Laterizacion-de-la-rotula--tratamiento-quirurgico--estudio-comparativo-entre-liberacion-lateral-con-Tecnica-de-Fical-y-realineacion-proximal-con-Tecnica-de-Insall

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Instituto Mexicano del Seguro Social 
 
 
 
 
Delegación Estado de México 
 
 
 
 
 
Hospital de Traumatología y Ortopedia 
“Lomas Verdes” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LATERALIZACIÓN DE LA ROTULA: TRATAMIENTO QUIRURGICO 
 
 
 
 
 
 
 
Estudio Comparativo entre liberación lateral con técnica de Ficat y Realineación 
Proximal con Técnica de Insall 
 
 
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AGRADEZCO EL APOYO Y AYUDA PADRE, MADRE, JUANA, ALVARO, MA. 
DEL CARMEN, FERNANDO, LUIS Y A MI TIA BLANCA… 
 
 
 
 
TAMBIÉN POR SU APOYO A MONICA… 
 
 
A TODAS LAS PERSONAS QUE CON SU AMISTAD ME BRINDARON SU 
AYUDA 
G R A C I A S. 
 
 
 
 5
INDICE. 
 
 
INTRODUCCION 6 
ANTECEDENTES 8 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 25 
JUSTIFICACIÓN 26 
HIPOTESIS 27 
OBJETIVOS 28 
MATERIAL Y METODOS 29 
RESULTADOS 32 
DISCUSION 41 
BIBLIOGRAFIA 46 
ANEXO I 48 
ANEXO II 49 
 
 
 
 
 6
INTRODUCCION 
 
La gonalgia patelofemoral, es una de las patologías que con mayor frecuencia son 
vistas en la consulta sobre problemas de la rodilla, y constituyen cerca del 50% de 
los problemas de dolor anterior de la rodilla. 
 
Las alteraciones estructurales incluyen diversas formas de displasia tanto de la 
patela como del surco intercondíleo femoral, en tanto que las degenerativas 
implican desgaste de las superficies articulares por efecto del uso así como los 
síndromes de mala alineación rotuliana. 
 
Existen ciertas condiciones anatómicas que pueden favorecer la presencia de 
lateralización de la rótula, tales como la forma de la rótula y la del surco 
intercondíleo, dichas condiciones han sido descritas por Wiberg y Baumgartl para 
displasia patelar y recientemente por Maldague y Malghem para displasias del 
surco femoral. Otras alteraciones anatómicas están en relación a partes blandas 
tales como retracción excesiva del retináculo lateral medial, etc. 
 
El diagnóstico se fundamenta en los hallazgos clínicos y radiográficos 
característicos de la alteración y su tratamiento es la mayor parte de los casos de 
orden quirúrgico, a través de diversos métodos, entre los cuáles destacan por su 
efectividad, la liberación del retináculo lateral (Ficat) y la realineación proximal de 
la rótula (Insall). 
 
Aunque la lateralización de la rótula se considera un problema de presentación 
frecuente y fácil resolución con alguno de los métodos descritos, existe una alta 
incidencia de recurrencia de dolor patelofemoral principalmente en casos mal 
indicados de liberación lateral como único tratamiento. 
 
Estas fallas se pueden ubicar en el área de la técnica quirúrgica, como en el área 
del estudio preoperatorio y la indicación del método a utilizar para este estudio 
 7
serán de interés aquellas relacionadas a la elección del procedimiento quirúrgico y 
en especial los problemas derivados de la aplicación de los mismos. 
 
El incremento en las tasas de reintervención posteriores a realineación de la 
patela se ha vuelto en una preocupación dentro del Módulo de rodilla, y aunque se 
ha sospechado las probables causas, no se han documentado de manera 
satisfactoria esta situación. 
 
El análisis de estas complicaciones, la identificación de sus causas principales, 
permitirán emitir reglas operatorias para el tratamiento de estas lesiones. 
 
Determinar el número y complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico de la 
lateralización de la rótula: analizando las indicaciones aplicadas en la 
lateralización de la patela, se evaluará la calidad de la alineación en base al tipo 
de técnica aplicada, y la evaluación de función de la rótula y la reducción del dolor 
lograda. 
 
 8
ANTECEDENTES 
 
Los procesos congénitos y del desarrollo son los que más frecuentemente se 
encuentran como alteraciones preexistentes, pese a ser los menos comprendidos 
de siempre, las alteraciones congénitas que crean más confusiones entre los 
procesos preexistentes son las displasias femoropatelares.(4,10,14) 
 
En su artículo sobre el deslizamiento o la luxación recurrente en la rótula, 
Goldthwait describía en 1904 un proceso que afectaba casi exclusivamente a 
mujeres adolescentes de bajo estrato social con genu valgo. Este concepto fue 
muy aceptado durante más de 50 años hasta que en 1968 Hughston demostró 
una distribución por sexos casi igual para las luxaciones recurrentes de la rótula. 
(18,19) 
 
Las alteraciones estructurales incluyen diversas formas de displasia tanto de la 
patela como del surco intercondileo femoral en tanto que las degenerativas 
implican el desgaste de las superficies articulares por efecto del uso, así como los 
síntomas de mala alineación rotuliana (Ficat).(13) 
 
Cuando se emplearon en la clínica las radiografías femoropatelares adecuadas, se 
comprobó que la luxación femoropatelar de cualquier tipo era muy rara en rodillas 
normales. Los pacientes con rótulas fácilmente luxables presentaban una forma 
más grave de displasia de grado intermedio, en estos la luxación requería de una 
fuerza súbita, una caída o un choque practicando un deporte. (6,11) 
 
Para los procesos y lesiones del aparato extensor, la historia y el examen físico 
detallado junto con radiografías precisas pueden establecer el diagnóstico y el 
diagnóstico diferencial y determinar el tipo de tratamiento ya sea conservador o 
quirúrgico. (11,12) 
 
 9
En el síndrome de alineación viciosa se sabe que la subluxación y la luxación de la 
rótula causan daño articular. Mac Nab ha señalado que el daño sufrido es 
atribuible más a la excursión anormal de la rótula en el movimiento normal de 
flexión y extensión de la rodilla. Los síntomas causados por una alineación viciosa 
en consecuencia pueden ser: 1.- Inestabilidad o luxación, 2.- dolor o una 
combinación de ambos. (18) 
 
En los síndromes de mala alineación se ha implicado como factores etiológicos al 
genu valgo, genu recuvatum, las anormalidades rotacionales, el aumento del 
ángulo cuadricipital (Q), la hiperlaxitud, la rótula alta, la posición lateral del 
tubérculo tibial, el desarrollo insuficiente del surco femoral, las inserciones 
aberantes de la banda iliotibial y la displasia cuadricipital. 
 
