Evaluacion-de-resultados-tras-radiocirugia-estereotactica-con-acelerador-lineal-en-pacientes-con-adenoma-hipofisiario-productor-de-hormona-adenocorticotropa

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
DE MEXICO 
DIVISON DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA 
“MANUEL VELASCO SUAREZ” 
 
EVALUACION DE RESULTADOS TRAS RADIOCIRUGIA 
ESTEREOTACTICA CON ACELERADOR LINEAL EN 
PACIENTES CON ADENOMA HIPOFISIARIO PRODUCTOR DE 
HORMONA ADENOCORTICOTROPA 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL GRADO DE 
NEUROCIRUJANO 
 
PRESENTA: 
DR. ALFREDO EMILIO MIRANDA DEL POZO 
TUTOR DE TESIS: DRA. LESLY AMINTA PORTOCARRERO ORTIZ 
 
MEXICO, D.F. 2009 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
COAUTORES 
 
Dra. Lesly Aminta Portocarrero- Ortiz 
Endocrinóloga Adscrita a la Consulta Externa 
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 
“Manuel Velasco Suarez” 
 
 
Dr. Sergio Moreno-Jiménez 
Jefe de la Unidad de Radioneurocirugia 
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 
“Manuel Velasco Suarez” 
 
 
M. en C. José Manuel Lárraga-Gutierrez 
Físico Medico. Unidad de Radioneurocirugia 
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 
“Manuel Velasco Suarez” 
 
 
M. en C. Amanda García-Garduño 
Física Médica. Unidad de Radioneurocirugia 
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 
“Manuel Velasco Suarez” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Dr. Ricardo Fernando Colín Piana 
Director de Enseñanza 
 
 
 
 
 
 
 
 Dr. Sergio Gómez-Llata Andrade 
Subdirector de Neurocirugía 
Profesor Titular del Curso de Neurocirugía 
 
 
 
 
 
 
 Dra. Lesly Aminta Portocarrero-Ortiz 
Endocrinóloga Adscrita a la Consulta Externa 
Tutor de Tesis 
 
 
 
 
 
 
 Dr. Alfredo Emilio Miranda Del Pozo 
Residente de Neurocirugía 
Sustentante 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
A mi querido Jesús, quien nos apoyó en todo momento en este sinuoso camino, y que 
sin Él nada pudiésemos lograr. 
A mi querida esposa, compañera, amiga y confidente, cuyo apoyo incondicional 
constituyó el pilar fundamental en toda mi vida. Gracias por tu gran paciencia y 
amor. 
A mi querido hijo, que dio un giro al modo de ver la vida, dando alegrías y placeres a 
nuestro existir 
A mis Padres quienes con su amor enseñanza, apoyo y principios han hecho de mi 
persona un hombre de bien, 
A mis hermanos y familiares 
A mi familia política, quienes llevo en mi corazón. 
A mí querida amiga y tutora Dra. Lesly Portocarrero, quien me ayudo cuando lo 
necesite y supo comprender en todo momento, lo difícil de estar lejos de casa. 
A mis adscritos, profesores y amigos, por toda su enseñanza. 
A usted querido Jefe Dr. Sergio Gómez-Llata, por su inquebrantable energía, “él 
conocimiento te dará el poder”. 
A mis amigos y compañeros, que ahora son como una familia. 
A usted Don Mauricio, Juan Luis Gómez el amigo. 
Gracias totales. 
 
TABLA DE CONTENIDO 
 
1) MARCO TEORICO E 
INTRODUCCION 
 6 
2) PLANTEAMIENTO DEL 
PROBLEMA 
 13 
3) HIPOTESIS 13 
4) OBJETIVO 13 
5) JUSTIFICACION 13 
6) METODOLOGIA 14 
7) RESULTADOS 17 
8) DISCUSION 22 
9) CONCLUSIONES 24 
10) BIBLIOGRAFIA 25 
11) ANEXOS 29 
 
 
 
 
6 
 
1) MARCO TEORICO E INTRODUCCION 
Los tumores hipofisarios se definen como neoplasias localizadas en la silla turca 
[1]. La gran mayoría corresponden a adenomas hipofisiarios (AH) y sólo una 
pequeña proporción la representan los carcinomas [2]. También se han descrito 
en la silla turca neoplasias de origen mesenquimal, neural, tumores epiteliales o 
metástasis [2,3-5]. 
Los AH constituyen un 10-15 % de las neoplasias intracraneales [1,3,5,7]. Como 
hallazgo incidental se observan hasta en un 27 % de las autopsias [2]. 
La Organización Mundial de la Salud aprobó la clasificación de los AH basada en 
criterios histológicos, inmunohistoquímicos y ultraestructurales, teniendo en 
cuenta los hallazgos bioquímicos, de las técnicas de imagen y quirúrgicos. 
Las primeras clasificaciones de los AH se basaban en las propiedades tintoriales 
celulares distinguiendo tres grupos: acidófilo, basófilo y cromófobo, con escasa 
correlación clínica. Posteriormente con el advenimiento de técnicas 
inmunohistoquímicas en los años 80 se desarrollaron clasificaciones más 
funcionales y se identificaron subtipos morfológicos con criterios bien definidos. 
En la actualidad según la OMS define tres tipos principales de tumor hipofisario: 
adenoma hipofisario típico, adenoma hipofisario atípico y carcinoma 
hipofisario. De acuerdo al tamaño los que miden <= 10 mm de diámetro son 
considerados micro adenomas y aquellos > 10 mm macro adenomas [4,10]. 
Tradicionalmente se ha denominado a los adenomas en hiperfuncionantes (los 
cuales están asociados a una serie de síndromes clínicos dependiendo de las 
hormonas que son secretadas) y no funcionantes. Dentro de los adenomas 
hiperfuncionantes más frecuentes son el adenoma secretor de prolactina (PRL), el 
secretor de hormona de crecimiento (GH) y el secretor de corticotropina (ACTH). 
Con menor frecuencia encontramos el secretor de hormona estimulante de 
tiroides (TSH), folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), adenoma de 
células nulas y el oncocitoma [3,16,39]. Los carcinomas hipofisarios constituyen el 
0,2% de los tumores hipofisarios y se definen, como ya ocurría en clasificaciones 
previas [2], por la presencia de diseminación cerebro-medular y/o metástasis 
sistémicas. 
En el presente trabajo nos enfocaremos a la tercera causa más frecuente de 
adenomas hiperfuncionantes. La enfermedad de Cushing (EC) en la actualidad es 
una de las enfermedades endocrinas más difíciles y complicadas de tratar 
constituyendo hasta el día de hoy un reto endocrinológico y neuroquirúrgico [14]. 
El cual se presenta como consecuencia de la exposición prolongada a 
glucocorticoides. El síndrome de Cushing exógeno, resultado de la administración 
de estos compuestos, es la causa más común. Cushing endógeno es menos 
frecuente y se debe a un exceso en la producción de cortisol, como resultado de 
un tumor productor de ACTH, el cual puede ser de origen hipofisiario (Enfermedad 
de Cushing, 70% de los casos), o ectópico (15%); o bien debido a una lesión 
suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiperplasia) (15%). [3,17,39,41] 
El cuadro clínico del hipercortisolismo es muy variable e incluye obesidad central, 
acumulación de grasa a nivel cervical y supraclavicular, atrofia muscular, estrías 
venosas en abdomen, irregularidades menstruales, alteraciones cardiovasculares, 
7 
 
