Valoracion-preanestesica-como-predictor-de-morbi-mortalidad-en-el-paciente-neuroquirurgico--un-estudio-retrospectivo-en-el-Instituto-Nacional-de-Neurologa-y-Neurociruga-Manuel-Velasco-Suarez

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE POS GRADO 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA 
MANUEL VELASCO SUÁREZ 
 
 
 
 
 
 
 
“VVAALLOORRAACCIIÓÓNN PPRREEAANNEESSTTÉÉSSIICCAA CCOOMMOO PPRREEDDIICCTTOORR DDEE MMOORRBBII -- 
MMOORRTTAALLIIDDAADD EENN EELL PPAACCIIEENNTTEE NNEEUURROOQQUUIIRRÚÚRRGGIICCOO.. UUNN EESSTTUUDDIIOO 
RREETTRROOSSPPEECCTTIIVVOO EENN EELL IINNSSTTIITTUUTTOO NNAACCIIOONNAALL DDEE NNEEUURROOLLOOGGÍÍAA YY 
NNEEUURROOCCIIRRUUGGÍÍAA,, MMAANNUUEELL VVEELLAASSCCOO SSUUÁÁRREEZZ”” 
 
 
TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN: 
 
 
NN EE UU RR OO AA NN EE SS TT EE SS II OO LL OO GG ÍÍ AA 
 
 
PRESENTA 
 
DRA. ALMA EDITH GRESS MENDOZA 
 
 
ASESORES: 
 
DR. NÉSTOR ARMANDO SOSA JAIME 
QFB. IVÁN PÉREZ NERI 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
2 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA 
“Manuel Velasco Suárez” 
 
 
 
DR. RICARDO COLÍN PIANA 
Jefe de Enseñanza ______________________ 
 
 
DRA. MIRNA LETICIA GONZÁLEZ VILLAVELÁZQUEZ 
Jefe del Servicio de Neuroanestesiología 
Profesor Titular del Curso ______________________ 
 
 
DR. NÉSTOR ARMANDO SOSA JAIME 
Médico Adscrito a Neuroanestesiología 
Asesor de tesis _______________________ 
 
 
Q.F.B. IVÁN PÉREZ NERI 
Asesor estadístico de tesis _______________________ 
 
 
 
DRA. ALMA EDITH GRESS MENDOZA 
Autor de tesis ________________________ 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
3 
Agradecimientos 
 
 
 
 
Gracias a Dios. 
 
Agradezco profundamente a mis padres por el apoyo y paciencia que han tenido para esta 
trayectoria, los principios, valores y la entereza para poder lograr mis metas. 
 
Agradezco a mis maestros del curso en Neuroanestesiología, todos y cada uno de ellos aportaron 
en mi, conocimiento y seguridad para desempeñarme futuramente como médico 
Neuroanestesiólogo. 
 
A mis compañeros de primer y segundo año por su comprensión y apoyo en la toma de decisiones 
que se me encomendaron, siempre respetuosos para cada una de ellas. En los buenos y malos 
momentos siempre pudimos salir adelante. 
 
A Michael por su apoyo incondicional, tanto académico como personal, siempre pensando en el 
orden y responsabilidad en el trabajo para una tranquilidad futura. 
 
Principalmente a cada uno de los pacientes que tuve la oportunidad de darles un procedimiento 
anestésico en este Instituto, de ellos ha dependido mi aprendizaje principal en el mundo de las 
neurociencias y por tanto mis principales jueces durante mi desempeño en mi trabajo. 
 
 
 
A todos y cada uno de ustedes. 
 
Gracias. 
 
 
 
 
Alma Edith Gress Mendoza 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
4 
Índice 
 
TEMA PAGINA 
1. RESUMEN ……..…………………………………………………………………. 6 
2. INTRODUCCIÓN ..………………………………………………………………… 8 
3. ANTECEDENTES .……………………………………………………………….. 9 
a. Clasificación ASA (American Society of Anaesthesiologists) …………….. 10 
b. Riesgo Tromboembólico …………………………………………………….. 11 
c. Riesgo Pulmonar …………………………………………………………….. 11 
d. Riesgo Cardiovascular ………………………………………………………. 12 
e. Escala de Coma de Glasgow (GCS) ……………………………………….. 13 
f. Escala de Hunt y Hess ………………………………………………………. 13 
g. Escala de Fisher ……………………………………………………………… 14 
h. Escala Spetzler Martin ………………………………………………………. 14 
i. Escala de Karnofsky …………………………………………………………. 15 
j. Escala de Knosp ……………………………………………………………… 15 
k. Escala de Hardy Vezina …………………………………………………….. 16 
l. Escala de Frankel (American Spinal Injury Association) ASIA …………… 16 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………………………………….. 17 
5. HIPÓTESIS ………………………………………………………………………. 17 
6. OBJETIVO ……………………………………………………………………….. 17 
7. JUSTIFICACIÓN …………………………………………………………………. 18 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
5 
8. METODOLOGÍA …………………………………………………………………. 18 
a. Diseño del studio …………………………………………………………….. 18 
b. Población y muestra …………………………………………………………. 18 
c. Variables ……………………………………………………………………… 19 
9. RESULTADOS Y ANÁLISIS …………………………………………………….. 22 
10. DISCUSIÓN …………………………………………………………………………. 27 
11. CONCLUSIONES ………………………………………………………………… 31 
12. REFERENCIAS ………………………………………………………………….. 32 
13. ANEXOS …………………………………………………………………………. 34 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
6 
1. RESUMEN 
 
La valoración preanestésica tiene como objetivo disminuir el riesgo de morbi mortalidad de los 
pacientes a través del conocimiento de su o sus patologías concomitantes, del establecimiento del 
riesgo anestésico – quirúrgico y la recomendación de tratamientos que debe recibir antes de ser 
intervenido. 
 
Objetivo: El presente trabajo tiene como objetivo estimar si la valoración preanestésica y 
neuroquirúrgica utilizadas en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco 
Suárez” tienen valor pronóstico de morbi-mortalidad para el paciente sometido a procedimiento 
neuroquirúrgico. 
 
Material y Métodos: De 1118 cirugías registradas durante los meses de mayo a diciembre del 2010, 
se excluyeron 296 expedientes por diversas causas, dando un total de 822 expedientes revisados. 
Se hizo una revisión de cada una de las escalas utilizadas en la valoración preanestésica y 
preoperatoria, los incidentes registrados durante el procedimiento anestésico quirúrgico y el 
seguimiento de los pacientes a 1 semana, 1 mes y 6 meses. 
 
Resultados: De 1118 expedientes registrados como sometidos a cirugía, durante el mes de mayo a 
diciembre del 2010, de los cuales 198 expedientes no fueron encontrados en el área de archivo 
clínico, 84 cirugías programadas no fueron realizadas, se encontraron 16 expedientes incompletos, 
4 expedientes erróneos y una cirugía en la cual no se requirió de medico anestesiólogo. En total se 
registraron para su revisión 815 expedientes. Se presentó alguna complicación en el 11.4% de los 
casos (93 de 815), siendo la complicación más frecuente los trastornos hematológicos, como 
sangrados masivos que requieren de hemotransfusión. Se analizaron las frecuencias de 
complicaciones paracada una de las escalas y variables clínicas estudiadas, las que mostraron una 
asociación fueron incluidas para construir una escala pronostica. Con esta escala, se calificó a todos 
los casos. Los pacientes que presentaron alguna complicación tuvieron un puntaje mayor [25 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
7 
puntos (0-80)] a los que no presentaron ninguna de las complicaciones estudiadas [15 (-10-80)]. La 
escala fue capaz de diferenciar a los pacientes que presentaron alguna complicación con 77% de 
sensibilidad y 60% de especificidad, y fue el único predictor de complicaciones en la población 
estudiada. 
 
