Valor-pronostico-de-la-delta-de-prealbumina-en-el-paciente-grave-con-terapia-nutricional

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION 
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P. 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA “DR. MARIO SHAPIRO” 
 
VALOR PRONÓSTICO DE LA DELTA DE PREALBÚMINA EN EL PACIENTE GRAVE 
CON TERAPIA NUTRICIONAL. 
TESIS DE POSGRADO PROPUESTA PARA OBTENER EL TITULO DE: 
ESPECIALISTA EN: 
“MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRÍTICO” 
PRESENTA: 
DR. JULIO CÉSAR SANDOVAL ALMENGOR 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: DR. JUVENAL FRANCO GRANILLO 
ASESOR DE TESIS: DR. MANUEL POBLANO MORALES 
 
 
MEXICO, DF FEBRERO 2010 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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________________________________ 
Dr. José Halabe Cherem 
Jefe de la División de Enseñanza, ABC Medical Center 
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina de la U.N.A.M 
 
_______________________________ 
Dr. Juvenal Franco Granillo 
Jefe del Departamento de Medicina Crítica “Dr. Mario Shapiro”, ABC Medical Center 
Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina del Enfermo en Estado Crítico 
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina de la U.N.A.M 
 
________________________________ 
Dra. Janet Aguirre Sánchez 
Profesora Adjunta del Curso de Especialización en Medicina del Enfermo en Estado Crítico 
Sub-Jefa del Departamento de Medicina Crítica “Dr. Mario Shapiro”, ABC Medical Center 
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina de la U.N.A.M 
 
________________________________ 
Dr. Manuel Poblano Morales 
Asesor de Tesis y Médico Adscrito del Departamento de Medicina Crítica “Dr. Mario Shapiro”, ABC 
Medical Center 
 
__________________________________ 
Dr. Julio César Sandoval Almengor 
Medicina Interna 
Egresado como Especialista de Medicina del Enfermo en Estado Crítico 
Departamento de Medicina Crítica “Dr. Mario Shapiro”, ABC Medical Center 
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina de la U.N.A.M 
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Dedicatorias 
A Dios, Gran Arquitecto del Universo, por sus bendiciones a lo largo de mi vida y darme fortaleza de 
concluir esta especialidad. 
A la memoria de mi Padre (Dr. Julio Sandoval Antioco) guía espiritual en el día a día…además su 
trayectoria como persona y médico me abrió muchas puertas durante mi carrera profesional. 
A mi Madre por su tenacidad para superar los obstáculos que la vida le ha puesto. Por apoyar y 
sentirse siempre orgullosa de sus hijos. Eres un gran ejemplo como Madre. Sin ti no hubiésemos 
podido, gracias por cuidar de Julitín durante nuestra estancia en México. 
A Mary, mi amada esposa, por todo ese tiempo que te he robado durante las guardias de esta difícil 
especialidad. Te admiro, te agradezco tu apoyo incondicional y espero que cultivemos juntos estos 
sacrificios. 
A mi hijo Julitín, fuente inagotable de insipiración en mi vida. Me diste fortaleza en los momentos más 
difíciles así pude levantarme y seguir adelante. Admiro tu capacidad de adaptación ante todos los 
cambios que tuvimos que pasar. Gracias por darnos felicidad a todos. Siempre te estaré agradecido. 
A mis suegros (Ricardo y Fina) por ser guía en mi vida en todo momento y quererme como un hijo 
A mis hermanas (Chela, Mari y Lourdes) por la paciencia y apoyo que me han dado siempre, las 
admiro muchísimo. 
 
 
 
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Agradecimientos 
A mis maestros: 
Dr. Juvenal Franco Granillo, por su sencillez, humildad, congruencia y honestidad cualidades que 
hacen grande a una persona, Gracias Jefe. 
Dra. Janet Aguirre Sánchez, por su peculiar forma de enseñar. Es todo una maestra y en el fondo 
demostró ser una persona con gran sensibilidad y su motivación ser el bienestar de nuestra formación. 
Dr. Manuel Poblano Morales, su dedicación a la Docencia es impresionante. 
Dr. Gustavo Sánchez Miranda, por ser ejemplo de hombre de familia y como intensivista siempre un 
paso adelante por el bien del enfermo. 
A mis Adscritos: Dr. José Antonio Villalobos Silva, Dra. Magally Arcos Zamora, Dr. Juan Pablo 
Membreño Mann, por sus enseñanzas y guías durante esas eternas y difíciles guardias en la Terapia. 
A mis Compañeros y Amigos de generación: Marco, Joel y en especial a mi hermano Héctor (respeto y 
admiración) sin su ayuda no hubiera sido posible este proyecto. A mis compañeros de generaciones 
siguientes: Raúl, Caro, Ari, Carmina, Jesús, Natalia, Maryjane, Iván, Alex y Xóchitl, espero haberle s 
transmitido y compartido algo de lo que yo aprendí, siempre fue con la mejor intención. 
A los Pacientes, Médicos Tratantes y Enfermeras del CMABC que depositaron su confianza en 
nosotros. 
 
