Funcionalidad-familiar-y-apoyo-social-como-factores-pronosticos-de-morbimortalidad-en-poblacion-con-enfermedad-renal-cronica-en-hemodialisis

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

24/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POS GRADO
SUBDIVISION DE MEDICINA FAMILIAR
SECRETARIA DE SALUD
UNIDAD ACADÉMICA
SESEQ, SANTIAGO DE QUERÉTARO, QUERÉTARO.
FUNCIONALIDAD FAMILIAR Y APOYO SOCIAL COMO
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORBIMORTALIDAD EN
POBLACIÓN CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
HEMODIÁLISIS.
TRABAJO QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA FAMILIAR
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SECREJARÍA
DE SALUD· SESEO
PRESENTA: i .,'-: ¡ I : ;,~fu!<'¡ SECRETARIA 1
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" ~ ,~S ::0 DIRE CCI6H DE SERV!CI DE S" USD I
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L "~DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA
DA VID MACEDO RODRÍGUEZ. "
SANTIAGO DE QUERÉTARO, QUERÉTARO. 2017
Asesor: DR. ERNESTO SABATH SIL VA.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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FUNCIONALIDAD FAMILIAR Y APOYO SOCIAL COMO
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORBIMORTALIDAD-EN
POBLACIÓN CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
HEMODIÁLISIS_
TRABAJO QUE PARA OBJENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:
DAVID MACEDO RODRíGUEZ.
AUTORIZACI
DR(A). RAMÓN ALF6~~A
PROFESOR TITULAR D
EN MEDICINA F AMIL ARA DICOS GENERALES EN
QUERÉTARO
<
DR(A). ERNESTO SABATH SILVA.
ASESOR DE TESIS
ESPECALISTA EN NEFROLOGÍA, DIRECTOR DEL CENTRO ESTATAL DE
HEMODIÁLISIS DELA SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE QUERÉTARO.
MTRA. SILVIA DE LOS ANGELES SANTOYO CRISTIANI
JEFE DE ENSEÑANZA ESTATAL
SANTIAGO DE QUERÉTARO, QUERÉTARO 2017

FUNCIONALIDAD FAMILIAR Y APOYO SOCIAL COMO
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORBlMORTALIDAD EN
POBLACIÓN CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
HEMODIÁLISIS
TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA
EN MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA
DR. DAVID MACEDO RODRÍGUEZ
D GEOVANI LÓPEZ ORTIZ
C INADOR DE INVESTIGACIÓN
DE LA SUBDIVISIÓN DE DlCINA FAMILIAR
DlVISIÓN DE ESTUDJ S E POSGRADO
FACULTAD DE ME ' A, U.N.A.M.

FUNCIONALIDAD FAMILIAR Y APOYO SOCIAL COMO FACTORES
PRONÓSTICOS DE MORBIMORTALIDAD EN POBLACIÓN CON
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS.

DEDICATORIAS

A mi esposa Carolina Alegría Martínez, por su apoyo incondicional, amor,
aliento y estímulo durante ésta etapa de mi vida profesional.

A mis hijas Karla Valeria y Karen Idaira que son mi más grande motivación y
orgullo.

A mi madre Herminia Rodríguez Maldonado y mi Padre Adán Macedo de
Labra por proporcionarme las bases y el ejemplo para no desistir ante la
adversidad.

A mis hermanos Javier y Gustavo por su ejemplo de superación y dedicación.

A los pacientes con enfermedad renal crónica y sus familias por su resiliencia.

AGRADECIMIENTOS

A mi familia que siempre estuvieron a mi lado en los momentos más difíciles de
éste proceso profesional y que afrontaron de forma bien adaptada los cambios que
exige el mismo.

A los Dres. Ramón A. Mancillas Ortíz y Javier López Sánchez como una muestra
de agradecimiento infinito por el apoyo académico y moral que siempre han
mostrado.

Al Dr. Miguel Ángel Ocaña Amaro, por su Apoyo y confianza.

A mis compañeros por sus aportaciones académicas y personales y por mostrar el
lado profesional y humano en el proceso de nuestra formación.

INDICE GENERAL
CONTENIDO

Página
i. Dedicatorias
ii. Agradecimientos
iii. Índice

I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEORICO
2.1. Enfermedad Renal Crónica 4
2.1.1 Definición 4
2.1.2 Prevención Primaria y secundaria 7
2.1.3 Estadios de la ERC 10
2.1.4 Complicaciones y factores Pronósticos y escalas de estratificación
de riesgo de la ERCT

11
2.1.5 Calidad de vida y ERC 22
2.1.6 Terapias de reemplazo Renal 22
2.1.7 Panorama Epidemiológico 23
2.2. Familia 26
2.2.1 Definición 26
2.2.2 Clasificación de la Familia 26
2.2.3 Ciclo Vital 27
2.2.4 Funciones de la Familia 28
2.2.5 Funcionalidad y Disfuncionalidad Familiar 29
2.3 Instrumentos de evaluación familiar y social. 29
2.3.1 Apgar Familiar e Instrumento de Emma Espejel 31
2.3.2. Cuestionario de DUCKE-UNC 11 32
2.3.3. Evaluación de estrato socioeconómico (Graffar) 33
2.4. Apoyo social 34
2.4.1 Definición de Apoyo Social 34
2.4.2 Tipos de Apoyo Social 35

2.4.3. Influencia del Apoyo social y evaluación del estado de salud 38
2.5. Planteamiento del problema 40
2.6 Justificación 40

2.7 Objetivo General 42
2.8 Objetivos Específicos 42
2.9 Hipótesis 42

III. METODOLOGÍA
3.1 Tipo de estudio 43
3.2 Población, Lugar y tiempo de estudio. 43
3.3 Tipo de Muestra y Tamaño de la muestra 43

3.4 Criterios de Inclusión, exclusión y de eliminación. 43
3.5 Variables a recolectar 44
3.6 Método o procedimiento para captar la información. 44
3.7 Consideraciones Éticas. 47

IV. ORGANIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
4.1 Programa de trabajo 49
4.2.Recursos humanos 49
4.3 Recursos Materiales. 49
4.4 Datos de Identificación 49
4.4.1 De la Investigación
4.4.2 De la Institución

V. RESULTADOS
5.1. Análisis Estadístico de los Datos 50
5.2. Tablas y Gráficas 50

VI. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS95
VII. CONCLUSIONES 99
VIII. PROPUESTAS 100

IX. BIBLIOGRAFIA 101
X. APENDICE Y DOCUMENTOS RELACIONADOS
10.1 Base de datos sociodemográficos 112
10.2 Base de datos de laboratorio 112
10.3Base de datos clínicos 113
10.4. Concentrado e interpretación de puntaje de instrumentos de evaluación. 114

10.5 Consentimiento informado 115
10.6 Formato de concentración de resultados 116
10.7 Concentrado de resultados y variables sociodemográficas 117

10.8 Cuestionario de Funcionalidad familiar 119
10.8 Apgar Familiar 132
10.9 Escala de Apoyo Social ( DUCKE UNC-11) 133
10.10. Cuestionario de Graffar (socioeconómico). 134
10.11. Ejemplo de Familiograma 135

I. INTRODUCCIÓN.

La enfermedad renal crónica (ERC) es una de las complicaciones más frecuentes derivadas
en gran medida de la deficiencia en el control de enfermedades crónicas previas como la
diabetes mellitus1 y la hipertensión arterial sistémica2. A nivel global la nefropatía
diabética es de las primeras causas de ERC derivado de inadecuadas prácticas preventivas
y estilos de vida no saludables y poco o nulo control de la enfermedad crónico-
degenerativa, culminando a mediano y largo plazo con el desarrollo de complicaciones
graves como la falla renal crónica. En este escenario, la familia juega un papel
trascendente y puede ser un factor determinante en la presentación, evolución y pronóstico
de pacientes con enfermedades crónico degenerativas. En algunos estudios se ha
relacionado el nivel de cumplimiento terapéutico con el apoyo familiar3 con la finalidad de
establecer una causal entre deficiente apego a tratamiento y la influencia de las condiciones
psicosociales4.

En los últimos años se ha sugerido una nueva alternativa para la atención de pacientes con
ERC a través de equipos multidisciplinarios5 y se ha comprendido la utilidad del abordaje
integral, de continuidad y con enfoque anticipatorio, lo que permitiría desarrollar
estrategias de abordaje terapéutico integral encaminadas a la detección de factores de
riesgo en diferentes áreas (Biológica, Social, Psicológica, familiar) que aunado a la
oportunidad de acceder a terapias de sustitución renal (TSR), incluidas el trasplante renal6
permita incrementar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes con ERC7.

