Prevalencia-e-identificacion-de-barreras-para-la-vacunacion-en-pacientes-con-artritis-reumatoide-en-un-hospital-de-tercer-nivel-de-la-Ciudad-de-Mexico

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD	NACIONAL	AUTONOMA	DE	MÉXICO	
FACULTAD	DE	MEDICINA	
SECRETARIA	DE	SALUD	
INSTITUTO	NACIONAL	DE	REHABILITACIÓN	
Luis	Guillermo	Ibarra	Ibarra	
	
PREVALENCIA	E	IDENTIFICACIÓN	DE	BARRERAS	PARA	LA	
VACUNACIÓN	EN	PACIENTES	CON	ARTRITIS	REUMATOIDE	EN	
UN	HOSPITAL	DE	TERCER	NIVEL	DE	LA	CIUDAD	DE	MÉXICO	
T		E		S		I		S	
PARA	OBTENER	EL	DIPLOMA	DE	
MÉDICO	ESPECIALISTA	EN:	
REUMATOLOGÍA	
P		R		E		S		E		N		T		A:	
ANDREA	SOFÍA	CEPEDA	PÉREZ	
PROFESOR	TITULAR	
ROLANDO	ESPINOSA	MORALES	
ASESOR	
CARLOS	ALBERTO	LOZADA	PÉREZ	
Ciudad	Universitaria,	CDMX																									 	 	 Febrero	2020	
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	 2	
	
ÍNDICE: 
1. Agradecimientos………………………………………………………...3 
 
2. Introducción………………………………………………………………4 
 
3. Marco teórico ………………………………………….…………………7 
 
4. Planteamiento del problema………………………………………….19 
 
5. Objetivo…………………………………………………………………..19 
 
6. Hipótesis………………………………………………………………....19 
 
7. Material y métodos……………………………………………………..19 
 
8. Resultados…………………………………………………………….…21 
 
9. Discusión………………………………………………………………...27 
 
10. Conclusiones……………………………………………………………32 
 
11. Apéndice I: Encuesta………………………………………………….34 
 
12. Bibliografía………………………………………………………………35 
 
 
 
 
 
 
	 3	
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
A mis maestros de reumatología Dr. Rolando Espinosa Morales y Dr. Carlos 
Alberto Lozada Pérez, a mi padre y madre que siempre han estado a mi lado en 
este largo camino de la medicina y por supuesto a todos los pacientes que han 
puesto en mis manos su salud y confiado en mí. 
Gracias por todo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 4	
 
INTRODUCCIÓN 
 
Se estima que los pacientes con artritis reumatoide (AR), presentan un riesgo de 
dos a cuatro veces mayor de desarrollar infecciones que la población general1,2. Las 
infecciones más comunes son las del tracto respiratorio, seguidas de las infecciones 
en piel y las articulares3. 
 
La razón del incremento de la incidencia y prevalencia de infecciones en los 
pacientes con AR se debe a diversos factores. La enfermedad conlleva por sí misma 
disfunción inmunológica, se ha encontrado que, en pacientes con AR así como en 
otras enfermedades reumatológicas, el envejecimiento del sistema inmunológico 
está acelerado4, los linfocitos T pierden su marcador CD28 y sufren acortamiento, 
daño telomérico y daño en los sistemas de reparación del ADN con una producción 
excesiva de citocinas5. 
 
Estudios previos, han encontrado mayores tasas de infección en pacientes con 
actividad moderada-alta de la enfermedad comparado con los sujetos con baja 
actividad. En un estudio de Au y cols se encontró que por cada incremento de 0.6 
U en el índice de actividad por DAS 28, el riesgo de infecciones graves incrementó 
1.3 veces6,7. 
Las comorbilidades que puede tener el paciente o manifestaciones extraarticulares 
de la enfermedad (como la neumopatía intersticial asociada a AR) son otro factor 
que inmunocompromete aún más a los pacientes. Dexter y cols. reportaron en un 
estudio epidemiológico realizado en el Reino Unido entre el 2010 y el 2011, que los 
pacientes con comorbilidades tienen 10 veces más riesgo de mortalidad por 
influenza comparados con la población general8. 
 
Aunado a esto, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir daño articular que los 
lleve a la discapacidad e inmovilidad, aumentando el riesgo de infecciones y por 
	 5	
supuesto el tratamiento que incluye utilización de fármacos modificadores de la 
enfermedad (FARME), inmunosupresores, fármacos biológicos y corticoesteroides9. 
Sabemos que los fármacos anti-TNF juegan un papel importante en el tratamiento 
de la AR. El TNF α tiene un papel muy importante en la defensa contra la invasión 
bacteriana y viral mediante el reclutamiento y activación de macrófagos así como el 
inicio de la respuesta inmune innata en los sitios de infección, particularmente 
cuando se trata de infecciones intracelulares2. 
Por este motivo no es de sorprender que las infecciones graves formen parte de los 
efectos adversos de pacientes tratados con fármacos biológicos para el manejo de 
AR. Prácticamente todos los medicamentos biológicos modificadores de la 
enfermedad incluyendo adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, 
infliximab, anakinra, tocilizumab, abatacept y rituximab, fueron estudiados en un 
meta-análisis que encontró que el riesgo de infecciones oportunistas es mayor 
comparado con placebo o FARME convencionales y corresponden a un exceso de 
1.7 por cada 1000 pacientes tratados10. 
 
En el caso del tofacitinib, inhibidor de JAK cinasa, un análisis de las complicaciones 
infecciosas y mortalidad en estudios fase II, fase III y de extensión a largo plazo, se 
encontró que la tasa de infección seria asociada a éste fue de 3.09/100 pacientes 
al año, manteniéndose a lo largo del tiempo y que el riesgo incrementa cuando se 
asocia a conteos linfocitarios <0.5 x 103 /mm3, similar a lo observado en pacientes 
con los agentes biológicos utilizados de forma habitual en el manejo de la AR11. 
Así mismo, varios estudios han encontrado incremento en la infección por virus de 
varicela zóster (VVZ). En 2014 Kourbeti y cols. reportaron 42 casos de infecciones 
relacionadas con el herpesvirus de los cuales 31 se encontraban bajo tratamiento 
con fármacos biológicos, siendo la mayoría infecciones por VVZ. Por este motivo, 
es recomendable que los pacientes en los que se contemple tratamiento con anti 
TNF u otros biológicos cuenten con la vacuna contra virus herpes zóster (HZ) previo 
al inicio del mismo10. 
	 6	
En el caso específico del tofacitinib, se registraron tasas de infección de 4.39 
eventos por 100 pacientes/año a dosis de 5 mg dos veces al día y 4.23 por 100 
pacientes/año a dosis de 10 mg dos veces al día. En la extensión a largo plazo se 
encontró mayor incidencia de HZ en aquellos pacientes mayores de 65 años y 
población asiática11. 
Más recientemente, se publicó un estudio de la vida real que comparó el riesgo de 
desarrollar infección por herpes zóster en pacientes con tofacitinib comparado con 
otros biológicos (anti-TNF, acatacept, rituximab y tocilizumab), los autores 
encontraron un incremento del doble de la incidencia de infección por herpes zóster 
en los pacientes tratados con tofacitinib12. Esto probablemente se deba a que la 
respuesta antiviral requiere de IFN tipo I y II, cuyos receptores requieren de la vía 
JAK1 que, al ser inhibida, aumentan la susceptibilidad del individuo a la infección11. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 7	
MARCO TEÓRICO 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
En 2014, se publicó un estudio internacional dirigido por Dougados y cols. donde se 
evaluó la prevalencia de comorbilidades y del monitoreo en pacientes con AR en 17 
países de 5 continentes (Francia, Venezuela, Hungría, España, Reino Unido, 
Argentina, Alemania, Egipto, Marruecos, Japón, Taiwan, Uruguay, Italia, Escocia, 
Corea, Holanda y Estados Unidos). Hablando particularmente de los hallazgos en 
el tema de enfermedades infecciosas, se encontró que durante el año del estudio, 
la vacuna de influenza la habían recibido sólo 938 (25.3%) de los pacientes y la de 
neumococo la habían recibido en los últimos 5 años sólo 636 pacientes, es decir el17.2% de la población analizada. Los pacientes que cumplían con ambas vacunas 
al corriente, de acuerdo a las recomendaciones alcanzaban tan solo el 10.3% de la 
población13. 
Hablando de la enfermedad por neumococo, en una cohorte retrospectiva realizada 
en pacientes hospitalizados entre 1963 y 1998, se encontró que la infección por 
neumococo tenía una tasa de incidencia 2 veces mayor comparado con la población 
general, además de que estos pacientes tienen mayor riesgo de mortalidad por la 
infección14. De igual manera, el estudio de Wotton y cols. reportó un riesgo 
incrementado de 2.47 veces de presentar enfermedad neumocóccica invasiva3. 
Posteriormente, en el año 2014, estos hallazgos fueron confirmados por la cohorte 
retrospectiva del departamento de epidemiología en Boston, donde se identificó 
que las tasas de neumonía en personas con AR, lupus eritematoso sistémico y 
enfermedad de Crohn de 18-49 años, de 50-64 años y mayores de 65 años fueron 
de 4.4 (95% intervalo de confianza (IC) 3.8-5.2), 4.3 (95% IC 3.8-4.7), 4 (95% IC 
3.6-4.4) de veces las tasas comparadas con población sana, respectivamente. Así 
mismo, también se identificó a los usuarios crónicos de esteroide para los cuales el 
riesgo fue de 2.7 (95% IC de 2.1-3.5) para pacientes de 18-49 años, de 2.4 (95% IC 
2.1-3.5) de 50-64 años y de 1.9 (95% IC de 1.5-2.4) mas veces que las tasas de 
población sana. 
	 8	
De igual manera, se evaluaron las tasas de enfermedad neumocóccica invasiva en 
estos mismos grupos de pacientes, el cual fue, para AR, lupus eritematoso sistémico 
y enfermedad de Crohn en 18-49 años 7.1, en el grupo de 50-64 años 4.7 y en el 
grupo mayor de 65 años de 4. Para los usuarios crónicos de esteroide los riesgos 
fueron de 6.2, 2.2 y 1.8 para los grupos de 18-49 años, 50-64 años y mas de 65 
años, respectivamente15. 
 
