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17/8/2022

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FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA

MÉTODO DE OBTENCIÓN DE LA DIMENSIÓN VERTICAL
EN PACIENTES PORTADORES DE PRÓTESIS PARCIAL
REMOVIBLE QUE HAN SUFRIDO ALTERACIÓN DE LA
DIMENSIÓN VERTICAL.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N A D E N T I S T A

P R E S E N T A:

LAURA ROSARIO LIÉVANO ARTEAGA

TUTOR: Mtro. IGNACIO VELÁZQUEZ NAVA

MÉXICO, D.F. 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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respectivo titular de los Derechos de Autor.

A Dios…
Por bendecir mi vida de una forma inigualable y darme la oportunidad de
alcanzar una meta más.

A mis Padres…
Tita Arteaga Sierra y Carlos Arturo Liévano Bárcenas, guerreros
inquebrantables, quienes me han enseñado a vivir sin nunca tener que
esquivar de nadie la mirada. Dos seres humanos maravillosos a quienes
amo y doy gracias por guiarme, apoyarme durante todos estos años, por
ir conmigo paso a paso sin dejarme caer, hoy lo logramos y llegamos al
final de la meta, para emprender un nuevo comienzo.

A mis abuelos…
Emilio Arteaga y Rosario Sierra† hoy en ángeles convertidos, por todos
esos bellos momentos que pase a su lado, por sus cuidados y amor que
me brindaron, por las lecciones de vida que hasta el último de sus días
me enseñaron; “la vida es polvo puede esparcirse en un momento, nada
trajiste, nada te llevaras, solo lo que hay dentro”.

A mis tíos...
Carmelita, Emilio, Raúl†, Irma, por creer siempre en mi, por todo su apoyo
y cariño. A pesar de la distancia, sé que siempre estuvieron y estarán
conmigo.

A mi hermana…
Norma Angélica, porque sin ella no tendría con quien pelearme o a quien
sacar de sus casillas, gracias flaca, sabes te quiero mucho.

A mi novio…
Ulises por compartir conmigo estos ya casi cinco años, por todas esas
veces que me sorprendiste al salir de clases con una rosa, por tus
abrazos y consejos cuando más los he necesitado, por amarme tanto
como yo a ti.

A mis amigas…
Yareli y Dalia, con quienes viví gratos momentos entre clases y fuera de
ellas, por hacer que mis días de universidad fueran inolvidables.

A mis profesores…
Por compartir sus conocimientos, por presionarnos hasta morir con la
finalidad de ser mejores cada día.
A mi tutor, Mtro. Ignacio Velázquez Nava, por su asesoría en este
proyecto, por el tiempo y conocimiento entregado, por sus consejos y
motivarme a echarle muchas ganas.
A la Mtra. María Luisa Cervantes Espinosa, por esa dedicación y entrega
a cada uno de sus alumnos.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 6

OBJETIVO…………. ........................................................................................... 7

CAPÍTULO I CONCEPTOS ............................................................................... 8
1.1 Dimensión vertical ..................................................................................... 8
1.2 Dimensión vertical en reposo o postural .................................................... 8
1.3 Dimensión vertical oclusal ......................................................................... 9
1.4 Distancia interoclusal ............................................................................... 10

CAPÍTULO II FUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN .......... 11
2.1 Temporal ................................................................................................. 13
2.2 Masetero .................................................................................................. 14
2.3 Pterigoideo externo .................................................................................. 15
2.4 Pterigoideo interno ................................................................................... 16
2.5 Digástrico ................................................................................................. 16

CAPÍTULO III ETIOLOGÍA DE LA ALTERACIÓN DE LA DIMENSIÓN
VERTICAL OCLUSAL ............................................................... 18
3.1 Bruxismo .................................................................................................. 18
3.2 Desdentados totales ................................................................................ 21
3.3 Desdentados parciales ............................................................................ 22
3.4 Otros factores .......................................................................................... 22

CAPÍTULO IV RESTABLECIMIENTO DE LA DIMENSIÓN VERTICAL .......... 26
4.1 Determinantes de la dimensión vertical ................................................... 26
4.2 Indicaciones para restablecer la dimensión vertical................................. 28
4.3 Alteraciones por el aumento de la dimensión vertical .............................. 29
4.4 Alteraciones por la disminución de la dimensión vertical ......................... 30
4.5 Relación de los dientes anteriores en la dimensión vertical ................... 31

CAPÍTULO V RESTABLECIMIENTO DE LA DIMENSIÓN VERTICAL
CON PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE…………………… ..... 32
5.1 Prótesis dental parcial removible ............................................................. 35
5.1.1 Clasificación de Kennedy .................................................................. 36
5.2 Métodos convencionales para la obtención de la dimensión vertical ...... 38

CONCLUSIONES ............................................................................................. 42

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 43

INTRODUCCIÓN

La dimensión vertical es una constante establecida por el tono muscular
en un estado de equilibrio. Su determinación es una etapa crítica en el
éxito del tratamiento del desdentado total y parcial.
Es un factor que influye en la estética, en el funcionamiento armónico de
la neuromusculatura particularmente en la estabilidad y eficacia
masticatoria1. Por su dificultad para ser registrada, a través de los años se
han propuesto gran cantidad de métodos para su evaluación, dentro de
los cuales se incluyen el uso de la dimensión vertical de reposo, método
fonético, método de deglución, método cefalométrico, registros pre-
extracción, mediciones intraorales y mediciones faciales, entre otras.
Ninguno ha sido comprobado ni tampoco determina la dimensión vertical
con exactitud. La aplicación correcta de la mayor parte de estos métodos
demanda de una gran experiencia clínica.
Cuando la dimensión vertical es alterada surgen derivaciones que
repercuten la cavidad oral y, en ocasiones, suelen pasar desapercibidas
tales como las fuerzas eruptivas de un diente que siempre busca un
contacto antagonista o el cambio en el tono muscular por interferencias
oclusales, obligando al sistema estomatognático a buscar un equilibrio
que puede no ser el adecuado.
Actualmente siguen realizándose estudios por ser un tema complejo que
requiere constante renovación ya que la sola comprensión de su
definición no es suficientepara saber que modificaciones puede tener y
las secuelas que conlleva su alteración.

