Los-granulocitos-de-baja-densidad-y-su-relacion-con-las-caractersticas-clnicas-de-pacientes-con-miopatas-inflamatorias-idiopaticas

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E 
INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y 
NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN 
TESIS 
LOS GRANULOCITOS DE BAJA DENSIDAD Y SU 
RELACIÓN CON LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE 
PACIENTES CON MIOPATÍAS INFLAMATORIAS 
IDIOPÁTICAS 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA 
 
PRESENTA 
Dra. Araceli Leal Alanís 
 
 
 TUTORES DE TESIS 
Dr. José Jiram Torres Ruiz 
Dr. Alfonso Gulias Herrero	
 
 
 
Ciudad de México, 2019 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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TESIS	PARA	OBTENER	EL	TITULO	DE	LA	ESPECIALIDAD	DE	MEDICINA	INTERNA	
	
LOS	GRANULOCITOS	DE	BAJA	DENSIDAD	Y	SU	RELACIÓN	CON	LAS	
CARACTERÍSTICAS	CLÍNICAS	DE	PACIENTES	CON	MIOPATÍAS	INFLAMATORIAS	
IDIOPÁTICAS.	
	
	
	
	
Dr.	Sergio	Ponce	de	León	Rosales	
Director	de	Enseñanza	INCMNSZ	
	
	
	
	
	
	
Dr.	Alfonso	Gulias	Herrero	
Subdirección	de	Servicios	Médicos	del	INCMNSZ	
Tutor	de	tesis	
	
	
	
	
	
	
Dr.	José	Jiram	Torres	Ruiz	
Médico	Adscrito	al	Departamento	de	Urgencias	y	Atención	Institucional	Continua	
Tutor	de	tesis.	
	
	
	
	
	
	
Dra.	Araceli	Leal	Alanís		
Tesista		
	
	
	
	
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ÍNDICE		
	
	
ANTECEDENTES………………………………………………………………………….………………………………………………5	
PLANTEAMIENTO	DEL	PROBLEMA…………………………………………………………………………………………….7	
JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………………….………………………………………………….8	
HIPÓTESIS………………………………………………………………………………………………………………………………….9	
OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………….…………………………10	
	 Objetivo	principal	
	 Objetivos	específicos	
METODOLOGÍA……………………………………………………………………………………………………………………….11	
RESULTADOS…………………………………………………………………………….…………………………………………....14	
DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………………….....…………….23	
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………………………….………26	
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………………………………………………….…………..27	
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………………….………………28	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
5	
ANTECEDENTES	
	
Las	 miopatías	 inflamatorias	 idiopáticas	 (MII)	 son	 un	 grupo	 heterogéneo	 de	 enfermedades	
autoinmunes	que	se	caracterizan	por	la	presencia	de	inflamación	del	músculo	esquelético	y	que	
frecuentemente	se	acompañan	de	manifestaciones	extra-articulares	a	nivel	cutáneo,	pulmonar	o	
articular	(1).	Dentro	del	espectro	de	la	enfermedad,	se	reconocen	varios	fenotipos	incluyendo	los	
siguientes:	Dermatomiositis	 (DM),	su	variante	 juvenil	 (JDM)	y	clínicamente	amiopática	(CADM),	
Polimiositis	 (PM),	 las	 miopatías	 necrosantes	 inmuno-mediadas	 (MNIM)	 y	 los	 síndromes	 anti	
Sintetasa	(ASs)	(1).	
	
La	fisiopatología	de	las	MII	es	compleja	ya	que	existe	interacción	entre	los	linfocitos	que	infiltran	
a	 tejidos,	 células	 dendríticas	 plasmocitoides	 (pDC)	 y	 macrófagos;	 así	 como	 la	 producción	 de	
anticuerpos	específicos	de	miositis	y	la	expresión	de	múltiples	receptores	de	reconocimiento	de	
patrón	 (RRP)	 en	 las	 células	 musculares	 (2).	 Como	 parte	 de	 la	 respuesta	 inmune	 innata,	 los	
neutrófilos	son	las	células	más	abundantes	en	sangre	periférica.	El	índice	de	neutrófilos/linfocitos	
(NLR	por	sus	siglas	en	inglés)	ha	surgido	como	un	biomarcador	de	inflamación	sistémica.	El	NLR	se	
ha	 relacionado	con	mayores	niveles	de	velocidad	de	 sedimentación	globular	 (VSG),	proteína	C	
reactiva	(PCR),	la	presencia	de	enfermedad	pulmonar	intersticial	(EPI)	en	pacientes	con	DM,	así	
como	datos	de	actividad	de	la	enfermedad	(3).		
	
Estudios	recientes	han	renovado	el	interés	sobre	el	potencial	rol	de	los	neutrófilos	en	la	patogenia	
de	 las	 enfermedades	 autoinmunes.	 Posterior	 a	 la	 separación	 de	 sangre	 por	 centrifugación,	 se	
reconocen	dos	tipos	de	neutrófilos	de	acuerdo	a	su	sedimentación	por	gradientes	de	densidad;	
los	granulocitos	de	baja	densidad	y	los	de	densidad	normal	(4).	Los	neutrófilos	que	se	encuentran	
en	las	preparaciones	de	células	mononucleares	periféricas	(CMP)	se	conocen	como	granulocitos	
de	baja	densidad	(LDGs)	y	pueden	distinguirse	de	los	monocitos	mediante	citometría	de	flujo	por	
su	 elevada	 expresión	 de	 CD15	 y	 baja	 expresión	 de	 CD14	 (4).	 De	 igual	manera,	 el	 CD10	 es	 un	
marcador	 de	 maduración	 de	 los	 neutrófilos,	 y	 los	 LDGs	 CD10-	 se	 consideran	 precursores	
inmaduros	(5).	En	donadores	sanos	de	médula	ósea	tratados	con	factor	estimulante	de	colonias	
de	 granulocitos	 y	 macrófagos	 (GM-CSF),	 los	 LDGs	 CD10+	 tienen	 un	 efecto	 inhibitorio	 en	 la	
	
	
6	
proliferación	de	células	T,	mientras	que	los	LDGs	CD10-	promueven	su	proliferación	y	la	secreción	
de	 IFN-γ	 (6).	 Se	 han	 detectado	 LDGs	 totales	 y	 LDGs	 CD10+	 en	 episodios	 de	 actividad	 de	
enfermedades	 autoinmunes	 como	 lupus	 eritematoso	 generalizado	 (LEG),	 en	 pacientes	 con	
vasculitis	grave	asociada	a	ANCA	(8)	y	enfermedades	alérgicas	como	asma	moderado	a	grave	(9).	
De	 igual	manera,	 las	 trampas	extracelulares	de	neutrófilos	 (NETs)	 se	han	 reconocido	 como	un	
factor	patógeno	en	muchas	enfermedades	autoinmunes	(10).	
	
