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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
Programa de Especializaciones Médicas 
 
Factores que modifican la evolución postoperatoria en pacientes con 
apendicitis aguda tratados por apendicectomía laparoscópica 
 
Tesis 
 
Que para optar por el grado de 
Especialista en Cirugía General 
 
Presenta: 
Silvia Zyanya Alvarez Sánchez 
 
Tutor: Dr. Felipe Vega Rivera 
Hospital Angeles Lomas 
2013 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Dedicatoria 
Dedico este trabajo y toda mi carrera a las personas que desinteresadamente están en mi vida: 
A Dios, tu propicias que todos mis planes se vayan cumpliendo y te haces notar en mi vida con amor y bendiciones. 
Haces que cada día sea un milagro cumplido. 
Mis Abuelos, en quienes siempre he encontrado muestras de amor, apoyo y sabiduría. 
Tíos y tías, que se han emocionado con mis logros y me han dado su confianza y respeto. 
Primos y primas, con quienes comparto mis experiencias y quienes confían que haré grandes cosas. 
Blanca, Genaro, Arturo, Adriana, Marcos, Isabela, Babis y Anilou; la extensión de mi familia. 
Marycarmen Castro y Berenice Montes, las amigas sin horario, sin motivo; las que siempre están. 
Julia, la persona que me vio nacer en el mundo quirúrgico, mi madre tabasqueña que siempre está pendiente de mi. 
Claudia Isidro, el ser más vil del planeta, sin cuya ayuda jamás habría salido viva de algunas batallas. 
Tere y Paola, el cariño más sincero, las amigas que jamás dejarán de creer en mi. 
Paulina Guerrero, quien siempre estará conmigo a través del tiempo, la distancia y los hechos. 
Lucía Magis, una persona brillante que seguro le dará grandes cosas a la ciencia. 
Rocío Guerrero, quien me escuchó y me ayudó a creer que puedo conquistar al mundo. 
Memo Mendoza, el número 1! 
Liz, Ylse, Gaby, Ale y Lucero. Mis cómplices del crimen; por 10 años compartiendo tiempos buenos, malos, difíciles y 
felices. Lo logramos y vamos por más. 
Alinna, Alejandra y Etna. Su presencia hizo una diferencia en mi vida; con su amistad llenaron mi corazón de luz y 
sabiduría. Sin ustedes no habría llegado hasta donde estoy. 
Elba y Ángel, mis hermanos de corazón; estoy convencida de que allí, como una sombra, están pegados a mi, 
discretamente, todo el tiempo, en cualquier situación y con todo su cariño. 
Nimbe y Erú, ustedes son parte de mi motor y mis motivaciones; el saberlos cerca y pendientes me ha dado una 
seguridad que significa mucho para mi, agradezco que ustedes y todo su cariño siempre vayan a estar conmigo. 
Mi amor chiquito, mi última gran inspiración y fuerza, desde que supe de ti te espero ansiosa y te amo más cada día. 
Papi, tu amor es parte de mi ser, tu cargo por mi es parte de mi seguridad y tus oraciones me han hecho fuerte; mis 
logros y amor también son parte de ti. 
Mami, me has puesto antes que a ti y por eso, este trabajo también es tuyo, no tengo palabras para expresarte mi amor 
y agradecimiento pero sin ti no solo no lo habría logrado; ni siquiera me habría atrevido a imaginar que podía hacerlo; si 
hubo una mente y corazón detrás de este éxito, fuiste tu. 
 
 
3 
 
 
Agradecimientos 
A todos con quienes he compartido o quienes me hayan dado su tiempo, esfuerzo, dedicación y atención, y aquellos de 
quienes haya tomado parte de su esencia y de sus conocimientos quirúrgicos, profesionales y personales; gracias, 
siempre serán parte de mi: 
 Mis profesores titulares: Manuel Gómez Palacio, Jorge Muñóz, Alberto Valdes. 
 
 Mis compañeros residentes: Carlos Altamirano, Juan Pablo Arribas, Marisol Góngora, Omar Cruz, Marimar 
Álvarez, Ana Ávila, Horacio Mauricio, Roberto Turrent, Eduardo Guerrero, Fernando Mondragón, Federico 
Íñigo, André Baldin, Fernando Días. 
 
 Mis maestros: Alfred Burgess, Oscar Cárdenas, Luis Charúa, Eric Cortés, David de León, Ignacio Díaz-Pizarro, 
Agustín Etchegaray, Francisco Gallegos, Denzil Garteiz, Gustavo García, Manuel García Velasco, Rosario 
Godínez, Roberto González, Mariano Hernández, Lucía Hernández, María Elena López, Ignacio López Caballero, 
Eric Mares, David Melgoza, Sergio Nájera, Javier Pérez Aguirre, Federico Pérez, Fernando Pérez Galaz, José 
Ruano, Fernando Serrano, Vicente Valencia, Vinicio Vargas, Eduardo Vázquez, Felipe Vega, Andoni Vicente, 
Alejandra Villalobos, Oscar Villazón, Alejandro Weber, Isaac Zaga. 
 
 A los adscritos y residentes de los inseparables y magníficos servicios de Anestesiología, Terapia Intensiva y 
Urgencias HAL; sin olvidar a los adscritos y residentes de otros servicio que siempre me han apoyado. 
 
 A mis internos de todos los hospitales en donde he rotado, en especial a Cinthya, Fish, Noé, Danny, Dafne, 
Toño, Ximena, Tatiana 
 
 Departamento de enseñanza y personal administrativo. 
 
 Personal de enfermería, en especial a los pisos 4º y 6º, quirófano y Urgencias. 
 
 Doctor Juan Manuel Sánchez: Gracias por inspirarme y por toda la ayuda que me has brindado. 
 
 Berenice Montes: Nunca entenderás lo que con tu ayuda logré y yo jamás podré darte el crédito que mereces, 
pero gracias en especial por tus aportaciones a este trabajo. 
 
 Doctor Felipe Vega: Maestro, asesor y amigo; gracias por ayudarme a convertirme en cirujana, no puedo 
encontrar la manera de expresar mi admiración y agradecimiento, lo único que se me ocurre decir es GRACIAS 
TOTALES. 
 
 
 
 
 
 
 
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Índice 
 Antecedentes 5 
o Introducción 5 
o Anatomía 5 
o Histología 6 
o Epidemiología 7 
o Patogénesis 7 
 Manifestaciones clínicas 8 
o Historia 8 
o Exploración física 9 
o Laboratorio 9 
o Imagen 10 
o Diagnóstico 12 
o Diagnósticos diferenciales 17 
 Tratamiento 21 
o Tratamiento quirúrgico 22 
o Manejo no operatorio 28 
o Apendicectomía de intervalo 28 
 Complicaciones 29 
 Consideraciones especiales 30 
 Justificación 35 
 Objetivos 35 
 Hipótesis 35 
 Diseño 35 
 Material y Métodos 35 
 Análisis estadístico 37 
 Resultados 38 
 Discusión 47 
 Conclusiones 53 
 Bibliografía 55 
 Anexo de tablas 64 
 Apéndice 1 Historia de la apéndice y la apendicitis 81 
 Apéndice 2 Auxiliares del diagnóstico por exploración física 82 
5 
 
Antecedentes: Apendicitis Aguda en adultos 
Introducción 
La apendicitis aguda es la inflamación del vestigio de la apéndice vermiforme, es una de las causas 
más comunes de abdomen agudo y una de las indicaciones más frecuentes para cirugía abdominal 
urgente en todo el mundo (1,2). Se ha sugerido que el del 8 al 10% de la población general 
requiere de apendicectomía en algún momento de su vida, existiendo mayor incidencia durante la 
2a y 3a década (7). Esto hace que sea una de las operaciones más frecuentemente practicadas. 
Anatomía 
La apéndice vermiforme se localiza en la base del ciego, cerca de la válvula ileocecal donde 
convergen las taenia coli del ciego (figura 1) (3.4). Su base de implantación es constante sobre la 
cara interna o postero-interna del ciego, a 2-3 cm por debajo de la unión ileocecal. Tiene una 
longitud mediade 6 a 12 cm con un calibre de 0,8 mm La apéndice es un divertículo verdadero del 
ciego. En contraste con la enfermedad diverticular adquirida, que consiste en la protuberancia de 
algunas capas de la pared intestinal, la pared apendicular contiene todas las capas de la pared 
colónica: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal y circular), y serosa (5). El orificio 
apendicular se abre en el ciego. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La posición de la base apendicular respecto al ciego es constante. Sin embargo, la punta 
apendicular puede migrar a las posiciones retrocecal, subcecal, retroileal, postileal y pélvica. Estas 
variaciones normales pueden complicar el diagnóstico ya que el dolor y los hallazgos del examen 
clínico reflejan la posición anatómica de la apéndice. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1 Anatomía de la región ileo - cecal 
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F64911&topicKey=SURG%2F1386&rank=1%7E150&source=see_link&search=appendicitis
6 
 
Anomalías posicionales del apéndice. 
a) Retrocecal (25 % de los casos) 
b) Pélvico (5 %) 
c) Otras: Mesoceliaco, en embudo. 
Anomalías de posición del ciego 
a) Pélvico, más frecuente en la mujer 
b) Subhepático (5 % en el adulto) 
 
 
 
 
 
 
Su aporte sanguíneo, la arteria apendicular, es la rama terminal de la arteria ileocólica, cuyo 
tronco de origen es la arteria mesentérica superior la cual atraviesa la longitud del meso apéndice 
y termina en la punta del órgano (figura 2) (4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anomalías numéricas 
La ausencia completa congénita del apéndice es rarísima, aunque conocida. La duplicación 
apendicular también es muy rara (0,004 %). 
Histología 
La presencia de linfocitos B y T en la mucosa y submucosa de la lámina propia hacen una 
diferencia histopatológica entre el ciego y la apéndice (5). Estas células crean una pulpa linfática 
que le da una función inmunológica al incrementar productos linfoides como IgA, y la convierte en 
parte operativa del sistema de tejidos linfoides asociados al intestino (3). La hiperplasia linfoide 
puede causar obstrucción de la apéndice y generar apendicitis. El tejido linfoide apendicular se 
torna atrófico con la edad (6). 
Figura 1.1 Variantes posicionales de la 
apéndice cecal 
Figura 2 Irrigación del colon 
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F73756&topicKey=SURG%2F1386&rank=1%7E150&source=see_link&search=appendicitis
7 
 
