Incidencia-y-factores-de-riesgo-para-el-desarrollo-de-diarrea-en-pacientes-crticamente-enfermos-que-reciben-nutricion-enteral

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS, ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN 
 
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE 
ENFERMOS QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL 
 
MODALIDAD DE GRADUACIÓN: TESIS, QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE: 
MAESTRO EN CIENCIAS MÉDICAS 
 
PRESENTA: 
CARLOS TORRUCO SOTELO 
 
TUTOR PRINCIPAL: 
DR. JOSÉ GUILLERMO DOMÍNGUEZ CHERIT 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN 
 
COMITÉ TUTOR: 
DR. JOSÉ ROGELIO PÉREZ PADILLA 
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ISMAEL COSÍO VILLEGAS 
 
DR. FÉLIX IGNACIO TÉLLEZ ÁVILA 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN 
 
CIUDAD DE MÉXICO, FEBRERO 2019 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 1 
 
 
 
 
 
_________________________________________ 
CARLOS TORRUCO SOTELO 
ALUMNO 
 
 
 
 
 
_________________________________________ 
DR. JOSÉ GUILLERMO DOMÍNGUEZ CHERIT 
TUTOR PRINCIPAL DEL PROYECTO 
 
 
 
 
 
_________________________________________ 
DR. CARLOS ALBERTO AGUILAR SALINAS 
RESPONSABLE DE LA ENTIDAD ACADÉMICA 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 2 
Contenido 
 
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................................... 4 
NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO ............................................................... 4 
DEFINICIÓN DE DIARREA Y SU INCIDENCIA EN LOS PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS ...................... 4 
DIARREA EN LOS PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS ............................................................................ 5 
Medicamentos. ......................................................................................................................................... 5 
Infección por Clostridium difficile. ............................................................................................................ 5 
Contaminación bacteriana de la nutrición enteral. ................................................................................. 5 
Contenido de lactosa en las fórmulas. ..................................................................................................... 6 
Osmolaridad de las fórmulas. ................................................................................................................... 6 
Contenido de FODMAP en las fórmulas de alimentación enteral. .......................................................... 6 
Hipoalbuminemia. .................................................................................................................................... 6 
Gravedad de la enfermedad. .................................................................................................................... 7 
Volumen de la nutrición enteral y la cantidad de calorías aportadas. ................................................... 7 
Fibra en la nutrición enteral. .................................................................................................................... 7 
Alteraciones en la fisiología neurohormonal intestinal. .......................................................................... 7 
Alteraciones en la microbiota intestinal. ................................................................................................. 8 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................................................... 9 
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................................. 10 
HIPÓTESIS ......................................................................................................................................................... 11 
OBJETIVOS ........................................................................................................................................................ 11 
A. Objetivo Primario .................................................................................................................................... 11 
B. Objetivo Secundario ................................................................................................................................ 11 
METODOLOGÍA ................................................................................................................................................ 12 
A. Tipo de Estudio ........................................................................................................................................ 12 
B. Descripción de la Intervención ............................................................................................................... 12 
C. Selección de Pacientes ............................................................................................................................ 18 
Criterios de Inclusión .............................................................................................................................. 18 
Criterios de Exclusión .............................................................................................................................. 19 
Criterios de Eliminación .......................................................................................................................... 19 
D. Cálculo del Tamaño de la Muestra y Análisis Estadístico ...................................................................... 20 
ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................................................................ 22 
RESULTADOS .................................................................................................................................................... 23 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 3 
A. Reclutamiento de pacientes. .................................................................................................................. 23 
B. Datos perdidos. ....................................................................................................................................... 23 
C. Características de los pacientes. ............................................................................................................. 23 
D. Características de la nutrición enteral. .................................................................................................. 23 
E. Incidencia de diarrea. ..............................................................................................................................24 
F. Comparación de las definiciones “operacional” y “alternativa” de diarrea. ......................................... 24 
G. Factores de riesgo para el desarrollo de diarrea. .................................................................................. 24 
DISCUSIÓN ....................................................................................................................................................... 26 
CONCLUSIONES ................................................................................................................................................ 28 
FINANCIAMIENTO ............................................................................................................................................ 29 
FIGURAS Y TABLAS ........................................................................................................................................... 30 
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................. 39 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 4 
MARCO TEÓRICO 
 
NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO 
Varios estudios multicéntricos internacionales de publicación reciente resaltan la importancia de 
individualizar el soporte nutricional a cada paciente o grupo de pacientes críticamente enfermos (sépticos, 
postquirúrgicos, quemados, trauma, etc.)1–11 
Desde hace varios años, la vía enteral se ha convertido en la vía de primera elección para suministrar el soporte 
nutricional en las terapias intensivas. Dicha vía confiere ventajas en cuanto a costos, reducción del riesgo de 
adquisición de infecciones nosocomiales (infecciones relacionadas a catéteres), tiene efectos inmuno-
reguladores y promueve el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal.12,13 
A nivel mundial, los pacientes graves solo reciben el 60% de las calorías y proteínas prescritas14, siendo la 
presencia de diarrea uno de los motivos principales para la generación de éste déficit energético.15,16 
 
DEFINICIÓN DE DIARREA Y SU INCIDENCIA EN LOS PACIENTES CRÍTICAMENTE 
ENFERMOS 
La incidencia reportada de diarrea en los pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición por vía 
enteral varía entre el 2 al 68%.17,18 Una de las razones de la variabilidad observada en la incidencia es la 
multiplicidad de definiciones de diarrea descritas en la literatura médica, siendo hasta la fecha al menos 33 
diferentes.19–21 
Lebak KJ et al 20 demostraron en una revisión sistemática de la literatura publicada hasta el año 2003, que las 
diferentes combinaciones entre frecuencia y consistencia de las evacuaciones influyen en la incidencia 
acumulada de diarrea. 
Además de lo anterior, el tiempo de seguimiento de los pacientes tiene un efecto positivo sobre la incidencia 
de diarrea y que, de las tres características fundamentales que la definen (frecuencia, consistencia y el 
peso/volumen), el rubro de frecuencia de las evacuaciones parece ser el más importante al momento de 
determinar la incidencia.19,20 
En un intento de unificar criterios diagnósticos, el Grupo de Trabajo sobre Problemas Abdominales de la 
Sociedad Europea de Medicina Intensiva, propuso como definición de diarrea en el paciente críticamente 
enfermo la presencia de 3 o más evacuaciones blandas o líquidas en un periodo de 24 horas, las cuales deben 
tener en total un peso mayor de 200 a 250 gr por día o un volumen mayor de 250 ml por día.22 
Lamentablemente, esta definición incluye la necesidad de determinar el volumen o el peso de las heces fecales 
de los pacientes, procedimiento que no se hace de manera rutinaria en todas las unidades de cuidados 
intensivos de adultos. La práctica más común es utilizar los 3 rubros sugeridos, evaluando los rubros de 
consistencia y peso/volumen de forma subjetiva. 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 5 
DIARREA EN LOS PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
Tradicionalmente la diarrea se ha clasificado como osmótica, secretora, inflamatoria y secundaria a 
alteraciones en la motilidad según el mecanismo fisiopatológico subyacente.23,24 Su presencia en los 
pacientes con nutrición enteral está catalogada como un marcador de calidad de la terapia de 
soporte nutricional.25 
Existe controversia acerca de si la mera presencia de nutrición enteral es suficiente motivo para el 
desarrollo de diarrea26–30, o si es más importante los días de exposición a la misma.19,31,32 A 
continuación, se numeran algunos de los factores que se citan frecuentemente como relacionados 
al desarrollo de diarrea en los pacientes con nutrición enteral: 
 
Medicamentos. 
A principios de los años 90, el estudio de Edes TE et al 28 fueron los primeros en determinar que los fármacos 
suministrados a los pacientes son una causa importante (hasta en 61% de los casos) de diarrea en los pacientes 
que reciben nutrición enteral. 
Los medicamentos contribuyen al desarrollo de diarrea ya sea porque la diarrea es aun efecto secundario del 
fármaco, por toxicidad, por alteración en la microbiota intestinal o por la presencia de substancias no 
digeribles osmóticamente activas en sus excipientes (por ejemplo: sorbitol).17,18,27,33–35 
Los fármacos que con más frecuencia de han asociado al desarrollo de diarrea en los pacientes con nutrición 
enteral son los antibióticos, los inhibidores de la bomba de protones, las soluciones de electrolitos por vía 
oral, los antihipertensivos (bloqueadores beta), fármacos colinérgicos, inhibidores selectivos de la recaptura 
de serotonina, agentes anti-inflamatorios intestinales (ejemplo: mesalamina), hipoglucemiantes orales 
(metformina, acarbosa, glipizida) y otros varios (colchicina, digoxina, etc.)36,37 
 
