FUAE23~1

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
ISSSTE 
 
 
“FUNCIONALIDAD DEL MIEMBRO TORÁCICO SUPERIOR EN PACIENTES POSOPERADAS DE 
MASTECTOMÍA CON EL CUESTIONARIO DE DISCAPACIDAD DE BRAZO HOMBRO Y MANO 
EN EL CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE.” 
 
TESIS DE POSGRADO 
Para obtener el TÍTULO de la 
ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
Presenta 
DRA. MARIA PALOMA DE LA PAZ ROMÁN 
REGISTRO 012.2015 
 
 
 
ASESORES DE TESIS: 
DRA. CORTÉS PULIDO ROSALINDA 
DRA. MACARENA MONTOYA OLVERA 
DR. PAVEL LOEZA MAGAÑA 
 
 
 
MÉXICO, D.F; NOVIEMBRE 2015. 
 
 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCIPU2Jr09MYCFYIDkgodK58H7Q&url=http://ntrzacatecas.com/temas/issste/page/4/&ei=dsiyVYPBLoKHyASrvp7oDg&bvm=bv.98717601,d.aWw&psig=AFQjCNGNqnK9ky7BAaGy0pZeMa2ni5yKog&ust=1437866455239185
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
I.S.S.S.T.E. 
 
“FUNCIONALIDAD DEL MIEMBRO TORÁCICO SUPERIOR EN PACIENTES POSOPERADAS DE 
MASTECTOMÍA CON EL CUESTIONARIO DE DISCAPACIDAD DE BRAZO HOMBRO Y MANO 
EN EL CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE.” 
 
 
 
ASESORES DE TESIS: 
 
DRA. ROSALINDA CORTÉS PULIDO 
 
MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 
 
DRA. MACARENA MONTOYA OLVERA 
 
MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 
 
DR. PAVEL LOEZA MAGAÑA 
 
MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 
 
 
 
INVESTIGADOR: 
 
DRA. MARIA PALOMA DE LA PAZ ROMÁN 
 
 
 
 
DRA. AURA ARGENTINA ERAZO VALLE SOLÍS 
Subdirectora de Enseñanza e Investigación 
 
 
 
 
 
DRA. ILIANA LUCATERO LECONA 
Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación 
Profesora Titular del Curso de Medicina de Rehabilitación 
 
 
 
 
DRA. ROSALINDA CORTÉS PULIDO 
Médico Adscrito del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación 
 
 
 
DRA. MACARENA MONTOYA OLVERA 
Médico Adscrito del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación 
 
 
 
 
DR. PAVEL LOEZA MAGAÑA 
Médico Adscrito del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación 
 
 
 
 
DRA. MARIA PALOMA DE LA PAZ ROMÁN 
Autor y Médico Residente del Curso de Medicina de Rehabilitación del CMN “20 de Noviembre” 
 
 
 
 
 
Gracias 
 
 
 
A mis papás por su amor incondicional 
a mi hermana por todo su apoyo 
a mi novio 
a mis amigos 
a mis compañeros de residencia 
a mis maestros… 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
1. INTRODUCCIÓN 
1.2 MARCO TEÓRICO 1 
1.2.1 Marco Conceptual 1 
1.2.2 Marco Contextual 5 
1.2.3 Marco Referencial 7 
 
2. PROBLEMA 
2.1 Planteamiento del problema 9 
2.2 Justificación 10 
2.2.1 Magnitud 10 
2.2.2 Trascendencia 10 
2.2.3 Vulnerabilidad 11 
2.2.4 Factibilidad 12 
2.3 Hipótesis 13 
2.4 Objetivos General 13 
2.5 Objetivos Específicos 13 
 
 
 
3. DISEÑO METODOLÓGICO 
3.1 Tipo de estudio 14 
3.2 Universo del estudio 14 
3.2.1 Población 14 
3.2.2 Criterios de inclusión 14 
3.2.3 Criterios de exclusión 15 
3.2.4 Criterios de eliminación 15 
3.3 Aspectos éticos 15 
3.4 Tamaño de la muestra 15 
3.5 Definición de variables 16 
3.6 Procedimiento 17 
 
4. RESULTADOS 
4.1 Plan de análisis 18 
4.2 Análisis demográfico de la muestra 18 
4.3 Resultados del estudio 19 
 
5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 
5.1 Discusión 24 
5.2 Conclusión 26 
 
 
 
 
6. REFERENCIAS 28 
 
7. ANEXOS 
7.1 Anexo 1 32 
7.2 Anexo 2 36 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
Se trata de un estudio observacional, transversal, prospectivo, cuyo objetivo fue 
determinar la funcionalidad del miembro torácico afectado posterior a una 
mastectomía por medio del cuestionario de discapacidad de brazo, hombro y 
mano (DASH) en pacientes del Centro Médico Nacional 20 de noviembre, 
encontrándose que la discapacidad en las pacientes es leve, además se observó 
una correlación positiva entre el grado de linfedema y mayor puntaje de DASH. 
 
Palabras clave: DASH, discapacidad, funcionalidad, mastectomía, cáncer de 
mama, linfedema, rehabilitación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1 
1. INTRODUCCIÓN 
1.1 MARCO TEÓRICO 
1.1.1 Marco Conceptual 
El cáncer de mama constituye la neoplasia más frecuente en el sexo femenino; 
surge a partir de elementos epiteliales y se clasifica dentro de los carcinomas que 
son un grupo diverso de lesiones que difieren en apariencia microscópica y 
comportamiento biológico. Los carcinomas de mama se clasifican en ductal o 
lobulillar; dicha distinción se basa principalmente en el patrón de crecimiento y 
características citológicas de las lesiones. 1 
A nivel mundial el cáncer de mama es el tipo de cáncer que causa mayor número 
de muertes en mujeres, de acuerdo con la Organización mundial de la Salud 
(OMS), es el tipo más frecuente de neoplasias malignas en mujeres, a nivel 
mundial representa 16% de todos los cánceres femeninos. Se estima que menos 
de 1% del total, corresponde a diagnóstico de cáncer en pacientes del sexo 
masculino. 1 
Éste padecimiento se presenta con mayor frecuencia en países desarrollados pero 
tiene mayor impacto en la población de países en vías de urbanización con bajos y 
medianos ingresos como México en dónde 30 de cada 100 tumores malignos en 
mujeres, corresponde a cáncer de mama. El INEGI reporta que el Distrito Federal 
tiene una tasa de mortalidad por neoplasias mamarias de 20.66 muertes por cada 
100 mil mujeres de 20 años; el estado de Chihuahua es el que presenta la tasa de 
mortalidad más alta con 20.71 de cada 100 mil mujeres de 20 años y más. 2 
En cuanto al abordaje de la enfermedad, éste es multidisciplinario; por parte de los 
médicos oncólogos un aspecto trascendente de la intervención es la evaluación de 
los ganglios axilares ya que el riesgo de metástasis a ellos está relacionada con el 
tamaño y localización del tumor. Los pacientes que tienen menos de tres ganglios 
centinelas patológicamente involucrados pueden no requerir una disección de los 
 
 2 
ganglios axilares completa. Es importante el conocimiento de ellos, ya que al 
realizar disección de ganglios axilares se aumenta la probabilidad de desarrollar 
discapacidad de brazo por el riesgo subsecuente de presentar linfedema.3 
La terapia sistémica se refiere al tratamiento médico del cáncer de mama con la 
terapia endócrina, quimioterapia y/o terapia biológica. Cada paciente debe recibir 
un tratamiento individualizado, sin embargo de forma general, se menciona que 
los pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos deben 
recibir terapia endócrina; la quimioterapia se indica en pacientes con receptores 
hormonales positivos en etapa inicial y/o que tienen características de alto riesgo , 
como los tumores de alto grado, tumor de gran tamaño (= 2 cm), ganglios 
linfáticos patológicamente involucrados y/o de alta probabilidad de recurrencia, 
además en la literatura se menciona que la única modalidad de terapia sistémica 
disponible para pacientes con cáncer de mama con receptoreshormonales 
negativos es la quimioterapia con platino, epirubicina y paclitaxel (II), sin embargo 
es curativa solo en una minoría de pacientes 4 . A pesar de emergentes resultados 
sobre las terapias biológicas dirigidas a esta subpoblación, la falta de resultados 
sólidos actualmente no admite su uso más allá de los confines de un ensayo 
clínico 3. 
En pacientes en estadios avanzados de la enfermedad se prefiere abordaje 
quirúrgico después del tratamiento adyuvante. La elección entre conservación de 
la mama y la mastectomía después del tratamiento adyuvante depende de la 
respuesta al tratamiento y las características del paciente (por ejemplo, el tamaño 
de mama en relación con el tamaño del tumor residual. Se aplican criterios 
similares utilizados en el tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano. 5 
La tasa de mastectomías realizadas varía de un país a otro, siendo Polonia y 
España los países donde mayormente se practica, sin embargo la realización de 
éste tipo de cirugía es influencia por diversos aspectos que van desde la 
predisposición genética, diferencias culturales, programas de detección, sistema 
de salud de cada país, etc. El rango de edad en el cual se realiza más 
 
