Apego-a-tratamiento-con-doble-terapia-antiplaquetaria-posterior-a-angioplasta-coronaria

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P. 
HOSPITAL ESPAÑOL 
APEGO A TRATAMIENTO CON DOBLE TERAPIA 
ANTIPLAQUETARIA POSTERIOR A ANGIOPLASTÍA 
CORONARIA 
Trabajo recepcional en la modalidad de: 
TESIS 
Como requisito parcial para obtener el título de: 
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA 
PRESENTA: 
FERNANDO BÁTIZ ARMENTA 
ASESOR: 
ENRIQUE ALEXANDER BERRÍOS BÁRCENAS 
2016 
Ciudad de México 
Veronica
Texto escrito a máquina
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN 
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
I 
 
 
 
____________________ 
Dr. Manuel Álvarez Navarro 
Jefe del departamento de enseñanza 
Hospital Español 
____________________ 
Dr. José Manuel Portos Silva 
Jefe del servicio de cardiología 
Hospital Español 
____________________ 
Dr. Juan Manuel Arce Fernández 
Jefe del servicio de cardiología intervencionista 
Hospital Español 
____________________ 
Dr. José Benito Álvarez Mosquera 
Jefe de curso de cardiología 
Hospital Español 
____________________ 
Dr. Enrique Alexander Berríos Bárcenas 
Asesor de tesis 
Hospital Español 
___________________ 
 
3 
 
II 
 RESUMEN 
INTRODUCCIÓN: La angioplastia coronaria se ha convertido en la piedra angular en el 
tratamiento de la cardiopatía isquémica, en especial de los síndromes coronarios 
agudos. Todos los pacientes en quienes se realiza angioplastía coronaria con colocación 
de stent deben ser tratados con ácido acetil salicílico y algún bloqueador del receptor 
P2Y12 para minimizar el riesgo de infarto o muerte por causa cardiovascular. La 
descontinuación temprana (menor a 12 meses) y el mal apego a dicho tratamiento han 
demostrado ser el principal factor de riesgo predictor de trombosis intra-stent. 
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional y longitudinal para evaluar 
el apego a doble terapia antiplaquetaria (DAPT) en sujetos en quienes se realizó 
angioplastía coronaria con colocación de stent en el Hospital Español en la Ciudad de 
México del 1ro de febrero de 2014 al 1ro de agosto de 2015. El apego a DAPT fue medida 
con la escala Morisky de 8 items interrogada vía telefónica o presencial. 
RESULTADOS: De los 117 pacientes a quienes se les realizó angioplastía a 95 se les hizo 
llamada de seguimiento. Se encontró que 69.5% de los pacientes tenían un buen apego 
a tratamiento con un score de Morisky medio de 3.89 ± 2.5. Aunque en el análisis bi-
variado se encontró que la presencia de diabetes o hipertensión, así como la 
polifarmacia y la edad representaban un factor de riesgo para apego a tratamiento con 
DAPT, en el análisis multivariado la única variable que mostró ser significativa fue la 
presencia de diabetes con una razón de momios de 3.3 [1.1-10.1, 95%IC]. 
4 
 
III 
CONCLUSIONES: El apego a DAPT en pacientes post angioplastía con colocación de stent 
es subóptimo en un hospital privado de la ciudad de México a pesar de la importancia 
del mismo. Manejo integral de estos pacientes debe incluir educación sobre las 
consecuencias de la suspensión y mal apego a tratamiento con DAPT. La única variable 
que comprobó ser un factor de riesgo para el apego a tratamiento con DAPT fue la 
presencia de diabetes mellitus. 
 
 
5 
 
AGRADECIMIENTOS 
Me gustaría agradecer, en primer lugar, al grupo de médicos adscritos al servicio de 
cardiología del Hospital Español de la ciudad de México quienes impulsaron mis 
inquietudes clínicas e investigativas y las convirtieron en realidades que fueron 
formando poco a poco el médico que soy el día de hoy. En especial a mis profesores de 
curso, el Dr. Benito Álvarez Mosquera, Dr. Eduardo Viveros Rentería y el Dr. Ricardo 
Kiamco Castillo quienes han depositado en mí la confianza de nombrarme jefe de 
residentes, puesto que me llena de orgullo. 
Desde tempranas etapas de mi vida decidí que me dedicaría a la medicina, posiblemente 
porque me gustan los retos, o probablemente para complacer a mis padres y resultaba 
repetitiva la cantidad de personas que me advertían acerca de cómo la carrera de 
medicina y la vida cómo médico consumirían cada una de mis esferas de vida… y así fue. 
Durante los primeros semestres de la carrera, las materias fueron interesándome más y 
más hasta que convertirme en médico no era más un acto de complacencia a mis padres 
sino un reto y una vocación. Durante la carrera de medicina conocí a la Dra. Noemí 
Cabrales Vargas quien me enseñó que la vida de médico era un viaje de inusualidades y 
tropiezos que debían de ser superados y me recordó que la medicina es una ciencia de 
las humanidades. Incrédulo ante la falta de obstáculos necesarios para terminar la 
escuela de medicina decidí solicitar mi internado de pregrado en la ciudad de Houston, 
Texas en donde conocí al Dr. Joseph Varon, mi jefe de internado, un intensivista peculiar 
y extravagante a quien nunca se podía complacer y de quien aprendí que el ¨no¨ no era 
una posibilidad con su famosa frase ¨make it happen¨. Posteriormente decidí 
IV 
6 
 