Los estudios que abordan la posible participación de los aspectos familiares y sociales
como posibles factores modificadores del pronóstico en cuanto a la morbimortalidad y la
calidad de vida de los pacientes con ERC se han enfocado a analizar los efectos que tiene
la enfermedad a nivel físico, psicológico y social8,9 como quedo establecido al relacionar
mayor mortalidad con la insatisfacción del paciente con el apoyo que recibían de sus
familias, menor adherencia a indicaciones, mayor ganancia de peso interdiálisis y peor
calidad de vida10. .
1

El apoyo familiar11 y social12, 13 o ambas condiciones14 se han establecido como posibles
factores que influyen en la supervivencia pacientes con enfermedad renal crónica y como
predictores de comportamientos de adherencia a tratamiento15. Sin embargo, no se hace
referencia al riesgo de muerte con relación al estado socio familiar, tal como se ha
evidenciado en pacientes con cáncer o enfermedades cardiovasculares; donde se ha visto
que el apoyo social es un predictor consistente de supervivencia.

En las últimas décadas se ha incrementado la sobrevida de los pacientes con ERC tras la
aparición de terapias de sustitución renal y del trasplante renal16 y se dispone en la
actualidad de mayor conocimiento de los aspectos biológicos que inciden directamente
sobre el pronóstico de los pacientes en TSR como lo es una adecuada dosis de diálisis,17,18.,
estado nutricional19, comorbilidad, anemia20, elevación de Proteína C reactiva21 o fosfatasa
alcalina22; estos parámetros se han descritos ampliamente como factores pronósticos
independientes de mortalidad en pacientes con ERC en hemodiálisis.

Las escalas de riesgo de muerte derivadas de estudios multicéntricos con pacientes
hemodializados ha sido objeto de estudio de diversos grupos (REIN (francia), (Grupo
Catalán) 23 quienes concentran estos factores para determinar el pronóstico de los pacientes
en hemodiálisis donde se incluyen parámetros clínicos y de laboratorio descritos como
factores independientes de mortalidad. Otro de ellos y más reciente es la denominada
escala de Framhingam modificada (Jurgen Floege, 2015). 24

El abordaje integral del paciente desde el punto de vista del complejo socio familiar en
conjunto (funcionalidad familiar, percepción de la misma del paciente, nivel de apoyo
social y su estrato socioeconómico) podría interpretarse como factor de riesgo o protector
para su pronóstico de sobrevida, al relacionar las dimensiones socio familiares (a través de
instrumentos específicos) con los parámetros biológicos que permiten calcular el riesgo
de mortalidad individual basado en escalas conformadas por parámetros clínicos, de
laboratorio, calidad de diálisis que recibe y factores de riesgo biológico.
2

En el presente estudio se identifican estas condiciones socio familiares en el entorno de la
enfermedad y se comparan con el resultado de riesgo de mortalidad biológico de los
pacientes en hemodiálisis basado en la escala de Framingham modificada; planteando la
hipótesis de que el menor nivel de funcionalidad familiar, apoyo social y estrato
socioeconómico puede relacionarse con el incremento del riesgo de muerte del paciente
con ERC en hemodiálisis.

II. MARCO TEÓRICO.

2.1 Enfermedad Renal Crónica.

2.1.1. Definición25.

La ERC se define como la disminución de la función renal, expresada por un FG < 60
ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos
3 meses. Por lo tanto, incluye:

1. Daño renal diagnosticado por método directo (alteraciones histológicas en biopsia renal)
o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el
sedimento urinario o en pruebas de imagen.

2. Alteración del FG (< 60 ml/min/1,73 m2).

De acuerdo con el FG calculado o estimado con distintas fórmulas, se clasifica en los
siguientes estadios:

4
:

Nefrologia.2014;34:302 Nefrologia.2014;34:302Nefrologia.2014;34:302- Nefrologia.2014;34:302Nefrologia.2014;34:302Nefrologia.2014;34:302-Nefrologia.2014;34:302Nefrologia.2014;34:30216 Nefrologia.2014;34:302Nefrologia.2014;34:302Nefrologia.2014;34:30216Nefrologia.2014;34:302Nefrologia.2014;34:302 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb. | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.| doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12464 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.| doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12464|doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb. | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.

En 2002 la National Kidney Foundation publicó las guías K/DOQI26, en las que se
estableció la definición de la ERC, la clasificación en grados y los métodos básicos de
evaluación, como son la estimación de la función renal mediante ecuaciones para el cálculo
del filtrado glomerular (FG) basadas en la determinación de la creatinina sérica y la
evaluación de la albuminuria mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina
en una muestra aislada de orina. En 2004 se publicaron las primeras guías K/DOQI sobre
el manejo de la HTA en los pacientes con ERC. 27

Las nuevas guías internacionales del consorcio KDIGO (Kidney Disease: Improving
Global Outcomes) sobre la enfermedad renal crónica (ERC) y sobre el manejo de la presión
arterial (PA) en pacientes con ERC constituyen la actualización de las correspondientes
guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) de 2002 y 2004. El objetivo
de estos documentos es ofrecer una guía actualizada para el diagnóstico, la evaluación, el
manejo y el tratamiento del paciente con ERC. La primera guía conserva la definición de
ERC de 2002, pero ofrece una clasificación pronóstica mejorada. Además, se revalúan los
conceptos sobre el pronóstico de la ERC, y se establecen recomendaciones para el manejo
de los pacientes y sobre los criterios de derivación al especialista en nefrología. La segunda
guía conserva el objetivo de una PA < 130/80 mmHg para pacientes con ERC que curse
con una albuminuria elevada (cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina
entre 30 y 300 mg/g) o proteinuria (cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de
orina > 300 mg/g), pero recomienda el objetivo menos estricto de PA < 140/90 mmHg para
pacientes con albuminuria normal.

En el documento KDIGO se conserva como definitorio el umbral de FG de 60 ml/min/1,73
m2, y el grado 3 se subdivide en G3a y G3b, según el FG esté entre 59 y 45 o entre 44 y 30
ml/min/1,73 m2, respectivamente. Además, se deberá categorizar la albuminuria en
cualquier grado de FG. También se recomienda sustituir el término «microalbuminuria»
por el de albuminuria moderadamente elevada. Se clasificará la albuminuria como A1, A2
o A3, según el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina sea < 30, 30-
300 o > 300 mg/g, respectivamente (o según los valores correspondientes de excreción
urinaria de albúmina). 5

La reafirmación de considerar un FG < 60 ml/min/1,73 m2 como definitorio de ERC ha
sido objeto de debate, particularmente en sujetos de edad avanzada, dada la reducción del
FG asociada a la edad. Este límite se basa en los resultados del meta análisis del CKD
Prognosis Consortium (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Association of
estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular
mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. 28 Este estudio
demostró la asociación de un FG < 60 ml/min/1,73 m2 con los riesgos de mortalidad total,
de mortalidad cardiovascular, de progresión de la ERC, de llegada a ERC grado 5 y de
fracaso renal agudo tanto en población general como en grupos de riesgo cardiovascular
elevado 29. Además, el riesgo de nefrotoxicidad por fármacos y de complicaciones
metabólicas y endocrinológicas aumenta exponencialmente con un FG < 60 ml/min/1,73
m2.

Fuente: Nefrologia.2014;34:302-16 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12464

Etiología: La ERC como una complicación de múltiples enfermedades.

La visión epidemiológica de la enfermedad renal crónica (ERC) ha experimentado un
cambio significativo en los últimos veinte años. Restringida inicialmente a patologías de
incidencia relativamente baja, como las enfermedades glomerulares o las nefropatías
hereditarias, y a un ámbito especializado de atención (Nefrología), la ERC predominante
en la actualidad afecta a un porcentaje importante de la población y está relacionada con
fenómenos o enfermedades de alta prevalencia, como el envejecimiento, la hipertensión
arterial (HTA), la diabetes o la enfermedad cardiovascular.
6

En México, el envejecimiento de la población y la adopción de estilos de vida no
saludables, conlleva un incremento en la incidencia de enfermedades crónico
degenerativas, lo cual presenta una serie de nuevos retos en materia de salud, entre lo que
destaca una demanda creciente en los servicios médicos y un impacto económico
significativo para el sistema de salud (Franco M , 2011).

La ERC está relacionada directamente con la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y
la dislipidemia, enfermedades que han alcanzado proporciones epidémicas en nuestro
país. La ERC es un proceso multifactorial de carácter progresivo e irreversible que
frecuentemente conduce a un estado terminal, en el cual la función renal se encuentra lo
suficientemente deteriorada como para ocasionar la muerte del paciente o bien para
requerir de terapias de sustitución renal (Levey A. 2005).

Las causas de ERC se pueden agrupar en enfermedades vasculares, enfermedades
glomerulares, tubulointerticiales y uropatía obstructiva. Actualmente, en nuestro país la
etiología más frecuente es la diabetes mellitus, siendo responsable del 50% de los casos de
enfermedad renal, seguida por frecuencia por la hipertensión arterial y las
glomerulonefritis (Amato D. 2005/Méndez-Durán A. 2010). La evolución de la ERC es
variable dependiendo su etiología: Por lo general comienza de manera insidiosa y progresa
lentamente en un periodo de años. La etapa 5 ocurre cuando es necesario recurrir a Terapia
sustitutiva para preservar la vida del paciente.