Infección por Clostridium difficile. 
En años recientes se ha observado un incremento en los casos de infecciones nosocomiales por C. difficile.38–
40 La incidencia reportada de diarrea nosocomial asociada a infección por C. difficile en pacientes con nutrición 
enteral es del 0.9% hasta el 50%.26,28,41–43 Actualmente sabemos que el suministro de nutrición enteral a través 
de sondas y gastrostomías está asociado al desarrollo de este tipo de infecciones.41,44 
 
Contaminación bacteriana de la nutrición enteral. 
Las fórmulas de nutrición enteral son un excelente medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. Las 
fórmulas se pueden contaminar tanto en el momento de la preparación de las tomas (por fallas en las técnicas 
de limpieza y esterilidad), así como durante su infusión a los pacientes por manipulación inadecuada del 
equipo de infusión.27,45 Debido a lo anterior, la Sociedad Americana para la Nutrición Parenteral y Enteral 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 6 
publicó una serie de recomendaciones acerca de la preparación, almacenamiento y suministro de dichas 
formulaciones, mismas que actualmente están siendo adoptadas mundialmente.46 
Sin embargo, no hay ningún estudio que confirme la existencia de una relación causa-efecto entre la 
contaminación de las nutriciones enterales y el desarrollo de diarrea.17,47,48 
 
Contenido de lactosa en las fórmulas. 
La presencia de lactosa puede ser un agente etiológico de diarrea en aquellos pacientes que reciben 
nutriciones enterales de fabricación casera mas no en los que reciben fórmulas prefabricadas, ya que éstas 
últimas desde hace varios años se fabrican libres de lactosa y gluten.45,49 
 
Osmolaridad de las fórmulas.Antiguamente se pensaba que las fórmulas que tenían una osmolaridad mayor que la del plasma eran 
causantes de diarrea, sobre todo en aquellos pacientes que se encontraban dentro de los primeros días de la 
infusión de la nutrición enteral.45 Hoy en día hay varios estudios que confirman que el simple hecho de utilizar 
una fórmula “hipertónica” no es razón suficiente para que los pacientes presenten diarrea, sugiriéndose que 
es la combinación con otros factores lo que representa un riesgo real para la aparición de este 
problema.17,24,27,50 
 
Contenido de FODMAP en las fórmulas de alimentación enteral. 
Los oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAP, por sus siglas en inglés), 
son carbohidratos de cadena corta que se absorben poco, tienen una alta capacidad osmótica y son 
fermentados rápidamente por las bacterias del colon.27 
Existen algunos estudios que sugieren que el consumo de grandes cantidades de éstas substancias, cuyo 
contenido es alto en algunas de las fórmulas que actualmente se utilizan para la nutrición enteral, puede 
producir diarrea al no ser fermentadas por una microbiota alterada, funcionando de ésta manera como 
moléculas osmóticamente activas dentro del lumen del intestino.51,52 
 
Hipoalbuminemia. 
En 1987 Brinson RR et al 53 fueron los primeros en sugerir la posible relación entre la presencia de 
hipoalbuminemia (albúmina sérica ≤ 2.5 gr/dl) y el desarrollo de diarrea en los pacientes críticamente 
enfermos con nutrición enteral. El mecanismo fisiopatológico propuesto es mediante el desarrollo de edema 
en la mucosa del intestino, lo que provoca una disminución en la absorción de nutrientes. Además, afirmaron 
que los pacientes con albúmina sérica menor de ≤1.4 gr/dl pueden presentar diarrea de tipo secretor, aún sin 
la presencia de nutrición enteral. 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 7 
Estudios más recientes no han corroborado dicha asociación, sugiriendo que la presencia de hipoalbuminemia 
es más un marcador del grado de gravedad de la enfermedad, que un factor causal de diarrea.24,27,54,55 
 
Gravedad de la enfermedad. 
Hay evidencia proveniente de un par de estudios que sugiere una relación directa entre la severidad de la 
enfermedad clasificada por la escala APACHE II, con el desarrollo y la duración de episodios de diarrea. Las 
causas sugeridas son alteraciones de la fisiología gastrointestinal, alteraciones en la inmunidad y la presencia 
de un estado hipermetabólico.27,32,56 
 
Volumen de la nutrición enteral y la cantidad de calorías aportadas. 
Un estudio observacional prospectivo en una unidad de cuidados intensivos mixta reportó que, el recibir > 
60% de los requerimientos calóricos por vía enteral (calculados por la fórmula 25 – 30 calorías/kg de peso 
ideal/día), se asoció a un mayor riesgo de desarrollar diarrea (RR = 1.75; IC 95% 1.02 – 3.01), sin embargo, no 
fue posible discernir si el riesgo se relacionaba con un incremento en el aporte calórico per se o si estaba en 
relación al volumen de nutrición enteral suministrado.26 
 
Fibra en la nutrición enteral. 
Un meta-análisis muy reciente sugiere que, en la población general de pacientes con nutrición enteral, la 
suplementación con fibra ayuda a disminuir la incidencia de diarrea. Sin embargo, cuando analizaron 
exclusivamente a la población de pacientes críticamente enfermos, el uso de fibra no reportó ningún beneficio 
significativo para disminuir la incidencia de diarrea.57 
 
Alteraciones en la fisiología neurohormonal intestinal. 
El sistema neurohormonal intestinal juega un papel muy importante en la fisiología gastrointestinal normal. 
La nutrición enteral es un medio no fisiológico de alimentación que puede omitir la fase cefálica de la ingesta 
de nutrientes y no producir las respuestas neurohormonales habituales de dicha fase. 
El infundir nutrientes con una carga calórica menor a 530 en flujo continuo o en bolos al estómago, o la 
infusión duodenal continua de fórmulas con una densidad calórica mayor a 1.5 calorías/ml, podría no 
estimular la función motora intestinal postprandial y dejarla en estado de ayuno. Lo anterior provoca un 
tránsito rápido de los nutrientes a través del intestino delgado, una menor absorción de ellos, y hacer llegar 
una carga mayor de líquidos y solutos al colon ascendente. Además, los tipos de infusión de nutrientes antes 
mencionados producen secreción colónica de Na+, Cl- y agua, lo que a su vez condiciona el desarrollo de 
diarrea.58–60 
El mecanismo antes mencionado ha sido descrito en sujetos sanos y aún no se ha corroborado en pacientes 
críticamente enfermos. 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 8 
 
Alteraciones en la microbiota intestinal. 
Uno de los factores relacionados al desarrollo de diarrea en los pacientes críticamente enfermos con y sin 
nutrición enteral, es el uso de antimicrobianos de amplio espectro y antifúngicos. El mecanismo 
fisiopatológico es a través de la alteración de la flora colónica, disminuyendo la población de bacterias que 
producen ácidos grasos de cadena corta y de las poblaciones que limitan el riesgo de desarrollo de infecciones 
por bacterias patógenas (C. difficile, K. oxytoca, C. perfringens y otras).26,42,58 También existe evidencia clínica 
que implica directamente a la nutrición enteral con la disminución de poblaciones de especies de 
bifidobacterias e incremento de la de clostridios, lo cual podría causar diarrea en éstos pacientes.61 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 9 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Casi todos los estudios realizados para estimar la incidencia de diarrea en pacientes críticamente enfermos 
con nutrición enteral fueron realizados hace más de diez años. Desde entonces ha habido cambios en las 
características de las fórmulas de nutrición enteral, a los tratamientos que utilizamos, a las formas de 
suministro de la nutrición enteral y a los cuidados que se tiene actualmente en su preparación.49 
 
Algunos de los factores de riesgo clásicamente relacionados podrían ser poco relevantes actualmente (por 
ejemplo: presencia de sorbitol en medicamentos suministrados por vía enteral, contaminación de la fórmula 
de nutrición enteral e hipoalbuminemia), otros podrían tener cada vez mayor relevancia (por ejemplo: 
gravedad del padecimiento actual, alteraciones en la microbiota gastrointestinal, cantidad de calorías y el 
volumen de la nutrición enteral) y otros, para los cuales existe solo un sustento teórico (por ejemplo: 
alteraciones de la fisiología neurohormonal intestinal y sitio de suministro de la nutrición enteral) no se han 
estudiado de manera dirigida. 
 
La definición propuesta por la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos22 requiere tomar en cuenta 3 rubros 
(frecuencia, consistencia y peso/volumen), siendo éstos dos últimos evaluados de forma subjetiva en la 
mayoría de las ocasiones. En la mayoría de la unidades de terapia intensiva de nuestro medio no se mide el 
volumen o pesan las evacuaciones de los pacientes y el carácter de la consistencia de las heces se deja al 
criterio del observador, sin utilizarse una escala estandarizada para este fin. 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 10 
JUSTIFICACIÓN 
 
La presencia de diarrea en los pacientes críticamente enfermos con nutriciónenteral es un factor de riesgo 
para el desarrollo infecciones de heridas, puede producir alteraciones hidroelectrolíticas importantes, 
favorece el desarrollo de un déficit calórico e incrementa los días de estancia hospitalaria y los costos de 
hospitalización.62–67 
 
No hay estudios en pacientes graves sobre la relación entre el sitio de infusión de nutrición enteral (gástrica 
versus postpilórica) y el riesgo de desarrollo de diarrea. 
 