metabólicas y psiquiátricas y osteoporosis. El retraso en el diagnóstico y la 
dificultad para lograr la curación contribuyen a su elevada morbi-mortalidad. 
De acuerdo a lo anterior surgió la necesidad de buscar acuerdos que permitan 
contribuir a la disminución de la variabilidad en el abordaje diagnóstico y 
terapéutico de los pacientes con EC y a la mejora de la práctica clínica. En este 
contexto con el apoyo de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, se 
llevó a cabo en la Ciudad de México en julio de 2007, el Consenso en el 
diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Cushing, en la que se asentaron las 
bases y recomendaciones que faciliten la evaluación y manejo de los pacientes 
[5]. 
De esto se resume que deberá ser diagnosticado por endocrinólogo, y su atención 
deberá de darse en centros especializadosdonde tenga acceso el paciente y que 
cuente con los requerimientos quirúrgicos básicos de cirugía de hipófisis, tórax en 
caso que así lo requiera. 
Para el diagnostico de SC se requieren pruebas de escrutinio, las cuales tienen 
como objetivo demostrar un aumento en la producción de cortisol, lo cual sucede 
en forma autónoma debido a la pérdida de regulación de las asas de 
retroalimentación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal [5,7]. 
Existen dos pruebas altamente sensibles, de ahí que se sugiera realizar la 
medición de cortisol libre en orina de 24 h y la prueba de supresión con dosis baja 
de dexametasona (PSDBD). 
Con la determinación de cortisol libre en orina de 24 se cuantifica la producción 
diaria de cortisol no unido a proteínas. Se considera un nivel normal de cortisol 
aquél menor de 50 μg/día. Cuando no se utilizan técnicas de separación 
cromatográfica para medir cortisol y se emplea un RIA como método de detección 
(la mayoría de los sitios en México), se considera como normal un nivel menor a 
100 μg/día [39]. En pacientes con sospecha de Cushing leve se sugiere medir el 
cortisol urinario en 2 ó 3 ocasiones debido a las fluctuaciones diarias en su 
producción. Tiene el inconveniente de que puede encontrarse moderadamente 
elevado en pacientes con pseudo-Cushing. 
La PSDBD puede ser realizada mediante la administración de 1 mg de 
dexametasona en una sola dosis oral a las 23:00 horas (midiendo el efecto sobre 
el cortisol sérico a las 8:00 h del día siguiente), o bien mediante la administración 
de 0.5 mg de DXM cada 6 horas durante dos días seguidos (midiendo efecto 
sobre el cortisol sérico de las 8:00 h del día siguiente o sobre cortisol en orina de 
24 h). Se considera como normal un nivel de cortisol sérico menor de 1.8 μg/dL 
después de la administración de dexametasona. Los pacientes con pseudo-
Cushing pueden tener supresión anormal del cortisol durante la prueba [37]. 
Un nivel normal de cortisol libre en orina de 24 h y la supresión del cortisol sérico 
a menos de 1.8 μg/dL durante la PSDBD excluyen la presencia de 
hipercortisolismo [40]. 
Un nivel elevado de cortisol libre en orina de 24 h y la ausencia de supresión del 
cortisol sérico a menos de 1.8 μg/dL durante la PSDBD confirman la presencia 
de hipercortisolismo [39]. 
8 
 
El Muestro de Seno Petroso Inferior (MSPI) consiste en la cateterización de 
ambos senos petrosos y la medición de ACTH en sangre obtenida de cada seno y 
de una vena periférica [15]. El muestreo central y periférico se realiza 1 y 0 min 
antes y 3, 5, 10 y 15 min después de la administración de 100 μg IV de CRH. Se 
considera que dada la alta especificidad y sensibilidad de este estudio, es el que 
de mejor manera permite hacer la diferenciación de los pacientes con Cushing 
ACTH dependiente (hipofisiario vs ectópico). Debe ser realizado siempre por un 
radiólogo intervencionista o un Terapista Endovascular (TEV) experimentado [39] 
Modalidades de tratamiento 
En la actualidad el “estándar de oro” sigue siendo la cirugía para el tratamiento de 
estas lesiones [1,3,6,7,8,9 ], las indicaciones para un procedimiento quirúrgico son 
eliminar efecto de masa, normalizar la hipersecreción hormonal, preservar la 
función pituitaria hormonal, eliminar la potencial recurrencia [15]. Sobremanera en 
pacientes con signos y síntomas agudos de compromiso de la vía visual o 
aumento de presión intracraneal [8,9,10 ]. De igual modo es la elección en 
pacientes refractarios a tratamiento médico [6,7]. También ofrece la ventaja de 
confirmación patológica [9]. 
Varios tipos de técnicas quirúrgicas en la actualidad, se practican tales como la 
remoción transcraneal, transesfenoidal convencional, transesfenoidal 
endoscópica, estas diferentes variedades de tratamiento quirúrgico están 
indicadas de acuerdo a los diferentes tipos de tumores, de acuerdo a tamaño, 
limitantes sistémicas, complejidad quirúrgica, extensión intra o extra selar, 
compromiso carotideo [11], Todas estas modalidades dependen 
fundamentalmente de la habilidad y experiencia quirúrgica, piedra angular en la 
determinación del tratamiento [12]. 
Como todo procedimiento quirúrgico conllevan riesgos desafortunados como 
perdida de la visión como resultado de la manipulación, hemorragias en sistema 
nervioso central, perdida de liquido céfalo raquídeo, meningitis [13], ruptura 
transquirurgica de arteria carótida interna [14], fistulas de liquido céfalo raquídeo, 
diabetes insípida y secreción inapropiada de hormona anti diurética [15], 
ventajosamente estas complicaciones de acuerdo a series internacionales llegan 
a menos del 5% de los casos. En un estudio de seguimiento donde se evaluaron 
426 pacientes con adenoma secretor de ACTH, la microcirugía como primera 
opción de tratamiento se dio en el 86,6% de los casos, con remisión del 75,9% y 
esta tasa mejoro con los años. El rango de recurrencia en los micro adenomas 
confirmados por IRM o estudios histopatológicos fue del 15%, presentando 
complicaciones en el 5,9%; en el 45,9% no se encontró adenoma y se hizo 
exploración de la silla turca, con hipofisectomía en un 3,5 % y hemihipofisectomía 
en 50,9% de estos pacientes, presentando remisión posterior en un 37,9 %, en 
caso de persistencia se repitió el procedimiento quirúrgico, tratamiento médico y 
radioterapia [16]. 
Debido a que el tratamiento quirúrgico ofrece posibilidades de curación, este debe 
ser el tratamiento de elección en el paciente con SC de cualquier causa, es decir: 
a) resección del tumor hipofisiario en el caso de enfermedad de Cushing, b) 
suprarrenalectomía unilateral en el caso de adenoma o carcinoma suprarrenal o 
9 
 
suprarrenalectomía bilateral en el caso de hiperplasia (Cushing ACTH 
independiente) y c) resección del tumor ectópico [39] 
Criterio bioquímico de curación (Enfermedad de Cushing) 
Es importante diferenciar aquellos casos en los que existe curación bioquímica de 
los que presentan mejoría clínica pero sin datos bioquímicos de curación, ya que 
en éstos la posibilidad de recurrencia es elevada. Ya sea que el paciente con 
enfermedad de Cushing haya sido o no premedicado con hidrocortisona antes de 
la cirugía de hipófisis se sugiere realizar medición de cortisol sérico a las 8:00 
horas durante los días 1 (en el caso de haber sido premedicado con 
hidrocortisona la muestra se tomará 24 h después) 5, 15 y 30 después de la 
cirugía [39]. 
La resección completa del adenoma productor de ACTH es seguida de algún 
grado de hipocortisolismo postoperatorio debido a la supresión en la que se 
encuentran los corticotropos no tumorales. Así, un cortisol postoperatorio 
<5μg/dL se considera como evidencia de curación; [26] se deberá entonces 
iniciar sustitución con prednisona 5 mg/d o con hidrocortisona 10 mg c/12 h e 
intentar suspenderlos paulatinamente durante el seguimiento del paciente. 
En caso de que el paciente no presente hipocortisolismo bioquímico en los 
primeros 30 días después de la cirugía, deberá revalorarse con medición de 
cortisol libre en orina de 24 h y Prueba Sérica de Dosis Baja de Dexametasona 
(PSDBD), que en caso de encontrarse alterados sugerirán persistencia de la 
enfermedad [22,27,39]. 
Radiocirugía Estereotáctica 
La diferencia en esta modalidad es el uso de mayor dosis biológicamente efectiva 
al tumor que la Radioterapia fraccionada [4,16,25], además de reducir el daño a 
estructuras periféricas debido a su dosis liberada altamente conformal, asociada 
con la caída de dosis por fuera del objetivo o blanco principal [27]. Esta 
radiocirugía estereotáctica se puede llevar a cabo con tres dispositivos diferentes, 
el ciclotrón que genera partículas pesadas como iones de Helio y protones; el 
acelerador lineal (LINAC, por sus siglas en Ingles), que genera haces de rayos X 
polienergéticos; y el Gamma Knife (GK) que genera rayos gamma a partir de 201 
fuentes de Co60 [2,15], En los últimos 15 años la mayoría de estudios se han 
llevado a cabo usando GK [52]. 
Los reportes de controlde tamaño tumoral en estudios con radiocirugía 
estereotáctica en pacientes con enfermedad de Cushing fueron de 87 100% con 
una media de seguimiento de 45 meses. Es muy poca la información para 
evaluar la curación bioquímica de los niveles de cortisol en seguimiento de 
radiocirugía. No obstante la normalización del cortisol libre urinario en 24 hrs o el 
cortisol plasmático fue reportada en 48% de pacientes y el tiempo de respuesta 
hormonal fue determinado en un rango de 6 meses a 3 años. 17 de 40 pacientes 
con enfermedad de Cushing tratados con GK SRS (42.5%) estuvieron en remisión 
en un promedio de seguimiento de 55 meses, con un tiempo medio de 
normalización hormonal de 22 meses [19] 
10 
 
