCION OSTEOGENICA EXTREMA 
DE MAXILAR. 
 
 
 
TESIS 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO EN LA ESPECIALIDAD EN 
CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECOSNTRUCTIVA 
 
PRESENTA: 
DR. ROGELIO MARTÍNEZ WAGNER 
 
ASESOR: 
DR. FERNANDO MOLINA MONTALVA 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA 
 
 
 
MEXICO, D.F. AGOSTO 2010 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
Secretaría de Salud 
 Hospital General "Dr. Manuel Gea González". 
 
 
 
VALORACION DE LA ESTABILIDAD A LARGO PLAZO Y FRECUENCIA DE 
INSUFICIENCIA VELOFARINGEA EN PACIENTES CON PATOLOGIAS 
CRANEOFACIALES SOMETIDOS A DISTRACCION OSTEOGENICA EXTREMA 
DE MAXILAR. 
 
 
 
Este trabajo fue realizado en el Hospital General Dr. Manuel Gea González en la División de 
Cirugía Plástica y Reconstructiva, bajo la Dirección del Dr. Fernando Molina Montalva. 
 
 
Este trabajo de Tesis con No. 05-70-2010, presentado por el alumno 
Rogelio Martínez Wagner, se presenta en forma con visto bueno por el Tutor principal de la Tesis 
Dr. Fernando Molina Montalva, y la División de Investigación Clínica, con fecha del 11 de Agosto 
del 2010 para su impresión final. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tutor Principal 
Dr. Fernando Molina Montalva 
 
 
 
 
 3 
 
 
AUTORIZACIONES 
 
 
 
 
Dr. Octavio Sierra Martínez 
Director de Enseñanza e Investigación 
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
 
 
___________________________________ 
 
 
 
 
 
Dr. Fernando Molina Montalva 
Jefe de la División de Cirugía Plástica y Reconstructiva 
Asesor de Tesis 
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
 
 
______________________________________ 
 
 
 
 
Dr. Fernando Ortiz Monasterio de Garay 
Profesor Emérito de la División de Cirugía Plástica y Reconstructiva 
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
 
 
______________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
Si, escribir una tesis es una tarea laboriosa e incómoda, pero realmente es la llegada al final de la 
enorme e interminable línea que nos formamos hace mas de trece años. Digo nos formamos, por 
que el esfuerzo no fue simplemente mío, efectivamente, fui yo el que puso el desgaste físico y 
académico, pero realmente hay un sin número de personajes, favoritos y no tan favoritos, que 
fueron parte de éste apasionante proceso. Olvidarlos, sería un injusto de mi parte. 
 
Creo que cada quien tiene lo que se merece, que la tierra es de quien la trabaja y honor a 
quien honor merece. Así, dedico y agradezco a mis padres su innegable tiempo, cristalino cariño y 
sólida educación que me dieron. Tu Liz, por tu fortaleza de mujer y enseñarme que la grandeza de 
las personas yace en su capacidad de revertir las situaciones. A ti padre, por hacerme el terco de 
tercos y obstinarme a mis sueños, se que compartes y eres testigo fiel de mis andares y sé que el 
límite es el cielo. A mis dos hermanos, Eli y Luis Alejandro, que juntos hemos aprendido la 
importancia del trabajo en equipo y donde 3 mentes unidas son imbatibles. 
También a mis amigos, a ese grupo de amigos que sin tener la misma sangre, somos familia; 
maestros y compañeros, que me han aguantado y soportado en todo momento. En fin, lista 
interminable de personajes que han sido testigos de la infinita escalera donde más de una vez 
llegue a cuestionarme el por qué de cada escalón, sabiendo que cada uno de ellos era una 
pequeña victoria, y al final, la tan anhelada meta. 
 
 En este momento donde sé y soy consciente que he llegado simplemente a la culminación 
de otro ciclo más de mi vida, lo comparto con ustedes y retomo mi camino. Otras historias y 
obstáculos vendrán y sé que ustedes volverán a ser participes de ellas. Muchas gracias por sus 
atinados consejos, paciencia y risas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
ÍNDICE 
 
Glosario .................................................................................................................................... VI 
Resumen .................................................................................................................................. VI 
Abstract .................................................................................................................................... VII 
Relación de Tablas y Figuras…………………………………………………………………………….VIII 
1. Introducción .......................................................................................................................... 21 
2. Antecedentes ........................................................................................................................ 21 
3. Planteamiento del problema…………………………………………………………………………...23 
4. Justificación .......................................................................................................................... 23 
5. Hipótesis ............................................................................................................................... 23 
6. Objetivo. ............................................................................................................................... 24 
7. Material y Métodos ................................................................................................................ 24 
7.1. Tipo de estudio 
7.2. Ubicación temporal y espacial 
7.3. Criterios de selección de la muestra 
7.4. Variables 
7.5. Tamaño de la muestra 
7.6. Análisis estadístico 
7.8. Descripción operativa del estudio 
8. Resultados ............................................................................................................................ 27 
9. Conclusiones ........................................................................................................................ 30 
10. Discusión ............................................................................................................................ 30 
11. Bibliografía .......................................................................................................................... 33 
12. Anexos ................................................................................................................................ 35 
12.1. Anexo No. 1 ............................................................................................................... 35 
12.2. Anexo No. 2 ............................................................................................................... 36 
 6 
GLOSARIO 
 
Palabras clave: Distracción osteogénica, insuficiencia velofaríngea, hipoplasia tercio medio facial. 
Key words: Osteogenic distraction, velopharyngeal insufficiency, maxillary hypoplasia. 
 
RESUMEN 
 
En pacientes con labio y paladar hendido y algunas craneosinostosis, un hallazgo común es 
hipoplasiamaxilar, son tratados con ortodoncia y procedimientos quirúrgicos. La osteogénesis por 
distracción ha resuelto gran parte del problema en el manejo de los pacientes con retrusión del 
tercio medio facial, existe un grupo de estos pacientes que requieren distracción extrema, siendo 
reto, debido al alto índice de recidiva, así como la posibilidad de provocar incompetencia del 
esfínter velofaríngeo. 
Objetivo: Valorar estabilidad a largo plazo e impacto en la incidencia de insuficiencia velofaríngea, 
en pacientes con osteotomías tipo Lefort I, II o III con distracción maxilar con máscara o dispositivo 
rígido de distracción externa (RED Device), se dividieron en 2 grupos, uno de pacientes con 
avances maxilares extremos (14mm) y el otro con avances maxilares menores. 
Se analizaron 5 pacientes en cada grupo, valorándolos clínicamente, radiológicamente (TAC 3D, 
cefalometrías) y nasofaringoscopicamente, el seguimiento mínimo fue 1 año. 
Resultados: Se observó adecuada estabilidad a largo plazo, mejoría en las proporciones estéticas 
de los tercios faciales, ángulos y medidas cefalométricas, así como en las mediciones por TAC 3D; 
ninguno de los pacientes presentó incompetencia del esfínter velofaríngeo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7 
 
ABSTRACT 
 
In patients with lip and cleft palate and some craniosynostosis, a common finding is maxillary 
hypoplasia, they are treated with orthodontics combined with surgical procedures. The 
osteogenesis by distraction resolved much of the problem in the management of patients with the 
average facial third retrusion, there is a group of patients requiring extreme distraction, being a big 
challenge, due to the high rate of recurrence, as well as the possibility of causing the 
velopharyngeal sphincter incompetence. The objective was to assess the long-term stability and the 
impact on the incidence of velopharyngeal insufficiency in patients with Lefort osteotomies type I, II 
or III. The maxillary distraction was performed with rigid external distractor device or facemask, our 
patients were divided into 2 groups, one with extreme maxillary advances (14 mm) and the other 
with smaller maxillary advances. We analyzed five patients in each group, clinically, radiologically 
(TAC 3D and cephalometric measurements) and nasopharyngoscopally. The minimum follow-up 
was 1 year. Results: It was noted long-term adequate stability, improvement in the aesthetic 
proportions of facial thirds, angles and cephalometric measurements, as well as data in TAC 3D; 
none of the patients presented velopharyngeal sphincter incompetence. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8 
RELACIÓN DE TABLAS Y FIGURAS 
 
