Metas-de-tratamiento-en-pacientes-diabeticos-del-Programa-Diabetimss

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO SUBDIVISIÓN DE MEDICINA 
FAMILIAR 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD ACADÉMICA 
UMF No. 28 MONTERREY, N.L. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
¨ METAS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL 
PROGRAMA DE ATENCIÓN DIABETIMSS ¨ 
 
 
 
 
 
 
TRABAJO QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN 
MEDICINA FAMILIAR 
PRESENTA: 
 
 
 
 
 
DR. ENOC MALDONADO BURCIAGA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Monterrey. Nuevo. León. DICIEMBRE 2014 
 
 
 
 
 
 
MSS 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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REALIZO PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA PARA 
MEDICINA FAMILIAR 
PRESENTA: 
 
¨ METAS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL 
PROGRAMA DE ATENCIÓN DIABETIMSS ¨ 
 
DR ENOC MALDONADO BURCIAGA 
 
 
A U T O R I Z A C I O N E S: 
 
DRA. MARIA ELENA GOMEZ CORONADO 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN 
EN MEDICINA FAMILIAR PARA MÉDICOS GENERALES DEL IMSS EN 
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Nº 28 
MONTERREY, NUEVO LEÓN 
 
 
DRA AZUCENA MARIBEL RODRÍGUEZ GONZÁLEZ 
ASESOR METODOLOGICO DE TESIS 
MEDICINA FAMILIAR UMF NO 64 
 
 
DR. OSCAR DIAZ SANCHEZ 
COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN 
SALUD UMF N° 28 
 
 
 
DR. MANUEL FIDENCIO GUERRERO GARZA 
COORDINADOR DELEGACIONAL DE PLANEACIÓN Y ENLACE 
INSTITUCIONAL 
 
 
 
 
 
 
TRABAJO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA 
EN MEDICINA FAMILIAR 
 
PRESENTA: 
 
 
¨ METAS DE EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL PROGRAMA DE 
ATENCIÓN DIABETIMSS ¨ 
 
 
DR. ENOC MALDONADO BURCIAGA 
 
A U T O R I Z A C I O N E S 
 
 
 
DR. FRANCISCO JAVIER FULVIO GÓMEZ CLAVELINA 
JEFE DE SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA 
U.N.A.M. 
 
 
 
 
DR. FELIPE DE JESÚS GARCÍA PEDROZA 
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN 
DE SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA 
 U.N.A.M. 
 
 
 
DR. ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES 
COORDINADOR DE DOCENCIA 
SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR 
FACULTAD DE MEDICINA 
U.N.A.M. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
¨ METAS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL 
PROGRAMA DE ATENCIÓN DIABETIMSS ¨ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
ANTECEDENTES BIBLIOGRÁFICOS 7 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12 
 
JUSTIFICACIÓN 14 
 
OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN 15 
 
HIPÓTESIS DE LAINVESTIGACIÓN 15 
 
METODOLOGÍA 15 
 
POBLACIÓN DE ESTUDIO 15 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 16 
 
MUESTRA 17 
 
VARIABLES DE ESTUDIO 18 
 
PLAN DE ANÁLISIS 20 
 
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN 20 
 
ASPECTOS ÉTICOS 19 
 
PERSONAL PARTICIPANTE 21 
 
RECURSOS FÍSICOS 21 
 
RESULTADOS 22 
DISCUSION 25 
CONCLUSIÓN 28 
 
BIBLIOGRAFÍA 29 
 
ANEXOS 32 
 
 
 
 
 
 
ANTECEDENTES BIBLIOGRÁFICOS 
 
Las metas de tratamiento en la Diabetes Mellitus (DM) históricamente se ha 
centrado en el manejo de la hiperglucemia, ya que al alcanzar cifras glicémicas 
específicas reduce la morbilidad y mortalidad, por lo que se ha establecido 
como una prioridad. (1, 2,3) 
Otros puntos importantes en la terapéutica son las comorbilidades y la 
educación de su portador, ya que las intervenciones que las mejoran tienen un 
efecto beneficioso en su control y deben desarrollarse de manera efectiva en 
todos los servicios del Sistema Nacional de Salud. (4, 5) 
Por lo tanto, para poder proporcionar un tratamiento efectivo y conseguir el 
control de éstos pacientes, se requiere de tiempo en la consulta, pues hay que 
sensibilizarlos para que modifiquen conductas, cambiar hábitos profundamente 
arraigados de estilo de vida, enseñarles nuevas habilidades, ayudarles a 
resolver problemas emocionales, prescribir medicamentos, evaluar su 
desempeño y realizar ajustes terapéuticos, detectar y tratar complicaciones, 
solicitar y revisar exámenes de laboratorio y realizar interconsultas; los cuales 
en la consulta habitual con 10-15 minutos de duración en el Instituto Mexicano 
del Seguro Social (IMSS), simplemente no alcanza para atender todas estas 
necesidades. (5, 6, 7 ,8) 
 
El Instituto Mexicano del Seguro Social, desde el año 2008, se cuenta con el 
módulo Diabetimss (Programa Institucional de Atención al Paciente Diabético), 
en el cual se da atención a estos pacientes, se les otorga una consulta más 
personalizada y se combina con sesiones educativas para ayudarles a 
mantener niveles saludables de lípidos, glucosa y tensión arterial, además de 
identificar oportunamente complicaciones del padecimiento. (9) La Atención en 
los módulos Diabetimss es otorgada por un grupo multidisciplinario entre los 
cuáles se encuentran: Médico Familiar, Enfermera General, Trabajadora Social, 
Estomatólogo, Nutriólogo y Psicólogo. (9) 
Algunos de los beneficios de este programa es que propicia el esclarecimiento 
de dudas acerca del padecimiento, favorecen la convivencia y el intercambio de 
experiencias a la vez que fomentan hábitos saludables y la disminución del 
estrés. Se ha demostrado que este tipo de intervenciones a través de 
programas de atención grupal son costo-efectivas, porque disminuyen el 
número de días de hospitalización y la mortalidad y aumentan la calidad de 
vida del paciente con diabetes mellitus. Para que un programa de este tipo 
logre éxitos a mediano y largo plazo es necesario que la atención de los 
pacientes con diabetes se conciba como un sistema integrado y coordinado en 
el que todos los participantes, incluidos el paciente y su familia, trabajen en 
equipo. Este programa consiste en capacitar a equipos multidisciplinarios en el 
modelo de atención medico asistencial y de educación grupal que se centra en 
la atención del paciente y de su familia. Su objetivo es enseñar al paciente a 
modificar su estilo de vidapara alcanzar las metas de control metabólico a 
través de los parámetros normales de glucosa, lípidos y presión arterial, así ́
como a identificar de manera temprana las complicaciones asociadas con la 
diabetes mellitus (9) 
 
Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes son: evitar las 
descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparición de las 
complicaciones tardías de la enfermedad, disminuir la mortalidad y mantener 
una buena calidad de vida. Por lo que se refiere a las complicaciones crónicas 
de la enfermedad, está claro que el buen control glucémico permite reducir la 
incidencia de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y 
neuropatía), mientras que el buen control de la glucemia per se no parece ser 
tan determinante para prevenir las complicaciones macrovasculares 
(cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica) y, 
en este sentido, el tratamiento de la hiperglucemia debería contemplarse como 
parte de un abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que presentan 
estos pacientes (hipertensión arterial [HTA], dislipemia, tabaquismo). Así, un 
tratamiento encaminado a obtener un control glucémico óptimo pero que 
descuide el resto de factores de riesgo cardiovascular será muy poco racional. 
De hecho, seguramente será más beneficioso para el paciente diabético 
obtener mejoría de todos los factores de riesgo cardiovascular, Por lo que se 
refiere a los objetivos a alcanzar en el perfil lipídico y de presión arterial, hay 
que tener en cuenta que la cardiopatía isquémica es la principal causa de 
mortalidad en los pacientes diabéticos Por tanto, los objetivos requeridos en la 
población diabética son muy estrictos y equiparables a los que se exige en los 
pacientes con enfermedad coronaria establecida.(8) 
Por lo que la finalidad es lograr un control óptimo a través del cumplimiento de 
las metas de tratamiento que se basan en los criterios de la Asociación 
Americana de Diabetes (ADA) que son: HbA1c (hemoglobina glucosilada) <7%, 
Glucosa en ayuno 90-130mg/dl, colesterol LDL (Low Density Level) <100mg/dl, 
HDL (Higth Density Level) >50mg/dl en mujeres, >40mg/dl hombres, 
triglicéridos <150mg/dl, presión arterial ≤130/80 circunferencia de cintura 
<80cm en mujeres y <94cm en hombres e índice de masa corporal (IMC) de 
18.5-24.9Kg/m2. (9, 10, 11) 
Se han realizado diversos estudios en grupos de pacientes diabéticos, a los 
cuales se les ha proporcionado a parte de la atención médica algún tipo de 
intervención para favorecer el cumplimiento de las metas terapéuticas, como en 
la India en donde se les incluyó en un programa de educación impartidas por 
nutriólogos y médicos familiares, revelando que existe un mejor cumplimiento 
de los objetivos terapéuticos posterior a ésta intervención. (12, 13) 
Por otra parte Chandalia y col. también encontraron un mejor control, evaluado 
por Hb1c, al proporcionar información nutricional a un grupo de pacientes. (14) 
Jerónimo Jurado y col. en España llevaron a cabo un estudio en donde 
capacitaron a médicos familiares y enfermeras acerca del manejo de la DM, 
proporcionaron atención médica y evaluaron como metas de tratamiento: 
HbA1C, HDL, LDL y colesterol reportando una disminución de un 73% a un 
48%. (14) 
En otro estudio en América Latina realizaron una intervención educativa el 
médico familiar y nutriólogo, se evaluó por un año el uso de fármacos, 
observando una disminución en cuanto a su uso, debido a un mejor control de 
su padecimiento y además, se disminuyó los costos por año en fármacos. (14) 
En el estudio del Dr. García y Dr. Suárez en Cuba, estudiaron el impacto de la 
educación individual y la de grupo impartida por médicos del primer nivel de 
atención, orientadores en salud y nutriólogos, reportando que no hubo 
diferencia significativa en los grupos en relación a los objetivos terapéuticos: 
IMC, glucosa y presión arterial. (15) 
En Estados Unidos se realizó un estudio comparativo donde a un grupo se les 
realizó una intervención educativa otorgada por un equipo de salud que 
consistió en información acerca de nutrición, actividad física y apego al 
tratamiento, que demostró un mejor control, demostrado por una disminución 
de la HbA1c. (15, 16) 
En Querétaro se realizó un estudio por Calvillo Tinoco para valorar el control 
metabólico en pacientes egresados del Programa Diabetimss, reportando un 
incremento de glucosa y HbA1c, (17) sin embargo, otro estudio realizado por 
Velázquez Tlapalco y col. en el mismo Estado demostró lo contrario. (18) 
Por otro lado en Durango, Rodríguez Morán y col. encontraron un mejor control 
en HbA1C, colesterol, glucosa y triglicéridos en pacientes que están más 
informados de su padecimiento, en donde mencionan que probablemente 
influya el nivel socioeconómico y cultural tanto del paciente como de sus 
familiares. (19). 
 
