Maniobra-de-estandarizacion-para-la-cuantificacion-de-hemorragia-post-parto

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 Instituto Nacional de Perinatología 
 “ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES” 
 
 “Maniobra de Estandarización para la 
 Cuantificación de Hemorragia Post Parto” 
 
Tesis para obtener el título de 
Especialista en ginecología y obstetricia 
 
Presenta 
Dra. Maryvi Ileana Castillo Toral 
 
Dr. Rodrigo Zamora Escudero 
Profesor Titular del Curso de Especialización 
en Ginecología y Obstetricia 
 
Dr. Salvador Espino y Sosa 
Director de Tesis 
 
Dr. Juan Luis García Benavides 
Asesor Metodológico 
 
Ciudad de México, 2018 
 
 
 
tesis
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
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 3 
Índice 
Resumen .............................................................................................................................. 5 
Antecedentes ........................................................................................................................ 6 
Introducción .......................................................................................................................... 7 
Definición de hemorragia posparto ................................................................................... 7 
Adaptaciones fisiológicas en el embarazo ........................................................................ 7 
Pérdida de sangre normal durante el parto ...................................................................... 8 
Métodos de cuantificación ................................................................................................ 8 
Evaluación visual ........................................................................................................... 9 
Medición directa .......................................................................................................... 11 
Gravimetría .................................................................................................................. 12 
Fotometría ................................................................................................................... 12 
Comparación de las medidas ...................................................................................... 13 
Objetivos ............................................................................................................................. 15 
Material y Métodos ............................................................................................................. 16 
Diseño ............................................................................................................................. 16 
Estudio de sombra ...................................................................................................... 16 
Maniobra de estandarización ...................................................................................... 17 
Estaciones clínicas ......................................................................................................... 17 
Instructores simulando la hemorragia posparto .............................................................. 18 
Maniquíes simulando la hemorragia en cesárea ............................................................ 18 
Instructores simulando Hemorragia en sala de recuperación ...................................... 18 
Análisis estadístico ......................................................................................................... 18 
Resultados .......................................................................................................................... 19 
Cuantificación de hemorragia en parto ....................................................................... 19 
Cuantificación de hemorragia en cesárea ................................................................... 21 
 4 
Cuantificación de hemorragia en recuperación ........................................................... 23 
Conclusiones ...................................................................................................................... 26 
Anexos ................................................................................................................................ 27 
Anexo1: Acciones evaluadas en cada competencia ....................................................... 27 
Anexo2: listas de cotejo .................................................................................................. 29 
Bibliografía .......................................................................................................................... 31 
 
 
 5 
Resumen 
Antecedentes: La OMS reporta en el mundo 536,000 muertes maternas al año, 
de las cuales, 140,000 son originadas por hemorragia posparto (HPP), 
representando el 25% del total de dichas muertes. En México, se encuentra entre 
las primeras dos causas de muerte materna, alterándose con preeclampsia el 
primer lugar en diferentes años, con una tasa de mortalidad de 14.3 por 100,000 
nacidos vivos. Uno de los principales factores pronósticos en esta entidad es el 
tiempo que transcurre entre la HPP y la activación de los códigos de respuesta. 
Este tiempo esta principalmente determinado por la capacidad del obstetra para 
diagnosticar oportunamente la HPP. Aun cuando las diferentes guías coinciden en 
la necesidad de cuantificar la hemorragia de forma activa en todos los 
nacimientos, en la práctica hay mucha variabilidad en los métodos de 
cuantificación. 
Objetivo: Desarrollar una maniobra de estandarización para la cuantificación de 
HPP. Mediante talleres para desarrollo de competencias en el CESINPer. 
Métodos: Desarrollamos una maniobra de estandarización con enfoque integral y 
énfasis a competencias procedimentales, basado en un diagnóstico situacional por 
estudio de sombra en la unidad tocoquirúrgica del Instituto Nacional de 
Perinatología. Se realizaron 4 talleres organizados con los residentes de 
Ginecologia y Obstetricia de los 4 años, los Talleres realizados fueron: Estimación 
visual, estandarización para la cuantificación de hemorragia en parto, 
estandarización para la cuantificación de hemorragia en cesárea y estandarización 
para la cuantificación de la hemorragia en recuperación. Se evaluó la 
cuantificación en gasas, compresas, pañales, apósitos, recolección en bolsa 
cuantificadora, cuantificación en cubeta. 
Resultados y Conclusión: La estimación visual de la pérdida hemática está 
asociada a una infraestimación, lo que retrasa la activación de códigos de 
respuesta. La estandarización para la cuantificación de la HPP puede ser lograda 
a través de métodos sencillos con material que se utiliza en los ambientes 
hospitalarios habituales. 
Palabras clave: Hemorragia Posparto; Diagnóstico de Hemorragia Posparto, 
Educación.
 6 
Antecedentes 
La Organización Mundial de la Salud reporta que existen 536,000 muertes 
maternas al año, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragiaposparto 
(HPP), representando el 25% del total de dichas muertes; y de estas, más del 50% 
se presentan en las primeras 24 h.1 
En México, se encuentra entre las primeras dos causas de muerte materna, 
alterándose con preeclampsia el primer lugar en diferentes años, con una tasa de 
mortalidad de 14.3 por 100,000 nacidos vivos.2 Tradicionalmente, la HPP se 
estima visualmente, sin embargo, hay una amplia variación e inexactitud en tales 
estimaciones. La importancia de medir con exactitud la pérdida de sangre vaginal 
en el parto fue subrayada por Williams en 1919.33 
Existe un gran vacío en la literatura sobre la cuantificación de la HPP, lo que nos 
proponemos es identificar cuan precisa es ésta habilidad entre los residentes de 
ginecología y evaluar cuáles son los factores que afectan la estimación entre éstos 
profesionales, mediante un estudio descriptivo donde se evaluarán diferentes 
competencias a realizar durante la atención del parto, cesárea y en recuperación, 
para realizar una adecuada cuantificación de hemorragia post parto. 
 La evaluación de la pérdida de sangre depende de las estimaciones visuales del 
personal médico que asiste al parto. En general, se imparte una capacitación para 
fortalecer las habilidades necesarias y evaluar con precisión la HPP en el entorno 
obstétrico. 
 7 
Introducción 
Una de las principales causas de morbilidad y mortalidad maternas es el hecho de 
no reconocer la pérdida excesiva de sangre durante el parto. Las mujeres mueren 
de hemorragia posparto porque las intervenciones eficaces no se inician de forma 
oportuna.4 
La estimación visual de la pérdida de sangre es una práctica común en obstetricia; 
sin embargo, la inexactitud ha sido bien establecida: la estimación visual resulta 
consecuentemente en una subestimación en volúmenes mayores a 1000 ml. 
Es indiscutible que la mayoría de las hemorragias postparto ocurren de manera 
impredecible, y ninguna embarazada es inmune a su riesgo. La HPP ocurre con 
más frecuencia dentro de las 2 h del parto y puede ser letal dentro de ese 
período.5 
 
