Hallazgos-anatomicos-retinianos-en-la-tomografa-de-coherencia-optica-de-dominio-espectral-spectralis-en-pacientes-mexicanos-con-esclerosis-multiple

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
 DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
ESPECIALIDAD EN: 
OFTALMOLOGÍA 
 
HALLAZGOS ANATÓMICOS RETINIANOS EN LA 
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE DOMINIO 
ESPECTRAL (SPECTRALIS) EN PACIENTES MEXICANOS CON 
ESCLEROSIS MÚLTIPLE 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE 
MÉDICO ESPECIALISTA EN 
 
OFTALMOLOGÍA 
 
 
P R E S E N T A: 
 
DR. JAIME TOLEDO CORRAL 
 
PROFESOR TITULAR: 
DR. EVERARDO ESTEBAN BAROJAS WEBER 
 
ASESOR: 
DRA. ADRIANA SOLÍS VIVANCO 
 
 MÉXICO D.F. FEBRERO 2013 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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1 
 
 
 
 
 
 
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DIRECTORA DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
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JEFE DE ENSEÑANZA MÉDICA 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________ 
DR. EVERARDO ESTEBAN BAROJAS WEBER 
SUBDIRECTOR DE OFTALMOLOGIA 
 
 
 
 
 
__________________________________________________ 
DRA. MARIA ISABEL GABRIELA ORTEGA LARROCEA 
JEFA DE DIVISIÓN DE OFTALMOLOGIA 
 
 
 
 
 
__________________________________________________ 
DRA. ADRIANA SOLÍS VIVANCO 
ASESOR CLINICO 
 
 
 
 
3 
 
INDICE 
INTRODUCCIÓN. . . . . . . . .5 
Esclerosis múltiple y sus manifestaciones oculares . . . .5 
Evolución de la tomografía de coherencia óptica . . .7 
OBJETIVO . . . . . . . . . .10 
General . . . . . . . . .10 
Específico . . . . . . . . .10 
HIPÓTESIS . . . . . . . . . .11 
Hipótesis . . . . . . . . .11 
Hipótesis nula . . . . . . . .11 
JUSTIFICACIÓN /PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA , , .12 
DISEÑO DEL ESTUDIO . . . . . . . .12 
PACIENTES Y MÉTODO . . . . . . . .13 
Lugar y fecha . . . . . . . .13 
Recolección de pacientes . . . . . . .13 
Valoración inicial . . . . . . . .13 
Valoración retiniana . . . . . . . .13 
Criterios de inclusión . . . . . . .14 
Criterios de exclusión . . . . . . .15 
Criterios de eliminación . . . . . . .15 
Tamaño de la muestra . . . . . . . .15 
Variables a medir . . . . . . . .16 
Análisis estadístico . . . . . . . .16 
Aspectos éticos . . . . . . . .16 
 
4 
 
RESULTADOS . . . . . . . . .18 
Grosores maculares . . . . . . . .18 
Grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilar . . . . . . . .20 
Grosor de las capas ganglionar, plexiforme interna y plexiforme externa. . . . 
. . . .21 
DISCUSIÓN . . . . . . . . . .23 
CONCLUSIONES . . . . . . . . .27 
GRÁFICAS Y TABLAS . . . . . . . .28 
ANEXOS . . . . . . . . . .38 
Anexo 1 “Comparación Histológica vs OCT” . . . .38 
Anexo 2 “Consentimiento informado” . . . .39 
Anexo 3 “IOL MASTER (Carl Zeiss Meditec)” . . . .40 
Anexo 4 “Mediciones maculares del Spectralis” . . . . .41 
Anexo 5 “Medición de la Capa de Fibras Nerviosas Peripapilar” . . . . .43 
BIBLIOGRAFIAS . . . . . . . . .44 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
INTRODUCCIÓN 
 
Esclerosis múltiple y sus manifestaciones oculares 
La esclerosis múltiple es una enfermedad neurodegenerativa y desmielinizante del 
sistema nervioso central que afecta a los axones neuronales, provocando su disfunción, 
gliosis y daño neuronal. Esto disminuye la capacidad del cerebro para controlar funciones 
como el habla, la vista, el sistema locomotor, etc. Se denomina múltiple porque afecta de 
forma dispersa al cerebro y a la médula espinal; y esclerosis porque da lugar a la 
formación de tejidos endurecidos en las zonas dañadas del sistema nervioso (1-10). 
Se estima que alrededor de 2 millones de personas son portadoras de esta 
enfermedad alrededor de todo el mundo. Es más común observarla en los hombres que 
en las mujeres, llegando a tener una relación de 2:1 a 3:1.La enfermedad se presenta 
normalmente en adultos jóvenes con edades de entre 20 y 40 años, es rara su 
presentación antes de los 15 años o después de los 50 años de edad; lo que la convierte 
en la primera causa de incapacidad no traumática en adultos jóvenes (1-4). 
La etiología de la enfermedad es desconocida, pero se han detectado diversos 
factores que promueven el desarrollo de este padecimiento. Se ha observado una 
susceptibilidad genética para su presentación, esto asociado al MHC Clase II, HLA-DR y 
HLA-DQ ubicados en el cromosoma 6, además de que los pacientes con un padre 
afectado tienen hasta el 40% de probabilidad de padecer de esclerosis múltiple en 
comparación con una persona sin este antecedente. Otros factores coadyuvantes son los 
ambientales y ciertas infecciones, pero sin una fuerte asociación causal (1-12). 
Se han propuesto varias vías para la fisiopatología de la enfermedad, dentro de las 
cuales se encuentra la inflamación local y difusa que provoca lesiones 
perimicrovasculares y la desmielinización del sistema nervioso central, teniendo como 
principal blanco a la mielina y a los oligodendrocitos. Esto es dado por estimulaciones 
previas de los macrófagos y microglia por los antígenos de los componentes 
neuroaxonales. Esto estimula a los linfocitos T, produciendo anticuerpos y una 
modulación de la respuesta inmune en contra del sistema nervioso, dando como 
consecuencia su atrofia. Las lesiones axonales provocadas por este mecanismo son 
detectables desde etapas tempranas de la enfermedad (2-6,13). 
La forma más común utilizada para clasificar a la esclerosis múltiple es la 
clasificación de McDonald, dividiéndola según su evolución y el déficit neurológico 
residual en cuatro tipos: la benigna, donde después de cada episodio el paciente se 
recupera íntegramente sin déficit neurológico residual; la recurrente remitente, donde 
después de cada episodio no hay aumento progresivo del déficit neurológico; la 
secundariamente progresiva, donde no hay aumento progresivo del déficit neurológico 
entre cada episodio, pero si se presenta progresión del déficit después de un periodo en 
el que ya no se presentan más episodios o ya no con la misma intensidad; y la 
6 
 
primariamente progresiva que se caracteriza por un déficit neurológico sostenido sin 
ningún episodio previo. De las cuatro presentaciones anteriores, la más común es la 
recurrente remitente, la cual comprende el 85 – 90% de los pacientes afectados, pudiendo 
progresar a la forma secundariamente progresiva; siendo la menos frecuente la 
primariamente progresiva (14). 
Los síntomas varían mucho entre individuos, en una misma persona y durante 
épocas distintas. Los siguientes síntomas pueden indicar la existencia de esclerosis 
múltiple, pero también pueden serlo de otras enfermedades: afasia, parálisis total o parcial 
de cualquier parte del cuerpo, astenia y adinamia anormal, temblor de manos, pérdida de 
coordinación, incontinencia fecal y urinaria, disestesias, inestabilidad y pérdida del 
equilibrio, dificultad para levantar los pies, visión borrosa, etc. (15). 
La esclerosis múltiple se diagnostica en un 85% como un evento agudo o 
subagudo de déficit neurológico llamado síndrome clínico aislado. 
La víavisual es uno de los lugares predilectos para presentar síndromes clínicos 
aislados durante la historia natural de la enfermedad (16-22). De las patologías que se 
cuentan dentro de este rubro se encuentra hasta en un 50% la neuritis óptica, pudiendo 
recurrir en varias ocasiones después del primer evento, provocando una disminución de la 
función visual que suele recuperarse cuando se resuelve el cuadro, pero se produce una 
lesión axonal pequeña, que aumenta con cada episodio, produciendo un déficit funcional 
permanente (1,2,4,5,6,12,23,24). 
 Desde la visualización del fondo de ojo por medios directos, fué posible valorar 
alteraciones en la capa de fibras nerviosas de la retina producidas por diversas 
enfermedades (25,26). Dentro de la exploración de fondo de ojo de los pacientes con 
esclerosis múltiple se puede observar periflevitis, atrofia papilar y disrupciones focales de 
la capa de fibras nerviosas (1,2,11,12). 
Mediante estudios histopatológicos, se han comprobado alteraciones en el nervio y 
tracto óptico, además de la pérdida del grosor de la capa de fibras nerviosas y de la capa 
de células ganglionares a nivel de la retina provocando atrofia macular en los ojos 
afectados; sin embargo también se ha observado esta disminución como un proceso 
normal del envejecimiento (6,7,11,12,28). En estudios más recientes se ha identificado la 
perdida de células ganglionares antes que las alteraciones retrobulbares (10-12). 
 Los estudios de gabinete habituales para valoraciones in vivo, como sería la 
resonancia magnética, son útiles para identificar daño en el sistema nervioso central y en 
el nervio óptico, pero no son de utilidad para la evaluación de la retina, ya que cuentan 
con muy baja resolución (1,2,4,5,7,11). 
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una tecnología reciente que cuenta 
con la resolución suficiente para penetrar y detectar alteraciones intraretinianas in vivo. Es 
un estudio fácil de realizar, no invasivo (8) y que permite evaluar de manera cuantitativa y 
cualitativa el área macular con las capas que la integran, la capa de fibras nerviosas 
7 
 
