Incidencia-de-disfuncion-tiroidea-en-hepatitis-C-cronica-tratada-con-interferon-pegilado

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA. 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SXXI 
“DR BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ” 
TITULO 
 
INCIDENCIA DE DISFUNCION TIROIDEA EN PACIENTES CON HEPATITIS C 
CRONICA ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON INTERFERON 
PEGILADO. 
F2011-36-01-220 
TESISTA QUE PRESENTA 
 
DR. WILLIAN JESUS LEMUS NOLASCO 
PARA OBTENER EL DIPLOMADO EN LA ESPECIALIDAD DE 
GASTROENTEROLOGIA 
Asesor: 
Dr Ricardo Sandoval Salas 
Coasesor: 
Dra. Irma Hernández García. 
Residente del 5°año de Gastroenterología. 
Médico adscrito del servicio de Gastroenterología 
Médico adscrito del servicio de Endocrinología. 
. 
MEXICO D.F FEBRERO 2013. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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HOJA DE RECOLECCION DE FIRMAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESUMEN. 
Antecedentes: la hepatitis crónica por virus de hepatitis C (HCVC) es una 
causa de enfermedad hepática crónica, existen alrededor de 170 millones de 
personas infectadas alrededor del mundo, y una incidencia de 1.6% en los 
Estados Unidos y 0.7 a 1.4 en México, desafortunadamente en un 55 a 85% la 
infección evolucionara a cronicidad. El interferon pegilado es parte del tratamiento 
estándar siendo asociado en múltiples estudios con el desarrollo de 
anormalidades autoinmunes siendo la disfunción tiroidea la más frecuente con 
incidencia aproximada del 2 al 20% y se desconocen datos de México. 
Objetivo: evaluar la incidencia de disfunción tiroidea asociada al uso de 
interferon pegilado en pacientes con hepatitis crónica por virus de hepatitis C 
en población Mexicana. . 
Materiales y Método: Se revisaron 150 expedientes clínicos de pacientes con 
hepatitis crónica por virus de hepatitis C tratados en la clínica de hepatitis del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI Hospital de Especialidades, quienes 
recibieron tratamiento estándar con interferon (INF) pegilado alfa2a 180 mcg 
subcutáneo por semana e interferon pegilado alfa 2b 1.5mcg/kg, todas las 
determinaciones de carga viral fueron realizadas con el método Real-Time PCR 
Cobas TaqMan, Roche diagnostic con un punto de corte de 43U. Se recopilaron 
los datos en relación a pruebas de función tiroidea realizadas de forma basal 
previo al inicio del tratamiento antiviral así como al menos un control realizado 
posterior al inicio del mismo, la determinación de hormona estimulante de la 
tiroides (TSH) se realizo con un ensayo de segunda generación 
quimioluminescente (Covance), con sensibilidad analítica de 0.005 UI/ml y 
4 
 
sensibilidad funcional de 0.014 UI/ml. Con coeficiente de variación intra e 
interensayo del 20%, los valores normales considerados fueron 0.4 a 4.1ng/dl. La 
medición de T4 libre se realizo con un inmunoensayo de 
electroquimioluminiscencia (ECLIA). Con coeficiente de variación intraensayo e 
interensayo menor del 10%. El valor inferior al límite de detección es de <0.023 
ng/dl, los valores superiores al límite de detección se indican como > 7.77 ng/dl, 
los valores normales son de 0.93-1.7 ng/dl. Los puntos de corte fueron 
establecidos para hipotiroidismo subclínico con valores de TSH de 4.1UI/dl a 
10UI/dl, e hipotiroidismo manifiesto con niveles de TSH mayores a 10UI/dl e 
hipertiroidismo con niveles de TSH < 3UI/dl. 
RESULTADOS: Se revisaron los expedientes clínicos de 150 pacientes, de los 
cuales 35 (27.7%) reportaron datos laboratoriales de disfunción tiroidea previo 
al tratamiento siendo subclínico 30 pacientes (85.7%), y manifiesto 5 pacientes 
(14.2%), “ 50 pacientes fueron excluidos en el análisis final por no contar con los 
criterios de inclusión”, se incluyeron 100 pacientes que cumplieron con los criterios 
de inclusión a quienes les fue monitorizada la función tiroidea después del inicio 
del tratamiento antiviral, 64 pacientes fueron mujeres (64.0%), 36 pacientes 
fueron hombres (36.0%), la edad promedio fue 49.76±11.72 años, índice de 
masa corporal promedio 26.2±10.8, 13 pacientes se reportaron con cirrosis 
(13.0%) la incidencia de disfunción tiroidea fue del 26%. 
CONCLUSION: la Incidencia de disfunción tiroidea en los pacientes con 
hepatitis crónica por virus de hepatitis C asociado al tratamiento antiviral es 
26%, se encontró como predictor de desarrollo de disfunción la edad, no se 
encontró relación estadística con otros factores predictores de disfunción tiroidea. 
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AGRADECIMIENTO. 
Aprovecho la oportunidad para brindar el más grande reconocimiento a todas las 
personas que a mi llegada a este país me han brindado su mano para salir 
adelante, agradezco la paciencia y por brindarme una mano en los momentos más 
difíciles en especial a la Dra. Margarita Dehesa Violante y la Dra Rosalba 
Moreno Alcantar, a cada uno de mis compañeros que colaboraron en el 
desarrollo de este trabajo de investigación. 
También agradezco de forma especial al Dr. Jorge Méndez Navarro, Dra. Irma 
Hernández así como el Dr. Ricardo Sandoval Salas, por sus orientaciones y por 
servir de guía para el desarrollo del trabajo. 
A mi madre, Elida Nolasco Zuniga, mis ocho hermanos que con sus consejos y 
aliento he logrado culminar mi más grande meta, misma que dedico a mis 
pequeños hijos Esperanza Isabel y Willian Salomón espero que les sirva de 
ejemplo e inspiración en sus vidas. 
Agradezco a dios esta oportunidad que me ha brindado y esperando me dote de 
salud para poder traducir los conocimientos aquí obtenidos en beneficio de la 
población hondureña que tanto lo necesita. 
 
