Factores-pronosticos-para-la-correccion-de-estrabismo-con-aplicacion-de-toxina-botulnica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN NORTE DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL GENERAL C. M. N. LA RAZA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA
 
 
 
FACTORES PRONÓSTICOS PARA LA CORRECCIÓN DE ESTRABISMO 
CON APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA 
 
TESIS 
Que para obtener el título de 
OFTALMÓLOGO 
 
PRESENTA 
 
DR. ROANDY SOBERANES GONZÁLEZ 
 
DIRECTOR DE TESIS: 
DRA. ASTRID VILLAVICENCIO TORRES 
 
 
Ciudad de México, 2017 
 
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TESIS DE POSGRADO, HOSPITAL GENERAL “GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
1. TITULO DEL PROTOCOLO: 
 
FACTORES PRONÓSTICOS PARA LA CORRECCIÓN DE ESTRABISMO CON 
LA APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA. 
 
2. IDENTIFICACIÓN DE LOS AUTORES 
 
DIRECTORA DE TESIS 
 
Dra. Astrid Villavicencio Torres 
Especialidad: Cirujana oftalmóloga, alta especialidad en: órbita, 
párpado y vía lagrimal y oftalmología pediátrica. 
Adscripción: Servicio de Oftalmología, jefe de servicio de Oftalmología 
pediátrica del Hospital General “Gaudencio González Garza” Centro Médico 
Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 Matrícula: 10253599 
 Dirección: Calzada Vallejo S/N esquina con Jacarandas. Col. La Raza, 
 Delegación Azcapotzalco, Ciudad de México. 
 Correo electrónico: astridvt@prodigy.net.mx 
 Teléfono: 57821088 Ext. 23470 
TESISTA: 
Dr. Roandy Soberanes González 
Especialidad: Médico residente de tercer año de la especialidad de 
oftalmología en Hospital General Centro Médico Nacional La Raza. 
 Matrícula: 98368691 
 Dirección: Calzada Vallejo S/N esquina con Jacarandas. Col. La Raza, 
 Delegación Azcapotzalco, Ciudad de México. 
 Correo electrónico: roandy_666@hotmail.com 
 Teléfono: 5510517826 
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CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
Contenido 
Resumen ............................................................................................................................................ 3 
Marco Teórico ................................................................................................................................... 5 
Antecedentes ................................................................................................................................ 5 
Justificación ................................................................................................................................. 12 
Planteamiento del problema ..................................................................................................... 12 
Objetivos ...................................................................................................................................... 12 
• General ............................................................................................................................. 12 
• Específicos ...................................................................................................................... 12 
Tipo de Estudio: .......................................................................................................................... 13 
Hipótesis de trabajo ................................................................................................................... 13 
Material y método ........................................................................................................................... 13 
Universo de trabajo .................................................................................................................... 13 
Población de estudio .................................................................................................................. 13 
Lugar donde se desarrolla ........................................................................................................ 13 
Criterios de selección ................................................................................................................. 14 
Criterios de inclusión .............................................................................................................. 14 
Criterios de exclusión ............................................................................................................. 14 
Criterios de eliminación ......................................................................................................... 14 
Variables del estudio .................................................................................................................. 14 
Calculo del tamaño de la muestra ........................................................................................... 17 
Análisis estadístico ..................................................................................................................... 17 
Descripción general del estudio ............................................................................................... 18 
Aspectos éticos ............................................................................................................................... 18 
Recursos .......................................................................................................................................... 19 
Factibilidad....................................................................................................................................... 19 
Resultados ....................................................................................................................................... 19 
Discusión ......................................................................................................................................... 22 
Agradecimientos ............................................................................................................................. 24 
Bibliografía ....................................................................................................................................... 24 
Anexos ............................................................................................................................................. 27 
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Hoja de recolección de dato ..................................................................................................... 27 
Carta de consentimiento informado ............................................................................................. 29 
 
 
Resumen 
Antecedentes: Estrabismo se define como la posición ocular anormal o 
desalineación ocular, que es consecuencia de alteraciones de la visión binocular o 
del control neuromuscular de los movimientos oculares, que afecta al individuo en 
el aspecto físico y psicológico debido a la desviación ocular, la alteración de losmovimientos o la posición anómala de la cabeza. Además, sus consecuencias en el 
área sensorial originan supresión, ambliopía y diplopía. 
Se puede clasificar al estrabismo de innumerables maneras, sin embargo, la forma 
más sencilla, es clasificarlo de acuerdo a la dirección de la desviación y a la 
constancia de la misma. 
En cuanto a la desviación, si el ojo se desvía hacia dentro se llama endodesviación, 
hacia fuera exodesviación, hacia arriba hiperdesviación y hacia abajo 
hipodesviación. 
Si la desviación es constante, es decir, está presente todo el tiempo, se le conoce 
como heterotropia; si la desviación es latente y sólo se demuestra mediante 
maniobras de exploración se llama foria, si se manifiesta en forma intermitente, en 
ocasiones constante y en otras latente se llama foria – tropia. 
Así la desviación hacia adentro que se manifiesta en forma constante se denomina 
endotropia, si es latente endoforia y si es intermitente endoforia-tropia. 
Otra forma de clasificarlo es de acuerdo a los mecanismos etiopatogénicos en: 
inervacional, acomodativo, paralítico y anatómico. 
 