2.1.2. Prevención primaria y secundaria

Según las guías de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), en la ERC y Pre diálisis se
requiere de una asistencia óptima que debe contemplar: 1) detección precoz de la ERC
progresiva; 2) intervenciones para retardar su progresión; 3) prevenir las complicaciones
urémicas; 4) atenuar las condiciones comórbidas asociadas; 5) adecuar la preparación para
el tratamiento renal sustitutivo e iniciarlo en el momento adecuado y de forma programada,
y 6) equipos multidisciplinares de manejo de la ERC avanzada30.
7

Según un estudio publicado en el año 2011 por la Unidad de Proyectos Especiales de
Investigación Sociomédica de la Facultad de Medicina, UNAM; En México hay una
deficiencia en la atención primaria de la salud31 la cual desde hace más de un cuarto de
siglo es reconocida como uno de los componentes claves de un sistema de salud efectivo32.

La alta prevalencia de la ERC, la ausencia de síntomas hasta que la enfermedad llega a
estadios avanzados, la accesibilidad a las pruebas de laboratorio para realizar el
diagnóstico y el pronóstico, y la disponibilidad de los tratamientos para prevenir
complicaciones sugieren que el tamizaje para ERC puede ser de gran valor.33
Por lo anterior se sugiere que en cada área de salud debe protocolizarse el seguimiento
conjunto entre atención primaria y nefrología, con unos objetivos que cumplir en función
del estadio de ERC (Fuerza de recomendación: C).

En cada revisión de atención primaria se recomienda:

Controlar la PA y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo diana (PA < 130/80
mmHg o < 125/75 mmHg si cociente albuminuria/creatininuria > 500 mg/g). En muchos
casos se necesitarán más de dos fármacos, incluida una adecuada terapia diurética, para
conseguir este objetivo.
En pacientes de edad avanzada, esta medida será objeto de una prudente y cuidada
individualización.
8

Vigilancia de anemia. Si ERC 3-5 y Hb < 11 g/dl, estimar remisión o adelantar la revisión
en nefrología para valorar tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis.
Revisar la medicaciónajustando la dosis según el FG. En ERC 3-5, evitar la utilización
de
AINE, antidiabéticos orales de eliminación renal y contrastes yodados.
Revisar hábitos dietéticos, orientando al paciente sobre el tipo de dieta que debe seguir
en función del FG:
–ERC 1-3: sólo se recomiendan dietas hiposódicas en caso de HTA.
–ERC 4-5: recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo y potasio.
Laboratoriales en cada revisión a partir del dx de ERC, E-3b: no es necesario el
análisis de orina de 24 horas.
– Hemograma.
– Bioquímica sanguínea: glucosa, Creatinina, urea, Na, K, Ca, fósforo, albúmina y
colesterol.
-Estimado MDRD.
– Bioquímica urinaria (muestra simple de orina de primera hora de la mañana): cociente
albuminuria/creatininuria.
– Sedimento de orina, si hay que seguir alteraciones previas.
–
Prevención secundaria.
En el tratamiento global del paciente con ERC debe ponerse especial atención al control
de factores de riesgo vascular clásicos. (Fuerza de recomendación: B).
Los objetivos terapéuticos son:
– Control de PA < 130/80 mmHg (125/75 mmHg si el cociente albuminuria/ creatininuria es
> 500 mg/g).
– Reducción de la proteinuria (con el objetivo de conseguir un cociente albuminuria < 300
mg/g) con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas
de los receptores de angiotensina II (ARA II).
– Control de dislipemia: lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl, lipoproteínas de
alta densidad (HDL) > 40 mg/dl. – Control de diabetes: HbA1c < 7%.
9

Criterios de derivación al especialista en Nefrología:

2.1.3. Estadíos de la ERC

Para la estimación del FG, se recomienda la fórmula del estudio MDRD (Modification
of Diet in Renal Disease). Como alternativa puede utilizarse la fórmula de Cockcroft-
Gault:

MDRD
FG estimado = 186 x (creatinina [mg/dl])-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x
(1,210 si raza negra)

Cockcroft-Gault
Ccr = [(140–edad) x peso (kg)] / [Crs (mg/dl) x 72] x 0,85 en mujeres Las ecuaciones
predictivas aconsejan dar el resultado numérico sólo si el FG es inferior a 60 ml/min, pero
no si es superior.

2.1.4. Complicaciones, factores pronósticos y Escalas predictivas de
riesgo de mortalidad de la ERC.

Factores pronósticos de la ERC en pacientes en Hemodiálisis:

Anemia de enfermedad crónica en el paciente renal:
El diagnóstico de anemia se define cuando los valores de Hb son ‹ 13g/dl en varón adulto,
‹ 12 gr/dl en mujer adulta y ‹ 11 g/dl en la mujer embarazada. Según el VCM microcitica
(‹ 81 fl) Normocitica (vcm 81-100 fl) y macrocitica (vcm › 100 fl). Y por su concentración
de Hb de acuerdo al CHCM se clasifican en hipo. normo y hipercromia.

Los pacientes con ERC presentan en forma habitual una anemia normocítica
normocrómica producida fundamentalmente por el déficit de Eritropoyetina (EPO). La
producción insuficiente de EPO endógena es la causa fundamental y más frecuente de la
anemia en los portadores de ERC, otros factores etiológicos suelen asociarse e incidir en
sus características y gravedad, detectando otras causas como pérdida de sangre,
hipotiroidismo, malnutrición, carencias vitamínicas, infecciones ocultas, hemólisis o
hemoglobinopatías.

En pacientes con anemia y ERC, el uso de Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)
como la EPO aumenta las necesidades de hierro debido a que estimula la síntesis de nuevos
glóbulos rojos (dos millones de células por segundo). Si no hay suficiente hierro, los
reticulocitos salen de la medula ósea con cantidades subóptimas de hemoglobina. En los
primeros tres meses de terapia con AEE un paciente puede requerir alrededor de 600 a
1.000 mg de hierro suplementario34 11

Se ha descrito una alta resistencia a agentes estimulantes de la eritropoyesis, tiempo
dependiente, que contribuye a la mortalidad temprana (menor a 1 año) (Lopez-Gómez) de
pacientes con anemia en hemodiálisis. Esta resistencia es un predictor de mortalidad
independiente35,36, 37.Al igual que como sucede con el KtV38 , niveles de parathormona39
fósforo y calcio, tipo de acceso vascular40, 41,43, albúmina44
La EPO sólo debe utilizarse en caso de anemia sintomática con hemoglobina de entre 10
y 12 gr/dl, no excediendo esta concentración debido al riesgo de eventos cardiovasculares
(Estudio CHOIR)

La eritropoyetina es una hormona, glicoproteína plasmática que estimula la eritropoyesis
y actúa además sobre otras células de la sangre como los granulocitos, linfocitos,
megacariocitos y macrófagos, y sobre otros tejidos como el cerebro y el miocardio.

Se define como resistencia o respuesta inadecuada al tratamiento con AEE cuando un
paciente no alcanza, o no mantiene, la hemoglobina deseada con 300 ui/kg/semana de EPO
alfa o beta por vía subcutánea (o 450 ui/kg por via IV). Causas secundarias son; perdida
aguda o crónica de sangre, infección del AV, LES, Tb, VIH, Cirugía, Diálisis inadecuada,
Déficit de Vit B12 y/o folatos, Hiperparatiroidismo secundario, Intoxicación por aluminio,
Hemoglobinopatías, Mielofibrosis, Mieloma múltiple.

Es importante tener en cuenta la posible aparición de Aplasia pura de células rojas (APCR)
mediada por anticuerpos neutralizantes anti-eritropoyetina, especialmente con la
administración subcutánea.
La administración de EPO se divide en dos fases: fase de corrección y mantenimiento.

La anemia contribuye de forma importante en la sintomatología y la calidad de vida del
paciente y tiene un impacto determinante en el pronóstico de la ERC. Los aspectos
fundamentales incluyen: 1) descartar causas secundarias, fundamentalmente déficit de
hierro, 2) suplementar farmacológicamente hierro en caso de déficit, y 3) emplear agentes
estimuladores de la eritropoyesis con una hemoglobina objetivo que no supere los 11,5
g/dl. 12
http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.17.0a/ovidweb.cgi?&S=AEMFFPPFOADDMBKJNCJKJAFBNIDAAA00&Buy+PDF=1&link_type=PPV&accession_number=01199686-201601280-00004&return_url=Titles%3dS.sh.23%7c9%7c10%26FORMAT%3dtitle%26FIELDS%3dTITLES

El tratamiento con agentes eritropoyéticos no se recomienda en casos con enfermedad
maligna activa. Los estudios básicos para la evaluación de una anemia en el paciente con
ERC incluirán un hemograma completo y la determinación de reticulocitos, ferritina
sérica, índice de saturación de la transferrina, vitamina B12 y folato. El primer paso en el
tratamiento de la anemia asociada a ERC será el aporte farmacológico de hierro en caso de
un índice de saturación de la transferrina ≤ 30 % y una ferritina sérica ≤ 500 ng/ml. El
tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis se valorará con niveles de
hemoglobina < 10 g/dl. Los GR y niveles de evidencia correspondientes a estas
consideraciones sobre la anemia en la ERC se exponen en la correspondiente guía KDIGO
(Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group45

Estado nutricional:

Junto al hematocrito, la albúmina sérica es uno de los mayores indicadores del estado físico
en adultos con ERC, lo que podría explicarse por ser un marcador de malnutrición e
inflamación46.

