Morbilidad-y-mortalidad-del-neonato-prematuro-expuesto-a-tocoliticos-en-el-Centro-Medico-ABC

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P. 
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL NEONATO 
PREMATURO EXPUESTO A TOCOLITICOS, 
EN EL CENTRO MÉDICO ABC 
T E S I S D E P O S G R A D O 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
PRESENTA: 
DRA. MARÍA ERÉNDIRA ORTÍZ RUÍZ 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: 
DR. ÁNGEL MATUTE LABRADOR 
 
ASESOR DE TESIS: 
DR. ÁNGEL MATUTE LABRADOR 
 
MÉXICO, D.F. FEBRERO 2010 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Ángel Matute Labrador 
Profesor Titular del Curso Universitario de Ginecología y Obstetricia 
The American British Cowdray Medical Center I.A.P. 
División de Estudios de Postgrado, Facultad de Medicina, UNAM 
 
 
 
 
Dr. Ángel Matute Labrador 
Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia 
The American British Cowdray Medical Center I.A.P. 
 
 
 
 
Dr. Ángel Matute Labrador 
Tutor de Tesis 
Médico Adscrito al Departamento de Ginecología y Obstetricia 
The American British Cowdray Medical Center I.A.P. 
 
 
 
 
Dr. José Halabe Cherem 
Jefe de la División de Enseñanza e Investigación Clínica 
The American British Cowdray Medical Center I.A.P. 
 
 
DEDICATORIA 
 
 
 
Con Amor, respeto y admiración a mis padres, que gracias a su cariño, esfuerzo, apoyo y 
motivación siempre me han proporcionado todo lo que han tenido a su alcance para cumplir 
mis objetivos. 
 
A mis hermanos: Sara, Luis y Jorge, que han sido mis mejores amigos y que al igual que 
mis padres han estado en todos los buenos y malos momentos de mi vida. 
 
A Javier, por su amor y el apoyo que me ha dado en mis proyectos, por enseñarme que 
nunca debo dejar de soñar y que ningún sueño es inalcanzable. 
 
A los pacientes que han sido siempre un estímulo constante para mí de estudio. 
 
Al Dr. Ángel Matute por motivarme para la realización de éste trabajo y muchos otro más, 
y por compartir generosamente sus conocimientos conmigo. 
 
Al Centro Médico ABC, por haberme dado la oportunidad de ser parte de ustedes, por 
brindarme todas las facilidades a lo largo de estos 4 años para mí formación académica. 
 
A todos mis profesores y médicos con agredecimiento, porque han participado de manera 
importante en mi formación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL NEONATO PREMATURO 
EXPUESTO A TOCOLITICOS, EN EL CENTRO MEDICO ABC 
 
INDICE 
 
 
 
 
 
 
I. INTRODUCCIÓN 1 
 
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11 
 
III. JUSTIFICACIÓN 12 
 
IV. OBJETIVOS 13 
 
4.1 Objetivo General 
4.2 Objetivo Específico 
 
V. MATERIAL Y MÉTODOS 14 
 
5.1. Diseño del estudio 
5.2. Lugar y duración 
5.3. Universo 
5.4. Criterios de Inclusión, Exclusión y No inclusión 
5.5. Descripción de variables 
5.6. Recolección de datos y análisis estadístico 
 
VI. RESULTADOS 17 
 
VII. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN 20 
 
VIII. CONCLUSIÓN 23 
 
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24 
 
 
X. ANEXOS 27 
 1
I. INTRODUCCIÓN 
 
 
 
El Parto pretérmino (PP) constituye uno de los motivos más frecuentes de admisión a los 
hospitales, representando un problema perinatal, por su expresión en la prematuridad, siendo 
de gran importancia para el ginecólogo el conocimiento de ésta y su mayor preocupación de la 
conducta terapéutica a seguir. 
 
 El PP se define, según la organización Mundial de la Salud (OMS), como el nacimiento que 
ocurre a partir de la semana 20.1 hasta la semana 36.6 de gestación (Cabero RL, 2007). 
 
Se han reportado diversos factores de riesgo relacionados con PP como anemia, anomalías 
uterinas, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, insuficiencia cervical, 
drogadicción, anomalías uterinas, infecciones (urinarias, vaginosis bacteriana, corioamnioitis, 
infecciones causadas por estreptococo B), bajo peso materno, nivel socioeconómico bajo, 
gestación múltiple, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino previo, tabaquismo, 
edad materna (menores de 19 años) y violencia doméstica (Haram K., 2003). 
Aproximadamente un 50% tienen una etiología idiopática (Challis JR, 2001). 
 
La OMS define la mortalidad neonatal como la muerte producida entre el nacimiento hasta los 
28 días de vida. Comprende la mortalidad neonatal precoz hasta los 7 días de vida y la tardía 
de 7 a 28 días después del nacimiento. El PP es la principal causa de morbilidad y mortalidad 
neonatal en países en desarrollo, contribuyendo en un 60% a un 80% de las muertes 
neonatales. En Estados Unidos la incidencia de PP es aproximadamente del 11%, en Europa 
 2
está entre el 5% y 7%, mientras que en México según Calderón se presenta con una incidencia 
de un 7% (Calderon J., 2005). 
 
La tasa de mortalidad neonatal ha disminuido en los últimos años, actualmente sobrevive más 
del 50% de los neonatos de 25 semanas, y más del 90% de los neonatos por arriba de las 28 a 
29 semanas. A medida que aumenta la edad gestacional desde las 22 a las 28 semanas, existen 
mejores resultados tanto en la sobrevida como en un mejor desarrollo neurológico, los 
mayores beneficios en retrasar el parto se observan en ésta etapa. 
 