TABLA 1 
 
 
OVERBITE PRE 
(mm) 
OVERBITE POST 
(mm) 
OVERJET PRE 
(mm) 
OVERJET POST 
(mm) 
AVANCE 
OCLUSAL 
(mm) 
AVANCE 
PUNTO 
“A” 
(mm) 
1 -6 2 -12 5 17 17 
2 8 0 -14.3 1.2 15.5 17.6 
3 1.4 0.8 -14.1 3.4 17.5 20.6 
4 0.3 1.4 -13.7 3.1 16.8 17.1 
5 3.6 0 -14 0 14 9 
6 -2 1.5 -8.7 1.4 10.1 6.7 
7 -2 2 -7.02 -1 6.02 5 
8 1.6 0.4 -7 3 10 8.5 
9 -3.2 1.3 -10.4 2.8 13.2 10.6 
10 -5.2 1.5 -9.2 1.5 10.7 8.2 
 
Tabla 1. Serie clínica de 10 pacientes con Secuelas de labio y paladar hendido y craneosinostosis, 
de la clínica de craneofacial del Hospital General Dr. Manuel Gea González, México, D.F. México, 
Overbite (Sobremordida vertical), overjet (Sobremordida horizontal), avance oclusal (diferencia 
entre overjet pre y postoperatorio), avance a nivel del punto A todos pre y postoperatorios. 
Primeros 5 pacientes se les realizó avance maxilar extremo (mayores de 14mm) y los siguientes 5 
avances menores. 
 
TABLA 2 
 
PACIENTE 
 
EDAD 
(años) 
DIAGNOSTICO 
 
LEFORT 
 
TRANSFUSIONES 
 
1 14 Sd Crouzon I N 
2 35 Sd Crouzon I 2 CE, 1 PFC 
3 21 Sd Apert I N 
4 14 Sd Crouzon I N 
5 27 SLPH I N 
6 14 Sd Crouzon III 1 CE 
7 12 Sd Crouzon III N 
8 32 SLPH I N 
9 19 SLPH II N 
10 17 Sd Crouzon III N 
 
Tabla 2. Edad, diagnóstico, Tipo de osteotomía Lefort, transfusiones durante la osteotomía (CE: 
Concentrado eritrocitario, PFC: Plasma Fresco congelado, N: No ameritó transfusión). 
 
 
 9 
TABLA 3 
 
PACIENTE DISTRACCION SEGUIMIENTO 
CLASE 
OCLUSAL 
PRE- 
OPERATORIA 
CLASE 
OCLUSAL 
POST-
OPERATORIA 
INMEDIATA 
CLASE 
OCLUSAL 
ACTUAL 
MORDIDA 
ABIERTA 
ANTERIOR 
PRE-
OPERATORIA 
MORDIDA 
ABIERTA 
ANTERIOR 
POST- 
OPERATORIA 
1 
Máscara, 
RED Device 
12 meses III II II S N 
2 Máscara 48 meses III I I N N 
3 RED Device 35 meses III II II N N 
4 RED Device 15 meses III II II N N 
5 Máscara 13 meses III I I N N 
6 Máscara 34 meses III II I S N 
7 Máscara 12 meses III II II S N 
8 Máscara 42 meses III I I N N 
9 Máscara 13 meses III I I S N 
10 Máscara 14 meses III I I S N 
 
Tabla 3. Tipo de Dispositivo de distracción, seguimiento, clase oclusal pre, postoperatoria 
inmediata y actual, presencia mordida abierta anterior pre y postoperatoria (S:Si, N:No). 
 
TABLA 4 
 
PACIENTE ORTODONCIA PREOPARATORIA ORTODONCIA POSTOPERATORIA 
1 Aparato fijo intraoral, brackets. Aparato fijo intraoral, brackets 
2 
Aparato fijo intraoral, brackets, 
minitornillos para ferulizar. 
Aparato fijo intraoral, brackets, 
prótesis dental 
3 Aparato fijo intraoral con bandas y acrílico. 
Colocación de brackets para 
alinear los dientes 
4 Aparato fijo intraoral, brackets. Aparato fijo intraoral, brackets 
5 
Aparato fijo intraoral con bandas y acrílico 
sobre dientes y paladar. 
Brackets y prótesis dental 
6 
Aparato fijo intraoral con arco 
transpalatino y botón de Nance. 
Aparato fijo intraoral, brackets 
7 Aparato fijo intraoral, brackets. Aparato fijo intraoral, brackets 
8 
Aparato fijo intraoral con arco 
transpalatino. 
Aparato fijo intraoral, Brakets 
9 
Aparato fijo intraoral de acrílico con 
ganchos metálicos. 
Aparato fijo intraoral, brackets 
10 
Aparato fijo intraoral con bandas 
cementadas a los molares. 
Aparato fijo intraoral, brackets 
 
Tabla 4. Ortodoncia pre y postoperatoria. 
 
 
 10
TABLA 5 
 
PACIENTE 
SNA 
(Grados) 
SNA 
(Grados) 
SNB 
(Grados) 
 
SNB 
(Grados) 
 
ANB 
(Grados) 
ANB 
(Grados) 
 
PRE POST PRE POST PRE POST 
1 71 88 78 78 -7 10 
2 73.8 92.5 87.8 88 -14 4.5 
3 75.9 106.3 87.5 89.9 -11 16.4 
4 72.9 83.8 79.9 75.6 -7 8.2 
5 76.7 83.5 83.8 84.3 -7.1 -0.7 
6 73 81.1 82.4 82.7 -9.4 -1.6 
7 74 78 72.6 73 -2 4 
8 74.2 80.4 80.1 77 -5.8 3.3 
9 63.5 71 75.1 72.3 - 11.5 -1.3 
10 70.8 76.3 74.5 73.1 - 3.7 3.2 
 
Tabla 5. Mediciones cefalométricas anteroposteriores: Ángulos SNA, SNB, ANB, pre y 
postoperatorios. 
 
TABLA 6 
 
 
Altura 
facial 
total 
NA-ME 
(mm) 
Altura 
facial 
total 
NA-ME 
(mm) 
Altura 
facial 
superior 
NA-ENA 
(mm) 
Altura 
facial 
superior 
NA-ENA 
(mm) 
Altura 
Facial 
Inferior 
ENA-ME 
(mm) 
Altura 
Facial 
Inferior 
ENA-ME 
(mm) 
Exposición de 
incisivo IN-
STM 
(mm) 
Exposición de 
incisivo IN-
STM 
(mm) 
Plano 
Palatino 
ENA-ENP 
(FK) 
(Grados) 
Plano 
Palatino 
ENA-ENP 
(FK) 
(Grados) 
Plano 
Mandibular 
AG-ME (FK) 
(Grados) 
Plano 
Mandibular AG-
ME (FK) 
(Grados) 
 
PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST 
1 134 143 50 147 84 94 -7 -1 3 -5 33 45 
2 128.5 104 50.09 35.2 78.9 68.5 3 -7 2.6 -3 14.9 17.4 
3 120.1 136.5 46.6 51.58 74.3 95.6 1 4 1.8 5.8 22.9 25.6 
4 146.5 134.8 63.51 52.5 88 81.9 -2 0 4.2 5 31.9 37.5 
5 125.6 131.4 60.03 54.66 67.1 76.9 0 -2 8.1 -2.2 24.1 20.6 
6 111.4 111.3 42.96 40.69 68.8 72.2 2 3 -4.4 -4.5 27.6 34.4 
7 121.2 125 55.8 57 70.9 73 0 2 -7 -5 24.3 27 
8 107.8 113.9 42.49 45.72 63.6 68.7 1 3 -5.5 -4 29.8 38.6 
9 131.1 134.7 50.71 51.57 80.4 83.2 3 4 5.9 10.4 55.1 62.6 
10 111.9 136.3 45.96 56.39 66.2 81.8 1 4 -7 -3 26.1 37.6 
 
Tabla 6. Mediciones cefalométricas verticales: Altura facial total, altura facial superior, altura facial 
inferior, exposición de incisivo, plano palatino, plano mandibular todos pre y postoperatorios. 
 11
 
 
TABLA 7 
 
PACIENTE TACPRE (pterigo-maxilar) TAC POST (pterigo-maxilar) 
 
izquierdo derecho izquierdo derecho 
1 11.51mm 10.73mm 28.63mm 27.80mm 
2 17.00mm 14.26mm 34.42mm 31.05mm 
3 10.25mm 12.06mm 30.35mm 32.59mm 
4 6.29mm 6.16mm 22.49mm 22.44mm 
5 8.36mm 10.21mm 17.22mm 18.83mm 
6 9.35mm 11.69mm 15.69mm 13.08mm 
7 8.77mm 9.52mm 13.02mm 13.81mm 
8 8.94mm 9.34mm 17.45mm 17.68mm 
9 8.01mm 9.76mm 18.79mm 18.19mm 
10 5.74mm 7.07mm 13.45mm 10.01mm 
 
Tabla 7. Mediciones de TAC 3D a nivel de la unión pterigo-maxilar izquierda y derecha. 
 