 
Planteamiento del problema: ¿Qué factores como sexo, edad, tipo de estrabismo, 
tamaño de la desviación, músculos tratados, número de músculos tratados, dosis 
aplicada, patología sistémica asociada, unidades totales aplicadas, antecedente de 
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prematurez, defectos refractivos pueden pronosticar el resultado de la corrección de 
la desviación en el primer mes del posoperatorio? 
Objetivo: Determinar los factores del paciente que pueden predecir el resultado de 
la corrección de la desviación con la aplicación de toxina botulínica. 
Material y método: Revisión de expedientes de pacientes con estrabismo que fueron 
seleccionados por sus médicos tratantes como candidatos a aplicación de toxina 
botulínica para la corrección de la desviación, en el HG CMN La Raza. Pacientes 
con diagnóstico de estrabismo a quienes se les aplica toxina botulínica para la 
corrección de la desviación. En el periodo 2013-2016 
Consideraciones éticas: Se solicitarán los expedientes en el archivo clínico del HG 
CMN La Raza. Los datos obtenidos serán utilizados únicamente para los fines del 
protocolo y se mantendrá la confidencialidad de la información personal de los 
participantes. 
 
Palabras clave: estrabismo, toxina botulínica, factores pronósticos en estrabismo. 
 
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Marco Teórico 
Antecedentes: 
Estrabismo se define como la posición ocular anormal o desalineación ocular, que 
es consecuencia de alteraciones de la visión binocular o del control neuromuscular 
de los movimientos oculares, que afecta al individuo en el aspecto físico y 
psicológico debido a la desviación ocular, la alteración de los movimientos o la 
posición anómala de la cabeza. Además, sus consecuencias en el área sensorial 
originan supresión, ambliopía y diplopía. El estrabismo es una entidad frecuente que 
se presenta de 2 a 4% de la población infantil y 2% de la población general(1). 
Clasificación de estrabismo. 
Se puede clasificar al estrabismo de innumerables maneras, sin embargo, la forma 
más sencilla, es clasificarlo de acuerdo a la dirección de la desviación y a la 
constancia de la misma. 
En cuanto a la desviación, si el ojo se desvía hacia dentro se llama endodesviación, 
hacia fuera exodesviación, hacia arriba hiperdesviación y hacia abajo 
hipodesviación. 
Si la desviación es constante, es decir, está presente todo el tiempo, se le conoce 
como heterotropia; si la desviación es latente y sólo se demuestra mediante 
maniobras de exploración se llama foria, si se manifiesta en forma intermitente, en 
ocasiones constante y en otras latente se llama foria – tropia. 
Así la desviación hacia adentro que se manifiesta en forma constante se denomina 
endotropia, si es latente endoforia y si es intermitente endoforia-tropia. 
Otra forma de clasificarlo es de acuerdo a los mecanismo etiopatogénicos en: 
inervacional, acomodativo, paralítico y anatómico(1). 
Romero-Apis ha clasificado los estrabismos en cuatro grupos, dependiendo de las 
características que presentan: 
El grupo I corresponde a los estrabismos primarios. No presentan lesión orgánica 
ocular, ni alteración en las ducciones. Ocupan 65.5% de todos los estrabismos. 
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Estos corresponden a la endotropia no acomodativa (ETNA), la endotropia 
parcialmente acomodativa (ETPA), la endotropia totalmente acomodativa (ETA), la 
desviación vertical disociada (DVD), la exotropia intermitente X(T), la exotropia 
constante (XT) y la desviación horizontal disociada (DHD). 
Grupo II, los estrabismos especiales. Tienen alteración de las ducciones, por 
restricciones mecánicas o por irregularidades en la inervación. Son los siguientes: 
Síndrome de Duane, síndrome de Moebius, síndrome de Brown, estrabismo fijo, 
parálisis monocular de la elevación voluntaria, fractura por estallamiento de órbita y 
estrabismo tiroideo. 
Grupo III, los estrabismos paralíticos. Se asocian con alteración de las ducciones, 
por parálisis neuromuscular. Encontramos las parálisis de los pares craneales III, IV 
y VI. 
Grupo IV, los estrabismos secundarios. Se asocian con lesión orgánica ocular, sin 
alteración de las ducciones. Corresponden a la endotropia secundaria (ETS) y a la 
exotropia secundaria (XTS)(5). 
 