En el caso de la enfermedad por influenza, una cohorte retrospectiva realizada entre 
2000 y 2007 en Estados Unidos, concluyó que la incidencia de influenza fue mayor 
en pacientes con AR comparadas con los controles y que el existía un incremento 
de 2.75 veces de presentar complicaciones secundarias a la infección, 
independientemente del tratamiento utilizado (FARMEs o biológico) y de manera 
más importante en mujeres16. 
La infección por HZ se asocia a factores de riesgo conocidos como son edad 
avanzada e inmunosupresión, estos pacientes son más propensos a sufrir 
reactivaciones, lo que incrementa la morbimortalidad secundaria a infecciones y 
neuralgia postherpética17. 
El riesgo anual de HZ en la población general es de aproximadamente 3 casos por 
1000 habitantes al año e incrementa con la edad. En pacientes con AR se ha 
demostrado que la incidencia aumenta a 13-15 casos por cada 1000 habitantes 
independientemente del tratamiento recibido, con un incremento de casi 2 a 5 veces 
comparado con individuos sin AR. 
En el caso de los pacientes con tratamiento, el riesgo absoluto de desarrollo de 
herpes zoster es de 1.19 por cada 100 pacientes en anti –TNF y de 0.93 por cada 
100 pacientes en terapia con FARME convencional17. 
Más aún, el riesgo de hospitalización por HZ o VVZ en pacientes con enfermedades 
reumatológicas inflamatorias que se encuentran bajo tratamiento con anti TNF es 
también mayor comparado con la población general17. 
Por todo lo anterior queda clara la importancia de la medicina preventiva en estos 
pacientes a través de la vacunación oportuna en esta población de riesgo. 
 
	 9	
EFICACIA, SEGURIDAD Y RECOMENDACIONES ACTUALES SOBRE 
VACUNACIÓN EN ARTRITIS REUMATOIDE 
Existen recomendaciones para la inmunización activa de pacientes con inmunidad 
alterada para la prevención de enfermedades infecciosas que cuentan con vacuna, 
existen diferentes guías emitidas por la Infectous Diseases Society of America 
(IDSA) en el 201318 las recomendaciones actualizadas por la European League 
Against Rheumatism (EULAR) en el 201619, las de la American College of 
Rheumatology (ACR) en el 201520 y la del Colegio Mexicano de Reumatología del 
201421. 
De manera general en pacientes con AR se recomienda la vacuna contra influenza, 
neumococo en todos los pacientes y herpes zoster en pacientes mayores de 50 
años de manera absoluta. Las recomendaciones de vacunación contra virus de 
papiloma humano (VPH) son las mismas que en la población general y para el virus 
de hepatitis B (VHB) se debe aplicar la vacuna antes de cualquier tratamiento si el 
paciente tiene factores de riesgo para contraer la enfermedad: uso de drogas 
intravenosas, múltiples parejas sexuales en los últimos 6 meses o personal de la 
salud20,22,23. 
 
Vacunación contra Influenza 
La vacuna contra influenza está disponible en México en presentación intramuscular 
como virus inactivos en forma trivalente (2 cepas A y 1 B) y cuadrivalente (2 cepas 
A y 2 cepas B). También existe una forma intranasal como virus vivos atenuados no 
disponible en nuestro país. 
En el 2014, la vacuna intramuscular inactivada fue aprobada por la FDA para adultos 
entre 18 y 64 años de edad. El ACIP (Advisory Committee on Immunization 
Practices), en el 2016 publicó que eficacia y efectividad de la vacuna depende de 
muchos factores, incluyendo la edad e inmunocompetencia del receptor de la 
misma24. 
 
 
 
	 10	
EFICACIA: 
El tratamiento con biológicos y su influencia en la respuesta humoral a la vacuna de 
la influenza en pacientes con AR ha sido estudiado. En el caso de los anti-TNF, la 
mayor parte de los estudios realizados han encontrado que la inmunogenicidad de 
la vacuna contra influenza es adecuada en los pacientes que los reciben23,25,26,27. 
En el caso de pacientes en tratamiento con abatacept en combinación con FARMEs 
convencionales ha demostrado una disminución en la respuesta humoral a la 
vacuna28. 
El rituximab sí ha demostrado disminuir la inmunogenicidad de la vacuna de 
influenza si ésta es aplicada durante el tratamiento, y se necesitan al menos 6 
meses de distancia entre la aplicación del fármaco y la vacuna para que exista un 
buena respuesta a la misma29. 
 Mori y cols., realizaron un estudio en el 2012 en que concluyeron que el tratamiento 
con tocilizumab no obstaculiza la respuesta a anticuerpos en la vacuna de influenza 
en pacientes con AR, logrando una respuesta humoral en efectiva mientras el 
paciente recibe tocilizumab en combinación con metotrexato o solo30. 
La mayoría de los FARMEs, a excepción del metotrexato, parecen no afectar la 
inmunogenicidad de la vacuna contra influenza. En el caso del metotrexato, se ha 
visto que, si bien los pacientes no alcanzan títulos altos de anticuerpos posterior a 
la vacuna, la mayoría de los pacientes vacunados alcanzan títulos adecuados para 
la prevención de la infección por influenza22,24,31,32. 
Para tofacitinib, un estudio que evaluó la inmunogenicidad de la vacuna trivalente 
de influenza demostró que la respuesta de anticuerpos fue similar entre los 
pacientes que recibieron tofacitinib y los que recibieron placebo, tanto en pacientes 
que iniciaron el tratamiento como en los que se aplicó la vacuna posterior a 2 
semanas de suspensión del fármaco23. 
 
 
 
 
 
	 11	
RECOMENDACIÓN: 
La recomendación actual es la aplicación anual de la vacuna intramuscular de virus 
inactivos en todos los pacientes con AR18,19,20,23,24, los pacientes mayores de 65 
años deben recibir la vacuna trivalente inactivada de dosis alta (que contiene 60 
mcg de hemaglutinina por cepa, comparado con 15 mcg de hemaglutinina por cepa 
que contiene la vacuna estándar) de acuerdo a las recomendaciones del ACIP24 de 
preferencia antes del inicio de la inmunosupresión, con al menos dos semanas de 
anticipación18. En el caso de rituximab, se debe administrar la vacuna antes del 
inicio del tratamiento o esperar el mayor tiempo posible después de la 
administración del fármaco sin pasar la temporada de influenza23. 
 
Vacunación contra neumococoLa vacuna de neumococo se administra en forma conjugada o de polisacáridos 
intramuscularmente. 
EFICACIA: 
La mayoría de los estudios que han estudiado la inmunogenicidad de la vacuna de 
neumococo en pacientes con de la terapia anti-TNF concluyen que ésta no se ve 
afectada por el tratamiento22. 
Una cohorte publicada en el 2013 cuyo objetivo fue investigar el impacto del 
tratamiento con rituximab, abatacept y tocilizumab en la respuesta serológica 
posterior a la vacuna 7-valente conjugada de neumococo en pacientes con AR 
establecida concluyó que el tratamiento con los primeros dos se asociaba a 
disminución importante de la respuesta antigénica, en mayor magnitud en los 
pacientes con rituximab. Si la vacuna es administrada durante el tratamiento con 
tocilizumab, el fármaco no obstaculiza la respuesta serológica en estos pacientes, 
sin embargo, la respuesta puede también ser insuficiente, por lo que concluye que 
la vacuna debe ser administrada antes del inicio de estos fármacos33. 
Otro estudio de Mori y cols., señaló que el tratamiento con tocilizumab no 
compromete la inmunogenicidad de PPSV-23 en pacientes con AR, pero que las 
respuestas serológicas pueden estar disminuidas cuando se administra la vacuna 
en pacientes en tratamiento conjugado con tocilizumab y metotrexato30. 
	 12	
 
RECOMENDACIÓN: 
En el caso de la vacuna de neumococo, la recomendación es la aplicación de la 
vacuna a todos los pacientes con AR. 
En pacientes que no hayan recibido la vacuna previamente se aplica la PCV-13 
(Vacuna 13-valente conjugada), que se considera más inmunogénica, seguida de 
la aplicación de la PPSV-23 (Vacuna 23-valente de polisacáridos) 8 semanas 
después de la primera aplicación. 
Si el paciente es menor de 65 años de edad en la primera dosis, se debe repetir una 
dosis de la PPSV-23 a los 5 años. Si la primera dosis fue aplicada posterior a los 65 
años de edad, el paciente no requiere de aplicación de refuerzo. Todos los pacientes 
deben de recibir una dosis final de la PPSV-23 después de los 65 años de edad. 
Si el paciente ha sido vacunado previamente con la PPSV-23, se debe aplicar una 
dosis de PCV-13 al menos 1 año después de haber recibido la PPSV-23 y continuar 
con las recomendaciones de refuerzos previamente descritas. Es importante 
mencionar que la vacuna PCV-13, sólo se administra una vez en la vida y que la 
PPSV-23 debe administrarse con al menos 5 años de distancia entre cada 
dosis18,19,20,23. 
La vacuna de neumococo se recomienda antes del inicio de cualquier tratamiento 
para AR, ya que la evidencia ha demostrado que la inmunogenicidad de la vacuna 
se ve disminuida por rituximab, tofacitinib y metotrexato23. 
 