 
 
TABLA 8 
 
 
MEDIA PRE MEDIA POST DESV EST PRE DESV EST POST MEDIANA 
AVANCES EXTREMOS 
 
Avance Oclusal 
 
15.5 
 
2.12132034 16.8 
TAC 3D (Pterigo-maxilar) izq 9.935 22.925 2.227386361 8.06808837 17.12 
TAC 3D (Pterigo-maxilar) der 10.47 22.51 0.367695526 7.48118974 16.79 
AVANCES MENORES 
 
Avance Oclusal 
 
10.4 
 
0.42426407 10.1 
TAC 3D (Pterigo-maxilar) izq 7.545 14.57 2.55265548 11.545 7.71 
TAC 3D (Pterigo-maxilar) der 9.38 1.58391919 3.266833329 2.17081782 4.29 
 
Tabla 8. Media, desviación estándar y mediana del avance oclusal (diferencia entre overjet pre y 
postoperatorio) y la media, desviación estándar y la mediana de las mediciones por TAC 3D en la 
unión pterigomaxilar pre y postoperatorias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 12
TABLA 9 
 
PACIENTE 
FOSA 
NASAL 
MEATO PATRON PFL D PFL S VELO PFP DEF % AC 
1 D Medio Cir 40% 40% 100% 0% 0% N 
2 D Medio Cir 40% 40% 100% 0% 0% N 
3 S Medio Coronal 20% 20% 100% 0% 0% N 
4 D Medio Coronal 20% 20% 100% 0% 0% N 
5 S Medio Cir/rod 30% 30% 90% 10% 10% N 
6 D Medio Cir 40% 40% 100% 0% 0% N 
7 D Medio Cir 25% 25% 100% 0% 0% N 
8 D Medio Cir 40% 40% 100% 0% 0% N 
9 S Medio Coronal 20% 20% 100% 0% 0% N 
10 D Medio Cir 40% 40% 100% 0% 0% N 
 
Tabla 9. Reporte de nasofaringoscopías postoperatorias: Fosa nasal (D:Diestra, S:Sinestra)y 
meato en el que se realizó, patrón de cierre, porcentaje de movilidad de: PFL D (Pared faríngea 
lateral derecha), PFL S (pared faríngea lateral), VELO (Velo del paladar), PFP (Pared faríngea 
posterior), DEF (defecto del cierre), AC (Articulaciones compensatorias). 
 
TABLA 10 
 
 
MEDIA 
PRE 
MEDIA 
POST 
DESV EST PRE DESV EST PRE MEDIANA PRE 
MEDIANA 
POST 
AVANCES EXTREMOS 
 
SNA 73.85 85.75 4.030508653 3.181980515 73.8 88 
SNB 80.9 81.15 4.101219331 4.454772721 84.3 83.8 
ANB -7.05 4.65 0.070710678 7.566042559 -7.1 8.2 
Altura facial total NA-ME 129.8 137.2 5.939696962 8.202438662 128.5 134.8 
Altura facial superior NA-
ME 
55.015 100.83 7.092281015 65.29424017 50.09 52.5 
Altura facial inferior NA-
ME 
75.55 85.45 11.9501046 12.09152596 78.9 81.9 
Exposición de incisivo -3.5 -1.5 4.949747468 0.707106781 0 -1 
Plano palatino 5.55 -3.6 3.606244584 1.979898987 3 -2.2 
Plano mandibular 28.55 32.8 6.293250353 17.25340546 24.1 25.6 
OVERBITE -1.2 1 6.788225099 1.414213562 1.4 0.8 
OVERJET -13 2.5 1.414213562 3.535533906 -14 3.1 
 
AVANCES MENORES 
 
SNA 71.9 78.7 1.555634919 3.39411255 73 78 
SNB 78.45 77.9 5.586143571 6.788225099 75.1 73.1 
ANB -6.55 0.8 4.030508653 3.39411255 -5.8 3.2 
Altura facial total NA-ME 111.65 123.8 0.353553391 17.67766953 111.9 125 
Altura facial superior NA-
ME 
44.46 48.54 2.121320344 11.10157646 45.96 51.57 
Altura facial inferior NA-
ME 
67.5 77 1.838477631 6.788225099 68.8 73 
Exposición de incisivo 1.5 3.5 0.707106781 0.707106781 1 3 
Plano palatino -5.7 -3.75 1.838477631 1.060660172 -5.5 -4 
Plano mandibular 26.85 36 1.060660172 2.2627417 27.6 37.6 
OVERBITE -3.6 1.5 2.2627417 0 -2 1.5 
OVERJET -8.95 1.45 0.353553391 0.070710678 -8.7 1.5 
 
Tabla 10. Media, desviación estándar y mediana pre y postoperatoria de los ángulos SNA, SNB, 
altura facial total, altura facial superior, altura facial inferior, exposición de incisivo, plano palatino, 
plano mandibular, overbite (Sobremordida vertical), overjet (sobremordida horizontal) de los grupos 
de avance maxilar extremo y avances menores. 
 
 
 13
TABLA 11 
 
PACIENTE 
 
MEDIDAS DE VIA AEREA DE TAC PRE 
(mm) 
MEDIDAS DE VIA AEREA DE TAC POST 
(mm) 
 
ENP BSPO C2 C3 C4 ENP BSPO C2 C3 C4 
1 
 
5.35 
 
 
3.03 
 
 
7.65 
 
9.83 13.36 7.58 6.08 8.42 10.23 13.48 
2 
 
16.97 
 
10.39 6.07 10.38 10.93 19.36 16.11 5.88 7.52 9.64 
3 7.44 5.14 4.86 10.52 12.90 11.47 7.89 5.22 10.68 12.98 
4 3.60 5.81 9.66 18.82 15.57 13.76 15.38 11.40 7.53 12.24 
5 16.97 9.44 9.14 9.14 13.69 12.99 12.91 13.02 12.94 14.04 
6 3.88 2.69 17.52 16.89 15.88 13.15 12.77 13.82 11.14 16.40 
7 11.47 7.10 11.53 9.20 11.36 13.22 11.01 12.68 10.23 11.85 
8 15.44 8.45 8.23 8.26 12.13 16.51 11.22 12.03 11.97 13.67 
9 2.99 1.90 3.08 6.42 4.25 4.89 2.43 6.16 9.05 8.66 
10 10.18 8.89 7.73 13.71 15.62 16.50 15.10 5.83 10.85 17.65 
 
Tabla 11. Mediciones de TAC 3D de Vía aérea pre y postoperatorias a nivel de:ENP (Espina nasal 
posterior),BSPO (Borde superior de proceso odontoides), cuerpo de C2, C3 y C4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14
FIGURA 1 
 A B 
Figura 1.A. Perfilograma de paciente con retrusión severa del tercio medio facial, B. Cefalometría 
lateral de paciente con clase oclusal III. 
FIGURA 2 
 A B 
Figura 2.A. Vista Frontal de paciente con retrusión severa de tercio medio facial, B. Vista lateral. 
FIGURA 3 
 A B 
Figura 3.A. Máscara de tracción facial tipo “Lepetit, B. Dispositivo de distracción externo rígido 
(RED Device) 
 15
FIGURA 4 
 A B 
Figura 4.A. Clase oclusal III preoperatoria, B. Clase oclusal I postoperatoria. 
FIGURA 5 
 A B 
 C D 
Figura 5.A. Vista frontal preoperatoria, B. Vista frontal postoperatoria, C. Vista lateral preoperatoria, 
D. Vista lateral postoperatoria. 
 