 
 
5 
 
ÍNDICE 
Resumen…………………………………………………………………………………………………6 
Abstract………………………………………………………………………………………………….8 
Introducción…………………………………………………………………………………………...10 
Justificación……………………………………………………………………………………………15 
Fundamento teórico…………………………………………………………………………………...16 
Metodología……………………………………………………………………………………………18 
Hipótesis……………………………………………………………………………………………….18 
Objetivos……………………………………………………………………………………………….19 
Análisis estadístico…………………………………………………………………………………….20 
Definición de Variables………………………………………………………………………….........21 
Resultados……………………………………………………………………………………………...23 
Discusiones ……………………………………………………………………………………….........29 
Conclusiones…………………………………………………………………………………………...31 
Referencias Bibliográficas…………………………………………………………………………….32 
Anexos………………………………………………………………………………………………….35 
 
6 
 
RESUMEN: 
Introducción: Los pacientes críticos están caracterizado por un estado de estrés hipermetabólico en el 
cuál en su mayoría demuestran signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y complicaciones que 
incrementan morbilidad, falla orgánica multisistémica, hospitalización prolongada y mayor mortalidad. 
En un pasado reciente el soporte nutricional en terapia intensiva era visto como un adyuvante y fuente 
de combustible exógeno para dar soporte al paciente hasta que la repuesta metabólica se haya resuelto y 
así tratar de prevenir la evolución adversa asociada a mal nutrición proteico-calórica. Más 
recientemente se ha demostrado que la provisión temprana de nutrición artificial es una estrategia 
terapéutica por los clínicos y actualmente se ha demostrado que atenúa la severidad de la enfermedad, 
reduce las complicaciones metabólicas y brinda beneficio en su evolución. El valor de la prealbúmina 
(PA) es considerado una de las metas del estándar de oro para analizar y monitorizar el estado 
nutricional al ingreso en el paciente crítico. Tomando los valores de PA podremos identificar pacientes 
en riesgo de desnutrición de manera temprana y poder recuperarlos pronto y disminuir complicaciones. 
El valor normal de PA es de 16 a 45mg/dl. Hasta un 50% de los pacientes que ingresan al hospital 
están en riesgo de mal nutrición. Un valor de PA <10mg/dl están en alto riesgo de desnutrición y 
valores <5mg/dl son predictores de mal pronóstico. 
Objetivos: Determinar si una PA ≤ 10mg/dl al ingreso o una Delta de PA ≤ 8mg/dl en los primeros 8 
días son predictores de mortalidad y evolución para el paciente críticamente enfermos. 
Diseño: Estudio prospectivo de noviembre de 2008 a abril de 2009. 
Método: Se realizó estudio prospectivo en launidad de terapia intensiva (UTI). Se describieron 
variables demográficas: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), diagnósticos, infección, tipo de 
nutrición, APACHE II, SOFA, días de estancia hospitalaria y determinar parámetros al ingreso y al 8vo 
7 
 
día como PA, PCR, transferrina, ingesta de proteína, calorías totales y función renal. Se analizó la 
información con SPSS v. 15.0. 
Resultados: Total de pacientes (p) N=60. 28p con PA ≤ 10mg/dl DS/RAD (desnutrición severa/alto 
riesgo de mal nutrición) y 32p con PA≥10mg/dl. La mortalidad fue de 25% en la población total. Un 
delta of PA ≤8mg/dl durante los primeros 8 días en pacientes de alto riesgo de mal nutrición estuvo 
asociado con mortalidad (p=0.003) con una sensibilidad de 75% y especificidad de 60% (AUC=0.75). 
No encontramos significancia estadística en el valor de PA al ingreso entre el grupo de sobrevivientes y 
los no sobrevivientes. 
 
Conclusiones: Al comparar los dos grupos de pacientes (PA ≤10mg/dl vs >10mg/dl) no hubo 
diferencia estadística en cuanto a mortalidad, días de AMV, complicaciones asociadas al tipo de 
nutrición utilizada ni a los diagnósticos de ingreso. Un delta de PA ≤ 8mg/dl durante los primeros 8 
días fue un predictor de mortalidad en los pacientes críticos (sensibilidad de 73% y especificidad de 
67%). La prealbúmina tiene un papel importante como marcador bioquímico de seguimiento del 
estado y terapia nutricional en el paciente grave. 
 
 
 
 
 
 
8 
 
ABSTRACT 
Introduction: Critical illness is characterized by a hypermetabolic stress state in which patients most 
commonly demonstrate systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and associated 
complications of increased infectious morbidity, multiorgan dysfunction syndrome (MODS), prolonged 
hospitalization, and excessive mortality. In a recent past nutritional support was regarded as adjunctive 
care designed to provide exogenous fuel to support the patient until the metabolic response had 
resolved and as an attempt to prevent the adverse outcome associated with protein calorie malnutrition. 
More recently, the provision of early nutrition has become to be seen as a proactive therapeutic strategy 
by which the clinician may actually attenuate disease severity, reduce metabolic complications, and 
benefit patient outcome. Prealbumin (PA) value are considered one of the gold standard for assessing 
and monitoring the nutritional status on admission of a critical ill patients. By tracking PA levels, we 
can identify nutritional deficiencies early and help our patients recover more quickly and try to lower 
risk of complications. The normal value of PA in adult population is 16 to 45 mg/dl. Until 50% of 
patients in critical care unit are at risk for mal nutrition. A value of PA <10mg/dl stratify patients at 
high risk for mal nutrition PA <5mg/dl it´s a poor prognosis predictor. 
 