 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
La DM es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, 
estadísticas bastante conservadoras establecen que más de 30 millones de 
personas en el mundo son diabéticas; en Latinoamérica y el Caribe se estima 
que son 19 millones de personas y según proyecciones si no se introducen 
nuevas terapias y/o acciones preventivas, este número podría elevarse a 40 
millones en 2025. 
En la Unidad Medicina Familiar No. 6 del IMSS se observa que la DM ocupa el 
primer lugar como causa de muerte y segundo como causa de morbilidad, 
donde se cuenta con una población de pacientes diabéticos de 8751. 
A pesar de que en la unidad existen como apoyo a la consulta médica el 
departamento de nutrición y trabajo social observamos un inadecuado control 
metabólico, ésta situación repercute de manera importante en todos los 
servicios, en envíos a segundo y tercer nivel que es donde terminan nuestros 
pacientes debido al descontrol en los parámetros de glucosa, hipertensión 
arterial, control de perfil de lípidos, siendo estos parámetros evaluados dentro 
del programa Diabetimss, así como por una serie de complicaciones que atrae 
la enfermedad en sí, además del impacto que tiene tanto a nivel familiar, 
económico, laboral, emocional, entre otros. Por lo tanto el observar el 
comportamiento de estos parámetros nos permite reconocer las alteraciones 
metabólicas de nuestros pacientes durante su estancia en el programa. 
Y debido a que el Médico Familiar es quien se encarga de su control 
metabólico, es importante conocer el efecto de un programa de atención 
implementada en la Unidad con la finalidad de identificar el efecto en las metas 
de tratamiento. 
Por lo que surge la pregunta: 
¿Cuál es el cumplimiento de las metas de tratamiento de un programa de 
atención en pacientes diabéticos en la UMF No. 6? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
 
 
Debido a la alta prevalencia de la DM, es importante conocer las opciones de 
tratamiento que existen, evaluar cuales son verdaderamente efectivas e 
identificar aquellas que logren un adecuado control metabólico, y por lo tanto 
una disminución de las atenciones por complicaciones que lleva ésta 
enfermedad en el curso de su evolución y consecuentemente reduciría los 
costos en las áreas de salud. 
 
Además de que ésta situación mejoraría la calidad de vida en estos pacientes 
en todos los aspectos, es decir, a nivel personal, laboral, emocional, económica 
y familiar ya que en esta última, genera una crisis no normativa que tiene 
efectos en la dinámica de la misma. 
 
Con lo descrito anteriormente, cobra relevancia conocer los resultados de un 
programa de atención en pacientes diabéticos de la UMF No.6, por medio del 
cumplimiento de las metas de tratamiento de dichos pacientes para así 
determinar su utilidad, y además éste estudio servirá de base para futuras 
investigaciones e impulsar un mayor beneficio a los derechohabientes,por lo 
que considero de interés realizar éste proyecto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 
 
Objetivo General 
 
Conocer el cumplimiento de las metas de tratamiento de un programa de 
atención en pacientes diabéticos. 
 
 
 
Objetivo Especifico 
 
Cuantificar las cifras de HbA1c, glucosa, colesterol, triglicéridos, presión 
arterial, circunferencia de cintura e índice de masa corporal de los integrantes 
del programa de atención para pacientes diabéticos. 
 
Identificar los datos sociodemográficos de los pacientes. 
 
HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN 
 
Por ser un estudio observacional y descriptivo no se requiere de la formulación de una 
hipótesis. 
 
METODOLOGÍA 
 
Tipo de estudio: es un estudio Observacional, descriptivo, transversal. 
 
Población Lugar y tiempo: realizado a pacientes incluidos en programa de 
atención Diabetimss de HGZ/MF núm. 6 en San Nicolás de los Garza Nuevo 
León durante el periodo comprendido de 2011-2012. 
 
Tipo de muestra: muestra por conveniencia. 
 
Información a recolectar incluyendo las variables y formas de 
operacionalizarlas: el procedimiento para captar información es una cédula 
por paciente que incluye datos generales edad, generó, estado civil, 
escolaridad, así como niveles de glucosa, hemoglobina glicosilada colesterol 
triglicéridos, perfil de lípidos, índice de masa corporal y circunferencia 
abdominal. Y al terminar el Programa se recopilara la información de la Hoja de 
Captura 2 (anexo 2) que consiste en I.- Complicaciones de la Diabetes 
Mellitus, II.-Metas de Tratamiento, posteriormente se vaciaran en el Programa 
estadístico SPSS versión 17.0 para Windows para su posterior análisis. Se 
utilizara estadística descriptiva donde se obtendrá promedio, mediana, 
desviación estándar, frecuencias y porcentajes, como estadística inferencial se 
utilizara la Prueba T para grupos pareados. 
 
Método para captar la información: Datos tomados de expediente como 
diario de control del programa, siendo parámetros que medirán al ingreso al 
programa y al término del mismo. 
 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
a) Criterios de inclusión 
a. Pacientes derechohabiente del IMSS 
b. Que estén adscritos a la Unidad de Medicina Familiar No 6 
c. Pacientes que ingresen al programa de atención para pacientes 
diabéticos durante los meses Enero 2011- Enero 2012. 
d. Genero Indistinto 
e. Edad indistinta 
 
b) Criterios de exclusión 
a. Pacientes con deterioro cognitivo, psicosis o 
farmacodependencia 
b. Que no deseen participar en el estudio 
 
c) Criterios de eliminación 
a. Pacientes que carezcan de los parámetros de control metabólico 
completos 
b. Que cumplan con criterios de baja del programa 
 
Variables del estudio 
Tipo de variable Definición 
Conceptual 
Definición Operacional Escala de 
Medición 
Fuente de 
Información 
 
Diabetes Mellitus 
 
Enfermedad 
Crónico 
degenerativa 
que se 
caracteriza por 
niveles 
elevados de 
glucosa 
 
 
Glucosa plasmática en 
ayuno de 8hrs ≥126mg/dl 
en 2 ocasiones, cuando 
la medición no se realizó 
en ayunas y se obtenga 
un valor ≥200mg/dl con 
síntomas de 
hiperglucemia y Prueba 
de tolerancia a la glucosa 
a las 2 horas. ≥200mg/dl 
 