incursionar en el mundo de la investigación clínica y fui aceptado para realizar el servicio 
social en investigación en un proyecto binacional entre la Universidad de California en 
San Diego y la secretaría de salud de Baja California con el Dr. Rafael Laniado, de quien 
aprendí que la atención al detalle y la mejora constante de uno mismo llevan a la 
excelencia. Fue así que con la humanidad que aprendí de la Dra. Cabrales, la tenacidad 
que obtuve de mi internado y la dedicatoria que aprendí del Dr. Laniado decidí 
embarcarme en obtener una especialidad médica. Quiero agradecer a mis compañeros 
Jenniffer, Jorge y Marcelo por su apoyo durante esta etapa de formación. Quiero 
también agradecer al servicio de medicina interna del Hospital Español por formarme y 
prepararme para la residencia de cardiología. Al Dr. Enrique Alexander Berríos quien 
siempre con su optimismo me ha impulsado a dar un paso más en esta tesis. Sin todos 
ellos éste trabajo de tesis no vería la luz. 
Quiero dejar al final para agradecer a las personas más importantes, mi familia. A mis 
padres por su apoyo incondicional. A mis hermanos Alejandra y Jorge Eduardo por 
siempre estar en los momentos complicados. A Alexandra, las Marías, Ricardo, Sergio, 
Nadia, Florencia, Denise, Sara, Oscar y José por entender que, aunque la medicina 
invadió mi esfera familiar siguen siendo parte crucial de vida y mi felicidad es en gran 
parte gracias a ellos. 
 
V
V 
Gracias 
7 
 
VI 
ÍNDICE GENERAL 
Resumen II 
Agradecimientos IV 
Índice general VI 
1. Introducción……………………………………………………………………………………………………. 9 
1.1 Datos epidemiológicos………………………………………………………………………………. 9 
1.2 Angioplastía coronaria en el tratamiento de la cardiopatía isquémica………. 10 
1.3 Terapia antiplaquetaria posterior a angioplastía con stent……………………….. 11 
1.3.1 Aspirina………………………………………………………………………………………. 11 
1.3.2 Clopidogrel…………………………………………………………………………………. 12 
1.3.3 Prasugrel…………………………………………………………………………………….. 12 
1.3.4 Ticagrelor………………………………………………………………………………….... 12 
1.4 Suspensión temprana y poco apego a doble terapia antiplaquetaria…………13 
1.5 Antecedentes……………………………………………………………………………………………. 14 
1.6 Justificación………………………………………………………………………………………………. 15 
 
2. Hipótesis y objetivos………………………………………………………………………………………. 16 
2.1 Objetivos………………………………………………………………………………………………..... 16 
2.2 Hipótesis…………………………………………………………………………………………………… 16 
 
3. Métodos y pacientes………………………………………………………………………………….…… 17 
3.1 Criterios de inclusión…………………………………………………………………………….….. 17 
3.2 Criterios de exclusión………………………………………………………………………........... 17 
3.3 Seguimiento de pacientes………………………………………………………………….......... 18 
3.4 Definición operacional de variables…………………………………………………………... 18 
 
4. Ética………………………………………………………………………………………………………………... 20 
 
8 
 
5. Análisis estadístico.……………………………………………………………………………………….… 21 
 
6. Resultados………………………………………………………………………………………………….…... 22 
 
7. Discusión…………………………………………………………………………………………………………. 25 
 
8. Limitantes……………………………………………………………………………………………………….. 26 
 
9. Conclusiones……………………………………………………………………………………………………. 27 
 
10. Bibliografía……………………………………………………………………………………………………… 28 
 
ANEXO I: Abreviaturas…………………………………………………………………………………….. 34 
 
ANEXO II: Cuestionario telefónico………………………………………….……………………….. 35 
 
 
 
 
 
VII 
9 
 
MARCO TEÓRICO 
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Las enfermedades cardiovasculares han presentado un crecimiento exponencial en los 
últimos años en los países desarrollados y es la causa más común de muerte a nivel 
mundial.1 En un estudio publicado en 2013 se estimó que la enfermedad cardiovascular 
es la responsable de 15.6 millones de muertes mundialmente lo que corresponde al 
29.6% de la mortalidad global, representando el doble de muertes que las causadas por 
cáncer.2 En México se ha observado un incremento en la mortalidad por cardiopatía 
isquémica en la segunda mitad del siglo pasado y en recientes años.3–5 Para el año 2007 
la mortalidad secundaria a cardiopatía isquémica en México era de 53.1 por cada 
100´000 habitantes, representando el 10.9% de muertes en el país.6 
La angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP) es el tratamiento de elección 
para lograr reperfusión cardiaca en pacientes que presentan algún síndrome coronario 
agudo, así como tratamiento antianginoso en pacientes con angina estable. 
Actualmente no existe algún estudio que estime el número de laboratorios 
hemodinámicos que existen en México pero se estima que en los últimos 10 años, el 
número de laboratorios se ha incrementado en un 21.2% y en Estados Unidos casi un 
40% de los centros hospitalarios tienen capacidad de realizar angioplastías.7 El aumento 
en pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica aunado al aumento de número 
de laboratorios de cateterismo cardiaco resulta en un incremento del número neto de 
procedimientos de angioplastías coronarias. 
Veronica
Texto escrito a máquina
1. Introducción
10 
 
