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24/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P.

“PERFIL DE DENSIDAD ÓSEA EVALUADA POR TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA Y SU RELACIÓN CON LA DETERMINACIÓN POR
ABSORCIOMETRÍA DUAL DE RAYOS X EN PACIENTES MEXICANAS CON
CÁNCER DE MAMA”.

TESIS DE POSGRADO

PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN:
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

PRESENTA:
MÉDICO ANA DEL CARMEN AMADOR MARTÍNEZ.

ASESORES DE TESIS:
DR. MARCO ANTONIO TÉLIZ MENESES.
DRA. CINDY RODRIGUEZ BANDALA

JEFE DE ENSEÑANZA:
DR. JOSE HALABE CHEREM

CIUDAD.UNIVERSITARIA,CD.MX. 2016.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

PERFIL DE DENSIDAD ÓSEA EVALUADA POR
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y SU
RELACIÓN CON LA DETERMINACIÓN POR
ABSORCIOMETRÍA DUAL DE RAYOS X EN
PACIENTES MEXICANAS CON CÁNCER DE
MAMA.

Agradezco infinitamente a mi FAMILIA porque sin ellos esto no sería.

Agradezco a mis PADRES Juan y Ofelia porque al sentirme profundamente amada y
cuidada por ellos, es que me atreví salir de mi zona de confort a perseguir mis sueños. Sin
su amor, cuidados, enseñanzas y regaños yo no sería la misma y talvez esta tesis tampoco
lo fuera.

A mis HERMANOS Astrid, Genaro y Lupita que los considero mis padres adoptivos, que me
han amado y apoyado en esta carrera.

A mis AMIGAS Marina, Cindy, Roxana, Edith y Dania que al ofrecerme su amistad en los
momentos más difíciles de esta carrera desde sus inicios, me ayudaron a levantarme en
los momentos más difíciles.

A mis MAESTROS, que durante la residencia me guiaron y aportaron sus conocimientos
con el puro fin de brindar enseñanza, y que además ayudaron a que estos cuatro años
fueran más ligeros de llevar lejos de la familia. A la Dra. Rodríguez Bandala, a la Dra.
Aurora Zamorano y Dr. Armando Torres que me apoyaron y enseñaron.

A mi Jefe el Dr. Téliz que me asesoró para la elaboración de este trabajo y me enseño al
permitirme cuestionar siempre lo cuestionable.

A mis compañeros RESIDENTES tanto de radiología como de otras especialidades, que
durante las guardias y días de trabajo mostraron tanta paciencia y tolerancia en mis
primeros diagnósticos no siempre tan buenos.

Pero especialmente le dedico esta tesis a mi PADRE que no podrá estar conmigo al
finalizar esta especialidad, pero que fue parte fundamental y esencial para que yo
estuviera aquí; gracias por ser el mejor ejemplo que pude tener en la vida y en lo
profesional.

_______________________________________
DR. JOSE HALABE CHEREM
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
CENTRO MÉDICO ABC

________________________________________
DR. MARCO ANTONIO TÉLIZ MENESES
PROFESOR TITULAR DEL CURSO
CENTRO MÉDICO ABC

________________________________________
DRA. CINDY RODRIGUEZ BANDALA
DOCTORA EN CIENCIAS.
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN.

Contenido
“PERFIL DE DENSIDAD ÓSEA EVALUADA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Y SU RELACIÓN CON LA DETERMINACIÓN POR ABSORCIOMETRÍA DUAL DE
RAYOS X EN PACIENTES MEXICANAS CON CÁNCER DE MAMA”.

1.- INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 6
2.- ANTECEDENTES GENERALES.............................................................................................. 7-12
2.1 ANTECEDENTES ESPECÍFICOS ......................................................................................... 13-16
3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………………………………………………………….17
4.- PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN……………………………………………………………………………………………18
5.- JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………………………………………….19
6.- OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................20
7.- HIPOTESIS .............................................................................................................................. 21
8.- METODOLOGIA ……………………………………………………………………….....................................22-26
8.1 OPERALIZACIÓN DE VARIABLES ........................................................................................... 27
9.- POBLACIÓN DEL ESTUDIO: ..................................................................................................... 28
10.- MATERIALES E INSTRUMENTOS........................................................................................... 29
11.- CONSIDERACIONES ÉTICAS………………………………………………………………………………………………..30
12.- PLAN DE ANÁLISIS ESTADISTICO .......................................................................................... 31
13.- RESULTADOS………………………………………………………………………………………………………………32-37
14.- DISCUSION…………………………………………………………………………………………………………………38-39
15.- CONCLUSIONES ................................................................................................................... 40
16.- RECOMENDACIONES………………………………………………………………………………………………………41
17.- ANEXOS……………………………………………………………………………………………………………………..43-47
18.- BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………………………………48

“PERFIL DE DENSIDAD ÓSEA EVALUADA POR TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA Y SU RELACIÓN CON LA DETERMINACIÓN POR
ABSORCIOMETRÍA DUAL DE RAYOS X EN PACIENTES MEXICANAS
CON CÁNCER DE MAMA”.

1. INTRODUCCIÓN
Todos los días se realizan cientos de estudios en el departamento de radiología,
los cuáles han de ser interpretados por diversos médicos radiólogos y médicos radiólogos
en formación. Dentro de este universo de estudios se incluyen aquellos para seguimiento
y valoración de respuesta a tratamiento que se practican a los pacientes oncológicos en
nuestro centro. Existen diversos métodos de abordaje para una misma patología los
cuales se ordenan de acuerdo a los lineamientos ya establecidos y las recomendaciones
emitidas por agrupaciones e instituciones reconocidas mundialmente; sin embargo, ¿es
pérdida de tiempo el cuestionarse lo ya establecido y descrito en literatura médica?, sin
duda la medicina no habría evolucionado sin romper los paradigmas establecidos y sin
comprobar los ensayos y argumentos que son afirmados por otros, no se deben seguir
dogmas y nunca se debe dejar de cuestionar lo cuestionable. En este trabajo se pretende
revisar los diversos métodos de abordaje de la osteoporosis en un grupo de pacientes con
cáncer de mama a las que les son practicados periódicamente estudios de imagen en el
abordaje de su enfermedad y su valoración integral, y también poder transpolar esta
información a cualquier otro grupo de pacientes que puedan ser beneficiados de disminuir
la cantidad de estudios con uso de radiación, así como gasto de tiempo y gasto
económico. Se podría decir: “aprovechar al máximo cada imagen de los estudios al que se
enfrenta día a día el médico radiólogo en beneficio del paciente”. En las siguientes páginas
se describirá el trabajo realizado con fines de titulación en esta apasionante rama de la
medicinaque es el diagnóstico por imágenes.

2. ANTECEDENTES GENERALES

-Cáncer de mama.
El cáncer de mama es un tumor maligno que se origina en las células de la mama; a
su vez un tumor maligno es un grupo de células cancerosas que pueden invadir los tejidos
adyacentes y/o propagarse en forma de metástasis a distancia en el organismo humano.
Esta enfermedad casi exclusivamente en mujeres, pero hombres también puede verse
afectados. Las células se convierten en células cancerosas debido a daños del ADN, mismo
que se encuentra en todas las células. En una célula normal, cuando se daña el ADN; la
célula repara el daño o muere. Sin embargo en las células cancerosas el ADN dañado no se
repara y la célula no muere como debería (1).