Cualitativa 
Nominal: 
Si o No 
 
 
Expediente 
electrónico 
 
Programa de 
Atención para 
pacientes 
diabéticos 
Programa 
Institucional con 
el objetivo de 
mejorar las 
acciones de 
prevención y 
atención 
integral en los 
pacientes con 
diabetes 
mellitus 
Pacientes que reúnen los 
criterios de ingreso al 
programa: ser portador 
de Diabetes Mellitus, que 
acepte ser referido al 
Modulo, con menos de 10 
años de evolución, sin 
complicaciones crónicas, 
sin deterioro cognitivo, 
psicosis o fármaco 
dependencia, con red de 
apoyo social o familiar, 
que pueda acudir una vez 
al mes que incluye una 
sesión educativa con una 
duración de 2 a 2.5hrs y 
la consulta medica 
Cualitativa 
Nominal: 
Si o No 
 
Base de Datos 
del Programa 
Diabetimss 
Metas de 
tratamiento 
Condiciones 
que favorecen 
el control 
glucémico y que 
disminuyen el 
riesgo de 
complicaciones. 
Pacientes con: HbA1c 
<7%, Glucosa en ayuno 
90-130mg/dl, colesterol 
LDL <100mg/dl, HDL 
>50mg/dl en mujeres, 
>40mg/dl hombres, 
triglicéridos <150mg/dl, 
presión arterial ≤130/80 
circunferencia de cintura 
<80cm en mujeres y 
<94cm en hombres índice 
de masa corporal de 
18.5-24.9Kg/m2 
Cualitativa 
Nominal: 
Si ó no 
Expediente 
electrónico y 
laboratorio 
Edad Tiempo en años 
cumplidos de 
existir a partir 
del nacimiento 
Tiempo en años 
cumplidos hasta el día de 
la encuesta 
Cuantitativa 
Razón 
Encuesta 
Genero Conjunto, grupo 
con 
características 
comunes. 
Grupo con características 
al que se le asocia. 
Cualitativa 
Nominal 
Femenina 
Masculino 
Encuesta 
 
Escolaridad Nivel de 
instrucción o 
grado de 
estudios de un 
individuo. 
Ultimo grado aprobado. Cualitativa 
Ordinal 
Primaria 
Secundaria 
Preparatoria 
Licenciatura 
Técnico 
Analfabeta 
Otro 
Encuesta 
Estado civil Características 
de una persona 
en relación a 
sus vínculos 
personales. 
Tipo de relación o 
convivencia con otro 
individuo. 
Cualitativa 
Nominal 
Soltero 
Casado 
Separado 
Divorciado 
Unión libre 
Viudo 
Encuesta 
Ocupación Empleo ú oficio 
el cual 
desempeña el 
individuo. 
Tareas realizadas por el 
usuario durante sus 
actividades de la vida 
diaria. 
Cualitativa 
Nominal 
Empleado 
Jubilado/pe
nsionado 
Comerciant
e 
Desemplead
o 
Ama de 
casa 
Encuesta 
Tiempo de 
evolución de la DM 
Medida del 
tiempo que 
transcurre 
desde el 
diagnostico de 
diabetes 
mellitus. 
Es tiempo transcurrido 
con la enfermedad hasta 
el momento de la 
encuesta. 
Cuantitativa 
Razón 
 
En días, 
meses o 
años. 
Encuesta 
Complicaciones de 
la DM 
Problema 
médico que se 
presenta 
durante el curso 
de una 
enfermedad. 
Son los efectos causados 
en relación a la patología 
de base en este caso la 
diabetes mellitus. 
Cualitativa 
Nominal 
Si 
No 
Expediente 
electrónico 
 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
Declaración de Helsinki 
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18 
asamblea Médica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964 y enmendada por la 
29 Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, Octubre 1975, 35 Asamblea 
médica mundial Venecia, Italia, octubre 1983, 41 Asamblea médica Mundial 
Hong Kong, septiembre 1989, 48 Asamblea general Somerset West, Sudáfrica, 
octubre 1996y la 52 Asamblea general de Edimburgo, Escocia, octubre 2000. 
La asociación médica mundial ha promulgado la declaración de Helsinki como 
una propuesta de principios éticos que sirvan para orientar a los médicos y a 
otras personas que realizan investigación médica en seres humanos. 
El propósito de la investigación médica en seres humanos es mejorar los 
procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también comprender 
la etiología y patogenia de las enfermedades. Incluso los mejores métodos 
preventivos, diagnósticos y terapéuticos disponibles deben ponerse a prueba 
continuamente a través de la investigación para que sean eficaces, efectivos, 
accesibles y de calidad. 
Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicos para 
investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que los 
requisitos internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético 
legal o jurídico disminuya o elimine cualquiera medida de protección para los 
seres humanos establecida en esta declaración. 
En la investigación médica es deber del médico proteger la vida, la salud la 
intimidad y la dignidad del ser humano. 
La investigación médica solo se justifica si existen posibilidades razonables de 
que la población, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de 
sus resultados. Para tomar parte en un proyecto de investigación, los individuos 
deben ser participantes voluntarios e informados.En el presente trabajo se han tomado todas las precauciones éticas, jurídicas y 
legales para su desarrollo, cuidando en todo momento la integridad de los 
participantes. En el presente estudio se investigará las metas de control de 
pacientes diabéticos integrados al programa Diabetimss. 
Ley general de salud 
El estudio se reglamenta en el derecho a la protección de la salud que tiene 
toda persona en los términos del artículo 4°, de la constitución política de los 
Estados Unidos mexicanos, reglamentado por la ley general de salud en sus 
artículos 1°, 96°, 100°, 101°, 102°. Adaptándose a los principios científicos y 
éticos de la investigación médica, no expone a riesgo ni daños a la persona 
que se encuentre dentro de la investigación, se realiza previa autorización del 
consentimiento informado. 
El reglamento de la ley general de salud de los Estados Unidos mexicanos, en 
materia de investigación para la salud, México, 1986. Titulo primero. El 
presente trabajo de investigación se califica como mínimo riesgo. 
El presente estudio ético ya que se progresa y se resguardará a la identidad de 
las personas estudiadas para fines de este estudio únicamente se reportaron 
los resultados obtenidos de niveles de glucosa, hemoglobina glicosilada, 
colesterol triglicéridos, índice de masa corporal, circunferencia abdominal LDL y 
HDL. De las personas que previamente hayan firmado un consentimiento 
informado el cual se anexa al protocolo como documento médico legal, 
cuidando en todo momento la confidencialidad. 
El estudio se realizó previo a la autorización por medio de la firma del 
consentimiento informado de los pacientes diabéticos del programa Diabetimss. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PERSONAL PARTICIPANTE 
 