ANGIOPLASTÍA CORONARIA EN EL TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 
La angioplastia coronaria se ha convertido en la piedra angular en el tratamiento de la 
cardiopatía isquémica, en especial de los síndromes coronarios agudos (ACS). En la 
actualidad el crecimiento en éste campo de la medicina ha traído un sinnúmero de 
avances en técnicas y dispositivos que proveen a los cardiólogos intervencionistas con 
herramientas útiles para lograr éxito angiográfico y clínico en estos procedimientos; uno 
de los dispositivos que ha venido a revolucionar el mundo de la angioplastía es el stent 
liberador de fármaco (DES). En un principio la ACTP consistía en dilatación de lesiones 
estenóticas con balones, lo que resultaba en una alta incidencia de fallas terapéuticas. 
Actualmente la implantación de stents es necesaria para prevenir la retracción arterial 
elástica y disminuir la re-estenosis tardía. La implantación de stents disminuye la 
proliferación y migración de células musculares lisas al tejido dañado, alterando así, el 
proceso normal de reparación arterial. El primer tipo de stent disponible fue el stent 
metálico no medicado (BMS), éstos stents incrementan el riesgo de trombosis intra stent 
por los mecanismos previamente explicados y requieren la utilización de doble terapia 
antiplaquetaria (DAPT) por un mínimo de 30 días después de su implantación.8 
Posteriormente los stents no medicados fueron desplazados por los DES que 
demostraron una disminución en el número de revascularizaciones.8 El medicamento 
liberado por los DES retarda el proceso de remodelación intimal aún más, prolongando 
así el riesgo de trombosis hasta por 1 año y es por esto que las guías del American College 
of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), así como las guías europeas 
recomiendan la DAPT por un mínimo de 12 meses.9,10 
11 
 
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA POSTERIOR A ANGIOPLASTÍA CON STENT 
Todos los pacientes en quienes se realiza ACTP con colocación de stent e incluso aun 
cuando se realiza sólo angioplastía con balón deben ser tratados con AAS y algún 
bloqueador del receptor P2Y12 para minimizar el riesgo de IM o muerte por causa 
cardiovascular. La doble terapia antiagregante disminuye el riesgo de estas 
complicaciones isquémicas previniendo la trombosis intra stent y disminuyendo los 
riesgos de eventos adversos secundarios a la ruptura de placa en los sitios no tratados 
con angioplastía.11,12 La combinación de éstos medicamentos no solo es recomendada, 
sino que su temprana descontinuación está prohibida debido a que es el principal factor 
de riesgo predictor de trombosis intra-stent en pacientes con DES.13,14 Estos fármacos 
no son inocuos y pueden presentar efectos adversos tales como sangrados 
gastrointestinales, reacciones alérgicas, hepatotoxicidad, cefalea, mareo e incluso 
disnea (como lo es el caso del ticagrelor)15 y esto puede disminuir el apego al 
tratamiento favoreciendo así la trombosis intra stent. Actualmente en México contamos 
con AAS y con tres agentes antagonistas de éste recetor: ticagrelor, prasugrel y 
clopidogrel. 
ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO (AAS): El AAS es un antiinflamatorio no esteroideo que inhibe 
irreversible a la ciclooxigenasa (COX) que a su vez inhibe la síntesis de tromboxano A2 
(TXA2), produciendo así, una disminución de la agregación plaquetaria. El AAS ha 
demostrado reducir la frecuencia de complicaciones isquémicas posterior a la ACTP. La 
dosis de mantenimiento de AAS es de 81 vía oral cada 24 horas.8 
12 
 
CLOPIDOGREL: Es una tienopiridina que inhibe al receptor adenosin difosfato (ADP) de 
la membrana celular plaquetaria inhibiendo especifica e irreversiblemente el receptor 
plaquetario P2Y12. Fue el primer antiplaquetario posterior al AAS en ser indicado en 
pacientes que se les realizaba ACTP. Su dosis de carga varía dependiendo de la situación 
clínica del paciente y su dosis de sostén es de 75mg vía oral cada 24 horas en la mayoría 
de los casos.8 
PRASUGREL: Es una tienopiridina que inhibe la activación plaquetaria asociándose 
irreversiblemente al receptor ADP de las plaquetas. Ha demostrado mayor inhibición de 
agregación plaquetaria que clopidogrel sin aumentar el riesgo de sangrado.16 La dosis 
de carga de prasugrel es de 60mg vía oral dosis única mientras que su dosis de sostén es 
de 10mg vía oral cada 24 horas. 8,16 Algunos pacientes en tratamiento con prasugrel han 
mostrado un incremento de riesgo de sangrado y es por ello que existen 
contraindicaciones específicas para su uso: pesar <60kg, tener >75 años de edad o tener 
antecedente de EVC o ataque isquémico transitorio (TIA).17 
TICAGRELOR: Es un antagonista reversible del receptor plaquetario P2Y12 no 
tienopiridínico que no requiere conversión metabólica al fármaco activo. En varios 
estudios ticagrelor a demostrado ser superior a clopidogrel disminuyendo el compuesto 
de muerte por causas vasculares, infarto al miocardio (IM) o evento vasculo cerebral 
(EVC) isquémico.18,19 La dosis de carga de ticagrelor es de 180mg vía oral dosis única, 
mientrasque la dosis de mantenimiento es 90mg vía oral cada 12 horas. 8 Existen 
algunos efectos adversos causados por ticagrelor, siendo los más importantes, 
13 
 
