Factores-asociados-para-desarrollo-de-esteatohepatitis-no-alcoholica-en-una-poblacion-con-hgado-graso

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
Facultad de Medicina 
División de Estudios de Postgrado 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
Centro Médico Nacional “La Raza 
 
TESIS 
 
 
“Factores Asociados Para Desarrollo De 
Esteatohepatitis No Alcohólica En Una Población 
Con Hígado Graso” 
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
MEDICINA INTERNA 
PRESENTA: 
 
DR. GALINDO LOPEZ ROBERTO 
 
 
ASESORES DE TESIS 
Dra. María del Pilar Cruz Domínguez 
Dr. Mauricio Castillo Barradas 
 
Jefe de Servicio 
Dra. Olga Lidia Vera Lastra 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO 2019 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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HOJA DE AUTORIZACION DE TESIS 
 
 
 
___________________________________ 
Dr Jesús Arenas Osuna 
Jefe de la División de Educación en Salud 
U.M.A.E. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS 
 
 
 
__________________________________ 
Dra. Olga Lidia Vera Lastra 
Profesora Titular del Curso de Medicina Interna / Jefe de Servicio de Medicina Interna 
U.M.A.E. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS 
 
 
______________________________________ 
Dr. Roberto Galindo López 
Médico Residente de Cuarto Año en la Especialidad de Medicina Interna 
Sede Universitaria - U.M.A.E. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS 
Universidad Nacional Autónoma de México 
 
Número de Registro CLIS: R-2018-3501-108 
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Índice Página 
Tabla de contenido 
Resumen	...................................................................................................................................................	4	
Abstract	.....................................................................................................................................................	5	
Antecedentes	científicos	.....................................................................................................................	6	
Material	y	Métodos	.............................................................................................................................	11	
Resultados	.............................................................................................................................................	14	
Discusión	...............................................................................................................................................	16	
Conclusiones	........................................................................................................................................	19	
Referencias	bibliográficas	...............................................................................................................	20	
Anexos	....................................................................................................................................................	23	
Anexo 1	.............................................................................................................................................................	23	
Anexo 2	.............................................................................................................................................................	24	
Anexo 3	.............................................................................................................................................................	25	
Anexo 4	.............................................................................................................................................................	26	
Anexo 5	.............................................................................................................................................................	27	
Anexo 6	.............................................................................................................................................................	28	
Anexo 7	.............................................................................................................................................................	29	
Anexo	8	..............................................................................................................................................................	31	
 
 
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Resumen 
 
Título: “Factores Asociados Para Desarrollo De Esteatohepatitis No Alcohólica En 
Una Población Con Hígado Graso” 
Introducción: La Enfermedad por Hígado Graso No alcohólica (HGNA) es la 
hepatopatía más frecuente en el mundo, implica presencia de >5% de esteatosis 
hepática, inflamación y/o fibrosis, en ausencia de consumo etílico significativo. 
Objetivo: Determinar factores asociados a Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en 
pacientes con HGNA. 
Material y métodos: Se estudió una cohorte con EHNA y pacientes con esteatosis 
simple de >18 años, sin otra causa de hepatopatía. Se registró perfil antropométrico, 
además de índice de adiposcidad visceral, comorbilidades, perfil tiroideo y lípidos, a 
través del expediente físico y digital. El análisis se realizó con medidas de tendencia 
central, chi cuadrada o prueba exacta de Fisher y prueba t de student respectivamente. 
Resultados: 30 pacientes con esteatosis simple y 30 pacientes con EHNA, con una 
edad media de 51.48 (±12.8) años. Se encontró dislipidemia y síndrome metabólico en 
un 55.0%, VAI score (índice de adiposcidad visceral) fue positivo hasta en un 96.7% de 
casos. Se demostró que la presencia de dislipidemia incrementa el riesgo de EHNA (OR 
3.05, IC 1.05-8.83, p 0.037), la obesidad grado III (OR 10.54 IC 1.22-90.66, p 0.026) y la 
Hipertensión Arterial Sistémica (OR 3.45 IC 1.19-9.99, p 0.020) son factores 
independientes. 
Conclusiones: Los factores asociados encontrados son alteraciones metabólicas, 
sugiriendo que muchos casos de cirrosis criptogénica podrían corresponder a EHNA 
“quemada” al no limitarse el daño. 
Palabras Clave: Esteatohepatitis, Adiposidad, Dislipidemia, Síndrome Metabólico 
 
 
 
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Abstract 
Tittle: “Associated Factors to Nonalcoholic Steatohepatitis in Nonalcoholic Fatty 
Liver Disease”. 
Introduction: Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) is the most frecuent liver 
disease around the world, that implicates the presence of >5% of steatosis, inflamation 
and fibrosis, without a significant ethilic consume. 
Objective: To determinate associated factors to Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH) in 
Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Patients. 
Material and methods: We studied a NASH cohort and patients with simple steatosis of 
>18 years old, without other liver disease. We registered antropometric variables, 
Visceral Adiposity Index and HOMA index, comorbidities, thyroid and lipids profile using 
digital and physic files. The statistical analysis was made with central tendency 
measures, Chi2, Fisher exact test and t Student test respectively. 
Results: 30 patients with simple steatosis and 30 with NASH, with a mean age of 51.48 
(±12.8) years old. We found dyslipidemia and metabolic syndromein 55% of cases, VAI 
Score (Visceral Adiposity Index) was positive in 96.7% cases. It was found that 
dislipidemia increased the risk of NASH (OR 3.05, IC 1.05-8.83, p 0.037), obesity grade 
III (OR 10.54 IC 1.22-90.66, p 0.026) and Systemic Arterial Hypertension was 
independently associated with NASH (OR 3.45 IC 1.19-9.99, p 0.020). 
Conclusions: The associated factors are metabolic impairments, it sugesst that many 
cases of cryptogenic cirrhosis, could be a NASH burn out without limited damage. 
Key words: Steatohepatitis, Adiposity, Dyslipidemia, Metabolic Syndrome 
 
 
 