 
6 
 
 
 
1. Datos del alumno (autor) 1. Datos del alumno 
Apellido Paterno Lemus 
Apellido Materno Nolasco 
Nombre Willian Jesús 
Universidad UNAM 
Facultad o escuela Facultad de medicina 
Carrera Gastroenterología 
N° Cuenta 510711324 
Teléfono 5529619849 
2. Datos del Asesor 2. Datos del Asesor 
Apellido paterno Sandoval 
Apellido materno Salas 
Nombre Ricardo 
3. Datos de la tesis 3. Datos de la tesis. 
 
Titulo 
 
 
Subtitulo 
 
No.de paginas 40 
año 2012 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE. 
1.-Resumen 3 
2.-Introduccion. 8 
3.-Planteamiento del problema. 9 
4.-Objetivos. 9 
5.-Materiales y método. 26 
6.-Resultados. 26 
7.-Discusion.34 
8.-Conclusiones. 37 
9.-Bibliografias 38 
10.-Tablas y anexos. 40 
 
 
 
 
8 
 
 
INTRODUCCION 
La infección crónica por hepatitis C es uno de los principales problemas de salud 
a nivel mundial con una prevalencia global de aproximadamente 2%. El efecto 
hepatotrofico y linfotrófico del virus de la hepatitis C, es conocido como 
responsable de manifestaciones hepáticas y extra-hepáticas. Una alta incidencia 
de tiroiditis auto inmunitaria e hipotiroidismo han sido asociadas con la infección 
crónica de hepatitis C, además el tratamiento actual constituido por interferon 
pegilado y ribavirina, se ha relacionado a sus efectos secundarios como el 
desarrollo de disfunción tiroidea. El interferon alfa, actúa en el complejo mayor de 
histocompatibilidad desarrollando anticuerpos antitiroideos que se asocian a 
disfunción tiroidea. Estudios recientes revelan que los efectos inmunomoduladores 
del interferon causan tiroiditis por efecto toxico directo sobre la glándula tiroides. 
Los pacientes tratados en la clínica de hepatitis del departamento de 
gastroenterología del Centro Médico Nacional reciben interferon pegilado y 
ribavirina, encontrándose numerosos casos de disfunción tiroidea, en especial 
hipotiroidismo así como hipertiroidismo secundario a tiroiditis y no existen 
registros detallados de la frecuencia de dichos padecimientos en nuestra 
población; tampoco hay registros de los pacientes que reportan hipotiroidismo 
como manifestación extra hepática de la Hepatitis C. Se desconoce datos como la 
relación entre la disfunción tiroidea y las dosis del interferon pegilado alfa, la 
respuesta viral rápida, la respuesta viral temprana, la respuesta viral sostenida, el 
9 
 
genotipo viral, así como la reversibilidad de la disfunción tiroidea; el desarrollo de 
este estudio nos permitirá conocer los datos anteriormente mencionados y 
establecer el riesgo de desarrollar disfunción tiroidea con el inicio del tratamiento 
antiviral así como la reversibilidad de la misma, tratando de determinar los 
factores pronósticos para al desarrollo de disfunción tiroidea. 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
La disfunción tiroidea en una de las alteraciones asociadas a la infección crónica 
de la hepatitis C, desconocemos si la disfunción tiroidea está relacionada a las 
manifestaciones extra-hepáticas de la Infección viral o directamente al tratamiento 
antiviral, por lo tanto en nuestro estudio evaluaremos la incidencia así como sus 
características, además de identificar factores predictores, pronósticos para el 
desarrollo de disfunción tiroidea. 
OBJETIVOS Y METAS. 
OBJETIVO GENERAL 
 Identificar la frecuencia de enfermedad tiroidea (hipotiroidismo, tiroiditis, 
hipertiroidismo) asociada a hepatitis C crónica. 
 Identificar la incidencia de disfunción tiroidea asociada al tratamiento 
antiviral con interferon pegilado. 
 Detectar los factores pronósticos de desarrollo de enfermedad tiroidea en 
los pacientes con hepatitis Crónica. 
 
10 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS. 
 Investigar las características demográficas clínicas, bioquímicas, 
histológicas virológicas en el desarrollo de disfunción tiroidea, en la 
población de pacientes atendidos en la clínica de hepatitis. 
 Establecer la relación entre tipo de tratamiento, duración del mismo, 
genotipo, respuesta viral rápida, respuesta viral temprana, respuesta viral al 
final del tratamiento y respuesta viral sostenida, con el desarrollo de 
disfunción tiroidea. 
 Establecer la frecuencia de reversibilidad de la disfunción tiroidea 6 meses 
después del término del tratamiento antiviral cuando se ha logrado la 
respuesta viral sostenida. 
HIPOTESIS 
El tratamiento antiviral induce hipotiroidismo de nueva aparición, así como 
exacerba las alteraciones tiroideas existentes de forma subclínica. 
MARCO TEORICO. 
Existe alrededor de 170 millones de personas infectadas alrededor del mundo, y 
una incidencia de 1.6% en los Estados Unidos, desafortunadamente en un 55 a 
85% la infección evolucionara a cronicidad (1). 
Desde hace más de una década la infección crónica por hepatitis c se ha 
relacionado con numerosas manifestaciones extra hepáticas fundamentalmente de 
11 
 
