Factores-de-riesgo-asociados-a-trombosis-y-reestenosis-de-stent-en-pacientes-sometidos-a-angiplastia-coronaria-percutanea-en-el-servicio-de-cardiologia-del-Hospital-Regional-Lic

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
E INVESTIGACIÓN 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES 
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO 
“Factores de riesgo asociados a trombosis y/o reestenosis de 
stent en pacientes sometidos a angioplastia coronaria 
percutánea en el servicio de cardiología del hospital regional 
Lic. Adolfo López Mateos”. 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA: 
DR. RICARDO SANTIAGO RAMIREZ 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD: 
MEDICINA INTERNA 
 
ASESOR DE TESIS: 
DR. JUAN CARLOS OSNAYA MARTÍNEZ 
NO. REGISTRO DE PROTOCOLO: 373.2011 
2011 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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2 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
E INVESTIGACIÓN 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES 
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO 
“Factores de riesgo asociados a trombosis y/o reestenosis de 
stent en pacientes sometidos a angioplastia coronaria 
percutánea en el servicio de cardiología del hospital regional 
Lic. Adolfo López Mateos”. 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA: 
DR. RICARDO SANTIAGO RAMIREZ 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD: 
MEDICINA INTERNA 
 
ASESOR DE TESIS: 
DR. JUAN CARLOS OSNAYA MARTÍNEZ 
 
NO. REGISTRO DE PROTOCOLO: 373.2011 
2011 
 
3 
 
 
 
 
 
 
DR. FÉLIX OCTAVIO MARTÍNEZ ALCALA 
COORDINADOR DE CAPADESI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. GUILEBALDO PATIÑO CARRANZA MARTHA EUNICE RODRÍGUEZ ARELLANO 
JEFE DE ENSEÑANZA JEFE DE INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
CARLOS LENIN PLIEGO REYES 
PROFESOR TITULAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JUAN CARLOS OSNAYA MARTINEZ 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
5 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A mis padres 
Por su cariño, comprensión y apoyo sin condiciones ni medida. Gracias por guiarme sobre el 
camino de la educación. 
 
 
 
A mis hermanas 
Por sus comentarios, sugerencias, opiniones además de ser gran ayuda y apoyo para terminar este 
proyecto. 
 
 
 
A Berenice 
Por compartir espacio, tiempo y proyectos, ser parte importante de esto y muchas cosas más. 
 
 
A mis profesores 
Dr. Osnaya quien desde el inicio de esta tesis me apoyo para desarrollar un interesante trabajo de 
investigación. Y a cada uno de los médicos que participaron en mi desarrollo profesional durante mi 
carrera 
 
 
 
A mis amigos y compañeros 
Ana, Luis, Nephtali, por guiar durante los primeros momentos de una difícil estancia en el servicio, 
Marco y Carlos, ser ejemplo de compromiso y dedicación. Alfredo, Jonny, Tania, por la convivencia 
y compañerismo, terminar este proyecto que iniciamos juntos desde hace 4 años. Abigail, Marina, 
Rubén, Ajax, David y Sergio, 
 
Gracias a todos mis amigos 
Que estuvieron conmigo y compartimos tantas, experiencias y triunfos 
 
 
 
 
6 
INDICE 
AGRADECIMIENTOS ……………………………………………………………………………….…….. 5 
RESUMEN ………………………………………………………………………………………………….. 7 
SUMMARY …………………………………………………………………………………………………... 8 
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA …………………………………………………………………….…….. 9 
HIPOTESIS ………………………………….……………………………………………………………….. 9 
ANTECEDENTES ………………………………………………………………………………………… 10 
OBJETIVOS ……………………………………………………………………………………………….. 12 
JUSTIFICACIÓN …………………………………………………………………………………………... 13 
MATERIAL Y METODOS ……………………………………………………………………………..… 14 
GRUPOS ……………………………………………………………………………………………….. .... 16 
CRITERIOS ………………………………………………………………………………………………... 16 
RESULTADOS ……………………………………………………………………………………………. 21 
 PARTICIPANTES ………………………………………………………………………….…… 21 
 DESCENLANCES ……………………………………………………………………………… 23 
 DISCUSIÓN ……………………………………………………………………………………... 30 
BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………………………………………….. 32 
ANEXOS …………………………………………………………………………………………………… 35 
 