Un	estudio	previo	de	48	pacientes	con	DM	demostró	un	mayor	número	de	LDGs	y	LL-37	plasmático	
en	pacientes	con	enfermedad	pulmonar	intersticial	(11);	sin	embargo	la	relación	entre	LDGs	y	NETs	
así	como	las	características	clínicas	incluyendo	actividad	de	la	enfermedad	y	daño	acumulado	en	
las	MII	no	han	sido	ampliamente	estudiadas.	El	objetivo	de	este	estudio	fue	evaluar	la	asociación	
entre	LDGs,	NETs	y	la	presencia	de	una	respuesta	clínica	completa,	actividad	y	daño	en	pacientes	
con	MII.	 Así	 mismo,	 se	 evaluó	 la	 capacidad	 de	 los	 LDGs	 de	 producir	 NETs	 espontáneas	 y	 su	
expresión	de	LL-37	en	miopatías	inflamatorias.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
7	
PLANTEAMIENTO	DEL	PROBLEMA	
	
La	 fisiopatología	 de	 las	 miopatías	 inflamatorias	 idiopáticas	 es	 compleja	 y	 no	 completamente	
estudiada	ya	que	existe	una	amplia	 interacción	entre	 la	 respuesta	 inmune	 innata	y	adaptativa.	
Dentro	del	sistema	inmune	innato,	los	neutrófilos	son	las	células	más	abundantes	y	su	papel	en	la	
fisiopatogenia	de	las	MII	se	desconoce.		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
8	
JUSTIFICACIÓN	
	
Este	estudio	permitirá	conocer	si	los	granulocitos	de	baja	densidad	y	las	trampas	extracelulares	de	
neutrófilos	están	relacionadas	con	la	actividad	y	daño	de	las	MII.	Al	obtener	esta	información	se	
pudiese	valorar	si	existe	una	relación	entre	las	LDGs,	las	NETs	y	la	patogenia	de	la	enfermedad.	De	
comprobar	 esta	 relación,	 se	 pudiese	 evaluar	 su	 utilidad	 como	 biomarcador	 de	 actividad	 y	 de	
respuesta	al	tratamiento.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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HIPÓTESIS	
	
Los	pacientes	con	miopatías	inflamatorias	idiopáticas	que	presenten	actividad	y	daño	acumulado	
tendrán	mayor	cantidad	de	granulocitos	de	baja	densidad	y	trampas	extracelulares	de	neutrófilos	
en	comparación	con	aquellos	con	respuesta	clínica	completa.		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
10	
OBJETIVOSObjetivo	principal	
	
Evaluar	 la	 asociación	 entre	 los	 granulocitos	 de	 baja	 densidad,	 las	 trampas	 extracelulares	 de	
neutrófilos,	 la	 actividad	 de	 la	 enfermedad	 y	 el	 daño	 acumulado	 en	 pacientes	 con	 Miopatías	
inflamatorias	idiopáticas.	
	
Objetivos	específicos	
	
1. Correlacionar	la	cantidad	de	trampas	extracelulares	de	neutrófilos	y	granulocitos	de	baja	
densidad	con	las	características	clínicas	de	pacientes	con	MII.		
2. Correlacionar	la	cantidad	de	trampas	extracelulares	de	neutrófilos	y	granulocitos	de	baja	
densidad	con	datos	de	actividad	de	la	enfermedad	y	de	daño	acumulado	en	pacientes	con	
MII.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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METODOLOGÍA	
	
De	2016	a	2018,	se	reclutaron	65	pacientes	con	diagnóstico	de	miopatías	inflamatorias	idiopáticas;	
incluyendo	DM,	JDM,	CADM,	ASs	y	PM.	Los	pacientes	cumplían	criterios	de	la	ACR/EULAR	y/o	de	
Bohan	 y	 Peter,	 así	 como	 criterios	 de	 Connor	 y	 Sontheimer	 según	 fuera	 el	 caso	 (12-15).	 Se	
excluyeron	 a	 aquellos	 pacientes	 con	 infección	 activa,	 infecciones	 virales	 crónicas,	 embarazo	 y	
puerperio.	 Todos	 los	 sujetos	 fueron	 evaluados	 por	 el	mismo	 reumatólogo	 y	 se	 registraron	 las	
siguientes	escalas:	la	prueba	muscular	manual	8	(MMT8),	la	actividad	de	la	enfermedad	global	del	
paciente	y	el	médico	con	una	escala	visual	analógica	 (EVA),	el	 índice	de	gravedad	y	el	área	de	
enfermedad	cutánea	en	Dermatomiositis	(CDASI),	la	herramienta	de	evaluación	de	la	actividad	de	
la	enfermedad	de	miositis	(MYOACT	y	MITAX)	y	el	índice	de	daño	de	miositis	(MDI)	(16).	Se	registró	
el	tipo	y	la	dosis	del	tratamiento	inmunosupresor	y	se	definió	como	respuesta	clínica	completa	a	
la	 ausencia	 de	 actividad	 muscular	 y	 extramuscular	 durante	 al	 menos	 seis	 meses	 con	 terapia	
inmunosupresora	 (17).	 Se	 realizó	 una	 capilaroscopía	 cualitativa	 en	 cada	 sujeto	 con	 un	
capilaroscopio	de	500x	para	evaluar	la	presencia	de	capilares	dilatados,	ausentes	o	mega	capilares,	
hemorragia,	trombosis	y	neovascularización	(18).	Se	obtuvo	del	expediente	clínico	la	presencia	de	
enfermedad	pulmonar	 intersticial,	así	como	 los	parámetros	pulmonares	y	ecocardiográficos	de	
cada	 uno	 de	 los	 pacientes.	 El	 porcentaje	 de	 granulocitos	 de	 baja	 densidad fue	 evaluado	 por	
citometría	de	flujo	posterior	al	aislamiento	de	células	mononucleares	de	sangre	periférica	(CMNs)	
por	 gradientes	 de	 densidad	 con	 Lymphoprep	 (StemCell	 Technologies,	 Vancouver,	 Canadá).	 Se	
resuspendieron	las	células	mononucleares	de	sangre	periférica	en	RPMI	con	rojo	de	fenol	(Thermo	
Fisher	Scientific),	se	lavaron	en	dos	ocasiones	con	FBS	(suero	bovino	fetal)	al	5%		en	PBS	y	se	tiñeron	
con	los	siguientes	anticuerpos	fluorescentes:	CD14,	CD10,	CD15	(Biolegend,	San	Diego,	CA,	EEUU).	
El	número	de	granulocitos	de	baja	densidad	se	calculó	como	el	porcentaje	de	células	CD14-,	CD15	
+,	 CD10	 +	 (CD10	 +	 LDGs)	 en	 el	 gating	 de	 PBMCs	 (18)	 utilizando	 el	 software	 Flow-Jo	 v10.	 La	
estrategia	de	gating	se	muestra	en	la	figura	1.	Se	comparó	el	porcentaje	de	granulocitos	de	baja	
densidad	de	pacientes	con	MII	con	5	controles	sanos,	10	sujetos	con	LEG	inactivo	(mediana	de	
SLEDAI	2)	y	10	pacientes	con	LEG	activo	(mediana	de	SLEDAI	8)	pareados	por	edad	y	sexo.		
Para	confirmar	 la	capacidad	de	 los	granulocitos	de	baja	densidad	para	producir	NETs	de	forma	
espontánea,	se	realizó	una	selección	positiva	con	un	kit	CD10	microbead	(Miltenyi	Biotec,	Bergisch	
	