mecanismo autoinmune y linfoproliferativa. Las características virales, el sexo 
femenino, edad avanzada, infecciones de larga evolución y la presencia de 
cirrosis parecen estar implicadas con las manifestaciones extra hepáticas (2). 
Se ha dividido en 6 genotipos organizados por números (1,2,3,4,5,6) su 
distribución cambia de acuerdo a la geografía. En los EUA y en México el 
genotipo más frecuente es el 1 en un 65-70%. La importancia clínica de 
establecer el genotipo es la respuesta al tratamiento y su duración (3). 
La hepatitis C crónica puede ser curada con tratamiento médico, interferon 
pegilado y ribavirina, el genotipo 1 reporta una respuesta viral sostenida en un 
40 a 50% mientras los genotipo 2 y 3 presentan respuesta viral sostenida 
alrededor del 70 a 80%(4). 
MANIFESTACIONES CLINICAS. 
La mayoría de los pacientes cursan asintomáticos por lo cual es difícil detectarlos 
en la consulta externa, 10% de los pacientes cursan con Ictericia, 20 a 30% de los 
pacientes cursan con manifestaciones inespecíficos tales como: fatiga, 
nauseas, y vómitos, después de 2 a 3 semanas de la exposición. Otros factores 
que influyen en el desarrollo de la infección, principalmente en el desarrollo de 
cronicidad, tienen que ver el género, la edad, pacientes jóvenes, sexo femenino, 
el tamaño del inoculo, pero es menos frecuente en usuarios de drogas en 
comparación con los que se infectaron a través de transfusiones sanguíneas, 
pero es más frecuente el estado de cronicidad en los pacientes con 
12 
 
inmunodeficiencia como HIV, además la tasa de aclaramiento es mayor en 
pacientes que permanecen asintomáticos (5). 
ETIOPATOGENIA DE LAS MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS. 
El VHC infecta los linfocitos mononucleares y otras células de órganos y tejidos 
además del hígado, estas manifestaciones no se encuentran en la fase aguda de 
la infección si no en la fase crónica y en ocasiones conduce al diagnostica de 
hepatopatía crónica (6). 
Existe una relación clara de la infección de hepatitis crónica con el desarrollo de 
crIoglobulinemia y autoanticuerpos sin embargo la relación con otras 
manifestaciones descritas como linfoma y liquen plano no está claramente 
descrita, las manifestaciones extra hepáticas están asociadas a los siguientes 
mecanismos etiopatogénicos (7): 
 Autoinmune, por el mecanismo de irritación celular, entre proteínas víricas y 
antígenos del huésped. 
 Deposito de inmunocomplejos. 
 Por expansión clonal de los linfocitos B (linfoproliferación). 
 La unión de la proteína de cubierta E2 del virus de la hepatitis C a la 
molécula CD 81N de los linfocitos B. 
La hepatopatía crónica relacionada con la alteración de la función en la célula de 
Kuffer y anastomosis porto sistémicas pueden tener un papel relacionado con la 
estimulación antigénica favoreciendo el desarrollo y deposito de 
13 
 
inmunocomplejos así como el mecanismo linfoproliferativo y factores genéticos 
pueden contribuir a ello (8). 
Las manifestaciones extrahepáticas mas conocidas son las siguientes: 
 Tiroiditis autoinmune. 
 Linfoma no Hodking de células B. 
 Diabetes Mellitus. 
 Liquen Plano. 
 CrIoglobulinemia Mixta. 
 Gamapatia Monoclonal 
 Porfiria cutánea tarda. 
Las siguientes enfermedades tienen una relación probable: 
 Poliartritis crónica. 
 Fibrosis pulmonar difusa. 
 Nefropatías no glomérulonefrítica. 
 Cáncer tiroideo. 
 Carcinoma renal. 
 Vitíligo. 
La infección crónica por el VHC ha sido relacionado directamente con el desarrollo 
de disfunción tiroidea, una alta prevalencia de auto anticuerpos ha sidoasociados a esta infección aproximadamente 8-48%, esta se observan mas en 
infección por VHC que en los demás serotipos de hepatitis, la infección también 
14 
 
es relacionada con el hipotiroidismo (13%), anticuerpos antitiroglobulina (17%), 
anticuerpo antiperoxidasa (21%)(9). 
Se mencionan algunos factores de riesgo para el desarrollo de disfunción tiroidea 
que tienen que ver entre otros con factores ambientales, ingesta de iodo, 
infecciones concomitantes, la presencia de hipotiroidismo subclínico, el sexo 
femenino y la presencia de anticuerpos antiperoxidasa son los considerados 
como de mayor riesgo para desarrollar disfunción tiroidea(10). 
La terapia con interferon Alfa para hepatitis Crónica se asocia en un porcentaje 
cercano al 2.5 a 20% de disfunción tiroidea durante el desarrollo de la terapia, la 
razón para la misma no es del todo clara estudios muestran que el desarrollo de 
disfunción tiroidea se relaciona con una reacción autoinmune que permite el 
desarrollo de autoanticuerpos antitiroideos, agregándose a la disfunción tiroidea 
encontramos alteraciones en la organización intratiroidea del iodo sugerido como 
causa(11). 
Las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar disfunción tiroidea de etiología 
autoinmune durante el desarrollo del tratamiento, la presencia de anticuerpos 
antiperoxidasa antes del inicio del tratamiento eleva el riesgo de disfunción 
tiroidea (riesgo relativo de 3) la presencia de enfermedad neoplasica 
concomitante también se asocia a un mayor riesgo de disfunción tiroidea (12-13). 
Las disfunciones tiroideas asociadas con el tratamiento de interferon más 
frecuentes son: Hipotiroidismo autoinmunitario primario , enfermedad de Graves 
y tiroiditis destructiva, por lo tanto un perfil tiroideo incluyendo anticuerpos 
15 
 