En México no contamos con fórmulas especializadas para pacientes gravemente enfermos por lo que es 
habitual el uso de módulos de proteínas (caseinato de calcio) para completar los requerimientos protéicos de 
los pacientes gravemente enfermos. Es poca la información clínica que tenemos acerca del efecto del uso de 
módulos de caseinato de calcio en el riesgo de desarrollo de diarrea en los pacientes que reciben nutrición 
enteral. 
 
El conocer la incidencia y los factores de riesgo asociados al desarrollo de éste problema sería de gran ayuda 
para poder planificar y realizar intervenciones preventivas que favorezcan la evolución clínica de los pacientes 
en nuestra unidad de cuidados intensivos y poder brindar una atención de mejor calidad. 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 11 
HIPÓTESIS 
La incidencia de diarrea en pacientes graves de nuestra unidad que reciben nutrición enteral es ≤ 10%, que es 
la cifra propuesta como marcador de calidad en la terapia de soporte nutricional enteral.25 
 
OBJETIVOS 
 
A. Objetivo Primario 
Conocer la incidencia de diarrea en los pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral en 
nuestra unidad de terapia intensiva. 
 
B. Objetivo Secundario 
v Valorar si la incidencia de diarrea es diferente entre 2 definiciones de diarrea, una catalogada como 
“operacional” del estudio, la cual involucra los rubros de frecuencia y consistencia (excluye el rubro 
de peso/volumen) y otra “alternativa”, que involucra los rubros de frecuencia y peso/volumen 
(excluye el de consistencia). 
v Determinar si los siguientes factores se encuentran relacionados con el desarrollo de diarrea en éstos 
pacientes: 
• Presencia de desnutrición u obesidad al ingreso a la unidad de terapia intensiva. 
• Tipo de ingreso (médico versus quirúrgico). 
• Puntaje en la escala de NRS-2002. 
• Sitio de infusión de la nutrición enteral (gástrica versus postpilórica). 
• Densidad calórica de la nutrición enteral. 
• Osmolaridad de la fórmula de nutrición enteral. 
• Cantidad de calorías prescritas. 
• Cantidad de proteínas prescritas. 
• Uso de suplemento modular de caseinato de calcio. 
• Velocidad de infusión de la nutrición enteral. 
• Gravedad de la enfermedad determinada por SOFA y/o APACHE II. 
• Uso de aminas vasoactivas. 
• Uso de antimicrobianos y antifúngicos. 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 12 
METODOLOGÍA 
 
