Sindrome-Doloroso-Abdominal-en-el-paciente-pediatrico--guia-de-manejo-en-el-servicio-de-urgencias-pediatria

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DR. BARRAGAN 
COORDINADOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION 
ISSSTE 
 
DRA. NORMA CRUZ 
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION 
HOSPITAL GENERAL DR. DARIO FERNANDEZ FIERRO 
ISSSTE 
 
DR. SANTIAGO GARCIA SANCHEZ 
COORDINADOR DEL SERVICIO DE PEDIATRIA 
 
 
DR. JOSE ALBERTO CASTILLO 
PEDIATRA 
ASESOR DE TESIS 
 
 
DR. RAMIRO AYALA BARAJAS 
JEFE DEL SERVICIO DE PEDIATRIA 
 
 
 
 
 
DEDICATORIAS 
Gracias a Díos por permitirme ser parte de su creación y servir a mis semejantes. 
 
Gracias a mis padres por su incansable apoyo y fuerza de voluntad ante las adversidades, han sido 
un ejemplo en vida para mí. 
 
A mi Esposa por el cariño y amor que me procura siempre, por darme lo mejor de su vida sin 
pedirme nada a cambio y por estar a mi lado en cada paso de mi vida. Te amo Perla. 
Para ti Luis Fernando, porque espero que la vida nos recompense por estos 2 años de sacrificio 
alejado de ti, me he perdido muchas cosas, pero nos tiene reservadas muchas más; te amo fer. 
 
A mis profesores, porque cada uno de ustedes a sembrado en mi la semilla del conocimiento y le ha 
dado a mi profesión un sentido de humanidad y servicio. Cada día de mi vida profesional estaré 
agradecido por ser parte de ustedes estos 3 años. 
 
A todos aquellos que confiaron en mí y que en algún momento en este trayecto cursado estuvieron 
ahí para darme aliento. Gracias a mis compañeros por ser parte de esta aventura. 
 
Finalmente gracias a cada uno de los pacientes a quienes me enfrenté. Son un reto y cada reto 
significa enseñanza, espero que mi vida este llena de ellos para seguir aprendiendo en esta difícil 
profesión. 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
INDICE 
 
 
DEDICATORIAS………………………………………………………………………………………4 
 
RESUMEN……………………………………………………………………………………………..5 
 
MARCO TEORICO…………………………………………………………………………………….7 
 
JUSTIFICACION………………………………………………………………………………….…..16 
 
HIPOTESIS…………………………………………………………………………………………….17 
 
OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………18 
 
MATERIALES Y METODOS………………………………………………………………………...19 
 
RESULTADOS………………………………………………………………………………………..21 
 
CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………….23 
 
ANEXOS………………………………………………………………………………………………24 
 
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………………………….33 
 
5 
 
 
 
RESUMEN 
INTRODUCCION: el dolor abdominal de comienzo rápido, o agudo, es sin lugar a dudas una 
de las principales causas de asistencia a un servicio de urgencias pediátricas y por si 
mismo, ya sea solo o acompañado de síntomas gastrointestinales y de un compromiso 
variable del estado general, presenta un dilema para el abordaje diagnóstico y 
terapéutico. Su diagnóstico debe incluir un interrogatorio preciso, dirigido a evaluar la 
forma de aparición, progresión, irradiación, migración, localización y las condiciones que 
lo alivian y exacerban. Completado el interrogatorio se procede con el examen físico 
detallado que incluye la evaluación del estado general, el registro de los signos vitales, la 
inspección, la auscultación, percusión y palpación abdominal, la búsqueda de signos 
específicos y finalmente el examen genital y rectal. Además los estudios paraclínicos son 
de gran apoyo para establecer el diagnóstico. A pesar de tener hoy en día una variedad de 
estudios paraclínicos para corroborar u orientar el diagnóstico, la llave del mismo sigue 
siendo el examen físico repetido por el mismo explorador en varias ocasiones 
OBJETIVO: establecer una guía técnica para el abordaje del dolor abdominal en el servicio 
de urgencias pediatría, con base en la literatura mundial y las características de nuestra 
población y las de nuestro contexto. 
MATERIAL Y METODOS: Se realizó un estudio observacional, analítico, transversal, 
prospectivo y clínico, en el servicio de Urgencias Pediatría del Hospital General Darío 
Fernández Fierro, ISSSTE. La cohorte de pacientes se integró con pacientes que acudieron 
a dicho servicio con la presencia de dolor abdominal, en el periodo comprendido entre el 
01 de Enero al 31 de Junio del 2009. Se incluyeron pacientes que se presentaron en el 
servicio de Urgencias Pediatría con un cuadro de dolor abdominal de menos de 5 días de 
evolución, con edad entre los 3 y 16 años. Se realizó historia clínica completa, exploración 
física detallada y se tomaron laboratorios y estudios paraclínicos (radiografía de abdomen 
simple de pie y decúbito y ultrasonido en algunos casos), se realizó valoración por el 
servicio de Cirugía pediátrica y en su defecto cirugía general, así como Ginecología en 
algunos casos. Se realizó análisis descriptivo de cada una de las variables, metiéndolas en 
una base de dato y al final se estructuro una guía de abordaje para el dolor abdominal en 
pacientes pediátricos en el servicio de urgencias Pediatría. 
RESULTADOS: se incluyeron 109 pacientes, 59 (54.12%) eran del sexo femenino, y 50 
(45.87%) del sexo masculino, con una media de edad de 10.4 años (con un rango de edad 
de 3 a 16 años); el tiempo de evolución promedio de cuadro clínico fue de 22.4 horas. Los 
6 
 
diagnósticos más frecuentes fueron: apendicitis 33.02%, infección de vías urinarias bajas 
22.01%, enfermedad acidopeptica 9.17%, pielonefritis y gastroenteritis con un 7.33%, 
síndrome de intestino irritable 5.5%, adenitis mesentérica (faringitis) 4.58%, patología 
ginecológica (quiste de ovario, síndrome premenstrual, tumor de ovario) con menos del 
3%. Se reportaron incluso patologías como Brucelosis y Hepatitis con un caso cada uno 
reportado. Se realizó tratamiento quirúrgico a 39 pacientes (35.77%) y tratamiento 
médico a 70 (64.22%). Se presentaron complicaciones y por lo tanto mayor estancia del 
paciente en 2 casos, secundarios a apendicitis en fase cuatro. 
 