-Epidemiología del cáncer de mama.
El cáncer de mama (CM) es la neoplasia maligna más común en las mujeres del
mundo, en el 2012 cerca de 1.7 millones fueron diagnosticados, representando 25% de
todos los cánceres en mujeres. En los países en desarrollo la incidencia del cáncer de
mama está aumentando debido a los cambios en la reproducción, estilos de vida así como
incremento en la esperanza de vida. Desde el 2006 el cáncer de mama ha sido la principal
causa de mortalidad por cáncer en la mujer mexicana, superando al cáncer cervicouterino.
Datos reportados en GLOBOCAN en el año 2012, muestran una incidencia de 35.4 nuevos
casos por 100 000 habitantes en México (2). En el centro médico ABC la prevalencia del
CM en el año 2014 fue de 2.3 % del total de mujeres atendidas ese año. (3) A nivel
mundial el 89% de los cánceres de mama son diagnosticados a partir de los 40 años. Los
CM que se desarrollan a edades más tempranas son generalmente más grandes, menos
diferenciados y con mayores probabilidades de desarrollar metástasis (4).

En la tabla siguiente (ver tabla 1) se enlistan algunos factores de riesgo descritos para para
desarrollar esta patología (5):

Tabla 1. Factores de riesgo para cáncer de mama.
Edad > 40 años Anticonceptivos orales
Menarca temprana Mutación en genes BRCA 1 y BRCA2
Menopausia tardia Síndrome de Li-Fraumeni
Nuliparidad Alcoholismo
Hormonoterapia de sustitución Tabaquismo
Primera gestación >35 años Obesidad
No lactancia Sedentarismo
Abortos repetitivos Exposición a radiación
Patología mamaria benigna previa Historia familiar de cáncer

-Complicaciones del cáncer de mama.
Gran número mujeres con CM se diagnostican en una etapa temprana gracias a los
métodos de escrutinio, sin embargo algunos de los tratamientos podrían inducir a otras
comorbilidades tales como la pérdida excesiva de densidad mineral ósea, dando lugar a
desarrollar osteoporosis. La insuficiencia ovárica que es permanente en muchos casos, se
desarrolla en el plazo de un año de tratamiento en mujeres pre-menopaúsicas con cáncer
de mama (63-96%). Mientras que en el pasado la menopausia con frecuencia inducida
después de un procedimiento quirúrgico (6). La tasa de supervivencia a 5 años en mujeres
con esta neoplasia ha mejorado, hasta 90% en Estados Unidos, al mismo tiempo que el
envejecimiento de las sobrevivientes se acompaña con frecuencia de otras comorbilidades
que causan un deterioro en la calidad de vida. Así es como se han descrito otras
complicaciones en estudios prospectivos de mujeres que sobrevivieron después de recibir
diversos tratamientos; presentando hipertensión arterial, osteoporosis y otras
enfermedades cardiovasculares (7).

-Cáncer de mama y Osteoporosis.

Como se ha mencionado previamente algunos factores de riesgo para el CM, se
comparten para presentar osteoporosis; así como algunos de los tratamientos utilizados
en esta neoplasia son considerados factor predisponente para disminuir la densidad
mineral ósea. Es por esto que estas dos entidades han sido estudiadas y su posible
9

relación bioquímica. Por otra parte la activación crónica del sistema nervioso simpático se
asocia frecuentemente con aumento de la carga tumoral y recurrencia del mismo (8).
Además de los efectos directos sobre células tumorales, la activación de beta receptores
adrenérgicos a nivel de tejido glandular mamario y óseo; en éste último promoviendo la
regulación en el remodelado óseo celular; con la producción secundaria a nivel
intracelular de moléculas pro-inflamatorias como: IL-1 que promueve la diferenciación de
los precursores de osteoclastos, e inhibe la vía de apoptosis de los mismos. IL-6 que
promueve la diferenciación de monocitos/macrófagos en osteoclastos y favoreciendo la
expresión de RANKL lo cual origina mayor supervivencia de osteoclastos. Así como la
mayor producción intracelular de PTGS2 que igualmente estimula la reabsorción ósea. Por
todo lo anteriormente expuesto, es que se vincula una mayor reabsorción ósea, que
origina una disminución en la densidad mineral ósea a nivel de la microaquitectura en las
pacientes con CM (9).

-Definiciones: osteopenia/osteoporosis.
El hueso es un tejido vivo y su fuerza depende del normal funcionamiento de tres
células clave: osteoclastos, osteoblastos y osteocitos. Los osteoclastos y osteoblastos
componen la Unidad multicelular ósea (BMU) por sus siglas en inglés, dónde se lleva a
cabo la remodelación ósea y la reconstrucción del mismo. En la BMU el tejido óseo viejo o
dañado es eliminado por el osteoclasto en el proceso conocido como reabsorción ósea.
Momento en el que osteoblastos son reclutados para la formación de nuevo tejido. Esto
ocurre continuamente en todo el esqueleto. Los osteocitos (mayor vida y número) forman
una red de comunicación intrínseca entre sí, y actúan en respuesta a la demanda
mecánica y estructural, dirigiendo el dónde y el cuándo ocurrirá la remodelación ósea. El
tiempo necesario para que los osteoclastos reabsorban tejido es corto (semanas) mientras
que el tiempo para que los osteoblastos formen nuevo tejido es largo (meses). El patrón
de pérdida de las estructuras trabeculares es común entre las mujeres post-
menopaúsicas. Con el envejecimiento, la respuesta osteoblástica a la reabsorción ósea es
insuficiente, superando la reabsorción a formación de hueso, siendo este un factor
10

importante en la patogénesis osteoporosis del envejecimiento. Una citoquina clave
RANKL, es producida por osteoblastos y células T activadas dentro de la médula ósea y
juega un papel importante en la comunicación intercelular, uniéndose a RANK expresado
en la superficie de osteoclastos y precursores de éstos. Cuando RANKL se une a RANK,
promueve la diferenciación de osteoclastos, iniciando la estimulación de reabsorción ósea.
Además RANKL se une a osteoprotegerina (OPG), “secuestrando” a RANKL y evitando su
unión a RANK funcionando como una citoquina anti-reabsorbente, como se explica de
manera esquemática en la figura 1 (10).

Figura 1: sistema RANKL/RANK/OPG, vía final común de la reabsorción ósea (10).