7 
RESUMEN 
Cada año en Estados Unidos se diagnostican 5.4 millones de personas con cardiopatía isquémica. 
La prevalencia en ese país es de 17, 600, 000 personas. Los costos directos que derivan de su 
atención se estiman anualmente en 8.4 billones de dólares, reportándose también 550,000 
muertes/año (1 de cada 2.9 muertes). 
Al determinar los factores de riesgo que llevan a los pacientes sometidos a una angioplastia 
coronaria a presentar una trombosis y/o re estenosis, se podrán prevenir las complicaciones corto y 
mediano plazo, disminuyendo principalmente la mortalidad pos-intervencionismo. Ya que la 
trombosis del stent es una complicación temida del intervencionismo coronario percutáneo por sus 
consecuencias catastróficas, cuya incidencia aproximada es del 1-5% puede aparecer tanto en 
stents recubiertos o convencionales, con una incidencia global 2.23% y que puede ser más 
frecuente en procedimientos realizados en pacientes/lesiones de alto riesgo o procedimientos 
multivaso. La mortalidad por una trombosis de stent es del 22.2% y la tasa de infarto agudo 
miocardio no fatal 66.6%. Los factores predictores de aparición de Trombosis stent fueron: 
indicación por infarto agudo de miocardio, implante de múltiples stents, peor fracción de eyección, 
diámetro de stent más pequeño, presencia de disección residual y abandono precoz de clopidogre. 
Previa autorización de comité de investigación y de ética del hospital Lic. Adolfo López Mateos se 
realizará, un estudio de casos y controles, de tipo observacional, transversal, prospectivo, 
comparativo y abierto, aplicado y clínico en pacientes con cardiopatía isquémica que fueron sido 
sometidos a angioplastia coronaria en el servicio de cardiología del Hospital Regional Licenciado 
Adolfo López Mateos en el periodo de junio del 2008 a junio del 2010. 
Mediante el censo de pacientes del servicio de Cardiología Intervencionista, se obtendrá un filtrado 
de los pacientes sometidos a angioplastia coronaria y sus respectivos números de expediente 
clínico que presentan trombosis y/o reestenosis de stent. 
Posteriormente, por vía telefónica se localizara a cada uno de los candidatos, ofreciéndose la 
información del estudio y solicitando su autorización para su participación. 
Se citara a cada uno de ellos a una entrevista personal en la que se registra el tipo de evento 
isquémico y el tipo de procedimiento realizado mediante la angioplastia así como los factores de 
riesgo cardiovasculares y se determinará la toma de muestra paradeterminar alteraciones en 
factores V, VII, antitrombina III Proteína C, Proteína S y agregometría. 
Una vez recabada la información, se dividirán los pacientes en 2 grupos, el primero (A) con factores 
de riesgo cardiovascular común pero con alteraciones en factores V, VII, antitrombina III Proteína C, 
Proteína S y agregometría, y el segundo (B) con factores de riesgo cardiovascular común pero SIN 
alteraciones en factores V, VII, antitrombina III Proteína C, Proteína S y agregometría. Ambos 
grupos se estratificaran por tiempo de permanencia del stent. 
Se hará entonces un análisis de las variables independientes comunes a los individuos del primer 
grupo, con el fin de buscar las características comunes de aquellos individuos con presencia de 
trombosis y/o reestenosis de stent. 
 
 
8 
SUMMARY 
Each year in the United States 5.4 million people diagnosed with coronary artery disease. The 
prevalence in this country is 17, 600, 000. The direct costs arising from their care annually are 
estimated at 8.4 billion, also reported 550.000 deaths / year (1 in every 2.9 deaths). 
In determining the risk factors that lead to patients undergoing coronary angioplasty present a 
thrombosis and / or re-stenosis, complications can be prevented short and medium term, mainly 
decreasing post-intervention mortality. Since stent thrombosis is a dreaded complication of 
percutaneous coronary intervention for catastrophic consequences, the incidence is approximately 
1-5% can occur in both coated stents or conventional, with an overall incidence 2.23% and may be 
more common in procedures performed in patients / high-risk lesions or multivessel procedures. The 
mortality of stent thrombosis is 22.2% and the rate of nonfatal myocardial infarction 66.6%. 
Predictors of stent thrombosis appearance were: indication for acute myocardial infarction, multiple 
stent implantation, worse ejection fraction, smaller stent diameter, presence of residual dissection 
clopidogre early drop. 
Previous research committee approval and ethical Adolfo Lopez Mateos hospital will be made, a 
case-control study, an observational, transversal, prospective, open, applied and clinical in patients 
with ischemic heart disease who were undergoing coronary angioplasty in the cardiology department 
of the Regional Hospital Adolfo Lopez Mateos in the period June 2008 to June 2010. 
By the census of patients in the interventional cardiology service, you get a screening patients 
undergoing coronary angioplasty and their medical record numbers showing thrombosis and / or 
stent restenosis. 
Subsequently, by telephone will be located at each of the candidates, offering information of the 
study and requesting permission for their participation. 
They cite each of them a personal interview at that records the type of ischemic event and the type 
of procedure performed by angioplasty and cardiovascular risk factors and determine the sampling 
to determine changes in factors V , VII, antithrombin III, protein C, protein S and aggregometry. 
Once the information collected be divided patients into 2 groups: the first (A) with common 
cardiovascular risk factors but with changes in factors V, VII, antithrombin III, protein C, protein S 
and aggregometry, and the second (B) with common cardiovascular risk factors but without changes 
in factors V, VII, antithrombin III, protein C, protein S and aggregometry. Both groups were stratified 
by residence time of the stent. 
 
