Cap29 Otros bacilos gramnegativos

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PATRICK R. MURRAY, PhD 
Senior Worldwide Director, Scientific Affairs 
BD Diagnostics Systems 
Sparks, Maryland; 
Adjunct Professor, Department of Pathology 
University of Maryland School of Medicine 
Baltimore, Maryland 
KEN S. ROSENTHAL, PhD 
Professor of Biomedical Sciences 
Director of Microbiology and Immunology 
Roseman University of Health Sciences College of Medicine 
Las Vegas, Nevada; 
Emeritus Professor 
Northeastern Ohio Medical University 
Rootstown, Ohio 
MICHAEL A. PFALLER, MD 
Chief Medical Officer 
T2 Biosystems 
Lexington, Massachusetts; 
Professor Emeritus 
University of Iowa College of Medicine and College of Public Health 
Iowa City, Iowa 
ELSEVIER 
AVISO LEGAL: ESTA INFORMACIÓN PUEDE SER UTILIZADA PARA FINES EDUCATIVOS EXCLUSIVAMENTE
Los bacilos gramnegativos descritos en este capitulo constituyen un grupo miscelaneo de bacterias 
importantes desde el punto de vista clinico. 
1. tPor que las especies de Bartone/lase asocian a enfermedad en pacientes inmunodeprimidos 
y c6mo se manifiestan estas infecciones? 
2. tCual es el origen epidemiol6gico de las infecciones por Bordete//a pertussis? 
3. tPor que el cultivo no es una prueba diagn6stica buena para B. pertussis? 
4. tCual es el origen mas frecuente de las infecciones por Francisella y Bruce/la en el ser humane? 
5. tOue enfermedad producen las especies de Cardiobacterium? 
6. tPor que nose habia reconocido a Legionella antes del brote de 1976 en Filadelfia en la convenci6n de la Legion 
Americana? 
Las respuestas a estas preguntas estan disponibles en www.StudentConsult.es. 
• RESUMENES 
Bordetella pertussis 
Palabras clave 
Crecimiento lento, tos paroxistica, toxina 
pertusoide, transmisi6n de persona a 
persona, vacunaci6n. 
Biologia y virulencia 
• Cocobacilos gramnegativos muy pequerios. 
• No fermentadores, pero pueden oxidar 
arnnoacloos como fuente de energia. 
• Aerobios estrictos. 
• Para su crecimiento in vitro se necesita 
una incubaci6n prolongada en medias 
enriquecidos con carbon vegetal, almid6n, 
sangre o abumna. 
• Se adhiere a las celulas eucariotas mediante 
pertactina, hemaglutinina filamentosa y 
fimbrias; la destrucci6n tisular localizada 
esta mediada por la toxina dermonecr6tica 
y la citotoxina traqueal; toxicidad sisternica 
provocada por la toxina pertusoide. 
Epidemiologia 
• Latos ferina es una enfermedad humana sin 
un reservorio animal o ambiental conocido. 
• Distribuci6n mundial con una prevalencia 
elevada en poblaciones no vacunadas. 
• Los ninos menores de 1 ario son los que 
presentan el riesgo de infecci6n y de 
mortalidad mas alto. 
• En las poblaciones vacunadas, la 
enfermedad se observa en nirios mayores y 
adultos j6venes. 
• Los individuos no vacunados son los que 
presentan el riesgo de enfermedad mas alto. 
• La enfermedad se transm ite de persona a 
persona por aerosoles infectados. 
Enfermedades 
• La tos ferina se caracteriza por tres etapas: 
catarral, paroxistica y convaleciente. 
• La enfermedad mas grave aparece en 
individuos no vacunados, y en particular en 
nines. 
Diagn6stico 
• La microscopia es poco sensible e 
inespecifica. 
• El cultivo es especifico pero poco sensible. 
• Las pruebas de amplificaci6n de acidos 
nucleicos son las pruebas mas sensibles y 
especificas. 
• Como prueba de confirmaci6n puede usarse 
la detecci6n de inmunoglobulina (lg) Go lgA. 
Tratamiento, prevenci6n y control 
• El tratamiento con macr61idos (p. ej., 
azitromicina, claritromicina) es eficaz para la 
erradicaci6n de los microorganismos y para 
disminuir la duraci6n de la etapa infecciosa. 
• La azitromicina se utiliza para la profilaxis. 
• Las vacunas que contienen toxina pertusoide 
inactivada, hemaglutinina filamentosa y 
pertactina son eficaces. 
• La vacuna penlatrlca se administra en 
5 dosis (a los 2, 4, 6 y 15 a 18 meses, y 
entre los 4 y 6 anos): la vacuna del adulto se 
administra a los 11 a 12 anos y entre los 
19 y 65 anos. 
Bruce/la 
Palabras clave 
Cocobacilos pequerios, crecimiento lento, 
zoonosis, fiebre ondulante. 
Biologia y virulencia 
• Cocobacilos gramnegativos muy peouefios 
(0,5 x 0,6 a 1,5 µm). 
• Aerobio estricto; no fermenta 
los carbohidratos. 
• Requiere medias de cultivo complejos y un 
periodo de incubaci6n prolongado para su 
crecimiento in vitro. 
• Pat6geno intracelular resistente a la 
destrucci6n en suero y por los fagocitos. 
• Colonias lisas asociadas a virulencia. 
Epidemiologia 
• Los reservorios animales son cabras y 
ovejas (Bruce/la melitensis); ganado vacuno 
y bisonte americano (Bruce/la abortus); 
© 2017. Elsevier Espana, S. L. U. Reservados to dos las derechos 287 
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288 MICROBIOLOGfA MEDICA 
cerdos, renos y caribus (Bruce/la suis); y 
perros, zorros y coyotes (Bruce/la canis). 
• lnfecta tejidos animales ricos en eritritol 
(p. e]., mama, utero, placenta, epididimo). 
• Distribucion mundial, yen particular en 
Latlnoamerlca, Africa, Cuenca Mediterranea, 
Oriente Media y zona Oriental de Asia. 
• La vacunacion de las rebafios ha controlado 
la enfermedad en EE.UU. 
• La mayoria de las casos declarados en 
EE.UU. han ocurrido en California y Texas 
en viajeros procedentes de Mexico. 
• Los individuos con el riesgo mas alto de 
enfermedad son las personas que consumen 
productos lacteos no pasteurizados, 
personas en contacto directo con animales 
infectados y personal de laboratorio. 
Enfermedades 
• Para las enfermedades, remitase 
al cuadro 29-1 . 
Diagn6stico 
• La microscopia es poco sensible. 
• El cultivo (sangre, mecula osea, tejido 
infectado en caso de lnteccion localizada) 
es sensible y especifico si se usa un periodo 
de incubacion prolongado (minima de 3 dias 
a 2 semanas). 
• Se puede usar la serologia para confirmar el 
dlaqnostlco clinico; aumento cuadruple en 
el titulo o un titulo aislado � 1 :160; las titulos 
altos pueden persistir durante meses o anos. 
Tratamiento, prevenci6n y control 
• El tratamiento recomendado consiste en 
doxiciclina combinada con rifampicina 
durante un minima de 6 semanas en 
adultos yen mujeres no embarazadas; 
trimetoprima-sulfametoxazol en mujeres 
embarazadas y en nifios menores de 8 arios. 
• La enfermedad en el ser humano se controla 
mediante la erradlcaclon de la enfermedad 
en el reservorio animal a traves de la 
vacunaclon y la rnonitorizacion seroloqca de 
las animales con indicios de la enfermedad, 
pasteurizacion de las productos lacteos 
y aoopclon de tecnicas de seguridad 
adecuadas en las laboratorios clinicos que 
trabajen con este microorganismo. 
Francisella tularensis 
Palabras clave 
Cocobacilos pequefios, crecimiento lento, 
medias enriquecidos con cisteina, zoonosis, 
ulceroglandular, oculoglandular, neurnonico. 
Biologia y virulencia 
• Cocobacilos gramnegativos muy pequefios 
(0,2 x 0,2 a 0,7 µm). 
• Aerobio estricto; no fermenta 
carbohidratos. 
• Capsula antifagocitica. 
• Patoqeno intracelular resistente a la 
destrucclon en suero y par fagocitos. 
Epidemiologia 
• Los reservorios son mamiferos salvajes, 
animales comesncos, aves, peces 
y artropodos chupadores de sangre 
(hematofagos); las animales que se asocian 
con mas frecuencia a enfermedad humana 
son conejos, gatos, garrapatas duras y 
moscas mordedoras; las seres humanos 
son huespedes accidentales. 
• Distribucion mundial; mas frecuente 
en EE.UU. en las estados de Oklahoma, 
Missouri y Arkansas. 
• En EE.UU. se han diagnosticado 
unos 1.050 casos, aunque la cifra real 
puede ser mucho mayor. 
• La dosis infecciosa es pequefia cuando la 
exposcion se produce par un artropodo, 
a traves de la pie I o par lnhalaclon. para 
que se produzca una inteccion par esta 
via deben ingerirse grandes cantidades de 
microorganismos. 
Enfermedades 
• Los sintomas clinicos y el pronostico esian 
determinados par la via de inteccion: 
ulceroglandular, oculoglandular, glandular, 
tifoidea, orofaringea, gastrointestinal, 
neurnonica (v. cuadro 29-1 ). 
Diagn6stico 
• La microscopia es poco sensible. 
• El cultivo en medias enriquecidoscon 
cisteina (p. ej., agar chocolate, agar de 
carbon tamponado y extracto de levadura 
[BCYE]) es sensible si se utiliza un periodo 
de lncubacion prolongado. 
• La serologia se puede usar para confirmar el 
dlaqnostico clinico; aumento par cuatro en 
el titulo o titulo unico � 1 :160; las titulos 
altos pueden persistir durante meses o anos. 
Tratamiento, prevenci6n y control 
• La gentamicina es el antibiotico de eleccion; 
las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino) 
y la doxiciclina poseen buena actividad; 
las penicilinas y algunas cefalosporinas 
son ineficaces. 
• La enfermedad se previene evitando las 
reservorios y las vectores de la inteccion: 
la ropa y las guantes son protectores. 
• Esta disponible una vacuna viva atenuada, 
pero rara vez se utiliza para la enfermedad 
en el ser humano. 
legionella pneumophila 
Palabras clave 
Bacilos delgados que se tifien poco, fiebre 
de las legionarios, fiebre de Pontiac, agua 
contaminada, agar BCYE (carbon tamponado 
y extracto de levadura). 
Biologia y virulencia 
• Bacilos gramnegativos delgados, 
pleornorflcos, no fermentadores. 
• Tincion escasa con las reactivos habituales. 
• Exigente desde el punto de vista nutricional, 
requiere L-cisteina y caldos de cultivo 
enriquecidos con sales de hierro. 
• Capaz de replicarse en macrotaqos 
alveolares (y en amebas en la naturaleza). 
• lmpide la fusion de fagolisosomas. 