Médico 
 
Enfermera 
 
Trabajadora Social 
 
Nutrióloga 
 
Químico 
 
Asistente Médico 
 
Asesor 
 
 
 
 
 
 
 
RECURSOS FÍSICOS 
 
Equipo de cómputo 
Impresora 
Hojas de máquina 
Memoria electrónica 
Lápiz 
Borrador 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
Se revisaron 89 pacientes, de éstos, 17 cumplieron con los criterios de 
eliminación, obteniendo un total de 72. Las características sociodemográficos 
de los pacientes fueron con un rango de edad de 23-76 años, con una mediana 
de 54 años y desviación estándar (DE) de 9.5 años, predominó el género 
femenino en 69.4% (50), escolaridad primaria 44.4% (32), estado civil casado 
87.5% (63), ocupación ama de casa 51.4% (37) (Tabla No. 1) y con un tiempo 
de evolución de la Diabetes Mellitus con un rango de 1-22 años, con una 
mediana de 7 años (DE 5.2). 
Tabla No. 1 
Datos sociodemográficos. 
Variable % Frecuencia 
Género 
 Femenino 
 Masculino 
 
69.4 
30.6 
 
50 
22 
Escolaridad 
 Analfabeta 
 Primaria 
 Secundaria 
 Preparatoria 
 Licenciatura 
 Técnica 
 
1.4 
44.4 
22.2 
4.2 
9.7 
18.1 
 
1 
32 
16 
3 
7 
13 
Estado civil 
 Soltero 
 Casado 
 Separado 
 Divorciado 
 Viudo 
 
2.8 
87.5 
0.0 
1.4 
8.3 
 
2 
63 
0 
1 
6 
Ocupación 
 Hogar 
 Empleado 
 Jubilado/Pensionado 
 Comerciante 
 
51.4 
23.6 
20.8 
4.2 
 
37 
17 
15 
3 
Edad Rango 
23-76 años 
Mediana: 54 años 
(DE 9.5) 
 
Fuente: reporte de análisis estadísticos realizados resultados de pacientes incluidos en programa de atención 
Diabetimss HGZ/MF no. 6 San Nicolás de los Garza Nuevo León. 
 
Encontrando los siguientes resultados porcentuales de los parámetros a 
analizar observando pacientes que cumplían con las metas de control al 
ingreso al programa y pacientes que no cumplían, evaluando nuevamente al 
final del estudio sus parámetros de egreso con el siguiente reporte: de nuestra 
población definitiva que fue de 72 pacientes se reportó de la siguiente manera 
(Tabla No. 2). 
 