It will then make an analysis of the independent variables common to individuals in the first group to 
find common characteristics of those individuals with the presence of thrombosis and / or stent 
restenosis. 
 
 
 
 
9 
 
 
 
 
DEFINICION DEL PROBLEMA 
 
¿En los pacientes sometidos angioplastia coronaria percutánea y trombosis en stent presentan 
alteraciones en factores V, VII, antitrombina III Proteína C, Proteína S y agregometría, mas 
frecuentemente que en los pacientes en los cuales no se trombosa o reestenosa el stent? 
 
 
 
HIPOTESIS 
 
En los pacientes sometidos angioplastia coronaria percutánea y trombosis en stent presentan 
alteraciones en factores V, VII, antitrombina III Proteína C, Proteína S y agregometría, mas 
frecuentemente que en los pacientes que no se trombosa o reestenosa el stent. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
ANTECEDENTES 
Cada año en Estados Unidos se diagnostican 5.4 millones de personas con cardiopatía isquémica. 
La prevalencia en ese país es de 17, 600, 000 personas. Los costos directos que derivan de su 
atención se estiman anualmente en 8.4 billones de dólares, reportándose también 550,000 
muertes/año (1 de cada 2.9 muertes).1,7,9. 
En Estados Unidos por año hay más de 1 000 000 intervenciones percutáneas. La angioplastia 
coronaria percutánea es el tratamiento más indicado para la mayoría de los enfermos con 
coronariopatía sintomática.2,7. 
Se necesita conocer desde los signos clínicos y angiográficos coronarios así como las posibilidades 
que ofrecen las técnicas intervencionistas para predecir cuales pacientes deben ser sometidos a 
revascularización percutánea y no por cirugía.3,9 
La valoración de la angioplastia directa para el Infarto Miocardio con elevación ST comparada con 
tratamiento fibrinolítico ha mostrado mejores resultados en cuanto a muerte (4.7% frente a 6.7%) y 
muerte/Infarto Miocardio (7.8% frente a 11.6%) Esto también comparando la restauración de Flujo 
TIMI grado 3 en casi el doble de pacientes del grupo de Angioplastía frente a fibrinólisis.2,4,9. 
Algunas consideraciones especiales que determinan el tipo de revascularización comparando 
cateterismo frente a cirugía son: 
A favor de cateterismo: Enfermedad de un único vaso, de dos o tres con anatomía adecuada, 
especialmente si la función del ventrículo izquierdo es normal. Infarto al miocardio con o sin Shock, 
esternotomía previa sobre todo si es reciente, enfermedades asociadas previas que hacen que los 
riesgos de la cirugía sean inasumibles, esperanza de vida corta pero que precisa un tratamiento 
paliativo por cardiopatía isquémica sintomática, imposibilidad de un bypass. 
A favor de cirugía coronaria: Enfermedad mutivaso que no es subsidiario de cateterismo, 
obstrucción crónica del tronco próxima izquierdo o enfermedad grave proximal de tres vasos sin 
estenosis focal, enfermedad valvular asociada, disfunción grave de ventrículo izquierdo con 
enfermedad multivaso, reestenosis multivaso (especialmente difusa en stent) o reestenosis repetida, 
diabetes mellitus de larga evolución o insulinodependiente, Paciente con deseo importante de no 
ser sometido a revascularizaciones repetidas.3,5,6,9 
Un número importante de trombosis periprocedimientos puede atribuirse al cierre agudo de vaso 
(MACE Mayor Adverse Clínical Events) la mayoría de estos eventos se producen de forma típica 
durante las primeras 6 horas tras el procedimiento. Dentro de los factores predictores están 
presentación de angina inestable, una antiagregación plaquetaria subóptima así como una 
morfología compleja de la lesión. La disección y los trombos son los mecanismos de producción 
subyacente más frecuentes. Los stents son una forma muy adecuada para las disecciones con 
compromiso de flujo, mientras que el bloqueo de los receptores de GP IIb/IIIa probablemente 
prevenga o atenúe la formación de trombos. Los episodios de cierre agudo que se tratan de forma 
precoz y eficaz sin elevación de CPK no tienen secuelas aparentemente a largo plazo. En las 
circunstancias en las que hay una obstrucción persistente deberá valorarse la posibilidad de bypass 
 