El control de la obesidad constituye un objetivo principal en el tratamiento del paciente
con ERC, tanto como medida de prevención cardiovascular y global como para frenar la
progresión de la insuficiencia renal (GR 1D).

Se recomendará una reducción en el consumo de sal a niveles de entre 4 y 6 g diarios, salvo
contraindicación (GR 1C).

Un aporte elevado dietético de proteínas en el paciente con ERC conlleva acumulación de
toxinas urémicas, pero su ingesta insuficiente puede llevar a malnutrición. Se sugiere
reducir la ingesta proteica a 0,8 g/kg/día en pacientes adultos con FG estimado < 30
ml/min/1,73 m2 (ERC grados 4-5) sin evidencia ni riesgo de malnutrición (GR 2C).

Diabetes Mellitusy ERC.
En pacientes diabéticos se recomienda un objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1C) <
7 % (GR 1A), salvo en casos frágiles con riesgo de hipoglucemias o con comorbilidades
importantes que reduzcan la expectativa de vida, en los que el objetivo será una HbA1C
entre 7,5 % y 8 % (GR 2C). En pacientes muy ancianos y frágiles puede considerarse un
objetivo de HbA1C más laxo de < 8,5 % 47
Los pacientes con grados avanzados de ERC pueden necesitar varios consejos dietéticos
específicos simultáneos (sal, hidratos de carbono, proteínas, potasio, fósforo), que serán
objeto de una atención individualizada y especializada (GR 1B).
Hipertensión Arterial.
Los pacientes en hemodiálisis están en riesgo significativamente mayor de morbilidad y
mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, la mayoría de los informes
recientes han indicado elevado riesgo de mortalidad asociado con la presión arterial baja,
en lugar de la presión arterial alta. En un estudio prospectivo con 164 paciente en
hemodiálisis con seguimiento de 5 años, 52 pacientes experimentaron eventos
cardiovasculares y 45 pacientes fallecieron (18 pacientes, de las enfermedades
cardiovasculares). La hipertensión arterial sistólica (riesgo relativo [RR], 1,23; 95%
intervalo de confianza [IC], 1,07 a la 1,43; p = 0,004) y mayor edad se asociaron de forma
independiente con eventos cardiovasculares. La elevada presión arterial sistólica (RR,
1,25; IC del 95%, 0,99 a la 1,59; p = 0,063) era un predictor marginal para la mortalidad
cardiovascular. La edad, el nivel de albúmina sérica, neoplasia maligna, y la diabetes son
factores de riesgo independientes para la mortalidad por todas las causas, mientras que no
hubo asociación entre la presión arterial y la mortalidad por todas las causas. La razón de
riesgo de eventos cardiovasculares después del ajuste por edad, sexo, y la diabetes fue
menor en los pacientes con presión arterial sistólica de 140 mmHg o menos y aumenta
progresivamente con el aumento de la presión arterial sistólica. Se concluye que la
hipertensión es un importante factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular en
pacientes de hemodiálisis, mayor que en la población general, mientras que no existe una
asociación de la hipertensión con la mortalidad. Resulta importante la reducción activa de
la presión arterial sistólica para reducir al mínimo la ocurrencia de eventos
cardiovasculares. 48 14

Escalas de estratificación de riesgo de mortalidad: Predicción de Mortalidad
Temprana: (Menor a 6 meses): 49

The French Renal Epidemiology and Information Network (REIN) registry, Asociación
Europea de Diálisis y Trasplante 2009, Publicado por Oxford University Press.

• índice de masa corporal <18,5 kg / m2 (2 puntos),
• Diabetes (1),
• Etapas de insuficiencia cardiaca congestiva III a IV (2),
• Etapas de la enfermedad vascular periférica III IV (2),
• Arritmia (1),
• Malignidad activa (1),
• Trastorno de la conducta grave (2),
• Dependencia total funcional (3)
• Diálisis no planificado (2)
• Predice efectivamente pronóstico a corto plazo (6 meses) en los pacientes de edad avanzada
que inician diálisis.
• En pacientes de edad avanzada; las tasas de mortalidad varió de 8% en el grupo de riesgo
más bajo (0 puntos) a un 70% en el grupo de más alto riesgo (> = 9 puntos) y el 17% en el
grupo medio (2 puntos).

Escalas para pacientes mayores de 75 años en hemodiálisis. 50,51,52.
Registro Catalán Renal.
Los pacientes que requieren cuidados especiales para la vida diaria en el inicio de HD
tienen un 4 veces mayor riesgo de muerte a 1 año que aquellos con independencia funcional
normal, y los pacientes con EPOC tienen un 1,3 veces mayor riesgo que los que no
tienen esta condición comórbida.

Predición de Mortalidad a 1 y 2 años por todas las causas Basado en el enfoque de
framingham modificado: 53

17
KIDNEY INTERNATIONAL .o.n____ www ..........
PMC full text: lGdr>ey In! 2015 May· 8](5): 99&-1008
Pubished ooIine 2015 Feb 4_ doi: 10 1038lki 2014.419
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1.28 (1.02-1.5 9 )
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18 .5 to < 25
25 to <3 0
;;l:3 0
Cardiovascular d isease h istory
Ye.
N o
0 .88 (0.7 8--0.99)
0 .80 (0.69--0.92)
1.30 (1. 17 -1.44)
o
3
o
- 1
- 1
o
A9 ( 1.1 5- 1.9 2)
0 .9 7 ( 0 .8 4- 1.1 3)
0 .84 (0.70-1.0 1)
1.33 ( 117-1 5 1)
1
2
o
o
- 1
2
o

18
Cancer hisrory
Y e,
No
C hronic kid ney d isease eü o logy
H y pertens iowv asculac
G lomerulonephritis
Diabetes
Tu bulo-interstitial
Poly cystic kidney disease
M iscellaneousJo ther
Vascular access
No chang e : Fistula/graft
No change: Catheter
Change : Fistula/graft to catheter
Change : Catheter to fi stulalgraft
AClUa/ b/ood jlO", (ml/min)
<267.0
267.0-<298.7
298.7-<332.1
~JJ2 .1
Hemoglobin (gil)
<lOO
lOO to <120
~ 120
Ferritin (pgll)
<500
1. 75 ( 1.49- 2 .05)
L OO (0_7 9 - 1.27)
1.43 ( 1.14- 1. 7 9 )
1.3 0 ( 1.03- 1.66)
0 .83 (0.58- 1.20)
1.1 2 (0_89- 1.39)
1.42 ( 1.25- 1.61 )
1.3 2 ( 1.06- 1.63)
1.08 (0_88- 1.34)
0.89 (0.77-1.03)
0.88 (076-1.02)
0.83 (07H.97)
1.24 (111-1.38)
0.82 (07H96)
0.85 (076-0.96)
3
O
O
O
2
- 1
O
2
2
O
O
-1
-1
-1
O
- 1
- 1
O
1.93 ( 1.60-232)
1.4 8 ( 1. 23- 1.7 6 )
1.46 ( 1.13- 1.89)
1.1 2 ( 0 .8 4 - 1. 50)
0.86 (0.72-1.03)
0.82 (0.69-{).98)
0.82 (0.67-1.00)
1.30 (114-1.49)
0.86 (07 1-106)
0.84 (07H .97)
4
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tlt t goliution In lo,y-. lnt trIlll'dill tr-, and higb-I-isk gr<lup~ .

Predicción de Mortalidad a 1 año:

Predicting first-year mortality in incident dialysis patients with end-stage renal disease.
The UREA study.

2.1.5. Calidad de vida y ERC.

El incumplimiento en el paciente de diálisis es un problema frustrante para los nefrólogos
y personal de diálisis. Dada la naturaleza multidimensional de la terapia de la enfermedad
renal en etapa terminal, hay varias definiciones posibles de incumplimiento. En una
revisión se identificaron algunas de estas definiciones y se revisa el riesgo de mortalidad
en base a varios de estos comportamientos. Algunos de los cuales están asociados con un
mayor riesgo de mortalidad. Una medida de la falta de cumplimiento, identifica a los
pacientes en la disminución del riesgo de mortalidad. 54

Algunos estudios muestran que la falta de adherencia al tratamiento se asocia a problemas
con la autonomía o razones emocionales, como sería el «derecho a sero sentirse normal»
y creencias de salud personal, a menudo basadas en intenciones inconscientes de resolver
conflictos emocionales55

2.1.6. Terapias de reemplazo Renal

Hemodiálisis:

La hemodiálisis es el procedimiento terapéutico especializado empleado en el tratamiento
de la insuficiencia renal, aplicando técnicas y procedimientos específicos a través de
equipos, soluciones, medicamentos e instrumentos adecuados, que utiliza como principio
físico-químico la difusión pasiva del agua y solutos de la sangre a través de una membrana
semipermeable extracorpórea, utilizado en pacientes con descenso del aclaramiento de
creatinina por debajo de 60 Ml/MIN/1.73 M2, por más de tres meses

2.1.7. Panorama Epidemiológico
Sobrevida con terapia de reemplazo renal a los 5 años (expresado en procentaje) *En
pacientes con Diabetes Mellitus.
Esquema construido con base en los estudios de CORTI 2002, PAIS 2004 y NOSHAD
2009.

