Manual Prático de Emergências Obstétricas

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MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS 
OBSTÉTRICAS
Tomo 
Dr. Óscar Martínez Pérez
Dra. Emilia Guasch Arévalo
Dr. Ignacio Cueto Hernández 
Editado por INYECCMEDIA S.L. Inscrita en el registro mercantil de Madrid-Tomo 30433-Libro 0, Folio:86, Sección 8, 
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y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo público.
El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil.
Depósito Legal: M-22662-2014
ISBN: 978-84-695-9693-7
Esta obra va dedicada a todos y cada uno de los Obstetras, 
Anestesistas, Matronas y demás personal sanitario que están 
de guardia en cada uno de los paritorios de nuestro país y que 
24 horas al día, los 365 días al año dedican sus esfuerzos, 
normalmente no bien reconocidos, a que nuestras madres y sus 
hijos tengan un parto seguro.
A mi mujer que entiende que la medicina es para mí, vocación, 
profesión y mi única religión.
Dr. Óscar Martínez Pérez
Agradecimientos
Gracias a la inestimable colaboración de los laboratorios Pfi zer 
y especialmente a José Antonio Rodríguez y Rosa Bardón, 
hemos podido elaborar este manual práctico para que todos los 
profesionales implicados puedan tener un texto común en el que 
encontrar de una manera fácil, pero completa, las últimas novedades 
en la asistencia a las distintas situaciones urgentes en obstetricia.
7
Dr. Óscar Martínez Pérez
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda
Coordinador del grupo de Simulación Obstétrico de la SESEEP
Dra. Emilia Guasch Arévalo
Especialista en Anestesia y Reanimación 
Jefa de Sección
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Vicepresidenta de la SEDAR 
Dr. Ignacio Cueto Hernández 
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Prof. Dr. Fernando Gilsanz Rodríguez 
Jefe de Servicio Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Catedrático de Anestesia y Reanimación
Universidad Autónoma de Madrid
Dra. Blanca González Garzón de Zumárraga
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
autores
8
Dra. Silvia Mateos López
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Coordinadora Paritorio
Hospital Universitario de Torrejón. Madrid
Dra. Pilar Hernández Pinto
Especialista en Anestesia y Reanimación 
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Cantabria
Doña Marina Jaime Arranz
Matrona
Supervisora de la Unidad maternal
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda
Doña Iría Rodríguez de la Torre
Matrona
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Don Alejandro Martínez Arce
Diplomado en Enfermería
Instructor Hospital Virtual de Valdecilla. Cantabria
Dr. Juan Manuel Odriozola Feu 
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Coordinador de Paritorio
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Cantabria
9
10
11
1. Organización sanitaria en emergencia obstétrica ... 23
Dr. Óscar Martínez Pérez, Don Alejandro Martínez Arce, 
Dr. Ignacio Cueto Hernández
2. Entrenamiento en emergencia obstétrica ...................... 49
Dr. Óscar Martínez Pérez, Dr. Ignacio Cueto Hernández, 
Dra. Pilar Hernández Pinto, Dr. Juan Manuel Odriozola Feu
3. Reanimación cardiopulmonar en embarazada ............ 69
Dra. Emilia Guasch Arévalo, Prof. Dr. Fernando Gilsanz Rodríguez, 
Dr. Óscar Martínez Pérez
4. Embolismo líquido amniótico ............................................... 81
Dra. Emilia Guasch Arévalo, Prof. Dr. Fernando Gilsanz Rodríguez, 
Dr. Óscar Martínez Pérez
5. Preeclampsia-Eclampsia ............................................................. 95
Dr. Óscar Martínez Pérez, Dra. Emilia Guasch Arévalo, 
Dra. Blanca González Garzón de Zumárraga
6. Hemorragia anteparto ........................................................... 137 
Dra. Silvia Mateos López, Dr. Ignacio Cueto Hernández, 
Dra. Emilia Guasch Arévalo 
7. Hemorragia posparto ............................................................... 155
Dr. Óscar Martínez Pérez, Dr. Ignacio Cueto Hernández, 
Dra. Emilia Guasch Arévalo
8. Alteraciones en la placentación ....................................... 189 
Dr. Óscar Martínez Pérez, Dr. Ignacio Cueto Hernández, 
Dra. Blanca González Garzón de Zumárraga
9. Inversión uterina. Retención placentaria .................. 211 
Dr. Óscar Martínez Pérez, Dra. Blanca González Garzón 
de Zumárraga, Doña Marina Jaime Arranz
10. Trauma perineal .......................................................................... 223 
Dr. Ignacio Cueto Hernández, Dra. Blanca González Garzón 
de Zumárraga, Doña Iría Rodríguez de la Torre
Índice
13
CAP. APÉNDICE PÁG.
1 SAVoR 239
3 Algoritmo RCP 240
4 Algoritmo ELA 241
5 Algoritmo Anestesia en Preeclampsia 242
6 Algoritmo Diagnóstico diferencial HAP 243
7 Algoritmo HPP tras parto vaginal 244
7 Algoritmo HPP tras parto instrumetal 245
7 Algoritmo transfusión masiva 246
7 Algoritmo HPP tras cesárea en la Unidad de Reanimación 247
7 Algoritmo HPP en quirófano tras cesárea 248
7 Algoritmo HPP tras cesárea después de parto instrumental fallido 249
8 Algoritmo Cesárea electiva por placenta adherida 250
8 Algoritmo Cesárea de emergencia con diagnóstico inesperado de placenta ácreta 251
10 Técnica quirúrgica y materiales para sutura de desgarros del esfínter anal 252
24
nta ácret
el esf
m
p
rr
men
pe
rro
2
244
APÉNDICES
14
15
ACGME Accreditation Council for Graduate Medical Education 
ACLS Advanced Cardiopulmonary Life Support
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
AHA American Heart Association
AHQR Agency for Healthcare Research and Quality 
AOI Adverse Outcome Index
ALSO Advanced Life Support in Obstetrics 
BLS Basic Life Support
CI Intervalo de Confi anza
CID Coagulación Intravascular Diseminada
CIR Crecimiento Intrauterino Retardado
CMBDU Conjunto Mínimo Básico de Datos de Urgencias
CMQCC California Maternal Quality Care Collaborative
DPPNI Desprendimiento de Placenta Normalmente Inserta 
ELA Embolismo de Líquido Amniótico
FCF Frecuencia Cardiaca Fetal
HAP Hemorragia Anteparto
HPP Hemorragia Posparto
HTA Hipertensión Arterial
IM Intramuscular
IMC Índice Masa Corporal
IV Intravenoso
Kg Kilogramo
L Litro
mcg Microgramo
mg Miligramo
ml Mililitro
ABREVIATURAS 
16
MMAS Mortalidad Materna Aguda y Severa
MOET Managing Obstetrics Emergencies and Trauma
OCE Orifi cio Cervical Externo
OCI Orifi cio Cervical Interno
PCR Parada Cardiorrespiratoria
PEG Pequeño para la Edad Gestacional 
PROMPT Practical Obstetric Multiprofessional Training
RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
RCP Reanimación Cardiopulmonar
RCTE Registro Cardiotocográfi co Externo
RNM Resonancia Nuclear Magnética
RR Riesgo Relativo 
S Sensibilidad
SBAR Situation, Background, Assessment y Recommendation/
Response
SEDAR Sociedad Española de Anestesia y Reanimación
SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
SI Severity Index 
TAC Tomografía Axial Computerizada
TRA Técnicas de Reproducción Asistida 
UI Unidades
URPA Unidad de Recuperación Posanestésica
UVI Unidad de Vigilancia Intensiva
VPP Valor Predictivo Positivo
VPN Valor Predictivo Negativo 
WAOS Weighted Adverse Outcome Score 
17
18
19
INTRODUCCIÓN A LA OBRA
Las emergencias obstétricas son en general poco frecuentes y su resolución 
depende sobre todode la experiencia del personal que las atienden. Sin embargo, 
la experiencia es justo lo más difícil de adquirir por la rareza de estos casos. 
Las emergencias obstétricas engloban una serie de patologías que se presentan 
de manera aguda y que requieren de la colaboración entre distintas especialidades 
para su resolución. Sin embargo, no existe en nuestro país un programa 
normalizado de formación en este campo. 
Otra de las características de la emergencia obstétricas es que normalmente se 
resuelve por la concurrencia de múltiples profesionales de diferentes disciplinas. 
El entrenamiento multiprofesional y multidisciplinario ha demostrado muy buenos 
resultado en la reducción de la morbilidad asociada al parto.
