0634920_A1

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA 
 
“MEDICIÓN DEL ÍNDICE ACETABULAR CARTILAGINOSO EN 
LA CADERA DISPLÁSICA CONGÉNITA LUXADA, MEDIANTE 
ARTROGRAFÍA TRANSOPERATORIA EN LA REDUCCIÓN 
INGUINAL INTERNA ABIERTA, COMO FACTOR PREDICTIVO 
DE LA REMODELACIÓN ACETABULAR” 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO 
ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA 
 
P R E S E N T A 
 DR. FERNANDO JAIME ALONSO GÓMEZ. 
 
PROFESOR TITULAR: DR. JOSÉ MANUEL 
AGUILERA ZEPEDA. 
ASESOR: DR. ANTONIO REDÓN TAVERA. 
 
 MÉXICO DISTRITO FEDERAL. AGOSTO 2008. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_________________________________________________________________ 
DRA. MATILDE L. ENRÍQUEZ SANDOVAL 
DIRECTORA DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________________________________ 
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ 
SUBDIRECTORA DE ENSEÑANZA MÉDICA Y EDUCACIÓN CONTÍNUA 
 
 
 
 
 
 
 
____________________________________________________________________ 
DR. LUIS GÓMEZ VELÁZQUEZ 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA MÉDICA 
 
 
 
 
 
 
 
________________________________________________________ 
DR. JOSÉ MANUEL AGUILERA ZEPEDA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ORTOPEDIA 
 
 
 
 
 
 
 
________________________________________________________ 
DR. ANTONIO REDÓN TAVERA 
ASESOR CLÍNICO 
 
 
 
 
 
 
 
_________________________________________________________ 
M. C. SAÚL RENÁN LEÓN 
ASESOR METODOLÓGICO 
 
MEDICIÓN DEL ÍNDICE ACETABULAR CARTILAGINOSO EN LA 
CADERA DISPLÁSICA CONGÉNITA LUXADA, MEDIANTE 
ARTROGRAFÍA TRANSOPERATORIA EN LA REDUCCIÓN INGUINAL 
INTERNA ABIERTA, COMO FACTOR PREDICTIVO DE LA 
REMODELACIÓN ACETABULAR. 
 
Autores: † 
 
Dr. Antonio Redón Tavera. 
Ortopedista Pediatra, Jefe de Servicio de Ortopedia Pediátrica del Instituto 
Nacional de Rehabilitación. 
 
M. C. Saúl Renán León Hernández. 
Asesor de Proyectos de la Dirección de Investigación del Instituto Nacional de 
Rehabilitación. 
 
Dr. Fernando Jaime Alonso Gómez. 
Médico Residente de Ortopedia del Instituto Nacional de Rehabilitación. 
 
 
 
SERVICIO DE ORTOPEDIA PEDIÁTRICA. 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN. 
ORTOPÉDIA. 
MÉXICO, DISTRITO FEDERAL. 
 
 
 
† Ninguno de los autores de este estudio ah recibido, recibe o recibió beneficios económicos o de otra 
naturaleza, ni se cuenta con compromiso de recibir tales beneficios de alguna entidad comercial, 
ninguna empresa o entidad comercial pago directa o indirectamente gastos del estudio, materiales o 
costos al paciente, a institución o a alguna organización con la cual estén relacionados. 
AGRADECIMIENTOS: 
 
 
A Dios por todo y más aún. 
A toda mi familia por su paciencia y motivación. 
A mi madre, Noemí, por sus preocupaciones y desvelos. 
A mi padre, José, por su incondicional apoyo y consejos. 
A mis hermanas, Carolina y Cecilia, por su comprensión y espera. 
A mis abuelos, Tom y Kathy, por guiarme y darme palabras de aliento. 
A mis maestros, compañeros y amigos por formar parte de mi inspiración. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS ESPECIALES 
 
Al Dr. Antonio Redón Tavera, al Maestro en Ciencias Dr. Saúl Renán León 
Hernández y al Dr. Juan Agustín Valcarce León por la oportunidad, tiempo y 
dedicación a este proyecto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  7
ÍNDICE 
 
 
Portada………………………………………………………………………………..1 
Directorio…………………………………………………………………………..…2 
Hoja principal………………………...……………………….……………………...4 
Agradecimientos………………………..……………..……………………………...5 
Agradecimientos especiales..………….……………………………..………………6 
Índice………………………………………………………………………………….7 
Título……………………………………………………………………………….....8 
Introducción………………………………...……………………….……………….9 
Planteamiento del problema………………………………………………………..31 
Hipótesis……………………………………………………………………………..31 
Objetivo general…………………………………………………………………….32 
Objetivos específicos………………………………………………………………..32 
Justificación…………………………………………………………………………33 
Material y métodos………………………………………………………………….33 
Resultados…………………………………………………………………………...35 
Discusión…………………………………………………………………………….45 
Conclusiones………………………………………………………………………...47 
Bibliografía………………………………………………………………………….48 
 
 
 
 
 
 
 
 
  8
MEDICIÓN DEL ÍNDICE ACETABULAR CARTILAGINOSO EN LA 
CADERA DISPLÁSICACONGÉNITA LUXADA, MEDIANTE 
ARTROGRAFÍA TRANSOPERATORIA EN LA REDUCCIÓN INGUINAL 
INTERNA ABIERTA, COMO FACTOR PREDICTIVO DE LA 
REMODELACIÓN ACETABULAR. 
 
 
 
 
 
Dr. Fernando Jaime Alonso Gómez*, Dr. Antonio Redón Tavera**, Dr. Saúl 
Renán León Hernández*** 
 
 
 
 
 
 
* Médico Residente de Ortopedia del Instituto Nacional de Rehabilitación. 
**Ortopedista Pediatra, Jefe del Servicio de Pediatría del Instituto Nacional de 
Rehabilitación. 
*** Maestro en Ciencias, Asesor de Proyectos de la Dirección de Investigación 
del Instituto Nacional de Rehabilitación. 
 
Dirección: Servicio de Ortopedia Pediátrica del Instituto Nacional de 
Rehabilitación. Avenida México-Xochimilco 289, Colonia Arenal de Guadalupe, 
Delegación Tlalpan. Código postal 14389. Teléfono 55 59 99 10 00 extensión 
12512. 
 
 
 
  9
INTRODUCCIÓN 
 
 
El estudio de la cadera congénita se debe a que es una patología ortopédica que continúa con aspectos 
pendientes de solución en todos sus ámbitos, a pesar del empeño que han puesto en el tema 
numerosos autores en diversos países desde hace muchos años. 
Su importancia en ortopedia ha sido persistente por que cuando se establece la alteración del desarrollo, 
su solución es más compleja cuanto mayor es la edad o la evolución del paciente. Además tiene 
múltiples variantes en distintas etapas que requieren intervención médica ya sea conservadora o 
quirúrgicamente, así como los recursos para resolverlos. No obstante los esfuerzos realizados, en los 
casos tratados tardíamente hay secuelas a pronto, mediano o largo plazo. 
 
En países en desarrollo, la entidad en todas sus etapas sigue siendo un problema de salud pública grave, 
ya que son muchos casos los que se detectan tardíamente y por consiguiente su tratamiento es más 
agresivo e incapacitante con un pronóstico y evolución más reservada 1. 
 
La displasia congénita de la cadera comprende anormalidades de muy diverso tipo que van desde la 
inestabilidad simple con laxitud capsular, hasta el desplazamiento completo de la cabeza femoral y su 
salida de un acetábulo anómalo 2. 
 
Para que se lleve a cabo el crecimiento y desarrollo de la articulación de la cadera, debe existir un 
balance determinado genéticamente por un equilibrio en el crecimiento acetabular y del cartílago 
trirradiado así como de una adecuada localización de la cabeza femoral 3. 
Los componentes de la articulación de la cadera, cabeza femoral y acetábulo se desarrollan a partir 
de las mismas células mesenquimatosas. La osificación de isquion, ilíaco, pubis, diáfisis femoral y 
epífisis distal del fémur se produce antes del nacimiento 4. 
 
  10
Durante la séptima semana de vida intrauterina sedesarrolla lo que definirá la futura cabeza femoral y 
el acetábulo. Hacia la undécima semana la articulación de la cadera está completamente formada, 
siendo en este momento cuando se pueden iniciar las alteraciones de la cadera 5. 
Alrededor de las 16 a 20 semanas de gestación la cadera esta totalmente constituida 6, y su relación 
anatómica se puede comprobar con el método radiológico de Fernández 7 8 (Figura 1). 
 
 
Fig. 1 Radiografía de caderas fetales de 23 semanas de gestación que muestra la relación concéntrica de la articulación 
(reproducido con autorización del Dr. Antonio Redón Tavera. Ortopedia para la práctica médica general. Primera edición, pág. 
251. Mc Graw-Hill 2006). 
 
