Inspiracion-profunda-durante-la-colocacion-de-cateter-peridural-lumbar--disminuye-la-incidencia-de-la-parestesia

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MEXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
HOSPITAL ESPAÑOL 
 
 
 
 
 
 
 
TESISIS QUE PRESENTA PARA OBTENER EL DIPLOMA EN 
 
ANESTESIOLOGIA 
 
 
DR. VICTOR MANUEL GONZALEZ RODRIGUEZ. 
 
 
ASESOR DE TESIS 
 
DR. FERNANDO CANO OLIVER 
 
 
 
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA 
 
DR. RUBEN VELAZQUEZ SUAREZ 
 
 
 
 
JEFE DEL SERVICIO DE ENSEÑANZA 
 
DR. ALFREDO SIERRA UNZUETA 
 
 
 
 
 
 
 
MEXICO, D.F., 12 DE MAYO DEL 2008-05-12 
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INDICE. 
 
 
1. INTRODUCCION 
2. ANTECEDENTES ANATOMIA 
 TECNICA ANESTESICA 
 COMPLICACIONES 
 
 
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
4. HIPOTESIS 
 
5. OBJETIVOS 
 
6. JUSTIFICACION 
7. DISEÑO DEL ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO 
 POBLACION 
 CRITERIOS DE INCLUSION 
 CRITERIOS DE EXCLUSION 
 MUESTRA DE CRITERIOS DE 
 SELECCIÓN 
 VARIABLES DEL ESTUDIO 
 FUENTES E ISTRUMENTOS DE 
 RECOLECCION 
 DESCRIPCION GRAL. DEL 
 ESTUDIO ORGANIZADO 
 
8. MATERIAL Y METODOS 
9. RESULTADOS 
10. DISCUSION 
11. CONCLUSIONES 
12. REFERENCIAS. 
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INTRODUCCION - 
 
 
Junto con la anestesia inhalatoria y debido a problemas 
toxicológicos con el cloroformo, la elevada mortalidad anestésica y 
la falta de personal preparado para administrar la anestesia 
general, la anestesia local se hizo muy popular entre los cirujanos, 
sobre todo en Francia y Alemania y, hasta cierto punto, en los 
Estados Unidos. 
 
Varios médicos del siglo XIX experimentaron con la 
aplicación local de fármacos para aliviar el dolor, después de un 
ensayo realizado sobre sí mismo, que terminó en la primera 
aparición conocida de una cefalea por punción lumbar, August 
Bier, de Alemania, comenzó a administrar anestesia espinal en 
1898, seguido por Matas en norteamérica y Tuifier en Francia, 
aunque no se hicieron esperar las complicaciones de su uso, las 
principales cirugías en las que se usaron estas técnicas fueron 
otornnolanngológicas. 
 
La mayoría de las técnicas de anestesia regional 
actualmente utilizadas se crearon durante esa primera década y se 
administraba una sola inyección deliberada, la vía lumbar se utilizó 
únicamente para bloqueos nerviosos paravertebrales, en 1921 el 
capitán Fidel Pagés preparó una vistosa demostración de la 
anestesia pendural segmentaria de inyección única, pero poco 
después Achille M. Dogliotti escribió el clásico estudio que dio a 
conocer la Técnica epidural que aún se utiliza. 
 
No existen indicaciones absolutas para la anestesia 
epidural, pero sí situaciones clínicas en las que la preferencia del 
paciente, sus condiciones fisiológicas o el procedimiento quirúrgico 
hacen del bloqueo neuroaxil central la técnica de elección. Ya se 
ha demostrado que la anestesia epidural amortigua la reacción al 
estrés en la cirugía (1), disminuye la pérdida transoperatona de 
sangre (20), reduciendo asi la incidencia de sucesos 
tromboembólicos posoperatorios (2,3,5,) disminuyendo la 
morbilidad y mortalidad en los pacientes de alto riesgo quirúrgico. 
 
Existe controversia acerca de la existencia e importancia clínica de 
una banda de tejido conjuntivo en la línea media, los estudios 
anatómicos con epiduroscopía y epidurografía (10,14,15) 
demostraron la presencia de una plica y condujeron a la 
especulación de que esta banda de tejido puede en ocasiones 
explicar la dificultad para insertar catéteres epidurales y el bloqueo 
epidural unilateral. 
Por tanto , estas técnicas son una parte indispensable de la 
práctica anestésica moderna y todo anestesiólogo debe estar 
capacitado para llevarlas a cabo así como tratar sus 
complicaciones posibles. 
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ANATOMIA 
 
La pericia en la anestesia epidural exige un entendimiento 
minucioso de la estructura anatómica de la columna vertebral y médula 
espinal. El anestesiálogo debe conocer el aspecto superficial de la 
columna y también desarrollar una imagen mental de la configuración 
tridimensional de las estructuras más profundas, además debe 
reconocerse la relación entre los dermatomas cutáneos , los nervios 
raquídeos , las vértebras y e! segmento vertebral del cual surge cada 
nervio raquídeo. 
 
 
 
 
 
 
VERTEBRAS. 
 
 
La columna vertebral tiene 33 vértebras, 7 cervicales, 12 
torácicas, 5 lumbares , 5 sacras fusionadas y 4 coccígeas (9,18,20,21), 
con excepción de Ci, las vértebras cervicales, torácicas y lumbares 
poseen un cuerpo anterior, dos pedículos proyectados hacia atrás a partir 
del cuerpo y dos láminas que conectan a estos últimos. 
 
Tales estructuras forman el conducto raquídeo, que contiene a la 
médula espinal, nervios raquídeos y espacio epidural, las laminas dan 
lugar a las apófisis transversas que se proyectan hacia los lados, y a las 
apófisis espinosas que se proyectan en sentido posterior, estos 
apéndices óseos sirven como sitios de inserción para músculos y 
ligamentos, los pedículos contienen una muesca vertebral superior e 
inferior a través de la cual salen los nervios raquídeos del conducto 
raquídeo. Los procesos articulares superior e inferior nacen en la unión 
de la lámina con los pedículos y forman articulaciones con las vértebras 
adyacentes, la primera vértebra cervical no posee esta estructura típica 
porque carece de un cuerpo o apófisis espinosa. 
 
Las cinco vértebras sacras están fusionadas para formar el sacro 
que tiene forma cuneiforme y que conecta la columna con las alas iliacas 
de la pelvis, la quinta vértebra sacra no está fusionada en su cara 
posterior y eso da origen a una abertura de forma variable conocida 
como hiato sacro, en ocasiones existen otras vértebras sacras que no se 
fusionan en la parte posterior y que poseen un hiato sacro mucho más 
grande, las astas sacras son prominencias óseas a ambos lados del 
hiato y ayudan a identificarlo. El hiato sacro proporciona una abertura 
hacia el conducto raquídeo, que es el extremo caudal del espacio 
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epidural. 
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Las cuatro vértebras coccígeas rudimentarias se fusionan para 
formar el cóccix, un hueso triangular angosto que colinda con el hiato 
sacro y que puede ser útil para identificarlo, a menudo, la punta del 
cóccix puede palparse en la parte proximal de la hendidura glútea y, si 
se desliza el dedo en sentido cefálico a lo largo de la superficie lisa 
puede identificar-se el asta sacra, que es la primera prominencia ósea 
que se encuentra. 
 
Tiene relevancia identificar las vértebras individuales para localizar 
correctamente el espacio intervertebral que se requiere para el bloqueo 
epidural, Ja espina de C7 es la primera apófisis espinosa prominente 
que se encuentra al recorrer la parte posterior del cuello con la mano en 
sentido descendente, la espina de Ti es la apófisis espinosa más 
prominente y sigue de inmediato a C7, la duodécima vértebra torácica 
puede identjfjcarse si se palpa la ultima costilla y se sigue hacia atrás 
hasta su articulación con T12, una línea trazada entre las crestas iliacas 
cruza el cuerpo de L5 o el espacio intervertebral entre L4 y L5. 
 
 
 
 
LIGAMENTOS. 
 