CONCLUSIONES: El dolor abdominal es el síntoma más importante y capital para llegar al 
diagnóstico de abdomen agudo y al diagnóstico etiológico. Su valoración clínica es la 
principal arma con la que cuenta el médico para este diagnóstico. El número de 
complicaciones se vio disminuido al abordar de manera rápida y sistematizada a cada 
paciente según su caso. Por ende el tiempo de estancia intra-hospitalaria de los pacientes 
durante el estudio se redujo de forma importante. Los estudios paraclínicos son 
importantes en el diagnóstico etiológico del dolor abdominal de acuerdo a su adecuada 
interpretación. Finalmente, al tener una guía de abordaje para el dolor abdominal facilita 
el estudio y disminuye el tiempo para establecer el diagnóstico, sin embargo, no dejamos 
a un lado que la experiencia clínica de cada médico es trascendental para su adecuado 
uso. 
 
Palabras clave: Síndrome doloroso abdominal en pediatría. Guía de manejo. HG Dr. Dario 
Fernández Fierro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
INTRODUCCION: 
El dolor abdominal de comienzo rápido, o agudo, es sin lugar a dudas una de las 
principales causas de asistencia a un servicio de urgencias pediátricas y por si mismo, ya 
sea solo o acompañado de síntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del 
estado general, presenta un dilema para el abordaje diagnóstico y terapéutico. 
Debido a que la causa que origina el síntoma dolor abdominal puede ser patología 
variable, desde aquella que ocasione una urgenciamédica o quirúrgica, es importante 
saber abordar y llegar al diagnóstico oportuno y acertado, para no retrasar el manejo de 
este paciente y minimizar su morbilidad. 
Su diagnóstico debe incluir un interrogatorio preciso, dirigido a evaluar la forma de 
aparición, progresión, irradiación, migración, localización y las condiciones que lo alivian y 
exacerban. Completado el interrogatorio se procede con el examen físico detallado que 
incluye la evaluación del estado general, el registro de los signos vitales, la inspección, la 
auscultación, percusión y palpación abdominal, la búsqueda de signos específicos y 
finalmente en aquellos casos que así lo amerite, el examen genital y rectal.1 
A pesar que el dolor abdominal de presentación súbita es manifestación conocida de 
numerosas enfermedades, desde benignas, hasta muy graves, la afección que se piensa de 
inmediato es la apendicitis aguda, quizá porque es la más frecuente y la más peligrosa 
causa de dolor abdominal. Sin embargo las causas de dolor abdominal son muy variables. 
Estas generalmente van a depender de la edad del paciente. Por lo tanto, la correcta 
interpretación del dolor abdominal representa uno de los retos más grandes para el 
médico. 
El síntoma sobre el cual se fundamenta el abdomen agudo es el dolor. Casi se podría 
afirmar que no hay abdomen agudo sin dolor abdominal.2 
Dentro de la fisiopatología del dolor abdominal podemos clasificarlo en 3 tipos: 
Dolor visceral, ocasionado por tensión, estiramiento, e isquemia. Este generalmente es 
mal localizado y situado en la línea media. Algunas estructuras localizadas en la parte 
superior del abdomen (esófago, estomago) causan dolor referido en epigastrio; 
estructuras localizadas en el abdomen medio (intestino delgado) causan dolor 
periumbilical; y estructuras del abdomen bajo (intestino grueso) causa dolor abdominal en 
cuadrantes inferiores.1 
8 
 
El dolor parietal proviene de la estimulación de las fibras nerviosas del peritoneo parietal y 
es transmitido a través de fibras mielinizadas eferentes a un ganglio dorsal en el mismo 
lado y al mismo dermatoma del origen del dolor. Este dolor generalmente es súbito, 
intenso, bien localizado y exacerbado con la tos y los movimientos.1 
El dolor referido es aquel que es ocasionado en un sitio determinado pero que el paciente 
lo ubica en otro lugar. 
ETIOLOGIA. 
En el siguiente cuadro se enumeran las principales causas de dolor abdominal, clasificadas 
por grupos de edad, ya que de esta manera su estudio es más practico.2 
LACTANTES (menores de 2 
años) 
Preescolares (mayores de 3 
años a 5 años) 
Escolares y adolescentes 
Causas frecuentes: 
 Cólico del lactante (<3m) 
 Gastroenteritis aguda 
 Infección de vías urinarias 
Causas menos frecuentes: 
 Traumatismo 
 Invaginación 
 Hepatitis 
 Enfermedad inflamatoria 
intestinal 
 
Causas frecuentes: 
 Gastroenteritis aguda 
 Infección de vías urinarias 
 Apendicitis 
 Traumatismo 
 Estreñimiento 
Causas menos frecuentes: 
 Divertículo de Meckel 
 Invaginación 
 Purpura de Schönlein-
Henoch 
Causas frecuentes: 
 Gastroenteritis 
 Apendicitis 
 Infección urinaria 
 Enfermedad inflamatoria 
pélvica 
 Estreñimiento 
 Enfermedad acidopeptica 
Causas menos frecuentes: 
 Neumonía 
 Enfermedad inflamatoria 
intestinal 
 Embarazo. Quistes de 
ovario 
 Dolor intermenstrual 
 