Epidemiologia 
• Capaz de provocar infecciones esooradicas, 
epldemicas y nosocomiales. 
• Se detecta sabre todo en agua, torres de 
retnqeraclon, condensadores y sistemas de 
suministro de agua (incluidos las sistemas 
hospitalarios). 
• Se calcula que anualmente se producen 
en EE.UU. entre 10.000 y 20.000 casos 
de intecclon. 
• Los pacientes con riesgo alto de enfermedad 
sintornatica son aquellos con compromiso 
de la funcion pulmonar y las pacientes con 
cisminocion de la inmunidad celular (sabre 
todo las pacientes trasplantados). 
Enfermedades 
• Responsable de la enfermedad de las 
legionarios y de la fiebre de Pontiac. 
Diagn6stico 
• La microscopia es poco sensible. 
• Las pruebas antiqenlcas son sensibles para 
el serogrupo 1 de L. pneumophila, pero la 
sensibilidad es escasa para otros serogrupos 
y especies. 
• El cultivo en agar de carbon tamponado 
y extracto de levadura es la prueba de 
eleccion. 
• Debe demostrarse la seroconversion: puede 
tardar hasta 6 meses en desarrollarse; 
la serologia positiva puede persistir durante 
meses. 
• Las pruebas de ampfficacion de acidos 
nucleicos son tan sensibles y especificas 
coma el cultivo. 
Tratamiento, control y prevenci6n 
• Los macrotidos (p. ej., azitromicina, 
claritromicina) o las fluoroquinolonas 
(p. ej., ciprofloxacino, levofloxacino) son 
el tratamiento de elecclon. 
• Disminuir la exposlcion ambiental para 
reducir el riesgo de enfermedad. 
• En el caso de fuentes ambientales asociadas 
a la enfermedad, tratar con nlpercloraclon, 
sobrecalentamiento o ionizacion con 
cobre-plata. 
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En los capitulos precedentes no se han descrito unos pocos bacilos gramnegativos importantes desde el punto de vista 
medico que son el objeto de este capitulo (tabla 29­1). 
• Bartonella 
Al igual que ha ocurrido con muchos grupos de bacterias estudiados 
durante los ultimas afios, el analisis de! gen 165 de! acido ribonu­ 
cleico ribosornico (ARNr) ha llevado a la reordenacion del genera 
Bartone/la. En la actualidad, este genera consta de 29 especies, de 
las que 3 se asocian con mayor frecuencia a enfermedad en el ser 
humano: B. bacilliformis, B. henselae y B. quintana ( cuadro 29­1 ). 
Los miembros del genera son cocobacilos o bacilos gramnegativos 
pequefios (0,2 a 0,6 x 0,5 a 1,0 urn) con requerimientos para su 
crecimiento exigentes; necesitan un periodo de incubacion pro­ 
longado (2 a 6 semanas) para su recuperacion inicial en el cultivo. 
Los miembros del genera Bartone/lase detectan en numerosos 
reservorios animal es y estan presentes de forma caracteristica sin 
indicios de enfermedad. La diserninacion de la mayoria de las 
especies de Bartone/la desde los animales colonizados al ser huma­ 
no se produce mediante contacto directo o a traves de insectos 
vectores (p. ej., B. bacilliformis: moscas de arena o flebotomos; 
B. quintana: piojos; B. henselae: pulgas). La mayoria de las infec­ 
ciones por Bartone/la se caracterizan por fiebres recurrentes, 
lesiones angioproliferativas (quistes rellenos de sangre) o ambas. 
Cuadro 29-1 Hesumenes clinicos 
Bartone/la bacilliformis 
Enfermedad de Carrion: esta enfermedad se caracteriza por bacteriemia 
hemolitica aguda (fiebre de Oroya), seguida de n6dulos cutaneos cr6nicos 
rellenos de sangre (verruga peruana) 
Bartone/la quintana 
Fiebre de las trincheras: la enfermedad se caracteriza por cefalea inten- 
sa, fiebre, debilidad y dolor en los huesos largos; la fiebre reaparece a 
intervalos de 5 dias 
Bacteriemia cronlca: malestar, mialgias, fatiga, peruda de peso, cefaleas 
y fiebre recurrente en pacientes inmunodeprimidos 
Endocarditis subaguda: infecci6n leve, aunque progresiva, del endo- 
cardio 
Angiomatosis bacilar: enfermedad proliferativa vascular en sujetos inmu- 
nodeprimidos con n6dulos rellenos de sangre con afectaci6n de la piel, 
los tejidos suocutaneos y los huesos 
Bartone/la hense/ae 
Angiomatosis bacilar: igual que la anterior, aunque afecta fundamental- 
mente a la piel, los ganglios linfaticos, o el higado y el bazo 
Endocarditis subaguda: igual que la anterior 
Enfermedad por araiiazo de gato: linfadenopatia regional cr6nica asociada 
a los aranazos de gato 
Bordetel/a pertussis 
Tos ferina: despues de un periodo de incubaci6n de 7-10 dias, la 
enfermedad se caracteriza por un estadio catarral (parecido a un 
catarro comun), que progresa al estadio paroxistico (tos repetitiva 
seguida de gal lo inspiratorio) y posteriormente a un estadio de con- 
valecencia (disminuyen los paroxismos y aparecen complicaciones 
secundarias). 
Bordetella parapertussis: produce una variante mas leve de tos ferina 
Bordetella bronchiseptica: fundamentalmente una enfermedad res- 
piratoria de los animales, pero puede causar bronconeumonia en el 
ser humano 
Bordetella holmesii: causa infrecuente de sepsis 
CAPfTULO 29 OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS 289 
B. bacilliformis, el miembro original de! genera, es respon­ 
sable de la enfermedad de Carrion, una bacteriemia hemolitica 
aguda que consiste en fiebre y anemia graves (fiebre de Oroya) 
seguida de la aparicion de nodules vasoproliferativos cronicos 
(verruga peruana). La bartonelosis se restringe a las regiones 
montaiiosas de los Andes de Peru, Ecuador y Colombia, la 
zona endernica del vector, la mosca de la arena (Phlebotomus). 
Despues de la mordedura de una mosca de la arena infectada, 
las bacterias entran en la sangre, se multiplican y penetran en 
los eritrocitos y las ceiulas endoteliales. Este proceso aumenta 
la fragilidad de las celulas infectadas y facilita su elirninacion 
por el sistema reticuloendotelial, lo que da lugar a una anemia 
aguda. Tarnbien son frecuentes las mialgias, artralgias y cefa­ 
leas. Esta etapa de la enfermedad finaliza con el desarrollo de 
inmunidad humoral. En el estadio cronico de la enfermedad 
de Carrion aparecen nodules cutaneos de 1 a 2 cm, a menudo 
ingurgitados de sangre ( «angioproliferativos») en el transcurso 
de 1 a 2 meses, que pueden persistir durante meses o afios, La 
relacion entre las lesiones cutaneas de la verruga peruana y la 
fiebre de Oroya se dernostro en un estudiante peruano, Carrion, 
que se infecto a si mismo con aspirados de las lesiones cutaneas 
y fallecio por la fiebre de Oroya. Este acto de inconsciencia 
cientifica le inrnortalizo y dernostro la elevada mortalidad aso­ 
ciada a esta enfermedad si nose trata, por lo que se recomienda 
tratar las infecciones por B. bacilliformis con cloranfenicol o 
ci profloxacino. 
Bruce/la 
Brucelosis: sintomas iniciales inespecificos de malestar, escalofrios, sudora- 
ci6n, fatiga, mialgias,perdida de peso, artralgias y fiebre; puede ser inter- 
mitente (fiebre ondulante); puede progresar a afectaci6n slsternlca (aparato 
digestivo, huesos o articulaciones, aparato respiratorio, otros 6rganos) 
Bruce/la melitensis: enfermedad sisternlca aguda y grave con complica- 
ciones frecuentes 
Bruce/la abortus: enfermedad I eve con complicaciones supurativas 
Bruce/la suis: enfermedad destructiva, cr6nica, supurativa 
Bruce/la canis: enfermedad leve con complicaciones supurativas 
Cardiobacterium hominis 
Endocarditis subaguda: igual que anteriormente 
Francisel/a tularensis 
Tularemia ulceroglandular: papula dolorosa que aparece en el foco de 
inoculaci6n y que progresa a ulceraci6n; adenopatia localizada 
Tularemia oculoglandular: despues de la inoculaci6n en el ojo (p. ej., al 
frotarse los ojos con un dedo contaminado), aparece una conjuntivitis 
dolorosa con adenopatia regional 
Tularemia neumonlca. neumonitis con signos de sepsis que se desarro- 
lla rapidarnente despues de la exposici6n a aerosoles contaminados; 
mortalidad alta a menos que se diagnostique y se trate con celeridad 
Legionella pneumophila 
Fiebre de Pontiac: enfermedad febril autolimitada con escalofrios, mialgias, 
malestar y cefalea, pero sin datos de neumonia 
Enfermedad de los legionaries: neumonia grave con comienzo abrupto de 
fiebre, escalofrios, tos no productiva y cefalea que progresa a consolida- 
ci6n multilobular de los pulmones y fracaso multiorqanko 
Streptobacillus moniliformis 
Fiebre por mordedura de rata: fiebre irregular, cefalea, escalofrios, mial- 
gias y artralgias asociadas a la mordedura de un roedor; la faringitis y 
los v6mitos se asocian a la exposici6n a las bacterias presentes en los 
alimentos o el agua 
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290 MICROBIOLOGIA MEDICA 
Tabla 29-1 Grupo mlscelaneo de bacilos gramnegativos importantes 
Microorganismo 
Bartone/la 
B. bacilliformis 
B. hense/ae 
B. quintana 
Borde tel/a 
B. pertussis 
B parapertussis 
B. bronchiseptica 
B. holmesii 
Bruce/la 
8. abortus 
B. melitensis 
8. suis 
B. canis 
Cardiobacterium hominis 
Francisella 
F tularensis subsp. tularensis (type A) 
F tularensis subsp. holarctica (type B) 
F tularensis subsp. mediaasiatica 
F tu!arensis subsp. novicida 
F philomiragia 
Legionella pneumophila 
Streptobacillus moniliformis 
Procedencia historica 
En honor a Barton, el primero en describir a B. bacilliformis 
bacillus, barra; forma, forma (forma de barra) 
hensel, en honor a D.M. Hensel, que frabaio con este microorganismo 
quintana, quinto (se refiere a la fiebre de 5 dias) 
En honor a Jules Bordet, el primero en aislar al microorganismo responsable de la tos ferina 
per, muy o grave; tussis, tos (una tos grave) 
para, similar (similar a tos ferina) 
bronchus, la traquea; septicus, septlco (un bronquio infectado) 
En honor al rnlcrobtoloqo Barry Holmes 
En honor a Sir David Bruce, el primero en reconocer al microorganismo como causa de -fiebre cnculente- 