Tradicionalmente la osteoporosis ha sido clasificada como primaria y secundaria. La
primaria o tipo I la cual se presenta en mujeres post menopaúsicas e idiopática en
hombres de 50-70 años. El involucro es principalmente de la trabécula, clínicamente
observado en fracturas de columna vertebral y muñecas. La osteoporosis tipo II o “senil”
afecta tanto el hueso cortical como trabecular, y en personas mayores de 70 años. Los
osteoclastos inician el proceso de reabsorción mediante la producción de cavidades
irregulares en la superficie del hueso. Posteriormente las células monoclonales conducen
A B
C D
11

una mayor degradación de colágena y liberación de factores, para que células precursoras
se diferencien en osteoblastos y “rellenar” la cavidad previamente formada durante la
fase de reabsorción formando de esta manera matriz ósea. La remodelación ósea es
regulada por factoreslocales y sistémicos, de éstos últimos los más importantes son la
hormona paratiroidea, estrógenos, vitamina D, glucocorticoides y hormona tiroidea. Los
reguladores locales incluyen citoquinas, prostaglandinas, osteoprotegerina y el ligando de
RANK. Alguna deficiencia o anomalía en cualquiera de estos factores puede conducir a
anormalidades en la remodelación ósea (11). Uno de los problemas con la definición de
osteoporosis y/o osteopenia radica en sus diversos mecanismos etiopatogénicos, además
del hecho de que su clínica, excepto por sus complicaciones es silente (12).
El National Institute of Health define osteoporosis como una enfermedad de todo el
esqueleto caracterizada por una masa ósea baja y una alteración de la micro-arquitectura
ósea que condiciona un hueso frágil, con el consecuente incremento de riesgo de
fracturas (12). ). La organización mundial de la salud define osteoporosis como a la
densidad mineral ósea menor a 2.5 desviaciones estándar al valor normal (11).
Así mismo la OMS, define en base a las mediciones de densidad mineral ósea los
siguientes términos:
-Normal: contenido mineral óseo dentro de 1 desviación estándar del T score.
-Osteopenia: un valor de DMO de -1 hasta -2.5 desviaciones estándar del T score.
-Osteoporosis: un valor en t-score menor a -2.5 desviaciones estándar.
Tomando en cuenta como referencia la densidad ósea media de un paciente joven (13).

-Osteoporosis: epidemiología.

La osteoporosis es una amenaza en cuestión de salud y emergencia en cuestión
socioeconómica. Alrededor de 40% de las mujeres caucásicas post-menopaúsicas se ven
afectadas por esta patología. El riesgo de fractura de una paciente que cursa con
osteoporosis es tan alta como de 40%, siendo los sitios más frecuentes: columna
vertebral, cadera, muñeca entre otros (14). En México la osteoporosis y las fracturas por
12

fragilidad se han convertido en blanco de investigación recientemente. Donde una de cada
12 mujeres y uno de cada 4 hombres mayores de 50 años sufrirán una fractura de cadera.
Los costos estimados para el tratamiento de fracturas en México fueron de más de 97
millones de dólares en el año 2006. Esta cantidad representa una fuerte carga monetaria
para el sistema de salud pública; además la prevalencia de fracturas en cuerpos
vertebrales en la población mayor de 50 años fue de 19.5% para mujeres y 9.6% en
hombres (15).
La relevancia clínica de la disminución en la densidad mineral ósea radica en riesgo
incrementado de sufrir fracturas por traumas de bajo impacto. En la tabla 2 se enlistan
algunos de los factores de riesgo para desarrollar esta patología (16):

Tabla 2. Factores de riesgo para Osteoporosis
y/o fracturas por osteoporosis
Edad Sexo mujeres
IMC bajo Ingesta de medicamentos
Inmovilidad prolongada Trasplante de órganos
Historia familiar de fracturas Enfermedades asociadas a osteoporosis
Tabaquismo Ingesta de sodio excesiva
Alcoholismo Deficiencia de vitamina D
Sedentarismo Ingesta de calcio baja
Menopausia temprana Cortico esteroides
A B
13

2.1 ANTECEDENTES ESPECÍFICOS

-Métodos de imagen.

Además de la radiografía convencional existen otras técnicas de imagen como la
absorciómetro dual de rayos X (DXA), cuantificación por tomografía computarizada, que
se han desarrollado para cuantificar el contenido mineral óseo y evaluar la pérdida ósea.
El ultrasonido es mejor para evaluar la morfología y posibles cambios estructurales como
fracturas. Por otra parte el uso de nuevas tecnologías como micro-CT de alta resolución y
la imagen por resonancia magnética son prometedores para mejorar las técnicas
establecidas (17).
La sociedad internacional para la densitometría clínica (ISCD) recomienda que la
prueba de DMO, deba llevarse a cabo en todas las mujeres de 65 años o más y en
todos los hombres a partir de los 70 años (18). Los estudios de imagen en
osteoporosis tienen objetivos principales:
- Identificar la presencia de osteoporosis.
- Cuantificar la masa ósea de forma semi-cuantitativa o cuantitativa
Valorar respuesta a tratamiento (17).

-Absorciómetría dual de rayos X (DXA).

Consiste en una fuente móvil de rayos X, un sofá para el paciente, y un sistema de
detección de radiación proveniente de las estructuras óseas del paciente. La fuente de
rayos está por debajo de la mesa donde se encuentra el paciente y éste se mueve al igual
que la zona detectora de radiación, que se encuentra en contraposición a la fuente de
radiación. Tiene la característica de utilizar un haz de rayos X compuesto de dos energías:
rayos constantes y pulsados, y con el uso de un algoritmo en computadora se restan los
valores de atenuación de tejidos blandos dejando solo los de atenuación de estructuras
óseas (17). Las mediciones proporcionadas del contenido mineral óseo en gramos del sitio
14

o área (en centímetros cuadrados). Obteniendo así los gramos entre el área en cuestión, y
expresado en términos de desviaciones estándar en comparación con la DMO media de
un joven adulto (t score), y en comparación con otro paciente de la misma edad y sexo ( z
score) (19). Este método tiene muchas ventajas incluyendo su rapidez, bajo costo y
menores riesgos por radiación. Pero tiene algunas desventajas como hueso cortical y
trabecular, así como sobreestimaciones en huesos de mayor tamaño y lo opuesto en los
de menor tamaño (19).
DXA tiende a sobreestimar DMO cuando objetos de alta densidad, como
calcificaciones arteriales, fracturas, implantes metálicos y placas escleróticas
degenerativas se atraviesan en el haz de rayos x. Así mismo, en pacientes menores de 19
años que aún no han alcanzado la masa ósea máxima solo se puede utilizar el z score y no
debe ser utilizado el t score. Se prefiere utilizar la medición en el esqueleto central ya que
en cadera se obtiene un valor más fiable de predictor de fracturas así como en columna
vertebral se obtienen mejores resultados de resultados a tratamientos (20).

-Medición por Tomografía Computarizada (Unidades Hounsfield).

