Frecuencia-de-recidiva-herniaria-en-plastia-inguinal-primaria-en-el-Hospital-General-Balbuena

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

23/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN

CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL

“Frecuencia de recidiva herniaria en plastia inguinal primaria en el Hospital
General Balbuena.”

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

PRESENTADO POR:
DR RAÚL GUILLEN GONZÁLEZ

PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN:
CIRUGÍA GENERAL

DIRECTOR DE TESIS:
DR GABRIEL ALBERTO MEJÍA CONSUELOS

CIUDAD DE MÉXICO, 2019

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

II
"Frecuencia de recidiva hemiaria en plastia inguinal primaria en el Hospital
General Balbuena, del periodo 2012 a 2016"
Autor: Dr. Raul Guillen Gonzalez
Profesor Titular del C rso de Especializacion en Cirugfa
General
Vo. Bo .. "
tk.i?~ S(CRETARIA DE SAtUD
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Dr. FederQ.o Lazcano Ramir&f~ClON DE fOueAClO'
§"- I '~"JE N . .. "" STlGAC" Director de Educacion e Investigacion .ON
III
"Frecuencia de recidiva herniaria en plastia inguinal prima ria en el Hospital
General Balbuena, del periodo 2012 a 2016"
Autor: Dr Raul Guillen Gonzalez
DIRE 'OR DE TESIS , }, / ...... f: '.,' ,
( '0 , )
'-------, "
J
Dr. Gabriel 1 1berto Mejia Consuelos
Jefe del Self.licio de Cirugia General
f
Hospital General Balbuena
ii
I
DEDICATORIA
A mis papas y hermanos
Por el gran apoyo que me han otorgado en mi recorrido académico y personal, tanto en los momentos
de felicidad y éxito, como en los de fracaso y tristeza.

A mi asesor de tesis
El Dr. Gabriel Alberto Mejía Consuelos y la Dra. Marlene Caviglia, por el tiempo y apoyo que tuvo
durante la elaboración en este proyecto de investigación.

A todos los Médicos Adscritos
Que fueron parte de mi formación tanto académica como quirúrgica en estos 4 años de especialidad.
Gracias por todas sus enseñanzas y enseñarme que es el amor a la cirugía.

A mi Titular de Curso
Al Dr. Francisco Javier Carballo Cruz que dedica todos los días del año a nuestra enseñanza con
paciente y paternalidad, creando el mejor curso de Cirugía General del país.

A mis compañeros Médicos Residentes
A mis compañeros de rotación, en especial a Dagoberto González Arenas y Christian Arellano
Solorio, que en todo momento estuvimos unidos, por el apoyo brindado en los buenos y malos
momentos que compartimos juntos durante estos 4 años de residencia
II

Resumen
INTRODUCCIÓN.
OBJETIVO: Determinar la frecuencia de recidiva herniaria en plastia inguinal primaria
en el Hospital General de Balbuena.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo, retrospetivo, observacional;
utilizando los datos recabados de expedientes del archivo clínico del Hospital
General Balbuena que cumplieron los criterios de inclusión propuestos.
RESULTADOS: Se estudiaron 270 expedientes de pacientes pero solo 247
cumplieron con los criterios de inclusion, con una relación 6.9:1 en cuanto al sexo
en cuanto a hernias inguinales, 18 correspondientes a hernias inguinales
recidivantes con una relación 8:1, la tasa de recidiva herniaria en el Hospital General
Balbuena fue del 7% con una elevada incidencia en el género masculino 88.8%
respecto al femenino del 11.2%. En cuanto al tipo de técnica que se utilizó
corresponde al 62.5% para técnicas anatómicas, de las cuales corresponden 60%
a la técnica de Bassini (6 pacientes) y 40% a la técnica de McVay (4 pacientes); en
el apartado de las recidivas con técnica con colocación de prótesis encontramos
que 17% corresponde a técnica de Lichtenstein y 83% a la técnica de Rutkow-
Robbins.
CONCLUSIÓN: La población motivo de descripción de éste estudio presentó
características similares a las reportadas en la literatura mundial; en cuanto a edad
y género, con predominio en género masculino en edad avanzada.
Hemos de ser muy cautos a la hora de valorar los resultados de la cirugía de las
hernias inguinales recurrentes, como consecuencia de la falta de estudios
prospectivos y aleatorios y por la propia variación existente en función del tipo y
tiempo de seguimiento.

PALABRAS CLAVE: hernia inguinal, recidiva herniara, plastia inguinal primaria, técnica de
plastia
III

Contenido

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ 1
2. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................................................................20
3. RESULTADOS ...................................................................................................................................................26
4. DISCUSIÓN .......................................................................................................................................................31
5. CONCLUSIONES ..............................................................................................................................................33
6. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................................35
7. ANEXOS............................................................................................................................................................37

1
1. INTRODUCCIÓN

La cirugía de la hernia inguinal es uno de los procedimientos que se realizan con
más frecuencia en el mundo occidental. Este hecho, constatado por todas las
sociedades de cirugía y que está en la mente de todos los cirujanos generales,
contrasta con la poca atención que siempre se le ha prestado a su incidencia, su
prevalencia, su recurrencia una vez intervenidos, sus costos, etc. Últimamente, por
razones socioeconómicas, están apareciendo trabajos en este sentido, elaborados
por grupos de cirujanos dedicados específicamente a esta patología y que empiezan
a tener fiabilidad. Esto ha originado una mejor comprensión del problema.1