 
Los cuerpos vertebrales se estabilizan con cinco ligamentos que 
aumentan de grosor entre las vértebras cervicales y lumbares, desde el 
sacro hasta T7, el ligamento supra-espinoso corre entre las puntas de las 
apófisis espinosas, por arriba de T7este ligamento se convierte en el 
ligamento de la nuca y se inserta en la protuberancia occipital en la base 
del cráneo; el ligamento Interespinoso corre entre las apófisis y se flexiona 
hacia atrás con el ligamento supra-espinoso y hacia delante con el 
ligamento amarillo, este último es fuerte, cuneiforme y se compone 
básicamente de elastina, sus secciones derecha e izquierda se extiende 
adyacentes a las láminas vertebrales y se fusionan en la línea media en 
grados variables, el ligamento amarillo es más grueso en la línea media y 
mide 3-5mm a nivel del espacio intervertebral comprendido entre L2-3 en 
los adultos, como resultado es menos probable que la inserción en la 
línea media de una aguja epidural provoque una punción meníngea 
accidental; los ligamentos longitudinales anterior y posterior corren a lo 
largo del las superficies anterior y posterior de los cuerpos vertebrales(9, 
10,18,20,21). 
ESPACIO EPIDURAL. 
 
 
El espacio epidural es el localizado entre las meninges espinales y 
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los lados del conducto raquídeo, su límite craneal es el agujero magno y 
el caudal 
 
 
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es el ligamento sacrococcígeo que cubre al hiato sacro; su límite anterior 
es el ligamento longitudinal posterior, los laterales son los pedículos 
vertebrales y el posterior es el ligamento amarillo y las laminas 
vertebrales, el espacio epidural no es cerrado, se comunica con el 
espacio paravertebral a través de los orificios intervertebrales, el espacio 
epidural es menos profundo en su parte antenor donde la duramadre 
puede fusionarse en algunos sitios con el ligamento longitudinal 
posterior, el espacio es más profundo en su parte posterior, aunque la 
profundidad varia pues el espacio se oblitera en forma intermitente por el 
contacto entre la duramadre y el ligamento amarillo o las laminas 
vertebrales 
(20,21). 
 
 
El contacto entre la duramadre y los pedículos también interrumpe 
el espacio epidural hacia los lados, por tanto, el espacio epidural se 
compone de una serie de compartimientos discontinuos que se vuelven 
continuos cuando el espacio potencial que separa los compartimientos 
se abre por la inyección de aire o líquido, tomando en cuenta que es un 
“espacio vacío” o un “espacio potencial” (20), demostrándose por 
estudios de TC o IRM que el principal tejido encontrado en este espacio 
es “grasa” con una distribución segmentana (9) que se localiza sobre 
todo en el espacio epidural posterior y lateral, una rica red de venas sin 
válvulas conocido como el plexo de Batson (20), cruza las porciones 
anterior y laterales del espacio epidural y existen pocas o ninguna vena 
en el espacio epidural posterior, las venas epidurales forman 
anastomosis libremente con las venas extradurales, incluyendo las venas 
pélvicas, el sistema ácigos y las venas intracraneales. 
 
 
El espacio epidural también contiene linfáticos y arterias 
segmentanas que corren entre la aorta y la médula espinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MENINGES. 
 
Las meninges medulares están compuestas por tres membranas 
protectoras la duramadre, aracnoides y piamadre que se continúan con 
las meninges craneales. 
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DURAMADRE. 
 
 
 
La duramadre es el tejido meníngeo más externo y grueso, la 
duramadre medular comienza en el agujero magno donde se fusiona con 
el periostio del cráneo y forma el borde cefálico del espacio epidural, en 
el extremo caudal, la duramadre termina alrededor de S2, punto en el 
cual se fusiona con el filum terminal, la duramadre se extiende a los 
lados , a lo largo de los nervios raquídeos y se continúa con el tejido 
conjuntivo del epineuro, aproximadamente a nivel de los espacios 
intervertebrales. Esta meninge se compone de fibras de colágena 
dispuesta al azar y fibras de eleastina dispuestas en sentido longitudinal 
y circunferencial, la duramadre es casi acelutar, excepto por una capa de 
células que forma el borde entre la duramadre y la aracnoides. 
 
 
Existe controversia acerca de la existencia e importancia clínica 
de una banda de tejido conjuntivo en la línea media, conocida como pilca 
medialís dorsails, que se extiende desde la duramadre hasta el 
ligamento amarillo, los estudios anatómicos con epiduroscopía (14,15) y 
epidurografía (13), demostraron la presencia de la pilca media/ls dorsalis 
y condujeron a especulaciones, como dificultad para inserción de 
catéteres, bloqueo unilateral, sin embargo con el uso de cortes con 
criomicrotomo para investigar el espacio epidural Hogan no pudo 
encontrar evidencia de una conexión sustancial entre la duramadre y el 
ligamento amarillo (18), este investigador especuló que la inyección de 
aire o medio de contraste, necesaria para los estudios iniciales pudo 
comprimir el contenido epidural (grasa), aún debe comprobarse si existe 
una banda de tejido conjuntivo sustancial entre duramadre y ligamento 
amarillo, sin embargo es una explicación atractiva para el bloqueo 
epidural unilateral y la dificultad para introducir el catéter epidural (20). 
 
 
La superficie interna de la duramadre colinda con la aracnoides, 
existe un espacio potencial entre estas dos membranas conocido como 
espacio subdural (18,21), en ocasiones el fármaco que se intenta aplicar 
en el espacio epidural o subaracnoideo se inyecta en el espacio 
subdural, se calcula que esto sucede en un .82% de los intentos de 
inyección epidural (23), la bibliografía médica sobre radiología sugiere 
que la incidencia de inyección subdural durante el intento de inyección 
subaracnoidea puede ser hasta del 10% (24). 
 
 
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ARACNOIDES. 
 
 
La aracnoides es una membrana a-vascular y delicada compuesta 
de tres capas de células aplanadas con fibras de tejido conjuntivo que 
corren entre las capas celulares. Las células aracnoideas se 
interconectan con uniones estrechas frecuentes y uniones oclusivas. Es 
probable que estas uniones celulares especializadas expliquen el hecho 
de que la membrana aracnoides es la principal barrera fisiológica para 
que los fármacos pasen del espacio epidural a la médula espinal (20). 
 
 
En la región en la que los nervios raquídeos atraviesan las 
membranas de la duramadre y la aracnoides, esta última se hemia hacia 
el espacio epidural para formar las granulaciones aracnoideas (18, 20). 
Al igual que las granulaciones aracnoideas craneales, las medulares 
sirven como sitio para que el material del espacio subaracnoideo salga 
del sistema nervioso central. 
 
 
Aunque algunos postularon que las granulaciones aracnoideas 
son la vía de preferencia para que los fármacos se muevan del espacio 
epidural hacia ;a médula espinal, los datos experimentales disponibles 
sugieren que esto no es así (20). 
 
 
El espacio subaracnoideo se encuentra entre la meninge 
aracnoides y la piamadre, y contiene el líquido cefalorraquídeo, el líquido 
cefalorraquídeo establece continuidad con el craneal y genera una 
avenida para que los fármacos entren en contacto con el sistema 
nervioso central, además, los nervios raquídeos y las raicillas espinales 
corren por el espacio subaracnoideo. 
 
 
 
 
 
 
PIAMADRE. 
 
 
La piamadre raquídea está adherida a la médula y se compone de 
una capa delgada de células de tejido conjuntivo intercaladas con 
colágena. Las 
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trabéculas conectan a la piamadre con la aracnoides y las células de 
estas dos meninges se mezclan a lo largo de las trabéculas. 
 
A diferencia de la aracnoides la piamadre está fenestrada en 
algunos sitios , de tal forma qué la médula espinal entra en comunicación 
directa con el espacio subaracnoideo. 
 