La displasia femoropatelar se subdivide en: 
Síndrome de hiperpresión lateral externa, fue descrito por primera vez por Ficat y 
cols. en 1975 como la forma más moderada de displasia femoropatelar. 
 
Consiste en la lateralización de la faceta lateral de la rótula con el consiguiente 
desgaste de la misma, la alteración bioquímica e histológica del cartílago articular 
y las manifestaciones de dolor, condromalacia y artrosis de diversos grados. 
Existen ciertas condiciones anatómicas que pueden favorecer la presencia de 
lateralización de la rótula, tales como la forma de la rótula y la del surco 
intercondileo, dichas condiciones han sido descritas por Wiberg y Baumgartl para 
displasia patelar y recientemente por Maldague y Malghem para displasias del 
surco femoral. Otras alteraciones anatómicas están en relación a partes blandas 
tales como retracción excesiva del retináculo lateral, debilidad del retináculo 
medial, etc. Fig. 1. 
 
 
 
 
 10
 
 11
La subluxación crónica de la rótula, nos describe una forma más grave de 
displasia femoropatelar, en la que la rótula permanece subluxadaexternamente 
durante al menos la primera parte de su trayecto, desde la extensión a la flexión. 
(19) 
 
La diferencia entre el síndrome de hiperpresión rotuliana externa y la subluxación 
crónica de la rótula es que se aprecia en las placas de rayos X axiales con 
subluxación a los 30 grados. 
 
La luxación recurrente de la rótula se caracteriza por presentar episodios de falla 
articular debidos a inestabilidad de la rótula. La luxación crónica de la rótula es la 
forma más grave de displasia femoropatelar y es también la más rara. Se cree que 
su forma congénita es debida a una excesiva rotación externa de toda la masa del 
músculo cuadríceps y del aparato extensor en relación con el fémur.(19) 
 
Un signo bastante común es una sensación de fricción cuando la articulación 
femoropatelar es sometida a una carga como al subir escaleras o al levantarse de 
una silla. El examen físico debe comenzar con el paciente en posición erecta con 
los pies juntos, para detectar genu varo o genu valgo, alineaciones viciosas de la 
rótula o pacientes con alteraciones del ángulo Q. Fig. 2. A la palpación de la 
rótula, al realizar la maniobra de deslizamiento externo evoca el bien conocido 
signo de aprensión (Fairbanks), en que el cuadríceps se contrae para evitar la 
subluxación de la patela. 
 
 
 12
 
 
 
 13
Desde el punto de vista biomecánico la función más importante de la rótula es 
mejorar la eficiencia del cuádriceps por el incremento del brazo de palanca del 
mecanismo extensor, centraliza las fuerzas divergentes propias de las 4 cabezas 
del cuádriceps y para transmitir la tensión creada alrededor del fémur, en una 
forma desprovista de fricción, hasta el tendón y la tuberosidad tibial. La fuerza de 
reacción de la articulación femororrotuliana es el resultado de la tensión 
desarrollada por el cuádriceps y el tendón rotuliano debida a la contracción de 
aquel músculo. Se representa por el vector resultante de la fuerza del tendón del 
cuádriceps (M1) y la fuerza del tendón rotuliano (M2). Se ha demostrado que la 
relación M1/M2 no es igual a 1 en toda la amplitud del movimiento y que aumenta 
en la flexión hasta llegar a 1.5. Todo el brazo de palanca en flexión es equilibrado 
por otro similar en extensión para alcanzar el equilibrio. Fig. 3. 
 
 
 14
Las zonas de contacto femororrotuliano nos indican que la superficie articular de la 
rótula contacta con la parte superior de la tróclea femoral cuando se alcanzan los 
20º de flexión. El contacto inicial se produce en forma inmediata más tardía de 
acuerdo con la longitud del tendón rotuliano. La zona de contacto de la superficie 
rotuliana está conformada con una banda horizontal que se extiende desde la 
parte medial, cerca de la cresta secundaria, hasta la zona lateral por lo tanto la 
superficie de contacto se desplaza en forma proximal con el aumento de la flexión 
de la rodilla, aumentando la superficie de contacto. La zona de contacto de la 
rótula se desplaza en dirección proximal con el aumento de la flexión de la rodilla, 
las zonas de contacto aumenta hasta los 90º y ello contribuye a reducir las 
presiones femororrotulianas de contacto. Fig. 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Radiográficamente contamos con la proyección anteroposterior en la cual se 
puede observar alineación viciosa en varo o en valgo. Las proyecciones de mayor 
información son la axial y la lateral. (11,12) 
 
El método de Caton sirve para medir la altura de la rótula y se encontró que era de 
0.95+ --0,13 en hombres y en mujeres 0.99 más o menos 0,12 considerando los 
autores que si era menor la relación de 0.8 es rótula baja y si era mayor de 1,2 o 
más era alta. Fig. 5 
 
