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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL GENERAL 
 “DR. DR DARIO FERNANDEZ FIERRO” 
I.S.S.S.T.E. 
FRECUENCIA DE ATELECTASIAS POSTOPERATORIAS EN 
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN VENTILACION 
CONTROLADA POR VOLUMEN Y VENTILACION 
CONTROLADA POR PRESION. 
 
T E S I S D E P O S G R A D O 
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD EN 
ANESTESIOLOGIA 
 
PRESENTA: 
Dra. Luisa Fernanda Ramírez Londoño 
 
ASESORES: 
Dra. Norma Lozada Villalon 
Dr. Juan José Espinosa Espinosa 
 
Ciudad de México, Julio 2019 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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I.S.S.S.T.E. 
 
 
UNIDAD MÉDICA: 
HOSPITAL GENERAL “DR. DARIO FERNANDEZ FIERRO” 
 
 
No. De Registro 
 
REALIZADORES 
INVESTIGADOR RESPONSABLE 
DRA. LUISA FERNANDA RAMIREZ LONDOÑO 
RESIDENTE TERCER AÑO ANESTESIOLOGIA 
 
 
INVESTIGADORES ASOCIADOS 
DRA. NORMA LOZADA VILLALON 
DR. JUAN JOSÉ ESPINOZA 
 
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN. 
NOMBRE: Dra. Luisa Fernanda Ramírez Londoño. 
CARGO: Médico Residente de Tercer Año de Anestesiología. 
UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN: Hospital General del I.S.S.S.T.E. “Dr. Darío 
Fernández Fierro”. 
LOCALIDAD: Ciudad de México. 
 
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TÍTULO DEL TRABAJO. 
FRECUENCIA DE ATELECTASIAS POSTOPERATORIAS EN 
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA EN VENTILACIÓN CONTROLADA POR 
VOLUMEN Y VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN 
 
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 5 
 
INDICE GENERAL 
 Pagina 
DEFINICION DEL PROBLEMA --------------------------------------------------------- 7 
 
JUSTIFICACION ---------------------------------------------------------------------------- 8 
 
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 
 Objetivo General ---------------------------------------------------------- 10 
 Objetivos Específicos ---------------------------------------------------- 11 
RESUMEN ----------------------------------------------------------------------------------- 12 
MARCO TEORICO ------------------------------------------------------------------------ 15 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES -------------------------------------------------- 22 
PRESUPUESTO --------------------------------------------------------------------------- 23 
METODOLOGIA --------------------------------------------------------------------------- 24 
 
RESULTADOS ----------------------------------------------------------------------------- 25 
DISCUSION --------------------------------------------------------------------------------- 27 
CONCLUSIONES -------------------------------------------------------------------------- 28 
ASPECTOS ETICOS ---------------------------------------------------------------------- 29 
BIBLIOGRAFIA ----------------------------------------------------------------------------- 30 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEXOS 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
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DEFINICIÓN DEL PROBLEMA. 
 
La colecistectomía realizada mediante técnica abierta se ha asociado con disfunción 
pulmonar postoperatoria, así como al aumento del riesgo de complicaciones 
pulmonares en el postoperatorio. El sitio y el tamaño de la incisión quirúrgica, 
Gravedad del dolor postoperatorio y función diafragmática alterada son factores que 
contribuyen a la mayor presencia de complicaciones durante la colecistectomía 
abierta. 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Es mayor la frecuencia de atelectasias PO encontradas en nuestra institución en 
comparación de la reportada en la literatura? 
 
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JUSTIFICACIÓN. 
La colecistitis aguda suele ser una complicación de la litiasis vesicular, ocurre en el 
6 al 11% de los pacientes con enfermedad litiásica vesicular sintomática. Su 
tratamiento quirúrgico, se incluye dentro los procedimientos realizados más 
frecuentemente en México. El abordaje temprano permite disminuir las 
complicaciones y el impacto negativo en la salud. La colecistectomía laparoscópica 
se prefiere a la intervención abierta y se ha convertido en la técnica de elección para 
los pacientes sintomáticos de colelitiasis, procedimiento que tradicionalmente se 
realiza bajo anestesia general. Valorar el impacto de los diferentes modos de 
ventilación en esta población permitirá generar estrategias para el abordaje 
ventilatorio que impacte de manera más adecuada en el desenlace, disminuyendo 
la frecuencia de complicaciones respiratorias postoperatorias. 
La formación de atelectasias es la complicación pulmonar más frecuente en el 
período perioperatorio. En estudios realizados con imágenes se ha confirmado que 
entre 5 y 10 min después de la inducción anestésica, hasta un 90% de los pacientes 
presentan atelectasias en las zonas pulmonares más dependientes. Las 
atelectasias pueden persistir durante varios días del período postoperatorio, 
asociándose con hipoxemia y mecanismos de inflamación pulmonar que favorecen 
la infección y otras complicaciones postoperatorias, Las atelectasias perioperatorias 
pueden pasar desapercibidas en la mayoría de los pacientes y resolverse en las 
primeras 24 h postoperatorias, sin consecuencias. En algunos pacientes de mayor 
riesgo, clínicamente se puede evidenciar Hipoxemia perioperatoria por alteración 
entre otras cosas de la relación V/Q, produciendo zonas perfundidas, pero no 
ventiladas, es decir, shunt intrapulmonar. Prevenir las atelectasias intraoperatorias 
puede dar a los pacientes una mayor reserva para tolerar otras causas de hipoxemia 
durante el período postoperatorio. 
Por otro lado, la disminución de la distensibilidad pulmonar con reducción del 
volumen pulmonar hace que el ciclo respiratorio empiece en un volumen más bajo 
en la curva presión-volumen, lo que producirá una respiración menos eficiente, con 
mayor gasto energético para conseguir un volumen corriente determinado. 
Adicionalmente existe Aumento de la resistencia vascular pulmonar que se produce 
por la vasoconstricción de los capilares pulmonares en las zonas de atelectasias, 
que es un mecanismo que intenta redistribuir el flujo hacia zonas con mejor 
ventilación (vasoconstricción pulmonar hipóxica). La resistencia vascular puede 
ocurrir en pulmones previamente normales. en un contexto experimental, dando 
lugar a disfunción ventricular derecha y aumento de la fuga microvascular. 
También puede aparecer daño pulmonar por colapso pulmonar y reapertura 
alveolar, los cuales pueden producir lesiónpulmonar aún en pulmones sanos, esto 
ocurre por la sobre distensión de áreas no colapsadas, mecanismo conocido como 
volutrauma, y la activación de fenómenos inflamatorios e inmunes a nivel alveolar o 
biotrauma. 
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Finalmente, Los cambios asociados con la formación de atelectasias favorecen la 
presentación de neumonía en el postoperatorio. Se ha demostrado empíricamente 
que la disminución en la incidencia de atelectasias disminuye el riesgo de neumonía 
y translocación bacteriana a la sangre 27 
La hipoxemia es una complicación frecuente de 30 a 50% de los pacientes. Después 
de la cirugía abdominal, incluso entre los sometidos a procedimientos sin incidentes, 
Intubación endotraqueal y Puede requerirse ventilación mecánica en 8-10% de 
pacientes, aumentando la morbilidad y mortalidad, prolongando la estancia en la 
Unidad de cuidados intensivos, así como el tiempo de estancia hospitalaria, 
Squadrone et al. demostró que al revertir o evitar las atelectasias se reduce la 
necesidad de Re intubación, además menor incidencia de neumonía y sepsis. 
 