Degerblad et al, reportaron sus resultados en 35 pacientes con EC, quienes 
fueron tratados en el Hospital de Karolinska, entre los años 1975 y 1982 con 
radioterapia convencional, de estos 29 pacientes quienes fueron seguidos por 3 
años, la remisión se documento en 14 pacientes (48%) con una dosis máxima 
simple de 70 a 100 Gy. Posteriormente se trataron con radiocirugía y se sumaron 
a estos otros 8 pacientes después de 1 a 3 tratamientos adicionales, dando un 
total de 22 pacientes, 76% de remisión bioquímica [27]. 
La remisión bioquímica ocurrió aproximadamente en un 50 % de pacientes 
alrededor del 1er año, y en el otro 50% dentro de los 3 años. No se presentaron 
recurrencias o complicaciones. La insuficiencia pituitaria eventualmente se 
desarrollo en el 55 % de los pacientes dentro de los 4 a 7 meses post RCE. 
Ganz y colaboradores, reportaron en los resultados con GK, con un margen de 
dosis de 25 Gy, en 4 pacientes, con EC y 3 con Sind. Nelson. Ellos reportaron que 
4 (57%) de 7 adenomas disminuyeron en tamaño, se normalizaron los niveles 
hormonales en 2 pacientes, y que mejoraron en 4 de ellos. Y uno de ellos 
permaneció sin cambios después de más de 18 meses [32]. 
En su estudio retrospectivo, Hoybye y col, describieron el resultado a largo plazo 
en pacientes con tumores pituitarios productores de ACTH que fueron tratados 
con GK, de 89 pacientes con rangos de edad entre 5 – 67 años fueron tratados 
entre 1976 y 1985, 50 de estos pacientes eran mujeres, 25 pacientes tuvieron 
más de un tratamiento; de estos solo 18 pacientes entre (18 – 68 años con media 
de 41 años) recibieron GK y fueron seguidos en detalle. Ninguno recibió 
radioterapia convencional previa [32]. Sin embargo 2 pacientes fueron sometidos 
a microcirugía, y uno de ellos se realizo adrenalectomía. En los 15 pacientes 
restantes la Radiocirugía fue el tratamiento primario. No se observaron 
complicaciones durante el tratamiento ni en el seguimiento inmediato. Mientras 
que durante el resto del seguimiento 17 pacientes fallecieron entre el 1er y 20 
años después del tratamiento, determinándose que estos fallecimientos no 
tuvieron que ver con la radiocirugía. 
En los 18 pacientes quienes fueron seguidos de cerca entre 12 y 22 años con una 
media de seguimiento de 17 años. Los niveles de cortisol urinario se 
normalizaron gradualmente en 83% de los pacientes, en los cuales no se observo 
recurrencia de la enfermedad. El hipopituitarismo se desarrollo en las dos terceras 
partes de los pacientes y se elevo en los 10 primeros años después del 
tratamiento. 8 pacientes tuvieron hiperprolactinemia transitoria. No hubo 
alteraciones visuales o defectos campimétricos en alguno de los pacientes. 
Kobayashi y asociados, reportaron en 20 pacientes con EC quienes se los trato 
con GK, con un seguimiento de 64 meses. La dosis promedio al margen del 
tumor fue de 29 Gy y estos tuvieron un promedio de 3.8 isocentros por paciente. 
Entre estos 20 pacientes se observo mediante RM la resolución del tumor en 6 de 
ellos 30%, 11 pacientes disminuyeron el tamaño de la lesión, no hubo cambio en 
ninguno de ellos. Los niveles de ACTH y cortisol se normalizaron en 7 pacientes 
35%, disminuyo significativamente en un 5 (25%), y no hubo cambios en 3 
(15%). Fueron reportadas complicaciones en 5 pacientes (25%) incluyendo uno 
quien falleció de la enfermedad. Como predictores de una respuesta completa al 
tratamiento (lo cual se define como desaparición de la lesión por RM) fueron 
11 
 
10mm de diámetro del target radioquirúrgico y con dosis de radiación de más de 
40 Gy al margen tumoral [33]. 
Pollock y asociados, reportaron que 78% de sus pacientes con adenomas 
productores de ACTH fueron curados después de GKS determinados mediante 
test de CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HRS con menos de 90 mug de 
cortisol durante un periodo de seguimiento de 40 meses. Los predictores de 
fracaso determinados por análisis multivariables incluyeron el uso de medicación 
para supresión hormonal preoperatoria y una dosis radioquirúrgica de 40 Gy. La 
tasa de complicación global en sus pacientes fue del 26% con nuevos déficits 
hormonales desarrollados en 16%, radionecrosis del lóbulo temporal en 3% y 
perdida visual en 2% [34]. 
Devin y col, reportaron en sus resultados después de LINAC RCE para EC en 35 
pacientes teniendo en cuenta el control del hipercortisolismo, mejoras en las 
características clínicas, prevención de la progresión del tumor e incidencia 
subsecuente de hipopituitarismo. En 17 pacientes se llevo a cabo control de sus 
niveles de cortisol después de RCE, y el tiempo promedio de normalización fue de 
7.5 meses (entre 1 y 33 meses). 4 pacientes experimentaron hipercortisolismo 
recurrente en un promedio de 35.5 meses después de la terapia. La progresión 
del tumor fue llevada a cabo en 91% de los pacientes. 14 pacientes demostraron 
una nueva deficiencia pituitaria después de la RCE [36]. 
En su más reciente estudio Castinetti y col, evaluaron prospectivamente de los 
dos modos tanto tratamiento primario como coadyuvante, para evaluar los efectos 
hormonales a largo plazo y la tolerancia. Ellos realizaron un seguimiento en 40 
pacientes con EC tratados con GKS en una década con un seguimiento promedio 
de 54.7 meses. 11 pacientes fueron tratados con GKS como tratamiento primario 
con un margen de dosis media de 29.5 Gy. Los pacientes fueron considerados en 
remisión si evidenciaban resultados normales en el test UFC 24 hrs, y supresión 
de cortisol plasmático después de test de supresión de dexametasona a dosis 
bajas. 17 pacientes fueron determinados con remisión después de una media de 
22 meses. A pesar de que ellos no difirieron en términos de niveles hormonales 
iniciales, el volumen del target fue significativamente más alto en el grupo no 
curado a diferencia del grupo en remisión (909.8 comparado con 443 mm3) [37], 
reportaron que esta enfermedad fue curada en solamente el 27% de los pacientes 
del grupo que recibieron tratamiento primario comparado con el 48% del grupo 
que fue tratamiento coadyuvante y esto se demostró significativa diferencia en el 
resultado entre pacientes quienes no tomaron drogas para supresión del cortisol 
durante el tratamiento con GKS. 
Igualmente en la actualidad está el reporte de Jagannathan y col, en su estudio 
retrospectivo estos autores examinaron la eficacia y seguridad de el GKS en 90 
pacientes con adenomas secretores de ACTH, tratados entre 1990 y Marzo 2005, 
Todos menos un paciente tuvo una resección tumoral sin remisión documentada. 
Resultados endocrinológicos satisfactorios después de GKS fueron definidos 
mediante test de 24 hrs de Cortisol en orina, después de un año de seguimiento 
mínimo, en los archivos de los pacientes se evaluó volumen tumoral, desarrollo de 
nuevas deficiencias hormonales, agudeza visual, neuropatías craneales 
periféricas, cambios inducidos por radiación. Estos 90 pacientes que fueron 
sometidos a GKS con un seguimiento promedio de 45 meses (12 a 132 meses). 
12 
 
