Rerseccion-transuretral-de-prostata-para-el-tratamiento-de-la-hiperplasia-prostatica-benigna-en-el-Hospital-General-de-Morelia-Dr-Miguel-Silva

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DH MÉNCO
$ECRETARIA DE SALUD DE MICHOACAiI
HO$PITAL GENERAL "DR, MIGUEL SILVA''
RE$ECCÉN TRAN$URETRAL DE PRÓSTATA PAM EL TMTAMIENTO DE LA HIPERPI.A$IA
PROSTÁTICA BENIGNA EN EL HOSPITAL GENERAL DE MORELIA "DR. ilIIIGUEL SILVA''
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
' ESPECIALISTA EN
CIRUGíA GENERAL
PRESENTA:
DR. LUIS GARCíA COVARRUBIAS
ASE$ORES DE TE$I$:
DR. BELISARIO TORRES ALVARADO
DR. VÍCTOR RENÉ ANDRADE cHÁVEz
ASESOR ESTADí$TIco:
DR. FORTINO CHÁVEZ CARBAJAL
MoRELIA, lvllcnoecAru, FEBRERo DE 2008.
Neevia docConverter 5.1
 
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lLtgÍ* t! Dtncctón Gmntds Bbilohce¡ de tauittt r dfrnftn hmrb,hd,ürhilHilffi;l
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CARLOS PINEDA MARQUEZ
JEFE DE ENSEÑN¡¡ZN E
DR. JAVIER CARRILLO SILVA
5)m,
rffflüffi,ftmüffih$tHH.**DR. JUAN MANUEEI/ARGAS ESP
JEFE DEL $ERVICIO NE CIRUGIR CCruEREI
DR. BELISARIO RES ALV
AS DE TESIS
DR. VICTOR CHAVEZ
DR. LUIS COVARRUBIAS
RESIDENTE GRADO DEL CURSO DE
ASESOR ESTADISTICO
E$FECIALI DE CIRUGIA GENERAL
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AGRADECIMIENTOS:
A Dios:
Por permitirme la vida y darme la capacidad para logralo.
A mi Madre:
Quien además de darme la existencia, me ha dado todo lo que he necesitado
para $er una mejor persona, y cada día me estimula a no declinar en mis metas.
por darme ra vida, educarme , Jff:::;r,- en mis decisiones
A mis Hermanos Aldo y Claudia:
Por tomarme como su ejemplo, creer en lo que hago e impulsarme a ser cada
día mejor.
A mi Tia Margarita:
Por ayudarme siempre que lo necesito y preocuparse por mi bienestar.
A ml Novia Danahé:
Quien además de ser la mujer que amo, me ha acompañado por este paso de mi
vida y que espero nunca me deje de impulsar.
A mi Tfo Pepe:
Que ha contribuido a que haya llegado hasta este punto.
A mis Tíos, Abuelito y Primos:
Que moralmente estuvieron conmigo, en especial Beilha, quien fue compañera
en parte de mis desvelos.
A mis Asesores, Jefe, Titular de curso, y MÉdicoe de base;
Quien además de ser partícipes de mi formación académica y humanitaria,
tengo elorgullo de llamar maestros.
A mis Compañeros Residentes y Amigos:
Que estuvieron conmigo durante mi formación y me sirvieron de ejemplo y a los
cualee tal vez algo pude enseñar.
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INDICE
Capítulo
I lntroducción
Epidemiología Hipertrofia Prostática Benigna (HPB)
Etiología HPB
Fisiopatología HPB
Cuadro clínico HPB
Diagnóstico HPB
Histología HPB
Tratamiento HPB
Resección transuretral de próstata (RTUP)
Historia RTUP
Epidemiología RTUP
Indicaciones RTUP
Contraindicaciones
Técnicas resección
Complicaciones
Pronóstico
Proced imientos Alternos
Protocolo RTUP
Planteamiento del problema
Justificación del estudio
Pregunta de investigación
Hipótesis
l l l
Página
6
7
7
I
1 4
1 4
1 6
1 7
2 1
2 1
24
25
29
33
40
43
44
48
48
48
49
50
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Objetivo
Material y métodos
Análisis estadfstico
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografla
50
50
52
53
64
66
67
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I
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
INTRODUCCIóN
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un proceso proliferativo de los
elementos celulares de la próstata (crecimiento prostático), con una acumulación
y crecimiento glandular secundaria a proliferación estromal o epitelial, alteraciones
en la apoptosis, o ambas. Se ha visto recientemente que la disfunción miccional
secundaria al crecimiento prostático y la obstrucción de salida ve$ical, son
englobados bajo el término de sfntomas del tracto urinario inferior (SUl),
comúnmente referido como prostatismo. 1
La HPB abarca tanto al tejido estromal como epitelial en la zona periuretral y de
transición de la glándula; proceso considerado como parte normal del
envejecimiento, y hormonalmente dependiente de testosterona y
dihidrotestosterona (DHD. 1'2
La próstata es una glándula en forma de nuez, que forma parte del sistema
reproductivo masculino. Esta compuesta por varias regiones o lóbulos, englobados
por una capa externa o cápsula. Las diferentes zonas $on periférica, central
anterior y de transición. La zona de transición, la cual rodea a la uretra, crece con
la'edad de manera hormono- dependiente, ya que los hombres castrados, no
desarrollan HPB. t'o on, ,
Esta glándula está localizada enfrente del recto, por debajo de la vejiga, y puede
ser revisada por medio de un tacto rectal, solo su superficie posterior,
$u función es principalmente secretora; produce fluido alcalino, conformando el
70% delvolumen seminal, además de formar un conducto para el paso del semen,
evitando la eyaculación retrógrada, al cerrar el cuello vesical durante la
eyaculación. 3'a
Al momento de crecer, y estar limitada por una cápsula, esto comprime a la
uretra, causando obstrucción. Además la obstrucción causa alteraciones y
disfunción vesical que contribuye a los slntomas. La pared vesical se engrosa,
trabécula, y se vuelve irritable al hipertrofiarse y aumentar su fuerza contráctil.
Esto aumenta la $ensibilidad (inestabilidad del detrusor), atin con volúmenes
pequeños, contrÍbuyendo con la sensación de urgencia y de $Ul. La pared vesical
gradualmente se debilita y pierde su habilidad de vaciado por completo,"lo que
6
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permite aumente la orina residual post miccional y retención aguda de orina en
algunos casos.
EPIDEMIOLOGIA:
Se estima que en estado unidos 14 millones de hombres tienen síntomas
relacionados con HPB. En todo el mundo se estima.que 30 millones presentan
sfntomas relacionados. En nuestro país el 20% de los hombres en la Sta década
presentan síntomas.5' 6'7
Antes del tratamiento quirúrgico y médico efectivo, muchos pacientes con
obstrucción crónica desarrollaban falla renal aguda y uremia, complicación que si
bien sigue presente en nuestro medio, lo es con menor frecuencia, aunada
muchas vece$ con otras complicaciones como retención aguda de orina,
infecciones interm itentes, hematu ria macroscópica y litiasis vesica L
En el 35% de los pacientes mayores de 50 años la HPB afecta directamente en
su calidad de vida, con una evidencia histológica del 90% a los 80 años.7
ETIOLOGfA:
Se piensa que la HPB es ocasionada por la edad, y los efectos a largo plazo de la
testosterona y dihidrotestosterona, aunque esto no ha sido claramente descifrado.
Histopatológicamente, hay evidencia de HPB en el 8% de los hombres a los 50
años, y del 90% a los 80 años. Estudios realizados en gemelos sugieren
influencia hereditaria.E' e
Una vez que comienza a desarrollarse la HPB, esta tiende a progresar, con un
crecimiento anual promedio del 1.60/o, demostrado por Rhodes y cols.
manteniéndose constante a lo largo del tiempo, aLrl que aquellos con próstatas
más grandes, tienden a tener mayores tasas de crecimiento,
En promedio la próstata pesa 20 gramos a los 23 años, y se mantiene
relativamente constante hasta que se desarrolla HPB. El paciente con HPB tiene
en promedio una próstata de 339r, y solo el 4o/o de la población masculina
desarrolla próstatas mayores a 1009r (el tamaño más grande reportado ha sido de
8209r).
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Los síntomas en HPB tiende a progresar de manera paulatina a lo largo del
tiempo en la mayorla de los individuos, con un incremento promedio de .14 a .44
puntos por año en el fndice internacional de sfntomas prostáticos (ll$P), yaque al
comenzar a desarrollarse el crecimiento, la próstata aumenta .6ml en promedio de
volumen anual, con un decremento en promedio del pico de flujo urinario de .Zml
por segundo por año.
La Dihidrotestosterona (DHT) tiene afinidad por el receptor de andrógenos
prostático 5 veces más que la testosterona; los nivéles de 5 alfa reductasa están
aumentados en el estroma de hombres con HPB comparados con grupos control,
Estos y otros datos, indican que la DHT es mucho más importante en el desarrollo
de HPB que la testosterona, lo que ha permitido el dirigir la terapia médica en este
rubro (empleo de inhibidores 5 alfa reductasa).8'e
$e ha demostrado con diversos estudios, que hay 2 grandes grupos de tejidos
relacionados con la hiperplasia prostática.e'lo La mayorfa de los investigadores
enfatiza que la hiperplasia se origina en el tejido glandular (epitelial) y estromal,
este último abarcando también fibras musculares, sugiriéndose que el tejido
estromal es el principal responsable de la sintomatología.10'11 Este crecimiento
masivo desproporcional de hiperplasia epitelial, resulta en un aumento del tejido
glandular de la próstata, la cual aumenta de volumen, produciéndose una
obstrucción potencial por compresión mecánica, disminuyendo la luz del cuello
vesical y la uretra (efecto anatómico).
La obstrucción causada por el aumento del .tono musculo-estromal e$
denominado como el efecto dinámico de la HPB. Con mucha frecuencia ambos
componentes interactúan para producir sfntomas y signos obstructivos; se ha
observado que por medio de biopsia transrectal se puede obtener la relación
estroma-epitelial de la glándula. 12' 13'14
Aunque se han encontrado signos microscópicos de HPB en la zona periuretral
po$terior a la uretra proximal a partir de la cuarta década, 1s el crecimiento
microglandular comienza a predominar en la zona transicional.