 3 
frecuentemente es de los 42-52 años. 6 
En muchas pacientes que sobreviven al cáncer de mama se reporta buena calidad 
de vida sin embargo algunas presentan alteraciones en las estructuras y/o 
funciones corporales que les condicionan limitación en las actividades y la 
participación, 35% de éstas alteraciones se concentran en estructuras 
musculoesqueléticas, 30% presenta fatiga (aún después de finalizado el 
tratamiento coadyuvante), linfedema hasta en el 17%, alteraciones neurológicas 
por plexopatía menores a 1%. 2 
Además se observó que en pacientes mastectomizadas, el antecedente de 
disección axilar en combinación con radioterapia son las principales causas para 
desarrollar disminución en la movilidad y funcionalidad de miembros torácicos en 
el mismo lado de la cirugía. 7 
Las deficiencias y/o alteraciones crónicas reportadas posteriormente a tratamiento 
de cáncer de mama son reducción en arcos de movilidad (8-50%) 8, dolor en 
hombro y tórax homolatreal (39-53%) con reportes de hasta 61% de dolor crónico 
a nivel axilar y hombro 8,9,10, disminución de la fuerza de la pinza (72%) 10 y 
linfedema, apareciendo éste hasta en un 36% de las pacientes, lo que les 
condiciona restricción en la realización de sus actividades de la vida diaria y 
disminución en la calidad de vida, es decir una menor funcionalidad. 11,12, 13 
La disección axilar en combinación con radioterapia son las principales causas en 
las pacientes que fueron sometidas a tratamiento quirúrgico (mastectomía) para 
desarrollar una disminución en movilidad y funcionalidad de miembros torácicos en 
el mismo lado de la cirugía. 7 
Los avances en el tratamiento para pacientes con cáncer de mama han mejorado 
la supervivencia a 5 años hasta en 89.2%; por su parte en el aspecto 
rehabilitatorio el grado de discapacidad de miembro superior que se reporta 
también ha mejorado con la mayoría de modalidades de tratamiento de cáncer de 
mama. 14 
 
 4 
La intervención por parte de Medicina de Rehabilitación en éste tipo de pacientes 
está enfocado a prevenir, tratar o limitar ciertos impedimentos que condicionan la 
discapacidad del miembro torácico previendo una reducción en la funcionalidad de 
la persona , dichos impedimentos pueden ser: disminución de arcos de movilidad, 
dolor, contracturas, alteraciones en la sensibilidad y patologías asociadas como 
síndrome miofascial, tendinitis del manguito rotador, capsulitis adhesiva y 
síndrome de linfedema entre otros, mediante el uso dispositivos específicos de 
compresión mediana (20mmHg) para brazo, ejercicios de mecanoterapia, 
ejercicios funcionales de miembro superior, técnicas de normalización de 
sensibilidad con texturas, etc. 15 
Se tiene reporte de efectos benéficos moderados secundarios a programa de 
Rehabilitación física en pacientes con afección en músculo latísimo del dorso y 
sobre todo el ejercicio físico como medida preventiva de linfedema. 16 
En cuanto a la determinación de la presencia de linfedema en pacientes 
mastectomizadas, la evaluación objetiva se basa predominantemente en los 
cambios de volumen y la textura de la piel o apariencia. El aumento de volumen se 
puede cuantificar con precisión mediante mediciones de la circunferencia del 
miembro torácico afectado, siendo el método más ampliamente utilizado; también 
existe la volumetría optoeléctrica, sin embargo y a pesar de ser un método preciso 
no se utiliza de forma rutinaria derivado de su alto coste y poca disponibilidad. 17 
Dentro de la evaluación de la circunferencia del miembro torácico afectado, es 
posible determinar el grado de severidad del linfedema de acuerdo a la escala de 
la Asociación Americana de Terapia Física, la cual considera un grado leve si 
existe una diferencia interlado de menos de 3cm, moderado si la diferencia es de 3 
a 5 cm y severa si es mayor a 5 cm. 17 
No hay especificaciones respecto a la toma de mediciones, por lo que se usa de 
manera convencional el pliegue de codo como punto de referencia 
considerándose el 0, en base a esto se realizan mediciones 5, 10 y 15 centímetros 
por arriba y debajo, así como a nivel transmetacarpiano y en tercer dedo de la 
 
 5 
mano, lo anterior de forma bilateral para el comparativo interlado. 17 
1.1.2 Marco Contextual 
Debido al gran número de muertes y secuelas, cada vez son más los estudios que 
tienen como objetivo realizar un análisis socioeconómico de los costos de 
enfermedades de alto impacto y sus complicaciones, tales como el cáncer de 
mama, siendo importantes tanto los costes directos (consumo de recursos del 
sistema de atención sanitaria, hospitalaria, atención primaria, consumo de 
fármacos, etc.) como los indirectos, que afectan de forma manifiesta al ámbito 
laboral (ausentismo, disminución o pérdida de productividad e incapacidad 
laboral). En las enfermedades neoplásicas, el porcentaje de costes indirectos es 
importante y se une al ya elevado de costes directos por pruebas 
complementarias, tratamientos médicos, hospitalizaciones, visitas médicas, etc. 18 
Otorgar un grado de la capacidad funcional y determinar la discapacidad, ha sido 
tema de estudio en éste tipo de pacientes; en un metanálisis 14, 19 se revisaron 
1642 artículos, encontrando solo 5 estudios en los que se consideró lograban una 
adecuada medición de la funcionalidad de miembros torácicos. 
Se han empleado diversas estrategias para determinar capacidad funcional, una 
de dichas estrategias es el uso de cuestionarios auto aplicados, los cuales tienen 
la ventaja de no requerir equipo especial para su contestación por lo que el costo 
de su empleo es bajo. 17,20 
El cuestionario de discapacidad de brazo, hombro y mano (DASH) es una de las 
escalas más utilizadas para determinar la funcionalidad y discapacidad de 
miembro superior, se ha utilizado en la población general, demostrando una alta 
consistencia interna y fiabilidad test-retest por lo que se considera un instrumento 
válido y fiable para evaluar la discapacidad, donde se incluye la evaluación de 
diferentes articulaciones de la extremidad superior con aplicación en pacientes 
posoperadas de mastectomía por cáncer de mama. 14,21 
 
 6 
El cuestionario DASH fue desarrollado por la Academia Americana de cirujanos 
ortopedistas 22; es una escala general para ser utilizada en cualquier patología del 
miembro superior, por medio de un auto cuestionario que determina la capacidad 
de realizar actividades funcionales 23. Consta de 30 ítems, cada uno tiene 5 
posibles respuestas teniendo una puntuación menor cuando el paciente no 
presenta dificultad o sintomatología y mayor puntuación que corresponde a un 
valor de 5 cuando es incapaz de lograrlo o se encuentra muy asintomático;permite la medición de resultados que registran objetivamente la función del 
miembro superior desde la perspectiva de los pacientes, y se ocupa 
particularmente de las dificultades en las actividades recreativas o en el trabajo. 14 
La máxima puntuación posible mediante la sumatoria es 150; sin embargo el 
instructivo de la página oficial del cuestionario DASH en su versión en español 24, 
menciona que para realizar la puntuación al total de puntos se le restan 30 y luego 
se divide por 1.2 para obtener un valor entre 0 a 100. A mayor valor, menor 
funcionalidad (mayor discapacidad). 25 
Los primeros 21 ítems son preguntas en las que el individuo define su capacidad 
para llevar a cabo actividades específicas, tales como la habilidad de girar una 
llave, preparar una comida, o hacer una cama. Dos elementos hacen preguntas 
respecto a las limitaciones en las actividades de la vida diaria sociales secundarias 
a deterioro funcional de las extremidades superiores. Del resto de las preguntas, 
cinco pertenecen a investigar la gravedad de los síntomas, una pregunta evalúa la 
interferencia al dormir y la última a la sensación de utilidad del paciente con su 
entorno. 25, 26 
Se ha observado que en general, las pacientes que presentan linfedema, con 
mayor frecuencia tienen el antecedente de un mayor número de ganglios linfáticos 
disecados y un puntaje elevado en el cuestionario DASH, lo que se relaciona con 
disminución de la fuerza de pinza gruesa, menor arco de movilidad en abducción 
de hombro y comorbilidades asociadas. 23 
Hay estudios cuyo propósito ha sido evaluar la confiabilidad y validez del 
 