Epidemiología 
La apendicitis es la urgencia abdominal más frecuente, con una incidencia en Europa y Estados 
Unidos de aproximadamente 100 casos por 100.000 habitantes-año. La apendicitis ocurre con 
mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida. La incidencia aproximada es de 
233/100,000 habitantes y es mayor en el grupo de 10 a 19 años, siendo responsable de hasta el 
40% de los abdómenes agudos quirúrgicos en este grupo (7). 
Es mayor la incidencia entre los hombres (relación hombre/mujer 1.4:1), que tienen una incidencia 
a lo largo de la vida de 8.6% comparado al 6.7% de las mujeres (7). 
La mortalidad en una enfermedad no complicada es del 0.1%, en la gangrenosa asciende al 0.5% 
mientras en la perforada llega hasta un 5% y la morbilidad al 10% y está basada principalmente en 
sus complicaciones. 
Patogénesis 
La historia natural de la apendicitis es similar a otros procesos inflamatorios que involucran 
órganos viscerales huecos. La inflamación inicial de la pared apendicular es seguida de isquemia 
localizada, perforación y desarrollo de un absceso contenido o peritonitis generalizada. 
La obstrucción apendicular ha sido propuesta como la causa primaria de apendicitis (3,8-11). La 
obstrucción es frecuentemente implicada pero no siempre identificada. Un estudio de pacientes 
con apendicitis demostró que había una presión intraluminal elevada en solo un tercio de los 
pacientes con apendicitis no perforada (12). 
La obstrucción apendicular puede estar causada por fecalitos (30-40%) y que se asocia con formas 
de peor pronóstico, cálculos, hiperplasia linfoide (50-60% de los casos), procesos infecciosos y 
tumores benignos y malignos (1%). Sin embargo, algunos pacientes con fecalitos tienen apéndice 
histológicamente normal y la mayoría de los pacientes con apendicitis no tienen fecalito (13.14). 
Cuando la obstrucción de la apéndice es la causa de apendicitis, la oclusión lleva a un incremento 
de la presión luminal e intramural, resultando en trombosis y oclusión de los pequeños vasos de la 
pared apendicular, y estasis del flujo linfático. Mientras la apéndice se congestiona, las fibras 
nerviosas aferentes viscerales de T8-T10 son estimuladas, llevando a un dolor vago central o 
periumbilical (8). El dolor bien localizado ocurre después, cuando la inflamación involucra el 
peritoneo parietal adyacente. 
El mecanismo de obstrucción luminal varía dependiendo de la edad del paciente. En los jóvenes, 
se piensa que la hiperplasia linfoide folicular debida a infección es la causa más importante. En 
pacientes de más edad, la oclusión luminal es más causada por fibrosis, fecalitos o neoplasia 
(carcinoide, adenocarcinoma y mucocele). En áreas endémicas, los parásitos pueden causar 
oclusión en cualquier grupo etario. 
Una vez ocluido, el lumen se llena de moco y se distiende, incrementando la presión luminal e 
intramural. Esto resulta en trombosis y oclusión de los pequeños vasos de la pared apendicular, y 
estasis del flujo linfático. Mientras el compromiso vascular y linfático progresa, la pared 
apendicular se vuelve isquémica y necrótica. 
El sobre crecimiento bacteriano ocurre en la apéndice enferma. Los organismos aeróbicos 
predominan en el curso temprano, mientras que la infección mixta es más común en la apendicitis 
tardía (15). Los organismos comúnmente involucrados en la apendicitis gangrenada y perforada 
incluyen Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis, y especies de Pseudomonas 
8 
 
(16). Las bacterias intraluminales invaden subsecuentemente la pared apendicular y 
posteriormente propagan un exudado neutrofílico. El flujo neutrofílico causa una reacción 
fibropurulenta en la superficie serosa, irritando el peritoneo parietal circundante (6). Esto resulta 
en la estimulación de nervios somáticos, causando dolor en el sitio de irritación peritoneal (5). 
Durante las primeras 24 horas posteriores al desarrollo de síntomas, aproximadamente el 90% de 
los pacientes desarrollan inflamación y quizá necrosis de la apéndice, pero no perforación. El tipo 
de obstrucción luminal podría ser un predictor de perforación en una apéndice con inflamación 
aguda. Los fecalitos fueron seis veces más comunes que un verdadero cálculo apendicular, pero 
los verdaderos cálculos fueron más asociados con apendicitis perforada o absceso peri apendicular 
(45%) que los fecalitos (19%). Esto puede deberse a la rigidez de un cálculo verdadero, comparada 
con la mayor suavidad de un fecalito (13). 
Una vez que la inflamación significativa y la necrosis ocurren, la apéndice se encuentra en riesgo 
de perforación, lo que lleva a la formación de abscesos localizados o peritonitis difusa. El tiempo 
de perforación es variable. Un estudio mostró que el 20% de los pacientes desarrollan perforación 
en menos de 24 horas después del inicio de los síntomas (17). El 65% de los pacientes con 
apéndices perforadas, tuvieron síntomas por más de 48 horas. 
Manifestaciones clínicas 
Historia 
El dolor abdominal es el síntoma más común, y es reportado en casi todos los casos confirmados 
de apendicitis (18,19). La presentación clínica de la apendicitis aguda se describe como una 
constelación de los síntomas clásicos siguientes: 
 Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho (fosa iliaca derecha anterior) 
 Anorexia 
 Nausea y vómito 
En la presentación clásica, el paciente describe el inicio del dolor abdominal como el primer 
síntoma. El dolor es típicamente peri umbilical con la subsecuente migración al cuadrante inferior 
derecho mientras la inflamaciónprogresa (18). Aunque se considera un síntoma clásico, el dolor 
migratorio ocurre solo en 50 a 60% de los pacientes con apendicitis (8,20). Nausea y vómito, si 
ocurren, usualmente siguen al inicio el dolor. Los síntomas relacionados a la fiebre generalmente 
ocurren después en el curso de la enfermedad. 
En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o inespecíficas, y pueden incluir: 
 Indigestión 
 Flatulencia 
 Cambios digestivos 
 Diarrea 
 Malestar general 
Debido a que los primeros síntomas de la apendicitis son a menudo sutiles, los pacientes y los 
médicos pueden minimizar su importancia. Los síntomas de apendicitis varían dependiendo de la 
localización de la punta de la apéndice (figura 1 y 1.1). La localización del dolor puede también ser 
atípica en pacientes que tienen la punta apendicular en la pelvis, la cual causa irritación debajo del 
punto de McBurney. Dichos pacientes, a menudo se quejan de frecuencia urinaria, disuria o 
síntomas rectales como tenesmo y diarrea. 
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F64911&topicKey=SURG%2F1386&rank=1%7E150&source=see_link&search=appendicitis
9 
 
Examen Físico 
Los signos tempranos de apendicitis son a menudo sutiles. Puede haber fiebre leve de 38.3°C. El 
examen físico puede no revelar nada en los estadios iniciales de la apendicitis ya que los órganos 
viscerales no están inervados con fibras somáticas de dolor. 
Sin embargo, mientras la inflamación progresa, el peritoneo parietal se involucra y causa irritación 
localizada en el cuadrante inferior derecho y puede ser detectado en el examen físico. El examen 
rectal, a menudo defendido, no ha probado proporcionar información diagnóstica adicional en los 
casos de apendicitis. En mujeres, la irritación de la zona derecha de anexos puede estar presente 
en el examen pélvico, y la diferenciación entre irritación de origen pélvico versus apendicular 
puede ser difícil. Fiebre de alto grado >38.3°C ocurre mientras la inflamación progresa. 
Los pacientes con apéndice retrocecal pueden no exhibir marcada irritación localizada en el 
cuadrante inferior derecho, ya que la apéndice no se pone en contacto con el peritoneo parietal 
anterior (figura 1 y 1.1) (21). Es más probable que el examen rectal y/o pélvico provoque más 
signos positivos que el examen abdominal. La irritación puede ser más prominente en el examen 
pélvico y puede ser confundido con irritación de anexos. 
Muchos hallazgos en el examen físico han sido descritos para facilitar el diagnóstico, la gran 
variación en su sensibilidad y especificidad sugieren que deben ser utilizados con precaución. No 
hay hallazgos físicos que por sí solos o en conjunto confirmen el diagnóstico de apendicitis. 
Los signos más comunes son: 
 Punto de McBurney se describe como el máximo dolor a 1.5 a 2 pulgadas de la espina 
iliaca anterosuperior en línea recta hacia el ombligo (22). (Sensibilidad 50 a 94%; 
especificidad 75 a 86% (23-25)). 
 Signo de Rovsing se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante 
inferior izquierdo. También se llama irritación indirecta y es indicativo de irritación 
peritoneal local derecha (26). (Sensibilidad 22 a 68%; especificidad 58 a 96% [24,27-29]). 
 Signo de psoas se asocia a apéndice retrocecal. Se manifiesta con dolor en cuadrante 
inferior derecho a la extensión pasiva de la cadera derecha. La apéndice inflamada puede 
localizarse junto al músculo psoas derecho, causando que el paciente acorte el músculo al 
levantar la rodilla derecha. La extensión pasiva del músculo iliopsoas con la extensión de la 
cadera causa dolor en cuadrante inferior derecho. (Sensibilidad 13 a 42%; especificidad 79 
a 97% (27,30,31)). 
 Signo de obturador asociado a apéndice pélvica. Este examen está basado en el principio 
de que la apéndice inflamada puede encontrarse contra en musculo obturador interno 
derecho. Cuando el examinador flexiona la rodilla y cadera del paciente seguido de 
rotación interna de la cadera del paciente, causa dolor (Sensibilidad 8%; especificidad 94% 
(30)). No se practica tanto por su baja sensibilidad. 
Exámenes de laboratorio 
En la mayoría de los pacientes se aprecia una leucocitosis leve (>10,000 cells/microL) [32]. 
Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen leucocitosis con aumento de bandas y 
neutrófilos en el examen diferencial (33-35). La sensibilidad y especificidad de una elevación del 
conteo de células blancas en apendicitis aguda es de 80% y 55% respectivamente. 
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F64911&topicKey=SURG%2F1386&rank=1%7E150&source=see_link&search=appendicitis
http://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis/abstract/24,27-29
http://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis/abstract/32
10 
 