 16
FIGURA 6 
 
A B 
Figura 6.A. Vista frontal preoperatoria,B. Vista frontal postoperatoria. 
 C D 
Figura 6.C. Vista lateral preoperatoria, D. Vista lateral postoperatoria. 
FIGURA 7 
 
 A B 
 
Figura 7.A. Cefalometría lateral preoperatoria, B. Cefalometría lateral postoperatoria, 
 17
 
 C D 
 
Figura 7.C. Cefalometría lateral preoperatoria, D. Cefalometría lateral postoperatoria. 
 
 E F 
 
Figura 7.E. Cefalometría lateral preoperatoria con medición del ángulo SNA, F. Cefalometría lateral 
postoperatoria con medición del ángulo SNA. 
 
G H 
 
 
Figura 7.G. Vista lateral preoperatoria con trazos odontológicos sobrepuestos preoperatorios, H. 
Vista lateral postoperatoria con cefalometría lateral postoperatoria sobrepuesta y trazos 
odontológicos sobrepuestos postoperatorios. 
 18
FIGURA 8 
 A B 
 
Figura 8.A. TAC 3D Corte axial a nivel de la unión pterigomaxilar preoperatorio, B. TAC 3D Corte 
axial a nivel de la unión pterigomaxilar postoperatorio. 
 
C D 
Figura 8.C. TAC 3D Corte sagital a nivel de la unión pterigomaxilar preoperatorio, D. TAC 3D Corte 
sagital a nivel de la unión pterigomaxilar postoperatorio. 
 
 
FIGURA 9 
 
A B C 
 
Figura 9.A. TAC 3D vista AP preoperatoria, B. TAC 3D vista lateral derecha preoperatoria, C. TAC 
3D 3/4 derecha control postoperatorio a los 3 meses. 
 
 19
 D E 
 
Figura 9.D. TAC 3D 3/4 derecha control postoperatorio a los 6 meses, E. TAC 3D 3/4 derecha 
control postoperatorio a los 12 meses, en la que se observa formación de hueso cortical a lo largo 
de las líneas de osteotomías. 
 
FIGURA 10 
 
 A B 
 
Figura 10.A. TAC 3D Vista AP preoperatoria, B. TAC 3D Vista AP postoperatoria en la cual se 
aprecia neoformación ósea a nivel de los huesos propios de la nariz. 
 
 
 C D 
 
Figura 10.C. TAC 3D Vista lateral derecha preoperatoria, D. TAC 3D Vista lateral derecha 
postoperatoria en la cual se aprecia neoformación ósea a nivel de los huesos propios de la nariz. 
 
 
 20
FIGURA 11 
 
 A B 
 
Figura 11.A. TAC 3D Corte Sagital preoperatorio con medición de vía aérea anivel de: Espina 
nasal posterior, B. TAC 3D Corte Sagital postoperatorio con medición de vía aérea a nivel de: 
Espina nasal posterior. 
 
 C D 
 
Figura 11.C. TAC 3D Corte Sagital preoperatorio con medición de vía aérea a nivel de: Borde 
superior de proceso odontoides, D. TAC 3D Corte Sagital postoperatorio con medición de vía aérea 
a nivel de: Borde superior de proceso odontoides. 
 
 E F 
 
Figura 11.E. TAC 3D Corte Sagital preoperatorio con medición de vía aérea a nivel de: Cuerpo de 
C3, F. TAC 3D Corte Sagital postoperatorio con medición de vía aérea a nivel de: Cuerpo de C3. 
 21
 
1. INTRODUCCION 
 
En los pacientes con paladar hendido, así como algunas patologías craneofaciales 
sindromáticas, es un hallazgo común la hipoplasia maxilar, el maxilar es hipoplásico en sus tres 
dimensiones y la retrusión del tercio medio facial se hace más evidente en algunas ocasiones por 
deformidades a nivel frontal. La arcada dentaria superior y los huesos palatinos son estrechos, la 
mordida cruzada bilateral y el apilamiento dentario son comunes en estos pacientes. La fosa 
pteriogamaxilar también es estrecha, el hecho de que el maxilar sea corto en su dimensión 
posteroanterior provoca oclusión prematura de molares, que en muchos casos resulta en una 
mordida abierta anterior. La mandíbula generalmente no presenta alteraciones óseas, su 
crecimiento es normal, sin embargo los pacientes son pseudoprógnatas por la presencia de un 
maxilar de dimensiones pequeñas. Estos pacientes usualmente son tratados con ortodoncia 
combinada con tratamientos quirúrgicos ortognáticos, como las diferentes osteotomías tipo Lefort 
obteniendo resultados estables y predecibles. Sin embargo por lo general se crea una 
incompetencia velofaríngea como resultado del avance maxilar, los tejidos blandos que 
acompañan este movimiento generan este problema de difícil solución (1,2); así mismo al realizar 
distracciones maxilares extremas (mayores de 14 mm) se observa un alto porcentaje de recidiva. 
 
Los problemas asociados son la estabilidad a largo plazo del avance maxilar se han atribuido a 
la retracción por tejido cicatrizal, rigidez del labio superior, interferencia con el septum nasal, 
inadecuada movilización del segmento óseo, segmentos óseos pequeños de la pared lateral de la 
fosa piriforme y cigoma bases para la fijación rígida (3,4,5). 
 
2. ANTECEDENTES. 
 
La distracción osteogénica como tratamiento de malformaciones craneofaciales ofrece grandes 
ventajas sobre las técnicas convencionales, produce hueso nuevo entre dos segmentos óseos bien 
vascularizados, que son gradualmente separados por fuerzas mecánicas; se pueden lograr 
avances mas ambiciosos, con mayor estabilidad del maxilar fisurado y con una expansión 
simultánea de tejidos blandos circunvecinos (4,6,7). 
 22
 
La técnica fue descrita inicialmente por Codivila y no fue hasta los años 50’s cuando fue 
popularizado por el cirujano ortopédico ruso Ilizarov. En 1973, Snyder reportó el primer estudio 
experimental en el modelo canino mandibular y en 1990 Karp y colaboradores repitieron el mismo 
experimento agregando el análisis histológico de la zona de neoformación ósea. La distracción 
osteogénica de esqueleto craneofacial se reporta desde 1900 (1,2,3,4,5,6).Desde entonces ha sido 
una técnica predecible y poderosa para el tratamiento de deformidades craneofaciales congénitas 
y adquiridas (7,8,9,10). 
En el tercio medio facial, la distracción inició con diferentes líneas de investigación en el 
modelo animal (11,12,13) y el concepto es muy útil para el tratamiento de pacientes con secuelas 
de fisuras labio-palatinas (14,15,16) y craneosinostosis (17,18,19,20,21). 
La causa de la deficiencia medio facial en estos pacientes es desconocida. Ross en un informe 
de 585 pacientes con reparación de la fisura en 15 centros a nivel mundial demostró que 
aproximadamente el 25% desarrollan hipoplasia maxilar que no responde a tratamientos de 
ortodoncia por sí solos. 
 
Se han desarrollado múltiples procedimientos quirúrgicos para la corrección de la retrusión 
del tercio medio facial. Muchos de los procedimientos se desarrollan en pacientes con dentición 
permanente y la habilidad para predecir a largo plazo la estabilidad del reposicionamiento del 
maxilar es esencial para lograr una corrección óptima (9,10). 
 
Al realizar la distracción osteogénica como tratamiento de la retrusión del tercio medio 
facial se debe tomar en cuenta la estabilidad a largo plazo, así como la posibilidad de provocar 
insuficiencia velofaríngea, como se ha reportado en osteotomías de avance tipo Lefort fijas con 
miniplacas y tornillos. 
 