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OBJETIVO GENERAL. 
 
 
Determinar la prevalencia de atelectasias postoperatorias en los pacientes 
sometidos a colecistectomía laparoscópica en ventilación controlada por presión y 
ventilación controlada por volumen durante el periodo de abril a junio de 2019. 
 
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 
 
 
1) Determinar la frecuencia de atelectasias en ventilación controlada por volumen 
 
2) Determinar la frecuencia de atelectasias en ventilación controlada por presión 
 
3) Documentar frecuencia de cambios radiográficos en la RX de tórax simple 
compatibles con atelectasia en las 24 horas del postoperatorio 
 
4) Registrar cambios preoperatorios en las radiografías de tórax prequirúrgicas 
 
5) Establecer de la presencia de complicaciones clínicas por atelectasias en el 
postoperatorio inmediato 
 
6) Esclarecer el modo ventilatorio más adecuado en pacientes obesos sometidos 
a colecistectomía laparoscópica 
 
7) Medir los niveles etCO2 en PVC y VCV 
 
8) Medir la SpO2 en PVC y VCV 
 
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FRECUENCIA DE ATELECTASIAS POSTOPERATORIAS EN 
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA EN VENTILACIÓN CONTROLADA 
POR VOLUMEN Y VENTILACIÓN CONTROLADA POR PRESIÓN. 
 
Autor. 
Dra. Luisa Fernanda Ramírez Londoño. 
Ciudad de México a julio de 2019. 
Palabras clave. 
Atelectasia, ventilación controlada por volumen (V.C.V.), ventilación controlada por 
presión (V.C.P.), colecistectomía laparoscópica. 
 
RESUMEN 
 
INTRODUCCIÓN. 
La colecistitis aguda ocurre en un porcentaje importante de los pacientes con 
enfermedad litiásica sintomática. El abordaje laparoscópico se ha convertido en la 
técnica de elección, el cual típicamente se realiza bajo anestesia general. La 
formación de atelectasias es la complicación pulmonar más frecuente en el periodo 
perioperatorio, lo que clínicamente se puede manifestar en hipoxemia 
perioperatoria, mayor riesgo de neumonía post operatoria, mayor necesidad de re-
intubación, mayor morbilidad y costo hospitalario. OBJETIVOS. 
El objetivo de este estudio es analizar la frecuencia, de atelectasias post operatorias 
en colecistectomías laparoscópicas, en ventilación controlada por volumen y 
ventilación controlada por presión en el hospital general “Dr. Darío Fernández Fierro 
– I.S.S.S.T.E., Ciudad de México. MÉTODOS. 
Se incluyeron 40 pacientes, sometidos a colecistectomía laparoscópica, 18 para 
ventilación por presión y 22 para ventilación por volumen. Se comparó la radiografía 
de tórax postero anterior y lateral, obtenida 24 horas del postoperatorio, con el 
estudio de gabinete pre quirúrgico para determinar la presencia de Atelectasias 
postoperatorias, además se monitorizó niveles de CO2 al final de la expiración y 
saturación parcial de oxígeno en ambos modos ventilatorios previo a la extubación. 
RESULTADOS: Se incluyeron en este estudio 40 pacientes, con un promedio de 
edad de 45.8 años de los cuales el 75% (30 pacientes) correspondieron al género 
femenino y 25% (10 pacientes) al género masculino. el 40% (16 pacientes) se 
clasificaron como ASA I; 45 % como ASA II (18 pacientes) y 15% (6 pacientes) como 
ASA III. Así mismo el 55 % de los pacientes fueron ventilados por Volumen y el 45% 
por ventilación por presión. Se encontró una correlación del sexo con el riesgo de 
atelectasias estadísticamente significativa, con una correlación positiva muy débil 
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entre la edad y el riesgo de atelectasias en la radiografía postquirúrgica, no se 
encontró diferencia estadísticamente significativa entre la presencia de atelectasias 
postoperatorias y la ventilación controlada por volumen o controlada por presión. 
 