Conclusiones: El estudio realizado es el primer tamizaje de aplicación en general para el paciente 
sometido a procedimiento neuroquirúrgico, dentro del Instituto Nacional de Neurología y 
Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, que puede pronosticar complicaciones en el periodo 
posquirúrgico. 
Se constituyo una escala pronóstica de morbimortalidad para este tipo de pacientes 
específicamente. El estudio tiene limitaciones por ser retrospectivo, lo que limitó el obtener al 
100% los datos por expedientes incompletos, extraviados ó erróneos. 
 
 
 
Palabras clave: Valoración preanestésica, escalas de valoración, morbi mortalidad, paciente 
neuroquirúrgico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
8 
 
 
2. INTRODUCCIÓN 
 
 
 
La valoración preanestésica se encuentra formada por la integración de diferentes tipos de 
valoraciones como son la evaluación detallada de la historia clínica, que busca los aspectos más 
importantes y de interés para el médico neuroanestesiólogo que puedan prevenir cualquier 
desenlace fatal para el paciente, una exploración física general y neurológica, valoración de 
laboratorios de sangre y estudios de gabinete que en conjunto pueden integrar un pronóstico final 
del paciente sometido a procedimiento neuroquirúrgico a través de diversas escalas que forman 
parte de la valoración preanestésica y prequirúrgica que se realiza dentro del Instituto Nacional de 
Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”. 
 
Se desconoce si realmente se aplican adecuadamente dichas escalas a pesar de utilizarse durante 
décadas. Se propone realizar un estudio retrospectivo durante el último año (enero a diciembre 
2010) que identifique si estas valoraciones son aplicadas adecuadamente y si el pronóstico que 
emiten inicialmente es el esperado para el posquirúrgico hasta el egreso del paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
9 
 
 
3. ANTECEDENTES 
 
La valoración preanestésica tiene como objetivo disminuir el riesgo de morbi mortalidad de 
los pacientes a través del conocimiento de su o sus patologías concomitantes, del establecimiento 
del riesgo anestésico – quirúrgico y la recomendación de tratamientos que debe recibir antes de 
ser intervenido. 
 
La NOM – 170-SSA1-1998 y PROY-NOM-006-SSA3-2006, ambas como marco regulatorio de la 
práctica anestésica en México establecen que en el expediente clínico del paciente, en lo que toca 
a valoración pre-anestésica, la Nota Pre-Anestésica deberá contener, al menos: 
- Evolución clínica del paciente en base de los datos fundamentalmente relacionados al acto 
anestésico. 
- Riesgos inherentes al acto anestésico. Estado físico ASA. 
- Plan anestésico y alternativas posibles 
- Medicación preanestésica.1 
Durante décadas se han realizado diversas valoraciones integrales con el fin de mejorar el 
pronóstico de morbimortalidad del paciente sometido a un procedimiento quirúrgicos, muchas de 
ellas validadas y registradas como aptas para ser aplicadas, pero es importante tomar en cuenta si 
estas valoraciones son adecuadas para el paciente neuroquirúrgico, ya que hay que tomar en 
cuenta la comorbilidad que puede influir en el desenlace final, ejemplo: la edad, el Índice de Masa 
Corporal (IMC), enfermedades concomitantes crónico degenerativas como hipertensión arterial 
(HTA), Diabetes Mellitus tipo II (DMTII), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), 
Obesidad, y enfermedades asociadas como son Insuficiencia renal, dislipidemias, Insuficiencia 
cardiaca, coagulopatías, además de que el procedimiento a realizar sea electivo o de urgencia, el 
tipo de patología neuroquirúrgica que presenta el paciente, es decir, si se trata de tumoración 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
10 
supratentorial, infratentorial o patología vascular como hemorragia subaracnoidea secundaria a 
ruptura aneurismática, hematomas epidurales, subdurales, etc. 
 
En el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez” se han integrado 
algunas escalas como parte de la valoración preanestésica del paciente neuroquirúrgico como son: 
Clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), Valoración de riesgo tromboembólico 
de la American Heart Association, riesgo respiratorio, riesgo cardiovascular de la American Heart 
Association, Escalas predictivas de vía aérea difícil (utilizadas para todo paciente que se ingrese a 
procedimiento quirúrgico, no necesariamente neurológico) como son Mallampati, Patil Aldreti, Bell 
House y Doré. 
Se considera importante tomar en cuenta valoraciones propiamente neuroquirúrgicas como son 
las utilizadas para tumoraciones Hardy Vezina para adenomas hipofisiarios y Knosp, en 
padecimientos vasculares Spetzler Martin, Hunt y Hess y clasificación de Fisher para hemorragia 
subaracnoidea (HSA). En cirugía de columna la escala de Frankel. Trauma craneoencefálico, la 
Escala de Coma de Glasgow. 
Como escala pronóstica propiamente dicho, la clasificación de Karnofsky. 
 
Clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) 
 
 En 1940 se introdujo una clasificación del estado físico como método de valoración 
preoperatoria.2 
Esta clasificación del estado físico sólamente ayuda a establecer las condiciones preoperatorias del 
paciente, pero no tiene valor predictivo sobre el riesgo operatorio propiamente dicho. Desde un 
principio, el término “riesgo operatorio” no fue apropiado, pues no se tomó en cuenta la 
magnitud del procedimiento quirúrgico. El comité lo sustituyo por la frase de “estado físico” y 
propuso 6 categorías, éstas fueron aceptadas y publicadas por la ASA en 1941. En 1961, Dripps 
propuso una clasificación que consistía en 5 categorías, modificadas en 1974 (Ver Anexo 1).3-4 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
11 
A los casos de urgencia se les agrega la letra U. Muchos anestesiólogos usan esta clasificación para 
describir el estado físico preoperatorio más no para indicar el riesgo anestésico. 
Al considerar las limitaciones que tiene la clasificación del estado físico, se han integrado a la 
valoración preoperatoria otros criterios más específicos para la evaluación del estado actual, la 
reserva funcional de los sistemas pulmonar y cardiovascular, que son los sistemas más afectados 
por el procedimiento anestésico – quirúrgico. 
 
Riesgo Trombo embólico 
 
Existen algunos factores de riesgo que pueden desencadenar un padecimiento 
tromboembólico y que dependen del paciente, como son la administración de anticonceptivos,enfermedad embólica (vasculitis, cáncer, embarazo), enfermedades cardiovasculares 
(ateroesclerosis, arritmias, valvulopatías), EPOC. Estos factores pueden desencadenar un alto 
riesgo de incidencia embólica. Existen algunos otros factores de riesgo que dependen del tipo de 
cirugía, como son: cirugía de próstata (abierta y RTU), cirugía ortopédica (morbilidad de 2-5%), 
cirugía vascular periférica (3-8%), cirugía cardiotorácica, cirugía oncológica (5-8%), liposucción (13%), 
cirugía bariátrica (7%). Algunos factores que se pueden prevenir en el preoperatorio son: uso de 
medias elásticas y compresión neumática transoperatoria, profilaxis farmacológica perioperatoria, 
duración de la cirugía. (Ver Anexo 2)5. 
 
