Variabilidad-de-la-frecuencia-cardiaca-y-respuesta-simpatica-de-la-piel-en-una-poblacion-de-pacientes-con-miastenia-graves

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN 
“SALVADOR ZUBIRÁN” 
 
“Variabilidad de la frecuencia cardiaca y respuesta 
simpática de la piel en una población de pacientes 
con Miastenia Gravis” 
 
T E S I S 
 
Para obtener el título de Neurofisiología Clínica 
Presenta: 
Lucía Magaña Zamora 
 
 
 
Tutor de tesis 
Jefe del Laboratorio de Neurofisiología Clínica 
Dr. Bruno Estañol Vidal 
 
 
 
México, D. F. a noviembre de 2014. 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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 2 
 
 
 
 
__________________________________________ 
Dr. Sergio Ponce de León Rosales 
Director de Enseñanza 
 
 
 
 
_______________________________________________ 
Dr. Carlos Gerardo Cantú Brito 
Jefe del Departamento de Neurología y Psiquiatría 
 
 
 
 
_________________________________________________ 
Dr. Bruno Estañol Vidal 
Jefe del Departamento de Neurofisiología Clínica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 
Índice 
Antecedentes …………………………………………… 4 
Planteamiento del problema …………………………. 11 
Justificación ………………………………………………. 12 
Pregunta de investigación ……………………………… 13 
Objetivos …………………………………………………… 13 
Hipótesis …………………………………………………… 13 
Tipo de estudio ……………………………………………. 14 
Material y métodos ……………………………………… 14 
Individuos …………………………………………………... 16 
Criterios de inclusión ……………………..……… 16 
Criterios de exclusión …………………………….. 16 
Criterios de eliminación ………………………….... 16 
Variables ……………………………………………………… 17 
Análisis estadístico …………………………………………. 18 
Resultados ………………………………………………..… 19 
Discusión ………………………………………………......... 26 
Conclusión ………………………………………….…....... 28 
Bibliografía ………………………………………………... 29 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
Variabilidad de la frecuencia cardiaca y respuesta 
simpática de la piel en una población de pacientes con 
miastenia gravis 
 
Antecedentes. 
La miastenia gravis es reconocida como una enfermedad autoinmune que 
involucra la producción de autoanticuerpos en contra del receptor 
nicotícnico de acetilcolina (AChR), los cuales se concentran en la región 
postsinática de la unión neuromuscular4, 10. 
Se ha reportado una incidencia anual de la enfermedad entre 0.25 y 2 por 
cada 100000 habitantes. Tiene una presentación bimodal, antes de los 40 
años en donde es más frecuente en mujeres y después en su segundo pico a 
la sexta o séptima década de la vida en donde se hace más frecuente en 
hombres4, 10. 
La causa de la enfermedad puede ser autoinmune, por la transferencia de 
anticuerpos anti-AChR de madre a hijo, tóxica y congénita. 
Se asocia con la presencia de tumoraciones: El 30-60 % de los timomas se 
asocian a miastenia gravis (MG) y el 10 % de los pacientes con MG tienen 
tumor tímico4. 
La miastenia gravis se clasifica de acuerdo a la edad de inicio: neonatal o 
de la edad adulta; a la presencia o no de anticuerpos anti-AchR: seropostiva 
o seronegativa, gravedad de la clínica (tabla 1), de acuerdo a las 
características clínicas: generalizada y ocular y finalmente de acuerdo a la 
etiología de la enfermedad. 
Clínicamente se caracteriza la enfermedad por debilidad muscular 
fatigable, sin dolor; afección característica de músculos oculares (ptosis, 
diplopia), musculatura facial y bulbar, debilidad en cuello que condiciona la 
inclinación de la cabeza, debilidad de los músculos respiratorios y de 
 5 
extremidades de predominio proximal. Se considera que el tiempo medio 
de evolución de la miastenia ocular a la generalizada es de dos años. 
El 85 % de los pacientes con miastenia gravis generalizada tienen 
anticuerpos anti receptor de acetilcolina positivos. Los anticuerpos en 
pacientes con enfermedad son IgG pero heterogéneos en cuanto a su 
cadena ligera, subclase y la reactividad con las diferentes regiones de los 
receptores. Los anticuerpos AchRs generan una disfunción en la unión 
neuromuscular debido a tres mecanismos: causan lisis de la membrana 
postsináptica dependiente de complemento, como son divalentes pueden 
cruzar facilmente la membrana y así aumentan su grado de introducción y 
degradación de los receptores AChRs y por último en algunos pacientes los 
anticuerpos inhiben la función de AChR directamente. La concentración de 
anticuerpos anti AChR no correlacionan con la severidad clínica de la 
enfermedad10. 
 