En esta época hay que fomentar la medicina basada en evidencia y hacer partícipe
a la sociedad médica en la toma de decisiones.1, 2 Finalmente, hay que destacar la
extraordinaria importancia que esta intervención tiene en la formación de los nuevos
cirujanos. El número elevado de intervenciones de este tipo que se realizan en
cualquier hospital hace que sean un buen campo de aprendizaje de la cirugía.
Además, la complejidad anatómica de la región inguinal es un estímulo para el
estudio de la anatomía de esta zona. Por otra parte, la variedad de maniobras
quirúrgicas, incisión de diversas estructuras, disección de otras, localización de
determinados puntos y finalmente, el aprendizaje de numerosas técnicas de
reparación existentes, hacen que sea uno de los procedimientos más importantes
para el adiestramiento quirúrgico de los residentes.3 Siempre trabajando con
cirujanos expertos que guíen y comenten los diversos tiempos de la intervención.
Debe enseñárseles que el tratamiento de este proceso no es sólo el acto quirúrgico.
Hay que atender todos los pasos que llevan a su diagnóstico, asícomo el
seguimiento del postoperatorio inmediato con sus posibles complicaciones y
soluciones y la vigilancia del paciente muchos años después.1, 3 Así pues, vemos
que la importancia de este tipo de intervención en la cirugía general es fundamental.
Primero, por la gran incidencia de este proceso. Segundo, por el reto que supone el
abaratar sus costes. Y, finalmente, por el magnífico campo de formación que supone
para los nuevos cirujanos.1
2

La palabra “hernia” deriva del latín y significa ruptura. La hernia se define como una
protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en alguna de
las paredes circundantes. Aunque la hernia pueda aparecer en diversos lugares,
estos defectos se observan con más frecuencia en la pared abdominal, sobre todo
en la región inguinal. Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la
aponeurosis y la fascia no están cubiertas por músculo estriado. Estos lugares
suelen ser las regiones inguinal, femoral, umbilical, línea alba, la parte inferior de la
línea semilunar y las zonas de incisión previa. El “cuello” o “puerta herniaria" se sitúa
en la capa musculoaponeurótica más interna, donde el saco herniario está revestido
por peritoneo y sobresale del cuello. No hay ninguna relación firme entre el área del
defecto herniario y el tamaño del saco.2

Las hernias inguinales se clasifican como directas o indirectas.2, 3 El saco de la
hernia inguinal indirecta atraviesa oblicuamente el anillo inguinal interno en dirección
al anillo inguinal externo y acaba en el escroto. En cambio, el saco de la hernia
inguinal directa sobresale hacia fuera y hacia delante y se sitúa medial al anillo
inguinal interno y de los vasos epigástricos inferiores. Ya que las hernias indirectas
se agrandan, a veces cuesta distinguir una hernia inguinal indirecta de otra directa.
Esta distinción posee muy poca relevancia dado que la reparación quirúrgica de
ambos tipos de hernia es similar. Se produce una hernia en pantalón cuando existe
un componente herniario directo e indirecto.2

Las hernias suponen un problema frecuente, pero se ignora su incidencia
verdadera.4 La hernia inguinal es un problema de cirugía general común y es una
de las operaciones realizadas más frecuentemente por cirujanos generales en todo
el mundo.3 La prevalencia de hernias inguinales es de alrededor del 1.5% en los
Estados Unidos, y más de 700,000 pacientes se someten a una reparación de
hernia cada año.5 Se calcula que el 5% de la población sufrirá una hernia de la
pared abdominal pero es posible que la prevalencia sea aún mayor. Cerca del 75%
de todas las hernias se dan en la región inguinal.4 Dos tercios de ellas son hernias
inguinales indirectas; el resto, son hernias inguinales directas. Las hernias
3
femorales constituyen sólo el 3% de todas las hernias inguinales.4

La posibilidad de sufrir una hernia inguinal aumenta 25 veces más en el sexo
masculino.2 La hernia inguinal indirecta es la más común, al margen del sexo. Las
hernias indirectas masculinas predominan sobre las directas con una relación de
2:1. Las hernias directas son muy poco frecuentes en el sexo femenino.4 Se observa
un predominio femenino en las hernias femorales y umbilicales, que se aproxima a
10:1 y 2:1, respectivamente.2 Aunque las hernias femorales sean más frecuentes
entre las mujeres, las hernias inguinales siguen siendo las más comunes de este
sexo.3 Las hernias femorales no son muy frecuentes entre los hombres. El 10% de
las mujeres y el 50% de los hombres con una hernia femoral sufren o sufrirán una
hernia inguinal.1, 2, 3

Las hernias inguinales indirectas y las femorales se dan más en el lado derecho.
Este hecho se imputa al retraso en la atrofia del conducto peritoneovaginal tras un
descenso normal, más lento, del testículo derecho hasta el escroto durante el
desarrollo fetal. El predominio de las hernias femorales derechas obedece al efecto
de taponamiento del colon sigmoide sobre el conducto femoral izquierdo.4 La
prevalencia de las hernias aumenta con la edad, sobre todo la de las inguinales,
umbilicales y femorales. La probabilidad de estrangulamiento y la necesidad de
hospitalización también aumentan con el envejecimiento.5 El estrangulamiento, la
complicación grave más común de las hernias ocurre solo en un 1-3% de las
inguinales y es más frecuente en los dos extremos de la vida.6 La mayoría de las
hernias estranguladas son hernias inguinales indirectas, aunque las femorales
poseen la tasa más alta de estrangulación (15-20%) de todas las hernias y, por esta
razón, se recomienda reparar todas las hernias femorales en cuanto se
diagnostiquen.3

El cirujano debe tener un conocimiento amplio de la anatomía inguinal para elegir y
utilizar correctamente las distintas opciones de reparación herniaria. Además, hay
que dominar las relaciones entre los músculos, aponeurosis, fascias, nervios, vasos
sanguíneos y cordón espermático para lograr la mínima incidencia de recidivas y
4
evitar las complicaciones. Estas consideraciones anatómicas deben conocerse,
tanto si el abordaje es anterior como posterior, porque ambos se utilizan en
situaciones diferentes.2

Por debajo de la piel y del tejido subcutáneo están las arterias circunfleja ilíaca
superficial, epigástrica superficial y pudenda externa y sus venas concomitantes.
Estos vasos nacen y drenan, respectivamente, en la arteria y en la vena femorales
proximales y toman una dirección superior. En el momento en que se encuentren
estas estructuras en el quirófano, deberán rechazarse o, si procede, tendrán que
dividirse.4

El músculo oblicuo externo es el más superficial de los músculos de la pared
abdominal lateral. Sus fibras se dirigen en sentido inferior y medial y se sitúan en
profundidad con respecto a los tejidos subcutáneos. La aponeurosis del músculo
oblicuo externo está formada por una capa superficial y una profunda. Esta
aponeurosis, junto con la bilaminar del oblicuo interno y el transverso del abdomen,
forma la vaina del recto anterior y, finalmente, la línea alba, por decusación lineal.
La aponeurosis del oblicuo externo constituye el límite superficial del conducto
inguinal.