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Antecedentes científicos 
 
La enfermedad por Hígado Graso No alcohólico, de acuerdo a la Asociación Americana 
para el estudio de las enfermedades del Hígado, es definida como la presencia de >5% 
de esteatosis hepática sin la evidencia de daño hepatocelular en la forma de 
balonización. La Esteatohepatitis No alcohólica es definida como la presencia de >5% 
de esteatosis hepática e inflamación con lesión de hepatocitos con y sin fibrosis.1 
El hígado graso no alcohólico (HGNA) representa a un heterogéneo grupo de 
alteraciones caracterizadas por la presencia de grasa-esteatosis, inflamación-
esteatohepatitis (EHNA), fibrosis y cirrosis hepática en ausencia de un consumo 
significativo de alcohol.2 
La enfermedad por HGNA recuerda la enfermedad hepática asociada a alcohol, pero 
sin el antecedente del consumo de dicha sustancia.3 
Representa el componente hepático del síndrome metabólico que incluye resistencia a 
la insulina, dislipidemia, obesidad (central) e hipertensión arterial sistémica.4 
El término de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) fue acuñado en 1980 cuando 
Ludwig y colaboradores lo utilizaron para describir una serie de 20 pacientes evaluados 
en la Clínica Mayo a lo largo de diez años, quienes tenían evidencia histológica de 
hepatitis alcohólica pero sin historial de abuso de alcohol.4, 5 
Ludwig dividió a la EHNA en dos grupos, la EHNA primaria asociada a la obesidad y 
EHNA secundaria, la cual contempla complicaciones de cirugía bariátrica, fármacos, o 
se asocia con otras condiciones como la enfermedad de Wilson y la 
abetalipoproteinemia.4 
A pesar de que hacen falta más estudios epidemiológicos, el HGNA es la enfermedad 
hepática más frecuente en el mundo y la causa más común de alteraciones en las 
pruebas de funcionamiento hepático en Estados Unidos.4 
El HGNA es el trastorno hepático más común en los países occidentales, que afecta 17-
46% de adultos, con diferencias de acuerdo al método de diagnóstico, edad, sexo y 
etnia. Se hace presente incluso en el 7% de personas con peso normal.6 Su prevalencia 
se eleva hasta 70-90% entre personas que son obesas o diabéticas.7 
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La incidencia de HGNA se ha determinado en pocas ocasiones, considerándose de 20-
86/1000 personas año cuando lo analizado han sido enzimas hepáticas alteradas y/o 
Ultrasonido, y 34/1000 casos cuando lo analizado ha sido la Resonancia Magnética.6 
En México estudios poblacionales han estimado una prevalencia de alrededor de 
17.05% en población asintomática.8 
La prevalencia de esteatohepatitis, fue evaluada en tres estudios mexicanos, variando 
de 4.6 a 15.7%. En uno de ellos, Bernal R y colaboradores, estudiaron a 97 voluntarios, 
70 no diabéticos y 27 diabéticos; se les practicó revisión clínica, exámenes de 
laboratorio y ultrasonido hepático a aquellos que mostraron cambios en las PFH y en el 
ultrasonido se les propuso la biopsia hepática; se indicó la biopsia en 15 casos, y se 
confirmó HGNA en 10 (10.3%) determinándose una prevalencia en diabéticos de 18.5% 
y en no-diabéticos de 7.1%.9 
Por otro lado, el grupo de Álvarez-Martínez HE, realizó un estudio observacional, 
descriptivo y transversal en Oaxaca, a pacientes que se les realizó biopsia hepática 
diagnosticando esteatohepatitis no alcohólica, en el cual se determinó una prevalencia 
de EHNA en 4.54%.10 
En un estudio distinto, Roesch-Dietlen et al encontraron en Veracruz una prevalencia de 
15.72% de HGNA.11 
Alrededor de 10-22% delos pacientes con dicho trastorno tiene inflamación hepática o 
esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) de mal pronóstico.12 
Aunque no todos los pacientes con HGNA desarrollaran complicaciones, los pacientes 
con esteatohepatitis no alcohólica (NASH) se encuentran con mayor riesgo de 
desarrollar fibrosis, cirrosis e incluso carcinoma hepatocelular. Actualmente la NASH ha 
tomado importancia puesto que constituye la segunda indicación de trasplante hepático 
y se calcula que se volverá la indicación principal para trasplante hepático en las 
siguientes 2 décadas.13 
De acuerdo a la guía americana el modelo para detectar hasta 67% de casos con 
EHNA incluye raza blanca, IMC, cintura, alanina aminotransferasa (ALT), Aspartato 
aminotransferasa (AST), albúmina, HbA1c, HOMA de resistencia a la insulina y ferritina 
(especificidad 90,0%, sensibilidad 56,8%, valores predictivos negativos (VPN) 47,7% y 
predictivos positivos (VPP) 93,2%). El modelo para predecir la fibrosis avanzada incluye 
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además edad, etnicidad hispana, hipertensión, relación ALT-AST, fosfatasa alcalina, 
fosfatasa alcalina anormal aislada, bilirrubina directa, globulina, albúmina, Insulina 
sérica, hematocrito, cociente normalizado internacional y recuento de plaquetas.12 
Se ha asociado HGNA a dislipidemia, obesidad, diabetes, hipertensión, aterosclerosis y 
por lo tanto a mayor prevalencia (OR= 1,81; IC del 95%: 1,23-2,66) e incidencia de 
enfermedad cardiovascular (HR= 1,37; IC del 95%: 1,10-1,72). E incluso, se ha 
determinado que en la población con HGNA es mayor el riesgo de tener enfermedad 