Esta hiperplasia progresiva en la zona transicional produce un crecimiento en el
número de nódulos anterolaterales de la uretra, llegando a cohalecer entre estos
para formar nódulos de mayor tamaño. Dado que las glándulas de la zona de
transición están distribuidas entre las fibras de musculo liso de la uretra, estas se
ven envueltas en estroma y, con un crecimiento macroscópico, estrechando las
fibras musculares alrededor de los cúmulos de glándulas hiperplásicas. Conforme
el tejido glandular se expande, el estroma alrededor comienza a comprimir,
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produciéndose una demarcación distinta en la cual categorizar al tejido
transicional hiperplasico bilateral, l lamado "lóbulos laterales". 1 5
Si continúa el crecimiento en la zona periuretral, se llevará a cabo una
demarcación retrouretral en la lfnea media, referida como "lóbulo medio." r¡s s Esto
ocurre en un espacio potencial retrouretral con forma de pirámide invertida entre la
uretra y la zona central, con el ápex inmediatamente por debajo del nivel del
verumontanum, y su base por detrás del cuello vesical. Al continuar este
crecimiento en la zona glandular periuretral, hay resistencia hacia abajo por la
convergencia del tejido alrededor en el verumontanum, resultando en un vector de
crecimiento hacia arriba a lo largo del curso hacia donde hay menor resistencia en
el área por atrás del cuello vesical. p¡n. a
Todos estos cambios macroscópicos descritos, pueden ser detectados por un
adecuado ultrasonido. Un evento poco apreciado es el hecho de que aun que la
HPB predomina en la zona interna glandular (transicional y periuretral), este
además envuelve a la zona periférica,16. La HPB puede estar presente en más del
58% de los individuos con biopsia realizada por un nódulo hipoecoico en la zona
periférica.17
FISIOPATOLOGíA:
Cuando la vejiga trata de vaciarse a través del canal de salida por una próstata
crecida, el aumento del trabajo causa varios cambios en el musculo vesical. Estos
cambios iniciales incluyen inestabilidad e irritabilidad, lo que progresa a una
descompensación con pérdida permanente de la contractilidad del músculo
detrusor. También se ha visto gue la obstrucción causa denervación parcial del
musculo liso vesical, aumentando la irritabilidad y contracciones involuntarias del
musculo detrusor; la mayoría de estos slntomas hiperactivos resuelven a lo largo
del tiempo al quitar la obstrucción prostática, y pueden mejorar con medicación
adecuada.
El detrusor es incapaz de mantener una presión de micción adecuada, lo que
permite una terminación prematura de la micción, intermitencia del chorro urinario,
y un aumento de la orina residual, todo esto aunado a la disminución de la
distensibilidad vesical.
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Se ha comprobado también que el tamaño de la próstata por si solo no es un
indicador fidedigno de la presencia o grado de obstrucción urinario, esto
corroborado por la falla de diversas terapias específicas a liberar la obstrucción,
como la dllatación con balón, lo que corrobora que la HPB tiene tanto un
componente mecánico (obstructivo), como neurogénico (o no mecánico)'
Fig. 1 Anatomía de la próstata. A, cara anterior, B cara posterior, 1 uretra
Forción membranoáa) con; 11, ostio vesical; 2 y 2', lóbulos derecho e
izquierdo; 3, lóbulo medio; 4, base con: 41, su incisura posterior; 5, ápice
con su doble incisura anterior y posterior; 6, ángulo superolateral del
lóbulo lateral con su paquete vascular; 7, esfínter interno, I, esfínter
externo; 9, corte de la vejiga; 10, vesículas seminales, 1 1 , conducto
deferente, 12, conjunto venoso anterior tributario del plexo
vesicoprostático ( de Santorini)
10
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Fig. 2 lmagen que muestra la anatomía zonal normal
de la próstata, evidenciada con nemotecnias de
vegetales
Fig. 3 lmagen sagital estil izada que muestra la distribución
de músculo liso y estriado desde la base de la vejiga hasta
el diafragma urogenital'
1'1
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@ @
TZa
Fig.4 lmagen que muestra la reiación entre las zonas y lóbulos.
Con el desarrollo de HPB la zonda de transición se convierte
en lóbulos distintos, rodeados por estroma, y la zona periuretral
envuelta en el lóbulo retroureteral. (Lóbulo medio)
Fig. 5. lmagen sagital que demuestra que la hiperplasia
retroureteral (Lóbulo medio) (de verde) tiene un mayor volumen
proximal. Debido al espacio potencialentre la uretra y la zona
central, se forma una pirámide invertida, con elvector de crecimiento
hacia donde hay menor resistencia (flecha) FM, Zona fibromuscular,
PZ, zona periférica.
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Pregunlo Nunco
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milqd de fos
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l. Vaciqmiento insonlpleloi Oursnle el rJlflmo mes
á con qué frecuencio luvo lq sensqcíón ds no hober vociodo
completomente lo veiigq despqés de orinor?
o E o E o H
2. Frecuerula¡ Dursnls el último rnes ácon quÉ fracuench
debió orinsr nuewmenle en m€itos dE dos hotor dequés de
hober leminqdo da orinor?
o H o H o E
t, lilfeffiltenclsi Du¡onlo el último mes ácon quÉ
{rocuoncio descubrió que al orinor se delenío y comenzobo
nuevomeniel
o E o H o H
4, Urgenclg: Dursnte el úhimo mes écuontos veces ls
resultó diflcil denoror lo micción? o a 0 H o H
5, Chons déblh Duronle al rlhimo me¡ Écuonlos vcceg ho
'fenido un chorro débil? o E 0 H 0 H
ó. [¡{uer¡ot Dutonls ol tlhimo mes ácuunics vecos luvo que
gsfonome poro comenzorq orinsr? 0 a 0 E $ E
l{lnguno I vez 2 vecog 3 veces 4 veces
5 o m á s
veces
7, t{lcturlsr Ouronls el úllimo mes áiuqnlqs vecss se ho
levsntsdo hqbiluqlmenfo poro orinor desde que se ocosló
porlo noche hosto quq se levonló on lo moñons? o a 0 E o H
Adaptado do la recala lniernqclonal ds
$ht0matologfr proetátlca (l.P$$)
Sume los números corraspondientes a cada una de sus
raspugsHs y anote la calificación obtenida en la siguiente oEsilla:
Vslorsción: I -7 sintomolologío leve n
8-19 sintomotologío rngÍlerEdE u
Anibo de 20 sintomofologÍo EeIe{d U
"Enftegur mle cueslionario al personal de salud Fatt
quo lo inlormen Íorionltn mhte quÉ dehe haffit"
8. o0qlidcd devido mgtln sus slnfomos urinorio¡"1
Si ud twisrq qua posor el reslo de su vido orinondo
como lo eslq hqciendo oho¡o:
ácómo se ssnliriu ol respeclo?
lndke de cqlldsd de vldq=r
Fig.6 Escala internacional de síntomas prostáticos
(ilsP)
13
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GUADRO Ctítrllco:
Es importante considerar tanto el tipo de signos y síntomas presentes, como la
intensidad y tiempo de duración de los mismos, así como intervenciones
quirúrgicas previas, medicamentos empleados; etc. ya que el cuadro clfnico
puede ser causado también por vejiga neurogénica, carcinoma vesical, estenosis
uretral ( traumática o infecciosa), y prostatitis.
Los slntomas que se presentan con más frecuencia son:
r Urgencia urinaria.- necesidad imperiosa de orinar.
. Pujo.- dificultad para iniciar la micción sin esfuerzo.
r Polaquiuria - nicturia.- Necesidad de orinar frecuentemente a lo largo del
dfa- noche.
r Tenesmo.- Sensación de evacuación incompleta de la vejiga,
r Disminución de la fuerza del chorro.- sensación subjetiva de pérdida de la
fuerza en la micción.
r' Disminución del calibre del chorro.- disminución del diámetro de la orina al
'miccionar.
r Goteo terminal.- Goteo persistente alterminar la micción,
En cuanto a la exploración física, debe de buscarse datos en la región
supraprlbica de distención vesical, así como descartarse déficit motor o
neurológico. El tacto rectal es pafte integral de la valoración inicial, midiéndose el
tamaño, contorno y áreas sugestivas de malignidad, con un volumen promedio de
209 en un joven adulto; además se debe valorar durante el mismo el tono del piso
pélvico, la presencia de fluctuaciones (abscesos), dolor o sensibilidad glandular
(prostatodínia) y eltono del esfínter anal (descartar lesión neurológica).18
DNGNÓSTICO:
Antfqeno prostático Específico.- Hl antígeno prostático especifico protelna que se
produce en la próstata constituye un elemento importante para la valoración de los
hombres con enfermedad prostática, ya que cuando se encuentra en cifras
normales ( 0.3- 4.5), habitualmente siguiere un crecimiento prostático benigno, sin
embargo en las lesiones poco diferenciadas puede no tener este comportamiento,
cuando este se incrementa puede indicar la presencia de un cáncer prostático y
74
Neevia docConverter 5.1
establecer un diagnostico de enfermedad localizada y las posibilidades de
curación en un porcentaje importante.
También se recomienda el empleo de Examen general de orina y urocultivo, para
descartar infecciones tracto urinario u otras patologlas, así como química
sangufnea para conocer la función rena].
En cuanto a los estudios de gabinete, el ultrasonido está indicado para conocer el
tamaño de la glándula así como de la vejiga, descartar patologías asociadas
(como litiasis) y determinar si existe o no hidronefrosis (pacientes con
insuficiencia renal o retención urinaria).
Recientemente se ha recomendado más ampliamente el uso de ultrasonido
transrectal en pacientes con APE elevado (para biopsia transrectal), asl como de
urograffa excretora en aquellos con litiasis renal,.o infecciones del tracto urinario
superior persistentes.