El ligamento inguinal (ligamento de Poupart) es el límite inferior de la aponeurosis
del oblicuo externo y se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el
tubérculo del pubis, girando en sentido posterior para formar un borde en repisa. El
ligamento lagunar es la expansión medial en forma de abanico del ligamento
inguinal, que se inserta en el pubis y forma el borde medial del espacio femoral. El
anillo inguinal externo (superficial) es una abertura ovoide de la aponeurosis del
oblicuo externo que se posiciona en sentido superior y ligeramente lateral al
tubérculo del pubis. El cordón espermático sale del conducto inguinal a través del
anillo inguinal externo.5

El músculo oblicuo interno forma la capa media del complejo musculoaponeurótico
abdominal lateral. Las fibras del oblicuo interno se orientan superior y lateralmente
5
en el abdomen superior. Sin embargo, discurren en dirección ligeramente inferior en
la región inguinal. El músculo oblicuo interno sirve como límite cefálico (o superior)
del conducto inguinal. La cara medial de la aponeurosis del oblicuo interno se funde
con fibras de la aponeurosis del transverso del abdomen, formando un tendón
conjunto. En realidad, esta estructura está presente en solo el 5-10% de los
pacientes y es más evidente en la inserción de estos músculos en el tubérculo del
pubis. Las fibras del músculo cremáster arrancan del oblicuo interno, engloban el
cordón espermático y se unen a la túnica vaginal del testículo. Estas fibras
musculares son esenciales para el reflejo cremastérico, pero tienen escasa
importancia en la reparación de hernias.1,3

La capa del músculo transversal del abdomen seorienta horizontalmente a lo largo
de la mayor parte de su superficie. En la región inguinal, estas fibras discurren en
una dirección descendente levemente oblicua. La fuerza y la continuidad de este
músculo y esta aponeurosis son relevantes para la prevención y el tratamiento de
las hernias inguinales. La aponeurosis del transverso del abdomen cubre las
superficies anterior y posterior. El borde inferior del transverso del abdomen forma
un arco con el músculo oblicuo interno sobre el anillo inguinal interno, para formar
el arco aponeurótico del transverso del abdomen. La fascia transversal es la capa
de tejido conjuntivo que subyace a la musculatura de la pared abdominal. Esta
fascia, que a veces se denomina fascia endoabdominal, es un componente del
suelo inguinal y tiende a ser más densa en esta área, aunque en general se
mantiene relativamente delgada. La cintilla iliopúbica es una banda aponeurótica
formada por la fascia transversal y la aponeurosis, por una parte y la fascia del
transverso del abdomen, por otra. Esta cintilla se sitúa en posición posterior al
ligamento inguinal y cruza sobre los vasos femorales, insertándose en la espina
ilíaca anterosuperior y en el labio interno del ala del ilion. El pilar inferior del anillo
inguinal profundo está constituido por la cintilla iliopúbica; el pilar superior del anillo
profundo está formado por el arco aponeurótico del transverso del abdomen. El
borde lateral del anillo interno está conectado al músculo del transverso del
abdomen, que forma un mecanismo a modo de cortina para limitar el desarrollo de
una hernia indirecta.2,3
6

La cintilla iliopúbica es una estructura de la máxima importancia en la reparación de
hernias desde los abordajes anterior y posterior. Incluye el borde inferior de la mayor
parte de las reparaciones anteriores. La posición de la cintilla iliopúbica lateral al
anillo inguinal interno sirve como referencia del límite inferior por debajo del cual no
se colocan grapas, ni siquiera helicoidales, durante una reparación laparoscópica,
ya que los nervios femorales, cutáneo femoral lateral y genitofemoral se localizan
por debajo de la cintilla iliopúbica. Aunque no siempre se visualiza durante las
reparaciones posteriores, si el dispositivo de grapado no puede palparse en la pared
abdominal anterior, debe asumirse que está por debajo de la cintilla iliopúbica.1,2

El ligamento pectíneo (de Cooper) está formado por el periostio y los tejidos
aponeuróticos a lo largo de la rama superior del pubis. Esta estructura se sitúa
posterior a la cintilla iliopúbica y forma el borde posterior del conducto femoral. En
aproximadamente el 75% de los casos, hay un vaso que atraviesa el borde lateral
del ligamento de Cooper, que es una rama de la arteria obturatriz. Si este vaso se
lesiona, puede generarse una hemorragia problemática. El ligamento de Cooper es
un importante elemento de referencia para las reparaciones abiertas y
laparoscópicas y una útil estructura de anclaje, particularmente en reparaciones
laparoscópicas.

El conducto inguinal tiene una longitud aproximada de 4 cm y se sitúa justo por
encima del ligamento inguinal. Este conducto se extiende entre los anillos inguinal
interno (profundo) y externo (superficial). El conducto inguinal contiene el cordón
espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer. El cordón
espermático se compone de fibras del músculo cremáster, la arteria testicular y las
venas concomitantes, el ramo genital del nervio genitofemoral, el conducto
deferente, los vasos cremastéricos, los vasos linfáticos y el conducto
peritoneovaginal. Estas estructuras penetran en el cordón por el anillo inguinal, y los
vasos y el conducto deferente salen por el anillo inguinal externo. El músculo
cremáster nace de las fibras inferiores del músculo oblicuo interno y encierra el
cordón espermático dentro del conducto inguinal. Los vasos cremastéricos son
7
ramas de los epigástricos inferiores y atraviesan la pared posterior del conducto
inguinal por un orificio propio. Estos vasos irrigan el músculo cremáster y se pueden
separar del suelo del conducto inguinal durante la reparación de la hernia sin dañar
el testículo.