coronaria (OR = 1.87, 95% CI: 1.47-2.37) como el riesgo de desarrollar un nuevo evento 
(HR = 2.31, 95% CI: 1.46-3.65) que en la población general.14 
Fuera de nuestro país los estudios realizados indican que el 80% de los pacientes 
obesos presentan HGNA. La prevalencia evaluada por biopsia del espectro de HGNA 
comprende un 86% de los casos para esteatosis, 74% de casos con fibrosis, 24% de 
EHNA y 2% de cirrosis en aquellos pacientes sometidos a cirugía bariátrica.15 
El modelo de “doble golpe” propuesto por Day y James intenta explicar este trastorno, 
proponiendo que el primer golpe al hepatocito es la disregulación del metabolismo de 
los ácidos grasos, y las alteraciones genéticas o ambientales que provocan inflamación, 
necrosis y activación de la cascada fibrogénica provocan el segundo golpe. La 
esteatosis hepática se produce cuando los ácidos grasos libres (AGL) que van a ser 
oxidados en la mitocondria del hepatocito y esterificados a triglicéridos, se acumulan en 
el hígado en forma de triglicéridos. El aporte continuo de AGL actúa como ligando para 
el factor de transcripción PPAR-a que aumenta la oxidación de ácidos grasos en la 
mitocondria; los productos de la oxidación de AGL (peróxido de hidrógeno, superóxido y 
peróxidos lipídicos) generan estrés oxidativo y a su vez disminución de la actividad 
enzimática de la cadena respiratoria. Algunos productos intermedios de la peroxidación 
lipídica (malonildealdehido y 4-hidroxinoneal) son quimiotácticos de neutrófilos, 
estimulan las células estelares hepáticas y aumentan la secreción del factor 
transformador de crecimiento beta (TGF-b), provocando inflamación y fibrosis.15 
Entre las causas de este proceso se considera que la resistencia sistémica a la insulina 
conduce a acumulación de grasa hepática, y con frecuencia progresa a cirrosis y 
carcinoma hepatocelular.16 
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Así mismo, las adipocitocinas (leptina, resistina, factor de necrosis tumoral alfa, 
Interleucina-6), tienen efectos reguladores sobre la glucosa, proteínas y otras citocinas 
del sistema inmune; la elevación de resistina se asocia a Resistencia a la insulina 
principalmente en hígado.17 
En el meta análisis realizado por L Li et al con 21 estudios de cohortes y un total de 381 
655 pacientes, se determinó quela obesidad constituye un factor de riesgo, 
produciendo un incremento en el riesgo de hasta 3.5 veces (RR = 3.53, 95%CI 2.48 a 
5.03, P < 0.001), sugiriéndose incluso una relación con IMC (por 1-incremento en 1 
unidad de IMC: RR = 1.20, 95%CI 1.14 a 1.26, P < 0.001).18 
Por otro lado, se sugiere que los niveles de ácido úrico aumentan hasta en 2 veces el 
riesgo de enfermedad por hígado graso no asociada a alcohol de acuerdo al meta 
análisis realizado por Zhou Y y col, siendo este factor también una variable 
independiente de la edad, género e IMC.19 
En cuanto a lo que respecta al género, la distribución de pacientes con NASH fue de 
mujer a hombre 2:1 de acuerdo a la base de datos del “Nonalcoholic Steatohepatitis 
Clinical Research Network”, reflejándose una mayor carga de la enfermedad en 
mujeres.20 
Carulli L y col desarrollaron un estudio con 25 pacientes con esteatosis hepática y 44 
pacientes no cirróticos con esteatohepatitis no alcohólica (NASH) evaluando las 
concentraciones de TSH y hormona tiroidea, además del perfil de lípidos y otros 
reactantes de fase aguda, encontrando en el grupo de NASH un nivel de TSH (2.21 ± 
0.95 lIU/ml) significativamente mayor (p = 0.017) comparado con el grupo con 
esteatosis (1.67 ± 0.74 lIU/ml), considerándose que un nivel normal a límite alto de TSH 
y una concentración baja de colesterol total funge como un predictor independiente de 
NASH, determinándose un OR de 2.744 para TSH (p=0.022), sin poderse establecer 
hasta el momento una causa. Así mismo se describió un OR de 1.85 para el HOMA 
(p=0.035).21 
Por su parte Kim D y col llevaron a cabo un estudio con 425 pacientes con enfermedad 
por hígado graso no alcohólico diagnosticada por biopsia, determinando NASH y 
fibrosis en porcentajes mayores en aquellos pacientes que presentaban una función 
tiroidea baja (TSH >4.5 mUI/L) al compararse con aquellos con función tiroidea normal 
	 10	
(TSH 0.4 a 2.5 mUI/L) (52.4% vs 37.2% para NASH y 21.0% vs 10.6% para fibrosis 
avanzada P<.01); concluyéndose una asociacion significativa entre la función tiroidea 
baja y NASH (OR 1.61; 95% CI, 1.04–2.50; P=.035) y fibrosis avanzada (OR 2.23; 95% 
CI, 1.18–4.23; P=.014), con un riesgo aumentado de 2.2 veces de desarrollo de NASH 
en pacientes con función tiroidea baja.22 
En los últimos años el índice de adiposopatía visceral (IAV) ha tomado importancia 
como un marcador de adiposopatía y distribución de grasa. El IAV es un cálculo 
matemático basado en la medición antropométrica (Índice de masa corporal IMC y 
perímetro de cintura), aunado a parámetros bioquímicos (TGs, HDL-C).23, 24 
Nos planteamos como objetivo determinar cuáles fueron los factores asociados a los 
que estuvieron expuestos aquellos pacientes con esteatohepatitis durante su evolución, 
y que contribuyeron al desarrollo de dicho trastorno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Material y Métodos 
 