ABSTRACT 
 
INTRODUCTION. 
Acute cholecystitis occurs in a significant percentage of patients with symptomatic 
lithiasic disease. The laparoscopic approach has become the technique of choice, 
which is typically performed under general anesthesia. The formation of atelectasis 
is the most frequent pulmonary complication in the perioperative period, which 
clinically can be manifested in perioperative hypoxemia, higher risk of postoperative 
pneumonia, greater need for re-intubation, higher morbidity and hospital cost. 
OBJECTIVES: The objective of this study is to analyze the frequency of post-
operative atelectasis in laparoscopic cholecystectomies, volume controlled 
ventilation and pressure controlled ventilation in the general hospital "Dr. Darío 
Fernández Fierro - I.S.S.S.T.E., Mexico City. METHODS: Forty patients were 
included, underwent laparoscopic cholecystectomy, 18 for pressure ventilation and 
22 for volume ventilation. The anterior and lateral chest radiograph of the postero-
lateral chest, obtained 24 hours postoperatively, was compared with the pre-surgical 
study to determine the presence of postoperative atelectasis, and CO2 levels were 
monitored at the end of the expiration and partial oxygen saturation in both cases. 
ventilatory modes prior to extubation. RESULTS: Forty patients were included in this 
study, with an average age of 45.8 years, of which 75% (30 patients) corresponded 
to the female gender and 25% (10 patients) to the male gender. 40% (16 patients) 
were classified as ASA I; 45% as ASA II (18 patients) and 15% (6 patients) as ASA 
III. Likewise, 55% of the patients were ventilated by volume and 45% by pressure 
ventilation. We found a correlation of sex with statistically significant risk of 
atelectasis, with a very weak positive correlation between age and the risk of 
atelectasis on postoperative radiography, no statistically significant difference was 
found between the presence of postoperative atelectasis and controlled ventilation. 
volume or controlled by pressure. 
 
 
 
 
 
 
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ABREVIATURAS. 
P.C.V. Ventilación controlada por presión. 
V.C.V. Ventilación controlada por volumen. 
etCO2 Dióxido de carbono al final de la espiración. 
SpO2 Saturación parcial de oxígeno. 
I.S.S.S.T.E. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del 
Estado. 
CO2 Dióxido de carbono 
FRC Capacidad residual funcional 
FEV1 Volumen espiratorio forzado en 1 segundo 
NP Neumoperitoneo 
FiO2 fracción de oxígeno inspirado 
 