En los años de 1970 la medición cuantitativa por tomografía computarizada fue
introducida, y en 2008 la Sociedad Clínica Internacional de densitometría publicó
oficialmente su posición en el papel clínico del uso de cuantificación por tomografía en
adultos y niños (21). Este método no debe ser confundido con la cuantificación por TC,
que es más laboriosa, requiere un phantom previo a su utilización, software para la
cuantificación y globalmente mayores costos, tiempo y radiación (22).
Los valores en unidades Hounsfield (UH) son números accesibles, fácilmente recuperables
y correlaciona con el valor de la DMO por DXA. La medición se lleva a cabo en el hueso
trabecular de los cuerpos vertebrales en la mayoría de los estudios; por medio de la
colocación de un ROI en la parte media del cuerpo vertebral (corte axial), obteniendo así
un valor en UH. Es importante reconocer factores que afectan este valor y que no deben
someterse a esta medición como material metálico en columna (23).
15

Se ha descrito sensibilidad de 86% y especificidad de 94 % para la detección de pacientes
con osteoporosis mediante las unidades Hounsfield en tomografía computarizada (24).

-Gold estándar.
Actualmente la absorciómetro dual de rayos X es considerado por la OMS, como el
método estándar de oro para el diagnóstico de las alteraciones en la densidad mineral
ósea, entendiéndose: osteopenia y osteoporosis; como predictor de riesgo de fracturas en
mujeres y hombres. Sin embargo existen indicaciones específicas en casos en los que la
medición de DMO debe realizarse con Tomografía Computarizada sola o en adición a la
DXA como:
o Mujeres mayores de 65 años y hombres mayores de 70 años.
o Mujeres menores de 65 años con ciertos riesgos(deficiencia de estrógenos,
antecedente de fractura en cadera materna después de los 50 años, baja
masa corporal <57 kilogramos, historia de amenorrea).
o Personas con 50 años o más con antecedentes de fracturas no patológicas
en muñeca, cadera, columna vertebral o o húmero proximal.
o Uso de glucocorticoides por más de 3 meses.
o Antecedentes de desórdenes endocrinológicos que afecten la DMO (25).

-Antecedente de estudios previos: correlación de UH con DXA.

Específicamente se encontraron dos estudios recientes donde someten a pacientes
tanto a DXA como a medición de unidades Housnfield (TAC) para valoración de la
densidad ósea.
El primero de ellos publicado en mayo de 2016 por Johnson et al; donde realizaron la
medición de unidades Hounsfield a nivel del carpo en 45 pacientes para correlacionarla
16

con los valores de densidad mineral ósea de la articulación de la cadera y columna lumbar
obtenida mediante DXA. Los resultados de este estudio fueron que se obtuvo un valor de
corte de 307 UH en el carpo con sensibilidad de 87 % y especificidad de 94% para detectar
osteoporosis (24).
En el segundo trabajo realizado en Arabia Saudita y publicado en febrero del 2016,
N.Batawil et al; correlacionaron los valores en unidades Hounsfield de columna lumbar
con los valores de densidad mineral ósea mediante DXA. Los resultados obtenidos en 114
mujeres con estos dos estudios demostraron tener un coeficiente de correlación de 0.563,
y describieron un valor de corte de 203 UH para excluir osteoporosis con una sensibilidad
de 60% y 86% para detectar osteopenia (23).

Se buscaron estudios y no se encontró ninguno, donde reportaran la medición de
densidad ósea mediante tomografía computarizada y densidad mineral ósea mediante
DXA en pacientes con cáncer de mama o en algún otro grupo oncológico específico.

3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Existen diversas indicaciones en la búsqueda de alteraciones de la densidad mineral
ósea por medio de estudios de imagen. La osteoporosis y el CM son enfermedades
comunes en mujeres postmenopáusicas. El tejido óseo como el de la glándula mamaria,
son ambos tejido estrógeno-dependientes. La mayoría de los tratamientos en cáncer de
mama en etapas tempranas inducen una supresión rápida y profunda de estrógenos, lo
que aumenta la pérdida de masa ósea (26). En nuestro centro se realizan diariamente
estudios de seguimiento y abordaje a pacientes oncológicos, en valoración a respuesta a
tratamiento, otorgar cierta clasificación de RECIST, descartar complicaciones, búsqueda de
osteopenia y/u osteoporosis secundaria a enfermedad o tratamiento (27).
Es por esto y con base en lo expuesto anteriormente, que se sugiere la utilización de
estudio de tomografía computarizada (abdomen-pelvis, dorso-lumbar, pelvis) indicada por
otras razones clínicas para su aprovechamiento y que se lleve a cabo la medición de
densidad mineral ósea con unidades Hounsfield. Esto con el fin de ahorrar tiempo, dinero
y exposición a la radiación de otros estudios radiológicos.
Específicamente en este estudio se toma como grupo a las pacientes con cáncer de mama
que tuvieron densitometría y tomografía computarizada con un intervalo menor a un mes
entre estos dos estudios.

4.- PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es el perfil de densidad ósea evaluada por DXA y tomografía computarizada, y cuál
es su relación con factores de riesgo para cáncer de mama?

5.- JUSTIFICACIÓN

Dada la prevalencia del cáncer de mama en nuestro país, así como la prevalencia e
incidencia de osteoporosis es que se pretende realizar investigación en estos dos grupos,
los cuáles comparten similares factores de riesgo así como estudios de screening.
Debido a la gran carga económica que representa para los sistemas de salud, las
complicaciones por osteoporosis así como la inversión en los tratamientos; es que realizar
estudios que identifiquen de manera temprana esta patología con menor tiempo-costo y
radiación; implicaría un notable beneficio tanto para los pacientes como para la economía
de los sistemas de salud.
En nuestra Institución, asisten cientos de mujeres con diagnóstico de cáncer de diversos
tipos, siendo el de mama el de mayor incidencia y prevalencia en mujeres; a realizarse
estudios de seguimiento y screening por lo que es viable realizar este tipo de estudio en
nuestro centro.
La posibilidad de realizar estos métodos de abordaje en las patologías previamente
mencionadas es factible ya que se cuenta con la población de interés, y los medios para
realizar los estudios de imagen en cuestión.
Es por lo antes expuesto que es posible reproducir este estudio, ya que contamos con los
recursos humanos y materiales; así como la población para ser evaluada, y las
autorizaciones correspondientes tanto por el jefe de servicio y del Comité de ética en
nuestro hospital.
Aunque fueron buscados, no se encontró algún estudio en México, y tampoco alguno a
nivel mundial donde se pretendería reportar niveles de corte de densidad ósea por
tomografía computarizada en pacientes oncológicos; en nuestro caso tampoco se
encontraron estudios de este tipo en pacientes con cáncer de mama. Por lo que este
trabajo muestra su originalidad con base en los antecedentes previamente expuestos.

6.0 OBJETIVO GENERAL

Determinar el perfil de densidad ósea evaluada por Tomografía computarizada y DXA,
asociados a factores de riesgo para cáncer de mama.

6.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

-Describir niveles de corte de densidad ósea en un grupo de pacientes con cáncer de
mama mediante el uso de Unidades Hounsfield para:
Densidad ósea normal.
Osteoporosis y/u osteopenia

-Mostrar la correlación entre el perfil óseo por tomografía computarizada y la edad.
-Describir la correlación entre el perfil de densidad ósea por tomografía computarizada y
el IMC.
-Describir la sensibilidad y especificidad, así como el AUC de la tomografía computarizada
para la evaluación de la densidad ósea en relación a la DXA.