Otro tipo de estudios como la Tomografía y la Resonancia magnética, no han
probado tener un papel importante en la evaluación y tratamiento de pacientes con
HPB no complicada.
fndice Internacional dé sf ntomas prostáticos (llSS).- Es un cuestionario
desarrollado para cuantificar de alguna forma el grado de sintomatologfa que
presenta el paciente y vigilar la respuesta al tratamiento. Se realizan 7 preguntas,
con 1 a 6 posiblÉs respuestas que indican la severidad del slntoma en una escala
def 0 al 5, con un rango de resultados del 0 al 35, con los siguientes valores: 0 a7
sintomatología leve, I a 19 moderada, y 20 a 35 severa. Junto a estas, se
encuentra una 8va pregunta en la cual se interroga la repercusión en la calidad de
vida del paciente de los síntomas, que a groso modo, indica la necesidad de un
tratamiento más enérgico o invasivo.'u ,in, u
Estudios Adicionales:
UROFLUJOMETRÍA.- Utilizado en la valoración inicial, provee información acerca
de la fueza del chorro de orina, asl como del volumen durante la micción, para
hacer diagnostico diferencial sobre todo con trastornos funcionales y determinar el
grado de respuesta al tratamiento. Un pico de flujo de 13ml/seg, con un volumen
miccional de por lo menos 150m1, es considerado como adecuado, indicando una
probable obstrucción cuando este es menor a 1Oml/seg.
MEDICION ORINA RESIDUAL.- Por medio de ultrasonido, es de util idad para
diferenciar a los pacientes con incontinencia por rebosamiento de aquellos con
problemas netamente irritativos, además de que orienta hacia la respuesta al
15
Neevia docConverter 5.1
tratamiento, considerándose como normal cuando es menor a 50cc, teniéndose
como límite 150cc para considerar el tratamiento quirúrgico. 62'68
Determinación de la presión de flujo.- Requiere de la . introducción de un
transductor transrectal y cateterización de la uretral. (Presión menor a 60cm
normal)
Cistoscopfa.- indicada como diagnóstica en pacientes con antecedentes de
enfermedades de transmisión sexual, cateterización prolongada, o tfauma, para
descartar estenosis, u obstrucción diferente a la HPB como la causante de los
síntomas.
HISTOPATOLOGfA:
La HPB se caracteriza por una combinación tanto de hiperplas¡a estromal como
epitelial, Algunos pacientes presentan solamente proliferación de músculo liso,
aunque la mayorfa demuestran un patrón fibroadenomatoso de la hipeiplasia.le
Este hecho es importante, ya que dependiendo del tipo de tejido predominante, se
puede estimar la respuesta al tratamiento médico. La hiperplasia del estroma,
responde mejor al manejo médico con bloqueadores alfa, los cuales relajan las
fibras musculares (como en el caso de lóbulo medio). El crecimiento periuretral
tiene ambos componentes. La hiperplasia glandular, que se presenta como
nódulos de acinos redundantes, es principalmente epitelial, siendo e$ta de mucho
mayor crecimiento y con mejor respuesta al tratamiento hormonal (finasteride).18'
19.20
Conforme al tejido resecado, se estima que re$ecciones de 50gr o menos, son
predominantemente de tejido estromal, ocupando el componente glandular tan
sofo el 22o/o del total, cambiando esta relación en resecciones mayores a 509r, en
donde constituye el 50% del total de la próstata. Debe de considerarse además,
que la zona de transición (lateral y distal al esffnter interno), es el sitio primario de
origen del crecimiento prostático glandular.2l' 22
En cuanto a las alteraciones vesicales, la obstrucción crónica ocasiona hipertrofia
muscular lisa, con aumento de fibras de colágena y disminución de músculo liso
en caso$ avanzados (vejigas trabeculadas), lo que limita la complianza,
acarreando mayores presiones de llenado, disminución del vaciado y la
acumulación de orina residual. 22'23
16
Neevia docConverter 5.1
TRATAMIENTO;
a) OB$ERVAGIÓN.-
Es apropiado en pacientes con un IPSS menor a 8, ya que estudios previos han
demostrado que los medicamentos no son más efectivos que el placebo en esto$
pacientes. 24 De cualquier manera, es impoftante estar monitorizendo a los
mismos, debido a que pueden presentarse exacerbaciones y remisiones
espontáneas.
b) MÉDrco.-
Bloqueadores Alfa no selectivos.- Doxazosin (cardura), Prazosin (minipress) y
Terazosin, actúan reduciendo el tono del mrlsculo liso prostático, con efectos
inmediatos por lo tanto en elflujo urinario; pese a esto, el IPSS disminuye mucho
menos, que con la cirugia.zo Entre sus efectos adversos se incluye mareos,
hipotensión postural, fatiga y astenia, que afecta al 9% de los pacientes tratados,
además de que generalmente, puede presentarse sfntomas posterior a la
supresión repentina, Estos, pueden ser disminuidos con la administración
nocturna, y bajas dosis de titulación. Dichos fármacos, pueden ser además ser
combinados con otros fármacos con otras indicaciones.
Bloqueadores Alfa Selectivos,- Como la Tamsulosina ($ecotex), son grupo de
medicamentos especlficospara bloquear el receptor alfa tipo 1a adrenérgico, con
el fin de evitar los efectos secundarios de los no selectivos, llegando a observarse
pacientes que no responden a bloqueadores no selectivo$, pero sí a este tipo de
fármacos. Se inicia a dosis de .4mg una vez al día, hasta ,8m9. No tienen efecto
antihipertensivo, y son más costo$os que los no selectivos.tur"o,"
t7
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FARMACO ACCTON MILIGRAMOS
Doxazosin (Cardura) BLOO. ALFA 2 , 4 , 6 , 8
Prazosin (Minipress) BLOQ. ALFA 1 , 2 , 5 1 5
Terazosin (Hytrin) BLOO. ALFA 1 , 2 , 5 , 1 0
Tamsulosin (Secotex) BLOO. ALFA
SELECTIVO
0.4, 0.8
Alfuzocina (Xatral OD) BLOQ, ALFA
SELECTIVO
1 0
Serenoa Repens FITOFARMACO 160
Finasteride (Proscar) BLOQ. 5 ALFA
REDUCTASA
5
Dutaseride BLOQ. 5 ALFA
REDUCTASA
0.5.
Tabla 1. Fármacos util izados para HPB según
mecanísmo de acción y miligramos.
Inhibidores de la 5 alfa Reductasa.- lnducen del 80 al 90% de reducción en los
niveles de Dihidrotestosterona sérica, teniendo como resultado una disminución
del volumen prostático del 20o/o a los 3 a 6 meses de tratamiento, mostrando
algunos estudios como el PROSPECT,?6 que el tratamiento con Finasteride
provoca mejorfa importante en la sintomatología y velocidad de flujo urinario, pero
sin embargo en este mismo estudio, se demostró que este beneficio fue mejor que
con cualquíer bloqueador Alfa o Cirugía.27 Analizando el resultado de mrlltiples
estudios, se ha sugerido que el Finasteride puede funcionar mejor en hombres con
gran crecimiento prostático, a diferencia de los bloqueadores que son de utilidad
para cualquier tamaño glandular.26 La incidencia de efectos adversos con el
finasteride, es similar a los del placebo (4 a 5%), incluyendo disminución de la
lívido, alteraciones en la eyaculación e impotencia.la Se ha obseruado además
que este fármaco disminuye los niveles de APE del 40 al 50%, sin cambios en la
sensibilidad o especificidad para el diagnóstico de Cáncer prostático,
recomendándose duplicar su valor para compararlo con la curva de APE contra
edad en paciente tratados con este fármaco.28 Otro fármaco utilizado es el
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Dutasteride, la cual bloquea a la 5 alfa reductasa tipo 1 y 2, con efectos similares
adversos.2e
c) TRATAMIENTO ALTERNATIVO.-
Ha tenido gran auge este tipo de tratamiento en lo últimos años, debido a estudios
que demuestran una menor incidencia de cáncer prostático y de HPB en población
asiática, comparada con países occidentales, teniendo como.teorías, el mayor
consumo de soya, tofu, etc. que se ha visto, disminuyen el crecimiento de tejido
prostático en cultivos de tejido.3o Este conocimiento, se ha empleado para
sintetizar y comercializar estas sustancias (isoflavonoides como el genistein)
como el "Trinovin", producto que ha demostrado mejorla de los sfntomas a corto
plazo, pero requiriendo de los mismos a largo plazo para justificar su empleo,3l
Otra sustancia utilizada, es el Saw palmetto (Serenoa repens), popularmente
difundido como tratamiento complementario de la HPB. Su mecanismo de acción
permanece incierto, aunque se ha visto que inhibe a la 5 alfa reductasa en
estudios in vitro.32 Su eficacia, se ha comparado con la del finasteride (inhibidor
de esta enzima), pero no mayor que con otro tipo de tratamiento.33 Saw palmetto
tiene menos efectos adversos que los medicamentos tradicionales, y por medio de
ultrasonidos seriales, se ha visto que disminuye ligeramente el tamaño prostático
sin cambiar los niveles de APE. La dosis habitual recomendada es de 160m9 2
veces al día. Ente sus efectos colaterales se encuentran la cefalea y dispepsia
(menos del 3%).
Otras propedéuticas herbolarias y alternas, han sido utilizadas para tratar la HPB,
pero en la mayorla de ellos, su empleo no ha sido estandarizado o comprobado su
eficacia por estudios clínicos. Entre estos se incluye African plum, South African
Star grass, Stinging nettle, y Rye pollen.3o El "rye grass pollen extract" (Cernilton),
ha llamado la atención recientemente. En estudios a corto plazo, ha mostrado leve
de los síntomas.sa
19
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MErooOs DIAGNoSTIcoS PREVIoS
La cistoscopía puede ser de utilidad en ca$o de sospecha de estenosis uretral,
litiasis, divertfculos, o presencia de lóbulo medio, siendo de utilidad para definir el
tipo de procedimiento.
En caso de sospecha de inestabilidad vesical o de la función del detrusor, e$
recomendable el llevar a cabo estudios de velocidad de flujo, medición de la
presión vesical, del volumen residual asf como de un uretrocistograma.
VENTAJAS PSP VS RTUP
Completa resección del adenoma prostático bajo visión directa, pero no descartan
la presencia de cáncer prostático, ya que la zona posterior permanece como
fuente potencial, Además, el Sfndrome de hiponatremia dilucional por RTUP
(descrito posteriormente) se presenta exclusivamente después de este, con una
frecuencia del 2o/o, por lo que en los pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva puede ser la elección.