 
 15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16
El método Maldague y Malghem describe el aspecto radiográfico de la tróclea 
femoral en las proyecciones laterales, observaron la profundidad de la tróclea 
medida en relación con su cara anterior era de 7.8 mm normal, de .5 mm en 
rodillas con dolor anterior y 0.9 mm en artrosis femororrotulianas y 0.1 mm en 
luxación rotuliana. Figura 6. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 17
En el método de Merchant se miden dos ángulos: ángulo del surco y el de 
congruencia, el valor promedio del ángulo del surco es de 138 grados y el del 
ángulo de congruencia de -6 grados, siendo este anormal a más de 17 grados. 
Fig. 7. en cuanto al ángulo del surco + de 143 grados (Brattstrom) correlaciona a 
displasia del surco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 18
En el método de Insall – Salvati cumple con los siguientes requisitos: 1.- ser 
simple y práctico así como preciso, 2.- aplicable en proyecciones laterales de 20º a 
70º de flexión, y 3.- ser independiente del tamaño de la articulación y del grado de 
ampliación dado a la radiografía con este método se miden longitud del tendón 
rotuliano y longitud de la rótula siendo expresada como una relación. El valor 
promedio de la relación T/P fue de 1.02 con una desviación Standard de la media 
de 0.13. Fig. 8. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19
El tratamiento con técnica de Ficat consiste en la liberación del retináculo lateral 
siendo una técnica de gran aceptación. Un retináculo lateral tenso puede 
traccionar lateralmente hacia el lado externo de la rótula en la articulación 
femoropatelar y producir una presión externa excesiva. La técnica implica la 
división del retináculo lateral y de las fibras inferiores del vasto externo. También 
se recomienda dividir la sinovial puesto que una sinovial tensa puede traccionar y 
se han comunicado efectos adversos por dividirla. La artroscopia tiene la ventaja 
de ofrecer un mejor resultado estético, pero presenta como inconvenientes la 
hemartrosis y la hemorragia de la arteria genicular superior externa (17). Fig. 9. 
 
 20
La técnica de realineación proximal de la rótula (Insall) consiste en redistribuir las 
inserciones musculares en la rótula. El propósito de la realineación proximal es 
desviar la línea de tracción del músculo cuádriceps femoral. Alterando la tracción 
lateral y la congruencia y se consigue la reducción funcional del ángulo del 
cuádriceps. La técnica quirúrgica incluye una incisión cutánea recta en la línea 
media y una incisión capsular pararrotuliana interna que se extiende hacia abajo 
desde el borde superior del vasto interno hasta la tuberosidad anterior de la tibia, 
pasando sobre la rótula. Antes de la imbricación (o retensado) medial siempre se 
realiza una extensa liberación del retináculo lateral a través de la sinovial. El 
retensado capsular interno se consigue solapando el colgajo medial sobre el 
lateral a un centímetro aproximadamente. Este cierre mueve la inserción del vasto 
interno hacia una posición mas lateral. Con este procedimiento la rótula se 
centraliza y se desliza dentro del surco intercondíleo sin desplazamiento externo ni 
interno. Fig. 10 
 
 
 21
 22
Postoperatoriamente se comienzan de inmediato los movimientos pasivos, 
continuos y de mantenimiento del cuádriceps. (17) 
 
El diagnóstico se fundamenta en los hallazgos clínicos y radiográficos 
característicos de la alteración y su tratamiento la mayor parte de los casos de 
orden quirúrgico, a través de diversos métodos entre los cuales destacan por su 
efectividad los antes mencionados. (18) 
 
Donald B Kettelkamp en 1975, examinó rodillas postoperadas, con el uso de 2 
escalas, de las cuales concluyó que la primera era levemente mejor que la 
segunda. Esta escala debería ser examinada en otros tipos de reconstrucción de 
rodilla. En un futuro puede ser necesario modificar esta escala y producir lo mejor 
posible un objetivo: la función de la rodilla. En la escala 1 nos valora dolor con la 
actividad, flexión en contractura, arcos de movilidad inestabilidad rotacional, 
estabilidad ligamentaria colateral, dolor a la flexión y extensión, varo-valgo con el 
puntajetotal de 103 puntos. La escala 2 agrega claudicación, engrosamiento de 
sinovial, cajón anterior, sumando en total 97 puntos. (1) 
 
Stanley L. James en 1984 menciona que las alteraciones patelofemorales 
representan un desafío diagnóstico y terapéutico para el cirujano Ortopedista, 
como el aplicar herramientas básicas diagnósticas como inspección, palpación, y 
otras, con el paciente de pie, sentado, en posición supina o boca abajo, y lograr 
reproducir una exploración física aceptable de la articulación patelo femoral como 
ayuda para conjuntar un diagnóstico clínico. 
 
La evaluación de pacientes con enfermedades patelofemorales requiere de una 
adecuada investigación física y radiológica. Una revisión tangencial es mucho más 
útil en la evaluación de alteraciones patelofemorales, como la condromalacia, 
síndrome de hiperpresión lateral, subluxación recidivante y luxación. Hughston, 
Merchant, Laurin y Ficat utilizaron y describieron vistas tangenciales en estas 
alteraciones. Para cuantificar las revisiones tangenciales anormales, incluyendo 
 23
múltiples y variables cálculos; como ángulo del surco congruencia angular, ángulo 
patelofemoral lateral, índice patelar y patelofemoral. Con esto se garantiza la 
certeza del diagnóstico clínico y la elección del tratamiento. (11,12) 
 
Gore D.R. y Murria en 1986: Realizaron pruebas kinesiológicas de función de la 
rodilla; utilizando para evaluar 34 pacientes entre 1 y 2 años después de haber 
tenido remplazamiento condilar protesico. Los estudios kinesiológicos mostraron 
mejoría en el postoperatorio, al levantar peso, en cuanto a fuerza muscular el uso 
de mecanismos asistidos para flexión y extensión, así como movilidad lateral y 
mejoría en la marcha. 
 