	
12	
Gladbach,	Renania	del	Norte-Westfalia,	Alemania)	de	acuerdo	con	las	instrucciones	del	fabricante.	
La	viabilidad	de	las	células	fue	>	90%	al	evaluarse	con	la	coloración	azul	de	tripano	y	la	pureza	de	
las	 LDGs	 se	midió	 por	 citometría	 de	 flujo.	 El	 porcentaje	 de	 células	 CD10+	 fue	 >	 80%	 en	 cada	
muestra.	De	igual	manera	se	aislaron	neutrófilos	de	densidad	normal	(NDN)	en	6	pacientes	con	
MII	 activa,	 6	 sujetos	 con	 MII	 en	 respuesta	 clínica	 completa	 y	 en	 6	 donadores	 sanos	 con	
sedimentación	por	dextran	posterior	a	la	lisis	de	eritrocitos	con	0.2%	de	cloruro	de	sodio.	Los	LDGs	
de	los	pacientes	con	MII	y	los	neutrófilos	de	densidad	normal	de	pacientes	con	MII	y	sus	controles	
sanos	se	 re-suspendieron	en	RPMI	sin	 rojo	 fenol,	 sembrados	en	cubre-objetos	 recubiertos	con	
poli-L-lisina	al	0.01%	(Sigma-Aldrich,	Alemania)	e	incubados	sin	estímulo	a	37	º	C	con	5%	de	CO2	
durante	1.5	horas.	Posterior	a	la	fijación	con	paraformaldehído	al	4%	(Santa	Cruz	Biotechnology,	
EEUU)	por	24	horas,	las	muestras	fueron	lavadas	y	bloqueadas	con	gelatina	de	piel	porcina	(Sigma-
Aldrich,	Darmstadt,	Alemania)	al	0.02%.	Se	realizó	inmunofluorescencia	indirecta	(IFI);	utilizando	
un	anticuerpo	de	conejo	anti	elastasa	de	neutrófilos	humanos	(Abcam,	Cambridge,	Reino	Unido)	
y	un	anticuerpo	de	ratón	contra	LL-37	humano	(Santa	Cruz	Biotechnology,	Dallas,	Texas,	EEUU)	
como	anticuerpos	primarios	(19).	Los	anticuerpos	secundarios	fueron	de	burro	anti-	conejo	Alexa	
Fluor	 555	 (Thermo	 Fisher,	 Waltham,	Massachusetts,	 EEUU)	 y	 anti-ratón	 DyLight	 488	 (Thermo	
Fisher,	Waltham,	Massachusetts,	EEUU).	La	cromatina	se	tiñó	con	1:1000	Hoechst	33342	(Thermo	
Fisher,	Waltham,	Massachusetts,	 EEUU)	 y	 los	 cubreobjetos	 se	montaron	 en	 portaobjetos	 con	
ProLong®	Gold	Antifade	Mountant	(Thermo	Fisher,	Waltham,	Massachusetts,	EEUU).	Las	muestras	
se	adquirieron	con	un	microscopio	confocal	Eclipse	Ti-E	Nikon	(Minato,	Tokio,	Japón).	Se	evaluó	la	
expresión	de	LL37	en	las	trampas	extracelulares	de	neutrófilos	de	LDGs	y	neutrófilos	de	densidad	
normal	 trazando	polígonos	alrededor	de	 las	NETs	y	evitando	cuerpos	celulares	para	calcular	el	
promedio	de	intensidad	de	fluorescencia	(PIF)	de	LL37	en	seis	campos	de	40x	(19).	Las	imágenes	
fueron	 analizadas	 con	 el	 software	 Fiji	 (NIH).	 Se	 evaluaron	 anticuerpos	 antinucleares	 con	
inmunofluorescencia	 indirecta,	 los	 anticuerpos	 específicos	 y	 asociados	 a	 miositis	 con	 la	 tira	
comercial	para	la	detección	de	antígenos	EUROLINE	(Euroinmune	AG,	Luebeck,	Alemania)	en	34	
pacientes.	En	estos	sujetos,	se	midió	la	cantidad	de	complejos	de	elastasa	de	neutrófilos	de	ADN	
sérico	(NE)	como	previamente	descrito	(20).	Brevemente,	las	placas	de	96	pozos	se	recubrieron	
durante	 la	 noche	 a	 4º	 C	 con	 un	 anticuerpo	 de	 conejo	 contra	 elastasa	 de	 neutrófilo	 humano	
	
	
13	
(Abcam,	Cambridge,	Reino	Unido).	Después	de	bloquear	con	albúmina	sérica	bovina	(ASB)	al	1%,	
las	placas	fueron	incubadas	durante	la	noche	a	4	º	C	con	200	μL	de	suero	humano	diluido	1:10	en	
1%	 de	 ASB.	 Posterior	 al	 lavado,	 se	 agregó	 el	 anticuerpo	 anti-DNA-POD.	 Las	 placas	 se	 lavaron,	
seguido	 por	 la	 adición	 del	 sustrato	 3,	 3',	 5,	 5'-tetrametilbenzidina	 (TMB)	 (Sigma,	 Darmstadt,	
Alemania).	Finalmente,	se	midió	 la	absorbancia	a	450	nm,	después	de	agregar	 la	stop	solution.	
Todos	los	pacientes	y	controles	sanos	firmaron	un	consentimiento	informado	previo	a	su	inclusión	
y	el	protocolo	fue	aprobado	por	nuestro	Comité	de	ética	institucional	(Ref.	2152)	en	cumplimiento	
con	la	declaración	de	Helsinki.	
	