Las tres áreas de mayor crecimiento del fémur proximal son la placa fisaria, la placa de crecimiento 
del trocánter mayor y el istmo del cuello femoral (figura 2). 
 
  11
 
Fig. 2 
 La parte proximal del fémur tiene tres placas fisárias: la placa de crecimiento del trocánter mayor, la físis de crecimiento del 
fémur proximal y la placa de crecimiento del cuello femoral que comunica las otras dos placas fisarias (tomado de Gage JR, Cary 
JM. The effects of trochanteric epiphyseodesis on growth of the proximal end of the femur following necrosis of the capital 
femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62:785-94). 
 
 
 
El crecimiento normal de estas tres zonas determina la configuración proximal del adulto. Se ha 
propuesto que el crecimiento de la parte proximal del fémur también puede ser afectado por la tracción 
muscular, las fuerzas transmitidas a través de la carga, nutrición adecuada de la articulación, 
circulación y tono muscular10 11. 
La placa fisaria femoral proximal contribuye en aproximadamente 30% del crecimiento de la totalidad 
del fémur. Cualquier alteración en el aporte sanguíneo o daño a la placa fisaria proximal resulta en una 
deformidad en varo causada por la continuidad del crecimiento del trocánter mayor contra el deterioro 
del crecimiento de la placa del cuello femoral 12 13. La cabeza femoral se osifica entre el segundo y 
octavo mes postnatal y se fusiona con el cuello entre los 15 y 21 años 4. 
 
Con respecto al desarrollo del acetábulo, el complejo cartilaginoso acetabular es una estructura 
tridimensional, interpuesta entre el iliaco y el isquion por debajo y el pubis por enfrente 14. 
  12
A los dos tercios externos se les denomina acetábulo cartilaginoso y al tercio medio, compuesto por 
una porción del iliaco, porción del cartílago trirradiado y una porción del isquion se le denomina la 
pared no articular medial (figura 3). 
 
 
Fig. 3 El complejo cartilaginoso normal acetabular de un neonato de un día. La vista lateral muestra una forma de copa del 
acetábulo (Strayer LM. The embryology of the human hip joint. Yale J Biol Med. 1943;16:13-26.14. 
 
 
El cartílago trirradiado es la conjunción de las placas fisarias de los tres huesos pélvicos. El 
crecimiento intersticial en el cartílago trirradiado provoca que el acetábulo se expanda durante el 
crecimiento determinando el diámetro acetabular 15. 
La forma cóncava de la articulación de la cadera esta determinada por la presencia esférica de la 
cabeza femoral. Este principio es importante recordarlo como factor predictivo de la forma del 
acetábulo en la cadera luxada o en una cadera con los centros de crecimiento proximales del fémur 
lesionados, lo que resultará en una deformidad 16. Además de la presencia de la cabeza femoral, 
diferentes factores determinan la profundidad del acetábulo. Estos incluyen el crecimiento intersticial 
dentro del cartílago acetabular, crecimiento por oposición debajo del pericondrio y crecimiento de 
huesos adyacentes. La mayor parte de la forma del acetábulo se establece alrededor de las 12 
semanas de gestación en forma de molde cartilaginoso de iliaco y fémur, que originalmente son una 
sola pieza de condensación mesenquimatosa diferenciada a cartílago, que forma una grieta en la futura 
articulación, pero tanto el acetábulo como la cabeza cartilaginosa ya se encuentran formados. 
La profundidad acetabular es promovida posteriormente por desarrollo de los centros secundarios de 
osificación, de los cuales tenemos: la epífisis acetabular, que es el centro de osificación secundario del 
  13
iliaco; el os acetábulo que es el centro secundario de osificación del pubis; y de un tercero sin nombre, 
centro secundario de osificación del isquion. Intervenciones quirúrgicas tempranas invasivas en la ceja 
acetabular, en el área del nodo de Ranvier o en el área de los centros de osificación secundaria, tienen 
un alto riesgo de causar alteraciones del crecimiento, conllevando a una displasia del adulto 17. Los 
procedimientos quirúrgicos, especialmente las osteotomías de pelvis y fémur, afectan de forma 
dramática a la biomecánica de la cadera La carga de la articulación de la cadera se reduce mediante 
osteotomía femoral en varo o centrando la articulación. La lesión de estos centros de crecimiento, ya 
sea por traumatismo o por complicación del tratamiento, es una causa frecuente de deformidad e 
incapacidad. Su cierre provocará una grave displasia progresiva, la parte superior del fémur es muy 
susceptible a una lesión vascular o epifisaria 4. 
 
ANATOMÍA PATOLÓGICA 
En la cadera normal al nacimiento la cabeza femoral esta contenida en el acetábulo gracias a la presión 
negativa intraarticular creada por el líquido sinovial, lo que no ocurre en la cadera congénita, donde la 
cabeza femoral se encuentra fuera del acetábulo (signo de Ortolani) 14 18 19. 
Una cabeza femoral no esférica se debe habitualmente a la falta de estimulación mecánica recíproca 
entre cabeza y acetábulo. En el niño pequeño, el acetábulo normalmente se remodela para hacerse 
congruente, mientras que en la cadera congénita luxada se produce estimulación mecánica fuera de 
isometría con un remodelaje defectuoso, incluso una cabeza deforme puede generar una remodelación 
deforme acetabular, pero congruente. 
Si el remodelado del acetábulo falla principalmente debido a una reducción tardía, la cadera puede no 
ser esférica y ser incongruente: una mala combinación 4. 
La mayoría de las anormalidades de la displasia de cadera o luxación de la misma no se presentan de 
parte del componente acetabular 3. 
Los cambios del componente femoral son secundarios a la anteversión, coxa valga y a los cambios de 
presión en la cabeza por el acetábulo o iliaco, asociado a la subluxación o luxación. 
Con el crecimiento y el desarrollo, el crecimiento acetabular es alterado por patología primaria 
(cartílago acetabular anormal ya sea primario o secundario a los cambios de presión ejercidos por la 
  14
cabeza y cuello femorales) y las alteraciones de crecimiento incurridas por procedimientos acetabulares 
secundarios. 
Al nacimiento, los hallazgos patológicos en la cadera congénita muestran cambios desde la laxitud 
capsular mínima hasta cambios displásicos severos. La cadera displásica tiene una falta de continente 
supero-posterior e inferior en el acetábulo20. 
El desplazamiento de la cabeza femoral por este limbo produce una sensación palpable que se conoce 
como el signo de Ortolani. En la mayoría de los neonatos con displasia de cadera, el labrum es carnoso 
y está invertido3. 
 
EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO 
La patología de cadera aparece en un 15% de la práctica ortopédica. Incidencia al nacer, la 
inestabilidad de la cadera se observa en un 0.5%-1% de las articulaciones, pero la cadera congénita 
clásica aparece en aproximadamente un 0.1% de los niños 3. 
La etiología de la cadera congénita es multifactorial, involucrando factores genéticos y del desarrollo 
intrauterino. La gran mayoría de los casos son detectables al momento del nacimiento 1 2 3 21 22. 
Los pacientes que se encuentran en el grupo de riesgo de luxación de cadera presentan una 
combinación de los siguientesfactores de riesgo: presentación pélvica, oligohidramnios, sexo 
femenino, primogénitos, grupos étnicos con antecedentes hereditarios, asimetría pélvica persistente, 
tortícolis, deformidad de miembros pélvicos. 1 2 17. 
Si la detección no se realiza al nacimiento, la historia natural de la displasia de cadera puede seguir 
uno de cuatro caminos: la cadera puede desarrollarse normalmente, terminar en subluxación o contacto 
parcial, puede luxarse o puede mantenerse contenida pero con componentes displásicos 23 24. 
 Los hallazgos físicos en caso de diagnóstico tardío son: acortamiento pélvico, asimetría de glúteos, 
muslos o pliegues inguinales; pseudoacortamiento de fémur (signo de Galeazzi); y el principal signo 
tardío es la limitación de la abducción de cadera. Un paciente con afección bilateral puede presentar 
claudicación e hiperlordosis17. 
Cuando la displasia de cadera o la luxación se diagnostica tardíamente, los obstáculos extraarticulares 
para la reducción incluyen el aductor largo y el iliopsoas. Los obstáculos interarticulares para la 
reducción son: la porción anteromedial de la cápsula articular, el ligamento redondo, el ligamento 
  15
acetabular transverso y el neolimbo (el cual raramente es un obstáculo para la reducción) 25. A medida 
que la detección es más tardía (particularmente después de los 6 meses de edad), los obstáculos para la 
reducción aumentan en dificultad para los métodos de tratamiento no quirúrgicos y la restauración del 
acetábulo normal es menos probable que suceda 26 27.. 
El tejido acetabular periférico en la displasia o en a luxación de cadera puede osificarse de una manera 
diferente que en una cadera normal. Los centros de osificación accesorios pueden aparecer hasta en dos 
tercios de los pacientes con patología congénita de cadera, y pueden aparecer hasta dos o tres años de 
la reducción 20 28 29 30. 
Estos centros de osificación accesorios raramente se presentan en pacientes normales (prevalencia del 
3.5%) y raramente antes de los 11 años de edad. Estos centros de osificación deben buscarse 
intencionadamente de manera continua después de una reducción cerrada o abierta y tomarse en 
consideración para el control del desarrollo acetabular. Los centros de osificación accesorios son 
probablemente el resultado del daño del cartílago periférico acetabular que se presenta 
secundariamente a la presión de la luxación de la cabeza femoral o cuello femorales empujando el 
cartílago periacetabular. Este tejido periacetabular, raramente se considera un obstáculo para la 
reducción y nunca se debe resecar 3. 
La resección de este tejido condena a una displasia acetabular. La displasia acetabular aparente en la 
luxación de cadera o displasia de cadera no es una deficiencia real pero si una falla en la osificación 
del acetábulo. En pacientes jóvenes, usualmente la deficiencia es anterior. En cambio en pacientes 
mayores, la deficiencia puede ser anterior, posterior o global 31. 
 