La rareza de estas situaciones y la necesidad de un trabajo coordinado, ha llevado 
a la introducción en la formación de los nuevos obstetras, anestesistas y matronas 
de las técnicas de enseñanza basada en la simulación.
También es posible utilizarlas en la formación continuada de los profesionales en 
activo, lo que permite acortar las curvas de aprendizaje en el manejo de estas 
situaciones y ayuda a mantener el nivel de conocimientos y habilidades, una vez 
el profesional ha acabado su periodo de formación. La simulación es un medio 
de aprendizaje, no un lugar o una tecnología. Es una herramienta para adquirir 
experiencia práctica en situaciones poco frecuentes.
Autores
Dr. Óscar Martínez Pérez. Coordinador
Dr. Ignacio Cueto Hernández 
Dra. Emilia Guasch Arévalo
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS 
OBSTÉTRICAS
20
Este libro nace de nuestra experiencia en la realización de varios cursos de 
emergencias obstétricas para Obstetras, Anestesista y Matronas en los que 
incorporamos esta herramienta en su planteamiento y por ello en cada capítulo 
hemos tratado de dar respuesta a las preguntas que las distintos profesionales 
pueden plantearse en una situación crítica en obstetricia.
Al fi nal esperamos que este trabajo conjunto entre Obstetras, Anestesista y 
Matronas sirva para difundir la cultura de la asistencia multidisciplinar en la 
emergencia obstétrica. Nuestra intención es que con esta obra, cada centro pueda 
iniciar un programa de entrenamiento autónomo que pueda ser complementado 
en algún punto con el apoyo de centros de simulación más especializados.
El manual práctico de Emergencias Obstétricas está dirigido a Médicos y Matronas 
de diversas disciplinas cuyo marco de actuación se centre en la atención a la 
mujer embarazada en situaciones patológicas, y así mantener su capacitación 
y un nivel asistencial de calidad en su práctica clínica diaria, proporcionándoles 
para ello una información actualizada y de alto nivel, presentada en un formato 
sencillo y atractivo.
Los autores son todos ellos expertos, profesores universitarios con experiencia en 
cursos de formación similares, experiencia contrastada y reconocida en el tema 
y líderes de opinión nacionales.
Hemos dividido la obra en dos tomos para facilitar su manejo. En el primer tomo 
encontrarán cuatro de las emergencias obstétricas que se más se asocian a la 
morbimortalidad materna. Es un tomo en el que la hemorragia obstétrica tanto 
anteparto como posparto es tratada en 4 diferentes capítulos.
En el segundo tomo nos referiremos a los aspectos más obstétricos de las 
emergencias y a las urgencias médico quirúrgicas.
Esperamos que les sirva para mejorar su conocimiento y desempeño en situaciones 
emergentes en obstetricia, por el bien de lo más importante que los profesionales 
sanitarios tenemos en común, nuestras pacientes.
21
22
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
23
1
Capítulo
INTRODUCCIÓN
En la mayoría de las especialidades médicas se establece entre el paciente y 
el médico un “contrato” de resultados, en el que se entiende que existe una 
enfermedad que puede evolucionar de diferentes maneras (no siempre favorables 
para el paciente); el sistema sanitario debe poner los mejores medios humanos y 
materiales para alcanzar el mejor resultado posible. En la obstetricia la población 
en general no es consciente de que exista una enfermedad sino que el embarazo, 
parto y puerperio son situaciones normales que raramente se complican. Estas 
altas expectativas hacen que el contrato de medios se convierta prácticamente 
en un contrato de resultados, en el que el paciente “exige” siempre un fi nal feliz. 
Por esa rareza de las situaciones adversas y por lo agudo de muchas de ellas, se 
entiende mal por la paciente o su entorno que se pueda pasar en la obstetricia 
de una situación en la que se espera o celebra el nacimiento de un nuevo hijo 
con una enorme carga afectiva, a una situación urgente que ponga en riesgo a 
la madre o el feto.
Autores
Dr. Martínez Pérez 
D. Alejandro Martínez
Dr. Cueto Hernández
ORGANIZACIÓN SANITARIA 
EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
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GESTIÓN DE RIESGOS
Alarmados por el aumento de las demandas judiciales en obstetricia e infl uidos 
por la gestión de riesgos en otros ámbitos de la actividad humana, la obstetricia 
ha iniciado un camino sin retorno hacia la implantación de políticas a nivel 
hospitalario y extra hospitalario, que reduzcan los riesgo de eventos adversos 
para la gestante y el feto. 
Esta reducción de eventos adversos es la única vía para reducir el número de 
demandas judiciales.
Son numerosas las instituciones nacionales e internacionales que han 
promovido este giro de nuestra especialidad y todas promueven la cultura de 
la seguridad clínica. Esta política se ha extendido a la emergencia obstétrica 
como punto crítico en la atención a la mujer gestante.(1-3)
¿Cómo mejorar nuestra organización hospitalaria para el manejo de la 
emergencia obstétrica? 
El punto fundamental en el manejo de la emergencia obstétrica desde el diseño 
de su abordaje hasta el análisis de los resultados es el reconocimiento explícito 
de que es una tarea que hay que realizar en equipo. Este equipo tiene una 
serie de características(4):
1. Multidisciplinar
Intervienen distintas especialidades además de la obstetricia. Especialmente 
importante es el concurso de anestesistas obstétricos pero en función del 
tipo de emergencia es necesario el concurso de radiólogos intervencionistas, 
neonatólogos, hematólogos, urólogos, etc.
2. Multiprofesional 
Las matronas, como enfermería altamente especializada en la atención al 
parto, son imprescindibles en la respuesta efi caz a la emergencia obstétrica. 
Su concurso es crítico y no es posible establecer un protocolo serio sin su 
participación activa. La enfermería de urgencias y quirófano, auxiliares de 
enfermería, celadores, técnicos de laboratorio, deben conocer también los 
protocolos y ser tenidos en cuenta en su elaboración, por cuanto medidas tan 
importantes en una emergencia como el transporte de sangre o pruebas de 
laboratorio, dependen del correcto funcionamiento de todos ellos.
3. Con diferentes niveles asistenciales 
El seguimiento de la gestación de bajo riesgo, forma parte de la cartera de 
servicios de atención primaria en la mayor parte de los sistemas autonómicos 
de salud de nuestro país. De la detección precoz de complicaciones y 
de la prevención de las mismas, depende la incidencia y gravedad de las 
emergencias obstétricas. La prevención de la anemia en el embarazo y la 
detección de las placentas ácretas en ecografía de rutina, son ejemplos de la 
importancia de una buena política de coordinación entre atención primaria y 
especializada dirigida a un objetivo común. 
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
25
1
Capítulo
4. Con distintos hospitales implicados 
La estratifi cación del nivel asistencial requerido para la asistencia al parto, 
viene determinada más que por el riesgo obstétrico, por el nivel de asistencia 
neonatal en primer lugary por la existencia o no de distintas especialidades 
que son requeridas para atender ciertas patologías de la madre. Esta 
división que funciona para la atención neonatal, no es útil en la atención a la 
emergencia obstétrica por cuanto la mayoría de las gestantes que presentan 
un evento urgente, este no es esperado y son atendidas en sus centros, 
independientemente del nivel asistencial de los mismos. 
Sin embargo hay una serie de patologías urgentes como la hemorragia posparto 
que precisan para su correcto manejo de unidades altamente especializadas como 
la radiología intervencionista, que suelen estar situadas en centros terciarios. 
El traslado de estas pacientes a estos centros, es en ocasiones imprescindible 
para atajar hemorragias posparto de difícil resolución. Por ello, en la 
organización de la atención a la emergencia, es preciso tener en cuenta el 
nivel asistencial y el protocolo de traslado a otro centro.
EMERGENCIA OBSTÉTRICA Y CALIDAD ASISTENCIAL
Dentro de las distintas defi niciones de calidad, hemos elegido para la emergencia 
obstétrica aquella propuesta por la Joint Commission Americana. 
Calidad es hacer las cosas bien a la primera y como desarrollo deberíamos decir 
que en emergencia obstétrica calidad es(5):
1. Hacer las cosas bien 
2. Hacer lo correcto bien 
3. Hacer lo correcto a la primera
4. Hacer lo correcto a la primera en equipo
Una emergencia obstétrica no es solo una situación que pone en riesgo la vida 
de la madre y el feto, sino que además pone a prueba la calidad de la capacidad 
organizativa y profesional de un equipo y un hospital. Muchas emergencias 
obstétricas son eventos centinela de cuya evaluación se extraen numerosas 
enseñanzas. Del análisis de cómo se ha producido la emergencia y cómo se 
ha resuelto, surgen en la mayoría de las ocasiones conclusiones, que permiten 
mejorar aún más el comportamiento del equipo obstétrico y la organización 
sanitaria que lo sustenta. Aunque una emergencia obstétrica se haya resuelto, 
no supone que la organización o los profesionales no hubieran podido hacer algo 
distinto y mejor que hubiera reducido la morbi mortalidad materno-fetal. De ahí 
surge el concepto en Medicina de morbilidad materna aguda y severa que proviene 
del concepto Near Miss en aviación. 