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MARCO TEÓRICO. 
La colecistectomía realizada mediante técnica abierta se ha asociado con disfunción 
pulmonar postoperatoria asi como al aumento del riesgo de complicaciones 
pulmonares en el postoperatorio. El sitio y el tamaño de la incisión quirúrgica, 
Gravedad del dolor postoperatorio y función diafragmática alterada son factores que 
contribuyen a la mayor presencia de complicaciones durante la colecistectomía 
abierta. (13) 
La colecistectomía laparoscópica es la técnica que se ha convertido en el 
tratamiento de elección para los pacientes sintomáticos de colelitiasis. El 
procedimiento está asociado con la ausencia de una gran incisión en la piel, menos 
dolor, hospitalización corta y recuperación más rápida en comparación con 
colecistectomía abierta, adicionalmente existe disfunción pulmonar mínima en 
pacientes sanos que ha sido reportado por varios autores , Karayiannakis AJ et, al, 
valoró Las complicaciones respiratorias asociadas a la cirugía laparoscópica vs 
cirugía abierta, encontró que existía disminución en la capacidad pulmonar, 
capacidad residual funcional (FRC), volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), 
forzado Capacidad vital (FVC) y flujo espiratorio medio. (FEF25%, 75%) tanto en la 
cirugía laparoscopia como en Colecistectomía abierta. No obstante, corroboró que 
las reducciones en FRC, FEV1, FVC y FEF25-75% fueron menores después del 
procedimiento vía laparoscópica (7%, 22%, 19% y 23%, respectivamente) que 
después del abierto (21%, 38%, 32% y 34%, respectivamente) 12. 
La colecistectomía Laparoscópica también se asoció con una significativa menor 
incidencia (28.6% vs 62.5%) de atelectasias y mejor oxigenación, (12), Gunnarsson 
L et al (14) , encontró que la FVC se redujo a 64 +/- 16% (P <0.05) del nivel 
preoperatorio en el grupo laparoscópico y a 45 +/- 23% (P <0.05) después de una 
colecistectomía abierta; y que durante el primer día postoperatorio, la FVC fue 
prácticamente normal en los pacientes laparoscópicos (77 +/- 17% del nivel 
preoperatorio, NS), mientras que los pacientes con cirugía abierta todavía tenían 
una FVC disminuida (56 +/- 13% de los preoperatorios, P <0.05 ). FEV1 en el 
período postoperatorio siguió el mismo curso que FVC. El intercambio de gases se 
deterioró significativamente en el postoperatorio temprano en todos los pacientes, 
pero no se encontraron diferencias entre los dos grupos dos horas después de la 
operación, la PaO2 se redujo al 85% (P <0.05) del valor preoperatorio y la PaCO2 
se incrementó en (P <0.05). En el primer día postoperatorio, el intercambio de gases 
todavía se encontraba significativamente dañado en los pacientes con cirugía 
abierta. La atelectasia detectada por tomografía computarizada de los pulmones se 
encontró en ambos grupos. Sin embargo, la cantidad de atelectasias tendió a ser 
menor en el grupo laparoscópico que en los pacientes con cirugía abierta (14) 
La insuflación intraperitoneal de dióxido de carbono (CO2) se usa comúnmente para 
la inducción de neumoperitoneo (NP) durante la cirugía laparoscópica. Un aumento 
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de la presión intraabdominal puede cambiar la posición del diafragma al final de la 
espiración, disminuir la capacidad residual funcional e inducir el colapso de las 
regiones pulmonares dependientes, y más aún en pacientes con obesidad mórbida 
(1-2), Fisiológicamente, los pacientes con obesidad mórbida tienen una presión 
intraabdominal más alta en 2 a 3 veces la de los pacientes no obesos. Las 
consecuencias adversas del neumoperitoneo en pacientes con obesidad mórbida 
son similares a las observadas en pacientes no obesos. La laparoscopia en los 
obesos puede conducir a la absorción sistémica de CO2 y mayores requerimientos 
para la eliminación de CO2. El aumento de la presión intraabdominal aumenta la 
estasis venosa, reduce el flujo sanguíneo venoso portal intraoperatorio, disminuye 
el gasto urinario intraoperatorio, aumenta la presión en las vías respiratorias y altera 
la función cardíaca. El manejo intraoperatorio para minimizar los cambios adversos 
incluye ajustes ventilatorios apropiados para evitar la hipercapnia y la acidosis, el 
uso de dispositivos de compresión secuencial para minimizar la estasis venosa y 
optimizar el volumen intravascular para minimizar los efectos del aumento de la 
presión intraabdominal sobre la función renal y cardíaca. (1). 
Durante la laparoscopia, el neumoperitoneo puede dar lugar a atelectasia 
intraoperatoria, lo que altera el intercambio normal de gases (19) 
 La insuflación intraperitoneal de CO2 tiene diferentes efectos en el sistema 
respiratorio. En pacientes sin enfermedad cardíaca o pulmonar, el neumoperitoneo 
a un nivel de presión intraabdominal de 11-13 mmHg provoca una reducción 
transitoria del shunt pulmonar (18) En pacientes en posición supina, el CO2-NP a una 
presión abdominal de 12 mmHg provoca un desplazamiento craneal del diafragma 
de 1–3 cm, disminución de los volúmenes pulmonares y aumento de la presión en 
las vías aéreas. Los estudios clínicos también han demostrado el desarrollo de 
atelectasia en las regiones dependiente después de la inducción de la anestesia (4). 
Durante el neumoperitoneo, se debe garantizar una ventilación adecuada, 
realizando cambios que permitan eliminar el aumento de CO2, además de prevenir 
la acidosis sistémica, estos cambios ventilatorios se relacionan principalmente con 
el aumento de la ventilación minuto. (2) 
Las atelectasias se pueden describir como la pérdida reversible de Pulmón aireado. 
(3-4). Se atribuyen a la ausencia de aire en los alvéolos y colapso prolongado. 
Hallazgos experimentales recientes, Sin embargo, sugieren que los alvéolos no 
todos los alveolos están colapsados, sino que están ocupados por de líquido y 
espuma; así los alvéolos llenos de espuma o líquido, y estos colapsados podrían 
encontrarse en el mismo pulmón en diferentes regiones. (3) 
las Atelectasia Ocurren generalmente en las partes dependientes de los pulmones 
en el 90% de los pacientes que reciben anestesia general, Tradicionalmente, la 
atelectasia era considerada una condición benigna, pero ahora se sabe que La 
atelectasia juega un papel importante más allá de las anormalidades en el 
intercambio gaseoso y que la prevención o reversión temprana de la atelectasia en 
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 17 
algunas poblaciones de pacientes postoperatorios puede mejorar el resultado 
clínico 3- 30. 
Estas pueden ser el resultado de uno o más de Los siguientes mecanismos: 
inhibición de surfactante, Reabsorción de gas o compresión del pulmón. (11) 
El surfactante pulmonar cubre la gran superficie alveolar. Está compuesto por 
fosfolípidos, lípidos neutros y Apoproteínas específicas del surfactante. Reduciendo 