El promedio de dosis de radiación al margen tumoral fue de 23 Gy. Con test 24 
hrs UFC normal en 49 pacientes con un promedio de 13 meses de seguimiento 
[38]. 
En 49 pacientes en quienes el tumor fue visible en la planeación mediante RM se 
observodisminución del tamaño en 39, no fueron visibles cambios en 7 pacientes, 
y hubo crecimiento del mismo en 3 pacientes. 10 pacientes experimentaron 
recaída de la EC después de la remisión inicial, el promedio de tiempo de la 
recurrencia de fue de 27 meses con un rango entre 6 a 60 meses. 7 de los 
pacientes que experimentaron recurrencia fueron sometidos a nuevos 
tratamientos con GKS y 3 presentaron una segunda remisión. Se desarrollaron 
nuevas deficiencias hormonales en 20 pacientes con hipotiroidismo siendo esta la 
endocrinopatía más común después de GKS. 5 pacientes experimentaron déficit 
visual o déficit de III, IV o VI par craneal. 2 de estos pacientes tuvieron 
previamente radioterapia convencional fraccionada y 4 tuvieron GKS previa. En 3 
pacientes se observaron por RM cambios inducidos por radiación y un paciente 
presento síntomas debido a estos cambios. 
Al momento la radioterapia juega un papel importante en el manejo de adenomas 
hipofisiarios en general, en aquellos que no se obtuvo curación quirúrgica [17], se 
puede utilizar en casos de persistencia, recaída o profilaxis posterior a la 
remoción quirúrgica, sobre todo ante evidencia por imagen de recidiva tumoral. 
Posterior a la cirugía se describe porcentaje de recaída a 5 años de seguimiento 
de un 20% y 40 % tras 10 años de seguimiento [17,18,19,20]. Posterior a 
radioterapia se ha descrito recaída del 6,9% en 10 años de seguimiento y 12% a 
20 años [19,20,21]. 
El efecto biológico de la radiación en los tumores hipofisiarios está determinado 
por la combinación de efecto citotóxico y vascular tardío [20]. De igual manera 
existen complicaciones de la radiación como la neuropatía óptica, deterioro de la 
función hipofisaria, necrosis mesial temporal, desarrollo de tumor maligno en el 
área de radiación [22, 23-26], Se reporta que el daño a la vía visual y desarrollo 
de oncogénesis inducida por radiación se ha manifestado en un 3 y 2 % 
respectivamente [20, 24-27], La complicación más frecuente es el hipopituitarismo 
inducido por radiación donde el campo a radiar encierra el eje hipotálamo 
hipofisario [12]. Se ha demostrado incremento significativo de muertes debido a 
consecuencias circulatorias, respiratorias y cerebro vasculares [47,48], esta 
complicación inicia después de un año de administrada la RTF y con el paso del 
tiempo se presentan déficits hormonales adicionales, todos atribuibles a la 
disfunción hipotalámica primaria. La complejidad, severidad y rapidez de 
instalación de complicaciones que son consecuencia de irradiar el eje Hipotálamo 
Hipofisiario, dependen del tiempo postirradiación, la dosis total, la fracción de 
radiación a la que fue expuesta esta zona [38]. Se ha establecido que después de 
radioterapia convencional se presenta deficiencia tiroidea en un 35 a 78%, 
deficiencia de glucocorticoides en un 22-82% y disfunción gonadal en 22 a 80% 
[13,24,25], Esta incidencia de efectos colaterales en la actualidad se ha reducido 
ostensiblemente con el mejoramiento de los estudios de imágenes, mejora en 
equipos de radiación, y cambios estructurales en las estrategias de tratamientos, 
de igual modo la radioterapia estereotáctica fraccionada lleva a deficiencia 
hipofisiaria en 30 % a 8 años de seguimiento. [28] Los datos en la eficacia de la 
RTF en pacientes con enfermedad de Cushing son limitados. Como los 
13 
 
parámetros usados para el fraccionamiento de dosis son similares a los 
empleados en radioterapia convencional, no sería probable que la tasa de 
disminución de los niveles de elevación hormonal y la de control tumoral sea 
diferente entre ambas. Las técnicas avanzadas de Radioterapia Estereotáctica se 
podrían traducir en beneficios clínicos significativos, como reducción a largo plazo 
de la toxicidad de la radiación; lo cual no ha sido bien demostrado aun, y requiere 
de una larga cohorte de pacientes y varios años de seguimiento. 
 
14 
 
2) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
En la segunda mitad de los 1960´s con la unidad de Leksell gamma Knife se trato 
adenomas hipofisiarios con radiocirugía en el Hospital Karolinska en Estocolmo 
Suecia [54], difiriendo esta técnica de la convencional en la redirección de los 
rayos hacia la lesión de una manera más precisa. Se ha acumulado bastante 
experiencia con esta modalidad de tratamiento. En 1980 se usa por primera 
ocasión el acelerador lineal (LINAC), para tratar tumores cerebrales y en la 
primera mitad de los 1990´s el primer sistema LINAC dedicado a radiocirugía se 
estableció en el Centro Médico Harvard. En 1998 se introduce el sistema Novalis 
Shaped Beam Surgery. Dicho sistema conforma continuamente los haces de 
radiación de acuerdo a la forma del tumor desde cualquier ángulo, dando 
versatilidad al tratamiento y permitiendo liberación segura de dosis altas a el 
tumor protegiendo tejido sano circundante. 
Problema: La experiencia institucional con el uso del LINAC en radiocirugía con el 
sistema Novalis es escasa, sería necesario definir efectos tanto a corto como 
largo plazo de este tratamiento en adenomas hipofisiarios productores de ACTH 
determinando indicaciones, estandarización de dosis de tratamiento de RCE, y 
evaluación de complicaciones. 
3) HIPOTESIS 
El tratamiento de los adenomas hipofisiarios productores de ACTH tratados con 
Novalis Shaped Beam Surgery (NSBS) proporciona mejoría de la enfermedad 
tanto desde el punto de vista clínico, hormonal e imagenológico con baja 
incidencia de complicaciones atribuibles al mismo. 
4) OBJETIVO 
Analizar la evolución clínica, visual, curación bioquímica y por imagen. Evaluar 
tiempo de desarrollo de panhipopituitarismo, y complicaciones a corto plazo de los 
pacientes con adenoma hipofisiario productor de ACTH tratados con NSBS entre 
Diciembre del 2002 y Febrero 2009 en la unidad de Radiocirugía del Instituto 
Nacional de Neurología y Neurocirugía. 
5) JUSTIFICACION 
Siendo la EC, el 3er adenoma hipofisiario mas frecuente en nuestro medio, cuyo 
comportamiento biológico lleva a una dificultad en lograr una curación de estos 
pacientes, la RCE con NSBS actualmente es una herramienta mas de tratamiento 
para estos pacientes, sin embargo los resultados de seguimiento actuales no 
resultan suficientes para delimitar los porcentajes de curación, indicaciones, 
pronostico y posibles complicaciones. 
6) METODOLOGIA 
Se realizo un estudio retrospectivo, de cohorte, con fuente de datos retrolectiva. 
Se incluyeron pacientes consecutivos que fueron referidos a la Unidad de 
Radioneurocirugía con diagnóstico de adenoma hipofisiario productor de ACTH y 
que fueron tratados con RCE o RTEF, usando un LINAC (NSBS). De estos 
pacientes se revisó el expediente clínico en forma retrospectiva así como los 
registros con los datos técnicos del proceso del tratamiento. Usando el Programa 
 