La apendicitis aguda es poco probable en pacientes con conteo de células blancas normal, excepto 
en el curso temprano de la enfermedad (35-37). En comparación, el conteo de células blancas es 
mayor en pacientes con apendicitis gangrenosa, necrótica o perforada (38): 
 Aguda − 14,500 ± 7,300 cells/microL 
 Gangrenosa − 17,100 ± 3,900 cells/microL 
 Perforada − 17,900 ± 2,100 cells/microL 
Elevaciones leves de bilirrubina sérica (bilirrubina total >1.0 mg/dL) han demostrado asociación 
con perforación con una sensibilidad del 70% y especificidad del 86% (39). Esto se compara 
favorablemente con una sensibilidad y especificidad de un elevado conteo de células blancas de 
80% y 55% respectivamente. 
Estudios de imagen 
Hallazgos de tomografía computada 
Los siguientes hallazgos sugieren apendicitis aguda en una TAC abdominal estándar con contraste 
(imagen 1) (41-42): 
 Crecimiento del diámetro apendicular >6 mm con lumen ocluido 
 Engrosamiento de la pared apendicular (>2 mm) 
 Cambios en la grasa periapendicular 
 Realce de la pared apendicular 
 Apendicolito (Presente en aproximadamente 25% de los pacientes) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imágen 1 TC simple y contrastada. Se observa apéndice de 21 mm de diámetro, además de: 
(A) Apendicolito 
(B) Líquido libre 
(C) Inflamación apendicular 
(D) Inflamación appendicular con liquid libre. 
11 
 
Hallazgos ultrasonográficos 
El hallazgo más específico es un diámetro apendicular >6 mm (imagen 2) (8,43,44). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Radiografías simples 
Usualmente nos son de ayuda para establecer un 
diagnóstico (imagen 3). Sin embargo, los siguientes 
signos se han asociado con apendicitis aguda: 
 Apendicolito en cuadrante inferior derecho 
 Íleo localizado en cuadrante inferior derecho 
 Borramiento de la sombra del psoas 
 Aire libre (ocasional) 
 Deformidad de la circunferencia del ciego 
 Densidad suave de tejido en cuadrante inferior 
derecho 
 
 
 
 
Resonancia magnética 
Puede utilizarse para la evaluación de la apendicitis durante el embarazo (imagen 4) (46,46). Una 
apéndice normal se visualiza como una estructura tubular menor o igual a 6 mm en su diámetro y 
llena de aire o material de contraste (47). Una apéndice alargada, llena de fluido (>7 mm de 
diámetro) es considerada anormal; mientras que una apéndice con un diámetro de 6 a 7 mm es un 
hallazgo inconcluso (47). 
 
 
Imágen 2 Ultrasonido de un paciente con appendicitis (A) Plano longitudinal, (B) Plano transverso. Se observa 
apéndice no compressible de 20 mm de diámetro. La ecogenicidad de la mucosa y submucosa se ha vuelto 
discontinua (flechas rojas) y se observa aire luminal con sombra acústica posterior (flechas amarillas). 
Imágen 3 Radiografía simple de abdomen 
que muestra un apendicolito. 
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F83461&topicKey=SURG%2F1386&rank=1%7E150&source=see_link&search=appendicitis
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN%2F66666&topicKey=SURG%2F1386&rank=1%7E150&source=see_link&search=appendicitis
12Diagnóstico 
El diagnóstico de apendicitis aguda es generalmente hecho de la historia clínica y la exploración 
física; el diagnóstico se complementa con hallazgos de laboratorio e imagen. El paciente que se 
presenta con dolor abdominal agudo debe someterse a una exploración física que incluya examen 
rectal. Las mujeres deben tener un examen pélvico. 
Un examinador experimentado puede hacer el diagnóstico correcto de apendicitis sin estudios de 
imagen (48). Muchos estudios han encontrado que la precisión clínica para el diagnóstico llega a 
ser del 75 al 90% (18,30,49,50). Esta precisión depende de la experiencia del examinador (51-56). 
Cuando un paciente es examinado por alguien con experiencia y se sospecha de apendicitis, se 
debe proceder a apendicectomía sin más pruebas radiológicas. 
El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser desafiante y retrasarse hasta la perforación en tasas 
tan altas de hasta el 80% (57,58). Los escenarios clínicos desafiantes incluyen (59): 
 Niños menores de 3 años 
 Adultos mayores de 60 años 
 Mujeres en el segundo trimestre de embarazo, por el desplazamiento apendicular a 
expensas del útero y los cambios en el examen físico. 
Ningún criterio o combinación de ellos son predictores precisos de apendicitis, sin embargo, 
algunas reglas de predicción basadas en combinaciones de signos y síntomas tienen utilidad clínica 
(3,18,19,40,60-62). 
Sistemas de score diagnóstico 
Muchos sistemas de score se han propuesto para estandarizar la correlación de variables clínicas y 
laboratoriales. El score de Alvarado es el más utilizado como herramienta diagnóstica de 
apendicitis; se ha modificado muy poco desde su introducción (63,64). 
La escala modificada de Alvarado asigna una puntuación a cada uno de los siguientes criterios 
diagnósticos: 
Imágen 4 IMR de paciente embarazada con 
apendicitis, se observa saco gestacional (GS) 
13 
 
 Migración del dolor a fosa iliaca derecha (1 punto) 
 Anorexia (1 punto) 
 Nausea/vómito (1 punto) 
 Hiperestesia en fosa iliaca derecha (2 puntos) 
 Rebote en fosa iliaca derecha (1 punto) 
 Fiebre >37.5°C (1 punto) 
 Leucocitosis (2 puntos) 
Un score de Alvarado (<5) tiene más utilidad diagnóstica para descartar apendicitis, que un score 
alto (≥7) para diagnosticar apendicitis. Una revisión sistemática de 42 estudios prospectivos y 
retrospectivos que incluyeron a más de 8300 pacientes con sospecha de apendicitis y/o dolor en 
fosa iliaca derecha, un total de 99% de los pacientes con apendicitis aguda tuvieron un score ≥5 
(65). Sin embargo, un score alto (≥7) por sí solo, tuvo poca utilidad diagnóstica predictiva y la 
sensibilidad total fue de 82% con especificidad de 81%. El score fue más preciso en hombres y 
sobre predijo la probabilidad de apendicitis en todos los grupos de riesgo de mujeres. 
Una guía de manejo basada en un total de puntos incluye: 
 Un paciente con score de 0 a 3 puede ser considerado con riesgo bajo de apendicitis y 
debe ser dado de alta con la indicación de reingreso si no hubo mejoría de síntomas, 
sujeto a circunstancias sociales. 
 Un paciente con score de 4 a 6 debe ser admitido para observación y re-examinación. Si el 
score permanece igual después de 12 horas, se recomienda la intervención quirúrgica. 
 Un paciente masculino con score de 7 a 9 debe ser sometido a apendicectomía. 
 Paciente femenino no embarazada con score de 7 a 9 debería someterse a laparoscopia 
diagnóstica, entonces la apendicectomía estaría indicada de acuerdo a los hallazgos 
intraoperatorios. El manejo de apendicitis en el embarazo se discute por separado. 
Debido al reto diagnóstico de una apendicitis en mujeres, algunos autores han recomendado la 
laparoscopia diagnóstica para minimizar el alto índice de falsos negativos sin importar el score 
(64), mientras otros sugieren el uso de tomografía para apoyar el diagnóstico de pacientes con un 
diagnóstico dudoso y un score de 4 a 6 (66). 
Se han descrito muchos otros sistemas de score, pero ninguno de uso típico (67-69). Una revisión 
sistemática de los scores publicados demostraron sensibilidad diagnóstica de 53 a 99% y 
especificidad de 30 a 99% (70). 
Evaluación diagnóstica 
Imagen – Las modalidades de imagen como tomografía computada (TC) y ultrasonido (USG) son 
muy utilizados para el apoyo diagnóstico. Aunque algunos estudios sugieren que los estudios de 
imagen han disminuido la incidencia de apendicetomías no terapéuticas para apendicitis aguda 
(71,72), muchos cirujanos procederán con exploración quirúrgica, en ausencia de imagen, si hay 
una fuerte sospecha clínica de apendicitis. 
Basados en los datos de estudios prospectivos y retrospectivos, los estudios de imagen no mejoran 
la precisión del diagnóstico para apendicitis aguda; la precisión diagnóstica de un cirujano 
experimentado es comparable a una CT en la valoración de pacientes con cuadros dudosos de 
apendicitis aguda (18,49,50,52). Sin embargo, en un estudio retrospectivo, se evidenció que la TC 
puede cambiar el plan de manejo en 58% de los pacientes (73). Las diferencias en estudios pueden 
deberse a la diferencia de poblaciones y de la experiencia de cada cirujano. Un estudio prospectivo 
14 
 
de 2763 pacientes encontró que la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo 
de las evaluaciones incluyeron (50): 
 Ultrasonido 
 99.1, 91.7, 96.5, y 97.7 %, respectivamente 
 Tomografía computada 
 96.4, 95.4, 95.6, y 96.3 %, respectivamente 
 Examen clínico 
 99.0, 76.1, 88.1, y 97.6 %, respectivamente 
 
El diagnóstico por imagen es innecesario cuando el diagnóstico clínico de apendicitis aguda es casi 
certero para presencia o ausencia de apendicitis. Los estudios de imagen deberían realizarse 
cuando el diagnóstico no es claro; puede ser útil en niños, ancianos, mujeres en edad 
reproductiva; con comorbilidades como diabetes, obesidad, inmunocompromiso; que son 
poblaciones que pueden presentar cuadros atípicos. 
 