La tensión superficial alveolar, estabilizan los alvéolos y previniendo el colapso. Esta 
función estabilizadora del surfactante puede estar deprimido por la anestesia (3) 
Existen dos mecanismos por los cuales la absorción de gas puede dar lugar a la 
atelectasia; en primer lugar, la presencia de regiones en la vía aérea que tienen 
poca ventilación en comparación con la perfusión, dará que existan bajas tensiones 
de oxígeno alveolar, cuando La fracción de oxígeno inspirado (FiO2) es baja. 
Cuando el La FiO2 aumenta con el oxígeno suplementario, la tensión alveolar de 
oxígeno (PaO2) aumenta y, por lo tanto, la tasa de transferencia del gas del alveolo 
a la sangre capilar es mayor. A medida que aumenta la PaO2, la presión del 
nitrógeno alveolar (PaN2) disminuye, como el nitrógeno inerte es disminuido, 
cualquier aumento de absorción de oxígeno debe dar como resultado la pérdida de 
volumen alveolar; El segundo mecanismo se produce después de una oclusión 
completa de la vía aérea, En este caso, se crea un bolsillo de gasen la unidad 
pulmonar distal a la obstrucción, como la captación de gas por La sangre continúa 
y se previene la entrada de gas a las vías aéreas bloqueadas, la bolsa de gas 
colapsa (5 – 6). Bajo estas condiciones, la tasa de absorción de gas de un área 
pulmonar sin ventilación aumenta con la elevación de la FiO2(6). 
Las atelectasias de compresión se definen como atelectasia que son el resultado 
de que las fuerzas que causan el colapso de los alvéolos son superadas por la 
presión transmural que tiende a distenderlos y mantenerlos abiertos. Después de la 
inducción de anestesia, el diafragma se relaja y se desplaza cefálico, lo que genera 
que la presión pleural aumenta a la mayor medida en las regiones pulmonares 
dependientes y puede comprimir el tejido pulmonar adyacente (7); también se ha 
encontrado desplazamiento de contenido sanguíneo del tórax a la región abdominal 
durante en NP (6). 
Los tres mecanismos pueden contribuir a la presencia de atelectasias durante la 
anestesia general. Dada la gran reserva de surfactante y su largo tiempo de rotación 
(aproximadamente 14 h), puede ser que los cambios primarios en las fuerzas 
superficiales sean menores, la Absorción y compresión se consideran como los dos 
mecanismos más implicados en la formación de atelectasia en el perioperatorio. (3) 
La disminución máxima en Capacidad residual funcional (FRC) parece ocurrir con 
el Primeros minutos de anestesia general (7) es así como el cambio de posición 
vertical a posición supina genera una disminución de 0.5 l a 1.0 l en FRC, incluso 
en el estado de vigilia (8). Después de la anestesia, la FRC se reduce en otro 0.5–
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 18 
0.7 l, La posición de Trendelenburg usada típicamente la colecistectomía 
laparoscópica permite que el contenido abdominal para empuje el diafragma más 
hacia arriba, resultando en una disminución adicional en FRC (10-17). Todos estos 
efectos de la posición supina sobre la atelectasia se exageran en sujetos obesos (9, 
31), debido a la influencia de un contenido abdominal significativamente mayor en 
obesos en comparación con los sujetos magros. 
Durante el intraoperatorio las atelectasias y la neumonía, parecen estar 
relacionadas con la interrupción de la actividad normal de los músculos 
respiratorios, una interrupción que comienza con la inducción de la anestesia y que 
puede continuar en el período postoperatorio. La respiración es un comportamiento 
complejo que requiere la actividad coordinada de varios grupos musculares, tanto 
en la vía aérea superior como en la pared torácica. Los anestésicos y muchos otros 
fármacos utilizados en el período perioperatorio afectan la regulación central de la 
respiración, cambiando el impulso neural a músculos respiratorios como el 
diafragma. (29), En dosis altas, los anestésicos atenúan las actividades de todos los 
músculos respiratorios. Sin embargo, a profundidades moderadas de la anestesia, 
los anestésicos pueden producir depresión respiratoria al alterar la distribución y el 
tiempo del impulso neural a los músculos respiratorios, en lugar de producir una 
depresión global de la actividad. 
Durante el intraoperatorio existen cambios en el patrón respiratorio que pueden 
persistir en el período postoperatorio a medida que entran en juego efectos 
adicionales como trauma quirúrgico. El efecto anestésico residual también puede 
contribuir a los cambios posoperatorios en la respiración. Los efectos del trauma 
quirúrgico son más pronunciados después de la cirugía torácica y abdominal, y 
surgen de al menos tres mecanismos. Primero, la interrupción funcional de los 
músculos respiratorios (como los músculos intercostales o abdominales) por 
incisiones, incluso después de la reparación quirúrgica, puede afectar su 
efectividad. Segundo, el dolor postoperatorio puede causar una limitación voluntaria 
del movimiento respiratorio. Finalmente, la estimulación de las vísceras, como la 
que proporciona la tracción mecánica en la vesícula biliar o la dilatación esofágica, 
disminuye notablemente la estimulación de la motoneurona frénica y cambia la 
activación de otros músculos respiratorios, generalmente para minimizar el 
descenso diafragmático. Estos efectos son solo parcialmente atenuados por la 
vagotomía, lo que sugiere que múltiples vías aferentes median este reflejo. 29 
Así, al igual que la anestesia, el trauma quirúrgico también puede interrumpir la 
coordinación normal de la acción de los músculos respiratorios, lo que lleva a una 
disminución persistente de la capacidad residual funcional y la capacidad vital, con 
atelectasia pulmonar que puede durar varios días después de la cirugía. La 
impresión clínica es que esta atelectasia puede conducir a neumonía, aunque esta 
progresión no se ha demostrado de manera concluyente 29 
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 19 
El desarrollo de la atelectasia se asocia a varios efectos fisiopatológicos, incluyendo 
disminución de la compliance, deterioro de la oxigenación, aumento de la resistencia 
vascular pulmonar y desarrollo de lesión pulmonar (3). El deterioro del intercambio 
de gases, es a menudo el efecto más obvio de la atelectasia, que en ausencia de 
oxígeno suplementario conducirá a un empeoramiento de la oxigenación arterial, 
por ausencia de ventilación en las zonas de colapso con perfusión conservada. 
La atelectasia suele sospecharse cuando se producen alteraciones compatibles en 
la fisiología pulmonar, como disminución de la capacidad pulmonar, alteración de la 
oxigenación, en un entorno donde la aparición de la atelectasia es probable, como 
el escenario postoperatorio. La confirmación de la atelectasia es posible a través de 
una variedad de medios. Desde la exploración clínica se puede encontrar disnea o 