El conducto inguinal limita superficialmente con la aponeurosis del músculo oblicuo
externo. La capa musculoaponeurótica de los músculos oblicuo interno y transverso
del abdomen constituye la pared superior del conducto inguinal. La inferior está
formada por el ligamento inguinal y el ligamento lagunar. La pared posterior del
suelo del conducto inguinal se debe a la fascia transversal y a la aponeurosis del
músculo transverso del abdomen.

El triángulo de Hesselbach se refiere a los bordes del suelo del conducto inguinal.
Los vasos epigástricos inferiores actúan como límite superolateral, la vaina del
músculo recto como borde medial y los ligamentos inguinal y pectíneo como límite
inferior. Las hernias directas ocurren dentro del triángulo de Hesselbach y las
indirectas surgen laterales a este triángulo. Sin embargo, no es raro que las hernias
inguinales indirectas de tamaño intermedio o grande afecten al suelo del conducto
inguinal durante su expansión.

Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal y el ramo genital del nervio genitofemoral
son los nervios sensitivos esenciales de la ingle. Los nervios iliohipogástrico e
ilioinguinal conducen la sensibilidad de la piel inguinal, la base del pene y la parte
superior interna del muslo ipsolateral. Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se
sitúan bajo el músculo oblicuo interno, en un punto que queda inmediatamente
medial y superior a la espina ilíaca anterosuperior, por donde penetra el músculo
oblicuo interno para situarse bajo la aponeurosis del oblicuo externo. El tronco
principal del nervio iliohipogástrico discurre por la cara anterior del músculo oblicuo
interno y su aponeurosis, medial y superior al anillo interno. El nervio iliohipogástrico
puede dar un ramo inguinal que se une al nervio ilioinguinal. El nervio ilioinguinal
discurre delante del cordón espermático en el conducto inguinal y se ramifica en el
anillo inguinal superficial. El nervio genital inerva el músculo cremáster y la piel de
8
la cara lateral del escroto y los labios genitales. Este nervio se encuentra en la cintilla
iliopúbica y acompaña a los vasos cremastéricos para formar un paquete
neurovascular.
El espacio preperitoneal contiene tejido adiposo, vasos linfáticos, vasos sanguíneos
y nervios. Los nervios del espacio preperitoneal, que interesan concretamente al
cirujano, son el nervio cutáneo femoral lateral y el nervio genitofemoral. La raíz del
nervio cutáneo femoral proviene de L2 y L3 y, a veces, de un ramo directo del
nervio femoral. Este nervio discurre por la cara anterior del músculo ilíaco, bajo la
fascia ilíaca, y pasa bien por debajo o a través de la inserción lateral del ligamento
inguinal en la espina ilíaca anterosuperior. Este nervio discurre por debajo o, en
ocasiones, atraviesa la cintilla iliopúbica, lateral al anillo inguinal interno. El nervio
genitofemoral suele nacer de L2 o de las raíces nerviosas de L1 y L2. Se divide en
los ramos genital y femoral en la cara anterior del músculo psoas. El ramo genital
penetra en el conducto inguinal a través del anillo profundo y el femoral se introduce
en la vaina femoral, lateral a la arterial.

La arteria y la vena epigástricas inferiores son ramas de los vasos ilíacos externos
y constituyen referencias importantes para la reparación laparoscópica de las
hernias. Estos vasos toman un curso medial al anillo inguinal interno y acaban
situándose bajo el músculo recto del abdomen, justo por debajo de la fascia
transversal. Los vasos epigástricos inferiores sirven para definir los tipos de hernia
inguinal. Las hernias inguinales indirectas ocurren laterales a los vasos epigástricosinferiores, mientras que las directas se sitúan mediales a estos vasos.La arteria y la
vena ilíacas circunflejas profundas se localizan bajo la porción lateral de la cintilla
iliopúbica en el espacio preperitoneal. Estos vasos son ramas de la arteria y la vena
epigástricas inferiores o ilíacas externas. Es importante proceder a disección solo
por encima de la cintilla iliopúbica durante la reparación laparoscópica de una
hernia, a fin de evitar la lesión de estos vasos. El conducto deferente sigue un
trayecto inferosuperior por el espacio preperitoneal y se dirige de la cara medial a la
lateral para unirse al cordón espermático en el anillo inguinal profundo.

Los límites del conducto femoral son la cintilla iliopúbica por delante, el ligamento
9
de Cooper por detrás y la vena femoral por la cara lateral. La espina del pubis
constituye el vértice del triángulo del conducto femoral. Normalmente este conducto
contiene tejido conjuntivo y linfático. Las hernias femorales ocurren en este espacio
y son mediales a los vasos femorales.

El abultamiento de la región inguinal representa el dato diagnóstico principal en la
mayoría de las hernias de esta zona. Puede asociarse con un dolor o una molestia
de carácter local, si bien las hernias inguinales no suelen causar mucho dolor salvo
que se incarceren o estrangulen.7 Si no existe ninguna manifestación física, hay
que sospechar otras causas del dolor. Algunos pacientes experimentan parestesias
debidas a la compresión o irritación de los nervios inguinales por la hernia. En la
región inguinal pueden aparecer masas diferentes a las hernias. La exploración
física permite, en muchos casos, diferenciar entre una hernia inguinal y estas
masas.1, 3, 4, 6
CUADRO 1: Diagnóstico diferencial de las masas inguinales y escrotales
Hernia inguinal
Hidrocele
Varicocele
Testículo ectópico
Epididimitis
Torsión testicular
Lipoma
Hematoma
Quiste sebáceo
Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales
Linfoadenopatía inguinal
Linfoma
Neoplasia metastásica
Hernia femoral
Linfoadenopatía femoral
Aneurisma o seudoaneurisma de la arteria femoral
Tomado de Tratado de Cirugía, Sabiston, 19na edición.