9 
 
 
Dentro de las características que debemos tomar en cuenta para poder clasificar y 
encaminar el diagnostico etiológico del dolor abdominal se encuentra el tiempo de 
aparición del dolor (preguntamos ¿Cuándo inicio?) y la forma de aparición: 
Aparición súbita: se presenta repentinamente para alcanzar rápidamente una gran 
intensidad que obliga al paciente a consultar. 
Causas de dolor súbito: Ulcera péptica perforada, ruptura de embarazo ectópico, torsión 
testicular u ovárica, hematoma de la vaina de los rectos, litiasis ureteral, infarto agudo al 
miocardio, ruptura de aneurisma aórtico.3 
Aparición gradual: el dolor se presenta con una intensidad menor; el paciente no precisa 
con tanta exactitud la hora de comienzo; puede continuar parcialmente su actividad y 
consulta un poco más tardíamente. 
Causas de dolor gradual: Apendicitis, colecistitis, infección del tracto urinario, ulcera 
péptica, obstrucción de intestino delgado, Diverticulitis de Meckel, Pancreatitis, 
Diverticulitis, Anexitis.3 
Aparición lenta: el paciente refiere una fecha imprecisa o vaga de aparición del dolor. 
Causas de dolor de aparición lenta: obstrucción intestinal baja, neoplasias, enfermedad 
inflamatoria intestinal, abscesos intrabdominales.3 
Es necesario también indagar en el interrogatorio sobre otras características del dolor 
abdominal como son: 
Tipo de dolor: para fines prácticos clasificaremos el tipo de dolor en cólico cuando la 
intensidad del dolor fluctúa e incluso puede variar tanto la intensidad que puede ir de un 
dolor de gran intensidad a desaparecer o viceversa, opresivo cuando el paciente refiere 
una sensación de compresión en el abdomen; el tipo punzante al referir “piquetes”, 
ardoroso o quemante, y trasfictivo a aquel que da la sensación de atravesar el tronco. 
 
Progresión del dolor: debe establecerse con precisión como se ha modificado el dolor en 
el curso del tiempo, si se presentan periodos de remisión, si existe intermitencia, o si se ha 
presentado alivio y bajo qué condiciones (que lo exacerba y que lo disminuye, ya sea algún 
movimiento o actividad, medicamentos o alimentos). 
10 
 
Migración del dolor: cambio en la localización del dolor en el transcurso de la 
enfermedad: el dolor percibido inicialmente en una determinada localización cambia a 
otra. 
Manifestaciones clínicas asociadas: 
Existen una variedad de signos y síntomas asociados al dolor abdominal, los más que más 
nos orientan al diagnóstico etiológico son: 
Nauseas: es al parecer, un síntoma reflejo de la irritación peritoneal. 
Vómito: Es el síntoma que más comúnmente acompaña al dolor abdominal en el paciente 
con abdomen agudo. En algunas series se reporta que puede estar presente en una 
apendicitis hasta en el 89% de los casos.6 
Anorexia: Es la ausencia o disminución en el apetito, generalmente es un signo que 
acompaña al dolor abdominal secundario a apendicitis aguda, sin embargo, las patologías 
que cursan con irritación peritoneal pueden presentarla, ya que este síntoma está 
asociado a la sensación de plenitud que ocasiona un íleo reflejo. 
Fiebre: Definida como la elevación de la temperatura corporal por arriba de los 38°C, sin 
embargo en ocasiones se asocia la presencia de febrícula (temperatura corporal de 37.5°C 
a 37.9°C) a un cuadro inicial de apendicitis 6-7-13, además de que en los cuadros incipientes 
de dolor abdominal puede no estar presente; por lo que la ausencia de este signo no resta 
importancia o gravedad al cuadro de dolor abdominal. La fiebre muy elevada esta 
frecuentemente asociada a cuadros de infección bacteriana. 
Por otra parte, el escalofrío esta frecuentemente relacionado con cuadros de infección de 
vías urinarias e infecciones bacterianas como la fiebre tifoidea o brucelosis. 
Anormalidades de la función intestinal: se debe investigar también las alteraciones de la 
función intestinal en el abdomen agudo, como lo es el íleo reflejo en la mayoría de los 
procesos inflamatorios intraperitoneales, que produce sensación de distención, 
incapacidad para expeler flatos, constipación e incluso esto mismo vómito.5 
Las características de las evacuaciones debemos también estudiarlas. Los antecedentes de 
evacuaciones sanguinolentas debe orientar sobre patología colónica (diverticulitis, 
carcinoma, intususcepción. La acolia orienta sobre patología hepatobiliar. 
Las evacuaciones diarreicas aunque en la mayoría de las veces son propias de una 
gastroenteritis, se ha reportado que hasta enun 25 a 30% de los cuadros de apendicitis 
11 
 
puede estar presente 6-7, por lo que esta manifestación clínica debe valorarse con sumo 
cuidado. 
Síntomas genitourinarios: Se puede presentar disuria o polaquiuria más comúnmente en 
la infección urinaria, pero también en procesos inflamatorios pélvicos relacionados con 
apendicitis, anexitis, diverticulitis complicada y embarazo ectópico. La hematuria suele 
acompañar a procesos infecciosos, litiasis, trauma o neoplasia del tracto urinario.4 
La historia de retardo menstrual o amenorrea reciente debe conducir a la investigación de 
amenaza de aborto o embarazo ectópico. 
 