A. Tipo de Estudio 
Observacional, longitudinal y prolectivo (estudio de cohorte). 
 
B. Descripción de la Intervención 
• Se dará seguimiento a todos los pacientes que ingresen a la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto 
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, que cumplan con los criterios de inclusión 
y no cuenten con ninguno de exclusión, en el periodo comprendido de mayo del 2017 hasta 
completar la n predefinida de 185 sujetos. 
• Si en algún momento durante su estancia en la unidad de terapia intensiva cumple con algún criterio 
de eliminación, el paciente será descartado del estudio. 
• El tiempo de seguimiento será hasta que se suspenda el soporte nutricional por vía enteral de forma 
definitiva (no solo temporalmente), el paciente sea egresado de la unidad de cuidados intensivos o 
fallezca, lo que suceda primero. 
• En caso de que el paciente haya reingresado por cualquier causa, éste se considerará como un caso 
nuevo, al cual se le aplicarán los mismos criterios de inclusión, exclusión y el mismo seguimiento. 
• Para estimar el objetivo primario de este estudio utilizaremos como definición operacional de 
“diarrea” la presencia de 3 o más evacuaciones en un periodo de 24 horas, todas de consistencia 
líquida: 
v Para mejorar la estandarización del rubro de consistencia de las evacuaciones, utilizaremos 
la escala de Bristol adaptada al idioma español (Figura 1) y tomaremos como definición de 
consistencia líquida al tipo 7 de dicha escala.68 
v La consistencia será valorada por la enfermera en turno asignada al paciente. Para tal efecto 
se colocará una reproducción de la imagen de la escala de Bristol adaptada al idioma español 
en la puerta de cada cubículo de la unidad de terapia intensiva, para que sea accesible para 
todo el personal de enfermería de todos los turnos. 
v En caso de que en algún turno se omita la mención de la escala de Bristol, se asignará la 
puntuación del turno inmediato anterior. 
v Se dará una capacitación sobre el uso de la escala de Bristol antes del inicio del estudio en 
cada uno de los turnos de enfemería y se harán recordatorios presenciales sobre el uso de 
la escala de Bristol cada 3 a 4 semanas o antes, si a juicio de alguno de los investigadores 
existiese un incremento significativo en el número de omisiones de la puntuación de dicha 
escala por parte del personal de enfermería. En cada una de las capacitaciones se llenará 
una hoja de lista con los nombres y firmas del personal que tomó la capacitación. De forma 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 13 
mensual el investigador adjunto verificará que se encuentren en tiempo y forma las hojas 
de las listas de las capacitaciones. 
• Si algún paciente cursa con evacuaciones líquidas mientras recibe (o dentro de las primeras 48 horas 
de haber sido suspendido) medio de contraste oral, laxantes o procinéticos de cualquier tipo, éste 
no será considerado como un episodio de diarrea y se le continuará dando seguimiento. Sin embargo, 
si el episodio de diarrea inicia o persiste después de dichas 48 horas, éste será considerado como un 
episodio de diarrea. 
• Se considerará como un episodio nuevo de diarrea cuando se haya dejado de cumplir con la 
definición de diarrea por al menos 24 horas y posteriormente vuelva a presentarla. 
• La definición alternativa de “diarrea” que utilizaremos para comparar contra la definción 
operacional será la presencia de 3 o más evacuaciones en un periodo de 24 horas, las cuales deben 
tener en total un volumen estimado ≥ 250 ml por día. 
v Para determinar el volumen de evacuaciones en 24 horas, utilizaremos la estimación del 
volumen reportada por el personal de enfermería a cargo de cada paciente y que se plasma 
en el expediente clínico. 
• En caso de que por cualquier razón la nutrición enteral haya tenido que suspenderse de forma 
temporal, se le continuará dando seguimiento al paciente dentro del estudio. 
• De los expedientes en papel y electrónicos, de las hojas de enfermería, del sistema electrónico de 
resultados de laboratorio, del sistema electrónico de estudios radiográficos y de las indicaciones de 
médicas y de nutriología se recabarán, calcularán y dará seguimiento a las siguientes variables: 
v Iniciales del nombre del paciente. 
v Registro. 
v Número de control interno de identificación. Numeración progresiva a partir del 1, 
asignada según el orden de ingreso al estudio. 
v Fecha de ingreso a la unidad de terapia intensiva (en formato dd/mm/aaaa). 
v Fecha de egreso de la unidad de terapia intensiva (en formato dd/mm/aaaa). 
v Fecha deinicio del aporte de nutrición enteral (en formato dd/mm/aaaa). 
v Fecha del último día que recibió nutrición enteral (en formato dd/mm/aaaa). 
v Edad (en años cumplidos a la fecha del ingreso al estudio). 
v Sexo biológico del peciente. 
v Peso actual de ingreso (en kg con dos decimales). Se tomará como peso actual el 
registrado en el expediente electrónico. 
v Peso ideal (en kg con dos decimales). Este se calculará mediante la fórmula de Devine: 
Peso Ideal = [Talla (cm) – 152.4] x 0.91 + [50 (si es hombre) o 45.5 (si es mujer)]. 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 14 
v Talla (en metros con dos decimales). Se tomará la talla registrada en el expediente 
electrónico. 
v Índice de masa corporal al ingreso (en kg/m2). 
v Tipo de ingreso: médico o quirúrgico: 
¨ Cualquier paciente que ingrese directamente del quirófano a la 
unidad de terapia intensiva será catalogado como “ingreso 
quirúrgico”. El resto se catalogará como “ingreso médico”. 
v Diagnóstico principal al ingreso a la unidad de cuidados intensivos acorde a las 
siguientes categorías: 
¨ Enfermedad cardiovascular 
¨ Enfermedad respiratoria (no infecciosa) 
¨ Enfermedad gastrointestinal 
¨ Enfermedad neurológica 
¨ Enfermedad metabólica 
¨ Enfermedad hematológica 
¨ Enfermedad renal 
¨ Enfermedad reumatológica 
¨ Enfermedad oncológica 
¨ Sepsis (de cualquier foco) 
¨ Cirugía de trauma / ortopedia 
¨ Cirugía gastrointestinal 
¨ Cirugía de trasplante 
¨ Cirugía cardiaca / vascular periférica 
¨ Cirugía de tórax 
¨ Cirugía gineco-obstétrica 
¨ Otros 
v Presencia de desnutrición al ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Ésta será 
definida acorde a los lineamientos de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y 
Metabolismo: 69 
¨ Presencia de un IMC < 18.5 o 
¨ IMC bajo (< 20 o < 22 en pacientes mayores de 70 años) + pérdida de 
peso no intencional de > 5% del peso habitual en 3 meses o > 10% del 
peso habitual en cualquier lapso. 
v Puntuación de la escala NRS-2002 al ingreso a la unidad de terapia intensiva.70 
v Presencia de obesidad al ingreso a la unidad de cuidados intensivos: 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 15 
¨ Definida como un IMC ≥ 30. 
v APACHE II a las 24 horas del ingreso del paciente a la unidad de terapia intensiva, 
calculado como se ha descrito previamente.71 
v SOFA al ingreso a la unidad de terapia intensiva, calculado como se ha descrito 
previamente.72 
v Tipo de acceso para nutrición enteral: sonda oro/nasogástrica, sonda oro/nasoenteral, 
gastrostomía o yeyunostomía: 
¨ Para aquellos pacientes con nutrición a través de sonda, se 
considerará como posición “enteral”, cuando a juicio de un médico 
adscrito o residente de radiología, la punta de la sonda se encuentre 
en o después de la 2ª porción del duodeno, valorada mediante la 
radiografía toraco-abdominal de control solicitada de forma rutinaria 
posterior a su colocación. 
v Tipo de fórmula de alimentación enteral que el paciente recibió durante su estancia en 
la unidad de terapia intensiva. En caso de haber recibido ≥ fórmulas diferentes, se 
anotará la que haya recibido por más días 
¨ Los tipos de fórmulas son los siguientes: polimérica estándar, 
semielemental, renal, para diabéticos, para pacientes con 
neumopatías, para pacientes con hepatopatías, inmunonutrición. 
v Nombre comercial de la fórmula de alimentación enteral que el paciente recibió durante 
su estancia en la unidad de terapia intensiva. En caso de haber recibido ≥ fórmulas 
diferentes, se anotará la que haya recibido por más días 
v Densidad calórica máxima (en calorías/ml) de la nutrición enteral que recibió el paciente 
durante su estancia: 
¨ Para el cálculo del volumen (en ml) se tomará en cuenta el volumen 
proporcionado por las latas de fórmula de nutrición enteral utilizadas 
más el volumen del agua utilizada para disolver el caseinato de calcio 
(en caso de que éste se haya utilizado). 
¨ Para el cálculo de las calorías se tomarán en cuenta las 
proporcionadas por la fórmula de nutrición enteral y por el caseinato 
de calcio (en caso de que éste se haya utilizado). Para fines de 
simplificación se considerará que cada gramo de caseinato de calcio 
proporciona un total de 4 calorías. 
¨ Para la obtención de la densidad calórica se dividirán las calorías entre 
el volumen en mililitros. 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 16 
v Velocidad de infusión máxima de nutrición enteral (en ml/hr) que el paciente haya 
recibido durante su estancia en la unidad de terapia intensiva. 
v Si el paciente recibió o no módulo de caseinato de calcio durante el seguimiento y la 
cantidad máxima (en gr) de éste. 
v Máximo de calorías indicadas durante el seguimiento: 
¨ Serán las indicadas por el médico adscrito o residente encargado de 
realizar dicha prescripción. 
¨ Se sumarán las calorías aportadas por la formula enteral y las 
aportadas por el suplemento de caseinato de calcio (4 calorías por 
gramo), en caso de que éste último haya sido utilizado. 
v Porcentaje de adecuación calórica: 
¨ Se calculará de la siguiente manera: (calorías indicadas/calorías 
consideradas como meta calórica del paciente) x 100. 
¨ La cantidad de calorías indicadas serán determinadas como dice el 
apartado anterior. 
¨ Consideraremos como meta calórica un aporte de 25 calorías/kg de 
peso ideal/día. 
v Máximo de proteínas indicadas (en gramos/día): 
¨ Se sumará la cantidad de proteína aportadas por la fórmula de 
nutrición enteral más las que se aporten en forma de suplemento de 
caseinato de calcio. 
v Porcentaje de adecuación proteínico: 
¨ Se calculará de la siguiente manera: (proteínas/proteínas 
consideradas como meta del paciente) x 100. 
¨ La cantidad de proteínas indicadas serán determinadas como dice el 
apartado anterior. 
¨ Consideramos como meta proteica un aporte de 1.2 gr/kg de peso 
ideal/día. 
v Número de episodios de diarrea por paciente. 
v Número de días totales de diarrea por paciente. 
v Número de días de estancia totales en la unidad de cuidados intensivos: 
¨ Para su cálculo se utilizará la función SIFECHA del programa 
Microsoft® Excel (versión 16.18, 2018), utilizando las fecha de ingreso 
y las fechas de egreso de la unidad de terapia intensiva. 
v Número de días que recibió nutrición enteral: 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 17 
¨ El conteo de días se hará de forma manual debido a que algunos 
pacientes dejan de recibir algunos días nutrición eneral por indicación 
médica y después la reinician. Por tal motivo no es posible utilizar la 
función SIFECHA del programa Microsoft® Excel (versión 16.18, 2018), 
como se hizo con los días de estancia. 
v Uso de antimicrobiano(s) durante el periodo de seguimiento. 
v Tipo de antimicrobiano(s) utilizado(s) durante el periodo de seguimiento: 
¨ Se clasificará por nombre genérico (ejemplo: meropenem, imipenem, 
ertapenem, amikacina, vancomicina, linezolid, etc.) 
v Uso de antifúngico(s) durante el periodo de seguimiento. 
v Tipo de antifúngico(s) utilizado(s) durante el periodo de seguimiento: 
¨ Se clasificará por nombre genérico (anfotericina B deoxicolato, 
anidulafungina, fluconazol, voriconazol, etc.) 
v Uso de aminas vasoactivas durante el seguimiento del paciente. 
v Tipos de aminas vasoactivas que recibió el pacinete durante el periodode seguimiento: 
¨ Los tipos de aminas vasoactivas a clasificar son: norepinefrina, 
vasopresina, dobutamina, epinefrina, dopamina y milrinona. 
v Dosis promedio diaria de las aminas que haya recibido el paciente durante el 
seguimiento: 
¨ Se sumarán los microgramos o las unidades totales que haya recibido 
el paciente durante el día y se calculará la dosis promedio. 
¨ Las dosis serán calculadas en microgramos/kg de peso actual/minuto, 
a excepción de la vasopresina cuya dosis será calculada en 
unidades/minuto. 
• Al ingreso de los pacientes a las unidad de terapia intensiva se evaluarán los criterios de incusión al 
estudio. Aquellos que resulten seleccionados se buscará de forma dirigida en el expediente clínico 
electrónico y en el de papel, la presencia de criterios de exclusión. 
• Una vez ingresen al estudio se iniciará el llenado del formato de recolección de datos. 
• Tomando en cuenta los datos obtenidos a partir del expediente clínico y electrónico del paciente, 
primero se anotarán las variables demográficas: iniciales del nombre del paciente, número de 
registro hospitalario, se le asignará un número de control interno de identificación del estudio, fecha 
de ingreso, edad, sexo, el peso (actual e ideal), la talla, índice de masa corporal, tipo de ingreso, 
diagnóstico principal al ingreso, la presencia de desnutrición al ingreso, se les asignará el puntaje 
NRS-2002, la presencia o no de obesidad y se calcularán los puntajes de SOFA y APACHE II tomando 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 18 
en cuenta los estudios de laboratorio de su ingreso a la unidad de terapia intensiva y los de las 24 
horas posteriores, según aplique para cada puntaje. 
• Diario se racabarán los datos concernientes a las siguientes variables: tipo de acceso de nutrición 
enteral, tipo de fórmula de nutrición enteral, nombre comercial de dichas fórmulas, densidad 
calórica, velocidad de infusión, uso de suplemento de caseinato de calcio y la cantidad en gramos de 
éste indicados, cantidad de calorías y proteínas indicadas, porcentaje de adecuación calórica y 
protéica, volumen estimado de las evacuaciones, tipo de Bristol, presencia de diarrea, número de 
episodios de diarrea, contabilizaremos los días totales de diarrea que tenga el paciente, días de 
estancia en la unidad de terapia intensiva, número de días que ha recibido nutrición enteral, uso de 
antimicrobianos y su tipo, uso de antifúngicos y su tipo, uso de aminas vasoactivas, tipo y dosis 
promedio diaria. 
• Una vez que se termine el seguimiento de cada paciente, se utilizarán los datos recabados en el 
formato de recolección de datos para llenar la base de datos electrónico en el programa Microsoft® 
Excel (versión 16.18, 2018). 
• Antes del egreso de cada uno de los pacientes se verificará que las hojas de recolección de datos se 
encuentren completas. En caso de haber algún dato faltante se volverá a revisar el expediente de 
papel o electrónico para encontrar y anotar dicho dato. 
• Mensualmente el investigador principal buscará la presencia de datos faltantes en la base de datos 
electrónica. En caso de haber alguno, revisará el expediente electrónico y/o de papel del paciente 
para encontrarlo. 
• Los datos perdidos que no hayan sido posible obtenerse a pesar de las estrategias antes 
mencionadas, será manejados según lo postulado en el apartado sobre manejo de datos perdidos 
del análisis estadístico. 
 