Muhr. G. en 1989 Las subluxaciones o luxaciones se encuentran presentes en 
adolescentes y adultos jóvenes, ocasionados por un mal alineamiento de la pierna 
(rotacional axial, del mecanismo extensor), en la subluxación la terapia es una 
indicación de artroscopía, después de la primera luxación sin lesión condral la 
terapia funcional debe iniciarse con ejercitación y fortalecimiento del cuádriceps. 
En luxaciones recurrentes se requiere de tratamiento quirúrgico consistente en 
reconstrucción del aparato extensor. (4) 
 
Delince, P.: En 1989 nos habla sobre la dislocación inicial de la patela, en 
pacientes más jóvenes pueden beneficarse inmediatamente con la reeducación 
funcional. Para los pacientes más grandes donde las lesiones de los tejidos son 
más importantes, el tratamiento conservador está asociado con una recuperación 
funcional lenta y variable. (5) 
 
Krause, P: En 1989 nos muestra que el desplazamiento de la tuberosidad tibial, el 
daño del cartílago retropatelar y la luxación recurrente de la patela presentó 
mejores experiencias clínicas y las mediciones de presión en el compartimiento de 
la articulación femoropatelar mostrando mejores resultados. (7) 
 
 24
Schaf, W.: En 1991 la patología de la luxación de patela se divide en 2 grupos: 
primario, secundario: dislocación recurrente de la patela y subluxación de la patela 
respectivamente. En el diagnóstico, junto con datos clínicos y radiológicos pueden 
agregarse la TAC aumentando la facilidad diagnóstica. El programa terapéutico se 
basa en terapia física, consistente en fortalecimiento muscular sin exacerbar el 
dolor rotuliano, si falla debe realizarse tratamiento quirúrgico. (8) 
 
Schroter, F.: En 1992 refiere que la dislocación patelar o la subluxación después 
de la reducción espontánea es difícil de diagnosticar: La luxación traumática 
siempre resulta de fuerzas que empujan indirectamente la rodilla y debe ser 
diferenciada de la luxación habitual. (3) 
 
Eyssel, M.: En 1993, en Enero de 1988 se efectuaron 21operaciones con el 
método de Madigan y Goldthwait en 18 pacientes que padecían luxación 
recurrente de la patela. El procedimiento quirúrgico utilizado consistió en manejo 
de tejidos blandos, siendo evaluados con seguimiento de 19 meses reportándose 
el 81% con resultado satisfactorio y el 19% como resultados insatisfactorios. Esta 
cirugía se recomienda en pacientes en los cuales el tratamiento conservador haya 
sido insatisfactorio. (9) 
 
Sosna, A.: En 1993 la luxación de la patela se considera por regla, como 
indicación para realizar una operación de estabilización; hemos diferenciado entre 
operaciones de la porción proximal del aparato extensor y operaciones de la 
porción distal, operaciones de tejidos blandos y operaciones de transposiciones de 
ligamento patelar de la tuberosidad tibial, para prevenir una excesiva hiperpresión 
patelar es importante evitar una excesiva ditalización del ligamento. En este tipo 
de estabilización se lleva a cabo sin material de osteosíntesis, tomando un bloque 
pequeño de injerto óseo el cual se coloca por debajo de la inserción del ligamento 
patelar, con lo que se conseguirá la medialización de la patela en la flexo 
extensión. (2) 
 
 25
Aglietti, P.: En 1994 menciona que la realineación proximal, distal y combinada 
dieron resultados clínicos similares. El respeto de las estructuras mediales y la 
liberación de retináculo lateral son efectivas para mantener la patela dentro del 
surco. Sin embargo la liberación lateral no puede ser recomendada en rodillas con 
displasia severa en su mecanismo extensor. La conservación de estructuras 
mediales y liberación de las laterales son efectivas al reducir la patela dentro del 
surco. Sin embargo la transposición de la tuberosidad está siendo de interés pero 
las ventajas clínicas son menos evidentes. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Aunque la lateralización de la rótula se considera un problema de presentación 
frecuente y fácil resolución con alguno de los métodos descritos, existe alta 
incidencia de recurrencia de dolor patelofemoral principalmente en casos mal 
indicados de liberación lateral como único tratamiento. 
 
Estas fallas pueden ubicar tanto en el área de la técnica quirúrgica, como en el 
área del estudio preoperatorio y la indicación del método a utilizar, para este 
estudio serán de interés aquellas relacionadas a la elección del procedimiento 
quirúrgico y en especial a los problemas derivados de la aplicación de los mismos. 
 
A través de la experiencia del Módulo de Rodilla, del HTOLV, del IMSS, se ha 
podido observar la lateralización de la patela tienen un alto índice de recidiva, 
derivadas de la mala elección del procedimiento quirúrgico y fallas de la técnica 
quirúrgica como algunos de los factores predisponentes para sufrir este tipo de 
recidivas. 
 
Así pues se ha planteado la interrogante acerca de los cuales son los factores 
específicos que influyen en el desarrollo de recidivas en la lateralización de la 
patela. 
 
 26
Podría tratarse de mala técnica quirúrgica?, o bien mala elección del 
procedimiento quirúrgico?, quizás factores intrínsecos al paciente? 
 
La respuesta a estas interrogantes requiere de la aplicación de técnicas de 
medición y registro que permitan su identificación por patrones específicos de 
presentación. 
 
JUSTIFICACIÓN. 
 
La lateralización de la patela, han significado desde 1990, una causa importante 
de ingresos del Módulo de Rodilla, constituyéndose en la 4 ta. causa de ingresos 
para cirugía programada del Módulo. 
 
La tasa act6ual de reintervenciones es alrededor del 10% de los casos operados, 
siendo principalmente cambio del método de realineación rotuliana, seguidos de 
problemas de artrofibrosis y persistencia de dolor condromalacico. 
 
Esta situación ha presentado una progresión temporal importante ya que para 
1990 la tasa de reintervenciones era alrededor del 5%. 
 
