Incidencia-factores-de-riesgo-y-modalidades-de-tratamiento-de-la-osteoporosis-postmenopausica-en-el-hospital-de-la-mujer

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
SECRETARÍA DE SALUD 
HOSPITAL DE LA MUJER 
 
“INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y MODALIDADES DE 
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA EN EL 
HOSPITAL DE LA MUJER” 
 
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN 
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
PRESENTA LA: 
 
DRA. ISOL MARTÍNEZ CRUZ 
 
 Asesor: DR. CELSO DIÓGENES RAMÍREZ PALACIOS 
 
 MÉXICO, D.F., JUNIO DE 2012 
 
 
 
 
 
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
 
SECRETARÍA DE SALUD 
 
HOSPITAL DE LA MUJER 
 
 
“INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y MODALIDADES DE 
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA EN EL 
HOSPITAL DE LA MUJER” 
 
 
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN 
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
PRESENTA LA: 
 
DRA. ISOL MARTÍNEZ CRUZ 
 
 Asesor: DR. CELSO DIÓGENES RAMÍREZ PALACIOS 
 
 
3 
 
 
 
 
_____________________________________ 
DR. CELSO DIÓGENES RAMÍREZ PALACIOS 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
________________________ 
DR ESTEBAN GARCÍA RODRÍGUEZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________________ 
DRA MARIA DE LOURDES MARTÍNEZ ZÚÑIGA 
SUBDIRECTORA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
4 
 
ÍNDICE 
 
Resumen ……………………………………………………………… 6 
 
Marco teórico ……………………………………………………………… 54 
 
Antecedentes ……………………………………………………………… 55 
 
Justificación …………………………………………………………….. 56 
 
Objetivos …………………………………………………………….. 57 
 
Hipótesis ..…………………………………………………………… 57 
 
Material y métodos ……………………………………………………………… 58 
 
Resultados ……………………………………………………………… 61 
 
Discusión ……………………………………………………………… 68 
 
Conclusiones ………………………….……………………………………. 70 
 
Bibliografía ………………………….……………………………………. 72 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A mis padres, por su amor, apoyo y por estar siempre conmigo. 
Los amo. 
 
 
 
 
 
Al Hospital de la Mujer por la enseñanza. 
 
 
 
A mis maestros. 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
RESUMEN 
La osteoporosis es una grave condición de salud reconocida internacionalmente 
en países industrializados donde su repercusión se ha comparado con las 
enfermedades crónicas. Se ha reportado que la osteoporosis y sus fracturas por 
fragilidad relacionadas tienen un mayor efecto en la calidad de vida de los 
pacientes y mayores costos sociales que los cánceres de mama y de próstata. 
 
México está enfrentando una transición epidemiológica con un número creciente 
de ancianos y un aumento en la esperanza de vida. Aunque en países 
industrializados y desarrollados este proceso de envejecimiento tardó casi dos 
siglos en producirse, en México está ocurriendo muy rápidamente. La esperanza 
de vida al nacer ha aumentado en promedio casi 39 años durante las últimas siete 
décadas (de 36.2 a 75 años). La población de 50 años y más es actualmente de 
19 millones y aumentará a 55 millones para el 2050. Para entonces la esperanza 
de vida promedio en México será de 82 años. 
 
A partir de un par de décadas atrás, muchos estudios epidemiológicos en todo el 
mundo han demostrado que esta enfermedad y sus consecuencias representan 
una pesada carga para los sistemas de salud, debido a los altos costos y los 
recursos necesarios para el cuidado de los pacientes que sufren de ella. 
De acuerdo con datos reciente de la CONAPO (Consejo Mexicano de Población), 
la población de 60 años y más en la actualidad es de 8.5 millones y este número 
aumentará a 33.5 millones para el 2050. Con estos cambios en la demografía se 
puede esperar tener una epidemia de fracturas en el futuro próximo. 
La prevalencia de fracturas vertebrales en la población de 50 años de edad se 
reportó de 19.5% para las mujeres y 9.6% para los hombres. Con base en estos 
datos, los Institutos Nacionales de Salud en México han reconocido a la 
osteoporosis y sus fracturas como un problema de salud pública. 
Es imprescindible determinar cuáles son los esquemas de tratamiento que 
reportan mejores resultados para el manejo de esta enfermedad y así disminuir 
costos económicos y mejora en la calidad de vida de los pacientes. 
 
Como se observa en los resultados del presente estudio, las modalidades de 
tratamiento más prescritas a nuestras pacientes son similares a las utilizadas 
según los reportes bibliográficos, los bifosfonatos complementados con vitamina D 
y calcio representan una buena opción a nuestras usuaria, con resultados 
favorables observados en los controles densitométricos de las mismas, sin 
embargo también encontramos que existe un desapego al tratamiento en las 
usuarias, de causas posiblemente multifactorial; cabe mencionar que la demanda 
al servicio de climaterio es amplia, lo que conlleva a seguimientos médicos 
espaciados, que puede ser causa de la deserción o abandono de tratamiento que 
se encontró en la revisión. 
7 
 
 
 
MARCO TEÓRICO 
 
Epidemiología 
La osteoporosis es la causa más común de fracturas, afectando al 20% de las 
mujeres postmenopáusicas en EE.UU. El riesgo de por vida de sufrir una fractura 
a partir de los 50 años es de 40% para las mujeres y de 13% para los hombres, 
debido a la osteoporosis. La prevalencia de la osteoporosis se incrementa desde 
6% a los 50 años de edad a 50% después de los 80 años. Se estima que 50% de 
las mujeres y 20% de los hombres de 50 años de edad podrían tener una fractura 
relacionada con la osteoporosis (1). 
En revisiones epidemiológicas en España se encontró que afecta a un 35% de las 
mujeres mayores de 50 años y que este porcentaje que se eleva a un 52% en las 
mujeres mayores de 70 años (2). 
 
En México en el año 2009, 17% de la población total tenía 50 años y más, y se 
espera que alcance 37% para el año 2050. El 17% de mujeres mexicanas y 9% de 
hombres mexicanos de 50 años y más tienen osteoporosis en la columna lumbar; 
16% de las mujeres mexicanas y 6% de hombres mexicanos tienen osteoporosis 
en la cadera. Una de cada 12 mujeres mexicanas y uno de cada 20 hombres 
mexicanos de más de 50 años sufrirán fractura de cadera. El número total de 
casos de fractura de cadera fue de 21,000 en el año 2005, y se espera que 
alcance 110,055 en el año 2050, que significaría un aumento de 431% (3). 
 
En el año 2006, se reportaron costos directos de más de 97 millones de dólares 
por fractura de cadera; la estimación para el año 2025 varía de 213 a más de 466 
millones de dólares y de 555 a 4,088 millones de dólares para el año 2050 (4). 
 
Definición 
No es sorprendente que en la literatura antigua se describieran numerosas 
enfermedades, excepto la osteoporosis, debido probablemente a que las mujeres 
no vivían más de 30 a 40 años. En el siglo V algunos autores hicieron las primeras 
descripciones de la osteoporosis al observar que las mujeres se fracturaban más 
que los hombres. 
 
Osteoporosis significa literalmente “hueso poroso”. La primera definición se 
atribuyóa Füller Albright, quien se refirió a ella como “poco hueso en el hueso”; 
8 
 
más tarde se refirió a ella en términos de fractura, sugiriendo que la presencia o 
ausencia de fractura determinaría si había osteoporosis. 
 
Recientemente se definió como una enfermedad esquelética caracterizada por 
baja masa ósea, deterioro de la micro arquitectura y riesgo aumentado de 
fractura. 
 
En 1994 un comité de expertos de la OMS definió la osteoporosis en términos de 
t-score, sugiriendo que desde el punto de vista clínico práctico se podría separar 
a la población en 1) sujetos normales, 2) sujetos osteopénicos, 3) pacientes con 
osteoporosis y 4) pacientes con osteoporosis establecida. 
 
El t-score es un valor que compara cuán desviada (DE) de la media (x) se 
encuentra la Densidad Mineral Ósea (DMO) de una persona en particular, en 
comparación con la DMO de una mujer adulta normal y un joven. 
 
Es importante recordar que la DMO se calculó en columna lumbar, el cuello del 
fémur y el radio distal en mujeres jóvenes y de raza blanca. 
 
Aunque la OMS ha utilizado valores de densitometría de rayos X de doble energía 
(DEXA) para su definición, también se puede utilizar la tomografía axial 
computarizada (TAC) considerando que existe osteoporosis cuando el contenido 
mineral óseo (CMO) es menor en 10mg/cm3 en la mujer y 134mg/cm3 en el 
hombre (5). 
 