C. Selección de Pacientes 
De los expedientes clínicos en papel y electrónico, se valorará la presencia y/o ausencia de los siguientes 
criterios: 
 
Criterios de Inclusión 
1. Pacientes que ingresen a la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y 
Nutrición Salvador Zubirán en el periodo del estudio. 
2. A quienes se les haya iniciado nutrición por vía enteral a través de sonda oro/nasogástrica, sonda 
oro/nasoenteral, gastrostomía o yeyunostomía, sola o combinada con nutrición parenteral o dieta 
vía oral. 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 19 
Criterios de Exclusión 
1. Presencia de diarrea dentro de las 48 horas previas a su ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva. 
2. Presencia de yeyunostomía terminal, ileostomía o colostomía. 
3. Diagnóstico de diarrea aguda (duración < 14 días), subaguda (duración de 14 a 30 días) o crónica 
(duración > 30 días) de cualquier etiología. 
4. Tener el diagnóstico corroborado o probable de: 
a. Síndrome de intestino corto 
b. Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa crónica 
inespecífica) 
c. Isquemia intestinal 
d. Colitis neutropénica 
e. Insuficiencia pancreática exocrina 
f. Enfermedad Celiaca 
g. Colitis microscópica 
h. Sobrepoblación bacteriana 
i. Síndrome de Zollinger-Ellison 
j. VIPoma 
k. Síndrome carcinoide 
l. Hipertiroidismo no controlado 
m. Sangrado de tubo digestivo alto, bajo u oscuro 
5. Uso de fármacos anticolinérgicos. 
6. Haber recibido cualquier tratamiento de quimioterapia dentro de los 30 días previos al ingreso a la 
unidad de terapia intensiva. 
 
Criterios de Eliminación 
1. Estancia menor de 72 horas en la Unidad de Terapia Intensiva. 
2. Diagnóstico durante su estancia en la unidad de terapia intensiva de infección por C. difficile, 
confirmado mediante determinación de toxina A/B, glutamato-deshidrogenasa y/o cultivo de heces 
fecales. 
3. Requerimiento de cirugía abdominal mayor durante su estancia en la unidad de terapia intensiva. 
4. Diagnóstico durante su estancia en la unidad de terapia intensiva de cualquier enfermedad 
relacionada al desarrollo de diarrea, no limitándose a las enunciadas en el punto 4 de los criterios de 
eliminación. 
5. Que reciban cualquier tratamiento de quimioterapia durante su estancia en la unidad de terapia 
intensiva. 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 20 
 
D. Cálculo del Tamaño de la Muestra y Análisis Estadístico 
Para el cálculo del tamaño de la muestra, utilizamos los datos aportados por Thibault R et al 26, debido a que 
las características de los sujetos de su estudios se asemejan a las características propias de los pacientes de 
nuestra unidad. 
Para realizar la estimación del número de sujetos (n), asumimos un error tipo α de 0.05, con un Zα bilateral 
de 1.96, nivel de confianza del 95%, un error tipo β de 0.20, potencia del 80%, una precisión deseada (i) de ± 
5%, una incidencia esperada de diarrea (P) del 14% y utilizamos la siguiente fórmula:73 
n =
Zα%P(1 − P)
𝑖% 
Obtuvimos un tamaño de muestra de 185 sujetos. 
Para realizar la estadística descriptiva e inferencial se utilizará el paquete estadístico Stata MP 14.0 
(StataCorp. 2015. Stata Statistical Software: Release 14. College Station, TX: StataCorp LP). 
En el análisis exploratorio evaluaremos la normalidad de la distribución de las variables cuantitativas mediante 
el uso de histogramas, índice de asimetría, curtosis y mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Además, 
durante dicho análisis buscaremos la presencia de valores extremos (definidos como aquellos que son 
menores o mayores a 1.5 veces el rango intercuartil, por abajo del cuartil 1 o por arriba del cuartil 3, 
respectivamente).74 En caso de encontrarse alguno de éstos valores, se verificará si el dato es un valor extremo 
verdadero o si se trata de un error en la transcripción del dato a la base de datos electrónica mediante su 
cotejo con la hoja de recolección de datos correspondiente o con el expediente electrónico.La estrategia para el manejo de datos perdidos que utillizaremos consistirá de forma primordial en medidas 
que aseguren su prevención como las detalladas en el apartado de “descripción de la intervención”, en la que 
especificamos la forma en que se recolectarán los datos, su fuente, el uso de formatos de recolección de datos 
claros, el entrenamiento periódico del personal sobre el uso de la escala de Bristol, la verificación de los 
formatos de recolección de datos previo al egreso de los pacientes y la valoración periódica de la base de 
datos electrónica buscando la presencia de datos perdidos.75,76 
Aquellos datos que permanezcan como “datos perdidos” a pesar de las estrategias antes mencionadas, serán 
sometidas a un análisis de imputación múltiple si es que superan el 20% del total de los datos de la variable.77–
79 
Para la estadística descriptiva usaremos medias, desviación estándar e intervalos de confianza del 95% para 
las variables cuantitativas que tengan una distribución normal; para las que no tengan distribución normal 
utilizaremos medianas y rangos intercuartiles. Las variables categóricas serán descritas como porcentajes o 
frecuencias. 
Para la estadística inferencial utilizaremos la prueba de t de Student para las variables cuantitativas con 
distribución normal, U de Mann-Whitney para las que no tengan distribución normal y prueba de chi cuadrada 
o exacta de Fisher para las variables nominales, según corresponda. La incidencia de diarrea será reportada 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 21 
como incidencia acumulada. La medida de asociación de los factores de riesgo a evaluar será con riesgos 
relativos con sus intervalos de confianza del 95%. Para ajustar el análisis para la presencia de variables 
confusoras e interacción entre las variables, realizaremos un análisis de regresión logística multivariada con 
las variables que tengan una p £ 0.2 en el análisis univariado y aquellas que se consideren clínicamente 
relevantes.80 
La concordancia entre las definiciones “operacional” y “alternativa” de diarrea se realizará mediante el 
cálculo del estadístico kappa de Cohen 81. 
El análisis de la estadística inferencial se realizará a dos colas y tomaremos como nivel de significancia 
estadística una p < 0.05. 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 22 
ASPECTOS ÉTICOS 
 
En base a los artículos 14 (sección V), artículo 17 (sección I) y artículo 23 del Reglamento de la Ley General de 
Salud en Materia de Investigación para la Salud este tipo de estudio es catalogado como “sin riesgo para el 
paciente”. 
Seguiremos cabalmente los lineamientos establecidos por el Reglamento de la Ley General de Salud en 
Materia de Investigación para la Salud. 
Se mantendrá una estricta confidencialidad en los datos obtenidos durante el desarrollo de este estudio. No 
se permitirá el uso o acceso a la información de este protocolo por parte de terceros a menos que sea por 
disposición legal y/o con la autorización del Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 
Las hojas de recolección de datos serán resguardadas bajo llave dentro de la unidad de terapia intensiva. 
El protocolo se diseñó cumpliendo las recomendaciones de las guías STROBE para el reporte de estudios 
observacionales.82 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 23 
RESULTADOS 
 
Los siguientes son los resultados parciales del estudio debido a que no se ha logrado completar la n de 185 
hasta el momento de esta presentación. 
 
A. Reclutamiento de pacientes. 
Los datos presentados son los pacientes que han completado el seguimiento a partir de mayo del 2017 hasta 
julio del 2018 en la unidad de terapia intensiva del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador 
Zubirán, la cual es una unidad médico-quirúrgica de 14 camas de un hospital escuela de tercer nivel. Durante 
ese periodo ingresaron un total de 501 pacientes, 125 de los cuales completaron el seguimiento del estudio 
(figura 2). 
 
B. Datos perdidos. 
Se logró recabar los datos de todas las variables en su totalidad. 
 
C. Características de los pacientes. 
Las características de los pacientes de acuerdo a la incidencia de diarrea se presentan en la tabla 1. Los 
pacientes de ambos grupos fueron similares en todas las características analizadas a excepción de la edad, 
puntaje de APACHE II, requerimiento de norepinefrina y en días de estancia, siendo todos éstos mayores de 
forma estadísticamente significativa en el grupo de pacientes que desarrollaron diarrea. 
 