abortus, aborto o malparto (este microorganismo es responsable de los abortos de los animales infectados) 
melitensis, perteneciente a la Isla de Malta (Melita), donde Bruce identifico el primer brote 
suis, del cerdo (un patoqeno porcino) 
canis, del perro (un patoqeno canino) 
cardia, corazon: bakterion, barra pequena: hominis, del hombre (bacilo pequefio de los corazones 
de los hombres; se refiere a la precneccion de esta bacteria a causar endocarditis en el ser humano) 
En honor al rnicrobtoloqo estadounidense Edward Francis, el primero en describir la tularemia 
tularensis, perteneciente al Condado de Tulare, California, donde se descroic la enfermedad por primera vez 
halos, total; arctos, regiones nortenas (hace referencia a la oistribucinn en regiones nortefias o del Artico) 
media, medio; asiatica, aslatlca (perteneciente a la region media de Asia) 
novus, nuevo; cida, cortar (un -exterrninador ruevo-) 
phi/as, amante; miragia, espejo («amante de espelos-, hace referencia a la presencia en el agua) 
Legionella, el primer brote en reconocerse fue en una convencion de la Legion Americana; pneum6n, pulmon: 
phi/a, amante; pneumophila, predileccion por los pulmones 
streptos, retorcido o curvado; bacillus, barra; monile, collar; forma, forma (bacilo retorcido con forma de collar; 
hace referencia a la morfologia pleornorfica de las bacterias) 
Bartonella quintana se describi6 inicialmente como el 
microorganismo que causaba la fiebre de las trincheras (tambien 
Hamada fiebre de los «cinco dias» ), una enfermedad prevalente 
durante la Primera Guerra Mundial. La infecci6n puede englo­ 
bar desde un cuadro asintornatico hasta una enfermedad grave 
y debilitante. De forma caracteristica, los pacientes presentan 
cefaleas intensas, fiebre, astenia y dolor en los huesos largos 
(especialmente en la tibia). La fiebre puede recurrir a intervalos 
de 5 dias, de ahi el nombre de esta entidad. Aunque la fiebre de 
las trincheras no provoca la muerte, la enfermedad puede ser 
muy grave. No se ha identificado ningun reservorio animal de 
esta enfermedad. De hecho, la enfermedad se propaga de persona 
a persona a traves de la exposici6n al piojo del cuerpo huma­ 
no mediante el contacto con heces contaminadas. B. quintana 
tarnbien se asocia a un espectro de enfermedades en pacientes 
inmunodeprimidos, sabre todo en los infectados por el virus 
de la inmunodeficiencia humana (VIH): fiebres de repeticion 
con bacteriemia ( caso clinico 29­1) y angiomatosis bacilar. La 
bacteriemia se caracteriza por la aparicion insidiosa de malestar, 
dolores corporales, fatiga, perdida de peso, cefaleas y fiebres 
de repeticion. Este cuadro puede provocar una endocarditis o, 
con mas frecuencia, vasculopatias proliferativas (angiomatosis 
bacilar; fig. 29­1) cutaneas, del tejido subcutaneo u oseas. Las 
[] Caso clinico 29-1 Fiebre y bacteriemia causadas 
por Bartone/la 
Slater y cols. (N Engl J Med 3323:1587-1593, 1990) describieron la 
primera infeccion por Bartone/la henselae en un paciente infectado por VIH. 
Un hombre de 31 anos con lnteccion evolucionada por VIH consulto por 
fiebre elevada, escalofrios, sudoracion y adelgazamiento. Los hemoculti- 
vos fueron negativos tras 2 dias de incuoaclon. A pesar de la respuesta 
inicial a los annbtotlcos orales, la fiebre reapareclo a las 2 semanas. El 
paciente tenia pancitopenia y aumento de las enzimas hepatlcas. La 
tomografia computarizada solo reconoclo una hepatomegalia. Todas las 
pruebas diagn6sticas fueron negativas hasta que, tras mas de 2 se- 
manas de lncuoacon, se produjo el crecimiento en los hemocultivos de 
unos bacilos gramnegativos. Los estudios posteriores identificaron este 
microorganismo reclen descubierto como 8. hense/ae. El paciente recibio 
eritromicina parenteral y, a pesar de las fiebres de repeticion, los cultivos 
se negativizaron. Este paciente ilustra la sensibilidad de los pacientes con 
VIH a este microorganismo y el inicio insidioso con evolucion prolongada 
de la enfermedad. 
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FIGURA 29­1 Lesiones cutaneas de angiomatosis bacilar causada por 
Bartonella henselae. (En Cohen J, Powderly WG: Infectious diseases, 
2.• ed., St. Louis, 2004, Mosby.) 
lesiones vasculares aparecen como multiples nodules repletos 
de sangre (parecidos a una verruga peruana). Al igual que suce­ 
de en la fiebre de las trincheras, parece que el vector de estas 
enfermedades es el piojo humano y la enfermedad se produce de 
forma casi exclusiva en personas sin techo, que tienen un nivel 
de higiene personal bajo. Los antibioticos que se utilizan con mas 
frecuencia para el tratamiento de las infecciones por B. quintana 
son la eritromicina, la doxiciclina o la azitromicina por via oral. 
B. henselae es responsable tambien de la angiomatosis bacilar, 
pero afecta fundamentalmente a la pie!, los ganglios linfaticos, 
el higado (peliosis hepatica) o el bazo (peliosis esplenica), No 
se conocen las razones de esta diferente afinidad por los tejidos. 
B. henselae puede producir unaendocarditis subaguda, al igual 
que B. quintana. Los reservorios de B. henselae son los gatos y 
las pulgas de estos. Las bacterias son transportadas de forma 
asintomatica en la orofaringe de los felinos y pueden ser causa de 
una bacteriemia transitoria, sobre todo en los gatos jovenes o en 
los fetos. B. henselae es responsable de otra enfermedad adqui­ 
rida tras la exposicion a los gatos (p. ej., arafiazos, mordeduras, 
contacto con heces contaminadas o pulgas): la enfermedad por 
araiiazo de gato. Tipicamente, la enfermedad por arafiazo de 
gato es una infeccion benigna en los nifios que se caracteriza 
por adenopatias regionales cronicas de los ganglios linfati­ 
cos que drenan el lugar de contacto. Aunque la mayoria de las 
infecciones son autolimitadas, puede producirse diseminacion 
al higado, el bazo, el ojo o el sistema nervioso central. Se pueden 
observar bacilos en los tejidos linfaticos; sin embargo, el cultivo 
casi siempre es negativo. El diagnostico definitivo se basa en 
la presentacion caracteristica y en los indicios serologicos de 
una infeccion reciente. Los cultivos carecen de valor, ya que el 
numero de microorganismos presente en los tejidos es reducido 
como consecuencia de la fuerte reaccion inmunitaria celular en 
los sujetos inmunocompetentes. Por el contrario, B. henselae 
se puede aislar a partir de la sangre procedente de pacientes 
inmunodeprimidos con bacteriemia cronica cuando los cultivos 
se incuban durante al menos 4 semanas (fig. 29­2). 
No se ha demostrado la eficacia de! tratamiento de la enferme­ 
dad por arafiazo de gato con antibioticos, si bien se recomienda 
CAPITULO 29 OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS 291 
FIGURA 29­2 Bartonella henselae creciendo en placas de agar sangre; 
observense las dos morfologias de las colonias tipicas. (En Cohen J, 
Powderly WG: Infectious diseases, 2.• ed., St. Louis, 2004, Mosby.) 
administrar azitromicina en caso de tratar la enfermedad. La ad­ 
ministracion oral de eritromicina, doxiciclina o azitromicina 
constituye el tratamiento de otras infecciones por B. henselae. 
Las penicilinas resistentes a penicilasa, las cefalosporinas de 
primera generacion y la clindamicina no parecen activas contra 
Bartonella in vitro. La incidencia de infecciones por Bartonella 
en pacientes infectados por VIH se ha reducido en los ultimas 
afios porque estos pacientes suelen recibir tratamiento con azi­ 
tromicina o claritromicina para la prevencion de infecciones por 
Mycobacterium avium. 
Bordetella 
Bordetella es un cocobacilo gramnegativo aerobio estricto, 
sumamente pequeno (0,2 a 0,5 X 1 urn). En la actualidad se 
reconocen 8 especies, y cuatro de ellas son responsables de la 
enfermedad en el ser humano (v. cuadro 29­1): Bordetella pertus­ 
sis, el microorganismo responsable de la tos ferina o tos paroxis­ 
tica; Bordetella parapertussis, responsable de una variante mas 
leve de tos ferina; Bordetella bronchiseptica, responsable de 
neumopatias en perros, cerdos, animales de laboratorio y oca­ 
sionalmente en el ser humano; y Bordetella holmesii, una causa 
inusual de enfermedad. Las especies de Bordetella se distinguen 
en funcion de sus caracteristicas de crecimiento, su reactividad 
bioquimica y sus propiedades antigenicas. A pesar de las diferen­ 
cias fenotipicas, los estudios geneticos han demostrado que las 
cuatro especies patogenas para el hombre son especies identicas 
o intimamente relacionadas, que se diferencian solamente en la 
expresion de los genes de virulencia. 
La infeccion por B. pertussis y el desarrollo de tos paroxistica 
exige la exposicion al microorganismo, el acoplamiento de las 
bacterias a las celulas epiteliales ciliadas de! sistema respira­ 
torio, la proliferacion de las bacterias y la produccion de una 
lesion tisular localizada con toxicidad sisternica. La union de los 
microorganismos a las celulas epiteliales ciliadas esta mediada 
por adhesinas proteicas: pertactina, hemaglutinina filamentosa 
y fimbrias. Tanto en B. parapertussis como en B. bronchiseptica 
se detectan proteinas similares. La afectacion tisular localizada 
esta mediada por la toxina dermonecr6tica (produce isquemia 
localizada en el modelo de raton) y la citotoxina traqueal (inhibe 
el movimiento de los cilios, alterando los mecanismos normales 
de limpieza en el arbol respiratorio, provocando la aparicion de 
la tos paroxistica caracteristica de la tos ferina). La toxicidad sis­ 
ternica se debe principalmente a la toxina pertusoide. Esta toxina 
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292 MICROBIOLOGIA MEDICA 
FIGURA 29­3 Presentaci6n clinica de la enfermedad por Bordetella 
pertussis. 