Definición de hemorragia posparto 
La hemorragia posparto (HPP) se define como la pérdida de sangre 
de 500 ml o más en el término de 24 horas después del parto. 4 
La hemorragia es fisiológica tras el parto. Sin embargo, cuando esta excede una 
cierta cantidad, se considera patológica. 
Nuestra comprensión de las definiciones de HPP está evolucionando, ya que la 
mayoría de las mujeres que experimentan una pérdida de 500 ml de sangre, la 
definición común de HPP, no reciben intervención clínica ni sufren consecuencias 
graves. 
 
Adaptaciones fisiológicas en el embarazo 
Las adaptaciones Fisiológicas para la pérdida de sangre en el parto incluyen un 
aumento del 51% en el volumen plasmático y un aumento del 21% en el volumen 
de eritrocitos en el tercer trimestre. 5 
 Los factores asociados con el aumento de la pérdida de sangre en la tercera 
etapa del parto incluyen embarazo múltiple, parto instrumentado y la episiotomía, 
particularmente cuando se acompaña de laceración. Por sí sola, la episiotomía 
 8 
aumenta la pérdida de sangre en el posparto y el riesgo de HPP en un 70%, 
mientras que el parto con fórceps no parece contribuir a la pérdida de sangre per 
se. 6 
 
Pérdida de sangre normal durante el parto 
El rango de la pérdida de sangre promedio durante el parto es incierto, existen 
algunos estudios en el cual se comparan 3 métodos distintos para la cuantificación 
de la HPP. El primero de ellos fue realizado en 1000 pacientes en donde el 
método de nacimiento era la vía vaginal, en este estudio se reportó un sangrado 
total máximo de 343 ml, el segundo fue realizado en 100 pacientes en el cual se 
utilizó el método de espectrofotométrico de hematina acida, éste reportó un 
sangrado permisible entre 339 mL y 490ml, y el tercero fue realizado en 123 
pacientes donde el método de nacimiento fue por vía vaginal, en éste se utilizaron 
eritrocitos marcados con cromo, y reportó un sangrado permisible de 450 ml. 7 
A pesar de estas variaciones, se acepta generalmente que la pérdida de sangre 
durante el parto vaginal varía de 400 a 500 ml, mientras que la mayoría de los 
partos por cesárea se asocian con una pérdida de 500-800 ml. 
Desafortunadamente, estos valores son obtenidos de hospitales que se 
encuentran en países desarrollados en donde la mayoría de las mujeres reciben 
tratamiento profiláctico.5 
 