15 
 
SPSS 16.0 para Windows, se creó una base de datos en la cual se registro la 
siguiente información: Genero, edad, origen, nombre, registro, peso, talla, 
antecedentes personales, familiares, exploración física general y neurológica 
dirigida hacia la patología, se recolecto información con respecto a la evaluación 
pre y post tratamiento (preoperatorio, pre irradiación y seguimiento a 
6,12,18,24,30,36,48 y 60 meses), que incluyo valoración neurooftalmológica perfil 
hormonal completo, cortisol sérico matutino, cortisol post 1 mg, cortisol libre en 
orina y estadio del tumor en IRM, perfil tiroideo, Testosterona, LH, FSH, 
prolactina, ACTH. 
Diagnóstico de Cushing 
Una vez teniendo la sospecha de Cushing desde el punto de vista clínico y luego 
de ser referido al INNN se estableció diagnostico del mismo mediante la 
determinación de Cortisol basal y prueba de supresión post 1 mg de 
Dexametasona PSDBD, y cortisol libre en orina de 24 hrs, a su vez diferenciando 
entre enfermedad de Cushing y Síndrome de Cushing con dosis altas PSDAD así 
se diferenció entre pacientes que tenían enfermedad de Cushing y síndrome de 
Cushing. 
La PSDBD se realizo mediante la administraciónde 1 mg de dexametasona en 
una sola dosis oral y luego de 12 hrs aproximadamente se midió el efecto sobre el 
cortisol sérico, o bien mediante la administración de 0.5 mg de DXM cada 6 horas 
durante dos días seguidos (midiendo efecto sobre el cortisol sérico de las 8:00 h 
del día siguiente o sobre cortisol en orina de 24 h). Se considera como normal un 
nivel de cortisol sérico menor de 1.8 μg/dL después de la administración de 
dexametasona [36-42]. 
Estudios hormonales: 
En cada uno se ubico perfil hormonal completo incluyendo perfil tiroideo (inmuno 
ensayo de polarización fluorescente, Axsym System Abbot) y determinación de 
cortisol, estos estudios se determinaron antes de la cirugía en el caso que hubiere 
previo a la radio y posterior a la misma así como en el seguimiento descrito 
ulteriormente, determinando si el paciente presentó cambios hormonales, 
permaneció sin cambios y desarrollare algún déficit hormonal nuevo. 
Valoración Neurooftalmológica: 
Se realizo estudio de campimetría para determinar la existencia o no de déficit en 
el campo visual así como, la determinación de agudeza visual, Tomando en 
cuenta un campo visual normal de 150 grados para cada ojo, determinando el 
porcentaje de afectación del mismo. Esto se realizo antes de la cirugía y antes de 
la radiación y durante el seguimiento. Sobre esta base se determino si la función 
visual se preservo o presento cambios o deterioros por radiación. 
Estudios de Imagen: 
Dentro de la evaluación inicial incluyo la realización de IRM de región selar 
contrastada con Gadolinio, en dicho estudio se baso para la estadificación de las 
lesiones usando las escalas de Hardy-Vezina [40] y Knosp [42] (Tablas 1 y 2). Se 
realizo IRM previo a cirugía, así como previo a Radiación y durante el 
seguimiento. Determinando progresión, regresión o estabilidad en el seguimiento. 
 
16 
 
De igual modo identificando cambios en hipotálamo o región mesial por 
radionecrosis. 
 
Tabla 1. Clasificación de Hardy-Vezina para adenomas hipofisiarios. 
Grado Descripción 
I Tumores < 10 mm. Silla turca normal o focalmente erosionada 
II Tumores >10 mm. Silla turca agrandada 
III Perforación local del piso de la silla turca 
IV Perforación difusa del piso de la silla turca 
V Diseminación por vía de liquido céfalo raquídeo y/o hematógena 
 
Estadios Descripción 
0 Sin extensión supraselar 
A Extensión supraselar sin deformidad del 3er ventrículo 
B Extensión supraselar con obliteración del receso anterior del 3er 
ventrículo 
C Extensión supraselar con elevación del piso del 3er ventrículo 
D Extensión intracraneal a la fosa anterior, media y/o posterior 
E Invasión al seno cavernoso 
 
Tabla 2. Clasificación de Knosp para adenomas hipofisiarios 
que invaden el seno cavernoso. 
Grado Descripción 
0 Seno cavernoso respetado 
1 La lesión sobrepasa la línea tangencial intercarotídea 
medial del seno cavernoso 
2 Se extiendo mas allá de la línea intercarotídea tangencial 
medial, pero no sobrepasa la línea intercarotídea 
tangencial externa 
3 Sobrepasa la línea intercarotídea tangencial externa 
4 Encasilla la arteria carótida interna 
 
 
 
 
 
 
Adenomectomía: 
Se registró la información del procedimiento de remoción quirúrgica de la lesión. 
Tratamiento con RCE o RTEF 
Respecto de la planeación y ejecución del tratamiento, se individualizo sobre las 
características de cada paciente y se incluyó lo siguiente. 
 
17 
 
- Adquisición y registro de imágenes (IRM 3 Tesla General Electric, Modelo 
Genesis). 
- Interpretación del estudio y asignación preliminar del tipo de tratamiento en 
base a la experiencia del Neurocirujano y Radio-Oncólogo. 
- Determinación del volumen de la lesión y órganos de riesgo (vía visual, 
hipotálamo, hipófisis, etc.). 
- Proceso de fijación (marco de estereotaxia para RCE y mascarilla 
termoplástica para RTEF) 
- Realización de imagen por TC (Helicoidal General Electric, Modelo Hi-Speed) 
con el dispositivo de fijación y caja de localización. 
- Proceso de fusión de imágenes usando el Software BrainScan 5.31, del 
sistema BrainLAB (Heimstetten, Germany) 
- Localización de la lesión y delineado por un neurocirujano experimentado. 
- Establecimiento del plan de tratamiento (dosis única o fraccionada) por un 
Neurocirujano y Radio-Oncólogo experimentado sobre la base del volumen de 
la lesión y los órganos de riesgo [77,80-82] 
- Establecimiento del plan de tratamiento por un físico medico experimentado 
tomando en cuenta órganos de riesgo y forma de la lesión, con las siguientes 
posibilidades: Arcos circulares, arcos dinámicos conformales, arcos 
conformales, campos estáticos y Radioterapia de intensidad modulada. 
- Así como los resultados de dosificación mostrados en los histogramas 
atendiendo especialmente: Dosis a la periferia de la lesión y dosis a los 
órganos de riesgo. 
- Ejecución del tratamiento en base a los parámetros establecidos. 
Recolección de datos y seguimiento: 
Las evaluaciones mencionadas previamente se realizan de forma rutinaria en 
cada paciente con diagnóstico de Cushing, así como los estudios de seguimiento 
aproximadamente cada 6 meses o por año. De esta manera se obtuvo estos 
datos en el expediente en los 6,12,18,24,30,36,48 y 60 meses. 
Análisis estadístico 
Se utilizó el programa SPSS 16.0 para Windows y el análisis consistió en 
estadística descriptiva y en el uso de análisis de varianza mediante prueba de 
ANOVA, comparación de medias entre grupos con prueba T de Student y 
comparación de frecuencias entre grupos mediante Chi Cuadrada de Pearson. 
18 
 
7) RESULTADOS 
De Diciembre del 2002 a Febrero 2009, se dio tratamiento en la Unidad de 
Radioneurocirugía a 374 pacientes con adenomas hipofisiarios. De acuerdo a su 
capacidad funcional, los adenomas quedaron distribuidos como se muestra en la 
tabla 3. De estos 192 (51.34%) recibieron RCE dosis única, y 182 (48.66%) con 
RTEF. 
Tabla 3. Distribución de los adenomas hipofisiarios de acuerdo a su estado funcional 
Funcionalidad 
Hormonal 
TIPO DE RADIOTERAPIA 
TOTAL % RCE % RTEF 
RCE RTEF 
NP 86 154 240 35.8 64.2 
GH 69 24 93 74.2 25.8 
PRL 13 3 16 81.3 18.8 
ACTH 10 1 11 90.9 9.1 
ACTH NELSON 14 0 14 100.0 0.0 
Total 192 182 374 51.34 48.66 
Abreviaturas: NP= no funcional, GH= Hormona de crecimiento, PRL= Prolactina, 
ACTH= Cushing, ACTH Nelson= Nelson, RCE= Dosis única, RTEF= Dosis fraccionada 
 