peripapilar y la cabeza del nervio óptico. Aunado a esto ya se ha comprobado la veracidad 
de las mediciones realizadas con la tomografía de coherencia óptica comparadas con los 
cortes histopatológicos de la retina, dentro de ojos sanos y con esclerosis múltiple 
(1,2,4,6,7,10,11,23,31-48). 
 Estudios realizados con esta tecnología (16,49), se ha encontrado un adelgazamiento 
del área macular y de la capa de fibras nerviosas peripapilar temporal en los pacientes 
con esclerosis múltiple, y de manera más especifica hay un adelgazamiento mas 
pronunciado en pacientes que presentan cuadros de neuritis óptica y esclerosis en su 
variedad primariamente progresiva. Del mismo modo se ha asociado disminución de las 
capas de la retina cuando ya son detectables lesiones en la vía visual (50-52). Por lo que se 
ha propuesto como un estudio de predicción, de diagnostico y de seguimiento para los 
pacientes afectados (1,2,4,6,7,10,11,23,24,31-37), aunque falta evidencia para sustentar esta 
afirmación ya que hay otras patologías que pueden presentarse en el mismo paciente que 
disminuyen el grosor de las capas de la retina y no tener relación con la esclerosis (53-57). 
 
Evolución de la Tomografía de Coherencia Óptica 
El estudio de OCT al ser una prueba diagnóstica no invasiva, con imágenes en 
vivo con resolución cercano a las imágenes realizadas por cortes histológicos (Anexo1); 
nos ayuda al diagnóstico más preciso (58). 
En 1991 se introdujo la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT por sus siglas en 
inglés – Optical Coherence Tomography) para la evaluación de la retina y del nervio 
óptico; en 1995 se utilizó por primera vez para la práctica clínica el TD-OCT (Time-
Domain OCT) en patologías maculares, siendo un estudio de rutina para la medición del 
grosor retiniano(59). El TD-OCT utiliza escaneo por interferometría y una luz infrarroja de 
820nm separada en dos objetivos, y dependiendo de la separación de ambos es la 
formación del grosor de las imágenes (60,61). 
El OCT 1 (Carl Zeiss Meditec, Humphrey Division, Dublin, California, USA), fué el 
primer modelo disponible con resolución axial de 15 μm a una velocidad de 100 imágenes 
por segundo. En el 2002 apareció el OCT 3000 (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec), con 
resolución axial de 10 μm a velocidad de 400 imágenes axiales por segundo. 
Posteriormente en el año 2004 apareció el FD-OCT (Frequency-Domain OCT) con 
resolución de imágenes 5 veces mejor y 100 veces más rápido que el TD-OCT; el Stratus 
OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc. Dublin, CA) utiliza 6 líneas radiales que se cruzan para el 
escaneo macular y medición del grosor macular. Recientemente el SD-OCT (Spectral-
Domain OCT) incorpora “eye tracking” para evitar falta de fijación del paciente durante el 
estudio y que las mediciones sean confiables y siempre de la misma zona (62). 
La cámara del OCT de dominio espectral (Spectralis, Heidelberg Engineering, 
Vista, California, USA) utiliza un dispositivo de fijación central para la fóvea del paciente. 
El operador monitoriza independientemente la estabilidad de la fijación por medio de una 
cámara infrarroja. El Spectralis (Heidelberg Engineering, Vista, California, USA) toma 
8 
 
imágenes axiales y transversales de 7 a 10 μm respectivamente. Las imágenes se 
producen por medio de la utilización de 6 scaners radiales maculares y angulares con el 
mismo espaciado y 20 líneas tramadas con separación de 200 μm. El anális is de las 
imágenes es 100 veces más rápida que con el OCT de dominio de tiempo (62). 
Las imágenes cuadriculadas son analizadas por medio de un software que registra 
los dos bordes mayores de cada tomograma, uno a nivel de la interface vítreo-retiniana, la 
segunda a nivel del complejo membrana basal del epitelio pigmentado de la retina-
membrana de Bruch. Con la información anterior, se genera un grosor retiniano entre 
ambas interfaces en el eje X. Otra ventaja del OCT de dominio espectral es la velocidad 
de toma de imágenes mayor que el OCT de dominio de tiempo (63). Por medio de estas 
dos especificaciones (eye tracking y las imágenes de alta resolución), se disminuye los 
artefactos en los estudios (60). 
Existen diferentes opciones en el OCT de dominio espectral para poder realizar la 
valoración y mediciones del grosor retiniano y macular, uno de los principales está basado 
en la rejilla del “Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) que da promedios 
numéricos de las mediciones de cada uno de los nueve subcampos (62). Está formada por 
un círculo central y dos anillos concéntricos, un interno y otro externo con un radio de 
1mm, 3mm y 6mm respectivamente. El grosor dentro del círculo central es definido como 
el grosor foveal central, mientras que el punto central que es dado por el promedio de los 
6 scaners radiales corresponde con el grosor foveolar. Actualmente los valores de 
referencia normales del grosor retiniana macular están basados en los estudios realizados 
con el OCT de dominio de tiempo (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec, Inc. Dublin, CA) (63). 
Esta tecnología nos permite colocar de manera manual marcadores en áreas de 
interés en cada imagen tomada y analizada por el aparato, pudiendo medir estructuras y 
alteraciones intraretinianas. 
El aspecto más prominente de la retina peripapilar normal es una ancha banda roja 
anterior que representa la CFNR. Esta banda es típicamente más gruesa en los márgenes 
papilares superior e inferior y más delgada en las regiones temporales y nasales, dando la 
característica configuración en “doble joroba” del gráfico de RNFL. 
El análisis de fibras nerviosas peripapilar realiza tres barridos circulares de 3,4 mm 
de diámetro alrededor de la cabeza del nervio óptico en 1,92 segundos de exploración, 
analizando 256 puntos en cada barrido circular. 
Los resultados que se obtienen nos ofrecen elgrosor promedio de cada sector, 
uno de los seis sectores peripapilares y el grosor medio de toda la zona peripapilar. Los 
datos están recogidos en un informe final en forma de gráficos. El diagrama circular 
representa los diferentes valores numéricos en micras de los grosores de la capa de fibras 
nerviosas peripapilar, divididos en cuadrantes. 
El software, de manera automática, aporta una base de datos de 
aproximadamente 350 individuos normales corregida por edades a fin de poder comparar 
los datos de cada paciente. Varios estudios han corroborado la correlación negativa 
existente entre el grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilar y la edad en todos los 
9 
 
cuadrantes, así como en el valor medio reflejo de la conocida pérdida axonal con la edad, 
unas 5000 fibras de pérdida anual (65-68). 
En cada gráfico se pueden detectar 3 colores posibles: verde o valores normales, 
amarillo valor limítrofe y rojo o valor patológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
OBJETIVO 
 
General 
Describir los hallazgos retinianos en el OCT de dominio espectral (Spectralis, 
Heidelberg Engineering, Vista, California, USA), asociadas a la esclerosis múltiple en 
pacientes mexicanos portadores de la enfermedad. 
 
Específicos 
Detectar la disminución de los grosores de las capas de la retina mediante el 
estudio de grosor macular y análisis de fibras nerviosas por medio de OCT de dominio 
espectral (Spectralis, Heidelberg Engineering, Vista, California, USA) en pacientes 
mexicanos sanos y con esclerosis múltiple recurrente remitente, secundariamente 
progresiva y primariamente progresiva, con o sin antecedente de neuritis óptica. 
 
Hacer una comparación entre los grupos estudiados del grosor foveolar, grosor 
macular, grosor de la capa de fibras nerviosas y el grosor de las capas de células 
ganglionares, plexiforme interna y plexiforme externa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
HIPÓTESIS 
 
Hipótesis 
Hay una disminución del grosor de las capas de la retina y del grosor macular 
medidas por OCT de dominio espectral (Spectralis, Heidelberg Engineering, Vista, 
California, USA), en pacientes mexicanos con esclerosis múltiple, en comparación con 
pacientes sanos, independientemente del tipo de esclerosis múltiple y del antecedente de 
neuritis óptica. 
 