El incremento en las tasas de reintervención posteriores a realineación de la 
patela se ha vuelto una preocupación dentro del Módulo de Rodilla, y aunque se 
han sospechado las probables causas, no se ha documentado de manera 
satisfactoria esta situación.El análisis de estas complicaciones, la identificación de sus causas principales, 
permitirán emitir reglas operatorias para el tratamiento de estas lesiones. 
 
 27
HIPOTESIS. 
 
 
Hipótesis Alternativa: 
 
 
La aplicación de la técnica de realineación de Insall en problemas de lateralización 
de la rótula y displasia patelar, tiene mejores resultados a largo plazo con menor 
número de complicaciones comparada liberación lateral con técnica de Ficat. 
 
 
 
Hipótesis Nula: 
 
 
La aplicación de la técnica de la realineación de Insall en problemas de 
lateralización de la rótula y displasia patelar, tiene peores resultados a largo plazo 
con mayor número de complicaciones comparada con la liberación lateral con 
técnica de Ficat. 
 
 
 28
OBJETIVOS. 
 
 
1) Determinar el número y tipo de complicaciones derivadas del tratamiento 
quirúrgico de la lateralización de la rótula: 
 
a) Analizar las indicaciones quirúrgicas aplicadas en la lateralización 
de la patela. 
 
b) Evaluar la cantidad de la alineación en base al tipo de 
procedimiento utilizado. 
 
c) Evaluar la función de la articulación en base al tipo de 
procedimiento utilizado y a la reducción del dolor lograda. 
 
 
2) Comparar el tipo de procedimiento en lateralización de la patela acorde al tipo 
de patela según Wiberg y a la presencia o no de displasia del surco femoral. 
 
 
 29
MATERIAL Y METODOS. 
 
Por sus características, se trató de un estudio observacional de tipo transversal, 
con temporalidad ambidireccional ya que se tomó información retrospectiva y se 
realizó una evaluación prospectiva de los casos, así como comparativo. 
 
Se realizó en el Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, del Instituto 
Mexicano del Seguro Social, con un nivel de atención considerada de tercer nivel, 
con un área de confluencia que incluye el sur y el noroeste del Distrito Federal y 
Área Metropolitana, municipios aledaños al estado de México, y los Estados de 
Morelos, Querétaro, Guerrero, Michoacán e Hidalgo. 
 
El universo de trabajo estuvo constituido por pacientes con diagnóstico de 
lateralización de la patela tratados mediante alineación de la rótula con técnica de 
Insall o con técnica de Ficat en el Hospital sede del estudio. 
 
La selección de los pacientes fue aleatoria simple, y en virtud de tratarse de un 
estudio comparativo, se establece como grupo experimental aquellos casos 
tratados con técnica de Insall y como grupo control aquellos casos tratados con 
técnica de Ficat. El tamaño de la muestra fue determinada por el periodo de 
tiempo del estudio, buscando una proporción de 2 o 3 a 1 para los casos del grupo 
control. 
 
El estudio se realizó en el periodo comprendido entre Agosto de 1990 y Diciembre 
de 1994. 
 
Los criterios de inclusión fueron pacientes de ambos sexos, con lateralización de 
patela uni o bilateral, con diagnóstico clínico bien fundamentado y con expediente 
vigente en el Hospital, con edades comprendidas de los 15 años en adelante. Los 
criterios de no inclusión fueron para pacientes sin lateralización de la patela, con 
diagnóstico mal fundamentado, sin expediente vigente en el Hospital y en menores 
 30
de 15 años. Se excluyó a los pacientes con información incompleta e incongruente 
en los expedientes del Hospital de Lomas Verdes y que hayan suspendido 
seguimiento antes de 6 meses. 
 
Metodológicamente, cada uno de los grupos fueron evaluados tanto desde el 
punto de vista clínico como radiográfico, las etapas de estudio fueron: 
 
1. Recolección de la información: se hizo a través del análisis de los expedientes 
clínicos de los casos, de donde se recabaron datos acerca del paciente, el registro 
de la enfermedad, las especificaciones del tratamiento, las especificaciones de la 
cirugía, especificaciones de la técnica quirúrgica acorde a las variables planteadas 
anteriormente (anexo 1). 
 
La aplicación del instrumento de recolección de datos se hizo a través de datos 
cuantitativos obtenidos de los expedientes clínicos, cada una de las variables se 
encuentra codificada acorde a los valores señalados en las variables. 
 
Una vez obtenidos los datos de los expedientes clínicos, se llevó a cabo la 
identificación de los expedientes radiográficos correspondientes, para analizar lo 
referente a las variables “Caton, Insall-Salvati, Merchant y ángulo del surco “en el 
rubro de registro del diagnóstico. 
 
Con la conclusión de la etapa anterior finaliza la etapa de recolección de la 
información. 
 
2. Seguimiento de los casos: cada uno de los casos seleccionados, con datos 
obtenidos de la fase previa fue evaluado prospectivamente, acerca de las 
condiciones clínicas y radiográficas al momento del seguimiento, dicha evaluación 
incluye desde el punto de vista clínico la valoración de variables tales como dolor 
del sitio operado, fuerza muscular en la rodilla, arcos de movilidad en flexión y 
extensión, tipo de marcha del paciente, asimismo se solicitaron radiografías de 
 31
control en ese momento para valorar los índices de Caton, Insall-Salvati, Merchant 
y ángulo del surco, así como el estado de la articulación radiográficamente. 
 
Cada una de estas variables, se codificó dándole un valor específico, basado en el 
HSS Knee Store, adaptado a nuestro caso particular, esto permitió calificar el 
resultado de la lesión a largo plazo y categorizar a los pacientes en una escala de 
resultados que van de excelente a malo. (Anexo II). 
 
En términos de seguimiento, el tiempo del mismo fue determinado por el tiempo 
transcurrido entre la lesión y el momento de la evaluación prospectiva. 
 