OBJETIVO

Describir el método fonético en conjunto con el método de deglución, para
la obtención de la dimensión vertical en pacientes parcialmente
desdentados.

CAPÍTULO I CONCEPTOS

1.1 Dimensión vertical
La dimensión vertical (DV) es un concepto clínico por el cual se indica la
altura del segmento inferior de la cara; determinada por la medición entre
dos puntos anatómicos seleccionados, por lo general, uno en la punta de
la nariz y otro en la barbilla; uno en una parte fija y el otro en un miembro
móvil2.
Es una relación vertical maxilo-mandibular en donde todos los músculos
que cierran y abren los maxilares se encuentran en un estado de mínima
contractura tónica suficiente solo para mantener la postura.

1.2 Dimensión vertical en reposo o postural
Es la posición asumida por la mandíbula cuando la cabeza está en
posición vertical y los músculos involucrados, particularmente los grupos
elevadores y depresores, están en equilibrio en una contracción tónica y
los cóndilos están en una posición neutral y sin tensión2. Fig. 1.
Niswonger3 postuló que la posición de reposo era constante e inviolable,
por lo que a partir de ello se generaron varios métodos que utilizan dicha
posición para obtener la dimensión vertical de oclusión. Sin embargo esta
aproximación no es nada fidedigna, se ha comprobado que la distancia
entre los dientes en la posición de reposo no es consistente en diferentes
pacientes, incluso ni en un mismo paciente ya que se ve alterada por
factores anatómicos, fisiológicos e incluso psicológicos.

Figura 1 Dimensión vertical en reposo clínico y neuromuscular. Notándose el aumento del espacio
libre interoclusal4.

1.3 Dimensión vertical oclusal
Es la posición vertical de la mandíbula con respecto al maxilar superior
cuando los dientes superiores e inferiores se encuentran en la posición
más cerrada, es decir completamente articulados. Fig.2.
La DVO se determina por la dimensión vertical del espacio existente entre
el maxilar superior fijo y la posición que los músculos le brindan a la
mandíbula.
La regla más segura para determinar la dimensión vertical de oclusión en
los pacientes con órganos dentarios remanentes es no cambiar la DVO
que tiene lugar cuando los dientes se encuentran en intercuspidación
máxima. Esto significa no abrir la mordida.

Figura 2 Dimensión vertical oclusal4.
10

1.4 Distancia interoclusal
Distancia entre las superficies oclusales de los dientes maxilares y
mandibulares, cuando la mandíbula está en su posición fisiológica de
reposo.
El espacio comprendido entre ambas posiciones, la DVO y DVR, es el
espacio libre interoclusal o espacio libre mide de 2.5 a 3.0 mm entre los
dientes opuestos en el área de premolares; esta distancia es
imprescindible en el éxito protésico no debemos invadirlo y de hacerlo
seria de forma mínima para no alterar la fonación3.
Dicho espacio está determinado por un equilibrio entre los músculos
elevadores y depresores vinculados a la mandíbula, y la naturaleza
'elástica' de los tejidos blandos que le rodean en una dentición natural.
Es necesario un espacio entre ambas arcadas para permitir que los
músculos estriados del sistema estomatognático puedan trabajar con
periodos de actividad y descanso5. Fig. 3.

Figura 3 Distancia interoclusal6.

CAPÍTULO II FUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS DE LA
MASTICACIÓN

La contracción muscular es el mecanismo que origina el movimiento
mandibular, genera las fuerzas cráneo-mandibulares y está íntimamente
relacionada con la actividad dental. Aunque cada músculo tiene
características propias acorde a su localización y función, en la mandíbula
de los mamíferos acostumbran a trabajar como un conjunto, activándose
en tripletes o grupos mayores en los que se incluyen músculos de ambos
lados del neuroeje.
Los complejos patrones del funcionamiento motor se encuentran bajo
control del sistema nervioso central (SNC) y la disposición junto con la
angulación de los músculos mandibulares facilita al SNC una serie de
posibilidades que le permiten realizar sus funciones.
La geometría del esqueleto cráneo facial y de los músculos que en él se
insertan, el movimiento mandibular y las fuerzas de reacción que se
generan entre la mandíbula y el cráneo están relacionadas entre sí. La
forma de articular, los contactos dentarios oclusales y otros factores
periféricos condicionan tanto la forma del movimiento mandibular como
las fuerzas que resultan de la contracción muscular.
En el ser humano existen diferencias en la forma cráneo facial, en el
tamaño y disposición de los músculos y en la oclusión dentaria, de tal
forma que se utilizan diferentes patrones de uso muscular aunque se
pretendan movimientos y fuerzas similares. A pesar de esa gran
variabilidad estructural y de la existencia en la región cráneo facial del
fenómeno de remodelado, la parte más adaptable del aparato
masticatorio son los músculos y la forma en que están controlados por el
SNC. Cuando se modifica el músculo por razones no adaptativas, si los
músculos funcionan sobre un sustrato anatómico inadecuado para ese
patrón o cuando la utilización del musculo excede su capacidad de
remodelado, puede originarse una alteración patológica7.
12

Los músculos de la masticación son un grupo bilateral de cuatro músculos
poderosos procedentes de la base del cráneo y se insertan en la
mandíbula.
Reciben todos ellos la inervación motriz de la tercera rama del trigémino o
nervio maxilar inferior. El suministro de sangre procede de una de las
ramas terminales de la arteria carótida externa y la arteria maxilar8.
Los movimientos masticatorios representan la suma de la actividad de
diversos músculos, entre ellos músculos de la cabeza, del cuello, de los
hombros pero en específico a los músculos de la masticación que son: los
temporales, los maseteros, situados en la cara externa de la mandíbula,
los pterigoideos externos e internos y los digástricos.
Durante la masticación se realiza un ciclo masticatorio, que es un
movimiento tridimensional resultante de la conjunción de movimientos de
apertura, cierre, lateralidad, protrusión y retrusión.
En el movimiento de apertura el haz inferior del pterigoideo externo y la
porción anterior del digástrico ayudados por las fuerzas de la gravedad
inician el movimiento.
En una apertura máxima todo el digástrico y el resto de los suprahioideos
entran en contracción; no olvidando que en este movimiento máximo los
elevadores también actúan como límite o freno de la apertura.
También se habla de una actividad del maxilar superior que se produciría
por la inclinación de la cabeza hacia atrás y arriba por acción de músculos
del cuello y los hombros.
En un movimiento de apertura combinado con protrusión además de los
músculos ya mencionados entran en actividad los pterigoideos internos,
los maseteros superficiales y las fibras anteriores del temporal.
13