Objective: Determine if a PA ≤ 10mg/dl at admission or a Delta of PA ≤ 8mg/dl at the first 8 days 
were are predictor of mortality and outcome for criticaly ill patients. 
Design: Prospective trial from November 2008 to April 2009. 
Methods: We conducted a prospective trial in the ICU. We describe demographics variables: age, sex, 
BMI, diagnosis, infection, nutrition type, APACHE II, SOFA, length of stay (LOS) and determine at 
admission and day 8
th
, PA, PCR, transferrin, protein intake, total calories, renal function. We analize 
the data with SPSS v.15.0 
9 
 
Results: Total patients (p) N=60. 28p with PA ≤ 10mg/dl DS/RAD severe desnutrition/high risk for 
malnutrition and 32p with PA≥ 10mg/dl. The mortality was 25% for the total population. A delta of 
PA ≤8mg/dl during the first 8 days was associated with mortality (p=0.003) with a sensibility of 75% 
and specificity of 60% (AUC=0.75). We did not found any statistical difference in the value of PA at 
admission between the survivors and non survivors. 
 
Conclusions: A delta of PA ≤8mg/dl during the first 8 days in the patients at high risk for malnutrition 
(PA ≤10mg/dl) was a predictor of mortality in critical ill patients. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
Introducción: 
El paciente críticamente enfermo se caracteriza por un estado de estrés hipermetabólico 
acompañado en muchas ocasiones por datos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que aumentan 
el riesgo de morbilidades como infecciones, disfunción orgánica, prolongar días de estancia 
hospitalaria y mortalidad. En los últimos años la nutrición en pacientes críticos ha venido cambiando 
de pasar de una modalidad de soporte a una estrategia de tratamiento proactivo que busca atenuar la 
severidad de la enfermedad, reducir la tasa de complicaciones metabólicas y potenciar una evolución 
favorable.
 
 Entre las primeras 24 a 48 hrs del ingreso del paciente a la unidad de terapia intensiva el 
esfuerzo de nutrir por vía enteral está encaminado a mantener la integridad del tracto digestivo, reducir 
o prevenir el estrés oxidativo, modular la respuesta inflamatoria más que en proveer una cantidad 
determinada de calorías. Después de 5 a 7 días de estrés catabólico continuo la necesidad de proveer 
las suficientes calorías y proteínas empieza a ser una prioridad para prevenir las consecuencias de una 
desnutrición proteico-calórica.
1
 
 
La desnutrición severa (DS) o riesgo alto de desnutrición (RAD) constituyen factores de riesgo en la 
morbimortalidad de los pacientes críticos. Es importante diagnosticarlos a tiempo y tomar las medidas 
pertinentes para favorecer la evolución de nuestros pacientes. Existen parámetros bioquímicos para 
evaluar el estado nutricional de un paciente crítico, la prealbúmina (PA) y transferrina (TF) son algunos 
de los más utilizados por su vida media corta (3 y 8 días respectivamente) y que permiten valorar 
cambios agudos. Otros parámetros como el balance nitrogenado y la calorimetría indirecta ayudan a 
valorar el estado catabólico y metabólico de los pacientes en estado crítico. 
El interés en la medición de la PA se ha centrado especialmente en su utilidad como marcador 
nutricional e indicador de la función hepática así como reactante de fase aguda. 
11 
 
Fue demostrada en 1965 por Manzini usando la técnica de inmunodifusión radial, posteriormente en 
1972 Ingenbleek describe su utilidad como un indicador de deficiencia proteica y con esto logra 
mejorar el tratamiento nutricional. Hoy se conoce que, si los ingresos energéticos son restringidos ya 
sea sólo o con la restricción de proteínas, una rápida caída de los niveles de PA son observados. 
Bioquímica. 
La PAB es una glicoproteína sintetizada en el hígado, en razón de su baja concentración en el suero, 
más de 100 veces menor que la albúmina, ejerce poca influencia sobre el patrón normal de 
electroforesis. Tiene una vida media corta de aproximadamente de 2 días lo que la hace un indicador 
sensible de algunos cambios que afectan sus síntesis y catabolismo. Hasta el presente, sólo se le 
atribuía una función transportadora a la PA, en especial es la transportadora de aproximadamente de un 
tercio de la hormona tiroidea activa. El rango de normalidad de la PA es de 17 a 42 mg/dl. 
Significado clínico. 
La PA es considerada como proteína de transporte, con una vida media corta y alto contenido de 
triptófano, constituye un marcador muy sensible de desnutrición proteica calórica (DPC), de 
enfermedad hepática e inflamación aguda. 
DPC: los pacientes con cáncer, enfermedades hepáticas, enfermedades renales, diabetes, enfermedades 
digestivas, sometidas a cirugía mayor, politraumatizados, quemados y prematuras, requieren de terapia 
nutricional para preservar o reintegrar el tamaño del compartimiento de las proteínas del cuerpo, 
mediante la alimentación parenteral o enteral. 
12 
 