En cuanto a sus desventajas, la prostatectomía abierta presenta una mayor tasa
de morbilidad y mortalidad, así como mayor tiempo de hospitalización.3s
20
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t l
RE$ECCrÓru TRA¡¡$URETRAL DE PROSTATA (RTUP)
il.1 H|STOR|A
Desde 1909 cuando se realizó la primera resección prostática por Hugh
Hampton, se han venido dado avances en cuanto al tratamiento mínimamente
invasivo y médico, siendo la Resección Transuretral de Próstata (RTUP) el
estándar de oro para la Hipertrofia Prostática Benigna sintomática. (HPB) 36
Desde el siglo 15 A.C. los Egipcios mencionaban en sus papiros tratamientos
para la HPB, pero nCI fue sino hasta 1538 cuando Vesalius describe la glándula
por primera vez, siendo nombrada como tal por Bartholin en 1611, que proviene
del griego "PROSTAT" que significa " Lo que esta antes o enfrente de"( de la
vejiga). 36'37
La primera terapia exitosa para la obstrucción urinaria por crecimiento prostático,
fue la derivación urinaria por catéter, empleada por Celso y Galeno, siendo el
primer catéter utilizado flexible el descrito por Avicenas en 1036, considerándose
e$te el tratamiento de elección hasta principios del siglo 10, pese a que en el siglo
16 Paré realizó la primera operación transuretral por estenosis uretral. 38
Durante el siglo 18 y 19 La Faye describió una técnica usando una sonda curua
hueca con punta afilada, siendo referido al mismo tiempo por Heister el uso de
cistostomfa suprapúbica por retención aguda de orina, lo que era por esas fechas
el tratamiento estándar la auto- cateterización intermitente, con una moftalidad del
8% durante el primer año. 38
Para 1909 Hugh Hampton Young desarrollo un instrumento en forma de camisa
con sonda interna con punta afilada para la resección transuretral de próstata,
pero con un mal control de la hemorragia, por lo que Edwin Beer desarrolló un
electrocauterio que podía trabajar bajo el agua, modificado en 1931 por Kirwim,
permitiendo una coagulación efectiva. 38
Para 1926, Maximilian Stem diseño un instrumento denominado Resectoscopio,
formado por una asa de tungusteno, la cual podía cortar el tejido en forma de
cilindro, requiriendo de ondas de corriente eléctrica de alto poder alternante. Poco
tiempo después, en 1931 Theodore M. Davis combino el instrumento de Stem con
una máquina diatérmica para hemostasia, introduciendo además un pedal de
control que permitla controlar tanto el corte como la coagulación. 3s
2 1
Neevia docConverter 5.1
En 193? McCarthy introdujo el primer resetoscopio moderno, el cual fue
modificado poco tiempo después por Reinhold Wappler, que es esencialmente el
mismo que se util iza hasta nuestros días, marcando la era moderna de la cirugfa
prostática tra n suretra l.
Fig. 7 Resectoscopio original de 1930 de Stern-McCarthy
Cuando se introdujo la resección transuretral con el instrumento de McCarthy,
esta inclula solo la remoción de alguno$ segmentos del lóbulo medio y laterales,
consistiendo básicamente en la formación de un "canal adecuado" o "3 piezas de
próstata removidos"con una moÉalidad hasta del25s/o.3s'40'41
De las primeras complicaciones reportadas por Caulk en 1933 destacaban la
fístula recto-ureteral, incontinencia, hemorragia, sepsis, estenosis, ruptura vesical,
abscesos, e inclusive electrocución, por lo que era necesario el desarrollar
técnicas adecuadas para una resección segura, tarea realizada por Reed M.
Nesbit ,Ann Arbor, Michigan y William a. Milner y Rubin Flocks, quien además
describió en 1937 la irrigación prostática. a1
Otros intentos necesarios para realizar este procedimiento fueron la introducción
de una sonda con balón hemostática en 1937, y las mejoras hechas al
resectoscopio, basadas en una camisa externa realizadas por José lglesias de la
Torre, el más empleado hasta nuestro$ dfas, que permite realizar la resección con
una sola mano, aunque algunos urólogos prefieren utilizar el modelo de Mc0arthy,
22
Neevia docConverter 5.1
Antes de la resección transuretral, la prostatectomfa estandarizada envolvla 2
etapas, descrita por Pilcher en 1914, comenzando con una cistostomía
supraptibica, y una prostatectomía abiefta semanas después si el paciente
sobrevivía, con una mortalidad del 50% y una estancia hospitalaria de 6 a I
semanas, siendo hasta 1943 cuando Nesbit publica en 1943 su libro de
"Prostatectom ía transuretrt ¡r, 42'43
Fig. I lmagen de Reed M. Nesbit.
Otros de los mayores descubrimientos fuel el hecho de encontrar que la irrigación
con agua destilada era peligroso, mencionado por Creevy y Webb,en 1947,
presentando casos de intoxicación con agua y hemólisis intravascular: en 1956
Harrison describió la hiponatremia dilucional y el choque hiponatremico.aa
La resección con flujo contínuo utilizando un trocar suprapúbico fue introducido
por Hans Joachin Reuter en 1968, gozando de poca aceptación, siendo hasta
1975 cuando iglesias introdujo un resetoscopio con flujo de continuo, pero no fue
sino hasta 1990 que el uso de resetoscopios de sistema coaxial de flujo continuo
se empezaron a utilizar, siendo ahora de primera opción para la realización de
RTUP. 45,46,47
23
Neevia docConverter 5.1
Fig.9 Demostración del resetoscopio de lglesias,
con la mano libre perrnitiendo la colocación del
dedo en el recto para elevar el piso de la próstata.
II.2 EPIDEMIOLOGIA:
La RTUP es uno de los procedimientos más comrJnmente realizados dentro de la
práctica urológica, disminuyendo su frecuencia en los rJltimos años gracias al
empleo de nuevas técnicas que si bien son menos efectivas, tienen una morbilidad
más baja, con una frecuencia del 38% de los procedimientos en HUA, pero gue en
nuestro pafs sigue siendo alrededor del70%.
Otro factor a considerar en cuanto a la disminución del número total de RTUP
realizadas, €$ la reducción del precio de la misma por parte de los urólogos,
principalmente en EUA, esto debido al empleo extendido de seguros médicos,
teniendo que el use de procedimientos alternos (cirugía con laser, o microondas)
son mejor remuneradas, aunque no sean tan efectivas o durables.
Hn un estudio canadiense, Borth y colaboradores repoftaron una disminución del
60% entre 1988 y 1998 del ntlmero de procedimientos, presumiblemente gracias
a la terapia médica, pese a un incremento del 16% en la población masculina
mayor a 50 años. a8
24
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i l.3 tNDtCACtONES:
Las indicaciones absolutas para el manejo quirúrgico primario de la HPB son:
1. Retención aguda de orina refractaria.
2. Infecciones del tracto urinario recurrentes por HPB.
3. Hematuría macroscópica recurrente.
4. Insuficiencia Renal secundaria a obstrucción vesical"
5. Calculo vesical.
6. Daño o debilitamiento vesical permanente.
7. Gran divertículo vesical que no se vacía por completo debido a crecimiento
prostático.
La mayorfa de los pacientes que son sometidos a tratamiento quirúrgico son
aquellos en los cuales la terapia medica o procedimientos alternos han fallado o
han sido inapropiados. En general los pacientes con síntomas moderados a
severos (más de I puntos en llSP) que no responden a los bloqueadores de 5 alfa
reductasa o bloqueadores alfa adrenérgicos, son candidatos para la intervención
quinirgica. as
En un estudio previo Blanchard y cols. Demostraron que en aquellos pacientes en
los que la terapia con bloqueadores 5 alfa es inefectiva o ha fallado, tienen
peores resultados posterior a la RTUP comparado con aquellos en los que se les
realizó el procedimiento de primera elección, e$to quizá por daño vesical
importante previo que afecta a la micción'so' 51 También se ha descrito que el
tiempo quirúrgico y la cantidad de tejido resecado no afecta directamente ni de
manera aislada en et pronóstico de estos pacientes. 52
Asf en general, la RTUP está indicada en pacientes que presentan sfntomas
persistentes, progresivos, obstrucción importante debido a HPB que es refractaria
a tratamiento médico, aun que el 70o/o de los pacientes seleccionados para
resección tiene múltiples indicaciones. Aquellos con próstatas mayores a 459r,
con retención aguda de orina, o que requieren tiempo quirrJrgico mayor a g0
minutos están en más riesgo de complicaciones post reseca¡6n, 52' 53'54
El tratamiento quirúrgico también está indicado en caso de falla renal aguda o
insuficiencia secundaria a obstrucción por HPB. El empleo de derivación urinaria
con catéter es recomendado en alguno$ ca$os hasta que se resuelva la falla renal,
esto tomando en cuenta que el 10% de los pacientes con HPB tienen algún grado
de Insuficiencia renal. 51'55
25
Neevia docConverter 5.1
Algunos autores refieren que la única indicación absoluta para la prostatectomía
abierta en lugar de la RTUP, es la necesidad de realizar algún otro procedimiento
abierto adicional en la vejiga que debe de hacerse al mismo tiempo que la
resección; estos incluyen la resección de un gran divertículo, y extracción de litos
vesicales que no pueden extraerse por litotripsia. 55
Una de las indicaciones relativas para la selección del procedimiento abierto, se
basa en el tamaño de la próstata, y la habilidad del cirujano para completar el
procedimiento en menos de 90 min. ( aun que se recomienda menos de 60 min.).
En términos generales se justifica una prostatectomfa abierta en próstatas
mayores a 459r, según las habilidades del urólogo, con un volumen prostático de
60 a 1009r como llmite superior viable para la RTUP.
Para entender como los cambios anatómicos influencian la micción, debe de
considerarse que la próstata no solo es una glándula, sino que también es un
órgano muscular. Los efectos anormales en la anatomía, pueden influenciar e
interaccionar con la hiperplasia glandular y estromal, lo que puede determinar la
estrategia de tratamiento.