 
 Las medias de las metas de tratamiento al ingreso al programa fueron HbA1c 
7.2% (DE 1.8%), glucosa 138mg/dl (DE 58mg/dl), triglicéridos 161mg/dl (DE 
104mg/dl), HDL en mujeres 44.3mg/dl (DE 11.64 mg/dl), HDL en hombres 
42.5mg/dl (DE 10.2mg/dl), LDL en hombres 121.9mg/dl (DE 20.2mg/dl), LDL en 
mujeres 113.2mg/dl (DE 24.1mg/dl), LDL en ambos géneros con una mediana 
116.0mg/dl (DE 23.2mg/dl), presión arterial sistólica 120.5 (DE 14.8), presión 
arterial diastólica 80 (DE 8.4), circunferencia de cintura en hombres 102.4 cm 
(DE 9.4 cm), circunferencia de cintura en mujeres 99.1 cm (DE 10.5 cm) e 
índice de masa corporal 29.0Kg/m2 (DE 5.1Kg/m2). 
Mientras que las medias de las metas de tratamiento al egreso fueron HbA1c 
7.2% (DE 1.8%), glucosa 135mg/dl (DE 60mg/dl), triglicéridos 165mg/dl (DE 
114mg/dl), HDL en mujeres 42.3 mg/dl (DE 12.6 mg/dl), HDL en hombres 43.8 
Columna1 % cumplio % no cumplio
Glucosa ingreso 18.7 33.12
Glucosa egreso 20.88 25.92
Hb glicosilada ingreso 65.27 33.84
Hb glicosilada egreso 26.3 28.3
Colesterol ingreso 26.3 39.6
Colesterol egreso 31.9 30.9
Trigliceridos ingreso 23 20.8
Trigliceridos egreso 28.8 23.7
HDL ingreso 42.4 3.6
HDL egreso 30.2 2.16
LDL ingreso 44.6 1.44
LDL egreso 29.5 2.8
T/A sistolica ingreso 45.36 5.04
T/A sistolica egreso 44.64 2.16
T/A diastolica ingreso 42.48 1.44
T/A diastolica egreso 48.96 3.6
Fuente: base datos pacientes Diabetimss. 
mg/dl (DE 16.5mg/dl), LDL en hombres 116.4 mg/dl (DE 17.6mg/dl), LDL en 
mujeres 113.7 mg/dl (DE 30.7mg/dl), LDL en ambos géneros 116.0mg/dl (DE 
23.2mg/dl), presión arterial sistólica 120 (DE 12.2), presión arterial diastólica 74 
(DE 7.4), circunferencia de cintura en hombres 98.7 cm (DE 21.6cm), 
circunferencia de cintura en mujeres 99.2 cm (DE 10.6cm) e índice de masa 
corporal 29.8Kg/m2 (DE 5.4Kg/m2). Y el 4.2% (3) de las pacientes presentaron 
complicaciones como insuficiencia renal, retinopatía y neuropatía 
respectivamente. 
Y al realizar el cruce de variables se encontró que las metas de tratamiento son 
no significativas. Y responde a nuestra pregunta de investigación. (Tabla No. 3) 
Tabla No. 3 
Análisis estadístico de las metas de tratamiento al ingreso y egreso del 
programa de atención de pacientes diabéticos. 
Variable Valor de p 
HbA1c 0.91 
Glucosa 0.90 
HDL en mujeres 0.43 
HDL en hombres 0.79 
LDL en mujeres 0.93 
LDL en hombres 0.42 
LDL total* 0.78 
Triglicéridos 0.70 
Presión arterial sistólica 0.24 
Presión arterial diastólica 0.33 
Circunferencia de cintura en hombres 0.48 
Circunferencia de cintura en mujeres 0.92 
Índice de masa corporal 0.78 
*incluye hombres y mujeres. Fuente: Fuente: reporte de análisis estadísticos realizados resultados de pacientes 
incluidos en programa de atención Diabetimss HGZ/MF no. 6 San Nicolás de los Garza Nuevo León. 
DISCUSIÓN 
En éste estudio se revisaron 72 pacientes, Observamos resultados que 
coinciden con el estudio realizados en Querétaro en el programa Diabetimss 
por Velázquez Tlapalco 18 que reportó una mediana de 52.4 años (DE 11.8); 
además predominó el género femenino en 69.4% (50), que también coincide 
con el estudio realizado por Velázquez Tlapalco que reportó 68.3% y con 
Stankiewicz y Zablocki en Polonia que fue de 40 pacientes con 65.6%.8 Y el 
resto de los datos sociodemográficos predominó el estado civil casado 78.5% 
(63), ocupación ama de casa en 51.4% (37) y escolaridad primaria 44.4% (32), 
que coinciden con los resultados de Velázquez Tlapalco que reportó la misma 
tendencia (casados 62.1%, dedicados al hogar 56.5% y escolaridad primaria 
41%). 
En relación a las metas de tratamiento, la HbA1c no se encontró cambio tanto 
al ingreso y egreso del programa, respectivamente, éstos resultados difieren 
con los estudios de Yong Tan8, Stankiewicz y Zablocki22 Hampton21 en donde 
la intervención educativa tuvo una duración de 5 años, Velázquez Tlapalco18 
que menciona un descenso en dichos niveles posterior al egreso del programa 
Diabetimss con una duración de un año y Milenovick que encontró una 
disminución de 9.2% a 7.7%6. Sin embargo, existen otros reportes como el de 
Calvillo Tinoco17 realizado en Querétaro en el programa Diabetimss, que 
reportaun incremento de los cifras de Hba1c en los pacientes egresados y por 
otro lado Bantle11 también reporta resultado no significativos. Los cambios en 
los niveles de la glucosa sanguínea fue no significativa que es similar a los 
resultados de Calvillo Tinoco17, en donde incluso fueron más elevados al 
egreso del programa Diabetimss, por otro lado, sería importante conocer el 
apego al proceso de éste programa, esto debido a la diferencia de los 
resultados en diversos estudios dentro del mismo programa ya que en uno (17) 
se menciona cumplimiento en todas las metas de tratamiento, mientras que en 
otro (18) sucede lo contrario. Mientras que Suárez reportó mejoría de los niveles 
de glucosa al término de la intervención educativa. 
Con el IMC no hubo cambios significativos, que difiere con el estudio de 
Stankiewicz y Zablocki22 donde menciona una disminución y Milenovick6 que 
reporta al ingreso del programa educativo que implementaron en 27.9Kg/m2 y al 
egreso 25.8Kg/m2; esto pudiera estar relacionado porque en el primer estudio 
se llevó a cabo una asesoría personalizada que incluyó apoyo psicológico, 
mientras que en el último por fue con apoyo de lectura y se presentaron 
limitaciones como ansiedad, depresión en algunos pacientes. 
Los niveles de HDL en mujeres disminuyó parcialmente al egreso del 
programa, sin embargo, fue no significativo y no cumplió la meta control, a 
diferencia de los varones que fue cumplida, pero la cifra del egreso fue no 
significativa, éstos datos son diferentes con el estudio realizado por Hampton21 
que menciona que los pacientes que recibieron la intervención educativa 
presentaron un adecuado cumplimiento de los niveles HDL, mientras que 
Stankiewicz y Zablocki20 reporto un incremento, en donde se llevó a cabo una 
asesoría individual. 
Mientras que las cifras de triglicéridos y LDL fueron no significativas, que difiere 
con lo reportado por Hampton21 que encontró una disminución en sus niveles, 
que pudiera estar asociado al tiempo de duración de la intervención educativa, 
que fue proporcionada por personal de salud e incluyo 60 sesiones durante los 
5 años. 
La medida de la cintura tanto en mujeres y hombres fue no significativa a pesar 
de que en éstos últimos se encontró un descenso de circunferencia abdominal 
éstos últimos cambios fueron parecidos a los resultados de Bantle11 donde se 
reportó una disminución de 40 a 35 pulgadas posterior a educación en los 
hombres, sin embargo, también encontraron cambios favorables en las mujeres 
(disminución de 35 a 31 pulgadas) al terminar la intervención educativa. 
Mientras que las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica fueron no 
significativas estos datos fueron similares a los resultados del estudio de 
Calvillo. 17 
Según Sally-Anne S Duke. 2 en un Meta-análisis se analizaron 6 estudios y 6 
ensayos donde se incluyeron 1359 pacientes en 9 estudios cumplieron los 
criterios de inclusión Seis estudios compararon la educación individual con la 
atención habitual y tres de educación comparada individuo a grupo de 
educación (361 participantes). Solo en 3 grupos se presentó con niveles de Hb 
A1c mayor a 8% si se observó cambios (DMP -0,3%, IC del 95%: -0,5 a -0,1; p 
= 0,007).y se observó que no mejoró significativamente el control glucémico 
(diferencia de medias ponderada [DMP] en HbA1c -0,1%, intervalo de 
confianza [IC] del 95%: -0,3 a 0,1; p = 0,33). En el pequeño número de estudios 
que compararon la educación grupal e individual, se produjo un impacto igual 
sobre la HbA1c a los 12 a 18 meses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conclusiones. 
Este estudio refleja que después de haber revisado las metas de control de 
pacientes diabéticos incluyentes en el programa Diabetimss, no fue 
significativo estadísticamente, observando que la hemoglobina glicosilada y los 
niveles de LDL además de tensión arterial sistólica fueron los únicos que 
cumplieron con las metas de control al egreso del programa, en comparación al 
el ingreso del mismo, mientras que el resto de los parámetros evaluados no 
cumplieron con las metas de control al revisar los resultados reportados en la 
siguiente (Tabla No. 2) 
 