Riesgo Pulmonar 
 
Las complicaciones respiratorias son relativamente importantes en el posoperatorio de 
todo tipo de cirugías, fundamentalmente en la cirugía torácica, abdominal, cirugía en vías 
respiratorias altas y neurocirugía. Las complicaciones pulmonares son al menos tan frecuentes 
como las complicaciones cardiovasculares en el posoperatorio y significan un incremento 
promedio de la internación de 1 a 2 semanas. Algunos pacientes presentan condiciones mórbidas 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
12 
que hacen más factible el desarrollo de complicaciones respiratorias. La valoración preanestésica 
debe detectar y cuantificar estas condiciones a efecto de tomar las medidas necesarias para 
reducir su impacto. También el riesgo está determinando por el tipo de cirugía a realizarse, las 
incisiones usadas y la técnica anestésica. En algunos casos las complicaciones respiratorias surgen 
de accidentes durante o después de la cirugía o de un inadecuado manejo posoperatorio, de tal 
manera que no pueden ser prevenidas. El test de función pulmonar rutinario esta discutido, la 
mayoría de los estudios que evalúan la utilidad de la espirometría en la predicción de eventos 
posoperatorios muestran débil poder predictivo y tienen sesgos metodológicos. Inclusive, cuando 
se comparan con predictores clínicos, estos muestran ser mejores que la espirometría. Arozullah y 
colaboradores describen una escala de riesgo respiratorio preoperatorio publicado en el año 2000, 
en la que incluye los factores de riesgo para falla respiratoria posoperatoria, los cuales son 
obtenidos fácilmente antes de la cirugía. El resultado del estudio realizado incluyó la detección de 
predictores de falla pulmonar posoperatoria, como son los niveles séricos de la albumina, 
especialmente cuando los niveles son <30 g/L, pacientes mayores de 60 años, estado funcional 
dependiente, pérdida de peso mayor al 10% en 6 meses previos a la cirugía, uso de alcohol, terapia 
con insulina para la diabetes, entre otros. Se establece un puntaje con los factores de riesgo más 
específicos de Falla pulmonar posoperatoria y, dependiendo el valor obtenido, se clasifica en 
grados que predicen en porcentaje la falla pulmonar posoperatoria. (Ver Anexo 3)16 
 
Riesgo Cardiovascular 
 
Durante la mitad del siglo XX, se han establecido diversos índices para la evaluación del 
riesgo perioperatorio. Uno de los primeros intentos fue el del Dr. Dripps, con la creación de la 
escala de estado físico y mortalidad del paciente de American Society of Anesthesiologists (ASA). 
En 1977 se desarrolla la evaluación del riesgo quirúrgico por el Dr. Goldman. Actualmente, Dupuis y 
colaboradores simplifican el enfoque del riesgo cardiaco de los procedimientos quirúrgicos de 
manera similar a la clasificación del estado físico del ASA; desarrollaron un índice simple continuo 
con cinco clases más un estado de emergencia. La Anestesia Cardiaca de Evaluación de Riesgos 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
13 
(CARE), mostró características predictivas similares o superiores a los índices más complejos (Ver 
Anexo 4). 5 
 
Escala de coma de Glasgow (GCS) 
 
En 1974 se estableció una terminología clara, simple, precisa y reproducible basada en 
signos que demostraron tener la mayor precisión al pronosticar los resultados en un TCE. El TCE se 
clasifica de acuerdo con la alteración en el nivel de conciencia estimada por la escala de coma de 
Glasgow, se admiten 3 categorías (Ver Anexo 5). Se ha considerado una herramienta importante 
para la valoración y clasificación de los pacientes con Trauma craneoencefálico. Existe consenso al 
considerar como severo el TCE cuando el paciente presenta una escala de coma de Glasgow con 
puntaje menor de 8; con puntuaciones de 9 a 13 puntos según la GCS, se clasifican como 
moderados y se asocian con lesiones intracraneales en 27 a 32% de los casos, y es necesaria una 
intervención neuroquirúrgica en 7.5% de ellos. Aquellos que tiene un puntaje de 14 y 15 se 
consideran como TCE leve. 
 
De acuerdo con la mayoría de los autores, se debe practicar una TAC de cráneo a todo 
paciente con GCS igual o inferior a 13 puntos y a pacientes con puntuaciones de GCS de 14 y 15 
puntos cuando se haya constatado pérdida del estado de alerta y alteración de las funciones 
mentales superiores, siempre que exista deterioro neurológico o exista fractura craneal en la 
radiología simple. 6 
 
Escala de Hunt y Hess 
 
Para conseguir una mejor valoración del riesgo y pronóstico quirúrgicos, Botterel y 
colaboradores propusieron en 1956 una clasificación de la HSA posteriormente modificada por 
Hunt y Hess. Más recientemente, la World Federation of Neurological Surgeons introdujo una 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
14 
escala de graduación basada en la escala de coma de Glasgow. En la clasificación de la Federación 
Mundial, el parámetro que mejor correlaciona con el resultado final es el nivel preoperatorio de 
conciencia. La escala modificada de Hunt y Hess sigue siendo la más utilizada, debido tanto a su 
amplia difusión como a su fácil aplicación, ya que posee un amplio poder predictivo. Esta 
clasificación ubica a los pacientes con aneurisma no roto en un grado 0, descubierto 
incidentalmente y va colocando en grados subsecuentes al paciente con vasoespasmo o 
enfermedad sistémica importante, según el caso (Ver Anexo 6). 
 
Escala de Fisher para Hemorragia subaracnoidea 
 
Después de la ruptura de un aneurisma, la sangre que se encuentra dentro de las cisternas 
subaracnoideas en la Tomografía Axial Computarizada (TAC) inicial, predice el riesgo de 
vasoespasmo. Este riesgo ha sido estimado tradicionalmente a través de la escala descrita por 
Fisher y colegas en el año de 1980. En estudios iniciales, se han descrito nuevas escalas, como la 
Claassen y la escala modificada de Fisher, que han mejorado el rendimiento pronóstico de 
vasoespasmo. La clasificación de Claassen incorpora la Hemorragia intraventricular bilateral. La 
escala modificada de Fisher se ha asociado más a un pobre resultado funcional a las 6 semanas. Sin 
embargo, la escala modificada de Fisher se sigue considerando como el principal índice predictivo 
para vasoespasmo (Ver Anexo 7).8-17 
 
Escala de Spetzler Martin 
 
En 1986 Spetzler y Martin señalaron que las variables fundamentales para estimar el riesgo 
quirúrgico y pronóstico de una Malformación Arterio-venosa (MAV) eran el tamaño, el área de 
localización y el tipo de drenaje venoso de la lesión, y propusieron una clasificación que va del 
grado I al IV y es de uso universal. Cada punto sumado equivale a un grado de clasificación. (Ver 
Anexo 8). Grado= tamaño + elocuencia + drenaje venoso. 
Valoración Preanestésica como predictor demorbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
15 
Los resultados de la investigaciones recientes correlacionan la morbilidad y la mortalidad de 
acuerdo con los grados de Spetzler y Martin de la siguiente manera: para los grados I y II, 0.9% de 
morbilidad y 0.5% de mortalidad; para el grado III, los riesgos de muerte o déficit permanente 
fueron de 2.9% para MAV pequeñas, 7.1% para MAV medianas y profundas de 14.8%, mientras que 
para el grado IV fue de 17% y para el grado V de 22%. 9 
 
Escala de Karnofsky 
 
 La escala de Karnofsky ha sido utilizada para identificar el estado funcional de los pacientes 
con cáncer. Ha demostrado tener una alta fiabilidad y validez. Tiene un alto valor predictivo en la 
longevidad y funcionalidad en la población de pacientes con cáncer terminal (Ver Anexo 9).10-11 
 
Escala de Knosp: 
 
El tratamiento quirúrgico de los macroadenomas hipofisiarios que invaden al seno 
cavernoso sigue siendo un tema de discusión. Entre un 6 y 10% de los adenomas crecen 
comprimiendo las estructuras anatómicas próximas y se extienden hacia el espacio supraselar. 
Diferentes autores han utilizado diversos criterios para valorar y clasificar la agresividad de los 
macroadenomas. En la Resonancia Magnética (IRM) se evalúa la invasión del seno cavernoso, 
según la clasificación que proponen Knosp y colaboradores, quienes clasifican a los tumores que 
invaden al seno cavernoso en 5 grados: 0, 1, 2, 3, 4, (Ver anexo 10). 
Actualmente, se ha considerado una clasificación de fácil manejo, distingue de forma clara y 
sencilla entre los diferentes grados de afectación del seno cavernoso.12 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
16 
Clasificación de Hardy Vezina: 
 
En 1986, Jules Hardy describe el concepto de microadenoma y postula la necesidad de un 
tratamiento quirúrgico precoz, antes de que el tumor crezca e invada estructuras adyacentes. El 
procedimiento descrito por Hardy es el utilizado con mayor frecuencia por los neurocirujanos, 
donde las mejores series describen una mortalidad entre el 0-1% (Ver anexo 11). 13 
 