La insuficiencia velofaríngea secundaria tiene varias causas como: insuficiencia palatina, 
paladar submucoso, avances maxilares en fisurados, palatoplastías, adenoidectomías y parálisis 
de músculos del esfínter con uso incorrecto de la musculatura velar (9) 
 
 23
La incompetencia velofaríngea es la función anormal del esfínter velofaríngeo en la cual el 
velo y las paredes laterales y posteriores fallan en separar la cavidad oral de la nasal. La etiología 
de la incompetencia velofaríngea incluye déficits estructurales, fallas neurogénicas, interferencias 
mecánicas en el cierre velofaríngeo, resulta de un cierre incompleto entre el paladar duro y las 
paredes faríngeas. Durante vocalización el aire escapa de manera inapropiada a través de la vía 
aérea nasal resultando en una emisión anormal de aire con habla hipernasal. Esta condición se ha 
observado en pacientes que se someten a avances maxilares mayores a 12 mm. 
 El propósito de este estudio fue observar y determinar repercusión de la distracción extrema 
en la estabilidad a largo plazo y frecuencia de insuficiencia velofaríngea en pacientes con 
malformaciones craneofaciales que presentan retrusión severa de tercio medio facial. 
 
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: 
 ¿Repercute la distracción extrema en la estabilidad a largo plazo e incidencia de insuficiencia 
velofaríngea en pacientes con malformaciones craneofaciales que presentan retrusión severa de 
tercio medio facial? 
 
4. JUSTIFICACION 
 
Si bien es cierto que la osteogénesis por distracción ha resuelto gran parte del problema en el 
manejo de la mayoría de los pacientes con retrusión del tercio medio facial, existe un grupo de 
estos pacientes los cuales requieren de distracción extrema, lo cuales continúan siendo un reto 
para el cirujano plástico a nivel mundial, por lo que el presente estudio cobra especial importancia 
al permitir el diseño de una estrategia para el manejo efectivo de dichos pacientes basada en la 
aplicación de la distracción osteogénica con adecuada estabilidad a largo plazo, sin alterar la 
frecuencia de insuficiencia velofaríngea en este grupo de pacientes. 
 
5. HIPÓTESIS. 
 
Si la distracción extrema del maxilar superior corrige las retrusiones severas del tercio 
medio facial en pacientes con malformaciones craneofaciales, entonces se obtienen resultados 
estables a largo plazo, desde el punto de vista clínico y oclusal, además de que al ser un proceso 
gradual no altera el mecanismo de cierre del esfínter velofaríngeo. 
 24
 
 
6. OBJETIVO. 
 
Valorar la estabilidad a largo plazo (12 meses) de la distracción maxilar extrema y su efecto 
en el esfínter velofaríngeo, en pacientes con malformaciones craneofaciales que presenten 
retrusión severa del tercio medio facial. 
 
7. MATERIALES Y MÉTODOS. 
 
7.1. Tipo de estudio. 
Descriptivo, observacional, abierto, retrospectivo, longitudinal. 
 
7.2. Ubicación temporal y espacial. 
 
Este trabajo fue realizado en el Hospital General Dr. Manuel Gea González en la División 
de Cirugía Plástica y Reconstructiva, en el período de tiempo que abarca de enero del 2006 a 
diciembre del 2010. 
 
7.3. Universo de estudio. 
 
Todos los expedientes de los Pacientes con retrusión severa del tercio medio facial 
secundariaa síndromes craneofaciales y labio y paladar hendido de la clínica de cirugía 
craneofacial del servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital General “Dr. Manuel Gea 
González” en el período de tiempo que abarca de enero del 2006 a diciembre del 2010, ya que 
previamente no se realizaba esta técnica en nuestro servicio, se revisaron 70 expedientes. 
 
7.4. Criterios de selección: 
 
7.4.1. Criterios de inclusión. 
Expedientes completos de pacientes con retrusión de tercio medio que fueron sometidos a 
distracción maxilar extrema sin insuficiencia velofaríngea preoperatoria y que cuentan con 
seguimiento clínico, radiográfico y nasofaringoscopico de al menos un año. 
 
7.4.2 Criterios de exclusión. 
Expedientes clínico, radiológico o nasofaringoscópico incompletos. 
7.4.3 Criterios de eliminación. 
Pacientes que se pierdan en el seguimiento. 
 25
 
7.5 Definición de variables 
 
Independientes. Dependientes. 
Variable Escala (intervalo, 
ordinal, nominal) 
Variable Escala (intervalo, 
ordinal, nominal) 
Edad 
 
Sexo 
 
 
 
 
Avance maxilar 
 
Clase oclusal 
postquirúrgica a los 15 
días 
Intervalo: años 
 
Nominal: Femenino / 
masculino 
 
 
Intervalo mm 
 
Nominal I/II/III 
 
Insuficiencia 
velofaríngea 
(secundaria al 
tratamiento) 
 
Recidiva 
 
Clase oclusal 
postquirúrgica a los 12 
meses 
 
Causa recidiva 
 
Nominal: Si / No 
 
 
 
 
Nominal: Si / No 
 
Nominal: I/II/III 
 
 
 
Nominal: Técnica 
deficiente/ Retracción 
cicatrizal / 
Oposición de los 
tejidos blandos / 
Inadecuada 
consolidación ósea 
 
7.6 Análisis estadístico. 
Se utilizó estadística descriptiva para caracterización de la población: medidas de 
tendencia central y dispersión: rango, media, mediana, desviación estándar, para las variables de 
intervalo (continuas) y frecuencia, proporciones o porcentajes para las variables nominales 
(dicotómicas). 
 
Se realizo la validación estadística por medio de prueba T de student, así como Prueba 
exacta de Fisher. 
 
7.7. Tamaño de la muestra. 
 
 Todos los Expedientes de pacientes con retrusión severa del tercio medio facial secundaria 
a malformaciones craneofaciales y labio y paladar hendido que fueron sometidos a avances 
maxilares con distracción mayores a 14 mm, así como un grupo comparativo con distracciones 
menores. 
 
7.8. Descripción operativa del estudio. 
 
Se revisaron los expedientes de los Pacientes con retrusión severa del tercio medio facial 
secundaria a síndromes craneofaciales y labio y paladar hendido de la clínica de cirugía 
 26
craneofacial del servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital General “Dr. Manuel Gea 
González” en el período de tiempo que abarca de enero del 2006 a diciembre del 2010, ya que 
previamente no se realizaba esta técnica en nuestro servicio, se revisaron 70 expedientes, de 
estos se seleccionaron 10 expedientes de pacientes con retrusión severa del tercio medio facial 
(Clase oclusal III) secundaria a malformaciones craneofaciales y labio y paladar hendido (Figura 1. 
A.B.) que fueron sometidos a avances maxilares con distracciones mayores a 14 mm sin presentar 
insuficiencia velofaríngea previa a la distracción. 
 