Fuente; Red Estratégica de Servicios de Salud contra La Enfermedad Renal Crónica en
México, .

La IRCT es un problema de salud pública mundial con incidencia y prevalencia crecientes,
pronóstico pobre y alto costo. En Estados Unidos, la prevalencia de IRCT es de 1.131
pacientes por millón de población (pmp) y la incidencia, de 296 nuevos pacientes por año
pmp.

Las cifras de morbilidad y mortalidad son alarmantes; en México, esta es una de las
principales causas de atención en hospitalización y en los servicios de urgencias y se
encuentra entre las primeras 10 causas de mortalidad general en el IMSS, ocupa la décimo
primera causa de muerte a nivel nacional (INEGI 2010) y la octava causa de defunción en
el varón de edad productiva y la sexta en la mujer de 20 a 59 años56. Mientras que por
demanda de atención en los servicios de urgencias del segundo nivel de atención ocupa el
décimo tercer lugar, el noveno en las unidades de tercer nivel y el octavo como causa de
egreso hospitalario por defunción57

Hasta el momento, se carece de un registro de pacientes con ERC por lo que se desconoce
el número preciso de pacientes en cualquiera de sus estadios, los grupos de edad y sexo
más afectados, así como el comportamiento propio de los programas. Se estima una
incidencia de pacientes con ERC de 377 casos por millón de habitantes y la prevalencia de
1,142; cuenta con alrededor de 52.000 pacientes en terapias sustitutivas, de los cuales el
80% de los pacientes son atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
(Evaluación de los riesgos considerados en el programa de administración de riesgos
institucionales. Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales)58.

Está considerada una enfermedad catastrófica debido al número creciente de casos, por
los altos costos de inversión, recursos de infraestructura y humanos limitados, la detección
tardía y altas tasas de morbilidad y mortalidad en programas de sustitución 59.

Los servicios de salud en México son proporcionados por la seguridad social, que está
compuesta por los hospitales del IMSS, que proporcionan atención al 62,2% de los
mexicanos, el Seguro Popular 15,1%, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para
los Trabajadores del Estado (ISSSTE) 11,9%, sector privado 3,9%, hospitales militares 2%
y otros 4,9%

El gasto médico total derivado de la atención de ERC, considerando los supuestos del
escenario base, se estimó en 4.013 millones de pesos para el año 2007, equivalentes al
2,5% del gasto del SEM de ese año. Se prevé que esta proporción crezca hasta casi el 4%
y se ubique en el 2,9% al final del plazo proyectado. Esta inversión representa más del
60% del gasto médico total; el gasto farmacológico y ambulatorio representan en promedio
el 27 y el 12%, respectivamente. Por otra parte, el estimado para la atención en programas
de diálisis según un escenario base (año 2007), la enfermedad habrá de alcanzar su
incremento máximo en el número de casos para el año 2043 y representará una inversión
de 20.000 mil millones de pesos, posteriormente presentará un descenso continuo;
mientras que lo estimado en un escenario catastrófico, tendría un ascenso continuo y para
el año 2050 los costos de inversión estarán alcanzarían los 50.000 mil millones de pesos,
cifras que no podrá costear el IMSS. Por lo expuesto, es necesario contar con un programa
de detección oportuna de la ERC en las unidades de primer contacto, que permita
desacelerar la incidencia de pacientes en terapia sustitutiva, implementar una base
electrónica de registro de datos de pacientes con ERC para tener unificar y sistematizar la
información generada60.

A nivel mundial, actualmente existen alrededor de dos millones de personas con ERC, lo
que significa que se requerirán un poco más de un billón de dólares para su atención
(Klarenbach S. 2009). Cabe destacar, que la ERC está considerada como una situación
catastrófica de salud pública, debido a : a) número creciente de casos. B) altos costos de
inversión, c) Limitados recursos de infraestructura y humanos, d) detección tardía y e)
elevadas tasas de morbilidad y mortalidad en programas de sustitución (Treviño BA
2004/Paniagua R. 2007).

2.2. Familia

2.2.1. Definición

La OMS define familia como "los miembros del hogar emparentados entre sí, hasta un
grado determinado por sangre, adopción y matrimonio. El grado de parentesco utilizado
para determinar los límites de la familia dependerá de los usos a los que se destinen los
datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisión en escala mundial."

Otras definiciones: “Un grupo unido por vínculos de consanguinidad, filiación (biológica
o adoptiva) y de alianza, incluyendo las uniones de hecho cuando estas son estables.

La familia es el resultado de una experiencia y de una alianza entre géneros. Requiere para
su constitución, del encuentro y de la relación entre un hombre y una mujer que quieren
unir su vínculo mediante el afecto entre ellos o hacia los hijos que surgen de su relación”
61

Las características biopsicosociales y culturales no deben ser consideradas aisladamente,
ya que constituyen factores de riesgo para la salud del grupo familiar, así como la familia
quizá sea parte de los elementos causales de la perdida de la salud de alguno de sus
miembros62

2.2.2. Clasificación de Familia

2.2.3. Ciclo vital

A lo largo de la vida, las familias atraviesan distintos tipos de crisis que según las
características de las mismas las podemos clasificar en crisis evolutivas o inesperadas.

Las crisis evolutivas a aquellos cambios esperables por los cuales atraviesan la mayoría
de las personas. Dichos cambios requieren un tiempo de adaptación para enfrentar nuevas
desafíos, que forman parte del desarrollo de la vida normal.

Las crisis inesperadas a aquellas que sobrevienen bruscamente, que no están en la línea
evolutiva habitual (muerte temprana de un padre, pérdida del empleo, exilio forzoso,
etc.).Tanto las crisis evolutivas como las crisis inesperadas pueden ser atravesadas por las
personas/familias de distintas maneras dependiendo de los recursos que tengan y de las
experiencias previas (adaptación a crisis anteriores).Teniendo en cuenta esto, habrá
familias que puedan pasar por estos períodos de cambios con mayor facilidad y capacidad
de adaptación y otras no tanto. A lo largo de la vida, las familias atraviesan distintos tipos
de crisis que según las características de las mismas las podemos clasificar en crisis
evolutivas o inesperadas.

2.2.4. Funciones de la Familia

El funcionamiento familiar consiste en la capacidad del sistema familiar para cumplir con
sus funciones esenciales enfrentando y superando cada una de las etapas del ciclo vital, las
crisis por las que atraviesa, dando lugar a patrones que permiten ver la dinámica interna en
función del medio en que ella se desenvuelve.

2.2.5. Funcionalidad y Disfuncionalidad de la familia

La familia como sistema juega un papel importante no solo en el proceso generador de
alteración de la salud sino en su proceso de rehabilitación (campsbell, Tl, Ramsey C.
Citado por Palomino (2006)), Esto depende de si la familia es disfuncional o, por el
contrario, es funcional y cuenta con los recursos adecuados de soporte social, Se ha
descrito en pacientes en diálisis peritoneal (carballo (2008) que en la medida en que el
paciente y/o su familia cumplan o se adhieran a las indicaciones terapéuticas se verán
reflejados los esfuerzos al disminuir el riesgo de complicaciones en el procedimiento (
Martín, 2008). 29

En cuanto a la funcionalidad familiar; Sinche (2006) refiere que está íntimamente
relacionada con el proceso salud enfermedad. Una familia que funciona adecuadamente
puede contribuir a solucionar problemas de salud o contrarrestar su efecto. Al mismo
tiempo, una enfermedad o problema de salud puede afectar el funcionamiento de la familia.
El estudio de la dinámica familiar ayuda a comprender mejor los componentes, funciones
e interacciones al interior de la familia. Estos conocimientos son de gran utilidad para los
equipos de atención primaria, la familia funciona como un sistema en el cual los elementos
constituyentes interactúan entre sí, al mismo tiempo que interaccionan con la comunidad,
ellos como un todo, e individualmente cada uno de los miembros.