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
26
Near Miss 
La morbilidad materna aguda y severa (MMAS) o near miss fue defi nida, como toda complicación 
que pone en riesgo la vida de la enferma durante la gestación o dentro de los 42 días posteriores 
al nacimiento, debido a cualquier etiología relacionada o agravada por el embarazo o como 
consecuencia de su manejo, con exclusión de las causas incidentales o accidentales, de la que 
sobrevive por el tratamiento instituido o producto del azar(6,7)
En Estados Unidos la MMAS fue 10/1.000, en Canadá 4,3/1.000, y se elevó a 
30-90/1.000 nacimientos en países en vías de desarrollo(8). En siete ciudades de 
África Occidental la MMAS fue 30-90/1.000 nacimientos. En Nigeria, la MMAS 
en 2002-2004 fue 29/1.000 nacimientos. Se estableció una MMAS de 10 a 
250/1.000 nacimientos en diversas regiones de África.(9-11)
Se ha calculado en la India, que aproximadamente mueren una de cada 7 pacientes 
que sufre un Near Miss.(12)
El análisis profesional, objetivo y desapasionado de los eventos adversos (Near 
Miss) que suceden diariamente en una maternidad, es el eje sobre el que debe 
girar la organización de la emergencia obstétrica. Este conocimiento en el 
desempeño de cada maternidad en el manejo de la emergencia obstétrica se 
nutre de varias fuentes:
1. Comunicación de incidentes adversos. Eventos centinela 
2. Análisis de las reclamaciones y demandas judiciales
3. Auditorias clínicas
Existen distintas listas normalizadas de eventos que se consideran Near Miss y 
que también denominamos eventos centinela que precisan comunicación a las 
instituciones sanitarias. 
Una vez conocidos por distintas fuentes cómo funciona nuestro servicio en cada 
una de las emergencias obstétricas, es preciso establecer un plan de calidad que 
viene determinado bien por la política de calidad asistencial de cada centro, bien 
por iniciativas locales en cada unidad para mejorar el desempeño
Isabel Camaño y col(13) en un trabajo español sobre un programa de gestión de 
riesgos en obstetricia en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, establece una serie 
de indicadores (sucesos centinela) que ayudan a conocer la morbimortalidad de 
un servicio de obstetricia y ginecología.
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
27
1
Capítulo
Sucesos centinela (en negro los relacionados con emergencia obstétrica).
 Muerte materna
 Cuerpo extraño olvidado en cavidad
Sucesos adversos prenatales.
 Eclampsia
 Muerte fetal intraútero: muerte fetal con 24 o más semanas de amenorrea
 Recién nacido con malformación mayor no diagnosticada de forma prenatal
 Pérdida de la gestación tras técnica invasiva (cuando se produce en los 14 días posteriores 
 a la misma)
 Prematuridad extrema: parto con edad gestacional ≤ 28 semanas
 Patología materna que precisa ingreso en reanimación o unidad de cuidados intensivos
Sucesos adversos intraparto.
 Distocia de hombros: cuando se necesita una maniobra específi ca para la extracción de los hombros
 Hemorragia puerperal: aquella que precisa para su control de otros métodos distintos del masaje 
 uterino, oxitócicos, ergomiméticos, o prostaglandinas
 pH en sangre de arteria de cordón umbilical < 7,10
 Traumatismo obstétrico materno: desgarros de III-IV grado (afectación de esfínter anal o mucosa 
 anorrectal)
 Hematoma vulvovaginal que precisa reintervención
 Lesión vesical en la cesárea
 Histerectomía obstétrica de urgencia: aquella realizada de forma no electiva en los primeros 40 días 
 posteriores a un parto o cesárea
 Rotura uterina completa: aquella que afecta al miometrio y la serosa, distinto de la dehiscencia de 
 cicatriz previa
Sucesos adversos posnatales.
 Legrado puerperal (en el posparto inmediato o en los 42 días posteriores al parto)
 Infección de herida quirúrgica después de cesárea (la que precisa tratamiento distinto de curas 
 tópicas)
 Fiebre puerperal: fi ebre ≥ 37,8°C en 2 tomas separadas por 6h que se da entre el 2.°-42.° día posparto
 Enfermedad tromboembólica puerperal: trombosis venosa profunda, trombosis pélvica o 
 tromboembolismo pulmonar
 Transfusión sanguínea o de hemoderivados en el puerperio (en los 42 días posteriores al parto)
 Reingreso en los 30 días siguientes al parto por proceso relacionado con la gestación o el parto
 Puerperio patológico que requiere ingreso en reanimación o unidad de cuidados intensivos
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
28
Los eventos centinela son sobre los que es necesario trabajar y establecer 
protocolos y planes de formación defi nidos. Para mejorar la calidad asistencial y 
mejorar la seguridad clínica de los pacientes, es preciso que en la organización 
sanitaria exista un liderazgo en la cultura del cambio.(14,15)
Este liderazgo que debe recaer en las personas con mayores responsabilidades 
en un servicio, debe crear un ambiente de seguridad que impulse cuatro 
grandes medidas:
1. Implantar la costumbre de informar de los eventos adversos.
2. Asegurar que los eventos adversos son analizados de manera objetiva y 
por lo general confi dencial.
3. No ampararse en la jerarquía sino en la experiencia reconocida a la hora 
de valorar un caso.
4. Extraer de cada evento adverso enseñanzas positivas para el individuo 
y la organización evitando que se asocie a cualquier tipo de represalia.
Para validar la implantación de protocolos de calidad en la asistencia sanitaria 
y más concretamente, para determinar de una manera objetiva los resultados 
clínicos en obstetricia,se han desarrollado una serie de índices que ponderan la 
importancia de los eventos centinela y MMAS.(5,16,17)
Uno de los más utilizados son el Adverse Outcome Index, el Weighted Adverse 
Outcome Score (WAOS) y el Severity Index (SI).
El AOI es el porcentaje de mujeres que sufren uno o más de los eventos adversos 
de la tabla. El American College of Obstetrician and Gynecologists, ha validado 
una puntuación para una serie de eventos adversos de tal forma que establece 
que el WAOS es la suma de esas puntuaciones dividido por el número de partos. 
Este índice nos informa de la media de puntuación de eventos adversos por mujer. 
El SI es la puntuación media de eventos adversos por mujer que los ha padecido. 
Este parámetro refl eja la posibilidad de prevención de complicaciones en una 
paciente que ha tenido un evento adverso.
Estos índices nos ayudan a medir el impacto de las medidas como la mejora del 
trabajo en equipo, organización, formación y entrenamiento con simulación en 
un servicio de obstetricia.
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
29
1
Capítulo
Eventos adversos utilizados para el AOI y WAO(4)
Evento adverso evaluado AOI Puntuación WAOS
Muerte materna 750
Muerte fetal intraparto 
y muerte neonatal (>2500 g)
400
Rotura uterina 100
Ingreso materno en la UCI 65
Trauma obstétrico 60
Reintervención tras parto 40
Ingreso neonato en UCIN 
>2500 g > 24 h
35
Apagar < 7 a los 5 minutos 25
Transfusión de sangre 20
Desgarro de 3 y 4º 5
Los trabajos en EEUU (que han estudiado la medición de estos índices antes y 
después de la implantación de programas de trabajo en equipo en obstetricia, 
han demostrado que sobre una población de 14.271 partos entre 1999-2001, un 
5,9% sufrió al menos un evento adverso (AOI anual 5,9% con CI 5,3%-6,5%), 
con una WAOS de 1,15 y un SI de 19,380. Una vez implantado un entrenamiento 
reglado (año 2002), en los años siguientes (2003-2006) sobre 19.830 partos, 
el AOI anual descendió a un 4.6 % (CI 4,1-5,2%).El WAOS descendió a 0,75 
(33% menos) y el SI descendió a 16,8. 
Un descenso del AOI de 1,4 puntos, supuso 291 mujeres menos con eventos 
adversos (1,5 menos por semana).(4,18)
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
30
TRABAJO EN EQUIPO EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
La introducción de una cultura de trabajo en equipo en la asistencia al parto, 
requiere del concurso de TODO el personal implicado en este proceso, incluyendo 
el personal no sanitario y el no facultativo.(20,21)
Se organizan reuniones del equipo en grupos no superiores a 20 personas en las 
que se insiste en:
1. La importancia de la cultura de la seguridad en obstetricia y el cambio de 
modelo que supone el buscarla activamente.