Análisis	estadístico	
	
Las	variables	cuantitativas	se	expresaron	como	medianas	con	rangos	intercuartiles	(RIC)	o	mínimos	
y	 máximos	 (min-máx).	 Las	 diferencias	 entre	 los	 grupos	 se	 evaluaron	 con	 U	 Mann-Whitney	 y		
prueba	de	Kruskal	Wallis.	 La	correlación	entre	variables	cuantitativas	 fue	evaluada	con	Rho	de	
Spearman.	 Un	 valor	 p	 <	 0.05	 se	 consideró	 como	 estadísticamente	 significativo.	 El	 análisis	
estadístico	se	realizó	con	el	software	SPSS	V25	(IBM	Corp.	Armonk,	NY,	EEUU).		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
14	
RESULTADOS	
	
De	los	65	pacientes	con	diagnóstico	de	miopatías	inflamatorias	idiopáticas,	51	pacientes	(78.4%)	
eran	mujeres.	Al	momento	de	la	evaluación,	los	pacientes	tenían	una	mediana	de	edad	de	46	años	
(36-57).	Cuarenta	y	siete	pacientes	(72.3%)	fueron	diagnosticados	con	DM,	5	(7.6%)	con	PM,	5(7.6%)	con	ASs,	5	(7.6%)	con	JDM	y	3	(4.6%)	con	CADM.	La	mediana		de	tiempo	desde	el	diagnóstico	
fue	 de	 36	meses	 (9-48).	 Treinta	 y	 cuatro	 (52.3%)	 pacientes	 tomaban	 prednisona,	 30	 (46.1%)	
Metotrexato,	21	(32.3%)	Azatioprina,	4	(6.1%)	Micofenolato	de	mofetil,	2	(3%)	Ciclofosfamida	y	
25	(38.4%)	Hidroxicloroquina.	En	la	tabla	1	se	describe	la	terapia	inmunosupresora,	los	exámenes	
de	laboratorio	principales	y	las	características	cardio-pulmonares	de	los	pacientes.	
	
La	mediana	de	puntuación,	así	como	el	valor	mínimo	y	máximo	de	las	escalas	de	actividad	de	la	
enfermedad	 se	muestran	en	 la	 tabla	 2.	Nueve	pacientes	 (13.8%)	 tuvieron	disfagia,	 34	 (52.3%)	
manifestaciones	cutáneas,	14	(21.5%)	enfermedad	pulmonar	intersticial,	8	(12.3%)	calcinosis	y	42	
(64.6%)	 una	 capilaroscopía	 anormal.	 Catorce	 pacientes	 (41.2%)	 tuvieron	 positividad	 para	 anti	
Ro52,	11	(32.4%)	para	anti	Mi2,	9	(26.5%)	para	anti	Ku	y	SRP	cada	uno;	6	(17.6%)	fueron	positivos	
para	anti	NXP2	y	anti	TIFF1γ	cada	uno,	5	(14.7%)	para	anti	PM/Scl75,	4	(11.8%)	para	anti	MDA5,	
SAE,	Jo1,	PL12	y	PM/Scl100	cada	uno,	3	(8.8%)	para	anti	PL7	y	1	(2.9%)	para	Anti	EJ	y	anti	OJ	cada	
uno.	Al	momento	de	la	evaluación		17	(26.1%)	pacientes	tenían	respuesta	clínica	completa.	
	
La	mediana	(IQR)	del	porcentaje	de	granulocitos	de	baja	densidad	en	MII	fue	de	0.41	(0.15-1.1).	
Se	encontró	una	correlación	significativa	entre	el	porcentaje	de	LDGs	y	la	mayoría	de	las	escalas	
de	actividad	de	la	enfermedad	así	como	los	parámetros	de	acúmulo	de	daño	como	se	muestra	en	
la	tabla	3.	Particularmente	los	LDGs	tuvieron	una	correlación	negativa	(rho:-0.429,	P	<	0.001)	con	
el	MMT8;	una	correlación	positiva	con	el	MYOACT	total	(rho:	0.356,	P	=	0.003)	así	como	el	índice	
de	actividad	con	 intención	a	tratar	de	miositis	 (MITAX)	 (rho	=	0.392,	p	=	0.001).	Aunque	no	se	
encontró	una	diferencia	en	el	porcentaje	de	LDGs	entre	los	diferentes	fenotipos	de	miopatías,	en	
los	pacientes	con	DM	se	encontró	una	correlación	aún	mayor	entre	 los	LDGs,	el	MYOACT	(rho:	
0.501,	P	<	0.001)	y	el	MITAX	(rho	=	0.564,	p	<	0.001).	No	se	encontró	correlación	entre	LDGs	y	
anticuerpos	específicos	o	asociados	a	miositis.		
	
	
15	
La	 mediana	 (RIC)	 de	 los	 granulocitos	 de	 baja	 densidad	 de	 acuerdo	 con	 las	 principales	
características	clínicas	de	los	pacientes	se	muestran	en	la	tabla	4.	Como	se	muestra	en	la	figura	1,	
los	pacientes	con	MII	activa	tuvieron	un	mayor	porcentaje	de	LDGs	en	comparación	con	los	sujetos	
con	 respuesta	 clínica	 completa,	 donadores	 sanos	 y	 pacientes	 con	 LEG	 sin	 actividad	 de	 la	
enfermedad.	 Los	 pacientes	 con	 manifestaciones	 cutáneas,	 calcinosis,	 MITAX	 cutáneo	 y	
gastrointestinal	más	elevado	tuvieron	un	mayor	porcentaje	de	LDGs.		
	
Para	analizar	la	función	de	los	granulocitos	de	baja	densidad	en	pacientes	con	MII;	se	evaluó	la	
capacidad	para	producir	NETs	y	su	contenido	de	LL37	y	se	comparó	con	la	expresión	de	LL37	en	
NETs	de	neutrófilos	de	densidad	normal	en	pacientes	con	enfermedad	activa,	respuesta	clínica	
completa	 y	 donadores	 sanos.	 Como	 se	 muestra	 en	 la	 figura	 2,	 los	 LDGs	 y	 los	 neutrófilos	 de	
densidad	normal	de	pacientes	con	MII	activa	tienen	la	capacidad	de	producir	NETs	espontáneas.	
Además,	la	MFI	de	LL37	fue	mayor	en	LDGs	de	pacientes	con	MII	en	comparación	con	neutrófilos	
de	densidad	normal	de	pacientes	en	respuesta	clínica	completa	y	donadores	sanos.		
	