En el movimiento de cierre sin alimento interpuesto y hasta que se
produzca el contacto de los molares la actividad es casi exclusiva de las
fibras verticales del temporal.
Cuando se produce el contacto de los molares comienza la actividad del
masetero y del pterigoideo interno y si este cierre es forzado se agregan
los músculos del cuello y de la cara.
Los movimientos de lateralidad se producen por contracciones
isolaterales del temporal medio y posterior y contralaterales de los
pterigoideos internos y externos.
En los movimientos combinados con apertura y protrusión se hace muy
notable la actividad de los infrahioideos, mientras que el masetero y las
fibras verticales del temporal actúancomo antagonistas.
Por último el movimiento protrusivo está dado básicamente por la
contracción de los pterigoideos externo e interno con relajación
simultánea de las fibras horizontales del temporal.

2.1 Temporal
Tiene su origen en la línea temporal inferior del hueso parietal. Desciende,
pasando por el hiato infratemporal, para insertarse en el proceso
coronoides de la mandíbula en su cara medial y en el borde anterior.
Fig.4.
Intervienen esencialmente en el cierre de la mandíbula, que llevan a la
relación céntrica. Son los músculos más activos durante el cierre y la
actividad masticatoria. En ausencia de interferencias el tono muscular es
igual en las tres zonas del músculo.
14

Figura 4 Músculo temporal, suprimiendo en esta vista el arco cigomático9.

2.2 Masetero
Es un músculo de forma rectangular formado por dos haces musculares
principales, se inserta en el arco cigomático desde donde se dirige hacia
la superficie externa de la rama y cuerpo de la mandíbula. Fig.5.
El masetero profundo es conocido como cigomaticomandibular.
Su función principal consiste en cerrar la mandíbula cuando está el
alimento interpuesto y logra su trituración.
Esta comprobada la casi inactividad de estos músculos durante el cierre
de la mandíbula cuando no hay contacto con el alimento en el área molar.

Figura 5 Músculo masetero parte superficial y profunda12.
15

2.3 Pterigoideo externo
Tiene un doble origen: uno de sus fascículos se origina en la superficie
externa del ala externa de la apófisis pterigoides, mientras que el otro
fascículo, pequeño y superior, se origina en el ala mayor del esfenoides.
Ambas divisiones del músculo se reúnen por delante de la articulación
temporomandibular cerca del cóndilo de la mandíbula. La inserción
principal de este músculo se encuentra en la superficie anterior del cuello
del cóndilo. Algunas fibras se insertan también en la capsula de la
articulación y en la porción anterior del menisco articular.
La parte inferior es la encargada de llevar el cóndilo hacia adelante en
movimiento de apertura, protrusivos o laterales, siempre trabajando en
colaboración con el masetero y el pterigoideo interno.
Mientras que la parte superior es responsable de asentar el menisco
sobre la eminencia en el cierre y permitir mediante su acción que éste
acompañe al cóndilo en sus excursiones. Fig.6.

Figura 6 Músculo pterigoideo externo10.

2.4 Pterigoideo interno
De forma rectangular, tienen su origen principal en la mitad de la
superficie de la lamina pterigoidea lateral, en la fosa pterigoidea y en la
cara cigomática del maxilar. Sus haces de fibras se dirigen hacia abajo,
atrás y algo afuera para insertarse en la cara interna del ángulo de la
mandíbula. Fig. 7.
Participan en la elevación y el movimiento latero-protrusivo de la
mandíbula, lo que es fundamental cuando se incide el alimento, el primer
paso del ciclo masticatorio.

Figura 7 Músculos pterigoideo interno o medial12.

2.5 Digástrico
Llamado músculo digástrico por estar constituido por dos porciones o
vientres, uno anterior y otro posterior, unidos entre sí por un tendón
intermedio. Se extiende desde la base del cráneo al hueso hioides y
desde éste a la porción central de la mandíbula. Representa en su
conjunto un largo arco de concavidad dirigida hacia arriba, que abraza a
la vez a la glándula parótida y la glándula submandibular.
17

Es un músculo depresor de la mandíbula, ejerce su mayor actividad en la
culminación del movimiento de apertura8,11. Fig. 8.

Figura 8 Músculo digástrico, vientre anterior y posterior12.

CAPÍTULO III ETIOLOGÍA DE LA ALTERACIÓN DE LA
DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL

Son múltiples los factores que causan alteración de la dimensión vertical,
por lo que es importante identificar cada uno de ellos, comprender su
mecanismo de acción y el impacto que logran tener en el sistema
estomatognático, para poder diagnosticar y rehabilitar adecuadamente en
cada caso que se presente.

3.1 Bruxismo
Se define como la actividad parafuncional caracterizada por rechinar,
masticar, trabar y apretar con los dientes de manera habitual, repetida e
inconsciente fuera de los movimientos funcionales de la masticación y la
deglución. Más recientemente, se ha descrito este fenómeno como una
actividad motora orofacial durante el sueño, que se caracteriza por
contracciones repetidas y sostenidas de los músculos elevadores de la
mandíbula.
El bruxismo tiene un gran poder patogénico y su mayor relevancia radica
en la frecuencia con que se presenta y en los severos daños que la
hipertonicidad muscular puede provocar en el propio músculo, en los
dientes, en el periodonto y en las articulaciones temporomandibulares13.
Podemos clasificar esta patología en ausente, suave, moderada y grave.
Si no existen patrones de desgaste anterior denota ausencia de bruxismo.
En el bruxismo suave aparece un ligero desgaste en dientes anteriores
sin que exista un compromiso estético.
El Bruxismo moderado conlleva facetas de desgaste incisales obvias,
pero no hay desgaste oclusal posterior mientras que en el bruxismo grave
desaparece la guía anterior por el excesivo desgaste y el desgaste oclusal
posterior es evidente. Fig.9.
19