Tomografía computada – Basados en revisiones retrospectivas, mujeres adultas son hasta el doble 
de susceptibles que los hombres de tener apendicectomía no terapéutica por apendicitis aguda 
(72,74,77), y por lo tanto, las mujeres podrían beneficiarse de un escaneo con TC si el diagnóstico 
no es claro . Un estudio retrospectivo de 1425 pacientes sometidos a apendicectomía encontró 
que las mujeres adultas evaluadas con TC preoperatoria una incidencia significativamente más 
baja de apendicectomía no terapéutica comparada con mujeres que no la tuvieron (21 vs 8 
pacientes) (72). No hubo diferencias en hombres o niños. 
Los protocolos preoperatorios de imagen incluyen: 
 TC abdomino-pélvica estándar con contraste IV 
 TC con foco apendicular con contraste rectal 
 TC no contrastada 
En la mayoría de los escenarios clínicos, si hay evidencia insuficiente se indica una TC con 
contraste IV, abdomino-pélvica o se debe proceder a cirugía. 
TC estándar con contraste – Un protocolo usual incluye una TC abdomino-pélvica (16-MDCT o 
más) con contraste oral e intravenoso. 
Un número de hallazgos sugieren apendicitis aguda (40-42): 
 Diámetro apendicular alargado >6 mm con lumen ocluido 
 Engrosamiento de pared apendicular (>2 mm) 
 Alteraciones de la grasa peri apendicular 
 Reforzamiento de la pared apendicular 
 Apendicolito (Aprox 25% de pacientes) 
15 
 
La sensibilidad y especificidad de la TC con contraste IV para apendicitis aguda está en el rango del 
91 a 98% y 75 a 93% respectivamente (18,49,61,73,78-80). El aire intra apendicular o el llenado de 
contraste en una apéndice aparentemente normal, virtualmente excluye el diagnóstico. Sin 
embargo, una apéndice no visualizada no excluye apendicitis. Es muy importante recordar esto en 
pacientes que tuvieron síntomas de corta duración, ya que solo algunos cambios inflamatorios 
mínimos puedes estar presentes en el cuadrante inferior derecho. 
Una de la TC es que permite visualizar completamente al abdomen. Un diagnóstico alternativose 
encuentra hasta en un 15% de los pacientes (73). También sirve para valorar masas abdominales 
palpables, como un flegmón apendicular o absceso; síntomas más comunes en pacientes con 
cuadros de larga evolución. 
Las desventajas de la TC son que puede tomar hasta 2 horas la administración de contraste oral, 
hay exposición a radiación y contraste IV, con el potencial riesgo de nefropatía inducida por medio 
de contraste. Deben considerarse en pacientes con bajo nivel económico. 
TC apendicular – Una TC enfocada al apéndice debe realizarse únicamente con contraste rectal en 
pequeños cortes de la fosa iliaca derecha. Debido a que el contraste oral no se da, el estudio se 
puede realizar en 15 minutos. El contraste rectal provee buena visualización de la zona pericecal 
sin la necesidad de esperar a que el contraste oral alcance la fosa iliaca derecha. 
En un reporte en el que se utilizó TC apendicular, la sensibilidad de los hallazgos comunes fue la 
siguiente (40): 
 Cambios en la grasa abdominal del cuadrante inferior derecho (100% sensibilidad) 
 Engrosamiento focal del ciego (69% sensibilidad) 
 Adenopatías (63% sensibilidad) 
Un estudio reportó de la TC apendicular tuvo 98% de precisión y sensibilidad con contraste rectal 
limitado a 15 cm de la pelvis, centrada a 3 cm superior a la punta del ciego (19,81). 
La relevancia de este estudio es cuestionable fuera de grandes centros médicos porque esta 
técnica requiere personal para administrar el contraste rectal y un radiólogo en el sitio para 
verificar la posición. Además, es un estudio que solo valora la apéndice, y las imágenes pueden no 
revelar la presencia de otras patologías abdominales. 
TC sin contraste – La administración de contraste para imagen añade tiempo, costo y riesgo de una 
reacción alérgica. Un número de estudios han sugerido que la imagen adecuada puede ser 
obtenida sin contraste. En varios reportes, la TC sin contraste tuvo una sensibilidad del 88 a 96%, 
especificidad de 91 a 98%, y precisión diagnóstica de 94 a 97%, con la ventaja además, de que el 
total de tiempo de estudio fue de 5 a 15 minutos (52,82,83). 
Las características del examen dependerán del habitus externo del paciente (18). Algunos 
radiólogos mantienen que si el IMB excede los 25, la TC es menos precisa y hace que el contraste 
oral sea necesario. 
Una importante limitación de la TC sin contraste es la disminución de la capacidad de diagnosticar 
otras patologías abdominales, potencialmente disminuyendo el rol de la examinación en pacientes 
en quienes el diagnóstico no es certero. 
La TC sin contraste puede ser útil en pacientes con falla renal o inestabilidad clínica. Sin embargo, 
para la mayoría de los pacientes donde hay suficiente incertidumbre diagnóstica para indicar una 
16 
 
TC para apendicitis, se debe realizar una TC abdomino – pélvica con contraste IV y oral, para 
decidir tratamiento quirúrgico. 
Ultrasonido – Ultrasonido (USG) es confiable para confirmar el diagnóstico clínico de apendicitis 
aguda, pero no es confiable para excluir el diagnóstico (84). La precisión disminuye en pacientes 
obesos. 
Al menos 8 hallazgos sonográficos sugestivos de cambios inflamatorios internos de la apéndice se 
han descrito (8,43,44). El hallazgo más preciso es un diámetro apendicular >6 mm con una 
sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positive del 98% (43,44). En varios reportes, 
la sensibilidad y especificidad del USG en el diagnóstico de apendicitis fue del 35 a 98% 
respectivamente (18,52,72,75). 
Las ventajas del USG comparadas con la TC incluyen: 
 Los resultados se pueden obtener con más eficiencia (dependiente de institución y 
operador) 
 No hay exposición a la radiación 
 No se requiere el uso de contrastes IV o enterales 
Las desventajas del ultrasonido, comparado con la tomografía incluyen: 
 Menor precisión diagnóstica 
 Menor oportunidad de revelar diagnósticos alternativos 
 Es operador dependiente 
 Dificultad para realizarse en pacientes obesos o con mucho gas intestinal 
Costos de imagen – El uso de estudios preoperatorios para el diagnóstico de apendicitis aguda ha 
incrementado del 32% (de 1995 a 1999) a 95% (del 2001 al 2008) en una institución (72). La 
justificación de su uso se basa en la asunción de que el uso de TC disminuye las incidencias de 
apendicitis perforada y de las apendicectomías no terapéuticas (85,86). En dos estudios en los que 
se analizó el costo de los análisis, uno mostró que el costo de apendicectomía no terapéutica era 
16 veces más caro que una TC apendicular, mientras que el otro estudio reportó que la 
apendicectomía era 22 veces más cara que la TC sin contraste, implicando ahorro de costos si se 
logra la disminución de las tazas de apendicectomías no terapéuticas (83,87). Sin embargo, en una 
revisión retrospectiva, muchos pacientes que se sometieron a apendicectomía no terapéutica, 
tuvieron una TC preoperatoria, y más del 50% de esos pacientes tuvieron interpretaciones que 
eran positivas o que no podían excluir apendicitis (72). 
Muchos estudios han fallado en demostrar una reducción significativa en las incidencias 
institucionales de apendicectomías no terapéuticas a pesar del uso de TC (61,73,74,76,76,88-90). 
Los resultados de los estudios que incluyeron el análisis de apendicitis perforada son variados. Un 
estudio mostró una incidencia de perforación apendicular de 9% en pacientes que tuvieron TC de 
rutina comparados con 25% en pacientes en los que no se utilizó la TC (76). Otros estudios han 
demostrado una incidencia constante de perforación apendicular a pesar del uso de TC (72,74,90). 
El análisis de costos para estudios como estos es complicado por el valor de la TC en pacientes en 
los que se realizó apendicectomía terapéutica; como resultado, el ahorro depende en una 
reducción absoluta de apendicectomías no terapéuticas (73,91). Adicionalmente, el cálculo de 
costos depende de variables locales de cada institución y de los cirujanos. 
17 
 
Estudios de laboratorio – Tienen un rol de soporte para el diagnóstico de apendicitis. No hay un 
examen o combinación de ellos que sea un marcador de apendicitis (43,88). 
Se debe de obtener una biometría hemática completa con diferencial, pero no se puede utilizar 
para confirmar o excluir el diagnóstico. Una leucocitosis leve, incremento de células blancas 
totales, bandas y neutrófilos puede estar presente en apendicitis aguda, así como en muchos otros 
padecimientos abdominales. 
Una prueba de embarazo se debe realizar en todas las mujeres en edad reproductiva. 
Aunque una leve elevación de bilirrubina sérica (bilirrubina total >1.0 mg/dL) se ha notado como 
marcador de apendicitis perforada con sensibilidad de 70% y especificidad de 86% (39), este 
examen no es discriminatorio y generalmente no es útil en la evaluación de pacientes con 
sospecha de apendicitis aguda. 
Laparotomía/laparoscopia exploradora – La incidencia de apendicectomía no terapéutica varía de 
acuerdo al sexo y edad de los pacientes. En hombres jóvenes y sanos debería ser menor al 10%, 
mientras que en mujeres jóvenes un 20% es razonable (82,92). 
No se notó una diferencia en la incidencia de apendicectomías no terapéuticas al comparar 
apendicectomía por laparoscopia y laparotomía (72). Una incidencia baja de apendicectomías no 
terapéuticas se ha observado en algunos centros que utilizan la observación intrahospitalaria (93). 
Diagnósticos diferenciales 
Apendicitis perforada – Durante las primeras 24 horas después del inicio súbito del dolor 
abdominal y sus síntomas asociados, aproximadamente el 90% de los pacientes desarrollan 
inflamación y tal vez necrosis de la apéndice, pero no perforación. Una vez que la inflamación 
significativa y necrosis ocurren, la apéndice se encuentra en riesgo de perforación, lo que lleva a la 
formación de abscesos localizados o peritonitis difusa. El tiempo de perforación es variable. Un 
estudio mostró que 20% de pacientes desarrolló perforación en menos de 24horas después del 
inicio de los síntomas (17). 65% de los pacientes en quienes se perforó la apéndice, tuvieron 
síntomas por más de 48 horas. 
Una apéndice perforada debe considerarse en un paciente cuya temperatura exceda los 39.4°C, la 
leucocitosis sea mayor a 15,000 cells/microL, y los estudios de imagen revelen una colección en el 
cuadrante inferior derecho. 
Diverticulitis cecal – Usualmente ocurre en adultos jóvenes y se presenta con signos y síntomas 
que pueden ser virtualmente idénticos a aquellos de apendicitis aguda. Este padecimiento ocurre 
en 1.5% de los pacientes con dolor abdominal en países occidentales, es más común en 
poblaciones asiáticas (llegando hasta el 75% en algunas poblaciones). Los pacientes con 
diverticulitis derecha tienden a ser más jóvenes que aquellos con diverticulitis izquierda y muchas 
veces se diagnostican como apendicitis aguda. La TC con contraste IV y oral es el estudio 
diagnóstico para pacientes con sospecha de diverticulitis. 
Diverticulitis de Meckel – Se presenta en una forma similar a la apendicitis aguda. El divertículo de 
Meckel es un remanente congénito del conducto onfalomesentérico y se localiza en el intestino 
delgado a 60 – 90 cm de la válvula ileocecal (94,95). Se debe sospechar si no se encuentra una 
apéndice inflamada durante la apendicectomía. 
Ileítis aguda – Se debe más comúnmente a una infección auto limitada bacteriana (Yersinia, 
Campilobacter, Salmonela y otros) y se debe de considerar cuando la diarrea aguda es un síntoma 
18 
 