La piamadre se extiende hasta la punta de la médula espinal, donde se 
convierte en el filamento terminal que fija a la médula espinal al sacro, la 
piamadre también da lugar a los ligamentos dentados, bandas delgadas 
de tejido conjuntivo que se extienden desde a parte lateral de la médula 
espinal a través de la aracnoides y hasta la duramadre, estos ligamentos 
sirven parasuspender a la médula espinal dentro de las meninges. 
 
 
 
 
MEDULA ESPINAL. 
 
 
En el primer trimestre gestacional, la médula espinal en el feto se 
extiende desde el agujero magno hasta el final de la columna vertebral. A 
partir de este momento la columna vertebral se alarga más que la 
médula, por lo que al momento del parto la médula espinal termina 
aproximadamente a nivel de la tercera vértebra lumbar. 
 
 
En el adulto, la punta caudal de la médula espinal se encuentra a 
nivel de la primera vértebra lumbar, sin embargo en un 30% de los 
individuos la médula espinal puede terminar en TI 2, mientras que en un 
10% puede extenderse hasta L3 (20). Existe un informe de médula 
espinal sacra en un adulto (20), la flexión de la columna vertebral hace 
que la punta de la médula se mueva un poco en sentido cefálico. 
 
 
La médula espinal da origen a 31 pares de nervios raquídeos, 
cada uno compuesto por una raíz sensitiva posterior, a su vez las raíces 
nerviosas se componen de múltiples raicillas, la porción de la médula 
espinal que da origen a todas las raicillas de un solo nervio raquídeo se 
llama segmento medular y el área de la piel inervada por un solo nervio 
raquídeo y su segmento medular correspondiente se denomina 
dermatoma. 
 
 
La sustancia gris termediolateral de los segmentos medulares Tl a 
12 contiene los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas 
preganglionares, estas neuronas simpáticas transcurren con el nervio 
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raquídeo correspondiente 
 
 
lo 
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hasta el punto justo después del orificio intervertebral por donde salen 
para unirse a la cadena ganglionar simpática. 
 
 
Los nervios raquídeos y sus segmentos medulares 
correspondientes reciben su nombre según sea el orificio intervertebral 
por donde emergen. En la región cervical, los nervios raquídeos se 
denomina de acuerdo con la vértebra que forma la mitad caudal del 
orifico intervertebral; por ejemplo, 04 emerge por un orificio intervertebral 
formado por 03 y 04. En la región torácica y lumbar, los nervios 
raquídeos Itevan el nombre de la vértebra que forma la mitad cefálica 
de~ orificio intervertebra!, por ejemplo L4 emerge por el orificio que 
forman L4 y L5, puesto que la médula espinal termina entre Li y L2, los 
nervios raquídeos torácicos lumbares y sacros recorren cada vez 
mayores distancias en el espacio subaracnoideo para llegar a su 
segmento medular de origen al orificio intervertebral por el que emergen1 
estos nervios, se extienden más allá del final de la médula espinal hasta 
su sitio de salida se conocen en conjunto como la cauda equina o cola 
de caballo. 
 
 
 
TECNICA ANESTESICA. 
 
 
La anestesia epidural solo debe aplicarse después de colocar los 
instrumentos adecuados y en una instalación en la que se disponga de 
inmediato del equipo necesario para ta atención de urgencia de la vía 
respiratoria y en caso necesario reanimación cardiaca. Antes de 
posicionar al paciente, habrá de estar preparado todo el equipo 
necesario para el bloqueo epidural, es decir anestésicos locales 
mezclados y extraídos del recipiente, agujas sin cubierta, soluciones 
para preparación disponible, etc,. La preparación anticipada de todo el 
equipo reduce al mínimo el tiempo necesario para realizar el bloqueo y 
mejora en consecuencia la comodidad del paciente. 
 
 
La técnica de la anestesia epidural se basa en cuatro condiciones 
básicas: la preparación, la posición, la proyección y la punción. 
 
 
Para el anestesiólogo en entrenamiento, la colocación correcta de 
una aguja epidural puede representar un mayor reto técnico , sin embargo 
con experiencia, esto resulta ser más fácil y utilizando la técnica de la 
pérdida de la resistencia proporciona un punto mucho más claro cuando 
se accede al espacio ep Id ura 1. 
 
 
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PREPARACION. 
 
Dentro de la evaluación preoperatona debemos proporcionar al 
paciente una explicación razonable de las opciones disponibles del 
tratamiento anestésico que mejor le favorecen, tanto por su condición 
física como por el tipo de intervención quirúrgica a la que se someterá. 
 
Debe obtenerse el consentimiento para la anestesia epidural, así 
mismo mencionar la posibilidad de presentarse complicaciones 
inherentes del procedimiento, una de ellas, la más frecuente y temida por 
el anestesiálogo es la punción de la duramadre que ocasionará cefalea 
intensa post punción dural y una gama de sintomatología incapacitante 
que amentará la instalación de tratamiento farmacológico, si esto fuese 
insuficiente se procedería a la colocación de un parche hidráulico o 
hemático. 
 
En caso de que se requiera de analgesia posquirúrgica, debe 
incluirse una explicación adicional sobre las condiciones en que se 
coloca el catéter epidural y las complicaciones posibles que pudieran 
presentarse por el uso de diversas drogas que serán administradas. 
 
Si la técnica anestésica epidural fue la elegida, siempre deberá de 
obtenerse un consentimiento verbal o escrito, para la administración de 
anestesia general en caso de que resultara fallida dicha técnica o en su 
defecto si se presentaran complicaciones que no permitieran realizar el 
procedimiento anestésico-quirúgico. 
 
Cuando el paciente es menor de edad o se encuentra 
incapacitado para otorgar el consentimiento, deberá obtenerse éste a 
través de una persona autorizada legalmente, aunque puede ser 
suficiente de manera verbal es aconsejable tener la autorización por 
escrito, ya que si se practica cualquier procedimiento sin el 
consentimiento del paciente, el médico se expone a ser demandado por 
amenaza y perpetración de agresión. 
 
 
El siguiente paso a seguir después de contar con la autorización, 
es el planteamiento de la vigilancia y/o monitorización del paciente. La 
vigilancia es el proceso por medio del cual los anestesiólogos reconocen, 
evalúan y tratan oportunamente las posibles complicaciones 
transoperatorias, con la finalidad de mantener al paciente con estabilidad 
hemodinámica. 
 
 
Los anglosajones le llaman monitorear, que proviene de monere , 
que en latín significa advertir, recordar o avisar algo. 
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En la atención preoperatoria, la vigilancia se orienta a cuatro 
características esenciales siguientes: observación y vigilancia, 
instrumentación, interpretación de los datos e inicio del tratamiento 
correctivo cuando este indicado. 
 
 
La segundad del paciente se incrementa cuando recibe una 
adecuada vigilancia por medio de diversos instrumentos de monitoreo 
tecnológico y con la aplicación por supuesto, de los conocimientos 
medico-clínicos aplicados en forma correcta. 
 
 
La American Society of Anesthesiologists (ASA) estableció normas 
para la vigilancia anestésica básica desde 1986, estos estándares han 
subrayado la evolución de la tecnología y la práctica. Las disposiciones 
actuales con su última enmienda del 25 Octubre de 1995 enfatiza la 
importancia de mediciones regulares y frecuentes, de la aplicación del 
criterio clínico y la experiencia y finalmente de la posibilidad de agotar 
las circunstancias que pueden influir en la veracidad o exactitud de los 
sistemas de vigilancia en uso. 
 
El estándar 1 exige que haya personal calificado en el quirófano 
para vigilar en forma continua y modificar la atención anestésica con 
base en las observaciones clínicas, según las reacciones del paciente a 
los cambios dinámicos secundarios a la operación o tratamiento 
farmacológico. 
 
 
El estándar II enfoca la atención en la evaluación continua de la 
oxigenación del paciente, su ventilación, circulación y temperatura; este 
estándar obliga específicamente a lo siguiente: 
 
 
1. Usar un analizador de oxígeno con una alarma de límite 
inferior durante la anestesia general. 
 
2. Efectuar valoración cuantitativa de la oxigenación sanguínea 
durante cualquier atención anestésica. 
 
3. Garantizar en forma continua la calidad de la ventilación por 
medio de técnicas diagnósticas y físicasdurante toda la 
atención anestésica. La vigilancia cuantitativa del volumen 
de ventilación pulmonar y capnografía se fomentan en 
pacientes sometidos a anestesia general. 
 