En un estudio realizado en el Hospital General de México para investigar la 
frecuencia de estrabismo en la población mexicana, mismo estudio comprendió un 
total de 123 pacientes que acudieron a consulta de primera vez y que cumplían 
rigurosamente los criterios de inclusión. De esta población, 66 (53.65%) fueron 
mujeres y 57 (46.35%) hombres. El intervalo de edad fue de 4 meses a 67 años. La 
edad promedio fue de 8.73 años. Basándonos en la clasificación de Romero-Apis, 
encontramos que la frecuencia de los diferentes tipos de estrabismo quedó de la 
siguiente manera: Con estrabismo primario encontramos 91 (73.98%) casos. De 
éstos, 57 (46.34%) casos correspondieron a endotropias y 34 (27.64%) a 
exotropias. Los tipos de endotropia que encontramos fueron congénita en 35 
(28.46%) casos, de ángulo variable en 16 (13%) casos, acomodativa en 5 (4.06%) 
y microendotropia en 1 (0.81%). Tuvimos 34 (27.64%) casos de exotropias. De 
éstas, 12 (9.75%) casos correspondieron a exotropía-foria, 11 (9.84%) a exotropia 
intermitente, 9 (7.31%) a exotropia de ángulo variable y 2 (1.62%) a exoforia. 
Tuvimos 11 (8.94%) casos de estrabismos secundarios. De éstos 9 (7.31%) 
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correspondieron a exotropia secundaria y 2 (1.62%) a endotropia secundaria. De 
estas últimas 1 caso correspondió a coloboma del nervio óptico y otro a cicatriz 
macular secundaria a toxoplasmosis congénita. Las exotropias correspondieron en 
1 caso con retinopatía del prematuro, 4 casos con anisometropía, 1 caso con 
hipoplasia congénita del nervio óptico, 1 por hiperplasia del vítreo primario y catarata 
congénita, 1 por atrofia del nervio óptico secundaria a hidrocefalia y 1 caso en que 
no se determinó la causa aparente. Los estrabismos paralíticos fueron 7 casos 
(5.59%); 4 (3.25%) correspondieron a parálisis del IV par craneal, 2 (1.62%) a 
parálisis del III par craneal y, 1 (0.81%) caso a parálisis del VI par craneal. Las 
parálisis del III par craneal tuvieron las siguientes etiologías: 1 de los casos fue 
bilateral, y tuvo asociación con HTAS y 1 caso fue secundario a DM2; en las parálisis 
del IV par craneal 1 fue secundaria a trauma, 1 secundaria a adenoma hipofisiario, 
1 asociado a síndrome de Brown y 1 sin causa aparente; la parálisisdel VI par 
craneal fue secundaria a trauma ocular. 
Los estrabismos especiales fueron 5 (4.06%) casos. De éstos, 2 (1.62%) 
correspondieron a estrabismo orbitario, 1 (0.81%) a miopatía tiroidea, 1 (0.81%) a 
síndrome de Duane y 1 (0.81%) caso a síndrome de Moebius. Encontramos 5 
(4.06%) casos de síndrome del bloqueo del nistagmo, y obtuvimos 4 (3.25%) casos 
de estrabismo posquirúrgico. De éstos, 2 (1.62%) casos correspondieron a 
endotropias y, 2 (1.62%) casos a exotropias(6). 
 
¿Cuándo operar? Es una pregunta fundamental a formularse cuando nos 
enfrentamos a un estrabismo. El momento quirúrgico es variable y depende de la 
forma y tipo de estrabismo que tengamos que tratar. Podemos diferenciar: el 
tratamiento quirúrgico urgente, el precoz (antes de los 18 meses o incluso antes del 
año), y el tardío (por encima de 3.5 años)(8). 
 