2. Las herramientas que son necesarias para conseguir el trabajo en equipo 
en obstetricia.
a. Comunicación
b. Evaluación de situaciones
c. Liderazgo
d. Apoyo mutuo y colaboración en tareas
Comunicación entre el equipo
Una de las mayores difi cultades con las que nos encontramos en el manejo de 
emergencia obstétrica, es conseguir que el personal que debe estar implicado 
en su manejo se comunique de manera efi caz. Los problemas de comunicación, 
están presentes en el análisis raíz de la mayoría de los casos de malos resultados 
en la respuesta a una emergencia. 
Con el fi n de mejorar la comunicación en situaciones de stress es importante 
que el equipo aprenda técnicas de comunicación normalizada que se basan en:
1. Formular el mensaje que debe ser sucinto y completo. Para ello se han 
propuesto herramientas que ayudan a la elaboración del mensaje. 
Entre ellas se encuentra el SBAR. Acrónimo de Situación, Background, 
Assesment y Recomendation/Response. Nosotros hemos traducido este 
formulario y lo hemos adaptado al castellano.(21) (Ver apéndice 1)
2. Dirigirse a cada miembro del equipo de tal forma que entienda que el 
mensaje va dirigido a él/ella. Esto se hace llamándole por su nombre y/o 
a través del contacto visual.
3. Comunicar de manera pausada, clara y concisa para evitar transmitir 
emociones que alteren la interpretación del mismo.
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
31
1
Capítulo
4. Reconocer el mensaje. En situaciones de estrés es muy útil repetir al 
emisor el mensaje que nos ha enviado en forma de pregunta, para estar 
seguros de que hemos entendido bien.
5. Doble comprobación. Verbalizar en alto la orden que se nos ha dado una 
vez cumplida para que el emisor conozca que la tarea ha sido realizada.
Liderazgo 
Es el elemento crucial para que funcione un equipo. El liderazgo de un equipo 
sanitario en la repuesta a una emergencia obstétrica, supone proporcionar al resto 
del equipo unas directivas estructuradas y un apoyo cercano en sus actuaciones. 
El mejor líder no es el médico con más edad, sino el que es capaz de ejercer 
mejor estas funciones.(4,22)
El buen líder en emergencia obstétrica:
 Es capaz de pensar claramente bajo presión.
 Tiene experiencia sufi ciente en el caso a tratar.
 Comunica claramente sus puntos de vista y escucha con atención los de 
los demás.
 Reparte con determinación y claridad las tareas entre los miembros del 
equipo.
 Es capaz de cambiar sobre la marcha el plan inicial si es necesario sin 
perder el control de la situación.
 Conoce sus limitaciones en la actuación y las solventa apoyándose en 
otros miembros del equipo.
 Delega actuaciones en otros miembros del equipo.
 Está atento al escenario global del caso.
 Se anticipa a las situaciones por venir preparando al equipo para afrontarlas.
 Es capaz de afrontar y solucionar confl ictos médicos o interpersonales 
entre el equipo, utilizando un lenguaje estructurado y una política asertiva 
en lugar de llegar a confl ictos personales.
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
32
Evaluación de situaciones
El equipo obstétrico debe tratar de ir por delante de la emergencia, reconociendo 
y evaluando la situación de una manera dinámica para anticipar las posibles 
complicaciones, para preparar las distintas soluciones a los eventos clínicos que 
se presentan; por ello se deben verbalizar sus opiniones. Si un miembro del equipo 
no está de acuerdo en cómo está evolucionando el cuidado de la paciente, debe 
verbalizar en alto al menos dos veces su criterio y preocupación para que el líder 
y sus compañeros entiendan que quizás hay un elemento crítico que se está 
pasando por alto. (Two Challenge Rules)(4,23) 
Apoyo mutuo
En situaciones de sobrecarga asistencial, el personal debe entrenarse en saber 
ofrecer y pedir ayuda para evitar errores por falta puntual de recursos. Otras formas 
de entrenamiento, buscan por ejemplo el refuerzo positivo verbal entre miembros 
de una organización sanitaria en situaciones muy complejas con alto estrés para 
mejorar el trabajo en equipo.(21)
Una vez entrenado el equipo, es preciso pasar a la asistencia diaria en un paritorio 
para lo cual es necesario organizar a los componentes del mismo con el fi n de 
afrontar emergencias obstétricas. Existirían tres grupos de trabajo en un paritorio 
que se defi nirían en cada guardia.(4)
Miembros Tareas
Núcleo asistencial
Obstetras, anestesistas 
neonatólogos matronas, 
residentes, instrumentistas 
de quirófano, administrativos, 
celadores, auxiliares de 
enfermería
Llevan el peso de la asistencia 
al parto y puerperio.
Son los que cuidan a las 
pacientes directamente
Coordinación
Jefe de paritorio. 
Obstetra
Supervisora de matronas
Adjunto senior anestesia
No implicados directamente en 
la asistencia. Visión “desde las 
alturas” del escenario completo. 
Liderazgo y evaluación 
de situaciones. Deciden 
sobre prioridades y gestión 
sobrecarga asistencial
Grupo de contingencia Médicos y enfermeras entre la guardia de cada día
Se establecen antes de cadaguardia para responder y 
registrar las emergencias 
obstétricas severas que ocurran
Existen herramientas normalizadas gratuitas y de libre acceso para poder entrenar 
y estructurar el trabajo en equipo en el ámbito sanitario. La más extendida es el 
TeamStepps de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).(24)
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
33
1
Capítulo
DESPUÉS DE LA EMERGENCIA. DEBRIEFING
Toda emergencia obstétrica es una situación de la que es preciso aprender. El 
análisis de lo ocurrido genera enseñanzas que deben servir para mejorar nuestra 
respuesta en la siguiente, instruir a los médicos y otro personal en formación, 
ayudar a liberar tensión acumulada por el estrés y reforzar positivamente las 
conductas. Este proceso que se utiliza de manera habitual y reglada en los cursos 
de simulación, es el mismo que podemos usar tras un caso real.
En los últimos años, las organizaciones sanitarias están haciendo grandes esfuerzos 
para mejorar la seguridad de los pacientes y disminuir los efectos adversos. Una 
parte importante de las iniciativas están dirigidas al entrenamiento de profesionales 
utilizando la simulación clínica como herramienta docente.(25)
La simulación clínica se fundamenta en las teorías de David Kolb sobre el 
aprendizaje del adulto que destacan que además de vivir una experiencia, es 
necesario refl exionar de forma rigurosa sobre ella para poder aprender y poder 
aplicarlo en situaciones similares.(26)
Esto contrasta con el hecho de que aunque los profesionales sanitarios tienen 
una gran actividad asistencial con numerosas oportunidades de aprendizaje o 
han atendido a numerosos casos urgentes, sin embargo, disponen de muy poco 
o nada de tiempo para refl exionar sobre sus vivencias y actuaciones, y así poder 
generar cambio en la forma de trabajar. 
La simulación después de una emergencia proporciona métodos y espacios 
concebidos de modo específi co para facilitar el desarrollo profesional, y que están 
claramente diferenciados del encuentro asistencial.
El análisis del desempeño de un equipo en una emergencia obstétrica, es una 
parte fundamental en el proceso de aprendizaje del grupo y forma parte de su 
formación continuada.
Para que el entrenamiento se asocie de modo uniforme con mejoras en el 
rendimiento, se exige la concurrencia de varios elementos, tales como la 
presencia de objetivos de aprendizaje bien defi nidos, oportunidades para la 
práctica deliberada de esos objetivos y una refl exión rigurosa sobre la actuación 
que permita proporcionar una retroalimentación específi ca sobre el rendimiento.
En este contexto, la refl exión se considera el punto clave del entrenamiento con 
simulación clínica ya que es donde realmente ocurre el aprendizaje. Aunque 
teóricamente es posible realizar este proceso de forma individual, es más 
efectivo hacerlo con apoyo de un instructor especializado para poder ayudar a 
los profesionales a profundizar en sus pensamientos y actuaciones.