Grado Clínica 
I Debilidad confinada sólo a músculos oculares: oclusión o 
movimiento ocular. 
II Afección ligera en algún otro músculo además de los 
oculares. IIa: debilidad en musculatura ocular y en alguna 
extremidad y/o axial; IIb: con debilidad que involucre la 
función respiratoria u orofaríngea. 
III Afección moderada en algún otro músculo además de los 
oculares. IIIa: debilidad en musculatura ocular y en alguna 
extremidad y/o axial; IIIb: con debilidad que involucre la 
función respiratoria u orofaríngea. 
IV Afección grave en algún otro músculo además de los 
oculares. IVa: debilidad en musculatura ocular y en alguna 
extremidad y/o axial; IVb: con debilidad que involucre la 
función respiratoria u orofaríngea. 
V Definida por la necesidad de intubación con o sin 
ventilación mecánica asistida, excepto cuando se trata del 
manejo de la vía aérea durante la cirugía. Cuando se 
coloca una sonda de alimentación sin intubación coloca al 
paciente en una clase IVb. 
Tabla 1. Clasificación de Osserman para gravedad de miastenia gravis. 
 6 
 
Aproximadamente en el 15 % de los pacientes con miastenia gravis 
generalizada no se detectan niveles de anticuerpos anti receptor de 
actilcolina (miastenia gravis sero-negativa)1. El 75 % de la miastenia sero-
negativa tienen anticuerpos anti MuSK (receptor de tirosin kinasa) positivos. 
La proteina transmembrana MuSK es asociada funcionalmente con el 
receptor de lipoproteína 4 (Lrp4), mismo que se considera escencial para el 
agrupamiento de AChR en la membrana postsináptica. La distribución de la 
afección clínica en estos pacientes es de predominio bulbar, en cuello y 
músculos respiratorios. En el 20 % de los pacientes la debilidad se presenta 
únicamente en la musculatura ocular, en este tipo de pacientes se 
encuentran los anticuerpos anti receptor de acetilcolina presentes sólo en un 
55 % de los casos. 
Además de los anticuerpos anteriormente mencionados se encuentran 
positivos algunos otros y tienen ciertas particularidades en los pacientes con 
miastenia gravis: los anticuerpos anti receptor de rianodina se asocian con 
presencia de timoma en miastenia gravis (MG) además de ser asociados a 
miositis o miocarditis y son comunes ne neuromiotonía. Los anticuerpos anti 
titina se asocian también a presencia de timoma (95 % de los pacientes). 
El diagnóstico de la miastenia gravis se hace por medio de diversas pruebas 
como la prueba de tensilon, la prueba del hielo (sensibilidad y especificidad 
de 80 %), determinación de anticuerpos AChR (sensibilidad del 85 % en 
miastenia generalizada y 60 % en miastenia ocular), prueba de estimulación 
repetitiva (sensibilidad de 75%), electromiografía de fibra única, anticuerpos 
anti-MuSK (útil en seronegativa),TAC (diagnóstico de tumoración). 
Se ha buscado la manera de introducir una herramienta a la exploración 
clínica de los pacientes que permita unifcar el criterio para describir los 
déficit y evolución clínica de pacientes con MG, así se logró el empleo de 
QMGS, escala actualmente utilizada para estos fines. (Tabla 2).2,3 
El tratamiento disponible para miastenia gravis es amplio entre ellos: 
inhibidores de acetilcolinesterasa, corticosteriodes, inmunosupresores, 
plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas y timerctomía10. 
 7 
 
 Ninguno Medio Moderado Severo 
Grado 0 1 2 3 
Ptosis (seg) 61 11-60 1-10 Espontánea 
Diplopia (seg) 61 11-60 1-10 Espontánea 
Cierre palpebral Normal Completo, poca 
resistencia 
Completo, sin 
resitencia 
Incompleto 
Disartria al contar 
del 1 al 50 
No 30-49 10-29 9 o menos 
Deglutir 4 oz de 
agua 
Normal Tos moderada Tos severa Imposibilidad 
Capacidad vital (%) > 80 65 - 79 50 – 64 < 50 
Elevación de brazo 
derecho a 90 
grados (seg) 
240 90 – 239 10 – 89 0 – 9 
Elevación de brazo 
izquierdo a 90 
grados (seg) 
240 90 – 239 10 – 89 0 – 9 
Cierre de mano 
derecha (KgW), 
hombre/ mujer 
> 45/> 30 15 -44/10 – 29 5-4/5-9 0-4/0-4 
Cierre de mano 
izquierda (KgW), 
hombre/ mujer 
> 45/> 25 15 -34/10 – 24 5-4/5-9 0-4/0-4 
Elevación de 
cabeza a 45 
grados en supino 
(seg) 
120 30 – 119 1 – 29 0 
Elevación de pierna 
derecha en supino 
a 45 grados (seg) 
100 31 – 99 1 – 30 0 
Elevación de pierna 
izquierda en supino 
a 45 grados (seg) 
100 31 – 99 1 – 30 0 
Tabla 2. Escala cuantitativa para miastenia gravis. 
 