11 
urgente si la isquemia sigue presente, hay inestabilidad hemodinámica o una zona grande de 
micardio lesionada. 
A largo plazo el problema de las intervenciones percutáneas es la relativa incidencia de reestenosis. 
Se manifiesta como muerte (1% al año) o Infarto Miocardio (2.5% al año), la morbilidad y costes de 
la angina recurrente y de la repetición de la revascularización y de lahospitalización siguen siendo 
sustanciales.5,6,12 
El mecanismo de la reestenosis consiste en una contractura arterial (retroceso) y una respuesta 
tisular hiperplásica a la lesión. La pérdida de la luz se debe sobre todo al retroceso del vaso por la 
angioplastia. Además cerca de 4 de cada 10 pacientes siguen asintomáticos aún teniendo 
reestenosis clínicamente silente.9,11,12. 
La incidencia de reestenosis varía 16 al 74% dependiendo de la gran variedad de factores, 
incluyendo la presentación clínica y las características de la lesión. El 80% de las reestenosis se 
diagnostican dentro de los tres primeros meses posterior al procedimiento de angioplastia. 
Es difícil predecir que pacientes presentarán reestenosis y los factores asociados son Diabetes 
Mellitus, antecedentes de reestenosis, la presentación de angina inestable, la obstrucción completa 
crónica, la longitud de la lesión (superior a 10 mm), el vaso afectado (enfermedad del injerto de 
vena safena mayor arteria descendente anterior mayor coronaria derecha o arteria circunfleja), 
diámetro pequeño del vaso (debajo de 3 mm) lesiones del ostium y porcentaje residual de estenosis 
posprocedimiento o diámetro de la luz mínimo.8,9. 
En el sistema hemostático del ser humano hay un equilibrio de los factores procoagulantes y 
anticoagulantes. Los componentes principales del sistema hemostático que actúan son: 1-plaquetas 
y otros elementos formes de la sangre. 2-Proteínas plasmáticas (factores de coagulación) y 
elementos fibrinolíticos e inhibidores. 3-La propia pared vascular. En los estados trombofílicos 
incluyen valoraciones moleculares diagnósticas inmunológicas y funcionales. Las evaluaciones para 
identificar trombofilia suele realizarse para conocer las necesidades de realizar terapia 
anticoagulante, por lo que se realizarán pruebas dinámicas lejos del problema agudo.9,10,12. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
Evaluar los cambios en las determinaciones de los factores V, VII, antitrombina III, Proteína C, 
Proteína S y alteraciones en agregometría, y su correlación con la presencia de trombosis y 
reestenosis en pacientes con aplicación de stents vìa angioplastia percutánea. 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
1. Determinar la prevalencia de trombosis en stent en pacientes que presentan angioplastia 
coronaria. 
2. Determinar la prevalencia de alteraciones en factores V, VII, antitrombina III, Proteína C, 
Proteína S y agregometría, en pacientes que han tenido una trombosis en stent que 
previamente habían sido sometidos a una angioplastia primaria coronaria. 
3. Buscar los factores de riesgo de aquellos pacientes que presentan trombosis y/o 
reestenosis de stent asociados además de alteraciones en coagulación. 
4. Determinar factores de riesgo epidemiológicos y clìnicos para cardiopatía isquémica. 
 
 
 
 
13 
JUSTIFICACION 
 
Al determinar los factores de riesgo que llevan a los pacientes sometidos a una angioplastia 
coronaria a presentar una trombosis y/o re estenosis, se podrán prevenir las complicaciones corto y 
mediano plazo, disminuyendo principalmente la mortalidad pos-intervencionismo. Ya que la 
trombosis del stent es una complicación temida del intervencionismo coronario percutáneo por sus 
consecuencias catastróficas, cuya incidencia aproximada es del 1-5% puede aparecer tanto en 
stents recubiertos o convencionales, con una incidencia global 2.23% y que puede ser más 
frecuente en procedimientos realizados en pacientes/lesiones de alto riesgo o procedimientos 
multivaso. La mortalidad por una trombosis de stent es del 22.2% y la tasa de infarto agudo 
miocardio no fatal 66.6%. Los factores predictores de aparición de Trombosis stent fueron: 
indicación por infarto agudo de miocardio, implante de múltiples stents, peor fracción de eyección, 
diámetro de stent más pequeño, presencia de disección residual y abandono precoz de clopidogre. 
 