taquipnea, movimientos asimétricos del tórax y sonidos respiratorios reducidos en 
el lado ipsilateral (3). 
Radiológicamente Los signos generales de atelectasia se relacionan con la pérdida 
de volumen, el signo más directo y fiable es el desplazamiento de la Fisura 
interlobar. Otros signos de pérdida de volumen, como la elevación del 
hemidiafragma y cambio mediastínico, sobre distención compensatoria de los 
segmentos aireados en el lóbulo afectado, y en la parte colapsada de pulmón la 
presencia de opacidad a menudo triangular en al menos una proyección; El signo 
de la "silueta" permite la identificación del lóbulo o Segmento del pulmón que se ve 
afectado. Está basado en el principio de la oposición de un pulmón densamente 
atelectático. con una estructura contigua adicional, como el diafragma o el corazón, 
resulta en la obliteración del límite entre el pulmón y la estructura adyacente. 
La tomografía computarizada puede ser utilizada en el diagnóstico. de atelectasia 
con mayor sensibilidad que la radiografía de tórax, ésta está emergiendo como el 
método preferido debido a la disponibilidad generalizada, la Resolución, la alta 
relación señal / ruido para el tejido pulmonar y velocidad. Además, que es posible 
establecer volúmenes pulmonares, distribución de la aireación pulmonar y efectos 
de las maniobras reclutamiento, así como comportamiento en diversas condiciones 
clínicas e intervenciones, la exposición a dosis más altas de radiación puede limitar 
su uso rutinario; La resonancia magnética permite Imágenes tridimensionales sin el 
uso de radiación ionizante. Desafortunadamente, en el caso del pulmón no se 
obtienen imágenes de tan buena calidad del parénquima, Un nuevo enfoque es el 
uso de la ecografía comúnmente utilizada en la evaluación de Colecciones 
pleurales, se ha sugerido como una ayuda útil para el diagnóstico rápido de 
atelectasia (15-16), se puede hacer en la cabecera del paciente, rápidamente sin 
exposición a radiación, y con menos costo, sin embargo, no está disponible en todos 
los centros de atención. 
Durantela anestesia general los Parámetros ventilatorios deben ser ajustado para 
superar las consecuencias respiratorias del neumoperitoneo como la elevación de 
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 20 
la presión pico y de la Presión meseta de la vía aérea (Ppeak y Pplat) y así como 
de la disminución de la dinámica y la compliance del sistema respiratorio. (17) 
La ventilación controlada por volumen (VCV) y la ventilación controlada por presión 
(PCV) no son modos de ventilación diferentes, sino variables de control diferentes 
dentro de un modo. Así como el debate sobre el modo de ventilación óptimo 
continúa, también lo hace el debate sobre la variable de control óptima. VCV ofrece 
la seguridad de un volumen tidal preestablecido y ventilación por minuto, pero 
requiere que el médico establezca adecuadamente el flujo inspiratorio, la forma de 
onda del flujo y el tiempo inspiratorio. Durante la VCV, la presión de las vías 
respiratorias aumenta en respuesta a la compliance reducida, el incremento de la 
resistencia o la exhalación activa y puede aumentar el riesgo de lesión pulmonar 
inducida por el ventilador. 
La PCV, por diseño, limita la presión máxima de la vía aérea suministrada al pulmón, 
pero puede resultar en volumen tidal y un volumen minuto variable. (21-22). Durante 
la PCV, el médico debe valorar la presión inspiratoria al volumen tidal medido, pero 
el flujo inspiratorio y la forma de la onda de flujo están determinados por el ventilador 
cuando intenta mantener un perfil de presión inspiratoria programado. 
 La mayoría de los estudios que comparan los efectos de VCV y PCV no fueron bien 
controlados o diseñados y ofrecen poco a nuestro entendimiento de cuándo y cómo 
usar cada variable de control. Cualquier beneficio asociado con PCV con respecto 
a las variables ventilatorias y al intercambio de gases probablemente se derive de 
la forma de onda de flujo de desaceleración asociada disponible durante la VCV en 
muchos ventiladores. Además, las características beneficiosas de VCV y PCV se 
pueden combinar en los llamados modos de control dual, que están dirigidos al 
volumen, limitados por la presión y con ciclos de tiempo. Sin embargo, se ha 
determinado en otros estudios que La PCV no ofrece ninguna ventaja sobre la VCV 
en pacientes que no respiran de manera espontánea, especialmente cuando la 
desaceleración del flujo está disponible durante la VCV. La PCV puede ofrecer un 
menor esfuerzo respiratorio y una mayor comodidad para los pacientes con una 
demanda respiratoria aumentada y variable. 21- 22 
Se han propuesto varias estrategias de ventilación para prevenir atelectasias 
intraoperatorias y mejorar la Oxigenación arterial en cirugías laparoscópicas lo que 
es aún punto de debate. La ventilación controlada por presión (PCV) puede ser 
utilizado en el manejo de pacientes con Ppeak elevado, Lo que ocurre con el NP, 
durante el neumoperitoneo prolongado, La PEEP juega un papel importante para 
evitar las Atelectasias en el perioperatorio y se ha demostrado que mejora la función 
de las vías respiratoria. (20) 
Kim JY et al (19) concluyó que la aplicación de PEEP de 5 cmH2O debe considerarse 
en PCV durante las cirugías laparoscópicas para disminuir las atelectasias 
intraoperatorias causadas por el neumoperitoneo, la PCV con PEEP de 5 cmH2O 
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 21 
Mejora significativamente la PaO2 / FIO2 y disminuye el D (A - a) de O2 sin cambios 
hemodinámicos durante laparoscopia colecistectomía. 
Tanto la ventilación por control de presión como la ventilación con control de 
volumen con una forma de onda de flujo decelerada proporcionaron una mejor 
oxigenación a una presión inspiratoria máxima más baja y una presión media más 
alta en las vías respiratorias en comparación con la ventilación con control de 
volumen con una forma de onda de flujo cuadrado (21). Como resultado, PCV tiene 
genera diferente distribución y entrega del VT que depende de la limitación de la 
presión y la compliance del tórax. En el modo PCV existe una distribución más 
homogénea de la VT en todos los alvéolos ventilados, reduciendo así la cantidad de 
atelectasias al mejorar el reclutamiento alveolar. 
La formación de atelectasias es la complicación pulmonar más frecuente en el 
período perioperatorio. En estudios realizados con imágenes se ha confirmado que 
entre 5 y 10 min después de la inducción anestésica, hasta un 90% de los pacientes 
presentan atelectasias en las zonas pulmonares más dependientes. 29 Las 
atelectasias pueden persistir durante varios días del período postoperatorio, 
asociándose con hipoxemia y mecanismos de inflamación pulmonar que favorecen 
la infección y otras complicaciones postoperatorias 24. 
 