D. Características de la nutrición enteral. 
La forma de suministro de la nutrición enteral de todos los pacientes fue mediante infusión continua para 24 
horas. La mayoría de los pacientes (98%, 123/125) recibió fórmulas poliméricas durante el periodo del estudio. 
5 fueron las marcas de nutrición enteral utilizadas en los pacientes del estudio, algunos de ellos recibieron 
más de una marca durante su estancia: Nepro® (64.8%, 81/125), Fresubin® (56%, 70/125), Alitraq® (2.4%, 
3/125), Fresubin Plus® (0.8%, 1/125), Fresekabi D® (0.8%, 1/125). 
En nuestra unidad de terapia intensiva es frecuente utilizar módulos de caseinato de calcio para 
complementar la cantidad de proteínas de la fórmulas debido a que no se cuenta en el mercado mexicano 
con fórmulas especializadas para pacientes graves u obesos. 
En la tabla 2 se muestran el resto de características de la nutrición enteral recibida por los pacientes de 
acuerdo a si desarrollaron diarrea o no. 
Los pacientes con diarrea se caracterizaron por tener una mayor cantidad de calorías diarias prescritas 
(ajustadas para el peso ideal) y por haber recibido nutrición enteral un mayor número de días. Ambos grupos 
fueron similares en el resto de las variables analizadas. 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 24 
 
E. Incidencia de diarrea. 
La incidencia de diarrea (según la definición “operacional”) en los pacientes de este estudio fue del 34% 
(43/125) (IC 95%, 27 a 43). La mediana de días con diarrea en aquellos pacientes que la presentaron fue de 2 
(RIC, 1 - 3) (figura 3). El cursar con diarrea no se asoció a un mayor riesgo de fallecer (RR = 1.3 [IC 95%, 0.6 - 
2.8]; p = 0.48). 
88 de los 125 pacientes tuvieron al menos 1 evacuación intestinal durante el periodo de estudio, 59 de ellos 
presentaron en algún momento al menos una evacuación Bristol tipo 7. 
 
F. Comparación de las definiciones “operacional” y “alternativa” de diarrea. 
El porcentaje de pacientes diagnosticados con diarrea fue mayor cuando utilizamos la definición “alternativa” 
de diarrea (49% [61/125] [IC 95%, 40 - 58]; p = 0.02). 
Ser diagnosticado con diarrea según la definición “alternativa” no se asoció a un mayor riesgo de morir (RR = 
1.26 [IC 95%, 0.59 - 2.7]; p = 0.55). 
Mediante el estadístico kappa de Cohen se obtuvo una concordancia buena entre ambas definiciones (k = 
0.68 [IC 95%, 0.51 - 0.85], p < 0.001). 
 
G. Factores de riesgo para el desarrollo de diarrea. 
Se realizó un análisis de regresión logística multivariada para determinar los factores de riesgo asociados al 
desarrollo de diarrea en este grupo de pacientes. La estrategia para la selección de las variables fue mediante 
la selección intencionada.83 
Decidimos no incluir dentrode las variables seleccionadas para realizar el modelo a “días de estancia”, “dosis 
máxima de norepinefrina”, “dosis altas de norepinefrina”, “máximo de calorías indicadas”y “proteínas/kg peso 
ideal” porque habría colinearidad entre ellas y/o con otras de las variables seleccionadas. Tampoco utilizamos 
la variable “uso de antibióticos” debido a que éstos fueron utilizados por más del 90% de los pacientes de 
ambos grupos, lo que provocaría que dicha variable sobreajustara el modelo. En la tabla 3 se muestra el 
resultado del análisis univariado. 
Las variables que mediante el estadístico G tuvieron una p < 0.2 fueron ajustadas a un modelo multivariado, 
retirándose de dicho modelo aquellas con una p > 0.05. En este punto, a pesar de tener una p > 0.05, decidimos 
dejar en el modelo la variable “uso de norepinefrina” debido su retiro provocó un cambio en los coeficientes 
(∆b) > 20%. 
En modelo multivariado preliminar que obtuvimos, ajustamos las variables que en modelo univariado inicial 
tuvieron una p > 0.2 y retuvimos aquellas que mediante la prueba de Wald tuvieron una p < 0.05. Una vez 
hecho esto, corroboramos visualmente el incremento lineal del logaritmo de los momios de desarrollar 
diarrea en función de la covariable continua APACHE II (figura 4) y obtuvimos el modelo de efectos principales. 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 25 
No encontramos interacción entre ninguna de las variables. La tabla 4 muestra el resultado del análisis 
multivariado con el modelo final. 
Mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow corroboramos que el modelo se ajustó bien 
a los datos recabados (C = 11.1, p = 0.19), teniendo un área bajo la curva ROC de 0.7338 (figura 5). 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 26 
DISCUSIÓN 
 
Tres de cada 10 pacientes en este estudio desarrollaron diarrea en algún punto durante su estancia en la 
unidad de terapia intensiva, lo cual es mayor al criterio de calidad de la terapia de soporte nutricional.25 
 
Al igual que otros estudios, encontramos que la incidencia de diarrea depende de los rubros que incluya la 
definición de diarrea (frecuencia, peso/volumen y consistencia), siendo las definiciones que utilizan menos 
rubros y aquellas que valoran dichos rubros con menor objetividad son las que reportan incidencias 
mayores.19,21,84 Por lo tanto, consideramos recomendable que los estudios prospectivos que se realicen en un 
futuro sobre este tema utilicen definiciones lo suficientemente objetivas como para obtener validez interna 
(mediante el uso de escalas que valoren consistencia de las heces) y lo suficientemente sencillas como para 
que puedan ser utilizadas de forma generalizada (evitando tomar en cuenta rubros que no son de uso común 
como pesar/medir volumen volumen exacto de las heces). 
 
En este estudio, el desarrollo de ésta parece no relacionarse a una mayor mortalidad a pesar de que el grupo 
con este problema tuvo un mayor puntaje en la escala de APACHE II, aunque no podemos descartar la 
presencia de factores confusores o modificadores del efecto debido a que no fue un estudio diseñado para 
ese objetivo. 
 
Dentro de los factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones nosocomiales por C. difficile se 
encuentran el uso de antibióticos85,86 y la nutrición enteral a través de sondas41,44. Cuando se ha excluído a los 
pacientes que desarrollan este tipo de infecciones, el uso de antibióticos y antifúngicos han permanecido 
como factores de riesgo relacionados al desarrollo de diarrea.26,50 Nosotros no pudimos corroborar dicha 
asociación y no parece ser que dicho hallazgo vaya a cambiar al completar el 30% de pacientes que faltan por 
reclutar. 
 
Cuando ajustamos para la gravedad de la enfermedad y la cantidad de días que recibieron nutrición enteral, 
no encontramos asociación entre la cantidad de calorías aportadas a través de la nutrición enteral y el riesgo 
de desarrollar diarrea.26 El volumen máximo (medido en ml/hr) de nutrición enteral que los pacientes 
recibieron no fue diferente entre ambos grupos, sin embargo, no es posible descartar una relación con esta 
variable debido a que no la ingresamos al modelo de regresión logística por tener colinearidad con el total de 
calorías. 
 
Es esperado suponer que el uso de fórmulas concentradas tuviesen un efecto diferente en el desarrollo de 
síntomas gastrointestinales, debido a que son fórmulas que tienen una mayor osmolaridad,87,88 la distribución 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 27 
calórica es diferente (proporción diferente de carbohidratos, lípidos y proteínas, cuya absorción puede estar 
alterada durante las enfermedades graves89,90), y pueden contener cantidades diferentes de FODMAP.51 Sin 
embargo, no pudimos demostrar un efecto diferente sobre la incidencia de diarrea en este grupo de pacientes 
graves. 
 
A pesar de evidencia en sujetos sanos que implica al sitio de infusión de nutrientes (gástrico versus 
postpilórico) como un factor que juega un papel importante en el desarrollo de diarrea59,60, nuestros 
resultados así como los de otros estudios no han corroborado dicha relación.91–93 
 
La gravedad de la enfermedad valorada mediante la escala de APACHE II y el la cantidad de días que los 
pacientes reciben nutrición enteral, son factores de riesgo que también han sido reportados por otros 
investigadores.19,30–32,56,94 De hecho, pudimos demostrar un incremento proporcional en el riesgo de 
desarrollo de diarrea por cada punto de incremento en la escala de APACHE II. Teniendo en cuenta lo anterior, 
es posible pensar que las alteraciones motoras y absortivas del tracto gastrointestinal que padecen este tipo 
de pacientes y que están en relación con la gravedad de la enfermedad aguda y con lesiones por isquemia-
reperfusión, sean de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de diarrea en los pacientes 
críticamente enfermos.89,90,95–97 
 
A pesar de que en este estudio el uso de módulos de caseinato de calcio no fue un factores que se asociara al 
desarrollo de diarrea, hay evidencia que podría indicar que el consumo de b-caseína tipo A1 (común en leche 
bovina de Europa y Norteamérica), a través de su degradación intestinal a b-caseomorfina 7, podría 
relacionarse a síntomas gastrointestinales como distensión, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea, por lo 
que este punto debería estudiarse más a fondo.98–100 
 