Desde la introducción de la toxina botulínica en 1979, este tratamiento es 
reconocido como parte del manejo de varios tipos de estrabismo, incluyendo el 
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estrabismo restrictivo de la orbitopatía tiroidea, la adherencia del oblicuo inferior, 
secundario a cirugía de cerclaje en desprendimiento de retina, etc(2). 
Para el tratamiento de la endotropia congénita se han propuesto diferentes 
opciones, algunos autores consideran importante la cirugía temprana, con la 
finalidad de recuperar la binocularidad lo más pronto posible y tratar la ambliopía en 
caso de que exista. Entre estas opciones terapéuticas está la toxina botulínica, se 
reportan resultados satisfactorios dependiendo del autor. Mc Neer y colaboradores 
en su serie de 76 pacientes, reportó 89% de éxito, Gómez de Liaño y su grupo 
reportaron 76% de éxito en una serie de 107 pacientes. Hauviller y Gamio en 62 
pacientes tratados, reportaron 64% de éxito, por lo que se considera que la toxina 
botulínica es una buena opción de tratamiento para los pacientes con endotropia 
congénita(7). 
Se han publicado artículos que reportan un amplio rango de éxito, del 33% al 88% 
de los pacientes con resultado final entre 10 dioptrías prismáticas (DP) a la 
ortotropia(3). 
En un estudio prospectivo realizado en el Hospital Oftalmológico Nuestra Señora de 
la Luz, de pacientes atendidos entre 2000 y 2005, comparando los resultados del 
tratamiento con toxina botulínica A y cirugía de estrabismo en pacientes con 
endotropia que inició antes de los 12 meses de edad, el éxito de alineación ocular 
(ortotropia +-10 DP) fue del 65.8% en el grupo de cirugía comparado con el 45% del 
grupo de toxina botulínica(3). 
Otro estudio que incluyó 82 pacientes de 4.4 años promedio con estrabismo 
congénito, todos los pacientes tuvieron endotropia; ya sea como una desviación o 
en combinación con hiperfunción de oblicuo inferior, nistagmo latente y desviación 
vertical disociada. El 82% de los pacientes fueron diagnosticados con endotropia 
pura al momento de su primera aplicación de toxina botulínica. 18% de los pacientes 
presentaron endotropia combinada con hiperfunción de oblicuo inferior, mismos que 
fueron sometidos a miectomía de oblicuo inferior previo a la aplicación de toxina 
botulínica. 
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Todos los pacientes fueron evaluados a las 3 semanas posteriores a cada aplicación 
de la toxina; encontrando tanto ojos con alineación ocular como con desviación. 
Todos los pacientes fueron reexaminados a los 4 meses posteriores a la inyección. 
Si se encontraba persistencia de la desviación >20 DP o más se tomó como 
significativo, ofreciéndose una segunda o tercera inyección dentro de 2 meses. El 
mismo seguimiento se llevó a cabo posterior a la primera, segunda y tercera 
aplicación. 
Los pacientes con una desviación <20 DP y en quienes los padres quedaron 
satisfechos con el resultado 4 meses posteriores a la aplicación, las reevaluaciones 
se realizaron cada 6 meses por al menos 12 meses o hasta los 6 años de edad. 
El seguimiento a 24 meses demostró un éxito de 87% calculado con la curva de 
Kaplan-Meier. 
Como factores de buen pronóstico se encontró la endotropia sin componente 
vertical en estos pacientes(4). 
El efecto terapéutico de la toxina en la motilidad ocular extrínseca se debe, no solo 
al efecto paralítico transitorio en el músculo inyectado, sino al equilibrio de fuerzas 
musculares y a los cambios sensoriales y propioceptivos que favorecen el 
alineamiento de los ejes oculares. Este bloqueo muscular transitorio puede ser 
también de utilidad como método diagnóstico, además de terapéutico, en el 
estrabismo, en las parálisis oculomotoras y en el nistagmo(5). 
Según estudios previos, los resultados con toxina son mejores en las endotropias 
que en las exotropias. En nuestro caso, hemos empleado este fármaco 
mayoritariamente en endotropias (congénitas y parcialmente acomodativas en 
niños), y solo en un caso de descompensación de estrabismo divergente 
intermitente en una niña de 10 años y en 2 adultos. 
Por tanto, en el grupo de adultos también ha sido mucho más frecuente el empleo 
de toxina en endotropias que en exotropias(5). 
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Rowe y Noonan concluyeron en su revisión de ensayos clínicos que la toxina 
botulínica es eficaz y comparable a la cirugía en casos con potencial binocularidad, 
como en niños y adultos con parálisis oculomotoras(9). 
De acuerdo con lo publicado sobre endotropia infantil, una sola inyección puede 
corregir alrededor del 30-40% de los casos tratados, y la reinyección permite 
alcanzar un 65-70% de buenos resultados con una media de 1,7 inyecciones. Tras 
2 o 3 inyecciones sin éxito, es conveniente recomendar tratamiento quirúrgico para 
corregir la desviación residual(10). 
Campomanes, Binenbaum y cols. compararon la toxina botulínica con la cirugía 
como tratamiento primario para la endotropía infantil en 332 sujetos menores de 36 
meses de edad con inicio de la endotropía antes de los 12 meses, observando que 
la cirugía fue más exitosa que la toxina botulínica en el tratamiento de las 
endotropías de gran ángulo (mayores de 50 DP) y siendo la toxina botulínica de 
igual eficacia para la endotropía entre 30 DP a 35 DP (tasa de éxito comparable con 
la cirugía) recomendando el uso de la toxina botulínica como tratamiento alternativo 
y más económico que la cirugía en niños con endotropía congénitas de pequeño 
ángulo(11). 
 
Guido y cols. En su investigación “Toxina botulínica como tratamiento en la 
endotropía congénita”, registraron un éxito de la aplicación de la toxina botulínica 
del 55%. Los autores concluyen que las exotropías consecutivas medianas o 
grandes inmediatas que perduraron seis meses después de la aplicación tuvieron 
más éxito(12). 
 
Holzer y cols. Mediante revisión bibliográfica evaluaron la utilidad de la toxina 
botulínica en el tratamiento del estrabismo en niños, buscando conocer las ventajas 
del uso y las indicaciones de la misma en el tratamiento y el retratamiento del 
estrabismo, para establecer las complicaciones y efectos secundarios por el uso de 
la toxina. Las complicaciones más frecuentes que encontraron fueron ptosis 
palpebral, que en la mayoría de los niños remitieron antes del primer mes de 
postinyección y en ningún caso perduró más de 6 meses. Otras de las 
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complicaciones registradas fueron empeoramiento de una desviación vertical 
asimétrica en menores de 12 meses. También registraron efectos secundarios 
transitorios consistentes en sensación de sequedad, lagrimeo, hemorragias 
subconjuntivales, diplopía y alteraciones pupilo-motoras. Las más graves y 
afortunadamente excepcionales fueron la hemorragia retrobulbar y perforación 
ocular.No se describieron manifestaciones sistémicas(13). 
 