Escala de Frankel (American Spinal Injury Association) ASIA: 
 
 En 1982, la American Spinal Injury Association (ASIA) propuso un método para estandarizar 
la exploración neurológica de los pacientes con Lesiones de Medula Espinal (LME). En este 
sistema, la valoración neurológica se realiza explorando los músculos y puntos sensitivos claves. 
Para valorar los músculos se exploran 10 grupos: flexores del codo (C5), extensores de la muñeca 
(C5), extensores del codo (C7), Flexores de los dedos (C8), Abductores de los dedos (T1), Flexores 
de la cadera (L2), Extensores de la rodilla (L3), dorsiflexores de los tobillos (L4), extensores del 
dedo gordo (L5), flexores plantares del tobillo (S1). La función de estos músculos se valora en una 
escala de 6 grados, asignándose 0 puntos a la parálisis total y 5 puntos a la fuerza normal. En total 
se suman 100 puntos cuando se exploran ambos lados derecho e izquierdo. La segunda parte de la 
valoración de la ASIA es la sensitiva y se basa en la valoración de los 28 dermatomas del cuerpo en 
los lados derecho e izquierdo. 
Finalmente, se hace una valoración neurológica completa definida por la escala de afectación de la 
ASIA. Esta escala fue previamente llamada escala de Frankel, en la cual la lesión se divide en uno de 
5 posibles grados (Ver Anexo 12). 14 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
17 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
 No existe un seguimiento posanestésico de los pacientes que han sido sometidos a un 
procedimiento neuroquirúrgico que indique la concordancia entre el desenlace final y el 
pronóstico emitido por las escalas integradas en las valoraciones preanestésica y 
neuroquirúrgica. 
 
 
 
5. HIPÓTESIS 
 
 
 Las valoraciones preanestésica y neuroquirúrgica, utilizadas en el Instituto Nacional de 
Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, son útiles como predictor de 
morbimortalidad en el paciente sometido a procedimiento neuroquirúrgico. 
 
 
 
6. OBJETIVO 
 
 
 Estimar si las valoraciónes preanestésica y neuroquirúrgica utilizadas en el Instituto 
Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez” tienen valor pronóstico de 
morbi-mortalidad para el paciente sometido a procedimiento neuroquirúrgico. 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
18 
7. JUSTIFICACIÓN 
 
 
La valoración preanestésica está formada por una historia clínica minuciosa que ayuda a 
investigar los datos más importantes para el neuroanestesiólogo y el procedimiento anestésico a 
realizar, una exploración física y neurológica, revisión de estudios de laboratorio y estudios de 
gabinete que en conjunto ayudan a integrar los datos requeridos para poder utilizar una escala 
pronóstica de morbimortalidad específica para la patología que el paciente padece; sin embargo, 
no se han realizado estudios que puedan justificar si realmente las escalas utilizadas para integrar 
dicha valoración preanestésica son adecuadas, o bien, si el pronóstico que emitieron durante una 
valoración prequirúrgica y preanestésica inicial fue el esperado para el periodo posquirúrgico. Se 
desconoce si existen enfermedades concomitantes que puedan incrementar la morbi- mortalidad 
y qué porcentaje o cuáles son las complicaciones que, a pesar de que el procedimiento anestésico 
quirúrgico fuera satisfactorio, condicionan un incremento de la morbilidad y mortalidad. 
 
 
8. METODOLOGÍA 
 
 
a) Diseño: retrospectivo, analítico, longitudinal, observacional. 
b) Población y muestra: Pacientes sometidos a procedimiento neuroquirúrgico o 
endovascular en el periodo comprendido del 01 de enero del 2009 a diciembre del 
2010. 
c) Criterios de selección del estudio: 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
 Todo paciente con patología neurológica que haya requerido resolución 
neuroquirúrgica y procedimiento anestésico durante el periodo enero 2009 a 
diciembre 2010. 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
19 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: 
 
 Todo expediente que no cuente con nota de valoración preanestésica y/o 
nota posanestésica. 
 Todo expediente que no cuente con nota de valoración prequirúrgica y/o 
posquirúrgica. 
 Todo expediente que no cuente con seguimiento hasta el egreso del 
paciente. 
d) Variables nominales u ordinales: 
 edad, 
 género, 
 peso, 
 talla, 
 técnica anestésica, 
 Comorbilidades: antecedentes crónicodegenerativos: Diabetes Mellitus tipo II 
(DMTII), Hipertensión Arterial Sistémica (HTAS). Otras comorbilidades: 
enfermedades infectocontagiosas, epilepsia, transfusionales positivos, 
cirugía no neurológica, Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (VIH), 
Enfermedades psiquiátricas, dislipidemias, Enfermedad de Hungtington, 
Coagulopatías, Cáncer, Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoide, 
Miastenia Gravis, Ataque Isquémico transitorio (TIA), Síndrome 
antifosfolípidos, Hipertiroidismo, Diabetes Mellitus tipo I (DMTI), Gota, 
Leptomeningitis. 
 Ubicación: Tumor supratentorial, tumor infratentorial. 
 Diagnostico prequirúrgico: Meningioma, Glioma de bajo grado, Glioma de 
alto grado, Adenoma Hipofisiario, metástasis cerebrales,craneofaringioma, 
quistes aracnoideos, Schwannoma, hemangioblasmota, Hemorragia 
subaracnoidea aneurismática, Hemorragia subaracnoidea no aneurismática 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
20 
[parenquimatosa, por Malformación Arteriovenosa (MAV)], Trauma 
craneoencefálico, cirugía de columna: traumática, degenerativa, congénita; 
lesión tumoral ocupativa, hidrocefalia, etc. 
 Diagnóstico posquirúrgico: exéresis, clipaje de aneurismas, colocación de 
Sistema de Derivación Ventrículo peritoneal (SDVP), toma de biopsia 
Transcraneal, biopsia por estereotaxia, etc. 
 
MÉTODOS: 
 
Se revisaron, de forma consecutiva, los expedientes que se encontraron dentro del 
área de Archivo Clínico del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, 
correspondientes a el periodo comprendido de Mayo a Diciembre del 2010; sin 
importar el tipo de patología inicial que se encontró registrada para cada paciente, 
se revisaron cada una de las valoraciones preanestésicas y se registraron las 
variables que se describen posteriormente. 
Se revisó si durante el procedimiento anestésico – quirúrgico, posanestésico o 
durante su estancia intrahospitalaria, se presentó algún efecto adverso o 
complicación que pudiera modificar el pronóstico inicial emitido, como son: 
Complicaciones hematológicas como: sangrado masivo (> 1 volumen sanguíneo en 
24 hr ó > 150ml/min ó reposición de 50% de volumen sanguíneo total en 3 horas), 
transfusión de hemoderivados, lesión accidental a tejidos vitales por técnica 
quirúrgica, coagulopatías, trombosis venosa, choque hipovolémico. Otras: error de 
administración de medicamentos transanestésicos, Infarto agudo al Miocardio 
(IAM), Paro cardiorrespiratorio, hipoxia, diabetes insípida, cerebro perdedor de sal, 
sépsis, neumonía, Infarto cerebral, neumoencéfalo, muerte, etc. Se realizó un 
seguimiento a 1 semana, un mes y 6 meses para establecer el desenlace o la 
ubicación del paciente hasta ese periodo de tiempo. 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
21 
Al obtener la colecta total del sistema de datos, se analizaron en el Programa 
estadístico SPSS 17 en el cuál se determinó la frecuencia de pacientes que 
presentaron alguna complicación en relación con todas las variables del estudio. 
Aquellas variables que mostraron una frecuencia mayor (al menos 5%) a la de la 
población total, fueron seleccionadas para construir la escala pronóstica. A cada una 
de estas variables se le asignó un puntaje que corresponde (redondeado a múltiplos 
de 5) a la diferencia de su frecuencia de complicaciones respecto de la población 
total. 
 