 7 
cuestionario DASH estableciendo correlación con otro tipo de escalas, por 
ejemplo, se hizo una correlación con el cuestionario SF-36 el cual incluye 
evaluación en 8 diferentes áreas: limitación de actividad física, limitación en 
actividades de la vida diaria, dolor, percepción general de salud, vitalidad 
(percepción de cantidad de energía y fatiga), limitación en actividades sociales, 
limitación en actividades de la vida diaria secundaria a trastornos emocionales y 
salud mental; donde puntajes altos denotan una limitación menor. La fiabilidad 
para el cuestionario DASH en esta correlación, es decir, la capacidad que tiene 
para identificar el grado de disfunción de miembro superior, se reportó con r = 
0,96 23 
Otro estudio es el de Kitis 17; en el cual incluyeron 104 mujeres y 136 hombres 
trabajadores de la industria textil que presentaban alteraciones 
musculoesqueléticas de miembro superior, la mayoría refería dolor. Se solicitó a 
los pacientes que contestaran el cuestionario DASH y SF-36 dos veces cada uno 
con una intervalo de 15 días entre cada aplicación del mismo con la finalidad de 
correlacionar las puntuaciones de DASH general, SF-36 y componentes propios 
del trabajo de la industria textil. Como resultado de este estudio se obtuvo que la 
intensidad de dolor en hombro, carpo y mano se correlacionó con puntuaciones de 
DASH altos. 17 
1.1.3 Marco Referencial 
Smooth et al, 23 realizaron un estudio en el que se incluyeron 144 mujeres, 73 con 
y 71 sin linfedema, con una media de edad de 53 años, con antecedente de 
cáncer de mama, que habían recibido tratamiento por lo menos 6 meses antes de 
iniciar dicho estudio. Se excluyeron pacientes con cáncer de mama bilateral, 
infección activa en miembros superiores, linfangitis o linfedema existente previo al 
diagnóstico de cáncer. Fue un estudio con diseño transversal, las pacientes se 
estudiaron en una sesión, durante la cual contestaron el cuestionario DASH, bajo 
la supervisión del médico investigador o terapeuta físico. 
El puntaje del cuestionario DASH entre los dos grupos fue: Mujeres sin linfedema: 
 
 8 
8.67 y para mujeres con linfedema 18.48, (p<.001), en este estudio se hizo el 
análisis de regresión lineal múltiple para evaluar la contribución de las variables 
predictoras de la varianza en las puntuaciones DASH. Se construyeron tres 
conjuntos temáticos de las variables de predicción: medidas demográficas y 
síntomas, volumen de la extremidad y las medidas objetivas de deterioro del 
miembro torácico. Se evaluaron predictores para identificar aquellos que se 
modificaban en el puntaje obtenido en el cuestionario DASH (la variable 
dependiente) en r > 0,20 (p < 0,01). Este nivel de correlación fue elegido sobre la 
base de correlaciones informadas anteriormente entre el DASH y varias medidas 
objetivas de las extremidades superiores. Una correlación de 0,20 representa 4 % 
de la varianza compartida. Por las características demográficas y los síntomas en 
conjunto; las variables predictoras de interés consistieron en la edad, dominio de 
la mano, características antropométricas, apoyo social, historia laboral, realización 
de ejercicio, ingresos, educación, comorbilidades, diagnóstico previo de 
linfedema, síntomas mamarios y síntomas de las extremidades superiores. Las 
variables predictoras de importancia en el modelo fueron el número de 
comorbilidades (p < 0,001), el informe subjetivo del linfedema (p = 0,012), y la 
intensidad del dolor (p = 0,020). Los predictores significativos en conjunto de 
deterioro de la extremidad superior modificaron los resultados principalmente en 
fuerza de prensión completa en el lado afectado (p = 0,001) y disminución de arco 
de movilidad (ROM) de abducción del hombro del lado afectado (p = 0,003). 23 
Los resultados obtenidos fueron consistentes con los documentados por Dawes 22; 
en donde los investigadores observaron que el 35% de su población de estudio 
reportó más de un síntoma relacionado con el linfedema por lo que las pacientes 
presentaron un resultado de DASH mayor, con peores resultados en fuerza de 
prensión. 22,27 
 
 
 
 
 9 
2. PROBLEMA 
2.1 Planteamiento del problema 
Como se ha comentado en el marco teórico, las pacientes que han sido sometidas 
a mastectomía posterior a cáncer de mama constituyen un grupo importante de 
pacientes en las cuales es pertinente realizar una intervención integral por parte 
de medicina de rehabilitación, rama de la medicina en la cual además del 
diagnóstico de deficiencias neuromusculoesqueléticas secundarias al 
padecimiento de base y tratamiento (cirugía, radioterapia, etc.) debemos investigar 
el grado de discapacidad y funcionalidad, como se ha mencionado, en nuestro 
servicio contamos con una clínica de mama para el manejo de las secuelas del 
cáncer de mama, en la que sobre todo acuden para pacientes con antecedente de 
mastectomía y presencia de linfedema, en las cuales se realiza una historia 
clínica y exploración física minuciosa, sin embargo no se identifica de forma 
objetiva, es decir, por medio de un puntaje, el grado de discapacidad, por lo que al 
realizar este protocolo se enriquece el manejo rehabilitatorio, ofreciendo beneficios 
en pro del paciente ya que se puede trabajar con base en objetivos, es decir al 
identificar determinado grado de discapacidad por medio del cuestionario DASH, 
se podría plantear un objetivo como seria disminuir el puntaje de DASH por medio 
de las diversas intervenciones inherentes a rehabilitación física, de esta forma el 
objetivo final seria pasar de una discapacidad severa (puntajes de DASH altos) a 
algún grado de discapacidad menor, por lo que se plantea la siguiente pregunta: 
¿Cuál es la discapacidad del miembro torácico homolateral posterior a 
mastectomía unilateral, de acuerdo a la valoración del cuestionario de 
discapacidad de brazo, hombro y mano en pacientes que acuden al servicio de 
Medicina Física y Rehabilitación del Centro Médico Nacional 20 de noviembre? 
 
2.2 Justificación 
 
 10 
2.2.1 Magnitud 
Se han identificado los costos aproximados en los pacientes con discapacidad de 
miembro torácico cuyos valores son de 14 000 a 23 167 dólares, incrementándose 
en pacientes con discapacidad secundaria a cirugía oncológica y mayormente enaquellas pacientes que presentan linfedema, éstos gastos se emplean en 
cuidados del paciente, servicio de psicología o psiquiatría, diversas modalidades 
de tratamiento, estudios diagnósticos de imagen y visitas a diversos médicos 
especialistas, entre los que se incluyen médicos rehabilitadores.15 
Son escasos los datos referidos en bibliografía médica que relacionen la 
incidencia del cáncer de mama con ausentismo laboral y discapacidad generada. 
En este sentido y haciendo referencia al estudio realizado en 2011 por Fu 28 se 
sugiere que el cáncer de mama se asocia con una pérdida de productividad 
laboral dentro del primer año de diagnóstico que puede suponer un coste 
sustancial para los empleadores. Incluso cuando el cáncer de mama se 
diagnostica y trata en una etapa temprana, el propio diagnóstico influye de manera 
negativa en la capacidad de trabajo durante los 3 a 5 años posteriores 18, por lo 
que parece necesario un enfoque integral sobre todo en pacientes que han sido 
sometidas a procedimiento quirúrgico (mastectomía) iniciando con una detección 
adecuada de la discapacidad de miembro torácico superior en éste tipo de 
pacientes. 
2.2.2 Trascendencia 
A nivel mundial se estima la incidencia de cáncer de mama como del 16%, en 
México corresponde al 30% del total de diagnósticos de cáncer en pacientes del 
sexo femenino. 2 
Según la Encuesta mundial de la salud realizada por la Organización Mundial de la 
Salud del 2011 la rehabilitación es una buena inversión porque genera capacidad 
humana. En las pacientes sometidas a mastectomía, al detectar de forma certera y 
oportuna la discapacidad de miembro torácico superior por medio de la escala 
 