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES SIN TRATAMIENTO. 
Ésta depende de dos factores: bilateralidad y de que se desarrolle o no un neoacetábulo 26 32. Otros 
problemas incluyen pseudo acortamientos, valgo ipsilateral de rodilla con atenuación del ligamento 
colateral medial, cambios degenerativos en el compartimiento lateral de rodilla, alteraciones de la 
marcha y escoliosis secundaria. 
  16
La displasia tiene una definición anatómica, que es el inadecuado desarrollo de la cabeza femoral o el 
acetábulo. La definición radiográfica esta determinada por la presencia o ausencia de una línea de 
Shenton intacta. Radiológicamente, un paciente con displasia tiene anormalidades anatómicas de la 
cabeza femoral o/y el acetábulo (displasia anatómica) con una línea de Shenton intacta. Un paciente 
con subluxación tiene anormalidades anatómicas de la cabeza femoral y/o del acetábulo (displasia 
anatómica) y una disrupción de la línea de Shenton. La historia natural de la subluxación de cadera 
está clara; se desarrollará artrósis en todos los pacientes hacia la tercer o cuarta década de la vida. La 
historia natural de la cadera congénita sin tratamiento en los adultos es difícil de predecir ya que los 
signos físicos se encuentran ausentes usualmente y los pacientes con displasia solo se detectan como 
hallazgos radiológicos en la mayoría de los casos. 
Un estudio de 152 caderas con un seguimiento de 31 años, tratadas con reducción cerrada, evidencia 
que con el curso del tiempo el número de subluxaciones aumentaba, por lo que se desarrollaba artrósis 
en esas caderas 27. 
La razón por la cual se presenten los cambios degenerativos en la cadera congénita son probablemente 
mecánicos y esto está vinculado con el aumento del estrés articular con el tiempo. 
Hay una asociación clara entre el estrés de contacto excesivo y la degeneración articular a largo plazo 
en otras patologías mecánica articulares (genu varo y genu valgo). En un estudio publicado, ésta 
asociación entre caderas congénitas y el desarrollo de artrósis degenerativa se encontró en el 
seguimiento a largo plazo 33 34. 
Los principios de tratamiento de la cadera congénita luxada incluyen obtener la reducción y mantenerla 
para proveer un ambiente óptimo para el crecimiento y desarrollo femoral y acetabular. La intervención 
para alterar la historia natural de la enfermedad, subluxación residual con o sin displasia residual debe 
ser considerada. La única manera de asegurar una cadera normal en el adulto es detectando la patología 
al momento del nacimiento. 
 
 
 
  17
MANEJO DE LA DISPLASIA DE LA CADERA 
REVISIÓN DEL NEONATO 
En varios países la evaluación con ultrasonido en neonatos se ha hecho rutina. 35 36. En otros países se 
ha encontrado que el mapeo en recién nacidos, el costo asociado con el sobretratamiento de los 
muchos pacientes con caderas laxas y la falsa negativa diagnóstica en neonatos que después 
desarrollaran displasia, disuade el hecho de que se quiera hacer ultrasonido generalizado. Las caderas 
de los neonatos deben de ser examinadas clínicamente al nacimiento y los grupos de riesgo (ya 
descritos) deben tener seguimiento con ultrasonido a las 4 y 6 semanas de edad. 
 
IMAGENOLOGÍA 
ULTRASONIDO 
El ultrasonido es un método no invasivo y dinámico, pero tiene una pobre definición y es usado para la 
evaluación primaria en la cadera congénita 37. El médico debe tener mucha experiencia, paciencia y a 
un paciente relajado para establecer el diagnóstico. El ultrasonido de cadera ayuda a confirmar el 
diagnóstico. La mayoría de todos los pacientes recién nacidos con cadera luxada o luxable pueden ser 
tratados exitosamente como externos cuando se da el tratamiento con un arnés de Pavlik de buena 
calidad. 
El ultrasonido es la única prueba diagnóstica que permite una evaluación en tiempo real y una vista 
tridimensional de la cadera del infante 38 39. La epífisis de la cabeza femoral comienza a osificarse 
entre el segundo y 8º mes de vida, y se desarrolla más precozmente en femeninos. 
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA 
La evaluación radiológica para evaluar la displasia de caderas la luxación en neonatos tiene un índice 
alto de falsas negativas. Después de que el paciente cumple de 3 a 4 meses de edad, las radiografías se 
vuelven más útiles, demostrando displasia acetabular y subluxación. Las radiografías se hacen 
progresivamente más diagnósticas al aumentar la edad. A los 2-3 meses de edad, la radiografía es 
  18
fidedigna y es la edad óptima para la detección con este método 4. En pacientes de más de 3 meses de 
edad las caderas se pueden clasificar de acuerdo a la apariencia en radiografías anteroposteriores como 
1) normal, 2) con displasia acetabular sin subluxación, 3) subluxación con displasia acetabular 
asociada y 4) luxada. 
En nuestro estudio se toma en consideración las radiografías en anteroposterior de pelvis para valorar 
el índice acetabular,el cual está formado por la intersección de una línea que une los dos cartílagos 
trirradiados (línea y-y), con una línea que parte desde este último punto hasta el borde externo del 
techo del acetábulo (fig. 4), para determinar si existe una displasia de cadera.7 8. 
 
Fig. 4 Medición del índice acetabular en un paciente con displasia de la cadera congénita izquierda luxada. 
De igual manera se valora el centraje concéntrico para valorar si la cabeza femoral está en su lugar 
(reducida), subluxada o luxada. Primero se determina el centro de la cabeza femoral midiendo la 
distancia de la anchura correspondiente a la placa epifisaria, tomando la mitad de esta distancia y 
fijando en este punto el centro de la cabeza (fig. 5).7 8. 
 
 
  19
 
Fig. 5 Centro de la cabeza femoral situado cerca del cartílago de crecimiento en la parte media de su anchura. 
Posteriormente se realiza la determinación del centro del acetábulo en la radiografía anteroposterior de 
pelvis, éste se considera situado sobre la línea que corresponde a la bisectriz de un ángulo, si 
consideramos el área de este último como enmarcada por dos líneas: una horizontal que corresponde a 
la línea Y-Y del esquema de Hingelreiner, en su porción comprendida entre el fondo del acetábulo y el 
borde del techo; y una vertical bajada también a partir del punto de la intersección. La línea que 
corresponde a la bisectriz del ángulo se evidencía a los 45º del acetábulo (fig. 6). 
 
Fig. 6 Centro del acetábulo en la proyección anteroposterior. Éste se considera comprendido en un área correspondiente al 
ángulo limitado por: la línea Y-Y y su intersección con una línea trazada perpendicularmente en la parte más medial del cartílago 
trirradiado (fondo del acetábulo). Y, la línea que corresponde a la bisectriz del ángulo que enmarca el acetábulo a 45º desde la 
intersección mencionada. 
ARTROGRAFÍA 
La artrografía de cadera puede ayudar a evidenciar las estructuras que impiden la reducción de cadera y 
a elaborar su tratamiento 40 41. La circunferencia de la cabeza femoral se comprueba el centro de la 
cabeza femoral con cortes histológicos de Trueta.7. asimismo sirve para identificar el índice acetabular 
cartilaginoso (no osificado fig. 7). 
  20
 
Fig. 7 Artrografía coxofemoral, ésta permite valorar en grados la diferencia entre el índice acetabular osificado y el cartilaginoso, 
así como estructuras que evitan la contención de la cadera ( A: acetábulo, L: labrum, P: pulvinar, LR: ligamento redondo). La 
flecha marca toda la estructura del techo no osificado, que se visualiza con la inyección intra-articular de material radiopaco. 
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA 
Los índices altos de radiación usada en la tomografía computarizada y su pobre resolución del cartílago 
y las estructuras blandas la hacen de un valor muy bajo 42. 
RESONANCIA MAGNÉTICA 
Estos estudios son más caros y requieren sedación en lactantes y niños pequeños. Los estudios 
mediante resonancia magnética son más útiles para valorar trastornos intraarticulares de la cadera 4 43. 
ARTRORRESONANCIA 
Las maniobras que se realizan para inyectar medio de contraste intraarticularmente, aún con uso de 
fluoroscopía puede causar daño intraarticular 
La resolución de los tejidos blandos es excelente con la resonancia magnética, pero pacientes 
pediátricos pueden necesitar anestésicos y únicamente equipos abiertos permiten un examen 
dinámico44. 
 