Por	último,	para	evaluar	la	relación	entre	las	NETs	circulantes,	la	actividad	de	la	enfermedad	y	el	
daño	acumulado	se	midió	la	cantidad	de	complejos	DNA-NE.	En	los	pacientes	con	DM,	las	trampas	
extracelulares	 de	 neutrófilos	 séricas	 fueron	 mayores	 en	 pacientes	 con	 calcinosis	 y	 trombosis	
capilar	y	hemorragias;	mientras	que	los	sujetos	en	respuesta	clínica	completa	y	los	que	tomaban	
Mofetil	micofenolato	tuvieron	menores	NETs	circulantes	como	se	muestra	en	la	figura	3.	No	hubo	
diferencia	en	las	NETs	circulantes	con	respecto	a	los	anticuerpos	específicos	y	asociados	a	miositis.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
16	
Tabla	1.	Tratamiento	inmunosupresor,	características	de	laboratorio,	manifestaciones	pulmonares	
y	ecocardiográficas	de	pacientes	con	miopatías	inflamatorias	idiopáticas.	
	
Variable	 Mediana	(RIC)	
Tratamiento	inmunosupresor	
Dosis	de	Prednisona	(mg/día)	 15	(9.3-32)	
Dosis	de	Metotrexato	(mg/día)	 20	(15-23.15)	
Dosis	de	Azatioprina	(mg/día)	 75	(50-112.5)	
Dosis	de	Mofetil	micofenolato	(g/día)	 1.25	(0.62-2.25)	
Ciclofosfamida	(g/mes)	 1	(1-1)	
Dosis	de	Hidroxicloroquina	(mg/día)	 200	(200-200)	
Características	de	laboratorio	
Cuenta	total	de	leucocitos	(x	109	x	L)		 6.25	(4.9-7.97)	
Cuenta	total	de	neutrófilos	(x	106	x	L)	 3780	(2673-5388)	
Cuenta	total	de	linfocitos	(x	106	x	L)		 1390	(846-1847)	
Cuenta	total	de	monocitos	(x	106	x	L)		 447	(368-576)	
Índice	neutrófilos/linfocitos	 2.7	(1.9-4.5)	
Hemoglobina	(g/dL)	 14.3	(13.5-15.3)	
Alanina	aminotransferasa	(U/L)	 31	(17-58)	
Aspartato	aminotransferasa	(U/L)	 33	(20-58)	
Creatina	fosfoquinasa	(U/L)	 1390	(846-1847)	
Lactato	deshidrogenasa		(U/L)	 225	(185-304)	
Globulinas	(g/dL)	 2.9	(2.6-3.3)	
Albúmina	(g/dL)	 4.2	(3.9-4.5)	
Creatinina	(mg/dL)	 0.6	(0.45-0.68)	
Nitrógeno	ureico	en	sangre	(BUN)	(mg/dL)	 12.7	(10.2-15.9)	
Velocidad	de	sedimentación	globular	(VSG)	(mm/hr)	 8	(3-20)	
Proteína	C	reactiva	(PCR)	(mg/dL)	 0.23	(0.08-0.91)	
Pruebas	de	función	respiratoria	
Volumen	espiratorio	forzado/capacidad	vital	forzada	(%	del	predicho)	 104	(102-113)	
Capacidad	vital	forzada	(%	del	predicho)	 88	(65-96)	
Ecocardiografía	
Presión	sistólica	de	la	arteria	pulmonar	(mm	Hg)	 34	(29-40)	
Fracción	de	eyección	del	ventrículo	izquierdo	(%)	 60	(57-68)	
Excursión	sistólica	del	anillo	tricuspídeo	(mm)	 20	(17-23)	
 
	
	
	
	
	
	
	
	
17	
Tabla	2.	Mediciones	de	actividad	de	la	enfermedad	en	pacientes	con	miopatías	inflamatorias	
idiopáticas.		
	
Características	 Mediana	(min-máx)	
Prueba	muscular	manual	(MMT8)	 141	(119-150)	
Actividad	de	la	enfermedad	de	acuerdo	
al	médico	(EVA1)	
5	(0-8)	
Daño	global	(EVA)	 0	(0-5)	
CDASI2	activo		 2	(0-17.7)	
CDASI	crónico	 1.5	(0-6)	
MDAAT3	
Actividad	constitucional	(EVA)	 0	(0-10)	
Actividad	cutánea	(EVA)	 1	(0-8)	
Actividad	gastrointestinal		(EVA)	 0	(0-14)	
Actividad	pulmonar	(EVA)	 0	(0-10)	
Actividad	cardiovascular	(EVA)	 0	(0-10)	
Otros	(EVA)	 0	(0-5)	
Actividad	extra	muscular	(EVA)	 0	(0-10)	
Actividad	muscular	(EVA)	 0	(0-10)	
MYOACT	 0.13	(0-0.6)	
MYTAX	 0.14	(0-0.5)	
Escala	global	de	actividad	(EVA)	 3	(0-10)	
MDI4	
Daño	muscular	(EVA)	 0	(0-10)	
Daño	muscular	 0	(0-3)	
Daño	musculoesquelético	(EVA)	 0	(0-8)	
Daño	musculoesquelético	 0	(0-3)	
Daño	cutáneo	(EVA)	 0	(0-9)	
Daño	cutáneo	 0	(0-4)	
Daño	gastrointestinal	(EVA)	 0	(0-10)	
Daño	gastrointestinal	 0	(0-2)	
Daño	pulmonar	(EVA)	 0	(0-8)	
Daño	pulmonar	 0	(0-5)	
Daño	cardiovascular	(EVA)	 0	(0-10)	
Daño	cardiovascular	 0	(0-2)	
Daño	vascular	(EVA)	 0	(0-5)	
Daño	vascular	 0	(0-1)	
Daño	endocrinológico	(EVA)	 0	(0-7)	
Daño	endocrinológico	 0	(0-4)	
Daño	ocular	(EVA)	 0	(0-0)	
Daño	ocular	 0	(0-0)	
Daño	infeccioso	(EVA)	 0	(0-10)	
	
	
18	
Daño	infeccioso	 0	(0-2)	
Daño	neoplasia	(EVA)	 0	(0-3)	
Daño	neoplasia		 0	(0-1)	
Otro	daño	(EVA)	 0	(0-10)	
Otro	daño	 0	(0-1)	
Extensión	de	daño	 0.03	(0-0.42)	
Gravedad	de	daño	 0.045	(0-0.37)	
Daño	acumulado	 0	(0-5)	
HAQ5	 1	(0-2.75)	
1Escala	visual	análoga,	2Cutaneous	dermatomyositis	disease	area	severity	index,	3Myositis	disease	
activity	assessment	tool,	4Myositis	damage	index,	5Health	assessment	questionnaire	
 
Tabla	3.	Correlaciones	positivas	y	negativas	entre	los	porcentajes	de	granulocitos	de	baja	
densidad,	exámenes	de	laboratorios,	la	actividad	de	la	enfermedad	y	el	acúmulo	de	daño.		
	