Hay que explorar la región inguinal colocando al paciente en decúbito supino y
bipedestación. El examinador procederá a una inspección visual y palpación de la
10
región inguinal, observando asimetrías, abultamientos o masas. Para facilitar la
identificación de la hernia se puede pedir al paciente que tosa o efectúe una
maniobra de Valsalva.2, 3 El examinador debe introducir la yema de un dedo en el
conducto inguinal y repetir la exploración. Por último, se colocará la yema de un
dedo en el conducto inguinal, invaginando el escroto para detectar una pequeña
hernia. Toda protrusión que se desplace de la cara lateral a la medial en el conducto
inguinal sugiere una hernia indirecta. Si el abultamiento progresa de la parte
profunda a la superficial, a través del suelo inguinal, se sospechará una hernia
directa. Esta distinción no tiene demasiada importancia, puesto que la reparación
es idéntica, al margen del tipo de hernia. Todo abultamiento inferior al ligamento
inguinal es compatible con una hernia femoral.

Cualquier abultamiento inguinal, descrito por el paciente, que no se pueda
reconocer en la exploración supone un dilema. Si se pide al paciente que se ponga
de pie y camine durante un tiempo, a veces se pueden ver o palpar masas herniarias
no diagnosticadas. Si existe una sospecha firme de hernia, pero no se logra
detectar, vale la pena repetir la exploración en otro momento.

La ecografía también ayuda al diagnóstico. Posee una gran sensibilidad y
especificidad en la detección de las hernias directas, indirectas y femorales
ocultas. El resto de técnicas de imagen tiene menos interés. La tomografía
computarizada (TC) del abdomen y la pelvis puede facilitar el diagnóstico de las
hernias más oscuras e inusitadas, así como de masas inguinales atípicas.8 En
ocasiones, la laparoscopia puede tener una utilidad diagnóstica y terapéutica en los
casos especialmente difíciles.9

Existen muchos sistemas de clasificación de las hernias inguinales. Un esquema
sencillo y muy utilizado para clasificar las hernias inguinales es el de Nyhus. Estas
clasificaciones son incompletas y discutibles, aunque su finalidad sea proporcionar
un mismo lenguaje y entender la comunicación médica, aparte de poder comparar
las modalidades de tratamiento. La mayoría de los cirujanos sigue describiendo las
hernias según su tipo, localización y volumen del saco herniario.9
11

CUADRO 2: Clasificación de Nyhus de las hernias inguinales
Tipo I
Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal
Tipo II
Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado, pero pared inguinal posterior intacta; sin desplazamiento
de los vasos epigástricos inferiores profundos
Tipo III
Defecto de la pared posterior
• A
Hernia inguinal directa
• B
Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado, que comprime medialmente o destruye la fascia transversal
del triángulo de Hesselbach
• C
Hernia femoral
Tipo IV
Hernia recidivante
v A
Directa
v B
Indirecta
v C
Femoral
v D
Combinada

Tomado de Tratado de Cirugía, Sabiston, 19na edición.

La auténtica medida del éxito de los diferentes tipos de reparaciones de las hernias
se basa en sus resultados. La mejor información a este respecto está disponible en
extensos ensayos aleatorizados prospectivos, en metaanálisis de ensayos clínicos
y en dos importantes registros de ámbito nacional, la Danish Hernia Database y el
Swedish Hernia Register. La Danish Hernia Database incluye más del 98% de las
reparaciones de hernias inguinales realizadas en ese país. Por su parte, la tasa de
captura del Swedish Hernia Register es aproximadamente del 80%. A pesar de la
naturaleza aleatorizada de algunos ensayos, sus resultados se han de interpretar
con precaución. Muchos de estos pacientes fueron seleccionados con criterios
altamente restrictivos y la mayoría de los ensayos excluyó las hernias recidivantes,
los individuos obesos y las hernias inguinales de grandes dimensiones. Además,
algunos de los resultados del seguimiento se obtuvieron mediante entrevistas
telefónicas, no en exploraciones físicas. Los registros nacionales solo recababan
información sobre operaciones, de modo que la incidencia de las recidivas era
12
inferior a la obtenida en caso de que todos los pacientes fueran entrevistados y
examinados.6

La mortalidad registrada en el conjunto de tipos de reparación es baja y no existen
diferencias significativas referidas para las distintas técnicas. Se observa una
elevada mortalidad asociada a la reparación de hernias estranguladas. En otros
contextos, el riesgo de muerte se relaciona con las enfermedades concurrentes
individuales y ha de ser evaluado en cada paciente. El tipo de anestesia no afecta
a la tasa de recidiva.9

Se registran importantes diferencias en lo que respecta a los resultados de la
reparación de hernia primaria. La recidiva de la hernia es el principal resultado
valorado en la mayoría de los estudios.6

Extensas series que incluyen numerosos tipos de reparaciones y han puesto de
manifiesto que la recidiva oscila entre el 1,7 y el 10%, ya sea en centros
especializados o en hospitales generales.10

Los resultados de la reparación de tejidos a menudo se basaron en informes
elaborados a partir de series personales o monocéntricas no prospectivas no
aleatorizadas y con períodos de seguimiento erráticos. No es en consecuencia
sorprendente que la recidiva fuera variable. Una reciente revisión de la base de
datos Cochrane encontró que de 16 estudios de más de 4.000 reparaciones de
tejidos ha determinado que la reparación de Shouldice registra una menor tasa de
recidiva que otras reparaciones sin malla. El seguimientoen estas series fue
variable. Los pacientes fueron seleccionados según criterios restrictivos, por lo que
pueden no ser representativos de poblaciones amplias.11