Las principales complicaciones a corto y largo plazo asociadas a la prematurez incluyen 
síndrome de dificultad respiratoria (SDR), enfermedad de membrana hialina (EMH), displasia 
broncopulmonar (DP), hemorragia intraventricular (HIV), enterocolitis necrotizante (ECN), 
sepsis, parálisis cerebral (PC), deterioro intelectual, ceguera y sordera. Los neonatos 
prematuros a menudo requieren cuidados intensivos. 
 
La efectividad de las intervenciones no farmacológicas para prevenir PP que incluyen reposo 
absoluto, abstinencia de relaciones sexuales e hidratación (oral o parental), es incierta aún. 
Dentro de las intervenciones farmacológicas contamos con las siguientes: 
 
MADURACIÓN PULMONAR 
 
La Betametasona y la Dexametasona son los corticoesteroides de elección porque cruzan 
fácilmente la placenta, su acción inmunodepresora es débil, carecen de actividad 
mineralocorticoide y tienen una acción más prolongada que el Cortisol. Se deben administrar 
a todas las mujeres con riesgo de PP, entre la semana 24 y 34 de gestación, ya que se asocian 
 3
con una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad neonatal (Crowley P, 2000; 
National Institute of Health, NIH, 2000). Es importante saber que el efecto máximo de los 
corticoesteroides se observa entre las 24 horas y los 7 días después de haber iniciado la 
administración, por lo que debe administrarse corticoesteroides en todos los PP, excepto 
cuando el nacimiento sea inminente. 
 
En la actualidad es de gran controversia su administración en dosis repetidas por su eficacia y 
posibles efectos adversos descritos en animales y estudios retrospectivos (Alan HJ, 2004). El 
esquema recomendado consiste en dos dosis intramusculares de 12 mg de Betametasona, cada 
24 horas, ó 4 dosis de 6 mg de dexametasona cada 12 horas. 
 
ANTIBIÓTICOS 
 
En una revisión de Cochrane se encontró que la administración deantibiótico en mujeres con 
trabajo de parto prematuro y membranas intactas reduce la infección materna definida como 
corioamnionitis o endometritis [riesgo relativo (RR): 0.74, intervalo de confianza (IC) del 
95%) pero no tiene efecto alguno en la reducción del PP ó los resultados neonatales adversos. 
 
 
AGENTES TOCOLÍTICOS 
 
Los tocolíticos (dirigidos a inhibir las contracciones uterinas) han sido utilizados para 
prolongar el embarazo, y son la piedra angular en el manejo de PP. Esto puede mejorar los 
resultados perinatales al permitir: (a) que el feto logre mayor maduración antes de nacer, (b) 
que mejore la maduración pulmonar mediante la administración de corticosteroides prenatales 
(Crowley, 2003 ) y (c) que haya tiempo para el traslado a un centro de atención terciaria con 
instalaciones para el cuidado intensivo neonatal ( Powell, 1995 ). 
 4
Se han utilizado diversos agentes tocolíticos como Sulfato de Magnesio (MgSO4), 
bloqueadores de los canales de calcio, antagonistas de los receptores de oxitocina, 
betamiméticos y antiinflamatorios no esteroideos. 
 
Los tocolíticos prolongan el embarazo de 2 a 7 días, tiempo necesario para la administración 
de esteroides para madurez fetal; posterior a los 7 días del uso de estos medicamentos no se ha 
demostrado ningún beneficio, al contrario incrementan potencialmente los riesgos materno-
fetales. Guyetvai mostró en un metanálisis que los tocolíticos disminuyen el riesgo de parto 
dentro de las primera 24 horas (OR= 0.47; 95% IC), 48 horas (OR=0.57; 95% IC), y 7 días 
(OR= 0.6; 95% IC). 
 
Decidir que agente tocolíticos utilizar de primera línea es difícil para los ginecólogos, de 
hecho, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), basados en la ausencia 
de una efectividad superior de alguno de estos agentes, afirma que no existe aún un tocolítico 
de primera elección. 
 
A continuación se describen algunos de los efectos neonatales de cada uno de estos agentes: 
 
 
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS 
 
Los inhibidores de la prostaglandina sintetasa son los tocolíticos más eficaces disponibles en 
éste momento, sin embargo son los medicamentos más dañinos para la salud fetal y neonatal. 
Es un inhibidor no específico de la ciclooxigenasa, se administra por vía oral, rectal o vaginal, 
a dosis de 100 mg cada 12 horas y tiene una vida media de 4-5 horas. Atraviesa la placenta 
alcanzando concentraciones sanguíneas fetales en 15 minutos. 
 5
Éste agente no provoca efectos colaterales maternos de importancia, sin embargo ha sido 
asociado con complicaciones frecuentes y graves tanto fetales como neonatales. La 
exposición fetal a éste agente es mayor debido a la inmadurez hepática fetal. Los efectos de 
estos medicamentos se pueden dividir en 2 clases: 
• El cierre del conducto arterioso y las complicaciones renales, son efectos 
reversibles y relacionados a la dosis, los cuales aparecen raramente, al menos 
que la exposición a estos agentes sea por períodos prolongados. 
• La segunda categoría de efectos tiene otras secuelas neonatales más serias 
como la ECN, hiperbilirrubinemia y la HIV con una supuesta asociación 
dependiente del uso de indometacina, especialmente si se administra próximo a 
la resolución del embarazo (Souter D, 1998). 
 
La persistencia normal del conducto arterioso depende de las prostaglandinas vasodilatadores 
locales, por lo que su reducción implica un cierre prematuro del conducto. Este efecto se hace 
aparente después de la administración prolongada del medicamento y a una edad gestacional 
mayor a la semana 34. 
 