Factores de riesgo 
Un factor de riesgo de osteoporosis puede definirse como aquella variable, estado 
o condición asociado con un mayor riesgo de padecer la enfermedad y, sobre 
todo, de una de sus consecuencias determinantes: la fractura (8). 
La probabilidad individual de padecer una fractura osteoporótica está condicionada 
por múltiples factores. De hecho, cada localización específica de fractura tiene un 
perfil de factores de riesgo determinado. Generalmente no actúan de forma 
aislada, sino que es la combinación de varios de ellos lo que aumenta 
significativamente el riesgo de fractura y puede ser útil para seleccionar a 
individuos a los que realizar una densitometría ósea e incluso para decidir el inicio 
del tratamiento farmacológico (7). 
Por medio de estudios epidemiológicos se han identificado múltiples marcadores y 
factores de riesgo que conllevan a una mayor probabilidad de desarrollar 
osteoporosis. Tienen baja sensibilidad y especificad pero han de ser tomados en 
9 
 
cuenta para poder abordad adecuadamente la prevención y tratamiento de la 
osteoporosis. Se ha intentado desarrollar métodos para identificar los factores de 
riesgo de baja masa ósea y medir el carácter predictivo de osteoporosis de cada 
factor para facilitar la sospecha diagnóstica; sin embargo no se dispone de ningún 
cuestionario validado para uso clínico. Se sabe que los factores de mayor peso 
específico son: menopausia de 10 años, antecedente de fractura previa, historia 
familiar de osteoporosis y la edad (8). 
Menopausia 
Se supone que es la condición de riesgo más importante para la enfermedad. En 
el mundo occidental se mantiene la edad media de presentación de la menopausia 
a los 49 años, mientras que la esperanza de vida ha aumentado hasta los 80 
años. Esto condiciona que la mujer pase más de una tercera parte de su vida en 
menopausia. La privación de estrógenos supone una falta de freno a la acción de 
los osteoclastos y esto conduce a una pérdida acelerada y desproporcionada de 
hueso trabecular. Esta acción junto con el hecho de que el pico de masa ósea en 
la mujer es más precoz y de menor cuantía que en el varón, explica en gran 
medida, que la osteoporosis sea más frecuente en el sexo femenino. El riesgo es 
mayor cuanto más precoz es la edad de la menopausia, y más intenso cuando la 
deprivación hormonal es más brusca, como en la menopausia quirúrgica (8). 
Edad 
Es un factor de riesgo independiente para desarrollar osteoporosis, pero está 
intensamente relacionado con la menopausia en la mujer. En el hombre la edad es 
un factor de riesgo más específico y de hecho, en edades por encima de 75 años 
tiende a igualarse la proporción mujer/hombre con osteoporosis, que pasa a ser 
2:1 cuando, en edades más jóvenes, esta proporción es de 8:1. Con la edad se 
producen múltiples condicionantes fisiopatológicos: menor actividad osteoblástica, 
menor absorción intestinal de calcio, defectos nutricionales, carencia de vitamina 
D, baja exposición solar y sedentarismo, entre otros. Además la edad no solo 
influye a través del descenso fisiológico del capital óseo a partir del pico de masa 
juvenil sino que, es un factor de riesgo independiente de la masa ósea para que se 
produzca fracturas (6). 
Genética 
Aunque la osteoporosis es más frecuente en hijas de madres osteoporóticas, no 
se ha podido establecer un patrón de transmisión genética específico de la 
enfermedad. La influencia de la carga genética parece evidente en lo referente al 
pico de masa ósea alcanzando en las décadas de la vida. Por el contrario, este 
factor parece menos importante en la pérdida de la masa ósea alcanzado en las 
10 
 
primeras décadas de la vida, luego de alcanzado el pico máximo de densidad 
mineral ósea, donde los factores adquiridos tienen mucha más importancia, y esto 
es más marcado cuanta más edad tiene el paciente (8.) 
Masa corporal 
Las pacientes con un IMC baja (<19kg/m2) tienen menor DMO. Esto parece estar 
en relación, por una parte, con menor efecto osteoblástico debido a una menor 
carga mecánica sobre el hueso y, por otra, con un menor freno de la actividad 
osteoclástica derivado de la menor producción de estrona por falta de panículo 
adiposo (9). 
Densidad Mineral Ósea 
La DMO es la variable aislada que mejor predice el riesgo de fractura 
osteoporótica en la mujer posmenopáusica. El riesgo de fractura aumenta 
aproximadamente al doble por cada desviación estándar de disminución de la 
DMO medida por DEXA. Este riesgo varía en función de la técnica empleada, de 
la localización y del tipo de fractura. En el caso de la fractura vertebral, el riesgo 
aumenta 1,8 veces por cada desviación estándar de disminución de la DMO en el 
cuello femoral (8). 
Fractura osteoporótica previa 
Independientemente del valor de la DMO medido por DEXA, la presencia de una 
fractura previa por fragilidad aumenta el riesgo de nuevas fracturas entre 1,5 y 9,5 
veces, dependiendo de la edad, el número de fracturas previas y su localización. 
Así, el riesgo de fractura de cadera se duplica en caso de una fractura previa (de 
cadera, vertebral o de antebrazo). De forma global y para cualquier localización, el 
riesgo de fractura de un individuo con una fractura osteoporótica previa, es de 2,2 
veces mayor que la de un individuo sin dicho antecedente (7). 
La presencia de múltiples fracturas previas incrementa aún más el riesgo de 
fractura subsiguiente. Independientemente del valor de DMO, el riesgo de fractura 
osteoporótica es 12 veces mayor en presencia de dos o más fracturas vertebrales 
previas (7). 
Estilos de vida 
Es fundamental para conservar la masa ósea, engloba aspectos que tiene que ver 
con la dieta, los hábitos tóxicos y la actividad física. Factores que influyen con 
poco peso específico cada uno, pero de forma persistente a lo largo de la vida y 
potencializándose entre sí (9). 
11 
 
Ingesta de calcio 
La ingesta de calcio en la dieta es necesaria para un metabolismo óseo normal. 
Durante la etapa de desarrollo del esqueleto condiciona el pico máximo de masa 
ósea. El adulto sano con ingesta inadecuada de calcio tiene incrementada la 
pérdida de masa ósea. Estudios poblacionales han demostrado menor número de 
fracturas en áreas geográficas con mayor ingesta de calcio. La ingesta de calcio 
recomendada depende de la edad y circunstancias individuales (embarazo, 
lactancia, crecimiento, menopausia); oscila alrededor de 1,000 a 1,200 mg/día (8). 
Vitamina D 
Junto con la parathormona (PTH), la vitamina D es uno de los factores más 
importantes en la homeostasis fosfocálcica. Las necesidades están entre 400 y800 UI diarias, así como exposición moderada a la luz solar. Solo es necesaria 
suplementarla en situaciones deficitarias: ancianos aislados, latitudes con poca 
incidencia de luz solar, cuadros de mala absorción grasa. Tanto las dietas 
hiperprotéicas, como las dietas vegetarianas muy estrictas se asocian con 
osteopenia (9). 
Tabaco 
Diversos estudios epidemiológicos han objetivado una relación entre el consumo 
de cigarrillos y una menor DMO, una mayor incidencia de fractura vertebral y de 
cadera que, además, son recurrentes y precisan más tiempo para su curación. Se 
habla de un efecto tóxico directo del tabaco, disminuyendo la actividad 
osteoblástica del hueso. También se sabe que disminuye la absorción intestinal de 
calcio. El mecanismo patogénico más importante es su efecto antiestrogénico (8). 
Alcohol 
Es el tóxico más perjudicial. El consumo crónico de alcohol tiene efecto directo 
depresor sobre la actividad del osteoblasto y se asocia con alteraciones del 
metabolismo mineral óseo del calcio, fósforo y magnesio; altera el metabolismo de 
la vitamina D; provoca alteraciones endócrinas y nutricionales, mayor frecuencias 
de caídas que condiciona un incremento importante en el riesgo de fracturas (9). 
Ejercicio físico 
Tiene un papel importante en el crecimiento y remodelación del hueso, a lo que 
también contribuye la presión y tensión muscular. El hábito sedentario y todas las 
situaciones que conllevan inmovilización, supone la ausencia de estos estímulos y 
condicionan la posibilidad de desarrollar o agravar una osteoporosis (9). 
12 
 
Corticoides 
El uso de corticoides supone un sustancial riesgo para futuras fracturas, y este 
riesgo es en gran parte independiente de la DMO. El riesgo relativo (RR) para 
fractura vertebral es de 5,2 con dosis >7,5 mg de prednisona por día o 
equivalentes, mientras que con dosis menores a ese valor umbral el RR es <5. Sin 
embargo, dosis tan bajas como 2,5 mg de prednisona aumentan el RR cuando los 
sujetos tratados se comparan con una población que no recibe glucocorticoides. El 
aumento del RR es dependiente de la dosis y del tiempo de administración, y 
disminuye progresivamente cuanto más tiempo pasa desde la interrupción del 
glucocorticoide, aunque los pacientes que han tomado corticoides alguna vez 
siempre tienen un aumento del RR cuando se comparan con aquellos que nunca 
los han recibido (8). 
Cafeína 
Se considera factor de riesgo porque aumenta la excreción de calcio en orina. Los 
resultados de los estudios son contradictorios; se considera que se requeriría 
un consumo excesivo de café (más de 5 tazas al día) para llegar a disminuir la 
masa ósea (8). 
Medicamentos 
Heparina, fármacos anticonvulsivantes, tiroxina, y diuréticos de asa disminuyen 
la masa ósea. Las tiazidas tienen un efecto contrario, conservan masa ósea (8). 
Factores de riesgo de caídas. Son factores que se asocian principalmente con la 
fractura de cadera y se han descrito entre otros los siguientes: 
• Defectos visuales y alteraciones neuromusculares 
• Inestabilidad o alteración del equilibrio en la exploración física. 
• IMC bajo (<19 kg/m2). 
• Antecedente de caída reciente (en el último año). 
• Deterioro cognitivo o demencia. 
• Uso de sedantes. 
• Enfermedades o condiciones asociadas con riesgo de caídas como 
enfermedad de Parkinson, alcoholismo y vértigo, entre otros. 
Clasificación 
Debido a las múltiples causas de la osteoporosis, existen diversas formas de 
clasificarla, basadas en diferentes criterios: edad de inicio (juvenil, adulto joven, 
presenil y senil), origen (idiopática o secundaria) o extensión (localizada o 
generalizada). Riggs clasifica la osteoporosis en tipo I y II, para lo cual se basa en 
13 
 
aspectos descriptivos como edad de presentación, sexo, velocidad del daño, etc. 
(Tabla 1). Sin embargo, para fines de tratamiento y seguimiento se clasifica como 
primaria o secundaria (9). 
 
Se considera una osteoporosis como primaria, cuando se ha descartado toda una 
serie de procesos que pueden causarla, salvo los fisiológicos, como lo son 
menopausia y envejecimiento. 
 