Las facetas de desgaste no funcionales en los bordes incisales pueden
aparecer tanto en dientes naturales como en aquellos que han sido
reemplazados protésicamente, especialmente los caninos superiores e
inferiores y puede desaparecer el cíngulo de los dientes anteriores
superiores.
La importancia del desgaste dental en las regiones posteriores es mayor,
varia la intensidad del bruxismo de moderado a grave. Los patrones de
desgaste posterior son más complejos de manejar, ya que normalmente
están relacionados con una pérdida de la guía anterior y una vez que
existe un contacto oclusal posterior en los movimientos excursivos se
generan fuerzas mayores en la contracción de los músculos masetero y
temporal. Cuando existe una guía anterior y ausencia del contacto
posterior dos tercios de estos músculos se contraen, con lo que se reduce
dramáticamente la fuerza de oclusión. Sin embargo, si se mantiene el
contacto posterior, las fuerzas de oclusión durante las excursiones
mandibulares son similares a las de la masticación. Por ello en un
paciente con bruxismo grave puede que se necesite modificar el plano
oclusal, la guía incisal anterior o ambos, para eliminar todos los contactos
posteriores durante los movimientos excursivos mandibulares.
La literatura menciona que en pacientes bruxistas en necesario observar
detalladamente dos situaciones clínicas antes de una restauración
protésica.
Primero debemos considerar la respuesta que existe en el proceso
alveolar. La formación de un cortical ósea esclerótica no tienen la
capacidad de una remodelación regresiva como la que posee un hueso
alveolar normal cuando restauramos la dimensión vertical oclusal. Esto no
permite que se genere la intrusión de los dientes en el hueso alveolar si
se desea aumentar. Se observan exostosis múltiples principalmente en
los procesos alveolares alargados.
20

Segundo, recordar que los pacientes bruxistas presentan una
característica hipertrofia de los músculos maseteros, cuya fuerza ante un
aumento de la DVO, se proyecta los órganos dentales, la cual deriva en
la destrucción dentaria y sus restauraciones. De ahí la importancia en una
valoración clínica detallada14.
Ante una situación de desgaste dental severo, la altura coronaria de los
dientes disminuye y con ello se cree que la dimensión vertical oclusal se
altera, aunque esto no es cierto del todo, ya que tiende a conservarse la
misma distancia, debido a que el proceso de erupción y desarrollo puede
continuar toda la vidaa medida que los dientes se van desgastando,
siempre buscando un contacto antagonista, y al depósito continuo de
capas de cemento en la raíz y el crecimiento vertical original15.
Después de una rehabilitación protésica en este tipo de pacientes, la
forma más común y aceptada para evitar el desgaste tanto de los órganos
dentarios remanentes como de las restauraciones es con el uso de
aparatos interoclusales. Actualmente no existe un tratamiento específico
para detener por completo el bruxismo, solo se trata de reducir los efectos
adversos de la parafunción.

Figura 9 Bruxismo severo16.

3.2 Desdentados totales
Un paciente totalmente edéntulo que se ha enfrentado a extracciones
múltiples o perdida dental por causas como: caries, enfermedad
periodontal, traumatismos, anodoncia, entre otras, presentará con el paso
del tiempo diversos cambios en cavidad oral así como en los tejidos
circundantes.
Se enfrentará al inevitable colapso donde las corticales óseas se van
reabsorbiendo ya que no hay un estímulo que le indique mantenerse a
cierto nivel, esta pérdida de hueso alveolar conduce a la reducción de la
dimensión vertical de reposo, dándole una altura facial disminuida, un
aumento en el prognatismo mandibular, apariencia envejecida, remarcado
en las líneas de expresión y en conjunto un “perfil de bruja”17. Fig. 10.

Figura 10 Insuficiente DVO, puede resultar en un efecto de envejecimiento de la paciente5.

3.3 Desdentados parciales
Estudios han demostrado que la pérdida de los dientes posteriores,
cuando es simultánea en ambas arcadas, aparte de disminuir la
dimensión vertical posterior de la altura facial, casi siempre se acompaña
con una rotación de la mandíbula producida por la fuerza de los músculos
masticatorios que se acortan con una contracción isotónica concéntrica
que lleva la mandíbula hacia atrás y hacia arriba con un centro de rotación
en el cóndilo mandibular que, por la contracción muscular, tiende a
colocarse hacia arriba y adentro de la cavidad glenoidea, todo debido a la
falta de los dientes posteriores que, por lo general, actúan como «freno»
en el movimiento de rotación posterior de la mandíbula.
Esta rotación hace que los puntos de contacto de los incisivos inferiores
contra la superficie lingual de los incisivos superiores se realicen más
abajo y con mayor anticipación, es decir, se altera la eficiencia de la
mordida de incisión a los alimentos.

3.4 Otros factores
El desgaste dental es un factor en la alteración de la dimensión vertical
oclusal, puede ser clasificado como abrasión, atrición ó erosión
dependiendo de su causa. Clínicamente pueden identificarse debido a las
repercusiones en cavidad oral, aunque estos son poco comunes y
normalmente no se presentan solos.
Será importante analizar el origen del desgaste dental al realizar el
diagnóstico de la cavidad oral. En el caso de enfermedades como bulimia
o reflujo gastroesofágico, orientar a los pacientes sobre que ruta clínica
interdisciplinaria deberá realizar para después tener una atención dental.
Erosión: es la pérdida progresiva de la sustancia dental por procesos
químicos que no implican la acción bacteriana que produce defectos en
los órganos dentarios2.
23

Factores como la alimentación acida o consumo de bebidas
carbonatadas, secreciones gástricas como el reflujo gastroesofágico o el
vómito en el caso de un paciente con bulimia, provocan el desgaste dental
por la acción química en la superficie de los dientes.
Abrasión: es el desgaste de la estructura de los dientes a través de un
proceso mecánico inusual o anormal. Fig.11.
La abrasión sucede cuando dos superficies de diferente dureza se
encuentran en contacto y friccionan. Por ejemplo: el contacto de
restauraciones metálicas, coronas de porcelana o cerómeros producirán
un efecto de desgaste sobre las superficies dentales antagonistas de los
dientes naturales.
En caso de que un paciente tenga restauraciones de una dureza mayor
que la de los dientes y si es bruxista, se podrá producir un desgaste
excesivo del diente natural por lo cual es un factor que debemos
contemplar al rehabilitar estos pacientes.
La colocación de guardas oclusales es necesaria al término de la
rehabilitación como medida preventiva y de mantenimiento de las
restauraciones en cavidad oral.