Hipótesis nula 
No hay una disminución del grosor de las capas de la retina y del grosor macular, 
medidas por OCT de dominio espectral (Spectralis, Heidelberg Engineering, Vista, 
California, USA), en pacientes mexicanos con esclerosis múltiple, en comparación con 
pacientes sanos, independientemente del tipo de esclerosis múltiple y del antecedente de 
neuritis óptica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
JUSTIFICACIÓN y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
No se tienen reportes sobre el grosor macular, de las capas ni de las capas de 
células ganglionares, plexiforme interna y plexiforme externa de la retina, de pacientes 
mexicanos con esclerosis múltiple, valorados por tomografía de coherencia óptica de 
dominio espectral (Spectralis, Heidelberg Engineering, Vista, California, USA), por lo 
tanto, es indispensable conocer esta información y poder valorar si efectivamente hay 
cambios en el grosor macular promedio, en los grosores de las nueve áreas del ETDRS, 
en el grosor foveal mínimo, en el grosor de la capa de fibras nerviosas, en las capas 
plexiforme interna, plexiforme externa y en la capa de células ganglionares, para poder 
proponer al OCT de dominio espectral como estudio diagnostico de la esclerosis múltiple. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
Transversal, observacional y descriptivo. 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
MATERIAL Y MÉTODO 
 
Lugar y Fecha 
Servicio de Oftalmología, Instituto Nacional de Rehabilitación en el periodo 
comprendido de Marzo a Agosto del 2012. 
 
Recolección de pacientes 
Invitación a todos los pacientes de la clínica de esclerosis múltiple del Hospital de 
Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI para las valoraciones y toma de 
OCT de dominio espectral. 
Invitación a todo el personal del Instituto Nacional de Rehabilitación, familiares de 
pacientes para las valoraciones y toma de OCT de dominio espectral. 
 
Valoración inicial 
Todas las valoraciones se realizaron por un médico que recolecto los datos (JTC). 
Se recabo una historia clínica completa enfocada en patologías y medicamentos 
que puedan alterar las características retinianas (Ej. neuritis óptica, papilitis, trauma, 
glaucoma, diabetes mellitus, cloroquina o hidroxicloroquina). Posteriormente se realizó 
una biomicroscopía completa que incluye la toma de la PIO con tonómetro de aplanación 
(Goldmann), fundoscopía de ambos ojos con dilatación farmacológica, valorando el polo 
posterior y refracción por autorefractoqueratómetro (Topcom 3000); además de firma del 
consentimiento informado (Anexo 2). 
Los pacientes candidatos al protocolo, se les realizará la toma de IOL Master (Carl 
Zeiss Meditec), para poder corroborar la longitud axial, de ambos ojos (Anexo 3). 
 
Valoración Retiniana 
Se realizará la toma del OCT de dominio espectral (Spectralis, Heidelberg 
Engineering, Vista, California, USA), por el mismo oftalmólogo (JTC). El OCT se realiza 
con los mismos parámetros en todos los sujetos. 
El OCT se realiza bajo dilatación pupilar farmacológica, con el lente de 30° y con el 
modo de alta resolución con las siguientes características: 
14 
 
El aérea macular se estudió mediante una sección rectangular y con cortes 
radiados de 40 frames, tomando como centro la fóvea. Con estos cortes se obtuvieron el 
grosor macular total, las mediciones maculares por áreas con base en las 9 áreas del 
ETDRS, el grosor foveal mínimo y los grosores de las capas plexiforme interna, plexiforme 
externa y de células ganglionares a 2 mm del grosor foveal mínimo en los meridianos M – 
XII, M – III, M – VI y M – IX, colocando manualmente los marcadores en los límites de 
cada una de las capas, con el máximo aumento del equipo (Anexo 4). 
La capa de fibras nerviosas peripapilar se estudió con el formato de análisis de 
fibras nerviosas, obteniéndose el grosor en los campos central, temporal superior, 
temporal, temporal inferior, nasal inferior, nasal y nasal superior(Anexo 5). 
 
Criterios de Inclusión 
Sanos: 
Edad entre 21 y 60 años. 
Emétropes o con ametropía entre -4.00 D y +2.00 D de esfera. 
Longitud axial entre 21.00mm y 25.00mm. 
Pacientes mexicanos por nacimiento, de padres mexicanos, con abuelos 
mexicanos. 
Diagnóstico de esclerosis múltiple recurrente remitente, primariamente progresiva 
y secundariamente progresiva, según la clasificación de McDonald. 
Firma de consentimiento informado. 
Sin otras patologías asociadas. 
 
Pacientes: 
Edad entre 21 y 60 años. 
Emétropes o con ametropía entre -4.00 D y +2.00 D de esfera. 
Longitud axial entre 21.00mm y 25.00mm. 
Pacientes mexicanos por nacimiento, de padres mexicanos, con abuelos 
mexicanos. 
Valorados y clasificados en la clínica de esclerosis múltiple del Hospital de 
Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
15 
 
Diagnóstico de esclerosis múltiple recurrente remitente, primariamente progresiva 
y secundariamente progresiva, según la clasificación de McDonald. 
Firma de consentimiento informado. 
Sin otras patologías asociadas. 
 
Criterios de Exclusión 
Anisometropías. 
Patología ocular o sistémica que pueda modificar el polo posterior. 
No firmar consentimiento informado. 
No estar diagnosticados. 
No estar clasificado. 
No contar con estudios de gabinete. 
Opacidad de medios. 
No ser mexicano. 
 
Criterios de Eliminación 
No acudir a la realización de OCT de dominio espectral. 
No cooperador en la realización de estudios. 
Longitud axial menor de 21.00mm y mayor 25.00mm. 
Detección de alguna patología ocular en el momento de la exploración 
oftalmológica.Detección de alguna patología ocular por medio del OCT. 
Muerte. 
 
Tamaño de la Muestra 
Se tomara el tamaño de la muestra por conveniencia. 
 
16 
 
Variables a Medir 
Grosor macular en cada una de las nueve áreas descritas y grosor foveal mínimo. 
Grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilar, en cada una de las siete 
posiciones descritas. 
Grosor de las capas plexiforme interna, plexiforme externa y capa de células 
ganglionares, en las cuatro posiciones descritas. 
Mediciones del mismo paciente en cada ojo. 
 
Análisis Estadístico 
Se realizará un análisis estadístico descriptivo de los resultados obtenidos, con 
cálculo de media y desviación estándar de cada una de las variables. 
Se aplicará la prueba de t para valorar la significancia estadística entre las medias 
de los pacientes de cada grupo de EM y los sanos, de los pacientes de cada grupo de 
EM, y de los pacientes sanos para cada variable antes descritas. 
 
Aspectos éticos 
Con base en los reglamentos de los Organismos Nacionales e Internacionales 
entre los que destacan: Reglamento de la Comisión de Investigación del Instituto Nacional 
de Rehabilitación; Ley General de Salud (publicada en el Diario Oficial de la Federación el 
martes 7 de febrero de 1984, entró en vigor el primero de julio del mismo año); 
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud 
(publicado en el Diario Oficial de la Federación el martes 6 de enero de 1987, entró en 
vigor al día siguiente); Declaración de la 18ª Asamblea Médica Mundial en Helsinki, 
Finlandia de 1964 y la Abrogación hecha en la 29ª Asamblea Médica Mundial en Tokio, 
Japón en 1975; El Código Internacional de Ética Médica elaborado en octubre de 1949, 
en Nuremberg, Alemania. 
 
 
 
 
 
 
17 
 
Cronograma de actividades: 
Actividad Marzo-Abril 2012 Mayo-Julio 2012 Agosto 2012 
Recolección de Bibliografía XXXXXX 
Diseño y elaboración de protocolo XXXXXX 
Realización de estudios XXXXXX 
Recabar y analizar la información XXXXXX 
Presentación final del protocolo XXXXXX 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
RESULTADOS 
 Se incluyeron 120 ojos (85.71%) de 60 (85.71%) pacientes sanos, de los cuales 
se incluyo a la totalidad de ellos por cumplir con los criterios de inclusión. Dentro del grupo 
de pacientes con esclerosis múltiple, se valoraron 24 ojos de 12 pacientes, de los cuales 
se excluyo 1 paciente por presentar Diabetes mellitus 2, diagnosticada hace 3 años y al 
momento de la exploración presentaba una retinopatía diabética no proliferativa leve en 
ambos ojos; 1 paciente por mala cooperación al momento de realización del estudio, 
incluyendo dentro del protocolo 20 ojos (14.28%) de 10 pacientes(14.28%), obteniendo un 
total de 140 ojos (100%) de 70 pacientes (100%) (Figura 1). 
Se evaluaron 70 ojos derechos y 70 ojos izquierdos correspondientes al 50% de la 
muestra (Figura 2); de los cuales todos los pacientes fueron mujeres. 
Dentro del grupo de pacientes con esclerosis múltiple, la edad promedio fué de 
42.5 años (DE ± 8.28) y una media de 39.5 años en comparación con los pacientes sanos 
que fué de 47.12 años (DE ± 7.01) y una media de 48.0 años. 
Dentro del grupo de esclerosis múltiple, 8 pacientes (80%; 11.43%) presentaron la 
variedad recurrente remitente y 2 pacientes (20%; 2.86.42%) presentaron la variedad 
secundariamente progresiva (Figura 3). 
Los pacientes con esclerosis múltiple, presentaron una media en el tiempo de 
evolución del padecimiento, desde el diagnostico hasta el día de la realización del estudio, 
de 5.37 (DE± 3.3) años, siendo el diagnostico mas reciente hace 7 meses y el mas 
antiguo de 10 años. 
 