Vacunación contra herpes zóster 
Existen dos vacunas de herpes zóster, una que se administra de forma habitual vía 
subcutánea en forma de virus vivos atenuados provenientes de la cepa OKA/Merck 
de virus varicela zóster (Zostavax). La otra, recientemente aprobada, que aún no se 
encuentra en el mercado en México es la recombinante (Shingrix), ésta es una 
vacuna que se aplica en dos dosis intramusculares con 2 a 6 meses de separación 
entre cada dosis y su indicación es en población general a partir de los 50 años, 
ésta aún no figura en las guías de pacientes con AR por ser mas reciente. 
 
	 13	
EFICACIA Y SEGURIDAD: 
Zostavax: 
Los datos clínicos acerca de la efectividad de la vacuna contra herpes zóster 
(Zostavax) en la población con AR es aún dispersa. La vacuna fue liberada posterior 
a un estudio realizado en Estados Unidos que demostró una disminución del 51% 
en la incidencia de herpes zóster entre los participantes así como una disminución 
del 66% en la neuralgia postherpética. Sin embargo, a la fecha no se han realizado 
estudios similares en pacientes con AR34. 
En el caso de esta vacuna hay consideraciones con respecto a la seguridad por 
tratarse de una vacuna de virus vivos atenuados y encontrarse contraindicada 
durante el tratamiento con inmunosupresión fuerte como con el uso de biológico, sin 
embargo, en estudios observacionales de pacientes que han recibido la vacuna de 
manera inadvertida en el contexto de tratamiento con biológicos no se han 
presentado complicaciones infecciosas35. 
En cuanto a la seguridad en general de la vacuna, un estudio realizado por Zhang 
y cols., evaluó la asociación entre la vacunación para HZ y el riesgo de desarrollo 
de la enfermedad en pacientes con enfermedades autoinmunes. Este estudio 
concluyó que la vacuna de HZ no se asocia a incremento del riesgo de infección y 
disminuye la incidencia de la misma posterior a una media de dos años de 
seguimiento36. 
Shingrix: 
La seguridad reportada en ensayos clínicos, ocurrieron en una tasa similar 
comparado con placebo (aproximadamente 2% a los 30 días post-vacunación). En 
dos ensayos clínicos, que involucraron 29,305 pacientes, un paciente presentó 
linfadenitis y y otro fiebre >39ºC, con una tasa de efectos adversos <0.01% para 
ambos ensayos. 
Asimismo, se reporta una adecuada tolerancia, las reacciones más comunes 
posterior a su administración son locales siendo dolor (78%), eritema (38%) y 
edema (26%) las mas frecuentes sobretodo en mayores de 69 años. 
En la mayoría de los ensayos clínicos, los pacientes completaron las dos dosis en 
mas del 95% de los casos. 
	 14	
Tiene una eficacia reportada mayor que la de la vacuna de virus vivos, se reporta 
una capacidad para prevención de herpes zóster en 96% de las personas entre 50 
y 59 años, 97% de las personas entre 60 a 69 años y 91% para los pacientes 
mayores de 70 años por al menos 3 años. En cuanto a la prevención de la neuralgia 
psotherpética, esta es del 91% para pacientes entre 50 y 69 años de edad y 89% 
para los pacientes mayores de 70 años. 
La duración de la inmunidad de la vacuna es desconocida, pero su eficacia a 3 años 
es mucho mayor que la de la vacuna de virus vivos, la cual disminuye en 3 años y 
dura por aproximadamente 5 años37. 
No existen datos aún acerca del efecto de la vacuna en pacientes con artritis 
reumatoide, sin embargo se presume que, al igual que en la población general es 
una vacuna más segura y con mayor eficacia. 
 
RECOMENDACIÓN: 
El Colegio Americano de Reumatología y la IDSA la recomienda en los pacientes 
con AR mayores de 50 años de edad, que aún no inician tratamiento, de preferencia 
4 semanas antes del inicio de tratamiento inmunosupresor18,20. 
Los pacientes con AR en tratamiento inmunosupresor a dosis bajas, de acuerdo a 
los límites establecidos por la CDC pueden recibir la vacuna con seguridad, basada 
en opinión de expertos, ya que a la fecha no hay estudios que comprueben estas 
aseveraciones, esto significa18,20,23,38: 
i. Tratamiento con metotrexato a dosis menores de 0.4mg/kg/semana ó 25 
mg/semana y/o FARME convencional. 
ii. Dosis bajas a moderadas de glucocorticoide, lo que significa <20 mg/día 
de prednisona o su equivalente. 
iii. Inyección intra-articular, en bursas o tendinosa de corticoesteroides 
iv. Azatioprina a dosis <3mg/kg/día 
 
Si el paciente recibe dosis mayores a éstas o se encuentra en tratamiento con anti 
TNF, biológicos o tofacitinib, la recomendación es la de administrar la vacuna 2 a 4 
semanas antes del inicio del biológico o tofacitinib, o al menos 1 mes posterior a la 
	 15	
interrupción del mismo (o más tiempo dependiendo de la vida media del 
biológico)18,20,23,38. 
Para la vacuna recombinante no existen aún recomendaciones para los pacientes 
con AR, sin embargo, por su composición probablemente se podrá aplicar con 
mayor libertad como es el caso de la vacuna de influenza y neumococo. 
En el esquema de vacunación del adulto del 2019 del CDC, se comenta que la 
vacuna recomendada para el paciente inmunocomprometido ya es la recombinante, 
siendo aplicada en personas mayores de 50 años, 2 dosis con separación de 2 a 6 
meses entre cada dosis, sin importar si el paciente yaha tenido cuadros previos de 
herpes zóster o si recibió previamente la vacuna de virus vivos atenuados39. 
 
Otras vacunas: 
La vacuna de hepatitis B toma importancia en el contexto de pacientes con AR, ya 
que al iniciar manejo con biológicos se corre el riesgo de reactivación de la 
enfermedad en aquellos pacientes infectados, es por esto que se recomienda la 
realización de serología en todos los pacientes previo al inicio de estos 
medicamentos, si son negativos, deben ser vacunados si presentan factores de 
riesgo para contraer la enfermedad. 
La vacuna del virus de papiloma humano se recomienda en todos los pacientes de 
igual manera que en la población general, es decir a todos los niños y niñas a los 
11-12 años de edad. Todas las mujeres no vacunadas entre los 13 y 26 años de 
edad. Todos los hombres no vacunados entre los 13 y 21 años y se extiende hasta 
los 26 años en hombres inmunocomprometidos. 
Finalmente, la vacuna de fiebre amarilla se recomienda solo en pacientes 
inmunocompetentes que viajarán o viven en zonas endémicas por ser de virus vivos 
atenuados24. 
 
 
 