	 Variable	 Rho	
Spearm
an		
P	 Variable	 Rho	
Spear
man		
P	 Variable	 Rho	
Spearm
an		
P	
Correlaciones	positivas	 Correlaciones	negativas	
%	
LDG1	
ALT2	(U/L)	 0.332	 0.006	 MYOACT	 0.356	 0.003	 MMT118	 -0.429	 0.001	
	 AST3	(U/L)	 0.318	 0.009	 MYTAX90.392	 0.001	 Fracción	de	
eyección	del	
ventrículo	
izquierdo	(%)	
-0.576	 0.01	
	 DHL4	(U/L)	 0.323	 0.04	 Daño	
muscular	
(EVA)	
0.375	 0.002	 Hb12	(g/dL)	 -0.319	 0.008	
	 Índice	
Neutrófilos/	
linfocitos			
0.342	 0.005	 Daño	GI	
(EVA)	
0.323	 0.008	 	 	 	
	 Actividad	de	
la	
enfermedad	
de	acuerdo	al	
médico	
(EVA5)	
0.336	 0.005	 Extensión	de	
daño		
0.351	 0.004	 	 	 	
	 Actividad	de	
la	
enfermedad	
de	acuerdo	al	
paciente	
(EVA)	
0.341	 0.004	 Gravedad	
daño	
0.334	 0.006	 	 	 	
	
	
19	
	 CDASI6	
crónico		
0.329	 0.006	 Daño	global	
(EVA)	
0.31	 0.01	 	 	 	
	 MDAAT7	
cutáneo	
0.315	 0.009	 HAQ10	 0.32	 0.008	 	 	 	
	 MDAAT	GI8	
(EVA)	
0.367	 0.002	 	 	 	 	 	 	
1Granulocitos	de	baja	densidad,	2Alanina	aminotransferasa,	3Aspartato	aminotransferasa,	
4Lactato	deshidrogenasa,	5Escala	visual	análoga,	6Cutaneous	dermatomyositis	disease	area	and	
severity	index	7Myositis	disease	activity	assessment	tool,	8Gastrointestinal,	9Myositis	intention	to	
treat	activity	index	10Health	assessment	questionnaire,	11Manual	muscled	test,	12Hemoglobina	
	
Tabla	4.	Porcentaje	diferencial	de	granulocitos	de	baja	densidad	en	sangre	periférica	acorde	a	
características	clínicas	de	pacientes	con	miopatías	inflamatorias	idiopáticas.		
	
Características	 Mediana	presente	
	(RIC)	
Mediana	ausente	(RIC)	 P	
Actividad	de	la	enfermedad	 0.46	(0.22-1.35)	 0.16	(0.08-0.46)	 0.008	
Disfagia	 1.66	(0.7-3.83)	 0.32	(0.13-0.69)	 0.0008	
Manifestaciones	cutáneas	 0.53	(0.24-1.58)	 0.26	(0.09-0.51)	 0.014	
Calcinosis	 1.17	(0.35-2.52)	 0.32	(0.14-0.91)	 0.033	
MITAX1	
	 A/B	 C/D/E	 	
Cutáneas		 0.81	(0.32-2.03)	 0.26	(0.09-0.49)	 0.0002	
Gastrointestinales	 1.4	(0.79-3.26)	 0.32	(0.14-0.83)	 0.0047	
1Myositis	intention	to	treat	activity	index	
 
 
Gráfico.	Rol	de	los	granulocitos	de	baja	densidad	y	las	trampas	extracelulares	de	neutrófilos	en	la	
patogénesis	de	las	miopatías	inflamatorias	idiopáticas.		
Los	granulocitos	de	baja	densidad	y	las	NETs	se	elevan	en	pacientes	con	MII,	especialmente	en	
personas	 con	 calcinosis	 y	 enfermedad	 activa.	 Los	 LDGs	 pueden	 ser	 una	 fuente	 de	 IFN-α,	 que	
promueve	el	daño	en	los	vasos	sanguíneos	y	la	atrofia	muscular.	Además,	los	LDGs	producen	NETs	
con	 especies	 reactivas	 de	 oxígeno	 (ROS)	 y	 MPO	 que	 promueven	 daño	 muscular.	 Las	 NETs	
contienen	ADN	e	histonas,	que	favorecen	la	toxicidad	endotelial	que	conduce	a	los	cambios	en	
capilares	 en	 el	 pliegue	 de	 las	 uñas.	 En	 la	 Dermatomiositis,	 las	 NETs	 de	 LDGs	 y	 los	 neutrófilos	
convencionales	contienen	LL37;	las	células	dendríticas	plasmocitoides	(pDC)	al	secretar	IFN	de	tipo	
I,	inducen	vasculitis	e	isquemia	crónica	que	llevan	a	calcinosis.	
	
	
20	
 
 
 
	
Figuras		
	
Figura	1.	Porcentaje	de	granulocitos	de	baja	densidad	de	acuerdo	al	estatus	de	actividad	de	la	
enfermedad.	
	
	
	
	
	
21	
A.	Dot	plot	representativo	de	la	estrategia	de	gating	para	la	evaluación	del	porcentaje	de	
granulocitos	de	baja	densidad.	
B.	Los	pacientes	con	miopatías	inflamatorias	idiopáticas	activa	tuvieron	un	mayor	porcentaje	
de	LDGs	en	comparación	con	aquellos	en	respuesta	clínica	completa,	pacientes	con	LEG	
inactivo	y	donadores	sanos.	
C-E.	Los	pacientes	con	disfagia,	calcinosis	y	manifestaciones	cutáneas	tuvieron	un	mayor	
porcentaje	de	LDGs.	
F-G.	Los	pacientes	con	actividad	cutánea	y	gastrointestinal	más	grave	(MITAX	A/B)	tenían	un	
porcentaje	mayor	de	LDGs	
	
	
Figura	2.	Los	granulocitos	de	baja	densidad	de	pacientes	con	Dermatomiositis	tienen	una	mayor	
expresión	de	LL37	en	las	NETs.	
 