 11 
DASH, se fomenta mayor funcionalidad ya que al corroborar la existencia de 
discapacidad, se puede otorgar un tratamiento rehabilitatorio enfocado a limitar los 
impedimentos subyacentes, promoviendo, como ya se mencionó mayor 
funcionalidad e independencia, reduciendo los costos de asistencia y apoyo en 
actividades de la vida diaria y laborales. 29 
Cabe mencionar que en el servicio de Medicina Física y rehabilitación se atiende a 
mujeres jóvenes de entre 27 a 50 que se encuentran en activas en ámbito laboral. 
Por lo que considero importante evaluar de forma oportuna el grado de 
discapacidad de miembro torácico afectado posmastectomía con el cuestionario 
de discapacidad de brazo, hombro y mano ya que es factible realizarlo en el área 
de Medicina Física y Rehabilitación ya que se cuenta con el área física necesaria, 
recursos humanos indispensables y la población objeto de estudio requiriendo un 
costo económico bajo para la realización de este protocolo. 
En este estudio se trabajó con un cuestionario autoaplicado (DASH) a pacientes 
con antecedente de mastectomía con el objetivo de identificar la cantidad de 
funcionalidad y discapacidad en éste tipo de pacientes, que por el rango de edad y 
antecedentes interrogados, se encontraban activas laboralmente al momento del 
diagnóstico de cáncer de mama. 
2.2.3 Vulnerabilidad 
Smooth 23, realizó un estudio en el que se incluyeron 144 mujeres, 73 con y 71 sin 
linfedema, con una media de edad de 53 años, con antecedente de cáncer de 
mama, que habían recibido tratamiento por lo menos 6 meses antes de iniciar 
dicho estudio. Se excluyeron pacientes con cáncer de mama bilateral, infección 
activa en miembros superiores, linfangitis o linfedema existente previo al 
diagnóstico de cáncer. Fue un estudio con diseño transversal, las pacientes se 
estudiaron en una sesión, durante la cual contestaron el cuestionario DASH, bajo 
la supervisión del médico investigador o terapeuta físico. 
La diferencia de puntaje del cuestionario DASH entre los dos grupos fue: Mujeres 
 
 12 
sin linfedema: 8.67 y para mujeres con linfedema 18.48, (p<.001), por las 
características demográficas y los síntomas en conjunto; las variables predictoras 
de interés consistieron en la edad, dominio de la mano, características 
antropométricas, apoyo social, historia laboral, realización de ejercicio, ingresos, 
educación, comorbilidades, diagnóstico previo de linfedema, síntomas mamarios y 
síntomas de las extremidades superiores. Las variables predictoras de importancia 
en el modelo fueron el número de comorbilidades (p < 0,001), el informe subjetivo 
del linfedema (p = 0,012), y la intensidad del dolor (p = 0,020). Los predictores 
significativos en conjunto de deterioro de la extremidad superior modificaron los 
resultados principalmente en fuerza de prensión completa en el lado afectado (p = 
0,001) y disminución de arco de movilidad (ROM) de abducción del hombro del 
lado afectado (p = 0,003). 23 
Los resultados obtenidos fueron consistentes con los documentados por Dawes 22 
en donde observó que el 35% de su población de estudio reportó más de un 
síntoma relacionado con el linfedema por lo que las pacientes presentaron un 
resultado de DASH mayor, con peores resultados en fuerza de prensión. 22, 27 
Los datos expuestos son una referencia adecuada para guiar nuestro protocolo, ya 
que a pesar de los datos aportados, no existen reportes en población mexicana y 
tampoco existen estudios similares en el Centro Médico Nacional 20 de 
noviembre, donde se reporte el grado de discapacidad de miembros torácicos en 
pacientes posmastectomía, por lo que nuestra población de estudio es susceptible 
para realizar el presente estudio, con el cual se pretende enriquecer la 
intervención médica por medio. 
 
2.2.4 Factibilidad 
En el servicio se cuenta con un promedio de 1086 pacientes anuales, entre los 
cuales se cuenta con un gran número de pacientes posoperadas de mastectomía 
que acuden por rehabilitación oncológica, dando un promedio de 40 pacientes al 
 
 13 
mes (incluyendo dentro de esta cifra un promedio de 12 pacientes de primera vez); 
consultas en las cuales se abarca prevención, diagnóstico y tratamiento de las 
deficiencias neuromusculoesqueléticas secundarias a mastectomía por cáncer de 
mama por lo que fue factible realizar el estudio, además se cuenta con un área 
equipada, médicos especialistas para informar sobre cómo contestar el 
cuestionario y resultados y con el tiempo suficiente para su llenado. 
2.3 Hipótesis 
No aplica por el tipo de estudio. 
2.4 Objetivo General 
Determinar la funcionalidad del miembro torácico afectado posterior a una 
mastectomía por medio del cuestionario de discapacidad de brazo, hombro y 
mano en pacientes del Centro Médico Nacional. 
2.5 Objetivos Específicos 
Identificar la capacidad del miembro torácico ipsilateral a la mastectomía e 
identificar la severidad de dichos los siguientes aspectos, en relación a: 
 llevar a cabo tareas específicas con el miembro torácico. 
 limitación en actividades sociales 
 identificar gravedad de los síntomas 
 dificultad para dormir 
 sensación de utilidad del paciente con su entorno. 
 
 
 
 
 
 14 
3 DISEÑO METODOLÓGICO 
3.1 Tipo de estudio 
Se trata de un estudio observacional, transversal y descriptivo que se desarrollara 
en pacientes que acudan a cita de primera vez de la consulta externa del servicio 
de Medicina Física y Rehabilitación, con el diagnóstico de síndrome de linfedema 
en pacientes pos operadas de mastectomía. 
3.2 Universo del estudio 
3.2.1. Población 
La población del estudio se conformó por pacientes de 35 a 72 años de edad con 
antecedente de cáncer de mama con diagnóstico de linfedema clínico. 
3.2.2 Criterios de Inclusión 
 Pacientes del sexo femenino. 
 Pacientes con diagnóstico de mastectomía unilateral secundaria a cáncer 
de mama. 
 Pacientes con lindefema clínico. 
 Pacientes derechohabientes del ISSSTE 
 Pacientes que deseen participar en el estudio 
 Pacientes con disponibilidad de tiempo para contestar el cuestionario. 
 Pacientes sin discapacidad mental. 
 Pacientes sin patología concomitante en miembro torácico ipsilateral a 
mastectomía: (secuelasde traumatismo, neuropatías, enfermedad 
reumatológica, deformidades congénitas, etc.) 
 Pacientes que deseen participar en el estudio y firmen el consentimiento 
informado. 
 
 
 15 
3.2.3 Criterios de Exclusión 
 Pacientes masculinos con diagnóstico de linfedema posmastectomía. 
 Pacientes con antecedente de mastectomía bilateral. 
 Pacientes con patología concomitante de miembro torácico homolateral a 
lado de cirugía. 
 Pacientes que no deseen participar en el estudio. 
3.2.4 Criterios de Eliminación 
 Pacientes que se retiraron voluntariamente del estudio. 
 Pacientes que no contestaron un mínimo de 27 preguntas del cuestionario. 
3.2.5 Aspectos éticos 
Se requirió carta de consentimiento informado acorde con la declaración de 
Helsinki 30 y con las disposiciones del reglamento de la Ley general de salud en 
materia de investigación, y acorde con el artículo 17 31 se trató de un estudio de 
tipo I: Investigación sin riesgo. 
3.3 Tamaño de la muestra 
El tamaño de la muestra consistió en 21 pacientes, no se excluyó ningún paciente. 
Esto se determinó con base a la metodología de investigación de Hernández - 
Sampieri32 para muestras no probabilísticas de tipo “sujetos voluntarios” buscando: 
“…no tanto una representatividad de elementos de una población, sino una 
cuidadosa y controlada elección de sujetos con ciertas características 
especificadas previamente en el planteamiento del problema… …donde se 
procura que los sujetos sean homogéneos en variables tales como edad, 
sexo, inteligencia, de manera que los resultados o efectos no obedezcan a 
diferencias individuales, sino a las condiciones a las que fueron sometidos”. 
 