De Alba Campomanes y cols. realizaron un estudio con 442 pacientes, de los cuales 
322 recibieron toxina botulínica (1 inyección, 49%; 2, 41%; 3, 10%); 120 recibieron 
cirugía. El éxito motor se logró en el 66% de los pacientes tratados con cirugía, 
comparado con el 45% de los pacientes tratados con toxina botulínica (p \ 0.001). 
Entre los pacientes con desviación >30 DP, la cirugía alcanzó el 69% de éxito contra 
el 36% con toxina botulínica (riesgo relativo, 1.95; 95% CI, 1.53-2.49). En 
desviaciones <30 DP, no se encontraron diferencias (cirugía, 60%; toxina botulínica, 
59%; riesgo relativo, 1.03; 95% CI, 0.78-1.35). No se encontraron diferencias 
significativas en la desviación media pretratamiento (toxina botulínica, 38.8 DP; 
cirugía, 38.2 DP) o en el seguimiento (toxina botulínica, 22.6 meses; cirugía, 20.7). 
La cirugía ocurrió posterior a la aplicación de toxina botulínica (edad media de 
tratamiento, 27.0 vs. 16.7 meses; p\0.001) con mayor duración de desalineación 
(21.0 vs 12.5 meses, respectivamente; p \ 0.001), ninguna de las variables se vio 
influenciada por los resultados en regresión multivariable. En conclusión en este 
gran estudio de cohoerte, no aleatorizado, la cirugía fue más efectiva que la toxina 
botulínica en el tratamiento de frandes exotropias. La toxina botulínica pareció ser 
más efectiva para exotropias de 30-35 DP, con un rango de éxito comparable con 
cirugía. La toxina botulínica puede ser una alternativa a la cirugía en niños con 
exotropia de ángulo leve a moderado(14). 
 
 
 
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Justificación: 
La aplicación de toxina botulínica puede ser útil en la corrección de algunos 
estrabismos. Las ventajas sobre la cirugía incisional en población pediátrica como 
un menor tiempo quirúrgico-anestésico, son importantes. Sin embargo, el 
porcentaje de éxito puede ser variable. Conocer los factores que predicen un mal 
resultado evitaría retrasar el procedimiento incisional en pacientes con respuesta 
deficiente y hacer una mejor selección del paciente al que se le puede aplicar con 
mayor posibilidad de éxito. 
Planteamiento del problema: 
¿Qué factores como sexo, edad, tipo de estrabismo, tamaño de la desviación, 
músculos tratados, número de músculos tratados, patología sistémica asociada, 
unidades totales aplicadas pueden pronosticar el resultado de la corrección de la 
desviación en el primer mes del posoperatorio? 
Objetivos: 
• General: 
o Determinar los factores del paciente que pueden predecir el resultado 
de la corrección de la desviación con la aplicación de toxina botulínica. 
• Específicos: 
o Registrar los factores pronósticos planteados en el estudio en cada 
paciente. 
o Medir el tamaño de la desviación previo a la aplicación de la toxina 
botulínica y un mes posterior. 
o Identificar los que obtuvieron un buen resultado y en los que no fue 
satisfactorio. 
o Obtener los riesgos relativos de cada factor pronóstico. 
o Determinar qué factores pronósticos predicen un buen resultado y cual 
un resultado no satisfactorio. 
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Tipo de Estudio: 
 
Estudio retrospectivo, analítico, observacional y transversal. 
 
Hipótesis de trabajo 
 
Algunos de los factores pronósticos pueden determinar un riesgo relativo de 4 o 
mayor para un resultado no satisfactorio de la corrección de la desviación. 
Material y método 
 
Universo de trabajo 
Expedientes de pacientes con antecedente diagnóstico de estrabismo a quienes se 
les aplicó toxina botulínica para la corrección de la desviación en el periodo 2014-
2016. 
Población de estudio 
Pacientes con estrabismo que fueron seleccionados por sus médicos tratantes 
como candidatos a aplicación de toxina botulínica para la corrección de la 
desviación, en el HG CMN La Raza, en el periodo 2014-2016. 
Lugar donde se desarrolla 
Servicio de Oftalmología Pediátrica de la UMAE, Hospital General Centro Médico 
Nacional La Raza. 
 
 
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Criterios de selección 
Criterios de inclusión: 
• Pacientes con Diagnóstico de estrabismo que fueron 
seleccionados por su médico tratante para aplicación de toxina 
botulínica. 
Criterios de exclusión: 
• Pacientes a quienes se les aplica la toxina como parte de su 
preparación previa a cirugía incisional. 
 
Criterios de eliminación: 
• Expedientes incompletos. 
• Expedientes con información de interés incompleta. 
 
Variables del estudio 
A) Demográficas: 
Edad 
Escala: cuantitativa discontinua. 
Unidad de medición: meses y años. 
 
Sexo 
Escala: cualitativa nominal. 
Categorías: Femenino, masculino. 
 
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B) Independientes: 
Tipo de estrabismo 
Escala: cualitativa nominal. 
Categorías: Endotropia, exotropia, vertical, parético, síndrome especial, otro. 
 
Tamaño de la desviación 
Escala: cuantitativa. 
Unidad de medición: dioptrías prismáticas. 
 
Músculo tratado 
Escala: cualitativa nominal. 
Categoría: Recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo 
superior, oblicuo inferior. 
Número de músculos tratado 
Escala: cuantitativa. 
Unidad de medición: número de músculos. 
Número de aplicación 
Escala: cuantitativa. 
Unidad de medición: número entero. 
Tiempo transcurrido desde la aplicación anterior 
Escala: cuantitativa. 
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Unidad de medición: meses. 
Escala: cuantitativa. 
Unidad de medición: Unidades internacionales. 
Antecedente de patología sistémica asociada 
Escala: cualitativa nominal. 
Categoría: Si, no. 
Patología sistémica asociada 
Escala: cualitativa ordinal. Patología diferente al estrabismo que presente el 
paciente y que es referida por el padre o tutor y se encuentra referida en el 
expediente clínico. 
Categoría: Retraso psicomotor, padecimiento cardiovascular, padecimiento 
neumológico, padecimiento neurológico, otro. 
 
c) Dependientes 
Tamaño de la desviación al mes del posoperatorio 
Escala: cuantitativa. 
Unidad de medición: dioptrías prismáticas (DP). 
 