(fig. 29­3). El primer estadio, la fase catarral, se parece a un res­ 
friado cornun, con rinorrea serosa, estornudos, malestar, anorexia 
y febricula. Durante este estadio se produce un pico en el numero 
de bacterias, y como aun no se ha diagnosticado la causa de la 
enfermedad, los pacientes en fase catarral suponen el riesgo mas 
elevado para sus contactos. Al cabo de 1­2 semanas empieza 
la fase paroxistica. Durante este tiempo, las celulas epiteliales 
ciliadas son forzadas al exterior de! arbol respiratorio y comienza 
a alterarse la eliminacion de moco. Esta etapa se caracteriza por 
accesos de tos paroxisticos ( es decir, una serie de accesos de tos 
repetitivos seguidos de un «gallo» inspiratorio). Es frecuente la 
produccion de moco en el arbol respiratorio que sera responsable 
en parte de la restriccion de las vias respiratorias. Los paroxismos 
finalizan a menudo con vornitos y agotamiento. Durante esta 
fase tarnbien es notoria una linfocitosis intensa. Los pacientes 
afectados pueden experimentar hasta 40­50 paroxismos diarios 
durante la fase mas florida de la enfermedad. Al cabo de 2­4 se­ 
manas, el cuadro entra en una fase de convalecencia; en este 
momento disminuye el numero y la gravedad de los paroxis­ 
mos, pero pueden aparecer complicaciones secundarias. Ahora 
sabemos que esta presentacion clasica de la tos ferina puede que 
no aparezca en pacientes con inmunidad parcial o en los adultos. 
Dichos pacientes pueden tener una historia de tos persistente 
cronica, sin «gallos» ni vornitos. Como la presentacion no es 
distintiva, deben realizarse las pruebas diagnosticas apropiadas 
para Bordetella y otras bacterias (p. ej ., Mycoplasma pneumoniae, 
Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila) y otros 
patogenos virales. 
En los ultimos afios ha cambiado el diagnostico de laboratorio 
para las infecciones por B. pertussis. Las bacterias son extrema­ 
damente sensibles a la sequedad y no sobreviven a menos que 
la recogida y el transporte de la muestra al laboratorio se realice 
con cuidado. Los requerimientos nutricionales de las especies de 
Bordetella son simples, pero algunas son sumamente sensibles 
a sustancias y metabolitos toxicos presentes en los medios de 
laboratorio mas habituales. Estas especies ( en particular B. pertus­ 
sis) necesitan medios de cultivo enriquecidos con carbon vegetal, 
almidon, sangre o albumina para que absorban estas sustancias 
toxicas, Las especies mas exigentes tambien crecen lentamente en 
cultivo, y todas requieren medios preparados en fresco. Incluso 
en condiciones ideales, resulta dificil recuperar a B. pertussis en 
el cultivo. Por dichos motivos, se han disefiado diferentes analisis 
de amplificacion de acidos nucleicos dirigidos contra una amplia 
gama de genes. Las caracteristicas de rendimiento de dichos 
analisis (p. ej., sensibilidad, especificidad) son mejores que las de! 
microscopio y el cultivo. Resulta dificil interpretar los resultados 
de las pruebas serologicas, ya que las tecnicas de microscopia y 
cultivo son estandares relativamente poco sensibles para evaluar 
dichas pruebas. Se han desarrollado pruebas de enzimoinmuno­ 
analisis de absorcion (ELISA) con el fin de detectar anticuerpos 
contra la toxina pertusoide, la hemaglutinina filamentosa, la 
pertactina y las fimbrias. 
El tratamiento de la tos ferina es fundamentalmente sinto­ 
matico, con supervision de lacrianza durante las etapas paroxis­ 
tica y de convalecencia. Los antibioticos pueden disminuir la 
evolucion clinica y reducir la infectividad, sobre todo durante las 
fases iniciales de la enfermedad, pero la convalecencia depende 
sobre todo de la rapidez y el grado con el que se regenera la 
capa de celulas epiteliales ciliadas. Los macr6lidos (es decir, 
eritromicina, azitromicina, claritromicina) erradican con eficacia 
a los microorganismos; sin embargo, este efecto es de un valor 
limitado porque la enfermedad no suele detectarse durante el pico 
de contagiosidad. En general, la azitromicina y la claritromicina 
son los macrolidos de eleccion y los que mejor se toleran. En los 
pacientes que no pueden tolerar los macrolidos se puede adminis­ 
trar trimetoprima­sulfametoxazol o fluoroquinolonas. 
Convalecencia 
3-4 semanas (o mas) 2-4 1-2 
semanas semanas 
Rinorrea, Tos repetitiva Disminuci6n de la tos 
malestar, con gallos, paroxistica, desarrollo 
fiebre, v6mitos, de complicaciones 
estornudos, leucocitosis secundarias (neumonia 
anorexia convulsiones, 
encefalopatia) 
Ninguno 
7-10dias 
lncubaci6n Catarral Paroxfstica 
Duracion 
Sfntomaa 
Cultlvo 
bacterlano 
Pascual y cols. (Infect Control Hosp Epidemiol 27 :546­552, 2006) publica- 
ron un brote de tos ferina entre profesionales hospitalarios. El caso original, 
una enfermera de anestesia, acudi6 con un cuadro de aparici6n brusca 
de paroxismos de tos seguidos de v6mitos y episodios de apnea que le 
provocaron la perdida de consciencia. Se examin6 al personal del servicio 
quirurgico ya los pacientes y familiares expuestos con cultivos, pruebas de 
reacci6n en cadena de la polimerasa y serologfa obtenida de los pacientes 
con sfntomas respiratorios. Doce (23%) profesionales sanitarios y O de 
146 pacientes tenfan tos ferina clfnica. La ausencia de enfermedad en los 
pacientes se atribuy6 al uso de mascarillas, a la aplicaci6n de protocolos 
tusfgenos y a la limitaci6n del contacto cara a cara. Este brote recalca la 
susceptibilidad de los adultos a la infecci6n y la naturaleza sumamente 
contagiosa de Bordetella pertussis. 
[] Caso clinico 29-2 Brote de tos ferina en profesionales 
sanitarios 
inactiva a la proteina que controla la actividad de la adenilato 
ciclasa, provocando un aumento en los valores de monofos­ 
fato de adenosina ciclico (AMPc) y el incremento consiguiente 
en las secreciones respiratorias y la produccion de moco, que 
caracterizan al estadio paroxistico de la tos ferina. 
La tos ferina es una enfermedad del ser humano sin otros 
reservorios animales o ambientales conocidos. Aunque la inci­ 
dencia de tos ferina y su morbimortalidad asociada se redujo 
considerablemente tras la introduccion de las vacunas en 1949, 
la enfermedad sigue siendo endernica a nivel mundial y se calcula 
que cada afio se producen 16 millones de infecciones y 200.000 fa­ 
llecimientos a causa de la enfermedad, principalmente en nines 
no vacunados. La incidencia de enfermedad declarada en EE.UU. 
ha aumentado de manera uniforme durante los ultimos 25 afios, 
yen 2012 se declararon mas de 48.000 casos; sin embargo, esta 
cifra subestima la verdadera incidencia de la enfermedad. His­ 
toricamente, la tos ferina se consideraba una enfermedad pedia­ 
trica, pero actualmente un porcentaje importante de infecciones 
se diagnostica en adolescentes y adultos (caso clinico 29­2). La 
identificacion de variantes mas !eves de la enfermedad en nifios 
mayores y adultos, y los avances en las pruebas diagnosticas, han 
contribuido al aumento de casos declarados. 
La infeccion se inicia cuando se inhalan aerosoles infecciosos 
y las bacterias se adhieren y proliferan sobre las celulas epite­ 
liales ciliadas. Tras un periodo de incubacion de 7 ­10 dias, el 
cuadro clinico clasico de la tos ferina progresa en tres estadios 
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Actualmente estan aprobadas en EE. UU. dos vacunas acelula­ 
res ( una para los nifios, otra para los adultos) que se administran 
junto con las vacunas para el tetanos y la difteria. Ambas contienen 
toxina pertusoide inactivada, hemaglutinina filamentosa y pertac­ 
tina. La vacuna pediatrica se administra a los 2, 4, 6 y 15 a 18 me­ 
ses, y la quinta dosis entre los 4 y los 6 afios. La recomendaci6n 
actual para la vacuna del adulto es administrarla entre los 11 y 
los 12 afios, y de nuevo entre los 19 y los 65 anos, Como la tos 
ferina es sumamente contagiosa en la poblacion susceptible, y 
dado que las infecciones no diagnosticadas en los familiares de 
un paciente sintornatico pueden mantener la enfermedad en 
una comunidad, se ha usado la azitromicina como profilaxis en 
circunstancias concretas. 
• Otras especies de Bordetella 
B. parapertussis es responsable del 10­20% de los casos de tos 
ferina leve que aparece anualmente en EE.UU. B. bronchiseptica 
provoca cuadros respiratorios en animales, pero se ha asociado 
a colonizacion del aparato respiratorio y enfermedad broncopul­ 
monar en seres humanos. Los investigadores de los Centros para 
el Control y la Prevencion de Enfermedades (CDC) en Atlanta 
mencionaron que B. holmesii se asocia fundamentalmente a 
septicemia. 
Brucella 
Los estudios moleculares del genera Brucella demuestran una 
relacion estrecha entre las cepas y concuerdan con una sola espe­ 
cie; sin embargo, el genero se subdivide en 10 especies, siendo 
4 de ellas las que mas se asocian a enfermedad en el ser humano: 
Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella suis y Brucella 
canis ( v. cuadro 29­1 ). Las enfermedades causadas por los rniem­ 
bros de este genero se caracterizan por una serie de nombres en 
honor de los primeros microbi6logos que aislaron y describieron 
los microorganismos (p. ej., Sir David Bruce [brucelosis], 
Bernhard Bang [enfermedad de Bang)), de su presentacion 
clinica (fiebre ondulante), y de los focos de brotes reconocidos 
(p. ej., fiebre de Malta, fiebre remitente Mediterranea, fiebre de 
Gibraltar, fiebre de Constantinopla, fiebre de Creta). El terrnino 
usado con mas frecuencia es brucelosis. 
Las brucelas son cocobacilos gramnegativos pequerios 
(0,5 X 0,6 a 1,5 urn), inmoviles y no encapsulados. El micrcor­ 
ganismo crece lentamente en cultivo (tarda una semana o mas) 
y por lo general necesita medios de crecimiento complejos; es 
aerobio estricto, y algunas cepas requieren di6xido de carbono 
para crecer; no fermenta los carbohidratos. 
Las colonias pueden adoptar formas lisas (translucidas, homo­ 
geneas) y rugosas (opacas, granulares o pegajosas) en funcion 
del antigeno O del lipopolisacarido (LPS) de la pared celular. 
El antisuero para una forma (p. ej., lisa) no presenta reaccion 
cruzada con la otra (p. ej., rugosa). 
Brucella no produce una exotoxina detectable y la endotoxina 
es menos toxica que la producida por otros bacilos gramnega­ 
tivos. La reversion de las cepas lisas a la morfologia rugosa se 
asocia a una notable disminucion de la virulencia, de manera 
que la cadena O del LPS liso constituye un marcador importante 
de la virulencia. Brucella tambien es un parasite intracelular 
del sistema reticuloendotelial. Tras la exposicion inicial, los 
microorganismos son fagocitados por los macr6fagos y los mono­ 
citos, donde las bacterias sobreviven y se replican. Las bacterias 
fagocitadas son transportadas al bazo, al higado, a la medula 
osea, a los ganglios linfaticos ya los rifiones. Las bacterias secre­ 
tan proteinas que inducen la forrnacion de granulomas en estos 
CAPfTULO 29 OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS 293 
organos, y en los pacientes con enfermedad avanzada aparecen 
cambios destructivos en estos y en otros tejidos. 