antitiroideos son recomendados previo al inicio del tratamiento con interferon, el 
seguimiento debe ser realizado cada tres a seis meses durante el tratamiento, la 
disfunción tiroidea resuelve usualmente seis meses después de terminado el 
tratamiento en más del 50% de los pacientes, pero los que persisten con 
disfunción tiroidea requieren tratamiento(14). Los pacientes con hepatitis B 
crónica que son sometidos a tratamiento con interferon reportan incidencia menor 
de disfunción tiroidea, lo que nos indica entonces que el desarrollo de disfunción 
tiroidea no es debido únicamente al uso del interferon. Un meta-análisis muestra 
que la presencia de infección del virus de hepatitis C con el desarrollo de 
disfunción tiroidea está relacionada, esta asociación ha sido confirmada en 146 
394 individuos infectados con virus de hepatitis C crónica quienes mostraron un 
incremento de la disfunción tiroidea autoinmunitaria en comparación con la 
población sana(15). 
El interferon α tiene un efecto inhibidor directo en la síntesis y secreción de 
hormona tiroidea esto está relacionado con el incremento de la vida media del 
interferon pegilado, en un estudio del 2007 se comparo el efecto del interferon 
pegilado y el interferon estándar en relación al desarrollo de disfunción tiroidea 
pero no se encontró diferencia estadísticamente significativa(16). 
En un estudio de Jamil y Colegas la adición de Ribavirina al interferon-α no 
incrementa la tasa de disfunción tiroidea, sin embargo estudios previos mostraron 
que el uso de Ribavirina induce la expresión de Th-1 activando los linfocitos CD-
8 e inducen apoptosis y disfunción tiroidea, dicho efecto de la Ribavirina puede 
16 
 
inducir hipotiroidismo sin embargo el rol de este medicamento continua en 
conflicto y poco claro(17). 
El interferon α tiene un efecto directo sobre la glándula tiroidea, además activa 
linfocitos que a su vez activa la producción de citoquinas principalmente TNF y 
citoquina CX-CL10. y el desarrollo de anticuerpos anti tiroideos quienes 
predisponen al desarrollo de disfunción tiroidea, sin embargo los niveles de 
anticuerpos antitiroideos de los pacientes que desarrollaron disfunción tiroidea 
previa al tratamiento fueron iguales a aquellos que desarrollaron disfunción 
tiroidea durante al tratamiento con interferon, el desarrollo de hipotiroidismo 
subclínico se observo en un 2-15% de los pacientes, y además se corroboro con 
la presencia en sexo femenino con mayor frecuencia. La diferencia en la 
susceptibilidad genética, cofactores ambientales, y la ingesta de Iodo tiene un 
factor importante en el desarrollo de disfunción tiroidea, en conclusión el uso de 
interferon –α 
 se asocia al desarrollo de disfunción tiroidea en un porcentaje que oscila entre 
un (8.8-21.3%) y persiste en más del 50% de los pacientes (18). 
LA HISTORIA NATURAL DE LA TIROIDITIS INDUCIDA POR INTERFERON 
α2b. 
La administración del interferon α2b es bien conocido como causa de 
hipotiroidismo y tiroiditis pero no hay datos que identifiquen de forma adecuada 
la relación de este fármaco al desarrollo de tiroiditis, en un estudio prospectivo en 
donde se suministro interferon pegilado a2b y Ribavirina para hepatitis C crónica, 
17 
 
se encontró tiroiditis en estos pacientes sin embargo lo fase hipotiroidea se 
observó en un corto periodo de tiempo por lo que se recomienda que el desarrollo 
de esta enfermedad sea vigilada por un periodo prudencial de tiempo y con un 
monitoreo mensual de TSH(19). 
El desarrollo de enfermedad tiroidea en el tratamiento de la hepatitis con 
interferon - α puede ser un buen predictor de respuesta viral sostenida. 
La presencia de disfunción tiroidea representa la expresión de una respuesta 
inmune incrementada por lo tanto encontrar la misma representa mayor 
posibilidad de erradicación del virus, la presencia de disfunción tiroidea puede 
ser tomada en cuenta como un potencial marcador de respuesta viral sostenida, 
esta hipótesis fue puestas a prueba en el siguiente estudio donde se incluyeron 
201 pacientes que recibieron tratamiento combinado, el meta-análisis incluyo 
741 estudios sobre este tópico, obteniéndose como resultado la asociación 
positiva entre la enfermedad tiroidea y el aclaramiento viral, sin embargo esta 
información no logro confirmar ni refutar de forma consistente los datos 
mencionados pero deja la posibilidad para futuras investigaciones(20). 
EVALUACION Y FACTORES PREDICTORES DE DESORDENES TIROIDEOS 
DEBIDO AL USO DE INTERFERON α EN EL TRATAMIENTO DE LA 
HEPATITIS CRONICA POR VIRUS DE HEPATITIS C. 
 El interferon α y el interferon pegilado son los fármacos disponibles para el 
tratamiento de la Hepatitis Crónica por virus de hepatitis C en el siguiente estudio 
se realizo un seguimiento de la función tiroidea de 301 pacientes, los cuales 
18 
 