Grosores maculares 
Dentro del grupo de pacientes sanos, los grosores maculares promedio, medido en 
micras, se encontró lo siguientes: grosor foveal mínimo (GFM) de 214.6 con una 
desviación estándar (DE) de ± 12.6; grosor macular central (GMC) de 235.1 (DE ± 16.9). 
En las mediciones de los sectores internos se obtuvo que el grosor superior (GSI) fué de 
344.2 (DE ± 13.4); grosor temporal interno (GTI) de 327.7 (DE ± 16.8); grosor inferior 
interno (GII) de 338.7 (DE ± 13.1) y grosor nasal interno (GNI) de 338.7 (DE ± 13.1). En la 
medición de los sectores externos se observo que el grosor superior externo (GSE) fué de 
300.4 (DE ± 12.6); el grosor temporal externo (GTE) de 283.6 (DE ± 12.5); grosor inferior 
externo (GIE) de 288.0 (DE ± 12.6) y el grosor nasal externo (GNE) de 317.9 (DE ± 13.1) 
(Tabla 1, Figura 4). 
 En el mismo grupo, los grosores maculares promedio de ojo derecho y ojo 
izquierdo, medidos en micras, se encontraron los siguientes datos: GFM de 215.0 (DE ± 
12.6) y 214.0 (DE ± 12.6); GMC de 260.4 (DE ± 16.9) y 209.8 (DE ± 16.9); GSI de 344.0 
(DE ± 13.4) y 344.4 (DE ± 13.4); GTI de 328.0 (DE ± 16.7) y 327.5 (DE ± 17.0); GII de 
19 
 
339.0 (DE ± 13.1) y 338.5 (DE ± 13.1); GNI de 344.1 (DE ± 13.6) y 344.9 (DE ± 13.5); 
GSE de 300.0 (DE ± 12.9) y 300.9 (DE ± 12.4); GTE de 282.9 (DE ± 12.5) y 284.3 (DE ± 
12.5); GIE de 287.9 (DE ± 12.4) y 288.2 (DE ± 12.8) y GNE de 318.1 (DE ± 13.2) y 317.7 
(DE ± 13.1) (Tabla 2, Figura 5). Se aplicó la prueba de t para valorar la diferencia 
estadística entre los grosores maculares de ambos ojos de los pacientes sanos, sin 
obtenerse significancia estadística entre ellos (p>0.05). 
Dentro del grupo de pacientes con esclerosis múltiple los grosores maculares 
promedio, medido en micras, se encontró lo siguientes: GFM de 223.5 (DE ± 14.9); GMC 
de 260.0 (DE ± 20.4). En las mediciones de los sectores internos se obtuvieron: GSI de 
327.0 (DE ± 13.1); GTI de 304.7 (DE ± 25.2); GII de 319.7 (DE ± 12.8) y GNI de 322.8 (DE 
± 14.2). En la medición de los sectores externos se observo GSE de 291.4 (DE ± 16.1); 
GTE de 275.3 (DE ± 18.3); GIE de 279.6 (DE ± 14.1) y GNE de 290.9 (DE ± 14.5) (Tabla 
3). Se aplicó la prueba de t para valorar la diferencia estadística, entre los grosores 
maculares de los pacientes sanos y con esclerosis múltiple, sin obtenerse significancia 
estadística entre ellos (p>0.05). 
En el mismo grupo, los grosores maculares promedio de ojo derecho y ojo 
izquierdo, medidos en micras, se encontraron los siguientes datos: GFM de 223.1 (DE ± 
16.13) y 223.9 (DE ± 13.6); GMC de 258.2 (DE ± 21.2) y 262.0 (DE ± 19.6); GSI de 328.4 
(DE ± 11.1) y 325.6 (DE ± 15.2); GTI de 312.5 (DE ± 11.1) y 296.9 (DE ± 37.4); GII de 
318.3 (DE ± 13.3) y 321.0 (DE ± 12.2); GNI de 323.3 (DE ± 11.3) y 322.2 (DE ± 13.5); 
GSE de 295.4 (DE ± 15.9) y 287.4 (DE ± 16.3); GTE de 267.2 (DE ± 16.6) y 283.4 (DE ± 
20.0); GIE de 278.1 (DE ± 11.5) y 281.1 (DE ± 16.6) y GNE de 295.9 (DE ± 13.1) y 285.9 
(DE ± 15.9) (Tabla 4, Figura 6). Se aplicó la prueba de t para valorar la diferencia 
estadística, entre los grosores maculares de ambos ojos de los pacientes con esclerosis 
múltiple, sin obtenerse significancia estadística entre ellos (p>0.05). 
Los resultados obtenidos para los pacientes con esclerosis múltiple recurrente 
remitente y secundariamente progresiva fueron los siguientes: GFM de 227.6 (DE ± 12.6) 
y 207.3 (DE ± 10.1); GMC de 263.2 (DE ± 19.1) y 247.8 (DE ± 21.5); GSI de 328.9 (DE ± 
12.1) y 319.5 (DE ± 15.7); GTI de 308.6 (DE ± 25.5) y 289.3 (DE ± 38.1); GII de 320.1 (DE 
± 13.0) y 317.8 (DE ± 11.9); GNI de 324.2 (DE ± 14.8) y 317.8 (DE ± 11.9); GSE de 293.0 
(DE ± 15.8) y 285.0 (DE ± 18.4); GTE de 277.3 (DE ± 20.0) y 267.5 (DE ± 18.9); GIE de 
279.1 (DE ± 11.1) y 281.8 (DE ± 24.8) y GNE de 292.4 (DE ± 14.6) y 284.8 (DE ± 17.9) 
(Tabla 5, Figura 7). Se aplicó la prueba de t para valorar la diferencia estadística entre los 
grosores maculares de ambos grupos de pacientes con esclerosis múltiple recurrente 
remitente y secundariamente progresiva, sin obtenerse significancia estadística entre ellos 
(p>0.05). 
 
 
 
20 
 
Grosores de la capa de fibras nerviosas peripapilar 
 Dentro delgrupo de pacientes sanos los grosores de la capa de fibras nerviosas 
peripapilar, medido en micras, se encontró lo siguiente: grosor central (G) de 108.7 (DE ± 
5.6); grosor temporal superior (TS) de 158.1 (DE ± 14.8); grosor temporal (T) de 72.5 (DE 
± 7.42); grosor temporal inferior (TI) de 153.1 (DE ± 13.4); grosor nasal inferior (NI) de 
129.2 (DE ± 19.43); grosor nasal (N) de 81.7 (DE ± 21.3) y grosor nasal superior (NS) de 
130.4 (DE ± 12.8) (Tabla 6, Figura 8). 
 Los grosores promedio del ojo derecho e izquierdo de los pacientes sanos, fué de 
G de 110.2 (DE ± 5.6) y 107.1 (DE ± 5.5); (TS) de156.1 (DE ± 14.2) y 160.1 (DE ± 15.4); 
(T) de 68.2 (DE ± 8.0) y 76.8 (DE ± 6.8); (TI) de 145.6 (DE ± 9.7) y 160.6 (DE ± 17.0); (NI) 
de 141.0 (DE ± 20.8) y 117.4 (DE ±18.0); (N) de 86.6 (DE ± 9.6) y 76.8 (DE ± 32.9); y (NS) 
de 129.6 (DE ± 13.9) y 131.2 (DE ± 11.8) (Tabla7, Figura 9). Se aplicó la prueba de t para 
valorar la diferencia estadística entre los grosores peripapilares de ambos ojos de los 
pacientes sanos, sin obtenerse significancia estadística entre ellos (p>0.05). 
 Dentro del grupo de pacientes con esclerosis múltiple los grosores de la 
capa de fibras nerviosas peripapilar, medido en micras, se encontró lo siguiente: G de 
107.0 (DE ± 10.1); (TS) de 148.2 (DE ± 17.5); (T) de 74.3 (DE ± 11.4); (TI) de 144.8 (DE ± 
13.6); (NI) de 129.5 (DE ± 24.4); (N) de 82.3 (DE ± 18.2) y (NS) de 121.0 (DE ± 17.8). Se 
aplicó la prueba de t para valorar la diferencia estadística entre los grosores peripapilares 
de los pacientes sanos y con esclerosis múltiple, sin obtenerse significancia estadística 
entre ellos (p>0.05). 
 Los grosores promedio del ojo derecho e izquierdo de los pacientes con esclerosis 
múltiple fue de: G de 106.6 (DE ± 9.2) y 107.3 (DE ± 11.3); (TS) de 143 (DE ± 17.4) y 
152.7 (DE ± 17.6); (T) de 71.3 (DE ± 9.4) y 77.2 (DE ± 13.5); (TI) de 141.5 (DE ± 12.3) y 
148.1 (DE ± 15.0); (NI) de 132.1 (DE ± 21.9) y 126.8 (DE ± 26.8); (N) de 85.9 (DE ± 13.6) 
y 78.6 (DE ± 22.7); y (NS) de 120.9 (DE ± 21.9) y 121.1 (DE ± 13.7) (Tabla 9, Figura 11). 
Se aplicó la prueba de t para valorar la diferencia estadística entre los grosores 
peripapilares de ambos ojos de los pacientes con esclerosis múltiple, sin obtenerse 
significancia estadística entre ellos (p>0.05). 
 Los grosores promedio de los pacientes con esclerosis múltiple recurrente 
remitente y secundariamente progresiva fué de: G de 108.6 (DE ± 9.7) y 100.5 (DE ± 9.1); 
(TS) de 146.0 (DE ± 15.6) y 157.0 (DE ± 25.1); (T) de 76.7 (DE ± 12.0) y 64.8 (DE ± 1.7); 
(TI) de 145.7 (DE ± 15.1) y 144.3 (DE ± 6.2); (NI) de 132.2 (DE ± 23.7) y 118.5 (DE ± 
25.3); (N) de 84.9 (DE ± 18.7) y 71.5 (DE ± 15.9); y (NS) de 120.9 (DE ± 19.2) y 121.3 (DE 
± 12.5) (Tabla 10, Figura 12). Se aplicó la prueba de t para valorar la diferencia estadística 
entre los grosores peripapilares de ambos grupos de pacientes con esclerosis múltiple, 
recurrente remitente y secundariamente progresiva, sin obtenerse significancia estadística 
entre ellos (p>0.05). 
 