 
 16 
 
3.4 Definición de variables 
Variable Unidad de 
medida 
Tipo Escala 
de 
medida 
Definición Operacional 
 
Funcionamiento 
 
Cuestionario 
DASH 
 
Cualitativa 
 
Continua 
 
Término genérico para designar todas las 
funciones y estructuras corporales, la 
capacidad de desarrollar actividades y la 
posibilidad de participación social del ser 
humano. 
El Funcionamiento es aplicado en la CIF 
como «un término global que hace 
referencia a todas las funciones 
corporales, actividades y participación». 
Es, por tanto, el término genérico para las 
condiciones de salud positivas (o, quizá, 
cabría mejor decir «no negativas») 33 
 
Discapacidad 
 
Cuestionario 
DASH 
 
Cualitativa 
 
Continua 
 
Término genérico que recoge las 
deficiencias en las funciones y estructuras 
corporales, las limitaciones en la capacidad 
de llevar a cabo actividades y las 
restricciones en la participación social del 
ser humano. 34 
CIF: Discapacidad «engloba las 
deficiencias, las limitaciones en la actividad 
y las restricciones en la participación» y, 
así, deja de emplearse como una parte de 
las consecuencias de la enfermedad y se 
eleva a término «paraguas» para todas las 
condiciones de salud negativas. 33 
 
 
 
 
 
 
 17 
 
3.5 Procedimiento 
Se realizó el llenado de cuestionario DASH (anexo 1) posterior a cita en el servicio 
de medicina física y rehabilitación, en la cual se tomó perimetría de miembros 
torácicos tomando como referencia el pliegue del codo (nivel 0) y a los 5, 10 y 15 
centímetros por arriba y por debajo de dicha referencia y a nivel 
transmetacarpiano y tercer dedo (figura 1) ; a las cuales se les invitó a participar 
en la investigación previa explicación del objetivo de la misma, se les instruyó en 
el llenado del cuestionario DASH impreso en hojas tamaño carta, una vez 
realizado, se realizó la suma de puntos y se realizó la conversión para que el 
puntaje se encontrara en un rango entre 0 y 100, tal como lo describe la guía para 
el puntaje correcto del cuestionario 24; posterior a ello se informó a la paciente el 
resultado y se redactó el resultado en el expediente de cada una de las 
pacientes. Finalmente se descargó la información en la base de datos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. Niveles de medición de perimetría de miembros torácicos. 
 
 18 
 
4 RESULTADOS 
4.1 Plan de análisis 
Los datos obtenidos de los cuestionarios contestados por las pacientes se 
registraron de forma electrónica en el programa Office Excel versión 2007 
conformando de esta manera la base de datos. 
Para el análisis se calcularon promedios con desviaciones estándar y 
posteriormente se realizó la prueba estadística de coeficiente de correlación de 
Spearman, utilizada para variables cualitativas entre las diferencias perimétricas 
interlado y el resultado de DASH, analizando posteriormente el valor de las 
correlaciones obtenidas. 
4.2 Análisis demográfico de la muestra 
La muestra final del presente estudio consistió en un total de 21 pacientes de sexo 
femenino, de edades entre 35 y 72 años de edad, con una media de 55.5 años, en 
cuanto al diagnóstico, se encontraron 4 categorías diferentes: mastectomía no 
especificada en 6 pacientes, mastectomía simple 1 paciente, mastectomía radical 
10 y mastectomía radical modificada 4 pacientes; 90.4% de las pacientes son 
diestras; 12 fueron intervenidas quirúrgicamente del lado derecho y 9 con 
antecedente de mastectomía izquierda, 13 pacientes cuentan con antecedente de 
resección ganglionar y 11 con antecedente de radioterapia. En cuanto a la 
presencia de linfedema, 12 pacientes cuentan con dicho diagnóstico con un 
tiempo de evolución de 8 años a 1 mes. De las pacientes que presentan linfedema 
4 de ellas presentan grado grave, 3 moderado y 5 leve. 
 
 
 
 
 19 
 
Características demográficas 
 
Variable 
 
Promedio 
 
Edad (años) 
 
55.3 (DE 8.81) 
Lateralidad manual diestra 90.4 % 
Mastectomía derecha 57.1% 
Mastectomía izquierda 42.8 % 
Antecedente de resección ganglionar 61.9% 
Pacientes con linfedema 57.1% 
Linfedema grado grave 33.3% 
Linfedema grado moderado 25% 
Linfedema grado leve 41.6 % 
Tabla 1. Características Demográficas de la Población. 
 
4.3 Resultados del estudio 
Al realizar la suma de cada una de las preguntas del cuestionario para el total de 
pacientes encontramos un rango de 27 a 125 puntos, con resultados del 
cuestionario de DASH de 0 a 79.1, con un promedio de 20.1 (DE ‡ 21,6) puntos. 
A continuación se muestra una tabla con los resultados obtenidos de los 
cuestionarios, sobre aspectos funcionales que interroga la escala de DASH: 
 
 20 
 
Número de pacientes que respondieron de acuerdo a la gravedad de síntomas: 
 
Ninguna 
dificultad 
 
Dificult
ad leve 
 
Dificultad 
moderada 
 
Mucha 
dificulta
d 
 
Imposible 
de realizar 
 
1. Abrir un bote de cristal 6 6 5 2 2 
2. Escribir 13 2 5 2 0 
3. Girar una llave 15 2 1 2 1 
4. Preparar comida 9 4 3 2 2 
5. Empujar y abrir una puerta pesada 7 6 4 2 2 
6. Colocar u objeto en un estante más alto 
que su cabeza 
5 7 3 3 3 
7. Realizar tareas pesadas como limpiar 
paredes o el piso 
6 4 7 2 2 
8. Arreglar el jardín 10 3 3 3 2 
9. Hacer la cama. 11 5 2 1 2 
10. Cargar una bolsa del supermercado o 
maleta 
4 4 8 1 3 
11. Cargar un objeto de más de 5kg. 5 4 6 4 2 
12. Cambiar un foco del techo 10 5 1 1 4 
13. Lavarse o secarse el cabello 13 3 3 3 0 
14. Lavarse la espalda 9 6 0 5 1 
15. Ponerse un suéter 14 1 3 1 2 
16. Usar un cuchillo para cortar la comida 13 3 1 1 3 
17. Actividades de entretenimiento que 
requieren poco esfuerzo (por ejemplo: jugar 
cartas, tejer, etc.) 
12 5 3 1 0 
18. Actividades de entretenimiento que 
requieran algo de esfuerzo (por ej.: jugar 
tenis, martillar etc.) 
5 8 2 3 2 
19 Actividades de entretenimiento en las que 
se mueva libremente su bazo (ej.: nadar) 
6 9 3 1 2 
20. Conducir o trasladarse en transporte 
público. 
10 2 4 3 3 
21. Actividad sexual. 14 2 3 0 1 
22. Durante la última semana, ¿su problema 
de brazo ha interferido en sus actividades 
sociales con familia, amigos, vecino? 
15 4 0 2 0 
 
 21 
23. Durante la última semana, ¿ha tenidodificultad para realizar trabajo u otras 
actividades cotidianas debido a su problema 
de brazo, hombro o mano? 
12 2 3 3 1 
 Ninguno Leve Moderado Grave Muy grave 
 
24. Dolor en el brazo, hombro o mano. 
 
2 
 
7 
 
9 
 
2 
 
1 
25. Dolor en el brazo, hombro o mano cuando 
realiza una actividad específica. 
5 4 9 2 0 
26. Sensación de calambres (hormigueos y 
alfilerazos) en su hombro o mano. 
6 5 5 4 1 
27. Debilidad o falta de fuerza en el hombro, 
brazo o mano. 
11 3 4 1 2 
28. rigidez o falta de movilidad en el hombro, 
brazo o mano. 
16 2 1 1 1 
 No Leve Moderado Grave Dificultad 
extrema 
que me 
impedía 
dormir 
 
29. durante la última semana, ¿Cuánta 
dificultad ha tenido para dormir debido a dolor 
en hombro, brazo o mano? 
 
6 
 
8 
 
2 
 
4 
 
1 
 Totalmente falso Falso No lo sé Cierto Totalmente 
cierto 
 
30. Me siento menos capaz, confiado o útil 
debido a mi problema en el hombro, brazo o 
mano. 
 
10 
 
2 
 
0 
 
6 
 
 3 
 
Tabla 2. Número de pacientes que contestaron a cada pregunta de acuerdo a gravedad de los síntomas. Se destacan los 
valores donde se concentró la mayoría de respuestas para ítem. 
 
De acuerdo a la tabla anterior podemos observar que en cuanto a la dificultad para 
realizar tareas específicas, dormir y limitación en actividades sociales, la mayoría 
de las pacientes no presentan dificultad o solo dificultad leve, a diferencia de la 
intensidad de los síntomas en el cual 42% de las pacientes refiere dolor 
moderado, 52% debilidad y 76% cuenta con sensación de rigidez y en lo referente 
a la sensación de utilidad en el entorno de las pacientes, la mayoría niega 
alteraciones en dicho aspecto. 
 