EXPLORACION FISICA 
Un aspecto de fundamental importancia es sin duda la exploración física. 
Dentro de la evaluación general debemos tomar en cuenta el estado de hidratación de las 
mucosas y el color de la piel. 
Registrar los signos vitales del paciente incluyendo pulso, temperatura, frecuencia 
respiratoria y tensión arterial nos da una idea de las condiciones generales en las que se 
presenta el paciente. 
Examen abdominal. 
Es la parte más importante de la exploración física completa en el caso del dolor 
abdominal. Una adecuada y detallada exploración de esta área puede arrojarnos una 
mejor orientación diagnóstica de la etiología. 
Esta se debe realizar en el mejor ambiente posible para el paciente. Deberá colocarse en 
decúbito dorsal, creando un ambiente de confianza y seguridad, ya que entre menos edad 
tenga el paciente, la exploración se torna más difícil por la irritabilidad que puede 
presentar, y esto interferir con los resultados de la exploración. Se debe descubrir la 
totalidad del abdomen, desde el reborde costal inferior, hasta la región genital de 
preferencia, procurando distraer al paciente en todo momento para observar su reacción 
ante cada paso de la exploración. Antes de tocar el abdomen debemos interrogar sobre el 
sitio de dolor, para dirigir nuestra exploración del sitio de menor al de mayor intensidad 
del dolor. 
Inspección. Como se comentó previamente, se debe descubrir la totalidad del abdomen, 
incluyendo la parte inferior del tórax, región inguinal y genitales. Debemos observar el 
color de la piel, presencia de hernias o cicatrices. Se debe observar el contorno abdominal, 
12 
 
si existe distensión, excavación, masas abdominales y el grado de tensión en la pared 
abdominal. 
Auscultación. Las características de los ruidos intestinales pueden ser de gran valor y por 
tanto deben analizarse con detenimiento. Deben registrarse intensidad, frecuencia y tono 
de los ruidos intestinales. La ausencia de los ruidos intestinales tiene la connotación de 
probable peritonitis o íleo reflejo.18 
Percusión. Se debe iniciar de las zonas de menor dolor, hasta llegar a las zonas de dolor 
más intenso, permitiéndonos evaluar las características del ruido producido (timpánico, 
mate o submatidez) así como datos de irritación peritoneal. Con esta técnica podemos 
delimitar las dimensiones de las vísceras y en determinado momento establecer la 
presencia de alguna megalia.18 
Palpación. Sin duda la parte de la exploración que más datos nos aporta para orientarnos 
sobre la probable etiología del dolor abdominal, o sobre la existencia de datos de 
irritación peritoneal. Al realizarla debemos observar cuidadosamente el rostro del 
paciente en busca de signos de dolor, siendo cuidadosos de distraer la atención del 
paciente mientras lo realizamos. Se divide en 3 fases, una palpación superficial en donde 
puede valorarse la presencia de dolor, la tensión de la pared del abdomen buscando zonas 
de mayor rigidez, una palpación media en donde podemos buscar puntos más localizados 
de dolor e incluso buscar signos especiales (ver adelante), y finalmente una palpación 
profunda, en donde se puede llegar a palpar colecciones, masas, delimitar estructuras u 
órganos. 
Búsqueda de signos especiales. 
De manera intencionada se puede realizar la búsqueda de estos signos, orientado por la 
sintomatología del paciente: la contracción del músculo recto, la resistencia muscular 
voluntaria localizada en una zona de de inflamación (signo de Sumner) y el signo de rebote 
ó Von Blumberg, el dolor en el punto de McBurney, signo de Rovsing (dolor referido en el 
cuadrante inferior derecho al comprimir el colon izquierdo), útil en niños mayores; signo 
del obturador (dolor abdominal producido por la rotación pasiva interna del muslo 
derecho), signo del psoas (la elevación de la pierna derecha contra una resistencia) son 
características de la apendicitis. El signo de Murphy (mientras se palpa el punto cístico se 
pide al paciente que haga una inspiración profunda, al presentar dolor el paciente detiene 
repentinamente la inspiración) hace sospecha de colecistitis, pero puede presentarse 
también en los procesos inflamatorios hepáticos y en los procesos pleuropulmonares 
derechos. Signo de Kerr (aparición de dolor referido a los hombros, especialmente 
izquierdo cuando se palpa la región superior del abdomen; se hace más evidente en 
13 
 
posición de Trendelemburg) caracteriza a la ruptura esplénica; Giordanos (dolor producido 
en la región lumbar al percutir con el puño desde la parte superior de la espalda hasta la 
parte inferior de la misma) tanto derecho como izquierdo es sugestivo de infección de vías 
urinarias altas.2-18-19 
El tacto rectal no se debe menospreciar como parte integral de la exploración física, 
especialmente en quienes no tienen signos de hipersensibilidad de pared abdominal 
anterior. La exploración de genitales se realizará cuando las manifestaciones clínicas así lo 
precisen. 3-19 
 
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: 
Como está referido, son un complemento para establecer el diagnóstico; se debe valorar 
de forma adecuada e individualizada la utilidad de cada uno de ellos con determinado 
paciente, para de esta forma ser de utilidad, y optimizar de forma adecuada los recursos. 
Dentro de todos ellos, los más útiles y con los que contamos en este nivel son: 
PRUEBAS DE LABORATORIO 
Biometría hemática: el descenso de la hemoglobina y hematocrito en presencia de dolor 
abdominal debe ser interpretado como causado por sangrado intraperitoneal. Un 
descenso en la cuenta de eritrocitos puede ser causado por pérdida crónica sanguínea 
como en la enfermedad ulcerosa péptica o en algunas neoplasias gastrointestinales. 
La leucocitosis (generalmente superior a los 12,000 leucocitos) es común en las entidades 
que producen inflamación intraperitoneal. Sin embargo, algunas de ellas pueden cursar 
con recuento leucocitario normal o bajo sobre todo en estados sépticos y en los extremos 
de la vida.5-13 
Química sanguínea: 
Bilirrubinas. Cuando la fracción directa esta elevada puede asociarse a colestasis 
secundaria a obstrucción biliar. 
Fosfatasa alcalina. Puede elevarse en colestasis, pero no hace diferencia entre extra o 
intrahepática, por lo que es poco específico.16 
Electrolitos. Nos da un panorama sobre el desequilibrio electrolítico producido por el 
vómito, diarrea o pérdida de líquido al tercer espacio. 
14 
 