Varios ensayos clínicos controlados con un gran número de pacientes han verificado la 
ausencia de efectos cardiopulmonares importantes, cuando la terapia es utilizada por un breve 
período en pacientes con menos de 32 semanas de gestación (Vermillion S., 1999; Gardner 
M., 1996; Dudley D., 1985). Debe evitarse en fetos con restricción del crecimiento 
intrauterino. En un metanálisis se concluyó que la exposición antenatal a la indometacina 
puede asociarse con el riesgo de presentar leucomalacia periventricular y ECN en neonatos 
 6
prematuros por lo que debe utilizarse con cautela (Amin SB, 2007), de hecho, en éste mismo 
estudio no hubo un efecto significativo en la mortalidad neonatal. 
 
 
BLOQUEADORES DE LOS CANALES CALCIO 
 
Los bloqueadores de canales de calcio, como la nifedipina y nicardipina, inhiben el influjo de 
los iones de calcio de las células musculares, dando como resultado un decremento en el 
calcio intracelular lo que disminuye las contracciones uterinas. 
 
Se administra por vía oral, se metaboliza por el hígado y se excreta por riñón. La dosis inicial 
es de 20-30 mg y posteriormente cada 6 a 8 horas. No se debe combinar con MgSO4. Es un 
tocolítico efectivo que se administra fácilmente, tiene un inicio de acción más rápido que el 
MgSO4, y es seguro tanto para la madre como para el feto. 
 
En contraste con el daño fetal que causan, existe evidencia que la exposición antenatal a estos 
agentes puede incluso mejorar la morbilidad y mortalidad neonatal. En un estudio 
multicéntrico aleatorizado se reportó una baja incidencia de SDR, HIV, ictericia, y admisión a 
la unidad de cuidados intensivos en los neonatos expuestos a la nifedipina comparada con la 
ritodrina intravenosa. Una revisión de Cochrane reciente sugiere que los antagonistas del 
calcio (principalmente la nifedipina) se asocian con un mejor resultado neonatal y menos 
efectos secundarios maternos que los betamiméticos. Debido a estos atributos, éste agente 
debe ser el tocolíticos de primera línea más apropiado en aquellos embarazos en los que la 
indometacina está contraindicada (Tsatsaris V, 2001). Sin embargo, una comparación 
aleatoria de nifedipina con placebo no está disponible. 
 7
BETAMIMÉTICOS 
 
Éstas sustancias activan la adenilciclasa para formar adenosin 3',5' monosfosfato cíclico 
(AMPc). Los niveles celulares aumentados de AMPc disminuyen la actividad de cinasa de la 
cadena ligera de miosina, tanto por la fosforilación de la propia cinasa de la cadena liviana de 
miosina, como por la reducción de calcio intracelular a través del aumento de la captación de 
calcio por el retículo sarcoplásmico. Los más utilizados son: ritodrina, terbutalina, albuterol, 
hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol, nilidrin, fenoterol, salbutamol, orciprenalina. Ésta 
clase de agentes estimula los receptores ß-adrenérgicos en el útero (ß2) y otros órganos. La 
ritonadrina es el único fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas 
(FDA), para el tratamiento de amenaza de parto Pretérmino y para el trabajo de parto 
Pretérmino. 
 
A pesar de la rápida transferencia de estos agentes a través de la placenta, los efectos adversos 
como la taquicardia transitoria y arritmia en el feto no son frecuentes. No alteran de manera 
significativa el flujo sanguíneo úteroplacentario, los gases sanguíneos fetales, estado 
ácido/base fetal o puntaje Apgar (Jeyabalan A, 2002). Se ha visto cambios en el 
electrocardiograma, así como hipertrofia septal transitoria en los neonatos. La administración 
de algunos betamiméticos se han relacionado con un incremento en la HIV neonatal cuando se 
compararan con MgSO4 o con placebo. Groome y cols, demostraron en un estudio 
retrospectivo multicéntrico, que los neonatos expuestos a betamiméticos presentaban 2 veces 
más HIV (Groome LJ, 1992). 
 
 8
Se puede observar hiperinsulinemia con hipoglucemia neonatal, esto debido a la estimulación 
beta del páncreas. Se ha reportado incluso hiperbilirrubinemia e hipocalcemia. Aparentemente 
no existen secuelas neurológicas, conductuales o psicológicas. Por otro lado, se han asociado 
con una disminución de EMH, esto relacionado a un incremento en la liberación de 
surfactante antes del nacimiento. Tanto el grupo canadiense de investigadores de PP y en un 
estudio de Merkatz y cols., reportaronuna disminución de la mortalidad neonatal y del SDR 
en pacientes expuestos a ritodrina. 
 
Por otro lado once ensayos controlados aleatorios, en los que participaron 1332 mujeres, 
compararon los betamiméticos con placebo. No se demostraron beneficios para los 
betamiméticos en cuanto a muerte perinatal (RR 0,84; IC del 95%: 0,46 a 1,55; 7 ensayos, n = 
1332), o muerte neonatal (RR 1,00; IC del 95%: 0,48 a 2,09; 5 ensayos, n = 1174). No se 
demostraron efectos significativos para el SDR (RR 0,87; IC del 95%: 0,71 a 1,08; 8 ensayos, 
n = 1239). 
 
 
ANTAGONISTAS DE OXITOCINA 
 
El único agente disponible de este grupo es el átosiban. Se ha demostrado que el átosiban se 
transfiere en minima cantidad a través de la placenta. Se administra en forma de bolo IV de 
6.75 mg seguido inmediatamente por 300 µg/min., en infusión IV por 3 horas y luego 100 
µg/min., por más de 45 horas. La dosis total no debe exceder 330 mg. A pesar de los pocos 
estudios que se tienen del átosiban, no se ha observado efecto que altere los gases en cordón 
umbilical ni efectos antidiuréticos en el recién nacido. Por lo que el uso de éste agente en una 
edad gestacional temprana puede prolongarse por días sin tener efectos colaterales 
importantes. 
 9
En el feto, el mecanismo de bloqueo de vasopresina podría producir una respuesta 
homeostática de estrés, que se encuentra en evaluación en diferentes estudios. 
 