 
 8 
 Neuropatía autonómica 
La neuropatía autonómica se manifiesta por anormalidades en la 
sudoración o control de la temperatura, hipotensión postural, irregularidad 
de la frecuencia cardíaca o su variabilidad, gastroparesia, alteraciones en el 
tránsito intestinal, vaciado vesical incompleto, urgencia urinaria, disfunción 
sexual, cambios atróficos de la piel o anexos, etc. ya que inervan las fibras 
sudomotoras. 
Existen diferentes métodos de evaluación de las fibras nerviosas delgadas: 
 La respuesta simpática de la piel (RSP): Es una prueba simple y 
reproducible, de la función de un reflejo polisináptico que tiene diversas vías 
aferentes a través de la médula espinal, fibras simpáticas pre y 
postganglionares, con las glándulas sudoríparas como efectoras. El reflejo es 
coordinado en el hipotálamo posterior o formación reticular del 
mesencéfalo. Ha sido usada en una variedad de desórdenes del sistema 
nervioso central y periférico. También llamada respuesta cutáneo galvánica, 
se basa en aplicar un estímulo generalmente eléctrico (pero también 
magnético, sonoro, doloroso o una inspiración profunda) obteniéndose 
como respuesta la activación de las glándulas sudoríparas. El sudor 
producido induce un cambio de la resistencia galvánica en la superficie 
cutánea. Se utilizan electrodos de superficie colocados en palmas o plantas 
(electrodo activo, G1) y en dorso de mano o pie respectivamente (el 
electrodo de referencia, G2). A continuación se estimula eléctricamente el 
nervio mediano o tibial contralateral respectivamente, debemos evitar el 
fenómeno de habituación. La respuesta es procesada por un aparato de 
electromiografía standard, siendo ésta la mayor ventaja de la técnica. 
La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC): Se mide utilizando la 
duración de los intervalos RR. En el registro electrocardiográfico el punto R 
(dentro del complejo QRS) se refiere al punto positivo de la despolarización 
ventricular. Las variaciones latido a latido en la duración de los intervalos RR 
reflejan cambios en la actividad del sistema nervioso autónomo. El análisis de 
la VFC, cuantifica y separa la respuesta cardíaca autónoma en respuesta 
parasimpática (vagal) y simpática (adrenérgica). La VFC se define como la 
 9 
variación de la distancia entre los intervalos RR y depende de fluctuaciones 
en la estimulación SNA sobre el corazón. La edad, el reflejo barorreceptor, la 
respiración, la temperatura y los cambios de postura, entre otros factores, 
influyen en la VFC. La VFC se obtiene del análisis de las variaciones en el 
intervalo de tiempo entre latidos consecutivos. 
Algunos otros métodos para el análisis de estas fibras son: la 
evaluación cuantitativa sensorial computarizada en donde se cuantifica la 
sensación térmica, vibratoria y táctil. La cuantificación del reflejo sudomotor 
axonal, la cual evalúa la función postganglionar. La biopsia es una prueba 
muy objetiva ya que demuestra la disminuición en la densidad de las fibras 
nerviosas intraepidérmicas tanto somáticas como sudomotoras. 
La disautonomía coexiste con varias de las enfermedades inmunes como el 
síndrome de Sjögren, LEG, Guillain Barré, neuropatía desmielinizante 
inflamatoria crónica y los asociados a neoplasia como el síndrome de 
Lambert-Eaton. 
En últimas décadas se ha tratado de definir a los anticuerpos como 
marcadores directos de algunos tipos específicos de enfermedad de 
diferentes sitios en el sistema nervioso central y periférico o incluso fuera de el 
como en el caso de los síndromes paraneoplásicos. Los anticuerpos incluyen 
las proteinas intracelulares y las proteínas plasmáticas de membrana como 
los canales iónicos, los canales de agua y los receptores de 
neurotransmisores. Aunque ciertos autoanticuerpos se consideran específicos 
con frecuencia son asociados a distintas presentaciones o síndromes 
neurológicos e incluso pueden existir más de dos autoanticuerpos. 
Los anticuerpos anti receptor de acetilcolina nicotínicos que afectan la 
transmisión sináptica rápida simpática, parasimpática y del ganglio periférico 
entérico son estructuralmente similares a los que se encuentran en la unión 
neuromuscular, sólo que estos contienen subunidades α3; se considera que 
son idénticos en un 60%. Los anticuerpos AchRs gangliónicos se encuentran 
presentes en la mayoría de los pacientes con pandisautonomía, sin embargo 
sólo en el 50 % de los pacientes con ganglionopatía autoinmune 
autonómica se han identificado, lo que sugiere que hay algunos antígenos 
 10 
que no se han identificado. Se han identificado niveles bajos de IgG AChR 
gangliónicos en pacientes con síndromes paraneoplásicos neurológicos. 6,7 
Existen algunos reportes de caso en donde la afección autonómica de los 
pacientes con miastenia gravis ha mejorado en cuanto se establece el 
tratamiento inmunosupresor o bien se realiza timectomía. La mayoría de 
estos casos se han presentado aunados a timoma y anticuerpos AChR. 
Algunas de las manifestaciones autonómicas asociadas a los pacientes con 
miastenia son: impotencia, boca seca, hipotensión otostática, dimotilidad 
gástrica incluso pseudo-obstrucción.8 
En el caso de los pacientes que manifiestan la disautonomía como 
fenómeno paraneoplásico los tumores más frecuentemente asociados son: 
el timoma, tumor pulmonar de células pequeñas y adenocarcinomas. En 
estos pacientes la respuesta a tratamiento de la neuropatía y de la propia 
miastenia no ha sido tan exitosa. 
Se ha propuesto como hipótesis que los síntomas autonómicos en los 
pacientes pueden ser el resultado de la autoinmunidad humoral en contra 
de los AchRs gangliónicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 11 
Planteamiento del problema. 
A pesar de que la miastenia gravis es una enfermedad relativamente 
estudiada aún no hay mucha información sobre la asociación de la misma y 
la disautonomía sin que exista una entidad autoinmune asociada como el 
LEG o sin que se presente como un fenómeno paraneoplásico. Un centro de 
tercer nivel de atención y un centro de referencia puede ser considerado 
para hacer inicialmente una descripción de la función autonómica en estos 
pacientes y posteriormente poder realizar un análisis al respecto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 12 
Justificación.La discapacidad generada por la miastenia grave es considerable. Muchos 
de los pacientes en quienes se diagnostica esta enfermedad aún estan en 
etapas productivas y el costo generado por los gastos mismos de la 
enfermedad cuando se agudiza además de la suspención de actividad es 
alto. Es importante conocer primero el comportamiento de la función 
autonómica en pacientes con miastenia gravis para así en un futuro 
identificar si realmente existe la asociación de esta patología con 
disautonomia y en que grado además de identificar su comportamiento 
para objeter mejores resultados en el manejo de dichas entidades. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 13 
Pregunta de investigación. 
¿Cómo se comporta la función autonómica en los pacientes con miastenia 
gravis? 
Objetivo general. 
Describir el comportamiento de la función autonómica en un grupo de 
pacientes con diagnóstico de miastenia gravis. 
Objetivos específicos. 
 Establecer el porcentaje de relación que existe entre ambas 
entidades. 
 Correlacionar el grado de disautonomía con determinación de 
anticuerpos en medida de lo posible. 
 Correlación de la presencia o no de afección autonómica con 
algunas variables propias de la evolución de la miastenia gravis. 
Hipótesis. 
 Debido a la recategorización de las enfermedades inmunes y a la 
perspectiva nueva que se tiene de que las entidades con 
fundamento inmunopatogénico similar hace posible que entidades 
como la miastenia gravis y la disautonomía puedan coexistir. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14 
Tipo de estudio. 
Observacional, protrolectivo, transversal, descriptivo. 
Material y métodos. 
Estrategia general: Se acudió a registro del INNSZ de los pacientes que 
tuvieran diagnóstico de miastenia gravis y se localizaron vía telefónica. La 
selección de pacientes fue de acuerdo a nuestros criterios de inclusión. Se 
les realizaron en 15 pacientes los siguientes estudios de neurofisiología: 
Velocidades de conducción nerviosa en cuatro extremidades tanto de 
nervio mediano, cubital, peroneo y tibial, respuesta simpática de la piel en 
cuatro extremidades, variabilidad de la frecuencia cardíaca en reposo, 
respiración rítmica y ortostatismo. 
Fundamentación de las Técnicas, Aparatos e Instrumentos. 
Todos los estudios de neurofisiología se realizaron en condiciones de 
temperatura cutánea por encima de los 30°C, con el paciente relajado y en 
decúbito supino. Se ocuparon los siguientes equipos: Nicolet Viking Quest 
versión 12.0.0 de 4 canales. 
 