La determinación de concentraciones plasmáticas de ciertas proteínas (albúmina, transferrina, PA y 
retinol ligador deproteína) son de utilidad para evaluar el estado nutricional. La proteína de elección 
para esta evaluación debe tener una vida media biológica corta, con concentración plasmática baja, 
mostrar una rápida pero moderada tasa de síntesis y tasa catabólica constante, que reacciones solo a la 
restricción proteica o energética, y que pueda ser detectada por una disminución de su concentración en 
el plasma. La albúmina es un buen indicador del estado general de las proteínas, pero no es de ayuda 
para monitorear los cambios dinámicos inmediatos de las proteínas, debido a que tiene tienen una vida 
media de 20 días; además, esta proteína es movilizada del líquido extravascular cuando los niveles en 
el suero disminuyen, proporcionando un amortiguador los cambios en la concentración. 
La transferrina tienen una vida media de 8 días que disminuye en caso de severa desnutrición, pero su 
concentración puede también ser afectada por otros factores diferentes a una deficiencia proteínica 
calórica, como deficiencia de hierro, anemia y enfermedades neoplásicas. 
La PA constituye el marcador nutricional ideal debido a su rápida tasa de recambio de dos días, que 
permite realizar reajustes oportunos en la dieta. 
Enfermedad hepática: la concentración sérica de proteínas sintetizadas dentro del hígado constituye un 
verdadero marcador de la función hepática. La albúmina es usada como índice de función hepática, 
pero debido a su vida media prolongada su concentración puede estar dentro de los rangos normales en 
casos de enfermedad hepática aguda. Las pruebas de enzimas hepáticas indican el grado de daño 
hepatocelular, pero no necesariamente revela deterioro de la función hepática. 
13 
 
La PA por su vida media corta tiene un valor como indicador de la función hepática, su concentración 
se encuentra disminuida significativamente en todas las enfermedades hepatobiliares, reflejando mucho 
mejor que la albúmina la severidad del daño hepático. 
Reactantes de fase aguda: son proteínas que se incrementan durante los períodos de inflamación. La 
proteína C reactiva (PCR), y el alfa-1 glicoproteína ácida (AGA) son empleados como marcador de 
inflamación aguda o necrosis tisular. Los niveles de PCR empiezan a elevarse dentro de 6 horas de 
cambio inflamatorio. 
La PA es considerada como un reactante negativo de fase aguda debido a que decrece rápidamente 
cuando la PCR y AGA aumentan. Los niveles de PA comienzan a caer en el primer día alcanzando 
niveles mínimos al tercer día, al contrario los niveles de PCR comienzan a elevarse en el primer día y 
alcanzan niveles máximos por el tercer día. En infecciones bacterianas se puede tener una mejor 
información diagnóstica con el uso de PA en conjunto con PCR. 
En resumen la utilidad de la medición en suero de PA es de utilidad para las siguientes condiciones: 
1. Un índice para evaluar DPC. 
2. Un indicador de la respuesta a la terapia durante la alimentación parenteral. 
3. Un marcador bioquímico de la adecuada nutrición en prematuros. 
4. Un índice de función hepática en enfermedad hepato biliar. 
5. Un indicador adicional de inflamación aguda. 
14 
 
La albúmina, PA y las medidas antropométricas no han sido validados en el escenario de la terapia 
intensiva. De ahí la importancia de seguir realizando estudios con el fin de lograr encontrar parámetros 
bioquímicos lo suficientemente sensibles y específicos del estado y la terapia nutricional del paciente 
grave
1
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
Justificación: 
La DS/RAD es una de las múltiples causas que afecta la evolución del paciente crítico. El 
diagnóstico temprano permitirá tomar medidas correctivas en el tratamiento empleado y permitirá tener 
otra herramienta en favor de los pacientes. La PA es un marcador bioquímico con varias ventajas ya 
que es fácil de obtener, económico y provee mucha información en pacientes con ausencia de 
enfermedad hepática y renal crónica. Su tiempo de vida media es de 2.5 días lo que permite valorar 
cambios en la terapia nutricional de manera oportuna. El diagnosticar a nuestros pacientes con PA 
≤10mg/dl con DS/RAD permitirá identificar una población en riesgo y sería importante determinar si 
su valor de ingreso así como un cambio (delta) favorable con respecto al valor de ingreso estaría 
relacionado a la evolución en nuestros pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
Fundamento teórico: 
La determinación de la PA es costo efectivo y un método objetivo para analizar la severidad de 
la enfermedad tanto en el paciente critico como en el paciente con enfermedad crónica importante. Se 
sugiere que el temprano reconocimiento de pacientes desnutridos o con alto riesgo de desnutrición 
pueda acortar días de estancia hospitalaria y mejorar la evolución de los pacientes. 
La PA es el indicador nutricional de laboratorio que más temprano se modifica y actualmente el 
preferido ya que se correlaciona con la evolución del paciente en varias condiciones clínicas. 
2
 
Para lograr una valoración nutricional objetiva se requiere una evaluación confiable y reproducible, que 
tenga alta especificidad y sensibilidad, que sea accesible y de bajo costo. La valoración nutricional 
comprende: evaluación clínica, de la ingesta dietaria, mediciones antropométricas, evaluación 
bioquímica y de estas la PA.
3-5
 La PA es una glicoproteína sintetizada en el hígado con una baja 
concentración en el suero, 100 veces menos que la albúmina, con poca acción sobre el espectro de 
electroforesis, tiene una vida media de dos días, lo que la hace un indicador sensible de cambios que 
afectan su catabolismo y síntesis, el rango normal es de 17 a 42 mg/dl; es considerada una proteína de 
transporte, con vida media corta y alto contenido de triptófano, constituye un marcador sensible de 
desnutrición, enfermedad hepática e inflamación aguda.
6-8
 