 
	 16	
COBERTURA DE VACUNACIÓN ACTUAL EN EL MUNDO EN PACIENTES CON 
ARTRITIS REUMATOIDE 
La guía de práctica clínica de vacunación en el huésped inmunocomprometido 
emitida por la IDSA en el 2013, señala que la vacunación de estos pacientes es 
responsabilidad tanto del especialista a cargo de ellos, en este caso el reumatólogo, 
así como de los médicos de atención primaria quienes en conjunto deben asegurar 
que las vacunas sean administradas de forma apropiada tanto al paciente, como en 
su caso a las personas que conviven con él18. 
El apego actual a las recomendaciones de vacunación en México en los pacientes 
con artritis reumatoide, fue evaluada mediante una encuesta que se realizó a 122 
reumatólogos mexicanos, el estudio demostró que solo el 50% recomendaba a sus 
pacientes la vacunación contra influenza, el 36% recomendaba la vacunación contra 
neumococo y el 69% respondió que no recomendaban la vacunación contra el virus 
del herpes zóster40. Este estudio demostró que no existe un adecuado conocimiento 
acerca del tema de vacunación en los pacientes con artritis reumatoide por parte de 
los reumatólogos mexicanos, ni hay un adecuado conocimiento acerca de la eficacia 
y seguridad de la aplicación de las vacunas en los pacientes que se encuentran en 
tratamiento con FARME convencional y biológico. En este mismo estudio, el 81% 
de los encuestados respondió que la responsabilidad de la actualización de los 
esquemas de vacunación en el paciente con artritis reumatoide era del reumatólogo. 
Entre las razones por las que los médicos encuestados respondieron que no 
recomendaban la vacunación de forma rutinaria figuraron el que le daban prioridad 
a otros aspectos de la consulta o que no había tiempo suficiente para abordar este 
tema en la consulta. 
Al abordar el tema sobre el por qué consideraron que sus pacientes no aceptaban 
la vacunación, el 33% respondió que era por miedo a los posibles efectos adversos 
de la misma, el 52% que se debía a falta de información y el 14% que se debía al 
costo de la vacuna40. 
Por otro lado, los datos a nivel mundial no difieren mucho de lo encontrado en el 
estudio mexicano, en Irlanda en el 2009, que evaluó a los reumatólogos mediante 
un cuestionario demostró que el 57% (25/44) consideraba que la responsabilidad 
	 17	
de la actualización del esquema de vacunación era del médico general. Únicamente 
dos de los encuestados respondieron que la responsabilidad de la actualización del 
esquema era del propio paciente1 
En 2011 McCarthy y cols., buscaron las tasas de vacunación de influenza, 
neumococo y varicela en pacientes con artritis inflamatoria, realizando un 
cuestionario a 100 pacientes. En el estudio se encontró que 58 pacientes no habían 
sido vacunados en el último año contra influenza, sólo 19 pacientes habían recibido 
la vacuna de varicela en alguna ocasión. El uso de anti-TNF no resultó predictor de 
vacunación (p=0.46), pero la presencia de otras comorbilidades sí predijo la 
presencia de vacunación contra neumococo (p=0.003) y de influenza (p=0.03). 19 
pacientes no tenían historia de infección por varicela y no se les habían checado los 
títulos de ésta previo al tratamiento. El estudio concluyó que las tasas de 
inmunización en pacientes con terapia inmunosupresora eran bajos en esta 
población irlandesa41. 
En el Reino Unido también se ha evaluado el apego a las recomendaciones de 
vacunación en donde, en una cohorte retrospectiva reciente se concluyó que uno 
de cada cinco pacientes no recibieron la vacuna contra influenza y uno de cada dos 
pacientes no recibieron la vacuna de neumococo en los últimos cinco años42. 
Otro estudio reciente, realizado en Alemania, que estimó las tasas de vacunación 
en 331 pacientes con AR basado en sus documentos de vacunación, encontró 
tasas de vacunación de 33% para neumococo y 53% para influenza43. 
Adicionalmente, como parte del seguimiento que se realizó a la cohorte 
internacional de COMORA en el 2015, se publicó la tasa de cobertura de 
vacunación de los pacientes con AR para influenza y neumococo. En este estudio 
se encontró que a pesar de las recomendaciones actuales de vacunación la 
cobertura era baja con variaciones grandes entre los 17 países. Para la vacuna de 
neumococo la cobertura fue en promedio de 17.2%, con variaciones desde 0% en 
Morocco a 56.5% en Francia y 25.3%, la cobertura de vacunación contra influenza 
fue variable desde menos del 1% en Morocco y Egipto hasta una cobertura de 
66.2% en Japón. Los factores que influían en la vacunación de las personas en los 
países con mayor prevalencia de vacunación eran la edad avanzada, baja actividad 
	 18	
de la enfermedad, nivel educacional alto, tratamiento con biológicos, ausencia de 
tratamiento con corticoesteroide y presencia de comorbilidades44. 
Con los resultados de esta cohorte internacional, se demostró una vez más que a 
pesar de las recomendaciones existentes de vacunación de influenza y neumococo, 
la prevalencia de aplicación de estas vacunas en pacientes con AR es baja, por lo 
que es necesario reforzar y encontrar medidas que mejoren la disposición y el apego 
a la inmunización y el apego por parte de los pacientes, así como el conocimiento 
por parte de los médicos sobre las indicaciones de vacunación, seguridad y eficacia 
de éstas en pacientes con AR. 
En el caso particular de la vacuna de herpes zóster, Perry y cols. comentan en su 
artículo sobre vacunación en AR que en un estudio observacional se detectó que 
de 19,326 pacientes con AR mayores de 50 años de edad, solo 206 (1%) recibieron 
la vacuna. Además, en la cohorte de beneficiarios de Medicare, se identificó que 
sólo el 3.3% de los pacientes con AR mayores de 60 años fueron vacunados. Esto 
sugiere que a pesar de la evidencia y recomendaciones probablemente los médicos 
no se sientan seguros administrando la vacuna por ser de virus vivos atenuados o 
que existe falta de conocimiento acerca de la recomendación que existe en torno a 
su aplicación en estos pacientes45. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 19	
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Existe evidencia sobre el incremento de susceptibilidad mayor a padecer 
enfermedades infecciosas en pacientes con AR, de las cuales la infección por S. 
pneumoniae, influenza e infección por herpes zóster, son prevenibles por 
vacunación. El costo-beneficio de la vacunación en este grupo poblacional 
vulnerable es adecuado, con un buen perfil de seguridad. 
A pesar de esto, la prevalencia de vacunación en pacientes con artritis reumatoide 
en el mundo es baja. 
 
OBJETIVO 
Investigar la prevalencia de vacunación contra influenza, neumococo y virus herpes 
zóster en pacientes con AR atendidos en el departamento de reumatología en un 
hospital de tercer nivel en la Ciudad de México, así como evaluar las posiblesbarreras reportadas por los pacientes para la aplicación de vacunas. 
 
HIPÓTESIS 
La cobertura actual de vacunación contra influenza, neumococo y virus herpes 
zóster en los pacientes con AR es baja en México independientemente del tipo de 
tratamiento recibido, ya sea FARME convencional o biológico, así como la 
información general sobre vacunación en este grupo de pacientes. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Se realizó un estudio transversal, por medio de una encuesta (APÉNDICE 1) que 
fue realizada entre marzo y julio 2019, a todo paciente con AR mayor de 18 años 
que llevara seguimiento en el departamento de reumatología del Instituto Nacional 
de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra (INR LGII) en el día de su consulta 
de control habitual. 
Con el fin de obtener una muestra adecuada y real de pacientes con AR no hubo 
restricción en cuanto a tipo de tratamiento, comorbilidades o manifestaciones 
extraarticulares de la enfermedad. 
	 20	
Todos los datos presentados fueron obtenidos de las respuestas que los pacientes 
plasmaron en la encuesta escrita que se les proporcionó el día de su consulta, no 
se realizaron mediciones de anticuerpos. 
Se realizó un análisis aparte de los pacientes que se vacunaron contra virus de 
herpes zóster (>50 años), por el tipo de recomendación de esta vacuna 
 
Criterios de inclusión: 
1. Paciente con AR según criterios ACR, con al menos 2 consultas en el Instituto 
Nacional de Rehabilitación 
2. Recibir tratamiento con FARME convencional, biológico o molécula pequeña 
3. Edad >18 años 
Criterios de exclusión: 
1. No desear participar en el estudio. 
 
Todos los pacientes recibieron información sobre la vacunación de influenza, 
neumococo y virus herpes zóster al finalizar la encuesta. 
 
Análisis estadístico: 
Se realizó estadística descriptiva, analizando la distribución de las diferentes 
variables continuas mediante el test de normalidad de Shapiro-Wilk encontrando 
variables con distribución no Normal, por lo cual utilizamos mediana y rango 
intercuartil como medidas de resumen para dichas variables. La comparación entre 
grupos se hizo mediante las pruebas no paramétricas de Wilcoxon o Kruskal-Wallis, 
dependiendo del número de grupos a comparar. Adicionalmente se utilizaron tablas 
de contingencia de 2 x 2 para evaluar las variables categóricas. Finalmente, se 
evaluó con un análisis de correlación la asociación entre el nivel socioeconómico y 
el número de vacunas aplicadas, mediante el estadístico de prueba Tau de Kendall. 
Se estableció el nivel de significancia con un α=0.05. Los datos fueron analizados 
mediante el programa STATA 12.0. 
 
 
	 21	
RESULTADOS 
Se obtuvieron 151 encuestas de los pacientes con AR que acudieron a consulta 
entre marzo y julio del 2019 y que aceptaron participar en el estudio. 
Los participantes fueron de predominio del sexo femenino con un total de 133 
participantes (88.07%) y con una mediana de edad de 57.76 años (rango intercuartil 
[iqr] de 18), siendo la población mayor de 50 años de edad el 74.83% (n=113). El 
tiempo de diagnóstico de la enfermedad fue de 13.37 años (iqr=14). 
En cuanto a la terapéutica empleada para el tratamiento de la enfermedad, un 
80.13% (n=121) estaban en tratamiento actual con metotrexato y en menor 
proporción en tratamiento con otros FARME, solo 1.99% con adalimumab (n=3) y 
6% eran usuarios actuales de dosis bajas-moderadas de prednisona (n=9). 
En cuanto a la serología de los pacientes un 76.82% (n=116) contaban con factor 
reumatoide positivo documentado en el expediente y 46.36% anti péptido cíclico 
citrulinado positivo y documentado en el expediente. De los 151 pacientes, el 
28.48% (n=43) eran fumadores activos o tenían antecedente de hábito tabáquico. 
La mediana de la dosis de FARME recibida por los pacientes que tomaban 
metotrexato fue de 15.07mg (iqr=2.5), cloroquina 150mg, hidroxicloroquina 204.44 
mg, sulfasalazina 1.86 g (iqr=0.5), leflunomida 19.67 mg. 
Encontramos que el 59.6% de nuestra población (n=90) tenía una escolaridad de 
analfabetismo a básica y el 40.4% (n=61) tenía un grado educativo de preparatoria 
a posgrado. 
En el análisis de nivel socioeconómico se dividieron en bajo, medio y alto de acuerdo 
a la clasificación dada por el servicio de trabajo social del INR LGII, registrado en el 
expediente. Se clasificaron al 76.16% de los pacientes con un nivel bajo (n=115) y 
un 23.84% a un nivel medio (n=36). Ningún paciente se pudo categorizar en un nivel 
socioeconómico alto. 
Las comorbilidades de nuestra población fue en su mayoría hipertensión arterial 
sistémica con un 26.49% (n=40), en segundo lugar diabetes mellitus con un 14.57% 
(n=22) de los pacientes, neumopatías no especificadas en 2.65 (n=)4 y enfermedad 
renal crónica en 1.32% (n=2). (Tabla 1) 
 
	 22	
Vacuna de influenza 
En cuanto a la vacuna de influenza, se preguntó a los pacientes si la habían recibido 
en el periodo de 2018/2019, a lo cual 61 (40.4%) respondió que sí. 
 