Neuroconducción motora y sensitiva: Se colocaron electrodos de superficie 
sobre la piel por encima de los trayectos del nervio mediano, cubital, 
peroneo y tibial de manera bilateral. Se estimuló cada nervio y se registró la 
actividad eléctrica resultante del nervio para obtener potenciales de acción 
motores y sensitivos. La distancia entre los electrodos y el tiempo que le 
toma a los impulsos eléctricos viajar entre los electrodos se utiliza para 
determinar la velocidad de las señales nerviosas. Se analiza latencia, 
amplitud y velocidad de conducción nerviosa de cada potencial obtenido. 
 
Respuesta simpática de la piel (RSP): Se colocaron electrodos de superficie 
en palmas y plantas (electrodo activo, G1) y en dorso de mano y pie 
respectivamente (el electrodo de referencia, G2). A continuación se estimula 
eléctricamente el nervio mediano o tibial contralateral respectivamente (30-
50 mA durante 0.2 ms). Se proporcionaron 4 estímulos repetidos a intervalos 
superiores a un minuto y la duración de cada estudio no superó los 15 
 15 
minutos para evitar el fenómeno de habituación. Este estímulo eléctrico 
provoca la activación de las glándulas sudoríparas. El sudor producido 
induce un cambio de la resistencia galvánica en la superficie cutánea, que 
se registra a través de un potencial de acción. La respuesta es procesada 
por un aparato de electromiografía estándar. Se analizó latencia, amplitud 
del potencial obtenido tanto en palmas como plantas. 
 
Variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC): Se realizó un registro 
electrocardiográfico donde el punto R (dentro del complejo QRS) se refiere 
al punto positivo de la despolarización ventricular. La VFC es la variación de 
la distancia entre los intervalos RR y depende de fluctuaciones en la 
estimulación SNA sobre el corazón, edad, reflejo barorreceptor, respiración, 
temperatura y los cambios de postura, entre otros factores, por lo que éste 
registro se realizó con el paciente en reposo, durante la respiración rítmica y 
el ortostatismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
Individuos. 
Tamaño de muestra: se incluirán 15 individuos. 
Criterios de inclusión. 
 Se incluirán todos los individuos que tengan el diagnóstico de 
miastenia gravis por un neurólogo y que pertenezcan al INNSZ. 
Criterios de exclusión. 
 Pacientes que tengan alguna otra enfermedad inmune que pueda 
generar neuropatía de fibras delgadas. 
 Pacientes inestables. 
Criterios de eliminación. 
 Pacientes que no deseen continuar en el estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 17 
Variables. 
Variable Tipo 
Edad Cuantitativa continua 
Presencia o no de características clínicas 
que sugieren disautonomía 
Categorica 
Presencia o no de características clínicas 
que sugieren neuropatía de fibras gruesas 
Categórica 
Tiempo de diagnóstico Cuantitativa continua 
Intervalo entre inicio de síntomas y 
diagnóstico 
Cuantitativa continua 
Tiempo de tratamiento Cuantitativa continua 
Dosis de piridostigmina Cuantitativa continua 
Tipo de afección Categórica 
Intervalo entre toma de fármaco y 
aplicación de la prueba 
Cuantitativa continua 
Presencia o no de timectomía como 
tratamiento 
Categórica 
Tiempo de timectomía Cuantitativa continua 
Anticuerpos anti- Acetilcolina Cuantitativa continua 
Otros anticuerpos Categórica 
Prueba de estimulación repetitiva Categórica 
QMGS Cuantitativa continua 
Velocidad de conducción del nervio 
mediano 
 
Velocidad de conducción del nervio 
cubital 
 
Velocidad de conducción del nervio tibial 
 
Velocidad de conducción del nervio 
peroneo 
 
Cuantitativa continua 
Latencia de la respuesta simpática de la 
piel 
 
Cuantitativa discreta 
Variabilidad de la frecuencia cardíaca Cuantitativa continua 
 
 
 18 
Análisis estadístico. 
Se utilizará estadística descriptiva. Las frecuencias de variables nominales se 
presentan como proporciones simples. La prueba U de Mann-Whitney fue 
empleada en la comparación de medianas, para variables continuas no 
paramétricas, todas las variables tienen tal distribución probablemente 
debido al número de la muestra. Se usó la prueba de correlación de 
Spearman para evaluar la asociación lineal entre dos variables cuantitativas 
continuas. 
Se analizó la media aritmética y su desviación estándar, así como las 
propiedades de la distribución de los valores electrofisiológicos para 
determinar si éstos siguieron una distribución normal. 
 
Todos los valores de p para comparaciones y correlaciones serán calculados 
a dos colas y considerados como significativos cuando p < 0.05. 
 
El paquete estadístico SPSS v20.0 fue usado en todos los cálculos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19 
Resultados. 
Características demográficas: Se estudiaron 15 pacientes con diagnóstico 
de miastenia gravis. El 33.3 % (5 pacientes) fueron hombres y el 62.7 % (10 
pacientes) fueron mujeres. La edad de inclusión de los pacientes varió entre 
los 19 y los 74 años con una media de 48. 
Manifestaciones clínicas: El 56.3 % de los pacientes tuvo manifestaciones 
sugestivas de disautonomía (afección de fibra delgada). Entre las 
manifestaciones identificadas se encontraron las descritas en la tabla 4. 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 4. Manifestaciones autonómicas. 
El 43.8 % de los pacientes tuvo manifestaciones sugestivas de afección de 
fibragruesa, se mencionan en la tabla 5. 
 