Se identificaron las variables que tuvieron valor como predictores independientes de 
complicaciones. Se obtuvo aleatoriamente una muestra correspondiente al 33% de la 
población total, en la que y se compararon los predictores independientes con la 
escala pronóstica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
22 
9. RESULTADOS Y ANÁLISIS: 
 
 Se analizaron 1118 expedientes registrados para cirugía, durante el periodo comprendido 
entre los meses de mayo a diciembre del 2010, de los cuales 198 expedientes no fueron 
encontrados en el área de archivo clínico, 84 cirugías programadas no fueron realizadas; 16 
expedientes incompletos, 4 erróneos y una cirugía en la cual no se requirió de medico 
anestesiólogo. En total se registraron para su revisión 815 expedientes. (Ver Anexo 13) 
 
El grupo de pacientes incluyó 423 (52%) mujeres, 392 hombres (48%). Con un promedio de 44.9 
años para mujeres, con un rango de edad de 15 a 91 años. Las complicaciones hematológicas se 
presentaron con mayor frecuencia en las pacientes con 38 años de edad en promedio y otras 
complicaciones se presentaron en mujeres de 46 años en promedio. Para los hombres se observó 
un promedio de 43.8 años de edad, con un rango de edad de 14 a 86 años. Las complicaciones 
hematológicas se presentaron en promedio a los 44 años y otras complicaciones a los 49 años de 
edad en promedio. (Ver anexo 14) 
 
Se presentaron complicaciones en el 11.4% de los casos (93 de 815). 
Las complicaciones más frecuentemente registradas fueron: Complicaciones hematológicas: por 
sangrado activo durante el procedimiento neuroquirúrgico 3.8%, coagulopatias, trombosis venosa 
y apoyo de aminas por choque hipovolemico fueron <1%. Dentro del grupo de otras complicaciones 
se registró: intubación mas sedación secundario a edema cerebral 2.8%, el resto de complicaciones 
registradas como Diabetes Insípida, Síndrome de pares bajos, hematoma epidural, administración 
errónea de medicamentos, despertar intraoperatorio, vasoespasmo, etc representaron < 1%. (Ver 
anexo 15) 
 
El análisis mostró que las variables que presentaron una frecuencia de complicaciones distinta a la 
población total fueron: toxicomanías (15%), cardiopatías (25%), técnica anestésica General 
Balanceada, General Endovenosa y Combinada (5%), ASA IV (20%), Riesgo Respiratorio severo 
(15%), Riesgo Trombo Embolico severo (15%), Riesgo Cardiovascular severo (15%), Fisher III (35%), 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
23 
Escala de coma de Glasgow igual o menor a 13 (20%), cirugía neurológica previa (20%) y epilepsia 
(15%). (Ver anexo 16) 
 
Los diagnósticos preoperatorios más frecuentes fueron: Hidrocefalia 16.5%, Hemorragia 
subaracnoidea 9%, Meningiomas 7.7%, Adenoma Hipofisiario 6.7%. (Ver Anexo 17) 
 
Los diagnósticos preoperatorios asociados con la presencia de complicaciones fueron: HSA (20%), 
astrocitoma (20%), cavernoma (15%), defecto craneal (5%), epilepsia EMT (25%), fístula de LCR (5%), 
glioma de alto grado (25%), hidrocefalia (5%), malformación arteriovenosa (5%), meningioma (20%), 
Cordoma del Clivus (20%), hemangioblastoma (20%), intubación prolongada (5%), neuralgia del 
trigémino (5%) e infección de herida quirúrgica (5%). (Ver anexo 18) 
 
Los diagnósticos postoperatorios asociados con la presencia de complicaciones fueron: adenoma 
de hipófisis (15%), HSA (5%), astrocitoma (5%), defecto craneal (15%), edema cerebral (15%), 
fístula de LCR (5%), glioma de alto grado (15%), Malformación Arteriovenosa (20%), deterioro RC 
(5%), Cordoma del Clivus (5%), absceso cerebral (20%) y neuralgia del trigémino (5%). (Ver Anexo 19) 
 
El análisis de regresión logística mostró que las toxicomanías (p=0.014) y las cardiopatías (p=0.019) 
fueron los únicos predictores independientes de complicaciones, y representan un riesgo de 1.7 
(1.1-2.8) y 3.5 (1.2-10.4), respectivamente. 
 
La cirugía de urgencia fue relacionada con un mayor porcentaje (%) de complicaciones con 493 
cirugías registradas (60.4%), cirugías programadas 322 (39.5%). De las cirugías de urgencia 2.2% 
presentaron complicaciones hematológicas, 8.5% otras como: edema cerebral (4.2%) y <1% el 
restante como fistula de LCR, disfunción ventricular, etc. De las cirugías programadas 6.8% son 
complicaciones con sangrado activo que requirieron de hemotransfusión, otras complicaciones 
7.7%, en las cuales se incluye 1.8% (6) intubación mas sedación secundario a edema cerebral, 
diabetes insípida 1.2% (4), el resto <1% como cerebro perdedor de sal, etc. (Ver Anexo 20) 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudioretrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
24 
El peso promedio para mujeres fue de 63.29 kg. Las pacientes que presentaron complicaciones 
hematológicas tuvieron un peso promedio de 60 kg, las pacientes que presentaron otras 
complicaciones tuvieron un peso aproximado de 63.7 kg. El peso promedio para hombres fue de 
71.55 kg. Los hombres que presentaron complicaciones hematológicas tuvieron un peso promedio 
de 69.7kg y los hombres que presentaron otras complicaciones tuvieron un peso aproximado de 
70.59 kg. 
 
El tiempo anestésico que predominó fue de 4 h, con un rango de 1 a 14 h. Un tiempo quirúrgico 
promedio de 3 h con un rango de 1 a 13 h. Las complicaciones hematológicas predominaron en las 
cirugías con duración de 8 h. Las otras complicaciones se presentaron en las cirugías con duración 
de 5 h. 
 
Con estos datos se construyó una escala de 38 items, como se describe a continuación: 
 
Variable Puntaje 
 Presente Ausente 
Toxicomanías 5 0 
Cardiopatías 15 0 
Cirugía neurológica 10 0 
Epilepsia 5 0 
 
 Local + sedación Otros 
Técnica anestésica -5 0 
 
 4 Otros 
ASA 10 0 
 
 Severo Otros 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
25 
RR 5 0 
RTE 5 0 
RCV 5 0 
 
 III Otros 
Fisher 25 0 
 
 ≤13 >13 
GCS 10 0 
 
Diagnósticos preoperatorios Presente Ausente 
HSA 10 0 
Astrocitoma 10 0 
Cavernoma 5 0 
Defecto craneal -5 0 
Epilepsia EMT 15 0 
Fístula de LCR -5 0 
Glioma de alto grado 15 0 
Hidrocefalia -5 0 
Malformación arteriovenosa -5 0 
Meningioma 10 0 
Cordoma del clivus 10 0 
Hemangioblastoma 10 0 
Intubación prolongada -5 0 
Neuralgia del trigémino -5 0 
Infección de herida -5 0 
 
Diagnósticos postoperatorios Presente Ausente 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
26 
Adenoma de hipófisis 5 0 
HSA -5 0 
Astrocitoma -5 0 
Defecto craneal 5 0 
Edema cerebral 5 0 
Fístula de LCR -5 0 
Glioma de alto grado 5 0 
Malformación arteriovenosa 10 0 
Deterioro RC -5 0 
Cordoma del clivus -5 0 
Absceso cerebral 10 0 
Neuralgia del trigémino -5 0 
 
Con esta escala, se calificó a todos los casos. Los pacientes que presentaron alguna complicación 
tuvieron un puntaje mayor [25 puntos (0-80)] a los que no presentaron ninguna de las 
complicaciones estudiadas [15 puntos (-10-80)]. 
 