prominente. Otros síntomas de la yersinosis incluyen dolor abdominal, fiebre, nausea y/o vómito. 
La yersinosis no puede ser claramente distinguida clínicamente de otras causas de diarrea que 
presentan los mismos síntomas. Sin embargo, la localización del dolor abdominal al cuadrante 
inferior derecho acompañado de diarrea pueden ser una pista diagnóstica para yersinosis. Durante 
la cirugía, los hallazgos incluyen inflamación visible alrededor de la apéndice, íleon terminal y 
ganglios mesentéricos; la apéndice es normal. La yersinia se puede cultivar de la apéndice y los 
ganglios involucrados. 
Enfermedad de Crohn – Se puede presentar con síntomas similares a la apendicitis, sobre todo 
cuando se localiza en el íleon distal. Fatiga, diarrea prolongada con dolor abdominal, pérdida de 
peso, fiebre, con o sin sangrado intestinal, son los signos y síntomas característicos de la 
enfermedad. Una exacerbación de la enfermedad de Crohn puede mimetizar un cuadro de 
apendicitis aguda, siendo indistinguibles en clínica e imagen. Se debe sospechar Crohn en 
pacientes que tienen dolor persistente después de la cirugía, especialmente si la apéndice es 
histopatológicamente normal. 
Absceso tubo-ovárico – Es una masa inflamatoria que involucra la trompa de Falopio, ovario y 
ocasionalmente otros órganos adyacentes como intestino y vejiga. Estos abscesos son más 
comunes en mujeres en edad reproductiva y típicamente son consecuencia de una infección del 
tracto genital superior. Usualmente es una complicación de le enfermedad pélvica inflamatoria. La 
presentación clásica incluye dolor abdominal agudo, fiebre, escalofrío, descarga vaginal. Sin 
embargo, la fiebre no está presente en todas las pacientes, algunas reportan solamente febrícula 
nocturna o escalofrío, y no siempre se presentan de manera aguda. La historia clínica y la TC 
pueden ayudar al diagnóstico diferencial. 
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) – El dolor en abdomen inferior es el síntoma cardinal de 
presentación de una mujer con EPI, aunque el carácter del dolor puede ser muy suave. El dolor de 
inicio reciente que empeora durante el coito o movimiento, puede ser el único síntoma presente 
de EPI; el inicio del dolor durante o poco después de la menstruación es particularmente 
sugestivo. En la exploración física solo la mitad de las pacientes con EPI tienen fiebre. La 
exploración abdominal revela hiperestesia difusa que es mayor en los cuadrantes inferiores, que 
puede o no ser simétrico, el rebote y la disminución de la peristalsis es común. En el examen 
pélvico, el hallazgo de descarga endocervical purulenta y/o dolor a la movilización de anexos y 
cérvix son fuertemente sugestivos de EPI. La historia clínica y la TC ayudan al diagnóstico 
diferencial. 
Quiste ovárico roto – La ruptura de un quiste ovárico es común en mujeres en edad reproductiva y 
se puede asociar con dolor en abdomen inferior, unilateral de inicio súbito. El dolor usualmente 
inicia durante actividad física intensa y puede estar acompañado de sangrado vaginal ligero debido 
a la caída de la secreción de hormonas ováricas y el subsecuente desprendimiento endometrial. El 
sangrado del sitio de ruptura puede resbalar hacia el ovario, lo que puede causar dolor por el 
estiramiento de la corteza ovárica, o puede fluir hacia la cavidad abdominal, que tiene efecto 
irritante en el peritoneo. Los fluidos serosos y mucinoso que se liberan tras la ruptura del quiste no 
son muy irritantes; la paciente puede permanecer asintomática a pesar de la acumulación de 
grandes cantidades de fluido intraperitoneal. Por otro lado, el derramamiento de material sebáceo 
posterior a la ruptura de quistes dermoides causa una gran reacción granulomatosa y peritonitis 
química, que es muy dolorosa. 
El cuadrante inferior derecho es más comúnmente afectado, posiblemente a que el 
rectosigmoides protege el ovario izquierdo de los efectos del trauma abdominal. La ruptura de un 
19 
 
quiste simple usualmente resulta en una hiperestesia leve a moderada durante la palpación 
profunda. Si el quiste no se ha colapsado por completo, se puede palpar una masa anexial en el 
examen bimanual. Del otro lado del espectro, la liberación de material sebáceo o sangre a la 
cavidad abdominal puede causar peritonitis con rigidez abdominal y rebote. El dolor a la 
movilización cervical también puede estar presente. 
La hemorragia intraabdominal puede estar asociada al signo de Cullen (equimosis peri umbilical). 
La historia clínica y la TC pueden ayudar al diagnóstico diferencial. 
Mittelschmerz – Se refiere al dolor a la mitad del ciclo de una mujer que ovula, causado por el 
alargamiento folicular normal previo a la ovulación o al sangrado folicular normal durante la 
ovulación. Este dolor es típicamente ligero y unilateral; ocurre a la mitad entre periodos 
menstruales y dura desde unas horas hasta un par de días. Sangre o fluidos se liberan de la ruptura 
de un folículo ovárico y pueden causar irritación de la pared abdominal. 
Torsión tubaria y ovárica – La torsión ovárica se refiere al giro del ovario sobre su soporte 
ligamentario, resultando a menudo en la ineficiencia de su aporte sanguíneo. La torsión tubaria 
sola es muy infrecuente. El rápido diagnóstico es importante para preservar la función ovárica y 
prever secuelas adversas. Sin embargo, el diagnóstico puede ser un reto debido a la 
inespecificidad de los síntomas. 
El síntoma más común de la torsión ovárica es el inicio súbito de dolor en abdomen inferior, a 
menudo asociado a episodios de nausea y vómito. La fiebre, aunque es poco común, puede ser un 
marcador de necrosis, particularmente en el escenario de un incremento de leucocitos. La historia 
clínica y la TC ayudan al diagnóstico diferencial. 
Endometriosis – Se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial en sitios 
extrauterinos. Estos implantes ectópicos de endometrio se localizan usualmente en la pelvis, pero 
pueden ocurrir en cualquier lugar del cuerpo. 
Los síntomas comunes de endometriosis incluyen dolor pélvico (que usualmente es crónico y a 
menudo severo durante la menstruación o durante la ovulación), dismenorrea, dispareunia, 
síntomas cíclicos intestinales y vesicales, sangrado menstrual anormal e infertilidad. A menudo no 
hay hallazgos anormales en el examen físico, cuando están presentes, el más común es 
hiperestesia a la palpación del fórnix posterior. El ultrasonido es muy usual para el diagnóstico, 
carece de adecuada resoluciónpara visualizar adherencias e implantes peritoneales/ováricos 
superficiales, que son más comunes que los endometriomas. 
Síndrome de hiperestimulación ovárica – Es una complicación iatrogénica de la terapia de 
inducción ovulatoria y puede ser acompañada por, o confundida con ruptura quística. Los 
hallazgos clínicos incluyen eructos, nausea, vómito, diarrea, letargia, dificultad respiratoria y 
ganancia rápida de peso. 
El síndrome de hiperestimulación ovárica severa se caracteriza por quistes de ovario grandes, 
ascitis y en algunos pacientes, efusión pleural y pericárdica, desequilibrio hidroelectrolítico 
(hiponatremia, hipercalemia), hipovolemia y choque hipovolémico. Una hemoconcentración 
marcada, incremento de la viscosidad sanguínea, fenómenos trombóticos que incluyen 
coagulación intravascular diseminada ocurren en los casos más severos. 
Embarazo ectópico – Tiene síntomas clínicos y hallazgos sonográficos similares a aquellos del 
quiste ovárico roto. En mujeres con dolor abdominal agudo o sangrado vaginal anormal, una 
prueba de embarazo positiva sugiere la presencia de embarazo ectópico si un embarazo 
20 
 