Glucosa. La hiperglicemia puede reflejar el estado de respuesta metabólica a la infección. 
No obstante en pacientes diabéticos puede ser el principal indicador de una 
descompensación. 
Urea y creatinina. Más que nada establecen el estado de función renal sobre todo ante 
datos de deshidratación, que confirmar un diagnóstico específico 
Amilasa, lipasa. Es común la determinación de estas enzimas, para confirmar el 
diagnóstico de Pancreatitis. Se eleva hasta en un 80% de los pacientes con pancreatitis 
aguda.3 
Gonadotrofina coriónica. Para establecer el diagnóstico de embarazo, en mujeres de edad 
fértil que se sospecha embarazo ectópico o amenaza de aborto. 
Examen general de orina. Tomada de forma adecuada, es una herramienta útil para 
evaluar varios aspectos y cuadros clínicos: La densidad evalúa el estado de hidratación. Lapresencia de glucosa es manifestación de hiperglicemia en un paciente diabético 
descompensado. La leucocituria sugiere el diagnóstico de infección urinaria, pero también 
puede presentarse cuando hay inflamación de órganos vecinos. Cuando el recuento es 
mayor de 20 leucocitos por campo es muy sugestivo de infección urinaria. La hematuria 
siempre es anormal; cuando el recuento es bajo, se sospecha de infección urinaria; pero 
cuando es elevado puede orientar hacia litiasis, trauma o neoplasia.19-20 
IMAGENOLOGIA 
Radiografía de Tórax. Puede ser de gran utilidad. Permite descartar o confirmar la 
presencia de procesos pleuropulmonares. Pero el hallazgo de derrame pleural o 
atelectasias basales es común en pacientes con algunas patologías abdominales. 
En la radiografía tomada de pie debe buscarse aire libre subdiafragmático, indicativo de 
ruptura de víscera hueca.3-12 
Radiografía simple de abdomen. Este método paraclínico es muy recurrido y 
prácticamente todo paciente con dolor abdominal se le practica, por lo tanto, se debe 
tener cuidado al valorarlo, ya que puede ser de gran utilidad y ocasionalmente tomarse 
decisiones terapéuticas con su interpretación. 
Simple en decúbito dorsal y de pie son las proyecciones que se debe tomar. El 
borramiento de las líneas de los psoas, la presencia de la imagen de grasa preperitoneal, 
prevesical, escoliosis antialgica de la columna lumbar, imagen de coprolito, son datos 
sugestivos de cuadro apendicular.12-13. 
15 
 
Sin embargo, aun que existe gran variedad en las imágenes que se pueden encontrar y 
que orienten a un diagnóstico, su utilidad es limitada por que, en algunas series, solo se 
han reportado que 1 de cada 10 casos confirma el diagnóstico.12 
Ecografía abdominal. Esta técnica es, dado su inocuidad y accesibilidad, una exploración 
de primera línea a realizar en un paciente que se sospeche patología abdominal. Sin 
embargo debe tenerse presente que su sensibilidad y especificidad son dependientes de 
su operador.7-12 
La tomografía axial computada puede ser de utilidad en algunos casos, sobre todo cuando 
no es suficiente el ultrasonido, sin embargo su costo y poca accesibilidad lo hace limitar su 
uso.11 
La endoscopía digestiva tanto alta como baja puede estar indicada sobre todo cuando se 
requiera de visualizar las lesiones. Es de gran utilidad aún más cuando se sospecha que el 
diagnóstico sea una enfermedad acidopeptica.4 
A pesar de tener hoy en día una variedad de estudios paraclínicos para corroborar u 
orientar el diagnóstico, la llave del mismo sigue siendo el examen físico repetido por el 
mismo explorador en varias ocasiones 
TRATAMIENTO. 
El tratamiento debe ir dirigida a la causa, por lo que es importante llegar a establecerla en 
el menor tiempo posible. 
El uso de analgésicos históricamente ha sido delegado para cuando el diagnóstico esta 
hecho, ya que se refiere enmascara el cuadro y por lo tanto el diagnóstico se hace 
sombrío, permitiendo así que la historia natural de la enfermedad se viera modificada o 
incluso las complicaciones se presentaran al retrasar el diagnóstico. Sin embargo existen 
en la actualidad diversos estudios en los que concluyen que el uso de analgesia en el dolor 
abdominal es seguro, confiable y humano, ya que mantiene comodo al paciente mientras 
se establece el diagnóstico y el tratamiento definitivo. Sin embargo esto es aplicable 
cuando el ambiente es seguro y controlado; esto es que se encuentre bajo vigilancia 
médica. Sin embargo, hasta ahora los estudios son pocos y aún no existe evidencia 
suficiente para establecer de forma definitiva su uso.8-9-10 
16 
 
 
JUSTIFICACION: 
El dolor abdominal es uno de los motivos más frecuentes de consulta de Urgencias. 
Aunque frecuentemente la interpretación del cuadro clínico puede hacerse sin dificultad, 
en muchos casos su diagnóstico puede convertirse en un verdadero reto para el médico 
que se enfrenta a este padecimiento. El dolor abdominal es la causa más frecuente de 
consulta por trastornos abdominales agudos que pueden requerir un tratamiento 
quirúrgico y las tasas de morbimortalidad están directamente relacionadas con la demora 
entre el inicio de los síntomas y la solución del problema. Esta es la razón por la cual una 
guía de abordaje para el diagnóstico y finalmente llegar a un tratamiento son necesarios 
para realizarlos en el menor tiempo posible. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
 