El análisis de curva ROC mostró que la escala pronóstica diferencia a los pacientes que presentan 
alguna complicación con 77% de sensibilidad y 60% de especificidad, al punto de corte de 17.5. 
Clasificamos a los pacientes en los que presentaron puntajes mayores o menores en la escala, al 
punto de corte mencionado; la variable categórica resultante fue incluida junto con los predictores 
independientes en un análisis de regresión logística, el cuál mostró que la escala pronóstica fue el 
único predictor independiente (p<0.001) y representa un riesgo de 5.1 % (2.9-8.8) de presentar 
alguna complicación. 
 
Para estimar la validez de la escala, seleccionamos aleatoriamente al 33% de la población; la escala 
pronóstica continuó diferenciando a los pacientes que presentaron alguna complicación (p=0.002) 
con 61% de sensibilidad y 61% de especificidad al punto de corte de 17.5. 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
27 
10. DISCUSIÓN 
 
 
Pocos estudios se han realizado buscando modificadores específicos en el paciente 
neuroquirúrgico. Gonzaga y Juárez reportan un estudio de revisión en el cuál evalúan los factores 
de riesgo en el paciente geriátrico sometido a procedimiento neuroquirúrgico identificando 
modificadores específicos, los cuales son considerados importantes porque influyen en la elección 
de pruebas diagnósticas y terapias específicas útiles para la preparación preoperatoria. Dentro de 
los parámetros específicos encontrados están el tipo de cirugía, si es un procedimiento vascular o 
no, si la cirugía es electiva o de urgencia, los eventos relacionados con sus comorbilidades, 
antecedentes cardiacos y estado físico previo, índice de masa corporal (IMC), edad y tiempo 
quirúrgico. 
En nuestro estudio, se observó que el pronóstico es menos favorable en los pacientes que 
ingresan de urgencia a cirugía neurológica, así como en aquellos pacientes en los que el tiempo 
quirúrgico anestésico es mayor de 5 h. 
 
También llama la atención que entre mayor tiempo de exposición anestésico-quirúrgico, existe 
mayor probabilidad de complicación en el posquirúrgico. Se observó que un tiempo mayor a 8 h 
aumenta el riesgo de complicaciones hematológicas. 
 
La presencia de enfermedades crónicas degenerativas como son Diabetes Mellitus tipo II (DMTII), 
Hipertensión Arterial Sistémica (HTAS), dislipidemias, artritis reumatoide, etc. No fueron factor 
pronóstico de morbi-mortalidad. Probablemente por un adecuado control prequirúrgico de estas 
enfermedades. 
 
Las toxicomanías (tabaquismo, alcoholismo, consumo de drogas) y las cardiopatías son las únicas 
comorbilidades que tienen un factor pronóstico independiente para complicaciones que inclusive 
emiten riesgo de morbi mortalidad. 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
28 
El peso de los pacientes en nuestro estudio no influyó en el grupo de complicaciones 
posquirúrgicas ya que se encontró dentro de parámetros normales en la mayoría de los pacientes 
en los que se registraron complicaciones. 
 
La edad tampoco tuvo valor pronóstico de complicaciones posquirúrgicas, ya que los pacientes se 
encontraron dentro de la etapa de adulto joven, con un promedio para mujeres de 45 años y para 
hombres de 44 años. 
 
Aunque el estado físico otorgado por el ASA no tiene un poder predictivo o de riesgo en el 
paciente, como lo descrito por la literatura, el identificar a un paciente ASA IV (enfermedad severa 
que amenaza la vida) es factor pronóstico de complicación posquirúrgica según los resultados 
obtenidos en nuestro estudio. No precisamente enfermedades crónicas degenerativas mal 
controladas en el prequirúrgico, probablemente relacionado con la gravedad de la patología 
principal. 
 
 Las escalas de riesgo prequirúrgico, como son Riesgo Respiratorio, Riesgo Tromboembólico, 
Riesgo Cardiovascular, son calificadas como adecuadas para su aplicación en la valoración 
prequirúrgica en el paciente sometido a cirugía en general. En el paciente neuroquirúrgico con un 
grado severo de cada una de estas 3 escalas, predicen un riesgo de complicación aunque en bajo 
porcentaje al encontrarse en un 10%. 
 
La literatura describe que el presentar un grado III en la escala de Fisher es pronóstico de 
vasoespasmo en el 50% de los casos. Esto se correlaciona con el resultado de nuestro estudio, en 
donde el encontrar a un paciente con clasificación de Fisher Grado III, tiene 25% de posibilidad de 
presentar alguna complicación. 
 
Se describe como un trauma craneoencefálico moderado al paciente que presenta una escala de 
Coma de Glasgow entre 9 y 13 puntos, sin embargo aunque no sean pacientes con patología de 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
29 
traumatismo craneoencefálico en su totalidad, podemos decir que la escala de Coma de Glasgow 
con 13 puntos es pronóstica de complicaciones posquirúrgicas en un 20%. 
 
De acuerdo con la escala desarrolladaen este estudio con 38 items y tomando en cuenta el tipo de 
técnica anestésica administrada (Anestesia General Balanceada, Anestesia General Endovenosa, 
Anestesia Mixta y Anestesia local mas sedación), esta última es la técnica con menor riesgo de 
presentar complicaciones durante o al finalizar el procedimiento anestésico-quirúrgico, 
probablemente relacionado con el tipo de patología y el grado de invasión para monitoreo 
transanestesico y técnica quirúrgica en el paciente, ya que este tipo de técnica anestésica local mas 
sedación es frecuente en los pacientes para toma de biopsias o cirugías por esterotaxia en donde 
no es requerido un monitoreo y técnica invasiva. 
 
Como diagnósticos preoperatorios: el defecto craneal, Fístula de LCR, Hidrocefalia, 
Malformaciones Arteriovenosas, intubación prolongada, neuralgia del trigémino, infección de 
herida quirúrgica, presentaron un riesgo bajo para desencadenar alguna complicación. Es 
importante tomar en cuenta que depende de las condiciones y estado físico previo del paciente, el 
grado de invasión neuroquirúrgica, la localización intracraneal de la patología y el tiempo 
anestésico-quirúrgico que se requiera para estas patologías, ya que se ha registrado un tiempo 
menor de 4 h en la mayoría de estos procedimientos quirúrgicos. En las Malformaciones 
Arteriovenosas es importante saber su localización, tamaño y tratamientos previos. 
 
La Hemorragia subaracnoidea (HSA), astrocitoma, Meningioma, Cordoma del Clivus, 
Hemangioblastoma, presentan un riesgo de 20% para complicaciones, como diagnósticos 
preoperatorios; sin embargo, este pronóstico se invierte en el diagnóstico posoperatorio para la 
HSA, Exéresis de Astrocitoma y Exéresis de Cordoma de Clivus. Esto nos puede indicar que, si las 
condiciones son adecuadas para cada paciente, el pronóstico puede ser mejor en el periodo 
posquirúrgico. 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
30 
De la misma forma, las Malformaciones Arteriovenosas pueden incrementar al doble el riesgo de 
complicación, aunque el paciente haya recibido tratamientos previos endovasculares como 
embolizaciones o un estado físico adecuado a su ingreso. 
 
Las escalas Spetzler Martin, Hardy Vezina, Knosp , Karnofsky no se evaluaron por el programa 
estadístico debido a que no fueron valoradas durante la evaluación preanestésica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
31 
11. CONCLUSIONES 
 
En este estudio es posible confirmar que existen factores de riesgo específicos y no específicos 
que son capaces de emitir un riesgo de morbi mortalidad independiente o en conjunto a través de 
la escala de evaluación pronóstica con las variables antes descritas integradas. 
 
En conclusión podemos decir que las cardiopatías, toxicomanías, cirugías neurológicas previas, 
valoración del estado físico del paciente (ASA), Escala de coma de Glasgow, Clasificación de Fisher 
para vasoespasmo son predictores de morbimortalidad. 
 
El estudio realizado es el primer tamizaje de aplicación en general para el paciente sometido a 
procedimiento neuroquirúrgico dentro del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel 
Velasco Suarez que detecta factores de riesgo capaces de predecir complicaciones en el periodo 
posquirúrgico. 
 