7.- HIPÓTESIS

En pacientes con cáncer de mama, la media de unidades Hounsfield evaluado por
Tomografía computarizada, relacionado a Osteoporosis/osteopenia y densidad ósea
normal diagnosticada por densidad ósea, será significativamente diferente y se
relacionará a la edad y obesidad.

8.- METODOLOGÍA

-Tipo de estudio.
Se realizó una investigación observacional y prolectiva.

-Tamaño de la muestra y grupos.
Se recolectaron 470 historias clínicas de pacientes (Centro de Cáncer ABC) de enero
del 2014 a enero del 2016 (período de 2 años), como requisito debían contar con estudio
de Tomografía Computarizada (protocolo Abdomen-Pelvis) en nuestro hospital así como
estudio de Densitometría (DXA), con un lapso menor 1 mes entre estos dos estudios.
Finalmente se excluyeron pacientes que no contaran con historia clínica completa o que
no pudiera realizarse la medición de contenido mineral óseo mediante los dos estudios.
Se obtuvieron 130 historias clínicas completas de pacientes con cáncer de mama,
densitometría y estudio de tomografía computarizada.
Las historias clínicas fueron obtenidas del programa electrónico TIMSA, con previa
aprobación del comité de ética del centro médico.
23

El densitómetro utilizado es marca Hologic, modelo Discovery WI con número de serie
87039; el equipo de tomografía empleado fue un Tomógrafo de 64 cortes marca GE,
modelo lightspeed VCT con serie 5230VCTABC. Como se describe en el siguiente diagrama
el procedimiento realizado para la recolección de datos.

Diagrama1: Representación gráfica del proceso de obtención de datos clínicos y de
estudios de imagen.

Pacientes con Dx. confirmatorio de
cáncer de mama.
Clínico
Imagen
Biopsia.
DXA
-Osteopenia: -1 a -2.5 DE.
-Osteopororosis: < -2.5 DE.
-Normal: Hasta -1 DE.
DE
- Las DE fueron obtenidas en base al t-score
de:
cadera derecha
cadera izquierda
Columna lumbar (L1-L4).
TAC
-Análisis de UH en el cuerpo
vertebral de L3 (trabécula), en
sistema PACs.
Recolección de datos clínicos
Búsqueda de datos clínicos y/o
laboratorios en sistema
TIMSA.
24

En la siguiente figura 2, se muestra como se obtienen los valores de densidad mineral
ósea, en el segmento lumbar (L1-L4) así como las correspondientes desviaciones estándar
mediante el estudio de DXA.

Figura 2: DXA de columna lumbar.

En las siguientes figuras 3 -4 se observa como mediante la DXA se obtienen los valores de
DMO en ambas caderas.

Figuras 3 y 4: estudios de DXA en articulaciones coxofemorales; derecha (3) e izquierda (4)
respectivamente. Mediante puntaje t-score.
Por último se muestra en las siguientes figuras 5-6; el proceso de medición de densidad ósea, en
la porción trabecular del cuerpo vetebral de L3 mediante el estudio de Tomografía computarizada
con protocolo de abdomen y pelvis.
26

Figuras 5 y 6: en la imagen de la izquierda se muestra un corte axial del cuerpo vertebral
de L3 con ventana ósea, al centro ROI con para le medición de Unidades Hounsfield. En la
imagen de la derecha imagen de reconstrucción sagital donde se muestra columna
vertebral con ventana ósea que se realiza previo a la locación del ROI previamente
descrito.

8.1 -Tabla de operalización de variables.

Variable Tipo Escala Unidad Medición
Edad numerica numérica años
Tabaquismo Cualitativa, dicotómica Si/no
AHF de cáncer cualitativa dicotómica Si/no
Obesidad cualitativa dicotómica Si/no
¡Me cuantitativa Numérica continua Kg/m2.
Talla cuantitativa Numérica continua Centímetros.
Peso cuantitativa Numérica continua Kilogramos.
Diabetes Mellitus Cualitativa Dicotómica Si/no
Menarca temprana Cualitativa Dicotómica Si/no
Multiparidad Cualitativa Dicotómica Si/no
Menopausia tardia Cualitativa Dicotómica Si/no
Estadio clínico Cualitativa ordinal Nominal ampliada 0-4
Clasificación histopatológica Cualitativa ordinal Nominal ampliada 1,2,3.
Receptores progesterona - cualitativa dicotómica Si/no
Receptores estrógenos - cualitativa dicotómica Si/no
HER2new - cualitativa dicotómica Si/no
Metástasis Cualitativa dicotómica Si/no
Sitio de metástasis Cualitativa Nominal ampliada 1,2,3.
l.-SNC
2.-HUESO
3.-ÓRGANO ABDOMINAL
Hormonoterapia Cualitativa Dicotómica Si/no
DMO (densitometría) Cuantitativa continua numérica gr/ cm 2.
Densi CAT cualitativa Nominal ampliada 1
l.-Osteoporosis 2
2.-0steopenia 3
3.-Normal
Tipo de Tx: cualitativa Nominal ampliada 1,2,3,4,5.
l.-Quimioterapia
2.-Radioterapia
3.-Hormonoterapia
4.-Cx
S.-Mixto
28

9.0 POBLACIÓN DEL ESTUDIO:

La población en estudio fueron mujeres con diagnóstico confirmatorio de CM, atendidas
en el centro médico ABC campus observatorio y Santa Fe. Debieron contar con estudios
intra-hospitalarios de patología así como de imagen. Estos últimos densitometría y
tomografía computarizada abdominal con un intervalo de tiempo menor a un mes entre
cada uno de estos estudios.

9.1.- CRITERIOS DE SELECCIÓN

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes mujeres con diagnóstico confirmatorio de CM, deberían contar con estudio de
DXA y TAC (abdominopélvica) con un período menor a 1 mes entre cada estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes con hipotiroidismo, tratamientos en base a cortico esteroides.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:
Expedientes clínicos incompletos, resultados de DXA o TAC no confiables.

10.- MATERIALES E INSTRUMENTOS.

1.- Recursos humanos: personal médico del departamento de imagen.
3.- Sistema de archivo digital PACS y RIS carestream del hospital ABC.
4.- Reportes y notas médico-quirúrgicas e histopatológicas de TIMSA.
5.- Características de los equipos utilizados:
- Densitómetro utilizado es marca Hologic, modelo Discovery WI con número de serie
87039.
- Equipo de Tomografía empleado fue un Tomógrafo Computarizado de 64 cortes marca
GE, modelo lightspeed VCT con serie 5230VCTABC.

11.- CONSIDERACIONES ÉTICAS.