21 
 
Grosor de las capas ganglionar, plexiforme interna y plexiforme externa 
Dentro del grupo de pacientes sanos los grosores de las capas de la retina 
medidas en micras, fué: grosor de la capa de células ganglionares superior (CGS) de 34.3 
(DE ± 2.0); grosor de la capa de células ganglionares temporal (CGT) de 39.5 (DE ± 1.8); 
grosor de la capa de células ganglionares inferior (CGI) de 21.6 (DE ± 3.3); grosor de la 
capa de células ganglionares nasal (CGN) de 51.1 (DE ± 0.8); grosor de la capa 
plexiforme interna superior (PIS) de 30.6 (DE ± 3.1); grosor de la capa plexiforme interna 
temporal (PIT) de 43.9 (DE ± 1.9); grosor de la capa plexiforme interna inferior (PII) de 
39.0 (DE ± 1.4); grosor de la capa plexiforme interna nasal (PIN) de 48.7 (DE ± 1.5); y el 
grosor de la capa plexiforme externa superior (PES) de 32.7 (DE ± 2.1); grosor de la capa 
plexiforme externa temporal (PET) de 37.3 (DE ± 1.1); grosor de la capa plexiforme 
externa inferior (PEI) de 44.7 (DE ± 1.2); y grosor de la capa plexiforme externa nasal 
(PEN) de 34.4 (DE ± 2.4). 
 Los grosores promedio del ojo derecho e izquierdo de los pacientes sanos fué de 
CGS de 34.3 (DE ± 2.0) y 34.3 (DE ± 1.9); CGT de 39.5 (DE ± 1.8) y 39.5 (DE ± 1.8); CGI 
de 21.6 (DE ± 3.3) y 21.6 (DE ± 3.3); CGN de 51.1 (DE ± 0.8) y 51.1 (DE ± 0.8). PIS de 
30.6 (DE ± 3.1) y 30.6 (DE ± 3.0); PIT de 43.9 (DE ± 1.9) y 43.9 (DE ± 2.0); PII de 39.0 
(DE ± 1.4) y 39.1 (DE ± 1.4); PIN de 48.7 (DE ± 1.5) y 48.64 (DE ± 1.5). PES de 32.7 (DE 
± 2.1) y 32.7 (DE ± 2.1); PET de 37.3 (DE ± 1.1) y 37.3 (DE ± 1.1); PEI de 44.7 (DE ± 1.2) 
y 44.7 (DE ± 1.2); PEN de 34.4 (DE ± 2.4) y 34.4 (DE ± 2.4). Se aplicó la prueba de t para 
valorar la diferencia estadística entre los grosores de cada capa retiniana en ambos ojos 
de los pacientes sanos, sin obtenerse significancia estadística entre ellos (p>0.05). 
 Los grosores promedio de los pacientes con esclerosis múltiple fué de CGS de 
30.2 (DE ± 1.2); CGT de 35.0 (DE ± 3.3); CGI de 14.0 (DE ± 1.3); CGN de 45.7 (DE ± 5.7). 
PIS de 26.1 (DE ± 1.4); PIT de 37.8 (DE ± 4.3); PII de 33.7 (DE ± 6.0); PIN de 44.9 (DE ± 
3.5); PES de 29.3 (DE ± 2.4); PET de 32.5 (DE ± 4.6); PEI de 41.6 (DE ± 5.0); PEN de 
27.1 (DE ± 4.2). Se aplicó la prueba de t para valorar la diferencia estadística entre los 
grosores de cada capa retiniana de los pacientes sanos y con esclerosis múltiple, sin 
obtenerse significancia estadística entre ellos (p>0.05). 
 Los grosores promedio del ojo derecho e izquierdo de los pacientes con esclerosis 
múltiple fue: CGS de 30.2 (DE ± 1.2) y 30.2 (DE ± 1.2); CGT de 34.8 (DE ± 3.3.6) y 35.1 
(DE ± 3.3); CGI de 14.0 (DE ± 1.3) y 14.0 (DE ± 1.3); CGN de 45.6 (DE ± 5.7) y 45.7 (DE 
± 5.6). PIS de 26.0 (DE ± 1.3) y 26.1 (DE ± 1.4); PIT de 37.8 (DE ± 4.3) y 37.7 (DE ± 4.3); 
PII de 33.6 (DE ± 6.0) y 33.8 (DE ± 5.9); PIN de 45.2 (DE ± 3.7) y 44.6 (DE ± 3.4). PES de 
29.4 (DE ± 2.5) y 29.2 (DE ± 2.3); PET de 32.6 (DE ± 4.7) y 32.4 (DE ± 4.6); PEI de 41.6 
(DE ± 5.0) y 41.6 (DE ± 5.0); PEN de 27.0 (DE ± 4.2) y 27.1 (DE ± 4.2). Se aplicó la 
prueba de t para valorar la diferencia estadística entre los grosores de cada capa retiniana 
en ambos ojos de los pacientes con esclerosis múltiple, sin obtenerse significancia 
estadística entre ellos (p>0.05). 
22 
 
 Los grosores promedio de los pacientes con esclerosis múltiple recurrente 
remitente y secundariamente progresiva, fué: CGS de 30.5 (DE ± 1.1) y 29 (DE ± 1.4); 
CGT de 35.6 (DE ± 2.9) y 31.5 (DE ± 3.5); CGI de 14.4 (DE ± 1.2) y 12.5 (DE ± 0.7); CGN 
de 47.3 (DE ± 5.1) y 39.0 (DE ± 1.4). PIS de 26.4 (DE ± 1.2) y 24.5 (DE ± 0.7); PIT de 39.0 
(DE ± 3.9) y 33.0 (DE ± 2.8); PII de 35.3 (DE ± 5.3) y 27.0 (DE ± 4.2); PIN de 46.3 (DE ± 
3.3) y 41 (DE ± 1.4). PES de 30.0 (DE ± 2.1) y 27.0 (DE ± 2.8); PET de 33.9 (DE ± 4.2) y 
27.5 (DE ± 3.5); PEI de 42.9 (DE ± 4.4) y 36.5 (DE ± 4.9); PEN de 28.1 (DE ± 3.7) y 22.5 
(DE ± 3.5). Se aplicó la prueba de t para valorar la diferencia estadística entre los 
grosores de cada capa retiniana en ambos de los pacientes con esclerosis múltiple 
recurrente remitente y secundariamente progresiva, sin obtenerse significancia estadística 
entre ellos (p>0.05). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
DISCUSIÓN 
La esclerosis múltiple es una enfermedad neurodegenerativa que afecta a adultos 
jóvenes, provocando una discapacidad transitoria o permanente en los pacientes que la 
padecen. Se provoca un daño a los cuerpos neuronales y a los axones, causando un 
déficit neurológico 
(1-10,32)
. 
 Uno de los lugares principales donde se detectan alteraciones por este 
padecimiento es la vía visual, presentándose como síndrome clínico aislado la neuritis 
óptica. Hay estudios que demuestran que los pacientes con esta manifestación, tienen 
una disminución en el grosor de las capas de la retina, y mientrasmás episodios 
presenten, mayor será el adelgazamiento de estas capas. En este estudio, no se tomo en 
cuenta la presencia de episodios de neuritis óptica, ya que los pacientes no tenían la 
seguridad de haber presentado este tipo de síndrome clínico aislado y no se pudo recabar 
esta información de los expedientes clínicos de los pacientes (1,2,3,5,6,12,23,24). 
Para este estudio, se tomó el tamaño de muestra por conveniencia, ya que los 
pacientes con la enfermedad no pertenecían al Instituto Nacional de Rehabilitación, y no 
se pudo tener un seguimiento estrecho desde su valoración en la clínica de esclerosis 
múltiple, hasta que se presentaran para la realización de la prueba. No sucediendo así 
con los pacientes sanos que fué más fácil su reclutamiento. 
Se incluyeron únicamente mujeres dentro de la población de sanos, ya que en la 
totalidad de los pacientes afectados no se encontró ningún hombre. De haber conformado 
de manera mixta el grupo de sanos, podrían haberse obtenido resultados incorrectos o 
con interpretaciones estadísticas erróneas de las mediciones realizadas. 
Dentro del grupo de pacientes con la enfermedad, únicamente 2 personas 
presentaron esclerosis múltiple secundariamente progresiva y 8 pacientes, la forma 
recurrente remitente, lo cual, a pesar de no ser una muestra estadísticamente 
significativa, está de acuerdo con lo reportado por la literatura de frecuencia de la 
enfermedad (14). 
La edad promedio de los grupos de sanos y con la enfermedad, concuerda con los 
reportes de edades de presentación del padecimiento, ya que el diagnostico se hizo 
aproximadamente 5.37 años antes de que acudieran a la realización de este estudio (1-4). 
 