Las reparaciones sin tensión presentan menor tasa de recidiva que las reparaciones
tisulares. Los resultados de la base de datos Danesa de hernias demostraron que
la tasa de recidiva de hernia causante de reintervención tras reparación Lichtenstein
es de solo el 25% en comparación con la de las reparaciones sin malla.12 Un
13
reciente metaanálisis en el que se compararon las reparaciones de Lichtenstein,
con colocación de malla y bicapa no constató diferencias significativas en la tasa de
recidiva, el dolor inguinal crónico, otras complicaciones o el tiempo de vuelta al
trabajo. Aproximadamente, el 50% de las recidivas se registraron en un plazo de 3
años después de la reparación primaria.12 La recidiva continuó produciéndose una
vez transcurrido ese tiempo en las reparaciones sin malla, mientras que fue
infrecuente en las reparaciones sin tensión. En otro estudio se observó que la
reparación de doble capa registraba tasas de recidiva del 20% cuando se aplicaba
en hernias directas grandes o en hernias recidivantes.13 Estos resultados pusieron
de manifiesto las limitaciones de un tamaño de malla fijo en tales circunstancias.10

Una extensa revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados fue
publicada en 2002 por la Unión Europea de Hernia14. Los autores informaron sobre
un metaanálisis referido a 4.165 pacientes en 25 estudios. En función de los datos
disponibles, la reparación laparoscópica determinó una reanudación más rápida de
la actividad normal y una disminución del dolor postoperatorio persistente.11 La tasa
de recidiva de la reparación laparoscópica fue menor que la de las reparaciones sin
mallas abiertas. Sin embargo, las reparaciones con mallas abiertas y laparoscópicas
registraron tasas similares.15

En un ensayo prospectivo patrocinado por la Veterans Administration, 1.983
pacientes fueron sometidos a reparación abierta de Lichtenstein o reparación
laparoscópica, el 90% de las cuales fueron reparaciones con técnica totalmente
extraperitoneal (TEP).14 La mayoría de los cirujanos que participaron en el estudio
tenían una experiencia subóptima en abordajes laparoscópicos.4 Solo eran
necesarias 25 reparaciones previas para ser considerado candidato a la adscripción
de pacientes, dato que resulta compatible con la aparentemente alta tasa de
conversión del 5%.16 A pesar de estos factores, los investigadores observaron una
incidencia dos veces mayor de recidiva tras la reparación laparoscópica (10%) que
tras la abierta (5%). Esta diferencia se mantuvo en las hernias primarias (10% en la
técnica laparoscópica por 4% en la abierta). Sin embargo, las hernias recidivantes
reparadas mediante abordaje laparoscópico tendían a presentar una menor
14
incidencia de recidivas repetidas (10 frente a 14%).15 En otro estudio realizado por
este grupo se apreció que la inexperiencia laparoscópica por parte del cirujano y
una edad de este superior a 45 años eran ambos factores predictivos de recidiva
tras la reparación laparoscópica. ¿Qué puede deducirse de tales resultados? Este
ensayo demuestra que la reparación laparoscópica de hernias inguinales puede
presentar una curva de aprendizaje definida para alcanzar una tasa de recidiva
aceptable.13

En una revisión Cochrane llevada a cabo en más de 1.000 pacientes de ocho
estudios no aleatorizados, no se registraron diferencias en la recidiva de hernia
entre las reparaciones transabdominal preperitoneal (TAPP) y TEP. Las técnicas
TAPP se asociaron a más hernias en el puerto y daño vascular, mientras que el
abordaje TEP registró una tasa más elevada de conversión.8

Se han reportado hernias inguinales recidivantes en hasta el 15% de todas las
reparaciones de hernia inguinal.13 Aunque muchos estudios informan que la tasa
de recidiva de la reparación de hernia inguinal es inferior al 5%, la evidencia de
series grandes y registros nacionales muestran que aproximadamente el 17% de
las operaciones de hernia inguinal son para hernias recidivantes.15 Se desconoce la
tasa de recidiva verdadera, lo que se debe principalmente a la falta de seguimiento
a largo plazo y a la variación de las definiciones de recidiva. Por lo tanto, deben
considerarse estimaciones de la tasa de recidiva real.7

Las recidivas herniarias obedecen, casi siempre, a factores técnicos, como una
tensión excesiva de la reparación, la omisión de hernias, la falta de inclusión de un
borde musculoaponeurótico adecuado en la reparación y un tamaño y colocación
inadecuados de la malla. La recidiva también puede producirse por la incapacidad
para cerrar un anillo inguinal interno ensanchado, cuyo tamaño debe examinarse
siempre al concluir la cirugía primaria.8

Los factores de riesgo comunes en la curación pobre como la desnutrición, la
inmunosupresión, la diabetes mellitus, y la infección aumentan el riesgo de la
15
recidiva de la hernia. La obesidad y el tabaquismo son otros dos factores de riesgo
importantes para la recidiva.11, 12, 13, 15 La obesidad aumenta no sólo la posibilidad
de infección de la herida, sino también la tensión en el sitio de fijación, que puede
predisponer al paciente a la recidiva. Fumar juega un papel importante en la recidiva
de la hernia. Afecta el metabolismo del colágeno, la remodelación del tejido, y la
isquemia del tejido fino, dando por resultado la curación pobre. La tos del fumador
es una causa conocida de aumento en el abdomen.12

Otros factores que influyen en la recidiva son las infecciones profundas de la incisión
y la escasa producción de colágeno en la herida.13 Las recidivas se dan más entre
los pacientes con hernias directas y suelen afectar al suelo del conducto inguinal,
cerca de la espina del pubis, donde la tensión de la línea de sutura es máxima.1,15
El uso de una incisión de relajación, cuando se observa una tensión excesiva en el
momento de la reparación primaria, ayuda a reducir las recidivas. En
aproximadamente el 10% de los pacientes con recidiva de hernia inguinal se detecta
una hernia femoral, y es necesario proceder con investigación al respecto de cada
caso en la cirugía.11