sangrados, mialgias y disnea.20 Esta última siendo hasta en un 6.5% de pacientes en este 
medicamento. 11 
La razón de utilizar DAPT y no monoterapia antiplaquetaria radica en la tendencia 
protrombótica en la presencia de cualquier objeto extraño en el torrente sanguíneo.21,22 
A mayor terapia antiplaquetaria menor riesgo de trombosis intra stent. En los primeros 
estudios que se realizaron con BMS se observó que los pacientes tratados con AAS más 
ticlopidina tenían menos trombosis que los pacientes tratados con AAS sola o que con 
AAS y warfarina.23,24 En el estudio CLASSICS realizado por Bertrand y colaboradores se 
demostró similar eficacia entre ticlopidina y clopidogrel, pero con menor número de 
efectos adversos lo que generó un desuso de ticlopidina.25 
Actualmente el uso de BMS tiene indicaciones muy específicas y su uso es excepcional. 
Los DES son los dispositivos más utilizados y aunque no existe algún estudio que 
compare la monoterapia antiplaquetaria contra DAPT en DES se asume, basados en la 
evidencia obtenida con los BMS y en evidencia que se tiene sobre efectos adversos en 
suspensión temprana de DAPT que esta terapia es beneficiosa en pacientes en quienes 
se les fue implantado un DES. La duración de la terapia con DAPT en pacientes con 
implantación de DES es de mínimo 12 meses.26 
SUSPENSIÓN TEMPRANA Y POCO APEGO A DOBLE TERAPIA ANTIPLAQUETARIA 
La suspensión temprana de DAPT se asocia directamente a trombosis intra stent. 27 En 
registros recientes se ha observado que la incidencia de trombosis intra stent es menor 
al 1%28–30 Esta complicación es un evento clínico grave que resulta en infarto con 
14 
 
elevación del segmento ST (STEMI) en la mayoría de los casos y su letalidad va del 20 al 
40%.31 
ANTECEDENTES 
Existen algunos estudios que han establecido el apego a tratamiento DAPT en pacientes 
posterior a angioplastía. En una revisión sistemática realizada por Czarny en 2014 en 
donde se incluyeron 34 estudios, se encontró que posterior a 1 mes existió una franca 
disminución en el apego de tratamiento llegando a ser hasta de solo 54%. En un análisis 
del registro PARIS aquellos pacientes que descontinuaron DAPT debido a pobre apego a 
tratamiento o sangrado eran tenían mayor edad y tenían menos probabilidades de tener 
como antecedente IM, cirugía de revascularización coronaria o diabetes mientras que 
tenían más probabilidades de ser fumadores, tener isquemia silente o haber presentado 
algún síndrome coronario agudo32. Otro estudio realizado recientemente en Italia 
encontró un apego del 44.5% en donde era más probable que tuvieran apego los 
pacientes que fueron dados de alta de la unidad de cuidados coronarios contra los 
pacientes que eran dados de alta en un piso regular. Existen como mencionamos antes 
varios estudios en los que se valora el apego a DAPT, pero existen pocos estudios de 
¨vida real¨ que valoren la percepción del paciente sobre apego a tratamiento. 
 
 
 
 
15 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
Debido a que la falta de apego a DAPT, así como su temprana suspensión (menor a 12 
meses) se relacionan directamente con trombosis intra stent es importante identificar 
quienes se encuentran en riesgo de dejar dicho tratamiento tempranamente para así 
enfocar la atención a mejoras en el apego a la doble terapia antiagregante. 
Es por esto que realizamos este estudio en el cual evaluamos los factores de riesgo 
asociados con pobre apego al tratamiento en un hospital privado de tercer nivel de la 
Ciudad de México. 
 
16 
 
 
 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 
 
OBJETIVOS 
A pesar de que existen grandes avances y mejoras en los resultados angiográficos y 
clínicos existe una gran población que sufre consecuencias deletéreas de colocación de 
stents secundario al pobre apego al tratamiento con DAPT. 
En nuestro estudio el objetivo primario es: 
Evaluar el apego a tratamiento de doble terapia antiplaquetaria posterior a angioplastía 
con colocación de stent en un hospital de tercer nivel. 
Y como objetivos secundarios: 
Evaluar factores de riesgo que predisponen a pobre apego a tratamiento con doble 
terapia antiplaquetaria posterior a angioplastía con colocación de stent en un hospital 
de tercer nivel. 
 
HIPÓTESIS 
El apego a DAPT es adecuada en un hospital privado de tercer nivel. 
17 
 
MÉTODOS Y PACIENTES 
Se realizó un estudio observacional y longitudinal para evaluar el apego a terapia doble 
antiagregante en sujetos en quienes se les realizó angioplastía coronaria en el Hospital 
Español en la Ciudad de México del 1ro de febrero de 2014 al 1ro de agosto de 2015. La 
información fue recolectada de expedientes clínicos y de llamadas telefónicas de 
seguimiento a los pacientes o sus familiares para valorar apego. El apego a la doble 
terapia antiagregante fue medida con la escala Moriksy de 8 items33,34 interrogada vía 
telefónica o presencial. La información del estudio fue recolectada en una base de datos 
con códigos de expedientes y números de pacientes que facilitaron la identificación 
anónima de pacientes. 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
Incluimos a todos los pacientes en quienes se realizó angioplastía primaria de arterias 
coronarias en el Hospital Español de la Ciudad de México del 1ro de febrero de 2014 al 
1ro de agosto de 2015. 
CRITERIOS DE EXCLUISÓN 
Se excluyeron pacientes menores de 18 años. 
Se excluyeron sujetos que tuvieran limitación para contestar el cuestionario telefónico. 
Se excluyeron pacientes que hayan fallecido en quienes no se logró realizar la escala de 
Morisky previa a dicho fallecimiento. 
18 
 