 
HIPOTESIS: 
Si al presentarse al servicio de Urgencias Pediátricas un paciente con cuadro de dolor 
abdominal se aborda de forma adecuada y sistemática, mediante historia clínica, 
exploración física completa y apoyándose de estudios de gabinete y laboratorios 
adecuados según el caso, entonces podrá disminuir considerablemente el tiempo entre el 
diagnóstico y el tratamiento final del paciente. 
Al disminuir el tiempo entre el inicio de los síntomas y la resolución del problema, se 
disminuye también las complicaciones que pudieran derivar en cada caso. 
Finalmente, y de forma indirecta, se reduce el tiempo de hospitalización y así se 
disminuyen los gastos día-paciente y destinar esos recursos a mejorar otros programas 
dentro del hospital. 
Lo anterior podrá lograrse de mejor manera al tener una guía técnica para el abordaje y 
manejo del dolor abdominal, ya que de manera sistemática, según sea el caso, se realizará 
la valoración. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
OBJETIVO GENERAL: 
Establecer una guía técnica para el abordaje del dolor abdominal en el servicio de 
urgencias pediatría, con base en la literatura mundial y las características de nuestra 
población y las de nuestro contexto. 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS: 
Determinar la epidemiología, evolución y manejo intrahospitalario en el servicio de 
urgencias pediatría de un hospital de Segundo nivel de atención, a cerca del dolor 
abdominal en niños de 3 años a 16 años. 
Determinar las causas más frecuentes en nuestro medio de dolor abdominal en esta etapa 
etaria. 
De manera indirecta disminuir la morbi-mortalidad por este padecimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
MATERIALES Y METODOS 
Se realizó un estudio observacional, analítico, transversal, prospectivo y clínico, en el 
servicio de Urgencias Pediatría del Hospital General Dario Fernandez Fierro, ISSSTE. La 
cohorte de pacientes se integró con pacientes que acudieron a dicho servicio con la 
presencia de dolor abdominal, en el periodo comprendido entre el 01 de Enero al 31 de 
Junio del 2009. 
Los criterios de inclusión fueron: todo paciente que se presentó en el servicio de 
Urgencias Pediatría con un cuadro de dolor abdominal de menos de 5 días de evolución, 
con edad entre los 3 y 16 años. Se excluyeron aquellos pacientes con patología abdominal 
conocida, en manejo por enfermedades crónicas que acudieron por dolor abdominal, 
aquellos con dolor abdominal mayor de 6 días de evolución, y aquellos que durante su 
estancia en el servicio de urgencias, y antes de determinar el diagnóstico se dieran de alta 
voluntaria. 
Cada paciente que cumplió con los criterios de inclusión se ingresó a observación en el 
área de hospitalización del Servicio de Urgencias Pediatría, se entregó hoja de 
consentimiento informado a los padres para realizar los estudios que requiriera para 
establecer el diagnóstico, se le realizó una exploración física completa y una historia 
clínica indirecta (realizada a los padres) detallada. Se dejó al paciente en ayuno, con 
esquema de soluciones a requerimientos. Se realizó la toma de Biometría hemática 
completa, con diferencial, examen general de orina, química sanguínea, electrolitos 
séricos y pruebas funcionales hepáticas, además de radiografía simple de abdomen de pie 
y decúbito. En aquellos casos en los que se requirió, se realizó además ultrasonido 
abdominal (ya fuera porque con los estudios previos no se llego al diagnóstico en quienesse sospechaba de apendicitis aguda o por que la sintomatología orientaba hacia un 
padecimiento renal, de útero y anexos o biliar). Se solicitó valoración al servicio de cirugía 
pediátrica o en su defecto a cirugía general, y en casos de sospecha de patología 
ginecológica se realizó valoración por el servicio de Ginecología. 
Las variables a estudiar fueron: edad, sexo, tiempo de evolución, manejos previos, 
estudios realizados, diagnóstico definitivo, tiempo total requerido para realizar el 
diagnóstico y el tratamiento definitivo. 
 
 
 
20 
 
La información se capturo en una base de datos. Se realizó análisis descriptivo de cada 
variable. 
Se hizo, al mismo tiempo revisión de la literatura mundial sobre guías técnicas y manejo 
del síndrome doloroso abdominal, para que basándose en la evidencia documentada y 
una vez procesados los resultados, se analizó y estructuró una guía de abordaje del dolor 
abdominal adecuado para el tipo de paciente, patología más frecuentemente encontrada 
en este servicio y la infraestructura con la que cuenta este hospital. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
 
 
RESULTADOS: 
Se captaron un total de 109 pacientes tanto mujeres como hombres en edades desde los 3 
a los 16 años, con el diagnóstico de ingreso de Síndrome Doloroso Abdominal. 
Del total de pacientes 45.87% fueron masculinos y 54.12% femeninos, con una relación 
1:1.18 apenas las mujeres por arriba de los hombres. La mayor cantidad de pacientes 
correspondieron a los escolares con un total de 51 (46.78%), respecto al resto de los 
grupos etarios (lactantes de 3 años: 0.91%, preescolares: 12.84%, y adolescentes: 39.44%). 
Los síntomas asociados al dolor que se presentaron al ingreso de los pacientes fueron: 
fiebre como el más frecuente con un total de 82 pacientes (75.22%), nausea en 56 
pacientes (51.37%), asociada o no a vómito, el cuál se presentó en 48 pacientes (44.03%), 
sintomatología urinaria en 26 pacientes (23.85%), anorexia en 25 pacientes (22.93%) y 
diarrea en 10 pacientes (9.17%). Observamos que en nuestra población estudiada, la 
asociación dolor abdominal-fiebre-vómito se presentó en la mayor parte de los pacientes 
en quienes el diagnóstico final fue un padecimiento quirúrgico (apendicitis en mayor 
frecuencia (32 de los 36 pacientes 88.88%) por lo es de alta sospecha la presencia de esta 
triada. 
El diagnóstico final más frecuente fue la apendicitis con un total de 36 pacientes, 
correspondiendo al 33.02% de los casos, seguido por infección de vías urinarias bajas con 
un total de 24 casos (22.01%), posteriormente la enfermedad acidopeptica con 10 casos 
(9.17%) y dentro de otros diagnósticos establecidos se encuentra: pielonefritis, 
gastroenteritis, constipación, síndrome de intestino irritable, faringitis-adenitis 
mesentérica. La patología ginecológica también se vio representada con diagnósticos tales 
como Quiste de ovario, tumor de ovario (uno de ellos con reporte de patología de Tumor 
germinal y 2 más sin reporte a la fecha), síndrome premestrual; además de diagnósticos 
de patologías como Brucelosis y Hepatitis viral. (ver anexo para reporte de resultados). 
Se instituyo en tratamiento quirúrgico en 39 de los pacientes (36 por apendicitis, 2 por 
tumor de ovario y 1 por quiste de ovario) que corresponde al 35.77% de los pacientes; y 
70 de los pacientes solo requirieron tratamiento médico (64.22%). De los casos de 
apendicitis, solo en 2 casos (5.55%) se presentó complicaciones (reportadas como íleo 
posquirúrgico y suboclusión intestinal) y en 34 (94.4%) de los 36 casos, la evolución fue 
satisfactoria y se egresaron sin eventualidades. 
22 
 