Vacuna de neumococo 
En cuanto a la vacuna de neumococo, 11 pacientes (7.28%) respondió que la 
habían recibido en el 2018/2019. En el caso de esta vacuna, el refuerzo se reaplica 
con un lapso de mínimo 5 años por lo que posteriormente se preguntó a los 
pacientes si la habían recibido en los 5 años previos, a lo que 30 pacientes (19.87%) 
respondieron que sí, lo que incrementó la cobertura para esta vacuna en total a 
27.15% (n=41). 
 
Vacuna de herpes zóster 
Se preguntó solo a los pacientes mayores de 50 años (n=113), si habían recibido la 
vacuna a los que solamente 1 paciente contestó que sí, representando al 0.88% de 
la población mayor de 50 años. 
 
Vacuna de tétanos y hepatitis B 
Adicionalmente, 24 pacientes (15.89%), respondieron que habían recibido la vacuna 
de tétanos en los últimos 5 años y 4 (2.65%), respondieron haber recibido la vacuna 
de hepatitis B en los últimos 5 años. 
No se documentaron datos de otro tipo de vacunas, dado que ningún paciente 
reportó haberlas recibido. (Imagen 1) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 23	
 
Tabla 1: Características basales de la población 
 
Variable Mediana (iqr) 
Edad 57.7 (18) 
Edad media de duración de la enfermedad en 
años 
13.37 (14) 
 
Sexo femenino 
N(%) 
133 (88.08%) 
Pacientes mayores de 50 años 113 (74.83%) 
Mujeres 104 
Hombres 9 
FR positivo 116(76.82%) 
CCP positivo 70(46.36%) 
Tabaquismo 43(28.48%) 
 
SDAI 
Mediana (iqr) 
5.06 (5.89) 
Tratamiento actual con FARME 
Metotrexato 
Cloroquina 
Hidroxicloroquina 
Sulfasalazina 
Leflunomida 
Biológico (adalimumab) 
Glucocorticoide 
 
121 (80.13%) 
3 (2%) 
28 (18.54%) 
75 (49.67%) 
50 (33.1%) 
3 (1.99%) 
9 (6%) 
Dosis diaria de tratamiento actual con FARME 
Metotrexato 
Cloroquina 
Hidroxicloroquina 
Sulfasalazina 
Leflunomida 
 
15.07 mg (2.15) 
150 mg 
204.44mg 
1.86g (+-0.63) 
19.67mg 
Escolaridad 
Analfabeto a secundaria 
Preparatoria a posgrado 
N(%) 
90 (59.6%) 
61 (40.4%) 
Nivel socioeconómico 
Bajo 
Medio 
*no hubo ningún paciente de nivel alto 
 
115 (76.16%) 
36 (23.84%) 
Comorbilidades 
Diabetes Mellitus 
Hipertensión arterial sistémica 
Enfermedad renal crónica 
Neumopatía no especificada 
 
22 (14.57%) 
40 (26.49%) 
2 (1.32%) 
4 (2.65%) 
 
	 24	
 
 
Complicaciones 
De los 151 pacientes, 7 (4.64%), comentaron haber estado hospitalizados con 
diagnóstico de neumonía en los últimos 5 años y, 21 pacientes (13.91%) reportaron 
haber padecido previamente un cuadro de infección por virus herpes zóster. 
 
Barreras para la vacunación 
En cuanto a las barreras reportadas por los pacientes para la vacunación, 143 de 
los 151 pacientes encuestados (94.7%), respondió que no había recibido 
información acerca de las vacunas por parte de su médico. Adicionalmente, el 
7.28% (n=11) respondió que su médico le había dicho que no se vacunara, el 
19.86% (n=30), reportó tener miedo a los efectos adversos de la vacunación. El 
16.55% (n=25), dijo no saber dónde encontrar las vacunas y el 10.59%(n=16) 
respondió que no creía necesaria la aplicación de vacunas. (Imagen 2) 
 
Imagen 1: Cobertura de vacunación para cada vacuna 
 
 
 
 
0 10 20 30 40 50
Pacientes		vacunados	(%)
Cobertura	de	vacunación
Virus	Herpes	Zóster
Hepatitis
Tétanos
Neumococo
Influenza
	 25	
 
 
Imagen 2: Barreras identificadas para la vacunación 
 
 
 
Al hacer el análisis de los factores que intervenían en la aplicación de las diferentes 
vacunas, encontramos que el tiempo de diagnóstico en años de AR fue menor entre 
los que se habían vacunado contra neumococo (8.72 años) comparado con los que 
no lo habían realizado (13.74 años), p=0.03. 
 
Posteriormente, al realizar la prueba de Kruskall-Wallis, para evaluar el número de 
vacunas que se aplicaron los pacientes y su relación con el tiempo de diagnóstico 
de la enfermedad, encontramos que aquellos que se aplicaron 3 o más vacunas, 
tenían un tiempo medio de diagnóstico de 4 años comparado con los que habían 
recibido 2 o menos vacunas quienes tenían un mayor tiempo de diagnóstico 
(p=0.02). 
 
0 20 40 60 80 100
Barrera	identificada	(%)
Barreras	identificadas	para	la	vacunación
No	cree	necesarias	las	vacunas No	sabe	dónde	encontrar	las	vacunas
Miedo	a	efectos	adversos Contraindicado	por	el	médico
Médico	no	informó
	 26	
En cuanto al nivel socioeconómico y la asociación que pudiera existir con el número 
de vacunas aplicadas, con la prueba de Tau de Kendall se encontró una asociación 
lineal entre el número de vacunas y el nivel socioeconómico: a menor nivel 
socioeconómico, mayor número de vacunas (p=0.04). 
Así mismo, para la escolaridad, los pacientes fueron divididos en dos grupos, 
aquellos pacientes con nivel de estudios desde analfabeto, primaria y secundaria; y 
aquellos pacientes con nivel de estudios desde preparatoria, universidad y hasta 
posgrado. Para esta variable se encontró que los pacientes con un nivel menor de 
estudios se vacunaron más que aquellos con mayor escolaridad (p=0.04). (Imagen 
3) 
Imagen 3: Relación escolaridad y número de vacunas aplicadas 
 
 
 
 
 
 
 
 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Escolaridad	Baja Escolaridad	Alta
Relación	escolaridad	y	número	de	vacunas	aplicadas
0 1 2 3 4
	 27	
DISCUSIÓN 
 