Se constituyó una escala que es pronóstica de morbimortalidad para este tipo de pacientes 
específicamente. El estudio tiene limitaciones por ser retrospectivo, lo que limitó el obtener al 
100% los datos por expedientes incompletos, extraviados o erróneos. 
 
Proponemos iniciar un estudio prospectivo agregando las variables que no pudieron ser medidas 
en este, para mejorar la sensibilidad y especificidad de la escala. 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
32 
12. REFERENCIAS 
 
1. NORMA OFICIAL MEXICANA -170 SSA 1-1998, Para la práctica de anestesiología. 
 
2. Keats SA: The ASA clasification of physical status a recapitulation. Anesthesiology, 49: 233-
236, 1978. 
 
3. Owens WD., Felts JA., ASA physical status classifications, Anesthesiology, 49: 23-243, 1978. 
 
4. Dripps RD., Lamant A., Eckenhoff JE., The role of anesthesia in surgical mortality, JAMA; 178: 
261-266. 1961 
 
5. Dupuis JY, Wang F, Nathan H, Lam M, Grimes S, Bourke M. The cardiac anesthesia risk 
evaluation score. Anesthesiology 2001; 94: 194-204 
 
6. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury, Suplement to 
Neurosurgery 2006; 58 (3) 
 
7. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of 
intracranial aneurysms. J Neurosurg Jan 1968;28(1):14–20. 
 
8. Rabisntein A. Prediction of outcome in subarachnoid hemorraghe. Journal 
Watch. 2008;7(10) 
 
9. Han PP, Ponce FA, Spetzler RF: Intention to treat analysis of Spetzler-Martin grades IV and V 
arteriovenous malformations: natural history and treatmen paradigm. J Neurosurgery 2003; 
98(1): 3-7 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
33 
10. Karnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative 
treatment of carcinom.” CANCER 1948; 1: 634-56 
 
11. Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky performance status scale. An 
examination of its reliability and validity in a research setting. Cancer, 1984 Mayo 1:53 (9): 
2002-7 
 
12. Enseñat J, Ortega A, Topsewsky T, Vilalta J, Obiols G, Mesa J, Sahuquillo J, Valor predictivo 
de la clasificación de Knosp en el grado de resección quirúrgica de los macroadenomas 
invasivos. Estudio prospectivo de una serie de 23 casos. Neurocirugía 2006; 17: 519-526 
 
13. Hardy J, Vezina JL: Transsphenoidal neurosurgery of intracranial neoplasm 15:261-273, 1976. 
 
14. Cottrel J. Young W, Neuroanesthesia, ELSEVIER, 5ta edición, 2010, pag: 184-201 
 
15. Gerald W. Smetana. Preoperative Pulmonary Evaluation. Current Concepts. Review Article. 
New England J Med 1999; 340:937-44. 
16. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF, Multifactorial risk Index for predicting 
Postoperative Respiratory Failure in Men After Major Noncardiac Surgery. ANN Surg 2000; 
232:242-53 
 
17. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage 
visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery, 6:1-9, 1980 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
34 
13. ANEXOS 
 
 
 
ANEXO 1 
 
ASA (American Society Anestesiologist) 
 
 
GRADO Estado físico del paciente Tasa de mortalidad 
ASA I 
 
Paciente sano. 0.06 – 0.08% 
ASA II 
 
Paciente con enfermedad sistémica controlada. 0.27 – 0.4 % 
ASA III 
 
Paciente con enfermedad severa no incapacitante. 1.8 – 4.3% 
ASA IV Paciente con enfermedad severa incapacitante 
que amenaza la vida. 
 
7.8 – 23% 
ASA V Paciente moribundo que requiere de tratamiento 
quirúrgico de urgencia. 
 
9.4 – 51% 
ASA VI Paciente donador de órganos. 
 
 
 
www.asahg.org.com 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
35 
ANEXO 2 
 
Riesgo Trombo embolicoA. Factores menores (1 punto) 
Sexo femenino 
Edad = ó > 50 años 
Sobrepeso > 20% 
Cardiópata 
Neumópata 
Diabetes Mellitus 
Tratamiento con estrógenos / progestágenos. 
Reposo prolongado 
Cirugía con duración < 3 h. 
 
B. Factores intermedios (5 puntos) 
Crecimiento cardiaco y/o fibrilación auricular 
Arteritis 
Flebitis 
Varices en miembros pélvicos. 
Neoplasia maligna 
Cirugía con duración > 3 h. 
Antecedentes de Tromboembolia Pulmonar Previa (TEP) 
 
C. Factores mayores (15 puntos) 
Cirugía de cadera, fémur o próstata. 
 
RIESGOS MÍNIMO: < 5 Puntos 
RIESGO MODERADO: 5-14 puntos 
RIESGO ELEVADO: > 15 puntos. 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
36 
ANEXO 3 
 
Respiratory Failure Risk Index 
 
 
PREDICTOR PREOPERATORIO PUNTOS / VALOR 
Tipo de cirugía 
- Aneurisma abdominal aórtico 
- Torácica, 
- Neurocirugía, abdominal alto o vascular 
periférica. 
- Cuello 
 
27 
21 
14 
 
11 
Cirugía de emergencia 
 
11 
Albumina < de 30 g/L 
 
9 
Urea Nitrógeno en sangre >30mg/dl 
 
8 
Estado funcional parcialmente o totalmente 
dependiente. 
 
7 
Historia de enfermedad pulmonar obstructiva 
crónica. 
 
6 
Edad (años) 
>70 años 
60-69 
 
6 
4 
 
 
 
CLASE TOTAL DE 
PUNTOS 
PROBABILIDAD 
DE PRF (%) 
1 <10 0.5% 
2 11-19 2.2% 
3 20-27 5.0% 
4 28-40 11.6% 
5 >40 30.5% 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
37 
 ANEXO 4 
 
Riesgo Cardiovascular 
 
 
I Paciente con enfermedad cardiaca estable y sin otro problema 
médico. Se realizara una cirugía no complicada. 
 
II Paciente con enfermedad cardiaca estable y uno o más problemas 
médicos estables. Programado para una cirugía no complicada. 
 
III Paciente con algún problema médico descontrolado o paciente a 
quien se le realizara un procedimiento quirúrgico complicado. 
 
IV Pacientes con algún problema médico descontrolado y a quien se le 
realizara un procedimiento quirúrgico complicado. 
 
 
V 
Paciente con una enfermedad crónica o avanzada, se encuentra 
programado para cirugía cardiaca. Es la última esperanza para 
salvar o mejorar su calidad de vida. 
 
E Emergencia: necesita de cirugía de urgencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
38 
ANEXO 5 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 
 
1. Apertura ocular 
Espontanea 
Por orden 
Por estimulo doloroso 
Sin respuesta 
 
4 
3 
2 
1 
 
2. Respuesta verbal 
Orientada 
Desorientada 
Palabras aisladas 
Palabras incomprensibles 
Sonidos guturales 
Sin respuesta 
 
 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
 
3. Respuesta motora 
Por orden 
Localiza estimulo doloroso 
Retira al estimulo doloroso 
(decorticación) 
Hiperextensión al estimulo doloroso 
(descerebración). 
Sin respuesta. 
 
5 
4 
3 
 
2 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
39 
ANEXO 6 
Escala de Hunt y Hess 
 
Grad
o 
Datos Clínicos Vasoespasmo 
clínico % 
O Aneurisma integro. 
 
 
I Ausencia de síntomas, cefalea leve ó rigidez de nuca 
leve. 
 