A-C.	Imágenes	representativas	de	la	microscopía	confocal	que	muestran	la	expresión	de	LL37	en	
NETs	de	LDGs	de	MII	con	actividad	(A),	NDN	de	MII	con	actividad	(B)	y	NDN	de	enfermedad	inactiva	
(C).		
D.	 Análisis	 estadístico	 de	 la	 IMF	 de	 LL37	 en	 NETs	 de	 los	 diferentes	 tipos	 de	 neutrófilos.	 Las	
medianas	se	compararon	con	el	test	de	Kruskal-Wallis.	
 
 
	
	
	
	
	
	
22	
Figura	3.	Concentración	sérica	de	NETs	circulantes	de	acuerdo	a	las	características	clínicas	y	
tratamiento	de	los	pacientes	con	miopatías	inflamatorias	idiopáticas. 
	
A	 y	 C.	 Los	 pacientes	 con	 hemorragias	 capilares/trombosis	 y	 calcinosis	 presentan	 una	 mayor	
cantidad	de	NETs.		
B	 y	 D.	 Los	 pacientes	 con	 respuesta	 clínica	 completa	 y	 los	 que	 tomaban	Mofetil	micofenolato	
presentan	una	menor	cantidad	de	NETs.		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
23	
DISCUSIÓN	
	
Hasta	el	momento,	este	es	el	primer	estudio	que	describe	la	relación	entre	LDGs,	la	inducción	de	
NETs,	carga	proteíca,	así	como	la	respuesta	clínica	completa	y	de	acúmulo	de	daño	en	pacientes	
con	MII.	Los	granulocitos	de	baja	densidad	son	parte	de	un	subgrupo	especial	de	neutrófilos	con	
un	fenotipo	activado	manifestado	por	su	mayor	expresión	de	CD11b	y	CD66b	(18).	De	acuerdo	a	
estudios	previos,	los	LDGs	se	han	reportado	elevados	en	enfermedades	autoinmunes	con	actividad	
presente.	En	LEG	 juvenil,	 los	granulocitos	de	baja	densidad	 se	correlacionan	con	 la	escala	 	del	
grupo	 de	 evaluación	 de	 Lupus	 de	 las	 Islas	 Británicas	 (BILAG),	 el	 índice	 de	 actividad	 de	 la	
enfermedad	del	 Lupus	 Eritematoso	Generalizado	 (SLEDAI)	 y	 los	 títulos	 de	 anti	DNAdc	 (21).	En	
pacientes	con	vasculitis	asociada	a	ANCA,	hay	una	firma	genética	de	granulocitos	debido	a	LDGs	
en	sangre	periférica	de	 los	pacientes	 sin	 respuesta	al	 tratamiento	 (9).	En	comparación	con	 los	
neutrófilos	de	densidad	normal,	 los	LDGs	tienen	una	menor	capacidad	de	fagocitosis,	pero	una	
producción	mayor	de	NETs	(18)	que	se	han	documentado	en	la	piel	y	riñón	de	pacientes	con	LEG	
(7).	 Siendo	 esto	 una	 fuente	 de	 patrones	 moleculares	 asociados	 a	 daño	 (DAMPs)	 (22)	 que	
promueven	 daño	 tisular,	 lo	 que	 pudiese	 explicar	 la	 relación	 entre	 LDGs	 y	 las	manifestaciones	
cutáneas	y	gastrointestinales	encontradas	en	nuestro	estudio.	
	
Una	de	las	citocinas	clave	en	la	fisiopatología	de	la	miopatías	inflamatorias	idiopáticas	es	el	IFN-α	
(2).	Durante	la	actividad	de	la	enfermedad,	los	pacientes	con	MII	tienen	una	firma	de	interferón	
tipo	 I	en	sangre	periférica	y	músculo	 (23-25),	particularmente	en	sujetos	con	DM	activa	 (26)	y	
aquellos	con	anticuerpos	anti	MDA5	(27).	Los	IFNs	de	tipo	I	promueven	la	expresión	del	complejo	
mayor	de	histocompatibilidad	tipo	I	(MHC-I)	en	las	células	musculares	(28)	y	son	importantes	en	
el	desarrollo	de	daño	acumulado	en	pacientes	con	MII,	ya	que	 inhiben	 la	diferenciación	de	 las	
células	musculares	de	los	ratones	in	vitro	(29).	Los	granulocitos	de	baja	densidad	de	pacientes	con	
LEG	son	capaces	de	secretar	una	mayor	cantidad	de	IFN-α	en	comparación	con	los	neutrófilos	de	
controles	 sanos	 y	 neutrófilos	 de	 densidad	 normal	 autólogos	 posterior	 al	 estímulo	 con	 Porbol	
Miristato	acetato	(PMA)	y	al	factor	estimulante	de	colonias	de	granulocitos	(G-CSF)	(18).	Además,	
el	 análisis	 epigenético	ha	demostrado	hipometilación	en	genes	 regulados	por	 IFN	como:	MX1,	
IFI44L,	IFITM1,	PARP9,	IFIT3,	DDX60,	LY6E	e	ISG15	en	LDGs	de	pacientes	con	LEG	(30).	Es	necesario	
	
	
24	
realizar	más	estudios	para	analizar	si	los	granulocitos	de	baja	densidad	de	pacientes	con	MII	son	
efectivamente	 una	 fuente	 de	 IFN-α,	 ya	 que	 la	 secreción	 de	 esta	 citocina	 por	 los	 LDGs	 podría	
explicar	la	relación	entre	LDGs	y	las	escalas	de	actividad	de	la	enfermedad.		
	