El tiempo promedio para establecer el diagnóstico definitivo fue de aproximadamente 
22.4 hrs, con un rango de tiempo de las 6 horas a las 29 horas. Quienes tardaron más 
tiempo fueron debido a que hubo la necesidad de realizar estudios complementarios tales 
como ultrasonido abdominal, prueba de la ureasa en el aliento y endoscopía gástrica. El 
tiempo que se requirió para programar o realizar estos estudios fue la causa del retraso en 
el diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
 
CONCLUSIONES 
El abordaje temprano, de forma sistématica, basándose en la experiencia y en una guía 
establecida y basada en la evidencia y adecuada a nuestro medio, para el estudio de los 
pacientes con dolor abdominal, arrojó como resultado en nuestra población estudiada un 
menor tiempo para llegar al diagnóstico y por lo tanto menor número de complicaciones. 
Hasta este momento, la valoración clínica del dolor abdominal, con el pleno conocimiento 
de las características del mismo, la sintomatología asociada y la causa por grupo de edad, 
son la mejor forma de establecer el diagnóstico etiológico. 
De tal forma, que el establecer en cada área de urgencias una guía clínica de abordaje del 
dolor abdominal facilita en gran medida el estudio de este tipo de pacientes. 
Finalmente, después de realizar el análisis de la información y los resultados de nuestro 
grupo en estudio, comparándola y realizando una búsqueda en la literatura, sobre guías 
de manejo del dolor abdominal, se estableció y se propone una Guía Clínica de Manejo del 
Dolor Abdominal en el servicio de Urgencias Pediatría, adecuado a nuestro entorno. 
(ver anexo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
ANEXOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
SINTOMAS ASOCIADOS A DOLOR ABDOMINAL 
SINTOMA NUMERO DE PACIENTES VALOR % 
FIEBRE 82 75.22% 
NAUSEA 56 51.37% 
VOMITO 48 44.03% 
SINTOMATOLOGIA URINARIA 26 23.85% 
ANOREXIA 25 22.93% 
DIARREA 10 9.17% 
 
27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
GUIA DE MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO CON DOLOR ABDOMINAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXPLORACION FISICA: TACTO VAGINAL EN MUJERES CON VIDA SEXUAL ACTIVA/TACTO RECTAL EN SOSPECHA DE OBSTRUCCION INTESTINAL O PATOLOGIA ANORRECTAL. 
DOLOR DE COMIENZO RAPIDO ACOMPAÑADO GENERALMENTE DE SINTOMAS GASTROINTESTINALES Y DE COMPROMISO VARIABLE DEL ESTADO GENERAL. 
CAUSAS POR GRUPO DE EDAD 
LACTANTES (< 2 AÑOS) 
DISPEPSIA TRANSITORIA DEL LACTANTE (< 3 
MESES) 
GASTROENTERITIS AGUDA 
INFECCION DE VIAS URINARIAS 
PREESCOLARES (3-6 AÑOS) 
GASTROENTERITIS AGUDA 
INFECCION DE VIAS URINARIAS 
APENDICITIS 
INVAGINACION INTESTINAL 
ESCOLARES Y ADOLESCENTES 
GASTROENTERITIS 
APENDICITIS 
INFECCION DE VIAS URINARIAS 
ESTREÑIMIENTO 
ENFERMEDAD ACIDOPEPTICA 
 
INICIO DEL DOLOR 
SUBITO 
INICIO RAPIDO 
GRADUAL 
TORCION OVARICA, TESTICULAR, EMBARAZO ECTOPICO 
HERNIA ESTRANGULADA, INVAGINACION, VOLVULO, COLICO RENAL 
APENDICITIS, ENFERMEDAD ACIDOPEPTICA, INFECCION DE VIAS 
URINARIAS, PANCREATITIS AGUDA, OBSTRUCCION INTESTINAL 
INTERROGUE 
CARACTERISTICAS DEL DOLOR 
- TIEMPO DE INICIO - INTENSIDAD 
- LOCALIZACION - TIPO DE DOLOR 
- DURACION - FACTORES 
- IRRADIACION QUE LO 
 MODIFICAN 
SINTOMAS ASOCIADOS 
- GASTROINTESTINALES 
- FIEBRE 
- SINTOMATOLOGIA URINARIA 
- GINECOLOGICOS 
ANTECEDENTES PERSONALES 
- HABITOS INTESTINALES 
- MEDICACION ACTUAL 
- EPISODIOS SIMILARES PREVIOS 
- ULTIMA INGESTA DE ALIMENTOS 
- INGESTA DE MEDICAMENTOS PREVIOS 
30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SI 
 