Según el reglamento de la ley general de salud en materia de investigación para la
salud, el cual aplica en todas las entidades federativas en México; y según lo descrito en el
artículo 17 de dicho reglamento se protegerá la privacidad del individuo sujeto de
investigación, se tomarán solo como identidad el número de folio en nuestra base de
datos, nunca así utilizando o revelando nombres los cuáles son del conocimiento solo del
investigador principal.
En base a lo estipulado en dicho artículo, este trabajo está clasificado sin riesgo, ya que no
se someterán los sujetos a experimentación con fines de estudio. Se someterán a estudio
donde recibirán dosis de radiación, pero solo en caso de indicación médica y no con fines
de estudio experimental (28).
Éste protocolo ha sido aprobado por el Comité de Investigación y por el comité de Ética
en Investigación del Centro Médico ABC, y según lo expuesto no requiere consentimiento
informado.
Se anexa formato de aprobación del comité de ética.

12.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Se determinaron medias y desviaciones, estándar, frecuencias y porcentajes.
Se aplicaron las pruebas de Smirnov-Kolmogorov, chi cuadrada, T de Student, ANOVA.
Se determinaron los parámetros de prueba diagnóstica para datos cualitativos así
como la curva COR. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSSv19 y Epidat
3.1. Se tomó un intervalo de confianza del 95% para todas las pruebas y
determinaciones.

13.- RESULTADOS

Se estudiaron a 108 pacientes con diagnóstico de CM, el promedio de edad fue de
58.49±11.01 años, con un rango de 48 años (34 a 82 años). En la tabla 4 se muestran las
frecuencias de factores de riesgo relacionados a estilo de vida y comorbilidades. El 29.6%
de las pacientes tenía sobrepeso y el 16.7% obesidad, el IMC mínimo fue de 18 Kg/m2 y el
máximo de 39 Kg/m2.

Respecto a los antecedentes gineco-obstétricos, la frecuencia de la menarca temprana fue
del 3.7% (4 casos), ninguna paciente presentó menopausia tardía y solo el 4.6% (5 casos)
era nulípara.

El estadio III-IV tuvo una frecuencia del 22.2% (24 casos), la metástasis al momento del
diagnóstico fue del 20.4% (22 casos); Las mujeres que se encontraban en estadio III-IV
tuvieron 18 veces más riesgo (Intervalo de confianza del 95% de 5.83-56.14), es decir, la
metástasis se relacionó en un 68.2% al estadio III-IV (p=0.0001). Por otro lado, solo el 9.3%
(10 casos) fueron tratadas con hormonoterapia y el 37.4% (40 casos) con cirugía.

En la tabla 5 se muestran las frecuencias de los marcadores histopatológicos evaluados en
el tejido tumoral de las pacientes. El marcador y subtipo más frecuente fue el Her2 y el
doble negativo hormonal respectivamente.

Tabla 4. Frecuencias de los factores de Riesgo relacionados al estilo de vida y comorbilidades de las
pacientes con CM
Frecuencia Frecuencia
AHF 41.4% (45) Obesidad/Sobrepeso 46.3% (50)
Tabaquismo 35.2% (38) IMC (Kg/m2) 25.74+4.86
Comorbilidades 42.6% (46)
AHF= AntecedentesHerodofamiliares de CaM , IMC=Índice de Masa Corporal
33

El resultado de la densidad ósea evaluada por DEXA mostró que el 55.6% de las pacientes
presentó osteoporosis/osteopenia (45.4% Osteopenia, 10.2% Osteoporosis). El resultado
de DEXA se relacionó a la edad de riesgo para menopausia y al estadio III-IV (ver tabla 6).

Tabla 6. Relación del resultado del DEXA con la edad de riesgo para menopausia y el
estadio III-IV.
Resultado del estudio DXA
Normal
(n=32)
Osteopenia
(n=49)
Osteoporosis
(n=11)
Valor P
Edad >48 años 66.7% (32) 85.7% (42) 90.2% (10) 0.04*
Estadio III-IV 12.5% (6) 28.6% (14) 36.4% (4) 0.03*
*Significancia estadística

En la tabla 7 se muestran los promedios de los resultados de la Densidad Ósea evaluada
por TAC de las pacientes con CM, tomando como referencia el resultado del DEXA, tanto
global como clasificado de acuerdo a la edad de riesgo para la menopausia y el estadio
Tumoral. De manera global, las pacientes con osteoporosis tuvieron un 50% menos de
Densidad Ósea evaluada por TAC en relación a las pacientes con Densidad Ósea normal,
en pacientes con edad >48 años fue de 43%, en < de 48 años fue de 69%, en estadio III-IV
fue de 58% y en estadio I-II-III fue de 46%.

Tabla 5. Frecuencias de los marcadores histopatológicos determinados en las pacientes con CM
Marcadores Subtipos
Frecuencia Frecuencia
Her2 89.7% (96) (RE-/RP-) 66.7% (56)
RP+ 74.8% (80) (RE+/RP+) 25% (21)
RE+ 67.3% (72) (RE-/RP-/Her2-) 61.4% (52)
(RE+/RP+/Her2+) 3.6% (21)
34

Tabla 7. Resultado de la Densidad Ósea evaluada por TAC (UH) en relación al resultado de DXA
con la Edad de riesgo para menopausia y el Estadio Tumoral
Edad de Riesgo para
Menopausia
Estadio Tumoral
DEXA Global
Media±DE
>48 años
Media±DE
<48 años
Media±DE
III-IV
Media±DE
I-II-III
Media±DE
Normal 187.84±64.4 166.03±56.71 231.46±59.4 188.11±64.2 187.81±64.5
Osteopenia 139.19±40.1 134.39±38.3 164.42±44.6 128.32±39.9 143.54±40
Osteoporosis 93.73±21.6 95.74±21.73 73.63 79.77±7.21 101.71±23.5
Valor p 0.0001* 0.0001* 0.007* 0.007* 0.0001*
*Significancia estadística, DE=Densidad Mineral Osea

En la figura 2 se muestra la curva COR, donde se muestra el punto máximo de sensibilidad
y especificidad para la TAC (UH) en relación al resultado de la DXA. El punto de corte
óptimo fue de <157UH para Osteoporosis/osteopenia en pacientes con CM, alcanzando
una sensibilidad de 82% y una especificidad de 68%, con un área bajo la curva de 0.76
(p=0.0001) y un intervalo de confianza al 95% de 0.67 a 0.86.

Figura 2. Curva COR

Tomando como punto de corte <157 UH como parámetro de densidad ósea para
osteoporosis/osteopenia para pacientes con CM comparándolo con los valores de DXA
para evaluar DO en pacientes sanos, observamos un relación de verdaderos positivos del
58% , de verdaderos negativos del 35.4%, (p>0.05), pero un alto número de casos tanto de
falsos negativos (25 casos), como de falsos positivos (31 casos). Ver tabla 8.

Tabla 8. Relación entre el resultado de la TAC con punto de corte de 157UH y el resultado de DXA en
pacientes con CM
P=0.50
DEXA
Total Osteoporosis/osteopenia Normal
TAC <157UH Osteoporosis/Osteopenia 58.3% (35) 64.6% (31) 61.1% (66)
>157UH Normal 41.7% (25) 35.4% (17) 38.9% (42)
Total 100% (60) (48) (108)

En la tabla 9 observamos los parámetros de prueba diagnóstica de la TAC tomando el
punto de corte de 157UH, y el estándar de oro (DXA en pacientes sanos).