 
 22 
 
Se realizó además el promedio para cada una de las categorías que abarca el 
DASH: 
 
Gráfica 1. Promedio por categorías que integran DASH. 
 
De acuerdo a la gráfica 1 se observa cada uno de los aspectos evaluados por 
categorías, no hay un factor que predomine sobre los otros en cuanto a suscitar 
discapacidad, ya que los rangos de promedio son similares. 
Al cálculo del coeficiente de correlación se encontró que en la mayoría de los 
niveles se encontró una correlación positiva siendo una correlación desde 
moderada a muy baja, incuso en algunos niveles de medición se encontró una 
correlación negativa (Tabla 3 y 4): 
 
9.6 
8.3 
9.2 
9.8 
10.6 
Promedio por categorías que integran DASH. 
Lleva a cabo tareas específicas
con el miembro torácico
afectado.
Limitación en actividades
sociales.
Gravedad de los síntomas.
Dificultad para dormir.
Sensación de utilidad del
paciente en su entorno.
 
 
2
3
 
 
 
 24 
5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 
5.1 Discusión 
Las discapacidad de brazo subsiguiente a una mastectomía ha sido tema de 
diversos estudios sin establecerse aún cual método para identificarla es el mejor; 
la relevancia radica en que la funcionalidad y discapacidad son indicadores 
directos de la calidad de vida en el paciente por lo que con el presente estudio se 
trata de aportar datos relevantes que apoyen la aplicación de la escala DASH con 
el fin de detectar funcionalidad deficiente del miembro torácico y promover 
medidas para restaurarla o promoverla en medida de lo posible. 
El cuestionario DASH es una buena herramienta para identificar la discapacidad 
en este tipo de pacientes, sin embargo, continúan realizándose estudios 
comparándola con otro tipo de herramientas que tratan de otorgar un valor a la 
discapacidad y funcionalidad tomando en cuenta más aspectos como por ejemplo 
el número de articulaciones afectadas como es el caso del estudio que realizó 
Bulley10 en el que utilizaron una nueva herramienta de detección de morbilidad 
para identificar fatiga, dolor, discapacidad de las extremidades superiores y 
linfedema después del tratamiento del cáncer de mama, encontrando que las 
pacientes con menos de 12 meses de tratamiento cuentan con puntajes de DASH 
mayores que las que llevan más de un año de tratamiento. 
A pesar de las nuevas herramientas que tratan de complementar a las escalas ya 
existentes, un metaanálisis 35en el cual el objetivo fue examinar la validez de 
constructo y la capacidad de respuesta al determinar la funcionalidad y 
discapacidad por medio de cuestionarios auto reportados en pacientes que 
presentaron cáncer de mama; la validez de constructo se evaluó mediante el 
cálculo de los tamaños del efecto de las diferencias conocidas en grupos de 6 
estudios utilizando DASH, el puntaje de hombro de la Universidad de 
Pennsylvania, el cuestionario de discapacidad de hombro homolateral y 10 
preguntas de Wingate. La capacidad de respuesta se analizó comparando un 
grupo de tratamiento y control mediante el cálculo del coeficiente de capacidad de 
 
 25 
respuesta en 5 estudios para el DASH y 10 preguntas de Wingate, en dicho 
metanálisis se concluyó que se recomienda administrar el DASH para evaluar la 
función de la extremidad superior por el paciente sobreviviente de cáncer de 
mama debido a que el DASH tiene mayor validez de constructo y capacidad de 
respuesta. 
En el presente estudio de encontró que de forma global las pacientes que han sido 
sometidas a mastectomía, en conjunto, cuentan con un grado de discapacidad 
leve (80.9%), moderado 14.2% y grave solo una paciente que corresponde al 
4.7% del total de pacientes. Para las pacientes con linfedema se encontró que el 
66% de ellas presentan discapacidad leve y en las pacientes sin linfedema el 
100% presento discapacidad leve, por lo que el resultado de nuestro estudio 
demuestra que mediante la escala DASH se puede determinar de forma adecuada 
el grado de funcionalidad de las pacientes, encontrándose en este caso como con 
adecuada funcionalidad para la mayoría de las pacientes. 
Es recomendable realizar un estudio de seguimiento para encontrar los valores de 
DASH con base a diferentes variables tales como tipo de terapia física recibida y 
tiempo de evolución, ya que en estudios previos no se han encontrado diferencias 
importantes en cuanto a dichas variables tal como el de Cox et al. 36 En el que 
aplicaron el cuestionario al inicio y posterior a un año de fisioterapia que incluía 
una serie de ejercicios indicados en folletos, para dichos autores un resultado de 
DASH de 30 puntos es significativo e implica disminución en la funcionalidad leve, 
así como cambios de 13 puntos a los largo del tiempo, solo 5 pacientes de 124% 
persistieron con un puntaje alto, el resto al año presentó una disminución de 13 
puntos en la escala de DASH por lo que los autores sugieren que el tratamiento 
rehabilitatorio promueve funcionalidad. 36 
 
 
 
 
 26 
4.2 Conclusión 
Este estudio contribuye de forma global al manejo de las pacientes 
mastectomizadas ya que al reportar los datos encontrados en los diferentes 
cuestionarios y sus resultados, aporta datos importantes para tomar en cuenta al 
momento de realizar el manejo integral de dichas pacientes incluyendo la 
valoración de discapacidad y funcionalidad de los miembros torácicos, de esta 
forma podremos enfocar de mejor manera el tratamiento y pronóstico 
rehabilitatorio. 
Se cumplió el objetivo general y los objetivos específicos, identificamos el valor 
promedio de DASH para nuestra población (20.1 puntos), con lo que se responde 
la pregunta de investigación concluyendo que en la pacientes mastectomizadas 
secundaria a cáncer de mama en el Centro Médico Nacional 20 de noviembre 
cuentan con un grado de discapacidad leve para miembro torácico ipsilateral a una 
mastectomía de acuerdo al cuestionario DASH y por lo tanto, las pacientes 
presentan una funcionalidad conservada, sin embargo y al no obtener resultados 
óptimos como pudieran ser “ninguna discapacidad” se debe hacer énfasis en la 
identificación de los aspectos que contribuyen a la presencia de discapacidad y 
promover mayor intervención por partede la especialidad de Medicina de 
rehabilitación con la finalidad de limitar deficiencias estructurales y funcionales y 
por lo tanto, promover funcionalidad e independencia. 
En cuanto a las categorías que evalúa el cuestionario se observó también que no 
hay predominio de algún aspecto en cuanto al origen de discapacidad ya que en 
cuanto a realizar tareas específicas, limitación en actividades sociales, gravedad 
de los síntomas, dormir y sensación de utilidad del paciente en su entorno se 
encontraron valores promedio similares, lo que nos indica que la discapacidad es 
la suma de todos estos aspectos en las pacientes de nuestra población, por lo que 
el manejo rehabilitatorio debe ser integral incluyendo tratamiento psicológico y de 
orientación sexual, ya que las pacientes presentaron dificultad para contestar lo 
referente a actividad sexual, mencionaban que no tendrían problema físico pero el 
 
 27 
aspecto emocional impactaba de forma muy importante. 
En nuestro estudio se analizó además el grado de correlación entre diferencia de 
perimetría y resultado DASH, encontrando en la mayoría de los niveles de 
medición una correlación positiva de muy baja a moderada con excepción de los 
niveles -5 y -15 donde la correlación fue negativa muy baja; los resultados 
confirman el hecho de que conforme la diferencia de perimetría aumenta, se 
elevan también los valores de DASH, por lo que se puede concluir que la el 
aumento de volumen del miembro torácico identificado como linfedema o no, es un 
determinante directo para disminuir la funcionalidad en el miembro torácico. 
Sería interesante realizar un estudio en el cual se tomen en cuenta nuevas 
variables para determinar qué factores agregados a la mastectomía influyen en la 
funcionalidad de los pacientes ya que tal como se planteó en los objetivos, se 
determinó el grado de discapacidad que se encuentra en la pacientes que han 
presentado cáncer de mama en el Centro Médico Nacional 20 de noviembre, pero 
no se profundiza en que antecedentes específicos se puede hacer énfasis con el 
fin de identificar de forma más certera cuál de éstos causa más discapacidad o si 
su influencia cambia según la cronología del padecimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 28 
 