SEGUIMIENTO DE PACIENTES 
Se realizaron llamadas de seguimiento para implementar el cuestionario de Morisky34 
adaptado al español, así como para solicitar información de las variables probadas en 
este estudio. 
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES 
VARIABLE DEFINICIÓN 
UNIVERSAL 
DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
TIPO DE 
VARIABLE 
FUENTE DE 
VARIABLE 
CARDIOPATÍA 
ISQUÉMICA 
Enfermedad de 
las arterias 
coronarias cuya 
característica 
principal es la 
obstrucción de las 
mismas. 
Antecedente de 
estudio por imagen 
positivo, 
antecedente de 
revascularización 
coronaria. 
Dicotómica. Secundaria. 
DIABETES 
MELLITUS 
Enfermedad 
metabólica 
caracterizada por 
hiperglicemia. 
Antecedente escrito 
de DM o 
encontrarse bajo 
tratamiento con 
hipoglucemiantes. 
Dicotómica. Secundaria. 
DISLIPIDEMIA 
Enfermedad 
caracterizada por 
alteración en el 
metabolismo de 
los lípidos. 
Antecedente de la 
enfermedad o estar 
bajo tratamiento 
con estatinas. 
Dicotómica. Secundaria. 
EDAD 
Tiempo que ha 
vivido una 
persona. 
Número de años. Cuantitativa. Secundaria 
ESCALA DE 
MORISKY 
Escala utilizada 
para conocer el 
apego a 
tratamientos en 
enfermedades 
crónico 
degenerativas. 
Escala de apego a 
tratamiento. 
Cuantitativa. Primaria. 
HIPERTENSIÓN 
ARTERIAL 
SISTÉMICA 
Tensiones 
arteriales 
>140/90mmHg o 
más. 
Antecedente escrito 
de HAS o 
encontrarse bajo 
tratamiento con 
antihipertensivos. 
Dicotómica. Secundaria. 
INSUFICIENCIA 
CARDIACA 
Enfermedad que 
se caracteriza por 
una disminución 
en la 
contractilidad del 
FE<50% o aumento 
en presiones de 
llenado con 
síntomas. 
Dicotómica. Secundaria. 
19 
 
corazón o 
aumento de las 
presiones de 
llenado con 
síntomas. 
INSUFICIENCIA 
RENAL CRÓNICA. 
Enfermedad 
caracterizada por 
disminución del 
filtrado 
glomerular. 
FGR <60ml/min por 
más de 3 meses. 
Dicotómica. Secundaria. 
NÚMERO DE 
PASTILLAS 
DESTINADAS 
PARA DAPT. 
Número de 
pastillas que el 
paciente toma al 
día como parte 
de tratamiento 
DAPT 
Número de pastillas 
que el paciente 
toma al día como 
parte de 
tratamiento DAPT 
Cuantitativa. Primaria. 
NÚMERO DE 
PASTILLAS QUE 
PACIENTE 
INGIERE AL DÍA. 
Número de 
pastillas quepaciente ingiere 
al día. 
Número de pastillas 
que el paciente 
ingiere al día. 
Cuantitativa. Primaria. 
OBESIDAD 
Enfermedad que 
se caracteriza por 
acumulación 
excesiva de grasa. 
IMC >30 Dicotómica. Secundaria. 
PESO 
La fuerza que 
ejerce la 
gravedad sobre el 
cuerpo de una 
persona. 
Peso en kilogramos. Cuantitativa. Secundaria. 
SEXO 
Categoría de 
rasgos sexuales 
con la que nace 
un individuo. 
Masculino o 
femenino 
Dicotómica. Secundaria 
TABAQUISMO 
Hábito 
innecesario y 
dañino de inhalar 
el humo de 
tabaco quemado. 
Inhalación de humo 
quemado del tabaco 
de forma 
intencionada. 
Dicotómica. Secundaria. 
TALLA 
La distancia entre 
las porciones de 
extrema distancia 
entre pies y 
cabeza. 
Talla en centímetros. Cuantitativa. Secundaria. 
 
 
20 
 
 
 
 
 
 
 
ÉTICA 
La investigación cumple con los “Principios éticos para la investigación en seres 
humanos” adoptados por 18a Asamblea Médica Mundial de Helsinki, Finlandia en junio 
de 1964 y en- mendada por la 52a Asamblea Médica Mundial de Edimburgo, Escocia en 
octubre de 2000; y las “Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en 
seres humanos” pre- parada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las 
Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la OMS en Ginebra 2002. 
Además se cumple con todos los requisitos incluidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-
012- SSA3-2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de 
investigación para la salud en seres humanos, publicado en el Diario Oficial de la 
Federación el 04/01/2013. 
 
21 
 
 
 
 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Los datos numéricos se resumen en media ± desviación estándar y percentil 25 y 75 
dependiendo de su distribución. Los datos categóricos se resumen con frecuencias y 
porcentajes. Se realizó análisis bi-variado con xi cuadrada o prueba exacta de Fisher para 
los datos categóricos; y con T de student o U de Mann Whitney para los datos numéricos 
según su distribución. Se realizó análisis multivariado con regresión logística. Se 
considera un valor de p < 0.05 como valor estadísticamente significativo. Se utilizó el 
paquete estadístico SPSS (versión 21) statistical software (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA). 
 
 
22 
 
RESULTADOS 
Del 1ro de febrero de 2014 al 1ro de agosto de 2015 se realizaron 117 coronariografías 
con angioplastía y colocación de stent liberador de fármaco. Tres sujetos fueron 
excluidos del estudio por haber muerto previo a su alta hospitalaria. Revisamos 114 
expedientes y se realizaron 
llamadas al número de contacto 
de los 114 sujetos restantes. 13 
sujetos no fueron localizados en 
los números telefónicos 
disponibles en la ficha de 
identificación, 4 vivían fuera de 
México y 2 habían fallecido 
posterior al alta lo que otorgó 
una población total que recibió 
y contestó la llamada de 
seguimiento de 95 (figura 1). 
De los 95 pacientes a quienes se 
les hizo llamada de seguimiento 77 (81.1%) eran del sexo masculino. La edad media de 
la población fue de 63.1 ± 12.7 años (tabla 1). El motivo más frecuente para colocación 
de stent fue síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SICASEST) con un 
total de 42 (44.2%). Tomando como referencia para apego a tratamiento un score en la 
Imagen 1. Selección de la población de estudio 
23 
 
escala de Morisky de ≤5 puntos, se encontró que nuestra población tiene un adecuado 
apego a DAPT en un 69.5% con un score de Morisky medio de 3.89 ± 2.5. 
 N = 95 
Sexo masculino 77 (81.1%) 
Edad 63.1 ± 12.7 años 
Diabetes mellitus tipo 2 37 (38.9%) 
Hipertensión arterial sistémica 51 (53.7%) 
Dislipidemias 40 42.1% 
Tabaquismo 71 (74.4%) 
Cardiopatía isquémica 16 (16.8%) 
Obesidad 34 (35.8%) 
Insuficiencia cardiaca 7 (7.4%) 
Insuficiencia renal crónica 3 (3.2%) 
Fibrilación atrial 1 
 