Métodos de cuantificación 
A lo largo de los años, se han utilizado diferentes métodos para estimar la pérdida 
de sangre; estos pueden ser clasificados como clínicos o cuantitativos. 
La estimación clínica sigue siendo el principal medio para diagnosticar el grado de 
sangrado y dirigir la terapia intervencionista en la práctica obstétrica. La 
clasificación de la hemorragia puede estar basada en una respuesta fisiológica 
graduada a la pérdida de volumen de sangre circulante. Sabiendo que el volumen 
de la sangre de una mujer embarazada es 8.5-9% de su peso, es posible realizar 
rápidamente un cálculo aproximado de la hemorragia basada en los cambios 
 9 
hemodinámicos que se presentan en el pulso, presión arterial sistólica y la presión 
arterial media. 
Por lo tanto, la falta de respuesta a la administración inicial de 3000 ml de 
cristaloides sugeriría una hemorragia de clase II con una pérdida mayor que el 20-
30% del volumen total de sangre.5 
Los métodos cuantitativos utilizados para la cuantificación de hemorragia post 
parto son estimación visual, medición directa, gravimetría, fotometría y métodos 
misceláneos , estos son la recolección de sangre en los depósitos o en bolsas de 
plástico y los métodos gravimétricos en los cuales las gasas y compresas 
utilizadas antes y después del parto son pesadas para determinar la cantidad 
hemorragia total.3 
 El retraso en el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto puede ser el 
resultado de una subestimación de la pérdida sanguínea. La evaluación de la 
pérdida de sangre después del parto, particularmente después del parto vaginal, 
se reconoce como difícil.8 
 
Evaluación visual 
Es el método Medición estándar para el cálculo de HPP ya que es sencillo y no 
requiere gasto. Sin embargo, se ha encontrado en la simulación que la estimación 
es tan deficiente que ha sido recomendado el uso de signos vitales, síntomas de 
choque y comorbilidades para determinar la respuesta. Dada la inexactitud y la 
variación inter observador, la mayoría de las evaluaciones visuales subestiman la 
hemorragia e indican que las mujeres requieren intervención clínica a niveles más 
altos de hemorragia (más de 500 ml) para evitar secuelas graves. La principal 
ventaja de la medición directa es que proporciona una evaluación en tiempo real y 
permite correlacionar los hallazgos, de forma individualizada, con la presentación 
clínica. 5 
La estimación visual es el método más frecuentemente practicado en Estados 
Unidos. Este método se utiliza a pesar de los estudios repetidos que muestran su 
inexactitud. Se revisaron 23 publicaciones que evaluaron la exactitud de la 
estimación visual de la HPP. Algunos encontraron que la subestimación era 
 10 
común, otros sobreestimación y otros encontraron inconsistencias pero sin ningún 
patrón particular.3 
La estimación visual de la pérdida de sangre post parto, es un método simple y 
conveniente, que ha sido utilizado durante mucho tiempo en la práctica rutinaria, 
aunque algunos investigadores han afirmado que este método es inexacto y 
resulta en la subestimación del volumen real de la pérdida de sangre, el 
entrenamiento de simulación para mejorar la estimación visual demuestra una 
mejora en la calidad de la medición. 3 
Prasertcharoensuk et al. compararon la estimación visual con la medición directa 
de la hemorragia post parto durante los partos vaginales. La incidencia de HPP se 
subestimó en un 89%.9 Brant yDuthie y cols. encontraron que la hemorragia real 
fue mayor que la estimada durante los partos; La subestimación aumentó a 
medida que aumentaba la cantidad de sangrado.7 En contraste, Razvi y cols. 
Reportaron una hemorragia estimada mayor al 20% que la hemorragia medida en 
el 57% de los partos vaginales. 3 Sin embargo, de acuerdo con 
Prasertcharoensuk y cols. La tendencia a subestimar aumentó cuando la pérdida 
fue> 300 ml. 9 
Por el contrario, Larsson y cols. Reportaron una sobreestimación significativa en 
las cesáreas; Las estimaciones visuales de pérdida de sangre fueron 
subestimadas y sobrestimadas en partos vaginales sin un patrón consistente.10 
Stafford y cols. Compararon la estimación visual en partos y en cesáreas con una 
medida calculada la cual era basada en el volumen materno circulante. 
Encontraron que la cantidad estimada era significativamente más baja en el 
método visual. La estimación visual fue calculada en menos de la mitad de la 
medida real en los partos y alrededor de un tercio de la medida real en partos 
complicados con desgarros de tercer y cuarto grado. La tendencia a subestimar 
fue mayor con una pérdida calculada de> 1000 ml.11 
Proporcionar educación mediante ejercicios de simulación mejora la capacidad de 
los proveedores de atención sanitaria para estimar una cantidad predeterminada. 
 11 
Sin embargo, las estimaciones siguen siendo imprecisas, sobre todo con grandes 
volúmenes. 11 
 
 
Medición directa 
La medición directa es uno de los métodos más antiguos para determinar con 
exactitud la HPP. Siete estudios usaron una herramienta para recolectar sangre 
para la medición directa, estas herramientas fueron para uso únicamente durante 
el parto en un intento de cuantificar la hemorragia permitida durante el parto. 3 
 