Se trata de un estudio de casos y controles observacional, longitudinal, ambispectivo, 
analítico que se realizó con pacientes hospitalizados y de consulta externa del Hospital 
de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” de la Unidad Médica de Alta Especialidad 
del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS, que después de presentarse y ser 
autorizado por el CLIES, fue realizado entre marzo 2018 y septiembre 2018. 
El objetivo fue determinar cuales fueron los factores asociados a esteatohepatitis no 
alcohólica en una muestra de población con esteatosis hepática valorados en el 
Hospital de Especialidades CMN La Raza. 
Se calculó un tamaño de muestra de 60 pacientes, de los cuales 30 fueron casos y 30 
controles. Se incluyeron a aquellos pacientes Derechohabiente del Instituto Mexicano 
del Seguro Social, que contaban con los criterios de inclusión (Edad mayor o igual a 18 
años, Biopsia hepática, Fibroscan y/o USG que demuestre presencia de enfermedad 
por hígado graso y/o diagnóstico ya establecido en alguna nota de seguimiento 
compatible con Enfermedad por Hígado Graso no Alcohólica), y que no tuvieran los 
criterios de no inclusión (Consumo de alcohol >140 g/semana en hombres y >70 
g/semana en mujeres en los 2 años previos, Sobreposición con cualquier otra 
enfermedad hepática). 
Se definieron 2 grupos: Casos o Grupo 1 a aquellos pacientes con Estatohepatitis No 
Alcohólica (Biopsia hepática que demuestre presencia de esteatohepatitis con globo e 
inflamación lobular con o sin fibrosis, y/o resultado de Fibroscan consistente con 
Esteatohepatitis, y/o USG que muestre evidencia de esteatosis hepática y/o 
diagnóstico ya establecido en alguna nota de seguimiento con diagnóstico de 
Esteatohepatitis Alcohólica; además de Perfil bioquímico hepatocelular y colestásico 
[TGO, TGP, GGT, Bilirrubinas] con determinaciones arriba de la normalidad durante el 
seguimiento o un puntaje de > 0.676 de acuerdo con el NAFLD [Non-Alcoholic Fatty 
Liver Disease Fibrosis Score]); y Controles o Grupo 2 a aquellos pacientes (con Perfil 
bioquímico hepatocelular y colestásico en rangos de normalidad [TGO,TGP, GGT, 
Bilirrubinas], o un puntaje de < -1.455 de acuerdo con el NAFLD [Non-Alcoholic Fatty 
Liver Disease Fibrosis Score]). 
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Se estudiaron pacientes con los criterios de selección, se registraron los expedientes 
electrónicos y/o digitales de aquellos pacientes que reunieron los criterios de inclusión y 
no con criterios de exclusión. 
Se registraron las variables de importancia a través de su expediente físico o digital, por 
medio del registro de resultados de exámenes de laboratorio o de su cartilla de citas 
para el caso de variables antropométricas. 
Se registraron variables antropométricas (Peso, Talla, Índice de Masa Corporal, 
Perímetro Abdominal), Índice de Masa Corporal (IMC peso corporal (kg) / altura2 (m)). 
Presencia o ausencia de comorbilidades (Diabetes Mellitus 2, Hipertensión Arterial 
Sistémica, Obesidad, u otros trastornos autoinmunes) consignadas en alguno de los 
medios descritos, así mismo, el uso de fármacos como glucocorticoides, inhibidores de 
calcineurina y/o esteroides); se recabo el resultado de los últimos 12 meses de la 
determinación de Perfil de lípidos (Colesterol, TG (triglicéridos), AST (aspartato 
aminotransferasa), ALT (alanina aminotransferasa), perfil tiroideo; además en aquellos 
pacientes sin Diabetes Mellitus se registró el resultado de la determinación de Insulina 
por medio del kit ELISA, para el cálculo de índice HOMA-IR = (insulina en ayunas [mU / 
L] × glucosa en sangre en ayunas (mg / dL)). En aquellos pacientes sin determinaciones 
de laboratorio o que no cumplan con el total, de algunas de las categorías de 
enfermedad por hígado graso, se les invitó al estudio, se firmó consentimiento 
informado y se les solicitarán los examenes de laboratorio correspondientes. Se calculó 
el índice VAI, y la presencia o no de síndrome metabólico. 
Una vez terminada la recolección de datos, se realizó el análisis estadístico descriptivo 
calculando medidas de tendencia central y dispersión por grupo y comparadas con 
estadística analítica como corresponda a la distribución de los datos escalares. 
El análisis estadístico inferencial, univariado, para comparar variables cuantitativas se 
realizó con la prueba t de Student para muestras paramétricas, o U de Mann-Whitney 
para muestras no paramétricas. Para las variables cualitativas se utilizó Chi-cuadrada o 
prueba exacta de Fisher si la muestra fue paramétrica o no paramétrica 
respectivamente. 
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En el análisis multivariado, se incluyeron las variables estadísticamente significativas (p 
<0.05) o con tendencia (p < 0.10), con la finalidad de determinar si las variables 
evaluadas desempeñaron un factor de riesgo independiente para contar con la 
presencia de variables dependientes. 
De igual forma, al ser un estudio de tipo casos y controles se determinó el Odds Ratio 
para cada una de las asociaciones independientesdeterminadas como 
estadísticamente significativas, de tal forma que se medirá el incremento del riesgo de 
cada variable independiente para presentar la variable dependiente. Se considerará una 
diferencia estadísticamente significativa con p<0.05, IC al 95%, con riesgos reportados 
en OR. 
 