La anatomía glandular ha sido ampliamente descrita por McNeal6s La próstata
está dividida en 4 grandes zonas (periférica, central, transición, y periuretral), y
una zona estromal (estroma fibromuscular anterior). ¡¡s.a La pequeña zona de
tejido glandular periuretral, se encuentra principalmente detrás de la uretra
prostática proximal. Estas glándulas periuretrales, (GPU) se divíden en 2 grupos
importantes que influencian el patrón lobar de crecimiento prostático cuando se
desarrolla la HPB; hay un grupo superficial de GPU en la submucosa de la uretra
prostática proximal, que se abren directamente a la luz, y un grupo profundo entre
la muoosa y la capa interna muscular longitudinal que vaclan a través de
conductos largos hacia la uretra justo por arriba del verum rT'rontánurTl. ¡¡s 4
La anatomla estromal t¡s. s incluye la extensión fibromuscular del detrusor, que
envuelve la porción superior de la próstata anterior, posterior y lateralmente. El
músculo estriado de la uretra membranosa (esffnter externo) y el piso pélvico se
extienden hacia abajo abarcando hasta el tercio inferior de la próstata externa,
interactuando con la extensión del músculo detrusor hacia arriba, para formar la
porción externa de la cápsula prostática y el estroma fibromuscular anterior
descrito por Mc Neal.65 Estos tejidos se combinan con el estroma fibrolamenar
comprimido dentrode la próstata y juntos componen la cápsula prostática.
25
Neevia docConverter 5.1
La uretra prostática proximal esta compuesta de mucosa, submucosa, y 2 capas
de musculo liso derivadas de la extensión inferior del musculo profundo del
trígono. Estos músculos terminan cerca del verum montanum, montículo de
músculo liso en la pared posterior de la uretra prostática a través del cual los
conductos eyaculadores desembocan en la uretra.
-f
Urclttrrut
+phi¡rcror
-.rL
Fig. 10 llustración en diagrama que muestra la anatomía
musculoestromal de la próstata. Plano sagital (arriba),
transverso (abajo).
27
Neevia docConverter 5.1
Fig. 11 llustración semidiagramática mostrando las relaciones
del abastecimiento sangulneo de la próstata agrandada v, en
particular, la distribución y origen de las arterias ureterales
y capsulares,
II.4 ANATOMÍA RELEVANTE :
La próstata se divide en zonas. La periférica es la más grande, y ocupa el75o/o
del tejido en hombres sin HPB. La mayorla de los cánceres nacen de esta región,
que se encuentra posterior y se extiende a cada lado de la uretra. La zona central
es menor y se extiende principalmente alrededor de los conductos eyaculadores.
La zona de transición usualmente es la menor, consiste en 2 lóbulos separados
uno a cada lado de la uretra, ocupando el 5% del volumen prostático en hombres
menore$ de 30 años, la cual sirve de origen para la HPB, Esta zona, conforme se
da el crecimiento prostático, puede llegar a abarcar hasta el 95% de la glándula,
53,55
El tejido periuretral con menos frecuencia se ve envuelto en la HPB, pero cuando
crece, es lo que $e conoce como lóbulo medio, en la zona posterior del cuello
vesical; este puede cau$ar severos sfntomas obstructivos, funcionando como
válvula cuando aumenta la presión del detrusor.
28
Neevia docConverter 5.1
La próstata es más delgada y angosta anteriormente (en la posición del reloj a
las 12 en la cistoscopía), por lo que debe de tenerse cuidado de no perforarse
esta zona, con una abundante flujo venoso.
Fl esflnter externo debe de ser identificado, junto con la porción más proximal
localizada anteriormente, opuesta al verum montanum. 53'55
La marca más impoftante para la RTUP es sin duda el verum montanum,
estructura en la lfnea media, en el piso de la uretra prostática, proximal al esffnter
externo, apreciada como una péqueña joroba redondeada, al intentar retirar el
cistoscopio a través de la próstata. Los conductos eyaculadores emergen a este
nivel, por lo que esta estructura sirve de lfmite distal de la resección prostática.
Otro punto importante a considerar durante la resecóión es ta proximidad de los
orificios uretrales, cefálicos a la resección, y cuya distancia puede variar
principalmente en caso de la presencia de fóbulo medio, requiriendo de chequeo
continuo, pues sirven como margen de referencia del llmite rostral de la
resección.
La irrigación arterial, es también un punto a considerar, proviniendo
principalmente de ramas de la arteria vesical inferior, ramas de la iliaca interna;
generalmente se divide en 2 grupos, uno que penetra directamente en la glándula
a través del cuello vesical, irrigando principalmente al lóbulo medio, y el otro que
transcurre posterolateral a la cápsula prostática y que irr.iga el área alrededor del
verum montanum. Fis. ii
II.S CONTRAINDICACIONES RTUP
Pese a que es considerada como el estándar de oro en el manejo de la HPB, no
es recomendado para cierto grupo de pacientes, teniendo contraindicaciones
relativas, absolutas, basadas en enfermedades co-morbida$, la habilidad para
realizar el procedimiento, y eltipo de anestesia. ss
Relativas.- Inestabilidad hemodinámica, y antecedente de trastornos de la
coagulación (infafto hace menos de 6 meses o cateterismo).
Absolutas.- Esclerosis Múltiple, Miastenia Gravis, Parkinson, etc. todas ellas con
alteración del esfínter externo, debido al desarrollo de incontinencia intratable, al
igual que pacientes con fracturas pélvicas con lesión del esfínter externo: debido a
29
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que durante el procedimiento, se pierde el esfínter urinario interno, siendo
totalmente dependientes del externo para la continencia,
Aquellos recientemente sometidos a radiación por cáncer prostático tampoco son
candidatos debido a la grari frecuencia dé incontinencia, al igual que aquellos
pacientes candidatos a braquiterapia o crioterapia también por cáncer. 62
La infección genitourinaria es otra contraindicación, debiendo esperar a que se
resuelva para llevar a cabo la resección, recomendándose además el empleo de
antibióticos profilácticos.
II.6 TECNICAS DE RESECCIÓN
$e inicia con el paciente en posición de litotomfa, sin exagerar esta posición,
comenzando con calibrar la uretra antes de introducir el resectoscopio, si no pasa
con facilidad, $e puede realizar una dilatación de la uretra con dilatadores 26 a 30
fr, y que de no lograrse esto, debe de realizarse una uretrotomfa interna o perineal
externa. En caso de que se presente una estenosis de la uretra peneana o bulbar,
o con una glándula muy prominente, es preferible la uretrotomía previa,
$e han descrito varias técnicas de resección, entre las que destacan las de
Nesbit, Barnes, Flocks, lglesias y Minner. Cualquiera de ellas es recomendable,
dependiendo de la experiencia en su práctica, teniendo toda5 ellas ventajas y
desventajas, Cabe mencionar, que independientemente de , buál de ellas se
practique, el principio es el mismo.- llevar a cabo una resección completa, llegando
con el asa hasta la cápsula. 54' 55' 56' 57
$i el paciente se encuentra cateterizado, debe de irrigarse la uretra de manera
gentil con solución salina.
El procedimiento debe siempre comenzar con una inspección por cistoscopia de
la uretra anterior, esflnter urinario externo, verum montanum, uretra prostática,
cuello de la de vejiga, lóbulo medio prostático, trfgono, orificios uretrales, y el resto
de la vejiga usando cistoscopio de menor calibre. Esta inspección es importante
por que permite verificar patologla asociadas (tumores vesicales, litos o estenosis
uretrales), además de que permite una visión tridimensional de las caracterlsticas
anatómicas del paciente. tt'ut
30
Neevia docConverter 5.1
Debe de medirse la distancia al entrar entre los conducto eyaculadores del verum
montanum y el borde próximal del esfínter externo, para delimitar los bordes
distales de la resección; en la mayorfa de los casos el verum motanum permanece
como la parle distal de la misma, el riesgo de lesión permanente del esflnter
externo debe considerarse como alto al disecarse esta área en caso de grandes
próstatas, ya que si se lesiona este se va ocasionar incontinencia permanente, por
lo que nunca debe de disecarse sobre esta estructura.
Ya identificado el esfínter externo es identificado al retirar el resetoscopio y
verificar la acción constrictora del mismo.
Es recomendable checar que el asa de corte del resectoscopio quepa
perfectamente dentro de su luz sin problemas. Además de este detalle tiene que
considerarse la utilización de una solución isotónica para prevenir la hemólisis
intravascular, aunque algunos autores prefieren utilizar soluciones fisiológicas con
(glicina, sorbitol o manitol), para disminuir el riesgo de hiponatremia, confusión y
alteraciones visuales si grandes cantidades son absorbidas. Esta solución de
irrigación debe mantenerse a una altura de 60 a 70 cm para mantener un flujo
adecuado sin aumentar la absorción y de preferencia ligeramente templada. 57' 5E
El tejido debe de resecarse solo cuando se empuja o retire el asa dentro del
resectoscopio nunca hacia adelante, esto separa el tejido resecado del resto de la
glándula y previene la tunelización, lesión vesical perforación y extravasación; si
se encuentra un gran lóbulo medio este debe de disecarse primero
independientemente de la técnica que se desea utilizar y siempre se debe de tener
en mente el seguir un plan ordenado de resección, sin importar que técnica se
empleé.
Una vez que la resección ha comenzado en unazona esa sección debe
terminarse completamente antes de moverse a otra zona.
Cuando se reseque en el cuello de la vejiga debe considerarse que haya
suficiente lfquido en esta para mantener la pared posterior de la misma lejos del
área quirúrgica. Antes de resecar de las cuatro a las cinco y de las siete a las ocho
(posición de reloj) a nivel del cuello debe verificarse la posición de los orificios
uretrales para prevenir su resección inadvertida y debe de respetarse el área
inferior del cuello vesical una vez resecado como el limite proximal de la
resección. 37'sa
Al estar cortando el tejido a la posición de las doce los iortes tiene que hacerse
con relativa poca profundidad, ya que es la zona más delgada de la próstata y por
lo tanto conlleva un riesgo más alto de perforación.
31
Neevia docConverter 5.1
El tejido adenomatoso de un adenoma prostático hipertrofiado, usualmente es
irregular de color blanco y amarillento y ligeramente nodular o granular, Esto
cambia hacia el tejido liso blanquecino y ligeramente brillante de la zona periférica
comprimida al alcanzar una capsula quirúrgica; este es el lfmite lateral de la
resección, ya que al sobrepasarse se peÉorara la capsula, ocasionando
extravasación y aumento del sangrado.
Debe además evitarse el cortar grandes segmentos en bloque de tejido que
puedan flotar libremente en la vejiga, así como el uso innecesario del cauterio el
cual puede dafiar el tejido normal, y de presentarse en el verum montanum puede
presentarse como una eyaculación dolorosa,
Es necesario cauterizar inmddiatamente grandes vesos que interfieran con la
visón y no tratar de cauterizar $enos venoso$, ya que esto con$ume tiempo y
puede aumentar el sangrado. Existe la premisa de no resecar o cauterizar si la
visibilidad no es adecuada, teniendo una precisión constante del color del llquido
de salida de irrigación, para monitorizar la perdida sanguÍnea.