 
6. Referencias 
 
 
1. Siegel R, Naishadham D, Jemel A. Cancer stadistics, CA Cancer J Clin. 
Jan 2013; 63(1):11-30 
2. Estadísticas a propósito del día internacional del cáncer de mama. 
Disponible en: www.inegi.org.mx/inegi/default.aspx?c=274 
3. Oakman C, Moretti E, Galardi F, et al. Adjuvant systemic treatment for 
individual patients with triple negative breast cancer. The Breast, 2011; 
20,(3):S135-S141 
4. Liu Y, Zhu YH, Mao CQ, et al. Journal of Controlled Release, Oct 
2014;192:114-121 
5. Kesson E, Allardice GM, George WD. Effects of multidisciplinary team 
working on breast cancer survival: retrospective, comparative, 
interventional cohort study of 13 722 women. BMJ, 2012; 344:e2718. 
6. Rippy EE, Ainsworth, Sathananthan D, Influences on decision for 
mastectomy in patients eligible for breast conserving surgery, The 
Breast, 2014 Jun;23(3):273-8. 
7. Dixon D, Johnston M, McQueen M, et al. The Disabilities of the Arm, 
Shoulder and Hand Questionnaire (DASH) can measure the impairment, 
activity limitations and participation restriction constructs from the 
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 
BMC Musculoskelet Disord, 2008;9:114 
8. Maclean RL, Hack T, Kwan W, et al. Arm morbilidity and disability after 
breast cancer: new directions of care. Oncol Nurs Forum. Jan 
2008;35(1):65-71. 
9. Crosbie J, Sharon LK, Dylke E, et al. Effects of mastectomy on shoulder 
and spinal kinematics during bilateral upper-limb movement. Physical 
therapy, May 2010; 90(5): 679-692 
http://www.inegi.org.mx/inegi/default.aspx?c=274
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oakman%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22015281
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moretti%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22015281
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Galardi%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22015281
http://www.sciencedirect.com.pbidi.unam.mx:8080/science/article/pii/S0960977611703113
http://www.sciencedirect.com.pbidi.unam.mx:8080/science/article/pii/S0960977611703113
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Liu%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25016158
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhu%20YH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25016158
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mao%20CQ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25016158
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rippy%20EE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24456967
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sathananthan%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24456967
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thomas-Maclean%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18192154
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hack%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18192154
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kwan%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18192154
http://ptjournal.apta.org/search?author1=Sharon+L.+Kilbreath&sortspec=date&submit=Submit
 
 29 
10. Selim S, Shapiro R, Hwang S. Post breast therapy pain syndrome. 
Clinical practice guidelines for the care ansd treatment of breast cancer 
CMAJ. 2001;165 (9):1218-9 
11. Campbell KL, Pusic AL, Zucker DS, et al. A prospective model of care 
for breast cancer rehabilitation function. Cancer. 2012;118:2300-11 
12. Hayes SC, Johansson K, Stout N. Upper body morbilidity after breast 
cancer. Cancer. 2012; 118:2237-49 
13. Banks E, Byles JE, Gibson RE, et al. Is psychosocial distress in people 
living with cancer related to the fact of diagnosis, current treatment or 
level of disability? Findings from a large Australian study. Med J. Aust 
2010;193(5):S62-7. 
14. Mously L, Margaret S, Angela D, et al. Validation of QuickDASH 
Outcome Measure in Breast Cancer Survivors for Upper Extremity 
Disability. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. March 
2014;95(3):493-498. 
15. Kaya T, Karatepe AG, Gunaydn R, et al. Disability and health-related 
quality of life after breast cancer surgery: relation to impairments. South 
Med J. Jan. 2010;103(1):37-41. 
16. Unukovych D, Johansson H, Johansson E, et al. Physical therapy after 
prophylactic mastectomy with breast reconstruction: A prospective 
randomized study. The Breast. 2014; 1-7 
17. Kitis A, Celik E, Ummuhan BA, et al. DASH questionnaire for the 
analysis of musculoskeletal symptoms in industry workers: A validity 
and reliability study. Applied Ergonomics. 2009;40:251– 255 
18. Herrero H, Terradillos M, Ramirez M, et al. Criterios de incapacidad 
laboral en cáncer de mama. Semergen. 2013:95-100. 
19. Levy EW, Pfalzer LA, Danoff J, et al. Predictors of functional shoulder 
recovery at 1 and 12 months after breast cancer surgery. Breast Cancer 
Res Treat. 2012;134(1):315-24. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Campbell%20KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22488704
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pusic%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22488704
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zucker%20DS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22488704
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003687008000768
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003687008000768
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003687008000768
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Levy%20EW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22527107
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pfalzer%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22527107
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Danoff%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22527107
 
 30 
20. Springer BA, Levy E, McGarvey C, et al. Pre-operative assessment 
enables early diagnosis and recovery of shoulder function in patients 
with breast cancer. BreastCancer Res Treat. 2010 Feb;120(1):135-47 
21. Changulani M, Okonkwo U, Keswani T, et al. Outcome evaluation 
measures for wrist and hand: which one to choose? Int Orthop 
2008;32:1-6. 
22. Dawes D, Meterissian S, Goldberg M, et al. Impact of lymphoedema on 
arm function and health-related quality of life in women following breast 
cancer surgery. J Rehabil Med. 2008;40:651–8. 
23. Cheville AL, McGarvey CL, Petrek JA, et al. The Grading of 
Lymphedema in Oncology Clinical Trials. Seminars in Radiation 
Oncology. 2003;13(3):214-225 
24. DASH version española. 
Disponible en : 
http://dash.iwh.on.ca/system/files/translations/dash_spanish_spain_2008
.pdf 
25. Harrington, S, Michener LA, Kendig T, et al. Patient-Reported Upper 
Extremity Outcome Measures Used in Breast Cancer Survivors: A 
Systematic Review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 
2014; 95(1):153-162. 
26. Hoang-Kim A, Pegreffi F, Moroni A, et al. Measuring wrist and hand 
function: common scales and checklists. Injury. March2011;42(3):253-
258 
27. Lauridsen MC, Overgaard M, Overgaard J, et al. Shoulder disability and 
late symptoms following surgery for early breast cancer. Acta Oncol. 
2008;47(4):569-575. 
28. Fu AZ, Chen L, Sullivan SD, et al. Absenteeism and short-term disability 
associated with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011 Nov; 
130(1):235-42. 
29. Informe mundial sobre la discapacidad 
Disponible en: http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/es/ 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Springer%20BA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20054643
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Levy%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20054643
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McGarvey%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20054643
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20054643
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cheville%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12903011
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McGarvey%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12903011
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Petrek%20JA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12903011
http://dash.iwh.on.ca/system/files/translations/dash_spanish_spain_2008.pdf
http://dash.iwh.on.ca/system/files/translations/dash_spanish_spain_2008.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harrington%20S%5Bauth%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Michener%20LA%5Bauth%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kendig%20T%5Bauth%5D
http://www.sciencedirect.com.pbidi.unam.mx:8080/science/article/pii/S000399931300590X
http://www.sciencedirect.com.pbidi.unam.mx:8080/science/article/pii/S000399931300590X
http://www.sciencedirect.com.pbidi.unam.mx:8080/science/article/pii/S000399931300590X
javascript:void(0);
javascript:void(0);
http://informahealthcare.com/action/doSearch?Contrib=Overgaard%2C+M
http://informahealthcare.com/action/doSearch?Contrib=Overgaard%2C+J
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21567238
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sullivan%20SD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21567238
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21567238
http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/es/
 
 31 
30. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. 
Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/helsinki.pdf 
31. Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de 
Servicios de Atención médica. 
Disponible en: 
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmpsam.html 
32. Sampieri R, Collado C, Lucio P. Metodología de la investigación. 
Tercera edición. México: Mc Graw Hill; 2003. Capítulo 8, Selección de la 
muestra; p 309-311. 
33. Bulley C, Coutts F, Blyth C, et al. A Morbidity Screening Tool for 
identifying fatigue, pain, upper limb dysfunction and lymphedema after 
breast cancer treatment: A validity study. European Journal of Oncology 
Nursing, 2014; 18(3): 218-22 
34. Fernandez-López, F. Functioning and Disability: The International 
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Rev. Esp. Salud 
Publica 2009;83(6):24 
35. Tyna Y, Xu Y, Janice N, et al. Incidence, Treatment Costs, and 
Complications of Lymphedema After Breast Cancer Among Women of 
Working Age: A 2-Year Follow-Up Study. Journal of clinical oncology. 
April 2009;27(12):1163-1170 
36. Cox A, Adams J, Rainsbury D, et al. A study to determine the persistent 
level of disability following breast cancer treatment at one year and to 
identify subgroups of patients that might benefit from more intensive 
physiotherapy using the validated Disabilities of Shoulder and Hand 
(DASH) questionnaire. European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 
2014;40(5):602-603. 
37. Berber O, Gooding CR, Kurer MH. Orthopaedic Outcome Scores. Ann 
R Coll Surg Engl. 2008 October;90(7): 623–624. 
38. Wayne D. Bioestadística. Base para el análisis de las ciencias de la 
salud. Tercera edición. México: Limusa 2001. 664 p. 
 