 
Se realizó análisis bi-variado para apego a tratamiento con DAPT con las variables de 
sexo, edad, antecedente de diabetes mellitus tipo 2, antecedente de hipertensión 
arterial sistémica, antecedente de dislipidemia, tabaquismo, antecedente de cardiopatía 
isquémica, obesidad, antecedente de insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica y 
fibrilación atrial. Se encontró que ambas enfermedades crónico degenerativas, diabetes 
mellitus e hipertensión representaban un factor de riesgo para tener desapego a 
tratamiento con una p < 0.05 para ambas. Se encontró de igual forma que la polifarmacia 
con más de 6 medicamentos, confería una sensibilidad y especificidad del 65% para 
presentar mal apego a terapia DAPT (p = 0.01). La edad también representaba un riesgo 
para pobre apego a tratamiento con una sensibilidad y especificidad del 69 y 64% 
respectivamente (p = 0.001) (tabla 2). 
 
Tabla 1. Características demográficas y antecedentes 
clínicos de la población del estudio. 
24 
 
 
POBRE APEGO 
N =29 
BUEN APEGO 
n= 66 
p 
Sexo masculino 24 (82.8%) 53 (80.3%) 0.77 
Edad 67.7 ± 10.7 61.1 +-13 0.01 
Diabetes mellitus 20 (69%) 17 (25.8%) <0.05 
Hipertensión 22 (75.9%) 29 (43.9) <0.05 
Dislipidemias 15 (51.7%) 25 (37.9%) 0.21 
Tabaquismo 23 (79.3%) 48 (72.7%) 0.49 
Obesidad 11 (37.9%) 23 (34.8) 0.77 
Insuficiencia cardiaca 4 (13.8%) 3 (4.5%) 0.12 
Insuficiencia renal crónica 1 (3.4%) 2 (3%) 0.67 
SICA con elevación del ST 11 (37.9%) 30 (45.5%) 
0.78 SICA sin elevación del ST 14 (48.3%) 28 (42.4%) 
Angina estable 
4 (13.8%) 
 
8 (12.1%) 
AAS + clopidogrel 15 (51.7%) 22 (33.3%) 
0.12 AAS + ticagrelor 7 (24.1%) 21 (31.8%) 
AAS + prasugrel 7 (24.1%) 23 (34.8%) 
Número de pastillas destinadas 
para DAPT al día 
2 (1,2.5) 2 (2,3) 
0.22 
Número de pastillas que el 
paciente consume al día 
9 (6,10.5) 6 (5,8) 
0.001 
 
 
 
En el análisis multivariado la única variable que demostró tener poder estadístico para 
predecir poco apego fue el hecho de tener antecedente de diabetes mellitus tipo 2 con 
un OR de 3.3 [1.1-10.1, 95%IC] (tabla 3). 
 OR IC 95% P 
Diabetes mellitus 3.3 1.1 – 10.1 0.03 
Hipertensión 2.5 0.8 – 7.3 0.09 
≥65 años 2.2 0.7 – 6.1 0.13 
≥6 medicamentos 1.9 0.6 – 5.9 0.23 
 
 
 
Tabla 2. Análisis bi-variado de apego a doble terapia antiplaquetaria en pacientes 
post angioplastía con colocación de stent. 
Tabla 2. Análisis multivariado de apego a doble terapia antiplaquetaria en pacientes post 
angioplastía con colocación de stent 
25 
 
DISCUSIÓN 
En este estudio se encontró un adecuado apego en pacientes que fueron sometidos a 
angioplastía con implantación de stent. El porcentaje de apego fue del 69.5% que es una 
cifra mayor que la reportada en estudios previos32,35,36. En otras series se ha observado 
que existe un aumento del apego a DAPT en pacientes que son egresados de una unidad 
de cuidados coronarios (UCC), esto podría tomar relevancia en este grupo debido a que 
todos los pacientes fueron ingresados a UCC. Otro factor que puede estar relacionado 
con este alto porcentaje es que la población que es atendida en esta institución cuentan 
en su mayoría con cuidados especializados en casa al alta. 
En el análisis bi-variado se encontró una relación inversa entre la edad y el apego. A 
mayor edad, menor es el apego, lo que corresponde con los resultados encontrados en 
el estudio de Czarny32. Se encontraron otras variables que predicen apego a DAPT, sin 
embargo, la única que resultó positiva en el análisis multivariado fue la presencia de 
diabetes mellitus sin embargo desconocemos las repercusiones de este resultado pues 
el objetivo del estudio era valorar apego a tratamiento DAPT. 
No encontramos diferencias en apego entre los tres distintos grupos de terapia 
antiplaquetaria, así como tampoco logramos establecer que a mayor número de 
tabletas tomadas al día haya un menor apego a dicho tratamiento. 
La importancia de este estudio radica en que nunca se había investigado el apego de 
DAPT en México y aunque este estudio fue hecho en una población de pacientes que no 
escomún, sirve como inicio para futuras investigaciones. 
26 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LIMITANES 
Dentro de las limitantes encontramos que nuestra población es pequeña en 
comparación con otros grandes estudios que han valorado lo mismo; debido a esto no 
se pueden realizar suposiciones sobre algunas variables que mostraban significancia 
estadística en el análisis bi-variado y que posteriormente no fue significativo en el 
multivariado. 
Otra limitante es que el estudio fue un estudio unicéntrico. 
 