También es imperativo recordar gue el tiempo de resección debe ser menor a 60
minutos y nunca sobrepasar los noventa puesto que a mayor tiempo mayor
frecuencia a complicaciones; en caso de que la resección no se pueda completar
en e$e tiempo debe de realizarse en por lo menos en un lóbulo lateral, medio y el
cuello de la vejiga. 37'53
Otro punto clave en la resección es el hecho de que independientemente de la
habilidad debe mantenerse el resectoscopio relativamente füo durante la
resección, para que la orientación con respecto a el verum montanum no sea
dudosa; para ayudar a resecar el tejido alrededor del verum montanum es
indispensable introducir un dedo el recto para levantar el tejido apical.
Uno de los consejos práctico es el disminuir la velocidad de irrigación para
encontrar pequeños va$o$ sangrantes, recordando que el área más común de
lesión al el esfínter es a las doce (posición de reloj), asl el terminar el
procedimiento debe de Verificarse antes de retirar el resectoscopio que todos los
vasos con sangrado impoftante han sido cauterizado, que los orificios ureterales y
el verum motanum están intactos, que el esfínter externo no ha sido dañado y que
todos los fragmentos prostáticos han sido removidos de la vejiga. 53' s4
32
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II.7 TIPO$ DE TECNICAS
a) Técnica de Nesbit:
Es el tipo de resección mejor conocida y más comúnmente realizada, descrita por
vez primera por Reed M. Nesbit en 1943 y se divide en tres etapas:
1, Intravesical o proximal
2. Extravesical
3. Apical
La resección comienza removiendo la posición intravesical y el tejido del cuello
vesical. Esto es removido junto con el adenoma prostático inmediatamente
adyacente comenzando en la posición de las doce y en dirección de las manecillas
del reloj; la longitud del corte es proporcional al tamaño de la glándula y con
cuidado con lo orificios ureterales.
Al comenzar con la fase extra vesical el resectoscopio debe de colocarse justo
enfrente del verum montanum, y la resección debe continuarse desde el margen
previamente disecado hasta el límite proximal del verum motanum comenzando
nuevamente en la posición del reloj de las 12. Continuándose desde esta posición
hasta las cuatro del reloj en el lado izquierdo y hasta las ocho del reloj en el lado
derecho esto resulta en la caída de los dos lóbulos laterales hacia el piso de la
fosa prostática. El tejido restante en el lóbulo posterior es resecado.
Como paso final en la fase apical, el tejió restante alrededor del verum montanum
es removido comenzando nuevamente en la posición de las doce de reloj
removiendo solo el tejido apical.
Entre las ventajas se encuentran, el poder realizar una resección más fácil al
poder disecar los lóbulos laterales de al pared posterior pero su principal beneficio
es el mejor control de los vasos prostáticos mayore$, además de que la resección
temprana del cuello vesical ayuda a demarcar claramente los limites proximales,
evitándose la tunelización subtrigonal y extravasación.
Pese a todo lo anterior existen desventajas. El procedimiento involucra tres
diferentes ciruglas cada una realizada por separado. La primera tunelización es
realizada en la próstata anterior, sin marca ni puntos de referencia reales,
33
Neevia docConverter 5.1
aumentando el riesgo de perforación y sus consecuencias (aumento de absorción
de llquido, hiponatremia, sangrado y extravasiación). 5a'55
Finalmente al tunelizar los lóbulos naturales se puede oca$ionar sangrado de los
senos vénosos, que puede ser dificil de controlar debido a la presencia del lóbulo
lateral en la situación media.
tffi
ü* f,fl'lffirl
H.le*til{W
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.lüh¡fiütM #wftmi*m'
$rtr{tlffiuffu'fnt hl*r
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rü,lpftüüt
glffirmnq, #*rlflm üPs¿
Fig. 7. Demostración de la técnica de Nesbit.
Se comienza cortando en la posición de las 1?
en la porción intravesical.
flsnir.tH,r
34
Neevia docConverter 5.1
Fig 8. Demostración de la técnica de Nesbit,
Porción extravesical (segunda) y apical ( tercera).
Insertando el dedo en el recto y elevando el
resectoscopio, se expone mejor el tejido para
la remoción.
!*
Figura 9. La cápsula prostática es el límite lateral
de la resección. La remoción quirrirgica usualmente
comienza en el extreme proximal. El tejido alrededor
del verum montanum permanece hasta elfinal.
El insertar el dedo en el recto para lévantar el cuello
de la vejiga y próstata, puede ser de utilidad.
Neevia docConverter 5.1
b) Técnica de Milner:
Descrita por vez primera por William A. Milner diez años antes de que Nesbit
publicara su libro. En 1941 este autor reporto su experiencia con 700 casos con
una mortalidad del 2.6 por ciento.55'56
Esta técnica difiere ligeramente de la de Nesbit. La resección inicia escavando en
la posición de las nueve del reloj y dirigiéndose hacia las fibras de las capsula,
desde el cuello de la vejiga hasta un punto paralelo al verunmontanum a nivel de
los conductos eyaculadores.
La coagulación no se emplea excepto en caso de sitios de sangrado importante,
posteriormente de escava de arriba abajo en la posición de las once y
posteriormente de abajo arriba en la posición de las siete sin intentar rode'ar el
tejido sino más bien resecar el lóbulo lateral rápidamente; esto se repite en el lado
opuesto. 56
Cuando ambos lóbulos laterales han sido resecados, el lóbulo posterior y medial
son removido de forma similar a la técnica de Nesbit, pero resecando. el lóbulo
posterior con una supeÉicie ligeramente cóncava; el tejido apical también es
resecado conforme a la técnica de Nesbit. Por último la área final de resección es
entre las posiciones once y la una del reloj y se hace de una manera poco
profunda.
Éntre las ventajas se encuentran: menos riesgo de perforación o iesión uretral
temprana (ya que la resección se inicia en el punto más grueso del adenoma),
menos tiempo quirúrgico identificación de la capsula quirúrgica en su totalidad, y
una visión lateral de la marca distal de la resección de la misma. Sin embargo hay
que resaltar que es más compleja de realizar en caso de un lóbulo medio y
requiere de destreza porparte del cirujano. 53' 56' 57
36
Neevia docConverter 5.1
W
ffi
W
ffi
W
ffi
di:
Fig. 10 lmagen de la técnica de Minner.
Comienza con una incisión profunda
directamente en el lóbulo lateral en la
posición de las 3 a las I del reloj y se
procede hasta que se identifica la capsula.
Posteriormente se continua con la resección
a partir de este punto.
c) Técnica de Flocks:
$e inicia con la resección del lóbulo medio, facilitando el continuar con los
lóbulos laterales (en el surco que forma el lóbulo medio con estos), fulgurando los
vasos que queden al descubierto; se continrJa hasta las fibras cercanas al cuello,
Verificada la hemostasia, se sigue con los lóbulos laterales, primero el derecho,
luego el izquierdo o viceversa, pero comenzando con el más voluminoso,
comenzando los cortes en el piso de la uretra prostática de abajo hacia arriba, de
forma ordenada hasta las 10 u 11, de la supeÉicie hasta la cápsula sobre la que
se deja una delgada capa, ya que la exposición temprana de la misma aumenta el
peligro de hemorragia venosa, perdiéndose visibilidad además. Se continúa
resecando hasta la proximidad del techo, y después se prosigue con el lado contra
lateral. Ya resecando estos se sigue con la comisura anterior.
Paso siguiente, se quita el tejido remanente junto al verum montanum, previa
identificación del esfínter externo con un tacto rectal. Posteriormente se recorre
de manera circunferencial el resectoscopio y se reseca el tejido residual alrededor
del verum montanum. Se culmina con la limpieza del lóculo prostático y
hemostas¡a. 55' 56
37
Neevia docConverter 5.1
ffiffi
Fig. 11 técnica de Flocks vista desde a dentro de la vejiga.
En las imágenes superiores se reseca el lóbulo medio.
En las imágenes inferiores la secuencia de la resección
comenzando con el lóbulo lateral derecho, hasta la mitad
del lóbulo lateral izquierdo. En las figuras inferiores
Se aprecian los lóbulos laterales ya resecados.
d) Otras técnicas.
Nathaniel Alcock describe un método comenzando en un lóbulo lateral y
resecando completamente la porción más baja desde el cuello de la vejiga hasta
un punto proximal al verum montanum continuando con la resección en la porción
anterior. Esta técnica es recomendable solo en caso de próstatas muy grandes.
Otra variación a la técnica de Nesbit es la de Holtgrewe, en la cual se comienza
el procedimiento en la posición de la una de reloj a la mitad de la fosa prostática,
esta se extiende en sentido de las manecillas en la posición de las seis
cont¡nuando en el lado opuesto, siguiendo con la cirugía al reposicionar el
38
Neevia docConverter 5.1
resectoscopio en el verum montanum proximal al mismo y resecando en
cuadrantes, terminado con la resección del tejido apical. 53'55
Hay otra técnica descrita por Robert Bamers en la cual se comienza por el lóbulo
posterior lo que permite mejor flujo o irrigación de la vejiga.
Asf han sido descritas muchas variaciones, pero todas ellas debe de
considerarse bajo la premisa de que independientemente del tipo de técnica
empleada los mas importante es tener un plan de resección y llevarlo acabo de
una manera ordenada.
e) Técnica del Dr. Garduño:
La resección se inicia en el cuello, y si existe lóbulo medio, se reseca en su
totalidad, Se continúa haciendo un surco en la base del lóbulo derecho a las siete
desde el cuello hasta el verum montanum. Hecho este se reseca todo el piso
hasta las cinco o base de lóbulo izquierdo, volviéndose a identificar el verum
montanum, girándo el resector hacia arriba hasta la unión de los lóbulos laterales,
donde se extiende el asa hasta las 12 del reloj.