Como ya se habló previamente, es muy importante entender que todo paciente con 
artritis reumatoide se encuentra en un estado importante de inmunosupresión, 
motivo por el cual existen guías internacionales que respaldan la importancia de la 
vacunación en este grupo de pacientes, las cuales a su vez indican con precisión 
incluso las recomendaciones de qué hacer de acuerdo al fármaco que el pacientes 
se encuentre recibiendo, ya sea con un fármaco modificador de la enfermedad 
convencional, biológico o glucocorticoide. 
A pesar de esto, en México y en el mundo las tasas de vacunación y de 
recomendación por parte de los reumatólogos continúan siendo bajas, las cuales 
alcanzan apenas el 50% en cuanto a la vacunación de influenza y el 36% para la 
vacunación de neumococo, según el estudio mexicano publicado en el 201940. 
Existen estudios previos en otros países reportan una baja prevalencia de 
vacunación en pacientes, sin embargo a la fecha no hay estudios en nuestro país 
que muestren nuestra situación actual en este grupo vulnerable de pacientes. 
El estudio realizado en nuestra población de pacientes fue en un grupo en el que la 
media de edad fue de 57.7 años, de los cuales el 74.83% eran mayores de 50 años 
y, por lo tanto, tendrían indicación para la aplicación de todas las vacunas, es decir, 
al menos influenza, neumococo y virus herpes zóster, sin embargo como se refleja 
en los resultados obtenidos esta cifra no es ni siquiera cercana a lo que debería. 
Como es de esperar por la epidemiología de la enfermedad, la mayor parte de los 
encuestados fueron del sexo femenino. La duración media en años fue de 13.37 
años, lo cual es de relevancia debido a que son pacientes que llevan un control de 
larga evolución por lo que en algún momento se esperaría que hubieran recibido 
consejería acerca de la vacunación. 
La vacunación recomendada por las guías cubre principalmente enfermedades del 
tracto respiratorio que son prevenibles, es decir la infección por el virus de la 
influenza y la enfermedad neumocóccica no invasiva e invasiva. En nuestro estudio, 
además del factor de riesgo para presentar este tipo de infecciones, como es la AR, 
encontramos una prevalencia de tabaquismo del 28.48%, de diabetes mellitus del 
	 28	
14.57%, de enfermedad renal crónica de 1.32% y de neumopatías crónicas del 
2.65%, sin embargo no se encontró asociación estadística entre la presencia de 
comorbilidades y complicaciones infecciosas. De los 151 pacientes encuestados, el 
4.64%, es decir 7 pacientes habían estado hospitalizados por presentar cuadros de 
neumonía tan solo en los últimos 5 años. Si se compara este dato con el de la 
población general, según un estudio publicado por Uematsu y colaboradores en el 
2017, que buscó los predictores de neumonía en población adulta sana en 55,842 
pacientes, encontró una prevalencia de 1.7%, es decir 921 hospitalizaciones por 
neumonía, de igual forma, en 5 años46. 
En cuanto al herpes zóster, un estudio publicado en 2016 que se llevó a cabo en el 
condado de Olmsted, Minnesota reportó que la incidencia ha incrementado mas de 
4 veces en las últimas 6 décadas en pacientes mayores de 60 años de edad y en 
población de 50 a 59 años de edad el incremento es de casi 3 veces. Ellos 
encontraron 8017 casos de herpes zóster durante el seguimiento de 1945 a 2007, 
de los cuales 6.6% eran pacientes inmunocomprometidos47. En nuestro estudio la 
prevalencia reportada por los pacientes fue del 13.91% (n=21). 
Sabemos por estudios previos, que una razón importante por la que esta vacuna no 
se aplica es por desconocimiento acerca de su indicación así como de miedo a su 
aplicación por tratarse de una vacuna de virus vivos atenuados, sin embargo, al 
haber mayor disponibilidad de la vacuna recombinante de herpes zóster, 
probablemente se logre una mayor cobertura por la mejor eficacia y perfil de 
seguridad de la misma. 
En cuanto al porcentaje de población vacunada para las diferentes vacunas, 
encontramos una cobertura de vacunación menor a la reportada por reumatólogos 
mexicanos40. Para el caso de la vacuna de influenza encontramos una cobertura de 
vacunación en el último año del 40.4%, es decir que el 59.6% de los pacientes no 
recibieron la vacuna ese año, estos datos son muy similares a los reportados por 
McCarthy en 2011, en los que el 58% de su población no había recibido la vacuna 
en el último año41. La cobertura encontrada en nuestro estudio fue menor a la 
reportada en el estudio alemán de Krasselt en el 201643 que fue del 53% y mayor a 
	 29	
la reportada en la cohorte COMORA que fue del 25.3% en promedio a nivel 
internacional13. 
Así también para la cobertura de neumococo que en nuestro estudio fue del 27.15%, 
al compararla con datos previos, el estudio irlandés41, reportó una cobertura del 19% 
y fue menor comparado con Alemania en el que se reportó una cobertura del 33%, 
pero fue también mayor a la reportada en promedio a nivel internacional en 
COMORA que fue del 17.2%. 
Para la cobertura de herpes zóster, ésta fue igualmente similar a la reportada en la 
literatura por Perry y cols45, es decir menor del 1%, de los 113 pacientes que tenían 
indicación para la aplicación de la vacuna, solo 1 la había recibido. 
En el caso particular de las barreras identificadas es de destacar que el 94.7% de 
los pacientes reportaron que nunca han recibido información por parte de su médico 
acerca de la vacunación, este dato es importante tomarlo en cuenta ya que 
probablemente la forma de realizar la recomendación no ha sido efectiva al 
momento puesto que en las encuestas realizadas a reumatólogos mexicanos el 
50.82% reportaron querecomendaban rutinariamente la vacunación contra 
influenza y el 36% la de neumococo. Hablando de la barrera más comúnmente 
encontrada para la vacunación fue el miedo de los pacientes a los efectos adversos 
de la misma en el 19.86%. 
En nuestro estudio, llama la atención que al realizar la correlación con el nivel 
socioeconómico y la escolaridad de los pacientes, encontramos que a menor 
escolaridad y nivel socioeconómico, los pacientes tenían una mayor cobertura de 
vacunación, datos que difieren de los reportados previamente en la literatura por 
Broderick, este estudio danés encontró una mayor cobertura a mayor edad y nivel 
educativo. En este estudio no se analizó el nivel socioeconómico de los pacientes48. 
Si analizamos la razón por la que se encontró este hallazgo, es importante 
colocarnos en el contexto sociocultural de México, donde la mayor parte de las 
mujeres de nivel educativo y socioeconómico bajo son amas de casa, por lo que 
probablemente tienen mayor acceso y disponibilidad de tiempo para acudir a 
servicios médicos, sin embargo un paciente con una mayor escolaridad y nivel 
socioeconómico del sexo femenino suele tener una mayor carga de obligaciones 
	 30	
que no le dificultan acudir a los servicios de salud o medicina preventiva de forma 
regular. Esta reflexión se enfoca en el sexo femenino, debido a las características 
principales de la población de estudio. No obstante, estos datos podrían tener un 
sesgo del tipo de muestra, debido a que los pacientes que más se atienden en 
nuestro medio son de nivel socioeconómico bajo (76.16%) así como de un nivel de 
escolaridad bajo, ninguno de los pacientes tenía educación de posgrado así como 
ninguno se pudo categorizar en un nivel socioeconómico alto. 
Las razones que se mencionan en el estudio danés como las más comunes para no 
vacunarse fueron el miedo a los efectos adversos, falta de información y 
recomendación así como la percepción de buena salud. 
En nuestro estudio la razón más común de no haberse vacunado fue el miedo a los 
efectos adversos en un 19.86% de los pacientes, seguido de la falta de información 
sobre dónde encontrar las vacunas en 16.55% y por no creer necesarias las 
vacunas en un 10.59%, que podría ser similar a la percepción de buena salud. 
En el trabajo de Broderick48, se realizó una intervención que consistió en la 
impartición de sesiones educativas a los reumatólogos para que obtuvieran los 
conocimientos acerca de las recomendaciones de vacunación en AR. Si se quiere 
modificar e incrementar las coberturas de vacunación en los pacientes, este tipo de 
sesiones educativas para los médicos son muy importantes debido a que como se 
ha expuesto ampliamente, la falta de recomendación de la vacunación es por el 
desconocimiento en general que existe en torno a este tema. Una vez que todo el 
personal de salud que trata a los pacientes con AR cuente con los conocimiento 
necesarios es de esperar que las tasas de vacunación incrementen, y esto hablando 
no solamente de los reumatólogos sino desde los médicos que trabajan en el primer 
nivel de atención médica que, en nuestro país son los primeros en tener contacto 
con los pacientes y muchas veces los únicos que llevan el control de los mismos en 
zonas marginadas. 
En enero 2019, Gosselin y colaboradores realizaron una revisión sistémica49, para 
evaluar la eficacia de las intervenciones para mejorar las tasas de vacunación en 
pacientes con AR. La mayoría de las intervenciones que se han utilizado son 
enfocadas al médico mediante sesiones educativas, alertas de práctica clínica y 
	 31	
recordatorios personalizados por correo electrónico así como técnicas como 
retroalimentación, monitoreo y autorregulación, con estas estrategias se logró un 
incremento de las tasas de vacunación en una media de 16.6% (+- 15.4%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 32	
CONCLUSIONES 
 
Nuestro estudio es una fuente de evidencia más de que no existe una adecuada 
cobertura de vacunación en los pacientes con AR a pesar de que existen evidencia 
y recomendaciones claras acerca de esta intervención. 
La situación actual en México, no es muy distinta a los datos encontrados en otros 
países, por lo que las estrategias deben llevarse a cabo a nivel internacional 
incluyéndose en guías de práctica clínica y estrategias de mejora de la atención 
médica, no solo dirigidas a los médicos, sino también realizando intervenciones 
educativas para los pacientes y organizando campañas de vacunación dirigidas 
específicamente a los pacientes con AR y otras enfermedades reumatológicas. 
Debemos tomar en cuenta que en México, los profesionales de la salud que tienen 
a su cargo la vacunación suelen ser los médicos generales, por lo que las 
estrategias de educación médica continua deben ir dirigidas tanto a reumatólogos 
como a médicos de primer contacto. Posiblemente el énfasis en la cobertura de 
vacunación tampoco sea el óptimo debido a que en nuestro medio la mayor parte 
de la población no tiene acceso a fármacos biológicos, en los que las farmacéuticas 
muchas veces cuentan con paquetes que incluyen vacunación y se ofrece a los 
pacientes previo al inicio del tratamiento. 
Los médicos de primer contacto y reumatólogos deben estar enterados de las 
fechas en las que se realizan las campañas de vacunación para poder enviar a sus 
pacientes a los centros de medicina preventiva correspondientes, ya que una de las 
barreras identificadas para la vacunación fue que los pacientes no sabían dónde 
podían encontrar las vacunas. 
No debemos olvidar que el principal motivo por el que los pacientes no se vacunan 
es porque no han recibido información así como el miedo a los efectos adversos de 
las vacunas, los médicos deben estar al tanto de los efectos adversos mas comunes 
de cada tipo de vacuna para así poder dar una información adecuada y poder 
responder ante las inquietudes del paciente, explicándole que tendrá un mayor 
beneficio con la aplicación de la vacuna ante el riesgo de presentar una infección 
complicada. También, al dar al paciente información adecuada acerca de su 
	 33	
enfermedad y el déficit inmunitario que conlleva, le será más fácil comprender por 
qué tiene una mayor necesidad de aplicación de vacunas comparado con personas 
sanas de su mismo grupo de edad, principalmente tratándose de pacientes jóvenes 
que la mayoría de las veces son los que menos están al tanto de las 
recomendaciones de vacunación. 
El recordatorio personalizado por correo electrónico a los médicos puede ser una 
buena estrategia a implementar y es fácil de realizar, sin embargo este tipo de 
correos deben ser breves y no caer en el tipo de correos que a la larga pueden ser 
ignorados por el cansancio de la repetición. Otra intervención que puede ayudar es 
la organización de campañas de vacunación directamente enfocadas a los 
pacientes que se atienden en la especialidad de reumatología, con previa indicación 
de las vacunas faltantes por parte del médico en un carnet de vacunación que se 
proporcione a cada paciente con AR. 
Es muy importante continuar con la difusión de la vacuna de herpes zóster, la cual 
tiene la menor cobertura en la población y su omisión puede dar lugar a secuelas 
incapacitantes, recordando que la vacuna recombinante tiene un mucho mejor perfil 
de seguridad y eficacia y que es necesaria la actualización de las guías actuales de 
vacunación en pacientes inmunosuprimidos para así poder incluirla y dar difusión 
sobre la misma al personal de la salud desde el médico general hasta el 
reumatólogo. 
 