 Tabla 1. Clasificación de Riggs de la osteoporosis 
Tipo de osteoporosis Tipo I Tipo II 
 
Relación hombre/mujer 
Edad de inicio (años) 
Patogenia 
Tipo de hueso afectado 
Tipo de fractura 
Velocidad de pérdida ósea 
Función paratiroidea 
Causa principal 
 
6:1 
50 
Deficiencia estrogénica 
Trabecular 
Fractura vertebral 
Acelerada 
Aumentada 
Menopausia y factores de riesgo 
 
2:1 
Más de 75 
Deficiencia de Calcio-vitamina D 
Trabecular y cortical 
Fractura de cadera 
No acelerada 
Disminuida 
Factores relacionados con la edad y Efectos 
tardíos de la deficiencia estrogénica 
 
 
Osteoporosis secundaria 
Se clasifica en este grupo aquellos casos de osteoporosis que son una 
consecuencia o bien una manifestación acompañante de otras enfermedades o su 
tratamiento, por lo que estas enfermedades se convierten en un factor de riesgo 
(Tabla 2). La importancia de identificarlas adecuadamente radica en que esto 
permite llevar una terapia etiológica. 
La epidemiología de la osteoporosis secundaria es, en gran parte desconocida, y 
va desde 20-50%, siendo la causa más frecuente en mujeres osteoporóticas, el 
uso de corticoides (9). 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
 Tabla 2. Causas secundarias de pérdida ósea 
 
Digestivas 
 Hepatopatías crónicas 
 Gastrectomía total 
 Absorción deficiente 
 
Endócrinas 
 Hiperparatiroidismo primario 
 Hipercortisolismo 
 Síndrome de Cushing 
 Hiperparatiroidismo 
 Diabetes mellitus I 
 Hipercalciuria 
 Deficiencia de vitamina D 
 
Genéticas 
 Síndrome de Turner 
 Síndrome de Klinelfelter 
 Síndrome de Marfan 
 Osteogénesis imperfecta 
 
Medicamentos 
 Consumo de glucocorticoides (más de tres meses) 
 Dosis excesiva de tiroxina 
 Fenitoína 
 Heparina 
 Citotóxicos 
 
Otras 
 Mieloma múltiple 
 Leucemia y linfoma 
 Enfermedad renal crónica 
 Artritis reumatoide 
 
 
Fisiopatología 
Remodelación ósea 
El esqueleto es un órgano de soporte, y en cuanto tal está expuesto a los 
procesos de deterioro que sufren todas las estructuras que tienen que resistir 
cargas mecánicas. El hueso es un órgano vivo, con capacidad para renovarse, y 
por tanto mantener sus condiciones de resistencia. Esta renovación tiene lugar de 
forma permanente, y ha recibido el nombre de “remodelación ósea”; la velocidad 
con que se lleva cabo se conoce como “recambio” o “turn-over” óseo. 
La unidad de remodelación ósea consiste en un conjunto de células encargadas 
de destruir pequeñas porciones de hueso, que son posteriormente sustituidas por 
hueso nuevo. Estas células son de diversos tipos, pero dos de ellas son las 
protagonistas principales del proceso: los osteoclastos (encargados de destruir el 
hueso), y los osteoblastos (encargados de formarlo). Intervienen otras 
15 
 
células,como linfocitos, macrófagos, células endoteliales, neuronas, etc. El 
volumen de hueso renovado por cada unidad es de unos 0,025 mm3, y la tasa de 
renovación anual del esqueleto es de aproximadamente un 10% (25-30% el hueso 
trabecular y 3-4% el hueso cortical). En el esqueleto, en un momento 
determinado, hay más de un millón de unidades activas. Dichas unidades están 
desacompasadas: unas se encuentran en fase inicial, otras en fase final, y otras 
en distintas fases intermedias. Existe una asimetría temporal entre la intervención 
de los osteoclastos y la de los osteoblastos. Los primeros desarrollan su tarea 
destructiva en unas 2-3 semanas, mientras que los segundos tardan 4-5 meses en 
remplazar el hueso destruido. Entre la actuación de ambos tipos celulares hay una 
fase intermedia que se denomina “de inversión”, y que dura unas 2 semanas. En 
ella unas células de origen no bien determinado, aunque probablemente de linaje 
osteoblástico, limpian la superficie ósea producto de la resorción, preparándola 
para la fase formativa.La organización espacial de las unidades de remodelación varía según asienten 
en el hueso cortical o en el trabecular. En el primer caso los osteoclastos actúan 
en el seno del hueso, desplazándose longitudinalmente a medida que desarrollan 
su actividad resortiva, dando como resultado una cavidad tuneliforme. Tras los 
osteoclastos avanzan los osteoblastos, cerrando dicha cavidad. Lo hacen 
formando capas óseas cilíndricas y concéntricas, dispuestas desde las paredes de 
la cavidad al centro de la misma. El resultado es la llamada “osteona” o unidad 
estructural ósea, que en el caso del hueso cortical se conoce también con el 
nombre de “sistema de Havers” (Figura 1). 
| 
Figura 1. Disposición del sistema de Haver’s (Rainz, 2006) 
16 
 
En el hueso trabecular los osteoclastos actúan en la superficie ósea, y no se 
mueven de manera longitudinal, sino en un zig-zag errático, en que la célula 
vuelve a pasar por donde ya había actuado previamente. El resultado final de su 
actuación es una oquedad con una morfología que recuerda la de una laguna. Los 
osteoblastos la rellenan también por capas de la profundidad a la superficie. La 
cavidad, una vez rellena, tiene al corte un aspecto de semiluna. Dicha semiluna 
constituye la unidad estructural ósea u osteona del hueso trabecular (algunos 
autores se refieren a ellas como “hemiosteonas”, al comparar este aspecto en 
semiluna con el aspecto cilíndrico de las láminas del sistema de Havers). La 
superficie endóstica también puede presentar unidades de remodelación de estas 
características (Figura 2). 
 
Figura 2. Microfotografia electrónica hueso trabecular (Riancho, 2004) 
El proceso de remodelación, junto a la función primordial de permitir al esqueleto 
mantener sus características de órgano de soporte, interviene en otros fenómenos 
biológicos. Permite modificar la forma del hueso para adaptarse a los cambios de 
las necesidades mecánicas, interviene en la regulación de la calcemia. Tiene 
importancia en el mantenimiento de las células madres hematopoyéticas, alojadas 
en la médula ósea junto a la superficie trabecular y se ha señalado su intervención 
en la homeostasis del equilibrio ácido-base (10). 
Alteración de las unidades de remodelación en la osteoporosis 
La osteoporosis es una disfunción de la unidad de remodelación ósea. Dicha 
disfunción se debe fundamentalmente a dos tipos de alteraciones. La primera 
consiste en el establecimiento de lo que conocemos como “balance negativo”; la 
segunda en un aumento del número de unidades de remodelación, que da lugar a 
lo que se designa como “aumento del recambio óseo” 
17 
 
a. Balance negativo 
En el adulto joven la cantidad de hueso que forman los osteoblastos en cada 
unidad de remodelación ósea es igual a la que han destruido previamente los 
osteoclastos. Esta situación se conoce como “balance cero”. Sin embargo, 
alrededor de los 40 años, o tal vez algo antes, la cantidad de hueso formada por 
los osteoblastos comienza a ser algo menor que la destruida por los osteoclastos. 
Esta situación se describe como de “balance negativo”. El número de unidades 
funcionantes en el esqueleto habitualmente es superior a un millón, lo cual 
significa que a partir de dicha edad existen más de un millón de puntos en que se 
está perdiendo masa ósea. El resultado es la disminución de la cantidad total de la 
misma. Dependiendo de la masa ósea inicial, de la cuantía del balance negativo, y 
del tiempo durante el cual ha estado presente dicha pérdida puede dar lugar a los 
valores de masa ósea que calificamos de osteoporóticos. El balance negativo es 
una condición sine que non para el desarrollo de osteoporosis (10). 
El balance negativo que se desarrolla con la edad se debe fundamentalmente a 
una disminución de la formación ósea, relacionada probablemente tanto con un 
descenso en el número de osteoblastos (por disminución de sus precursores, 
disminución de su diferenciación y disminución de su supervivencia) como en su 
actividad individual. Ello, al menos en parte, se debe a que también desciende en 
el microambiente óseo la concentración de factores estimuladores de estas células 
(probablemente proteínas Wnt), lo que se ha atribuido al aumento de radicales 
ROS en el envejecimiento (10). 
También contribuye al balance negativo un aumento de la resorción ósea, debido 
a un incremento de la actividad osteoclástica. Dicho aumento se puede traducir, 
en un mayor recorrido de los osteoclastos, hasta el punto de que la trabécula 
puede perforarse. Este aumento en la actividad de los osteoclastos se acompaña 
de la formación de un mayor número de unidades de remodelación ósea, lo que 
da lugar al fenómeno que conocemos como “aumento del recambio”. Frente a la 
disminución de la actividad de los osteoblastos propia de la edad, el aumento de la 
actividad de los osteoclastos tiene relación con la disminución de los estrógenos. 
La falta de estas hormonas también inhibe la actividad formativa por favorecer la 
apoptosis de los osteoblastos, que intensifica el balance negativo (10). 
b. Aumento del recambio óseo 
El aumento del número de unidades de remodelación cuando éstas se encuentran 
en balance negativo supone un aumento del número de puntos del esqueleto en 
que se pierde masa ósea, y por tanto una aceleración de dicha pérdida. De hecho, 
aunque el balance negativo sea un factor indispensable para que se desarrolle 
18 
 