Williams hizo referencia a dos estudios realizados de 1898 y 1904. En uno usó un 
recipiente hondo debajo del canal vaginal para recolectar la hemorragia y en el 
otro usó un embudo de cobre que pasó a través del colchón a nivel de la pelvis 
materna el cual drenaba en otro recipiente colocado debajo la cama. 12 
Strand y cols. Recolectaron la sangre directamente en un cubo a través de una 
abertura en una cama de cólera (una cama con una abertura diseñada para 
recoger la diarrea). Varios investigadores utilizaron varias cortinas con bolsas 
incorporadas para asistir a la recolección directa.13 Haswell describió el uso de una 
bolsa graduada para la medición.14 
Nelson y cols. Usaron mallas inferiores con una bolsa para recolectar sangre y 
otros líquidos al momento del nacimiento, además recolectaron gasas empapadas 
de sangre. La sangre contenida en las gasas se calculó por peso directo, 
convirtiendo 1 g a 1 ml. Se siguió un procedimiento para mejorar la precisión 
mediante la eliminación de otros fluidos capturados en la bolsa. Este 
procedimiento tomó varios pasos. Para el cálculo de la hemorragia se consideró 
el peso total en las gasas más el contenido medido en la bolsa. Cuando se llevó a 
cabo el procedimiento, la cantidad de otros fluidos en la bolsa osciló entre el 4% y 
el 81% del fluido total recogido. La gran variación en la cantidad de otros fluidos 
ilustra la principal limitación del pesaje directo o la medición de la pérdida de 
sangre. 15 
 12 
Patel y cols. Compararon en 10 mujeres las estimaciones medidas con un método 
de laboratorio. El coeficiente de correlación de Pearson para los dos métodos fue 
0.93, lo que apoya la precisión del método de medición directa. 16 
Prasertcharoensuk y cols. Reportaron la inexactitud de la estimación visual en 
comparación con la pérdida de sangre medida durante la tercera etapa de parto, 
sin embargo no informaron cómo se midió la hemorragia.9 
Gravimetría 
Se han utilizado una variedad de métodos gravimétricos (medición en peso) para 
determinar la pérdida de sangre. Comeau utilizó un sistema de precisión de escala 
computarizado para pesar las compresas, las gasas y la sangre recolectada en el 
contenedor de succión, estos eran colocados en una báscula. 
La altura y el peso de la paciente eran introducidos en la computadora y la escala 
calculaba la pérdida de sangre aceptable (10% del volumen total de sangre). Una 
alarma sonaba cuando se alcanzaba el 10%, pero la escala continuaba pesando. 
La máquina podía detectar cantidades muy grandes o muy pequeñas. Se informó 
que la prueba estaba dentro de 2 g de error. 17 
Rains 18comparó múltiples métodos para determinar la hemorragia post parto; dos 
de ellos involucraron el pesaje. Después de varias cirugías, todos las gasas y 
compresas con sangre fueron pesadas para determinar la cantidad de hemorragia, 
similar al método de Lee y cols. Alternativamente, los pacientes eran pesados 
antes de la cirugía y al término se hacían correcciones de acuerdo al líquido 
perdido, los tejidos removidos, los apósitos utilizados, el agua absorbida y las 
pérdidas insensible de líquidos en la piel, los resultados se podían obtener 
periódicamente durante el curso de la cirugía. 19 
Fotometría 
Esta técnica implica la medición de hemorragia durante el parto, cesárea y 
simulación. En varios estudios se utiliza una técnica fotométrica para convertir el 
pigmento sanguíneo en hematina alcalina. El método de hematina alcalina se 
conoce como estándar de oro para medir la hemorragia; Otros métodos se 
 13 
comparan con él para determinar la exactitud. Chua y cols. Tomaron sangre 
recolectada y medida de cirugías ginecológicas y de condiciones postparto 
simuladas, posteriormente fue vertida en compresas y toallas sanitarias. Las 
recolecciones fueron realizadas en una bolsa de plástico y entregadas a un 
técnico de laboratorio al cual no se informó la cantidad original de sangre 
conocida. Un extractor automático (Stomacher Lab-Blender) proporcionó una 
rápida extracción de sangre en una solución de hidróxido de sodio al 5%. El 
material mezclado se filtró y se leyó la densidad óptica. El cálculo incluyó la 
medida de la hemoglobina obtenida de una muestra de sangre del paciente antes 
de la cirugía. La pérdida de sangre medida en el laboratorio demostró un error 
entre 0% y 9.4%. El coeficiente de correlación fue de0.99.20 
Brant y Wallace reportaron una maquina similar usada para la cuantificación de la 
perdida sanguínea durante el parto mediante la medición de la oxihemoglobina por 
espectrómetro. Las compresas, las gasas y toda la sangre recolectada fueron 
colocados en una centrifuga con un volumen preestablecido de agua, hidróxido de 
amonio y un agente tensoactivo usado para acelerar la liberación de hemoglobina. 
Se centrifugó la muestra de la solución resultante y se filtró. La concentración de 
oxihemoglobina fue medida en un colorímetro fotoeléctrico y comparado con una 
muestra de sangre venosa del paciente tomada previamente a su ingreso.21 
Wallace explicó que este método se basa en la teoría de que "si se agrega una 
cantidad desconocida de sangre a un volumen conocido de solución hemolizante, 
el contenido de hemoglobina de la dilución resultante será proporcional al volumen 
y la concentración original de hemoglobina de la sangre añadida. 22 
Comparación de las medidas 
Aunque la estimación visual es el método más frecuentemente utilizado para la 
determinación de la HPP, se ha demostrado en estudios repetidos que no es 
exacta. La simulación, la educación y la evaluación de la hemorragia en varios 
puntos durante un evento específico pueden mejorar la precisión; sin embargo, la 
estimación visual presenta mayor error cuando existe una gran cantidad de 
hemorragia, en la situación clínica este es el escenario más crítico. 
 14 
La medida directa de las perdidas es el método más antiguo para determinar la 
HPP, requiere solamente de los recipientes para la recolección y de un recipiente 
graduado para medir. 
Una ventaja es que las mujeres pueden parir en cualquier posición, una limitaciónes que es imposible evitar todos los otros tipos de líquidos que pueden ser 
acumulados en los recipientes, como el líquido amniótico o la orina. Si estos 
fluidos son recolectados inadvertidamente, los resultados pueden ser incorrectos. 
 