La técnica estándar de oro es el uso de malla sin tensión para reducir las recidivas.13
El uso de malla está asociado con una reducción del 50% al 75% en el riesgo de
recidiva.11, 15 La malla pesada y ligera son dos tipos de malla principal que se utilizan
ampliamente. La desventaja de usar malla pesada da como resultado un mayor
riesgo de dolor postoperatorio y sensación de cuerpo extraño. La preocupación con
el uso de malla ligera, sin embargo, ha sido la posibilidad de una mayor tasa de
recidiva. Las recidivas tras la reparación inicial de la malla protésica pueden
obedecer al desplazamiento de las prótesis o al uso de una prótesis de tamaño
inadecuado. En un reciente metanálisis y revisión sistémica, se demostró que no
hubo diferencias significativas en la recidiva entre las mallas ligeras y pesadas, ya
sea en reparaciones abiertas o laparoscópicas.15

Un metaanálisis de 58 informes, en los que se comparaban técnicas de reparación
con mallas sintéticas con reparaciones sin malla, puso de manifiesto una reducción
16
de casi el 60% en la tasa de recidiva mediante uso de mallas.16 El informe concluyó
que no existía diferencia en la tasa de recidiva herniaria entre los abordajes
laparoscópico y abierto que utilizaban mallas. Un reciente metaanálisis sobre las
reparaciones de hernia recidivante no comunicó diferencias entre las reparaciones
con mallas, abierta y laparoscópica en caso de repetición de la recidiva o dolor
inguinal crónico.14

Los problemas técnicos que contribuyen a la recidiva se deben a una disección
inadecuada y a la reducción del saco indirecto o a laincapacidad para identificar
una hernia directa o indirecta en la reparación abierta o laparoscópica.1 Otras
causas comunes de recidiva son la reparación bajo tensión en el abordaje anterior,
la colocación incorrecta de la malla en la reparación laparoscópica y la
superposición inadecuada de la malla en el lado inferomedial del canal inguinal
cerca del tubérculo púbico, donde la recidiva medial ocurre clásicamente después
de la reparación de la hernia abierta. También se ha demostrado que la experiencia
de un cirujano y la curva de aprendizaje inicial son elementos que afectan la tasa
de recidiva.4, 8

Las técnicas de reparación de tejidos primarios como Bassini, Halstead y McVay
tienen una mayor tasa de recidiva (10% a 15%).6 Esto se debe a una tensión
significativa en el lugar de la reparación. La reparación de Shouldice es la única
técnica de reparación de tejido que se ha reportado tener una tasa de recidiva baja
(1% a 2%) cuando se realiza en clínicas especializadas.11 De lo contrario, la tasa de
recidiva es mayor cuando se compara con la reparación de la malla en la práctica
general. Las razones podrían ser la complejidad de la disección y la reparación y la
curva de aprendizaje largo sin capacitación dedicada.1, 11, 13 Por lo tanto, a menos
que haya una contraindicación para la colocación de malla permanente en
situaciones como la hernia estrangulada con perforación y el campo contaminado,
la reparación de una hernia inguinal con malla es el estándar de atención.16

17
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se desconoce la tasa de recidiva herniaria verdadera debido al escaso seguimiento
a largo plazo que se realiza en aquellos pacientes sometidos a un procedimiento de
reparación primaria y esto se debe principalmente a la falta de seguimiento a largo
plazo.11 Las recidivas herniarias se asocian a factores técnicos, omisión de hernias,
tamaño y colocación inadecuada de materiales protésicos.4 El uso de malla está
asociado con una reducción del 50 al 75% en el riesgo de recurrencia.

2.1. Pregunta de investigación

¿Cuál es la frecuencia de recidiva de hernias inguinales postoperados de plastia
inguinal primaria en el Hospital General de Balbuena, durante el período de enero
del 2013 a diciembre del 2017?
18

2. JUSTIFICACIÓN

La patología inguinal herniaria es uno de los principales diagnósticos dentro de la
población y corresponde a uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes
en nuestro medio con una incidencia de 5% a nivel mundial, afectando en su
mayoría a la población masculina.

En el caso de la recidiva herniaria, es una de las complicaciones que más preocupan
al cirujano general después de un procedimiento quirúrgico primario. Sin embargo,
por considerarse de una complicación de presentación tardía, el seguimiento de
estos casos resulta difícil.

Existen pocas referencias respescto al estudio de la recurrencia de patología
herniaria en nuestra población que permitan realizar un análisis preciso de las
características de los pacientes, sus patologías, factores asociados y condiciones
durante el periódo prequirúrgico, transquirúrgico y postquirúrgico que condicionan a
la presentación de esta patología según los reportado en la literature médica actual,
por esta razón es necesario una investigación que nos permita observar la
verdadera frecuencia de esta patología.

Analizando 5 años en un periódo comprendido entre los años 2013 y 2017 en un
hospital General de la Secretaría de Salud pretend demostrar la frecuencia de
recidiva herniaria que se presenta en este tipo de instituciones.

3. OBJETIVOS

4.1. General

Identificar la frecuencia de casos con diagnóstico de hernia inguinal
recidivante en pacientes del Hospital General Balbuena durante un periodo de 5
años comprendido entre los años 2013 al 2017.

4.2. Específicos

• Reconocer los principales factores asociados a la recidiva de hernia
inguinal en pacientes de nuestra población

• Demostrar el tiempo promedio de aparición de la recidiva después del
procedimiento quirúrgico primario

• Referir el tipo de técnicas quirúrgicas utilizadas en la plastía primaria y que
más se asocian a casos de recidiva
20

4. METODOLOGÍA
5.1. Diseño del estudio
Diseño: Cuantitativo
Tipo: Descriptivo, transversal, retrospectivo
Lugar: Hospital General Balbuena

5.2. Descripción del universo

Se incluirán todos los pacientes registrados hospitalizacidos que presentaron
hernia inguinal y hernia inguinal recidivante en el servicio de Cirugía General en el
periodo del 2013 al 2017.