pérdida de masa ósea, el factor que habitualmente es responsable de la mayor 
cantidad de masa ósea perdida es el aumento del recambio. Las formas de 
osteoporosis en que este factor juega el papel primordial se conocen como 
“osteoporosis de recambio alto”. El ejemplo más característico de aumento del 
recambio lo constituye la menopausia, con la depleción de estrógenos que 
conlleva. A él se debe la aceleración de la pérdida de masa ósea que sigue a la 
misma, y en definitiva es el mecanismo responsable de la llamada “osteoporosis 
postmenopáusica”. En edades tardías de la vida puede darse también un aumento 
del recambio, que suele atribuirse a un aumento de PTH en relación con una 
disminución de la función renal y de la dotación en vitamina D. Existen formas de 
osteoporosis menos frecuentes, en que el recambio no está aumentado, como por 
ejemplo la osteoporosis idiopática del varón (11). 
Parathormona (PTH) 
La hormona aumenta, por una parte, el número de osteoblastos y, por otra, su 
actividad. Ello en parte es un fenómeno indirecto, mediado por los osteoclastos, y 
simplemente representa las consecuencias del fenómeno de acoplamiento, con 
una mayor producción por estas células de factores estimuladores de los 
osteoblastos. Pero, al margen de ello, la PTH ejerce un efecto directo, a través de 
diversos mecanismos. Aumenta el número de osteoblastos estimulando su 
diferenciación e inhibiendo su apoptosis. Tal vez aumente también la proliferación 
de sus precursores, aunque este efecto está discutido. Por otra parte, estimula la 
actividad de los osteoblastos maduros. De ambos efectos, aumento de número y 
aumento de actividad de los osteoblastos, el primero parece ser el más 
importante, a juzgar por los estudios histomorfométricos (mayor aumento de la 
superficie de mineralización que de la velocidad de aposición mineral). La 
disminución de la apoptosis parece menos importante en el hueso perióstico que 
en el trabecular. La actuación de la PTH sobre los osteoblastos tienen lugar a 
través del receptor PTHR1, y sus efectos anabólicos están principalmente 
mediados por la vía cAMP-PKA (12). 
Los resultados finales de la acción de la PTH sobre el osteoblasto parecen muy 
diversos, e implican agentes de distinta naturaleza. Factores estimuladores de los 
osteoblastos, para lo que éstos tienen receptores específicos, antagonistas de 
dichos ligandos, determinados receptores, diversas vías de señalización y factores 
de transcripción. Entre los factores estimuladores de los osteoblastos se han 
descrito algunas proteínas Wnt, la BMP2, los IGFs, el FGF2,el TGFβ, que 
actuarían de forma autocrina o paracrina, e incluso el 1,25(OH)2D, que tras ser 
sintetizado en el riñón bajo el estímulo de la PTH, lo haría de forma endocrina. En 
algún momento se ha dado una especial importancia al IGF, al proponer que en su 
ausencia la PTH no tiene efecto anabolizante. Entre los factores reguladores de 
19 
 
dichos ligandos debe mencionarse la esclerostina, sustancia producida por los 
osteocitos con efecto inhibidor de la acción de las proteínas Wnt por unirse a su 
receptor en el componente LRP5. La secreción de esclerostina por los osteocitos 
es frenada por la PTH. La PTH también suprime también otros antagonistas de la 
vía Wnt, como el DKK1 y la SFRP-1. Como receptores que pueden ser modulados 
por la PTH se han señalado el EGFR, cuyo ligando a estos efectos sería la 
anfiregulina, el RAGE, fundamentalmente en el hueso esponjoso del fémur 
proximal, y el sistema de las efrinas en los osteoblastos. Los agentes 
intracelulares (elementos de las vías de señalización y factores de transcripción) 
que se han implicado en el efecto anabólico de la PTH son también numerosos: 
runx2, osterix, ATF4, estimulados por la hormona, o la proteína Bad, de efecto 
proapoptótico, y que es inactivada por la PTH. La apoptosis es un factor crítico en 
la determinación del número de osteoblastos (12) 
En resumen, la PTH desarrolla su efecto formador de hueso estimulando a los 
osteoblastos a través de múltiples mecanismos. Puede hablarse con propiedad de 
“efectos pleiotrópicos de la PTH”. Sin embargo, no conocemos bien los detalles de 
los mismos ni hasta que punto dichos mecanismos pueden ser vicariantes, o si 
son indispensables, constituyendo puntos de regulación fundamental. La ausencia 
de algunos bloquea el efecto formador de hueso de la PTH, pero no ocurre lo 
mismo con otros. Por otra parte, parece que el efecto de estos diversos 
mecanismos varía de unos lugares del esqueleto a otros (13, 14). 
Papel de las hormonas y mediadores bioquímicos en la osteoporosis 
La edad y la menopausia ocasionan una serie de cambios en la producción de 
distintas hormonas, entre las que están aquellas que regulan el metabolismo del 
calcio, las hormonas sexuales y los factores de crecimiento. 
1. Hormonas reguladoras de calcio 
Elevaciones discretas de la hormona paratiroidea (PTH) o alteraciones de la 
función de la vitamina D, pueden contribuir en la patogénesis de la osteoporosis. 
Disminución de la ingesta de calcio o vitamina D y disminución de la exposición 
solar, pueden ocasionar cierto grado de hiperparatiroidismo secundario, que 
puede tener importancia en la pérdida de hueso relacionada a la vejez y las 
fracturas de cadera (15). 
La calcitonina inhibe la resorción ósea y su disminución puede contribuir a la 
fisiopatología de la osteoporosis. Estudios recientes han apoyado poco la 
contribución de esta hormona en la fisiopatología de esta entidad (15). 
 
20 
 
2. Hormonas Sexuales 
a. Estrógenos 
El papel de los estrógenos es crucial en la fisiopatología de la osteoporosis en 
mujeres posmenopáusicas (16). La disminución de la actividad estrogénica genera 
una caída rápida de masa ósea. Esta pérdida de masa ósea tiene inicialmente una 
fase rápida que con el tiempo se hace más lenta. Sin embargo, se sabe que 
aquellas mujeres mayores de 70 años, que continúan produciendo cantidades 
pequeñas de estrógenos, tienen menos riesgo de fracturas, que aquellas que no 
producen ninguna cantidad de estrógenos. Asimismo, la administración de 
estrógenos disminuye el proceso de resorción ósea, aun 25 a 30 años después de 
la menopausia (16) (figura 3). 
Existen múltiples evidencias que señalan el papel de diversas citoquinas y factores 
de crecimiento en la fisiopatología de la osteoporosis asociada a deficiencia de 
estrógenos. Se ha demostrado efecto de los estrógenos sobre la apoptosis o 
muerte celular programada de los osteoclastos y sobre la producción del TGF en 
osteoblastos mediada por estrógenos (17); el TNF incrementa el reclutamiento de 
osteoclastos y su producción se incrementa después de la ovariectomía en 
animales de experimentación (18). La deficiencia estrogénica estimula la resorción 
ósea por incremento en la producción de prostaglandinas, incremento en la 
producción de interleucinas (IL)-6 e IL-1 (18). 
La deficiencia estrogénica tiene importancia crucial no solo en las mujeres, pues 
recientemente se ha demostrado que en la pérdida de masa ósea observada en 
hombres tiene más importancia que la misma testosterona (19). Al mismo tiempo, 
se ha demostrado osteoporosis en hombres con defectos en el gen que codifica el 
receptor estrogénico o en casos de deficiencia de aromatasa, que convierte la 
testosterona en estrógeno. También se ha demostrado que existe una correlación 
entre las concentraciones de estrógenos y la masa ósea en hombres viejos (19). 
b. Andrógenos 
La deficiencia androgénica produce pérdida de masa ósea con incremento del 
recambio óseo. Igualmente, los andrógenos estimulan la formación ósea. Esta es 
la razón por la cual en el hombre la deficiencia de esta hormona representa una de 
las principales causas de osteoporosis (20). 
c. Progesterona 
Las células óseas poseen receptores para progesterona, pero existe poca 
evidencia de que esta hormona afecte el proceso de remodelado óseo in vivo (20). 
21 
 
 
Figura 3. El estrógeno evita la activación de cel T en parte por directamente embotamiento de receptores 
antígenicos y en parte a través de la inhibición de la producción de IL-7 e IFN-γ. Este efecto se amplifica por 
la regulación a la alza de la supresión de IL-7 El TGF-β. El resultado neto de estas acciones es una 
disminución en el número de las células T TNF-productora. Los niveles de TNF embotadas disminuyen RANKL 
inducida por la formación de osteoclastos, en última instancia, la prevención de la pérdida de hueso. 
(Weitzman, 2006) 
 
 
3. Hormonas tiroideas 
Las hormonas tiroideas incrementan tanto la formación como la resorción ósea. 
Como resultado de esto los pacientes con hipertiroidismo o aquellos tratados con 
exceso de hormona tiroidea, pueden desarrollar un cuadro de alto recambio óseo. 
Sin embargo, no existe evidencia de que la hormona tiroidea esté involucrada en 
la fisiopatología de la osteoporosis primaria (21). 
4. Glucocorticoides 
El uso de glucocorticoides exógenos o el exceso de glucocorticoides endógenos, 
como el observado en el Síndrome de Cushing, es una causa importante de 
osteoporosis (22). No obstante, difiere de la osteoporosis primaria en que la 
anormalidad más importante es una inhibición de la formación ósea, debida a una 
disminución de la actividad e incremento de la apoptosis de los osteoblastos (23). 
El aumento de la resorción ósea ocurre básicamente por disminución de la 
absorción intestinal de calcio y desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. El 
22 
 
exceso de glucocorticoides también puede estar involucrado en la osteoporosis 
observada en la depresión, el alcoholismo y la anorexia nerviosa (23). 
5. Citoquinas locales y prostaglandinas en la fisiopatología de la osteoporosis 
La estructura y el remodelado óseo están determinados por factores locales 
inducidos por elementos adyacentes o por las mismas células óseas. Estos 
incluyen a las citoquinas, los prostanoides y factores de crecimiento (24). 
Muchas citoquinas influyen en la función ósea, como ya se mencionó en el papel 
de los estrógenos en la fisiopatología de la osteoporosis. La mayor parte de los 
datos se han obtenido de animales de experimentación sometidos a ovariectomía, 
aunque existen algunos datos limitados en humanos. Así se ha demostrado el 
papel de la IL-1, IL-6, IL-7, IL-4, IL-13 y TNF. De igual forma, las prostaglandinas 
pueden tener un papel importante, pues durante situaciones de excesiva 
producción de estas substancias existe un incremento en la resorción ósea (24). 
6. Otros factores locales involucrados en la fisiopatología de la osteoporosis 
Existen otros factoreslocales pudieran estar involucrados en la fisiopatología de la 
osteoporosis como el factor de crecimiento dependiente de la insulina (IGF) y la, 
proteína morfogenética del hueso TGF. Asimismo, el péptido relacionado a la PTH 
(PTHrP) tiene importancia en la regulación del desarrollo tanto del hueso como del 
cartílago (24). 
Avances en el conocimiento de la interacción osteoblástica/osteoclástica 
El proceso de remodelación ósea se inicia con la activación de células de la línea 
osteoblástica. La activación también parece depender de los osteocitos, los 
osteoblastos en reposo y preosteoblastos ubicados en la medula ósea. La manera 
como esta activación ocurre se está comenzando a reconocer. Aparentemente, 
estas células expresan un Factor Diferenciador del Osteoclasto, idéntico a los 
factores que producen las células dendríticas del sistema nervioso central para 
“ponerse de acuerdo entre ellas”, denominado Trance (factor de necrosis tumoral 
relacionado a la activación inducida por citoquinas) (25). 
El Trance interactúa con un receptor ubicado en los precursores de los 
osteoclastos denominado Rank (receptor activador de la NF-Kappa-b). La 
interacción Trance/Rank resulta en la activación, migración, diferenciación y fusión 
de las células hematopoyéticas de la línea osteoclástica para iniciar la activación 
del osteoclasto. En casos donde se requiere una inhibición de la actividad 
osteoclástica se produce otra sustancia denominada Osteoprotegerina que 
compite por el mismo receptor del Trance en las células precursoras de 
osteoclastos (25, 27). 
23 
 