Grosor macular 
 Al comparar los resultados de cada grosor macular de los pacientes sanos y los 
afectados, se pudo observar que los pacientes con esclerosis múltiple presentaron un 
grosor más elevado que los pacientes sanos. Esto también se corroboró al realizar una 
comparación entre cada ojo de los pacientes sanos y los pacientes con la enfermedad, a 
pesar de lo que se podría pensar (6,7,10,11,12,28,32). Se ha reportado un adelgazamiento 
mayor en las áreas internas de la mácula, lo cual tampoco concuerda con nuestros 
resultados (32). Al momento de realizar las pruebas estadísticas, los resultados indican que 
no hay una diferencia estadísticamente significativa entre las mediciones obtenidas. Esto 
se puede explicar gracias al tamaño de la muestra, ya que pequeñas variaciones en los 
24 
 
grosores de los pacientes afectados, son más significativas, provocando una muestra 
menos homogénea, que las variaciones en el grupo de pacientes sanos. En el mismo 
sentido, el no tomar en cuenta la presencia de neuritis óptica, los pacientes captados 
pudieron presentar algún otro síndrome clínico aislado, con la consecuente ausencia de 
alteraciones en la vía óptica (1,2,4,6,7,10,11,23,24,31-37,50, 52). 
 Al comparar los resultados de las mediciones de pacientes con esclerosis múltiple 
recurrente remitente y secundariamente progresiva, se observo una disminución de los 
grosores en el segundo grupo, concordando con la literatura; pero al comparar los 
pacientes sanos con los que presentaron esclerosis secundariamente progresiva, se 
observó una disminución en los siguientes grosores: GFM (207.3 DE ± 10.1 contra 214.6 
DE ± 12.6); GSI (319.5 DE ± 15.7 contra 344.2 DE ± 13.4); GTI (289.3 DE ± 38.1 contra 
327.7 DE ± 16.8); GII (317.8 DE ± 11.9 contra 338.7 DE ± 13.1); GNI (317.8 DE ± 11.9 
contra 338.7 DE ± 13.1); y para los sectores externos GSE (285.0 DE ± 18.4 contra 300.4 
DE ± 12.6); GTE (267.5 DE ± 18.9 contra 283.6 DE ± 12.5); GIE (281.8 DE ± 24.8 contra 
288.0 DE ± 12.6); GNE (284.8 DE ± 17.9 contra 317.9 DE ± 13.1); el único donde se 
observa aumentado en los pacientes con esclerosis secundariamente progresiva contra 
los sanos es el GMC (247.8 DE ± 21.5 contra 235.1 DE ± 16.9), de estas mediciones, se 
obtuvo una diferencia no estadísticamente significativa, excepto el determinado en el GNE 
donde se obtuvo una p=0.007, lo cual no concuerda con la literatura (32), ya que los 
segmentos internos son los más disminuidos, además del sector temporal. 
 
Capa de fibras nerviosas peripapilar 
La capa de fibras nerviosas es el blanco principal de la esclerosis múltiple a nivel 
retiniano, ya que es donde se puede medir mas fácilmente el daño axonal. Sin embargo, 
hay otras enfermedades que pueden disminuir el grosor de esta capa como son el 
glaucoma, los accidentes vasculares cerebrales y la neuritis óptica sin asociación a la 
esclerosis múltiple (61,62,63). 
Al comparar el grosor de la capa de fibras nerviosas de los pacientes con 
esclerosis múltiple, en contra de los pacientes sanos, se detecto una disminución de los 
grosores de la capa en las siguientes posiciones: G (107.0 DE ± 10.1 contra 108.7 DE ± 
5.6); TS (148.2 DE ± 17.5 contra 158.1 DE ± 14.8); TI (144.8 DE ± 13.6 contra 153.1 DE ± 
13.4); NS (121.0 DE ± 17.8 contra 130.4 DE ± 12.8); y un aumento del grosor en los 
sectores T (74.3 DE ± 11.4 contra 72.5 DE ± 7.4); NI (129.5 DE ± 24.4 contra 129.2 DE ± 
19.4); y N (82.3 DE ± 38.1 contra 81.7 DE ± 21.3). No se obtuvo significancia estadística 
al realizar la comparación de las mediciones, sin embargo, sí coincide con lo que se 
reporta en la literatura: una perdida en el grosor de esta capa, en pacientes que no han 
presentado neuritis óptica, de 7.08 (DE ± 3.1) micras, y en pacientes que han presentado 
neuritis, de 20.38 (DE ± 5.3) micras (24,37,45,64-70). 
 Al realizar una comparación de ojos derechos con ojos izquierdos dentro de los 
grupos de pacientes sanos y con esclerosis múltiples, al igual que la de comparar ambos 
25 
 
grupos de esclerosis múltiple, tampoco se detectó una diferencia estadísticamente 
significativa. Únicamente se mantuvieron los parámetros de reducción del grosor de la 
capa de fibras nerviosas antes descrita. 
 
Capas de la retina 
Se ha demostrado que la capa de fibras nerviosas, es un reflejo de la población de 
células ganglionares (61-63). Se estima que una pérdida de 1 micra de la capa de fibras 
nerviosas en el sector temporal, se asocia a una reducción de 0.019 mm3 en el volumen 
macular (32), pero al comparar las capas de células ganglionares, plexiforme interna y 
plexiforme externa, se detectó una disminución generalizada del grosor en ellas, en los 
pacientes con esclerosis múltiple, a diferencia de los pacientes sanos; mas no se 
comprobó una diferencia estadísticamente significativa entre ellos. 
Lo que nos llama la atención es que al realizar el análisis entre los grupos de 
pacientes sanos y con esclerosis múltiple secundariamente progresiva si se detectó una 
disminución generalizada de 8.9 (DE ± 2.0) micras; y que dentro de los sectores 
estudiados, el más adelgazado fué el sector superior, el que presentó una disminución en 
su grosor promedio de 10.6 (DE ± 2.5) micras y no el sector temporal como se ha 
reportado en otras publicaciones(A23,24,25), siendo estadísticamente significativa esta 
disminución (p = 0.0191). 
En concordancia con los resultados obtenidos en el análisis del grosor macular, el 
sector nasal tuvo una disminución de las capas de células ganglionares y plexiforme 
externa (12.1 y 11.9 micras), pero la disminución más importante del grosor de la capa 
plexiforme interna se presentó en el sector inferior (12.0 micras), lo que nos hace pensar 
en llevar a cabo más estudios de las capas de la retina, para valorar de mejor manera su 
grosor, con la significancia clínica de estos hallazgos para los pacientes afectados con la 
enfermedad. 
Para tratar de disminuir el error en las mediciones de cada capa, solo una persona 
realizó la colocación de los marcadores en los límites de cada capa, pero, al ser esto un 
procedimiento manual y no sistematizado por el software del equipo, cabe la posibilidad 
de tener variaciones en la medición de las capas, pudiendoreportarse alteraciones no 
reales. 
Las limitantes para nuestro estudio, están basadas principalmente en el grupo 
valorado, que es reducido, e incluyó únicamente a pacientes femeninos, que presentaban 
esclerosis múltiple recurrente remitente y secundariamente progresiva; requiriendo el 
incrementar el tamaño de la muestra en el grupo de pacientes con esclerosis, al igual que 
incluir a pacientes con esclerosis primariamente progresiva, tomando en cuenta el número 
de ocasiones que han presentado neuritis óptica y el tiempo de evolución de la misma; 
todo esto, para que el trabajo tenga el impacto estadístico necesario y se puedan 
establecer los valores maculares, de fibras nerviosas peripapilares y de las capas 
26 
 
ganglionar, plexiforme interna y externa, que entran fuera de los valores normales en 
población mexicana y sea un factor predictor de la presentación de la enfermedad, previo 
a los síntomas discapacitantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
CONCLUSIONES 
Hay una diferencia estadísticamente significativa en los pacientes con esclerosis 
múltiple secundariamente progresiva en comparación con los pacientes sanos a nivel del 
grosor macular nasal externo, al igual que una disminución en el grosor de las capas de 
células ganglionares, plexiforme interna y plexiforme externa, a 2 milímetros del grosor 
foveal mínimo, siendo estadísticamente significativa la disminución en el sector superior y 
nasal. 
 No existe, una diferencia estadísticamente significativa entre las mediciones del 
grosor macular y de la capa de fibras nerviosas peripapilar de los pacientes sanos, y los 
pacientes con esclerosis múltiple. Del mismo modo no se encontró esta diferencia entre 
ojo derecho e izquierdo en los grupos de pacientes sano, con esclerosis, con esclerosis 
recurrente remitente y secundariamente progresiva, portadores de la enfermedad. 
Es necesario realizar, más estudios con esta tecnología, y que estén enfocadas a 
la medición de mas capas de la retina, para poder proponer a la tomografía de 
coherencia óptica como estudio de detección y seguimiento en los pacientes con 
esclerosis múltiple. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
 
 
 
 
 
85.71% 
14.29% 
Figura 1.- Total de pacientes sanos y con cada 
tipo de esclerosis múltiple . 
120 Ojos de pacientes 
sanos. 
20 ojos de pacientes con 
esclerosis multiple. 
0 
20 
40 
60 
80 
100 
120 
Pacientes con 
esclerosis múltiple. Personas sanas. 
Tí
tu
lo
 d
e
l e
je
 
Figura 2.- Distribucion por ojos del total de 
pacientes incluidos en el estuudio. 
Ojos derechos. 
Ojos izquierdos. 
29 
 
 
 
 
Tabla 1.- Grosores maculares promedio y desviación estándar de pacientes sanos. 
 