5.3. Criterios de inclusión

Expedientes de pacientes con diagnóstico de hernia inguinal recidivante
ingresados al servicio de cirugía general del Hospital General de Balbuena en el
período comprendido de enero del 2013 a diciembre del 2017.

5.4. Criterios de no inclusión

Expedientes de pacientes con diagnóstico distinto de hernia inguinal
recidivante o que presenten más de dos episodios de recidivas herniarias.
Expedientes de pacientes con diagnóstico de hernia inguinal recidivante que
no fueron sometidos a plastia inguinal primaria en esta institución.

5.5. Criterios de eliminación

Pacientes con expediente incompleto
21
5.6. Variables

VARIABLE TIPO DEFINICIÓN OPERACIONAL
ESCALA
DE
MEDICIÓN CALIFICACIÓN
Edad Contexto Tiempo que ha vivido una persona contando desde su nacimiento Razón Años cumplidos
Sexo Contexto características biológicas y fisiológicas que definen a hombres y mujeres.
Nominal Masculino/Femeni
no
Tipo de plastia
primaria

Compleja

Técnica quirúgica utilizada para la plastia inguinal primaria

Nominal
Anatómica/Con
prótesis
Tabaquismo Compleja Intoxicación aguda o crónica producida por el consumo de tabaco Ordinal Positivo/Negativo
Tiempo de
presentación de
recidiva herniaria

Compleja Tiempo de presentacion de recidiva herniaria posterior a plastia primaria Ordinal Años
Tiempo de evolución
previo a plastia
primaria

Compleja
Tiempo de evolucion desde diagnóstico de hernia inguinal primaria
hasta realizacion de plastia inguinal Ordinal Meses

5.7. Estrategias para la recolección de datos

Se utilizó los registros de la jefatura del servicio de Cirugía General y los
expedientes clínicos de pacientes con el diagnóstico de trauma torácico que se llevó
a cabo en el archivo del Hospital General Balbuena para posteriormente rellenar los
datos en las hojas de recolección de datos.

5.8. Fuentes, técnicas e instrumentos para recolección de datos

La recolección de datos fue tomada del registro realizado por el servicio de
Cirugía General y revisada por los expedientes de los pacientes que estuvieron
hospitalización en el periodo comprendido del estudio con el diagnóstico hernia
inguinal recidivante e impartiéndose la protección de datos personales mediante la
Ley Federal.
22
La presentación de los datos se realizó mediante tablas comparativas,
gráficas y descripciones escritas. Posteriormente se llevó a cabo un análisis
estadístico de las diferentes variables estudiadas, para así tratar de mostrar su
validez. Los datos se recolectaron en una computadora, mediante los programas
Microsoft Word y Microsoft Excel.

5.9. Estadística descriptiva

Se realizó el análisis de las medidas de tendencia central de las variables
estudiadas: Edad, sexo, tabaquismo, técnica utilizada en la plastia inguinal primaria,
tiempo de presentación entre plastía inguinal primaria y recidiva, tiempo de
evolución previo a plastia inguinal primaria
23

5. ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD

Debido a que únicamente se revisaron los expedientes de los pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión, para las variables que se estudiaron en
nuestra población, no se realizó ninguna intervención ni modificación en las
variablesbiológcias. Así mismo no se requirió de hoja de consentimiento informado
por el tipo de estudio que se realizó.

Todo lo anterior se encuentra apegado a los lineamiento que ha surgido en
los diferentes foros internacionales para la ética en la investiación en humanos y a
Ley General de Salud de acuerdo al artículo 17.

Se mantiene la confidencialidad de los pacientes ya que no se publicará
ningún dato personal que permita identificarlos (nombre, procedencia, domicilio,
etc).
24
6. ASPECTOS LOGÍSTICOS

Se llevo acabo la captura de datos den formato Excel tomando las variables
descritas en base las cuales se realizaron gráficas y cuadros, representando cada
una de ellas y su relación.

7.1. Cronograma

Marzo Abril Mayo Junio
Solicitud de registro de la jefatura de cirugía general del Hospital General Balbuena X
Recopilación de Base de Datos de pacientes con hernia ingunial. X X
Solicitud de expediente clínico de pacientes en archivo para revisión de expedientes.. X X
Recabar datos de variables mencionados con anterioridad, e impartir criterios deinclusión,
exclusión y de eliminación.
X X
Termino de base de datos general. X
Inicio de estadística con datos obtenidos. X
Reporte de estadística y representación gráfica de resultados obtenidos X
Obtención de resultados. X
Realización de analisis de resultados. X
Conclusiones X
Revisión de trabajo final con asesor. X
Correcciones de trabajo final. X
Entrega de trabajo X

7.2. Recursos humanos

Participó el investigador principal junto el asesor, además de los trabajadores
del archivo clínico del Hospital General Balbuena.
7.3. Recursos materiales

Se enlista el material y equipo empleado para la realización del presente
estudio.
§§ Expediente clínico
§§ Hoja de Formato de Recolección de Datos.
§§ Computadora con Sistema SAMIH
§§ Programa Excel (Base de Datos)
§§ Cuaderno de Notas.
25
§§ Bolígrafo negro
§§ Calculadora científica
§§ Impresora, con cartucho blanco y negro y a color.

7.4. Financiamiento

El financiamento se brindó por parte de los investigadores.
26
7. ANÁLISIS DE RESULTADOS

Del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2017 se registró un total de 270
pacientes en el servicio de Cirugía General del Hospital General Balbuena
únicamente 247 cumplieron los criterios de inclusión.

De los 247 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión se cuenta con los
siguientes con los siguientes datos generales: 216 fueron del sexo masculino
(87.44%) y 31 del sexo femenino (12.56%) con una relación: 6.9:1. (Fig.1.)

Fig. 1 Distribución del sexo por año de presentación de hernia inguinal