 
Figura 4. Los estrógenos incrementan los niveles de OPG, además suprimen la síntesis de interleucinas 
frenando así la diferenciación de los pro osteoclastos. Con los osteoclastos ya activados favoreciendo su 
apoptosis. El incremento de la resorción ósea debería ser limitado por los osteoblastos sin embargo, ante la 
deficiencia de estrógenos se aumenta la apoptosis de estas células (Weitzman 2006) 
 
Métodos diagnósticos 
En primer lugar, deben identificarse los factores de riesgo de sufrir osteoporosis, lo 
cual ayuda a identificar las causas que podrían contribuir a la génesis de la 
osteoporosis o establecer las recomendaciones pertinentes. 
Un aspecto importante para todos los pacientes es el seguimientos de su estatura, 
que debe cuantificarse anualmente; si hay una disminución de altura de tres cm o 
más, se justifica realizar estudios radiológicos más extensos, ya que indica la 
probabilidad de padecer fracturas vertebrales asintomáticas. También debe 
tenerse un seguimiento del índice de masa corporal, poner especial atención a las 
mujeres con un meso menor de 57.7 kg (8). 
24 
 
La radiología ósea detecta osteopenia cuando la pérdida de la masa ósea supera 
30%, por lo que no es una técnica válida para el diagnóstico oportuno de la 
enfermedad, ni para valorar la magnitud de la pérdida (9). 
Existen varias técnicas disponibles para la evaluación de la masa ósea (Tabla 3). 
La absorciometría de energía dual de rayos X es ampliamente utilizada debido a 
su capacidad para evaluar la masa ósea tanto a nivel axial como periférico, su alta 
reproducibilidad, y las dosis muy bajas de radiación asociada con la medición. La 
principal aplicación de este método es la medición cuantitativa de la densidad de 
los depósitos minerales de los huesos, que condicionan sus propiedades 
mecánicas (8). 
Técnicas de medición 
Bajo la denominación de densitometría ósea se incluyen varias técnicas que 
permiten de forma incruenta el cálculo preciso y fiable de la masa ósea. En su 
mayoría, estas técnicas se basan en el uso de los rayos X, pero también se 
utilizan los ultrasonidos. Desde un punto de vista operativo, estas técnicas pueden 
ser clasificadas en dos tipos: a) las que pueden medir la DMO en cualquier región 
del esqueleto (o incluso en el esqueleto completo), con aplicación al análisis de la 
composición corporal, lo que se conoce como densitometría central o axial, y b) 
aquellas que miden la masa ósea en una única región ósea, y localizada en el 
esqueleto periférico (extremidades), que son los métodos de densitometría 
periférica. La densitometría central aventaja a la densitometría periférica en cuanto 
al rendimiento diagnóstico, debido a su capacidad para explorar las regiones de 
mayor interés clínico (28). 
 
 Tabla 3. Métodos de medición in vivo del contenido mineral óseo 
 
a) Contenido mineral del cuerpo entero: 
Absorcimetría radiológica de doble energía (DXA) 
 
b) Contenido mineral en regiones específicas: 
Fotodensitometría radiográfica 
Absorciometría radiológica de doble energía (DXA) 
Ultrasonido (QUS) 
Tomografía computarizada 
- Columna 
- Antebrazo 
 
 
25 
 
Fundamentos físicos 
El propósito de estos métodos es medir cuantitativamente los depósitos minerales 
en el hueso asumiendo que éstos mantienen una composición química constante. 
La técnica de densitometría ósea más difundida es la absorciometría radiológica 
de doble energía (DXA). Esta técnica se basa en los trabajos de Cameron y 
Sorensen en 1963, que usaron una fuente emisora de radiación gamma de una 
única energía. La limitación principal de las fuentes monoenergéticas es la 
presencia de cantidades importantes de tejidos blandos, como se da en la 
columna, tronco, cadera o esqueleto completo. Esta limitación se resolvió con el 
uso de la doble energía, ya que permite la corrección de la variación del grosor de 
los tejidos blandos. El paso siguiente fue la sustitución de las fuentes emisoras 
isotópicas por generadores de rayos X, lo que dio lugar a la absorciometría de 
doble energía (DXA), como la conocemos actualmente. La explicación básica de 
cómo funcionan este tipo de sistemas consiste en que el haz de radiación de baja 
energía cede parte de esta energía al interaccionar con la materia que atraviesa; 
dicho de otra forma, el haz de radiación experimenta una atenuación, que 
depende de la energía de los rayos, de la naturaleza (número atómico) de los 
componentes que atraviesan y del grosor del material (8). 
 
Unidades de medición 
Los resultados de las mediciones con DXA se suelen ofrecer en forma de valores 
absolutos y relativos. En los resultados absolutos, el contenido mineral (CMO) o 
masa ósea se ofrece en gramos (g) o miligramos (mg) equivalentes de 
hidroxiapatita, si bien la forma de g/cm2 es la más difundida cuando se mide la 
DMO, ya que traslada el contenido mineral en el área proyectada en dos 
dimensiones por el hueso que es explorado (8). 
 
Comparación con valores de referencia 
Se utiliza la puntuación T y la puntuación Z. La puntuación T (T-score o índice T) 
supone la comparación de la medición obtenida respecto al valor medio máximo 
que se alcanza en el momento de mayor madurez del esqueleto (pico de masa 
ósea). Los valores de la población de referencia muestran una dispersión natural, 
de la que se toma su magnitud mediante la determinación de la desviación 
estándar (DE). La puntuación T es la diferencia en número de DE con respecto al 
valor del pico de masa ósea. 
 
 
26 
 
La puntuación T permite, de acuerdo a los criterios diagnósticos aceptados (OMS): 
1. Afirmar o descartar la presencia de la enfermedad, en este caso osteopenia 
u osteoporosis; 
2. Graduar la severidad de la desmineralización analizando el riesgo de 
fractura regional y general, pero 
3. La puntuación T no sirve para la monitorización de los pacientes. 
La puntuación Z (Z-score o índice Z) es la comparación con respecto al valor 
medio de la población de similar sexo y edad que el paciente. De forma análoga, 
se utiliza como unidad la desviación estándar del pico de masa ósea de la 
población de referencia. Una alteración de la puntuación Z (por debajo de –1 DE) 
obliga al diagnóstico diferencial de la causa de la desmineralización. También se 
utiliza como elemento diagnóstico en la población infantil o adolescente, que aún 
no ha alcanzado la madurez de su esqueleto (8). 
 
La mayor calidaden la capacidad de predicción de fracturas por la densitometría 
se obtiene cuando las mediciones se efectúan en la misma región que se desea 
evaluar. La importancia clínica de las fracturas de columna y fémur proximal, y el 
hecho de disponer de una mayor proporción de hueso trabecular, convierten a 
estas regiones en las preferidas para el diagnóstico de osteoporosis (29). 
Los sectores del esqueleto que habitualmente son considerados como “patrón oro” 
en el diagnóstico de osteoporosis son la columna lumbar y el tercio proximal del 
fémur. 
Columna lumbar 
La región de interés preferida por su mayor reproducibilidad es aquella que abarca 
las cuatro primeras vértebras (L1 a L4) en la proyección postero-anterior. 
Ocasionalmente pueden darse condiciones que afecten a los resultados como los 
aplastamientos o acuñamientos vertebrales, osteoartritis, escoliosis, artefactos de 
origen quirúrgico. Una exploración de columna puede estimarse como válida si se 
pueden utilizar al menos dos vértebras (8). 
Tercio proximal del fémur 
Los programas de análisis permiten la posibilidad de ofrecer las mediciones en 
varias subregiones (cuello del fémur, trocánter, triángulo de Ward) o globalmente 
(área total). El triángulo de Ward es la región de menor precisión y, además 
probablemente requiera un umbral diagnóstico de osteoporosis distinto del T ≥ 2,5 
porque, utilizando este criterio, la prevalencia de la enfermedad excede al riesgo 
de fractura de cadera a lo largo de la vida, e incluso al de todas las fracturas 
27 
 
osteoporóticas combinadas. Hoy se aconseja también prescindir del trocánter. Por 
ello, el diagnóstico se establecerá a expensas de la presencia de un valor 
patológico en cualquiera de las otras dos regiones: cuello de fémur o área total (8). 
Antebrazo 
Esta región debe ser medida cuando la cadera y la columna no pueden ser 
medidas con exactitud. La medición del antebrazo está indicada en el 
hiperparatiroidismo primario, ya que esta enfermedad tiende afectar más al hueso 
cortical que al trabecular (8). 
 
Interpretación de los resultados 
Densidad ósea y riesgo de fractura: 
El riesgo relativo de fractura aumenta de 1,5 a 2,5 veces por cada disminución de 
una desviación estándar en la DMO con respecto a controles de la misma edad. 
En 1994, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe en el que se 
recomendaba el uso de la siguiente clasificación de la población en cuatro 
categorías, mediante los resultados de la puntuación T (8): 
 
• Normal: cuando la puntuación T sea superior a -1 DE. 
• Osteopenia: puntuación T entre -1 DE y -2,5 DE. 
• Osteoporosis: puntuación T igual o inferior a -2,5 DE. 
• Osteoporosis establecida (severa): puntuación T igual o inferior a -2,5 DE 
más presencia de fractura por fragilidad. 
 