intrauterino no se visualiza en el ultrasonido. Si se visualiza un embarazo intrauterino, entonces el 
dolor pélvico y el líquido intraperitoneal pueden deberse a un quiste de ovario roto o a un 
embarazo heterotópico. 
Endometriosis aguda – Ocurre después de un parto o rara vez después de un procedimiento 
intrauterino invasivo. El diagnóstico se basa sobre la presencia de fiebre, sensibilidad uterina 
creciente, descarga uterina y leucocitosis en un escenario de riesgo. 
Condiciones urológicas 
Cólico renal – El dolor es el síntoma más común y varía de leve hasta intenso que llega a requerir 
analgesia parenteral. El dolor por lo general aumenta y disminuye en severidad, y se desarrolla en 
paroxismos que están relacionados con el movimiento litos ureterales y al espasmo ureteral 
asociado. Los paroxismos de intensidad severa usualmente duran de 20 a 60 minutos. El dolor 
ocurre de forma primaria de obstrucción urinaria con distensión de la cápsula renal. 
Torsión testicular – Es una urgencia urológica que es más común en neonatos y niños 
postpuberales, aunque puede ocurrir a cualquier edad. La torsión testicular resulta de una 
inadecuada fijación del testículo a la túnica vaginalis. Si la fijación en el polo inferior del testis a la 
túnica vaginalis es insuficiente, laxa o ausente, el testículo se puede torcer sobre el cordón 
espermático, con el potencial de producir isquemia por reducción de flujo arterial y oclusión de 
flujo venoso. 
Epididimitis – Ocurre con más frecuencia en adolescentes mayores, pero también ocurre en niños 
jóvenes que niegan actividad sexual y es la causa más común de dolor escrotal en adultos en un 
escenario ambulatorio. Diversos factores pueden predisponer a los niños pos puberales para 
desarrollar epididimitis subaguda, incluyendo actividad sexual, ejercicio físico intenso, trauma 
directo. La epididimitis bacteriana en niños prepuberales se asocia a anormalidades estructurales 
del tracto urinario. En epididimitis infecciosa aguda, la palpación revela induración y edema del 
epidídimo involucrado con dolor exquisito. Los casos más avanzados a menudo presentan con 
inflamación y dolor testicular, con eritema testicular e hidrocele reactivo. 
Torsión de apéndice testicular o de apéndice epididímica – La apéndice testicular es una pequeña 
estructura vestigial en el aspecto anterosuperior del testículo (un remanente embriológico del 
sistema de conducto Mulleriano). La apéndice epididímica es un remanente vestigial del conducto 
Wolffiano que se localiza en la cabeza del epidídimo. La forma pedunculada de estas apéndices las 
predispone a torcerse, lo que puede producir dolor escrotal que va de leve a severo. La mayoría de 
los casos ocurren entre los 7 y 14 años y es rara en adultos. 
Clasificaríamos entonces a los pacientes según grupo de edad y diagnóstico más probable (Cuadro 
1): 
 En niños: Adenitis mesentérica, gastroenteritis, invaginación intestinal y neumonía basal 
derecha. 
 En jóvenes y adolescentes: En ambos sexos la linfadenitis mesentérica y la enfermedad de 
Crohn, el cólico ureteral derecho y la pielonefritis aguda. Y en mujeres la patología 
ginecológica (rotura de quiste o folículo ovárico, torsión ovárica, embarazo ectópico, 
salpingitis aguda y absceso tubovárico, etc.). 
 En adultos mayores o ancianos: ulcus intestinal, colecistitis aguda, isquemia mesentérica, 
obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, diverticulitis, cáncer de ciego, tumor o torsión 
21 
 
de ovario derecho. Teniendo entonces los datos anteriormente mencionados podríamos 
resumirlo mediante la utilización del siguiente cuadro con el cual clasificamos los distintos 
diagnósticos que tendrían similitud con la apendicitis aguda según su localidad además del 
sexo y grupo de edad. 
Tratamiento 
El objetivo del tratamiento de la apendicitis aguda es el diagnóstico temprano y la pronta 
intervención quirúrgica. Sin embargo, este objetivo no es fácil de alcanzar ya que muchos 
pacientes no buscan atención médica temprana y el diagnóstico puede ser complejo (59). Muchos 
cirujanos utilizan un abordaje agresivo, aceptando un número de apendicectomías negativas, 
tradicionalmente 15%, aunque los estudios de imagen aparentemente han reducido la incidencia 
de apendicectomías negativas a menos del 10% (71). 
Resultados con tratamiento médico – La gran mayoría de pacientes con apendicitis aguda son 
tratados quirúrgicamente y la apendicetomía sigue siendo el estándar de oro. Como se 
mencionará en los siguientes estudios aleatorizados, algunos pacientes responden a terapia 
médica con antibióticos, pero están en un riesgo apreciable de enfermedad recurrente: 
 Un ensayo de 243 pacientes (edad media de 33 años) con apendicitis no complicada 
documentada por TC fueron aleatoriamente asignados a tratamiento médico con 
amoxicilina y ácido clavulánico por 8 a 15 días o apendicectomía (96). Entre los pacientes 
de apendicectomía, 20% tuvieron apendicitis complicada al momento de la cirugía. Así, 
una TC preoperatoria que muestra apendicitis no complicada no excluye enfermedad 
complicada. 
La ocurrencia de peritonitis postoperatoria durante los primeros 30 días de tratamiento fue la 
variable principal. Los resultados encontrados incluyeron: 
 La peritonitis postoperatoria fue significativamente más frecuente en pacientes tratados 
solo con amoxicilina y ácido clavulánico comparada con apendicectomía (8 versus 2 
pacientes) 
 Catorce pacientes (12%) tratados con antibióticos se sometieron a apendicectomía 
durante los 30 días de iniciado el tratamiento. 
 Adicionalmente, 30 pacientes se sometieron a apendicectomía durante el año siguiente a 
la terapia antibiótica, 26 de ellos se confirmó que tuvieron apendicitis aguda. 
Los ensayos aleatorizados con la alternativa de regímenes de antibióticos podrían identificar un 
grupo de pacientes que podrían ser adecuados para manejo no operatorio. 
 Una revisión adicional de tres ensayos clínicos aleatorizados que compararon 
apendicectomía y manejo no operatorio para el manejo de apendicitis aguda no perforada 
(apendicitis no complicada) con antibióticos, identificaron una incidencia de falla similar 
con antibióticos solos (97). Se notaron los siguientes hallazgos: 
 Entre los 350 pacientes tratados solo con antibióticos, 112 (32%) tuvieron falla del 
tratamiento médico y se trataron con apendicectomía. 
22 
 
 En los 238 pacientes que respondieron a la terapia médica y que no se sometieron a 
cirugía durante el episodio agudo, los síntomas recurrieron en 38 (16%) durante el 
primer año, y fueron sometidos a apendicectomía. Los hallazgos histológicos 
estuvieron disponibles para 35 pacientes e incluyeron flegmón en 25, perforación en 9 
y gangrena en 1. 
 De forma global, 58% de la cohorte inicial de pacientes tratados con antibióticos, 
permanecieron asintomáticos al año de seguimiento.Una revisión retrospectiva que incluyó a 2283 pacientes que se evaluaron con TC por posible 
apendicitis, 516 (23%) tuvieron evidencia de probable o apendicitis definitiva (98). Trece pacientes 
(3%) de estos pacientes tuvieron mejoría o resolución del dolor y fueron dados de alta sin cirugía. 
Cinco de esos trece pacientes se sometieron subsecuentemente a apendicectomía para 
diagnóstico de apendicitis en una media de 118 días (rango, 5 a 443 días). La evaluación histológica 
identificó inflamación aguda en 2 especímenes, inflamación crónica en una, e inflamación aguda y 
crónica en dos. En tres pacientes se encontró perforación. 
Estos estudios mostraron que hay algunos pacientes con apendicitis aguda que pueden tratarse de 
forma no operatoria y que no requieren cirugía durante un año. Sin embargo, se prefiere la cirugía 
en casi todos los pacientes al observar que algunos pacientes tratados medicamente desarrollan 
apendicitis complicada y tienen un riesgo apreciable de apendicitis recurrente. Además, el manejo 
no operatorio posee riesgos en algunas poblaciones, incluyendo pacientes ancianos e 
inmunocomprometidos. 
Tratamiento quirúrgico 
Preparación preoperatoria – Pacientes con apendicitis aguda requieren adecuada hidratación con 
fluidos intravenosos, corrección de anormalidades electrolíticas y antibióticos perioperatorios 
(113). Se deben monitorizar los signos vitales y el flujo urinario; algunos pacientes deshidratados 
pueden necesitar una sonda Foley. Sin embargo, una vez que se tomó la decisión de realizar 
apendicectomía, el paciente debe de ser llevado a quirófano lo antes posible para minimizar el 
riesgo de perforación. 
Antibióticos – Los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir infecciones de herida y 
abscesos intra abdominales post operatorios (113). La flora apendicular es como la del colon e 
incluye aerobios Gram negativos y anaerobios. Los pacientes deben recibir antibióticos 
profilácticos en un periodo de 60 minutos previos a la incisión inicial (114,115). 
Apendicitis aguda – En pacientes con apendicitis aguda no perforada, una sola dosis antibiótica 
preoperatoria para profilaxis por infección de sitio quirúrgico es adecuada. Las guías 
establecidas por la Carta Médica y el proyecto de mejoramiento de cuidados quirúrgicos sugieren 
los siguientes esquemas para procedimientos colorrectales: dosis única de cefoxitina (1 a 2 g 
IV), ampicillina/sulbactam (3 g IV), la combinación de cefazolina (1 a 2 g IV) y metronidazol (500 
mg IV), o, en pacientes con alergia a penicilinas y cefalosporinas, dar clindamicina más uno de los 
siguientes: ciprofloxacino, levofloxacino, gentamicina (116,117). Antibióticos postoperatorios son 
innecesarios (118). 
Apendicitis perforada – En pacientes con apendicitis perforada, el régimen antibiótico debe 
consistir en antibioticoterapia empírica de amplio espectro con actividad contra Gram negativos y 
anaerobios mientras se obtienen resultados de cultivos (119,120). Como opción inicial, se sugiere 
monoterapia con inhibidores de beta lactamasa (piperacilina-tazobactam o ticarcilina-clavulanato) 
o la combinación de una cefalosporina de tercera generación y metronidazol. 
http://www.uptodate.com/contents/cefoxitin-drug-information?source=see_link
http://www.uptodate.com/contents/ampicillin-drug-information?source=see_link
http://www.uptodate.com/contents/cefazolin-drug-information?source=see_link
23 
 