Las infecciones por Brucella tienen una distribucion mundial, 
y la enfermedad endernica es mas frecuente en paises que carecen 
de programas de vacunacion de animales domesticos, como 
Latinoamerica, Africa, la Cuenca Mediterranea, Oriente Medio 
y la zona Occidental de Asia. Cada afio se documentan en todo 
el mundo mas de 500.000 casos. Por el contrario, la incidencia 
de la enfermedaden EE.UU. es mucho menor (79 infecciones 
documentadas en 2011). Las cifras mas altas de casos estado­ 
unidenses se declaran en California y Texas, y la mayoria de estas 
infecciones ocurren en residentes procedentes de Mexico o en 
visitantes de dicho pais. El personal de laboratorio tarnbien esta 
expuesto a un riesgo importante de infeccion a traves del contacto 
directo o la inhalacion del microorganismo. La enfermedad en 
el ganado vacuno, los cerdos, las ovejas y las cabras en EE.UU. 
se ha erradicado de manera eficaz mediante la destruccion de 
los animales infectados y la vacunaci6n de los animales sanos. 
El ser humano puede adquirir la brucelosis mediante contacto 
directo (p. ej., exposicion en el laboratorio), ingestion (p. ej., 
consumo de productos alimenticios contaminados) o inhala­ 
ci6n del microorganismo. Una preocupacion especial es el uso 
potencial de Brucella como arma biologica, donde la exposici6n 
probablemente se deberia a inhalacion. 
Brucella provoca una enfermedad leve o asintornatica en el 
huesped natural: B. abortus infecta al ganado vacuno y al bisonte 
americano; B. melitensis, a las cabras y las ovejas; B. suis, al ganado 
porcino, renos y caribus: y B. canis, a perros, zorros y coyotes. 
El microorganismo muestra predileccion por la infecci6n de 
6rganos ricos en eritritol, un azucar metabolizado por numerosas 
cepas de Brucella en lugar de la glucosa. Los tejidos animales 
(pero no los humanos), como mamas, utero, placenta y epidi­ 
dimo, son ricos en eritritol. De este modo, los microorganismos 
se localizan en dichos tejidos en los reservorios no humanos y 
pueden causar esterilidad, abortos o estados de portador asinto­ 
matico de por vida. Las brucelas se eliminan en cifras elevadas en 
la leche, la orina y productos de) alumbramiento. La mayoria de 
los casos en seres humanos en EE. UU. se deben a B. melitensis 
debido principalmente al consumo de leche contaminada no 
pasteurizada y otros productos lacteos, 
Enfermedades elf nicas 
El espectro patol6gico de la brucelosis (caso clinico 29­3; v. cua­ 
dro 29­1) depende del microorganismo infectante. B. abortus y 
B. canis suelen producir un cuadro leve, con complicaciones 
supurativas inusuales. Por el contrario, B. suis provoca la for­ 
macion de lesiones destructivas y su evolucion es prolongada. 
B. melitensis tambien provoca una enfermedad grave con una 
incidencia elevada de complicaciones serias, ya que los microor­ 
ganismos pueden multiplicarse hasta alcanzar concentraciones 
altas en las celulas fagodticas. 
D Caso clinico 29-3 Brucelosis 
Lee y Fung (Hong Kong Med J 11 :403­406, 2005) describieron el caso de 
una mujer de 34 arios que desarroll6 brucelosis por Bruce/la melitensis. La 
mujer acudi6 con cefaleas recurrentes, fiebre y malestar despues de haber 
manipulado la placenta de una cabra en China. Los hemocultivos fueron 
positivos para B. melitensis despues de una incubaci6n prolongada. Recibi6 
tratamiento durante 6 semanas con doxiciclina y rifampicina con una res- 
puesta satisfactoria. El caso era la descripci6n claslca de la exposici6n a 
tejidos contaminados ricos en eritritol, con un cuadro de fiebre y cefaleas 
recurrentes, y respuesta a una combinaci6n de doxiciclina y rifampicina. 
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294 MICROBIOLOGfA MEDICA 
Aproximadamente la mitad de los pacientes infectados con 
Brucella desarrolla una enfermedad aguda, y los sintomas apa­ 
recen de forma caracterfstica entre 1 y 3 semanas despues de la 
exposici6n. Los sintomas iniciales son inespecificos y consisten en 
malestar, escalofrios, sudores, fatiga, debilidad, mialgias, perdida 
de peso, artralgias y tos no productiva. Casi todos los pacientes 
presentan fiebre, que puede ser intermitente en los pacientes no 
tratados, y de ahi el nombre de fiebre ondulante. Aquellos con 
enfermedad avanzada pueden manifestar sintomas gastrointes­ 
tinales, lesiones osteoliticas o derrames articulares, sintomas 
respiratorios y con menos frecuencia, manifestaciones cutaneas, 
neurol6gicas o cardiovasculares. Los pacientes tratados inadecua­ 
damente pueden desarrollar infecciones cr6nicas, con sintomas 
que aparecen entre 3 y 6 meses despues de haber suspendido 
el tratamiento. Las recaidas se asocian a un foco persistente de 
infecciones (p. ej., en hueso, bazo, higado) y no con el desarrollo 
de resistencia antibi6tica. 
Para el diagn6stico de laboratorio de brucelosis deben reco­ 
gerse varias muestras de sangre para cultivo y pruebas serol6­ 
gicas. Tambien pueden ser utiles los cultivos de medula 6sea y 
los cultivos de tejidos infectados. Para garantizar la seguridad 
durante la manipulaci6n de la muestra ante una sospecha de 
brucelosis, debe notificarse de antemano al laboratorio. Brucella 
se tine rapidarnente mediante tecnicas convencionales, pero 
su localizaci6n intracelular y su tarnafio pequeiio dificultan su 
detecci6n en las muestras clinicas. Los microorganismos crecen 
lentamente en el cultivo, y necesitan agar sangre enriquecido y 
periodos de incubaci6n largos (3 dias o mas). Los hemocultivos 
deben incubarse durante 2 semanas antes de que se consideren 
negativos. La identificaci6n preliminar de Brucella se basa en 
la morfologia microsc6pica y de las colonias de las cepas ais­ 
ladas, en la positividad de las reacciones de oxidasa y ureasa, y 
en la reactividad con anticuerpos especificos. Tambien se puede 
lograr la identificaci6n a nivel de genero mediante la secuencia­ 
ci6n de! gen de! acido ribonucleico ribos6mico (ARNr) 16S. La 
brucelosis subclinica y muchos casos de enfermedades agudas 
y cr6nicas se identifican mediante una respuesta de anticuerpo 
especifica en el paciente infectado. Los anticuerpos se detec­ 
tan en la practica totalidad de los pacientes y pueden persistir 
durante muchos meses o incluso aiios; de este modo, se necesita 
un incremento significativo en el titulo de anticuerpos para 
alcanzar la evidencia serol6gica definitiva de enfermedad. Se 
puede establecer un diagnostico de presuncion si se observa 
un aumento por cuatro en el titulo de anticuerpos o si un solo 
titulo es de 1:160 o mayor. 
En general, las tetraciclinas son activas contra la mayoria de las 
cepas de Brucella, y la doxiciclina es el farmaco de elecci6n; sin 
embargo, como es un farmaco bacteriostatico, son frecuentes las 
recaidas tras una respuesta inicial satisfactoria. La Organizaci6n 
Mundial de la Salud recomienda actualmente la combinaci6n de 
doxiciclina con rifampicina. Las tetraciclinas son t6xicas para 
los nifios pequefios y los fetos, de modo que deberia sustituirse 
la doxiciclina por trimetoprima­sulfametoxazol en las mujeres 
embarazadas y en los nifios menores de 8 aiios. El tratamiento 
deberia mantenerse durante 6 semanas o mas para tener exito. 
Las fluoroquinolonas, los macr6lidos, las penicilinas y las cefalos­ 
porinas son ineficaces o su actividad es impredecible. La recaida 
de la enfermedad se debe a un tratamiento inadecuado y no al 
desarrollo de resistencia antibi6tica. 
El control de la brucelosis en el ser humano se logra contro­ 
lando la enfermedad en el ganado, tal y como se ha demostrado 
en EE.VU. Para ello se requiere una identificaci6n sisternatica 
(mediante pruebas serologicas), la elirninacion de los rebanos 
infectados y la vacunacion animal (actualmente con la cepa 
rugosa de B. abortus cepa RB51). Otras formas de prevenir la 
brucelosis son evitar el consumo de productos lacteos no pas­ 
teurizados, cumplir los protocolos de seguridad apropiados en 
el laboratorio clinico y que el personal de los mataderos lleve 
puesta la vestimenta de protecci6n apropiada. Se han usado con 
exito vacunas vivas atenuadas de B. abortus y B. melitensis para 
prevenir la infecci6n en rebafios de animales. Nose han desarro­ 
llado vacunas contra B. suis o B. canis, y las vacunas existentes no 
se pueden usar en el ser humano porque producen enfermedad 
sintomatica. La falta de una vacuna eficaz para el ser humano es 
un motivo de preocupaci6n, ya que Brucella podria usarsecomo 
arma de bioterrorismo. 
• Cardiobacterium 
Cardiobacterium hominis se denomina asi por la predilecci6n 
de esta bacteria para producir endocarditis en el ser humano 
(v. cuadro 29­1). Estas bacterias son bacilos gramnegativos o 
gramvariables, pleomorfos, inm6viles y de pequeno tamafio 
(1 X 1 to 2 µm) que se desarrollan como anaerobios facultativos. 
Las bacterias son fermentadoras, oxidasa­positivas y catalasa­ 
negativas. C. hominis esta presente en las vias respiratorias altas 
de la mayorfa de las personas sanas. 
La endocarditis es la principal enfermedad producida por 
C. hominis y la especie relacionada Cardiobacterium valvarum 
en el ser humano (caso clinico 29­4). Es probable que muchas 
infecciones nose comuniquen o se queden sin diagnosticar debi­ 
do a la baja capacidad de virulencia de este microorganismo y 
a su lento crecimiento in vitro. La mayorfa de los pacientes con 
endocarditis por Cardiobacterium presentan una cardiopatia 
subyacente, junto con antecedentes de una enfermedad bucal o 
de la realizaci6n de un procedimiento dental con anterioridad 
al desarrollo de los sintomas clinicos. Los microorganismos son 
capaces de entrar en el torrente circulatorio desde la bucofaringe, 
adherirse a los tejidos cardiacos danados y posteriormente multi­ 
plicarse lentamente. La evoluci6n de la enfermedad es insidiosa y 
subaguda; los afectados suelen presentar sintomatologia (astenia, 
malestar y febrfcula) durante varios meses antes de acudir al 
medico. Las complicaciones son infrecuentes, y suele lograrse 
una recuperaci6n completa despues de un tratamiento antibi6tico 
apropiado. 