En base a los hallazgos clínicos encontrados en la región facial de cada paciente, se 
realizaron diferentes tipos de osteotomías para la corrección del tercio medio facial: A) Una 
osteotomía tipo Lefort I cuando el paciente tenía la alteración oclusal e hipoplasia de la región 
piriforme. B) Una osteotomía tipo Lefort II cuando el paciente tenía la alteración oclusal, hipoplasia 
de la región piriforme y una nariz corta.C) Una osteotmía tipo Lefort III cuando el paciente tenía la 
alteración oclusal, hipoplasia de la región cigomático-malar y exorbitismo con un piso de la órbita 
corto en el sentido anteroposterior. 
Una vez que se completan las osteotomías seleccionadas se examina el contrafuerte 
medial y lateral del maxilar y en el sitio donde el hueso es más espeso se realiza una perforación 
de cortical a cortical en donde se introduce un alambre calibre 20 inoxidable el cual por vía 
percutánea se exterioriza vecino a ambas alas nasales. Cuando se practica una osteotomía tipo 
Lefort III, se coloca un segundo alambre para tracción, anclado al hueso malar. En este momento 
se cierran las incisiones vestibulares con vicryl 4-0 y en los casos de Lefort III la incisión coronal 
con nylon. 
El protocolo de distracción incluye siempre un período de latencia de cuatro a cinco días. El 
ritmo de distracción es de un milímetro por día, y por lo general se concluye en un período de 4 a 6 
semanas hasta obtener el avance maxilar planeado y así corregir la deficiencia del tercio medio 
facial. Utilizando una máscara de tracción facial tipo “Lepetit”, a la cual se le adiciona una barra 
transversa y tornillos que al activarse hacia negativo ejercen fuerzas mecánicas de tracción sobre 
los alambres anclados a los fragmentos óseos. Al activar una vuelta en el tornillo se produce un 
avance de 1 mm en el hueso. Durante las semanas que dura el período de distracción, los 
pacientes se analizan clínicamente y oclusalmente. También realizamos controles radiológicos con 
cefalometrías laterales a fin de corroborar que el vector distraccional promueva un avance en 
posición correcta del macizo facial. En el grupo de pacientes adultos al obtener una relación molar 
 27
clase I, se realiza un amarre intermaxilar que se mantiene hasta completar la consolidación ósea. 
En los pacientes con edades entre 12 y 14 años de edad, el avance maxilar se lleva hasta obtener 
una sobre corrección en clase molar II. 
En ambos grupos de pacientes el amarre intermaxilar se mantiene por un período entre 6 y 
8 semanas. Luego de retirar el amarre intermaxilar realizamos controles oclusales, cefalométricos y 
Tomográficos a fin de verificar la neoformación ósea en la unión pterigomaxilar y la permanencia 
de la relación de molares y de incisivos obtenida. Los pacientes acuden para revisiones clínicas a 
los 15 días, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses, al año y a los 3 años. 
Con respecto a la competencia del esfínter velofaríngeo, todos los pacientes incluidos en esta serie 
clínica fueron examinados preoperatoriamente desde el punto de vista foniátrico y ninguno de ellos 
presentaba insuficiencia velofaríngea, todos tenían un lenguaje inteligible y normal. Luego de los 
avances maxilares se realizaron análisis foniátricos y estudios de nasofaringoscopias a fin de 
cuantificar objetivamente la dinámica del esfínter velofaríngeo. 
Se realizó la captura de datos, posterior a lo cual se realizó el procesamiento de la 
información, el análisis estadístico y el reporte de resultados. 
 
8. RESULTADOS 
 
En período comprendido entre marzo del 2009 a diciembre del 2009, se revisaron 70 
expedientes de pacientes con craneosinostosis y secuelas de labio y paladar hendido, todos 
presentaban retrusión del tercio medio facial. 
 
De este grupo se seleccionaron a 10 pacientes con retrusiones del tercio medio facial muy 
severas (Figura 2 A.B) con discrepancias anteroposteriores entre los incisivos superiores e 
inferiores que variaron entre 6.02 mm y 17.5 mm y que fueron sometidos para su corrección a 
osteotomías del tercio medio facial y distracción ósea, se separaron en 2 subgrupos el primero de 
avances maxilares extremos (mayores de 14 mm) y el segundo de avances maxilares menores. 
 
En el grupo de craneosinostosis en 5 de los 7 pacientes, la retrusión del tercio medio se asoció 
con mordidas abiertas anteriores que variaron entre -2 y -6 mm (Tabla 1); del total de pacientes 6 
tenían diagnóstico de síndrome de Crouzon 60%, 3 con secuelas de labio y paladar hendidos 30%; 
 28
un paciente con síndrome de Apert 10%, con rango de edades de 12 a 35, con una media de 20.5 
años, mediana de 17 y 19; 6 masculinos (60%) y 4 femeninos(40%) (Tabla 2); con un seguimiento 
de 12 a 48 meses conuna media de 23.8 meses, mediana de 14 y 15 (Tabla 3). 
En todos se realizó tratamiento ortodóncico preoperatorio, el cual consistió en la colocación 
de aparatología palatina, enfocada a alinear los arcos dentales, eliminar el apinamiento de piezas 
dentarias, corregir compensaciones, así como expansión transversa y anteroposterior del maxilar 
(Tabla 4). En 6 pacientes se efectuó una osteotomía tipo Lefort I (60%), en uno una ostetomía tipo 
Lefort II (10%) y en 3 de ellos osteotomías tipo Lefort III (30%) (Tabla 2); utilizando para el avance 
distracción con máscara en 8 pacientes (80%) (Figura 3.A), dispositivo de distracción externo rígido 
(RED Device) en 2 pacientes (20%) (Figura 3.B), uno de los pacientes en los cuales se realizó 
distracción con máscara presentó dermoabrasión a nivel de mentón por lo que se cambio a 
dispositivo de distracción externa rígido (Tabla 3). Los avances oclusales obtenidos, los cuales se 
tomaron en base a la diferencia entre overjet (sobremordida horizontal) pre y postoperatorio, 
variaron entre 6.2 y 13.2 mm con una media de 10.04mm con una media de 10.1 mm en el grupo 
de distracciones menores y entre 14 y 17.5 mm, media de 16.16 mm, mediana de 16.8 en el grupo 
de distracción maxilar extrema (Figura 4.A.B). 
Para cerrar las mordidas abiertas anteriores, una vez concluido el avance, se asoció un 
vector distraccional dirigido hacia caudal y anterior, por lo que en todos los pacientes se cerró con 
éxito la mordida abierta anterior (Tabla 3). Este hecho representó un aumento en la dimensión 
vertical del tercio medio de la cara. Al corregir la cortedad del tercio medio facial, la cara mejoró en 
sus proporciones y los resultados estéticos fueron altamente satisfactorios (Figura 5. A.B.C.D.) 
Este hecho produjo resultados funcionales y estéticos aun más sobresalientes en los pacientes 
sindrómicos con las retrusiones maxilares más severas. La proporción entre los tercios faciales 
superior, medio e inferior se equilibró proporcionando una armonía facial muy placentera (Figura 
6.A.B.C.D.). Los trazos cefalométricos pre y postoperatorio mostraron cambios absolutamente 
radicales. El análisis anteroposterior reporto un ángulo SNA con media preoperatoria de 73.85 lo 
que nos indicaba retrusiòn maxilar , esto mejorò en el postoperatorio con una media de 85.75 del 
grupo de avances maxilares extremos , el grupo de avances menores también mejoró de una 
media de 71.9 a 78.7 grados; el ángulo SNB presentó pequeños cambios con una media de 80.9 a 
81.15 grados en el pre y postoperatorio respectivamente del grupo de pacientes con avance 
 29
maxilar extremo, los avances menores presentaron el mismo comportamiento; ambos grupos 
presentaron mejoría del arco basal, el ángulo ANB y por lo tanto la relación del maxilar superior 
con el inferior fue más anatómica. En el análisis esquelético vertical se realizó medición de la altura 
facial total, superior, inferior, exposición de incisivo, plano palatino y plano mandibular, 
beneficiando el tratamiento en este rubro a los pacientes con secuelas de labio y paladar hendido 
(Tabla 6). (Figura 7.A.B.C.D.E.F.G.). 
 
Las relaciones oclusales obtenidas luego del procedimiento quirúrgico fueron: clase I en 5 de 
los pacientes (50%), y clase II en los otros 5 (50%) en su relación molar inmediata postoperatoria; 
los 4 pacientes pediátricos se avanzaron hasta obtener una relación oclusal clase II, continuando 
todos los pacientes en tratamiento por ortodoncia, actualmente uno de los pacientes pediátricos ya 
se encuentra en clase oclusal I, los otros 3 permanecen en clase molar II (Tabla3). 
 