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 22 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. 
Año 2019 
Actividad Ma
r 
Ab
r 
Ma
y 
Ju
n 
Ju
l 
Ag
o 
Se
p 
Oc
t 
No
v 
Di
c 
No
v 
Di
c 
En
e 
Investigaci
ón 
Bibliográfi
ca. 
P R R R 
 
 
Diseño Y 
Elaboració
n De 
Protocolo. 
 P R R R 
Presentaci
ón De 
Protocolo 
A Comité 
Local. 
 P/
R 
 
Registró 
De 
Protocolo. 
 P R R 
 
 
Captación 
De 
Pacientes. 
 P R R 
 
 
Análisis De 
Informació
n Y 
Resultados
. 
 P/R
 
 
 
Redacción 
De Informe. 
 P/
R 
 
 
Elaboració
n De Tesis. 
 P/
R 
 
 
 
 
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 23 
 
 
PRESUPUESTOS 
 
 
INFRAESTRUCTURA DIDÁCTICA. 
Concepto del gasto. Importe. 
Biblioteca virtual. Sin costo. 
 
 
 
INFRAESTRUCTURA TECNOLÓGICA. MATERIAL Y EQUIPO MÉDICO. 
Concepto del gasto. Importe. 
Computadora e impresora personal. Sin costo. 
Monitor. Sin costo. 
Radiografías. I.S.S.S.T.E. 
 
 
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 24 
MATERIALES Y MÉTODOS. 
Se realizará un Estudio Observacional (Serie de Casos), Descriptivo, Transversal, 
Prolectivo, en los Pacientes que se sometan a Colecistectomía Laparoscópica en el 
Hospital General “Dr. Darío Fernández Fierro”; se dividirán en dos grupos: 
Ventilados por Presión y Ventilados por Volumen 
El tipo de muestreo será por conveniencia, de los pacientes que se sometan a 
colecistectomía laparoscópica en el periodo de abril a junio 
 
Criterios Inclusión 
Edad entre 18 y 60 años 
Ambos sexos 
IMC no mayor a 35 
 
Criterios de Exclusión 
Pacientes ASA IV y V 
Pacientes obesos con IMC > 30 
Pacientes mayores de 65 años 
Pacientes sin radiografía de tórax preoperatoria 
Pacientes a quienes no se les pueda tomar radiografía de tórax postoperatoria 
Pacientes con antecedentes de Enfermedad pulmonar previa 
Fumadores de 10 cigarrillos o más por día 
Procedimiento de más 2 horas de duración 
Pacientes que no aceptan entrar al protocolo. 
Eliminación 
No completen Protocolo 
 
Los parámetros ventilatorios para la ventilación presión controlada por presión 
serán: volumen tidal entre 6 y 7 ml/kg/min, PEEP de 5cmH2O, frecuencia 
respiratoria para mantener normocapnia; los parámetros de ventilación por presión 
serán presión pico hasta 20 cmH2O Y PEEP de 5cmH2O, ambos con flujo de 
oxigeno con FIO2 al 100%. 
 
Tomando en cuenta la cantidad de procedimientos laparoscópicos objeto de este 
estudio durante el 2018 de 600 procedimientos (Dato tomado del sistema de 
información medico financiero (SIMEF) de nuestra institución, la muestra mínima 
para tener significancia estadística es de 40. 
Se realizará una base de datos utilizando Hoja de Recolección de Datos (ver 
Anexo), para realizar base en Excel 2018, para posterior análisisen SPSS versión 
23 para PC 
Análisis Estadístico: Prueba de Normalidad (Kolmogorov-Smirnov) 
Medidas de Tendencia Central 
Tablas de Frecuencia 
Odds ratio 
P de Pearson 
Chi Cuadrada como estadístico de Prueba (Cualitativas) y T de Student 
(Cuantitativas) 
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 25 
 
RESULTADOS 
Se incluyeron en este estudio 40 pacientes, con un promedio de edad de 45.8 años 
de los cuales el 75% (30 pacientes) correspondieron al género femenino y 25% (10 
pacientes) al género masculino, con rangos de edad dentro de una distribución 
normal, con un promedio de índice de masa corporal de 26,7%. 
De la muestra estudiada el 40% (16 pacientes) se clasificaron como ASA I; 45 % 
como ASA II (18 pacientes) y 15% (6 pacientes) como ASA III. Así mismo el 55 % 
de los pacientes fueron ventilados por Volumen y el 45% por ventilación por presión. 
Cuadro 1 y 2 
 
 
Tabla No 1 
CARACTERISTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES 
 
Edad media (años) 45.8 
IMC medio 26.7 
GENERO 
Masculino 25% 
Femenino 75% 
ASA 
I 40% 
II 45% 
III 15% 
 
Tabla No 2 Gráfico No 1 
EDAD 
Promedio 45.83 
Mediana 46.50 
Moda 60 
Desviación estándar 10.25
0 
Mínimo 20 
Máximo 60 
 
 
 
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 26 
 
Tabla No 3 
PACIENTES SEGÚN MODO VENTILATORIO 
MODO VENTILATORIO NUMERO DE PACIENTES 
PRESION 18 
VOLUMEN 22 
TOTAL 40 
 
 
En la valoración preoperatoria ninguno de los pacientes tenía evidencia de 
atelectasias, sin embargo, la correlación del sexo con el riesgo de atelectasias con 
un intervalo de confianza del 95% fue estadísticamente significativa menor del 
0.005. adicionalmente el valor del ASA se correlacionó con el incremento del riesgo 
y fue también estadísticamente significativa. 
En el control radiográfico postoperatorio se documentó 3 placas con evidencia de 
atelectasias en las 24 horas de postoperatorio 
Dado el coeficiente de correlación de Pearson existe una correlación positiva muy 
débil entre la edad y la presencia de atelectasias en la radiografía postquirúrgica, 
así como entre los cambios de etCO2 y los días de estancia hospitalaria. 
Adicionalmente se encontró una correlación positiva media la clasificación ASA y la 
radiografía post operatoria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 27 
 