Figura 11 abrasión dental severa18.
Atrición: es el desgaste fisiológico de la dentición como resultado de los
contactos oclusales entre los dientes superiores e inferiores. Ocurre en
las superficies incisales, oclusales e interproximales. Su extensión
24

depende de la abrasividad de la dieta, factores salivales, mineralización
de los dientes y tensión emocional. La atrición fisiológica es un
componente del envejecimiento. Cuando la pérdida de tejido dentario
llega a ser excesiva, como resultado de bruxismo, la atrición llega a ser
patológica. Fig.12.

Figura 12 Atrición de los dientes antero-superiores con compromiso de los bordes
incisales19.

Para ejemplificar la erosión dental como un posible factor que altere la
dimensión vertical oclusal nos enfocaremos en la enfermedad del reflujo
gastroesofágico.
La enfermedad del reflujo gastroesofágico (ERGE), se define como la
relajación muscular involuntaria del esfínter esofágico superior, lo que
permite que el acido o reflujo se mueva hacia arriba a través del esófago
a la cavidad oral.
El grado de erosión va a depender del tiempo que se han expuestos los
dientes al ácido, la frecuencia y la cantidad de regurgitaciones. Al entrar
en contacto los ácidos estomacales en la boca se produce un PH
aproximado de 5.5, que será un ambiente ácido y puede variar
25

dependiendo de las concentraciones de iones de calcio y de fosfato con la
saliva por lo que se puede incrementar la acidez.
Si se suman otros factores como el bruxismo, el desgaste que se
producirá en los dientes se incrementara al mismo tiempo que la erosión.
También puede existir la combinación de la erosión y la abrasión dando
como resultado una sinergia que será responsable de la estructura dental
perdida. Si la erosión es el factor dominante, las superficies vestibulares y
linguales de los incisivos superiores aparecen lisas y brillantes con una
pérdida generalizada de la anatomía.
Se dice que el daño se observa primero en las superficies palatinas de los
dientes maxilares y en casos más graves el patrón de erosión puede ser
generalizado y las superficies oclusales bucales de los dientes inferiores
se estarán erosionando, fig.13 15,20.

Figura 13 Erosión dental en paciente con enfermedad de reflujo gastroesofágico, acompañado de
bruxismo.

CAPÍTULO IV RESTABLECIMIENTO DE LA DIMENSIÓN
VERTICAL

4.1 Determinantes de la dimensión vertical
El análisis para la determinación de la DV se debe realizar dependiendo
de la etiología del desgaste, debe haber una evaluación de la estabilidad
oclusal, historia del desgaste, pruebas fonéticas y apariencia facial.
Uno de los determinantes más utilizados es localizar la altura facial en
reposo y establecer un espacio libre interoclusal estable. Para ello se le
indica al paciente que degluta con la mandíbula en posición relajada y la
cabeza erguida, el clínico separa los labios y comprueba el espacio
existente, habitualmente es de 3mm si el espacio en reposo fuera de 6mm
la DV podría aumentarse dejando un espacio libre inter-oclusal de 3mm.
La fonación de los sonidos silbantes ha resultado ser lo más adecuada
para determinar una correcta DV, al producir los sonidos se crea un
pequeño espacio entre los dientes, si los dientes chocan cuando el
paciente intenta hablar la dimensión vertical es excesiva y se debe
reducir. Por ello antes de una restauración definitiva se debe colocar una
restauración temporal para valorarhasta qué punto puede aumentarse la
longitud de los dientes y si es conveniente aumentar el grosor de la
superficie lingual de los dientes.
Para determinar la posición de reposo es preciso analizar el manejo
clínico de las siguientes variables:
 Posición de la cabeza: cuando el paciente presenta la cabeza
inclinada podemos observar una disminución del espacio libre
interoclusal, pero si el paciente lleva la cabeza hacia atrás el
espacio aumentara considerablemente, se le pide al paciente que
mire hacia el horizonte.
27

 Estrés: la posición de reposo es mantenida por el tono muscular,
regulado por el sistema nervioso central, lo que significa que estará
sujeta a variaciones por la tensión a la que esté sometido el
paciente.

 Alteraciones de la columna: cambian la posición de cabeza y
cuello, por tanto, la posición de reposo.
 Enfermedades generales: afectando la actividad muscular de todo
el organismo.

Técnicas para la búsqueda del espacio libre interoclusal.
 Técnica deglutoria: después de la deglución la mandíbula opta por
la posición de reposo
 Técnica de proporciones faciales. Igualdad de medida entre la base
de la nariz y el mentón, entre la base de la nariz y las cejas y entre
las cejas y el nacimiento del cabello, fig. 14 21.
 Técnica fonética: pronunciación de ciertos fonemas, entre ellos la
S, F, V y la M.
 Determinación de la guía anterior
 Determinación de la dimensión vertical extraoral

Figura 14 Técnica de las proporciones faciales.

4.2 Indicaciones para restablecer la dimensión vertical
Es muy difícil evaluar cuando existe alteración de la DV a primera vista,
se deben realizar estudios radiográficos, determinar en el paciente la DV
que presenta en ese momento y saber si es aceptable, al elaborar un plan
de tratamiento, el aspecto más importante es saber si el paciente será
capaz de aceptar la oclusión terapéutica diseñada para rehabilitarlo21.
Dentro de las indicaciones se encuentra el devolver al paciente:
 Función, creando un espacio interoclusal suficiente para las
restauraciones.
 Estética, recuperando la altura del tercio inferior de la cara y la
armonía facial.