 NO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PACIENTE CON SOSPECHA DE DOLOR ABDOMINAL 
INTERROGATORIO COMPLETO 
EXPLORACION FISICA COMPLETA 
TACTO VAGINAL Y RECTAL SI LO AMERITA 
SOSPECHA DE PATOLOGIA ESXTRAABDOMINAL 
DESCARTE: 
NEUMONIA 
DERRAME PLEURAL 
ESOFAGITIS 
TORCION TESTICULAR 
ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL 
PERITONITIS O MAL 
ESTADO GENERAL 
ESTABILICE AL PACIENTE: 
A-B-C 
SOLUCIONES PARENTERALES A REQUERIMIENTOS 
ALTOS 
- MAL ESTADO GENERAL 
- COMIENZO RAPIDO DEL DOLOR 
- ACOMPAÑADO DE VOMITO Y/O FIEBRE 
- ANTECEDENTE DE CIRUGIA ABDOMINAL- INCREMENTO DEL DOLOR CON EL MOVIMIENTO 
- SENSIBILIDAD LOCAL O GENERALIZADA 
- DEFENZA A LA PALPACION ABDOMINAL 
 
- BUEN ESTADO GENERAL 
- COMIENZO INCIDIOSO 
- PUEDE HABER VOMITO QUE PRECEDE AL DOLOR 
- ANTECEDENTE DE EPISODIO SIMILAR 
- AUSENCIA DE SENSIBILIDAD LOCAL O 
GENERALIZADA 
- NO DEFENZA A LA PALPACION ABDOMINAL 
- NO FIEBRE O COMPROMISO DEL EDO. GENERAL 
 
PROBABLE ABDOMEN QUIRURGICO PROBABLE ABDOMEN NO QUIRURGICO 
31 
 
 
 
 
 
 NO SI 
 PRUEBA DE EMBARAZO 
 
 NEGATIVO 
 
 POSITIVO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROBABLE ABDOMEN QUIRURGICO 
HOMBRE MUJER EDAD FERTIL 
 
EMBARAZO ECTOPICO 
AMENAZA DE ABORTO 
INTERCONSULTAR A GINECOLOGIA 
INTERROGUE 
DOLOR ABDOMINAL POBREMENTE 
LOCALIZADO, DISTENCION 
ABDOMINAL, 
VOMITO PERSISTENTE, 
DISMINUCIÓN DEL PERISTALTISMO 
Y/O ANTECEDENTES DE CIRUGIA 
 
DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA 
CON O SIN SINTOMAS DE 
IRRITACION PERITONEAL, 
FEBRICULA O FIEBRE, MAL ESTADO 
GENERAL, VOMITO, ANOREXIA 
 
DOLOR EPIGASTRICO INTENSO C/O 
SIN IRRADIACION EN BANDA, 
VOMITOS PERSISTENTES. 
 
DOLOR INTENSO INTERMITENTE, 
IRRADIADO A FLANCOS, REGION 
LUMBAR O GENITAL. CON O SIN 
SINTOMAS URINARIOS 
 
SOSPECHE OBSTRUCCION INTESTINAL 
O ILEO DE CAUSA A DETERMINAR, 
ULCERA PERFORADA 
 
SOSPECHE APENDICITIS AGUDA 
 
SOSPECHE PANCREATITIS AGUDA. 
ENFERMEDAD 
ACIDOPEPTICA
 
 
 SOSPECHE OBSTRUCCION 
INTESTINAL O ILEO DE CAUSA A 
DETERMINAR, ULCERA PERFORADA 
SOSPECHE PATOLOGIA RENAL O DE 
VIAS URINARIAS 
 
TOME BH CON DIFERENCIAL, QS, ES, 
EGO, PFH, TP, TTP, RC DE ABDOMEN 
 
BH C ON DIFERENCIAL, QS, ES, EGO, 
PFH, TP, TTP, RX DE ABDOMEN, 
AMILASA, LIPASA, USG ABDOMINAL , 
TAC DE ABDOMEN SI ES NECESARIO 
 
TOME BH CON DIFERENCIAL, QS, ES, 
EGO, PFH, TP, TTP, RX DE ABDOMEN, 
USG ABDOMINAL SI ES NECESARIO 
 
BH COMPLETA, QS, ES, RX DE 
ABDOMEN, USG RENAL 
 
INTERCONSULTE A CIRUGIA PEDIATRICA 
DE TRATAMENTO 
32 
 
 
 
 
 POSITIVO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRITERIOS DE ALTA: CAUSA CLARA DEL DOLOR Y BUENA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN URGENCIAS 
PATOLOGIA NO QUIRURGICA URGENTE Y MEJORIA CLINICA 
NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL Y SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL 
SIGNOS DE ALARMA: DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y PERSISTENTE. DOLOR ABDOMINAL QUE NO MEJORA EN LAS SIGUEINTES 24 HRS. DOLOR ABDOMINAL QUE INCREMENTA AL TOSER O 
ESTORNUDAR. SANGRE EN EVACUACIONES O VÓMITO CON SANGRE. VÓMITO PERSISTENTE (INTOLERANCIA A LA VIA ORAL), FIEBRE PERSISTENTE. DISTENCION ABDOMINAL. MAL ASPECTO O 
DETERIORO. 
PROBABLE ABDOMEN NO QUIRURGICO 
EXAMEN GENERAL DE ORINA 
A TODOS LOS PACIENTES 
EVALUAR CAUSAS 
CUADRO CLINICO NO DEFINIDO 
REALIZAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE 
ACUERDO A LA SOSPECHA: 
US ABDOMINAL, UTERO Y ANEXOS 
ENDOSCOPIA 
PRUEBA DEL ALIENTO 
TAC DE ABDOMEN 
CUADRO CLINICO DEFINIDO 
ABORDAJE TERAPEUTICO ESPECÍFICO: 
ENFERMEDAD ACIDOPEPTICA 
GASTROENTERITIS 
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE 
OTROS. 
OBSERVAR DURANTE 8-12 HORAS ALTA CON DATOS DE ALARMA 
 CON SINTOMATOLOGIA 
URINARIA, DAR TRATAMIENTO 
33 
 
 
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	Índice
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	Introducción
	Justificación
	Hipótesis
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	Resultados
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