Debido a esto, los lóbulos laterales caen al piso ya resecado, regresando el
resector a su posición normal, resecando estos lóbulos de arriba hacia abajo y del
centro a la periferia, desde las once hasta las cinco y siete, terminando con uno y
continuando con el otro lóbulo. Al finalizarse destinan 10 minutos para limpiezay
fulguración del lócúlo prostático. Esta técnica tiene la ventaja de mayor
rendimiento en la cantidad del tejido resecado por tiempo quirrirgico. ut r,n. u
Fig. 12. Técnica de Garduño. Se muestra la calda de los lóbulos
laterales después de la primera parte de la resección.
39
Neevia docConverter 5.1
II.8 COMPLICACIONES:
a) Tempranas.-
Sfndrome de RTUP.- durante el procedimiento, una importante cantidad de
liquido es absorbida, principalmente si se incide en los $enos vénosos de manera
temprana, o cuando se prolonga la cirugía; se estima que en promedio 20ml de
líquido son absorbidos por minuto, pasando un tercio de este directamente al
sistema venoso, lo que ocasiona hiponatremia dilucional, que se manifiesta como
confusión mental, náusea, vómito, disturbios visuales, hemólisis, nefropatla por
hemoglobinuria, coma y choque. lnicialmente se presenta por aumento de la
presión venosa central, bradicardia, hipertensión, y en general signos de
sobrecarga de volumen; esto ocurre cuando el sodio sérico cae por debajo de
125meq. Se creé que el 2o/o de los pacientes padecen esta complicación,
aumentando el riesgo en caso de hiponatremia previa, o cuando se excede el
tiempo de resección (90 minutos). A su vez, e$te riesgo $e ve disminuido al
disminuir la velocidad de irrigación por debajo de 70cm de altura del fluido que
irriga, y usando soluciones no hemolizantes. 58
En lo referente al tratamiento de la misma, este debe de ser con solución salina
intravenosa y furosemide cuando se presente hiponatremia leve ó moderada; en
casos severos el tratamiento será con administración intravenosa de solución
salina hipertónica al 3% monitorizando los niveles de electrolitos cada cuatro
horas. Debe estimarse siempre el déficit de sodio de acuerdo a la fórmula
establecida (déficit = 140 menos sodio sérico)(kilogramo peso)(0.6), sin corregir
más de la mitad del déficit en las primeras 24 horas
Hemorraqia: generalmente se presenta un ligero sangrado hasta la tercera
semana de pos operado. El grado y duración de hematuria se relaciona con el
tamaño de la próstata y la duración de procedimiento; debe de inspeccionarse
cualquier punto de sangrado y ser tratado antes de terminar el procedimiento.
En cuanto a el sangrado arterial este debe de descartárse cuando hay una
coloración rojo brillante que no cambia durante el llenado y drenaje de la vejiga,
debiendo de ser identificado por el resectoscopio, ya que le sangrado arterial
siempre debe de tenerse con cauterización, Se tiene que evitar la coagulación
excesiva en grandes áreas de la fosa prostática hay que esta ocasionan la
formación de cicatrices y por lo tanto aumento de los sfntomas irritativos. El punto
más impoftante de sangrado arterial se presenta en la posición de las cuatro y las
ocho del reloj. En los raros casos en los cuales no se pueda detener el sangrado
se requiere la embolización selectiva una vez que la cauterización haya fallado, 71
40
Neevia docConverter 5.1
En lo referentes al sangrado venosos, este se manifiesta como sangre oscura en
elfluido de irrigación, que generalmente se controla con tracción ligera de la zona.
Cuando el sangrado venoso importante este no puede ser controlado con
cauterización, requiriendo de la tracción o en algunos casos o en algunos casos
de empaquetamiento si el sangrado persiste también se ha recomendado el
empleo de ácido aminocaproico, recomendándose una re-inspección de Ía fosa
prostática siempre que el sangrado persista después de dos horas de tracción;
alguno autores han recomendado ciclos cortos de radioterapia con este fin, 5e
Perforación.- Esto ocurre cuando se ha penetrado la capsula prostática y se
presenta extravasación, generalmente en el 2% de los pacientes. Debe de
sospecharse cuando se presenta un sangrado importante durante la resección o
inclusive cuando la zonda foley colocada en el procedimiento no drena
adecuadamente, entre los síntomas que se presenta; naugea, vomito y dolor
abdominal localizado llegando incluso a presentar un abdomen rlgido; también se
puede presentar la hiponatremia nutricional. En caso deextravasación importante
debe de terminar inmediatamente el procedimiento.
Otra complicación e$ la perforación vesical, generalmente secundaria a lesión
iatrogénica del resectoscopio o sobre distención. Debe de considerárse cuando el
abdomen se ha tornado rígido durante la resección, cuando el sangrado es
excesivo sin causa aparente o cuando el paciente representa dolor en el hombro.
El diagnostico es confirmado por un cistograma, dependiendo el tratamiento de la
severidad de la misma; el 90 % pacientes puede ser manejado tan solo con
catéter requiriendo algunos otros de cistostomfa abierta y drenaje peri vesical
aquellos con mayor extravasación o deterioro clÍnico, 60'61
También puede presentarse como otra complicación la colocación inadvertida de
la sonda foley en el retro peritoneo, que requiere de su recolocación correcta con
fluoroscopio.
Se han reportado de manera aislada casos de embolismo aéreo debido a un
drenaje inapropiado del resectoscopio y una infusión rápida de aire en los canales
venosos abierto s del lecho prostático.
b) Tardías.-
Incontinencia.- Se presenta en el 3% de los pacientes aproximadamente a los tres
meses de realizado el procedimiento; esta puede ser de tres tipos: de urgencia, la
cual se asocia con los proce$os de reparación; De estrés, relacionada con una
resección excesiva a nivel del ápex y al rededor del verum motanum; e
4T
Neevia docConverter 5.1
incontinencia total cuando ocurre daño irreparable a el esfínter externo (el 1%
aproximadamente). Las dos primeras generalmente resuelven a los dos o tres
meses, requiriendo esta ultima de inyección de colágeno en el esfínter o la
colocación de un esflnter aftificial.61
Estenosis uretral.- Esta es la complicación tardía más frecuentemente obseruada
(3.7%) y debe considerarse en todo paciente sometido a RTU y que desarrolla
síntomas obstructivos o con una velocidad pico de flujo menor de 10 ml por
segundo. Esta puede ser ocasionada por trauma uretral al introducir un
resectoscopio demasiado grande, el empleo de catéter de gran calibre o por
infección, encontrándose la mayoría de estas a nivel de la fosa navicularis y
uretra bulbar. El tratamiento radica básicamente en la prevención de las mismas
realizando uretrotomia en caso de uretras de bajo calibre, además de una
adecuada lubricación y manipulación cuidadosa para disminuir el traurna uretral.
60. 61
Las contracturas vesicales es otro tipo de complicaciones relacionadas con el
tamaño de la próstata (próstatas más pequeñas son más probable de producir
contracturas); generalmente se presentan cuatro a seis semanas después del
procedimiento, proponiéndose el dejar una porción del cuello vesical intacta como
una técnica para reducir la formación de las misrnas.62
Evaculación retroqrada.- Resulta de la destrucción del cuetlo vesical, ya que el
cuello vesical es incapaz de cerrarse durante la eyaculación normal pernlitiendo
que el semen fluya hacia arriba. Es una secuela muy común después de la RTU
presentándose en el 70 % de los pacientes, por lo que debe de explicarse a los
mismos antes del procedimiento que la disminución de la eyaculación que puedan
presentar no va tener relación directa con la potencia sexual.63' 64' 67
Disfunción sexual.- La preservación de la función sexual después del
procedimiento depende principalmente del estado de la misma antes de la cirugla
as[ como de la edad del paciente la relación con su pareja y la presencia de
enfermedades concomitantes. La penetración en la capsula prostáticas se ha
ligado con una aumento de riesgo de disfunción eréctil debido a el grado de lesión
de los nervios cavernosos, que también puedan lesionarse por la trasmisión de
calor o corriente eléctrica al resecar en la posición de las cuatro a las cinco del
reloj y de las siete a las ocho. Se estima que el 21.5o/o de los pacientes va a
presentar esta complicación, con rangos que van del 3 al 34% en varias series,
con una frecuencia de disfunción eréctil que s del 10%. 65
42
Neevia docConverter 5.1
II.9 PRONOSTICO:
En general se estima una frecuencia de complicaciones del 15 al 18%, siendo de
las más frecuentes las alteraciones de la micción 6.5% anemia 3.9 %y retención
urinaria de coágulos (3.3%). 65'65
Varios estudios se han empleado para evaluar el resultado de este tratamiento
sin poder demostrar en muchos de ellos una correlación directa (como el caso de
orina residual). El parámetro más importante para valorar la evolución a largo
plazo, es la disminución de la sintomatología, siendo de util idad el empleo del
llSS; se estima que en promedio el 85% logra algún grado de mejorfa, el cual es
más notorio en aquellos con puntajes más altos del lP$S, aunado al hecho de que
el 100% presenta un aumento del pico de flujo.
En base a lo anterior y estudios prospectivos comparativos, ninguna terapia
médica o tratamiento quirúrgico alterno puede ofrecer los resultados a largo plazo
como la RTUP, principalmente en cuanto a la mejorla del flujo urinario y el Buntaje
de stntomas. 62
La frecuencia de re-tratamiento es del 13.1a/o a los 7 años, debido a la
persistencia o recurrencia de síntomas obstructivos. Hsto generalmente por
resección incompleta del adenoma durante el procedimiento inicial, o contractura
del cuello vesical, siendo menos probable el nuevo crecimiento de tejido.en este
periodo cofto de tiempo.