Se analizaron los datos de los 10 pacientes con diagnostico de Cushing que 
recibieron tratamiento con RCE, 9 mujeres (90%) y 1 hombre (10%), en los que se 
identifico de antecedentes familiares el 3(30%) presento antecedentes de 
Hipertensión Arterial Sistémica (HTA), Diabetes (Db) en un 7(70 %), antecedentes 
oncológicos en 4(40%), cardiopatías en 10 %. 
Respecto a los síntomas atribuibles a Cushing, 9(90%) presento cefalea, al 
momento del diagnóstico, 8(80 %) obesidad, cara de luna llena 9(90%), 5(50%) 
presentaron hiperpigmentación de la piel, 1(10%) presentaron queja con caída de 
cabello, hipertensión arterial el 8(80%), diabetes 4(40%), hipertricosis, giba dorsal 
y estrías 2(20%), acné vulgaris 7(70%), equimosis 5 (50%) y alteraciones 
menstruales el 75% (6 de 9 mujeres en total). 
A la exploración física, el 80% presentaron habitus exterior de paciente Cushing, 
no se encontró papiledema, parálisis o compromiso de oculomotores, resto de 
pares craneales en límites y condición normal, así como no hubo evidencia de 
síntomas o signos atribuibles a efecto de masa tumoral, o complicación 
neurológica asociada dentro de la historia clínica. 
De nuestra serie, uno recibió radioterapia convencional 4 años previos a su 
ingreso al INNN, el cual se describe como 5000 cGy, uno fue sometido 
previamente a adrenalectomía unilateral, lo cual permite ingresar a la base de 
datos de Cushing y no ser catalogado como Nelson. 
El 90 % de los 10 pacientes de RCE, fueron intervenidos quirúrgicamente previos 
al tratamiento con radiocirugía y una paciente fue tratamientoprimario y otra 
paciente fue RCE recibiendo previamente RTEF. Del 90% el 50% fue sometido a 
19 
 
cirugía de hipófisis previo al ingreso al INNN, el otro 50% fue intervenido en el 
INNN, de estos fueron 2 vía Transepto esfenoidal, 2 vía transcraneal, y 1 abordaje 
sublabial trans esfenoidal. no presentaron complicaciones transquirúrgicas, o post 
cirugía, se catalogo 4 pacientes se catalogo como Cushing persistente por no 
haber curación hormonal en el seguimiento. De los pacientes que fueron 
sometidos por fuera del INNN uno fue intervenido en dos ocasiones vía 
transcraneal y vía TSE, solo uno de ellos se catalogo como Cushing recurrente 
debido a que a su evolución postquirúrgica inmediata y mediata se evidencio 
según historia clínica mejoría hormonal, sin embargo 1 año después presentaron 
prueba sustentable de Cushing. 
La edad de los pacientes que recibieron RCE fue media de 33 (entre 28 y 53 
años) de los 10 pacientes que recibieron RCE, 9(90%) del género femenino y 
1(10%) del género masculino. 
Solo uno de los pacientes presento panhipopituitarismo, previo RCE, dos 
pacientes no tuvieron evaluación de campos visuales previo RCE, solo uno de 
ellos ingreso con campos visuales deteriorados, los otros 9 pacientes de RCE no 
tuvieron deterioro en campos visuales en el seguimiento hasta 60 meses. 
Paciente 1. Mujer de 31 años, con antecedentes adrenalectomía unilateral, y 
cirugía TSE extra INNN. A los 3 años post RCE se encuentra cortisol libre en 
orina de 24 hrs. Mayor de 500 mcg/orina de 24 hrs, y ACTH con valores entre 46 
a 100 pg/ml. Al año siguiente (4to año de seguimiento) presenta cortisol en orina 
libre más de 500 y ACTH en igual rango que el previo, se considera no curada y 
se decide iniciar Cabergoline. 
Paciente 2. Mujer de 37 años. Con defecto campimétrico previo como secuela 
quirúrgica, cortisol libre en orina basal mayor a 500 mcg en orina de 24 hrs, y 
ACTH basal con valores entre 46 a 100 pg/ml. Al 3er año de seguimiento valores 
normales de Cortisol libre en orina y ACTH normal de 0 a 46 pg/ml, 
considerándose curado. 
Paciente 3. Mujer de 31 años. A los 6 meses de seguimiento post RCE 
encontramos PSDBD que no inhibe con más de 1,8 mcg/dl. A los 2 años Cortisol 
sérico matutino de más de 250 mcg, y ACTH con valores entre 100 a 200 pg/ml. A 
los 2,5 años de seguimiento encontramos otra prueba de PSDBD que si inhibe 
menos de 1,8 mcg/dl, y ACTH normal entre 0 y 46 pg/ml. A los 3 años de 
seguimiento encontramos otra prueba de PSDBD que si inhibe menos de 1,8 
mcg/dl, y ACTH normal entre 0 y 46 pg/ml. A los 4 años de seguimiento 
encontramos otra prueba de PSDBD que si inhibe menos de 1,8 mcg/dl, y ACTH 
normal entre 0 y 46 pg/ml. Considerándose curado. 
Paciente 4. Mujer de 38 años. Cortisol sérico matutino basal de más de 250, al 
6xto mes PSDBD que no inhibe, más de 1,8 mcg/dl. Al 1er año Cortisol sérico 
matutino de más de 250 mcg y PSDBD que no inhibe. Al año de seguimiento no 
regresa al Hospital, al momento no se logra contacto con ella. Considerándose no 
curada con perdida de seguimiento. 
Paciente 5. Mujer de 40 años, que recibió RCE como tratamiento primario para la 
enfermedad de Cushing. Cortisol sérico matutino basal de más de 250 mcg y con 
PSDBD que no inhibe. A los 6 meses presenta Cortisol sérico matutino entre 50 a 
20 
 
250, Cortisol libre en orina de mayor de 500 mcg/orina de 24 hrs y ACTH normal. 
Al año de seguimiento con valores normales de Cortisol libre en Orina así como 
de ACTH. A los 2 años PSDBD si inhibe. En la actualidad cifras persisten igual. 
Considerándose curado 
Paciente 6. Mujer de 53 años. Intervenido quirúrgicamente extra INNN, acude a 
cita con RCE, el control a un año de seguimiento en el que se encuentra Cortisol 
libre en orina entre 213 a 500 mcg/orina de 24 hrs. No se realizaron controles 
bioquímicos posteriores hasta los 5 años que continua en actividad bioquímica por 
nivel de cortisol libre en orina de 24 hrs de mas de 500 mcg. No curado 
Paciente 7. Mujer de 28 años. Cortisol sérico matutino basal entre 50 a 250 mcg, 
PSDBD no inhibe y cortisol libre en orina mayor de 500 mcg/orina de 24 hrs. Al 
1er año de seguimiento con PSDBD que no inhibe. Al 3er año PSDBD no inhibe. 
No curado 
Paciente 8. Hombre de 28 años. Cortisol sérico basal de más de 250. A los 6 
meses de seguimiento con PSDBD no inhibe. Al 1er año PSDBD no inhibe. A los 
2 años PSDBD no inhibe. No curado 
Paciente 9. Mujer de 43 años. Intervenida via TSE extra INNN, que recibió RCE 
que a los 4 años de seguimiento persiste con actividad bioquímica por lo cual se 
decide nueva radiación. 
Paciente 10. Mujer de 46 años. Intervenida en el INNN, que recibió RCE a un año 
de seguimiento se considera no curada por niveles elevados de Cortisol libre en 
orina de 24 hrs. 
Paciente 11. Mujer de 53 años. Ingreso con defecto visual de Ojo izquierdo previo 
a la cirugía, luego de la misma se corrigió y no varió durante el seguimiento. 
Recibió RTEF con datos bioquímicos de PSDBD basal que no inhibe. A los 6 
meses cortisol sérico entre 50 a 250, PSDBD no inhibe. Al año PSDBD no inhibe. 
Al año y medio ACTH 46 a 100 pcg/ml. A los 2,5 años PSDBD no inhibe y ACTH 
de 100 a 200 pcg/ml. Nueva radiación RCE en noviembre 2008. Con resultado de 
control post segunda Radio. A los 6 meses control con PSDBD no inhibe, y ACTH 
de 100 a 200 pcg/ml. Se considera no curada. 
Del total de 11 pacientes con Enfermedad de Cushing, 10 fueron tratados con 
RCE, 9 fueron como tratamiento complementario después de cirugía y una recibió 
RTEF previa y luego RCE. De los pacientes que recibieron RCE 2 curaron y 7 no 
hasta el momento del seguimiento actual. 
El tiempo promedio de curación de los 2 pacientes que recibieron RCE como 
tratamiento complementario fue de 2.75 años. (De 2,5 a 3 años) 
La paciente que recibió RCE como tratamiento primario curo al año de 
seguimiento manteniéndose igual hasta el momento. 
En cuanto al control de tamaño tumoral no hubo evidencia de crecimiento post 
RCE. 
En cuanto al panhipopituitarismo, se evidencio que una paciente presento panhipo 
previo a la RCE y una post tratamiento. 
21 
 
En la tabla 4 se muestran las características demográficas y el seguimiento de los 
resultados en la prueba de Cortisol sérico, para los pacientes que recibieron RCE 
y [n=10, femenino 9(90%) masculino 1(10%)]. En esta tabla se observa una 
disminución de los niveles hacia los últimos meses de seguimiento. Sin embargo, 
en forma subsecuente fueron cada vez menos los pacientes para los que se tuvo 
seguimiento. De estos pacientes no hubo ninguno con menos de 50 en su valor 
de Cortisol sérico, no cumpliendo con criterios de curación. 
 