 22 
II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca moderada a 
severa, paresia de nervios craneales. 
 
 33 
III Letárgia o confusión, déficit focal moderado 
(hemiparesia leve). 
 
 52 
IV Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de 
descerebración temprana, alteraciones vegetativas. 
 
 53 
V Coma, rigidez de descerebración, aspecto de 
moribundo 
 74 
 
ANEXO 7 
Clasificación de Fisher para vasoespasmo y Hemorragia subaracnoidea 
 
 Vasoespasmo 
 
 Angiografía 
 
Grado Sangre en TAC Puntos Moderado Grave Clínicos 
1 Sin HSA visible 11 2 2 0 
 
2 Difusa ó laminas verticales < 1 mm 7 3 0 0 
 
3 Coágulo localizado lámina vertical >/= 1 
mm 
24 1 23 23 
 
 
4 Coágulo intraparenquimatoso o 
intraventricular con ó sin HSA difusa 
 
5 2 0 0 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
40 
 
 
ANEXO 8 
 
Clasificación de Spetzler/Martin para MAV 
 
 
Tamaño 
< 3 cm 
3-6 cm 
>6cm 
Puntos 
1 
2 
3 
 
Elocuencia adyacente 
No elocuente 
Elocuente 
 
0 
1 
 
Patrón de drenaje venoso 
Superficial 
Profundo 
 
0 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
41 
ANEXO 9 
 
Clasificación de Karnofsky 
 
Actividades Puntuación Equivalente físico 
Normal, sin quejas, faltan 
indicios de enfermedad 
 
100 Capaz de trabajo y actividad 
normales, sin necesidad de 
cuidados especiales 
Llevar a cabo una actividad 
normal con signos o síntomas 
leves 
 
90 
Actividad normal con 
esfuerzo. Algunos signos o 
síntomas morbosos 
 
80 
Capaz de cuidarse, incapaz de 
actividad normal o trabajo 
activo 
 
70 No apto para el trabajo. Capaz de 
vivir en la casa, satisfacer la 
mayoría de sus necesidades. 
Necesita una ayuda de 
importancia variable Requiere atención ocasional, 
pero es capaz de satisfacer la 
mayoría de sus necesidades 
 
60 
Necesita ayuda importante y 
asistencia médica frecuente 
 
50 
Incapaz, necesita ayuda y 
asistencia especiales 
 
40 Incapaz de satisfacer sus 
necesidades, necesita asistencia 
equivalente a la de un hospital. La 
enfermedad puede agravarse 
rápidamente. 
Totalmente incapaz, necesita 
hospitalización y tratamiento 
de soporte activo 
 
30 
Gravemente enfermo. 
Tratamiento activo necesario 
 
20 
Moribundo, irreversible 
 
10 
Muerto. 
 
0 Muerto 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
42 
 
ANEXO 10 
 
Clasificación de Knosp 
 
 
 
Grado Descripción 
 
0 
El tumor no invade el seno cavernoso. Todas las estructuras anatómicas intracavernosas 
están preservadas. El tumor no sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial de 
la arteria carótida interna supracavernosa con la carótida interna intracavernosa. 
 
1 
El tumor sobrepasa la tangente medial (definida como la tangente que une los dos 
bordes mediales de la carótida supra e intracavernosa) pero no sobrepasa la línea 
tangencial que une los dos centros de la carótida supra e intracavernosa. Los 
compartimientos venosos superior e inferior pueden estar obstruidos según el 
crecimiento de la lesión sea en sentido superior o inferior respectivamente. 
 
2 
Se caracteriza porque el tumor se extiende por fuera de la línea intercarotídea, sin 
sobrepasar la tangente lateral de la carótida intra-supracavernosa. 
 
3 
El tumor se extiende lateralmente a la línea tangencial lateral que une la porción 
carotídea supracavernosa con la intracavernosa. Los compartimientos venosos 
mediales, superior e inferior suelen estar parcial o completamente obstruidos. 
 
4 
Se caracteriza porque la carótida está totalmente englobada por el tumor, estando 
todos los compartimientos venosos obliterados 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
43 
ANEXO 11 
 
Clasificación de Hardy – Vezína para adenomas hipofisiarios (ADH) 
 
Grado Descripción 
 
I 
II 
III 
IVV 
Tumores < 10 mm con silla turca normal o focalmente erosionada. 
Tumores > de 10mm con silla turca agrandada. 
Perforación focal del piso de la silla turca. 
Perforación difusa de la silla turca. 
Diseminación por vía del líquido cefalorraquídeo y/o hematógena 
 
 
Estadios 
 
0 
A 
B 
C 
D 
E 
 
Descripción 
 
Sin extensión supraselar 
Extensión supraselar sin deformidad del tercer ventrículo. 
Extensión supraselar con obliteración del receso anterior del tercer 
ventrículo. 
Extensión supraselar con elevación del piso del tercer ventrículo. 
Extensión intracraneal a la fosa anterior, media, posterior. 
Invasión al seno cavernoso 
 
 
 
ANEXO 12 
Clasificación de Frankel para lesiones medulares 
 
Grado Descripción 
 
A Perdida completa de funciones sensitivas y motoras 
 
B Incompleta: solo preservación de funciones sensitivas 
 
C Incompleta: preservación de funciones motoras (no funcional) 
 
D Incompleta: preservación de funciones motoras (funcional) 
 
E Recuperación total persisten reflejos anormales 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
44 
ANEXO 13 
Gráfico 1 
 
 
n: Base de datos 
ANEXO 14 
Grafico 2 
 
n: Base de datos 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
45 
 
ANEXO 15 
 
Gráfico 3 
 
 
 
 
 
n= Base de datos 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
46 
ANEXO 16 
Tabla 1 y Gráfico 4 
 
Tabla 1 
VARIABLES QUE PRESENTAN COMPLICACIONES 
Toxicomanías 15% 
Cardiopatías 25% 
Técnica Anestésica 5% 
Valoración ASA IV 20% 
Riesgo respiratorio (RR) severo 15% 
Riesgo Trombo embolico (RTE) Severo 15% 
Escala de Fisher III ó + 15% 
Escala de Coma de Glasgow (GCS)=<13 20% 
Cirugía neurológica previa 20% 
Epilepsia 15% 
 
 
 
n= Base de datos 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
47 
 
ANEXO 17 
 
Gráfico 5 
 
 
 
 
 
 
n= Base de datos 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
48 
 
ANEXO 18 
 
Gráfico 6 
 
 
 
 
 
n= Base de datos 
 
 
 
 
 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
49 
ANEXO 19 
Tabla 2 y Gráfico 7 
 
Diagnósticos posoperatorios asociados con complicaciones 
Exeresis de ADH 15% 
Clipaje de aneurisma mas Hemorragia subaracnoidea 5% 
Exeresis de Astrocitoma 5% 
Craneoplastía 15% 
Craniectomía descompresiva por edema cerebral severo 15% 
Plastia de fístula de LCR 5% 
Exeresis de Glioma de alto grado 15% 
Exeresis de Malformación arteriovenosa 20% 
Deterioro Rostrocaudal 5% 
Exeresis de Cordoma del Clivus 5% 
Absceso cerebral 20% 
Neuralgia del trigémino 5% 
 
 
n= Base de datos 
 
Valoración Preanestésica como predictor de morbimortalidad en el paciente neuroquirúrgico. 
Un estudio retrospectivo en el INNN MVS 
 
 
 
50 
ANEXO 20 
 
 
 
 
 
 
Cirugía 
programada 
39.5% 
Tipo de cirugía 
Ci ru gía de 
urgencia 
60.4% 
hematológicas 
6.8% 
Otras 
compl icaciones 
Com pli caciones 
hematológicas 
Otras 
co mplicacio nes 
Intubació n mas 
sed ació n por 
edem a cerebra l 
7.7% 
Diabetes 
insip ida 
1. 2% 
2.2% 
Edem a cerebral 
4.2% 
8.5% 
Fistula de LCR, 
Disfun ción 
ventric ular, etc. 
	Portada
	1. Resumen
	2. Introducción 
	3. Antecedentes
	4. Planteamiento del Problema 5. Hipótesis 6. Objetivo
	7. Justificación 8. Metodología 
	9. Resultados y Análisis 
	10. Discusión
	11. Conclusiones 
	12. Referencias 
	13. Anexos