G.F.
M 
G.M.C
. 
G.S.I. G.T.I. G.I.I. G.N.I. G.S.E. G.T.E. G.I.E. 
G.N.
E. 
Medi
a 
214.4
5 
235.0
75 
344.1
5 
327.7 
338.7
25 
344.4
75 
300.4
25 
283.5
75 
288 
317.8
7 
D.E. 
12.57
5 
16.87
5 
13.35 
16.82
5 
13.07
5 
13.52
5 
12.62
5 
12.47
5 
12.57
5 
13.12
5 
GFM: grosor foveal mínimo; GMC: grosor macular central; GSI: grosor superior interno; 
GSE: grosor superior externo; GTI: grosor temporal interno; GTE: grosor temporal 
externo; GII: grosor inferior interno; GIE: grosor inferior externo; GNI: grosor nasal interno; 
GNE: grosor nasal externo; D.E: desviación estándar. 
85.71% 
11.43% 
2.86% 14.29% 
Figura 3.- Distribucion de la poblacion segun el tipo 
de esclerosis multiple que presentaron los 
pacientes. 
Pacientes sanos. 
Pacientes con esclerosis 
múltiple recurrente 
remitente. 
Pacientes con esclerosis 
múltiple secundariamente 
progresiva. 
30 
 
 
Tabla 2.- Grosores maculares promedio y desviación estándar, por ojo, de pacientes 
sanos. 
 
G.F.
M 
G.M.
C. 
G.S.I. G.T.I. G.I.I. G.N.I. 
G.S.E
. 
G.T.E
. 
G.I.E. 
G.N.E
. 
 Ojo derecho 
Medi
a 
214.9
5 
260.4 
343.9
5 
327.9
5 
339 344.1 300 
282.8
5 
287.8
5 
318.1 
D.E. 12.6 16.9 13.35 16.7 13.1 13.6 12.9 12.45 12.35 13.2 
 Ojo Izquierdo 
Medi
a 
213.9
5 
209.7
5 
344.3
5 
327.4
5 
338.4
5 
344.8
5 
300.8
5 
284.3 
288.1
5 
317.6
5 
D.E. 12.55 16.85 13.35 16.95 13.05 13.45 12.35 12.5 12.8 13.05 
GFM: grosor foveal mínimo; GMC: grosor macular central; GSI: grosor superior interno; 
GSE: grosor superior externo; GTI: grosor temporal interno; GTE: grosor temporal 
externo; GII: grosor inferior interno; GIE: grosor inferior externo; GNI: grosor nasal interno; 
GNE: grosor nasal externo; D.E: desviación estándar. 
0 
50 
100 
150 
200 
250 
300 
350 
G
ro
so
r 
m
ac
u
la
r 
e
n
 m
ic
ra
s.
 
GFM: grosor foveal mínimo; GMC: grosor macular central; GSI: grosor superior interno; GSE: grosor 
superior externo; GTI: grosor temporal interno; GTE: grosor temporal externo; GII: grosor inferior 
interno; GIE: grosor inferior externo; GNI: grosor nasal i 
Figura 4.- Comparacion entre los grosores 
maculares de los pacientes sanos y con 
esclerosis multiple. 
Pacientes sanos. 
Pacientes con esclerosis 
múltiple. 
31 
 
 
Tabla 3.- Grosores maculares promedio y desviación estándar de pacientes con 
esclerosis múltiple. 
 
G.F.
M 
G.M.C
. 
G.S.I
. 
G.T.I
. 
G.I.I. G.N.I. 
G.S.E
. 
G.T.E
. 
G.I.E
. 
G.N.E
. 
Medi
a 
223.5 260 327 
304.
7 
319.6
5 
322.7
5 
291.4 275.3 
279.
6 
290.9 
D.E. 14.89 20.43 
13.1
4 
25.2
3 
12.75 14.20 16.09 18.31 
14.0
6 
14.51 
GFM: grosor foveal mínimo; GMC: grosor macular central; GSI: grosor superior interno; 
GSE: grosor superior externo; GTI: grosor temporal interno; GTE: grosor temporal 
externo; GII: grosor inferior interno; GIE: grosor inferior externo; GNI: grosor nasal interno; 
GNE: grosor nasal externo; D.E: desviación estándar. 
Tabla 4.- Grosores maculares promedio y desviación estándar, por ojo, de pacientes 
con esclerosis múltiple. 
 
G.F.
M 
G.M.C
. 
G.S.I. G.T.I. G.I.I. G.N.I. G.S.E. G.T.E. G.I.E. G.N.E. 
 Ojo derecho 
Medi
a 
223.1 258.2 328.4 312.5 318.3 323.3 295.4 267.2 278.1 295.9 
D.E. 16.13 21.21 11.05 13.10 13.28 11.26 15.92 16.61 11.49 13.12 
 Ojo Izquierdo 
Medi
a 
223.9 262 325.6 296.9 321 322.2 287.4 283.4 281.1 285.9 
0 
50 
100 
150 
200 
250 
300 
350 
GFC GMC GSI GTI GII GNI GSE GTE GIE GNE 
G
ro
so
r 
m
ac
u
la
r 
e
n
 m
ic
ra
s.
 
GFM: grosor foveal mínimo; GMC: grosor macular central; GSI: grosor superior interno; GSE: grosor 
superior externo; GTI: grosor temporal interno; GTE: grosor temporal externo; GII: grosor inferior 
interno; GIE: grosor inferior externo; GNI: grosor nasal. 
Figura 5.- Comparacion entre los grosores 
maculares de ojo derecho e izquierdo de los 
pacientes sanos. 
Ojo derecho. 
Ojo izquierdo. 
32 
 
D.E. 13.65 19.65 15.23 37.36 12.22 17.13 16.26 20.00 16.62 15.89 
GFM: grosor foveal mínimo; GMC: grosor macular central; GSI: grosor superior interno; 
GSE: grosor superior externo; GTI: grosor temporal interno; GTE: grosor temporal 
externo; GII: grosor inferior interno; GIE: grosor inferior externo; GNI: grosor nasal interno; 
GNE: grosor nasal externo; D.E: desviación estándar. 
 
Tabla 5.- Grosores maculares promedio y desviación estándar de pacientes con 
esclerosis múltiple recurrente remitente y secundariamente progresiva. 
 
G.F.
M 
G.M.
C. 
G.S.I. G.T.I. G.I.I. G.N.I. 
G.S.E
. 
G.T.E
. 
G.I.E. 
G.N.E
. 
 Recurrente Remitente 
Medi
a 
227.5
6 
263.1
9 
328.8
8 
308.5
6 
320.1
3 
324.1
9 
293.0
0 
277.2
5 
279.0
6 
292.4
4 
D.E. 12.64 19.06 12.13 25.53 12.97 14.80 15.84 20.02 11.13 14.55 
 Secundariamente Progresiva 
Medi
a 
207.2
5 
247.7
5 
319.5 
289.2
5 
317.7
5 
317 285 267.5 
281.7
5 
284.7
5 
D.E. 10.08 21.47 15.67 38.09 11.90 10.61 18.38 18.91 24.76 17.86 
GFM: grosor foveal mínimo; GMC: grosor macular central; GSI: grosor superior interno; 
GSE: grosor superior externo; GTI: grosor temporal interno; GTE: grosor temporal 
externo; GII: grosor inferior interno; GIE: grosor inferior externo; GNI: grosor nasal interno;GNE: grosor nasal externo; D.E: desviación estándar. 
0 
50 
100 
150 
200 
250 
300 
350 
GFC GMC GSI GTI GII GNI GSE GTE GIE GNE G
ro
so
r 
m
ac
u
la
r 
e
n
 m
ic
ra
s.
 