¿Quiénes deben hacerse la prueba? 
La decisión de realizar la evaluación de la densidad ósea debe estar basada en el 
perfil de una persona, del riesgo de fractura y la evaluación de la salud del 
esqueleto. 
De acuerdo con las recomendaciones de US Preventive Task Force de servicio 
para las mujeres posmenopáusicas. La NOF recomienda hacer pruebas de todas 
las mujeres mayores de 65 años y hombres de 70 años o más, no se recomienda 
en niños o adolescentes y no está indicada de rutina en hombres jóvenes sanos y 
mujeres premenopáusicas. Las siguientes son indicaciones para realizar la prueba 
de densidad mineral ósea (30). 
 
28 
 
1. Las mujeres mayores de 65 años y hombres mayores de 70 años o más, 
independientemente de factores de riesgo clínicos. 
2. Las mujeres posmenopáusicas más jóvenes y los hombres de 50 a 69 
sobre los cuales se tiene interés en función de su perfil clínico y factores de 
riesgo. 
3. Las mujeres en la transición a la menopausia, si hay un factor de riesgo 
específico relacionado con mayor riesgo de fracturas, como el bajo peso 
corporal, fractura previa por traumatismo de bajo o medicamentos de alto 
riesgo. 
4. Los adultos que tienen una fractura después de 50 años de edad. 
5. Los adultos con una enfermedad (por ejemplo, artritis reumatoide) o tomar 
un medicamento (por ejemplo, los glucocorticoides en una dosis diaria ≥ 5 
mg de prednisona o su equivalente de ≥ tres meses) se asocia con una 
masa ósea baja o pérdida de masa ósea. 
6. Cualquier persona que está considerando para el tratamiento farmacológico 
para la osteoporosis. 
7. Cualquier persona está recibiendo tratamiento para la osteoporosis, para 
monitorear el efecto del tratamiento. 
8. Cualquier persona que no reciben tratamiento en el cual la evidencia de la 
pérdida de hueso conduciría a tratamiento. 
9. Las mujeres posmenopáusicas que interrumpen los estrógenos deben ser 
considerados para pruebas de densidad ósea. 
10. Las mujeres con deficiencia de estrógeno en situación de riesgo clínico 
para la osteoporosis. 
11. Las personas con anomalías vertebrales. 
12. Las personas que reciben o tienen previsto recibir, a largo plazo la terapia 
con glucocorticoides en una dosis diaria ≥ 5 mg de prednisona o su 
equivalente de ≥ tres meses. 
13. Las personas con hiperparatiroidismo primario. 
14. Monitoreo para evaluar la respuesta o la eficacia de un tratamiento de la 
osteoporosis fármaco aprobado. 
 
Monitorización con densitometría 
Una de las principales utilidades de la densitometría ósea es el seguimiento de los 
cambios en el contenido mineral de una región ósea, para valorar la eficacia de 
los tratamientos específicos. Cuando se valoran los cambios mediante 
densitometría ósea, la diferencia de DMO encontrada entre dos densitometrías 
debe exceder el mínimo cambio significativo. Este mínimo cambio significativo se 
puede calcular, con una significación del 95%, multiplicando el coeficiente de 
variación (error de precisión para el equipo de medición) por el factor 2,77. En el 
29 
 
caso de disponer de un error de precisión del 1%, el mínimo cambio significativo 
debe ser superior a 2,77 (8). 
En los pacientes que no reciben tratamiento, es importante conocer si existen 
pérdidas de masa ósea y su cuantía. En cambio, en aquellos que sí reciben una 
terapia específica, el objetivo de las mediciones seriadas con densitometría es 
detectar los pacientes que mantienen una pérdida significativa a pesar de la 
misma. Utilizando la DXA, la mejor región ósea para monitorización es la columna 
lumbar en proyección postero-anterior. El área total del fémur debe utilizarse 
cuando los resultados de la columna sean técnicamente inválidos. A excepción de 
los pacientes que pueden padecer una pérdida ósea rápida (tratamiento con 
glucocorticoides) el intervalo entre mediciones debe ser, como mínimo, de 1 año. 
Las mediciones de sectores del esqueleto periférico no deben ser utilizadas para 
el control de cambios óseos (8). 
 
Otras técnicas densitométricas 
Absorcimetría fotónica simple. 
Fue la primera técnica densitométrica que se desarrolló. Con esta técnica, un fotón 
procedente de una fuente radioactiva atraviesa el hueso periférico, el densitómetro 
mide la atenuación del haz de rayos X al pasar por el tejido. Dado que solo se 
utiliza un fotón, no se puede separar la atenuación producida por el tejido óseo de 
la producida por los tejidos blandos. Por ello solo se puede usar en lugares como 
calcáneo o radio, donde casi todo el tejido atravesado es hueso. Actualmente en 
desuso (31). 
Absorciometría fotónica dual (DPA). 
Esta técnica utiliza dos fotones distintos procedentes de un radioisótopo. El 
densitómetro es capaz de diferenciar la atenuación del hueso de la de los tejidos 
blandos. Se puede utilizar tanto en hueso periférico (antebrazo) como axial 
(cadera y columna) (31). 
 
Ultrasonido y ultrasonografía cualitativa. 
El ultrasonido es una onda mecánica, acústica, que transmite frecuencias no 
audibles por el ser humano en rangos que superan los 20 Khz y que permite 
apreciar propiedades mecánicas del hueso como la atenuación y la velocidad con 
que el sonido atraviesa dicho tejido. El hecho de quepueda predecir el riesgo de 
fractura en un individuo, independientemente de su masa ósea, sugiere que 
genera información acerca de la estructura anisotrópica y tridimensional del hueso. 
30 
 
El US no mide la masa ósea. Los parámetros que mide el US son la atenuación o 
BUA (broadband ultrasound attenuation) y la velocidad del sonido a través del 
hueso o SOS (speed of sound). El BUA es el producto de la absorción de energía 
durante paso a través de las trabéculas, lo cual se mide en decibeles en relación 
con la frecuencia con que ocurre ese gasto, medido en Mhz. Este parámetro es el 
que más correlaciona con la presencia de fracturas y su información aporta datos 
sobre la densidad ósea y la cantidad, estructura y orientación trabecular (32). El 
SOS indica la velocidad con que el sonido puede atravesar el hueso, medido en 
número de metros por segundo y su resultado depende más de la elasticidad y 
densidad ósea que de la orientación trabecular (32). 
Algunos autores defienden que los ultrasonidos podrían ser un indicador de 
calidad ósea frente a la DEXA, que mediría la cantidad ósea. 
Aunque existen diversos sistemas (en seco/de inmersión; de transductores fijos/de 
barrido), siempre se necesitan aplicar sobre sectores anatómicos accesibles, 
periféricos, con poco tejido blando circundante. Inicialmente se desarrollaron 
sistemas de medición sobre rótula pero, actualmente prácticamente sólo se 
utilizan en calcáneo, falanges y tibia (32). 
Los sistemas que utilizan SOS y BUA en el calcáneo incorporan el llamado índice 
de calidad (QUI o Stiffness). 
Aventajan a la densitometría periférica por no suponer exposición radiológica, 
tratarse de equipos económicamente más accesibles y porque han demostrado 
capacidad en la predicción del riesgo de fracturas similar a la determinación de 
masa ósea con un riesgo relativo de 1,62 (1,46–1,80) respecto a la fractura de 
cadera con resultado predictor independiente de la propia masa ósea (33). 
Para utilización de QUS como método diagnóstico no se pueden utilizar los 
mismos criterios que con DXA. Tomando como base los criterios epidemiológicos 
y de correlación con la DXA axial, el punto de corte a partir del cual es más 
probable el diagnóstico de osteoporosis se sitúa en un T-score entre –1,5 y –1,8. 
Como método de cribado en mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años unos 
valores de DMO estimada en calcáneo por QUS de –2,5 T o menos aseguraría el 
diagnóstico de osteoporosis en columna lumbar o cadera por DXA, mientras que 
valores por encima de – 0,05 T excluirían dicho diagnóstico, pero el 77,9% de la 
población de dicha edad precisaría la realización de DXA axial para asignar un 
diagnóstico correcto (33). 
 
 
 
31 
 
Marcadores de resorción ósea 
El tejido óseo está sometido a un proceso metabólico de formación y resorción 
denominado remodelado óseo, que se inicia con la activación de la resorción ósea 
por el osteoclasto y le sigue la formación ósea llevada a cabo por el osteoblasto. 
En condiciones normales el remodelado óseo tiene lugar de forma sincronizada en 
determinadas localizaciones del esqueleto, denominadas unidades de remodelado 
óseo, y está regulado por factores mecánicos y humorales. El impacto del 
remodelado sobre el hueso está determinado por el índice del remodelado, que 
depende del número total de unidades activas en el esqueleto (normalmente un 
millón) y por el balance del remodelado, que depende de la cantidad relativa de 
hueso formado y reabsorbido en cada unidad. El remodelado óseo puede 
valorarse de forma directa mediante histomorfometría a partir de la biopsia ósea o 
bien, de forma indirecta, mediante la determinación de una serie de constituyentes 
de la sangre y la orina, denominados marcadores bioquímicos del remodelado 
óseo, que son enzimas u otras proteínas secretadas por los osteoblastos o los 
osteoclastos, o bien son productos que se originan durante la formación o la 
degradación del colágeno tipo 1, la principal proteína que forma la matriz orgánica 
del hueso (34). Los marcadores relacionados con los osteoblastos se denominan 
marcadores de formación y se determinan en sangre. Los marcadores de 
resorción, relacionados con los osteoclastos, en su mayoría se determinan en la 
orina (Tabla 4). 
 Tabla 4. Marcadores bioquímicos de formación y resorción ósea 
 
Marcadores de formación ósea en suero: 
Fosfatasa alcalina total (FAT). 
Isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina (FAO). 
Osteocalcina. 
Propéptido carboxiterminal del procolágeno I (PICP). 
Propéptido aminoterminal del procolágeno I (PINP). 
 