El 50% de los pacientes que sufren una re-estenosis requieren de un nuevo procedimiento de 
revascularización del vaso tratado, y lo que generalmente se realiza hoy en día, una nuva 
angioplastia coronaria percutánea, pero cuando las lesiones son más graves, es necesario realizar 
cirugía de revascularización a corazón abierto. 
 
El tratamiento de la re-estenosis se asocia a una tasa de complicaciones relativamente baja, pero 
en el aproximadamente 5% de los casos puede ocurrir alguna complicación, especialmente 
complicaciones vasculares e infarto peri-procedimiento, y en alguna ocasión incluso la muerte 
 
Los pacientes con re-estenosis tienen peor pronóstico a largo plazo. En un estudio, se observó que 
los pacientes con re-estenosis tuvieron una mortalidad a 4 años significativamente superior a la de 
los pacientes sin re-estenosis (8,8% vs. 6,0%, p=0,02) 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
MATERIAL Y METODOS 
DISEÑO 
Previa autorización de comité de investigación y de ética del hospital Lic. Adolfo López Mateos se 
realizará, un estudio de casos y controles, de tipo observacional, transversal, retrospectivo, 
comparativo y abierto, aplicado y clínico en pacientes con cardiopatía isquémica que fueron 
sometidos a angioplastia coronaria en el servicio de cardiología del Hospital Regional Licenciado 
Adolfo López Mateos en el periodo de junio del 2008 a junio del 2010. 
 
Mediante el censo de pacientes del servicio de Cardiología Intervencionista, se obtendrá un filtrado 
de los pacientes sometidos a angioplastia coronaria y que presentan trombosis y/o reestenosis de 
stent con sus respectivos números de expediente clínico. 
 
Se realizarán estudios para determinar concentración y activación de factores V, VII, antitrombina III 
Proteína C, Proteína S y alteraciones en agregometría, ofreciéndose la información del estudio y 
solicitando su autorización para su participación bajo consentimiento informado 
 
Se citara a cada uno de ellos a una entrevista personal en la que se utiliza un instrumento (anexo) 
diseñado para valorar factores de riesgo asociados como: Obesidad, dislipidemia… 
Asimismo, se registra el tipo de evento isquémico y el tipo de procedimiento realizado mediante la 
angioplastia. 
 
Como variable dependiente se considerara pacientes que fueron sido sometidos a angioplastia 
coronaria en el servicio de cardiología del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos y que 
posteriormente presentaron trombosis de stent 
 
Como variables independientes consideramos la edad, tabaquismo, carga genética para cardiopatía 
isquémica, sedentarismo, obesidad y dislipidemia. Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, 
Depresión. Alteraciones en factores V, VII, antitrombina III Proteína C, Proteína S y agregometría. 
 
Una vez recabada la información, se dividirán los pacientes en 2 grupos, el primero (A) es el mismo 
grupo que presenta trombosis en el stent posterior a la colocación y el segundo (B) pacientes que 
 
15 
no presentan trombosis en stent posteriormente a angioplastia. Ambos grupos estratificados de 
acuerdo a tiempo de aplicación del stent. 
Una vez recolectados los datos se determinarán la asociación de variables como factores de riesgo 
y la trombosis del stent. Se compararán ambos grupos para determinar con que frecuencia se 
presentan estas variables. 
Se determinará relación de momios y la asociación con una prueba de Chi de Mantel-Haensz. Las 
variables nominales se compararán con una prueba de Chi cuadrada o una prueba exacta de 
Fisher, las variables ordinales se compararan con una prueba de U de Mann Whitney. Y las 
variables continuas con una prueba de T de student. 
Se determinará el error alfa en 0.05 
El muestreo se realizó por conveniencia para un modelo de casos y controles, una hipótesis de una 
cola, un error de 0.05 y un error beta de 0.2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
GRUPOS 
Grupo de estudio 
Pacientes adultos portadores de cardiopatía isquémica y sometidos a angioplastia coronaria por 
cateterismo cardiacoen el servicio de cardiología del Hospital Reg. Lic. Adolfo López Mateos. 
 