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Resultados 
Se identificaron 63 pacientes en seguimiento por enfermedad por hígado graso no 
alcohólica en la UMAE, Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, Centro 
Médico Nacional “La Raza”, durante Abril del 2018 a Agosto del 2018, de los cuales se 
eliminaron 3 pacientes por carecer de datos demográficos y bioquímicos para 
determinar las variables de estudio. Se incluyeron 30 pacientes con hígado graso no 
alcohólico (HGNA) y 30 pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), con un 
rango de edad de 16 a 78 años y media de 51.48 (±12.8) años. 
En la tabla 1 (Anexo 1) se encuentra el análisis descriptivo en donde se reportan las 
frecuencias de las características generales de las variables incluidas en el estudio para 
la totalidad de pacientes (60), encontrándose que la media de edad para EHNA fue de 
47.97 (±13.91) años y para HGNA de 55.0 (±10.70) años. Entre las variables 
independientes estudiadas, se encontró presente la dislipidemia y síndrome metabólico, 
ambos en un 55.0%, en tanto que el VAI score fue positivo hasta en un 96.7%. Con 
respecto a las variables demográficas y de la enfermedad, se encontró predominio del 
género femenino (81.7%) así como una relación TG/HDL positivo (93.3%); el IMC más 
frecuente fue la obesidad I (23.3%), seguido de normal (21.7%) y sobrepeso (18.3%) 
(Anexo 2 Figura 1); el hipotiroidismo, la DM2 y la resistencia a la insulina se 
encontraron presentes en un 25.0%, 45.0% y 36.7%, respectivamente. La HAS se 
encontró en un 55.0% de los casos, mientras que entre las otras comorbilidades que los 
pacientes presentaron, la más frecuente fue LES (18.3%) y otras endocrinopatías 
(13.3%); el uso de esteroides se encontró presente en un 31.7%, el de inhibidores de 
calcineurina en un 1.7%, estatinas en 16.7% y fibratos en el 100.0%. La mitad de los 
pacientes contaba con HGNA y la otra mitas con EHNA. Con la finalidad de llevar a 
cabo posteriormente un análisis univariado y multivariado, la variable edad fue 
categorizada de acuerdo a un punto de corte considerado como el límite inferior del 
cuartil superior, siendo éste de 60 años. 
Se analizó, mediante tablas de contingencia, con chi cuadrada o prueba exacta de 
Fisher para variables cualitativas así como prueba t de student para variables 
cuantitativas, la asociación entre las variables independientes con la presencia de 
EHNA en pacientes con enfermedad por hígado graso no alcohólica. Con respecto al 
	 15	
análisis de las variables independientes (Tabla 2 Anexo 3), se encontró que únicamente 
la presencia de dislipidemia incrementa el riesgo en 3.05 veces de cursar con EHNA 
(OR 3.05, IC 1.05-8.83, p 0.037). No se encontró asociación estadísticamente 
significativa con el resto de las variables. 
Al analizar las variables demográficas y de la enfermedad (Tabla 3 Anexo 4), se 
encontró diferencia estadísticamente significativa únicamente con la presencia de 
obesidad grado III, la cual incrementa el riesgo de cursar con EHNA en 10.54 veces 
(OR 10.54, IC 1.22-90.66, p 0.026). No se encontró asociación estadísticamente 
significativa con el resto de las variables. 
Para las variables confusoras (Tabla 4 Anexo 5), únicamente la presencia de HAS 
resultó encontrarse asociado con EHNA de manera estadísticamente significativa, 
incrementando el riesgo para la misma en 3.45 veces (OR 3.45, IC 1.19-9.99, p 0.020). 
Para el resto de variables, no se encontró asociación estadísticamente significativa. 
En un análisis ulterior se llevó a cabo una regresión logística binaria con aquellas 
variables que contaron con diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) o 
tendencia a la misma (p<0.10) en el análisis univariado, con la finalidad de identificar 
aquellas variables independientes para desarrollar EHNA en pacientes con enfermedad 
por hígado graso no alcohólica (Tabla 5 Anexo 6). Se encontró que la obesidad grado III 
representa un factor de riesgo estadísticamente significativo independiente para 
presentar EHNA, incrementando éste en 11.84 veces (Exp (B) 11.849, IC 1.25-111.80, p 
0.031); de igual forma, se encontró que el uso de estatinas conlleva a un riesgo de 6.39 
veces de cursar con EHNA, lo cual fue estadísticamente significativo (Exp (B) 6.391, IC 
1.05-38.73, p 0.044). El resto de las variables no resultaron ser factores independientes 
para EHNA. 
 