Marcadores de resorción ósea en suero/plasma: 
Piridinolina (Pir) y deoxipiridinolina (Dpir), totales o libres. 
Telopéptido carboxiterminal del colágeno I con puentes de piridinolina (ICTP). 
Telopéptido aminoterminal del colágeno I con puentes de piridinolina (NTX). 
Telopéptido carboxiterminal de la cadena alfa 1 del colágeno I (ß-Cross- Laps, CTX). 
Fosfatasa ácida resistente al tartrato (FART). 
 
Marcadores de resorción ósea en orina: 
Cociente calcio/creatinina. 
Hidroxiprolina. 
Glicósidos de hidroxilisina. 
Telopéptido aminoterminal del colágeno I con puentes de piridinolina (NTX). 
Telopéptido carboxiterminal de la cadena alfa 1 del colágeno I (ß-Cross- Laps, CTX). 
 
 
32 
 
La cantidad de masa ósea depende del balance entre estas actividades. Las 
mediciones bioquímicas del remodelado óseo junto con otras informaciones 
clínicas pueden ser de utilidad al evaluar pacientes en riesgo de osteoporosis. Los 
marcadores de remodelado óseo son también el mejor medio actualmente 
disponible para determinar con rapidez la adherencia al tratamiento de 
osteoporosis (8). 
Marcadores bioquímicos de resorción ósea 
La mayoría de los marcadores bioquímicos de resorción ósea pueden ser medidos 
en la orina, aunque algunos de ellos pueden medirse en sangre. La mayoría de los 
marcadores son resultado de la destrucción de la colágena tipo-l, que es uno de 
los componentes principales de la matriz y que alcanza cerca de 90% del 
contenido orgánico del hueso (34). 
Fosfatasa ácida resistente a tartrato. Considerada como único marcador que 
evalúa de forma directa la actividad del osteoclasto. Poco recomendada ya que 
existen varias isoformas. 
Hidroxiprolina e Hidroxilisina. Este par de elementos se forma intracelularmente 
durante la fase postranslacional de síntesis de colágeno. Entre 12 a 14% del 
contenido aminoácido del colágeno se encuentra constituido por hidroxiprolina. 
Aproximadamente el 90% se libera durante la degradación del colágeno óseo y se 
metaboliza en el hígado y se excreta en la orina. Se considera poco específica 
como marcador de recambio óseo, ya que puede existir liberación de ésta por 
otros tejidos, y modificarse con la dieta. Tiene dos formas glucosiladas: glucosil-
hidroxilisina y galactosil-hidroxilina, siendo ésta última más específica para el 
hueso (34). 
Enlaces cruzados de hidroxipiridinolina. La piridinolina y desoxipiridinolina son 
derivados de la 3-hidroxipiridolina, formada durante la maduración extracelular de 
las fibras de colágeno; se consideran un puente que da estabilidad a la estructura 
del colágeno. La piridinolina puede liberarse del cartílago, el hueso y ligamentos y 
vasos sanguíneos, mientras que la desoxipiridinolina se encuentra exclusivamente 
en el hueso. Las mediciones en el suero y en la orina de desoxipiridinolina se 
consideran el reflejo de degradación del colágeno óseo (34). 
 
Enlaces telopéptidos. Son de dos tipos, carboxiterminal o aminoterminal, y son 
fragmentos que se liberan durante la actividad de los osteoclastos, por lo que se 
consideran los marcadores más específicos sobre la destrucción de colágeno. Su 
determinación se realiza en la orina. Su principal utilidad es para valorar la 
respuesta y el apego al tratamiento de los pacientes (34). 
33 
 
Marcadores bioquímicos de formación ósea 
Péptidos de colágeno tipo I. Sintetizados en el hueso y secretados a la matriz 
como propéptidosde cadena única. El análisis se realiza mediante anticuerpos 
policlonales. Debido a que los fragmentos carboxiterminal y aminoterminal se 
generan a partir del colágeno recién sintetizado, se considera que los propéptidos 
son mediciones cuantitativas de la producción de colágeno tipo I (9). 
Fosfatasa alcalina. Más del 95% de la fosfatasa alcalina procede de células 
hepáticas y osteoblastos. Su cuantificación se utiliza como índice bioquímico en el 
diagnóstico y seguimiento de enfermedades hepáticas y padecimientos óseos, por 
lo que se considera un buen marcador de formación ósea. Su sensibilidad y 
especificidad disminuyen en enfermedades hepáticas. Su elevación puede ocurrir 
en los pacientes con osteoporosis, cuando hay fracturas y con enfermedades que 
cursan con osteoporosis como hipotiroidismo e hiperparatiroidismo (9). 
Osteocalcina. El osteoblasto produce osteocalcina, considerada una proteína 
específica ósea, dependiente de la vitamina K y fijadora de calcio. Su acción 
metabólica consiste en regular la homeostasis del calcio; inhibe la precipitación de 
fosfato y calcio, lo que evita la excesiva mineralización ósea. Sus concentraciones 
varían durante el día con picos más altos en la noche. Puede encontrarse 
disminuida en hipoparatiroidismo, en ingesta de corticoides y aumentados en 
hiperparatiroidismo y enfermedad de Paget (2). 
 
Aunque en teoría todos los marcadores podrían ser útiles para el seguimiento de 
la enfermedad, actualmente se considera que los más aconsejables para la 
monitorización del tratamiento son: 
• Entre los marcadores de resorción, NTX o CTX en orina y CTX sérico para 
monitorizar el tratamiento con bisfosfonatos, y los mismos marcadores o 
también la Dpir libre en orina para monitorizar el tratamiento hormonal. 
• Entre los marcadores de formación, la FAO, la osteocalcina y el PINP. 
Utilidad de los marcadores del remodelado óseo en la osteoporosis 
La utilidad de la determinación de los marcadores bioquímicos en la práctica 
clínica es todavía un tema controvertido. Sus principales aplicaciones teóricas se 
han enfocado a la valoración y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. 
 
Predicción de la pérdida de masa ósea 
Algunos estudios han mostrado un aumento de la pérdida de masa ósea a largo 
plazo en mujeres postmenopáusicas que presentan un aumento basal de los 
34 
 
marcadores “sensibles” como la osteocalcina, PINP, CTX y NTX. Sin embargo, 
estos resultados se basan en estudios poblacionales y su valor es limitado para 
identificar las “perdedoras rápidas” de masa ósea a nivel individual (8). 
 
Predicción del riesgo de desarrollar fracturas 
Varios estudios han demostrado que el aumento de la concentración de los 
marcadores de remodelado óseo, especialmente los de resorción, puede ser un 
factor de riesgo, independientemente de la masa ósea, para desarrollar fracturas. 
Así, se ha señalado que el aumento de la excreción urinaria de CTX y/o Dpir libres 
estaba asociado a un aumento del riesgo de fractura del fémur. Además, cuando 
la determinación del marcador se asociaba a la medición de la densidad mineral 
ósea, aumentaba la capacidad predictiva para identificar a la población con riesgo 
para desarrollar fracturas por fragilidad (8). 
Predicción de la respuesta al tratamiento 
Los marcadores del remodelado óseo parecen ser especialmente útiles en la 
estimación de la respuesta al tratamiento. En el caso de los marcadores de 
resorción, el cambio suele ser ya evidente al cabo de 1-3 meses de iniciar el 
tratamiento; el cambio en los marcadores de formación suele ser más tardío, a los 
3-6 meses. La disminución del valor del marcador que se observa con el 
tratamiento suele ser del 10-80 %, dependiendo del tipo de tratamiento y del 
marcador utilizado. Así, el tratamiento con bisfosfonatos, como el alendronato o el 
risedronato, se asocia a una disminución del orden del 40 % en los marcadores de 
formación y del 70-80 % en los de resorción (8). 
Otro aspecto a considerar es que la magnitud del cambio en el valor del marcador 
inducido por el tratamiento antirresortivo puede predecir el cambio en la densidad 
mineral ósea a largo plazo. Así, se ha observado que las mujeres que presentan 
una disminución más marcada de NTX a los 6 meses de iniciar el tratamiento 
hormonal son las que tienen un mayor aumento de la densidad mineral ósea al 
año. Otros estudios han mostrado resultados similares con otros marcadores, 
como la FAO y Dpir libres. El tratamiento con bisfosfonatos se asocia a cambios 
similares, aunque de mayor magnitud, habiéndose descrito que la disminución del 
marcador por debajo de un determinado punto de corte (< 40 % para el NTX y < 
20 % para la osteocalcina) tras 6 meses de tratamiento con alendronato se asocia 
a una probabilidad del 92 % de presentar una respuesta positiva de la masa ósea 
a los 2 años de tratamiento. Incluso, algunos datos indican que la disminución del 
valor del marcador (> 60 % para el CTX y > 40 % para el NTX) a los 3-6 meses del 
inicio del tratamiento con risedronato se relaciona con la disminución del riesgo de 
fractura vertebral a los 3 años de tratamiento (8). 
35 
 
Escalas de riesgo de osteoporosis. FRAX 
La Universidad de Sheffield, con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud 
(OMS), ha liberado una escala para el cálculo del riesgo absoluto de fractura 
osteoporótica en los siguientes 10 años (FRAX®) basado en factores de riesgo 
predictivos y ajustado por la tasa de fracturas osteoporóticas de diferentes países 
(Tabla 5). Además ese cálculo puede hacerse sin conocer el valor de DMO y con 
una serie de datos clínicos (35). 
 