Podemos comentar que aunque no se cumplen la mayoría de las metas de 
control el programa, nos abre una puerta amplia para trabajar en nuestros 
pacientes Diabéticos con todas sus implicaciones. Y se sugiere realizar 
estrategias educativas donde se requiere la mayor participación tanto del 
personal de salud y pacientes. Donde el paciente tenga un papel activo y se 
percate del impacto que causaría sobre su salud el modificar sus hábitos y 
lograr disminuir sus factores de riesgo y evitar complicaciones, además de que 
el personal de salud este capacitando en técnicas de enseñanza y que sea 
evaluado su impacto en los pacientes por medio de metodología científica. 
REFERENCIAS 
 
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atención primaria de salud. Rev. Cubana Endocrinol [revista en la 
Internet]. 2007 Abr [citado 2012 Oct 11]; 18(1). Disponible En: 
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-
29532007000100005&lng=es. 
2. Duke, Colagiuri. Individual patient education for people with type 2 
diabetes mellitus Cochrane metabolic and endocrine disorders Group. 
2009 Art. No.: CD005268. DOI: 10.1002/14651858.CD005268.pub2. 
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Manual aplicador Diabetimss Instituto Mexicano Seguro Social. 2009. 
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derechohabientes con diagnóstico de diabetes Mellitus, en unidades de 
medicina familiar Instituto Mexicano Seguro Social. 2009. 
5. Rodríguez S. Y cols. Diabetes Mellitus tipo 2 boletín practica medica 
efectiva instituto nacional de salud pública. 2006. 
http://www.insp.mx/nls/bpme 
6. Milenkovic, Tatiana and cols. Influence of diabetic education on patient 
well- being and metabolic control, University department of 
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7. Goal standards of diabetes mellitus, American diabetes association. 
Diabetes care. 2011; (Supl) no.33.pag. s 11- s 61. 
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9. Romero – Valenzuela E y col, control de glucosa y programa Diabétimss, 
Med. Int. Mex. 2014:30:554-561. 
10. Simoa, Hernández,Tratamiento de la diabetes mellitus: objetivos 
generales Rev Esp Cardiol 2002;55:845-60 vol.55 núm.08 
11. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2008 
Jan; 31 (Supl) 1:S55-60. Electronic copies: Available from the American 
Diabetes Association (ADA) Web site. 
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532007000100005&lng=es
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532007000100005&lng=es
12. Bantle JP, and cols. Nutrition recommendations and interventions for 
diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. 
American Diabetes Association, Diabetes Care 2008; (Supl 1). 
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metabólico y función renal de pacientes con diabetes tipo 2, Rev. Med 
Inst. Mex Seguro Social 2008; 46; 11-18. 
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de los factores de riesgo cardiovascular de los pacientes con diabetes 
Mellitus tipo 2, atendidos por especialistas de medicina interna. 2009 
diabetesdos@yahoo.com.mx 
15. Jurado, M García. The impact of previous diabetes education level on 
the control of cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients at the 
start of the North Catalonia Diabetes Study ,Int J Diabetes & Metabolism 
2006;14: 61-67 
16. Guerrero Romero F, Rodríguez Morán M. Validación de un instrumento 
para el tamizaje de casos de diabéticos tipo 2 y lavigilancia de personas 
en riesgo en México, Rev. Panamá Salud Pública 2010; 27(3):181-6. 
17. García y Suarez. Resultados de la extensión del programa de educación 
en diabetes en la atención primaria de salud en la ciudad de la Habana, 
Rev. Cubana endocrinología 2005; 112 (2). 
18. Calvillo Tinoco et al, Eficacia en los indicadores de control metabólico a 
un año del término de la estrategia Diabetimss. Congreso Latino 
Americano de Medicina familiar, 2009. 
19. Velásquez Tlapanco et al, efecto de la estrategia Diabetimss en el 
control glicémico y lipídico de pacientes con DM2 que acuden a la UMF 
16 IMSS Querétaro, Congreso latinoamericano de medicina familiar, 
2009. 
20. Rodríguez Moran y cols. Importancia del apoyo familiares control 
glicémico. Salud Pública de Méx. 1997; 39:1. 
21. Bandurska-Stankiewicz E, Zabłocki M, y cols. The effect of an education 
and rehabilitation program for blind diabetics on the level of metabolic 
equalization PMID: 10101930[PubMed - indexed for MEDLINE] Pol Arch 
Med Wewn. 2006 Aug; 100(2): 145-52 
22. Hampton KK, Bodansky HJ, Stickland M. Audit of an education 
programme for recently diagnosed type 2 diabetic patients. Practical 
Diabetes 1998; 5: 166-7. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXOS 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 DELEGACION REGIONAL NUEVO LEON 
 ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN CLINICA 
 
“Cumplimiento de las metas de tratamiento de un programa de atención para 
pacientes diabéticos” 
 
HOJA DE CAPTURA No 1 (ANEXO 1) 
 
Esta sección es para contestarla con los datos encontrados en el expediente electrónico 
durante el 1er mes de ingreso al Programa atención para pacientes diabéticos. 
 