El aislamiento de C. hominis a partir de hemocultivos confir­ 
ma el diagn6stico de endocarditis. Este microorganismo crece 
lentamente en cultivo. La detecci6n de su crecimiento requiere 
un perfodo de 1 o mas semanas. El microorganismo necesita unos 
val ores elevados de di6xido de carbono y de humedad para crecer 
� Caso clinico 29-4 Endocarditis por Cardiobacterium 
Hoover y cols. (Ann Intern Med 142:229-230, 2005) describieron el 
primer paciente infectado por Cardiobacterium va/varum (una especie 
recien descrita del genera Cardiobacterium). El paciente era un hombre 
de 46 afios que durante 1 mes fue desarrollando anorexia y fatiga. Los 
sintomas empezaron a las 2 semanas de una extracci6n dental. La explo- 
raci6n fisica mostraba fatiga, edema en las miembros inferiores y un soplo 
cardiaco de reciente aparici6n. La radiografia de t6rax mostr6 derrames 
pleurales bilaterales. Todos las hemocultivos recogidos durante un perfodo 
de 24 horas fueron positivos para un bacilo gramnegativo pleom6rfico, 
que posteriormente se reconoci6 coma C. valvarum. El tratamiento de este 
paciente incluy6 el recambio de la valvula a6rtica por una pr6tesis valvular 
y 4 semanas de tratamiento con ceftriaxona. Las visitas de seguimiento 
confirmaron una recuperaci6n completa. Este caso ilustra la presentaci6n 
subaguda y la buena evoluci6n en general de las pacientes con endocarditis 
par Cardiobacterium. Este paciente es especial porque no se le suponian 
antecedentes de cardiopatia, aunque puede que la tuviera. 
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en los medios de agar, con la forrnacion de colonias puntiformes 
de 1 mm en placas de agar sangre o agar chocolate tras 2 dias de 
incubacion, Este microorganismo nose desarrolla en agar Mac­ 
Conkey ni en otros medios selectivos que se usan habitualmente 
para los bacilos gramnegativos. C. hominis se puede identificar 
con facilidad por sus propiedades de crecimiento, morfologia 
microscopica y reactividad en las pruebas bioquimicas. 
C. hominis es sensible a diversos antibioticos, y la mayoria de las 
infecciones se tratan con exito con penicilina o ampicilina durante 
2­6 semanas, aunque se han descrito cepas resistentes a penici­ 
lina. La endocarditis por C. hominis en pacientes con una car­ 
diopatia previa se previene mediante el mantenimiento de una 
buena higiene bucal y con el uso de profilaxis antibiotica en los 
procedimientos dentales. Una penicilina de accion prolongada 
es una profilaxis eficaz, pero no se debe usar eritromicina, ya que 
C. hominis suele ser resistente a este antimicrobiano. 
• Francisella 
Francisella es un patogeno zoonotico importante que puede 
causar enfermedades importantes en el ser humano. Tres espe­ 
cies del genero Francisella se asocian a enfermedad en el ser 
humano: Francisella tularensis, Francisella novicida y Francisella 
philomiragia. F. tularensis (v. cuadro 29­1) es el microorganismo 
responsable de la tularemia (denominada tambien fiebre glan­ 
dular, fiebre del conejo, fiebre de la garrapata y fiebre del 
tabano) en los animales y los seres humanos. F. tularensis se 
subdivide en tres subespecies en funcion de sus propiedades 
bioquimicas. Las subespecies tularensis (tipo A) y las sub­ 
especies holarctica (tipo B) son las mas importantes, mientras 
que F. tularensis subespecie mediaasiatica rara vez se asocia a 
enfermedad en el ser humano. F. novicida y F. philomiragia son 
patogenos oportunistas infrecuentes que muestran predileccion 
por pacientes con deficits inmunologicos (p. ej., enfermedad 
granulomatosa cronica, enfermedades mieloproliferativas). 
F. tularensis es un cocobacilo gramnegativo muy pequefio 
(0,2 x 0,2 a 0,7 µm) que se tine debilmente (fig. 29­4). Es inmo­ 
vil, presenta una capsula lipidica fina y tiene necesidades de 
crecimiento exigentes ( es decir, la mayoria de las cepas requie­ 
ren cisteina para crecer). Es un patogeno aerobio estricto yes 
preciso que pasen 3 o mas dias antes de que pueda detectarse su 
crecimiento en el cultivo. 
F. tularensis es un patogeno intracelular que puede replicarse 
en macrofagos, neutrofilos, celulas epiteliales y celulas endote­ 
FIGURA 29­4 Tinci6n de Gram de Francisella tularensis aislada en 
cultivo; observese la presencia de cocobacilos puntiformes, extre­ 
madamente pequeflos. 
CAPfTULO 29 OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS 295 
liales. El microorganismo inhibe la fusion de los fagosomas con 
los lisosomas a traves de la secrecion de proteinas que facilitan 
el escape de las bacterias desde el fagosoma y la replicacion pos­ 
terior en el citoplasma. Las cepas patogenas poseen una capsula 
rica en polisacaridos, antifagocitaria, de modo que la perdida 
de esta capsula se asocia a una disminucion de la virulencia. La 
capsula protege a las bacterias de la destruccion mediada por el 
complemento durante la fase bacteriernica de la enfermedad. 
Este microorganismo posee una endotoxina, pero es considera­ 
blemente menos activa que la endotoxina que se observa en otros 
bacilos gramnegativos. 
Una respuesta de inmunidad innata solida, con produccion 
de interferon (IFN) yy factor de necrosis tumoral, es importante 
para controlar la replicacion bacteriana en los macrofagos en la 
fase inicial de la infeccion. Se necesita la inmunidad especifica de 
los linfocitos T con la finalidad de que se activen los macrofagos 
para la destruccion intracelular en las fases tardias de la enferme­ 
dad. La inmunidad mediada por linfocitos Bes de menor relevan­ 
cia para la eliminacion de este patogeno intracelular facultativo. 
F. tularensis subespecie tularensis (tipo A) esta restringida a 
Norteamerica, mientras que la subespecie holarctica (tipo B) es 
endernica en todo el hemisferio norte. Las cepas del tipo A se 
subdividen en tipo A occidental, que predomina en la region 
arida que se extiende desde las Montaflas Rocosas hasta las Mon­ 
tafias de Sierra Nevada, y el tipo A oriental, que predomina en 
la region sudeste y central de estados como Arkansas, Missouri y 
Oklahoma ya lo largo de la Costa Atlantica, Las cepas del tipo B 
se agrupan a lo largo de vias fluviales importantes, como las zonas 
altas del rio Mississippi y en areas con precipitaciones elevadas, 
como la zona noroccidental del Pacifico. La distribucion de estas 
cepas es importante, ya que las caracteristicas epidemiologicas 
de las enfermedades individuales son peculiares y la evolucion 
de la enfermedadclinica es significativamente diferente. La dis­ 
tribucion geografica de los tipos A occidental, A oriental y del 
tipo B se define por la distribucion de los reservorios naturales y 
los vectores de F. tularensis. Mas de 200 especies de mamiferos, 
asi como aves y artropcdos hernatofagos, son infectados natu­ 
ralmente por F. tularensis. Las infecciones del tipo A son las que 
con mayor frecuencia se asocian con la exposicion a lagomorfos 
(conejos, liebres) y gatos; las infecciones de tipo B se asocian a 
roedores y gatos, pero no a lagomorfos. Las infecciones causadas 
por artropodos mordedores (p. ej., garrapatas duras [Ixodes, 
Dermacentor, Amblyomma spp.], tabanos) son mas frecuentes 
con las cepas de tipo A que con las de tipo B. La diserninacion de 
las cepas de tipo A oriental desde los estados de la zona sudeste 
central hasta los estados de la Costa Atlantica se produjo cuando 
se importaron conejos infectados desde dichos estados a clubes 
de caza de la costa en las decadas de 1920 y 1930. Las infeccio­ 
nes con cepas de! tipo A oriental se asocian con mas frecuencia 
a enfermedad diseminada y a una tasa de mortalidad elevada 
cuando se compara con la enfermedad provocada por las cepas 
de tipo A occidental; la evolucion de la enfermedad provocada 
por las cepas del tipo B es intermedia. 
La incidencia declarada de la enfermedad es baja. En 2012 
se declararon 149 casos en EE.UU.; sin embargo, la cifra real de 
infecciones probablemente sea mucho mayor debido a que la 
tularemia a menudo no se sospecha y resulta dificil confirmarla 
mediante pruebas de laboratorio. La mayoria de las infecciones se 
producen durante el verano (cuando la exposicion a las garrapatas 
infectadas es maxima). La incidencia de la enfermedad aumenta 
de forma espectacular cuando un invierno relativamente calido va 
seguido de un verano humedo, lo que condiciona la proliferacion 
de la poblacion de garrapatas. Las personas expuestas al riesgo 
mas alto de infeccion son los cazadores, el personal de laboratorio 
y aquellos expuestos a garrapatas y otros artropodos mordedores. 
En regiones donde el microorganismo es endernico, se dice que 
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296 MICROBIOLOGIA MEDICA 
EJ Caso clfnico 29-5 Tularemia asociada a los gatos 
Capellan y Fong (Clin Infect Dis 16:472­475, 1993) describieron el caso de 
un hombre de 63 anos que desarroll6 tularemia ulceroglandular complicada 
con neumonfa despues de la mordedura de un gato. lnicialmente acudi6 con 
dolor y tumefacci6n localizada del pulgar 5 dfas despues de la mordedura. 
Se le recetaron penicilinas por via oral, pero el cuadro del paciente empeor6, 
con aumento del dolor local, tumefacci6n y eritema en la zona de la herida, 
y signos slsterncos (fiebre, malestar, v6mitos). Se practic6 una incision de 
la herida pero sin encontrarse abscesos; el cultivo de la herida fue positivo 
para el crecimiento leve de un estafilococo coagulasa-negativo. Se recetaron 
penicilinas intravenosas, pero el estado del paciente sigui6 ceteriorandose, 
desarrollando adenopatfas axilares dolorosas a la palpaci6n y sfntomas 
pulmonares. La radiograffa de t6rax demostr6 la presencia de infiltrados 
neum6nicos en los 16bulos medio e inferior del pulm6n derecho. El trata- 
miento se modific6 a clindamicina y gentamicina, disminuyendo la fiebre 
y mejorando el estado clfnico. Tras 3 dlas de incubaci6n, se observaron 
colonias diminutas de cocobacilos gramnegativos escasamente tefiidos en 
el cultivo original de la herida. El microorganismo fue remitido al laboratorio 
de referencia nacional donde se identific6 como Francisel!a tularensis. En 
una anamnesis mas detallada del paciente se revel6 que el gato del paciente 
vivfa fuera de casa y se alimentaba de roedores salvajes. Este caso ilustra 
la dificultad para establecer el diagn6stico de tularemia y la ausencia de 
respuesta a las penicilinas. 
si un conejo se mueve tan lentamente como para ser alcanzado 
por el disparo de un cazador o capturado por un perro de presa, 
probablemente este infectado (caso clinico 29­5). 