 
  21
TRATAMIENTO 
ARNÉS DE PAVLIK 
Éste es usado para todos los grados de displasia de cadera en neonatos, este dispositivo ha sido 
aceptado como el tratamiento estándar alrededor del mundo para el tratamiento en neonatos de 
luxación de cadera 1-13. En 1950, Arnold Pavlik escribió cinco artículos referentes a la displasia de 
cadera reportando 1912 pacientes con un 85% de buenos resultados y 2.8% de necrosis avascular 3. 
Este dispositivo debe ser utilizado para tratar neonatos con caderas luxadas o luxables. Pacientes entre 
1 y 9 meses de edad con displasia de cadera, subluxación, o luxación también pueden ser tratados con 
el arnés. Los pañales abductores o el cojín de Fredjka deben de ser usados únicamente para la cadera 
que esta identificada como inestable o que tenga factores de riesgo en neonatos durante el periodo entre 
cuneros y antes del tratamiento definitivo con el arnés, sin embargo el uso del arnés esta contraindicado 
cuando haya un desbalance muscular mayor. 45. 
 
TRATAMIENTO DEL INFANTE CON DISPLASIA ACETABULAR CON O SIN SUBLUXACIÓN 
DE CADERA 
El arnés puede ser utilizado por neonatos, lactantes menores y mayores con abducción limitada de 
cadera y displasia acetabular documentada con o sin subluxación. Para obtener esta meta el arnés debe 
usarse por un mínimo de 3 meses en un paciente de 3 meses o menos de edad, pacientes de 4 meses o 
mayores usualmente usan el arnés hasta aproximadamente doblar su edad. Inicialmente el uso del arnés 
debe ser continuo exceptuando el aseo, así se usará permanentemente. Una vez que el paciente se 
aproxima a una edad en la que camine, se utilizará una férula de abducción. 
 
TRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN 
Los neonatos deben usar el arnés de Pavlik tan rápido como se les diagnostique. Se recomienda que el 
neonato con una luxación real de cadera utilice el arnés tiempo completo por varias semanas hasta que 
la cadera se estabilice en el acetábulo. Se pueden hacer controles con ultrasonido para evaluar la 
  22
relación de la cabeza femoral en el acetábulo. Si la cadera continúa inestable posterior al uso de arnés 
por 3 semanas se debe usar una férula de abducción. Una vez que la cadera se estabilice se recomienda 
continuar con el uso del arnés de Pavlik. 
 
RESULTADOS Y PORMENORES DEL USO DEL ARNÉS DE PAVLIK 
La media reportada como exitosa en el tratamiento de la displasia acetabular y subluxación de cadera 
con el arnés de Pavlik es extremadamente buena 10-2. Los resultados exitosos van directamente 
proporcionales a la detección temprana y el tratamiento lo antes posible. 
 
ORTESIS DE ABDUCCIÓN 
Ésta debe de considerarse como una alternativa al arnés de Pavlik para pacientes mayores de 9 meses 
de edad que requieren de una posición en abducción continua debida a la displasia acetabular o a la 
subluxación. Este aparato mantiene la abducción mientras permite caminar, y es más aceptable para 
pacientes de mayor edad. Esta órtesis puede ser usada por pacientes de uno y medio y dos años de 
edad. Después de los 18 meses de edad usualmente se usa únicamente en la noche, dependiendo de la 
apariencia radiológica de la cadera, Sin embargo este tratamiento no se realiza en el servicio por no 
formar parte del protocolo de tratamiento de la cadera displásica en el Instituto. 
 
TRACCIÓN CUTÁNEA 
Unos autores refieren que la tracción cutánea seguida de una reducción cerrada o abierta se recomienda 
para el tratamiento de lactantes mayores con una luxación de cadera a los cuales se les intentó una 
reducción con el arnés de Pavlik y falló, o para pacientes mayores de 9 meses de edad 5 24 28. Esta 
secuencia de tratamiento disminuye las contracturas musculares y permite una segura y gentil 
reducción cerrada. La tracción cutánea puede ser realizada en casa con un apropiado material 29 31. 
Algunos autores refieren que después de dos a tres semanas de tracción cutánea se realiza la reducción 
abierta, y artrografía mediante un abordaje medial y se coloca una espica. El aparato se coloca con la 
  23
cadera inmovilizada a 100º de flexión y 40-50º de abducción y fenestrado para permitir una 
movilidad controlada estimulante de la cabeza femoral al acetábulo (posición humana, Figuras 8 y 9); 
en nuestro protocolo de estudio los pacientes se colocaron de dos a tres semanas de tracción cutánea 
previamente. 
 
Fig. 8 Ilustración de la colocación del aparato tubular de fibra de vidrio en posición humana. 
 
Fig. 9 Fenestración del aparatode fibra de vidrio para permitir un estímulo controlado por movilidad de la cadera con o 
sin carga axial de la misma. 
 
  24
La tracción preliminar no se utiliza con pacientes mayores de 2 años de edad con desarrollo de 
luxación de cadera. La meta principal en el manejo de infantes con luxación debida a alteraciones del 
desarrollo de la cadera son el diagnóstico temprano, reducción efectiva y segura de la cadera, los 
mínimos inconvenientes para la familia del paciente, disminuir costos evitando hospitalizaciones 
prolongadas y disminuir los riesgos evitando un riesgo anestésico y aparatos de fibra de vidrio o 
yeso. Los resultados indican que las metas se pueden conseguir al entender el método de Pavlik (uso 
correcto del arnés) y utilizando el ultrasonido para ayudar en el diagnóstico y manejo temprano. 
 
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LUXACIÓN DE CADERA 
El tratamiento quirúrgico se requiere para pacientes entre 6 y 18 meses de edad cuando el tratamiento 
con el arnés de Pavlik han fallado. Antes de intentar una reducción quirúrgica el cirujano debe decidir 
si va a usar o no tracción. Usualmente la decisión para realizar una reducción abierta debe ser en 
quirófano siguiendo una artrografía y una reducción cerrada fallida. 
 
REDUCCIÓN ABIERTA ANTERIOR COMPARADA CON REDUCCIÓN ABIERTA 
ANTEROMEDIAL. 
En estos grupos de edad se puede utilizar el abordaje anteromedial o el abordaje anterior para reducir 
la cadera. La exposición anteromedial permite el alargamiento del tendón del psoas y abrir la cápsula 
constreñida especialmente en forma de reloj de arena como se ve en la mayoría de las caderas luxadas 
(fig. 10); Así como la liberación del ligamento acetabular transverso en la base del acetábulo. 
Entonces la cabeza femoral ya puede ser reducida con seguridad. Con este abordaje debe tenerse 
mucho cuidado para evitar los vasos sanguíneos circunflejos femorales. Además la capsulorrafia no se 
puede realizar fácilmente a través de este abordaje. Por lo tanto, la estabilidad esta dada por la 
colocación de una spica en posición humana. Complicaciones de la reducción abierta con abordaje 
anteromedial son reluxación incluso con el aparato, necrosis avascular tardía 46 y displasia residual. 
 
  25
 
Fig. 9 Imagen de la cadera antes y después del procedimiento de Ludloff, en el cual se observa la lateralización de la cabeza 
femoral como resultado de la constricción capsular por el tendón del músculo psoas (A), y, una vez hecho el procedimiento de 
tenotomía del psoas. (B). tomado de Stuart L. Weinstein, Sctt J. Mubarak and Dennis R. Wegner Developmental hip dysplasia 
and dislocation: Part I,. J. Bone Joint Surg Am. 85: 1824-1832 2003. 
 