La PA constituye uno de los marcadores ideales debido a su baja tasa de recambio de dos días que 
permite realizar ajustes oportunos en la dieta, se considera además un reactante de fase aguda negativo 
debido a que decrece rápidamente cuando la proteína C reactiva está aumentada, los niveles comienzan 
a caer en el primer día alcanzando niveles mínimos al tercer día.
9-11 
Hasta el 50% de los pacientes hospitalizados están en riesgo de DPC. El cuidado de los pacientes se ve 
mejorado al incorporar a la PA como marcador bioquímico del estado nutricional ya que hace tomar 
17 
 
medidas de terapia nutricional efectivas antes de que haya un deterioro progresivo en el paciente 
crítico.
3 
Un valor de PA <10mg/dl estratifica pacientes con DS/RAD y <5mg/dl es un indicador de pobre 
pronóstico; en ambas situaciones se recomienda una evaluación y terapia nutricional agresiva. Si no 
existe en un lapso de 8 días una mejoría >4mg/dl, nos indica que hay que revalorar la terapia 
nutricional e inclusive hacer más agresivo con la misma. En cambio un delta favorable >4mg/dl es un 
indicador de que se están proveyendo >65% de las necesidades proteico-calóricas. 
12 
La prealbúmina es un buen indicador del estado nutricional en presencia o no de estados inflamatorios 
medidos a través de PCR.
13-14. 
PA< 11mg/dl algunos autores proponen inclusive iniciar con NPT 
aunque haya integridad del tracto gastrointestinal. Esto último aún es controversial.
15 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
Metodología. 
Tipo de estudio: Estudio prospectivo comparativo. 
Área de estudio: Unidad de Terapia Intensiva “Dr. Mario Shapiro” Centro Médico ABC. Campus 
Observatorio. 
Población: Todos los pacientes entre Diciembre de 2008 y Abril de 2009 >18años, que ingresen a la 
unidad de terapia intensiva y/o intermedia (UTI/UCI) que requieran soporte nutricional artificial. 
Se solicitaron marcadores bioquímicos como PA, transferrina, proteína C reactiva (PCR) al ingreso y 
los 8 días. Se realizó balancenitrogenado por lo menos en una ocasión durante estos 8 días. Se 
documentó tipo de nutrición aplicada, y los aportes calóricos y proteicos suministrados durante este 
período de tiempo. Se evaluarán tiempo de estancia y mortalidad a los 28 días. 
Hipótesis: 
Hipótesis alterna: 
Pacientes con PA ≤10mg/dl y un delta de PA ≤8mg/dl durante los primeros 8 días son predictores de 
mortalidad, complicaciones en la UTI y días de estancia hospitalaria. 
Hipótesis nula: 
Pacientes con PA ≤10mg/dl y una delta de PA ≤8mg/dl durante los primeros 8 días no son predictores 
de mortalidad, complicaciones en la UTI y días de estancia hospitalaria. 
 
 
19 
 
Objetivos 
1. Objetivo primario: Evaluar el valor pronóstico de la PA y de la delta de PA en el paciente 
crítico con DS/RAD. 
2. Objetivos secundarios: Analizar el impacto del valor inicial de PA y de la delta de PA con 
respecto a mortalidad, días de estancia, días libres de asistencia mecánica ventilatoria, balance 
nitrogenado y tipo de nutrición recibida. 
Criterios de inclusión: 
 Consentimiento informado por el paciente y aprobado por el comité de ética del Centro 
Médico ABC 
 Todo paciente ingresado a UTI/UCI durante el período de tiempo de estudio y que requiera 
terapia nutricional artificial 
 Autorización por médico tratante 
Criterios de exclusión: 
 Paciente, familiar responsable o médico tratante retiren consentimiento para continuar el 
estudio 
Criterios de eliminación: 
 Pacientes con enfermedad hepática crónica 
 
 
 
20 
 
Análisis estadístico. 
Las variables categóricas se analizaron con frecuencias y porcentajes, las numéricas con media y 
desviación estándar (M±DE) o con mediana e intervalo intercuartilar [Md (25º-75º)] según la 
distribución que muestren con pruebas de normalidad (homogéneas y heterogéneas respectivamente). 
Las comparaciones entre grupos se realizaron con prueba X
2
 o exacta de Fisher para variables 
categóricas y con prueba t de Student o U de Mann-Whitney para variables numéricas según 
corresponda. La significancia estadística se alcanzará con P < 0.05. 
Ética de la investigación: 
Para la realización de nuestro estudio, se siguieron los estándares éticos del comité responsable en 
nuestra institución, la declaración de Helsinki y las normas éticas internacionales para las 
investigaciones biomédicas en humanos de la OPS 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
Definición operacional de variables: 
1. DS/RAD: PA ≤10mg/dl al ingreso 
2. PCR (proteína C reactiva): muestra sérica medida a través del equipo BNP prospect con el método 
de nefelometría 
3. Prealbúmina: muestra sérica medida a través del equipo BNP prospect con el método de 
nefelometría 
4. Transferrina: muestra sérica medida a través del equipo BNP prospect con el método de 
nefelometría 
5. Balance nitrogenado: diferencia entre los ingresos y egresos de gramos de nitrógeno, tomando 
como constante de pérdidas insensibles el 15% de la excreción urinaria de nitrógeno en 24hrs. Se 
realizó dentro de los primeros 8 días de estancia hospitalaria. 
6. Edad: cumplida al momento del estudio 
7. Género: masculino o femenino 
8. Diagnósticos: Médico o Pos-quirúrgico 
9. Índice de masa corporal: Peso en Kg/m2 
10. Calorías totales: total de calorías proporcionadas a cada paciente por kilogramo de peso por día 
11. Ingesta proteica total: gramos por kilogramo de peso por día de proteínas 
12. Pruebas de función renal: creatinina, nitrógeno de urea y cistatina C 
13. Tipos de nutrición: 
a. Parenteral total: pacientes que recibieron suplemento nutricional parenteral a través de un 
acceso venoso central y calculada según los requerimientos de cada paciente 
22 
 