Los resultados hasta aquí presentados tiene la limitante de ser resultados parciales y tendríamos que esperar 
hasta completar la n para dar conclusiones con un adecuado poder estadístico. 
Además, la naturaleza observacional del estudio hace que las relaciones causa-efecto pudiesen tener cierto 
grado de confusión por variables que no tomamos en cuenta. También, el haber sido llevado a cabo en un 
solo centro podría limitar la validez externa del estudio. 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 28 
CONCLUSIONES 
 
La incidencia de diarrea más frecuente de lo esperado en el grupos de pacientes gravemente enfermos que 
estudiamos. 
La incidencia de diarrea se modifica significativamente con el tipo de definición que se utilice. Sugerimos el 
uso de escalas (ejemplo: escala de Bristol) para hacer más objetivo el rubro de consistencia de las 
evacuaciones y noutilizar criterios que impliquen acciones con poco potencial de generalización (pesar o 
medir el volumen de las heces). 
La gravedad de la enfermedad valorada mediante la escala de APACHE II y la cantidad de días que los pacientes 
reciben nutrición enteral son los factores de riesgo que tuvieron una asociación significativa con el desarrollo 
de diarrea. 
Es posible que las alteraciones funcionales gastrointestinales relacionadas a la gravedad de la enfermedad 
jueguen un papel importante en el desarrollo de diarrea en los pacientes críticamente enfermos. 
 
 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 29 
FINANCIAMIENTO 
 
Este estudio no tuvo financiamiento externo. 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 30 
FIGURAS Y TABLAS 
 
 
Figura 1. Escala de Bristol adaptada al idioma español. 
Reproducida con permiso de: Parés D, Comas M, Dorcaratto D, et al. Adaptation and validation of the Bristol scale stool form translated 
into the Spanish language among health professionals and patients. Rev Esp Enferm Dig. 2009;101(5):312-316. 
 
 
 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 31 
 
 
 
Figura 2. Diagrama de flujo de los pacientes del estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 32 
Tabla 1. Características de los pacientes de acuerdo a la incidencia de diarrea. 
Variable 
Sin diarrea 
(n = 82/125, 65.6%) 
Diarrea 
(n = 43/125, 34.4%) 
p 
Al ingreso a la UTI: 
Edad (años) –– mediana(RIC) 50 (33 - 63) 59 (46 - 71) 0.02 
Sexo (hombres) –– n(%) 38 (46) 18 (42) 0.63 
Peso (kg) –– mediana(RIC) 64 (55 - 75) 67 (60 - 78) 0.29 
IMC (kg/m2) –– mediana(RIC) 24.1 (21.4 - 28.4) 25.1 (22.6 - 28.3) 0.29 
Obesidad –– n(%) * 16 (19.5) 8 (18.6) 0.9 
Desnutrición –– n(%) † 8 (10) 3 (7) 0.75 
NRS-2002 –– mediana(RIC) ‡ 3 (3 - 4) 3 (3 - 4) 0.4 
APACHE II –– media(DE) § 18.2 (6.8) 21.4 (7.3) 0.01 
SOFA –– mediana(RIC) II 
• Respiratorio 
• Coagulación 
• Hepático 
• Cardiovascular 
• S.N.C. 
• Renal 
• Total 
 
3 (2 -3) 
0 (0 - 1) 
0 (0 - 1) 
1 (0 - 3) 
0 (0 - 1) 
0 (0 - 1) 
6 (5 - 9) 
 
2 (2 -3) 
0 (0 - 1) 
0 (0 - 1) 
3 (0 - 4) 
0 (0 - 1) 
0 (0 - 2) 
7 (5 - 10) 
 
0.54 
0.68 
0.9 
0.27 
0.53 
0.28 
0.25 
Tipo de ingreso –– n(%) 
• Médico 
• Quirúrgico 
 
69 (84) 
13 (16) 
 
37 (86) 
6 (14) 
0.78 
Diagnóstico al ingreso –– n(%) 
• Enfer. Cardiovascular 
• Enfer. Respiratoria 
• Enfer. Gastrointestinal 
• Enfer. Neurológica 
• Enfer. Metabólica 
• Enfer. Hematológica 
• Enfer. Renal 
• Enfer. Reumatológica 
• Sepsis (cualquier foco) 
• Cirugía gastrointestinal 
• Cirugía de trasplante 
• Cirugía cardiovascular 
• Cirugía de tórax 
• Otros 
 
4 (4.9) 
5 (6.1) 
1 (1.2) 
13 (15.9) 
2 (2.4) 
1 (1.2) 
1 (1.2) 
1 (1.2) 
41 (50) 
0 (0) 
5 (6.1) 
1 (1.2) 
2 (2.4) 
5 (6.1) 
 
1 (2.3) 
2 (4.7) 
1 (2.3) 
7 (16.3) 
0 (0) 
1 (2.3) 
0 (0) 
1 (2.3) 
23 (53.5) 
1 (2.3) 
1 (2.3) 
2 (4.7) 
1 (2.3) 
2 (4.7) 
 
0.66 
1.0 
1.0 
1.0 
0.54 
1.0 
1.0 
1.0 
0.71 
0.34 
0.66 
0.27 
1.0 
1.0 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 33 
Durante su estancia en la UTI: 
Uso de aminas vasoactivas –– n(%) 
• Norepinefrina 
• Dobutamina 
 
43 (52) 
1 (1.2) 
 
33 (77) 
1 (2.3) 
 
<0.01 
1.0 
Dosis máxima de norepinefrina recibida 
(en mcg/kg peso actual/min) –– mediana(RIC) ¶ 
 
0.01 (0 - 0.12) 
 
0.08 (0.01 - 0.22) 
 
<0.01 
Dosis altas de norepinefrina –– n(%) ** 22 (27) 19 (44) 0.04 
Uso de antibióticos –– n(%) 75 (91.5) 42 (97.7) 0.26 
Uso de antifúngicos –– n(%) 16 (19.5) 8 (18.6) 0.9 
Días de estancia –– mediana(RIC) 6 (3 - 9) 9 (6 - 17) <0.01 
Fallecimiento –– n(%) 13 (16) 9 (21) 0.48 
Abreviaturas: APACHE II [sistema de puntuación APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation system II)]; DE (desviación 
estándar); IMC [índice de masa corporal, calculado como el peso actual entre la talla al cuadrado (unidades kg/m2)]; kg (kilogramos); NRS-
2002 [sistema de puntuación NRS-2002 (nutrition risk screening 2002)]; RIC (rango intercuartilar 25% - 75%); SOFA [sistema de puntuación 
SOFA (sequential organ failure assessment score)]; S.N.C. (sistema nervioso central); UTI (unidad de terapia intensiva). 
* Obesidad definida como la presencia de un IMC ≥ 30 kg/m2. 
† Desnutrición definida según los criterios de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo.69 
‡ El NRS-2002 es un sistema de tamizaje nutricional cuyos puntajes oscilan entre 0 y 7, siendo dicho puntaje directamente proporcional 
al riesgo nutricional. Para pacientes gravemente enfermos un puntaje ≥ 5 indica un riesgo nutricional alto.101,102 
§ El APACHE II es un sistema de puntaje que va de 0 a 71, siendo dicho puntaje directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad 
y al riesgo de muerte. Se calcula con los peores datos obtenidos durante las primeras 24 horas de haber ingresado el paciente a la UTI.71 
II El SOFA es un sistema de puntaje de la graved de las fallas orgánicas en 6 rubros (respiratorio, coagulación, hepático, cardiovascular, 
S.N.C. y renal), cada uno de ellos con puntajes que van de 0 a 4. El puntaje final es la suma de cada uno de los rubros y va del 0 a 24. Se 
obtiene con los datos del paciente al momento del ingreso a la UTI.72 
¶ La dosis máxima de norepinefrina es la dosis promedio diaria más alta que haya recibido el paciente durante el periodo de seguimiento 
del estudio. Sus unidades están en microgramos/kilogramos de peso actual/minuto. 
** La dosis altas de norepinefrina se definieron como dosis mayores a 0.1 microgramos/kilogramos de peso actual/minuto (dosis de 
referencia para el uso de equivalentes de norepinefrina).103 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 34 
Tabla 2. Características de la nutrición enteral de los pacientes de acuerdo a la incidencia de diarrea. 
Variable 
Sin diarrea 
(n = 82/125, 65.6%) 
Diarrea 
(n = 43/125, 34.4%) 
p 
Meta calórica diaria –– media(DE) * 1435 (246) 1434 (268) 0.99 
Máximo de calorías indicadas –– media(DE) † 1599 (246) 1711 (310) 0.065 
Calorías/kg peso ideal –– media(DE) 28.2 (5) 30.6 (7) 0.038 
Adecuación calórica >100% –– n(%) ‡ 61 (74) 34 (79) 0.56 
Meta proteica diaria –– media(DE) § 69 (12) 69 (13) 0.99 
Máximo de proteínas indicadas (gr)–– media(DE) II 106 (25) 110 (25) 0.37 
Proteínas/kg peso ideal –– mediana(RIC) 1.9 (1.6 - 2.1) 2 (1.7 - 2.2) 0.12 
Osmolaridad de la fórmula (mOsm/L) –– mediana(RIC) ¶ 540 (371 - 540) 540 (371 - 540) 0.57 
Densidad calórica máxima –– mediana(RIC) ** 1.18 (0.9 - 1.4) 1.28 (0.9 - 1.5) 0.36 
Uso de caseinato de calcio –– n(%) 81 (99) 42 (98) 1.0 
Máximo de caseinato de calcio prescrito (gr) 
–– mediana(RIC) †† 
45 (40 - 60) 50 (35 - 75) 0.56 
Velocidad máxima de infusión (ml/hr) –– media(DE) ‡‡ 65 (16) 67 (17) 0.52 
Sitio de suministro de la NE –– n(%) §§ 
• Gástrica 
• Postpilórica 
 