fueron tratados con interferon -α encontrándose que en esta población 
concéntrica la disfunción tiroidea se encontró en un 10% de la población, la 
presencia de niveles bajos de fibrosis se relaciono con menor incidencia de 
disfunción tiroidea. En este estudio fue el hipertiroidismo más frecuente que el 
hipotiroidismo o la evolución fue bifásica, en concordancia con la presencia de 
anticuerpos antitiroideos nos permitió clasificarla como autoinmune o no, 
sabemos que esta es una manifestación frecuente de la infección crónica de 
Hepatitis C, sin embargo la ocurrencia de disfunción tiroidea a corto y mediano 
plazo y el patrón de afectación de la glándula tiroidea no se conoce. El presente 
estudio sugiere continuar la vigilancia por al menos 6 meses post tratamiento (20). 
METODOLOGIA. 
Marco muestral Universo de Trabajo. 
 Los datos sobre pacientes infectados por hepatitis C crónica serán obtenidos de 
registros médicos, expediente clínico, reportes de laboratorio, de la clínica de 
hepatitis del Departamento de Gastroenterología del Hospital de EspecialidadesCentro Médico Nacional Siglo XXI en el periodo comprendido 1 de enero 2008 al 
29 de Agosto de 2011, en un análisis retrospectivo. 
Sujetos de estudio. Los pacientes diagnosticados con infección crónica por 
hepatitis C de cualquier genotipo, que recibieron tratamiento con interferon 
pegilado combinado con Ribavirina por la “Clínica de Hepatitis” de nuestro 
hospital. 
Criterios de selección 
Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de hepatitis crónica por VHC con 
serología y virología confirmada de HCV con cualquier genotipo, con pruebas de 
19 
 
función tiroidea al inicio y/o durante y al termino así como 24 semanas después 
del tratamiento con IFN PEG. 
 Criterios de exclusión: Pacientes con infección crónica por VHC coinfectados con 
VIH, VHB, cirrosis Child B y C, embarazo, anemia grave, historia de alteraciones 
hematológicas u otras enfermedades sistémicas graves otras enfermedades 
autoinmunes, oncológicas, cardiológicas graves, cáncer de tiroides o 
enfermedades hipotálamo hipofisarias (tumor, cirugía), enfermedades infiltrativas, 
radioterapia hipofisaria. 
Criterios de eliminación: 
Pacientes que perdieron su seguimiento, pacientes que abandonaron el 
tratamiento, pacientes sin apego al tratamiento, pacientes que no tengan pruebas 
de funcionamiento tiroideo basal y al menos un control posterior al inicio del 
tratamiento con interferon pegilado, pacientes en quienes se documento 
disfunción tiroidea de forma basal previo al inicio del tratamiento. 
METODOS 
Los pacientes que reúnan los criterios de inclusión, se les solicitará su autorización 
para participar en el estudio retrospectivo, mediante la firma de la carta de 
consentimiento informado. Se recopilaran datos del expediente clínico medidas 
antropométricas, se determinara datos en relación a historia familiar o personal 
de padecimientos tiroideos, exploración física completa en busca de estigmas 
de disfunción tiroidea o hepática, pruebas de función tiroidea (T4 libre TSH) 
previo al tratamiento y después de iniciado cada 12 semanas con un seguimiento 
por 6 meses, de igual manera se realizaran pruebas de función hepática, 
biometría hemática. 
 
20 
 
ENSAYOS 
Medición de TSH: La determinación de TSH se realizo con un ensayo de segunda 
generación quimioluminicente (Covance), con sensibilidad analítica de 0.005 
UI/ml y sensibilidad funcional de 0.014 uUI/ml, con coeficiente de variación intra e 
interensayo del 20% los valores normales considerados fueron 0.4 a 4.1ng/dl. 
La medición de T4 libre se realizo con un inmunoensayo de 
electroquimioluminiscencia (ECLIA) con coeficiente de variación intraensayo e 
interensayo menor del 10%. El valor inferior al límite de detección es de <0.023 
ng/dl, los valores superiores al límite de detección se indican como > 7.77 ng/dl, 
los valores normales son de 0.93-1.7 ng/dl. 
VARIABLES 
VARIABLE DEPENDIENTE. Alteraciones en las pruebas de Función tiroidea. 
Hipotiroidismo Subclínico: Definido por presentar concentraciones de TSH con 
elevaciones discretas (4.1 -10 uUI/ml), y concentración de T4 Libre normal. 
Hipotiroidismo Primario: Definido por encontrar concentraciones de TSH elevada, 
con T4 Libre baja. 
Hipertiroidismo: Cuadro que se presenta con concentraciones de T4 Libre elevada 
y TSH suprimida. 
21 
 
Tiroiditis destructiva: Se define por la presencia de concentraciones elevadas de 
T4 Libre y TSH suprimida, tiroides de tamaño normal o con un bocio pequeño y 
ganmagrama tiroideo con ausencia de captación. 
Enfermedad de Graves: Cuadro de hipertiroidismo, con concentraciones de T4 
Libre elevadas, TSH suprimida, bocio difuso, ganmagrama tiroideo con bocio 
difuso y aumento de la captación, acompañado o no de oftalmopatia. 
VARIABLES INDEPENDIENTES: 
INTERFERON PEGILADO: interferon pegilado alfa 2 a (pegasys), de 40 Kd. Se 
aplica en dosis fija semanal de 180 mcg. 
INTERFERON PEGILADO alfa 2 b (Peg-Intron): 12 kd se aplica en dosis 
semanal de 1.5/ mcg/Kg/sem. 
RIBAVIRINA: 
Es un análogo de Guanocina que actúa contra el DNA o RNA viral, la dosis varía 
de acuerdo al peso de 800mg a 1400mg se uso junto al interferon pegilado en 
ciclos de 24 a 48 semanas dependiendo el genotipo viral. 
EVALUACIONES Y DEFINICIONES. 
Se recabaran las evaluaciones clínicas, hematológicas, y bioquímicas de forma 
basal, el peso e índice de masa corporal, la determinación del PCR en tiempo 
real para VHC se realizo realizarse en todos los pacientes de acuerdo al genotipo 
viral. 
22 
 