Sin importar el régimen empírico inicial, el esquema debe ser revisado una vez que el cultivo y la 
sensibilidad estén disponibles. La recolección de más de un organismo sugiere infección poli 
microbiana que puede incluir anaerobios, aún si los anaerobios no se aíslan en el cultivo. En tales 
circunstancias, la cobertura anaerobia se debe continuar. La terapia combinada de una 
cefalosporina de segunda o tercera generación o una fluoroquinolona más metronidazol es 
adecuada para la mayoría de los pacientes. Los antibióticos se deben continuar hasta que no haya 
evidencia clínica de infección, típicamente de 5 a 7 días (121-123). 
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA 
En los últimos años, la cirugía video-asistida ha revolucionado todas las especialidades quirúrgicas. 
En 1983, Semm (170) ginecólogo alemán y uno de los padres de la cirugía laparoscópica, describió 
por primera vez el abordaje laparoscópico para la apendicectomía. Inicialmente fue recibida con 
gran escepticismo por las sociedades de cirugía (171), considerándola peligrosa para el paciente. 
Sin embargo, pocos años después, con la generalización de este nuevo abordaje, se produjo un 
incremento exponencial del número de casos intervenidos de este modo. Así, Pier et al (172) en 
1991 presentaron una amplia serie con 625 casos. A principios de los años 90 aparecieron 
múltiples ensayos clínicos prospectivos aleatorizados que comparaban ambos abordajes, aunque 
con resultados no siempre coincidentes. En 1992, Attwood et al (173) presentaron el primero con 
63 casos, un año después, Kum et al (174) publicaron un trabajo con 137 pacientes. En 1995, 
Ortega et al (175) ampliaron el tamaño muestral hasta 253; estos y otros múltiples estudios (177-
182) llegaron a la conclusión que el abordaje laparoscópico disminuía la estancia postoperatoria, la 
infección de la herida quirúrgica y el retorno a las actividades diarias; con lo cual, la consideraron 
la vía de elección para la realización de la apendicectomía. Por otro lado, empezaron a aparecer 
detractores fundamentalmente debido al aumento en los costes de este nuevo abordaje. 
En el año 2002, Sauerland et al (103) realizaron una revisión para la biblioteca Cochrane, en la que 
revisaron 45 ensayos clínicos que comparaban las 2 vías de abordaje. Según estos autores, la 
apendicectomía laparoscópica aumentaría 3 veces el riesgo de abscesos intraabominales 
postoperatorios, fundamentalmente en las formas gangrenosas y perforadas. 
No obstante, posteriormente a este trabajo, diversos grupos demostraron que cirujanos con 
experiencia en cirugía laparoscópica y con una técnica quirúrgica adecuada (realizando 
sistemáticamente lavado y aspirado con suero fisiológico en el fondo de saco de Douglas) se 
podían igualar las tasas de abscesos intraabdominales en ambos grupos, incluso en apendicitis 
evolucionadas (183-191). Actualmente, por tanto, las indicaciones para la apendicectomía 
laparoscópica son controvertidas y no existe consenso sobre ellas, podría ser especialmente útil en 
pacientes con dudas diagnósticas, obesos y en mujeres en edad fértil. 
 
Preparación de paciente – En el abordaje laparoscópico, una sonda orogástrica usualmente se usa 
para descompresión gástrica. La vejiga puede ser descomprimida indicándole al paciente que orine 
o con una sonda Foley previo a la cirugía. 
Posición del paciente – El paciente se coloca en posición supina en la mesa de operaciones con el 
brazo izquierdo sujetado. El monitor laparoscópico se sitúa a lado derecho del paciente, ya que 
una vez que se realiza el pneumoperitoneo, el cirujano y el asistente se colocan a la izquierda del 
paciente. 
Colocación de Puertos – Se han propuesto varios sitios de colocación de puertos para 
apendicectomía laparoscópica. Estos métodos comparten el principio de triangulación de los 
puertos de instrumentación y la apéndice para asegurar adecuada visualización y exposición. En un 
método, el pneumoperitoneo se obtiene a través de un Puerto de 12 mm peri umbilical, a través 
24 
 
del cual se inserta el laparoscopio y se realiza una laparoscopia exploradora. Los otros dos puertos 
se colocan bajo visión directa: de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y de 5 mm en la línea 
supra púbica. Si se utiliza un laparoscopio de 5 mm, se puede insertar a través del trocar del 
cuadrante inferior derecho y se usa el trocar de 12 mm para el uso de engrapadoras (la mayoría de 
las engrapadoras requieren un puerto de 12 mm). 
Cuando la apéndice se localiza en posición retrocecal, se puede lograr una buena triangulación del 
instrumentalcon un puerto de 12 mm posicionado en la línea media superior. Este puerto permite 
el acceso adecuado entre el colon derecho y la pared abdominal. Si hay alta sospecha de 
conversión, todas las incisiones de la línea media se deben realizar de forma vertical para poder 
incorporarlas fácilmente en una incisión de línea media. 
Un acceso alternativo es la incisión umbilical por puerto único (124). Se necesitan estudios 
prospectivos con poblaciones grandes para determinar si existen ventajas clínicas con este 
abordaje. 
Movilización y resección - Una vez que se identifica la apéndice, se puede realizar adherenciolisis 
que existan a estructuras vecinas combinando disección roma y cortante. Si se encuentra una 
apéndice retrocecal, la división de las fijaciones del peritoneo lateral mejora la visualización. Se 
debe tener cuidado de no lesionar estructuras peritoneales como el uretero derecho y los vasos 
iliacos. 
La arteria apendicular se identifica y se divide entre clips hemostáticos, bisturí ultrasónico, 
engrapadoras laparoscópicas u otro dispositivo de ligadura de vasos. Se diseca la unión de la 
apéndice y el ciego y se puede realizar apendicectomía con engrapadora laparoscópica, de esta 
manera incluso se puede incluir parte del ciego para asegurar que las grapas queden en tejido 
sano, se pueden utilizar suturas u otros dispositivos de ligadura laparoscópica. 
Posteriormente se remueve la apéndice a través del puerto umbilical, utilizando de preferencia 
una bolsa endoscópica para evitar el riesgo de infección de herida. 
Se debe inspeccionar el campo quirúrgico para realizar hemostasia e irrigar con solución salina si 
es necesario. Posteriormente los defectos fasciales y las incisiones en piel son cerrados. 
Abordaje laparoscópico por puerto único. 
Recientemente y debido a las numerosas ventajas demostradas por la laparoscopia respecto a la 
cirugía abierta, en gran parte de las intervenciones abdominales, se ha despertado un interés 
especial por el desarrollo de procedimientos cada vez menos invasivos, entre ellos la cirugía 
laparoscópica por puerto único. La patología apendicular no ha sido ajena a este impresionante 
desarrollo y diversos autores han demostrado que se trata de una técnica segura y eficaz para el 
tratamiento de la apendicitis aguda. Sin embargo, como los propios autores reconocen, es 
necesaria una alta experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y un nuevo aprendizaje en esta 
vía de abordaje para poder introducir esta nueva técnica con seguridad y sin añadir morbilidad y 
mortalidad. 
 
APENDICECTOMÍA ABIERTA 
Desde el siglo XVIII, la vía de abordaje para la apendicectomía ha sido la laparotomía de McBurney, 
con mínimas variaciones hasta la actualidad, de hecho, actualmente, sigue considerándose el 
abordaje de elección. 
25 
 
 
Incisión — El paciente debe ser reexaminado tras la inducción de la anestesia general, ya que 
permite la palpación profunda del abdomen. Si se palpa una masa que represente la apéndice 
inflamada, la incisión se debe localizar sobre dicha masa. Si no se detecta una masa, la incisión se 
debe realizar sobre el punto de McBurney, un tercio de la distancia de la espina iliaca 
anterosuperior al ombligo (126). Una incisión curvilínea en un pliegue cutáneo permite un 
excelente resultado cosmético. 
 Es importante no hacer la incisión muy medial o muy lateral. Una incisión muy medial abre la 
vaina anterior de los músculos rectos, en lugar de las deseadas de los músculos oblicuos, mientras 
que una incisión muy lateral puede quedar lateral a la cavidad abdominal. Algunos cirujanos 
prefieren una incisión transversa, ya que es más fácil de extenderla si se necesita mejorar la 
exposición (figura 3). 
 
Movilización y resección – La disección 
comienza a través del tejido subcutáneo 
hacia la fascia del oblicuo externo, la cual 
se incide lateral a la vaina de los rectos. 
Utilizando una técnica de separación 
muscular con disección roma, se separan 
las fibras de los músculos oblicuos y 
transversos. El peritoneo se secciona 
para acceder a la cavidad, cuidando no 
dañar los intestinos. 
El cirujano puede localizar la apéndice 
deslizando un dedo de la región lateral a 
la medial en el intestino derecho 
paracólico. Las adherencias entre la 
apéndice y las estructuras adyacentes 
generalmente pueden ser liberadas con 
disección roma; ocasionalmente se 
requiere de disección cortante. Si la 
apéndice no se puede identificar por 
palpación, se puede localizar siguiendo 
las taenias del colon hasta su origen en la 
base del ciego. 
 
Una vez liberadas las adherencias, se exteriorice la apéndice a través de la incisión. El meso 
apéndice puede ser tomado con una pinza de Babcock, cuidando no dañar la pared apendicular. La 
arteria apendicular, que corre a través del mesoapéndice, se divide entre pinzas hemostáticas y se 
anuda con suturas absorbibles de calibre 3-0 
La base apendicular se liga en forma doble con sutura 2-0 absorbible. La apéndice se escisiona con 
bisturí, y el muñón restante se cauteriza para prevenir un mucocele. Una jareta de sutura no 
absorbible se coloca en la pared cecal, alrededor de la apéndice, invaginándola con una pinza de 
Figura 3 Apendicectomía abierta 
26 
 
Kelly, el uso de la jareta es debatible (127-131). Posteriormente el lecho quirúrgico es irrigado con 
solución salina. 
Existen situaciones especiales en la que la base apendicular se encuentra perforada o a su vez es 
difícil realizar la sutura de la misma por su desvitalización debido al proceso inflamatorio e 
infeccioso, en estos casos podríamos asegurar dicha base con 4 técnica, por separado o 
combinadas. 
 Sutura en bolsa de tabaco realizada alrededor de la base apendicular descrita así por su 
similitud con su nombre descrito realizado con material absorbible 00 o 000. 
 Sutura en Z o Zetaplastía, como su nombre lo indica realizada en dicha forma entre las 
taenias del ciego para luego invaginar el muñón apendicular. 
 Sutura en Jareta, la misma realizada en la base apendicular con material absorbible 
multifilamento poliamida 00 o 000 para invaginar el muñón apendicular y asegurar el 
mismo. 
 Sutura en Parker kerr. Sutura especial realizada cuando no existe base resistente la misma 
que corre alto riesgo de dehiscencias al ligarla o más comúnmente usada en la incapacidad 
de lograr ligadura utilizando pinza hemostática que selle la base se realiza sutura continua 
entre el tejido y sobre la pinza antes colocada para luego retirar la misma anudando los 
cabos proximales y distales de dicha sutura y a la misma podríamos reforzarla con un 
segundo plano regresivo en sutura de Cushing para luego anudar los extremos. 
 