 
 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 34	
	
APÉNDICE I: ENCUESTA 
 
1. ¿Tiene cartilla nacional de vacunación? SÍ___ NO___ 
 
2. ¿Recibió la vacuna de influenza en el año 2018-2019? 
SI___ NO___ 
 
3. ¿Recibió la vacuna de neumococo en el año 2018-2019? 
SI___ NO___ 
 
4. ¿Recibió la vacuna de neumococoen algún momento en los últimos 5 
años? SI___ NO___ 
 
5. ¿Recuerda haber estado hospitalizado por neumonía o infección de 
vías respiratorias grave en los últimos 5 años? 
 SI___ NO___ 
 
6. ¿Recuerda haber recibido alguna vacuna en los últimos 5 años? 
(APARTE DE INFLUENZA O NEUMOCOCO) 
SI___ NO___ 
Si su respuesta fue sí, indique cuál: _____________ 
 
7. Sí es usted mayor de 50 años de edad, ¿recuerda haber recibido la 
vacuna de Herpes Zóster? SI___ NO___ 
 
8. ¿Ha padecido alguna ocasión de herpes zóster (llagas o ampollas en la 
piel con irritación, ardor y dolor)? 
SI___ NO___ 
 
9. ¿Ha recibido información por parte de su médico sobre las vacunas que 
un paciente con artritis reumatoide debe aplicarse? SI___ 
 NO___ 
 
10. ¿Cuál o cuáles son la razones por las que no se ha vacunado? (Puede 
seleccionar más de una opción) 
Mi médico me dijo que no lo hiciera 
 