Los métodos fotométricos tienen varias limitaciones, una desventaja es que la 
sangre debe ser recolectada antes del nacimiento, es necesario un equipo 
especializado y se requiere una formula después de que se obtiene la lectura del 
medidor. Pueden producirse errores durante la recolección, la extracción de 
sangre de los textiles, durante la conversión de hemoglobina en hematina alcalina 
o durante el tiempo en el espectrofotómetro. Se necesita educación detallada y 
protocolos para implementar este método. La disponibilidad y la experiencia con el 
equipo de laboratorio también son necesarios. Este método no es práctico para el 
uso clínico, pero es un método para considerar en protocolos de investigación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 15 
 
 
 
Objetivos 
• Describir un método objetivo y preciso para evaluar la pérdida de sangre 
durante el parto, en la cesárea y en recuperación 
• Construir una maniobra de estandarización para cuantificar la HPP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
 
 
 
Material y Métodos 
 
Diseño 
La maniobra de estandarización de cuantificación de la HPP fue construida a partir 
de un diagnóstico situacional realizado en la unidad toco quirúrgica del INPer. Un 
observador realizó un estudio de sombra para identificar acciones específicas en 
torno a cuantificación de la hemorragia durante la interrupción del embarazo por 
vía vaginal o abdominal. 
Las acciones fueron dicotomizadas e identificamos la realización o la no 
realización de las mismas. 
El análisis del estudio de sombra permitió la construcción de la maniobra de 
estandarización dando atención a las competencias necesarias para la correcta 
ejecución. 
 
Estudio de sombra 
El estudio de sombra consistió en evaluar las acciones comprendidas en la 
cuantificación de hemorragia posparto en tres dimensiones: en parto vaginal, 
cesárea y recuperación. 
Un observador ingresó a la UTQ del INPer con listas de cotejo (Anexo2: listas de 
cotejo) en donde que cada acción fue medida de forma dicotómica 
(presente/ausente) y analizamos la proporción de acciones realizadas, así como la 
ocurrencia de cada una de ellas. 
 
 17 
Maniobra de estandarización 
El análisis de los resultados del estudio de sombra contribuyó al diseño de la 
maniobra de estandarización que comprendió cuatro dimensiones: se integraron 4 
talleres en el centro de competencias en el CESINPer, los cuales incluyeron 
1. Estimación visual, 
2. Estandarización para la cuantificación de hemorragia en parto, 
3. Estandarización para la cuantificación de hemorragia en cesárea y 
4. Estandarización para la cuantificación de la hemorragia en recuperación, 
Evaluamos los siguientes criterios: 
1. cuantificación en gasas, compresas, pañales, apósitos, 
2. recolección en bolsa cuantificadora y 
3. cuantificación en cubeta. 
 
Se establecieron criterios para la cuantificación durante el parto, la cesárea y en 
recuperación (Anexo1: Acciones evaluadas en cada competencia): 
Se realizó una evaluación de la competencia procedimental a los residentes de 
ginecología y obstetricia del Instituto Nacional de Perinatología durante la atención 
del nacimiento por parto, cesárea y durante la estancia en la sala de recuperación 
utilizando las siguientes listas de cotejo, en las cuales se describe los 
procedimientos necesarios a realizar, durante cada evaluación el Residente era 
observado por un instructor el cual calificaba el cumplimiento de los criterios. 
 
Estaciones clínicas 
Fueron diseñados cuatro escenarios clínicos cotidianos durante los cuales se 
requiere la estimación rutinaria de la pérdida de sangre. El equipo estándar de 
sala de parto se utilizó para replicar un escenario clínico y cada estación fue 
aumentada con volúmenes predeterminados de sangre. Las estaciones fueron 
fotografiadas para futuros propósitos de enseñanza. 
 18 
Instructores simulando la hemorragia posparto 
Se utilizó una mesa de parto estándar, los instructores se vistieron con batas de 
parto y se colocaron en una mesa de parto con sábanas de algodón para simular 
un parto vaginal normal, durante la atención del parto los instructores utilizaban 
maniquíes en los cuales posterior a la extracción de la placenta iniciaba el 
sangrado transvaginal simulando una hemorragia posparto. 
Maniquíes simulando la hemorragia en cesárea 
Se utilizó un maniquí simulando una sala de quirófano en la cual, durante la 
atención de la cesárea el evaluado debía mencionar los pasos a realizar para la 
cuantificación de la hemorragia obstétrica durante la atención de la cesárea, en 
este taller se utilizó bolsa recolectora, sangre artificial realizada con pintura 
vegetal, cubeta de piso, gasas, y campo para recolección de gasas. 
Instructores simulando Hemorragia en sala de recuperación 
Se vertió sangre sobre el área pélvica y la sábana (1000 ml). Cuando se añadió un 
volumen mayor (2000 ml) de sangre, el volumen sanguíneo excedió la capacidad 
de las sábanas y se derramó sobre el suelo, en este taller los evaluados debían 
cuantificar y estimar el sangrado en la sabana, así como pesar los apósitos 
utilizados en la sala de recuperación. 
Análisis estadístico 
Mediante la aplicación de las listas de cotejo a los residentes del instituto nacional 
de Perinatología para contabilizar la hemorragia obstétrica en los momentos de 
atención del parto, intervención cesárea y área de recuperación, la información 
obtenida se recabará en una base de datos desarrollada en programa Excel, para 
su posterior análisis mediante estadística descriptiva a través de frecuencias y 
porcentajes con la ayuda del programa SPSS V.20 y su descripción a través de 
tablas de presentación de datos. 
 