3. Procedimiento de ajuste: aquellos casos sin expediente clínico vigente, sin 
datos acerca del tipo de enfermedad y el tratamiento efectuado, fueron eliminados 
para las variables en que no existió información. 
 
 32
RESULTADOS 
 
En cuanto a la edad de los casos de Insall el promedio fue de 35 años, en los 
casos de Ficat fue de 39 años, el rango fue de 16 a 67, y 15 a 68 años 
respectivamente. 
 
En relación con el sexo para los casos de Insall el 46.7% eh hombres el 53.7% en 
mujeres, para los casos de Ficat el 61.4% en hombres y el 38.6% en mujeres. 
 
La estancia promedio en el hospital fue para Insall 4.0 y para Ficat de 2.0, el rango 
manejado se encontró en 3 a 7 días, y 1 a 7 días respectivamente. El diagnóstico 
inicial y el tipo de patela se muestran en las Gráficas 1 y 2. 
 
 
46.7
1.8
26.7
87.7
0 3.5
20
1.8 0 5.3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
Lx
Recidivante
 ELPS Rot. Lateral Rotula Alta Otro
Gráfica 1 
DIAGNOSTICO INICIAL
insall
ficat
 33
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En relación al surco femoral en los casos de Insall fue un 75% normal y 25% con 
hipoplasia, en los casos de Ficat fue 73.7% normal y 26.3% con presencia de 
hipoplasia. Tabla 1. 
 
TABLA 1 
Forma del Surco Femoral 
 
FORMA INSALL FICAT 
NORMAL 75% 73.7% 
HIPOPLASIA 25% 26.3% 
 
El lado más afectado en los casos de Insall correspondió al 46.7% derecha, 33.3% 
izquierdo y 20% bilateralmente. Los casos de Ficat el 54.4% derecho, 42.1% 
izquierdo y 3.5% bilateralmente. En relación con la causa ver tabla 2. 
 
0
4.8
77.8 71.4
22.2 23.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Tipo I Tipo II Tipo III
Gráfica 2 
TIPO DE PATELA (WIBERG)
INSALL
FICAT
 34
TABLA 2 
Causa de la alteración 
 
CAUSA INSALL PORCENTAJE FICAT PORCENTAJE
CONGENITA 10 66.7 4 7.0 
DESARROLLO 5 33.3 51 89.5 
ADQUIRIDA 0 0 2 3.5 
 
En relación con la artrosis en los casos de Insall se encontró que el 69.2% 
corresponde a grado II, 23.1% al grado III y un 7.7% al grado I. Con relación a los 
casos de Ficat el grado III fue de 45.5%, 30.3% grado II, 21.2% grado I y el 3% 
grado IV. Gráfica 3. Las mediciones preoperatorios que se mostraron Tabla 3. 
 
 
 
 
 
 
7.7
21.2
69.2
30.3
23.1
45.5
0
3
0
10
20
30
40
50
60
70
%
I II III IV
Gráfica 3
GRADO DE ARTROSISINSALL
FICAT
 35
TABLA 3 
Mediciones Radiográficas Preoperatorios 
 
 PROMEDIO RANGO 
MEDICIÓN INSALL FICAT INSALL FICAT 
CATON 1.1 1.0 1.1-1.3 0.9-1.2 
INSALL 1.25 1.06 1.1-1.4 0.9-1.4 
MERCHANT 10 2 -10 A 20 -20 A 10 
ANG. SURCO 138 133 130-150 108-146 
 
El tiempo de tratamiento para la realización del procedimiento quirúrgico fue de ver 
Tabla 4. 
 
TABLA 4 
Tiempo entre Diagnóstico y Cirugía 
 
TIEMPO INSALL PORCENTAJE FICAT PORCENTAJE
<1 AÑO 1 6.7 36 63.2 
1 A 3 AÑOS 9 60 12 21.1 
3 A 5 AÑOS 3 20 4 7 
> 5 AÑOS 2 13.3 5 8.8 
 
 36
El tipo de tratamiento quirúrgico utilizado fue el siguiente ver Tabla 5. 
 
TABLA 5 
Tipo de Técnica de Realineación Empleada 
 
TECNICA INSALL FICAT 
INSAL SOLO 33.3% 0% 
INSALL + DESCENSO 26.7% 0% 
INSALL + OTRO 40% 0% 
FICAT 0% 100% 
 
En relación con complicaciones en los casos de Insall no se registraron, para Ficat 
fue el 1.8% representado por infección superficial. 
 
En relación con la cirugía en el transoperatorio se encontró lo siguiente ver Tabla 
6. 
TABLA 6 
Condiciones Transoperatorias 
 
VARIABLE INSALL FICAT 
TIEMPO 
<60min 60% 91.2% 
60 A 90 min 33.3% 8.8% 
90 A 120 min 6.7% 0% 
SANGRADO 
<100CC 100% 100% 
ISQUEMIA 
<60 Mn 80% 94.7% 
60 a 90 Min 20% 5.3% 
 
 37
ANESTESIA 
Regional 93.3% 100% 
Regional + General 6.7% 0% 
COMPLICACIÓN 
Técnica 0% 1.8% 
No hubo 100% 98.2% 
 
El rango de seguimiento para Insall fue de 1 a 42 meses, y para Ficat de 1 a 24 
meses. En relación con el dolor en el 75% no hubo, leve en el 8.3%, moderado en 
el 8.3% y mod. a severo en el 8.3%, para Ficat el 61.4% no hubo, leve en el 
29.5%, 2.3% moderado, 4.5% mod. a severo y 2.3% severo. Gráfica 4. la fuerza, 
la flexión y la extensión se observan conjuntamente en la siguiente Tabla 7. 
 