 
 
	 16	
Discusión 
El HGNA es la enfermedad hepática más frecuente en el mundo y la causa más común 
de alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático en los países occidentales, 
con diferencias de acuerdo al método de diagnóstico, edad, sexo y etnia. 
La identificación y compresión de los factores asociados y de estrategias para su 
diagnóstico oportuno y para establecer medidas terapéuticas y preventivas pueden 
ayudar a evitar desarrollo de cirrosis hepática. 
A través de este estudio se encontró que el 98% de los pacientes presentaron un índice 
de VAI mayor de la unidad, considerado como elevado, y el 72% se encontraron en un 
rango elevado que de acuerdo al estudio de Amato MC26 et al sugiere disfunción tisular 
y correlaciona con un nivel de adiponectina bajo y que a su vez condiciona un riesgo 
cardiovascular más elevado que la población sana. 
El índice VAI que permite determinar la adiposidad central, junto con la relación TG/HDL 
elevada, estuvieron elevadas no solo en el grupo de pacientes con esteatohepatitis, 
sino que también en el grupo control con solo esteatosis simple. 
Por otro lado, al estratificarse la población de acuerdo al NAFLD Score (Non Alcoholic 
Fatty Liver Disease) que estima fibrosis significativa (NAFLD score >0.675), se encontró 
que todos aquellos pacientes con NAFLD Score >0.6 que sugiere fibrosis avanzada 
(F3-F4) y que correlacionaría aún más con NASH, 95.3% de los pacientes tuvieron un 
índice de VAI elevado, sin embargo solo el 53% se reportaron por arriba del punto de 
corte ajustado por edad de acuerdo al estudio de Amato MC26. 
El estudio de Li Y y colaboradores también detectó un índice VAI elevado en población 
con esteatosis con presencia de marcadores bioquímicos elevados, tal como los 
resultados del presente trabajo, sin embargo, no existió participación de pacientes con 
esteatohepatitis. 
Simple steatosis is a more relevant source of serum inflammatory markers than omental 
adipose tissue.27 
Hasta el momento los resultados en relación al índice de VAI como determinante para 
detectar o para identificar la progresión a esteatohepatitis, no son concluyentes: el 
	 17	
estudio de Petta S et al logró encontrar que el índice VAI (>2.96) puede correlacionar 
con fibrosis.28 
No así el estudio de Vongsuvanh R, que no correlacionó con estatosis, inflamación y 
mucho menos con fibrosis.29 
Por tanto, no es posible dictaminar que índice VAI o la relación TG/HDL sean decisivos 
para el desarrollo de la esteatohepatitis o que puedan predecirla; por el contrario 
pueden ser parte de un espectro continuo en toda la población con enfermedad por 
hígado graso. Su presencia debe levantar la sospecha de síndrome metabólico y a su 
vez de enfermedad por hígado graso para el inicio de tratamiento oportuno. 
La estratificación en grupo control o grupo con la enfermedad, se realizó de acuerdo a 
alteraciones bioquímicas, puesto que la frecuencia de toma de biopsia hepática es baja, 
además no contamos en el hospital con la elastografía de forma generalizada y solo se 
ha realizado en algunos estudios clínicos apoyados por laboratorios particulares, lo que 
constituye la principal limitación de este estudio y que puede contribuir a los resultados. 
Sin embargo, en granparte de la literatura al menos realizada en nuestra país, la forma 
de establecer el diagnóstico y la diferenciación entre grupos ha sido similar tal como se 
llevó a cabo en estudios realizados en nuestro país por Roesch-Dietlen11 o Bernal-
Reyes9 con uso de Ultrasonido. 
En este estudio se evidenció además, que la presencia de dislipidemia condiciona un 
riesgo de hasta 3 veces de Esteatohepatitis no alcohólica, que la Obesidad Grado III 
puede aumentar el riesgo hasta más de 12 veces; mientras que el uso de estatinas se 
asoció con un riesgo hasta de 6 veces más. Al realizar la regresión logística binaria, los 
únicos factores que resultaron significativos fueron Obesidad y el uso de estatinas. 
Cabe aclarar que el uso de estatinas, más que un factor de riesgo para desarrollar 
Esteatohepatitis es un reflejo de aquellos pacientes que se encuentran con un 
tratamiento para dislipidemia y se debe interpretar como tal. 
La hipertrigliceridemia fue el tipo de dislipidemia más frecuente tal como se encontró en 
el estudio de Kumar A y colaboradores.30 
	 18	
Hasta el momento, no se cuenta de forma extendida con dispositivos para realizar en 
todos los pacientes Fibroscan y la morbimortalidad puede verse aumentada al llevarse 
a cabo una biopsia hepática. Por tanto, resultaría importante ahora desarrollar nuevos 
estudios en los que se realice una comparativa con pacientes por lo demás sanos; de 
encotrarse también una mayor prevalencia en pacientes con enfermedad por hígado 
graso que en pacientes por lo demás sanos, la determinación tanto del Índice VAI como 
de la relación TG/HDL, podría constituir una herramienta para decidir qué pacientes 
tienen mayor riesgo de desarrollar hepatopatía y en quienes es imprescindible 
establecer medidas para modificar el estilo de vida o inicio de tratamiento 
farmacológico. De toda la población estudiada, gran parte no cumplía en su totalidad los 
criterios para síndrome metabólico, pero sí tienen un riesgo cardiovascular alto por lo 
que más que un factor independiente para evaluar progresión de NASH, puede ser un 
marcador independiente de riesgo cardiovascular. 
 
	 19	
Conclusiones 
La enfermedad con hígado graso no alcohólica es la hepatopatía más común, y se ha 
visto en este estudio que la Hipertensión Arterial Sistémica, Obesidad Grado III y la 
Dislipidemia son factores asociados. 
 
Todos los factores asociados encontrados corresponden a alteraciones metabólicas, lo 
que sugiere que muchos casos de cirrosis criptogénica corresponderían a una 
Esteatohepatitis No Alcohólica “quemada” al no limitarse el daño. 
 
 
 
	 20	
Referencias bibliográficas 
 
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	 21	
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	 22	
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index (VAI) is predictive of an altered adipokine profile in patients with 2 diabetes. 
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disease in morbid obese. J Hepatol 2012;56:225–233. 
26. Amato MC, C. Giordano, M. Pitrone, and A. Galluzzo, “Cut- o points of the 
visceral adiposity index (VAI) identifying a visceral adipose dysfunction 
associated with cardiometabolic risk in a Caucasian Sicilian population,” Lipids in 
Health and Disease, vol. 10, article 183, 2011. 
 
27. Li Y, Liub L, Wanga B, Wanga J, Chen D. Simple steatosis is a more relevant 
source of serum inflammatory markers than omental adipose tissue. Clin Res 
Hepatol Gastroenterol. 2014Feb;38(1):46-54. 
28. Petta S et al. Visceral adiposity index is associated with significant fibrosis in 
patients with non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jan; 
35(2): 238-47. 
29. Vongsuvanh R, George J, McLeod D, Van der Poorten D. Visceral adiposity 
index is not a predictor of liver histology in patients with non-alcoholic fatty liver 
disease. J Hepatol. 2012 Aug;57(2):392-8. 
30. Kumar A, Bushra F, Jain L, Kasliwal R, Sinha M. Role of Lipid Profile in the 
Assessment of Nonalcoholic Steatohepatitis in Preadiabetic and Diabetic 
Patients. J Mahatma Gandhi Univ Med Sci Tech. 2017; 2(2): 81-84. 
	 23	
 
Anexos 
Anexo 1 
Tabla 1. Análisis descriptivo general de los pacientes incluidos en el estudio. 
VARIABLES TOTAL 60 (100%) 
INDEPENDIENTES 
Dislipidemia 33 (55.0) 
Síndrome metabólico 33 (55.0) 
VAI score (+) 58 (96.7) 
DEMOGRÁFICAS Y DE LA 
ENFERMEDAD 
 