No siempre es posible restablecer un oclusión extremadamente
desgastada, sin que se realice un poco de aumento, en algunos casos no
se puede satisfacer las necesidades estéticas del paciente, para ello se
necesita aumentar la longitud de la corona y este se puede realizar por
medios quirúrgicos, como un alargamiento de corona o un aumento de la
dimensión vertical.
Existen otros casos como la mordida abierta anterior que requiere una
reducción de la dimensión vertical para obtener un resultado aceptable.
Actualmente se sabe que existe una adaptación de los procesos
alveolares a los cambios de dimensión vertical y que estos son
transitorios; ya que una dimensión vertical aumentada o disminuida con el
paso del tiempo volverá a la dimensión vertical original.
Antes de restablecer la DV es necesaria una evaluación del hueso
alveolar, ya que un hueso esclerótico denso, no presentara la misma
capacidad de remodelación que un hueso con trabeculado normal.
En realidad no hay razón alguna para modificar la dimensión vertical, a
menos, que sea la única manera de lograr un buen resultado y esta debe
29

modificarse lo menos posible ya que es muy probable que no se
mantenga por mucho tiempo.

4.3 Alteraciones por el aumento de la dimensión vertical
Es una situación que se produce, generalmente, de manera iatrogénica y
a partir de prótesis con una oclusión muy alta que obliga al paciente a
mantener una posición de semi-apertura y una separación permanente de
las superficies articulares. Otra situación que puede desencadenar esta
patología es el mal uso y abuso de placas o férulas oclusales.
La mayoría de los aumentos de la dimensión vertical no tienen beneficios
algunos para el paciente a lo largo del tiempo.
Las respuestas adaptativas a la dimensión vertical aumentada pueden
causar simplemente el alargamiento de los dientes para intruirlo en el
hueso alveolar recuperando la relación intermaxilar original o puede haber
una tentativa de desgaste. Existe una carga incrementada en los dientes
alargados proveniente del músculo que intenta recuperar la longitud
original de contracción, y si la compresión añadida a los tejidos de soporte
excede su capacidad de remodelación aceptable, habrá hipermovilidad
dentaria y una resistencia disminuida en las estructuras periodontales15.
A nivel articular el proceso histológico iatrogénico desencadenado parece
ser una remodelación de las superficies articulares con aumento del
volumen cartilaginoso como mecanismo de compensación para preservar
la íntima relación entre las superficies que quedarían alteradas por el
aumento de espacio interarticular. Igualmente, puede repercutir en el
estado neuromuscular y propioceptivo que se manifiesta por la variación
en la actividad electromiográfica.

4.4 Alteraciones por la disminución de la dimensión
vertical
La reducción de la altura de la corona clínica, la perdida de soporte
posterior debido a la ausencia, a la rotación o al desplazamiento de los
molares o también en pacientes portadores de prótesis extraíbles que con
el paso del tiempo sufren una reabsorción ósea son distintas situaciones
que derivan en una disminución de la dimensión vertical. La alteración de
la DV puede repercutir en el estado neuromuscular, propioceptivo y
postural quedando a expensas de la capacidad de adaptación de cada
individuo, lo que reportara una gran variabilidad de respuesta. Por otra
parte la modificación de los vectores de fuerza craneales puede derivar en
una intrusión y compresión condilar en el espacio retrodiscal, ricamente
inervado y vascularizado ofreciendo un explicación al componente
doloroso en algunos de estos pacientes. Esta presión intra-articular en la
ATM puede ser significativamente modificada después del aumento de la
dimensión vertical y reducirse de manera evidente el dolor retro discal. La
reacción neuronal propioceptiva proporcionada por el periodonto y los
ligamentos esta disminuida para actuar como mecanismo inhibitorio
durante la contracción de los músculos elevadores y el cierre mandibular.
El resultado es muy perjudicial pudiendo llegar, después de largos
procesos traumáticos, a la perforación discal.
Como daño colateral, los dientes maxilares anteriores pueden actuar
como tope oclusal en el cierre mandibular. Si esta situación se perpetúa
en el tiempo, el periodonto sede a las fuerzas oclusales y los dientes
anteriores podrían sufrir una migración anterior, fig.14 22.

Figura 14 Migración de los dientes anteriores por falta de tope oclusal posterior.

4.5 Relación de los dientes anteriores en la dimensión
vertical
Una de las consideraciones más importantes en cualquier cambio de
dimensión vertical es la dirección del arco de cierre.
Al elevarse la mandíbula los incisivos inferiores se dirigen hacia adelante
sobre su arco de cierre, si las superficies linguales de los dientes antero
superiores están en la vía de este movimiento hacia delante de los
dientes inferiores, da lugar a la tensión horizontal dirigida labialmente
contra los dientes antero-superiores y lingualmente contra los dientes
antero-inferiores.
Al no tomar en cuenta esta relación y no registrar la dimensión vertical
correcta, se hace un montaje incorrecto de los modelos, la mordida es
cerrada durante los procedimientos restaurativos y al trasladar las
restauraciones en boca el resultado es una tensión sobre los dientes
anteriores, vestibularizandolos y lingualizandolos respectivamente.
Los pacientes se quejan continuamente de que los dientes contactan en
exceso15,17, 23.

CAPÍTULO V RESTABLECIMIENTO DE LA DIMENSIÓNVERTICAL CON PRÓTESIS PARCIAL
REMOVIBLE

Uno de los problemas más serios que tiene el diseño de las prótesis
dentales parciales, pero especialmente el de las removibles, destinadas a
la rehabilitación de espacios desdentados posteriores bilaterales (clase I
de Kennedy) o del espacio desdentado posterior unilateral (clase II de
Kennedy) es recuperar la dimensión vertical posterior perdida, sobre todo
si la edentición parcial tiene mucho tiempo de haberse establecido.
En tales casos se producen muchas deficiencias en el sistema
estomatognático, que se podrían clasificar como óseas, neuromusculares,
artrológicas y funcionales24.
Un restablecimiento de la DVO adecuada permite no solamente una
apariencia estética satisfactoria, sino, principalmente proporciona un
equilibrio muscular durante los procesos de masticación, deglución y
fonética.
El punto de partida en la elaboración de una PPR es una historia clínica
completa, apoyada en exámenes de laboratorio, estudios radiográficos y
de ser necesario, valoraciones fonéticas, auditivas y posturales.
Al recabar esta información podremos conocer el estado de salud general
del paciente, motivo de su consulta y datos específicos como, causa y
tiempo transcurrido de la perdida dental.
Las consecuencias por la pérdida dental posterior son múltiples, entre las
más comunes:

Alteraciones faciales

1. Disminución de la dimensión vertical.
2. Pérdida de soporte óseo para los tejidos peri-
orales; labios distorsionados: Hundimiento
labial, pérdida de expresión labial, boca
ensanchada.
3. Pseudoprognatismo debido a que la
mandíbula rotará en sentido antihorario sobre
el eje intercondilar buscando la estabilidad
que aportaban los dientes. Asimismo, los
distintos mecanismos de reabsorción en
ambos maxilares acentúan la discrepancia
entre las dos arcadas (en el maxilar superior
predomina la reabsorción en cara vestibular,
mientras que en la mandíbula predomina la
reabsorción en la zona lingual)

Alteraciones
intraorales

1. Disminución del área de mucosa
adherida, con una menor zona de soporte.
2. Reabsorción del proceso alveolar, que en
la mandíbula es más intensa que en el
maxilar superior. Dificultando aun más el
asentamiento de una prótesis dental
removible.
3. Pérdida de propioceptores del ligamento
periodontal que controlan la intensidad de
las fuerzas masticatorias.

http://www.propdental.es/periodontitis/periodonto/
34

4. Macroglosia relativa, al invadir la lengua el
espacio antes limitado por los dientes.

Alteraciones
funcionales

1. Trituración insuficiente de los alimentos
necesitando mecanismos compensatorios
para su digestión.
2. La pérdida de propiocepción y las
diferencias morfológicas entre la prótesis
y los propios dientes producen problemas
dinámicos durante la masticación que
obligan al paciente a aprender nuevos
patrones de movimientos masticatorios.
3. En el desdentado total se retrocede a un
patrón de deglución infantil, utilizando los
músculos peri-orales y la lengua para
ofrecer apoyo a la mandíbula. La falta de
estabilidad mandibular provoca una
dificultad en la elevación de la hipo faringe
con una mala deglución de saliva y bolo
alimenticio, dando lugar a
atragantamientos y alteraciones
digestivas.
4. Problemas de fonación. El desdentado
total pronuncia mal los fonemas o sonidos
linguo-dentales y labio-dentales.

El análisis facial será imprescindible, éste tipo de estudios, en conjunto
con una inspección cuidadosa y el respaldo fotográfico, permite
35

determinar el grado de deterioro que la ausencia de dientes posteriores
ha producido en el segmento anterior y posterior del rostro.

5.1 Prótesis dental parcial removible
Prótesis parcial removible es la rama de la prostodoncia cuya función es
reemplazar los dientes perdidos y los tejidos orales vecinos por medio de
un aparato que el paciente puede remover e insertar a voluntad25.
Este tipo de prótesis debe diseñarse para satisfacer las necesidades
funcionales y estéticas del pacientes, así como para proteger tanto la
salud de los dientes remanentes y de sus estructuras de soporte, como de
los rebordes alveolares residuales.
La prótesis parcial removible se constituye de diversos elementos que
desempeñan una determinada función, estos son, fig.15:
 Retenedores directos: son los que resisten el desplazamiento de la
prótesis en dirección oclusal, horizontal y gingival. Pueden ser:
ganchos ó ataches también llamados aditamentos de precisión.

 Retenedores indirectos: elementos de extremo libre que ayudan a
los retenedores directos a impedir el levantamiento d la base de la
prótesis mediante su labor, por acción de palanca, sobre el lado
opuesto de la línea de fulcrum.

 Conectores mayores: son los que conectan a los elementos de un
lado del arco dentario con los del lado opuesto.

 Conectores menores: son aquellos que unen al conector mayor a
la base de la prótesis con los demás elementos que la componen,
como retenedores directos, retenedores indirectos o descansos
oclusales.

 Bases: son las que soportan los dientes artificiales, remplazando
a la estructura alveolar y a los tejidos gingivales.

 Dientes artificiales protésicos: Sustituyen a los dientes naturales y
revisten una gran importancia desde el punto de vista funcional y
estético.

Figura 15 Componentes de la PPR: a) conector mayor, b) conector menor, c)
retenedores directos, d) retenedores indirectos, e) base con dientes artificiales26.

5.1.1 Clasificación de Kennedy
A través de los años han sido propuestos diferentes sistemas para
clasificar los arcos parcialmente desdentados, en la actualidad el sistema
más aceptado es el propuesto por el Dr. Edward Kennedy en 1923,
designándolo clasificación de Kennedy. Es un método sencillo que nos
permite visualizar el tipo de arco dentario a tratar y sirve como una guía
para establecer el diseño básico de la prótesis.
Se clasifican los arcos parcialmente desdentados en cuatro clases
principales, denominadas I, II, III y IV. Conforme a la frecuencia con que
se presentan estas clases se estableció la secuencia numérica y las áreas
37

edéntulas que no están descritas en las cuatro clases principales se
denominan espacios de modificación. Fig.16.
Clase I. Áreas edéntulas bilaterales, ubicadas posteriormente a los
dientes remanentes (extensión distal bilateral)
Clase II. Área edéntula unilateral ubicada posteriormente a los dientes
remanentes (extensión distal unilateral)
Clase III. Área edéntula unilateral limitada por dientes remanentes
anteriores y posteriores.
Clase IV. Área edéntula única bilateral, localizada delante de los dientes
remanentes y que cruza la línea media.

Figura 16 Representación esquemática de la clasificación de Kennedy27.