 
 
 
 
 
 75
61.4
8.3
29.5
8.3
2.3 8.3 6.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
No Leve Moderado Mode
rado-
Severo
Gráfica 4 
DOLOR POSTOPERATORIO
INSALL
FICAT
 38
TABLA 7 
Resultados de Función Articular 
 
FUERZA INSALL FICAT 
DANIELS 3 8.3% 13.6% 
DANIELS 4 25% 18.2% 
DANIELS 5 66.7% 68.2% 
 
FLEXION INSALL FICAT 
130 o más 66% 63.6% 
110 a 130 25% 18.2% 
90 a 110 0% 15.9% 
<90 8.3% 2.3% 
 
EXTENSIÓN INSALL FICAT 
0° 100% 95.5% 
< 10° 0% 2.3% 
<10 < 20° 0% 2.3% 
 
 39
Las mediciones postoperatorias se muestran en la Tabla 8. 
 
TABLA 8 
Mediciones Radiográficas Postoperatorias 
 
PROMEDIO RANGO 
MEDICION INSALL FICAT INSALL FICAT 
CATON 1.10 1.03 1.0 – 1.2 0.9 – 1.1 
INSALL 1.3 1.10 1.0 – 1.1 1.0 – 1.3 
MERCHANT +6 +10 -10 A +9 -10 A +10 
SNG. SURCO 136 130 134 - 138 108 - 140 
 
 
En relación con la articulación en los casos de Insall y Ficat mostraron lo siguiente 
Tabla 9. 
 
TABLA 9 
Estado de la Articulación al Seguimiento 
 
ESTADO INSALL FICAT 
NORMAL 66.7% 53.8% 
ARTROSIS PATELOFEMORAL 33.3% 46.2% 
 
 40
En relación con la marcha en los casos de Insall el 83.3% fue normal, 8.3% 
claudicación con o sin dolor respectivamente, para los casos de Ficat el 88.4% fue 
normal, 7% claudicación sin dolor, 4.7% claudicación con dolor. En lo que 
corresponde a resultados para los casos de Insall se encontró un 66.6% como 
excelente, 16.6% bueno, 8.3% regular y 8.3% malo, para los casos de Ficat el 
47.7% fueron excelentes, 36.3% bueno, 6.8% regular y 9% malo. Gráfica 5. 
 
 
66.6
47.7
16.6
36.3
8.3 6.8 8.3 9
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Excelente Bueno Regular Malo
Gráfica 5 
RESULTADO FINAL
INSALL
FICAT
 41
DISCUSIÓN. 
 
Al analizar los resultados en función del tipo de patela de acuerdo a Wiberg no 
encontramos diferencias significativas en los diferentes tipos de patela, lo cual es 
reforzado por el hecho de que los porcentajes de patela tipo III considerada la 
forma más severa de displasia patelar encontrada en este estudio fue similar tanto 
para los casos de Insall y Ficat. 
 
En relación con la edad se pudo observar que el promedio de edad para los 
resultados considerados satisfactorios (excelentes y buenos) fue de 36 años, en 
tanto que el promedio de edad para los resultados no satisfactorios (regular y 
malos) fue de 47 años. El análisis del riesgo relativo mostró que los pacientes 
mayores de 47 años tienen un riesgo relativo de 0.7 veces mayor de tener mal 
resultado. 
 
El sexo no parece tener influencia de resultados buenos y malos en este estudio, 
así como tampoco el diagnóstico inicial, sin importar el tipo de tratamiento 
efectuado. 
 
Es de hacer notar que los casos de displasia surco femoral corresponden en su 
mayoría en pacientes tratados con la técnica de Insall; lo cual es concordante con 
el hecho de que la displasia del surco es condicionante de mayor lateralización y 
subluxación patelar, misma que requiere de procedimientos de alineación más 
efectivos que la simple liberación lateral. 
 
En este sentido es importante señalar que el estudio mostró que el 26% tiene 
algún grado de displasia de surco femoral considerando los criterios encontrados 
por Brattstrom quien indica que la presencia de un ángulo del surco mayor de 143° 
corresponde a una displasia femoral. 
 
 42
Al analizar los resultados en relación a la causa de la displasia contrario a lo que 
habría de esperar, de que los casos de displasia congénita que en este caso 
corresponde al 19% de los pacientes pudieran tener un mal resultado, 
prácticamente todos ellos tuvieron resultados satisfactorios, sin embargo es de 
señalar que los casos congénitos fueron tratados con técnica de Insall en más del 
71% de ellos. 
 
Como es de suponer los casos con malos resultados fueron encontrados con 
artrosis grado III, lo cual indica que el riesgo relativo de tener un mal resultado en 
presencia de artrosis grado III es de 2.14% veces mayor que cuando la artrosis es 
menor. 
 
El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el tratamiento efectuado 
con cualquiera de las 2 técnicas no mostró diferencias significativas, sin embargo 
si es de notar que a mayor tiempo transcurrido la presencia de artrosis 
patelofemoral evaluada al momento del seguimiento fue más importante, aunque 
no pudo ser comprobado esto estadísticamente. 
 
Ninguna de las variables referentes a las condiciones transoperatorias mostró 
relación alguna con el resultado final. 
 
La presencia de dolor postoperatorio moderado mayor muestra una fuerte 
correlación con un mal resultado obteniéndose un valor p=0.00003 de acuerdo al 
método exacto de Fisher y en relación al tipo de tratamiento efectuado, la 
presencia de dolor fue mayor en los casos operados con técnica de Ficat sin que 
se haya logrado comprobación estadística. 
 
En relación a la fuerza muscular los malos resultados se observaron cuando la 
fuerza era igual a +3 (Daniela) siendo más importante en los casos operados con 
técnica de Ficat, con un riesgo relativo de 1.11 veces mayor de existir pérdida de 
la fuerza muscular en los operados con técnica de Ficat, lo anterior podría estar en 
 43
relación al hecho de que la técnica de Ficat implica el corte del vientre muscular 
más distal del vasto lateral. 
 
Resulta obvio que un mal resultado se asocia fuertemente con una pérdida de la 
flexión en la articulación y es de notar que ésta pérdida de la flexión fue evidente 
en los casos operados con técnica de Ficat y el riesgo relativo de pérdida de 
flexión con ésta técnica es de 1.16 veces mayor comparado con Insall. 
 