En la tabla 5 se muestran las características demográficas y el seguimiento de los 
resultados en la prueba de PSDBD, para los pacientes que recibieron RCE y 
[n=10, femenino 9(90%) masculino 1(10%)]. En esta tabla se observa una 
disminución de los niveles hacia los últimos meses de seguimiento. Sin embargo, 
como en la tabla previa en forma subsecuente fueron cada vez menos los 
pacientes para los que se tuvo seguimiento. De estos pacientes hubo 3 que 
presentaron inhibición obteniendo menos de 1,8 a partir del primer año en 
adelante, cumpliendo así con los criterios de curación, descritos ulteriormente. 
Tabla 5. RCE (n=10) Valor de PSDBD 
 N Minimo Maximo Media DE 
Edad (años) 10 28 53 40.5 17.68 
Dosis (Gy) 10 22.2 27 24.6 3.39 
Volumen (cc) 10 0.1 2.19 1.145 1.48 
PRUEBA DE 
SUPRESION CON 
DOSIS BAJA DE 
DEXAMETASONA 
(PSDBD) 
Basal 2 2 0 1 1.41 
6 m 3 2 2.3 2.15 0.21 
12 m 2 2.3 2.4 2.35 0.07 
18 m 0 0 0 0 0.00 
24 m 2 0.8 2.4 1.6 1.13 
30 m 1 1 0 0.5 0.71 
36 m 2 0.9 2.5 1.7 1.13 
48 m 1 0.9 0 0.45 0.64 
Seguimiento (meses) 1.63 1.24 1.20 1.22 0.66 
 
Tabla 4. RADIOCIRUGIA ESTEREOTACTICA (RCE) (n=10) Valor de Cortisol Sérico 
 N Mínimo Máximo Media DE 
Edad (años) 10 28 53 40.5 17.68 
Dosis (Gy) 10 22.2 27 24.6 3.39 
Volumen (cc) 10 0.1 2.19 1.1451.48 
C
O
R
T
IS
O
L 
S
E
R
IC
O
 
M
A
T
U
T
IN
O
 B
A
SA
L 
 
(m
cg
/d
l)
 
Basal 4 100 400 250 212.13 
6 m 1 130 0 65 91.92 
12 m 2 150 400 275 176.78 
18 m 0 0 0 0 0.00 
24 m 1 0 300 150 212.13 
30 m 0 0 0 0 0.00 
36 m 1 200 0 100 141.42 
48 m 0 0 0 0 0.00 
Seguimiento (meses) 1.13 72.50 137.5 105 104.30 
22 
 
En la tabla 6 se muestran las características demográficas y seguimiento de los 
resultados en la prueba de Cortisol libre en Orina de 24 hrs, para los pacientes 
que recibieron RCE y [n=10, femenino 9(90%) masculino 1(10%)]. En esta tabla 
se observa una disminución de los niveles hacia los últimos meses de 
seguimiento. Se evidencia además que a los 48 meses de seguimiento aumento 
un caso aislado que no cumplió con los criterios de curación, y como en las tablas 
previas se evidencia la falta de seguimiento en varios pacientes. Llama la 
atención la normalización de niveles por debajo de 213 mcg en orina de 24 hrs. 
 
En la tabla 7 se muestran las características demográficas y seguimiento de los 
resultados en la prueba de ACTH, para los pacientes que recibieron RCE y [n=10, 
femenino 9(90%) masculino 1(10%)]. En esta tabla se observa una disminución de 
los niveles hacia los últimos meses de seguimiento. Se evidencia picos de 
inestabilidad, donde tomando en cuenta los valores normales de 0 a 46 pg/ml, se 
denota que al final del seguimiento se alcanzan valores que cumplen con criterios 
de normalidad más no curación. 
 
Tabla 6. RCE (n=10) Valor de Cortisol Libre Orina de 24 hrs 
 N Mínimo Máximo Media DE 
Edad (años) 10 28 53 40.5 17.68 
Dosis (Gy) 10 22.2 27 24.6 3.39 
Volumen (cc) 10 0.1 2.19 1.145 1.48 
C
O
R
T
IS
O
L 
LI
B
R
E
 E
N
 O
R
IN
A
 
D
E
 2
4
 H
R
S
 (
m
cg
/m
l)
 
Basal 2 300 1000 650 494.97 
6 m 2 300 0 150 212.13 
12 m 1 100 0 50 70.71 
18 m 0 0 0 0 0.00 
24 m 0 0 0 0 0.00 
30 m 0 0 0 0 0.00 
36 m 2 50 300 175 176.78 
48 m 1 0 1000 500 707.11 
Seguimiento (meses) 1.00 93.75 287.50 190.63 207.71 
Tabla 7. RCE (n=10) Valor de ACTH 
 N Mínimo Máximo Media DE 
Edad (años) 10 28 53 40.5 17.68 
Dosis (Gy) 10 22.2 27 24.6 3.39 
Volumen (cc) 10 0.1 2.19 1.1 1.48 
ACTH (pg/ml) 
Basal 1 90 0 45 63.64 
6 m 1 30 0 15 21.21 
12 m 2 34 400 217 258.80 
18 m 0 0 0 0 0.00 
24 m 1 150 0 75 106.07 
30 m 1 20 0 10 14.14 
36 m 3 20 80 50 42.43 
48 m 2 20 80 50 42.43 
Seguimiento (meses) 1.38 45.50 70.00 57.75 68.59 
23 
 
8) DISCUSION 
El Síndrome de Cushing es causado habitualmente por adenomas hipofisiarios 
productores de ACTH [19], el mismo que sin tratamiento implica severos riesgos 
de morbilidad y mortalidad [27,29-33], las diferentes modalidades de tratamiento 
al momento son, la cirugía, uso de radioterapia en sus diferentes variantes y 
farmacológico [3,8,17]. El triunfo de una buena terapéutica consiste entonces en 
disminuir los riesgos de morbilidad y mortalidad, llevando a niveles normales el 
cortisol libre en orina de 24 hrs normal y la PSDBD que sea menor a 1,8 mcg [39]; 
teniendo en cuenta esto se establece criterio de curación. 
Es importante diferenciar aquellos casos en los que existe curación bioquímica de 
los que presentan mejoría clínica, pero sin datos bioquímicos de curación, ya que 
en éstos la posibilidad de recurrencia es elevada [24-26]. La resección completa 
del adenoma productor de ACTH es seguida de algún grado de hipocortisolismo 
postoperatorio debido a la supresión en la que se encuentran los corticotropos no 
tumorales. Así, un cortisol postoperatorio < 5 µg/dL se considera como evidencia 
de curación [27,31]; se deberá entonces iniciar sustitución con prednisona 5 mg/d 
o con hidrocortisona 10 mg c/12 h e intentar suspenderlos paulatinamente durante 
el seguimiento del paciente. En caso de que el paciente no presente 
hipocortisolismo bioquímico en los primeros 30 días después de la cirugía, deberá 
revalorarse con medición de cortisol libre en orina de 24 h y PSDBD, que en caso 
de encontrarse alterados sugerirán persistencia de la enfermedad. 
Como se menciono previamente, la remisión bioquímica sin complicaciones 
asociadas, es lo que se espera como estándar de oro en el tratamiento con 
enfermedad de Cushing. La tasa de remisión después de la cirugía ya ha sido 
reportada, de manera que la resección microquirúrgica se denomina como terapia 
primaria porque produce un beneficio inmediato en el seguimiento postquirúrgico. 
El resultado de curación con la cirugía es menos común en adenomas recurrentes 
o invasivos, a diferencia de los típicos productores de ACTH, sin embargo el 
impulso de nuevas terapias coadyuvantes, podría en algún momento superar a la 
cirugía [42]. Es menester tomar a consideración los efectos a mediano y largo 
plazo de la radiación en sus diversas modalidades [35]. 
De los 11 pacientes sometidos a RCE, ninguno presento alteración visual o datos 
de cráneo hipertensivo, ya que se trataron de micro adenomas, de igual manera 
se evidencio que de estos, 3 cumplieron con los criterios de curación bioquímica, 
no presentando hasta la actualidad recaída bioquímica u hormonal. De acuerdo 
con la bibliografía recopilada, se identificaron estudios, confirmando que no hay 
muchos datos publicados con el uso del LINAC, de manera que se analizó la 
experiencia Institucional teniendo tasa de curación del 27.27 % con RCE a 2.7 
años de seguimiento. 
La radioterapia para la enfermedad de Cushing resulta imperfecta, sin embargo se 
considera un tratamiento efectivo para el tratamiento de este desorden. Es 
imperfecto debido presentar pocos beneficios, el riesgo de desarrollar nueva 
deficiencia hormonal y el daño potencial al tejido cerebral, nervios ópticos o 
nervios craneales. Sin embargo hasta que no se encuentren nuevos lineamientos 
terapéuticos, es frecuentemente necesario para el tratamiento del 
hipercortisolismo. Al momento la adrenalectomía bilateral es el tratamiento 
24 
 