 
Tabla 5. Variables incluídas en la escala FRAX® 
 
 
 
 
36 
 
El riesgo absoluto de fractura nos indica la probabilidad de presentar una fractura 
en un periodo de tiempo determinado. La Nacional Osteoporosis Foundation 
considera que un riesgo de fractura mayor del 20% justifica iniciar un tratamiento. 
En Canada se considera que un riesgo de fractura global superior al 20% es alto, 
entre el 10 y 20% es medio y por debajo del 10% es bajo (35). 
Tratamiento de la osteoporosis 
El tratamiento de la osteoporosis tiene por objetivo primario reducir la incidencia 
de fracturas osteoporóticas. Las decisiones terapéuticas se basan en un balance 
entre los beneficios y los riesgos, que deben ser ponderados en cada caso en 
particular. 
Se recomienda iniciar tratamiento en mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 
años o más que presenten: 
• Fractura de cadera (clínica o morfométricamente). 
• Otra fractura anterior y osteopenia (en cuello femoral, cadera o columna). 
• T-score igual o inferior a -2.5 en cuello femoral o columna vertebral después 
de una evaluación apropiada para excluir las causas secundarias. 
• Osteopenia en cuello femoral, cadera o columna vertebral asociada a 
causas secundarias y alto riesgo de fractura (como el uso de glocorticoides 
o inmovilización total). 
• Osteopenia y una probabilidad ≥ 3% a 10 años de una fractura de 
cadera o una probabilidad ≥ 20% a 10 años de fractura relacionada con la 
osteoporosis basado en el FRAX. 
Calcio y Vitamina D. Los ensayos clínicos controlados han demostrado que la 
combinación de suplementos de calcio y vitamina D puede reducir el riesgo 
de fractura. Se recomienda una ingesta adecuada de calcio en la dieta (por lo 
menos 1,200 mg por día, incluyendo los suplementos si es necesario). La ingesta 
adecuada de calcio durante toda la vida es necesaria para la adquisición de masa 
ósea máxima y mantenimiento de la misma. El esqueleto contiene 99% de las 
reservas de calcio del cuerpo y cuando el suministro exógeno es inadecuado el 
tejido óseo se reabsorbe para mantener el calcio sérico en un nivel constante. Se 
debe cuidar de no dar un aporte excesivo pues ello no aumentará el beneficio y 
puede incrementar el riesgo de desarrollar cálculos renales o enfermedad 
cardiovascular (36). 
La vitamina D desempeña un papel importante en la absorción de calcio, lasalud 
ósea, el rendimiento muscular, el equilibrio y el riesgo de caídas. La NOF 
recomienda una ingesta de 800 a 1,000 unidades internacionales (UI) de vitamina 
37 
 
D por día para adultos mayores de 50 años o más. El límite máximo seguro de 
ingesta de vitamina D para la población adulta en general se fijó en 2,000 UI por 
día, en años previos pero la evidencia reciente indica que un mayor consumo es 
seguro y que algunos pacientes de edad avanzada necesitan por lo menos esta 
cantidad para mantener niveles óptimos (30). 
Bisfosfonatos 
Los bisfosfonatos (BP) son los fármacos más prescritos y considerados de primera 
línea en el tratamiento de la osteoporosis. Son análogos de los pirofosfatos. Los 
mecanismos de acción de los más antiguos y menos potentes, como el etidronato 
y el clodronato, significa su captación por los osteoclastos y conversión en 
análogos tóxicos de ATP. Los más potentes actúan inhibiendo la farnesildifosfato 
(FPP)-sintasa, una enzima de la vía de síntesis de colesterol a partir del 
mevalonato. Estos BP que contienen nitrógeno (N-BP), suprimen indirectamente el 
proceso de geranil-geranilación de las proteínas, lo que a su vez inhibe la 
actividad osteoclástica (37). Los cuatro bisfosfonatos de administración clínica 
actual difieren en la fuerza de fijación al hueso. El orden de importancia de la 
afinidad de fijación es zoledronato mayor que alendronato mayor que ibandronato 
mayor que risedronato. Los bisfosfonatos de mayor afinidad se fijan ávidamente a 
la superficie ósea pero se difunden a través del hueso más lentamente y tienen 
menos acceso a la red de osteocitos. Los agentes de menor afinidad se 
distribuyen más ampliamente a través del hueso y también tienen un tiempo más 
corto de permanencia en el hueso si se interrumpe el tratamiento. Clínicamente 
esto explicaría las diferencias en la velocidad de inicio del efecto antifractura y si 
existe un efecto en fracturas en sitios distintos a las vértebras (38). 
Acciones intracelulares. En la actualidad se acepta que los BP inhiben la 
resorción de hueso por sus efectos en el interior de los osteoclastos. Entre las 
formas de captación de los BP por los osteoclastos se han señalado la transcitosis 
(paso de los fragmentos de hueso resorbidos al interior de los osteoclastos en las 
vesículas) y la pinocitosis. Una vez en el interior de los osteoclastos, son las 
cadenas R2 las que determinan la potencia y eficacia del fármaco; se ha sugerido 
que actúan a través de su metabolización a análogos del ATP, que llevaría a 
inducir apoptosis por inhibición de la función mitocondrial. La activación de unas 
proteasas caspasas parece ser importante en la inducción de la apoptosis (37). 
Los bisfosfonatos reducen la resorción ósea osteoclástica. El resultado neto es 
una disminución rápida y sustancial de los marcadores de recambio óseo que es 
dependiente de la dosis y del compuesto, con un efecto máximo en tres a seis 
meses que, con el tratamiento continuo, se mantiene en un nuevo estado estable 
durante 10 años (38). Pueden ser administrados por vía intravenosa u oral. 
38 
 
Cuando se administran por vía oral deben tomarse después de un ayuno 
prolongado (generalmente a primera hora de la mañana), sólo con agua, y 
seguidos de 30-60 minutos sin administrar nada más por vía oral para permitir la 
absorción adecuada. En condiciones ideales se absorbe menos de 1% de una 
dosis administrada por vía oral; tomar un bisfosfonato con alimentos bloqueará 
completamente su absorción. No hay metabolismo sistémico. La vida media 
plasmática es corta. Cincuenta por ciento de la dosis absorbida se fija a las 
superficies óseas, más ávidamente en sitios de remodelación activa. La capacidad 
esquelética es amplia y los sitios de fijación son prácticamente insaturables. Más o 
menos 50% que no se fija al hueso se excreta rápidamente por los riñones. 
En el ambiente de ácido y enzimas debajo de un osteoclasto activo, los 
bisfosfonatos se liberan desde el hueso y entran en el osteoclasto causando 
pérdida de la función de resorción y acelerando la apoptosis. También puede 
haber algún efecto en los osteocitos. Los bisfosfonatos, en particular alendronato y 
risedronato, son los únicos agentes no hormonales que han demostrado reducir 
tanto las fracturas vertebrales como las periféricas (38). 
Efectos secundarios. Los bisfosfonatos provocan síntomas gastrointestinales 
superiores activos, o retraso en el vaciamiento esofágico (estenosis, acalasia o 
dismotilidad severa). Hasta un tercio de los pacientes que reciben su primera dosis 
IV o su dosis oral mensual de bisfosfonatos que contienen nitrógeno experimentan 
reacciones de fase aguda (fiebre, mialgias, linfopenia, etc.). Puede ocurrir 
toxicidad renal por lo que no se recomienda su administración a pacientes con 
depuración de creatinina menor de 30-35 mL/min. Con la administración parenteral 
rápida de bisfosfonatos puede ocurrir hipocalcemia. 
Osteonecrosis mandibular. Fue definida en 2007 por el grupo de trabajo de la 
Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral (ASBMR) como un área de 
hueso expuesto en la región maxilofacial que no cicatriza dentro de las ocho 
semanas siguientes a la identificación realizada por un profesional de la salud en 
un paciente que estuvo recibiendo o estuvo expuesto a bisfosfonatos y que no ha 
tenido terapia con radiación en la región craneofacial. Los datos epidemiológicos 
sugieren una incidencia de osteonecrosis de la mandíbula en usuarios de 
bisfosfonatos orales que varía de 1:10,000 (de Australia e Israel) a 1:250,000 (de 
Alemania) a 1:160,000 en todo el mundo. No se ha establecido una relación 
causal entre la administración de bisfosfonatos y la osteonecrosis de la mandíbula, 
pero parece probable por los siguientes mecanismos: supresión excesiva del 
recambio óseo, desequilibrio entre osteoblastos y osteoclastos que resulta en un 
hueso excesivamente denso (osteopetrosis), inhibición de la función de las células 
T, inhibición de la angiogénesis, crecimiento óseo excesivo que bloquea el flujo a 
39 
 
través de la arteria sublingual o los canales vasculares, y muerte de la membrana 
mucosa que recubre el hueso debido a la acumulación de bisfosfonato en el hueso 
de la mandíbula (8). 
Fibrilación auricular: La preocupación en relación con la fibrilación auricular y la 
administración de bisfosfonatos surgió de los datos del estudio básico HORIZON 
de Fracturas que utilizó ácido zoledrónico, en el que un número mayor de 
pacientes en el grupo con ácido zoledrónico tuvo fibrilación auricular como evento 
adverso serio (1.3%) en comparación con el grupo placebo (0.5%). La información 
disponible no revela una asociación consistente y la evidencia general no apoya 
una relación causal. No hay un mecanismo convincente que explique este efecto, 
que parece ser independiente de la dosis y la duración del tratamiento (39). 
Cáncer de esófago. La irritación esofágica ha sido una preocupación para los 
pacientes que reciben bisfosfonatos orales. La justificación teórica de una posible 
asociación entre cáncer de esófago y administración de bisfosfonatos deriva del 
hecho de que esta clase de medicamentos puede causar esofagitis erosiva, y las 
biopsias esofágicas de pacientes en tratamiento con alendronato han revelado 
material cristalino similar a dicho fármaco, así como anormalidades persistentes 
en la mucosa. Se necesitan estudios adicionales que examinen el riesgo potencial 
de carcinogenicidad, pues los datos actuales no apoyan una asociación causal 
entre los bisfosfonatos orales y el carcinoma de esófago (40). 
Dolor musculoesquelético. Esto puede ocurrir en cualquier momento después 
del inicio de la terapia con bisfosfonatos. Aunque los síntomas se aliviaron 
rápidamente en algunos pacientes después de la interrupción del fármaco, la 
mayoría de los pacientes experimentan un alivio gradual o incompleto de los 
síntomas. El mecanismo de este efecto adverso no se conoce y no existe 
evidencia que