 
 
ANALISIS ESTADISTICO 
Las variables continuas serán presentadas como media y desviación estándar, y 
las variables categóricas serán presentadas como frecuencia en porcentajes 
absolutos y relativos. 
Las diferencias significativas entre los subgrupos evaluados serán analizadas con 
la T de student. La asociación bivariable entre variables categóricas será 
analizada con el test estadístico de Pearson y Chi2, el valor de P será 
determinado según las características de los datos obtenidos (<0.05). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla N° 1 
CARACTERISTICAS CLINICAS REGIMENES DE TRATAMIENTO Y 
DISFUNCION TIROIDEA 
 
NOMBRE 
No Expediente Teléfono 
Edad Actual 
Edad al inicio del 
Tx. 
Genero Femenino ( ) Masculino ( ) 
Fecha de Dx. Peso: Talla: IMC: 
Cirrosis SI( ) NO( ) 
Genotipo 1( ) 2( ) 3( ) 4 ( ) 
Log Viral Pretratamiento: 
Dosis De Interferon Pegilado: 
Antecedente Fam. de enfermedad tiroidea si ( ) no( ) 
Antecedente Personales. de Enf. tiroidea Si ( ) No ( ) Cual 
Tipo De Tratamiento. interferon a2a ( ) Interferon a2b ( ) 
Duración del Tx. 
Dosis total Interferon 
Dosis total Ribavirina 
Respuesta al tratamiento RVR( ) EVR( ) ETR( ) SVR ( ) 
Otra Enf. Autoinmune No ( ) Si ( ) Cual 
Tiroiditis Si ( ) No ( ) 
Bocio SI( ) NO( ) 
 
 
 
 
24 
 
 
 
 
 
Tabla N°2 PARAMETROS DE SEGUIMIENTO 
Tiempo BASAL 
12 
SEM 
24 
SEM 
36 
SEM 
48 
SEM 
60 
SEM 
72 
SEM 
T4L 
TSH 
AST 
ALT 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EN EL 
PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA FUNSION TIROIDEA DURANTE EL 
TRATAMIENTO CON INTERFERON PEGILADO EN HEPATITIS CRONICA 
POR VIRUS DE HEPATITIS C. 
 
Por medio de la presente yo 
_________________________________________con número de expediente 
_______________________ por este medio autorizo se me incluya en el 
protocolo de vigilancia de la función tiroidea, se me ha explicado con palabras 
claras los beneficios del mismo, en relación al monitoreo de las complicaciones 
derivadas del uso del interferon. 
 FECHA________________________________ 
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O 
RESPONSABLE________________________________________ 
 
NOMBRE Y FIRMA DEL 
MEDICO.________________________________________________ 
25 
 
 
 
 
 
 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. 
FECHA 1-20 
SEPTIEMBR
E 
 22 09 2011 26 09 2011 
al 31 05 
2012 
3105 2012 
al 30 06 
2012 
23 07 2012 
Activida
d 
Recolección 
de 
información. 
Conformación 
del protocolo 
de 
investigación. 
Presentación del 
protocolo de 
investigación a la 
jefatura del Dpto. 
de 
Gastroenterologí
a 
Para su 
aprobación 
Recolecció
n de 
información
, revisión 
de 
expediente 
clínico, 
reportes de 
laboratorio, 
reportes 
radiológicos 
de los 
pacientes 
incluidos. 
Tabulación 
análisis 
estadístico
, 
realización 
del informe 
final. 
Presentació
n del 
informe 
final, 
UNAM. 
 
 
 
 
Tabla N3. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. 
26 
 
 
 
 
RESULTADOS.Se revisaron 150 expedientes clínicos de pacientes con hepatitis crónica por 
virus de hepatitis C, tratados en la clínica de hepatitis del Centro Médico 
Nacional Siglo XXI Hospital de Especialidades, con genotipo 1, 2, 3, 4, 
quienes recibieron tratamiento estándar con interferon (INF) pegilado alfa2a 180 
mcg subcutáneo por semana e interferon pegilado alfa 2b 1.5mcg/kg de peso 
con una duración promedio en semanas de 33.85±16.49 y ribavirina 800 a 
1200mg/día, en el periodo comprendido de enero 2008 a septiembre de 2011. 
Se determino la respuesta al final del tratamiento (RFT) (carga viral 
indetectable al final del tratamiento antiviral) , todas las determinaciones de 
carga viral fueron realizadas con el método Real-Time PCR Cobas TaqMan, 
Roche diagnostic con un punto de corte de 43U. 
Se recopilaron los datos en relación a pruebas de función tiroidea realizadas 
de forma basal previo al inicio del tratamiento antiviral así como al menos un 
control realizado posterior al inicio del mismo, la determinación de hormona 
estimulante de la tiroides (TSH) se realizo con un ensayo de segunda generación 
quimioluminicente (Covance), con sensibilidad analítica de 0.005 UI/ml y 
sensibilidad funcional de 0.014 uUI/ml. Con coeficiente de variación intra e 
interensayo del 20%, los valores normales considerados fueron 0.4 a 4.1ng/dl. La 
medición de T4 libre se realizo con un inmunoensayo de 
27 
 