Grupo Problema 
Pacientes adultos, portadores de cardiopatía isquémica y sometidos a angioplastia coronaria en 
quienes se observe trombosis o reestenosis de stent. Estratificado por año de permanencia del stent 
 
Grupo Testigo 
Pacientes adultos con edad de 65 años o más, portadores de cardiopatía isquémica y sometidos a 
angioplastia coronaria en quienes no se observe trombosis y/o reestenosis de stent. Estratificado 
por año de permanencia del stent 
 
Tamaño de la muestra 
El muestreo se realizó por conveniencia para un modelo de casos y controles, una hipótesis de una 
cola, un error de 0.05 y un error beta de 0.2 
 
 
CRITERIOS 
 
Criterios de Inclusión 
• Pacientes adultos, de ambos sexos, portadores de cardiopatía isquémica y sometidos a 
angioplastia coronaria por cateterismo cardiaco que aceptaron participar en el estudio. 
• Con aplicación de stent y con autorización por escrito. 
 
Criterios de Exclusión 
• Pacientes que no acepten cooperar con el estudio. 
• Trombosis en otras areas diferentes en donde se aplica stent 
 
Criterios de Eliminación 
• Pacientes que decidan salir del estudio en cualquier momento. 
• Trombosis en otras areas diferentes en donde se aplica stent 
 
 
 
17 
RESULTADOS 
PARTICIPANTES 
Los participantes del seguimiento del grupo sometidos a angioplastia coronaria en el servicio de 
cardiología del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos en el periodo de junio del 2008 a 
junio del 2010 del área de Cardiología; Mediante el censo de pacientes del servicio de Cardiología 
Intervencionista, se obtuvo un filtrado de los pacientes sometidos a angioplastia coronaria y que 
presentan trombosis y/o reestenosis de stent con sus respectivos números de expediente clínico. 
Reclutándose un total de 86 pacientes sometidos a angioplastia coronaria 43 de los cuales 
presentaron estenosis o trombosis las diferencias entre cada grupo se mostrara a continuación 
 
18 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
 
19 
 
 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
 
Durante el análisis estadístico tenemos únicamente 6 variables estadísticamente 
significativa: edad, cifras de colesterol, factor II, factor X, porteina S y agregometria con ADP, 
los cuales incluiremos para comentar con graficos. 
 
 
 
20 
GRAFICA 1.: 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
El hecho de presentar una mayor edad tiene un claro factor de riesgo para presentar una 
trombosis o reestenosis, quedando claro que el grupo de trombosis tiene al menos edades 
mayores 70 años en comparación con el grupo que no presentó el evento y tiene edades 
menores de 69 años. Esto con una p menor 0.001. 
 
 
 
 
 
 
21 
GRAFICA 2: 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
 
Durante la recolección de las muestras de colesterol sérico se encontraron cifras menores de 
200 mg/dl ya que la mayoría de los pacientes presenta en el tratamiento de base posterior el 
evento coronario una estatina la cual puede contribuir a la disminución de las cifras séricas 
de colesterol total, sin embargo al presentar una toma de muestra sérica de colesterol 
durante el evento isquémico coronario y sin el uso de estatinas podríamos determinar si es 
un evento desencadenante. Con esta muestra encontramos que es un valor significativo p 
menor 0.001. 
 
 
 
22 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
GRAFICA 3: 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
 
El factor II de coagulación presenta una determinación estadísticamente significativo con p 
menor 0.001 con una distribución la cual en nuestro estudio determinamos los puntos de 
corte, estos fueron menor al 80% y mayor a 130%, con esto determinamos que nuestra 
población en estudio tiene en general una distribución céntrica. Los pacientes con trombosis 
mostraron una actividad menor incluyendo 2 pacientes que presentan actividad menor 80% 
en comparación con los que no presentan trombosis y que presentan una mayor 
actividad130% los cuales son 2 pacientes. Se comentaran estos resultados mas delante. 
 
 
24 
 
 
GRAFICA 4: 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
 
En cuanto al factor X de coagulación el cual determinamos que es el inicio de la vía común 
de la coagulación presentó con los mismos puntos de corte que factor 2, es decir menor a 
80% de actividad y mayor a 130% de actividad un inverso en los grupos de pacientes, es 
decir, 3 pacientes sin trombosis presentan una actividad menor al 80% y 2 pacientes que 
presentaron trombosis tienen una actividad mayor al 130%, con una p estadísticamente 
significativa menor 0.001. 
 