Estos resultados nos sugieren que se deben de restablecer los parámetros normales de
densidad ósea en el estándar de oro que es la densitometría, cuando se determine en
pacientes oncológicos (Ver tabla 5).

Las Unidades Hounsfield obtenidas por TAC se correlacionaron a la edad (r= -0.53,
p=0.0001). Ver figura 2. Se correlaciono de manera positiva con la determinación de DXA
de 1, (rho= +0.43, p=0.0001), DEXA de 2 (rho= +0.47, p=0.0001), DXA de 3 (rho= +0.49,
p=0.0001) y al resultado de SD (rho= + 0.53, p=0.0001).

Tabla 9. Parámetros de prueba diagnóstica para la TAC con el punto de corte de 157UH y el resultado
de DXA en pacientes con CM

Sensibilidad
(IC 95%)
Especificidad
(IC95%)
VPP
(IC 95%)
VPN
(IC 95%)
Prevalencia
(IC 95%)
TAC 58.33%
(45.03-71.64)
35.42%
(20.84.49.99)
53.03%
(40.23-65.83)
40.48%
(24.44-56.51)
55.56%
(45.72-65.39)
VPP=Valor pronóstico positivo, VPN=Valor pronóstico negativo
37

14.- DISCUSIONES

Con este estudio se pretende describir por medio del uso de tomografía
computarizada específicamente utilizando las unidades Hounsfield el perfil óseo de las
pacientes mexicanas con diagnóstico previo de cáncer de mama (CM) y a su vez
relacionarlo con el resultado obtenido del estudio de absorciómetría dual de rayos X que
es considerado el Gold estándar para abordar la densidad mineral ósea. Sin embargo
existen razones para pensar que en algunos grupos de pacientes que comparten
características se podría utilizar la tomografía computarizada con algunas ventajas sobre
la DXA.
Como base todas las pacientes (mujeres mexicanas), deberían contar con el diagnóstico
confirmatorio de CM, así como los estudios de tomografía computarizada y densitometría
con un intervalo de tiempo entre estos dos estudios no mayor a un mes.
En nuestros resultados encontramos que por medio de la tomografía computarizada (UH)
el nivel de corte óptimo para osteoporosis/osteopenia fue de igual o < 157 UH en
pacientes con CM con sensibilidad de 82% y especificidad de 68%; en contraste con lo
descrito por otros autores que aunque pocos estudios fueron encontrados donde
correlacionan a la DXA con la tomografía computarizada en sus resultados describen
niveles de corte con una gran diferencia, por ejemplo N.Batawil et al. 2012 describieron
un nivel de corte de 203 UH con parámetros similares a este estudio para excluir
osteopenia/osteoporosis. Sin embargo se deberá tomar en cuenta que nuestro estudio
abarcó un selecto grupo de estudio como el hecho de que fueron todas mujeres,
mexicanas y con diagnóstico confirmatorio de CM, a diferencia de otros estudios.
Es de importancia mencionar que por medio de la tomografía computarizada se analizó la
densidad ósea de columna lumbar, segmento óseo que es considerado fundamental para
la medición en la DXA. Ya que en otro estudio encontrado donde relacionaron las UH con
el resultado obtenido de DXA (Johnson et al 2016); compararon resultado de DXA con las
UH obtenidas en la articulación de la muñeca por lo que los niveles de corte fueron muy
distintos al nuestro (307 UH, sensibilidad 86 % y especificidad 94%). Esto para nosotros es
39

altamente cuestionable ya que la DXA no toma en cuenta articulaciones de miembros
superiores para el diagnóstico.
Comparar un método diagnóstico alterno al establecido como gold estándar debe ser con
sumas especificaciones y por lo tanto medir las mismas estructuras para poder realizar
una real comparación.
Por lo que se deberá reflexionar acerca de la necesidad de establecer parámetros
densitométricos obtenidos por medio de tomografía computarizada; en todos aquéllos
grupos de pacientes que se les realice por cierta indicación médica para ser aprovechado
así este método diagnóstico, con fundamento en el análisis estadístico pertinente.
Las pacientes que mediante DXA mostraban una DMO normal presentaron una media de
UH de 187.84 así como las que presentaron osteoporosis mediante DXA obtuvieron una
media de 93.73 UH con un valor de p < 0.05 (estadísticamente significativo). A diferencia
de los autores previamente citados en esta discusión, estos resultados pueden explicarse
a que nuestra población en estudio compartían una patología,así como que todas ellas
fueron mujeres y aunque no presentaban un IMC alto, algunas de ellas tenían factores de
riesgo para osteoporosis como para CM, las cuales tienen factores de riesgo en común.

15.- CONCLUSIONES

Similar a lo descrito por otros estudios, nosotros llegamos a la conclusión que la
tomografía computarizada puede brindar un perfil de densidad ósea mediante las
unidades Hounsfield, en todos aquéllos pacientes a los cuales se les realiza este estudio
por otra indicación médica, como por ejemplo los pacientes oncológicos. Sin embargo a
diferencia de otros estudios, elegimos un grupo de pacientes mexicanas con cáncer
mama, ya que éste es el de mayor prevalencia e incidencia en nuestro país en las mujeres
y aprovechar mediante los estudios que se les practican de seguimiento y/o abordaje en el
estadiaje clínico, para así evitar el tiempo-costo-radiación de la absorciometría dual de
rayos X.
El punto de corte óptimo para osteoporosis/osteopenia mediante TAC fue de igual o
menor a 157 UH en pacientes con CM alcanzando una sensibilidad de 82% y 68% de
especificidad con un área bajo la curva de 0.76 (p=0.0001) y un IC al 95% de 0.67 a 0.86.
Así mismo las UH obtenidas se correlacionaron a la edad (r=-0.53, p=0.0001).
Según los resultados obtenidos, se debe sugerir el establecer parámetros normales de
densidad ósea en pacientes oncológicos en la DXA, así como plantear la posibilidad de
estudiar una mayor cantidad de pacientes y estratificarlos según sus características para
establecer perfiles de densidad ósea mediante la tomografía computarizada.

16.- RECOMENDACIONES

El uso de tomografía computarizada para establecer un perfil de densidad ósea,
solo se sugiere en los casos en los que pacientes se sometan a este estudio por alguna
indicación médica y no como método de abordaje únicamente para evaluar las estructuras
óseas. Ya que este estudio representa un mayor costo y alta dosis de radiación, es que se
recomienda solo utilizar cuando se realice por otra indicación médica.
Tal como lo planteamos en el apartado de antecedentes, el uso de este método
diagnóstico podría ser estudiado en otros grupos de pacientes como los que tienen un alto
IMC o edad avanzada, para discutir su probable similitud en sensibilidad y/o especificidad
sobre la DXA considerada hasta ahora como gold estándar para la evaluación de densidad
mineral ósea.

ANEXOS
-Anexo 1: Formato de aprobación por parte del comité de ética del CMABC.

ANEXOS
Anexo 2: formato de compromiso de confidencialidad.