Corrección de la desviación al mes de la aplicación de la toxina botulínica 
Escala: cualitativa nominal. 
Categorías: buena, regular, mala. 
 
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Calculo del tamaño de la muestra 
• Hipótesis estadística: Algunos de los factores pronósticos se 
presentan en un 40% o más de las ocasiones cuando no se corrige 
la desviación y en un 10% o menos de las veces cuando es 
corregida. 
• Factor X 
 Sin corrección 
de la 
desviación 
Desviación 
corregida 
Total 
Con el factor 40 (a) 60 (b) 100 
Sin el factor 10 (c) 90 (d) 100 
Total 50 150 200 
 
RR=[ a/(a+b)]/[ c/(c+d)] =[ 40/(100)]/[ 10/(100)]= 4 
• Utilizando el estadígrafo Z para comparar proporciones de variables 
dicotómicas con la fórmula: 
 
• De acuerdo a tablas, con una diferencia esperada de P1 (0.3) y P2 (0.1) de 
0.2, con un α=0.05 bilateral y un β=0.2, el tamaño de la muestra por grupo 
para comparar ambas proporciones es de 19. 
• Se buscará incluir a todos los pacientes que cumplan los requisitos durante 
tres meses consecutivos, aproximadamente 90 pacientes, a fin de poder 
reunir grupos con al menos 19 pacientes por cada factor. 
Análisis estadístico: 
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Para las variables nominales se realizará frecuencia y porcentaje y para las 
numéricas promedio y desviación estándar. 
De cada factor se obtendrá el riesgo relativo parauna corrección mala 
 
 
Descripción general del estudio: 
Posterior a la aceptación del protocolo se procederá a reunir la muestra solicitando 
autorización al archivo clínico del HG CMN La Raza para localizar los expedientes 
de pacientes tratados con toxina botulínica para la corrección de estrabismo. Se 
buscarán los datos de interés para el protocolo como antecedentes personales 
patológicos, la medición total de la desviación ocular y se llenará la hoja de 
recolección de datos hasta la medición de la desviación. Se recolectará la medición 
de la desviación ocular al mes del posoperatorio. Al completar la muestra se 
realizará el análisis estadístico y la elaboración de reporte final. 
 
Aspectos éticos: 
Se solicitarán los expedientes en el archivo clínico del HG CMN La Raza. Los datos 
obtenidos serán utilizados únicamente para los fines del protocolo y se mantendrá 
la confidencialidad de la información personal de los participantes. 
 
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Recursos 
El estudio se realizará tomando la información directa del expediente clínico. No se 
requiere de recursos extraordinarios a los existentes. 
 
Factibilidad 
Es posible su realización ya que se dispone de los recursos humanos y físicos para 
su realización. 
 
Resultados 
Se incluyeron 153 pacientes a quienes se les aplicó toxina botulínica para la 
corrección de estrabismo. De un total de pacientes de 334 en un periodo 
comprendido entre 2014 y 2016; de los cuales se excluyeron 181 por no contar con 
la documentación completa en el expediente. De los 153 pacientes incluidos en la 
muestra; 72 fueron mujeres y 81 hombres. La edad osciló entre 1 y 15 años, con un 
promedio de 4.6 años. 
Entre los tipos de estrabismo tratados se encontró que el más frecuente fue la 
endotropia en un 50%, seguido por la exotropia en un 37% como se muestra en la 
siguiente gráfica. 
 
 
 
 
Tipo de estrabismo 
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Patología asociada 
De los 153 pacientes estudiados el 79% no tenía diagnóstico de enfermedad 
sistémica asociado. La patología que mayormente se encontró fue el retraso 
psicomotor en un 10% como se muestra en la siguiente gráfica: 
 
 
Unidades totales aplicadas El rango de dosis aplicada fue de 3 a 15 unidades 
internacionales (UI) de toxina botulínica, con un promedio de 6.76 UI, con una 
50%
1%
1%
8%
2%
37%
1%
ENDOTROPIA
ENDOTROPIA,VERTICAL
ESTRABISMO ESPECIAL
ESTRABISMO PARÉTICO
ESTRABISMO VERTICAL
EXOTROPIA
VERTICAL
79%
2%
1%
6%
2%
10%
Patología Asociada
NO NINGUNA SI CARDIOVASCULAR
SI NEUMOLÓGICO SI NEUROLÓGICO
SI OTRO SI RETRASO PSICOMOTOR
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desviación estándar de 2.49. La dosis predominante fue de 5 UI como se muestra 
en la siguiente gráfica: 
 
 
Evaluación de la corrección 
En la evaluación de la corrección se encontró que el 36% tuvo una mala respuesta 
al tratamiento; como se muestra en la siguiente gráfica: 
 