54 (66) 
28 (34) 
 
27 (63) 
16 (37) 
 
0.73 
No. de días conNE –– mediana(RIC) 4 (2 - 8) 8 (5 - 15) <0.001 
Abreviaturas: DE (desviación estándar); kg (kilogramos); NE (nutrición enteral); RIC (rango intercuartilar 25% - 75%). 
* La meta calórica diaria fue calculada con la siguiente fórmula: 25 calorías x kg de peso ideal. El peso ideal se calculó mediante la 
fórmula de Devine: peso ideal = [talla (cm) – 152.4] x 0.91 + [50 (si es hombre) o 45.5 (si es mujer)]. 
† El máximo de calorías indicadas fue la cantidad máxima de calorías prescritas al día durante el tiempo de seguimiento. Se tomó en 
cuenta las calorías proporcionadas por la fórmula de nutrición enteral y por el módulo de caseinato de calcio, en caso de que éste 
último se haya utilizado. 
‡ La adecuación calórica se obtuvo mediante la siguiente fórmula: adecuación calórica = (máximo de calorías indicadas / meta calórica 
diaria) * 100. 
§ La meta proteica diaria fue calculada con la siguiente fórmula: 1.2 gramos x kg de peso ideal. El peso ideal se calculó como se indica 
arriba. 
II El máximo de proteínas indicadas fue la cantidad máxima de calorías prescritas al día durante el tiempo de seguimiento. Se tomaron 
en cuenta las proteínas proporcionadas por la fórmula de nutrición enteral y por el módulo de caseinato de calcio, en caso de que éste 
último se haya utilizado. 
¶ La osmolaridad de la fórmula es la mayor osmolaridad (en mOsm/L) que haya recibido el paciente durante el tiempo de seguimiento. 
El dato fue tomado de la información nutrimental de las latas de las fórmulas. En caso de que algún paciente haya recibido ≥ 2 marcas de 
fórmulas, se tomó el dato de la que tuviera mayor osmolaridad. 
** La densidad calórica máxima es el máximo de calorías/ml que el paciente haya recibido durante el tiempo de seguimiento. Se tomó 
en cuenta las calorías proporcionadas por la fórmula de nutrición enteral y por el módulo de caseinato de calcio (en caso de que se haya 
utilizado) y se dividió entre el volumen final (volumen de la fórmula más el agua extra que se utilizó para diluir el caseinato de calcio). 
†† El máximo de caseinato de calcio prescrito está en gramos/día y es independiente de los gramos de proteínas proporcionados por la 
fórmula de nutrición enteral. 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 35 
‡‡ La velocidad máxima de infusión está en ml/hora. 
§§ El sitio de suministro es el lugar anatómico donde se virtió la NE. Se catalogó como postpilórico cuando la punta de la sonda de 
alimentación se encontraba en o después de la 2ª porción del duodeno. 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Número de días con diarrea por paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 36 
 
Tabla 3. Resultado del análisis univariado. * 
Variable 
Coeficiente 
(b) 
SE z p OR IC 95% 
Edad † 0.026 0.011 2.34 0.02 1.03 1.01 - 1.05 
Sexo (hombres) § -0.182 0.38 -0.48 0.63 0.83 0.4 - 1.76 
Obesidad § -0.059 0.481 -0.12 0.9 0.94 0.37 - 2.42 
Desnutrición § -0.366 0.705 -0.52 0.6 0.69 0.17 - 2.76 
APACHE II † 0.067 0.028 2.4 0.02 1.06 1.01 - 1.13 
Ingreso médico § 0.150 0.534 0.28 0.78 1.16 0.41 - 3.31 
Uso de norepinefrina § 1.096 0.423 2.59 0.01 3.0 1.3 - 6.9 
Uso de antifúngicos § -0.059 0.481 -0.12 0.9 0.94 0.37 - 2.42 
Calorías/kg peso ideal † 0.067 0.033 2.03 0.04 1.07 1.0 - 1.14 
Máximo de caseinato de calcio prescrito † 0.003 0.008 0.34 0.73 1.0 0.99 - 1.02 
Densidad calórica >1caloría/ml § 0.338 0.403 0.84 0.4 1.4 0.64 - 3.1 
Sonda gástrica § -0.134 0.392 -0.34 0.73 0.87 0.41 - 1.89 
Más de 5 días con NE § 1.124 0.396 2.84 <0.01 3.08 1.4 - 6.7 
Abreviaturas: IC 95% (intervalo de confianza del 95% para las razones de momios estimadas); NE (nutrición enteral); OR (razón de 
momios); SE (error estándar); z (prueba de Wald). 
* El análisis univariado se realizó teniendo como variable de respuesta la presencia de diarrea y como única covariable a la mostrada en 
la fila correspondiente, por tal motivo se omitió mostrar los interceptos. 
† Variable continua. 
§ Variable dicotómica codificada como 0 = no o ausente / 1 = si o presente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 37 
 
 
 
 
 
Figura 4. Diagrama LOWESS del logaritmo de los momios de desarrollar diarrea y la puntuación de APACHE II. 
Abreviaturas: LOWESS (Locally Weighted Scatter-plot Smoother). 
 
 
 
Tabla 4. Resultado del análisis del modelo multivariado final. * 
Variable 
Coeficiente 
(b) 
SE z p OR IC 95% 
Intercepto -3.361 0.799 –– –– –– –– 
APACHE II † 0.079 0.031 2.56 0.01 1.08 1.02 - 1.15 
Más de 5 días con NE § 1.156 0.432 2.67 <0.01 3.18 1.36 - 7.42 
Uso de norepinefrina § 0.804 0.451 1.78 0.07 2.23 0.92 - 5.41 
Abreviaturas: IC 95% (intervalo de confianza del 95% para las razones de momios estimadas); NE (nutrición enteral); OR (razón de 
momios); SE (error estándar); z (prueba de Wald). 
* Resultado del análisis multivariado teniendo como variable de respuesta la presencia de diarrea y como covariables del modelo las 
mostradas en la tabla. 
† Variable continua. 
§ Variable dicotómica codificada como 0 = no o ausente / 1 = si o presente. 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 38 
 
 
 
Figura 5. Curva ROC del modelo final. 
Abreviatura: ROC (del inglés: receiver operating characteristic). 
 
 
 
“INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DIARREA EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 
QUE RECIBEN NUTRICIÓN ENTERAL” 
Investigadores: José Guillermo Domínguez Cherit, Carlos Torruco Sotelo 
 39 
BIBLIOGRAFÍA 
 
1. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. 
N Engl J Med. 2011;365(6):506-517. doi:10.1056/NEJMoa1102662. 
2. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental 
parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet (London, 
England). 2013;381(9864):385-393. doi:10.1016/S0140-6736(12)61351-8. 
3. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill 
adults. N Engl J Med. 2014;371(18):1673-1684. doi:10.1056/NEJMoa1409860. 
4. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-
term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. J Am Med 
Assoc. 2013;309(20):2130-2138. doi:10.1001/jama.2013.5124. 
5. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute 
lung injury: the EDEN randomized trial. J Am Med Assoc. 2012;307(8):795-803. 
doi:10.1001/jama.2012.137. 
6. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, et al. Permissive underfeeding or standard enteral feeding in 
critically ill adults. N Engl J Med. 2015;372(25):2398-2408. doi:10.1056/NEJMoa1502826. 
7. Braunschweig CA, Sheean PM, Peterson SJ, et al. Intensive nutrition in acute lung injury: a clinical 
trial (INTACT). J Parenter Enter Nutr. 2015;39(1):13-20. doi:10.1177/0148607114528541. 
8. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in 
critically ill patients. N Engl J Med. 2013;368(16):1489-1497. doi:10.1056/NEJMoa1212722. 
9. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, DeBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P. Enteral omega-3 fatty acid, 
gamma-linolenic acid, and antioxidant