Es sabido que muchos cirujanos y hospitales tienen muy poca experiencia con la variante anteromedial 
del abordaje de Ludloff para la cadera de un infante. Debido a que el abordaje, el manejo de tejidos, y 
la aplicación del aparato de fibra de vidrio son demasiado demandantes, cirujanos con menos 
experiencia probablemente deberían escoger una reducción abierta anterior. La mayoría de los 
cirujanos tienen mayor experiencia con un abordaje anterior para la reducción abierta de la cadera 
además de que se puede realizar una capsulorrafia a través de él. Esto permite que la spica se coloque 
en una posición con extensión de cadera relativa (Salter), lo que permite una transición facilitada de la 
carga axial una vez que el aparato se retira (figura 11). Esto no se realiza en muestra institución debido 
a que se realiza un tratamiento más conservador y progresivo del padecimiento. 
  26
 
Fig. 11 Vista lateral de la colocación de una fibra de vidrio tubular tipo espica a aun paciente posterior a la realización de la 
reducción abierta anterior. Esto permite la colocación del aparato en extensión de caderas lo cual coloca el fémur en una posición 
en la cual puede realizar carga una vez que el aparato se quita. Tomado de Stuart L. Weinstein, Sctt J. Mubarak and Dennis R. 
Wegner Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I,. J. Bone Joint Surg Am. 85: 1824-1832 2003. 
 
El aparato de fibra de vidrio en posición humana para la cadera (usado en el abordaje de Ludloff) 
centra idealmente la cadera para el crecimiento acetabular pero tiene riesgos asociados, incluyendo el 
riesgo aumentado de necrosis avascular 46. Ésta necrosis avascular usualmente es discreta y puede ser 
debido a la hiperpresión posterolateral del labrum, en los vasos delicados que ascienden del cuello 
femoral. También, esta posición en hiperflexión de la cadera se mantiene por 3 a 4 meses, y se 
requiere una transición a extensión de cadera para poder caminar (después del retiro del aparato), o 
cual puede ocasional estrés de la cápsula y puede ser causa de displasia residual. 
 
ABORDAJE QUIRURGICO PARA EL PACIENTE MAYOR 
A pesar de la reducción abierta, incluyendo acortamiento femoral, lo cual se describió inicialmente 
para pacientes mayores de 3 a 4 años 46, Ésta técnica evita la tracción cutánea prolongada preliminar y 
ha probado ser tan efectiva en pacientes jóvenes así como en pacientes mayores de 3 años de edad. 
  27
La prevalencia de necrosis avascular (10%) en pacientes muy jóvenes 47. fue similar a la prevalencia de 
(9%) descrita en grupos mayores de edad 48. El abordaje requiere tratamiento en un centro de 
referencia. Claramente algunos cirujanos van a preferir un bordaje más tradicional de tracción 
preliminar extensa, con una cirugía menos complicada. 
 
REDUCCIÓN ABIERTA, INCLUYENDO ACORTAMIENTO FEMORAL Y 
ACETABULOPLASTÍA 
La meta de esta reducción es asegurar la cadera luxada y recrear quirúrgicamente una anatomía normal 
que mantenga la reducción y permita un desarrollo de la función normal de la cadera Cuando se 
reconstruye la cadera, se trata de conseguir una anatomía lo más normal posible 4. Este procedimiento 
no se realiza en el hospital por considerar que el tratamiento debe de ser progresivo y cuidar los focos 
nutricios de la articulación; Lo que se realiza como protocolo de trabajo es el abordaje de Ludloff: 
El abordaje medial para la reducción de la cadera congénita fue introducido por Ludloff en 1908. 
Este abordaje así como sus modificaciones se han utilizado en la reducción abierta de la cadera 
congénita 49. 
La incisión en la piel se realiza a lo largo del pliegue inguinal con la cadera flexionada, abducida y en 
rotación externa; iniciando medial al aductor largo y continuando superolateral, finalizando en el punto 
medio al paquete neurovascular. (fig. 12). 
  28
 
Fig. 12 Ilustración de la insición para la reducción abierta a través del abordaje medial de Ludloff. 50. 
 
 El aductor largo se incide distal a su origen ísquiopúbico y se refiere distalmente. El pectíneo es 
retraído hacia lateral y proximalmente y el aductor corto inferomedial, protegiendo el nervio 
obturador (fig. 13). 
Alternamente el pectíneo puede se retraído inferomedialmente, lo cual puede proteger mejor el nervio 
obturador. Ramas de la arteria femoral circunfleja se retraen inferiormente de la fóvea acetabular. Se 
realiza capsulotomía en “T” a lo largo del borde acetabular con una continuación hacía el cuello 
femoral (fig. 14). 
 
  29
 
Fig. 13 plano de la disección seguido por la flecha para abordar la articulación coxofemoral inferomedialmente. Tomado de 
Stuart L. Weinstein, Sctt J. Mubarak and Dennis R. Wegner Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I,. J. Bone Joint 
Surg Am. 85: 1824-1832 2003. 
 
Si es necesario el ligamento acetabular transverso puede ser resecado y colocada una tracción lateral 
para una mejor exposición de la fóvea. 
 
 
  30
 
Fig. 13 Ilustración de la exposición obtenida después de rechazar los tejidos blandos. Tomado de Stuart L. Weinstein, Sctt J. 
Mubarak and Dennis R. Wegner Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I,. J. BoneJoint Surg Am. 85: 1824-1832 
2003. 
 
Mankey et. al., en una revisión de sesenta y seis caderas estudiadas, con un promedio de edad de seis 
años y con un seguimiento a seis años, consideran que el abordaje de Ludloff es un método efectivo 
y seguro en el tratamiento de la cadera congénita. 
El grupo de pacientes menores de 24 meses presenta mejores resultados cuando se utiliza el abordaje 
de Ludloff, y en quienes una reducción con menos de 60º de abducción no se consiguió seguida de 
una reducción cerrada. Las ventajas de este abordaje incluyen acceso directo al íliopsoas, el ligamento 
acetabular transverso y la cápsula; mínima pérdida de sangre y una cicatriz estéticamente aceptable. 
 
 
  31
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
En el estudio de la displasia de la cadera congénita hay varios métodos diagnósticos utilizados enfocados a 
clasificar la enfermedad, sus tratamientos y su pronóstico. Sin embargo en cuanto a la cadera luxada en 
pacientes de uno a tres años, la literatura carece de un factor predictivo de la osificación acetabular al año de 
seguimiento con protocolos de inmovilización posteriores a un manejo conservador realizando una reducción 
abierta inguinal interna y valorando el índice acetabular cartilaginoso transoperatoriamente mediante 
artrografía; y al cierre fisario, en grados, lo que permite realizar un protocolo de tratamiento de la displasia de 
la cadera congénita luxada mas conservador en un periodo de vida en el cual se están realizando 
acetabuloplastías actualmente desde el inicio del tratamiento. 
 
  32
HIPÓTESIS 
Mediante el uso de artrografía transoperatoria en la reducción abierta por vía inguinal interna de la cadera 
congénita luxada, manteniendo un estímulo acetabular constante por medio del centraje concéntrico de la 
cadera, aunado a un protocolo de movilización controlada, permitiendo la carga axial y su seguimiento a un 
año mediante mediciones radiográficas, se puede establecer un patrón predictivo sobre el descenso en el 
índice acetabular osificado; esto como parte de una línea de investigación que favorece un tratamiento que no 
intervenga quirúrgicamente en la capacidad de remodelación del cartílago acetabular, lo que se traduciría en 
una técnica quirúrgica sin intervención directa sobre el acetábulo y con resultados favorables a corto y 
mediano plazo. 
 
HIPÓTESIS NULA 
Mediante el uso de artrografía transoperatoria en la reducción abierta por vía inguinal interna de la cadera 
congénita luxada, manteniendo un estímulo acetabular constante por medio del centraje concéntrico de la 
cadera, aunado a un protocolo de movilización controlada, permitiendo la carga axial y su seguimiento a un 
año mediante mediciones radiográficas, no se puede establecer un patrón predictivo sobre el descenso en el 
índice acetabular osificado; esto como parte de una línea de investigación que favorece un tratamiento que no 
intervenga quirúrgicamente en la capacidad de remodelación del cartílago acetabular, lo que se traduciría en 
una técnica quirúrgica sin intervención directa sobre el acetábulo y con resultados favorables a corto y 
mediano plazo. 
OBJETIVO GENERAL 
Determinar el índice acetabular no osificado de la cadera congénita luxada mediante artrografía 
transoperatoria en la reducción abierta por vía inguinal interna y compararlo con el índice acetabular osificado 
inicial y final a un año de seguimiento, y aplicar un protocolo posterior de centraje concéntrico de la cadera 
utilizando movilización controlada con una fibra de vidrio tubular en posición humana fenestrado por 6 
semanas y posteriormente a segunda posición (Adolf Lorenz) por 6 semanas más, como factor predictivo de 
la osificación acetabular en pacientes de 12 a 36 meses durante el periodo comprendido del primero de 
  33
septiembre del 2005 al 30 de junio del 2007 en el servicio de Ortopedia del Instituto Nacional de 
Rehabilitación. 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
Determinar el índice acetabular no osificado mediante artrografía transoperatoria. 
Determinar en porcentaje la osificación acetabular a un año de evolución, tomando como universo finito el 
uso del índice acetabular osificado prequirúrgico y el índice acetabular cartilaginoso medido 
transoperatoriamente al realizar ala artrografía en las caderas afectadas. 
Comparar en grados la osificación acetabular de las caderas congénitas luxadas unilaterales posterior a la 
reducción inguinal interna contra los grados de osificación de las caderas sanas en pacientes con afección 
unilateral por rango de edad a un año de seguimiento. 
Comparar en grados la osificación acetabular de las caderas congénitas luxadas bilaterales, por separado, 
posterior a la reducción inguinal interna contra los grados de osificación promedio de las caderas sanas en los 
controles de pacientes unilaterales por rango de edad a un año de seguimiento. 
 