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
34
Entre las distintas técnicas de análisis se ha extendido el empleo del debriefi ng, 
término que actualmente no tiene traducción al castellano y hace referencia a ese 
proceso de refl exión profunda necesario en los adultos para poder entender las 
actuaciones y pensamientos, y poder trasladar lo aprendido al ámbito clínico.(27)
La mayoría de las veces, este proceso de entrenamiento y refl exión tiene lugar en 
centros específi cos de simulación con maniquís, sin poner en riesgo a pacientes 
ni profesionales, pero de la misma forma se puede utilizar tras cualquiera de las 
vivencias habituales si se busca un espacio para refl exionar y aprender de ellas.
Se han descrito varios elementos para conseguir que un debriefi ng sea efectivo. La 
Asociación Internacional de Enfermería para la Simulación Clínica y el aprendizaje 
recientemente ha propuesto los siguientes estándares: 
 Realizar el debriefi ng con un instructor competente. Es necesario una 
persona formada para poder facilitar la refl exión de una o varias personas 
de una forma segura y efi ciente.
 El instructor debe haber observado la situación. Debe tener toda la 
información posible del evento o simulación desde un punto apartado 
de la acción.
 Utilizar una metodología en el debriefi ng basada en la evidencia. Existen 
varias técnicas de debriefi ng descritas en la literatura.
 El debriefing debe tener una estructura adecuada con unas fases 
claramente defi nidas.
 El instructor debe tener unos objetivos de aprendizaje, siempre pensando 
en los participantes como los protagonistas y centrándose en los resultados 
de la experiencia vivida.
 Realizarse en un entorno que proteja la confi dencialidad, la confi anza, la 
comunicación abierta, el autoanálisis y la refl exión.(28)
Existen diferentes técnicas de debriefi ng. En el Hospital virtual Valdecilla se emplea la 
técnica “con buen juicio” descrita por el Center for Medical Simulation en Boston.(29) 
Este enfoque se caracteriza porque el instructor adopta una posición de curiosidad 
y respeto por la actuación de los profesionales, y explora los valores, las asunciones, 
conocimiento, reglas, etc. que condujeron a las acciones. Una vez conocidos, adapta 
la discusión y/o enseñanza a las necesidades de aprendizaje individuales o de los 
miembros del equipo. El proceso se compone de 3 fases bien defi nidas:
 Fase de reacciones: exploración de reacciones y repaso de los hechos ocurridos.
 Fase de comprensión: exploración del origen de lo acontecido, discusión y 
enseñanza de los aspectos clave.
 Fase de cierre: resumen de lo aprendido para aplicarlo a situaciones 
similares en el futuro.
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
35
1
Capítulo
El elemento que más infl uye en los resultados clínicos ante una emergencia 
obstétrica es la calidad del entrenamiento del equipo que permita mejorar 
constantemente la capacidad de llevar a cabo bajo presión, tareas médico 
quirúrgicas complejas de manera secuencial a gran velocidad, en un entorno con 
gran carga emocional, independientemente de la hora o del día de la semana y que 
ésta actuación se coordine con los distintos niveles de la organización sanitaria.
URGENCIAS VS EMERGENCIAS OBSTETRICAS. TRIAGE
Podemos defi nir urgencia como la “Situación clínica con capacidad para generar 
deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente, en función del tiempo 
transcurrido entre su aparición y la instauración de un tratamiento efectivo, que 
condiciona un episodio asistencial con importante consumo de recursos, en un 
corto período de tiempo”.
Un triage se definiría como un “Neologismo que equivale a selección o 
clasifi cación en función de una cualidad, el grado de urgencia”. (Vocablo no 
admitido por la RAE).
En el momento actual y desde mediados de los años 60, han ido apareciendo 
distintos sistemas de clasifi cación que se han ido imponiendo por todo el mundo, 
las variaciones que proponen son diversas, desde quien realiza la entrevista de 
clasifi cación (enfermeras, matronas o médicos), el número de grupos en que se 
dividen las pacientes (3-4 ó 5), o la guía de procesos de clasifi cación (semiológica, 
sindrómicas…).(29-32)
Las características de un sistema organizado de triage serían(30):
 Reproductibilidad: Alto nivel de concordancia ínter observador. (Doble triage)
 Validez: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están 
en ese nivel (Estudios de coherencia interna)
 Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad real del paciente. 
(Estudios comparativos de la gravedad de los procesos)
La aplicación de los distintos sistemas de clasifi cación se han ido modifi cando 
hasta versiones más modernas en función de parámetros que permitan su 
evaluación y mejora en la calidad del triage (no solo en términosde calidad 
técnica sino en calidad percibida por el paciente y sus familiares). 
En las tablas siguientes se resumen los Sistemas de Clasifi cación de pacientes que 
acuden a las unidades de emergencias-urgencias más relevantes, el año de su puesta 
en marcha y la comparación según las características más relevantes (Tablas 1 y 2).(30) 
Que no exista un modelo único de triage, hace pensar que cada país ha mejorado 
o adaptado a sus circunstancias locales los sistemas de recepción y distribución 
de los pacientes a su llegada a urgencias. 
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
36
En la Tabla 2 se resumen las principales características de todos los sistemas de 
Triage, donde el MAT, da respuesta a todas ellas.
Tabla 1
ATS Australian Triage Scale: 1993, 2000
CTAS Canadian Emergency Department and Acuity Scale, 1995
MTS Manchester Triage System, 1996
ESI Emergency Severity Index, 1999
MAT Model Andorrà de Triatge: 2000, 2003
Tabla 2
CARACTERÍSTICAS
ATS 
Australia
1993
CTAS 
Canadá
1995
MTS 
Mánchester
1996
ESI USA
1999
MAT 
Andorra
2000
ESCALA DE 
5 NIVELES 
O CATEGORÍAS
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
ANÁLISIS DE 
CONCORDANCIA SÍ SÍ NO SÍ SÍ
ESTUDIOS
 DE VALIDEZ 
Y UTILIDAD
SÍ SÍ NO SÍ SÍ
UTILIZACIÓN 
UNIVERSAL 
EN SU PAÍS
SÍ SÍ SÍ NO SÍ
BASADA EN 
CATEGORIAS 
SINTOMÁTICAS
NO NO SÍ NO SÍ
BASADA EN 
ALGORITMOS 
CLÍNICOS
NO NO SÍ SÍ SÍ
BASADAS EN ESCALAS 
DE URGENCIAS 
PREDEFINIDAS
SÍ SÍ NO NO SÍ
FORMATO 
ELECTRÓNICO NO NO SÍ NO SÍ
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
37
1
Capítulo
Principios del sistema de triage 
Los principios fundamentales que caracterizan a un sistema de clasifi cación 
estructurado y moderno son:(30) 
Ha de ser un sistema de distribución en 5 niveles de priorización, normalizado y 
dotado de un programa informático de gestión del triage, que permita el registro 
de la clasifi cación, el control de todos los pacientes dentro y fuera del servicio y 
el control de tiempos de actuación (“Timelines”). 
Se ha de constituir en un modelo de calidad, con objetivos operativos, propuestos 
como indicadores de calidad del triage, fi able, válido, útil, relevante y aplicable. 
Ha de ser un sistema de triage de enfermería no excluyente, integrado en una 
dinámica de servicio donde se prioriza la urgencia del paciente, sobre cualquier otro 
planteamiento estructural o profesional, dentro de un modelo de especialización de 
urgencias, y que pueda ser adaptado al entorno sanitario donde deba ser aplicado.(33-35)
Ha de ser un modelo dotado de un programa informático de ayuda a la decisión 
clínica en el triage, evaluado y validado, con ayuda continua y con registro 
anamnésico documentando dicha entrevista y actuación o actuaciones. Es decir, 
generará un informe que será añadido a la historia clínica, y comprenderá unas 
variables prefi jadas que servirán para su evaluación interna y serán básicos para 
la confección del informe de urgencias.
Ha de ser un sistema integrado en un modelo de mejora continua de la calidad, 
con monitorización de indicadores de calidad del sistema, que defi na un estándar 
de motivos de consulta a urgencias y permita entre otros, evaluar la casuística 
del servicio. 
Se ha de poder integrar en un modelo global de historia clínica electrónica, 
integradora de la actividad médica y de enfermería, estandarizada y acorde 
con estándares de calidad, que permita un total control de la gestión clínica y 
administrativa de funcionamiento del área de urgencias. 
Su instauración podría promover adaptaciones estructurales y de personal del 
área de Urgencias acordes con las necesidades de calidad del sistema de triage, 
y formación específi ca para el personal que realizara dicha clasifi cación. 
Objetivos generales del sistema de triage estructurado son(30):
 Identifi car rápidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que 
pone en peligro su vida, con el objetivo de priorizar su asistencia para 
garantizar su seguridad (disminuir su riesgo)(36). 
 Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se presenta 
en urgencias (áreas específi cas: Medicina Interna, Pediatría) o el centro 
hospitalario más adecuado para trasladar un paciente.