4. Asegurar la calidad de la circulación por medio de 
electrocardiograma continuo y determinación de la tensión 
arterial, 
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por lo menos a intervalos de cinco minutos. Durante la 
anestesia general es preciso vigilar constantemente la 
función circulatoria valorando la calidad del pulso por 
medios electrónicos, palpación o auscultación. 
 
5. Identificar cualitativamente el dióxido de carbono en el gas 
espirado durante la intubación endotraqueal. En la 
anestesia general debe utilizarse la capnografía y el análisis 
de dióxido de carbono al final del volumen de ventilación 
pulmonar. 
 
6. Contar durante todos los periodos anestésicos con ¡os 
medios para vigilar la temperatura del paciente en forma 
continua. Cuando se requieren o anticipan cambios de la 
temperatura corporal, ésta debe medirse con frecuencia y 
registrarse en el expediente de anestesia. 
 
 
Independientemente del tipo de procedimiento anestésico a 
realizar es necesario contar con una vía venosa para la administración 
de líquidos así como de drogas o fármacos durante la cirugía. 
 
El calibre de la vía o vías a colocar en el paciente dependerán del 
tipo de procedimiento, utilizando principalmente las extremidades 
superiores o accesos venosos centrales, corroborando la permeabilidad y 
que no se presenten oclusiones que puedan poner en riesgo la correcta 
administración de drogas en caso de ser necesarias. 
 
Esta venoclisis debe establecerse antes de iniciar la anestesia 
regional y conservarse durante todo el procedimiento. 
 
Además de la preparación del paciente, es esencial que la 
selección del equipo de punción epidural sea el adecuado, es necesario 
decidir si se va a utilizar una técnica de perfusión continua o de inyección 
única ya que éste es el principal determinante para elegir el tipo de 
aguja. 
 
Si se utiliza una técnica epidural de inyección única la aguja 
adecuada es la de Crawford, mientras que si se emplea una técnica de 
perfusión continua por catéter se debe elegir una aguja de Tuohy o 
cualquier otra con orificio lateral. 
 
También se debe decidir el método para identificar el espacio 
epidural, y de estos el más empleado es el de Dogliotti o de la pérdida de 
la resistencia, si se utiliza esta técnica también es necesario decidir sobre 
el tipo de jeringa que se emplea ya sea de cristal o de plástico, tipo 
Leur-lok o con boquilla de fricción , teóricamente la jeringa ideal es la de 
Leur-lok, de fino cristal esmerilado que minimiza el riesgo de error en la 
identificación del espacio epidural. 
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POSICION. 
 
La posición del paciente necesaria para realizar la punción 
epidural es fundamental y a la que se le debe prestar mayor atención , al 
menos por dos motivos; en pnmer lugar el ayudante muchas veces no 
entiende las razones para colocar al paciente en determinada posición, y 
en segundo lugar el paciente puede estar sedado y esto impedir su 
adecuada colaboración. 
 
Las tres posiciones mas utilizadas son: de decúbito lateral ( 
derecha o izquierda), la sentada y la de decúbito prono cada una de las 
cuales tiene ventajas en determinadas situaciones. 
 
La posición de decúbito lateral es la más utilizada, ya que permite 
la administración segura de una sedación y depende menos de un 
ayudante entrenado que en la posición sentada. 
 
Los pacientes se colocan con la espalda paralela al borde de la 
mesa de quirófano lo más próximo al anestesiólogo, con los muslos 
flexionados sobre el abdomen y el cuello flexionado para permitir que la 
frente quede lo más cerca posible de la rodillas. La colaboración del 
ayudante en esta posici&n, bastará con su apoyo psicológico, para que 
el paciente pueda mantener la posición correcta de decúbito lateral. 
 
El paciente debe ser colocado de tal forma que la venoclisis no se 
obstruya para permitir con ello el libre paso de líquidos y fármacos 
necesarios durante éste procedimiento. 
 
Se debe elegir la posición sentada cuando se pretende obtener un 
nivel de anestesia sensitiva lumbar baja y sacra para intervenciones 
perineales y/o urológicas, o cuando la obesidad hace difícil identificar la 
línea media anatómica en la posición lateral. Colocando al paciente en 
esta posición se debe utilizar un taburete para que apoye los pies y una 
almohada encima de los muslos para que apoye los brazos. 
 
El asistente mantiene al paciente en un plano vertical haciendo 
que flexione el cuello y los brazos sobre la almohada para ensanchar el 
espacio vertebral lumbar. Si la razón para elegir la posición sentada es 
mantener un nivel sensitivo bajo, se debe dejar al paciente sentado 
durante cinco minutos, si se ha elegido a causa de la obesidad y se 
necesita un nivel sensitivo más alto, se debe colocar al paciente 
inmediatamente en decúbito supino, modificando la posición de la mesa 
de quirófano en forma adecuada. El error mas frecuente al colocar a 
 
Neevia docConverter 5.1
los pacientes en esta posición es permitir que se desplomen, con lo que 
se pierde la ventaja de identificar con más facilidad la línea media. 
 
La posición de decúbito prono debe elegirse cuando el paciente se 
puede mantener en esta posición, con frecuencia en una posición de 
navaja modificada durante la intervención quirúrgica. Suele ser adecuada 
para las intervenciones quirúrgicas rectales, perineales o lumbares, una 
ventaja de esta técnica es que los paciente pueden colaborar para 
colocarse en la posición correcta, permitiendo así que se disminuyan 
tanto el riesgo como las complicaciones inducidas por el procedimiento. 
 
Una vez que el paciente se encuentra en esta posición, se atenúa 
la lordosis lumbar y en general se utiliza una aproximación paramedial, y 
la presión a éste nivel es mínima al realizar la punción lumbar. 
 
Como se describió con anterioridad, la colocación inadecuada del 
paciente puede hacer fracasar cualquier intento a pesar de estar bien 
entrenado. La limitación de la extensión del bloqueo no es clínicamente 
predecible con las alteraciones de la posición durante la anestesia 
epidural, ya qué el peso especifico y la bancidad de la solución no están 
íntimamente relacionadas con la extensión del bloqueo. 
 
A pesar de ello se ha demostrado que la aparición del bloqueo es 
más rápida en las regiones declive del paciente cuando se utiliza la 
posición de decúbito lateral para el bloqueo epidural. 
 
 
 
 
PROYECCION Y PUNCION. 
 
 
La técnica epidural exige colocar la punta de la aguja en el 
ligamento amarillo, tanto para el método de la pérdida de la resistencia 
como para el de la gota colgante. La situación de la aguja en el ligamento 
amarillo antes de fijarla a la jeringa, o antes de colocar una gota de 
solución en el agujero de entrada de la aguja, mejorará la apreciación de 
la anatomía epidural por parte del anestesiólogo. Si la aguja simplemente 
se introduce en ligamento supraespinoso y luego se inicia la inserción 
buscando la pérdida de la resistencia o la gota colgante, aumenta el 
riesgo de situarla en un lugar incorrecto. 
 
Cuando se utiliza la vía lumbar, la profundidad desde la piel hasta 
el ligamento amarillo es de unos 4 cm y en el 80% de los pacientes va de 
3.5 a 6 cm. En esta región, el ligamento amarillo tiene de 5 a 6 mm de 
grosor en la 
 
Neevia docConverter 5.1
línea media por lo que es necesario controlar la aguja para no atravesar 
inadvertidamente la duramadre. En la vía torácica el control tiene la 
misma o mas importancia, ya que se puede lesionar la médula espinal si 
la aguja se introduce en exceso. 
 