 
 
  33
JUSTIFICACIÓN 
Los protocolos actuales del tratamiento de la cadera luxada congénita displásica son muy agresivos desde el 
inicio y lesionan la vascularidad de la articulación condicionando un sufrimiento del tejido en cuestión sin 
permitir una remodelación de la osificación del acetábulo al realizar un cambio en el estímulo; Además de 
tratar de demostrar cuánto puede osificarse en grados el acetábulo de la cadera congénita displásica luxada 
partiendo de un índice acetabular osificado y un índice acetabular cartilaginoso a determinar en grados al 
término de un año inicialmente, posterior a una reducción inguinal interna abierta y manteniendo esa cadera 
en un centraje concéntrico, como un factor predictivo de una osificación en grados al desaparecer el cartílago 
de crecimiento. Para poder valorar si la osificación del techo acetabular al seguimiento puede remodelar sin 
necesidad de realizar acetabuloplastías. 
 
 
  33
MATERIAL Y MÉTODOS 
El presente trabajo se realiza en el área de Pediatría en la rama de Ortopedia. 
Se trata de un estudio clínico longitudinal, prospectivo, con intervención deliberada tipo ensayo clínico 
autocontrolado. 
Análisis estadístico: estadística descriptiva, t de Student para comparar los promedios de dos muestras 
independientes cuando la distribución fue normal, según estadístico de Kolmogorov-Smirnov o, en su 
caso, U de Mann-Whitney cuando no fue normal; las comparaciones pareadas de los promedios de 
hicieron con t de Student para muestras relacionadas o, en su caso, T de Wilcoxon; chi cuadrada se 
aplicó para comparar proporciones. 
El universo del estudio incluye a todos pacientes que ingresen al servicio de pediatría con diagnóstico 
de displasia del desarrollo de la cadera luxada en el servicio de Ortopedia Pediátrica del Instituto 
Nacional de Rehabilitación del 1 Septiembre del 2005 al 30 de Junio del 2007. 
Los criterios de inclusión son: pacientes de ambos sexos, edad de 0 meses a 2 años 11 meses al 
momento de la captación, edad no mayor de 3 años 0 meses al momento de la intervención quirúrgica, 
pacientes con diagnóstico de displasia congénita de la cadera luxada, pacientes sin tratamiento 
quirúrgico previo, que no requieran osteotomías al momento de la intervención o en el seguimiento a 
un año, aceptación de inclusión, expediente clínico y radiológico completo, pacientes sometidos a 
reducción inguinal abierta y artrografía transoperatoria, pacientes sin alergias a medios iodados de 
contraste. 
Los criterios de exclusión son: pacientes que su tutor no acepte formar parte del protocolo, pacientes 
mayores de 2 años 11 meses al momento de captación, pacientes mayores de 3 años 0 meses de edad al 
momento de la intervención quirúrgica, caderas no vírgenes, pacientes sometidos a osteotomías durante 
la intervención, pacientes que no cuenten con expediente clínico completo, pacientes alérgicos a 
medios iodados de contraste. 
Criterios de eliminación: pacientes que abandonen el seguimiento, pacientes que fallezcan duranteel 
estudio, pacientes que se luxen posteriormente a reducción abierta durante el seguimiento a un año. 
  34
Variables independientes: edad, sexo, lado afectado, índice acetabular osificado inicial, centraje 
concéntrico inicial y valor del índice acetabular cartilaginoso. 
Variables dependientes: índice acetabular final, centraje concéntrico final. 
Los pacientes serán sometidos a una reducción inguinal interna abierta con abordaje tipo Ludloff, se 
realizará artrografía con medio iodado transoperatoria, se procederá al cierre de heridas con sutura 
absorbible, se colocará aparato tubular de fibra de vidrio en posición humana fenestrado y se tomará 
control radiológico para verificar el centraje concéntrico de las caderas, continuando el uso del aparato 
por 6 semanas, se cambiará el aparato de fibra de vidrio a otro tubular en posición de Adolf Lorenz 
(centraje de cadera) y se tomará control radiológico para verificar el centraje concéntrico de la cadera, 
y, se retirará a las 6 semanas, posteriormente se continuará por 6 meses con el uso de una férula de 
abducción para uso nocturno; se dará seguimiento cada 3 meses para control radiográfico del índice 
acetabular del centraje concéntrico de la cadera hasta completar el año de seguimiento desde la fecha 
de cirugía. 
Se valorará en todos los casos el índice acetabular cartilaginoso evidenciado por la artrografía 
transoperatoria. 
Se comparará el índice acetabular osificado prequirúrgico y el índice cartilaginoso acetabular 
transoperatorio para determinar el universo finito de osificación de las caderas congénitas luxadas 
displásicas por grupos de edad. 
Se sacará el porcentaje de osificación en un año de los acetábulos afectados por grupos de edad. 
Las cuantificaciones en grados de osificación de los índices acetabulares serán comparadas de las 
caderas afectadas versus las caderas sanas. Si el paciente tiene displasia bilateral, entonces, cada una 
por separado será comparada contra el promedio de la osificación acetabular para grupo de edad. 
Se valorará el centraje concéntrico de cadera prequirúrgico, posquirúrgico y de seguimiento. 
 
 
  35
RESULTADOS 
 
Del universo inicial de 52 pacientes ( 61 caderas) se eliminaron 12 pacientes ( 15 caderas), De los 
cuales por grupo de edad de un año a un año once meses fueron 4 pacientes ( 5 caderas): por abandono 
3 pacientes (4 caderas: 1 izquierda, 1 derecha y 1 bilateral) y por reluxación 1 paciente ( izquierda); de 
los pacientes por grupo de edad de dos años a dos años once meses fueron 8 pacientes (10 caderas): 
por abandono 4 pacientes (6 caderas: 1 derecha, 1 izquierda y 2 bilaterales), por reluxación 3 pacientes 
(izquierdas) y una defunción (derecha; cabe mencionar que se debió a complicaciones propias de 
patología de base no ligadas directamente al tratamiento quirúrgico o a su seguimiento). 
Se observó la misma prevalencia por género y lado (gráfica 1) que en otros estudios publicados en la 
literatura mundial existente 1-4 (87% femenino y 12.5% masculino). 
 
Gráfica 1 Prevalencia por género y lado afectado. 
Se dividió en dos grupos de edad (1-1.11 y 2-2.11 años) y por caso unilateral o bilateral para facilitar su 
posterior comparación. 
 
Se determinó el índice acetabular osificado con el prequirúrgico y en seguimiento para caderas 
unilaterales derechas en pacientes de 1-1.11 años. Gráfica2. 
  36
I. A. de caderas derechas afectadas 1-1.11
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4
Pacientes
O
si
fic
ac
ió
n 
en
 g
ra
do
s
I. A. seguimiento
I. A. preoperatorio
 
 
Gráfica 2 
Se determinó el índice acetabular osificado con el prequirúrgico y en seguimiento para caderas 
unilaterales izquierdas en pacientes de 1-1.11 años. Gráfica 3. 
I. A. de caderas izquierdas afectadas 1-1.11
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 3 5 7 9 11 13 15
Pacientes
O
si
fic
ac
ón
 e
n 
gr
ad
os
I. A. seguimiento
I. A. prequirúrgico
 
Gráfica 3. 
Se determinó el índice acetabular osificado con el prequirúrgico y en seguimiento para caderas 
bilaterales afectadas en pacientes de 1-1.11 años. Gráfica 4. 
  37
I. A. en caderas bilaterales
0
10
20
30
40
50
1 2
pacientes
gr
ad
os
I. A. derecho
preoperatorio
I. derecho
seguimiento
I A. izquierdo
preoperatorio
I. A. izquierdo
seguimiento
 
Gráfica 4 
Se determinó el índice acetabular osificado con el prequirúrgico y en seguimiento para caderas 
unilaterales derechas en pacientes de 2-2.11 años. Gráfica 5. 
I. A. derechas 2-2.11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6
pacientes
gr
ad
os I. A. preoperatorio
I: A. seguimiento
 
Gráfica 5 
Se determinó el índice acetabular osificado con el prequirúrgico y en seguimiento para caderas 
unilaterales izquierdas en pacientes de 2-2.11 años. Gráfica .6 
  38
I. A. izquierdas 2-2.11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9
pacientes
gr
ad
os I. A.preoperatorio
I. A. seguimiento
 
Gráfica 6. 
Se determinó el índice acetabular osificado con el prequirúrgico y en seguimiento para caderas 
bilaterales en pacientes de 2-2.11 años. Gráfica 7. 
 