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
38
 Disminuir la congestión de las áreas de tratamiento de la urgencia.
 Permitir la evaluación continua de los pacientes mediante reevaluaciones 
periódicas que garanticen que sus necesidades de atención son 
satisfechas, asegurando la reevaluación periódica de los pacientes que 
no presentan condiciones de riesgo vital.
 Permitir una información fl uida a los pacientes y sus familias sobre el tipo 
de servicio que necesita el paciente, dando información sobre cuáles son 
las necesidades de exploraciones diagnósticas y medidas terapéuticas 
preliminares y el tiempo de espera probable.
 Proporcionar información que permita conocer y comparar la casuística 
de los cuartos de urgencias y emergencias, (urgencia y complejidad de 
las patologías que se atienden), con la fi nalidad de optimizar recursos y 
mejorar su gestión (mejorar la efi ciencia).
 Crear un lenguaje común para todos los profesionales que atienden las 
urgencias y emergencias, independientemente del tamaño, estructura o 
ubicación de los centros asistenciales. Este punto es crítico para mejorar la 
gestión de las urgencias y emergencias, allá donde se producen, y mejorar 
la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
 Mejorar la calidad de las organizaciones en la asistencia a las urgencias.
Objetivos de calidad del triage estructurado(30)
Una de las peculiaridades más importantes que caracterizan a los sistemas de 
clasifi cación en urgencias de forma estructurada, son sus aspectos de calidad y 
de monitorización del mismo.
Con el fi n de garantizar la mejora en la efi ciencia que aporta el sistema, es 
imprescindible evaluar su funcionamiento y tenemos que relacionar los niveles 
de urgencia con otros indicadores de calidad (IC) y con otras variables de 
actividad asistencial.
Existen varios indicadores de calidad y su grado de cumplimiento nos permite 
esa monitorización periódica, permitiendo realizar los ajustes y las correcciones 
necesarias para la mejora del funcionamiento del sistema.(30,35,38)
Se defi nen 4 indicadores de calidad del triage:
 Índice de pacientes perdidos sin ser visitados por el médico: El índice
de pacientes no visitados ha sido defi nido como un IC de satisfacción, 
riesgo y adecuación. El estándar establecido se sitúa en ≤ al 2% del total 
de pacientes que acuden a urgencias. Se subdivide este indicador en: 
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
39
1
Capítulo
- Índice de pacientes perdidos sin ser clasifi cados: Porcentaje de 
pacientes que deciden dejar el cuarto de urgencias después de su 
llegada a urgencias y/o de ser registrados administrativamente y antes 
de ser clasifi cados, sobre el total de pacientes registrados. Este índice 
está afectado directamente por la calidad del triage. 
- Índice de pacientes clasifi cados y perdidos sin ser visitados por el 
médico: Porcentaje de pacientes clasifi cados que deciden dejar el 
cuarto de urgencias antes de ser visitados por el médico, sobre el 
total de pacientes clasifi cados. 
 Tiempo llegada/registro-triage: El tiempo desde la llegada del paciente al
cuarto de urgencias hasta el momento que se inicia la clasifi cación.
El indicador de calidad de tiempo llegada/registro-triage, se defi ne como
el porcentaje de pacientes con este tiempo ≤ 10 minutos sobre el 
total de pacientes clasificados. Se establece un estándar > al 85%. 
Complementariamente establecemos un IC de tiempo registro-triage ≤ 
15 minutos, con un estándar > al 95%. 
 Tiempo de duración del triage: Se recomienda que el tiempode duración de 
la clasifi cación sea ≤ a 5 minutos en > 95% de los pacientes clasifi cados. 
 Tiempo de espera para ser visitado: Se establece que al menos un 90% 
de los pacientes, tienen que ser visitados por el equipo médico en ≤ a 
2 horas desde su clasifi cación y el 100% en ≤ a 4 horas. Se evalúa por 
percentiles de cumplimiento para cado uno de los 5 tipos de asistencia.
Comparación con estándares: Benchmarking
Mediante el registro del CMBDU (conjunto mínimo básico de datos de urgencias), 
podremos realizar una serie de análisis de comparación con el estándar 
o benchmarking, tanto en el adulto como en el niño (< 14 años), y todo ello 
relacionado con la distribución de los niveles de triage:(30)
 Distribución de niveles de triage por centro.
 Distribución de niveles de triage en función del tipo de transporte de 
llegada al servicio.
 Índice de pacientes perdidos sin clasifi car.
 Índice de pacientes con duración registro-triage > 10 minutos.
 Índice de pacientes con duración de triage > 5 minutos.
 Índice de readmisiones en 72 horas y de readmisiones con ingreso.
 Análisis de motivos clínicos de consulta.
 Índice de reevaluaciones realizadas en tiempo de reevaluación establecido.
 Índice de pacientes perdidos sin ser visitados por el médico.
 Percentil de cumplimiento para la evaluación de enfermería inicial. 
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
40
 Percentil de cumplimiento para la visita médica. 
 Índice de codifi cación diagnóstica.
 Distribución de diagnósticos principales.
 Estancia media en urgencias.
 Índice de pacientes en box con tiempo de estancia ≤ 4 horas.
 Índice de pacientes en box con tiempo de estancia de 4 a 8 horas.
 Índice de pacientes en box con tiempo de estancia > 8 horas.
 Índice de pacientes en unidades de observación y relación con tiempos 
de estancia.
 Índice de pacientes en unidades de corta estancia y relación con tiempos 
de estancia.
 Índice de pacientes en unidades de semicríticos y relación con tiempos 
de estancia. 
 Índice de pacientes que requieren cirugía urgente.
 Índice de ingreso hospitalario.
 Incide de ingreso en UCI.
 Índice de mortalidad.
 Índice de traslado. 
 Índice de fugas. 
 Índice de altas voluntarias. 
 Índice de ocupación.
 Análisis de casuística de urgencias.
Características del personal que realiza el triage estructurado
Debe efectuarlo personal sanitario y deben demostrar ciertas habilidades 
tales como:(30)
 Capacidad para identifi car rápidamente la gravedad del estado de salud. 
 Conocimientos sobre las diferentes patologías. 
 Experiencia en el servicio de urgencias no inferior a un año. 
 Conocimientos sobre entrevista clínica. 
 Capacidad para trabajar bajo presión. 
 Capacidad organizativa. 
 Capacidad para empatizar con los pacientes. 
 Capacidad para trabajar en equipo. 
 Capacitar (entrenar) mediantes cursos/ sesiones al personal de urgencias, 
en todo lo referente al sistema de triage a implantar (muy recomendable 
que sea común y conjunta con todo el personal de urgencias). 
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
41
1
Capítulo
Dada la importancia de un buen triage, se recomienda que el personal que lo realice 
se dedique en exclusivo a dicha tarea y durante no más de 4-6 horas seguidas. 
Dicha tarea o proceso, consiste en: 
 Recibir al paciente y familiares. 
 Clasifi car al paciente. Su objetivo no es diagnosticar al paciente, sino 
observar signos, síntomas y constantes vitales. Preguntando por los 
síntomas, frecuencia, duración, intensidad pues en estas cuestiones serán 
claves para “ajustar” su riesgo o grado de urgencia.
 Ubicarlos en el área más adecuada: sala general, sala intermedia o box 
de críticos. 
 Informar sobre tiempos de espera, circuito a seguir y cambios en el estado general. 
 Reevaluar los tiempos según prioridad. 
 Realizar “Sobretriage” según tiempos prefi jados de espera.
Elección de un sistema de triage estructurado para las Urgencias 
Obstétricas y Ginecológicas
En España los hospitales, según sus características y nivel de complejidad 
asistencial, pueden disponer de una “entrada” a su Servicio de Urgencia común 
a otras especialidades o bien estar diferenciada (puerta distinta, incluso edifi cio 
distinto). Estas diferencias infl uyen en el sistema de triage a proponer.
Existe escasa bibliografía que detalle modelos de triage Obstétrico (sólo para 
Gestantes), y la patología de posible causa ginecológica suele estar enmarcada 
dentro de los triages médicos como un subtriage (o segundo nivel especializado), 
atendido por especialistas en Ginecología y Obstetricia, solo llegando a esta cuando 
el nivel inicial realizado por médicos internistas o especialistas en urgencias han 
descartado otras causas o por confi rmación de gestación, o por la sospecha del 
origen ginecológico de la patología que la paciente presenta y ante la existencia 
de patología ginecológica que requiere valoración específi ca.