27 
 
CONCLUSIONES 
El apego a DAPT en pacientes post angioplastía con colocación de stent es subóptimo en 
un hospital privado de la ciudad de México a pesar de la importancia del mismo. Manejo 
integral de estos pacientes debe incluir educación sobre las consecuencias de la 
suspensión de DAPT. La única variable que comprobó ser un factor de riesgo para el 
apego a tratamiento con DAPT fue la presencia de diabetes mellitus. 
28 
 
BIBLIOGRAFÍA 
1. Okrainec, K., Banerjee, D. K. & Eisenberg, M. J. Coronary artery disease in the 
developing world. Am. Heart J. 148, 7–15 (2004). 
2. Lozano, R. et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 
age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of 
Disease Study 2010. Lancet 380, 2095–2128 (2016). 
3. Lozano-Ascencio, Rafael M.C., M. M. ., Escamilla Cejudo, José Antonio M.C., M. 
C., Escobedo de la Peña, J. M. C. & López de Cervantes, M. M. C. Tendencia de la 
mortalidad por cardiopatía isquémica en México, de 1950 a 1985. Salud Publica 
Mex. 32, (1990). 
4. Rodríguez, T. et al. Trends in mortality from coronary heart and cerebrovascular 
diseases in the Americas: 1970-2000. Heart 92, 453–60 (2006). 
5. Acosta-Cázares, B. & Escobedo-De La Peña, J. High burden of cardiovascular 
disease risk factors in Mexico: An epidemic of ischemic heart disease that may be 
on its way? Am. Heart J. 160, 230–236 (2010). 
6. Salud, S. de. Sistema nacional de salud en México. (2007). Available at: 
Sehttp://sinais.salud.gob.mx/. (Accessed: 20th June 2006) 
7. Langabeer, J. R. et al. Growth in percutaneous coronary intervention capacity 
relative to population and disease prevalence. J. Am. Heart Assoc. 2, e000370 
(2013). 
29 
 
8. Levine, G. N. et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary 
intervention. J. Am. Coll. Cardiol. 58, e44–e122 (2011). 
9. Levine, G. N. et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual 
Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery DiseaseA Report of the 
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical 
Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. (2016). 
10. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of 
Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery 
(EACTS). 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart 
J. 35, 2541–2619 (2014). 
11. MP, B., DL, B., T, O. O. & al, et. Long-term tolerability of ticagrelor for the 
secondary prevention of major adverse cardiovascular events: A secondary 
analysis of the pegasus-timi 54 trial. JAMA Cardiol. 1, 425–432 (2016). 
12. Bonaca, M. P. et al. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial 
Infarction. N. Engl. J. Med. 372, 1791–1800 (2015). 
13. Spertus, J. A. et al. Prevalence, predictors, and outcomes of premature 
discontinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement: 
Results from the PREMIER registry. Circulation 113, 2803–2809 (2006). 
14. Iakovou, I. et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after 
successful implantation of drug-eluting stents. Jama 293, 2126–30 (2005). 
30 
 
15. Husted, S. et al. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of the oral 
reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patients with 
atherosclerosis: A double-blind comparison to clopidogrel with aspirin. Eur. Heart 
J. 27, 1038–1047 (2006). 
16. Wiviott, S. D. et al. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary 
Syndromes. N. Engl. J. Med. 357, 2001–2015 (2007). 
17. Alexopoulos, D. et al. Prevalence of contraindications and conditions for 
precaution for prasugrel administration in a real world acute coronary syndrome 
population. J. Thromb. Thrombolysis 32, 328–333 (2011). 
18. Gurbel, P. A. et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and 
OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with 
stable coronary artery disease: The ONSET/OFFSET study. Circulation 120, 2577–
2585 (2009). 
19. Wallentin, L. et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary 
Syndromes. N. Engl. J. Med. 361, 1045–1057 (2009). 
20. CB, G. & PB, B. Understanding the adverse effects of ticagrelor in practice. JAMA 
Cardiol. 1, (2016). 
21. Airoldi, F. et al. Incidence and Predictors of Drug-Eluting Stent Thrombosis During 
and After Discontinuation of Thienopyridine Treatment. Circulation 116, 745–754 
(2007). 
31 
 
22. Kuchulakanti, P. K. et al. Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically 
Proven Stent Thrombosis With Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Stents. 
Circulation 113, 1108–1113 (2006). 
23. Leon, M. B. et al. A Clinical Trial Comparing Three Antithrombotic-Drug Regimens 
after Coronary-Artery Stenting. N. Engl. J. Med. 339, 1665–1671 (1998). 
24. Schömig, A. et al. A Randomized Comparison of Antiplatelet and Anticoagulant 
Therapy after the Placement of Coronary-Artery Stents. N. Engl. J. Med. 334, 
1084–1089 (1996). 
25. Bertrand, M. E., Rupprecht, H.-J., Urban, P., Gershlick, A. H. & Investigators, for 
the C. Double-Blind Study of the Safety of Clopidogrel With and Without a Loading 
Dose in Combination With Aspirin Compared With Ticlopidine in Combination 
With Aspirin After Coronary Stenting. Circulation 102, 624–629 (2000). 
26. Mauri, L. et al. Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-
Eluting Stents. N. Engl. J. Med. 371, 2155–2166 (2014). 
27. De Servi, S., Roncella, A. & Reimers, B. Causes and clinical implications of 
premature discontinuation of dual antiplatelet therapy. Curr. Opin. Cardiol. 26, 
(2011). 
28. Tada, T. et al. Risk of stent thrombosis among bare-metal stents, first-generation 
drug-eluting stents, and second-generation drug-eluting stents: Results from a 
registry of 18,334 patients. JACC Cardiovasc. Interv. 6, 1267–1274 (2013). 
32 
 