Edad 51.48 (±12.80)* 
Género 
 Femenino 49 (81.7) 
 Masculino 11 (18.3) 
IMC 
 Bajo peso 5 (8.3) 
 Normal 13 (21.7) 
 Sobrepeso 11 (18.3) 
 Obesidad I 14 (23.3) 
 Obesidad II 8 (13.3) 
 Obesidad III 9 (15.0) 
Relación TG/HDL (+) 56 (93.3) 
Hipotiroidismo 15 (25.0) 
DM2 27 (45.0) 
Resistencia a la insulina 22 (36.7) 
CONFUSORAS 
HAS 33 (55.0) 
Comorbilidades 
 Infección 1 (1.7) 
 Otra endocrinopatía 8 (13.3) 
 Otra enfermedad reumatológica 5 (8.3) 
 Ca de tiroides 1 (1.7) 
 Enfermedad vascular periférica 1 (1.7) 
 ERC 5 (8.3) 
 LES 11 (18.3) 
 Ninguna 28 (46.7) 
Uso de esteroides 19 (31.7) 
Uso de inhibidores de calcineurina 1 (1.7) 
Uso de estatinas 10 (16.7) 
Uso de fibratos 60 (100.0) 
ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICA 
 HGNA 30 (50.0) 
 EHNA 30 (50.0) 
*Media ± desviación estándar 
	 24	
 
 
Anexo 2 
 
Figura 1. Distribución del IMC de los pacientes incluidos en el estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 25	
 
 
Anexo 3 
 
Tabla 2. Variables independientes asociadas a EHNA en pacientes con enfermedad por 
hígado graso no alcohólica. 
 
VARIABLES EHNA HGNA OR (IC) p* 
Dislipidemia 
Presente 21 13 3.05 (1.05-8.83) 0.037 
Ausente 9 17 
Síndrome 
metabólico 
 
Presente 17 16 - 0.795 
Ausente 13 14 
VAI score (+) 
Presente 29 29 - 1.000*
* 
Ausente 1 1 
 
* Prueba de chi-cuadrada 
** Prueba exacta de Fisher 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 26	
Anexo 4 
 
Tabla 3. Variables demográficas y de la enfermedad asociadas a EHNA en pacientes 
con enfermedad por hígado graso no alcohólica. 
 
VARIABLES EHNA HGNA OR (IC) p* 
Edad >60 años 
Presente 6 11 - 0.152 
Ausente 24 19 
Género 
Femenino 24 25 - 1.000*
* 
Masculino 6 5 
Sobrepeso + 
obesidad 
 
Presente 19 23 - 0.260 
Ausente 11 7 
Obesidad I+II+III 
Presente 15 16 - 0.796 
Ausente 15 14 
Obesidad II+III 
Presente 8 9 - 0.774 
Ausente 22 21 
Obesidad III 
Presente 8 1 10.54 (1.22-90.66) 0.026*
* 
Ausente 22 29 
Relación TG/HDL 
(+) 
 
Presente 28 28 - 1.000*
* 
Ausente 2 2 
Hipotiroidismo 
Presente 6 9 - 0.371 
Ausente 24 21 
DM2 
Presente 12 15 - 0.436 
Ausente 18 15 
Resistencia a la 
insulina 
 
Presente 9 13 - 0.284 
Ausente 21 17 
 
* Prueba de chi-cuadrada 
** Prueba exacta de Fisher 
	 27	
Anexo 5 
Tabla 4. Variables confusoras asociadas a EHNA en pacientes con enfermedad por 
hígado graso no alcohólica. 
 
VARIABLES EHNA HGNA OR (IC) p* 
HAS 
Presente 20 11 3.45 (1.19-9.99) 0.020 
Ausente 10 19 
LES 
Presente 4 7 - 0.506*
* 
Ausente 26 23 
Otra 
endocrinopatía 
 
Presente 6 2 - 0.254*
* 
Ausente 24 28 
Otra enfermedad 
reumatológica 
 
Presente 4 1 - 0.353*
* 
Ausente 26 29 
ERC 
Presente 3 2 - 1.000*
* 
Ausente 27 28 
Uso de 
esteroides 
 
Presente 11 8 - 0.405 
Ausente 19 22 
Uso de 
inhibidores de 
calcineurina 
 
Presente 0 1 - 1.000*
* 
Ausente 30 29 
Uso de estatinas 
Presente 8 2 - 0.080*
* 
Ausente 22 28 
 
* Prueba de chi-cuadrada 
** Prueba exacta de Fisher 
	 28	
 
Anexo 6 
 
Tabla 5. Resultados de la regresión logística binaria para EHNA en pacientes con 
enfermedad por hígado 
graso no alcohólica. 
 
VARIABLE ANÁLISIS UNIVARIADO ANÁLISIS MULTIVARIADO 
 p Exp (B) IC 95% p 
Dislipidemia 0.037 2.023 0.57-7.13 0.273 
Obesidad III 0.026 11.849 1.25-
111.80 
0.031 
HAS 0.020 3.141 0.93-10.58 0.065 
Uso de estatinas 0.080 6.391 1.05-38.73 0.044 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 29	
Anexo 7 
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO DE 
INVESTIGACION MEDICA 
 
TÍTULO DEL PROTOCOLO: "FACTORES ASOCIADOS PARA DESARROLLO DE ESTEATOHEPATITIS NO 
ALCOHOLICA EN UNA POBLACION CON HIGADO GRASO" 
 
Investigador principal: Roberto Galindo López 
Sede donde se realizará el estudio: Hospital de Especialidades CMN La Raza, Unidad de Diálisis Peritoneal 
 
Nombre del Paciente: ____________________________________________ 
 
A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica. Antes de decidir si participa o no, 
debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este documento se conoce como consentimiento 
informado. Siéntase absolutamente libre para preguntar cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al 
respecto. 
 
JUSTIFICACION DEL ESTUDIO 
La Enfermedad por Hígado graso no Alcohólica tiene una prevalencia significativa en la población mexicana, que 
aumenta cuando se analiza en subgrupos de pacientes, como es en aquellos que poseen Diabetes Mellitus y 
Obesidad. En su forma de esteatohepatitis, puede llegar a ser una causa de cirrosis hepática a pesar de la ausencia 
de consumo significativo de alcohol. 
En nuestro país, son pocos los estudios llevados a cabo que se han reportado tanto para establecer la prevalencia 
como para determinar los factores de riesgo. Poco se ha identificado en cuanto a la razón por la cual algunos 
pacientes con esteatosis hepática evolucionan a esteatohepatitis y a cirrosis hepática, y otros pacientes que cuentan 
con síndrome metabólico no desarrollan enfermedad por hígado graso no alcohólico. 
El estudio de este trastorno y sus factores de riesgo y factores asociados nos permitirá establecer las bases para 
realizar recomendaciones de salud pública con el fin de prevenir y eventualmente tratar este problema; así mismo 
permitirá proponer estudios subsecuentes en torno al tema. 
 