2.3. Instrumentos de evaluación familiar y social.

Genograma:

El objetivo de los instrumentos de evaluación deben permitir obtener una muestra de las
dimensiones conductuales que reflejen la conceptualización del autor y de las principales
características de las familias con un modelo teórico sencillo.La evaluación de la estructura
clásicamente se ha utilizado un instrumento de registro denominado Genograma, el cual
se ha probado su utilidad como instrumento indispensable para la práctica de la medicina
familiar en todo el mundo, sus inicios se remontan a 1978 cuando Rakel dio a conocer sus
recomendacione63 En 1980, Jolly presentó una propuesta de unificación de los símbolos
con el propósito de capacitar a los médicos en formación64 En 1985, un grupo de médicos
y terapeutas familiares de la TASk Force of North American Primary Care Research
presidido por McGoldrick unificaron los elementos para la construcción de genogramnas65
En 1994 Waters publico los símbolos utilizados por trabajadores sociales y médicos
familiares de canada66. En 1995 la National Society of Genetic Counselors dio a conocer
sus recomendaciones para estandarizar el uso de los símbolos en la construcción de
Genogramas67

Los estudios observacionales permiten la evaluación directa de los patrones de interacción
familiar. El uso de este enfoque se ha desarrollado en las últimas décadas debido a la
cuestionable validez de los instrumentos de auto aplicación, el énfasis de las actuales
teorías en la interacción del aquí y el ahora, más que en la historia familiar y los avances
psicométricos que han permitido mejorar la confiabilidad de la colección y análisis de
datos observacionales. Estos métodos observacionales proveen de una “visión externa” del
fenómeno, por ejemplo, la entrevista, las escalas de evaluación clínica y los esquemas de
codificación. La confiabilidad depende de la capacitación del codificador, las variaciones
en la codificación y la claridad del constructo de los instrumentos. Por otra parte su validez
se cuestiona al identificar otros elementos como el efecto presencial del terapeuta o
investigador, el conocimiento de la intervención, las locaciones y áreas físicas, la
reactividad individual y grupal, etc.

Los estudios de auto aplicación proporción una perspectiva “interna” de la funcionalidad
son cuestionarios estandarizados que proveen de información individual de los integrantes
de una familia, incluyendo percepciones sobre sí mismo, sobre los demás miembros de la
familia, actitudes, roles, valores, etc. Su propósito es evaluar la calidad de las relaciones
dentro de las familias y las características de su ambiente que permitan identificar una
funcionalidad saludable. Su uso ha resurgido debido al uso de métodos que permiten
evaluar los sesgos encontrados. Como son el promedio de las calificaciones de los test en
todos los miembros de las familias y/o la obtención de los llamados Score de discrepancia
o ratio scores. Estos instrumentos pueden tener la ventaja de presentar una imagen realista
de la gran diversidad de conductas y comportamientos de los grupos familiares, son fáciles
de aplicar, permiten recolectar gran cantidad de información.

2.3.1. Apgar Familiar68 e Instrumento de Emma Espejel y Cols69.

La evaluación de la funcionalidad familiar se apoya en diversas bases teóricas y disciplinas
científicas, basado en la teoría sistémica, desde esta visión resulta útil evaluar la estructura
y la funcionalidad de las familias de pacientes con una enfermedad crónica como lo es la
ERC.

Apgar familiar:

El cuestionario de Apgar familiar fue diseñado en 1978 por Smilkstein para investigar la
funcionalidad familiar. El APGAR representa a los cinco componentes de la función
familiar: Adaptabilidad (Adaptability), Cooperación ( Partnertship), Desarrollo (Growth),
Afectividad ( Affection) y capacidad resolutiva (Resolve). Con posibles 5 respuestas para
cada componente. Este instrumento sirve para orientar al personal de salud sobre sospechas
de una posible disfunción familiar y busca evidenciar el estado funcional de la familia, en
una escala en la cual el entrevistado coloca su opinión al respecto del funcionamiento de
la familia para algunos temas claves considerados marcadores de las principales funciones
de la familia. El Apgar permite evaluar y estimar de forma rápida la funcionalidad familiar
ante sospechas de disfunción familiar. Su utilidad estriba en que cada una de las preguntas
explora las áreas de importancia de la vida psicofamiliar. El instrumento mide la
funcionalidad y solidaridad de la familia, así como la satisfacción de los diferentes
miembros con cada uno de los componentes de la función familiar (Adaptación,
participación, crecimiento, afecto y resolución), es autoaplicable durante su sesión de
hemodiálisis con apoyo de sus dudas en la forma de contestarlo, aplicando un cuestionario
de 5 preguntas ya estructuradas, con opciones de respuestas tipo lickert las cuales tienen
un puntaje que va entre los 0 Y 4 puntos de acuerdo a la siguiente calificación: 0: Nunca
1: casi nunca 2: Algunas veces 3: casi siempre 4: siempre. Al sumar los cincos parámetros
el puntaje fluctúa entre 0 y 20, lo que indica una baja, mediana o alta satisfacción en el
funcionamiento familiar.
32- Buena función familiar 18 a 20 Puntos,
- Disfunción Familiar leve 14 a 17 Puntos
- Disfunción moderada 10 a 13 Puntos
- Disfunción familiar severa 9 a menos Puntos

Instrumento de funcionalidad familiar de Emma Espejel y cols:

Para determinar la funcionalidad familiar, se utiliza el Cuestionario de Emma Espejel y
colaboradores. Este instrumento tiene confiabilidad de 0.9% y discrimina sensiblemente las
familias funcionales de las disfuncionales, está compuesta por 40 reactivos que investigan 9
áreas, las cuales miden el fucionamiento dinámico, sistémico estructural de la familia: 1.
Territorio o centralidad. 2. Roles. 3. Jerarquia. 4. Límites. 5. Modos de control de conducta.
6. Alianzas. 7. Comunicación. 8. Afecto y 9. Psicopatología. Cada ítem se evalúa en una
escala ordinal de cuatro categorías, asignando 1 cuando el aspecto evaluado es disfuncional
y 4 cuando es funcional. Las categorías 2 y 43 son intermedias. La cual las clasifica como
funcionales con un puntaje de 50 y menor a este como disfuncionales.

2.3.2. Cuestionario de DUCKE-UNC 11 (Apoyo Social70.
Dukes Social Support Index (DSSI).

Para valorar el apoyo social se utilizó el cuestionario DUKE-UNC-11 Funtional Social
Support Questionaire, en su versión original que se divide en dos escalas: 1. Apoyo social
afectivo y 2. Apoyo social de confianza, que incluyen preguntas de tipo LIKERT con
puntuaciones de 1 a 5.
Diseñado en 1982 y modificado en 1988. Tiene la ventaja de que mide las distintas
dimensiones de apoyo funcional. Consta de 11 ítems que recogen valores referidos al
apoyo confidencial y al afectivo. Las respuestas se miden mediante una escala Likert, de
1 a 5.
33

Apoyo afectivo: ítems 2, 3, 5, 9 y 11; apoyo confidencial 1, 4, 6, 7, 8 y 10.

La escala nos da tres valores:

1.)Global: Sumando todas las preguntas tenemos un máximo de 55 y un mínimo de 11,
media de 33. Se considera que el individuo tiene apoyo social escaso cuando está por
debajo de la media
2) El afectivo; 25 máximo y 5 mínimo, media de 15, cifras menores indican escasos
recursos afectivos. es valorado por los ítems 3,4,5, y 11
3) El confidencial; 30 máximo y 6 mínimo, media 18. Cifras menores a la media expresan
escaso apoyo confidencial. es valorado por los ítems 1,2,6,7,8,9, y 10

Se considera Apoyo normal Global (33-35), Afectivo (15-20) y confidencial (18-35), y
bajo global (11-32) Afectivo (4-14) y confidencial (4-17).

2.3.3. Evaluación del Estrato Socioeconómico.

Para valorar el estrato socioeconómico se aplicó el instrumento de GRAFFAR71; nos ayuda
a clasificar el estrato socioeconómico de las familias. Surgido en Venezuela, por los años
de los 80’s en busca de simplificar los estratos socioeconómicos en el censo de población.
Consta de la evaluación de 5 variables: profesión del jefe de familia, nivel de instrucción
de la madre, principal fuente de ingreso de la familia, y condiciones del alojamiento.

El cual los clasifica en estrato alto (puntaje 4-6). Medio alto (7-9), medio bajo (10-12),
obrero (13-16) y marginal (17-20).

2.4. Apoyo Social

2.4.1. Definición

El concepto de apoyo social ha sido ampliamente estudiado y hay varias definiciones; Por
ejemplo, para Cobb el apoyo social es "la información que lleve a creer al individuo que
él es apreciado, cuidado y amado, además de ser un miembro de una red de obligaciones
mutuas72.

"Heo y colaboradores describen el apoyo social como las percepciones subjetivas de los
individuos acerca de la ayuda de otros o de las relaciones sociales73

Mientras que Koenig define el apoyo social como recurso de afrontamiento potencial que
ofrece una protección contra posibles factores de estrés asociados con enfermedades
cróni74s74.

Shumaker y Brownell definen el apoyo social como un intercambio de apoyo entre 2 o más
personas, con el objetivo de mejorar el bienestar del receptor75.

Langford y colaboradores describen 4 tipos de apoyo; 1) apoyo emocional, que se refiere
a la provisión de cuidado, la empatía, el amor y la confianza; 2) apoyo instrumental, que
suministra bienes y servicios tangibles; 3) el apoyo informativo, el que da información
para resolver problemas en un momento de tensión; y 4) el apoyo de evaluación, que se
refiere a la comunicación de información relevante para la autoevaluación e incluye
expresiones de afirmación de los demás76.
El apoyo social es más comúnmente proporcionado a través de un proceso interactivo entre
individuos y otras personas conocidas que deben tener un cierto grado de arraigo social o
conexión con aquellos dentro de su ambiente social. Además, el clima social debe
fomentar la amabilidad y La protección
35

El apoyo puede ser descrito como real o percibido; el apoyo real que comúnmente es
proporcionado por la red social de un individuo se refiere a la disposición concreta y
tangible de apoyo emocional. El apoyo percibido se refiere a la evaluación de la
disponibilidad y la calidad de apoyo personal. Sin embargo tanto el apoyo real como el
percibido proporcionan apoyo emocional que impacta positivamente sobre el stress
psicológico77.