Cochrane revisó dos estudios clínicos donde compararon el átosiban con el placebo y cuatro 
estudios clínicos compararon el átosiban con los betamiméticos. Cuando se comparó con 
placebo, el átosiban dio como resultado una disminución del peso al nacer, un aumento de 
muerte neonatal a los 12 meses de edad (RR: 6.15, IC 95% 1.39 a 27.22) y un aumento de la 
reacción adversa materna al fármaco (RR: 4.02, IC 95%: 2.05 a 7.85). Hubo más mujeres en 
edades gestacionales más tempranas en el grupo átosiban, lo que podría explicar el aumento 
de muertes al primer año de vida. 
 
Aunque el átosiban y los antagonistas del calcio presentan un mejor perfil de efectos 
secundarios que los betamiméticos, no hay pruebas acerca de que alguno de ellos sea 
clínicamente superior al placebo en cuanto al resultado perinatal importante incluida la 
seguridad a largo plazo para los lactantes. 
 
 
SULFATO DE MAGNESIO 
 
Inhibe la actividad miometrial compitiendo con el calcio para entrar a través de los canales 
calcio al miocito, lo que reduce la frecuencia de la despolarización del músculo liso, a través 
de la modulación de la captación, fijación y distribución del calcio en las células del músculo 
liso. Sin embargo, no existe evidencia en que sea eficaz para detener el trabajo de parto 
pretérmino o de diminuir la morbilidad perinatal (Vassilis T, 2004). Peaceman y 
colaboradores reportaron que posterior al uso de tocolítico, 50% de los fetos que estudiaron, 
presentaron una prueba sin estrés no reactiva, y que en 18% de estos fetos hubo ausencia de 
movimientos respiratorios ( Peaceman AM, 1989). 
 10
Las dosis de MgSO4 mayores a 28 g se han asociado con un incremento en la mortalidad 
perinatal en fetos y neonatos que pesan entre 700-1250 g. De hecho también se ha reportado 
una relación dosis-respuesta entre el magnesio sérico ionizado en el cordón umbilical y muerte 
neonatal (Mittendorf R, 2001) o HIV (Mittendorf R, 2002). Los efectos neonatales incluyen 
letargia, hipotonía e impactación fecal; puede presentarse también depresión respiratoria e 
hipocalcemia, aunque poco comunes. Holcomb y colaboradores reportaron presencia de 
desmineralización en más del 50% de infantes de madres tratadas con MgSO4 (Holcomb, 
1991). Éste agente no es efectivo para retardar o prevenir el nacimiento prematuro, y su uso 
se asocia con un aumento de la mortalidad neonatal. 
 
 
 11
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
Debido a que no existe una recomendación estándar para la terapia con tocolíticos, y dado que 
en el Centro Médico ABC no existen datos sobre la morbilidad y mortalidad de los neonatos 
prematuros con exposición antenatal a tocolíticos, estos datos son importantes para poder 
tomar decisiones clínicas en pacientes futuras y seguramente permitirá evaluar el pronóstico 
de los neonatos prematuros sometidos a éste tipo de terapias. 
 12
III. JUSTIFICACIÓN 
 
 
La prematuridad es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal en todo el mundo y 
constituye uno de los problemas más severos en la actualidad en nuestro país. En el Centro 
Médico ABC hasta el momento no se ha realizado ningún estudio para tratar de establecer 
cual es la morbi-mortalidad neonatal a la que nos estamos enfrentando, en aquellos neonatos 
prematuros expuestos a diversos tocolíticos durante el embarazo. 
 
Al establecer el diagnóstico de parto pretérmino, se inicia terapia tocolítica con el riesgo de 
desarrollar manifestaciones adversas propias de dicho tratamiento. Sin embargo, los efectos a 
corto, mediano y largo plazo sobre estos medicamentos no han sido dilucidados del todo, y al 
ser utilizados de manera incorrecta pueden dañar la función del recién nacido. Por lo que sería 
interesante saber cuáles son los tocolíticos empleados en esta institución y correlacionarlos 
con la morbilidad y mortalidad de estos neonatos dependiendo el tipo de tocolítico empleado. 
 
 
 
 13
IV. OBJETIVOS 
 
 
4.1 Objetivo General: 
 
 Calcular y Analizar la morbilidad y mortalidad del neonato prematuro 
expuesto a tocolíticos en el Centro Médico ABC. 
 
 
4.2 Objetivos Específicos: 
 
 Identificar las características demográficas características del embarazo y 
resolución del mismo de las pacientes que recibieron los agentes tocolíticos, 
como: edad materna, antecedente de tabaquismo, alcoholismo y parto 
pretérmino previo; presencia de infecciones al momento de iniciar 
tocolíticos, presencia de cerclaje, integridad de las membranas, uso de 
antibiótico, uso de inductores de madurez pulmonar y el número de dosis 
aplicadas, vía de resolución, edad gestacional al momento de la exposición 
y días de estancia intrahospitalaria (DEIH). 
 Determinar las características de estos neonatos pretérmino, dependiendo 
del tipo de terapia (multiterapia o monoterapia) y tocolítico al que estuvo 
expuesto como: peso, sexo, talla, puntaje APGAR al minuto y a los 5 
minutos, Silverman, tiempo con oxígeno (O2), uso de CPAP, administración 
de Factor Surfactante, edad gestacional al momento del nacimiento, días de 
estancia intrahospitalaria y estado a su egreso. 
 Determinar si hubo diferencias en la morbilidad y mortalidad del neonato 
prematuro de acuerdo al tocolítico al que fue expuesto. 
 