electroquimioluminiscencia (ECLIA). Con coeficiente de variación intraensayo e 
interensayo menor del 10%. El valor inferior al límite de detección es de <0.023 
ng/dl, los valores superiores al límite de detección se indican como > 7.77 ng/dl, 
los valores normales son de 0.93-1.7 ng/dl. Los puntos de corte fueron 
establecidos para hipotiroidismo subclínico con valores de TSH de 4.1UI/dl a 
10UI/dl, e hipotiroidismo manifiesto con niveles de TSH mayores a 10UI/dl e 
hipertiroidismo con niveles de TSH < 3UI/dl. 
Se analizaron datos demográficos, se estableció la relación de disfunción tiroidea 
con la duración del tratamiento antiviral estableciendo la incidencia de la misma, 
se determino la prevalencia de disfunción tiroidea en los pacientes con hepatitis 
crónica por virus de hepatitis C previo al tratamiento antiviral con interferon 
pegilado, los datos recabados se analizaron con el programa SPSS 15.0 y exel, 
se presentan en forma de porcentajes, promedios y desviaciones estándar el 
análisis de variables cualitativas y cuantitativas se realizo usando Chi2, la prueba 
de Pearson y el Test de Shapiro Wilk. Se revisaron los expedientes clínicos de 
150 pacientes, de los cuales 35 pacientes (27.7%) reportaron datos 
laboratoriales de disfunción tiroidea previo al tratamiento siendo subclínico 30 
pacientes (85.7%), y manifiesto 5 pacientes (14.2%), fueron excluidos 15 
pacientes por no contar con determinación de pruebas tiroideas basales, en el 
análisis final se incluyeron 100 pacientes que cumplieron con los criterios de 
inclusión a quienes les fue monitorizada la función tiroidea después del inicio del 
tratamiento antiviral, 64 pacientes fueron mujeres (64.0%), 36 pacientes fueron 
hombres (36.0%), la edad promedio fue 49.76±11.72 años, índice de masa 
28 
 
corporal promedio 26.2±10.8, 13 pacientes se reportaron con cirrosis (13.0%), los 
genotipos virales encontrados fueron: genotipo 1, (n=68, 68%), genotipo 2 (n= 
27, 27%), genotipo 3 (n=4, 4.0%), genotipo 4 (n=1, 0.99%), el logaritmo viral 
previo al inicio del tratamiento promedio fue 5.56±84, los pacientes tratados con 
interferon pegilado alfa 2 a fueron 96 (96%) e interferon pegilado alfa 2b fueron 4 
(4.0%), antecedentes familiares de enfermedad tiroidea (n=1, 0.9%), 
antecedentes personales de enfermedad tiroidea (n=2, 2.0%), los pacientes que 
alcanzaron la respuesta al final del tratamiento (RFT) (n=59, 58.4%), los 
pacientes en los que reporto alteración de la función tiroidea fueron (n=26, 
26.0%), de estos (n=25, 96.2%) fueron subclínico, (n=1, 3.7%) desarrollo 
hipotiroidismo manifiesto. De los pacientes que recibieron interferon pegilado 
por menos de 12 semanas de tratamiento (n=1, 3.70%) desarrollaron disfunción 
tiroidea, los tratados por 12 a 24 semanas (n=5, 18.5%), los tratados por 24 a 48 
semanas (n=16, 59.25%), los tratados por más de 48 semanas (n=2, 7.4%), de 
los pacientes en quienes se reporto disfunción tiroidea (n=19, 73.0%) fueron 
mujeres y (n=7, 26.9%) fueron hombres. 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
 
 
 
 
Características Demográficas Clínicas Laboratoriales De La Población 
Incluida (TablaN°4) 
 Característica Grupo Incluido n=100 
 Edad En años 49.76±11.72 
 Hombres 36 (36%) 
 Mujeres 64(64.0%) 
 IMC (Kg/m2) 26.21±(10.8) 
 Cirrosis 13 (13.0%%) 
 Genotipo 1 68 (68%) 
 Genotipo 2 27 (27%) 
 Genotipo 3 4 (4%) 
 Genotipo 4 1 (1% 
 Log pretratamiento VHC (Log10Ui/ml) 5.56±(0.84) 
 AST (UI/L) 72.32±(54.9) 
 ALT (UI/L) 88.45(77.48) 
 TSH (Mu/L) 2.16±(0.99) 
 Datos presentados en Media Desviación estándar (±SD) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
 
 
Régimen Terapéutico, Respuesta viral de 100 pacientes tratados con Terapia 
Combinada con o sin Disfunción Tiroidea.(tabla N° 5) 
Variable Disfunción Tiroidea Eutiroideos p 
n=26 n=74 
Genero 
(femenino/masculino) 
19 (73.0%)/7(26.9%) 52(70.2%)/22(29.72
) 
0.03 
Edad en años 43.96±11.39 50.06±11.3 0.002 
IMC Kg/m2 24.58 25.44 0.08 
Genotipo 1 20(74%) 49(67.1%) 0.22 
genotipo 2 6(22.2%) 19(26%) 0.22 
genotipo 3 1(3.71%) 4(5.4%) 0.22 
genotipo 4 0 1(1.36%) 0.22 
PEG-INF-α2a 26(96.2) 70(95.8%) 0.97 
PEG-INF- α2b 1(3.7%) 3(4.1%) 0.97 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
Grafico N°1 Incidencia de Disfuncion Tiroidea de Acuerdo 
a Genero
FEMENINO
MASCULINO
26.9%
73,0%
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• 
• 
• 
• 
32 
 
GRAFICO N°2 PACIENTES INCLUIDOS DE ACUERDO A 
GENERO
FEMENINO
MASCULINO
34%
64%
 
 
 
 
Grafico N°3. Frecuencia de Disfunción Tiroidea De Acuerdo a 
Genotipo Viral
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Genotipo 1
Genotipo 2
Genotipo 3
Genotipo 4 
74%
22.2%
3.71%
 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
33 
 
 
 
 
Grafico N°4. Frecuencia de Disfunción Tiroidea de Acuerdo Al Tipo de 
Interferon Utilizado
INFPEG-α2a
INF-PEG-α2b
3.7%
96,2%
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• 
• • • 
34 
 