2.4.2. Tipos de Apoyo Social.

Se pueden observar los tipos de redes según su estructura, funciones y vínculos:
Dentro de las redes sociales, se distinguen dos grupos principales: las redes sociales
primarias y las sociales secundarias.

Las redes sociales primarias: Estos tipos de redes son consideradas como conjuntos de
personas que se conocen entre sí, y están unidas por vínculos de familia, amistad y
vecindad, trabajo, estudio y ocio. Se ven como un todo en donde la unión de sus miembros
está dada por relaciones de naturaleza afectiva-positiva o negativa más que por la
posibilidad de utilidad que pudiera ofrecer.

Las relaciones que se dan dentro del grupo, son de reciprocidad, mediata o inmediata y
casi nunca son ni simétricos, ni equivalentes en intensidad y contenido.
Otra característica de este tipo de redes es la gratitud es la base de los intercambios. Lo que
sus miembros intercambian no pueden ser substituidos mediante una adquisición
económica o ser prescripto por derecho.

Las redes primarias son portadoras de una cultura, que es producto del intercambio entre
diversas redes y del contexto social. En ella la persona es un sujeto en relación, que
desarrolla desde su nacimiento estrategias de vida para responder a sus necesidades. Cada
persona nace en el interior de una red dada, esta constituye su punto de partida, pero en el
curso de su vida, hace diversas elecciones que pueden llevarlo muy lejos de esto que
constituye su condicionamiento inicial. 36

Las redes sociales secundarias. Son conjuntos sociales constituidos normativamente,
estructurados en forma precisa para desarrollar una serie de misiones y funciones
especiales (escuela, empresa, comercio, hospital, juzgado, etc.), conocidas socialmente
cono propias. Quienes la integran cumplen roles predeterminados y los intercambios que
en ella se concretan están fundados en el derecho o en el dinero.

Estos colectivos integran lo que en su conjunto ha dado en denominarse “tercer sector”.
Destinado a satisfacer ante todo necesidades de carácter funcional (ser cuidado, recibir un
servicio, recibir una atención específica), se estructuran en base al servicio solidario de
quienes lo integran y aseguran siempre, junto a la satisfacción material o de servicios, la
satisfacción de necesidades psicosociales, tales como la seguridad, el afecto, la aceptación,
la participación, etc.

Atributos de las Redes Sociales. En el ámbito de las redes sociales también se pueden
observar ciertos atributos que les son característicos. Fernández del Valle y García García
(1994) se refieren a ellos como entidades complejas y cambiantes a las cuales se lespuede
reconocer una morfología constitutiva. Esta morfología se hace visible a través de los
atributos estructurales, funcionales y vinculares.
Estos atributos señalados por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Servicio Social.
(1998), son detallados a continuación.

Atributos Estructurales. Se trata de describir extensivamente la red de las personas con
las que el sujeto se relaciona significativamente y a las que se puede denominar
proveedoras de apoyo. La medida se realiza en términos de: Tamaño/amplitud, Densidad,
Composición/distribución, Homogeneidad/heterogeneidad.

-Tamaño: Es el primero de los atributos estructurales, hace referencia al número de
miembros que integran una red y permite identificarlas según su tamaño: pequeñas (hasta
10 miembros), medianas (hasta 30 miembros), amplias (más de 30 miembros).

- Densidad: Establece junto a la cantidad de miembros que constituyen una red, la
cantidad de vínculos que se establecen entre sí, dentro de cada sector y entre secores.

-Composición: Se refiere al número de sectores diferenciados que integran una red. Dentro
de las redes naturales contemporáneas pueden reconocerse diversos sectores, diferenciados
e individualizados, ellos son: las familias, los amigos, los vecinos, los compañeros de
recreación y ocio, los compañeros de trabajo y estudio, los miembros de redes formales
(maestros, médicos, comerciantes, etc.) y los miembros de redes informales (voluntarios,
cooperadores, etc.).

-Homogeneidad o heterogeneidad: Este elemento de análisis hace referencia a la medida
en que los miembros pertenecen o no al mismo sexo, edad, cultura, nivel socioeconómico,
etc. (Facultad de Ciencias de la Salud y del Servicio Social, 1998).

-Atributos Funcionales. Estos atributos tratan de valorar el grado o intensidad del apoyo
que recibe el sujeto por cada uno de los integrantes de la red, hacen referencia al tipo de
intercambios que los miembros realizan entre si, a los bienes que circulan entre ellos y que
pueden ser de tres órdenes: Intercambios afectivos o emocionales (confianza, empatía,
guía, compañía, regulación social, etc.), Intercambios materiales o instrumentales
(bienes económicos, servicios, tiempo), Intercambios informativos: (guía cognitiva,
consejo, orientación, acceso a nuevos contactos, etc.) y por último el Intercambio
valorativo (suministro de un feedback orientador de la acción) (Fernández del Valle &
García García, 1994). Estos intercambios permiten distinguir las capacidades, las
dificultades existentes y potenciales, que cada red tiene para la satisfacción de las
necesidades de sus miembros.

Atributos Vinculares: Constituyen el conjunto de relaciones interpersonales que
caracterizan a una red. Los vínculos que se establecen entre sus integrantes no son
simétricos y equivalentes. Están caracterizados por la reciprocidad, que pueden ser mediata
o inmediata.
38

La diversidad de vínculos que establecen los miembros de cada sector, no se derivan
exclusivamente de las funciones atribuibles a ese sector, sino que están simbólicamente
mediados y signados por un sentido particular para cada uno de los implicados. Existen
características generales para los vínculos de cada sector, con variaciones en calidad y
cantidad relacionadas con: su duración en el tiempo, el compromiso afectivo y la intimidad
que generan, y la reciprocidad de los intercambios. Dentro de los sectores ya mencionados
se puede dar algunas características generales de los vínculos que los han particularizado
dando lugar a un conjunto de relaciones que le podemos asignar como propias.
Vínculos familiares: Se caracterizan por ser descriptivos, con inserción jurídica y
social independientes de la voluntad y de las categorías (padre, primo, abuela, etc.).
Vínculos amistosos: Están basados fundamentalmente en afinidades personales,
cimentados y alimentados por la identidad de objetivos y valores, se estructuran en torno
a la libre elección.
Vínculos vecinales: Están condicionados por la proximidad físico territorial, su
selección y profundización se produce subjetivamente y refuerzan el sentido de identidad
y pertenencia social.
Vínculos laborales: Se establecen por afinidad de oficio o profesión, están signados
por la exterioridad de su selección, la contigüidad forzosa y la continuidad contingente.
Vínculos con miembros de redes secundarias: Sean esta formales o informales, están
prefiguradas por las normas que las rigen y las formas de acceso al vínculo, medidas por
los derechos o el dinero (Facultad de Ciencias de la Salud y del Servicio Social, 1998, pp.
41-43).

2.4.3. Influencia del apoyo social y evaluación del estado de salud:

Los pacientes con un bajo nivel de conocimientos sobre salud tienen un nivel de
salud menor, mayor número de hospitalizaciones y es menos probable que cumplan el
tratamiento prescrito y los planes de autocuidado, así como que tengan más errores en el
cumplimiento del tratamiento y hagan menos uso de las estrategias de prevención78. En un
estudio con pacientes diabéticos no se encontró la relación entre el apoyo social y presencia
de ERC en diferentes estadios, siendo en este estudio la media de IFG de 73 +- 41 y del
43.2% en estadio 1 79

En un estudio multicéntrico realizado en el año 2011 con 32,332 pacientes en hemodiálisis
de 1996 al 2008 en 12 países; se encontró mayor mortalidad entre los pacientes con menor
apoyo social y que informaron que su salud interfirió con sus actividades sociales, mismos
que se encontraban en situación de abandono y percibían ser una carga familiar, por
consiguiente no estaban satisfechos con el apoyo de sus familias; también el menor apoyo
familiar y condiciones psicosociales adversas se asociaron con menor adherencia a
indicaciones y mayor ganancia de peso interdialítica, así como peor calidad de vida80,81.
Asimismo, en otro estudio que incluyó 249 pacientes se encontró que el apoyo social es
un factor de riesgo independiente de mortalidad entre los pacientes de nuevo ingreso a
programa de diálisis82. Por otro lado hubo resultados similares en el estudio europeo
NECOSAD-2, utilizando el listado de Apoyo Social (SSL) que mide dos aspectos de
apoyo social: la interacción y la discrepancia, con 528 pacientes en dp y hd realizado en
el año 2007; se encontró que la percepción de una discrepancia entre el apoyo social
recibido y el esperado se asoció con mayor mortalidad en los rubros de compañerismo
sociales (RRadj: CI 1,06, 95%: 1,00 a 1,13), apoyo diario emocional (RRadj: CI 1,10, 95%:
1,02-1,18), y el apoyo total (RRadj: CI 1,02, 95%: 1,00 a 1,04). Pero no se encontró
asociación entre apoyo social en el rubro de interacción y la supervivencia, ni en toda la
muestra ni cuando se separó por modalidad de terapia (HD, DP) 19.