 
25 
 
 
GRAFICA 5: 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
En cuanto a la proteína S tenemos diferencias de mínimas por lo que únicamente tenemos un 
punto de corte el cual tiene el valor de 70, con una p menor a 0.001, encontramos que los 
pacientes que presentan una trombosis o reestenosis tiene una actividad mayor a nuestro 
corte. 
 
 
 
 
26 
 
 
GRAFICA 6: 
 
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS, ISSSTE 
 
En cuanto a nuestros resultados con agregometrías, en las 5 diferentes tipos, únicamente 
encontramos diferencias en las que se utilizan ADP, llama la atención que es donde 
farmacológicamente estamos interviniendo ya que recordando el tratamiento base, el 
clopidogrel actua directamente a este nivel, nuestro punto de corte nuevamente lo 
determinamos en base a el tipo de comportamiento de ambos grupos de estudio con una p 
menor 0.001, estadísticamente significativa. 
 
 
 
27 
 
 
 
 
 
DESENLANCES 
 
Durante el desarrollo de nuestra investigación encontramos que a pesar de utilizar múltiples 
variables de riesgo cardiovascular, clínicas y paraclínicas, incluyendo los factores de coagulación 
que se mencionaron desde un inicio, y tratando de incluir la actividad plaquetaria, intentamos 
demostrar una resistencia al uso de clopidogrel y aspirina. 
Sin embargo el grupo de estudio aunque se incluyeron todos los pacientes que presentaron el 
evento en los últimos 2 años, es muy bajo, ya que la incidencia de presentar una trombosis aún en 
otros centro a nivel mundial es mínima hace que nuestro análisis estadístico no tenga el valor para 
determinar otros factores de riesgo, incluyendo algunos que ya se han estudiado en otros trabajos. 
Sin embargo dentro de todos los que incluimos presentaron un valor estadísticamente significativo 
una variable demográfica que fue la edad, así como 5 variables paraclínicas, una de ellas ya 
estudiada en otros trabajos la cual es las cifras de colesterol. Y 4 variables que incluimos en nuestro 
trabajo los cuales son factor II, factor X, Proteina S y agregometría con ADP. 
El hecho de tomar las muestras séricas posterior al evento determina que no tengamos otros 
marcadores alterados y que en nuestro trabajo incluimos los cuales son proteína C reactiva y 
velocidad de sedimentación, sin embargo, el hecho de que determinemos los valores séricos 
posterior a una trombosis o reestenosis determina el estado basal del paciente y si tiene un estado 
inflamatorio críonico. 
En cuanto a la presencia de otras patologías de base como son diabetes mellitus e hipertensión 
arterial hace notar que la mayoría presenta factoresz de riesgo de daño endotelial ya conocidos y 
estudiados. 
Durante el desarrollo de los resultados nos encontramos en la necesidad de establecer las variables 
escalares de los factores de coagulación así como el valor de las agregometrías plaquetarias para 
tener variables nominales y así determinar factores de riesgo, sin embargo el punto de corte fue 
determinado por los estándares de laboratorios internacionales en porcentaje o unidades 
internacionales. 
 
28 
 
 
 