GFM: grosor foveal mínimo; GMC: grosor macular central; GSI: grosor superior 
interno; GSE: grosor superior externo; GTI: grosor temporal interno; GTE: grosor 
temporal externo; GII: grosor inferior interno; GIE: grosor inferior externo; GNI: … 
Figura 6.- Comparacion entre los grosores 
maculares de ojo derecho e izquierdo de los 
pacientes con esclerosis múltiple. 
Ojo derecho. 
Ojo izquierdo. 
33 
 
 
Tabla 6.- Grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilar promedio en pacientes 
sanos. 
 G TS T TI NI N NS 
Media 
108.65 158.1 72.5 153.1 129.2 81.7 130.4 
D.E. 5.56 14.78 7.42 13.38 19.43 21.25 12.83 
G: central; TS: temporal superior; T: temporal; TI: temporal inferior; NI: nasal inferir; N. 
nasal; NS: nasal superior. 
0 
50 
100 
150 
200 
250 
300 
350 
G
FC
 
G
M
C
 
G
SI
 
G
TI
 
G
II 
G
N
I 
G
SE
 
G
TE
 
G
IE
 
G
N
E 
G
ro
so
r 
m
ac
u
la
r 
e
n
 m
ic
ra
s.
 
GFM: grosor foveal mínimo; GMC: grosor macular central; GSI: grosor superior 
interno; GSE: grosor superior externo; GTI: grosor temporal interno; GTE: grosor 
temporal externo; GII: grosor inferior interno; GIE: grosor inferior externo; GNI: … 
Figura 7.- Comparacion entre los grosores maculares de 
los pacientes con esclerosis múltiple recurrente remitente 
y secundariamente progresiva. 
Recurerente Remitente 
Secundariamente progresiva 
34 
 
 
 
Tabla 7.- Grosores de la capa de fibras nerviosas peripapilar promedio y desviación 
estándar de ojo derecho e izquierdo de los pacientes sanos. 
 G TS T TI NI N NS 
Ojo Derecho 
Media 110.2 156.1 68.2 145.6 141 86.6 129.6 
D.E. 5.63 14.22 8.04 9.72 20.84 9.62 13.86 
Ojo Izquierdo 
Media 107.1 160.1 76.8 160.6 117.4 76.8 131.2 
D.E. 5.49 15.35 6.80 17.04 18.02 32.88 11.80 
G: central; TS: temporal superior; T: temporal; TI: temporal inferior; NI: nasal inferir; N. 
nasal; NS: nasal superior. 
 
0 
50 
100 
150 
200 
G TS T TI NI N NS 
G
ro
so
r 
e
n
 m
ic
ra
s.
 
G: central; TS: temporal superior; T: temporal; TI: temporal inferior; 
NI: nasal inferir; N. nasal; NS: nasal superior. 
Figura 8.- Comparacion entre los grosores de la 
capa de fibras nerviosas peripapilar de los 
pacientes sanos y con esclerosis multiple. 
Pacientes con esclerosis 
múltiple. 
Pacientes sanos. 
35 
 
 
 
Tabla 8.- Grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilar promedio en pacientes 
con esclerosis múltiple. 
 G TS T TI NI N NS 
Media 
106.95 148.2 74.25 144.8 129.45 82.25 121 
D.E. 10.14 17.53 11.44 13.64 24.35 18.15 17.78 
G: central; TS: temporal superior; T: temporal; TI: temporal inferior; NI: nasal inferir; N. 
nasal; NS: nasal superior. 
Tabla 9.- Grosores de la capa de fibras nerviosas peripapilar promedio y desviación 
estándar de ojo derecho e izquierdo de los pacientes con esclerosis multiple. 
 G TS T TI NI N NS 
Ojo Derecho 
Media 106.6 143.7 71.3 141.5 132.1 85.9 120.9 
D.E. 9.16 17.44 9.38 12.33 21.93 13.58 21.89 
Ojo Izquierdo 
Media 107.3 152.7 77.2 148.1 126.8 78.6 121.1 
D.E. 11.13 17.63 13.51 14.96 26.77 22.73 13.67 
0 
50 
100 
150 
200 
G TS T TI NI N NS 
G
ro
so
r 
e
n
 m
ic
ra
s.
 
G: central; TS: temporal superior; T: temporal; TI: temporal inferior; 
NI: nasal inferir; N. nasal; NS: nasal superior. 
Figura 9.- Comparacion entre los grosores de la 
capa de fibras nerviosas peripapilar del ojo 
derecho e izquierdo de los pacientes sanos. 
Ojo derecho. 
Ojo izquierdo. 
36 
 
G: central; TS: temporal superior; T: temporal; TI: temporal inferior; NI: nasal inferir; N. 
nasal; NS: nasal superior. 
 
Tabla 10.- Grosores de la capa de fibras nerviosas peripapilar promedio de los 
pacientes con esclerosis multiple recurrente remitente y secundariamnete 
progresiva. 
 G TS T TI NI N NS 
Recurrente Remitente 
Media 108.56 146.00 76.63 145.69 132.19 84.94 120.94 
D.E. 9.71 15.64 11.97 15.12 23.68 18.70 19.19 
Secundariamente Progresiva 
Media 100.5 157 64.75 141.25 118.5 71.5 121.25 
D.E. 9.11 25.05 1.71 6.02 25.25 15.86 12.50 
G: central; TS: temporal superior; T: temporal; TI: temporal inferior; NI: nasal inferir; N. 
nasal; NS: nasal superior. 
0 
20 
40 
60 
80 
100 
120 
140 
160 
G TS T TI NI N NS 
G
ro
so
r 
e
n
 m
ic
ra
s.
 
G: central; TS: temporal superior; T: temporal; TI: temporal inferior; 
NI: nasal inferir; N. nasal; NS: nasal superior. 
Figura 11.- Comparacion entre los grosores de la capa de 
fibras nerviosas peripapilar del ojo derecho e izquierdo de 
los pacientes con esclerosis multiple. 
Ojo derecho. 
Ojo izquierdo. 
37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0.00 
50.00 
100.00 
150.00 
200.00 
G TS T TI NI N NS 
G
ro
so
r 
e
n
 m
ic
ra
s 
G: central; TS: temporal superior; T: temporal; TI: temporal inferior; 
NI: nasal inferir; N. nasal; NS: nasal superior. 
Figura 12.- Comparacion entre los grosores de la capa de 
fibras nerviosas peripapilar de los pacientes con esclerosis 
multiple recurrente remitente y secundariamente 
progresiva. 
Recurrente remitente 
Secundariamnete progresiva 
38 
 
ANEXOS 
Anexo 1 “Comparación Histológica vs OCT” 
 
 
+ Lado izquierdo - Corte histológico a nivel macular; lado derecho – Imagen 
obtenida por OCT de dominio espectral (Spectralis, Heidelberg Engineering, Vista, 
California, USA) y su correlación con las diferentes capas retinianas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39 
 
Anexo 2 “Consentimiento Informado” 
 
 
40 
 
Anexo 3 “IOL MASTER (Carl Zeiss Meditec)” 
 
Dispositivo de no contacto autorizado desde el año 2000 por la FDA para 
valoraciones oftalmológicas, que realiza mediciones de la longitud axial, cálculo de 
lentes intraoculares, profundidad de la cámara anterior, medición blanco a blanco 
y queratometrías. 
Para poder realizar la medición de la longitud axial el paciente debe tener 
transparencia de medios y que tenga fijación central. La longitud axial es medida 
por la distancia desde vertex corneal hasta el epitelio pigmentado de la retina por 
medio de interferometría de coherencia parcial con una variabilidad de 0.02mm o 
menor. 
Se realiza un promedio de 5 mediciones de la longitud axial. Con resolución 
de 40- MHz Grieshaber Biometric System, un algoritmo que mide la interfase 
vitreorretiniana, equivalente a la longitud axial medida por ultrasonido modo A por 
inmersión; obteniendo una resolución mayor a la del ultrasonido modo A (0.10-
0.20mm). 
 
 
 
41 
 
Anexo 4 “Mediciones maculares del OCT de Dominio Espectral” 
 
 
+ Corte para medición del grosor foveal mínimo (G.F.M.) 
 
+ Rejilla del ETDRS 
1 - Grosor foveal central (G.F.C.); 2 - Grosor superior interno (G.S.I.) 
3 - Grosor temporal interno (G.T.I.); 4 - Grosor inferior interno (G.I.I.) 
42 
 
5 - Grosor nasal interno (G.N.I.); 6 - Grosor superior externo (G.S.E.) 
7 - Grosor temporal externo (G.T.E.); 8 - Grosor inferior externo (G.I.E.); 
9 - Grosor nasal externo (G.N.E.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
43 
 
Anexo 5 “Medición de la Capa de Fibras Nerviosas Peripapilar” 
 
 
+ Grosor de la capa de fibras nerviosas: 
1 – Central (G.); 2 – Temporal superior (T.S.); 3 – Temporal (T.); 4 – Temporal 
inferior (T.I.); 5 – Nasal inferior (N.I.); 6 – Nasal (N.); 7 – Nasal superior (N.S.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
BIBLIOGRAFÍA 
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understanding, diagnosing, and treating the underlying disease. J Cleve Clin J Med 
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	Portada
	Índice
	Introducción
	Objetivo
	Hipótesis
	Justificación y Planteamiento del Problema Diseño del Estudio
	Material y Método
	Resultados
	Discusión
	Gráficas y Tablas
	Conclusiones
	Anexos
	Bibliografía