DISCUSIÓN. 
El efecto inmunoestimulador del interferon pegilado es bien conocido, siendo la 
tiroides el órgano más frecuentemente afectado (1,4), el rol de la ribavirina en 
la disfunción tiroidea aun no ha sido bien descrita (8), existen múltiples 
estudios que hablan de la combinación de interferon pegilado y ribavirina sin 
embargo no se tienen datos exactos de cuál es el efecto de estos fármacos en 
la función tiroidea y se ha propuesto que la hepatitis crónica por VHC por si 
misma perpetua la cascada que desencadena este desorden autoinmune en los 
pacientes genéticamente predispuestos(11,18), en nuestro estudio (26%) fueron 
reportados con disfunción tiroidea después del inicio del tratamiento con interferon 
pegilado la mayoría de los mismos fue subclínico (96.2%), en un periodo de 
recolección de datos de 43 meses, estos datos nos muestran que el interferon 
pegilado que exacerba algunas enfermedades autoinmunes también exacerba o 
precipita disfunción tiroidea. 
Llama la atención que un (27.7%) de los evaluados se reportaron con 
disfunción tiroidea previa al inicio del interferon siendo también la mayoría 
(85.7%) subclínico y el resto se encontró manifiesto, podemos deducir que la 
hepatitis crónica en si predispone al desarrollo de disfunción tiroidea, estos 
datos de prevalencia reportados en nuestro estudio son ligeramente mayores 
que los reportados en otros estudios (17-20),otros estudios reportan que la 
prevalencia de disfunción tiroidea en la población general es del 2 – 3%(1-3). 
Irish realizo un estudio en el que se dio seguimiento por 17 años a 376 
pacientes infectados con virus de hepatitis C crónica genotipo 1b quienes fueron 
35 
 
contagiados con el uso de inmunoglobulina, estos pacientes estaban eutiroideos 
previo a la infección, posteriormente se encontraron títulos elevados de 
autoanticuerpos alcanzando el 13%, otros estudios reportan rangos de 
incidencia que oscila entre 2-20%(12-14), sin embargo existen otros estudios 
que difieren en sus conclusiones Florenai et. al y Marazuela Et al, reportaron 
que el desarrollo de hepatitis crónica por virus de hepatitis C aunque esta no 
fuese tratada no se relaciono con el desarrollo de disfunción tiroidea(1-17). 
Otros estudios reportan alta incidencia de disfunción tiroidea del 13-18% en 
pacientes tratados con mono terapia con interferon pegilado (1,12). Otros 
estudios con terapia combinada de interferon estándar y Ribavirina reportan 
incidencia de disfunción tiroidea del 10.7-12.5%(5). Otros estudios con terapia 
combinada con interferon pegilado y ribavirina reportan incidencia del 12-
12.8%(5-8). 
En nuestro estudio los pacientes relacionados a disfunción tiroidea después del 
inicio de terapia con interferon pegilado (73.0%) fueron mujeres que fue 
directamente proporcional a la frecuencia de mujeres afectadas sin embargo la 
relación no fue estadísticamente significativa. Existen algunos estudios que 
reportan que las mujeres son cuatro a siete veces más susceptibles de 
desarrollar disfunción tiroidea que los hombres. En nuestro estudio el genotipo 
más frecuente fue el 1( 76.9%) seguido por el genotipo 2 (23.0%), algunos 
estudios muestran que es el genotipo uno es el que más se relaciona con 
disfunción tiroidea(20), sin embargo en nuestro estudio la relación no fue 
estadísticamente significativa, Friedrich Ruch et al revelan en su estudio que la 
36 
 
edad avanzada, genotipo 1,2 y baja carga viral se relaciona con disfunción 
tiroidea(15,16), sin embargo en nuestro estudio no encontramos relación 
estadísticamente significativa. 
En el análisis bivariado de la edad en relación al desarrollo de disfunción tiroidea 
se encontró relación estadístico (p=0.002) lo que según nuestro estudio 
representa que a menor edad mayor riesgo de desarrollar disfunción tiroidea, lo 
que coincide con la literatura quienes reportan que las enfermedades autoinmunes 
son más frecuentes a menor edad (16). 
Uno de los pacientes desarrollo hipotiroidismo clínicamente manifiesto pero el 
seguimiento no se realizo hasta al menos 6 meses posterior al tratamiento que 
es el límite de tiempo promedio que según algunos estudios se tarda en 
revertir esta alteración una vez que se ha suspendido el tratamiento antiviral(13). 
Las limitaciones de este estudio es ser retrospectivo observacional, el relativo 
pequeño número de pacientes, el no contar con determinaciones basales de auto 
anticuerpos, lo que nos permitan saber cuáles pacientes desarrollaron disfunción 
por el interferon y cuales se asocian a otros factores, la realización de monitoreo 
de pruebas de función tiroidea seriada no se realizo en todos los pacientes por 
lo menos hasta seis meses después de finalizado el tratamiento cuanto el 
paciente ha alcanzado la respuesta viral sostenida. 
 
 
 
37 
 
CONCLUSION. 
La incidencia de disfunción tiroidea después del inicio de tratamiento antiviral 
para hepatitis crónica por virus de Hepatitis C es del 26% la mayoría es 
subclínica, no se encontró relación estadística en relación a factores 
predictores de disfunción tiroidea conocidos como ser sexo duración del 
tratamiento logaritmo viral y respuesta al tratamiento, si se encontró relación 
estadística en relación a la edad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 
 
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	Portada 
	Resumen
	Índice
	Introducción
	Planteamiento del Problema Objetivos y Metas
	Hipótesis. Marco Teórico
	Metodología 
	Resultados 
	Discusión 
	Conclusión
	Bibliografía