 
 
 
 
Tabla 5. Manifestaciones de fibra gruesa. 
Manifestaciones 
clínicas 
Porcentaje 
Retención urinaria 13.33 % (2 pacientes) 
Estreñimiento 33.33 % (5 pacientes) 
Plenitud temprana 13.33 % (2 pacientes) 
Mareo relacionado 
con postura 
13.33 % (2 pacientes) 
Sequedad de boca 6.66 % (1 paciente) 
Sudoración profusa 6.66 % (1 paciente) 
Manifestaciones 
clínicas 
Porcentaje 
Parestesias 26.66 % (4 pacientes) 
Ardor 6.66 % (1 paciente) 
Adormecimiento 6.66 % (1 paciente) 
 20 
Características de la enfermedad: El tipo de afección descrita en los 
enfermos fue: el 75 % de los pacientes (n=12) tuvieron afección generalizada 
y el 18 % de los mismos tuvieron sólo miastenia ocular. El tiempo de 
diagnóstico promedio fue de 13.33 (1-25 años), el tiempo entre el inicio de 
las manifestaciones y el diagnóstico varió de 1 a 12 meses con media de 
6.60, el tiempo de tratamiento fue en promedio de 9,8 años (1 a 20 años), sin 
embargo de los 15 pacientes el 33.33 % (5 pacientes) ya no tenían 
tratamiento en el momento del estudio. La dosis de tratamiento promedio 
con piridostigmina fue de 192 mg (30 a 540 mg) y la variación entre la toma 
del fármaco y la realización de la prueba fue de 5 a 20 hrs con un promedio 
de 12.5 hrs. La timectomía se realizó en un 56 % de los pacientes (n=9), el 
tiempo promedio de la cirugía fue de 12.50 años (5-20). La prueba de 
estimulación repetitiva fue compatible en el 68.8 % (n=11) de los pacientes. El 
QMGS realizado fue en promedio de 2,67, con rango de 0 a 15 puntos. Los 
anticuerpos antireceptor de actelcolina se realizaron en el 80 % de los 
pacientes y en todos los pacientes fueron positivos con un rango de 1.10 a 
79.99 (media: 18.79). Se hizo determinación de otros anticuerpos en los 
pacientes: a 6 pacientes (40 %) se les hizo determinación de anticuerpos 
antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea), en dos pacientes 
(33.33%) se encontraron positivos. Se realizaron anticuerpos antiovario en un 
paciente (6.66%), antisuprarrenales en dos pacientes (13.33 %) y contra 21-
hidroxilasa en un paciente (6.66 %), antitransglutaminasa en un paciente, 
anti-Hu en un paciente y todos resultaron negativos. 
 Media Mediana Moda SD Rango 
Tiempo de diagnóstico (años) 13.33 14 17 7.65 1-25 
Intervalo entre inicio de 
manifestaciones y dx. (meses) 
6.60 6.00 12 4.67 1-12 
Tiempo de tratamiento (años) 9.80 9. 14 5.96 1-20 
Dosis de piridostigmina (mg) 192 180 30 153.75 30-540 
Tiempo de timectomía (años) 12.50 14 14 4.92 5-20 
Anticuerpos (nmol/L) 18.79 7.5 7.5 26.09 1.10-79.99 
QMGS (puntos) 2.67 1.0 0 4.32 0-15 
 21 
Velocidad de conducción nerviosa: Se encontró prolongación de la latencia 
de 5 % en nervio mediano derecho motor y mediano sensitivo en un 13 % en 
uno de los pacientes sugestivo de atrapamiento del nervio mediano a nivel 
del tunel del carpo. Se envidenció disminuición de amplitud de 23 % en 
nervio peroneo izquierdo motor en uno de los pacientes sin antecedente que 
la explique. En otro paciente se encontró prolongación de latencia de 19% 
de nervio tibial izquierdo motor, así como lesión axonal secundaria de un 6%. 
Un paciente (6.66 %) no presentó respuestas al estímulo en nervio sural de 
forma bilateral. Finalmente se no se encontró estímulo eléctrico en nervio 
peroneo sensitivo izquierdo y se encontró prolongada la latencia de un 17 % 
así como disminuición de amplitud en un 25 % en un paciente el cual tuvo 
antecedente de trauma en dicha extremidad. El resto de las pruebas 
realizadas para fibra gruesa se encontraron en rango normal. 
Respuesta simpática de la piel: El promedio de latencias del potencial de 
respuesta simpática de la piel de extremidad superior izquierda fue de 1466 
ms y de amplitud de 1920 μV, el promedio de latencia en extremidad 
superior derecha fue de 1392 ms y amplitud de 1830 μV, para extremidades 
inferiores el promedio de latencia en extremidad inferior izquierda fue de 
2026 ms y amplitud de 919 μV y finalmente el promedio de lantencia de 
extremidad inferior derecha fue de 2028 ms y amplitud de 837 μV. Sólo en 
uno de los pacientes (6.66 %) tuvo respuesta simpática ausente en miembro 
pélvico izquierdo 
(asimetría con el 
miembro pélvico 
derecho). 
 