Teóricamente el aumento del ángulo de introducción de la aguja 
en la región torácica debe de ser un factor de seguridad, ya que la mayor 
angulación necesaria para conseguir la canulación epidural, proporciona 
un cierto margen de éxito. Clínicamente las anestesiasepidurales 
torácicas no parecen asociarse con un mayor numero de lesiones 
neurológicas, ya que generalmente esta técnica la realizan 
anestesiólogos con mucha experiencia. 
 
El método de elección para realizar la técnica de pérdida de la 
resistencia consiste en introducir la aguja seleccionada en el ligamento 
amarillo, luego fijar una jennga de cristal o de plástico de 3 a 5 ml 
conteniendo 2 ml de solución salina y una burbuja de aire (de O,25m1), la 
aguja se toma con la mano menos diestra, de las alas de la misma y se 
desliza hacia el espacio epidural, mientras que la otra mano (el pulgar) 
aplica una presión constante sobre el émbolo de la jeringa, comprimiendo 
la burbuja de aire: cuando se entra en el espacio epidural la presión 
aplicada sobre el émbolo de la jeringa permite que la solución fluya sin 
resistencia en el espacio epidural. 
 
 
La otra técnica alternativa, aunque menos precisa, es la que 
permite la identificación de la entrada de la solución en el espacio 
epidural denominada la gota colgante o suspendida o técnica de 
Gutiérrez. Una vez colocada la aguja en el ligamento amarillo, se 
introducen unas gotas de solución en el agujero de entrada de la misma, 
cuando esta alcanza el espacio epidural se ‘~aspira” la gota de solución. 
La teoría que sustenta esta maniobra atribuye al espacio epidural una 
presión inferior a la atmosférica, que estaría relacionada con la expansión 
del espacio epidural cuando la aguja separa la duramadre del ligamento 
amarillo. 
 
La presión negativa intratorácica puede influir en la presión del 
espacio epidural, cualquiera que sea el método elegido para introducir la 
aguja, cuando se decide entrar en el espacio epidural con un catéter, el 
resultado puede mejorar si se introduce la aguja 1 a 2 mm más una vez 
que se ha identificado el espacio. La incidencia de canulación 
intravenosa involuntaria con el catéter epidural disminuye si se inyecta 
aire o una solución antes de pasar el catéter. A menos que se utilice 
control radiológico por alguna razón especial, los catéteres epidurales 
deben introducirse solo 2 a 3 cm en el espacio epidural, ya que si se 
introduce una longitud mayor, aumenta el riesgo de colocarlo en un sitio 
inadecuado. 
 
Una vez que se comprueba que el catéter está en la posición 
Neevia docConverter 5.1
adecuada, antes de administrar la primera dosis del anestésico local y de 
cada una de las 
 
 
17 
Neevia docConverter 5.1
inyecciones posteriores, se debe realizar una aspiración y observar si se 
obtiene algún líquido, de ser negativo esto último se podrá iniciar la 
administración de una dosis epidural de prueba y de ser exitosa esta, fas 
subsecuentes dosis deseadas, ya que el catéter puede desplazarse 
inadvertidamente a los vasos y a los espacios subaracnoideo o subdural, 
teniendo como consecuencia una serie de complicaciones graves, 
secundarias a toxicidad y/o dosis masivas de los anestésicos empleados 
en una via equivocada. 
 
La preparación del paciente, posición, dispositivos de vigilancia y 
abordajes para las agujas de la anestesia epidural deben ser verificados 
antes de realizar cualquier intento de llegar al espacio epidural, no 
obstante en niveles por arriba del final de la médula espinal, la aguja 
epidural puede atravesar las meninges en forma accidental y lesionar la 
médual espinal subyacente. Para prevenir la punción meníngea 
accidental, el anestesiólogo debe aprender a identificar los ligamentos 
interespinosos y el ligamento amanillo por su sensación, además las 
agujas epidurales se deben avanzar con lentitud y lo que es más 
importante bajo un completo conocimiento y experiencia de la técnica. 
 
 
 
 
 
 
TÉCNICA. 
 
 
Después del posicionamiento correcto del paciente, fa preparación 
estéril de la piel y la instalación de campos estériles, se identifica el 
espacio intervertebral deseado y se forma un habón cutáneo con 
anestésico local en el punto de inserción de la aguja. Para la anestesia 
epidural con abordaje en la línea media, la aguja se introduce a través del 
tejido subcutáneo y dentro del ligamento interespinoso, este ligamento 
tiene una sensación “arenosa” característica muy similar a la introducción 
de una aguja en una bolsa de arena. Esta sensación se percibe 
principalmente en los pacientes jóvenes, si no se identifica el ligamento 
interespinoso con claridad, debe sospecharse que la aguja no se 
encuentra en la línea media. Una vez ubicado en el ligamento 
interespinoso, se introduce lentamente la aguja hasta que se aprecie un 
incremento en la resistencia, que por lo regular es ocasionado por el 
ligamento amarillo. 
 
En ese momento, la aguja epidural debe atravesar el ligamento 
amarillo y detenerse dentro del espacio epidural antes de puncionar las 
meninges raquídeas. Existen muchas técnicas exitosas para identificar el 
Neevia docConverter 5.1
configuración de Tuohy/Huber, las cuales contienen dos prolongaciones 
 
 
20 
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denominadas” alas u ubicadas en el punto de la unión del cuerpo de la 
aguja con la embocadura de la misma, permitiendo con ello, un mejor 
control y una forma más fácil de lograr el avance de la aguja bajo 
presión digital. A este tipo de aguja se le conoce con el nombre de 
Weiss. 
 
 
 
 
 
 
COMPLICACIONES. 
 
INYECCION INTRAVASCLJLAR. 
 
Los anestésicos locales que se utilizan en la anestesia 
epidural, pueden producir complicaciones sistémicas principalmente por 
la inyección involuntaria del fármaco en una vena de ésta región. Los 
efectos tóxicos de los anestésicos locales afectan principalmente al 
sistema nervioso central (S.N.C.), y al aparato cardiovascular. Los 
efectos tóxicos en el S.N.C.; se observan con concentraciones séricas 
más bajas de los que ocasionarían toxicidad cardiovascular. Por ejemplo 
para producir un colapso cardiovascular en los perros, se necesitan 
dosis de hasta 4 a 7 veces más, de las que pueden inducir convulsiones. 
 
La estimulación del S.N.C. se produce por la inhibición inducida 
por el anestésico local. La fase excitatona inicial de la reacción se debe 
a la inhibición selectiva de las neurona depresoras de la corteza 
cerebral, lo que permite que las neuronas excitatorias descarguen sin 
oposición. Una vez que los niveles sanguíneos son suficientemente 
altos, se inhiben las neuronas tanto inhibitorias como excitatorias lo que 
provoca una depresión del S.N.C. 
 
Al principio se pensaba que la posible intoxicación inducida por los 
anestésicos locales sobre el S.N.C. y el aparato cardiovascular, era 
paralela a la potencia de aquéllos. Sin embargo en la actualidad existen 
datos que sugieren que la bupivacaína y la etidocaína son 
proporcionalmente más cardiotóxicas de lo que su potencia anestésica 
haría prever, este aumento relativo de la cardiotoxicidad parece ser 
consecuencia de los efectos electrofisiológicos más potentes de las 
amidas de larga duración; actualmente se esta evaluando la 
ropivacaína, otra amida anestésica local de larga duración para 
determinar si su perfil tóxico sobre el S.N.C. y el aparato cardiovascular 
es más parecido al de la lidocaína que el de otras amidas de larga 
duración, como parecen sugerir los estudios hechos en animales. 
 
 
Neevia docConverter 5.1
Si aparecen signos de toxicidad sobre el S.N.C. o convulsiones 
francas, se debe de seguir una serie de pasos para evitar resultados 
adversos. Cuando se producen convulsiones inducidas por anestésicos 
locales, se desarrolla rápidamente hipoxemia, hipercarbia y acidosis, por 
lo tanto el tratamiento sintomático de esta complicación debe tener en 
cuenta estos factores. Es necesario administrar oxígeno con bolsa y 
mascarilla, la intubación traqueal no esta indicada a menos que la 
ventilación sea ineficaz. El siguiente paso del tratamiento es motivo de 
controversia, ya que se puede administrar succinilcolina o 
anticonvulsivantes. La succinil-colina se recomienda con frecuencia 
porque las convulsiones inducidas por la anestesia local, suelen ser de 
cortaduración y la relajación muscular que se obtiene facilita la 
ventilación y disminuye la magnitud de la acidosis metabólica. 
 