OBJETIVO DEL ESTUDIO 
Determinar cuales fueron los factores asociados a esteatohepatitis no alcohólica en una muestra de población con 
esteatosis hepática valorados en el Hospital de Especialidades CMN La Raza. 
 
BENEFICIOS DEL ESTUDIO 
Este estudio ayudará a determinar los factores de riesgo para el desarrollo de Esteatohepatitis no alcohólica con la 
intención de evitarlos en la población general, diagnosticar de forma oportuna y dar tratamiento a dichos factores 
para evitar su desarrollo. 
 
PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO 
Si reúne las condiciones para participar en este protocolo y de aceptar participar se le realizará lo siguiente: 
- Se le solicitará una muestra de sangre que se tomará en ayuno por parte del Servicio de Laboratorio. Se medirá su 
estatura, peso, circunferencia de cintura y presión arterial. 
 
RIESGOS ASOCIADOS CON EL ESTUDIO 
Sangrado en sitio de punción, dolor, formación de un hematoma o un área de equimosis. 
 
ACLARACIONES 
- Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria 
- No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, de no aceptar la invitación. 
- Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee, aún cuando el investigador 
responsable no se lo solicite, pudiendo informar o no, las razones de su decisión, la cual será respetada. 
- No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio. No recibirá pago por su participación. 
- Usted podrá solicitar información actualizada sobre el mismo, al investigador responsable. 
- La informaciónobtenida en este estudio, utilizada para la identificación de cada paciente, será mantenida 
con estricta confidencialidad por el grupo de investigación. 
Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, puede, firmar la Carta de Consentimiento 
Informado que forma parte de este documento. 
 
 
	 30	
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
Yo, __________________________________________________________he leído y 
comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera 
satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio 
pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. Convengo en participar en 
este estudio de investigación. Recibiré una copia firmad y fechada de esta forma de 
consentimiento. 
 
 
 
________________________________________ Fecha:_____________ 
Firma del participante o Familiar Cuidador 
 
Testigo 1____________________________ Fecha:_____________ 
Testigo 2____________________________ Fecha:_____________ 
Esta parte debe ser completada por el Investigador (o su representante): 
 
 
He explicado al Sr(a). 
_______________________________________________________ la naturaleza y los 
propósitos de la investigación; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que 
implica su participación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he 
preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he leído y conozco la normatividad 
correspondiente para realizar investigación con seres humanos y me apego a ella. 
 
 
Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente 
documento. 
 
 
 
_________________________________________________ 
Firma del Investigador. 
 
 
Fecha ______________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 31	
Anexo 8 
Hoja de recolección de datos 
 
1) DATOS GENERALES 
 Fecha: ________________. 
 ID clave por paciente____________________________________________________________________. 
Sexo: __________ Edad: _________. Teléfono: _________________. 
 
2. SELECCIONE LA OPCION QUE CORRESPONDE A LA BIOPSIA HEPATICA Y/O FIBROSCAN (Solo para 
pacientes considerados como caso) 
Clasificación modificada de Brunt. 
Esteatosis hepática (0-3), _____________S0 = esteatosis <5%, 
_____________S1 = esteatosis 5%-33%, 
_____________S2 = esteatosis 33%-66% 
_____________S3 = esteatosis>66%. 
Inflamación lobular (0-3) _____________ 
Globulación de hepatocitos (0-2) _____________ 
Fibrosis: 
_____________F0 = sin fibrosis, 
_____________F1 = fibrosis leve, 
_____________F2 = fibrosis moderada, 
_____________F3 = fibrosis severa 
_____________F4 = cirrosis 
FibroScan 
Medición de la rigidez hepática: en complemento o contraindicación a biopsia hepática 
S (esteatosis) S0___________ S1___________, S2___________, S3___________ 
F (Fibrosis) F0__________, F1__________, F2_________, F3________, F4______ 
Hígado graso si ____ esteatohepatitis si ____ no____ 
3. MEDICIONES ANTROPOMETRICAS 
Anotar en cada celda los datos correspondientes 
Antropometría Resultado 
 
Peso (Kg) 
Talla (m) 
Índice de Masa Corporal (kg / m2) 
	 32	
Perímetro abdominal (cm) 
4. PERFIL BIOQUÍMICO, E INFLAMATORIO 
Serico Resultado 
Glucosa en Ayuno (mg/dL) 
Hemoglobina Glucosilada Hb A1c (%) 
Colesterol Total (mg/dL) 
Trigliceridos (mg/dL) 
Lipoproteínas de Baja Densidad – LDL-C (mg / dL) 
Lipoproteínas de Alta Densidad – HDL-C (mg / dL) 
Alaninometiltransferasa (ALT) UI/Dl 
Aspartatoamino transferasa (AST) UI/DL 
Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) mg/dL 
Bilirrubinas (mg/dL) 
Albumina (mg/dL) 
TSH (UI/DL) 
T4 L 
T3 L 
HOMA 
Índice VAI = (Subraye de acuerdo a género y resultado) 
Hombre >0.98 < 
Mujer >1.01 < 
Fármacos de uso regular durante los últimos 
 6 meses 
Estatinas_______________, Fibratos_______________________________________________ 
antiobesidad (orlistat, sibutramine, rimonabant)________________________________________ 
-Esteroides Si No 
-Inhibidores de Calcineurina Si No 
-Diabetes Mellitus establecida o uso de fármacos para control 
 Si No 
-Hipertensión Arterial Sistémica establecida o uso de fármacos para control 
 Si No 
Otros:____________________________________________________________ 
 
 
	Portada 
	Índice 
	Resumen 
	Texto 
	Conclusiones 
	Referencias Bibliográficas