 
 14
V. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
5.1 Diseño del Estudio 
 
 Tipo de Investigación: Observacional 
 Tipo de Diseño: Transversal 
 Características del Estudio: Analítico, Descriptivo, Retrospectivo 
 
 
 
5.2. Lugar y Duración. 
 
 Centro Médico ABC, durante 5 años del 01 de Enero de 2004 al 31 de 
Diciembre de 2008. 
 
 
 
5.3 Universo 
 
 Universo: Todos los neonatos prematuros expuestos a tocolíticos. Se realizó 
la revisión de expedientes clínicos de recién nacidos pretérmino expuestos o 
no a tocolíticos del archivo clínico electrónico del Centro Médico ABC, en 
el período comentado. A partir de ahí, se seleccionaron solamente aquellos 
que cumplieron con los siguientes criterios: 
 
 
 
5.4 Criterios de Inclusión y Exclusión: 
 
• Inclusión: 
 Recién nacidos únicos con una edad gestacional entre 20.1 y 36.6 
semanas 
 Exposición a algún tocolítico en su período fetal 
 Cuyo expediente clínico se encontrase completo 
 Que los comités de ética e investigación Institucionales hayan 
autorizado la revisión de expedientes. 
 
 
• Exclusión: 
 Productos Pretérmino gemelares c 
 Productos expuestos a tocolíticos que llegaron a termino 
 
 
• No Inclusión: ninguno. 
 
 15
5.5 Descripción de variables: 
 
Variables Maternas:Nombre de variable Unidad de Medición Tipo de variable 
Edad años Cuantitativa discreta 
Parto pretérmino Previo Si/no Cuantitativa nominal 
Alcoholismo Si/no Cualitativa nominal 
Tabaquismo Si/no Cualitativa nominal 
Cerclaje Si/no Cualitativa nominal 
Infecciones: 
1. IVU 
2. Cevicovaginitis 
3. Coriamnionitis 
Si/no Cualitativa nominal 
Uso de antibiótico Si/no Cualitativa nominal 
Uso de inductores de madurez 
pulmonar 
Si/no 
RPPM Si/no Cualitativa nominal 
Vía de Resolución del embarazo 
 
1. Parto eutócico 
2. Parto distócico 
3. Cesárea 
Cualitativa nominal 
Estancia intrahospitalaria Días Cuantitativa discreta 
 
Variables Fetales: 
 
Nombre de variable Unidad de Medición Tipo de variable 
Peso RN Gramos Cuantitativa continua 
Sexo RN Femenino/masculino Cualitativa Nominal 
Talla RN cm Cuantitativa continua 
Apgar al minuto Número Cuantitativa discreta 
Apgar , 5 minutos Número Cuantitativa discreta 
Silverman Número Cuantitativa discreta 
Tiempo con Oxigenoterapia Horas Cuantitativa discreta 
Uso de CPAP Si/no Cualitativa nominal 
Duración de administración de 
tocolíticos 
Horas Cuantitativa discreta 
Aplicación de surfactante Si/no Cualitativa nominal 
Estancia intrahospitalaria Días Cuantitativa discreta 
Muerte fetal Si/no Cualitativa nominal 
Muerte neonatal Si/no Cualitativa nominal 
Sano a su egreso Si/no Cualitativa nominal 
 
 
 
 
 16
5.6 Recolección de Datos y análisis estadístico 
 
 
 
Los datos se recolectaron de la base de datos del archivo clínico electrónico del Centro 
Médico ABC, se ingresaron a una base de datos creada para este protocolo y se 
procesaron en el paquete estadístico del programa SPSS 17.0 para Windows. 
 
Se realizó estadística descriptiva (medias, porcentajes, desviación estándar y 
frecuencias) tanto de las características maternas como de las neonatales. Se realizó el 
análisis de la de morbilidad del neonato y también se calculó la tasa de mortalidad del 
neonato prematuro expuesto a tocolítico. 
 17
VI. RESULTADOS 
 
 
En un período de 5 años se registraron 5,852 nacimientos, presentándose 152 casos de 
amenaza de parto pretérmino, de las cuales 136 estuvieron expuestos a tocolíticos, se 
excluyeron a las pacientes que llegaron a término, las que cursaban con embarazo gemelar o 
de alto orden fetal, y aquellos que no contaban con expediente clínico completo (Diagrama 1). 
La Tabla 1 muestra las características de las pacientes gestantes, así como de la resolución del 
embarazo. En cuanto a las variables maternas: el total de casos estudiados fue de 45, la edad 
media de las madres fue de 31.86±4.2, de estas 11 (24.4%) estuvieron expuestas a tabaquismo 
y 4 (8.9%) a alcoholismo; la infección de vías urinarias se presentó en 12 (26.7%) de las 
pacientes, además de ser la infección que se encontró con mayor frecuencia. A 11 (24.4%) de 
las pacientes se les colocó cerclaje. De las 45 pacientes 9 (20%) tuvieron antecedente de PP 
previo. El 95.5% de las pacientes presentaron a su ingreso membranas fetales integras, en el 
75.5% se usó esquema de maduración pulmonar; el tipo de inductor de madurez pulmonar 
más usado fue la Betametasona en 71.1% de las pacientes, también se utilizó dexametasona en 
el 4.4% y en el 24.4% restante no se utilizó inductores de madurez pulmonar. El 82.2% 
recibieron antibiótico. 
 