La enfermedad causada por F. tularensis se subdivide en varias 
formas en funcion de su presentacion clinica: ukeroglandular 
(ulcera cutanea y adenopatia inflamada), oculoglandular (afec­ 
tacion ocular y adenopatias cervicales inflamadas), glandular 
(fundamentalmente, adenopatias inflamadas sin otros sintomas 
localizados), tifoidea (signos sisternicos de sepsis), neumonica 
(sintomas pulmonares) y orofaringea y gastrointestinal tras la 
ingestion de F. tularensis. Tarnbien son frecuentes las variaciones 
de estas presentaciones (p. ej., la tularemia neumonica presenta 
signos sisternicos de sepsis). 
La tularemia ulceroglandular es la rnanifestacion mas fre­ 
cuente. La lesion cutanea, que comienza en forma de una papula 
dolorosa, se desarrolla en el lugar de la mordedura de la garrapata 
o por inoculacion directa del microorganismo en la pie! (p. ej., 
un accidente de laboratorio). A continuacion, la papula se ulcera, 
con un centro necrotico y un borde elevado. Tambien suelen estar 
presentes de forma caracteristica adenopatias localizadas y bacte­ 
riemia (aunque la bacteriemia puede ser dificil de documentar). 
La tularemia oculoglandular (fig. 29­5) es una forma especia­ 
lizada de la enfermedad que se debe a la contaminacion directa 
de! ojo. El microorganismo puede introducirse en los ojos, por 
ejemplo, a traves de los dedos contaminados o mediante la expo­ 
sicion a agua o aerosoles. Los pacientes afectados padecen una 
conjuntivitis dolorosa y adenopatias regionales. 
La tularemia neumonica (fig. 29­6) se debe a la inhalacion de 
aerosoles infecciosos y se asocia a una morbimortalidad elevada, 
a menos que se recupere rapidarnente el microorganismo de 
los hemocultivos (por lo general son dificiles de detectar en los 
cultivos respiratorios). Tambien existe la preocupacion de que 
F. tularensis pudiera usarse como arma biologica. Para este fin, 
la creacion de un aerosol infeccioso podria ser el metodo de dis­ 
persion mas factible. 
La recogida y el procesamiento de las muestras para el ais­ 
lamiento de F. tularensis son procesos peligrosos, tanto para el 
medico como para el personal de laboratorio. El microorganismo, 
gracias a su pequeiio tarnafio, puede atravesar las grietas cutaneas 
FIGURA 29-5 Paciente con tularemia oculoglandular (observese la 
tumefacci6n al !ado de la oreja). 
FIGURA 29-6 Radiografia de torax de un paciente con tularemia 
pulmonar. 
y las mucosas durante la recogida de las muestras, o puede inha­ 
larse si se han producido aerosol es ( una preocupacion particular 
durante el procesamiento de las muestras en el laboratorio). 
Aunque la tularemia es una enfermedad infrecuente, las infec­ 
ciones adquiridas en el laboratorio son desproporcionadamente 
frecuentes. Los guantes son imprescindibles durante la recogida 
de las muestras (p. ej., aspiracion de una ulcera o una adenopatia) 
y todo el trabajo de laboratorio (tanto el procesamiento inicial 
como las pruebas de identificacion) deben llevarse a cabo en 
cabinas de riesgo biologico, 
La deteccion de F. tularensis en aspirados de ganglios o ulce­ 
ras infectadas teiiidos de Gram casi siempre es infructuosa, ya 
que el microorganismo es extremadamente pequeiio y se tine 
debilmente (v. fig. 29­4). La disponibilidad de analisis basados 
en la reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) aun no esta 
generalizada en este momenta, aunque esto puede cambiar dado 
el creciente interes en el desarrollo de pruebas diagnosticas para 
este microorganismo en el caso de un ataque bioterrorista. Se ha 
dicho que F. tularensis no puede recuperarse en los medios de 
laboratorio habituales de un modo fiable, ya que el microorganismo 
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necesita sustancias que contengan sulfhidrilo (p. ej., cisteina) 
para su crecimiento. Sin embargo, F tularensis puede crecer en 
agar chocolate o agar con carbon tamponado y extracto de 
levadura (BCYE), medios que estan enriquecidos con cisteina 
en la mayoria delos laboratorios. Si se sospecha una infeccion 
por F tularensis, hay que notificarlo al laboratorio, porque F tula­ 
rensis crece lentamente y puede pasarse por alto si nose incuban 
los cultivos durante un periodo prolongado. Ademas, como el 
microorganismo es sumamente infeccioso, las pruebas micro­ 
biol6gicas deben efectuarse con sumo cuidado. Por lo general, 
los hemocultivos son negativos para el microorganismo, a menos 
que se incuben durante una semana o mas. Los cultivos de las 
muestras respiratorias seran positivos si se usan medios selectivos 
apropiados para suprimir a las bacterias de crecimiento mas ra­ 
pido procedentes de las vias respiratorias altas. F tularensis 
tambien crece en medios selectivos usados para Legionella (p. ej., 
agar BCYE). Los aspirados de los ganglios linfaticos ode los 
trayectos fistulosos exudativos suelen ser positivos si se incuban 
las cultivos durante 3 dias o mas. 
La identificaci6n preliminar de F. tularensis se basa en el 
crecimiento lento de cocobacilos gramnegativos muy pequeuos 
en agar chocolate, pero no en agar sangre (el agar sangre nose 
complementa con cisteina). La identificaci6n se confirma demos­ 
trando la reactividad de la bacteria con el antisuero especifico ( es 
decir, aglutinaci6n de! microorganismo con anticuerpo contra 
Francisella). 
La tularemia se diagnostica en la mayoria de los pacientes al 
detectar un aumento por cuatro o mas en el titulo de anticuerpos 
durante la enfermedad o un titulo aislado de 1:160 o mayor. Sin 
embargo, los anticuerpos (como las inmunoglobulinas IgG, IgM 
e IgA) pueden persistir durante muchos anos, lo que dificulta la 
distinci6n entre enfermedad pasada o presente. 
La gentamicina se considera el antibi6tico de elecci6n. Las 
infecciones !eves pueden tratarse con doxiciclina y ciprofloxacino. 
Las cepas de F. tularensis producen �­lactamasa, que vuelve inefi­ 
caces a las penicilinas y las cefalosporinas. La tasa de mortalidad 
es menor del 1 % si los pacientes son tratados pronto, pero es 
mucho mas alta en los que nose tratan, yen particular en aquellos 
infectados por cepas del tipo A oriental. 
Para prevenir la enfermedad, las personas deben evitar los 
reservorios y los vectores de la infecci6n (p. ej., conejos, garra­ 
patas, insectos mordedores), aunque esta tarea suele ser dificil. 
Como minirno, la gente debe manipular a los conejos aparente­ 
mente enfermos con precaucion, poniendose guantes al deso­ 
llarlos o eviscerarlos. Como el microorganismo esta presente en 
las heces de los artr6podos y no en la saliva, la garrapata debe 
alimentarse durante bastante tiempo antes de que pueda trans­ 
mitir la infecci6n. Por este motivo, la infecci6n puede prevenirse 
eliminando rapidamente a la garrapata. La vestimenta protectora 
y el uso de repelentes contra insectos disminuyen el riesgo de 
exposici6n. Las personas con un riesgo de exposicion elevado 
(p. ej., exposici6n a aerosoles infecciosos) deben tratarse con anti­ 
bioticos profilacticos, El interes por el desarrollo de una vacuna 
viva atenuada esta motivado por el temor a la exposicion a la bac­ 
teria como arma de bioterrorismo; sin embargo, en la actualidad 
no se dispone de una vacuna eficaz. Las vacunas inactivadas no 
desencadenan inmunidad celular protectora. 
• Legionella 
En el verano de 1976, la atenci6n publica se centre en un brote 
de neurnonia grave que ocasion6 numerosos fallecimientos entre 
miembros de la Legion Americana que habian acudido a una 
convenci6n en Filadelfia. Tras meses de intensas investigaciones 
se aisle un bacilo gramnegativo desconocido hasta entonces. 
CAPITULO 29 OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS 297 
En estudios posteriores se cornprobo que este microorganismo, 
denominado Legionella pneumophila, era la causa de multiples 
epidemias e infecciones esporadicas. Hasta entonces nose habia 
diagnosticado el microorganismo, ya que se tine debilmente con 
los tintes convencionales y no crece en los medios de laboratorio 
habituales. A pesar de los problemas iniciales con el aislamiento 
de los microorganismos del genero Legionella, ahora se sabe que 
es un saprofito acuatico ubicuo. 
La familia Legionellaceae consta de cuatro generos: Legionella, 
Fluoribacter, Tatlockia y Sarcobium. El genero Legionella es el mas 
importante, con 58 especies y 3 subespecies. Aproximadamente 
la mitad de estas especies se han visto implicadas en la enferme­ 
dad en el ser humano, mientras que otras se detectan en fuentes 
ambientales. L. pneurnophila es la causa del 90% de todas las 
infecciones; los serotipos que se aislan con mas frecuencia son el l 
y el 6. Fluoribacter consta de 3 especies, Tatlockia contiene 2 es­ 
pecies y Sarcobiurn tiene 1 especie. Fluoribacter bozernanae y 
Tatlockia rnicdadei, antiguamente miembros de! genero Legio­ 
nella, ocasionan una enfermedad similar a la provocada por 
L. pneurnophila y normalmente se mencionan en la bibliografia 
por sus nombres historicos. 
Los miembros del genero Legionella son bacilos gramne­ 
gativos, delgados y pleomorficos que miden 0,3 a 0,9 X 2 µm 
de tarnano. Caracteristicamente, los microorganismos tienen el 
aspecto de cocobacilos pequenos cuando se observan en el tejido, 
pero son sumamente pleom6rficos (hasta 20 µm de largo) en los 
medios artificiales (fig. 29­7). Las especies de Legionellae en las 
muestras clinicas no se tinen con los reactivos convencionales, 
pero pueden apreciarse en tejidos tenidos con plata de Dieterle. 
Una especie, T. micdadei, tarnbien puede tenirse con tinciones 
acido­alcohol resistentes, pero el microorganismo pierde esta 
propiedad cuando crece in vitro. 