b. Parenteral parcial o periférica: pacientes que recibieron suplemento nutricional parenteral 
periférico con dieta estándar de 610 Kcal, 22g de proteínas, 80g de glucosa, 20g de lípidos y 
3.6g de nitrógeno por día 
c. Enteral: paciente que recibieron suplemento nutricional a través de vía enteral (oral o por 
sonda naso/oro gastroduodenal) 
d. Mixta: pacientes que recibían nutrición parenteral y nutrición enteral simultáneamente. 
14. SOFA: puntuación dada de acuerdo a disfunción orgánica (ver anexo 1) 
15. APACHE II: puntuación dada sobre la probabilidad de muerte (ver anexo 2) 
16. Complicaciones: diarreas, alto residuo (>500ml/24hrs), síndrome de hiperalimentación, colestasis o 
ninguna 
17. Días estancia: días estancia en la unidad de terapia intensiva/intermedia (UTI/UCI) 
18. AMV: requerimiento de asistencia mecánica ventilatoria 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
Resultados. 
 Total de pacientes (p) N=60. 28p con PA≤10mg/dl (desnutrición severa alto riesgo de mal 
nutrición) y 32p con PA≥10mg/dl. 
 La edad promedio de la población fue de 61 años, y la distribución por sexo estuvo casi similar en 
ambos grupos. 
 El valor promedio de la PA inicial en la población con RAD/DS fue de 7.8 
 El 60% de la población requirió AMV y la distribución en los grupos con PA  10 y RAD/DS fue 
50 y 50% en cada uno. 
 La ingesta proteico calórica fue de 1.5g/kg/d y 2000kcal/día respectivamente y no mostraron 
cambios significativos al revalorar estos parámetros a los 8 días. 
 El 60% de la población tuvo un diagnóstico quirúrgico al ingreso a la unidad. 
 El APACHE II y el SOFA promedio de toda la población en estudio fue de 11 y 6 respectivamente 
 En un 70% de los pacientes se documentó proceso infeccioso. 
 La nutrición más utilizada fue la enteral 30% de la población y la complicación que más se observó 
fue la del residuo gástrico alto (10%) 
 No hubo diferencia estadística al comparar sexo, edad, aporte calórico y proteico, APACHE II, 
SOFA, tipo de nutrición, diagnóstico ni complicaciones al comparar ambas poblaciones. 
 El promedio de los días de estancia fue de 13.5 días para la población con DS/RAD y 11 días en los 
pacientes con Palb>10mg/dl, sin mostrar significancia estadística (p=0.24) 
 La mortalidad fue de 25% en la población total. 
 No se encontró diferencia asociada a sexo, edad, PA, PCR, transferrina de ingreso, ingesta calórico 
proteica ni tipo de nutrición al analizar los datos con mortalidad. 
24 
 
 Un delta of PA ≤8mg/dl durante los primeros 8 días en pacientes de DS/RAD estuvo asociado con 
mortalidad (p=0.003) con una sensibilidad de 75% y especificidad de 60% (AUC=0.75), 
independientemente del valor inicial del valor de PA. 
 Se demostró diferencia estadística en cuanto a mortalidad con la población que tuvo mayor SOFA, 
APACHE II y que requirieron AMV 
 Una ingesta proteica alta al 8vo día fue asociada con mejor sobrevida (p=0.01). 
 No se encontró relación inversa entre los valores de PA y PCR durante los primeros 8 días de 
estancia hospitalaria independientemente del valor inicial de PA. 
 
Características generales de la población. 
 