La vía de resolución más frecuente fue la cesárea en un 71.1% de las pacientes. El promedio 
de DEIH materna fue de 3.4±4.6 días. La edad gestacional media en la que estuvieron 
expuestos los fetos a tocolíticos fue a la semana 31±3.26 (21.6-36.5) de gestación. 
La terapia con tocolíticos más común fue la monoterapia en 33/45 (73.3%), mientras que la 
multiterapia se uso en las 12 (26.7%) pacientes restantes. 
 18
El gráfico 1, muestra que el tocolítico más comúnmente utilizado como monoterapia son los 
Betamiméticos (orciprenalina ó salbutamol) en un 51.1% (23), inhibidor de prostaglandinas 
(indometacina) en el 13.3% (6), bloqueadores de canales de calcio (nifedipino) 8.9%(4), y 
MgSO4 en el 2.2%(1); en cuanto a la multiterapia la combinación más usada fue un 
Betamimético con un Inhibidor de las Prostaglandinas. 
 
La Tabla 2 muestra los resultados neonatales: la edad gestacional al nacimiento fue en 
promedio a las 34.6 sdg en los expuestos a betamiméticos, de 36 sdg en expuestos a MgSO4, 
de 33.4 sdg en expuestos a bloqueadores de calcio, de 32.2 sdg en expuestos a inhibidores de 
prostaglandinas y a las 33 sdg en expuestos a multiterapia. 
 
El peso promedio en los neonatos expuestos a betamiméticos fue de 2,395 g, a solo 105 g de 
lo que se consideraría un adecuado peso al nacer, de 2,245 g en el expuesto a MgSO4, de 
1,984 g en los expuestos a bloqueadores de canales de calcio, de 1,750 g en los expuestos a 
indometacina y 1,974 g en los expuestos a multiterapia. 
 
La talla al nacimiento mostró diferencias, ya que el expuesto a MgSO4 fue de 49 cm, mientras 
que la menor fue de 41.83+7.19 cm en los neonatos expuestos a inhibidores de las 
prostaglandinas. 
 
El Apgar a los 5 minutos fue mayor al Apgar al minuto en todos los grupos, y el grupo 
expuesto a MgSO4 fue el que mostró un menor Silverman, este resultado mostró lo contrario 
para el grupo expuesto a los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en donde se observó 
un Silverman elevado, lo cual se podría correlacionar con que fue el grupo con un menor peso 
al nacimiento promedio. 
 
 19
Las horas de exposición al tocolítico en el período antenatal de estos neonatos prematuros fue 
para los betamiméticos de 44.39±27.47 horas, para el MgSO4 de 96 horas, para los 
antagonistas de los canales de calcio de 27.5±9.84 horas y para el inhibidor de prostaglandinas 
de 22±13.50 horas. En el caso de los neonatos expuestos a multiterapia ésta fue de 
60.18±39.03 horas. 
 
Solo el 25% de los neonatos prematuros expuestos a antagonistas de canales de Calcio y el 
9.1% de los expuestos a multiterapia requirieron de CPAP. Los expuestos a betamiméticos 
fueron los que requirieron mayor tiempo de O2, ya que lo utilizaron un promedio de 211 horas 
y el expuesto a MgSO4, fue el que requirió menor tiempo (48 horas). Se aplicó Factor 
Surfactante en 3 de los 11 neonatos prematuros expuestos a multiterapia. 
 
El promedio de los DEIH neonatal fue de 13.17±30.12 días en los expuestos a betamiméticos, 
de 3 días en los expuestos a MgSO4, 24.25±26.10 días en expuestos a bloqueadores de canales 
de calcio, 17.50±17.43 días en expuestos a inhibidores de prostaglandinas, y 8.72±15.53 días 
en expuestos a multiterapia. 
 
La tabla 3 muestra la morbilidad de estos neonatos prematuros: de los neonatos expuestos a 
betamiméticos 1 presentó SDR y 1 neonato expuesto a MgSO4 presentó HIV. De los que 
presentaron más de 1 complicación fueron 7 neonatos expuestos a betamiméticos, 3 neonatos 
expuestos a nifedipino, 2 neonatos expuestos a indometacina y 5 neonatos de los expuestos a 
multiterapia. 
 
Se reportaron 2 muertes durante el período neonatal, una relacionada con los expuestos a 
betamiméticos y la otra en un neonato con exposición antenatal a multiterapia. 
 
 20
VII. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN 
 
El tocolítico al que estuvieron expuestos la mayoría de los neonatos fue a los betamiméticos 
en un 51% de los casos, lo contrario al MgSO4, que se uso en el 2.2%; la disminución del uso 
de MgSO4 concuerda con la revisión de varias publicaciones como la de Vassilis y 
colaboradores, donde se concluye que no existe evidencia en que sea eficaz para detener el 
trabajo de parto pretérmino o de disminuir la morbilidad perinatal en el manejo de PP. 
 
En el caso de los antagonistas de receptores de oxitocina como el atósiban, solo se uso en 
conjunto con otros tocolíticos. Varios estudios aleatorizados han demostrado que el atósiban 
es tan efectivo como los betamiméticos, pero con menos colaterales, por lo que sería una 
buena opción terapéutica como monoterapia. En11/45 (25%) de los neonatos prematuros, 
tuvieron exposición antenatal a multiterapia. 
 
A pesar de que tan solo en el 35.6% de las pacientes que ingresaron para uteroinhibición se 
documento infección, llama la atención que la gran mayoría de las pacientes recibieron 
antibiótico, es decir, en un 82.2% de ellas. Se ha visto en estudios recientes el uso de 
antibióticos disminuye la corioamnionitis o endometritis, pero no tiene efecto alguno en la 
reducción del parto pretérmino ó los resultados neonatales adversos, por lo que se debería 
analizar el costo/beneficio de emplear a los antibióticos de manera rutinaria. 
 