En las tomografías axiales computadas con reconstrucción tridimensional, postoperatoria se 
evidencian cambios óseos, estructurales y morfológicos de neoformación ósea en la unión 
pterigomaxilar, sobre las líneas de las osteotomías y en la posición final del macizo facial 
avanzado. La dimensión preoperatoria al compararla con los controles tomográficos de la unión 
pterigomaxilar corroboró lo ya establecido por el avance oclusal de las mediciones cefalomètricas, 
presentando el mismo comportamiento (Tabla 7 y 8) (Figura 8.A.B.C.D.). En todas las tomografías 
se observó formación de hueso cortical a lo largo de todas las líneas de osteotomías (Figura 
9.A.B.C.D.E). Al analizar la posición final del macizo facial avanzado observamos una relación 
oclusal estable con la mandíbula, un reacomodamiento en la dimensión posterior, en su relación 
con la base del cráneo y la órbita, una elongación en la dimensión vertical anterior del mismo 
maxilar y aun mas una elongación de la longitud nasal a expensas de neoformación ósea en los 
huesos propios de la nariz, especialmente en pacientes con osteotomías tipo Lefort II y III. (Figura 
10.A.B.C.D.) 
Los estudios nasofaringoscópicos mostraron que los movimientos del velo del paladar, de las 
paredes faríngeas laterales y de la pared faríngea posterior ocluían el esfínter velofaríngeo en el 
100% en 9 de los 10 pacientes, en el paciente restante se observó un movimiento del velo del 90% 
y el defecto residual del 10% era compensado por la presencia del rodete de Pasavan y un 
 30
movimiento del 10 % de la pared faríngea posterior, todos los pacientes presentaron un lenguaje 
normal , inteligible y bien articulado. 
Se realizaron nasofaringoscopías en meato medio en todos lo pacientes, encontrando un 
patrón circular en 7 (70%), patrón coronal en 3 (30%), y sólo en uno presencia de rodete de 
Passavant (10%). Al análisis de la movilidad, en 9 pacientes el velo se desplazó en el 100%, y 
sólo en uno se observó un defecto del 10%. El movimiento de las paredes faríngeas laterales, fue 
del 40% en 5 pacientes (50%), del 30% en otro (10%), del 25% en uno más (10%) y del 20% en los 
3 restantes (30%) (Tabla 9). En esta serie clínica ningún paciente presentó articulaciones 
compensatorias, escape ni emisión nasal. Todos los pacientes presentaron un lenguaje normal e 
inteligible y los estudios nasofaringoscópicos reportaron en todos un cierre completo del esfínter 
sin insuficiencia velofaríngea. 
El resultado estadístico reporto lo siguiente: para el avance oclusal el promedio de la diferencia 
es de -16.16 con +/- 1.42, con intervalo de confianza del 95% de -17.92 a -14.40 t= -25.53 con 4 
grados de libertad p=0.000, SNA p=0.005, SNB p=0.014 lo cual lo hace estadísticamente 
significativo para el grupo de avance maxilar extremo , para el grupo de avances menores avance 
oclusal con p=0.000, SNA p=0.048, lo cual es estadísticamente significativo, SNB p=0.149 aunque 
marca una tendencia lo cual con una muestra mayor tendría significancia estadística (Tabla 10); 
para la insuficiencia velofaríngea se utilizó prueba exacta de Fisher con p= 1.000 lo cual no es 
estadísticamente significativo para el paciente que presentó una pérdida de la movilidad del velo 
del paladar del 10%. 
 
9. CONCLUSIONES 
 Es el primer estudio en donde se describe la distracción severa de maxilar, observando que 
es un procedimiento seguro que permite avances estables a largo plazo. 
A pesar de cambios objetivos en la relación de los tejidos blandos con el esqueleto facial, no se 
presentó insuficiencia velofaríngea en ningún paciente. 
 
10. DISCUSIÓN: 
La corrección de la retrusión maxilar minimiza los problemas fisiológicos como son alteraciones 
en la deglución, fonación y respiración, además de mejorar la apariencia estética de los pacientes. 
 31
Tradicionalmente se han tratado con métodos de fijación rígida, injertos óseos alveolares; con 
estas técnicas el porcentaje de recidiva reportado en la literatura es del 5 al 25%, los resultados 
más estables son alcanzados con avances hasta 12 mm. Con el advenimiento de los métodos de 
distracción ósea se han podido realizar avances más ambiciosos. Diferentes grupos quirúrgicos 
han reportados sus experiencias en retrusiones secundarias a labio y paladar hendido, así como 
diferentescraneosinostosis, algunos de ellos principalmente europeos utilizan distractores 
intraorales que son costosos para nuestro medio y que reportan después de obtener avances 
mayores de 12 mm diferentes grados de insuficiencia velofaríngea con deterioro del lenguaje. La 
técnica propuesta en este estudio, utiliza distractores externos (Máscara de “Lepetit” y RED 
Device) con fuerzas mecánicas que avanzan la estructura maxilar. Nuestra experiencia con los 
avances maxilares y distracción observa que se requiere una menor disección quirúrgica, 
preservando la vascularidad e inervación; elimina la necesidad de fijaciones rígidas, minimizando 
aún en los casos sindrómicos, que son los más severos, las transfusiones sanguíneas. Otra 
ventaja es que el tratamiento ortodóncico postquirúrgico se acorta, ya que al obtener neoformación 
ósea en la unión pterigomaxilar inmediatamente se estabiliza la estructura facial desplazada y la 
oclusión. 
Con las osteotomías tradicionales la resistencia de los tejidos blandos y de los grupos 
musculares influyen importantemente en el porcentaje de recidivas. Con la distracción, se obtiene 
una elongación gradual de los tejidos blandos, al mismo tiempo que existe neoformación ósea. Y 
en este grupo de pacientes con este protocolo de tratamiento, a pesar de haber efectuado 
distracciones con avances extremos se observa una correcta estabilidad a largo plazo, cuatro años 
nuestro mayor seguimiento clínico. 
El uso de distractores externos tiene la ventaja de un mejor manejo de los vectores de 
distracción, lo cual es imprescindible para obtener mejores resultados. Combinando la posición de 
la máscara y las ligas para la tracción, podemos modificar una clase oclusal III y convertirla en una 
clase I. Y aun mas en los pacientes en etapa de crecimiento, realizar una sobrecorrección, 
considerando que no ha terminado el desarrollo del esqueleto facial, y que el objetivo final será 
obtener un equilibrio entre crecimiento del maxilar y la mandíbula. Otra ventaja es la posibilidad de 
modificar el vector de distracción durante el procedimiento, hecho fundamental para la corrección 
de la mordida abierta anterior que frecuentemente se asocia a las retrusiones maxilares severas. 
 32
Un vector distraccional dirigido hacia adelante y hacia abajo corrigió satisfactoriamente esta 
condición en nuestros pacientes. 
Al producir el avance se producen importantes modificaciones en el espacio faríngeo. La 
dimensión de la vía aérea cambia fundamentalmente corrigiendo los trastornos respiratorios en 
este grupo de pacientes (Figura 11.A.B.C.D.E.F.) (Tabla 11). 
 
La nueva posición del maxilar mejora y corrige la posición de la lengua detrás de los 
dientes durante la articulación de la palabra y en esta serie clínica llama la atención que en 
ninguno de nuestros pacientes se produjo deterioro del lenguaje considerando los avances 
extremos obtenidos. Consideramos que este hecho se produce cuando simultáneamente con la 
neoformación ósea se produce un ajuste y reubicación gradual de los músculos del esfínter 
velofaríngeo. Esto significa que la expansión de este grupo de tejidos blandos se adapta a la nueva 
estructura ósea neoformada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 33
11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 
 