Me dan miedo los efectos adversos 
 
No sé dónde encontrar las vacunas 
 
No creo que las vacunas sean necesarias para mí 
 
Ninguna de las anteriores 
	 35	
	
	
BIBLIOGRAFÍA	
		
1. McCarthy	 E,	 Azeez	 M,	 Fitzpatrick	 F	 and	 Donnelly	 S.	 Knowledge,	 Attitudes,	 and	
Clinical	 Practice	 of	 Rheumatologists	 in	 Vaccination	 of	 the	 At-Risk	 Rheumatology	
Patient	Population.	Journal	of	Clinical	Rheumatology,	2012;18(5),	pp.237-241.	
2. Listing	 J,	 Gerhold	 K,	 Zink	 A.	 The	 risk	 of	 infections	 associated	 with	 rheumatoid	
arthritis,	with	its	comorbidity	and	treatment.	Rheumatology.	2012;52(1):53-61.	
3. Wotton	C,	Goldacre	M.	Risk	of	invasive	pneumococcal	disease	in	people	admitted	to	
hospital	with	selected	immune-mediated	diseases:	record	linkage	cohort	analyses.	
Journal	of	Epidemiology	and	Community	Health.	2012;66(12):1177-1181.	
4. Hohensinner	PJ,	Goronzy	JJ,	Weyand	CM.	Telomere	dysfunction,	autoimmunity	and	
aging.	Aging	Dis	2011;2:	524	37.		
5. Li	 Y,	 Goronzy	 JJ,	 Weyand	 CM.	 DNA	 Damage,	 Metabolism	 and	 Aging	 in	 Pro-
Inflammatory	 T	 Cells	 Rheumatoid	 Arthritis	 as	 a	 Model	 System.	 Exp	
Gerontol.2018;105:118-127.	
6. Winthrop	KL.	Infections	and	biologic	therapy	in	rheumatoid	arthritis:	our	changing	
understanding	of	risk	and	prevention.	Rheum	Dis	Clin	North	Am	2012;	38:727-45.	
7. Au	K,	Reed	G,	Curtis	JR	et	al.	High	disease	activity	is	associated	with	an	increased	risk	
of	infection	in	patients	with	rheumatoid	arthritis.	Ann	Rheum	Dis	2011;70:785	91	
8. Dexter	L,	Teare	M,	Dexter	M,	Siriwardena	A,	Read	R.	Strategies	to	increase	influenza	
vaccination	rates:	outcomes	of	a	nationwide	cross-sectional	survey	of	UK	general	
practice.	BMJ	Open.	2012;2(3):e000851	
9. Atzeni	 F,	Masala	 IF,	di	 Franco	M,	Sarzi-Puttini	Piercarlo.	 Infections	 in	 rheumatoid	
arthritis.	Curr	Opin	Rheumatol	2017;29:	00-00.	
10. Kourbeti	I,	Ziakas	P,	Mylonakis	E.	Biologic	Therapies	in	Rheumatoid	Arthritis	and	the	
Risk	 of	 Opportunistic	 Infections:	 A	 Meta-analysis.	 Clinical	 Infectious	 Diseases.	
2014;58(12):1649-1657.	
11. Cohen	 S,	 Radominski	 S,	 Gomez-Reino	 J,	Wang	 L,	 Krishnaswami	 S,	Wood	 S	 et	 al.	
Analysis	of	Infections	and	All-Cause	Mortality	in	Phase	II,	Phase	III,	and	Long-Term	
Extension	Studies	of	Tofacitinib	 in	Patients	With	Rheumatoid	Arthritis.	Arthritis	&	
Rheumatology.	2014;66(11):2924-2937.	
12. Curtis	JR,	Xie	F,	Yun	H,	et	al.	Real-world	comparative	risks	og	herpes	virus	infections	
in	 tofacitinib	and	biologic	 treated	patients	with	 rheumatoid	arthritis.	Ann	Rheum	
Dis.	2016	Oct;75(10):1843-7.	
13. Dougados	M,	Soubrier	M,	Antunez	A,	Balint	P,	Balsa	A,	Buch	M	et	al.	Prevalence	of	
comorbidities	in	rheumatoid	arthritis	and	evaluation	of	their	monitoring:	results	of	
an	 international,	 cross-sectional	 study	 (COMORA).	 Annals	 of	 the	 Rheumatic	
Diseases.	2014;73(1):62-68.	
14. Naz	SM,	Symmons	DP.	Mortality	in	established	rheumatoid	arthritis.	Best	Pract	Res	
Clin	Rheumatol	2007;21:871-83.	
	 36	
15. Shea	 KM,	 Edelsberg	 J,	Weycker	 D,	 Farkouh	 RA,	 Strutton	 DR,	 Pelton	 SI.	 Rates	 of	
pneumococcal	disease	in	adults	with	chronic	medical	conditions.	Open	Forum	Infect	
Dis	2014;1:ofu024.	
16. Blumentals	W,	 Arreglado	A,	Napalkov	 P,	 Toovey	 S.	 Rheumatoid	 arthritis	 and	 the	
incidence	of	 influenza	and	influenza-related	complications:	a	retrospective	cohort	
study.	BMC	Musculoskeletal	Disorders.	2012;13(1).	
17. Che	H,	Lukas	C,	Morel	J,	Combe	B.	Risk	of	herpes/herpes	zoster	during	anti-tumor	
necrosis	factor	therapy	in	patients	with	rheumatoid	arthritis.	Systematic	review	and	
meta-analysis.	Joint	Bone	Spine.	2014;81(3):215-221.	
18. Rubin	L,	Levin	M,	Ljungman	P,	Davies	E,	Avery	R,	Tomblyn	M	et	al.	2013	IDSA	Clinical	
Practice	 Guideline	 for	 Vaccination	 of	 the	 Immunocompromised	 Host.	 Clinical	
Infectious	Diseases.	2013;58(3):44-100	
19. Smolen	J,	Landewé	R,	Bijlsma	J,	Burmester	G,	Chatzidionysiou	K,	Dougados	M	et	al.	
EULAR	 recommendations	 for	 the	 management	 of	 rheumatoid	 arthritis	 with	
synthetic	 and	 biological	 disease-modifying	 antirheumatic	 drugs:	 2016	 update.	
Annals	of	the	Rheumatic	Diseases.	2017;76(6):960-977.	
20. Singh	J,	Saag	K,	Bridges	S,	Akl	E,	Bannuru	R,	Sullivan	M	et	al.	2015	American	College	
of	Rheumatology	Guideline	for	the	Treatment	of	Rheumatoid	Arthritis.	Arthritis	Care	
&	Research.	2015;68(1):1-25.	
21. Cardiel	MH,	Díaz-Borjon	A,	Vázquez	del	Mercado	Espinosa	M.	Actualización	de	 la	
Guía	Mexicana	 para	 el	 Tratamiento	 Farmacológico	 de	 la	 Artritis	 Reumatoide	 del	
Colegio	Mexicano	de	Reumatología.	Reumatol	Clin.	2014;	10(4):	227-240.	
22. van	 Assen	 S,	 Agmon-Levin	 N,	 Elkayam	 O,	 et	 al.	 EULAR	 recommendations	 for	
vaccination	 in	adult	patients	with	autoimmune	 inflammatory	 rheumatic	diseases.	
Ann	Rheum	Dis	2011;70(3):414-22.	
23. Friedman	M,	Winthrop	 K.	 Vaccines	 and	 Disease-Modifying	 Antirheumatic	 Drugs.	
Rheumatic	Disease	Clinics	of	North	America.	2016;43(1):1-13.	
24. Grohskopf	 LA,	 Sokolow	 LZ,	 Broder	 KR,	 et	 al.	 Prevention	 and	 Control	 of	 Seasonal	
Influenza	with	Vaccines.	MMWR	Recomm	Rep	2016;	65:1.	
25. Kapetanovic	MC,	Saxne	T,	Nilsson	JA,	et	al.	Influenza	vaccination	as	model	for	testing	
immune	modulation	induced	by	anti-TNF	and	methotrexate	therapy	in	rheumatoid	
arthritis	patients.	Rheumatology	(Oxford)	2007;46(4):608-11.	
26. Kivitz	 AJ,	 Schechtman	 J,	 Texter	 M,	 et	 al.	 Vaccine	 responses	 in	 patients	 with	
rheumatoid	 arthritis	 treated	with	 certolizumab	 pegol:	 results	 form	 a	 single-blind	
randomized	phase	IV	trial.	J	Rheumatol	2014;	41(4):648-57.	
27. Hua	C,	 Barnetche	 T,	 Combe	B,	 et	 al.	 Effect	 of	methotrexate,	 anti-tumor	necrosis	
factor	a,	 and	 rituximab	on	 the	 immune	 response	 to	 influenza	and	pneumococcal	
vaccines	 in	 patients	 with	 rheumatoid	 arthritis:	 a	 systematic	 review	 and	
metaanalysis.	Arthritis	Care	Res	2014;66(7):1016-26.	
28. Ribeiro	 A,	 Laurindo	 I,	 Guedes	 L,	 Saad	 C,	 Moraes	 J,	 Silva	 C	 et	 al.	 Abatacept	 and	
reduced	 immune	 response	 to	 pandemic	 2009	 influenza	 A/H1N1	 vaccination	 in	
patients	with	rheumatoid	arthritis.	Arthritis	Care	&	Research.	2013;65(3):476-480.	
29. Rehnberg	 M,	 Brisslert	 M,	 Amu	 S,	 et	 al.	 Vaccination	 response	 to	 protein	 and	
	 37	
carbohydrate	 antigens	 in	 patients	 with	 rheumatoid	 arthritis	 after	 rituximab	
treatment.	Arthritis	Res	Ther	2010;12(3):111.	
30. Mori	S,	Ueki	Y,	Hirakata	N,	Oribe	M,	Hidaka	T,	Oishi	K.	Impact	of	tocilizumab	therapy	
on	 antibody	 response	 to	 influenza	 vaccine	 in	 patients	with	 rheumatoid	 arthritis.	
Annals	of	the	Rheumatic	Diseases.	2012;71(12):2006-2010.	
31. Fomin	I,	Caspi	D,	Levy	V,	et	al.	Vaccination	against	influenza	in	rheumatoid	arthritis:	
the	effect	of	disease	modifying	drugs,	inclunding	TNF	alpha	blockers.	Ann	Rheum	Dis	
2006;65(2):191-4.	
32. Gabay	 C,	 Bel	M,	 Combescure	 C,	 et	 al.	 Impact	 of	 synthetic	 and	 biologic	 disease-
modifying	 antirheumatic	 drugs	 on	 antibody	 responses	 to	 the	 AS03-adjuvanted	
pandemic	influenza	vaccine:	a	prospective,	open-label,	parallel-cohort,single	center	
study.	Arthritis	Rheum	2011;63(6):1486-96.	
33. Crnkic	Kapetanovic	M,	Saxne	T,	Jönsson	G,	Truedsson	L,	Geborek	P.	Rituximab	and	
abatacept	but	not	tocilizumab	impair	antibody	response	to	pneumococcal	conjugate	
vaccine	 in	 patients	 with	 rheumatoid	 arthritis.	 Arthritis	 Research	 &	 Therapy.	
2013;15(5):R171.	
34. Chakravarty	EF.	Incidence	and	Prevention	of	Herpes	Zoster	Reactivation	in	Patients	
with	Autoimmune	Diseases.	Rheum	Dis	Clin	N	Am	2016;1-11.	
35. Zhang	J,	Delzell	E,	Xie	F,	et	al.	The	use,	safety,	and	effectiveness	of	herpes	zoster	
vaccination	 in	 individuals	 with	 inflammatory	 and	 autoimmune	 diseases:	 a	
longitudinal	observational	study.	Arthritis	Res	Ther	2011;13(5):R174.	
36. Zhang	J,	Xie	F,	Delzell	E,	et	al.	Association	between	vaccination	for	herpes	zoster	and	
risk	of	herpes	zoster	infection	among	older	patients	with	selected	immunemediated	
diseases.	JAMA	2012;308:43-9.	
37. Deshpande	L.	Recombinant	Zoster	Vaccine	(Shingrix)	for	the	Prevention	of	Shingles.	
Am	Fam	Physician.	2018	Oct	15;98(8):539-540.		
38. Harpaz	 R,	 Ortega-Sanchez	 IR,	 Seward	 JF,	 Advisory	 Committee	 on	 Immunization	
Practices	 (ACIP)	Centers	 for	Disease	Control	 and	Prevention	 (CDC).	 Prevention	of	
herpes	 zoster:	 recommendations	 of	 the	 Advisory	 Committee	 on	 Immunization	
Practices	(ACIP).	MMWR	Recomm	Rep	2008;57(RR-5):1-30.	
39. Kim	D,	Hunter	 P.	 Advisory	 Committee	 on	 Immunization	 Practices	 Recommended	
Immunization	 Schedule	 for	 Adults	 Aged	 19	 Years	 or	 Older-United	 States,	 2019.	
MMWR.	2019	Feb	8;68(5):115-118.	
40. Cepeda-Perez	 AS,	 Tello	 Winniczuk	 N,	 Diaz-Borjon	 A.	 Adherence	 to	 current	
vaccination	 recommendations	 for	 patients	 with	 rheumatoid	 arthritis	 in	 Mexico.	
Reumatol	Clin	2019;28:00-00.	
41. McCarthy	 E,	 de	 Barra	 E,	 Bergin	 C.	 Influenza	 and	 pneumococcal	 vaccination	 and	
varicela	status	in	inflammatory	arthritis	patients.	Ir	Med	J	2011;104(7):208-11.	
42. Costello	 R,	 Winthrop	 K,	 Pye	 S,	 Brown	 B,	 Dixon	W.	 Influenza	 and	 Pneumococcal	
Vaccination	 Uptake	 in	 Patients	 with	 Rheumatoid	 Arthritis	 Treated	 with	
Immunosuppressive	Therapy	 in	 the	UK:	A	Retrospective	Cohort	Study	Using	Data	
from	the	Clinical	Practice	Research	Datalink.	PLOS	ONE.	2016;11(4):1.14.	
43. Krasselt	M,	Ivanov	J,	Baerwald	C,	Seifert	O.	Low	vaccination	rates	among	patients	
	 38	
with	 rheumatoid	 arthritis	 in	 a	 German	 outpatient	 clinic.	 Rheumatology	
International.	2016;37(2):229-237.	
44. Hmamouchi	 I,	 Winthrop	 K,	 Launay	 O,	 Dougados	 M.	 Low	 rate	 of	 influenza	 and	
pneumococcal	vaccine	coverage	in	rheumatoid	arthritis:	Data	from	the	international	
COMORA	cohort.	Vaccine.	2015;33(12):1446-1452.	
45. Perry	 L,	 Winthrop	 K,	 Curtis	 J.	 Vaccinations	 for	 Rheumatoid	 Arthritis.	 Current	
Rheumatology	Reports.	2014;16(8).	
46. Uematsu	H,	Yamashita	K,	Kunisawa	S,	Otsubo	T,	Imanaka	Y.	Prediction	of	pneumonia	
hospitalization	in	adults	using	health	checkup	data.	PLOS	ONE.	2017	Jun	29;12(6):1-
13.	
47. Kawai	K,	Yawn	BP,	Wollan	P,	Harpaz	R.	Increasing	Incidence	of	Herpes	Zoster	Over	a	
60-year	period	from	a	population	based	study.	Clin	Infect	Dis.	2016	Jul	15;63(2):221-
6.	
48. Broderick	R,	Ventura	I,	Soroosh	S,	Franco	L,	Giles	JT.	Reducing	Missed	Opportunities	
for	 Influenza	 Vaccination	 in	 Patients	 with	 Rheumatoid	 Arthritis:	 Evaluation	 of	 a	
Multisystem	Intervention.	J	Rheum	2018;	1-8.	
49. Gosselin	V,	Colmegna	 I,	Gemme	C,	 Labbe	S,	Pelaez	S,	 Lavoie	KL.	 Interventions	 to	
improve	 vaccine	 acceptance	 among	 rheumatoid	 arthritis	 patients:	 a	 systematic	
review.	Clin	Rheum	2019	Jun;38(6):1537-1544	.		
	
	
	
	
	
	Portada 
	Índice
	Introducción 
	Marco Teórico 
	Planteamiento del Problema Objetivos Hipótesis 
Material y Métodos
	Resultados 
	Discusión 
	Conclusiones 
	Apéndice 
	Bibliografía