definitivo para la enfermedad de Cushing con el riesgo de crecimiento secundario 
de tumor hipofisiario (muchas veces rápido y agresivo). Y con la necesidad de 
reemplazo con glucocorticoides y mineralocorticoides por largo tiempo, que lo 
vuelve una opción poco atractiva. Una de las opciones para pacientes con 
Cushing persistente es realizar un programa de radiación con terapia medica 
para el control de producción de cortisol excesivo, con adrenalectomía bilateral 
eventual, si el paciente a) no tolera la terapia medica, b) presenta demasiados 
efectos adversos a la terapia, c) en quienes no responden a la radiación en un 
plazo de 1 a 2 años, y a su vez el paciente consciente la adrenalectomía. 
Está bien documentado que la radiación a la hipófisis reduce el riesgo de 
crecimiento tumoral pero no en un 100 % de los pacientes, enfatizando la 
necesidad de continuar una monitorización de niveles séricos de ACTH y estudios 
de IRM. Todavía se considera como tratamiento médico efectivo para la 
excesiva producción de ACTH, la radiación hipofisiaria es un tratamiento 
complementario necesario para esta enfermedad tan debilitante. En suma la 
radiación representa una buena alternativa cuando la cirugía pituitaria es fallida. 
Debido a la poca efectividad en ciertos pacientes no se recomienda como 
tratamiento primario. Con el advenimiento y desarrollo de precisión en delineación 
de la silla turca disminuye de manera considerable el daño de tejido cerebral 
circundante. 
En nuestra serie 3 de los 8 pacientes que recibió RCE cumplió criterios de 
curación bioquímica durante el seguimiento. En los 9 pacientes presentados por 
Pollock et al. [34] que recibieron RCE con GK se encontró curación del 85 %, sin 
embargo no menciona los criterios de curación usados. La experiencia acumulada 
con el uso de diferentes dispositivos de RCE aporta información valiosa en cuanto 
a la frecuencia con que se presentan los efectos adversos. La posibilidad de daño 
a la vía visual es del 5%, considerándose como tolerancia la dosis de 9 Gy y la 
distancia deseableentre este y el tumor de 3 mm aproximadamente [7]. En 
nuestro trabajo debido al tamaño menor de 3 mm no encontramos dicha 
contingencia. 
En general los datos que presentamos concuerdan con lo reportado en otras 
series, la serie más grande fue la presentada por Jagannathan et al, de 90 
pacientes con seguimiento de 45 meses con una tasa de curación del 96% no 
reportando criterios de curación bioquímico; de igual modo, Hoybe et al, presenta 
una serie de 18 pacientes con tasa de curación del 100 % con seguimiento de 17 
años. Al momento en nuestro hospital contamos con la realización de Cortisol 
sérico, de ACTH, y todas las pruebas con supresión con dexametasona para 
cortisol sérico, el Cortisol libre en orina de 24 hrs fue enviado fuera del instituto. 
Es importante mencionar la labor de la Sociedad de Mexicana de Nutrición y 
Endocrinología en elaborar un Consenso Nacional, del cual al momento se están 
delineando la gran mayoría de hospitales del País. En la Figura 1. Se evidencia el 
algoritmo propuesto en el Consenso Nacional para el diagnostico de Síndrome de 
Cushing, en el cual se muestra que en algunos casos puede encontrarse Cushing 
suprarrenal, Hipofisiario y ectópico de acuerdo a lo ya comentado. Al momento la 
RCE y RTEF como tratamiento complementario después de la cirugía, como 
primera línea en pacientes no candidatos a cirugía, o para aquellos que la 
rehúsan [37]. 
25 
 
9) CONCLUSIONES 
Podemos concluir que los pacientes que se someten a cirugía y no se logra la 
curación deben ser considerados para tratamiento con RCE o RTEF. De igual 
modo se aplica para pacientes con tumores recurrentes o aquellos que presentan 
o manifiestan características funcionales residuales, que puede causar 
anormalidad endócrina persistente tras la cirugía. Es menester recalcar que la 
remoción quirúrgica debe de ser extremadamente cuidadosa y radical posible, 
teniendo así como resultado que si quedara algún residual estuviere lo más 
alejado de órganos vitales y funcionales. La RCE debe considerarse como 
tratamiento primario cuando existieren contraindicaciones para el tratamiento 
quirúrgico. No deja de ser la RCE versátil en el tratamiento con baja toxicidad y 
buenos resultados a mediano y largo plazo, tomando en cuenta que es un 
tratamiento ambulatorio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
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30 
 
11) ANEXOS 
Anexo 1 
 Figura 1. Algoritmo de Síndrome de Cushing [39]. 
30 
 
 
 
31 
RESULTADOS DE RADIOCIRUGIA PARA ENFERMEDAD DE CUSHING 
AUTORES 
PACIENTES SEGUIMIENTO 
TASA DE CONTROL 
TAMAÑO TUMORAL 
NORMALIZACION 
HORMONAL 
TASA DE TOXICIDAD 
(%) 
(n) media (meses) % % VISUAL HIPOPITUITARISMO 
Dagerbald 1986 29 6 años 76 48 NE 55 
Kim et al., 1999 8 26 100 60 NE NE 
Hayashi et al., 1999 10 >6 100 10 0 5 
Inoue et al., 1999 3 >24 100 100 0 0 
Izawa et al., 2000 12 >6 100 17 NE 0 
Hoybye et al., 2001 18 17 años 100 83 0 66 
Kobayashi et al., 2002 20 60 100 35 NE NE 
Pollock et al., 2002 9 36 85 35 35 8 
Choi et al., 2003 9 43 100 55 0 0 
Devin et al., 2004 35 35 91 49 0 40 
Castinetti et al., 2007 40 54 100 42 2.5 15 
Jagannathan et al., 2007 90 45 96 54 5 22 
INNN MVS., 2009 11 48 100 27 0 9 
Total 294 45 96 47 5 20 
NE, no evaluado. 
 
32 
 
 
Anexo 2
RESULTADOS DE RADIOCIRUGIA PARA ENFERMEDAD DE CUSHING 
AUTORES 
PACIENTES SEGUIMIENTO 
TASA DE CONTROL 
TAMAÑO TUMORAL 
NORMALIZACION 
HORMONAL 
TASA DE TOXICIDAD 
(%) 
(n) media (meses) % % VISUAL HIPOPITUITARISMO 
Dagerbald 1986 29 6 años 76 48 NE 55 
Kim et al., 1999 8 26 100 60 NE NE 
Hayashi et al., 1999 10 >6 100 10 0 5 
Inoue et al., 1999 3 >24 100 100 0 0 
Izawa et al., 2000 12 >6 100 17 NE 0 
Hoybye et al., 2001 18 17 años 100 83 0 66 
Kobayashi et al., 2002 20 60 100 35 NE NE 
Pollock et al., 2002 9 36 85 35 35 8 
Choi et al., 2003 9 43 100 55 0 0 
Devin et al., 2004 35 35 91 49 0 40 
Castinetti et al., 2007 40 54 100 42 2.5 15 
Jagannathan et al., 2007 90 45 96 54 5 22 
INNN MVS., 2009 11 48 100 27 0 9 
Total 294 45 96 47 5 20 
NE, no evaluado. 
 
32 
 
 
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