La mortalidad repodada es del 1.8%, que ha ido disminuido a lo largo del tiempo;
de 25 al 8% en 1932, al 1.185% en 2002), siendo la causa más común eh h
actualidad la presencia de sépsis. 6a
43
Neevia docConverter 5.1
Pese a que algunos estudios atribuyen de manera inexplicable una tasa más alta
de mortalidad al compararla con la prostatectomfa abiefia, datos recientes,
sugieren que esto se debe a que pacientes más grave$, son sometidos a esta
riltima en algunos ensayos cllnicos. 64' 65' 66
II.lO PROCEDIMEINTOS QUIRÚRCICOS ALTERNATIVOS
Fueron diseñados para disminuir la pérdida sanguf nea, el tiempo de
hospitalización, y la reabsorción de lfquido, removiendo y destruyendo además el
tejido prostático obstructivo. Entre estos se incluye la RTUP por vaporización
(VaporTrode), RTUP bipolar, vaporización fotoselectiva (PVP), y enucleación con
laser holmium. 67' 68' 6e
Electrovaporización.- (TUVP) Esta técnica utiliza un cilindro de metal con un
electrodo que rueda, a diferencia del asa estándar de RTUP. Este conduce la
energla eléctrica a niveles elevados de energfa, resultando en una completa
vaporización del tejido prostático al contacto. Provee de una adecuada
hemostasia, con menos sangrado y absorción de fluido que con la RTUP. Los
resultados en los estudios comparativos con RTUP son muy similares, aunque con
meno$ velocidad de flujo y mayor frecuencia de pre$entación de slntomas
irritativos postquirúrgicos. Debe realizarse relativamente lento, limitando el tamaño
de la glándula que debe de tratarse, pero con poco o nulo tejido residual para
análisis patológico. 68
RTUP Bipolar.- Utii¡za la resección electroquirúrgica, pero con la diferencia de
que la energía de cofte es emitida de una corriente bipolar, en lugar de monopolar
usada tradicionalmente, requiriendo de un generador específico bipolar, asas
modificadas, y resectoscopios. Entre sus ventajas se encuentra menos daño a
tejido colateral y menos penetración, esto gracias a que la energÍa eléctrica es
dirigida entre el asa y su extremo dentro del resectoscopio, lo que explica porque
se forma menos tejido de granulación con e$te instrumento, siendo además más
fácil la identificación de la cápsula prostática. 68
La hemostasia es mejor realizada con este ínstrumento, aunque es más lento el
barrido de resección que con el tipo monopolar. Los fragmentos resecados son
más limpios, y tienen menos defectos por coagulación, lo que facilita su estudio
histológico
Neevia docConverter 5.1
Una de sus principales ventajas, es la disminución del riesgo de hiponatremia
dilucional, al emplear solución salina como irrigación, permitiendo un mayor tiempo
para la resección.
En general, se ha observadoque el tiempo quirúrgico, la hemorragia post
operatoria, los dlas de estancia intrahospitalaria, y las complicaciones tardías son
las mismas tanto con el uso de mono como de bipolar. 68' 6s
Vaporización fotoselectiva.- Emplea un laser de alto poder de potasio-titanio-
fosfato (KTP) o de "luz verde", que es altamente absorbido por la oxihemoglobina,
penetrando tan solo 1 a Zmm de profundidad en el tejido prostático, lo que permite
una vaporización rápida del mismo, teniendo que lo limitado de su penetración
minimiza los efectos adversos. Provee de excelente hemostasia, pero no se
obtienen muestra de tejido para análisis, pudiendo realizarse con relativa
rapidez.To
Enucleación Prostática con Laser Holmium.- Utiliza laser holmium para e$cavar
en los lóbulos laterales prostáticos, en una especie de versión endoscópica del
procedimiento abiedo, requiriendo de un morcelador para poder extraer el tejido
que debe de ser fragmentado y capturado, evitando el contacto entre el
morcelador y la pared vesical. Provee buena hemostasia, muy lento, y requiere de
equ¡po técnico muy especializado. En estudios comparativos, Noble y cols.
Demostraron que es el más costosos de los procedimientos quirúrgicos
prostáticos, siendo la RTUP el que tiene el mejor costo-beneficio, Además Van
Melick, Eaton, y Gilli en sus respectivos estudios, demostraron que los resultados
de este procedimiento son equivalentes a los de la RTUP en términos de
urodinamia, sfntomas y uroflujometrla. 70'71'72
II.{ I PROCEDIMIENTOS QUIRÚNCICOS MÍNIMAMENTE INVA$IVOS
Como la coagulación intersticial con laser, ablación por radiofrecuencia, ablación
con aguja transuretral (TUNA), la colocación .de Stens uretrales (Urolume), y la
inyección de alcohol, son relativamente fáciles de realizar y se utilizan cono
tratamiento ambulatorio, con menos tiempo de cateterización post operatoria.
45
Neevia docConverter 5.1
Se emplean preferentemente en caso de pacientes con riesgo quirúrgico alto, que
no toleran un procedimiento quirúrgico o cierto tipo de anestesia, ofreciendo cierto
grado de beneficio.
Entre las desventajas de estos métodos, se encuentra el hecho de no poder
recolectar tejido para análisis histopatológico, y la no remoción del adenoma
prostático, por lo que muchas veces puede ser requerida posteriormente la RTUP
(25o/o necesitará de RTUP en los 2 siguientes años del procedimiento). 73'74
Stens Uretrales.- cuando la terapia médica a fallado, con riesgo médico para
cirugía inaceptablemente alto, Tiene como sus principales complicaciones la
migración, disuria, infección, y dolor, la mayoría reversibles al retirar el mismo.7s'76
TUNA.- Se realiza colocando agujas intersticiales de radiofrecuencia a través de
la uretra en los lóbulos laterales de la próstata, causando una necrosis coagulativa
inducida por calor. El tejido se calienta a 110o C a 456kHz durante unos 3 minutos
por lesión. Entre sus contraindicaciones relativas se encuentra un cuello vesical
alto y una gran próstata; posé las siguientes ventajas comparadas con la RUTP:77
. Puede ser considerado como un procedimiento ambulatorio.
El costo e$ menor en términos de la recuperación a corto plazo. Estimando
autores como Naslund y Stitcher que es 40% más barato que la RTUP.
Menor morbi-mortalidad que la RTUP
Indicada para pacientes con mala respuesta a tratamiento médico, que no
quieren someterse a un evento quirúrgico mayor.
No se presenta incontinencia urinaria.
Menos frecuencia de infecciones post operatorias.
No se presentan alteraciones hidroelectrolíticas post operatorias.
Menos frecuencia de eyaculación retrógrada, disfunción eréctil, y estenosis.
En numerosos estudios, se ha observado un mejoramiento de los síntomas del
58% a un año, 60% a 2 años y 66% a 3 años. 7a
46
Neevia docConverter 5.1
Posteriormente Hill estudio la durabilidad del procedimiento a 5 años post
tratamiento, encontrándose respuesta satisfactoria después de los 5 años basado
en el l lSS y la calidad de vida, disminuyendo a los 5 años el primero de 24 a
10.7o/o.75
Al compararlo con RTUP se ha encontrado una velocidad pico de flujo a los 12
meses de 15ml-s, comparado con RTUP de 20ml-s, ambos con una basal de
8.8m1-s. Sin embargo, no existe evídencia en cuanto a la reducción del tamaño
prostático a 3 años. to'tu Algunos estudios existen acerca de la eficacia en sí del
procedimiento. Zlotta y cols. Reportaron una eficacia del 79% en pacientes con
retención aguda de orina, y del 78% en el estudio de Millard y cols. 73'77'78'7e
Existe limitada experiencia en cuanto al uso de esta técnica en caso de
pacientes con cuello vesical alto, por lo que no e s recomendable en estos ca$os,
asf como para la resección de lóbulo medio, aunque algunos autores como Naslun
y Stitcher han repoftado resultados alentadores. 77'78'7E
8.8 ml/s
Pico de flujo a 12 MESES 20.8 ml/s
DE 24.1 a 8.3
Tabla 2 Comparativa entre de RTUP Y TUNA
MEJORAMIENTO PUNTOS IPSS DE 23.9 a 11 ,1
47
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ill
PROTOGOLO
III.I PLANTEAMIENTO DHL PROBLEII'IA
La hipertrofia prostática, es el tumor benigno más frecuente que se pre$enta en
hombres mayores de 50 años, con la emergencia de las enfermedades crónicas
degenerativas y el aumento de la sobrevida en el hombre que en la actualidad es
de 74 años en México, se espera un incremento importante de esta enfermedad.
Por lo tanto el tratamiento adecuado de la misma, es un problema fundamental en
la pÉctica urológica y en nuestro hospital en particular. En la actualidad hay
indicaciones precisas para el tratamiento médico conservador y se utilizan un
grupo de fármacos ya descritos, sin embargo el estándar de oro para el
tratamiento de la hipertrofia es la resección transuretral de próstata (RTUP).
Existen otros procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la hipertrofia que
también son revisados. La calidad de vida asf como la sintomatología de los
pacientes sometidos a RTUP por HPB mejora significativamente a los 3 meses
posteriores a la intervención valorado a través del escore internacional de
síntomas prostáticos y la mejoría del flujo urinario, asf eomo con el cuestionario
de McGill y la escala de depresión de Asberg, como lo demuestra el estudio de
O'Sullivan y cols.Eo' 81
i lr.z JUSTTF|GAC|ÓN
La resección transuretral de próstata, es el estándar de oro en los servicios de
urologfa en México y continúa ofreciendo una alta probabilidad de alivio de los
sfntomas de la uropatla obstructiva, mucho más que cualquier otra terapia.
Siendo el tratamiento de elección para el tratamiento la hipertrofia prostática y la
patología más frecuente que se atiende dentro de la urología, es importante hacer
una revisión con respecto a la experiencia en el seruicio de urología del Hospital
General de Morelia
De entre las complicaciones reportadas, destacan: lncontinencia urinaria,
disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, estenosis uretral, contractura del cuello
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vesical, sangrado intraoperatorio, hemólisis, síndrome RTUP (hiponatremia),
perforaciones capsulares, hipotermia, sangrado post operatorio, sépsis, etc. para
la RTUP, con la Hemorragia, sépsis y lesión uretral como las más frecuentes
reportadas en el procedimiento abierto. 61
La mofialidad operatoria de la RTUP ha disminuido dramáticamente en los
riltimoi 30 años. En ensayos similares esta ha disminuido del 2.5% 7s al 1.3% e3 al
.z\o72.Esta reducción se da pese al hecho de que en el estudio de Mebust,72 la
edad promedio de los pacientes era 69 años y el7Tolo de estos con una o más
enfermedad co-mórbida al momento de la cirugla.
El resultado más importante es el alivio de los síntomas, el cual se traslada a
una mejor calidad de vida, mejoramiento en el flujo de chorro, y disminución orina
residual, que son los elementos más importantes al comperar diferentes
tratamientos. Lo cual se logra ampliamente con la resección transuretral, pero
también tiene sus complicaciones y morbilidad, que serán motivo de análisis en el
pre$ente trabajo.
El potencial beneficio del tratamiento debe