Sin embargo no disminuye el metabolismo cerebral, por lo que las 
necesidades cerebrales de oxígeno siguen siendo elevados, otros 
autores sugieren que el diazepam es eficaz para controlar estas 
convulsiones, aunque esto no se consigue hasta pasados 2 a 3 minutos. 
 
El método más eficaz para tratar las reacciones tóxicas es su 
prevención, se debe evitar la administración de dosis excesivas del 
anestésico local e inyectar una dosis de prueba antes de aplicar una 
dosis terapéutica; si se produce una reacción tóxica, es imperativo 
disponer de forma inmediata de oxígeno y de una forma adecuada para 
suministrarlo, así como de succínil-colina y anticonvulsivantes. 
 
 
 
 
INYECCION SUBARACNOIDEA. 
 
 
Los efectos adversos de la administración involuntaria de una 
dosis epidural de anestésico local en el líquido espinal, han sido puestos 
de manifiesto por los trastornos neurológicos que se produjeron después 
de la inyección subaracnoidea de 2-cloroprocaína; sin embargo algunas 
inyecciones subaracnoideas de anestésicos epidurales locales son 
menos dramáticas y de hecho el problema más importantes es el de 
como tratar los efectos cardiopulmonares que se producen como 
consecuencia de esa inyección. 
 
Como en cualquier bloqueo del neuroeje que alcanza niveles 
altos, es necesario proporcionar soporte de la tensión arterial y la 
frecuencia cardíaca, se debe colocar al paciente en posición de 
Trendelemburg para mejorar el retomo venoso, la atropina y la efedrina 
intravenosas con frecuencia son útiles y permiten ganar tiempo para 
administrar catecolaminas mas potentes si es necesario, además debe 
Neevia docConverter 5.1
proporcionarse soporte ventilatono. Si se ha administrado toda la dosis 
del anestésico local ( de 20 a 25 ml ) en el líquido 
 
22 
Neevia docConverter 5.1
cefaloraquídeo ( L.C.R. ), esta indicada la intubación traqueal con 
ventilación mecánica ya que pueden pasar de una a dos horas antes de 
que el paciente pueda recuperar la respiración espontánea. 
 
Después de administrar una dosis elevada de anestésico local en 
el L.C.R., aparece también una dilatación pupilar que se puede confundir 
con un síntoma de lesión del S.N.C., si no se interpreta correctamente. 
Las pupilas vuelven a su situación normal cuando cede el bloqueo, 
afortunadamente la necesidad de sedación durante la intubación 
traqueal y la ventilación mecánica es mínima y estos pacientes 
generalmente no recuerdan o sucedido. 
 
Cuando se realiza una anestesia epidural y se produce un 
bloqueo más alto de lo esperado después de un período de solo 10 a 15 
minutos, se debe pensar en que el anestésico local puede estar situado 
en el espacio subdural, el tratamiento es también sintomático y lo más 
difícil es reconocer la posibilidad de una inyección subdural. 
 
 
 
 
 
LESIONES NEUROLOGICAS. 
 
 
Con excepción de la publicidad que ha rodeado la aracnoiditis 
adherente inducida por la 2-cloroprocaína, la anestesia epidural se ha 
relacionado con lesiones neurológicas con más frecuencia que otras 
técnicas anestésicas, ya sean locales o regionales. 
 
 
Múltiples y grandes senes de anestesias raquídeas y epidurales, 
refieren que la lesión neurológica se produce en cerca del 0.03 al 0.1 % 
de todos los bloqueos neuroaxiales centrales, aunque en la mayoría de 
éstas senes no se probó con claridad que el bloqueo fuera la causa. 
 
 
Las lesiones más frecuentes son: parestesias persistentes y 
debilidad motora limitada, aunque en raras ocasiones se producen 
paraplejía y lesión difusa de las raíces de la cauda equina o síndrome de 
la cauda equina. 
 
 
La lesión puede provocarse por traumatismo directo con la aguja 
a la médula espinal o nervios raquídeos; isquemia de la médula espinal, 
inyección accidental de fármacos o sustancias neurotóxicas, introducción 
de bacterias en 
Neevia docConverter 5.1
el espacio subaracnoideo o epidural y en muy raras ocasiones por la 
formación de un hematoma epidural. 
 
 
La técnica anestésica local, el empleo de agujas y catéteres, la 
adición o no de adrenalina y la localización de la punción epidural, no 
parecen asociarse con una mayor incidencia de lesiones neurológicas, a 
pesar de ello, con frecuencia se tiene temor de la posibles lesiones 
neurológicas y se prefiere evitar la utilización de Ja anestesia epidural, en 
pacientes con tratamientos antiplaquetanos u otros anticoagulantes 
administrados en el perioperatorio. 
 
 
Existen reportes clínicos de una mayor incidencia de lesiones 
neurológicas secundarias a hemorragias epidurales, principalmente 
cuando se administra anestesia epidural a pacientes que están recibiendo 
algún fármaco antiplaquetaiío como la aspirina o bajo tratamiento con 
anticoagulantes. Se han publicado algunos casos aislados de lesión 
neurológica, después de la aplicación de anestesia espinal y epidural en 
este mismo tipo de pacientes, es muy probable que el origen de esta 
complicación se deba a la realización de varios intentos fallidos con la 
aguja para alcanzar el neuroeje. 
 
 
El empleo de anestesia epidural en pacientes que reciben 
anticoagulantes se considera una contraindicación absoluta. Aunque 
Odomm y cols. no encontraron ninguna complicación en una serie de 
1000 pacientes bajo anticoagulación oral preoperatonarnente, durante la 
anestesia epidural continua. 
 
 
Probablemente sea aceptable utilizar técnicas epidurales, en 
pacientes tratados con hepanna subcutánea profilácticaniente, siempre y 
cuando el bloqueo se realice de forma cuidadosa y atraumática, aunque 
es necesario estudiar la relación riesgo-beneficio en cada paciente. 
Algunos autores sugieren que es necesario demostrar que la hepanna 
subcutánea tenga un efecto sistémico mínimo (TTP normal, TP mayor del 
60-65 %) antes de hacer el bloqueo del neuroeje. 
 
 
 
Actualmente existen reportes de pacientes tratados con anestesia 
epidural para procedimientos de cirugía vascular con heparinización 
intraoperatoria, en los que no se han encontrado ninguna lesión 
neurológica atribuible a hemorragia epidural. Si un paciente presenta 
síntomas neurológicos secundarios a la existencia de una masa sobre el 
neuroeje después de un bloqueo regional, se deberá de consultar de 
forma inmediata con el neurocirujano ya que el tiempo de evolución en 
estos casos, es un factor esencial para evitar las secuelas permanentes. 
Neevia docConverter 5.1
CONTRAINDICACIONES. 
 
 
Existen contraindicaciones absolutas y relativas para la anestesia 
raquídea o epidural, sin embargo la presencia de vanas alteraciones 
anatómicas y fisiopatológicas preexistentes, incrementan el nesgo de 
estas técnicas y el anestesiólogo debe evaluar con cuidado los 
beneficios esperados, antes de proceder. 
 
 
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: 
 
 
1. Falta del consentimiento del paciente. 
 
2. Infección localizada en el lugar de la punción cutánea. 
 
 
3. Sepsis generalizada. (septicemia y bacteremia). 
 
4. Coagulopatía. 
 
 
5. Aumento de la presión intracraneal. 
 
 
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: 
 
 
1. Infección localizada periférica al lugar de la técnica regional. 
 
2. Hipovolemia. 
 
 
3. Enfermedad del Sistema Nervioso Central. 
 
 
4. Dolor lumbar crónico. 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
 
La técnica anestésica epidural es hoy día un recurso 
invaluable para la realización de procedimientos quirúrgicos, esta 
alternativa representa para los pacientes y para el equipo médico 
involucrado~ una oportunidad tanto para resolver el acto quirúgico, 
como para ofrecer control de dolor postoperatono. 
 