 
DISCUSIÓN 
El desarrollo de nuestro estudio el cual fue evaluarlos cambios en las determinaciones de los 
factores V, VII, antitrombina III, Proteína C, Proteína S y alteraciones en agregometría y durante el 
cual también incluimos factores clínicos y demográficos y su correlación con la presencia de 
trombosis y reestenosis en pacientes con aplicación de stents vìa angioplastia percutánea, 
encontramos únicamente 6 variables clínicamente significativas las cuales incluimos en los 
resultados, sin embargo sabemos que existen múltiples factores demográficos ya conocidos y 
estudiados. El uso de los fármacos que presentan los pacientes durante la toma demuestras 
claramente marcan una diferencia en los resultados, sin embargo para la determinación de los 
factores de coagulación, no mostraban un modificador farmacológico por lo que podemos 
determinar que los resultados que presentamos únicamente estaban alterados por aspirina y 
clopidogrel, los cuales claramente buscábamos para determinar una resistencia parcial a este par 
de fármacos, 
Los agentes antiplaquetarios, especialmente aspirina y Clopidogrel representan actualmente el 
principal tratamiento de la enfermedad arterial coronaria, no solo en eventos agudos como los 
sindromas coronarios, sino también en el contexto de la intervención coronaria percutánea. Sin 
embargo el efecto de estos medicamentos no es uniforme en todos los pacientes, de modo que los 
beneficios son variables. La actividad antiagregante del Clopidogrel ha sido descrita como 
insatisfactoria hasta en el 20% de los pacientes por diferentes estudios, con un incremento en el 
riesgo de eventos cardiovasculares mayores de hasta 8 veces. Las causas de esta pobre respuesta 
son múltiples, incluyendo mala adherencia, dosis inadecuada, alteraciones en el metabolismo, 
interacciones medicamentosas entre otras . El termino resistencia a Clopidogrel ha sido utilizado 
para describir la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos a pesar de recibir esta 
medicación, lo que implica una inhibición parcial del receptor P2Y12 .En la literatura abundan la 
descripción de múltiples parámetros de laboratorio, con parámetros diferentes para categorizar 
puntos de corte de en la agregometria plaquetaria que ayuden a predecir la ocurrencia de este tipo 
de eventos. 
Una alternativa de manejo de estos pacientes, fue el aumento en las dosis de mantenimiento de 
Clopidogrel, guiada por resultados de pruebas de función plaquetaria, sin embargo este abordaje 
recientemente se demostró que es insatisfactorio, debido al consumo de tiempo, costos, y al ser 
inefectivo en todos los pacientes. Otra alternativa es el inicio de Prasugrel y Ticagrelor que poseen 
inhibiciones plaquetarias más consistentes y mejores resultados en términos de eventos 
cardiovasculares adversos como se ha demostrado en estudios como el TRITOM TIMI 38 y el 
PLATO respectivamente. 
El presente estudio tiene como una limitación importante el reducido tamaño de la muestra. Además 
el uso de la técnica de agregometria por transferencia de luz, que aunque es una técnica 
ampliamente estudiada desde hace 50 años, tiene una reproducibilidad baja descrita entre 
diferentes laboratorios, producto de carencias en la estandarización, en puntos como dosis de ADP, 
 
29 
tiempo de análisis, elección del anticoagulante entre otras, también ha sido sugerido que la carencia 
de control de variables preanalíticas puede introducir variabilidad en la respuesta plaquetaria. 
A pesar de los puntos anteriores la agregometria plaquetaria por transferencia de luz con ADP 
continúa siendo una de las técnicas más ampliamente utilizada para la evaluación de la función 
plaquetaria y con la que más experiencia se tiene. 
Este estudio nos motiva a continuar aumentando el número estudios para determinar resultados 
mas consistentes en el resultado de agregometrías y determinar factores de riego en análisis de 
factores de coagulación. 
 
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31 
 
 
ANEXOS 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
Lugar y Fecha: México D. F. a del mes de 20 
Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: 
“Factores asociados para presentar trombosis y/o reestenosis de stent en pacientes sometidos a 
angioplastia coronaria percutánea en el servicio de cardiología del hospital regional Lic. Adolfo 
López Mateos”. 
Determinar que en los pacientes sometidos angioplastia coronaria percutánea que presentan 
trombosis y/o reestenosis en stent presentan alteraciones en los factores V, VII, antitrombina III, 
Proteína C, Proteína S y alteraciones en agregometría, más frecuentemente que en los pacientes 
que no se trombosan y/o reestenosan. 
Se me ha explicado que mi participación consistirá en: 
Interrogatorio y toma de muestra Sanguinea 
El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre 
cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así 
como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los 
procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto 
relacionado con la investigación o con mi tratamiento. 
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo 
considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto. 
El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificaráen las 
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados 
con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a 
proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta 
pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo. 
 
Nombre y firma del paciente 
 
Nombre, Matricula y firma del Investigador Responsable 
 
32 
Dr. Ricardo Santiago Ramìrez R4MI 
 
Testigos 
 
HOJA RECOLECCION DE DATOS 
 
 
Nombre______________________________________________________________________ 
Expediente________________________________________Edad_____________________ 
Sexo________________Peso________________Talla_____________IMC_____________ 
 
 
 
Carga Genética_________________ 
Sedentarismo__________________ 
Tabaquismo___________________ 
Diabetes Mellitus_______________ 
Hipertensión Arterial Sistémica_____ 
Insuficiencia Renal Crónica________ 
 
 
Dislipidemias__________________ 
 
 
 
33 
Factor V___________________ 
Factor VII__________________ 
Antitrombina III_____________ 
Proteína C_________________ 
Proteína S_________________ 
Agregometria ADP______________ 
Agregometria trombina___________ 
Agregometria Ristocetina_________ 
Agregometria Colágeno___________ 
Agregometria Epinefrina____________ 
 
 
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