http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/helsinki.pdf
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmpsam.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Blyth%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24246445
http://www.sciencedirect.com.pbidi.unam.mx:8080/science/article/pii/S1462388913001336
http://www.sciencedirect.com.pbidi.unam.mx:8080/science/article/pii/S1462388913001336
http://www.sciencedirect.com.pbidi.unam.mx:8080/science/article/pii/S1462388913001336
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gooding%20C%5Bauth%5D
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kurer%20M%5Bauth%5D
 
 32 
ANEXO 1 
Escala de DASH 
 
CUESTIONARIO DE DISCAPACIDAD DE BRAZO, HOMBRO Y MANO (DASH) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nombre del paciente: ____________________________________________________________ 
Edad: _________ años Diagnóstico: _______________________________________ 
Lado de la cirugía (mastectomía): derecho / izquierdo 
 
 
(Apartado a llenar por médico examinador): 
 
Centímetros de diferencia y nivel: 
 
+15: _____cm / _____cm ( cm) 
+10: _____cm / _____cm ( cm) 
+5: _____cm / _____cm ( cm) 
0: _____cm / _____cm ( cm) 
-5: _____cm / _____cm ( cm) 
-10: _____cm / _____cm ( cm) 
-15: _____cm / _____cm ( cm) 
 
Presencia de linfedema (SI) (NO) 
 
En caso de ser afirmativa la respuesta anterior, grado de linfedema de acuerdo a la escala 
de la Asociación Americana de Terapia Física: 
 
LEVE____ MODERADO ____ SEVERO ______ 
 
 33 
CUESTIONARIO DE DISCAPACIDAD DE BRAZO, HOMBRO Y MANO (DASH) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1 
 
 34 
CUESTIONARIO DE DISCAPACIDAD DE BRAZO, HOMBRO Y MANO (DASH) 
Instrucciones: Este cuestionario le pregunta sobre sus síntomas así como su capacidad 
para realizar ciertas actividades o tareas. 
Por favor, conteste cada pregunta basándose en su condición o capacidad durante la 
última semana, marque la opción apropiada. 
** Si usted no tuvo la oportunidad de realizar alguna de las actividades durante la última 
semana, por favor, intente aproximarse a las respuestas que considere más exacta. ** 
No importa que mano o brazo usa para realizar actividad; por favor conteste basándose 
en la habilidad o capacidad para llevar a cabo dicha tarea o actividad. 
Por favor, elija la opción que considere correcta sobre su habilidad para realizar las 
siguientes actividades durante la ÚLTIMA SEMANA: 
 
Ninguna 
dificultad 
 
Dificultad 
leve 
 
Dificultad 
moderada 
 
Mucha 
dificultad 
 
Imposible 
de realizar 
1. Abrir un bote de cristal 
2. Escribir 
3. Girar una llave 
4. Preparar comida 
5. Empujar y abrir una puerta pesada 
6. Colocar u objeto en un estante mas alto 
que su cabeza 
 
7. Realizar tareas pesadas como limpiar 
paredes o el piso 
 
8. Arreglar el jardín 
9. Hacer la cama. 
10. Cargar una bolsa del supermercado o 
maleta 
 
11. Cargar un objeto demas de 5kg. 
12. Cambiar un foco del techo 
13. Lavarse o secarse el cabello 
14. Lavarse la espalda 
 
 35 
15. Ponerse un suéter 
16. Usar un cuchillo para cortar la comida 
17. Actividades de entretenimiento que 
requieren poco esfuerzo (por ejemplo: jugar 
cartas, tejer, etc) 
 
18. Actividades de entretenimiento que 
requieran algo de esfuerzo (por ej: jugar tenis, 
martillar etc) 
 
19 Actividades de entretenimiento en las que 
se mueva libremente su bazo (ej: nadar) 
 
20. Conducir o trasladarse en transporte 
público. 
 
21. Actividad sexual. 
22. Durante la última semana, ¿su problema 
de brazo ha interferido en sus actividades 
sociales con familia, amigos, vecino? 
 
23. Durante la última semana, ¿ha tenido 
dificultad para realizar trabajo u otras 
actividades cotidianas debido a su problema 
de brazo, hombro o mano? 
 
 Ninguno Leve Moderado Grave Muy grave 
25. Dolor en le brazo, hombro o mano cuando 
realiza una actividad específica. 
 
26. Sensación de calambres (hormigueos y 
alfilerazos) en su hombro o mano. 
 
27. Debilidad o falta de fuerza en el hombro, 
brazo o mano. 
 
28. rigidez o falta de movilidad en el hombro, 
brazo o mano. 
 
 No Leve Moderado Grave Dificultad 
extrema 
que me 
impedía 
dormir 
29. durante la última semana, ¿Cuánta 
dificultad ha tenido para dormir debido a dolor 
en hombro, brazo o mano? 
 
 Totalmente 
falso 
Falso No lo sé Cierto Totalmente 
cierto 
30. Me siento menos capaz, confiado o útil 
debido a mi problema en el hombro, brazo o 
mano. 
 
 
 
 
 
 
 36 
 
ANEXO 2 
Formato de Consentimiento Informado 
 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACION EN PROYECTOS DE INVESTIGACION 
CLINICA 
 
México, D.F., a _____ de ________________ 2015. 
 
Por medio del presente, se me ha invitado a participar en el proyecto de investigación titulado: “Funcionalidad del 
miembro torácico en pacientes posoperadas de mastectomía con el cuestionario de discapacidad de brazo hombro y 
mano en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre”. Se me ha explicado que el objetivo de este estudio es 
determinar la funcionalidad del miembro torácico afectado posterior a una mastectomía por medio del dicho 
cuestionario, siendo incluido como parte de mi evaluación con la finalidad de que ayude a una mejor integración de mi 
programa de rehabilitación. 
 
Se me ha explicado que mi participación consistirá en el llenado del Cuestionario de discapacidad de brazo, hombro y 
mano que me será otorgado por parte del investigador encargado del protocolo. Se me han explicado los beneficios 
derivados de mi participación en el estudio que consistirán en una evaluación complementaria que reenfoque mi 
programa de rehabilitación, obteniendo beneficios en cuanto a mejor función en la realización de las actividades de la 
vida diaria así como en la calidad de vida. 
 
El investigador principal se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo 
adecuado que pudiera ser ventajoso para el tratamiento, así como responder cualquier pregunta y aclarar cualquier 
duda que le plantee acerca de lo relacionado con la investigación o con el tratamiento. Entiendo que conservo el 
derecho de no finalizar el llenado del cuestionario en cualquier momento en caso de considerarlo conveniente, sin que 
ello afecte la atención médica que recibo en esta institución de salud. El investigador principal me ha dado seguridades 
de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos 
relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a 
proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque con esta pudiera cambiar de 
parecer respecto a la permanencia en el mismo. 
 
 
______________________________________ 
Nombre y firma del paciente 
 
______________________________ _____________________________ 
Nombre y Firma Testigo 1 Nombre y firma Testigo 2 
______________________________________ 
Nombre y firma de médico investigador 
 
* Ante cualquier aclaración o duda respecto al llenado del cuestionario, comunicarse con Dra. Cortés Pulido Rosalinda, Dra. Macarena 
Montoya Olvera y Dra. María Paloma De la Paz Román. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, 1er Piso, Tel 52005003 Ext. 1218. 
Pertenecientes al CMN 20 de Noviembre, I.S.S.S.T.E, con dirección en Av. Félix Cuevas No. 540. Col. Del Valle Delegación Benito 
Juárez. CP 03229. *Dr. Abel Archundia García. Presidente del Comité de Ética. Ext. 14629 
	Portada
	Índice
	1. Introducción
	2. Problema
	3. Diseño Metodológico
	4. Resultados
	5. Dicusión y Conclusiones
	6. Referencias
	Anexos