En los centros con “puerta” independiente de Urgencias, el triage distribuye y 
clasifi ca a las pacientes de acuerdo con su estado o no de gestación; aunque 
no hay ningún sistema que se adapte completamente a nuestra especialidad, 
suele ser por modifi caciones locales de triages de urgencias generales (ya que 
la condición de “gestante” les lleva a una categoría que requiere valoración por 
especialista (Ginecólogo/Matrona) o de segundo nivel de atención). 
Por tanto, en ambos modelos de Urgencias deberíamos “adaptar” dentro de los 
existentes, el que requiera menos modifi caciones para simplifi car y garantizar el éxito 
de nuestra tarea y mejor se adapte al funcionamiento de cada centro hospitalario.(36)
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
42
El profesional que debería realizar el triage obstétrico específi co sería una Matrona 
para ambas vías, ya que conoce los cambios fi siológicos del embarazo, las patologías 
obstétricas y las ginecológicas, y por estos conocimientos de su formación tiene 
una gran ventaja para este triage respecto a una enfermera no especialista.(37-39)
El único triage obstétrico validado y extendido es la adaptación de Triage Andorrano 
(MAT). En 2003 el Modelo Andorrano de Triage fue asumido por la Sociedad 
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), como el modelo 
estándar de triage en castellano para todo el territorio español. Se trata por tanto, 
de un sistema aprobado por la SEMES y ampliamente utilizado en España. Este 
Sistema Español de Triage (SET)(1), se basa en una escala de cinco niveles con 
sufi ciente grado de validación científi ca que garantiza su fi abilidad, validez, utilidad, 
relevancia y aplicabilidad.(40,41)
En los anexos 1 y 2 se detallan la distribución por niveles-colores de gradación 
de la Urgencia Obstétrica(40,42,43) y Ginecológica(45) y las categorías clínicas para 
su más rápida asignación a un nivel de urgencia. 
La categorización de nivel I y II requieren la actuación inmediata de una matrona y 
de un ginecólogo. En las demás categorías, tras la actuación inicial o consecutiva al 
triage realizado por la matrona, podrían consensuarse procedimientos que puedan 
ser realizados de forma autónoma (ingresos por parto bajo riesgo, rotura prematura 
de membranas, urgencias relacionadas con la lactancia materna, petición de 
pruebas complementarias previas a la valoración del médico…), con el fi n de 
agilizar y disminuir los tiempos de espera para las pacientes.
CONCLUSIONES
 La emergencia obstétrica pone a prueba la calidad de la organización sanitaria.
 Existen eventos centinela en obstetricia que es preciso tener en cuenta y analizar.
 El análisis posterior de las situaciones de emergencia es similar al que se utiliza 
en los ejercicios de entrenamiento a través de la simulacióny debe seguir un 
proceso estructurado.
 El Triage estructurado y específi co de la emergencia obstétrica en urgencias es 
un programa novedoso que no está aún totalmente implantado.
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
43
1
Capítulo
Anexo 1
Nivel Color Nombre Tiempo de Atención
1 ROJO 
RIESGO VITAL 
INMEDIATO
EMERGENCIA
Reanimación 
Atención médica 
y de la matrona 
inmediata
2 NARANJA
RIESGO VITAL 
PREVISIBLE
MUY URGENTE
Muy urgente 
Atención de la 
matrona inmediata y 
médica en 
7 minutos
3 AMARILLO
POTENCIAL RIESGO 
VITAL
URGENTE
Urgente Atención en 
una media 
de 30 minutos 
(60 min)
4 VERDE
SIN RIESGO VITAL 
POTENCIAL
POCO URGENTE
Urgencia menor 
Atención en una 
media de 45 minutos 
(120 min)
5 AZUL SIN RIESGO VITALNO URGENTE
No urgente Atención 
en una media de 60 
minutos (240 min)
SISTEMA DE COLORES DEL TRIAGE DE MÁNCHESTER Y NIVELES TRIAGE ANDORRANO
ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
44
Anexo 2
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
OBSTETRICIA
Presentación 
de partes 
fetales
Prolapso 
de cordón
Hemorragia 
grave
Convulsiones
Parto en curso
Hemorragia 
menor en 
gestante 
de >22 SA
Fiebre alta 
en gestante 
de >22 SA
Gestante con 
historial de 
convulsiones
Traumatismo 
abdominal
en gestante 
de >22 SA
Gestante con 
PAS >160 
mmHg o PAD 
>100 mmHg
Ausencia de 
movimientos 
fetales en 
gestante de 
>22 SA
Derivación 
por óbito fetal
Dolor moderado 
en gestante 
de <22 SA
Dolor leve
en gestante 
de >22 SA
Fiebre alta 
en gestante 
de <22 SA
Hemorragia 
menor en 
gestante 
de <22 SA
Traumatismo 
abdominal 
en gestante 
de <22 SA
Antecedentes 
traumáticos en 
gestante 
de <22 SA
Ausencia o 
disminución de 
movimientos 
fetales en 
gestante de 
<22 SA
Derivación por 
retraso de cre-
cimiento o por 
feto pequeño
Gestante con 
PAS >140 
mmHg o PAD 
>90 mmHg
Febrícula 
sin foco 
en gestante
Dolor leve 
en gestante 
de <22 SA
Derivación 
por gestación 
interrumpida
Edema vulvar
Traumatismo 
vulvar
Vómitos no 
activos en 
gestante de 
<22 SA
Dolor mama-
rio puerperal
Dolor de 
episiotomía
Secreción 
de la herida 
de cesárea
Citas progra-
madas o de 
seguimiento 
concertadas
GINECOLOGÍA
Hemorragia 
severa gine-
cológica con 
descompresión 
hemodinámica
Proceso 
infl amatorio 
pelviano con 
signos de 
Shock séptico
Dolor abdomi-
no-pélvico
Escala del 
dolor mayor 
o = a 8
Hemorragia 
severa sin 
descompresión 
hemodinámica
Proceso 
infl amatorio 
pelviano sin 
descompensa-
ción hemodiná-
mica
Dolor abdomi-
no-pélvico
Escala del dolor 
≤ a 8 
Lesiones geni-
tales contusas
Agresiones 
sexuales
Absceso de 
glándula de 
Bartholino
Mastitis
Absceso de 
mama
Algia pelviana 
aguda
Hematomas 
vulvares por 
contusión
Quiste de 
glándula de 
Bartholino
Amenorrea
Disfunciones 
menstruales
Metrorragias 
leves
Vulvovaginitis
Infecciones 
del tracto 
genito-uri-
nario
Algia pelvia-
na crónica
Coito no 
protegido
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
45
1
Capítulo
BIBLIOGRAFIA
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MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
47
1
Capítulo
48
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
49
2
Capítulo
Entrenamiento en 
emergencias obstétricas 
basado en simulación 
INTRODUCCIÓN
En un reciente informe de la American Association of Medical Colleges se ponía 
de manifi esto que la simulación clínica se usaba para enseñar obstetricia en la 
mayoría de las facultades de Medicina y programas de residencia y que cada vez 
era más utilizada en programas de entrenamiento en la especialidad en medicina 
fetal. Se hacía referencia explícita a que el 81% de las facultades de Medicina 
utilizaban la simulación como método de hacer feed back en la formación, en la 
evaluación se utilizaba en un 56% de las escuelas y como método de recuperación 
de las asignaturas en un 37%. Un 16% utilizaba la simulación como método de 
recertifi cación y validación.(1)
La simulación es una herramienta muy poderosa para la adquisición de habilidades 
técnicas y no técnicas en la formación en Obstetricia y Ginecología a todos los 
niveles. Esta realidad no es algo que nos hayamos encontrado en el siglo XXI sino 
que la formación en la asistencia al parto es una de las primeras experiencias en 
formación basada en la simulación de la que se tiene constancia en la literatura. 
Ya en el siglo XVIII las matronas y ginecólogos se entrenaban en la asistencia al 
parto a través de fantomas o de pelvis construidas con trapo y cuero.
Autores
Dr. Martínez Pérez
Dr. Cueto Hernández 
Dra. Hernández Pinto
Dr. Odriozola Feu
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS 
50
Entrenamiento en Obstetricia desde la Facultad
La formación pregrado en obstetricia se está alejando de las clases magistrales 
más o menos apoyados por elementos audiovisuales y se acerca cada vez más a 
la incorporación de nuevas tecnologías de entrenamiento basado en la simulación, 
que conlleva formarse en grupos de trabajo con una gran carga práctica y con 
discusiones posteriores para comentar aún más los conocimientos adquiridos.
Varios trabajos en la literatura han mostrado cómo la simulación en obstetricia es 
muy útil en la formación de estudiantes de medicina. 