De	manera	adicional,	la	calcinosis	es	un	signo	de	vasculopatía	que	se	presenta	en	el	10%	de	los	
pacientes	con	DM	(31)	e	indica	un	daño	acumulado	a	nivel	cutáneo.	En	este	estudio,	se	documentó	
que	 los	 pacientes	 con	 calcinosis	 tenían	 una	 mayor	 cantidad	 de	 LDGs	 y	 NETs	 circulantes.	 Los	
granulocitos	de	baja	densidad	promueven	la	vasculopatía	principalmente	a	través	de	la	secreción	
de	NETs	(32).	Esto	debido	a	que	la	incubación	de	células	endoteliales	de	la	vena	umbilical	humana	
(HUVECs)	 con	 trampas	 extracelulares	 de	neutrófilos	 de	 LDGs	 indujo	 cambios	morfológicos,	 así	
como	la	acumulaciónde	MMP9	en	la	superficie	del	HUVEC	(32).	De	igual	manera,	cuando	la	aorta	
de	ratones	C57BL/6	se	expuso	a	las	NETs	de	los	granulocitos	de	baja	densidad,	hubo	una	reducción	
en	 la	 relajación	 vascular	 mediada	 por	 acetilcolina	 secundario	 a	 la	 presencia	 de	 MMP9	 (32);	
confirmando	que	la	carga	proteíca	de	NETs		de	los	LDGs	es	tóxica	para	las	células	endoteliales.	
También	se	ha	documentado	que	las	NETs	son	una	fuente	de	ADN	extracelular	e	histonas	que	son	
citotóxicas	 para	 el	 endotelio	 (33).	 Por	 lo	 tanto,	 nuestros	 resultados	 sugieren	 que	 las	 trampas	
extracelulares	de	neutrófilos	de	LDGs	podrían	desempeñar	un	papel	en	los	mecanismos	de	daño	
celular	endotelial	en	las	MII	y	la	producción	de	calcinosis.	Los	pacientes	con	signos	de	vasculopatía	
activa,	como	hemorragias	y	trombosis	capilar	tuvieron	una	mayor	cantidad	de	NETs	circulantes,	lo	
que	confirma	la	relación	entre	las	trampas	extracelulares	de	neutrófilos	y	el	daño	vascular.	
	
Otro	potencial	mecanismo	de	daño	vascular	promovido	por	los	LDGs	es	el	efecto	interferogénico	
de	LL-37	contenido	en	las	NETs.	En	este	estudio	se	documentó	que	las	trampas	extracelulares	de	
neutrófilos	de	LDGs	son	fuente	de	LL37,	lo	que	promueve	la	secreción	de	interferón	de	tipo	I	por	
pDC	(34).	El	efecto	patogénico	del	IFN	tipo	I	en	los	vasos	sanguíneos	se	ilustra	en	los	pacientes	con	
anticuerpos	 anti-MDA5,	 que	 presentan	 una	 intensa	 firma	 de	 IFN,	 enfermedad	 pulmonar	
intersticial	grave	y	rasgos	cutáneos	como	úlceras,	pápulas	palmares	y	manos	de	mecánico,	con	
rarefacción	capilar	y	estructuras	túbulo	reticulares	en	células	endoteliales	de	biopsias	musculares	
(27).		
	
	
25	
Se	encontró	una	correlación	entre	los	granulocitos	de	baja	densidad	y	daño	en	pacientes	con	MII,	
principalmente	en	 los	dominios	cutáneo,	muscular	y	gastrointestinal;	así	como	una	correlación	
negativa	con	la	fracción	de	eyección	del	ventrículo	izquierdo. Durante	la	NETosis	se	produce	una	
intensa	producción	de	especies	reactivas	de	oxígeno		(15).	En	modelos	animales,	se	ha	demostrado	
que	 las	 especies	 reactivas	 de	 oxígeno	 inducen	 daño	 en	 el	 sarcolema	 (35)	 y	 los	 neutrófilos	
destruyen	 miofibrillas	 cuando	 son	 co-cultivados	 in	 vitro	 (35).	 Por	 lo	 tanto,	 la	 producción	 de	
especies	reactivas	de	oxígeno		por	 los	LDGs	puede	contribuir	a	 la	acumulación	de	daño	ya	que	
inducen	atrofia	de	células	musculares	in	vitro	en	modelos	animales	(36).	El	radical	peroxinitrito	es	
citotóxico	en	mioblastos	C2	y	es	capaz	de	inducir	la	producción	de	las	dos	ligasas	de	ubiquitina	que	
son	 fundamentales	 en	 la	 inducción	 de	 atrofia,	 TRIM63	 y	 Atrogin	 1,	 que	 destruyen	 proteínas	
estructurales	 musculares	 (36).	 Las	 proteínas	 inducidas	 por	 IFN	 como	 el	 gen	 estimulado	 por	
interferón	 15	 (ISG-15),	 están	 presentes	 en	 miofibrillas	 atróficas	 de	 pacientes	 con	 miopatías	
inflamatorias	idiopáticas	(37).	
	
Este	 estudio	 tiene	 ciertas	 limitantes;	 es	 unicéntrico,	 transversal	 e	 incluye	 sólo	 a	 pacientes	
mexicanos.	En	segundo	lugar,	los	experimentos	que	implican	la	medición	de	anticuerpos	asociados	
a	miositis,	NETs	e	inmunofluorescencia	indirecta	incluyeron	un	tamaño	de	muestra	pequeño.	Lo	
que	puede	impedir	encontrar	diferencias	significativas	en	nuestros	resultados.	Sin	embargo,	esta	
información	 contribuye	 a	 la	 comprensión	 de	 la	 fisiopatología	 de	 las	 miopatías	 inflamatorias	
idiopáticas	y	ser	un	preámbulo	para	la	realización	de	estudios	prospectivos	para	validar	los	LDGs	
como	biomarcadores	de	la	actividad	de	la	enfermedad,	de	acúmulo	de	daño	y	respuesta	clínica	en	
este	grupo	de	pacientes.			
 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
26	
CONCLUSIONES	
	
Los	 pacientes	 con	miopatías	 inflamatorias	 idiopáticas	 activa	 y	 acúmulo	 de	 daño	 presentan	 un	
mayor	porcentaje	de	granulocitos	de	baja	densidad.	De	igual	manera,	los	sujetos	con	calcinosis	
presentan	 una	mayor	 cantidad	 de	 granulocitos	 de	 baja	 densidad	 y	 trampas	 extracelulares	 de	
neutrófilos	circulantes.	Estos	resultados	sugieren	que	los	granulocitos	de	baja	densidad	pudiesen	
estar	involucrados	en	la	patogénesis	de	las	miopatías	inflamatorias	idiopáticas;	como	inductores	
de	manifestaciones	de	actividad	clínica	muscular	y	extramuscular	así	como	de	acúmulo	de	daño	
mediante	la	producción	de	trampas	extracelulares	de	neutrófilos.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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AGRADECIMIENTOS	
	
Agradezco	 el	 apoyo	 técnico	 recibido	 por	 la	 Red	 de	 Apoyo	 a	 la	 Investigación	 CIC-UNAM,	 en	
particular	la	asistencia	proporcionada	por	el	Dr.	Guillermo	Juárez	Vega	de	la	unidad	de	citometría	
de	flujo	de	la	Red	de	Apoyo	a	la	Investigación	CIC-UNAM.		
 
 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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