29. Stone, G. W. et al. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery 
implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre 
registry study. Lancet 382, 614–623 (2016). 
30. Räber, L. et al. Very late coronary stent thrombosis of a newer-generation 
eerolimus-eluting stent compared with early-generation drug-eluting stents: A 
prospective cohort study. Circulation 125, 1110–1121 (2012). 
31. Schulz, S. et al. Stent thrombosis after drug-eluting stent implantation: Incidence, 
timing, and relation to discontinuation of clopidogrel therapy over a 4-year 
period. Eur. Heart J. 30, 2714–2721 (2009). 
32. Czarny, M. J., Nathan, A. S., Yeh, R. W. & Mauri, L. Adherence to dual-antiplatelet 
therapy after coronary stenting: a systematic review. Clin. Cardiol. 37, 505–513 
(2014). 
33. Shalansky, S. J., Levy, A. R. & Ignaszewski, A. P. Self-reported Morisky score for 
identifying nonadherence with cardiovascular medications. Ann. Pharmacother. 
38, 1363–1368 (2004). 
34. Morisky, D. E. & DiMatteo, M. R. Improving the measurement of self-reported 
medication nonadherence: Response to Authors. J. Clin. Epidemiol. 64, 255–263 
(2011). 
35. Green, A. et al. Initiation and persistence with dual antiplatelet therapy after 
acute myocardial infarction: a Danish nationwide population-based cohort study. 
BMJ Open 6 , (2016). 
33 
 
36. Pinnarelli, L. et al. Adherence to antiplatelet therapy after percutaneous coronary 
intervention: a populationstudy in a region of Italy. J. Cardiovasc. Med. 16, 
(2015). 
 
 
34 
 
ANEXO I: ABREVIATURAS 
* A lo largo de éste trabajo se mantendrán en su forma original algunos acrónimos 
derivados de términos en idioma inglés cuyo uso sea habitual en la literatura científica. 
 
AAS Ácido acetil salicílico. 
ACC American college of cardiology. 
ACS Acute coronary syndrome. 
ACTP Angioplastía coronaria transluminal percutánea. 
AHA American heart association. 
BMS Bare metal stent. 
COX Ciclooxigenasa. 
DAPT Dual antiplatelet therapy. 
DES Drug eluting stent. 
EVC Evento vasculocerebral. 
IM Infarto al miocardio. 
PG Prostaglandinas. 
STEMI ST elevation myocardial infarction. 
TIA Transitory ischemic attack. 
 
35 
 
ANEXO II: CUESTIONARIO TELEFÓNICO 
 
 
Hospital Español 
CUESTIONARIO PARA PROTOCOLO DE APEGO A TRATAMIENTO DAPT POSTERIOR A ACTP 
SERVICIO DE CARDIOLOGíA 
NO, __ NOMBRE' _______________ _ EDAD: 
EXPEDIENTE: ____ _ SEXO: O M o F TEl' ________ _ 
o DM2 O STEMI TIPO: 
O HAS O NONSTEMI 
O DISlIP o OTRA DAPT: 
o TAB 
o CAD MEO: 
O IMC >30 
O HF COMENTARIO: 
o lRC 
O FA 
ESCALA MORISKY DE 81TEMS EN ESPAÑOL ___ --NO"O 
1. ¿SE LE OLVIDA EN OCASIONES TOMAR SU ASP IRI NA O SU P2Y12? 
2. ALGUNAS PERSONAS NO TOMAN SUS MEDICAMENTOS POR 
OTRAS RAZONES APARTE DE OLVIDO. EN lAS ÚLTIMAS DOS 
SEMANAS, ¿HUBO ALGUNA OlA QUE USTED NO HAYA TOMADO 
SU ASPIRINA O SU P2Y12? 
3. ¿ALGUNA VEZ HA DEJADO DE TOMAR SU MEDICAMENTO SIN 
CONTARLE A SU M~OICO PORQUE EL MEDICAMENTO LO HACrA 
SENTIR MAL? 
4. CUANDO VIAJA ¿EN OCASIONES SE LE OLVIDA SU 
MEDICAMENTO? 
5. ¿SE TOMÓ SU ASPIRINA Y SU P2Yll EL OrA DE AYER? 
6. CUANDO USTED SIENTE QUE SU SALUD SE ENCUENTRA BAJO 
CONTROL¿QEJA DE TOMAR SU MEDICAMENTO A VECES? 
7. TOMAR MEDICAMENTOS TODOS LOS OrAS PUEDE SER 
INCONVENIENTE PARA ALGUNAS PERSONAS. ¿EN OCASIONES 
PIENSA QUE ES UN PROBLEMA TOMAR SUS MEDICAMENTOS 
TODOS LOS OíAS? 
8. ¿QU~ TAN SEGUIDO SE LE HACE DIFíCil TOMARSE TODOS SUS 
MEDICAMENTOS? 
NUNCA .......................... 0 
CASI NUNCA. .................. 1 
AVECES .................. 2 
CASI SIEMPRE ................. 3 
SIEMPRE ........................ .4 
Av. Ejército Nacional 613 Cokmia Granada, Delegación Miguel Hidalgo CP 11520, Méx;co D.F. Tel. 5255 9600 www.he~panol . com 
LICENCIA SANITARIA NO. 07 AM 09 011142 
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