 
 
 
 
 
 
Cierre – La incisión se cierra por planos con surgetes de sutura absorbible 2-0, empezando por el 
peritoneo, seguido por las aponeurosis musculares. Se debe irrigar cada plano. Para mejorar la 
analgesia y limitar el uso de narcóticos post operatorios, se puede infundir la fascia del oblicuo 
externo con anestesia local. La fascia de Scarpa se cierra con puntos separados de sutura 
absorbible 3-0, seguida de puntos subcuticulares o grapas para piel. En apendicitis no perforada, la 
piel se puede cerrar de forma primaria con pocas posibilidades de infección de herida. 
Manejo postoperatorio – Con ambos tipos de abordaje, laparoscópico y abierto, la mayoría de los 
pacientes se dan de alta durante las 24 a 48 horas posteriores a la cirugía. Los pacientes pueden 
iniciar la vía oral con líquidos en el postoperatorio y progresar a dieta normal de acuerdo a 
tolerancia. En apendicitis no perforada no se requiere el uso de antibióticos en el postoperatorio. 
APENDICITIS PERFORADA – El tiempo de progresión de la apendicitis hasta necrosis y perforación 
varía en cada paciente. Aproximadamente 20% de los pacientes con apendicitis perforada se 
presenta durante las primeras 24 horas del inicio de los síntomas (17). Aunque la perforación es 
Figura 4 Apendicectomía: a) ligadura delmesoapéndice b) ligadura del apéndice y jareta c) 
invaginación de muñón, si la apéndice es retrocecal o retroileal la disección se realiza primero 
ligando el apéndice y luego en forma retrograda el meso apendicular. 
27 
 
una situación de importancia al evaluar pacientes con más de 24 horas de síntomas, la perforación 
se puede desarrollar más rápidamente y siempre debe ser considerada. 
Los pacientes con apendicitis perforada pueden tener facies de dolor, tener deshidratación 
significativa y anormalidades electrolíticas, particularmente si han presentado fiebre y vómito por 
tiempo prolongado. El dolor usualmente le localiza en el cuadrante inferior derecho si la 
perforación ha sido sellada por estructuras adyacentes como el omento, o puede ser difuso si la 
peritonitis generalizada progresa. 
Pueden ocurrir otras presentaciones inusuales de apendicitis perforada, como la formación de un 
absceso retroperitoneal secundario a la perforación de una apéndice retrocecal, o la formación de 
un absceso hepático secundario a la diseminación hematógena de la infección a través del sistema 
venoso portal. Una fístula entero cutánea puede resultar de un absceso intraperitoneal que 
fistuliza hacia la piel. La perforación apendicular puede resultar en oclusión del intestino delgado, 
manifestándose como vómito biliar y obstipación. Fiebres elevadas e ictericia se pueden ver con 
pileflebitis (trombosis séptica del sistema portal) y puede ser confundida con colangitis. 
El manejo de la perforación apendicular va a depender de la naturaleza de la perforación. Una 
perforación libre puede causar diseminación intraperitoneal de pus y materia fecal. Para estos 
casos es necesaria una laparotomía urgente con apendicectomía e irrigación y drenaje de la 
cavidad peritoneal. Estos pacientes están muy enfermos y sépticos. El diagnóstico no siempre se 
aprecia antes de la exploración y es prudente una incisión en línea media. Si el diagnóstico de 
apendicitis perforada es certero, se puede usar una incisión en el cuadrante inferior derecho. 
Incisión – La técnica quirúrgica es similar en apendicitis perforadas y no perforadas. En una 
apendicectomía abierta por perforación, una incisión más grande puede ser necesaria para 
proveer una adecuada exposición para el drenaje de abscesos, contenido entérico y material 
purulento. En algunas instancias, una incisión en línea media inferior es preferible a una en el 
cuadrante inferior derecho. En los dos abordajes, abierto y laparoscópico, el objetivo es remover 
cualquier material infectado y drenar todos los abscesos. 
La irrigación copiosa se utiliza para reducir el riesgo de formación de abscesos post operatorios. 
Una vez que se remueven la apéndice y el material infectado, las capas musculares se cierran por 
planos. 
Drenajes – Los drenajes peritoneales no son necesarios ya que no reducen las incidencias de 
infección o abscesos tras una apendicectomía por apendicitis perforada (132,133). 
Cierre – Las técnicas de cierre de piel incluyen el cierre primario, cierre parcial laxo y cierre por 
segunda intensión. Ya que las proporciones de infección de herida van del 30 al 50% con cierre 
primario de heridas muy contaminadas, muchas veces se prefiere el cierre secundario o terciario 
(134,135). Sin embargo, un análisis costo – utilidad de heridas contaminadas de apendicitis mostró 
al cierre primario como el mejor método de manejo desde el punto de vista costo – efectividad 
(136). 
Otra técnica de cierre es la de suturas simples interrumpidas o grapas cada 2 cm con 
empaquetamiento suave en medio. La remoción del empaquetamiento en las siguientes 48 horas 
a menudo ofrece un excelente resultado cosmético con una aceptable incidencia de infección de 
heridas. Si hay contaminación fecal extensa, la piel se deja abierta para cerrar por segunda 
intensión. 
28 
 
Manejo postoperatorio – En el postoperatorio, estos pacientes frecuentemente tienen íleo y la 
dieta solo debe ser progresada conforme la situación clínica lo vaya permitiendo. Los pacientes 
pueden ser dados de alta una vez que toleren la dieta normal, usualmente en 5 a 7 días. Para 
reducir costos, un catéter central periférico permite la administración de antibióticos intravenosos 
de forma extra hospitalaria. 
Manejo no operatorio – Pacientes que se presentan de 24 a 72 horas después del inicio de los 
síntomas usualmente se someten a apendicectomía inmediata. En contraste, pacientes que se 
presentan con una duración más prolongada de los síntomas (más de 5 días) y tienen hallazgos 
localizados en el cuadrante inferior derecho deben ser tratados inicialmente con antibióticos, 
líquidos intravenosos y reposo intestinal. Estos pacientes a menudo tienen una masa palpable 
durante la exploración; una TC puede revelar un flemón o absceso. Afortunadamente, muchos de 
estos pacientes responderán al manejo no operatorio ya que el proceso apendicular ha sido 
“sellado”. 
La cirugía inmediata en pacientes con una duración prolongada de síntomas y formación de 
flegmón se asocia a mayor morbilidad, debido a la formación de adherencias densas e inflamación. 
Bajo estas circunstancias, la apendicectomía requiere una disección extensa y puede llevar a lesión 
de estructuras adyacentes. Complicaciones como absceso postoperatorio o fístula entero cutánea 
pueden presentarse, necesitando una ileocolectomía o cecostomía. Debido a estas posibles 
complicaciones, un manejo no operatorio puede ser considerado si el paciente se presenta estable 
(137-140). 
Si los estudios de imagen muestran un absceso de cavidad, se puede realizar un drenaje 
percutáneo o transrectal guiado por TC o USG (140-142). Estudios sugieren que este manejo 
resulta en menos complicaciones y menor estancia hospitalaria (139,143,144). El drenaje 
percutáneo, generalmente guiado por TC es un tratamiento temporal para la apendicitis 
perforada. Los pacientes clínicamente saludables pero con un absceso bien circunscrito, o aquellos 
muy enfermos para soportar una cirugía, son ideales para someterse a drenaje percutáneo. Esto 
permite que la inflamación disminuya, algunas veces hasta no necesitar una resección intestinal 
extendida. 
El manejo no operatorio incluye antibióticos y líquidos parenterales así como reposo intestinal. Los 
pacientes deben tener monitorización estrecha hospitalaria. La falla al tratamiento, evidenciada 
como oclusión intestinal, sepsis o dolor persistente, fiebre, o leucocitosis, requieren 
apendicectomía inmediata. Si la fiebre, rebote y leucocitosis mejoran, la diete puede ser 
progresada lentamente, usualmente dentro de tres a cinco días. Los pacientes son dados de alta a 
casa cuando los parámetros clínicos se normalizan. 
Apendicectomía de intervalo – Utilizando el manejo no operatorio descrito anteriormente, más del 
80% de los pacientes que se presentan con un proceso apendicular “sellado”, pueden ser excluidos 
de una apendicectomía en el momento de la presentación inicial. Tradicionalmente, una 
apendicectomía de intervalo se recomienda para estos pacientes, de seis a ocho semanas después 
del momento de presentación por dos razones (145): 
 Para prevenir la recurrencia de apendicitis (146,147). 
 Para excluir neoplasias (como carcinoide, adenocarcinoma, cistadenoma mucinoso y 
cistadenocarcinoma) (148,149). Los pacientes ancianos deben tener una colonoscopia o 
un colon por enema baritado para descartar patología cecal. 
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La necesidad de una apendicectomía de intervalo es discutida, algunos estudios la consideran 
innecesaria (150,151). En un estudio retrospectivo de 1012 pacientes tratados con manejo no 
operatorio de apendicitis aguda, 864 pacientes no se sometieron a apendicectomía de intervalo 
(151). De esos 864 pacientes, 39 (4.5%) requirieron apendicectomía en una media de 4 años. Un 
meta análisis de 61 estudios observacionales en donde un absceso apendicular o flegmón estaban 
presentes en 3.8% de los pacientes con apendicitis, encontraron que la cirugía inmediata se 
asociaba