 
La columna vertebral ha sido objeto de múltiples estudios 
por diversas ramas de la medicina, debido a que en el neuroeje 
encontramos alojados elementos que conforman el sistema 
simpático y parasimpático, vías sensitivo-motoras en todo su 
trayecto además de formar parte importante en el sistema 
músculo-esquelético.Para el anestesiólogo en especial, es de gran relevancia el 
localizar el espacio peridural el cual siempre será abordado con 
una aguja y técnica especial, depositando drogas anestésicas, 
analgésicas, neurolíticas y la colocación de un catéter para la 
administración continua de estas. 
 
 
La instalación del bloqueo pendural con Ja colocación del 
catéter implica un procedimiento invasivo que aún en las mejores 
manos no deja de llevar ciertos riesgos y/o complicaciones no 
deseados, que pudieran condicionar la presencia de secuelas 
transitorias o en el peor de los casos permanentes. La colocación 
per se del catéter se realiza en forma a “ciegas” y en ocasiones es 
causa de parestesia de mayor o menor intensidad con la 
posibilidad de dejar zonas de hipoestesia, de dolor e 
incapacidad para la deambulación 
 
 
T. lgarashi y Y. Hirabayashi al realizar estudios 
penduroscópicos, demostraron que la inspiración profunda 
incrementa el tamaño del espacio peridural; por lo tanto se 
propone realizar la colocación del catéter pendural durante una 
inspiración profunda, con la finalidad de evitar la presencia de la 
parestesia con sus respectivas complicaciones antes 
mencionadas. 
 
 
 
HIPOTESIS. 
Neevia docConverter 5.1
La presente investigación tiene como objetivo el tratar de 
demostrar que se pueden evitar y/o minimizar lesiones no 
intencionadas en las raíces nerviosas, durante la colocación del 
catéter peridural, solicitándole al paciente que realice una 
inspiración profunda en el momento, ya que esta maniobra 
ocasiona incremento del tamaño del espacio peridural, lo cual ha 
sido demostrado por varios autores al realizar estudios 
penduroscópicos. Este aumento del tamaño del espacio peridural 
también se le conoce con el nombre de compliance o 
distensibjljdad. 
 
Por lo anteriormente descrito surge la siguiente hipótesis: 
 
Se puede evitar la presencia de parestesias durante la 
inserción del catéter pendural al realizar una inspiración profunda. 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
El bloqueo pendural es una técnica anestésica invasiva que 
requiere de conocimiento y experiencia además de realizarlo de 
tina manera gentil con la finalidad de evitar complicaciones. 
 
La parestesia que se presenta al colocar el catéter peridural 
es secundaria a la estimulación de una raíz nerviosa, lo cual es 
muy desagradable para el paciente favoreciendo con ello a la 
aparición de secuelas transitorias o permanentes que puede o no 
de requerir tratamiento específico o rehabilitación e incluso pueden 
derivar en lesión permanente. 
 
Definimos la paresetesia como: La sensación subjetiva de 
entumecimiento, pinchazo o calambre en alguna parte de la 
economia ya sea temporal o permanente. 
 
Basándonos en los estudios publicados intemacionalmente 
por los autores T. Igarashi MD y Yoshiro Hibarayashi MD The 
epidural structure changes dunng deep breathing. Can. J. Anesth 
1999/46:9/ pp 850-855., quienes afirman que la inspiración 
profunda incrementa el tamaño del espacio pendural a través de 
periduroscopía, nosostros proponemos realizar una inspiracion 
profunda durante la colocación del catéter, con la finalidad de evitar 
y/o disminuir las complicaciones antes señaladas. 
 
Neevia docConverter 5.1
MATERIAL Y METODOS 
El estudio es de tipo prospectivo con una población de 150 
casos compuesta por tres grupos de 50 pacientes cada uno. El 
estudio se realizó en diferentes instituciones de salud. Todos los 
casos fueron sometidos a cirugía electiva de diferentes áreas 
quirúrgicas como procedimientos ginecológicos urológicos, cirugía 
general, proctológicos y de traumatología y ortopedia. En todos los 
casos el paciente firmó una hoja de consentimiento informado 
detallando el tipo de anestesia. Los pacientes seleccionados para 
este estudio se eligieron al azar conforme a los criterios de 
inclusión y exclusión. Los procedimientos de anestesia fueron 
realizados por médicos anestesiólogos adscritos al servicio de 
anestesia de cada institución con experiencia en la administración 
de anestesia regional. En una institución participaron en forma 
activa médicos residentes. A los pacientes se les evaluo con 
valoración preanestésica por el metodo de ASA. Los pacientes se 
sometieron a anestesia regional epidural lumbar con colocación de 
un catéter (Portex®, Keene, NH,USA) en el espacio epidural 
durante la realización de una inspiración profunda. 
 
Las variables que se consideraron para fines de análisis 
son: edad, sexo, talla, peso, enfermedades concomitantes, 
procedimiento quirúrgico, presencia o ausencia de parestesias 
durante el procedimiento, secuelas inmediatas o mediatas, 
complicaciones pre, trans y post anestesia. 
 
La recolección de los datos demográficos y clínicos de los 
pacientes fueron obtenidos durante la realización del procedimiento 
anestésico por el anestesiólogo que llevo a cabo el procedimiento. 
 
Las complicaciones de la anestesia durante el periodo de 
estudio fueron observadas durante las 48 hrs siguientes al 
procedimiento. Estas valoraciones fueron realizadas por los 
médicos que practicaron el procedimiento con la finalidad de que 
no se minimizaran la sintomatología o pasaran desapercibidos 
algunos de ellos y se alterara el resultado del estudio. 
 
 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 
 Los criterios de inclusión fueron lo siguientes: 
 1.- Cirugía electiva 
 2.- Clasificación ASA 1/II. 
Neevia docConverter 5.1
 3.-Anestesia regional con bloqueo epidural lumbar. 
 4.-Consentimiento informado del procedimiento. 
 
 
CRITERIOS DE EXCLUSJÓN. 
 
1.- Procedimiento quirúrgico de urgencia. 
 
2.- Pacientes con asa III / IV o mayor. 
 
3.- No otorgamiento de consentimiento informado. 
 
4.- Pacientes bajo tratamiento con drogas o fármacos que 
alteren la adhesividad plaquetaria o los factores de 
coagulación. 
 
5.- Pacientes con patología lumbar, que impida el 
procedimiento. 
 
El análisis de los datos obtenidos se realizo con el método 
estadístico KWISTAT con una media alfa de 0.05 , las variables 
que se investigaron fueron de edad, peso, talla, presencia o no 
parestesias tanto en el primero como en el segundo intento del 
paso del catéter observándose los siguientes resultados: 
 
 
 
 
 
RESULTADOS. 
 
El total de la muestra fue de 150 casos de los cuales 54 
pacientes corresponden al sexo masculino y 96 pacientes al sexo 
femenino. Los grupos fueron asignados como 1, II y III. El grupo 1 
con 14 pacientes masculinos y 36 pacientes femeninos, el grupo II 
con 8 pacientes masculinos y 42 pacientes femeninos y el grupo III 
con 32 pacientes masculinos y 18 pacientes femeninos. 
 
La clasificacjon ASA fue l y/o II en todos los casos 
incluidos. 
 
La media de edad de los tres grupos es de 41.6 con una 
Neevia docConverter 5.1
DS de 
14.5 lo cual es NS (no significativo). La media de la variable talla 
fue de 
166.3 cm con una DS de 6.1 (NS). En cuanto a la media del peso 
fue de 
67.9 kg con una DS 9.0 (NS). 
 
Los procedimientos quirúrgicos de cada grupo se anotan en el 
cuadro 1. 
 