 
 
 19 
Resultados 
Se incluyeron 42 residentes del área de ginecobstetricia del INPer; 14 médicos de 
primer grado, 12 médicos de segundo grado, 9 médicos de tercer año y 7 médicos 
de cuarto año. Realizando la captura de variables de los instrumentos de cotejo 
para la evaluación de la hemorragia obstetricia. 
 
Cuantificación de hemorragia en parto 
La tabla 1 muestra la proporción de e residentes valuados que realizaron las 
acciones necesarias para cuantificar la HPP. 
 
Tabla 1: Acciones implementadas para la cuantificación de la HPP. % proporción 
de participantes que realizaron la acción de forma satisfactoria. El criterio de 
evaluación estuvo sujeto a un observador experto. Todos los resultados de las 
variables fueron dicotómicos. 
 
Criterio % 
Realizado 
coloca la bolsa de recolección 
debajo de la cadera de la paciente 
hasta que pasa el neonato al 
pediatra 
50% 
Cuantifica la hemorragia posterior a 
la revisión final 
59% 
Verifica la presencia de campo para 
recolección de textiles a no mas de 
2 mts de distancia 
12% 
Coloca gasas en campo azul 17% 
Cuantifica la hemorragia 
sosteniendo la bolsa recolectora y 
con visión directa 
48% 
Evita verter líquidos en la bolsa 
recolectora 
42.90% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 20 
Tabla 2. Acciones realizadas entre los residentes de INper durante la atención del 
parto. 
 
 Porcentaje de acciones realizadas entre los residentes 
durante el parto 
 
 1 2 3 4 5 6 
R1 21% 7.10% 28.60% 14.30% 0% 0% 
R2 25% 8.30% 41.70% 8.30% 0% 0% 
R3 22.20% 0% 11.10% 11.10% 22.20% 11.10% 
R4 14.30% 14.30% 14.30% 14.30% 28.60% 14.30% 
 
 
 
 
 
En la tabla 1 se puede observar de acuerdo a los resultados obtenidos que 
únicamente el 50 % de los residentes coloca oportunamente la bolsa de 
recolección durante la atención del parto para la cuantificación de la HPP. 
También se observó que el 59% cuantifica la hemorragia al final de la atención del 
parto,sin embargo esta no es exacta debido a la falta de aplicación de un método 
adecuado para la misma. 
La tabla 2 nos muestra como los residentes de menor jerarquía (R1 y R2) no son 
cuidadosos a la hora de la cuantificación final ya que el 100% de ellos durante la 
atención del parto vierte otros fluidos en la bolsa recolectora, es nos habla de que 
la hemorragia final no es absolutamente sangrado, sino que además contiene 
otros fluidos ( orina, líquido amniótico y jabón), además se observó ninguno de 
ellos cuantifico la hemorragia final sosteniendo la bolsa de recolección y con visión 
0% 
20% 
40% 
60% 
1 2 3 4 5 6 
Porcentaje de acciones 
implementadas en parto entre los 
residentes de ginecoglogia 
R1 R2 R3 R4 
 21 
directa, esto nos habla que reportaban un error en el cálculo final de la 
hemorragia. 
Cuantificación de hemorragia en cesárea 
La tabla 2. Resumen la proporción de evaluados que realizaron las acciones 
necesarias para cuantificar la hemorragia durante la cesárea. 
 
Criterio % Realizado 
Indica cambio de contenedor posterior a la aspiración de 
líquido amniótico en su totalidad 
18% 
Coloca gasas y/o compresas en campo azul 55% 
Cuantifica de manera adecuada el sangrado contenido en 
gasas y compresas de manera visual 
64% 
Colocación adecuada de campo quirúrgico y bolsa 
recolectora lateral para evitar subestimar perdidas 
hemáticas 
64% 
Cuantifica y realiza revisión de canal vaginal al termino 
del procedimiento 
31% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 
Indica cambio de contenedor posterior a la 
aspiración de líquido amniótico en su 
Coloca gasas y/o compresas en campo azul 
Colocación adecuada de campo quirúrgico y 
bolsa recolectora lateral para evitar 
Cuantifica y realiza revisión de canal vaginal 
al termino del procedimiento 
Acciones evaluadas durante la 
hemorragia en la cesárea 
 22 
 
 
 
 
 Porcentaje de acciones implementadas en cesárea 
 1 2 3 4 5 
R1 29% 28.60% 21.40% 0.00% 14% 
R2 8% 25.00% 8.30% 50.00% 8% 
R3 33.30% 0% 22.20% 0.00% 44.40% 
R4 0.00% 28.60% 28.60% 14.30% 14.30% 
 
Tabla 2: Acciones implementadas para la cuantificación de la hemorragia en 
cesárea. % proporción de participantes que realizaron la acción de forma 
satisfactoria. El criterio de evaluación estuvo sujeto a un observador experto. 
Todos los resultados de las variables fueron dicotómicos. 
 