Es importante señalar que la pérdida de extensión de la rodilla en pacientes con 
patología patelofemoral no es una regla sino más bien la excepción ya que la 
posición en extensión completa de la rodilla alivia los síntomas en este tipo de 
pacientes lo cual se corrobora al encontrar que la pérdida de extensión 
únicamente se presentó en 2 casos de este estudio siendo casos de E.L.P.S., 
avanzado los que presentaron esta complicación y que correspondieron a 
pacientes operados con técnica de Ficat. Los datos de lateralización de la patelaevidenciados a través de la medición radiográfica del índice de Merchant 
mostraron ser más severos en los casos de pacientes tratados con técnica de 
Insall y fueron más frecuentes en pacientes portadores de patela tipo II o tipo III, 
existiendo 4 casos que manifestaron valores negativos (medialización del eje 
principal axial de la patela) es importante señalar que la negativización o 
disminución de la positividad (lateralización) del índice de Merchant se presentó en 
la mayor parte de los casos, siendo más efectiva la técnica de Insall en la 
normalización de este índice. 
 
El estado de la articulación patelofemoral evaluada radiográficamente al momento 
del seguimiento pudo mostrar que los resultados malos se ubicaron en pacientes 
en quienes se detectó artrosis patelofemoral postoperatoria y un riesgo relativo 
2.83 veces mayor para malos resultados. Así mismo el mayor porcentaje de 
pacientes con ésta alteración en pacientes operados con técnica de Ficat y se 
pudo demostrar que el riesgo relativo 1.18 veces mayor en este tipo de pacientes. 
 
 44
En relación con el patrón de marcha postoperatoria como es de esperarse los 
malos resultados se asociaron a la presencia de una marcha claudicante con o sin 
dolor, el análisis indicó que existe una fuerte correlación entre el patrón de marcha 
alterada y un mal resultado con un valor de p=0.0003 según el método exacto de 
Fisher. También es importante señalar que la presencia de este tipo de alteración 
de la marcha se observó en mayor proporción en casos operados con técnica de 
Ficat con un riesgo relativo 1.37 veces mayor de tener marcha alterada con el 
método de Ficat. 
 
El promedio de puntos obtenidos de acuerdo a la escala de evaluación fue de 66.6 
puntos con la técnica de Insall y de 63.4 con la técnica de Ficat; lo anterior podría 
indicar que los resultados funcionales son similares con ambas técnicas, sin 
embargo el mayor porcentaje de resultados satisfactorios en base al puntaje (50 
puntos o más) fue obtenido por 66.6% de los casos operados con técnica de Insall 
Vs. el 56.7% de los operados con técnica de Ficat. 
 
La posibilidad de obtener un resultado malo o no satisfactorio en términos de 
puntaje es de 0.9 veces mayor en los casos postoperatorios de técnica de Ficat. 
 
Nuestros resultados son similares a los reportados con la literatura haciendo notar 
que el sexo predominante ha sido el femenino, el promedio de edad fue de 32 
años (Aglietti, Insall 1984) el tiempo transcurrido hasta el tiempo quirúrgico es 
similar al obtenido en nuestro estudio comparándolo con la literatura mundial. (14) 
 
Asimismo encontramos que una buena exploración clínica y evaluación 
radiográfica determinará la adecuada elección del tratamiento a realizar, 
obteniéndose resultados satisfactorios, en cualquiera de las 2 técnicas empleadas. 
(11,12) 
 
En cuanto a los resultados con relación del dolor postquirúrgico comparando con 
literatura se apoyan en la presencia de artrosis patelofemoral sobre todo en 
 45
pacientes en los que se realizó la técnica de Ficat, en cuanto a la técnica de Insall 
(realineación proximal) la presencia de dolor es menor el cual va mejorando con el 
paso del tiempo y la rehabilitación continua por parte de los pacientes. (9,13) 
 
 46
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22.- Kapandji IA. Cuadernos de fisiología articular, tomo II, Editorial Masson 3 ra 
Edición; 1985: 120-139. 
 48
 49
ANEXO II 
ESCALA DE EVALUACION 
(Evaluación Clínico-Radiográfica) 
PARÁMETRO DESCRIPCIÓN O ESCALA PUNTAJE 
DOLOR NINGUNO 
LEVE 
MODERADO 
MODERADO A SEVERO 
SEVERO 
25 
10 
7.5 
5 
2.5 
FUERZA (daniels) NORMAL (+5) 
VS. RESISTENCIA (+4) 
VS. GRAVEDAD (+3) 
SIN GRAVEDAD (+2) 
CONTRACCION (+1) 
10 
7.5 
5 
2.5 
0 
FLEXION 130° O MAYOR 
110° A 130° 
90° A 110° 
MENOS DE 90° 
25 
15 
10 
5 
EXTENSION 0° 
.-10° 
.10° A -20° 
.-21° A -3° 
5 
3 
2 
1 
MARCHA NORMAL 
CLAUDICA SIN DOLOR 
CLAUDICA CON DOLOR 
REQUIERE APOYO EXTERNO 
NO CAMINA 
PIE PENDULO 
10 
8 
6 
4 
0 
2 
ARTICULACION NORMAL 
ARTROSIS PATELOFEMORAL 
10 
5 
 
PUNTAJE MAXIMO: 85 PUNTOS 
ESCALA DE RESULTADOS 67.5 A 85 PUNTOS 
67 A 50 PUNTOS 
49.5 A 32.5 PUNTOS 
MENOS DE 32.5 PUNTOS 
EXCELENTE 
BUENO 
REGULAR 
MALO 
 
	Portada
	Índice
	Introducción
	Antecedentes
	Planteamiento del Problema
	Justificación
	Hipótesis
	Objetivos
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Bibliografía
	Anexos