 
I. A. caderas bilaterales 2-2.11
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4
paciente
gr
ad
os
I. A. derecho
reoperatorio
I. A. izquierdo
preoperatorio
I. A. derecho
seguimiento
I. A. izquierdo
seguimiento
 
Gráfica 7. 
Se determino el rango de osificación en grados máximo al tomar como límites el índice acetabular 
osificado prequirúrgico y el índice acetabular cartilaginoso transoperatorio revelado por artrografía en 
las caderas afectadas en cada caso para el grupo de edad y lado afectado. 
  39
Se valoró el porcentaje de osificación acetabular tomando en cuenta un 100% el rango de osificación 
máximo posible y la osificación en grados tomada de la comparación del índice acetabular osificado 
prequirúrgico y al seguimiento de un año en pacientes de un año a un año con once meses y los lados 
afectados, revelando que para las caderas derechas se osificó un 25.9%, izquierdas 23% y bilaterales 
29.3%. (Gráfica 8). 
Se valoró el porcentaje de osificación acetabular tomando en cuenta un 100% el rango de osificación 
máximo posible y la osificación en grados tomada de la comparación del índice acetabular osificado 
prequirúrgico y al seguimiento de un año en pacientes de dos años a dos años con once meses y los 
lados afectados, revelando que para las caderas derechas se osificó un 27.8%, izquierdo 31% y bilateral 
22.5%. (Gráfica 8). 
 
Gráfica 8. comparación en grados del máximo a osificar por rango de edad y lado afectado. 
Se comparó en grados de osificación al término del seguimiento las caderas afectadas contra las 
caderas sanas del mismo paciente en los casos unilaterales y contra la media de los pacientes sanos en 
los casos bilaterales en el rango de edad de un año a un año once meses, mostrando una osificación del 
158% en las caderas derechas (Gráfica 9),159% en las caderas izquierdas (Gráfica 10) y un 172% en 
las caderas bilaterales (Gráfica 11 ). 
  40
 
Gráfica 9 comparación de la osificación de los casos contra los controles derechos. 
 
Gráfica 10 Comparación de los casos contra controles en caderas izquierdas afectadas. 
Se comparó en grados de osificación al término del seguimiento las caderas afectadas contra las 
caderas sanas del mismo paciente en los casos unilaterales y contra la media de los pacientes sanos en 
los casos bilaterales en el rango de edad de dos años a dos años once meses mostrando una osificación 
del 352% para caderas derechas (Gráfica 9), 348% para las izquierdas (Gráfica 10) y del 62% para las 
caderas bilaterales (Gráfica 11). 
  41
 
Gráfica 11 Comparación de la osificación en grados de las caderas bilaterales contra la media de los controles por rango de 
edad. 
Se valoró finalmente el promedio del porcentaje de osificación de las caderas entre los grupos de 
edades sin encontrar una diferencia significativa. 
DISCUSIÓN 
Se realizo un estudio a 40 pacientescon 46 caderas afectadas las cuales se sometieron a reducción 
abierta con abordaje inguinal interno tipo Ludloff con artrografía transoperatoria y con colocación de 
fibra de vidrio tubular en posición humana fenestrado por 6 semanas, posteriormente cambiando la 
fibra de vidrio tubular a una segunda posición (centraje, Adolf Lorenz) por 6 semanas más, permitiendo 
el apoyo con éstas órtesis, separando en subgrupos de edad dándose seguimiento a un año comparando 
el índice acetabular en grados de osificación de descenso al termino de un año entre la cadera sana y la 
afectada en las caderas unilaterales; en las caderas bilaterales se compara en grados de osificación el 
índice acetabular de las caderas afectadas por separado versus la media de los controles del propio 
estudio dividido por grupos de edad. 
Así como la cantidad de descenso en grados de la osificación acetabular partiendo desde el índice 
acetabular osificado inicial y relación que guarda con el índice acetabular cartilaginoso comparado con 
el índice acetabular osificado al término de un año en las caderas afectadas. 
  42
En comparación con otros estudios en los que se realizan osteotomías femorales y o acertabuloplastías 
a temprana edad en un mismo tiempo quirúrgico 53. Éste estudio es ciertamente conservador debido a 
que después de la reducción abierta de la cadera displásica o luxada la decisión de si se tiene que 
remodelar o no el acetábulo debe de esperar 3 años 51. Tomamos como antecedente el hecho que en 
1965 Schwartz sugiere que el mayor grado de osificación acetabular dentro de los dos primeros años 
posterior al tratamiento quirúrgico y Harris en 1976 propone que el mayor grado de osificación del 
acetábulo es durante los primeros cuatro a cinco años posterior al tratamiento y continúa hasta los años 
ocho años principalmente; Lindstrom y cols. En 1979 sugiere que el techo acetabular continúa 
osificandose hasta por ocho años. 
Existen pocos estudios que toman en consideración la remodelación acetabular como lo hace 
Tarnavites et al, al considerar la capacidad de remodelación del acetábulo secundario a una redirección 
del estimulo mecánico que se convertirá en el estimulo osificante del cotilo. Y es mucho mas frecuente 
encontrar estudios en los que desde muy temprana edad se realizan acetabuloplastías complejas como 
tipo Salter, Pemberton en las que no se toma en cuenta la gran capacidad de remodelación acetabular 
como se presenta en este estudio al demostrar índices acetabular promedio similar al de estudios con 
osteotomías acetabulares tipo Salter en un grupo de edad similar al cabo de un año de evolución. Por 
lo que ésta línea de estudio propone el hecho de comparar grados de osificación acetabular sin 
osteotomía y el índice acetabular con osteotomía al seguimiento a largo plazo para valorar la cobertura, 
así como realizar una nueva artrografía al final de los dos o tres años de seguimiento para determinar 
el índice acetabular cartilaginoso y valorar un nuevo índice meta a llegar. 
 
CONCLUSIONES 
La remodelación acetabular en las caderas congénitas luxadas puede revertir gran parte de la 
deformidad al reducir y centrar el fémur sobre el acetábulo displásico como se demostró en este estudio 
con seguimiento parcial de un año. El uso de la artrografía transquirúrgica puede incrementar su uso no 
solo en el momento de la cirugía, sino también para predecir un resultado a largo tiempo. El empleo de 
un tratamiento quirúrgico adyuvante a este tratamiento debe prolongarse al menos 3 años para permitir 
la remodelación del cartílago articular, y debido a que el análisis radiográfico de la cadera de un 
  43
paciente pediátrico es generalmente insatisfactorio debido al predominio de cartílago, un plan 
quirúrgico preoperatorio específico para cada cadera no se puede realizar. 
El plan quirúrgico entonces se basa en la valoración transquirúrgica de la cobertura de la cabeza 
femoral, es por ello que la artrografía transoperatoria toma importancia para valorar la cobertura real 
acetabular sobre la cabeza femoral para determinar el tratamiento, al menos inicial a desarrollar en el 
paciente con luxación congénita de la cadera displásica desde el momento operatorio inicial en 
adelante, esto al menos en aquellos casos en los que no se cuenta con estudio mas sofisticado. 
 
 
 
 
  44
 
BIBLIOGRAFÍA 
1. Dr. Luis Sierra Rojas, Dr. Enrique Fernández Herrera. Luxación congénita de la cadera, 1992 editorial 
Limusa primera edición 1992 pags 7-8. 
 
2. Tachdjian, Ortopedia Pediátrica. Segunda edicion, vol 1,pags 322-505 Interamericana. Mc Graw-Hill 1994. 
 
3. Stuart L. Weinstein, Sctt J. Mubarak and Dennis R. Wegner Developmental hip dysplasia and dislocation: 
Part I,. J. Bone Joint Surg Am. 85: 1824-1832 2003. 
 
4. Lynn T. Staheli, Ortopedia pediátrica, Primera edición págs. 129-235 Marbán. 2003. 
 
5. Watanabe RS. Embryology of the human hip. Clin Orthop. 1974;98:8-26. 
 
6. Siffert RS. Patterns of deformity of developing hip. Clin Orthop. 1981; 160: 14-29. 
 
7.Enrique Fernández Herrera. El ´´centraje concéntrico´´ de la cadera normal y la ´´reducción concéntrica´´ en 
la cadera luxada. Estudio radiológico para su determeniación y aplicación clínica. Bol. Med. Hosp.. Infant. 
Vol. XXXV- num. 1, Enero Febrero. 1978. 
 