 
29 
Neevia docConverter 5.1
Respecto a la presencia o no de parestesias se observó 
lo siguiente: el grupo l tuvo 23 parestesias, para el grupo II 
fueron 32 y para el grupo III hubo 8. Entre el grupo 1 y II vs el 
III si hay una diferencia estadísticamente significativa. 
 
 
Cuadro 1 
 GRUPO 
 PROCEDIMIENTO 1 II III 
 CIRUGÍA GRAL. 10 10 8 
 GINECOLOGÍA Y OBST. 30 40 2 
 TRAUMA Y ORTOPEDIA 1 0 3 
 UROLOGÍA 3 0 11 
 PROCTOLOGÍA 6 0 26 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSIÓN. 
 
 
 
El presente trabajo trata de mostrar que la compliance 
del espacio peridural puede aumentarse durante la reahzacion 
de una inspiracion profunda con lo que se conseguiría 
disminuir o evitar la presencia de parestesias durante la 
colocacion del cateter epidural, como sabemos el espacio 
pendural puede sufrir diversas modificaciones debido a 
cambios estructurales degenerativos, traumatismos directos, o 
de manera indirectas y en algunas de las cuales no pueden ser 
diagnosticadas previamenteen los pacientes que ingresan a 
cirugia en la cual se requiere de anestesia regional epidural 
pero sí pueden ser sospechadas la presencia o no de 
parestesias y a su vez las complicaciones que sepuedan 
presentar. 
 
De acuerdo con los resultados obtenidos de esta 
investigación, nosotros observamos que la presencia de 
parestesias es mayor en las pacientes de sexo femenino, y que 
se encuentran en estado gravidico, como sabemos el 
embarazo por si solo incrementa el retomo venoso con 
Neevia docConverter 5.1
lo que se aumenta el calibre de los vasos venosos 
epidurales, y por consiguiente se disminuye el espacio 
epidural, aunado a el incremento de peso que se presenta en 
elias, se observo una mayor incidencia de parestesias en 
estas pacientes. 
 
Del mismo modo que en las pacientes embarazas la 
presencia de obesidad exogena incremento la incidencia de 
parestesias en todos los casos del estudio en los cuales 
existia obesidad exogena mayor del 10%, sin embargo la 
imtacion de la raiz nerviosa por si sola no determino lesiones 
que dejaran secuelas permanentes o que requirieran de 
tratamiento especializado o fisioterapia. 
 
Los cambios degenerativos tambien se asocian a una 
disminucion de la compliance del espacio petidural, pero este 
trabajo la poblacion senil existente no fue significactiva como 
para afirmar que una inspiracion profunda pueda disminuir o 
evitar las parestesias, cabe mencionar que la poblacion 
mayor de 60 
 
 
 
 
 
CONCLUSIONES. 
 
U~U.U.......,... ••• ••e••••su•••••••••••••••••• ~ 
 
 
 
 
FUENTES E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION. 
 
La recoleccion de los datos demograficos y dlinicos del total 
de los casos se realizo por el medico adscrito y el residente tanto 
en la visita de valoración preanestesica asi como cuando el paciente 
se encontraba dentro de quirófano al estar realizando el 
procedimiento antes de la cirugía. 
 
La fuente de la cual se obtuvo la información para la 
realización de este trabajo fueron los pacientes programados para 
dirugia, a los que se realizo una entrevista nocturna con la finalidad 
de realizar la valoración preanestesica, en la cual se obtuvieron 
datos como son nombre, edad, sexo, tafia, peso, ocupación, 
antecedentes heredo-familiares no patológicos y patológicos así 
como la medicación actual y su consentimiento informado de la 
tecnica anestesica a realizar, posteriormente en quirófano se llevo a 
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cabo la anestesia y la descripción de ella, asi como el vaciado de la 
informacion en el formato designado para esto. 
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Los datos recopilados en todos los casos se vaciaron en un 
documento realizado por los autores del trabajo en el cual se dividia en 
secciones o apartados en los que se detallaba cada uno de los pasos 
que se siguieron para la realizacion del procedimiento anestesico, 
además de contener una sección especial en la que era descrita la 
técnica anestésica, sitio de punción, la aguja utilizada para el 
procedimiento, tipo de catéter, así como los centímetros que se introdujo 
el catéter durante un primer intento y durante el segundo, así como Ja 
presencia de parestesias en cualquier miembro pélvico y las 
complicaciones que se presentaron en cada procedimiento. 
 
Dentro de este formato se encontraba un apartado para la 
descripción de las complicaciones que se pudieran presentar, dentro de 
los datos importantes cabe destacar que se presto mucho interes en 
especificar la fecha, hora, tecnica realizada, sintomas generales y 
especificos asi como su evolución de cada una de ellas hasta su egreso 
del hospital, y en caso de ser necesario su manejo y evolucion 
extrahospitalano. 
 
 
 
 
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO Y 
ORGANIZACIÓN. 
 
 
El estudio se llevo a cabo durante un periodo comprendido 
entre marzo de 1999 a marzo del 2001, en tres instituciones de 
salud, dos de ellas de tipo publico y una de tipo privado. 
 
 
Previa entrevista con el paciente en la sala de recuperación 
se traslado al paciente al quirófano donde seria administrada la 
anestesia, se administraron 800 ml de solución Hartmann como 
dosis de carga previo al procedimiento, comprobando así la 
permeabilidad de la verioclisis y evitando o aminorando la 
respuesta sistémica al bloqueo simpático que existe en este tipo de 
anestesia, se realizo un monitoreo no invasivo del paciente, 
comprendido este con el registro de ECG, pulsooximetria, presión 
arterial no invasiva, FC y FR., ya con el paciente colocado en 
posición decúbito lateral (derecho y/o izquierdo ), posteriormente 
se realizo la asepsia y antisepsia de la región, colocación de 
campos estériles y/o campo hendido se procedió a localizar el 
espacio lumbar Li — L2 en todos los pacientes, se realizó un habón 
en piel con el anestésico local, se infiltran tejidos adyacentes y 
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utilizando un equipo PERIFIX con aguja Tuohy # 18 en una 
institución y en las otras aguja de Tuohy # 18 o 16, se realizo en 
todos la técnica de perdida de la resistencia para localizar el 
espacio pendural, con una jeringa de plástico 
 
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recubierta con látex o cristal esmerilado en su caso y conteniendo 3 
ml de aire como máximo, con la finalidad de no inyectar cantidades 
exageradas del mismo en el espacio peridural y obtener falsos 
resultados a su vez el bisel de la aguja se coloco en dirección 
cefálica, el catéter utilizado en todos los pacientes tenía un diámetro 
de 20 G, con punta roma de nylon y con multionficios ( Portex , 
Keene , NH), antes de realizar la inserción del catéter peridural 
solicitando al paciente que realizara una inspiración profunda y la 
mantuviese durante varios segundos momento en el cual se 
introdujo el catéter peridural unos 2 - 3 cm, pidiendo al paciente que 
respirara de manera normal posteriormente se realizo una nueva 
inspiración profunda y sostenida, momento en el que se avanzo el 
catéter, hasta la marca de los 5cm en todos los pacientes, 
valorando en cada momento de la introducción del catéter la 
presencia o no de parestesias. 
 
Posteriormente se continuo con el procedimiento quirúrgico 
sin complicaciones aparentes, al finalizar la cirugía se procede a 
retirar el catéter peridural en todos los pacientes. 
 
 
La visita posoperatorja se realizo en todos los pacientes a 
las primeras 12 hrs, una segunda visita se llevo a cabo a las 24 hrs 
y a las 48 hrs se obtuvo vía telefónica, debido a que la mayoría de 
los procedimientos quirúgicos realizados fueron egresados a su 
domicilio a las 24 hrs. Menos uno que presento punción dural 
accidental quien permanece mas de 48 hrs para tratamiento 
sintomático y reposo, egresando a su domicilio posteriormente y sin 
secuelas a tas 72 hrs. 
 
 
 
 
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