Nombre: _________________________________________________________________________ 
 
No. Filiación. ___________________ Fecha __ __/ __ __/ __ __ 
 
 
1. Datos socio demográficos: 
 
a. Edad __ __ años 
 
b. Género: 
Femenina__ Masculino__ 
 
c. Estado civil: 
Soltera____ Casada____ Divorciada____ 
Separada_____ Viuda_____ Unión Libre_____ 
 
d. Escolaridad 
Primaria__ Secundaria__ Preparatoria__ 
 Licenciatura__ 
Técnica__ Analfabeta__ Otro__ 
 
2. Características de la Diabetes Mellitus: 
Tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus: 
______________________________________________________________________ 
 
 Niveles al ingreso de: 
a. HbA1c ____% 
 
b. Glucosa ____mg/dl 
 
c. LDL ____mg/dl 
 
d. HDL ____mg/dl 
 
e. Triglicéridos ____mg/dl 
 
f. Presión Arterial ____/____ 
 
g. Índice de Masa Corporal ____kg/m 
 
h. Circunferencia de cintura _____cm 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACION REGIONAL NUEVO LEON 
ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN CLINICA 
 
“Cumplimiento de las metas de tratamiento de un programa de atención para 
pacientes diabéticos” 
 
HOJA DE CAPTURA No 2 (ANEXO 2) 
 
Esta sección es para contestarla con los datos encontrados en el expediente 
electrónico durante el último mes que pertenecieron al Programa de atención para 
pacientes diabéticos. 
 
Nombre: 
______________________________________________________________________ 
 
No. Filiación. ___________________ Fecha __ __/ __ __/ __ __ 
 
a. Complicaciones diabéticas: 
No__ Si__ (Especifique y coloque la fecha) 
Oftalmopatía __ __/__ __/__ __ Nefropatía __ __/__ __/__ __ 
Neuropatía __ __/__ __/__ __ Pie diabético__ __/__ __/__ __ 
Coma Hiperosmolar__ __/__ __/__ __ Cetoacidosis__ __/__ __/__ __ 
 
Niveles al egreso: 
b. HbA1c ____% 
c. Glucosa ____mg/dl 
d. LDL ____mg/dl 
e. HDL ____mg/dl 
f. Triglicéridos ____mg/dl 
g. Presión Arterial ____/____ 
h. Índice de Masa Corporal ____kg/m 
i. Circunferencia de cintura _____cm 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Agradecimientos 
 
“la bendición y la gloria y la sabiduría y la acción de gracias y la honra y el 
poder y la fortaleza, sean a nuestro Dios por los siglos de los siglos. Amen” 
 
 
 A Dios primeramente le doy las gracias por permitir cerrar un ciclo de 
vida en ámbito profesional y por las fuerzas otorgadas en el camino recorrido. 
Por permitirme ver la vida de una manera práctica, con la sabiduría para guiar a 
mi familia en la vida y hacer una medicina diferente con honestidad y 
sensibilidad. 
 
 A mi Familia es decir a Alejandra, mi esposa que en todo tiempo está a 
mi lado con el apoyo pertinente, gracias por su comprensión, su tiempo en mis 
horas de ausencia del hogar que sorteo de una manera sabia, logrando 
mantener el equilibrio de nuestro hogar en todos estos años, a mi hija Rebeca, 
que es parte del sentido de vivir y continuar aprendiendo y desarrollar el trabajo 
encomendado cada día mejor, las Amo y este proyecto está dedicado a 
ustedes de manera especial. 
 
Hablar de familia va más allá de lo que dicen los libros, es lo que 
vivimos día a día con el caminar diario nos da la oportunidad, de hacer una 
medicina practica con todos los fundamentos de ver a un individuo de manera 
integral, en este camino se viven experiencias que forman carácter y 
personalidad con altibajos que se sortean manteniendo el equilibrio y Dios me 
dio una familia que es el principal motivo de existir con ellos aprendí paciencia 
a esperar, desarrollar humildad, a ver a los demás por igual. A cada paciente 
verlo como una oportunidad de ayudar y extender la mano sin esperar nada a 
cambio. 
 
 A IDEA y sus líderes Hno. Homero Ríos González y Esposa, por el 
apoyo dado en los años más difíciles, sus consejos y palabras fueron de mucha 
utilidad, en esos momentos que nos dio el impulso para finalizar esta etapa, les 
queremos como una familia. 
 
 Este trabajo no comenzó hace 3 años, sino más tiempo y voy a retomar 
a algunos personajes que fueron importantes en la medicina familiar que es lo 
que nos atañe, el día de hoy mencionare a algunos de ellos a mis Padres por 
darme la oportunidad de ser médico al Dr. Piña, tía Pili, Dr. Cadena, Ariel, 
Rosy, Paty, José, Tadeo, Lola, Norma, Dr. Alejandro Macías, Dra. Montes y 
Dra. Lumbreras por sus consejos a los maestros del IMSS por compartir tiempo 
y experiencia de consulta, y a los “Pelusos” un grupo peculiar que conocí en 
este último año de personas inteligentes que con sacrificio y esfuerzo terminan 
también este recorrido. 
 
A todos ustedes gracias. 
 
 
Enoc Maldonado Burciaga 
Febrero 2015 
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	Antecedentes Bibliográficos
	Planteamiento del Problema
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	Objetivos de la Investigación Hipótesis de la Investigación Metodología
	Criterios de Selección
	Variables del Estudio
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