Tabla 7. Asociación entre 
el consumo o no de 
medicamento y los 
valores de latencia 
y amplitud del 
potencial obtenido 
durante la respuesta 
 simpática de la piel. 
otencial durante RSP Valor de p (significancia 
exacta bilateral) 
Latencia de miembro 
superior izquierdo 
0.974 
Amplitud de miembro 
superior izquierdo 
0.513 
Latencia de miembro 
superior derecho 
0.324 
Amplitud de miembro 
superior derecho 
0.371 
Latencia de miembro 
inferior izquierdo 
0.022 
Amplitud de miembro 
inferior izquierdo 
0.454 
Latencia de miembro 
inferior derecho 
0.021 
Amplitud de miembro 
inferior derecho 
0.953 
 22 
Variabilidad de la frecuencia cardiaca: El promedio del coeficiente de 
variación durante el reposo fue de 4.46, encontrándose en todos los 
pacientes en rangos normales. En cuanto al coeficiente de variación 
durante la respiración rítmica el promedio fue de 8.70 también dentro de 
rangos normales. Durante la prueba de ortostatismo la curva obtenida en 3 
(20%) de los pacientes fue anormal ya que se observó una elevación durante 
el cambio postural sin embargo la frecuencia cardiaca nunca regresó a su 
valor basal, en uno de ellos se mantuvo alta de manera persistente y 
uniforme y en otro se mantuvo alta pero con presencia de varios picos de 
elevación aún después del primer minuto y en el tercero se observó un 
descenso tardío con un segundo pico de elevación y regreso tardío a la 
basal. (Figuras 1,2 y 3). En otros dos pacientes se encontró disminuición tardía de 
la frecuencia cardiaca posterior al ortostatismo. En el resto las curvas fue de 
características normales. 
 
Figura 1. 
 
 
 
 
Figura 2. 
 
 
Figura 3. 
 
 
 
 
 23 
Se realizó prueba de asociación entre el tipo de afección de la miastenia 
dividiendola en dos grupos: generalizada y ocular y el coeficiente de 
variación de la frecuencia cardiaca en reposo se encontró un valor de 
significancia exacta bilateral (p) de 0.284. 
Se buscó también la asociación entre el tipo de miastenia (generalizada y 
ocular) y el coeficiente de variación de la frecuencia cardiaca durante la 
respiración rítmica encontrando un valor de p de 0.233. 
Potencial Valor de p Potencial Valor de p 
Coeficiente de 
variación en 
reposo 
0.556 Amplitud de 
miembro 
superior derecho 
0.409 
Coeficiente de 
variación 
durante 
respiración 
0.596 Latencia de 
miembro inferior 
izquierdo 
0.093 
Latencia de 
miembro 
superior 
izquierdo 
0.679 Amplitud de 
miembro inferior 
izquierdo 
0.366 
Amplitud de 
miembro 
superior 
izquierdo 
0.814 Latencia de 
miembro inferior 
derecho 
0.029 
Latencia de 
miembro 
superior derecho 
0.723 Amplitud de 
miembro inferior 
derecho 
0.074 
 
Tabla 8. Asociación entre el tiempo de evolución (más o menos de 10 años de diagnóstico) y 
el coeficiente de variación en reposo y con respiración rítmica así como los valores de 
latencia y amplitud del potencial obtenido durante la respuesta simpática de la piel. 
 Tiempo de 
diagnóstico 
Dosis de 
tratamiento 
Dosis última 
de 
tratamiento 
Tiempo de 
cirugía 
Anticuerpos QMGS 
Valor de p 0.982 0.729 0.362 0.750 0.360 0.730 
 
Tabla 9. Asociación entre coeficiente de variación de frecuencia cardiaca en reposo y otras 
variables. 
 24 
 
 Tiempo de 
diagnóstico 
Dosis de 
tratamiento 
Dosis última 
de 
tratamiento 
Tiempo de 
cirugía 
Anticuerpos QMGS 
Valor de p 0.247 0.624 0.778 0.275 0.498 0.815 
Tabla 10. Asociación entre coeficiente de variación de frecuencia cardiaca con respiración 
rítmica y otras variables. 
 Tiempo de 
diagnósticoDosis de 
tratamiento 
Dosis última 
de 
tratamiento 
Tiempo de 
cirugía 
Anticuerpos QMGS 
Valor de p 
(lat izq sup) 
0.516 0.873 0.675 0.731 0.912 0.260 
Valor de p 
(lat der sup) 
0.696 0.691 0.187 0.367 1.0 0.880 
Valor de p 
(lat izq inf) 
0.024 0.987 0.988 0.284 0.356 0.356 
Valor de p 
(lat der inf) 
0.029 0.710 0.076 0.084 0.809 0.171 
Tabla 11. Asociación entre la latencia del potencial obtenido con la respuesta simpática de la 
piel y otras variables. 
 