Variable 
DS/RAD 
(n=28) 
Prealb >10mg/dl 
(n=32) 
 
P 
Sexo femenino, n (%) 15 (53.6%) 17 (53.1%) 0.97 
Edad (años), Md (25°-75°) 62 (49-74) 60 (47-71) 0.49 
Prealbúmina 1 (mg/dl), Md (25°-75°) 7.8 (6.4-9) 25 (18-27) <0.001 
PCR1, Md (25°-75°) 2.75 (1.32-3.7) 1.5 (1-3) 0.10 
Transferrina 1, Md (25°-75°) 97.5 (78-110) 178 (134-196.75) <0.001 
g de proteína 1, Md (25°-75°) 1.5 1.5 0.89 
Calorías 1, Md (25°-75°) 2000 2000 0.97 
Apache II, Md (25°-75°) 12 (8-16) 10 (6-15) 0.28 
SOFA, Md (25°-75°) 6.5 (2-9.75) 6 (5-10) 0.70 
Diagnóstico médico, n (%) 10 (35.7) 13 (40.6) 0.70 
Diagnóstico quirúrgico, n (%) 18 (64.3) 19 (59.4) 0.70 
25 
 
Infección concomitante, n (%) 20 (71.4) 21 (65.6) 0.63 
AMV sí, n (%) 17 (60.7) 17 (53.1) 0.55 
Nutrición enteral, n (%) 10 (35) 8 (25) 0.45 
Nutrición parenteral, n (%) 7 (25) 6 (18) 0.45 
Nutrición parenteral parcial, n (%) 8 (28) 16 (50) 0.45 
Nutrición mixta, n (%) 3 (11) 2 (6) 0.45 
Diarreas, n (%) 8 (28.6) 9 (28.1) 0.92 
Residuo alto, n (%) 3 (10.7) 2 (6.3) 0.92 
Colestasis, n (%) 3 (10.7) 3 (9.4) 0.92 
Prealbúmina ,(mg/dl), Md (25°-75°) 16 (13-18) 33 (27-36) <0.001 
Delta de prelabúmina (mg/dl), Md (25°-75°) 8.5 (6.7-11) 10.2 (4.2-13) 0.47 
PCR2, Md (25°-75°) 1.6 (.97-1.97) .9 (.86-1.07) <0.01 
Delta de PCR, Md (25°-75°) -1.075 (-1.8-.125) .42 (-1.9-1) 0.77 
Transferrina 2, Md (25°-75°) 146 (113-185.5) 198.5 (179.2-221) <0.001 
g de proteína 2, Md (25°-75°) 1.8 1.8 0.59 
Calorías 2, Md (25°-75°) 2000 2000 0.95 
Delta de g de proteína, Md (25°-75°) 0.3 0.3 0.57 
Días estancia, Md (25°-75°) 13.5 (10-17.75) 11 (10-16) 0.24 
Delta de transferrina, Md (25°-75°) 47.5 (28.7-73) 32 (9.2-57) 0.03 
Muertos, n (%) 8 (28.6) 7 (21.9) 0.55 
 
DS/RAD: Desnutrición severa y riesgo alto de desnutrición 
 
26 
 
Tabla No.2 Análisis de mortalidad. 
 
Variable 
Muertos 
n=15 
Vivos 
n=45 
 
P 
Sexo femenino, n (%) 7 (46) 25 (55%) 0.55 
Edad (años), Md (25°-75°) 59 (56-82) 60 (47-70) 0.15 
Prealbúmina 1 (mg/dl), Md (25°-75°) 9.9 (5.9-27) 17 (8.7-24) 0.77 
PCR1, Md (25°-75°) 3.5 (1.6-6.5) 1.8 (1-3) 0.05 
Transferrina 1, Md (25°-75°) 119 (78-178) 120 (99-177) 0.54 
g de proteína 1, Md (25°-75°) 1.5 1.5 0.31 
Calorías 1, Md (25°-75°) 2000 (1800-2000) 1800 (1800-2000) 0.11 
Apache II, Md (25°-75°) 20 (17-22) 8 (6-12) <0.001 
SOFA, Md (25°-75°) 10 (10-13) 6 (2-7) <0.001 
Diagnóstico médico, n (%) 4 (26) 19 (42) 0.28 
Diagnóstico quirúrgico, n (%) 11 (73) 26 (57) 0.28 
Infección concomitante, n (%) 2 (13) 17 (38) 0.08 
AMV sí, n (%) 13 (87) 21 (47) <0.01 
Nutrición enteral, n (%) 2 (13) 16 (35) 
Nutrición parenteral, n (%) 3 (20) 10 (22) 
Nutrición parenteral parcial, n (%) 5 (33) 19 (42) 
Nutrición mixta, n (%) 5 (33) 0 (0) 
Diarreas, n (%) 6 (40) 11 (28) 
Residuo alto, n (%) 2 (13) 3 (7) 
Colestasis, n (%) 3 (20) 3 (7) 
Prealbúmina 2 (mg/dl), Md (25°-75°) 15 (13-32) 27 (17-34) 0.03 
27 
 
Delta de prelabúmina (mg/dl), Md (25°-75°) 6.6 (3-9.8) 10.5 (17-34) <0.01 
PCR2, Md (25°-75°) 1.23 (0.9-2.6) 0.9 (0.85-1.7) 0.04 
Delta de PCR, Md (25°-75°) -1.2 (-5.9/-1.2) -0.4 (-1.9/-1) 0.55 
Transferrina 2, Md (25°-75°) 130 (112-190) 189 (152-203) 0.07 
g de proteína 2, Md (25°-75°) 1.5 1.5 0.01 
Calorías 2, Md (25°-75°) 2000 2000 0.04 
Delta de g de proteína, Md (25°-75°) 0 .3 (0.1-0.3) 0.01 
Días estancia, Md (25°-75°) 14 (12-18) 11 (9-16) 0.01 
Delta de transferrina, Md (25°-75°) 36 (9-48) 46 (23-78) 0.46 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
1 - Especificidad
1.00.80.60.40.20.0
Se
ns
ib
ili
da
d
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Curva ROC de la delta de Prealbúmina para la predicción de Sobrevida
 
Área bajo la curva 
 
Variables resultado de contraste: Delta de Prealbúmina. 
Área 
.757 
 
p = 0.003 para delta de prealbúmina 
 
 
 
 
29 
 
Discusiones: 
 La PA en nuestro estudio demostró ser un marcador pronóstico de seguimiento del estado 
nutricional y evolución del paciente crítico. Comparable al estudio de la Dra. Kuszajewski en su 
publicación donde evidencia la importancia de la PA en estratificar el riesgo de los pacientes al 
momento de su ingreso al hospital y su valor pronóstico en la monitorización de la terapia y estado 
nutricional. En nuestros análisis encontramos relación en cuanto a mortalidad en aquellos pacientes 
que no mejoraron su PA ≥8mg/dl durante los primeros 8 días. De ahí la importancia de establecer 
un valor basal al ingreso a la UTI y darle seguimiento para utilizarlo como monitoreo del estado 
nutricional y de la gravedad en la evolución de los enfermos. 
 Los pacientes con PA ≤ 10mg/dl tienen alto riesgo de desnutrición o están en desnutrición severa. 
Esto lo estableceremos al analizarlos con otras variables como historia clínica, patrones 
alimentarios, pérdida de peso, valoración nutricional subjetiva, cirugía reciente, trauma o 
enfermedades debilitantes. Desde la publicación en 1995 del Dr. Beristaín (Standard of Cara 
Nutrición) recomienda establecer medidas más agresivas en esta población. Lo que no se demostró 
en nuestro estudio es que estos pacientes tuvieran mayor morbimortalidad al compararlo con 
valores de PA ≥ 10mg/dl.
15
 
 Igual a la publicación de 2008 Nature Clinical Practice of Nephrology del Dr. Murray no se 
encontró relación estadística entre valores PA al ingreso y a los 8 días en pacientes con disfunción 
renal. 
18
 
 A diferencia de la publicación del Dr. Devoto16, nuestro estudio no logró demostrar la relación 
inversa que existe entre los valores de PCR y PA. Se sabe que en los procesos inflamatorios existe 
un aumento de las proteínas que son reactantes de fase aguda (como la PCR) y que ese aumento 
30 
 
condiciona disminución en otras proteínas hepáticas como la PA, es por eso que es considerada un 
reactante de fase aguda negativo. Sin embargo en nuestros análisis no se encontró dicha relación 
esperada, probablemente por la baja especificidad que tienen las proteínas como reactante de fase 
aguda en inflamación. 
 Si bien es cierto en nuestro estudio el valor inicial de PA no fue sensible como predictor pronóstico 
en el paciente crítico al igual que la publicación del Dr. Seung y col´s
19
 ,su mayor importancia en 
nuestros análisis resultó ser al compararlo al 8vo día. Los pacientes que su PA no incrementó 
>8mg/dl durante sus primeros 8 días tuvieron mayor mortalidad con una sensibilidad cercana al 
75%. 
 Cómo era de esperarse los pacientes que requirieron AMV, tuvieron mayor SOFA y APACHE II 
arrojaron significancia estadística al compararlos con mortalidad. Esto seguramente al hecho de 
que eran pacientes más graves. La PA en esta población no mostró correlación significativa al 
compararla con la población menos grave. 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
Conclusiones: 
Un delta de PA ≤8mg/dl durante los primeros 8 días de estancia en la UTI/UCI, independientemente 
del valor inicial de PA, fue un predictor de mortalidad en los pacientes críticos (sensibilidad de 73% y 
especificidad de 67%). 
Al comparar los dos grupos de pacientes (PA <10mg/dl vs >10mg/dl) no hubo diferencia estadística en 
cuanto a mortalidad, días de AMV, complicaciones asociadas al tipo de nutrición ni a los diagnósticos 
de ingreso. 
La prealbúmina tiene un papel importante como marcador bioquímico de seguimiento del estado y de 
la terapia nutricional en el paciente grave. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
Referencias Bibliográficas: 
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patient: Society Critical Care Medicine and American Society of Parenteral and Enteral 
Nutrition. Robert G. Martindale, Stephen McClave y col´s. Critical Care Medicine 2009. 
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recommendations for future research directions. JPEN J Parented Entreat Nut 1997; 21:133-
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10. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit 
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19. Prealbumin is not sensitive indicator of nutrition and prognosis in critical ill patients. Seung 
Hui Lim y col´s. Yonsei Medical Journal. Vol 46. No.1 2005. 
34 
 
20. Prealbúmina como marcador de seguimiento nutricional en pacientes críticamente enfermos. 
Dr. Víctor Manuel Sánchez Nava y col´s. Revista Mexicana de la Asociación de Medicina 
Crítica. Vol. XX Vol. 1 Enero 2006. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 
 
Anexos: 
Anexo 1. 
Escala de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) 
 
 
 
 
 
 
36 
 
Anexo 2. 
Escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) 
 
 
 
 
 
37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Introducción
	Justificación
	Fundamento Teórico
	Metodología
	Objetivos
	Análisis Estadístico
	Definición Operacional de Variables
	Resultados
	Discusiones
	Conclusiones
	Referencias Bibliográficas
	Anexos