Se aplicó esquema de madurez pulmonar en la mayoría de estos neonatos (75.6%), lo cual 
coincide con la literatura, ya que se ha visto que los esteroides deben usarse siempre que se 
sospeche o se confirme diagnóstico de PP, debido ha que han demostrado disminuir las 
complicaciones propias de la prematurez a corto y largo plazo. 
 21
Se ha reportado en múltiples estudios que no hay se ofrece un beneficio con la administración 
de esquemas repetidos de corticoesteroides, además de que pueden presentarse efectos 
secundarios en el neonato, por lo que se debe administrar únicamente un esquema. 
 
En las variables neonatales analizadas existieron diferencias entre los diversos tocolíticos, la 
edad gestacional mínima al nacimiento se observó en los neonatos expuestos a inhibidores de 
prostaglandinas y fue de 32.2±4.68 semanas, comparado con el MgSO4, en los que los recién 
nacidos llegaron a 36 sdg en promedio, lo cual nos dio una diferencia significativa de 4 
semanas de gestación. En este estudio se calculó el peso promedio al nacer, como sabemos 
éste influye de manera importante en la necesidad de cuidados intensivos neonatales, de 
soporte nutricio y de otros cuidados para que el producto recupere poco a poco su peso ideal, 
observando los neonatos expuestos a betamiméticos fueron los que alcanzaron el mayor peso 
de 2,395 g, mientras que los expuestos a inhibidores de la síntesis de prostaglandinas 
mostraron en promedio el peso más bajo al nacer (1,750 g). 
 
Es interesante ver como los recién nacidos pretérmino expuestos a múltiples úteroinhibidores 
tuvieron las calificaciones de Apgar más bajas. 
 
Mientras que Groome y colaboradores, reportaron que los neonatos expuestos a 
betamiméticos presentaban 2 veces más HIV y en una revisión de Cochrane no se demostró 
un beneficio en cuanto a la muerte neonatal con el uso de betamiméticos. En nuestro estudio 
los neonatos expuestos a beta mimético fueron los que presentaron una mayor morbilidad, así 
como 1 muerte neonatal; así como ningún neonato expuesto a betamiméticos presentó HIV, 
contrario al neonato prematuro expuesto a MgSO4 que si la presentó. 
 
 22
En general los neonatos que mostraron más complicaciones fueron los expuestos a 
betamiméticos, cabe mencionar que presentaron más de 1 complicación (EMH, SDR, 
retinopatía del prematuro y sepsis); a su vez la HIV se presentó solo en el neonato expuesto a 
MgSO4. La mayoría de los neonatos se egresaron por mejoría. 
 
Durante el período de estudio se registraron 5,852 nacidos vivos de los cuales 25 fueron 
muertes neonatales. De estos, solamente 2 casos estuvieron relacionados con la exposición a 
tocolíticos. Por lo tanto, la tasa de mortalidad neonatal general del hospital fue de 0.4% 
(25/5852) en un período de 5 años (01 de Enero de 2004 al 31 de Diciembre de 2008), y la 
tasa de mortalidad de neonatos prematuros expuestos a tocolítico fue de 0.03% (2/5852 
nacimientos). 
 
Este estudio tiene deficiencias inherentes a su diseño retrospectivo y transversal, la terapia 
tocolítica no fue uniforme entre las pacientes debido a los diferentes manejos, ya que es un 
centro con una gran cantidad de médicos tratantes. Este estudio tiene la limitación de que 
dicha asociación pudiera no ser causal, ya que no cumple con criterios de causalidad, para lo 
cual el estudio ideal sería un ensayo clínico controlado. 
 
 
 23
VIII. CONCLUSIÓN 
 
 
Las tasas de mortalidad del neonato pretérmino relacionada a la exposición antenatal a 
tocolíticos fue de (0.03%), estuvieron por debajo de la media nacional, pero por arriba de sus 
correspondientes en países desarrollados. 
 
La eficacia del tratamiento antibiótico para tratar una infección subclínica en una gestante con 
amenaza de parto pretérmino y membranas integras, no ha sido demostrado, por lo que no 
puede recomendarse el uso rutinario de antibióticos. Además en ausencia de evidencia clara 
del seguimiento de los recién nacido pretérmino expuestos a tocolíticos, podemos concluir 
que la terapia tocolítica debe limitarse solo a las pacientes con un embarazo menor a 34 
semanas de gestación, ya que son las que se van a ver beneficiadas con el uso de estos, debido 
a que son neonatos que pudieran requerir de una unidad de cuidados intensivos, o bien en 
aquellas en las que no se ha completado un esquema de maduración pulmonar con 
corticoesteroides para promover la maduración pulmonar fetal. 
 
Debido a que no existe evidencia clara de la eficacia de un tocolítico sobre otro y que es la 
razón principal por la que se escoge cualquiera de estos agentes, debería realizarse un 
consenso sobre su uso en éste centro, con el objetivo de prolongar el embarazo y reducir la 
morbi-mortalidad del neonato prematuro. 
 
El sulfato de Magnesio no debe considerarse como un agente tocolítico. 
 