 
 
 
 
 
El estudio mostró que únicamente el 18 % de los residentes de ginecología indican 
un cambio de contenedor posterior a la aspiración del líquido amniótico durante la 
cesárea, esto con el fin de evitar contaminación de fluidos. Sin embargo se 
observó que el 64% de ellos aplica la colocación adecuada de la bolsa recolectora 
lateral para evitar pérdidas en los campos quirúrgicos. 
 
 
 
 
 
0%	
20%	
40%	
60%	
1	 2	 3	 4	 5	
Porcentaje	de	acciones		
implementadas	en	cesárea		entre	los	
residentes	de	ginecoglogía		
	
R1	 R2	 R3	 R4	
 23 
 
 
 
 
Cuantificación de hemorragia en recuperación 
La tabla 3. Resume la proporción de evaluados que realizaron las acciones 
necesarias para cuantificar la hemorragia durante recuperación. 
 
Criterio % Realizado 
Corrobora el uso de pañal o apósito 83% 
Realiza exploración del canal vaginal y/o herida quirúrgica 64% 
Contabiliza el número de apósitos y/o pañales utilizados 62% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0% 
10% 
20% 
30% 
40% 
50% 
60% 
70% 
80% 
90% 
Corrobora el uso de pañal 
o apósito 
Realiza exploración del 
canal vaginal y/o herida 
quirúrgica 
Contabiliza el numero de 
apósitos y/o pañales 
utilizados 
Acciones evaluadas durante 
hemorragia en recuperación 
 
 24 
 
 
 
Tabla 3: Acciones implementadas para la cuantificación de la hemorragia en 
recuperación. % proporción de participantes que realizaron la acción de forma 
satisfactoria. El criterio de evaluación estuvo sujeto a un observador experto. 
Todos los resultados de las variables fueron dicotómicos. 
 
 
 
En cuanto a la cuantificación de la hemorragia en recuperación se puede observar que el 
83% de los residentes corrobora adecuadamente el uso del pañal o apósito cuando la 
paciente se encuentra en sala de recuperación. Se reportó que únicamente un 7.1 % de 
los residentes de primer año contabiliza adecuadamente el número de apósitos y pañales 
0.00% 
10.00% 
20.00% 
30.00% 
40.00% 
50.00% 
60.00% 
70.00% 
R1 R2 R3 R4 
Porcentaje de acciones implementadas 
durante la hemorragia en recuperación 
1 2 3 
Porcentaje de acciones implementadas durante la hemorragia en recuperación 
 1 2 3 
R1 28.6% 57.1% 7.1% 
R2 16.7% 25% 58.3% 
R3 11.1% 33.3% 55.6% 
R4 28.6% 28.6% 42.9% 
 25 
utilizados en recuperación, esto puede ser debido a que durante su rotación en quirófano 
los residentes de mayor jerarquía son orientados en la revisión de estas pacientes, sin 
embargo únicamente el 42 % de los residentes de 4 año realizo esta disciplina 
adecuadamente. 
Discusión 
 
Este estudio demuestra la importancia que tiene la implementación de un método 
adecuado a la hora del cálculo de la hemorragia en cualquier situación clínica que 
pueda presentarse (parto, cesárea, recuperación). Se observó entre los distintos 
grupos de residentes que durante la atención del parto no se aplican las acciones 
necesarias para la cuantificación de la HPP, ya que la mayoría no cuenta con los 
conocimientos básicos para las mismas. 
Nuestro estudio incluyó a los residentes los cuatro años, lo que nos permitió hacer 
una evaluación más amplia que refleja la diversidad de conocimientos entre cada 
uno de ellos a la hora de enfrentarse a cualquiera de estas situaciones clínicas. 
La literatura contiene solo unos pocos estudios que han evaluado el impacto de 
las intervenciones prácticas relacionadas con los métodos de cuantificación de la 
HPP.3 
La medición directa es uno de los métodos más antiguos para determinar con 
exactitud la HPP. Siete estudios usaron una herramienta para recolectar sangre 
para la medición directa, estas herramientas fueron para uso únicamente durante 
el parto en un intento de cuantificar la hemorragia permitida durante el parto.3 
Varios investigadores utilizaron bolsas recolecolectoras para la medición directa.23 
Haswell describió el uso de una bolsa graduada para la medición.24 
Proporcionar educación mediante ejercicios de simulación mejora la capacidad de 
los proveedores de atención sanitaria para estimar una cantidad predeterminada. 
Sin embargo, las estimaciones siguen siendo imprecisas, sobre todo con grandes 
volúmenes.11 
 26 
Conclusiones 
 