 
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 Gráfica 1. Correlación entre latencia de potencial de respuesta simpática de la piel 
de pierna derecha y tiempo de diagnóstico de miastenia gravis. 
 25 
 
 
 
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Gráfica 2. Correlación entre latencia de potencial de respuesta simpática de la piel de pierna 
izquierda y tiempo de diagnóstico de miastenia gravis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 26 
Discusión. 
En la mayoría de los reportes previos que existen de pacientes con Miastenia 
gravis y disautonomía asociada se habían reportado los síntomas 
gastrointestinales, al parecer estos síntomas no asociados a la toma de 
fármacos destinados al control de la enfermedad propia. 
En este estudio se describieron las manifestaciones sugestivas de 
disautonomía, llama la atención que la clínica más frecuente fue el 
estreñimiento, seguido de retención de orina, plenitud temprana y mareo 
asociado con el cambio de posición, a pesar de que los previos pudieron 
estar supraestimados por el enfermo y la sugerencia del interrogatorio al 
preguntarlo de manera directa, el hecho de que presenten estreñimiento a 
pesar de la toma del tratamiento para la miastenia gravis convierte en 
necesaria la conducta de descartar la disautonomia como causa del mismo 
debido al antecedente de las descripciones previas. 
En cuanto al comportamiento de la miastenia como era esperado se 
incluyeron más pacientes que contaban con afección generalizada de la 
enfermedad, el incluir tan pocos pacientes con miastenia focal pudo ser la 
razón del porqué no se encontró diferencia entre este comportamiento y los 
índices de la función autonómica. 
Llama la atención el tiempo corto entre el inicio de las manifestaciones y el 
diagnóstico, probablemente por tratarse de un centro de referencia de la 
enfermedad. En lo que al estado clínico de los pacientes se refiere, la 
mayoría se encontraron bajo control de la patología, a pesar de ello la 
variación en la toma de piridostigmina fue amplia en rango de 30 a 540 mg 
lo que permitió tener un espectro amplio de esa variable, lo mismo se puede 
decir de la variable de anticuerpos anti receptor de acetilcolina ya que la 
mayoría de los pacientes contaban con ellos además de la determinación 
de algunos otros incluso resultando positivos. 
En cuanto a las velocidades de conducción nerviosa llama la atención 
ciertos hallazgos de anormalidad en algunos de los nervios, sólo en dos 
pacientes se encontró causa las cuales fueron atrapamiento del nervio 
mediano a nivel del tunel del carpo así como antecedente de trauma en un 
 27 
paciente que le condicionó la única anormalidad en sus respuestas, sin 
embargo hubo dos pacientes que tuvieron anormalidad de las velocidades 
sin causa, es importante estudiar la causa (que se sugiere) e incluso 
eliminarlos de la muestra si se considerara continuar con el registro para tener 
una población más pura. 
La respuesta simpática de la piel en uno de los pacientes se observó ausente 
de forma asimétrica en extremidad inferior derecha, hallazgo que se 
considera patológico. Se hizo correlación de tal dato con la toma de 
piridostigmina donde se encontró estadísticamente significativa, por ser 
asimétrica no se puede concluir una clara relación entre ambas, hasta el 
momento sugiere anormalidad sin determinar causa directa, habría que 
estudiar más pacientes para intentar aclarar este aspecto. 
Cuando se realizó ortostatismo en tres pacientes persistió la frecuencia 
cardiaca alta, en uno de ellos sostenida y en los otros dos con variaciones, 
no es posible calcular relación 30:15 con este estudio sin embargo la 
persistencia de taquicardia lo hace ser anormal, valdría la pena la 
realización de fonometría en estos pacientes para esclarecer mejor el 
comportamiento. 
Se hizo la correlación entre el tiempo de evolución de la enfermedad y el 
coeficiente de variación en reposo y respiración rítmica debido a que se 
pensó que podría explicar la evolución de la enfermedad el 
comportamiento en estas dos variables continuas que expresan la función 
autonómica sin embargo no se encontraron diferencias estadísticamente 
significativas. 
Se analizó el coeficiente de variación de la frecuencia cardiaca en reposo y 
con respiración rítmica con diversas variables que podrían modificar su 
comportamiento y no se encontraron diferencias significativas. Así mismo, se 
hizo la misma correlación de las latencias de los potenciales obtenidos por la 
respuesta simpática de la piel con algunas variables que podrían explicar el 
comportamiento de las previas y se encontró una relación de la latencia de 
extremidades inferiores con los años de diagnóstico de la miastenia gravis 
(gráfica 1 y 2). 
 28 
Conclusión 
Se encontraron algunos datos clínicos y neurofisiológicos que sugieren la 
presencia de disautonomía en pacientes con miastenia gravis sin ser del 
todo concluyentes. El presente estudio tiene limitantes respecto a las pruebas 
que se realizaron con cada uno de los pacientes, sería recomendable 
completar el estudio con algunas otras pruebas que corroboraran la 
información del actual. Finalmente se puede considerar un estudio piloto 
para continuar con el registro de estos pacientes, descartando de forma 
más completa otras causas de afección en nervio periférico, considerando 
el uso de fármacos en relación con la evolución de las manifestaciones 
autonómicas y estado clínico de la enfermedad así como completando una 
muestra con pacientes que tengan miastenia ocular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 29 
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