 
Riesgo relativo (RR) 
Factor de riesgo RR 
7
1
12
41
30
12
4
9
1
30
3 2 1
3 3.5 4 5 6 7 7.5 8 9 10 12 14 15
0
10
20
30
40
50
Unidades totales aplicadas
3
3.5
4
5
6
7
7.5
34%
36%
30%
Buena
mala
regular
Evaluación de la corrección
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Edad menor a 4 años 0.96 
Edad entre 4 y 8 años 0.92 
Edad mayor a 4 años 1.2 
Endotropia 0.96 
Exotropia 0.97 
Estrabismo vertical 1 
Estrabismo parético 1.12 
Estrabismo especial 1.12 
Desviación inicial menor a 20DP 0.66 
Desviación inicial de 20 a 30DP 0.61 
Desviación inicial mayor a 30DP 1.3 
Rectos mediales tratados 0.87 
Rectos laterales tratados 1.4 
Oblicuo inferior tratados 0.25 
Rectos superiores tratados 0.65 
Rectos inferiores tratados 1.2 
Un músculo tratado 0.96 
Dos músculos tratados 0 
Más de dos músculos tratados 0 
Primera aplicación 0 
Segunda o n aplicación 1.2 
Segunda aplicación de 6 meses o 
menos 
0.92 
Segunda aplicación mayor a 6 meses 2 
Con patología sistémica asociada 1.04 
Con Trastorno neurológico asociado 1.17 
Sin patología sistémica asociada 1 
 
 
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En todos los casos demostramos que el efecto de la Tb se limita a los músculos 
extraoculares sin efectos en la enfermedad sistémica. Esto permite aplicar la 
quimiodenervación con toxina botulínica incluso en pacientes con miastenia ocular, 
enfermedad que puede anteceder por años a la enfermedad sistémica e incluso no 
evolucionar(3). 
En los pacientes comprometidos neurológicamente, el pronóstico del estrabismo es 
totalmente incierto, ya que la inestabilidad puede hacer recidivar el estrabismo, esto 
se observa en los pacientes con retraso del desarrollo psicomotor, 
neurocisticercosis, epilepsia, hidrocefalia, etc., por lo que la cirugía está 
contraindicada, y el uso de Tb se convierte en la única posibilidad de tratamiento. 
En pacientes con secuelas estrábicas por meningitis, una vez recuperado el cuadro 
neurológico y en estabilidad de su padecimiento de base, es posible tratar el 
estrabismo antes de permitir que los procesos histopatológicos y sensoriales dejen 
un estrabismo permanente(11). 
La presente tesis tuvo como propósito identificar y describir aquellos factores que 
pueden pronosticar el resultado de la corrección de la desviación en el primer mes 
del posoperatorio. Con un total de 153 pacientes seleccionados que cumplieron con 
los criterios de inclusión al estudio. Con base en esto se planteó la hipótesis 
estadística en la que se desarrolla esta investigación. 
De acuerdo con los resultados obtenidos en esta investigación, se puede deducir 
que no se encontraron factores de riesgo estadísticamente significativos que 
pudieran predecir un mal pronóstico; ya que en ninguno de los factores se encontró 
un riesgo relativo mayor a 4. 
 
 
 
 
Lorenap
Texto escrito a máquina
 Discusión
TESIS DE POSGRADO, HOSPITAL GENERAL “GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA” 
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De los datos obtenidos, se puede concluir que no se encontraron factores de riesgo 
estadísticamente significativos que indican un mal pronóstico para la corrección de 
la desviación ocular. Se encontró que en pacientes a quienes se les aplicó una 
segunda dosis de toxina botulínica mayor a 6 meses de la dosis previa, presentan 
un riesgo de 20% de que dicha dosis no sea efectiva para corregir la desviación 
ocular. 
 
 
Agradecimientos 
Primero agradezco a Dios por brindarme una nueva oportunidad de vida y descubrir 
mis talentos y voluntad para dirigirme en el camino adecuado. 
A mi familia por el apoyo incondicional, amor sin medida y sabiduría para guiarme, 
motivarme continuamente y así lograr uno de mis objetivos principales el desarrollo 
profesional. 
Un agradecimiento especial a mis maestros quienes fueron un instrumento y 
artífices para lograr esta noble profesión por compartirme, trasmitirme su 
conocimiento, no solo en lo profesional si no con enseñanzas de la vida misma. 
Por último y no menos importante, a mis amigos y personas que han estado a mi 
alrededor (compañeros, pacientes, personal paramédico) por el apoyo brindado, 
orientación y consejos para fórmame como médico oftalmólogo. 
 
 
 
 
 