Jude et al mostraron cómo los estudiantes que practicaban partos en simuladores se 
sentían más capaces de atender partos vaginales con mínima supervisión que aquellos 
que no los habían entrenado en el simulador.(2) Dering et al(3) separaron a los alumnos 
en dos grupos durante su rotación por Obstetricia y Ginecología. Uno de los grupos se 
entrenó siguiendo la metodología estándar y otro se entrenó a través de la simulación. 
Cuando uno de los grupos se entrenó con el simulador y se compararon la 
adquisición de habilidades y la confi anza del alumno en ponerlas en práctica, se 
demostró que los alumnos entrenados a través de la simulación obtenían mejores 
resultados que los que no habían sido entrenados así. En un estudio similar se 
demostró que la simulación ayudaba a los alumnos a tener mucha más confi anza 
a la hora de asistir partos durante su rotación por obstetricia.
La simulación con maniquíes de alta defi nición también es muy útil para ayudar en 
el entendimiento de la fi siología del mecanismo del parto tal como ha publicado por 
Scholtz.(4) En la formación obstétrica para los futuros médicos generalistas hay talleresde habilidades no técnicas que seguramente también son útiles en otras áreas de 
conocimientos. La simulación forma parte de la evaluación clínica objetiva estructurada.
Entrenamiento en programas de residencia 
La transición de un estudiante de medicina a residente de ginecología y 
obstetricia puede ser difícil. A menudo los nuevos residentes se sienten inseguros 
a la hora de desempeñar las nuevas tareas. En 1999 la Accreditation Council 
for Graduate Medical Education (ACGME) lanzó el programa, Outcome Project 
centrado en los programas de residencia con tres objetivos principales: cuidado 
del paciente, conocimiento médico, aprendizaje práctico basado en sistemas 
(simulación).(5) 
Desde entonces todos los programas de residencia de todas las especialidades 
en EEUU se han modifi cado para cumplir con estos objetivos. Hay numerosas 
evidencias en la literatura sobre la integración de los métodos de simulación 
clínica en la mejoría de los conocimientos y habilidades técnicas y no técnicas 
de los residentes de Obstetricia y Ginecología.(6-9) 
La mayoría de estos programas de entrenamiento tienen que ver con la 
emergencia obstétrica y se utilizan en la formación de médicos de familia y de 
médicos de urgencia extrahospitalaria.
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
51
2
Capítulo
Los programas de entrenamiento basado en simulación han conducido a programas 
de evaluación de la competencia en la asistencia a patología crítica. Esta deriva 
nos llevará a poder evaluar ciertas competencias de los futuros especialistas a 
través de exámenes clínicos objetivos y estructurados.(10)
Entrenamiento en personal titulado
El entrenamiento de médicos especialistas que diariamente desarrollan nuestra 
profesión es complejo y precisa del reconocimiento de las características singulares 
del aprendizaje en adultos. 
Malcon Knoweles recogió las características más importantes en el aprendizaje 
del adulto:(11)
1. El adulto es autosufi ciente y autónomo
2. Los adultos tienen experiencias previas que deben ser respetadas
3. Los adultos quieren aprender habilidades que tengan relación con lo que 
hacen todos los días
4. Los adultos se centran en los problemas que deben solucionar y buscan 
aplicar lo aprendido inmediatamente 
5. Los adultos se motivan por intereses e ideales personales más que por 
factores externos
Entrenamiento de adultos 
Por ello, el entrenamiento de adultos debe apoyarse en la motivación interior del 
profesional junto con una motivación externa para que el profesional cambie sus 
hábitos, integrando la nueva información adquirida para de esta manera aplicarla 
rápidamente en su tarea diaria. La refl exión a través del debriefi ng (conversación 
de aprendizaje con el instructor) es fundamental para intentar analizar el modelo 
mental del profesional en relación a una tarea y presentarle alternativas.
El instructor debe mostrar el máximo respeto por las experiencias previas del 
alumno y tomarla como base de aprendizaje y esto no es posible sin la creación 
de un ambiente interpersonal y docente sano que se sobreponga a la resistencia 
natural de los médicos en ejercicio a cuestionarse sus procedimientos. Es muy 
útil utilizar casos que hayan tenido los alumnos y aprovechar los recursos locales 
para simularlos en un intento de acercar lo entrenado a la práctica diaria.
La asunción de objetivos y el conocimiento de ellos por parte del alumno permitirán 
que pueda evaluarlos independientemente y asumir sus logros o fracasos, aunque 
en un ejercicio de simulación habrá roles positivos y negativos dentro de los 
alumnos que deben ser correctamente manejados por el instructor.
La Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) y el American 
Board of Obstetrics and Gynecology (ABOG) nos ayudan a identifi car los temas 
sobre los que los especialistas en Obstetricia y Ginecología se benefi cian del 
entrenamiento a través de la simulación.(12)
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS 
52
DÓNDE Y CÓMO ENTRENAR EN OBSTETRICIA
Existe en la actualidad un debate sobre dónde y cómo han de realizarse los 
programas de simulación en obstetricia. Este debate encierra en su planteamiento 
el convencimiento de que la simulación es efi caz en obstetricia, pero como todo 
modelo docente, este está también sujeto a un análisis de coste benefi cio.
En función de los objetivos que queramos conseguir, la simulación debe realizase 
en cada centro de trabajo o en centros de simulación altamente especializados. 
Quizás la solución sea precisamente la combinación de ambos modelos.
La simulación in situ es muy adecuada cuando se quiere inaugurar una nueva 
instalación y se desea poner en marcha todos los nuevos protocolos, fl ujos de 
pacientes y capacidades de comunicación e integración de personal.(13) 
Este tipo de simulaciones en el lugar del trabajo son muy efi cientes en el 
entrenamiento multidiscipilinar y multiprofesional ya que no es preciso desplazar 
a todo el personal de un área asistencial para que entrenen juntos.
En procedimientos complejos muy poco habituales es útil disponer de simuladores 
en los hospitales para practicar justo antes de realizar la técnica. Por ejemplo un 
procedimiento EXIT (Tratamiento Intraparto Extraútero) en obstetricia.
Tipos de simuladores 
No es preciso disponer de grandes medios para simular. La simulación depende 
de la generación de emociones que inviten al aprendizaje y esto se puede 
conseguir de muchas maneras que hay que combinar. Podemos entrenar 
habilidades técnicas como la sutura uterina con modelos de baja fi delidad y 
alcanzar muy buenos resultados. 
 Baja Fidelidad: Modelos anatómicos que imitan órganos y que permiten 
la práctica de maniobras, suturas, etc. También podemos usar actores 
que interpreten situaciones para entrenar habilidades no técnicas y de rol. 
 Híbridos: Actores con modelos anatómicos incorporados para práctica de 
asistencia al parto, distocias, hemorragia. Podemos añadir monitorización 
materna o fetal electrónicas simuladas. 
 Alta Fidelidad: Maniquíes electrónicos simulando madre-feto con 
monitorización avanzada, posibilidad de incorporar habla al maniquí, 
modelos fi siológicos, motores internos que simulan descenso rotación 
de feto. En los grandes centros de simulación existe la posibilidad de 
disponer de estos maniquíes maternofetales muy caros y sofi sticados 
que permiten entrenar en habilidades relacionadas con emergencias 
obstétricas vitales como la parada cardiorespiratoria, embolismo 
pulmonar, intoxicación con anestésicos locales en los que la presencia 
del anestesista es fundamental y en los que la monitorización del 
maniquí, la valoración de la efi cacia y solvencia de las maniobras de 
reanimación cardiopulmonar son importantes.
MANUAL PRÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
53
2
Capítulo
Estos centros cuentan con salas con grabación de vídeo y audio, actrices, 
maquillaje, pacientes normalizados e instructores entrenados en el debriefi ng 
posterior a la simulación.
Sin duda lo ideal es el trabajo en red de estos centros de simulación con 
hospitales asociados que dispongan de unos equipamientos básicos. En un 
futuro la simulación se deslocalizará gracias a la irrupción de la simulación 
basada en el ordenador y el diseño de nuevos equipamientos informáticos (gafas 
y guantes) que acercarán la simulación incluso a la consulta o al domicilio del 
médico. 
Existe otro debate y es el de los medios. Las sociedades más ricas con menores 
tasas de morbimortalidad materna y perinatal tienen más medios para entrenar 
que los países más pobres con peores 
resultados perinatales.
Es preciso recordar que la simulación obstétrica 
surgió hace siglos con modelos hechos en cuero 
y es sin duda de las primeras experiencias de 
este tipo en docencia médica. Hay necesidad 
de simular cuando es preciso