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5. Molina F.Mandibular distractioninhemifacial microsomia. Technique and results in 56 
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Aesthetic and functional benefits in cleft lip palate and prognathic patients during mixed 
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osteogenesis in the development of canine midface advancement model. J. Craniofac. 
Surg. 9:423, 1998. 
10. Molina, F., Midface distraction. In Craniofacial Distraction. New York: New York University 
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11. Cohen, S.R.: Craniofacial distraction with a modular internal distraction system: evolution of 
design and surgical techniques. Plast. Reconstr. Surg. 103:1592, 1999. 
12. Arnaud, E., Morchoc, D., Renier, D.: Evaluation of frontofacial monobloc advancement with 
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13. Pruzansky, S.: Not all dwarfed mandibles are alike. Birth defects. 1:120, 1969. 
 34
14. Kaban, L.B., Moses, M.H. and Mulliken, J.B.: Surgical correction of hemifacial microsomia 
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15. Converse, J.M., Horowitz, S.L., Coccaro, P.J. and Wood-Smith, D.: The corrective 
treatment of the skeletal asymmetry in hemifacial microsomia. Plast. Reconstr. Surg. 
52:221, 1973. 
16. Ortiz Monasterio, F.: Early mandibular and maxillary osteotomies for the correction of 
hemifacial microsomia. Clinics in Plast. Surg. Nov 1982. 
17. Jeffrey A. Ascherman, M.D., et al, Palatal Distraction in a Canine Cleft Palate Model. Plast 
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18. Polley, J.W., and Figueroa, A.A. Management of severe maxillary deficiency in childhood 
and adolescence through distraction osteogenesis with an external, adjustable, rigid 
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20. Guerrero C, Bell WH, St Pasteur de Barros, et al: Distracción Osteogénesis Intraoral: PA de 
Dine, P.M. de Vázquez (eds). Congreso internacional sobre procesos craneales y faciales 
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21. Guerrero C, Bell WH, Distracción Osteogenesis De Meza Ls Intraoral. Norte Oral 1999; 
111-151 De Maxillofac Surg Clin Del Atlas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 35
12. ANEXOS 
 
ANEXO 1. Hoja de Vaciado. 
 
Título del Protocolo 
 
VALORACION DE LA ESTABILIDAD A LARGO PLAZO Y FRECUENCIA DE INSUFICIENCIA 
VELOFARINGEA EN PACIENTES CON PATOLOGIAS CRANEOFACIALES SOMETIDOS A 
DISTRACCION OSTEOGENICA EXTREMA DE MAXILAR. 
 
Nombre del paciente 
 
 
Registro Edad 
Sexo 
 
Clase oclusal postoperatoria a los 15 días (I,II) 
 
Clase oclusal postoperatoria a los 12 meses (I, 
II) 
 
Nivel maxilar postoperatorio a los 15 días (mm) 
 
Nivel maxilar posoperatorio a los 12 meses 
(mm) 
 
 Insuficiencia velofaríngea postquirúrgica (Si/No) 
 
Recidiva (Si/No) 
 
 
 
Causas de la recidiva: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 36
 
ANEXO 2: Carta de consentimiento informado. 
 
Secretaría de Salud. Hospital General "Dr. Manuel Gea González". 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
De acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y con La ley General de Salud, Título 
Segundo. De los Aspectos Éticos de la Investigaciónen Seres Humanos CAPITULO I 
Disposiciones Comunes. Artículo 13 y 14.- En toda investigación en la que el ser humano sea 
sujeto de estudio, deberán prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus 
derechos y bienestar. Debido a que esta investigación se consideró como riesgo mínimo o mayor 
de acuerdo al artículo 17 y en cumplimiento con los siguientes aspectos mencionados con el 
Artículo 21: 
 
VALORACION DE LA ESTABILIDAD A LARGO PLAZO Y FRECUENCIA DE 
INSUFICIENCIA VELOFARINGEA EN PACIENTES CON PATOLOGIAS 
CRANEOFACIALES SOMETIDOS A DISTRACCION OSTEOGENICA EXTREMA 
DE MAXILAR. 
 
I. Se me ha explicado que debido a la falta de crecimiento del tercio medio facial de forma 
importante lo que limita en mayor o menor medida la higiene, y alimentación entre otras se me ha 
propuesto que participe en este proyecto de investigación que tiene por objetivo lograr un avance 
del maxilar con lo cual mejorará la oclusión, llevando a una mejor calidad de vida y a mejorar la 
deformidad facial. 
 
II. Se me ha informado que a través de cirugía se llevará el maxilar hacia adelante realizando 
cortes en el hueso para lograrlo, colocando dispositivos externos para la distracción del hueso. Me 
queda claro que para que este tratamiento tenga éxito debe realizarse en un período de latencia de 
cuatro a cinco días. El ritmo de distracción será de un milímetro por día, y por lo general se 
concluye en un período de 4 a 6 semanas hasta obtener la longitud maxilar planeada y así corregir 
la asimetría facial. Así mismo se me ha informado que no deberán hacerse más estudios que 
aquellos necesarios para la propia enfermedad como son radiografías, tomografías, 
nasofaringoscopías y se medirá la posición del maxilar antes y después de la cirugía. Acepto que 
se realicen la toma de fotografías y video para el estudio. 
 
III. Se me explicó que la cirugía para llevar a cabo este tratamiento conlleva los riesgos normales 
de toda cirugía como son: alergias, sangrados, infecciones, reacciones inesperadas a la anestesia, 
además del riesgo de que el efecto deseado que es lograr el avance del maxilar finalmente no sea 
alcanzado. En caso de que cualquiera de estas se presente se me ha explicado que se brindará 
todo el tratamiento necesario por parte del equipo de médicos tratantes. 
 
IV. Se me explicó que los resultados de esta cirugía estudio podrían ayudar para el fortalecimiento 
de las opciones de tratamiento de la enfermedad de otros pacientes. 
 
V. Se me aseguró que en caso de alguna alteración o malestar no esperado debido al tratamiento, 
se me brindará la oportunidad de cambiar a otro tratamiento o en su caso abandonar el estudio. 
 
VI. Las suturas, instrumental y demás materiales necesarios para la cirugía de mi hijo (hija) serán 
proporcionados gratuitamente por el servicio de cirugía plástica de esta institución durante el 
tiempo que dure el tratamiento de la enfermedad, se me aclaró también que en caso de que 
presentara algún problema derivado del tratamiento de este estudio será atendido oportunamente 
por el personal médico del servicio de cirugía plástica y reconstructiva. 
 
VII. Se me explicó que los estudios de laboratorio o de imagen necesarios para el diagnóstico y 
tratamiento serán los mismos que se solicitan en todos los pacientes que se atienden en la clínica 
de cirugía craneofacial del servicio de cirugía plástica aún cuando no participasen en el estudio, 
por lo que el costo de los mismos deberán ser cubiertos por los padres del paciente. 
 37
 
VIII. Se me ha asegurado que puedo preguntar con completa libertad y hasta mi entera satisfacción 
todo lo relacionado con el estudio y mi participación. 
 
IX. Se me aclaró que puedo decidir abandonar el estudio en cuanto yo así lo decida, sin que ello 
afecte su atención de parte del médico o del hospital. 
 
X. Autorizo la publicación de los resultados del estudio a condición de que en todo momento se 
mantendrá el secreto profesional y que no se publicará su nombre o revelará su identidad. 
 
Con fecha ____________________________, habiendo comprendido lo anterior y una vez que se 
me aclararon todas las dudas que surgieron con respecto a la participación en el proyecto, acepto 
participar en el estudio titulado: 
 
 
VALORACION DE LA ESTABILIDAD A LARGO PLAZO Y FRECUENCIA DE 
INSUFICIENCIA VELOFARINGEA EN PACIENTES CON PATOLOGIAS 
CRANEOFACIALES SOMETIDOS A DISTRACCION OSTEOGENICA EXTREMA 
DE MAXILAR. 
 
Nombre y firma del paciente o responsable legal 
 
 
 
Nombre, y firma del testigo 1 
Dirección 
Relación que guarda con el paciente 
 
Nombre, y firma del testigo 2 
Dirección 
Relación que guarda con el paciente 
 
Nombre y firma del Investigador Responsable o Principal 
 
 
 
Este documento se extiende por duplicado, quedando un ejemplar en poder del sujeto de 
investigación o de su representante legal y el otro en poder del investigador. 
 
Para cualquier duda o aclaración favor de comunicarse con el investigador principal Dr. Héctor 
Abraham Orozco Villaseñor en el servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva telefono 
01(55)4000-3000 extensión 3336. 
 
Para preguntas o comentarios comunicarse con el Dr. Alfonso Galván Montaño, presidente de las 
Comisiones de Ética y de Investigación al (01 55) 5666-6021 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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