5.2 Métodos convencionales para la obtención de la
dimensión vertical

Para asegura el éxito final del tratamiento en la rehabilitación de pacientes
parcialmente desdentados se deben cumplir rigurosamente varias etapas,
tanto clínicas como de laboratorio. Una de las etapas que adquiere mayor
relevancia, ya sea en la elaboración o funcionamiento de las
rehabilitaciones, es la determinación de las relaciones cráneo-maxilo-
mandibulares.
Para la determinación de la dimensión vertical oclusal, el clínico se
encuentra frecuentemente con distintas dificultades, una de estas es la
gran cantidad de métodos de evaluación propuestos, dentro de los cuales
se incluyen el uso de la dimensión vertical de reposo, método fonético,
método de deglución, método cefalométrico, registros pre- extracción,
mediciones intraorales, medidas faciales,entre otras28.
Es importante dejar en claro que en los pacientes con dientes naturales
en oposición, se debe mantener la vertical de su posición de
intercuspidación máxima.
En la literatura se recomienda el uso del espacio fonético menor o
también llamado método fonético para establecer la dimensión vertical,
cuando no existen dientes opuestos en contacto. Constituye el método
ideal para los casos de dentadura completa, pero tiene el mismo valor
cuando una arcada restaurada se encuentra opuesta a una dentadura,
cuando la vertical se ha alterado por la existencia de restauraciones
inapropiadas o en cualquier relación en la que no se establezcan
contactos adecuados entre los dientes opuestos.
Para comprender bien el principio en el que se base se deben seguir los
siguientes pasos, como lo propuso Silverman, en un paciente con dientes
en oposición.
39

 Se coloca al paciente en posición vertical, con el plano oclusal
paralelo al suelo, se le pide que realice una oclusión firme
(oclusión céntrica), y se dibuja una línea sobre el diente ínfero-
anterior, en el nivel exacto del borde incisal superior. La línea se
denomina línea de oclusión céntrica, fig.17.

Figura 17 Línea de oclusión céntrica.
 Posteriormente el paciente deberá pronunciar la palabra “sí”,
alargando el sonido de la S, esto es, ssssssí. Mientras el paciente
esta pronunciando el sonido de la S, se dibuja otra línea sobre el
mismo diente ínfero-anterior, en el borde incisal superior. Dicha
línea se denomina línea del habla más cerrada, fig.18.

Figura 18 Línea mínima de habla.
El espacio existente entre la línea inferior de oclusión céntrica y la línea
superior de habla más cerrada se denomina espacio fonético menor.

 Con la finalidad de analizar cuan repetible es el registro, se le pide
al paciente cuente del 60 al 66. Debe apreciarse cómo el borde
incisal superior se dirige hacia atrás, hacia la línea de habla más
40

cerrada, cada vez que se pronuncia el sonido S. si no se aprecia,
debe cambiarse la línea para igualarla a la posición de la S cuando
el paciente lee o habla.

 Si tal medición va a utilizarse como registro de preextracción, se
registra la diferencia entre la línea de habla más cerrada y la de
oclusión céntrica. El espacio fonético menor debe ser mantenido
en la dentadura acabada.

 Si se están practicando determinaciones en un paciente que ya ha
perdido dimensión vertical de oclusión natural, los dientes que
falten pueden ser sustituidos por restauraciones temporales o por
bases preformadas. Tras determinar el soporte adecuado del labio,
la estética, y la posición del borde incisal puede utilizarse el
método fonético para establecer la dimensión vertical. Dado que
no se conoce la dimensión vertical de oclusión, se determina la
posición de habla más cerrada primeramente, y posteriormente, se
disminuye la vertical 1 mm desde ese punto. En el lugar de los
dientes superiores puede ocuparse un rodete de cera para
controlar la estética. Puede unirse a la base de la dentadura
superior y ser ajustado luego para dar soporte al labio y permitir
una línea de sonrisa estética. Si interfiere en los sonidos de
fonética puede corregirse con facilidad.
Durante el habla, los dientes no deben chocar. La existencia de tale
contactos indicaría una interferencia con respecto a la dimensión vertical
correcta o un resalte insuficiente. Cuando la función fonética puede
realizarse cómodamente, debería apreciarse el nivel de habla más
cerrada y el registro de mordida en céntrica realizarse cerrando 1mm más
allá de la dimensión vertical de oclusión15.
41

También ha sido ampliamente utilizado el método de la deglución, el cual
plantea que el tragar saliva es un factor determinante en la obtención de
dimensión vertical y relación céntrica.
Durante la función de tragar saliva la mandíbula deja su posición de
reposo y se eleva hasta su posición vertical de oclusión, y a medida que
la saliva es deglutida la mandíbula es llevada a relación céntrica.
El proceso de deglución es reconocido como una actividad de 24 horas.
Por lo tanto es un patrón que se mantienen y es reproducible, aunque
puede que en el adulto mayor desdentado sea un patrón que se genere
con claridad, por lo tanto deba ser entrenado previo a la toma de
registro28.

CONCLUSIONES
El manejo clínico de la dimensión vertical es de suma importancia en la
rehabilitación oral, debemos recordar que ningún método ha probado ser
científicamente más valido que otro, muchos han sido inexactos y
arbitrarios además no consideran cambios fisiológicos faciales
relacionados con la edad.
Esta gran cantidad de métodos hace complejo determinar la correcta
dimensión vertical oclusal o definir que una técnica sea superior a otra,
transformándose en un problema cuando debe indicarse un incremento
terapéutico de la DVO, por ejemplo, en situaciones de desgaste dental
severo, donde el espacio inter-oclusal es insuficiente para colocar las
restauraciones protésicas. O bien en situaciones donde no debemos
incrementar la DVO ya que los mecanismos compensatorios en base a la
actividad osteoclástica y oteoblástica del maxilar y la mandíbula han
permitido mantener esta distancia con una aparente estabilidad en la
altura facial.
Por ello diversos autores recomiendan seguir una triada diagnostica
consistente en un análisis cefalométrico, modelos de estudio y examen
clínico. El análisis cefalométrico permitirá realizar una evaluación de los
cambios efectuados desde un aspecto funcional y estético,
complementando el análisis clínico para comprobar que es lo que se
encuentra alterado y sobre esos resultados elaborar un plan de
tratamiento adecuado.

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Portada
Índice
Introducción
Objetivo
Capítulo I. Conceptos
Capítulo II. Función de los Músculos de la Masticación
Capítulo III. Etiología de la Alteración de la Dimensión Vertical Oclusal
Capítulo IV. Restablecimiento de la Dimensión Vertical
Capítulo V. Restablecimiento de la Dimensión Vertical con Prótesis Parcial Removible
Conclusiones
Referencias Bibliográficas