Las especies de la familia Legionellae son aerobios obligados 
y exigentes desde el punto de vista nutricional. Necesitan medios 
enriquecidos con L­cisteina, y el crecimiento se estimula con la 
presencia de hierro. El crecimiento de estas bacterias en medios 
enriquecidos, pero no en medios de agar sangre convencionales, 
se ha usado como base para la identificacion preliminar de los ais­ 
lados clinicos. Las bacterias han desarrollado numerosos metodos 
para adquirir hierro de sus huespedes ode los medios in vitro, y 
la perdida de dicha capacidad se asocia a la perdida de virulencia. 
Los microorganismos obtienen la energia del metabolismo de los 
arninoacidos, pero no de los carbohidratos. 
FIGURA 29­7 Tinci6n de Gram de Legionella pneumophila creciendo 
en agar con carbon tamponado y extracto de levadura. Observense 
las formas pleom6rficas caracteristicas de Legionella. (Por cortesia 
del Dr. Janet Stout, Pittsburgh, Penn.) 
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298 MICROBIOLOGfA MEDICA 
La afectacion del sistema respiratorio causada por las espe­ 
cies de Legionella se desarrolla en los huespedes susceptibles 
que inhalan aerosoles infecciosos. Son bacterias intracelula­ 
res facultativas que se multiplican en amebas de vida libre en 
la naturaleza, y en los macrofagos alveolares, los monocitos y 
las celulas epiteliales alveolares en los huespedes infectados. 
La capacidad para infectar y replicarse en los macrofagos esta 
mediada en primer lugar por la union de! componente del com­ 
plemento C3b a una porina proteica de la membrana externa 
sabre la superficie bacteriana y la posterior union al receptor de! 
complemento CR3 sabre la superficie de! fagocito mononuclear. 
Los microorganismos penetran a continuacion en las celulas 
mediante endocitosis e inician la replicacion. Las bacterias no son 
destruidas en las celulas por la exposicion a superoxido toxico, 
peroxido de hidrogeno y radicales hidroxilo, ya que esta inhibida 
la fusion al fagolisosoma. Las quimiocinas y las citocinas liberadas 
por los macrofagos infectados estimulan la genesis de una res­ 
puesta inflamatoria solida que es caracteristica de las infecciones 
por Legionella. Los microorganismos proliferan en sus vacuolas 
intracelulares y producen enzimas prateoliticas (fosfatasa, lipasa y 
nucleasa), que a la larga destruyen a la celulas huesped cuando se 
lisa la vacuola. La inmunidad a la enfermedad esprincipalmente 
celular, mientras que la inmunidad humoral desernpena un papel 
menor. Las bacterias no son destruidas hasta que los linfocitos T 
colaboradores (celulas THI) activan a los macrofagos parasitados. 
La produccion de IFN­y es crucial para eliminar a los micraor­ 
ganismos de este genera. 
Las especies de la familia Legionellae tienen una distribucion 
mundial, y se detecta habitualmente en extensiones de agua natu­ 
rales, coma lagos o rios, asi coma en torres de refrigeracion de aire 
acondicionado y condensadores, yen sistemas de distribucion de 
agua (p. ej., duchas, baneras). Las infecciones en el ser humano 
suelen asociarse a la exposicion a aerosoles contaminados (p. ej., 
torres de refrigeracion de aire acondicionado, baneras de hidra­ 
masaje, alcachofas de las duchas, nebulizadores de agua). Los 
microorganismos pueden sobrevivir en los ambientes humedos 
durante bastante tiempo, a temperaturas relativamente elevadas y 
en presencia de desinfectantes coma el cloro. Uno de los motivos 
de su supervivencia es que las bacterias parasitan a las amebas en 
el agua y se replican dentra de este entorno protegido (parecido a 
la replicacion en los macr6fagos humanos). Las bacterias tambien 
sobreviven en biopeliculas que se desarrollan en las tuberias de 
los sistemas de distribucion de agua. 
Se desconoce la incidencia de las infecciones causadas por 
especies de! genera Legionella, ya que es dificil de documentar. 
La cifra de casos publicados ha aumentado de manera cons­ 
tante desde el afro 2000, con mas de 4.200 casos comunicados 
en 2011. Sin embargo, los CDC estiman que cada ano ocurren 
en EE.VU. hasta 18.000 casos de enfermedad de! legionario. Los 
estudios serologicos tarnbien han demostrado que una prapor­ 
cion significativa de la poblacion posee inmunidad adquirida a 
estos microorganismos. Seria razonable concluir que el contacto 
con el micraorganismo y la adquisicion de inmunidad tras una 
infeccion asintornatica es bastante frecuente. 
Aunque pueden aparecer brates esporadicos de la enfermedad 
durante todo el afio, la mayoria de las epidemias se praducen a 
finales del verano y durante el otofio, ya que el microorganismo 
prolifera en los reservorios de agua durante los meses calidos, 
Mas de! 90% de las infecciones documentadas en EE.VU. se pro­ 
ducen en personas de 40 afios o mas, debido presumiblemente a 
la mayor posibilidad de que su inmunidad celular este deprimida 
o que su funcion pulmonar este comprometida. Una proporcion 
significativa de casos comunicados se adquiere en los hospitales 
debido a la elevada presencia de pacientes de alto riesgo. No se 
ha documentado la transmisi6n de una persona a otra o a un 
reservorio animal. 
D Caso clfnico 29-6 Brote de enfermedad 
de los legionarios 
Kirrage y cols. (Respir Med 101: 1639­1644, 2007) describieron un brote 
de la enfermedad de los legionarios (EL) que ocurri6 en Hereford, lnglaterra. 
El 24 de octubre de 2003 se notific6 al Departamento de Salud Publica que 
un anciano habla fallecido de EL. Tres dlas mas tarde, se notific6 al mismo 
Departamento que una anciana tambien habla fallecido de EL. Como parte 
de la investigaci6n de vigilancia activa, se identific6 a otros dos pacientes 
con antfgeno positivo para Legionella en la orina. Otras investigaciones reve- 
laron la existencia de 28 pacientes relacionados epidemiol6gicamente con 
el inicio de la enfermedad desde el 8 de octubre hasta el 20 de noviembre. 
Todos los pacientes tenfan pruebas de antfgeno en orina positivas, cuatro 
presentaban titulos de anticuerpos altos, y dos presentaban un cultivo 
positivo. La supuesta fuente del brote fue una torre de refrigeraci6n que 
se habfa puesto otra vez en marcha recientemente despues de un cierto 
perfodo de inactividad. La epidemia finaliz6 una vez que se apag6 la torre y 
se volvi6 a limpiar. Este brote ilustra la dificultad para reconocer el problema 
cuando los individuos infectados pueden acudir a diferentes hospitales. 
Esto es un problema particular cuando la fuente se localiza en un hotel o 
un lugar de vacaciones. 
Las infecciones asintomaticas por Legionella parecen ser bas­ 
tante frecuentes. Las infecciones sintornaticas afectan funda­ 
mentalmente a los pulmones y se manifiestan de dos formas 
(v. cuadra 29­1): 1) coma una enfermedad seudogripal (conocida 
coma fiebre de Pontiac) y 2) coma una forma grave de neumonia 
(es decir, enfermedad de los legionarios). 
L. pneumophila fue responsable de una enfermedad febril 
autolimitada en personas que trabajaban en el Departamento de 
Salud Publica de Pontiac, Michigan, en 1968. La enfermedad se 
caracterizaba por fiebre, escalofrios, mialgias, malestar y cefalea, 
pero sin indicios clinicos de neumonia. Los sintomas pragresaban 
a lo largo de 12 horas, persistian durante 2­5 dias, y despues se 
resolvian espontaneamente sin tratamiento antibi6tico, con una 
morbilidad minima y sin casos mortales. Se han comunicado otras 
brates de fiebre de Pontiac, con o sin neumonia por Legionella. Se 
desconoce la patogenia concreta de este sindrome, aunque parece 
que se debe a que esta enfermedad esta ocasionada por una reacci6n 
de hipersensibilidad a una toxina bacteriana (p. ej., endotoxina). 
La enfermedad de los legionarios (legionelosis; caso cli­ 
nico 29­6) es, de forma caracteristica, mas grave y si no se trata 
ocasiona rapidamente una morbilidad considerable que a menu­ 
do conduce a la muerte en el 15% de los individuos previamente 
sanos y hasta en el 75% de los pacientes inmunodeprimidos. 
Despues de un periodo de incubaci6n de 2 a 10 dias, aparecen 
bruscamente signos de una enfermedad aguda (p. ej., fiebre y 
escalofrios, tos seca no praductiva, cefalea). Tambien es frecuente 
la afectacion rnultiorganica, en particular de! a para to digestivo, el 
sistema nervioso central, el higado y los rifiones. La manifestaci6n 
fundamental es la neumonia, con consolidacion multilobular e 
infeccion y microabscesos en el tejido pulmonar en los estudios 
histopatologicos, La funci6n pulmonar se deteriora sin parar en 
los pacientes susceptibles con una enfermedad no tratada. La 
presentacion clinica de la neumonia causada por Legionella no es 
singular, de modo que se necesitan pruebas de laboratorio para 
confirmar el diagnostico. 
Desde que se aisle Legionella par primera vez, el diagn6stico 
de laboratorio de las infecciones causadas por este micraorga­ 
nismo ha sufrido una transici6n notoria. Las pruebas iniciales 
dependian de la microscopia, el cultivo y la serologia. Aunque los 
cultivos siguen siendo la prueba de referencia para el diagn6stico, 
la micrascopia y la serologia han sido sustituidas por inmunoana­ 
lisis para detectar antigenos especificos de Legionella en orina, y 
los analisis de amplificacion de acidos nucleicos han reemplazado 
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CAPITULO 29 OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS 299 
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FIGURA 29-8 Tinci6n de Gram de Streptobacillus moniliformis; 
observense las formas pleom6rficas y las tumefacciones ampollosas. 
Streptobacillus moniliformis, el microorganismo etiol6gico de 
la fiebre por mordedura de rata, es un bacilo gramnegativo 
delgado y alargado (O,l a 0,5 X 1 a 5 urn), que se suele tefiir 
ma! y ser mas pleomorfo en los cultivos mas viejos. Se pueden 
ver granules e hinchazones bulbosas que simulan una ristra de 
cuentas y se pueden observar filamentos de una gran longitud 
(fig. 29­8). 
Streptobacillus se encuentra en la nasofaringe de las ratas y 
de otros pequeiios roedores, asi como de forma transitoria en 
los animales que se alimentan de roedores (p. ej., perros, gatos). 
Las infecciones en seres humanos se relacionan con mordeduras 
de roedores (fiebre por mordedura de rata; caso clinico 29­ 7) 
o, con una frecuencia muy inferior, con la ingesta de alimentos o 
aguas contaminadas (fiebre de Haverhill; v. cuadro 29­1). La 
mayoria de los casos de fiebre por mordedura de rata en EE.VU. 
se producen en nifios que tienen ratas como mascotas, en perso­ 
nal de laboratorio