C,ud.dde~!~x, co. 28 de Julio_de 2016_,
Cenlro Médico ABC
Th~ Am~l'I",n Brl!l<h Cawdr~y lI'I edi(~ 1 ( enter.IAP.
Sur 136 No. 116. Col. La.o; Américas
01120. Ctudad de MéIlro
Ale"ció,,: Dr. Ju •• H;tl"b<: Cho'om
Jefe de En ",ñ~nn M'dica
En virtud de que par. 1" reali,adón do mi trsis do la esperialidad qu e estoy ru'<3ndo en ~e
Centro MMiro, requiero .creder a diver.;a i"f'>r,""ei,'," d. e,," I n'titución; por "ste ronducto
de m;rn.r~ .xpre,~ y vulunt¡¡ri ... manifio>to que la infonnadón a la que ten¡¡¡¡ occeso de es.
Im tit",it.n ,.r. u<>rl, único y ""cluslvamente ron llnes ac"démico. y pr.d"""ente po,;, mi
resis,
~'"toy rnnsciente de que", información" la que tend, ' a,c .. o puelil' """tener Inform:ación
ConMenri.1 o Res"!"I"M.1, por la que ron la firm, ri<'1 p" " ellte documento me obligo a
!mm"jar .,;te ti¡><.> de Información en dicha.; términos, aceptando no r~lar1a por ningún
motivo, ni p;,rdal ni totalmente. o 1,., .. la del cono<l mi~"Lr, de pe'wna U in'titueión al:~lLna
aje.,,,;tl C'''lro M<i<lko ABe,
Reconozco '1" ' Información Co nfldellcial O Rcserv<t<Li ,i~rrifll" cualquier inforrn:oci6n del
Centro Médioo "'Be o bien d. terc~ros ~ n po«,<ilrn del Centro .o,¡édioo "'~C, que de di""lga"e
I'"di"", [l<Jn", en rie,go los negocio, presente, o ruluros de la In'titu'ión. o bien. 1, ,eguridOld
)' pJi"acidad de una persona. Infol1ll:l ci6n Confide"ct,,1 induy" de forma enuoci<rtiv" má, no
limital i,,,, ,ecr.tu. inull>lri;d<,>, p~t"nt'" o defe<hos de aUI(}[, proce,os. planes y proyectos de
morc;rdoto<ni. y/o negod~,. cslrowgi..s, pr",,6stioos. infol'ma,lón conf,denciol de lt""",,",
li,t .. Ó. cli~n"',. mejora,. de5-1lTollo. lecno1ó¡¡.ico>. ,jalo> pe"on~"" y en genero], cualquier
; nrorm~ció" co".itlcr<t<Li ,-U"", mn!id.mi~1 o r"".rv~_
"'<imi,mll, ~n e:,," Je 'lue . 1 Centro Médico mr lo requiera, me ohllgo • l'<'gr.,.,r
i nmedi~tamonto todos lo, documentos o medios ma~nétic(}.., elect,.ú nit'o:; <) d. cu"lquicr otra
frlllül e q"" ob!'e" en mi pod~r y qu~ mrrt.n~an lnform.dÓn Confidancial o Reservada.. etl el
cIl lcmli,1o Jo 4U~ el pre •• nle mmpromi!lO d. con~d~nd:llid,d y no divulgadón .er<Í
obllg>!(}[lo ' ÚTl d~<pué, dol ""gr~_..-. Ó, lo informoción ~I Centro Médico.
:;" " " "" ,,,,","''',",," ,'" la Ciudad de
Alentament e,
45

ANEXO 3: COORDENADAS DE LA CURVA.
Coordenadas de la curva
Variables resultado de contraste:TAC
Positivo si es
menor o igual
quea Sensibilidad 1 - Especificidad
54.37 .000 .000
59.48 .017 .000
66.11 .033 .000
71.13 .050 .000
73.66 .067 .000
76.84 .083 .000
81.82 .083 .021
83.82 .083 .042
85.52 .100 .042
87.41 .100 .063
88.05 .117 .063
89.62 .117 .083
91.40 .117 .104
92.06 .133 .104
92.69 .150 .104
93.75 .167 .104
94.41 .183 .104
94.59 .200 .104
95.05 .217 .104
96.19 .233 .104
97.46 .250 .104
98.88 .267 .104
100.09 .283 .104
102.33 .300 .104
106.07 .317 .104
107.97 .333 .104
108.81 .333 .125
109.75 .350 .125
110.66 .367 .125
111.36 .383 .125
113.32 .400 .125
116.04 .417 .125
117.01 .433 .125
117.55 .450 .125
119.78 .450 .146
121.82 .467 .146
125.57 .467 .167
130.58 .483 .167
132.14 .500 .167
132.35 .500 .188
133.16 .517 .188
135.10 .533 .188
136.43 .533 .208
136.63 .550 .208
136.77 .567 .208
136.97 .567 .229
137.17 .583 .229
139.44 .600 .229
141.68 .617 .229
141.89 .633 .229
144.05 .650 .229
147.05 .650 .250
148.27 .683 .250
148.67 .700 .250
148.90 .700 .271
46

148.96 .700 .292
149.06 .717 .292
149.69 .717 .313
150.83 .717 .333
151.48 .733 .333
152.10 .750 .333
153.24 .767 .333
153.82 .783 .333
154.62 .800 .333
157.74 .817 .333
160.42 .817 .354
162.15 .833 .354
163.56 .833 .375
164.16 .833 .396
165.11 .833 .417
168.07 .850 .417
175.31 .850 .438
179.99 .867 .438
180.31 .883 .438
181.21 .883 .458
182.96 .883 .479
184.48 .883 .500
185.40 .883 .521
186.87 .900 .521
188.31 .917 .521
189.35 .917 .542
191.45 .917 .563
194.34 .917 .583
195.80 .933 .583
198.56 .933 .604
202.53 .933 .625
205.68 .933 .646
207.60 .933 .667
211.10 .950 .667
215.44 .967 .667
219.47 .967 .688
222.67 .967 .708
224.41 .967 .729
226.21 .967 .750
226.77 .983 .750
228.19 .983 .771
234.96 .983 .792
241.95 .983 .813
244.95 .983 .833
249.06 .983 .854
253.32 1.000 .854
263.55 1.000 .875
272.22 1.000 .896
274.17 1.000 .917
293.21 1.000 .938
316.36 1.000 .958
347.54 1.000 .979
374.01 1.000 1.000
a. El menor valor de corte es el valor de contraste
observado mínimo menos 1, mientras que el mayor valor
de corte es el valor de contraste observado máximo más
1. Todos los demás valores de corte son la media de dos
valores de contraste observados ordenados y
consecutivos.

BIBLIOGRAFÍA

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Portada
Contenido
1. Introducción
2. Antecedentes Generales
3. Planteamiento del Problema
4. Pregunta de Investigación
5. Justificación
6. Objetivo General
7. Hipótesis
8. Metodología
9. Población del Estudio
10. Materiales e Instrumento
11. Consideraciones Éticas
12. Análisis Estadístico
13. Resultados
14. Discusiones
15. Conclusiones
16. Recomendaciones
Anexos
Bibliografía