A pesar de esto no se ha identificado aún el agente ideal. El obstetra debe hacer un juicio 
clínico basándose en riego/beneficio de estos agentes para determinar el tocolíticos más apto 
para cada paciente. Siempre son necesarios estos estudios previos que nos dan la pauta para 
que se realicen estudios posteriores que requieren mayores recursos. 
 24
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 
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Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software 
 
 27
X. ANEXOS 
DIAGRAMA 1 
 
 
152 
Diagnóstico de APP 
136 
Expuestos a Tocolíticos 
45 
Neonatos Pretérmino 
 
 10 Gemelares ó de alto 
 orden fetal 
 
 05 Expedientes incompletos 
 
 76 Nacimientos de término. 
 
 
Exclusión: 91 
Inclusión 
 28
TABLA 1. VARIABLES MATERNAS 
 
VARIABLE  % 
Edad materna  31.86±4.2 (21‐40) 
Alcoholismo  4(8.9%) 
Tabaquismo  11(24.4%) 
Infecciones 
             IVU  12(26.7%) 
            Cervicovaginitis  3(6.7%) 
            Corioamnioitis  1(2.2%) 
Cerclaje  11(24.4%) 
Parto Pretérmino previo  9(20%) 
Membranas Integras  43(95.6%) 
Uso de antibiótico  37(82.2%) 
Uso de Inductores de Madurez Pulmonar  34(75.6%) 
Número de dosis de Inductor de madurez 
pulmonar  
1.7±2(0‐6) 
Vía de resolución 
             Parto eutócico  11(24.4%) 
             Parto distócico  2(4.4%) 
             Cesárea  32(71.1%) 
Edad gestacional al momento de exposición  
(SDG) 
31±3.26 ( 21.6‐36.5) 
DEIH materna  3.4±4.60 (1‐32) 
IVU: infección de vías urinarias, DEIH: días de estancia intrahospitalaria 
 
 
 
TABLA 2. VARIABLES NEONATALES 
 
Variable Betamimético 
 
(n=23) 
Sulfato de 
Magnesio 
 
(n=1) 
Bloqueador de 
Canales de Calcio 
(n=4) 
Inhibidor de 
prostaglandinas 
(n=6) 
Multiterapia 
 
(n=11) 
Peso RN 2395±480 2245+±0 1984±389.7 1750±700.91 1974±924.73 
Sexo RN M:56.5% 
F:43.5% 
M:0% F:100% M: 50% F:50% M:33.3% 
F:66.7% 
M:36.4% 
F:63.6% 
Talla RN 46.91±4.2 49+±0 43.25±3.5 41.83±7.19 43.54±8.40 
Apgar al min 8.30±1.02 8 8.25±0.50 7.33±3.66 7.18±2.63 
Apgar (5 min) 8.78±0.95 9 9±0 7.66±3.77 7.63±2.65 
Silverman A. 0.86±1.14 1 1.75±0.50 2.5±3.88 2.27±3 
Oxígeno(horas) 211.30±603-03 48 50.50±34.30 85.50±124.12 73.27±214.89 
CPAP - - 1(25%) - 1(9.1%) 
Factor Surfactante 2 (8.7%) - 1 (25%) - 3(27.3%) 
Duración 
exposición a 
tocolítico (horas) 
44.39±27.47 96 27.5±9.84 22±13.50 60.18±39.03 
Edad al nacimiento 34.6±2.4 36±0 33.4±2.85 32.2±5.25 33±4.68 
DEIH del RN 13.17±30.12 (1-
147) 
3 24.25±26.10 17.50±17.43 8.72±15.53 
RN: recién nacido, DEIH: días de estancia intrahospitalaria, 
 29
TABLA 3. MORBILIDAD NEONATAL 
 
Variable Betamiméticos 
 
(n=23) 
Sulfato 
de 
Magnesi
o 
(n=1) 
Bloqueadores de 
Canales de Calcio 
(n=4) 
Inhibidor de 
Prostaglandin
as(n=6) 
Multiterapi
a 
 
(n=11) 
SDR 1(4.3%) - - - - 
HIV - 1 (100%) - - - 
CCA - - - - - 
ECN - - - - - 
Sepsis - - - - - 
EMH - - - - - 
Complicación renal - - - - - 
Retinopatía del 
prematuro 
- - - - - 
Más de uno de los 
antes mencionados 
7(30.4%) - 3(75%) 2(33.3%) 5(45.5%) 
Sano a su egreso 21(91.3%) 1 (100%) 4(100%) 5 (83.3%) 8(72.8%) 
 
SDR: Síndrome de Dificultad Respiratoria, HIV: Hemorragia intraventricular, CCA: cierre del conducto 
arterioso, ECN: enterocolitis necrotizante, EMH: Enfermedad de Membrana Hialina 
 
. 
GRÁFICA 1 
 
 
 
 
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
 <<
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 /ErrorControl /WarnAndContinue
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 /IncludeNonPrinting false
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 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
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 >>
 <<
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 /Namespace [
 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
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 /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged
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 >>
 ]
>> setdistillerparams
<<
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>> setpagedevice
<<
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 /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
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 /DetectCurves 0.0000
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 /EmbedJobOptions true
 /DSCReportingLevel 0
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 /EndPage -1
 /ImageMemory 1048576
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 /MaxSubsetPct 100
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 /ParseDSCComments true
 /ParseDSCCommentsForDocInfo true
 /PreserveCopyPage true
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 /StartPage 1
 /SubsetFonts true
 /TransferFunctionInfo /Apply
 /UCRandBGInfo /Preserve
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 /ColorSettingsFile ()
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
 /NeverEmbed [ true
 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /CropColorImages true
 /ColorImageMinResolution 300
 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleColorImages true
 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 300
 /ColorImageDepth -1
 /ColorImageMinDownsampleDepth 1
 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
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 /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG
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 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
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 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
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 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK
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 /GrayImageDownsampleType /Bicubic
 /GrayImageResolution 300
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 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeGrayImages true
 /GrayImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages true
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /GrayACSImageDict <<
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 >>
 /GrayImageDict <<
 /QFactor 0.15
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 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
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 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
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 /MonoImageMinResolution 1200
 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK
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 /MonoImageDownsampleType /Bicubic
 /MonoImageResolution 1200
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 /K -1
 >>
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 0.00000
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 0.00000
 0.00000
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 0.00000
 ]
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 /PDFXOutputCondition ()
 /PDFXRegistryName ()
 /PDFXTrapped /False
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 /SVE <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>/ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
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 (1.0)
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 (4.0)
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