En la actualidad la HPP sigue siendo la principal causa de mortalidad en la mujer 
embarazada. La indicación de cesárea aumenta cada vez más frecuente los 
factores de riesgo para desarrollar una HPP, siendo la atonía uterina la primera 
causa a descartar. 
La HPP es una urgencia médico-quirúrgica que requiere adiestramiento y 
conocimiento en los aspectos teórico-prácticos de su diagnóstico y tratamiento. El 
diagnóstico debe ser rápido y sin demora. 
La precisión de la estimación visual puede mejorarse mediante la formación y la 
normalización la cual debe ser iniciada desde que los médicos se encuentran en 
formación. 
Un enfoque sencillo consiste en capacitar al observador para determinar la pérdida 
de sangre utilizando recipientes colectores pesando gasas y compresas y 
utilizando escenarios simulados con volúmenes sanguíneos medidos conocidos. 
Esta metodología es útil y se puede practicar rutinariamente en entornos de 
recursos bajos o altos, aunque difiere algo en función de la capacitación de los 
proveedores y la estandarización de las gasas (tamaño y calidad) utilizadas 
durante el parto. Sin embargo, la estimación visual es más precisa cuando la 
sangre se recolecta en recipientes en lugar de textiles. 
No se ha demostrado que la exactitud de la pérdida sanguínea estimada dependa 
de la edad o la experienciaclínica del observador. 
La estimación visual de la pérdida hemática está asociada a una infraestimación, 
lo que retrasa la activación de códigos de respuesta. La estandarización para la 
cuantificación de la HPP puede ser lograda a través de métodos sencillos con 
material que se utiliza en los ambientes hospitalarios habituales. 
 
 27 
Anexos 
Anexo1: Acciones evaluadas en cada competencia 
Atención en sala de labor: 
1. Previo a la cuantificación del sangrado se debe contar con un campo único, para la 
recolección de gasas y compresas a una distancia no mayor de 2 m para su 
visualización directa. 
2. El médico que atiende el parto colocará la bolsa de recolección debajo de la 
cadera de la paciente hasta que pase el neonato con el pediatra 
3. A partir del alumbramiento se iniciará la cuantificación sanguínea, que es un 
procedimiento dinámico que debe vigilarse constantemente durante toda la 
atención del parto. 
4. La estimación del sangrado se realiza mediante el conteo de textiles y la cantidad 
de absorción de sangre de cada una de ellas durante la atención obstétrica. 
5. Se finaliza el procedimiento de cuantificación de las pérdidas hemáticas mediante 
la visión directa de la bolsa recolectora, sosteniéndola frente a la cara del médico y 
sopesándola para realizar el cálculo aproximado. 
6. El conteo final del sangrado corresponderá a la suma de las pérdidas en textiles y 
la el sangrado de la bolsa colectora. 
7. Si se considera un sangrado igual o mayor a 300 ml, se deberá solicitar ayuda y 
realizar el manejo integral. 
 
Atención en quirófano: 
1. Previo a la cuantificación del sangrado se debe contar con un campo único, 
para la recolección de gasas y compresas a una distancia no mayor de 2 m 
para su visualización directa. 
2. Se deberá colocar bolsa colectora lateral posterior a los campos 
desechables, antes de iniciar el procedimiento quirúrgico 
3. Posterior a la ruptura del amnios, el médico deberá aspirar el líquido 
amniótico y otros fluidos de la bolsa colectora lateral, previo al nacimiento 
del neonato. 
4. Posterior al nacimiento del neonato, el médico deberá indicar a la 
enfermera circulante el cambio de contenedor para recolección de líquidos. 
5. La estimación del sangrado se realiza mediante el conteo de textiles y la 
cantidad de absorción de sangre de cada una de ellas durante el 
procedimiento quirúrgico. 
6. El conteo final del sangrado corresponderá a la suma de las pérdidas en 
textiles, la bolsa colectora lateral y el sangrado de los contenedores. 
7. Si se considera un sangrado mayor a 500 ml, se deberá solicitar ayuda y 
realizar el manejo integral. 
 
 Atención en Recuperación 
1. El médico corrobora el uso de pañal o apósito cuando la paciente ingresa a sala 
de Recuperación 
2. Contabiliza el número de apósitos y/o pañales utilizados 
 28 
3. El médico realiza exploración del canal del parto y/o Herida quirúrgica previo al 
alta de la paciente a hospitalización. 
4. Pesa apósitos y pañal utilizado a su egreso o al sospechar HPP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 29 
Anexo1: Acciones evaluadas en cada competencia de cotejo 
Lista de cotejo en parto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lista de cotejo en cesárea 
 
Lista de cotejo en Cesárea 
 
 
 30 
Lista de cotejo en recuperación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 31 
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23 Strand R. da Silva F, Bergstöm S. Use of cholera beds in the delivery room: A simple 
and appropriate method for direct measurement of post parto bleeding. Tropical 
Doctor.2003;33 (4):215216 
24 Haswell JN. Measured blood loss at delivery. J Indiana State Med Assoc 1981;74:34–6. 
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