: 
Lorenap
Texto escrito a máquina
Conclusiones
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1. Adán-Hurtado E, Arroyo-Yllanes, ME. Frecuencia de los diferentes tipos de 
estrabismo. Rev Mex Oftalmol; Noviembre-Diciembre 2009; 83(6):340-348 3. 
2. Kirsten Baggesen and Harvard Magnus Arnljot. Treatment of congenital 
esotropia with botulinum toxin type A. Departmentof Ophthalmology, Aarhus 
University Hospital, Aalborg Sygehus, Denmark. Eye Department, Solleftea 
Hospital, Sweden. 
3. Korean J. Recession-Resection Surgery Augmented with Botulinum Toxin A 
Chemodenervation for Paralytic Horizontal Strabismus. 
4. Ophthalmol 2012;26(1):69-71. 
5. Huseyin Gursoy, Hikmet Basmak, Afsun Sahin,y cols. Long-term follow-up of 
bilateral botulinum toxin injections versus bilateral recessions of the medial rectus 
muscles for treatment of infantile esotropia. 
6. Romero-Apis D. Aspectos Básicos. En Estrabismo. México: Auroch, 2000: 1-
37. 
7. Dra. Elida E. Adán-Hurtado, Dra. María Estela Arroyo-Yllanes. Frecuencia de 
los diferentes tipos de estrabismo. Rev Mex Oftalmol; Noviembre-Diciembre 2009; 
83(6):340-348. 
8. Marilú Anahí Guido-Jiménez, María Estela Arroyo-Yllanes, José Fernando 
Pérez-Pérez. Toxina botulínica como tratamiento en la endotropia congénita. Cir Cir 
2013;81:473-477. 
9. José Perea. Tratamiento quirúrgico en el estrabismo. Capítulo 16, 
actualizado 30-mayo-2016. 
10. Rowe FJ, Noonan CP. Botulinum toxin for the treatment of strabismus 
(Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;15:2. 
11. De Alba Campomanes AG, Binenbaum G, Campomanes Eguiarte G. 
Comparison of botulinum toxin with surgery as primary treatment for infantile 
esotropia. J AAPOS. 2010;14:111–6. 
12. Alba, Binembaum y Campomanes. Comparison of Botulinum Toxin with 
surgery as primary treatmet for infantile esotropia. Major Articules. AAPOS. 2010; 
14(2):111- 116. 
Lorenap
Texto escrito a máquina
Bibliografía
TESIS DE POSGRADO, HOSPITAL GENERAL “GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
13. Guido MA, Arroyo ME, Pérez JF. Toxina botulínica como tratamiento en la 
Endotropías congénita Cir. 2013; 81:473-477. 
14. Holzer N., Araoz N., Araoz R. y Mansilla M. Utilidad de la toxina botulínica 
en el tratamiento del estrabismo en niños. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de 
Medicina – 2005. (5): 145. 
15. Alejandra G. de Alba Campomanes, Gil Binenbaum, Gloria Alicia 
Campomanes Eguiarte y cols. Comparison of botulinum toxin with surgery as 
primary treatment for infantile esotropia. 
 
 
 
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Anexos: 
Hoja de recolección de dato 
Fecha: ______________ 
 
Nombre: ________________________________ 
Afiliación_________________________ 
Edad: ________________ Sexo: ________ 
 
An
te
ce
de
nt
es
 
Ant. de Patología 
sistémica asociada 
Si ( ) 
No ( ) 
 
Patología sistémica 
asociada 
Retraso psicomotor Si ( ) No ( ) 
Padecimiento cardiovascular Si ( ) No ( ) 
Cual_______________________ 
Padecimiento neumológico Si ( ) No ( ) 
Cual_______________________ 
Padecimiento neurológico Si ( ) No ( ) 
Cual_______________________ 
Otro Si ( ) No ( ) Cual_______________________ 
Número de aplicación Primera ( ) Segunda ( ) Tercera ( ) 
Cuarta ( ) Otro______ 
Fecha de la aplicación 
anterior 
 
Tiempo transcurrido 
desde la aplicación 
anterior 
_____________meses 
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Pr
eo
pe
ra
to
rio
 
Tipo de estrabismo Endotropia ( ) 
Exotropia ( ) 
Estrabismo vertical ( ) 
Estrabismo parético ( ) 
Estrabismo especial ( ) cual ________________ 
Otro _______________________________ 
Tamaño de la 
desviación 
__________________ Dioptrías 
 
Fecha: ______________ 
Po
so
pe
ra
to
rio
 in
m
ed
ia
to
 Músculo 
tratado 
y dosis 
Músculo OD OI 
RI UI UI 
RE UI UI 
RS UI UI 
RI UI UI 
OI UI UI 
Número de músculos 
tratados 
 ______OD _______OI 
Po
so
pe
ra
to
rio
 a
l 
m
es
 
Tamaño de la 
desviación al mes del 
posoperatorio 
__________________Dioptrías 
Corrección de la 
desviación al mes del 
PO 
Buena (0 a 10 DP de desviación)___________ 
Regular (más de 10 hasta 20) ___________ 
Mala (más de 20) ___________ 
 
 
 
 
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Carta de consentimiento informado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN 
 Y POLITICAS DE SALUD 
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN 
Nombre del estudio: 
Patrocinador externo (si aplica): 
Lugar y fecha: 
Número de registro: 
Justificación y objetivo del estudio: 
Procedimientos: 
Posibles riesgos y molestias: 
Posibles beneficios que recibirá al participar 
en el estudio: 
 
Información sobre resultados y alternativas 
de tratamiento: 
 
Participación o retiro: 
Privacidad y confidencialidad: 
En caso de colección de material biológico (si aplica): 
 No autoriza que se tome la muestra. 
 Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio. 
 Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros. 
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica): 
Beneficios al término del estudio: 
 
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: 
Investigador Responsable: 
Colaboradores: 
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En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC 
del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono 
(55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: comision.etica@imss.gob.mx 
 
 
 
 
Nombre y firma del sujeto 
 
 
 
 
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento 
 
Testigo 1 
 
 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
 
Testigo 2 
 
 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
 
Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, 
sin omitir información relevante del estudio 
 
Clave: 2810-009-013 
 
 
mailto:comision.etica@imss.gob.mx
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