 
DISCUSION 
El abordaje laparoscópico como técnica mínimamente invasiva se ha convertido en 
el método de elección para el manejo de la colecistitis aguda, lo que clásicamente 
requiere manejo e instrumentación de la vía aérea; como se documentó la presencia 
de atelectasias es común en la anestesia general, la mayoría de estas sin 
significado clínica, sin embargo la presencia de neumoperitoneo puede favorecer 
un mayor riesgo de atelectasias en el postoperatorio, debido a la elevación de la 
presión pico y de la Presión meseta de la vía aérea, así como de la disminución de 
la dinámica y la compliance del sistema respiratorio. Los modos ventilatorios 
disponibles típicamente para el manejo de la anestesia general en la sala quirúrgica 
por presión y volumen no brindan suficientes herramientas para la prevención de 
atelectasias en los pacientes. 
Disminuir la frecuencia de atelectasias favorece menor morbilidad y por tanto menor 
costo de la atención hospitalaria. 
Durante el intraoperatorio las atelectasias y la neumonía, parecen estar 
relacionadas con la interrupción de la actividad normal de los músculos 
respiratorios, una interrupción que comienza con la inducción de la anestesia y que 
puede continuar en el período postoperatorio. 
En nuestro estudio se encontró un incremento del riesgo entre sexo y estado del 
ASA para desarrollar atelectasias postoperatorias, lo cual se correlaciona con la 
literatura. Por otro lado, no se encontró mayor riesgo de atelectasias postoperatorias 
en los pacientes con IMC en grado de sobrepeso u obesidad, así como tampoco 
entre la edad y mayores días de estancia hospitalaria 
Con los modos de ventilación clásicos La mayoría de los estudios que comparan los 
efectos de VCV y PCV no fueron bien controlados o diseñados y ofrecen poco a 
nuestro entendimiento de cuándo y cómo usar cada variable de control, no 
encontramos datos a favor de un modo ventilatorio u otro, Kim JY et al encontró 
que tanto la ventilación por control de presión como la ventilación con control de 
volumen con una forma de onda de flujo decelerada proporcionaron una mejor 
oxigenación a una presión inspiratoria máxima más baja y una presión media más 
alta en las vías respiratorias en comparación con la ventilación con control de 
volumen con una forma de onda de flujo cuadrado 
Se ha descrito que existe beneficio asociado con PCV con respecto a las variables 
ventilatorias y al intercambio de gases probablemente se derive de la forma de onda 
de flujo de desaceleración asociada disponible durante la VCV en muchos 
ventiladores pero que lamentablemente no están disponibles en el manejo 
transoperatorio. 
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 28 
 
CONCLUSIONES 
 
Las atelectasias postoperatorias clínicamente significativas son responsables de 
grados variables de hipoxia y de desenlaces como neumonía o sepsis, los 
procedimientos menores a dos horas como en nuestro estudio no se relacionaron 
con mayor frecuencia de atelectasias en el postoperatorio en ninguno de los dos 
modos ventilatorios que se estudiaron. 
Sin embargo, el riesgo real de presentar una atelectasia postoperatoria nos obliga 
a encontrar estrategias favorecedoras para nuestro paciente como el uso de PEEP 
en ambos modos ventilatorios que está disponible para usar en todas las maquinas 
de anestesia de la actualidad, se sabe que la PEEP juega un papel importante para 
evitar las Atelectasias en el perioperatorio y se ha demostrado que mejora la función 
de las vías respiratoria 
La vigilancia de la oximetría de pulso y el CO2 al final de la expiración nos puede 
alertar ante la posible aparición de una atelectasia, la normoxia y la normocapnia 
son pautas recomendadas para mantener una función pulmonar adecuada 
Seria importante poder implementar modos de ventilación adicionales a los clásicos 
que puedan ser parte de brindar un soporte ventilatorio mas acorde a cada caso en 
particular. 
Entender como desde la inducción anestésica se pueden generar factores que 
influyen negativamente en el pronostico de los pacientes nos deben preparar para 
estar más atentos a cada detalle del manejo transoperatorio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 29 
 
 
ASPECTOS ETICOS 
 
El presente protocolo se ajustará a las Guías de buena práctica clínica. Y seguirá 
los principios Éticos de la declaración de Helsinki cuya última revisión fue en 
Octubre de 2000 en Edimburgo Escocia, sobre la investigación en seres humanos. 
Así mismo se realizará el consentimiento informado según los lineamientos de la 
NOM-SSA-004 y adoptará los lineamientos de la NOM-SSA-012 para proyectos de 
investigación en humanos, acorde a los Lineamientos INAI. 
El nivel de radiación de una Radiografía de Tórax es mínimo y no representa peligro 
para los pacientes 
PROTOCOLO VALIDADO POR LA COORDINACION DE ANESTESIA Y LA 
COORDINACION DE ENSEÑANZA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 30 
 
 
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ANEXOS 
 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 34 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 Ciudad de México, Abril de 2019 
 
 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
Yo ____________________________________, Identificado con el 
documento No _________________________ y mayor de edad, en 
pleno uso de mis facultades mentales, deseo manifestar mi decisión 
de participar en el proyecto de investigación denominado: 
“FRECUENCIA DE ATELECTASIAS POSTOPERATORIAS EN 
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA EN VENTILACIÓN 
CONTROLADA POR VOLUMEN Y VENTILACIÓN CONTROLADA 
POR PRESIÓN”, que será llevada a cargo por la Dra. Luisa Fernanda 
Ramírez Londoño, residente de Anestesiología del Hospital General 
Dr. Darío Fernández Fierro, se me a explicado claramente los riesgos 
a los que me someto por participar de este estudio, asi como también 
se me ha explicado que puedo desistir de participar en cualquier 
momento. 
Lugar y fecha: 
_______________________________________________________ 
 
Nombre y firma del participante: 
 
_____________________________________________ 
 
TESTIGO 1 
 
Nombre: _________________________________ 
Fecha: ______________________________ 
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 35 
 
AUTORIZACIONES 
 
 
Dra. Beatriz Irene Sánchez Trampe 
Jefe de enseñanza e investigación de la unidad 
Firma: 
 
 
 
 
Dra. Norma Lozada Villalon 
Jefa del Servicio de Anestesiología y Profesor Titular del curso 
Firma: 
 
 
 
 
Dr. Juan José Espinosa Espinosa 
Profesor Adjunto Anestesiología 
Firma: 
 
 
 
 
 
 
	Portada 
	Índice General 
	Texto 
	Conclusiones 
	Bibliografía