2.5 Planteamiento del problema.

Dado que las condiciones socio familiares se han identificado como factores de protección
o de riesgo para los integrantes de las familias, se plantea la siguiente pregunta: ¿La
funcionalidad familiar y/o el Apoyo Social son factores predisponentes para presentar
riesgo bajo o alto de mortalidad entre los pacientes con ERC en Hemodiálisis de la unidad
de hemodiálisis del HGSJR?.

2.6 Justificación.

Las enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles ocupan los primeros lugares de
morbilidad y mortalidad a nivel global y afectan predominantemente a la población adulta
en edad productiva. La ERC es una enfermedad devastadora desde el punto de vista social,
familiar y económico, obligando a los enfermos, sus familias y a las instituciones
asistenciales a intentar adaptarse a las nuevas necesidades de atención. A presar de que los
sistemas de salud en México han planteado estrategias dirigidas a detener la incidencia y
retrasarla progresión del daño renal a fases intermedias mediante campañas de promoción
a la comunidad, auto reconocimiento de factores de riesgo para daño renal, formación de
personal para la prevención, detección temprana, tratamiento oportuno, referencia
oportuna al especialista y desarrollo de herramientas informáticas; no ha sido suficiente
para detener el rezago en la atención de éstos pacientes, en particular de quienes se
encuentran ya en hemodiálisis y se continúa teniendo una mortalidad global de 6,8 veces
mayor que en la población general. Esta mayor mortalidad se asocia en parte a la mayor
morbilidad preexistente o producida durante el período de la terapia de reemplazo renal.
En otro sentido, en algunas publicaciones ha llamado la atención los efectos que produce
el diagnóstico de enfermedad renal crónica sobre la dinámica familiar, así como la
respuesta del grupo familiar para afrontar este evento, es decir, la relación entre la
enfermedad y el deterioro de las relaciones familiares y sociales que genera conflictos o
aislamiento del paciente sin el adecuado cumplimiento de sus funciones y mucho menos
la satisfacción de sus necesidades, sin embargo, hace falta conocer si existe relación entre
el nivel de funcionalidad familiar, estrato socioeconómico y apoyo social (factores socio
familiares) con la presentación de mayores factores de riesgo biológicos que finalmente
41

modifican el pronóstico de los pacientes en hemodiálisis, por lo que se propone el presente
estudio con la finalidad de establecer una pauta de detecciones tanto socio familiares como
biológicas al alcance de los médicos que tienen a su cargo pacientes en hemodiálisis, para
establecer un enfoque de riesgo que permita incidir en el pronóstico al mejorar las variables
socio familiares al identificar de forma individual los rubros donde se encuentre el paciente
con mayor riesgo y sea susceptible de modificación y por consecuencia abrir las
posibilidades de mejorar sus condiciones biológicas y disminuir la mortalidad.

Se estudiaron los factores socio familiares presentes en los pacientes que reciben
hemodiálisis del Hospital General San Juan del Río y se propone un vínculo entre el nivel
de apoyo socio familiar y su riesgo de mortalidad; para lo cual se determinan las
características socio-demográficas de 35 pacientes, así como su estructura familiar
(mediante Genograma); tipología familiar (Clasificación de Geymann y Huerta);
percepción de apoyo familiar mediante el test de APGAR familiar; funcionalidad familiar
(instrumento desarrollado por la Dra. Emma Espejel y cols) y nivel de apoyo social (el
instrumento de DUKE UNC 11); Comparando los resultados de estos instrumentos con el
riesgo de muerte de los pacientes basado en un score pronóstico (modificado de
Framingham) (kidney international (2015) 87; 996-1008).

2.7. Objetivo General.

Caracterizar la funcionalidad familiar, percepción de apoyo el apoyo social y estrato
socioeconómico en pacientes con ERC en Hemodiálisis, como factores pronósticos de
morbimortalidad en una unidad de hemodiálisis del Estado de Querétaro, de noviembre
de 2015 a abril de 2016.

2.8. Objetivos específicos

 Describir la situación Socio-demográfica de la muestra.

 Caracterizar la funcionalidad familiar de los pacientes incluidos.

 Caracterizar la percepción de apoyo familiar de los pacientes con ERC en hemodiálisis.

 Caracterizar el apoyo social de los pacientes con ERC en hemodiálisis.

 Describir y caracterizar el nivel socioeconómico de los pacientes.

 Evaluar el riesgo de muerte de los pacientes con ERC en hemodiálisis a 1 y 2 años.

2.9. Hipótesis: Las variables socio familiares de los pacientes en hemodiálisis son factores
protectores o de riesgo para disminuir o incrementar su riesgo de mortalidad a 1 y 2 años.

III. METODOLOGÍA

3.1 Tipo de estudio.

El presente estudio es de tipo inferencial, de asociación, transversal y
prospectivo.

3.2. Población, lugar y tiempo de estudio:

Constituido por 35 pacientes que reciben tratamiento sustitutivo renal con Hemodiálisis
en el Hospital General San Juan del Río, SESEQ, Estado de Querétaro, en el periodo de
Noviembre de 2015 a abril de 2016.

3.3 Muestra:
Se obtuvo mediante la fórmula para estudios correlaciónales simples.
N=3+K/C2
K=(Zα+Zβ) 2 =6.2 es de una cola
C=0.5In(1+r)/(1-r)= 0.5 nl(1+0.4)/(1-0.4)=0.5 (nl2.333)=(0.5)(0.847)=0.424
r=coeficiente de correlacion esperado.
n= 3+(6.2)/(0.424) 2=3+(6.2)/(0.179)=3+34+34.5=37.5
Se realizó muestreo probabilístico aleatorio simple.
Constituida por pacientes en tratamiento sustitutivo, modalidad hemodiálisis, con un total
de 35 pacientes.

3.4. Criterios de Inclusión, exclusión y eliminación.

Se incluyeron pacientes con ERC en hemodiálisis crónica atendidos en la unidad de
hemodiálisis del HGSJR en el periodo de tiempo establecido para el estudio y que contaron
con controles de laboratorio mensual y seguimiento clínico de variables de su dosis de
hemodiálisis y complicaciones agudas, además que aceptaran participar en el estudio
previa firma de consentimiento informado.

Se excluyeron pacientes que no aceptaron participar en el estudio, los que no contaran
con resultados de laboratorio y pacientes en edad pediátrica.

Los criterios de Eliminación fueron pacientes que ingresaron a programa de hemodiálisis
con condición de gravedad durante el periodo de tiempo de desarrollo del estudio, debido
a que no reúnen las condiciones para responder a los instrumentos de evaluación, además
de aquellos que fallecieron durante el desarrollo del mismo.

3.5. Variables a Recolectar:

Rubros de cada instrumento. Anexos: funcionalidad familiar, apoyo social, estrato
socioeconómico, variables sociodemográficas, riesgo de mortalidad.

3.6. Procedimiento para captar la información.

Para la recolección de la información requerida se construyó un Genograma de la familia
del paciente, obteniendo su; tipología familiar (Clasificación de Geymann y Huerta); la
percepción de apoyo familiar mediante el test de APGAR familiar; la funcionalidad
familiar mediante el instrumento desarrollado por la Dra. Emma Espejel y cols; el nivel
de apoyo social utilizando el instrumento de DUKE UNC 11 y estrato Socioeconómico
mediante el test de Graffar-Mendez.

Se obtuvo el riesgo de muerte de los pacientes basado en las escalas de un score
pronóstico modicado de Framingham). (kidney international (2015) 87; 996-1008).

Se comparan las variables socio-familiares con el resultado del cálculo de riesgo de muerte
de los pacientes en hemodiálisis. A través del análisis de tablas tetracóricas (ji
cuadrada para asociación, estimación de odds ratio común de Mantel-Haenszel para
correlación).

Se realizó el análisis estadístico descriptivo, a través de frecuencias, rangos y promedios,
con vaciado en tablas tetracóricas aplicando la prueba ji cuadrada de independencia para
encontrar asociación y pruebas de homogeneidad de la tabla de odds Ratio y de la tabla de
Matel -Haenszel para correlacionar las variables de riesgo de mortalidad; funcionalidad
familiar, percepción de funcionalidad familiar, apoyo social y estrato socioeconómico.

Se utilizó un sistema de tabulación manual el cual se realizó desde el punto de vista
cuantitativo, mediante tablas simples y de asociación, los resultados se consideran valores
estadístico significativo de una p‹ 0.05, con un nivel de confianza del 95%. Plasmando los
resultados en cuadros y gráficos.

Se estudiaron los pacientes que en el periodo de investigación (Noviembre 2015- Abril
2016) que reciben TSFR en la unidad de hemodiálisis del HGSJR de la SESEQ con el
diagnostico