8. Antonio Redón Tavera. Ortopedia para la práctica médica general. Primera edición, pag 251. Mc Graw-
Hill 2006. 
 
9. Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics. Vol 2. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 
2001. p 908. 
 
10. Gage JR, Cary JM. The effects of trochanteric epiphyseodesis on growth of the proximal end of the femur 
following necrosis of the capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62:785-94. 
 
11. Osborne D, Effmann E, Broda K, Harrelson J. The development of the upper end of the femur, with 
special reference to its internal architecture. Radiology. 1980;137(1 Pt 1):71-6. 
 
12. Strayer LM. The embryology of the human hip joint. Yale J Biol Med. 1943;16:13-26. 
 
13. Iwersen LJ, Kalen V, Eberle C. Relative trochanteric overgrowth after ischemic necrosis in congenital 
dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 
1989;9:381-5 
 
14. Ponseti IV. Growth and development of the acetabulum in the normal child. Anatomical, histological, and 
roentgenographic studies. J Bone Joint Surg Am. 1978;60:575-85. 
 
15. Portinaro NM, Murray DW, Benson MK. Microanatomy of the acetabular cavity and its relation to 
growth. J Bone Joint Surg Br. 2001;83:377-83. 
 
16. Coleman CR, Slager RF, Smith WS. The effect of environmental influence on acetabular development. 
Surg Forum. 1958;9:775-80. 
 
17. Weinstein SL. Developmental hip dysplasia and dislocation. In: Morrissy RT, Weinstein SL, editors. 
Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics. Volume 2. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 
2001. p 905-56. 
 
  45
18. Ortolani M. Congenital hip dysplasia in the light of early and very early diagnosis. Clin Orthop. 
1976;119:6-10. 
 
19. LeDamany P. La luxation congenitale de la hanche. In: Etudes d’anatomie comparee d’anthropogenie 
normale et pathologique, deductions therapeutique. Paris: Feliz Alcan; 1912. 
 
20. Ponseti IV. Morphology of the acetabulum in congenital dislocation of the hip. Gross, histological and 
roentgenographic studies. J Bone Joint Surg Am. 978;60:586-99. 
 
21. Hadlow V. Neonatal screening for congenital dislocation of the hip. A prospective 21-year survey. J Bone 
Joint Surg Br. 1988;70:740-3. 
 
22. Hansson G, Nachemson A, Palmen K. Screening of children with congenital dislocation of the hip joint on 
the maternity wards in Sweden. J Pediatr Orthop. 1983;3:271-9. 
 
23. Coleman SS. Congenital dysplasia of the hip in the Navajo infant. Clin Orthop. 1968;56:179-93. 
 
24. Yamamuro T, Doi H. Diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip in newborns.J Jpn 
Orthop Assoc. 1965;39:492. ç 
 
25. Ishii Y, Weinstein SL, PonsetiIV. Correlation between arthrograms and operative findings in congenital 
dislocation of the hip. Clin Orthop. 1980;153:138-45. 
 
26. Weinstein SL. Natural history of congenital hip dislocation (CDH) and hip dysplasia. Clin Orthop. 
1987;225:62-76. 
 
27. Malvitz TA, Weinstein SL. Closed reduction for congenital dysplasia of the hip. Functional and 
radiographic results after an average of thirty years. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:1777-92. 
 
28. Harris NH, Lloyd-Roberts GC, Gallien R. Acetabular development in congenital dislocation of 
the hip. With special reference to the indications for acetabuloplasty and pelvic or femoral realignment 
osteotomy. J Bone Joint Surg Br. 1975;57:46-52. 
 
29. Lindstrom JR, Ponseti IV, Wenger DR. Acetabular development after reduction in congenital 
dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:112-8. 
 
30. Harris NH. Acetabular growth potential in congenital dislocation of the hip and some factors 
upon which it may depend. Clin Orthop. 1976; 119:99-106. 
 
31. Millis MB, Murphy SB. Use of computed tomographic reconstruction in planning osteotomies 
of the hip. Clin Orthop. 1992;274:154-9 
 
32. Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital dislocation of the hip: a critical review. 
Clin Orthop. 1978;137:154-62. 
 
33. Hadley NA, Brown TD, Weinstein SL. The effects of contact pressure elevations and aseptic necrosis on 
the long-term outcome of congenital hip dislocation. J Orthop Res. 1990; 8:504-13. 
 
34. Maxian TA, Brown TD, Weinstein SL. Chronic stress tolerance levels for human articular cartilage: 
two nonuniform contact models applied to long-term follow-up of CDH. J Biomech. 1995; 28:159-66 
 
35. Wientroub S, Grill F. Ultrasonography in developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg 
Am. 2000;82:1004-18. 
 
36. Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the 
hip in the neonate: the effect on treatment rate and prevalence of late cases. Pediatrics. 1994; 94:47-52. 
  46
 
37. Murria Ka, Crim JR, Radiographic imaging for treatment and follow-up of developmental dysplasia of the 
hip. Semin Ultrasound CT MR 2001; 22: 306-340. 
38. Harcke HT, Grissom LE. Infant hip sonography: current concepts. Semin Ultrasound CT MRI. 
1994;15:256-63. 
 
39. Harcke HT, Kumar SJ. The role of ultrasound in the diagnosis and management of congenital 
dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:622-8. 
 
40. Rohit Kotnis, Veronique Spiteri, Chirtopher Little, Tim Theologis, Andrew Wainwriht and Michael K. 
Benson. Hip arthrography in the assessment of children with developmental dysplasia of the hip and Perthes´s 
disease Journal of Pediatric Orthopaedics B 2008 17: 114-119. 
41. González-González F. C. : La importancia de la artrografia en el tratamiento conservador de la luxacion 
congénita de la cadera. Anales de ortopedia y traumatología 8: 147, 1972. 
 
42. Mandel DM, Loder RT, Hensinger RN. The predictive value of computed tomography in the treatment of 
develompmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop 1998; 18: 794-798. 
43. R. Straw, M.r.c.s., J. Chell, F.R.C.S. (Orth), and S. Dhar, F.R.C.S. (Orth ) Aduction sign in pediatric hip 
artrography Journal of Pediatric Orthopaedics 22: 350-351. 
44. Greenhill BJ, Hugosson C, Jacobson B, Ellis RD. Magnetc resonance imaging study of acetabular 
morphology in developmental dysplasia of the hi J Pediatr Orthop 1993; 13: 314.317 
45. Fernández Herrera E. Luxación congênita de la cadera. Reducción con tirantes de Pavlik modificados en 
niños mayores de un año. Informe de 37 casos con 44 caderas luxadas. Rev. Méx. Ortop. Traum. 1992; 6: 26-
33. 
 
46. Harris WH. Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop. 1986;213:20-33. 
 
47. Wenger DR, Lee CS, Kolman B. Derotational femoral shortening for developmental dislocation 
of the hip: special indications and results in the child younger than 2 years. J Pediatr Orthop. 1995;15:768-79. 
 
48. Galpin RD, Roach JW, Wenger DR, Herring JA, Birch JG. One-stage treatment of congenital 
dislocation of the hip in older children, including femoral shortening. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:734-41. 
 
49. John J . Callaghamn,.D ., Eduardo A . Salvatmi, .D., Paul M . Pelliccmi, .D., 
Manjulabansalmnsalm,. D., And Bernard G. Helmannm, .D. Evaluation of Benign Acetabular Lesions With 
Excision Through the Ludloff Approach Clinical Orthopaedics and Related Research Number 237 D m b e r , 
1988. 
 
50. MG Mankey, GT Arntz and LT Staheli . Open reduction through a medial approach for congenital 
dislocation of the hip. A critical review of the Ludloff approach in sixty-six hips J Bone Joint Surg Am. 
1993;75:1334-1345. 
51. Tasnavites, D. W. Murray, M. K. D´A. Benson Improvement in acetabular index after reduction of hips 
with developmental dysplasia J Bone Joint Surg [BR ] 1993; 75-B: 755-759. 
 
52. ME Berkeley, JH Dickson, TE Cain and MM Donovan. Surgical therapy for congenital dislocation of the 
hip in patients who are twelve to thirty-six months old. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:412-420. 
 
53. Salter RB. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. J 
Bone Joint Surg Br. 1961; 43:518-39. 
 
	Portada
	Índice
	Título
	Introducción
	Planteamiento del Problema
	Hipótesis
	Objetivos Específicos
	Justificación
	Material y Métodos 
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía