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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE POSGRADO

Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital de Especialidades CMNR

UMAE “Dr. Antonio Fraga Mouret” HECM “La Raza”

“FACTORES DE RIESGO ENDOSCÓPICOS Y MANOMÉTRICOS PARA
ESOFAGITIS EROSIVA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFAGICO SINTOMÁTICOS”

TESIS

PARA OBTENER GRADO DE ESPECIALISTA
EN GASTROENTEROLOGIA

PRESENTA:

Dra. Susana Elena del Carmen Pineda Padilla

ASESOR

Dr. Carlos del Real Calzada

México DF, 2007

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

_____________________________
Dr. Jesús Arenas Osuna
Jefe de División de Educación en Salud
UMAE HECM “Antonio Fraga Mouret”

__________________
Dr. Francisco López Fuerte
Jefe del Servicio de Gastroenterología
UMAE HECM “Antonio Fraga Mouret”

_______________________________
Dra. Susana Elena del Carmen Pineda Padilla
Residente Quinto año Gastroenterología
UMAE HECM “Antonio Fraga Mouret”

R: 2007 – 3501 - 62

INDICE

I.- RESUMEN _________________________________________________ 1

II.- SUMMARY ________________________________________________ 2

III.- ANTECEDENTES __________________________________________ 3

IV.- MATERIAL Y METODO ____________________________________ 6

V.- ANALISIS ESTADISTICO ____________________________________ 8

VI.- RESULTADOS _____________________________________________ 9

VII.- DISCUSION _______________________________________________ 10

VIII.- CONCLUSION ____________________________________________ 12

IX.- BIBLIOGRAFIA ____________________________________________ 13

X.- ANEXOS ___________________________________________________ 15

RESUMEN .

Objetivo: Determinar los factores endoscópicos y manométricos predictores del
desarrollo de esofagitis erosiva en pacientes con ERGE.

Material y método: Diseño: serie de casos, realizado en la UMAE La Raza durante el
periodo de enero a junio 2007. Se determinó mediante cuestionario de Carlsson el
diagnóstico de ERGE. Los criterios de inclusión fueron: hombres y mujeres mayores de
18 años, no uso medicamnetos 2 semanas antes del estudio. Se excluyeron del estudio
pacientes con trastornos motores primarios, diabetes mellitus, enfermedades
neurológicas o reumatológicas, cirugía gastroesofágica, esofagitis de otra etiología
(infecciosa, cáusticos, medicamentos, radioterapia), uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) o estados hipersecretores.

Análisis estadístico: Estadística descriptiva, Análisis de regresión logística pasó a paso
para las variables estadísticamente significativas. Un valor de p < 0.05 se consideró
significativo.

Resultados: Se evaluaron 264 pacientes, edad promedio de 48.89 años, con IMC de
25.03 Kg/m2, 162 pacientes tuvieron hernia hiatal, 84 presentaron esofagitis erosiva, la
longitud promedio del EEI fué 3.22 cm, con PBEEI de 9.8 mmHg. El promedio de la
amplitud de las ondas esofágicas fué de 48.96 mmHg. La motilidad esofágica fué
normal en 73 pacientes, hipomotilidad leve en 151 e intensa en 40. En el análisis
univariado el sexo, la presencia y el tamaño de la hernia hiatal, así como la PBEEI
fueron los principales predictores de esofagitis erosiva. La presencia y el tamaño de la
hernia hiatal alcanzó significación estadística p <0.003 (χ2=9.06).

Conclusiones: La presencia y el tamaño de la hernia hiatal son los predictores
independientes más importantes.
.
Palabras clave: Esofagitis erosiva, Hernia hiatal

ABSTRACT

Objective: Determine the endoscopic and manometric factors that predict the
development of erosive esophagitis.

Material and method: This study is a series of case, We studied 264 patients with
GERD determine by Carlsson (>4 points). The inclusión criteria was: men and women
above 18 years old, no use of medication 2 weeks before the procedures. Were
excluded patients with esophagic primary motors disease, diabetes mellitus, neurologic
or reumatlogic disease, gastroesophagic surgery, other esophagitis (infectious, caustics,
toxic, radiotherapy), use of antinflammatory no steroidal analgesic or hypersecretory
states.

Statistics analysis: Percentage and frecuencies for cualitative variables, standard
median desviation for cuantitative variables. Univariate analysis between dependent and
independent variables: sex, body mass index, presence and length of hiatal hernia,
inferior esophagic sphincter length, basal pressure IES, esophagic amplitud contraction.
The P value p<0.05 was significant.

Results: We evaluate 264 patients. With a median age of 48.89 years, BMI of 25.03
Kg/m2, 162 patients have hiatal hernia, 84 with erosive esophagitis. The length range
of inferior esophagic sphincter was 3.22 cm with basal pressure 9.8 cm. The amplitude
of the waves of 48.96 mmHg. The motility was normal in 73 patients, mild hypomotility
151 and severe hypomotility in 40. In the patients. In the univariate analysis women,
the presence and length of hiatal hernia, basal pressure of esophagic sphincter were the
most important predictors of erosive esophagitis. The logistic regresion analysis for the
length and prsence of hernia hiatal was statistical significance p<0.003.

Conclusions: The presence and length of hiatal hernia are the most important
independent predictors.

Key words: Erosive esophagitis, Hiatal hernia

ANTECEDENTES

El reflujo gastroesofágico es el movimiento pasivo del contenido gástrico hacia el
esófago. Sin embargo, cuando este proceso causa síntomas o signos de daño a órganos
como esófago, orofaringe, laringe, árbol traqueobronquial y pulmones el término
aplicado es Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), siendo el esófago el
principal órgano dañado.1

La prevalencia de ERGE, definida por regurgitaciones ácidas y/o pirosis al menos una
vez por semana, es de 10-20% en los países occidentales mientras que en Asia fué
menor de 5%.2 En estados Unidos de Norteamérica se informa que cerca del 44% de
los americanos adultos tienen pirosis al menos una vez al mes, 20% a la semana y 10%
una vez al día.3 Las principales complicaciones asociadas con ERGE son esofagitis
erosiva, úlceras, estenosis, hemorragia gastrointestinal y Esófago de Barrett (EB). 4

La ERGE puede ser dividida en tres categorías: Enfermedad por reflujo no erosiva
(ERNE), Esofagitis Erosiva (EE) y EB. Solo en raras ocasiones se observa en los
pacientes el paso de una categoría a otra. La pregunta que surge es porqué algunos
pacientes solo se presentan con síntomas y sin daño a la mucosa esofágica evaluado
endoscópicamente, mientras que otros desarrollan erosiones.

La fisiopatología de la ERGE es multifactorial. La presencia y severidad de la esofagitis
por reflujo dependen del poder lesivo del material refluido (ácido, alcalino o mixto) y
del tiempo de exposición ácida esofágica total. La exposición ácida esofágica a su vez
está determinada por el equilibrio entre los factores que permiten el acceso al material
refluido a la mucosa esofágica [incompetencia transitoria o permanente del esfínter
esofágico inferior (EEI),5,6 hernia hiatal7 yposiblemente el vaciamiento gástrico
retardado8] y los factores que alteran el aclaramiento esofágico (motilidad esofágica
alterada,9 hernia hiatal10 y deficiencias en la producción de bicarbonato salival).11 Sin
embargo, el factor más importante en la fisiopatología es una alteración en la barrera
antirreflujo que compromete el EEI y el hiato diafragmático. Otros factores como el
aclaramiento esofágico, la resistencia epitelial, la producción gástrica de ácido y el
vaciamiento gástrico tienen un papel secundario. Auque el desarrollo de ERGE se
explica por la disfunción de la barrera anti-reflujo no existe una correlación entre la
intensidad de los síntomas y la presentación endoscópica.

Clásicamente la ERNE incluye a pacientes que presentan síntomas típicos de reflujo
gastresofágico como pirosis, regurgitación o ambos, en ausencia de daño esofágico
visible en la endoscopia. Existiendo diferencias demográficas y en el tiempo de
exposición al ácido entre EE y ERNE. Los pacientes con ERNE son frecuentemente
mujeres y tienen in índice de masa corporal (IMC) bajo, corta duración de síntomas y
una baja incidencia de hernia hiatal (25%), pudiendo tener mayor prevalencia de
comorbilidad psiquiátrica que aquellos con Esofagitis erosiva.12-14 Comparados con
pacientes que tienen EE y aquellos con EB, los pacientes con ERNE tienen menor
tiempo de exposición ácida intraesofágica anormal medida por pH-metría de 24 h.15,16
Sin embargo, tanto los pacientes con ERNE y EE tienen disminución significativa y
comparable en la calidad de vida que se correlaciona con la severidad de la pirosis.17,18

No existen datos manométricos característicos de la ERGE. Sin embargo, en pacientes
con ERNE, como en sujetos sanos, el mecanismo predominante para el reflujo ácido son
las relajaciones transitorias del EEI.19 En EE, las relajaciones transitorias del EEI,
aunque aún importantes, declinan en favor de dos nuevos mecanismos: reflujo por
tensión causado por presión transitoria intra-abdominal y reflujo libre causado por
incompetencia del EEI.20-22 Notablemente, a diferencia de las relajaciones transitorias
del EEI, las cuales están asociadas con presión del EEI en reposo normal, los dos
nuevos mecanismos tienen presiones del EEI en reposo bajas porque la contractilidad
del EEI está alterada. Estos mecanismos proveen nuevas formas y tiempos de
exposición ácida esofágica más prolongados.23

Algunos reportes han analizado el papel de los factores demográficos, sociales y
clínicos en la patofisiología de la ERGE y esofagitis, sin embargo no es posible
discriminar entre pacientes con ERNE y EE solamente con los síntomas que presenta el
paciente. Existen pocos estudios a nivel internacional que evalúan las características
endoscópicas y manométricas para determinar cuales son los principales factores de
riesgo para esofagitis erosiva. El estudio de Avidan24 incluyó a un total de 1533
pacientes con esofagitis y 3428 pacientes sin esofagitis, evaluados endoscópicamente,
fué un estudio de casos y controles estudiados durante un periodo de 17 años. Los
variables dependientes fueron la presencia de erosiones, ulceras o estenosis;
concluyendo que la hernia hiatal tiene un papel importante en el desarrollo de tales
complicaciones, al igual que la ingesta de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos).
Otro estudio realizado por Jones25 fué un estudio de casos y controles que involucró a
66 pacientes con ERGE, utilizó a 16 pacientes asintomáticos como controles. La
evaluación del daño mucoso fué clasificada de acuerdo a la escala de Hetzel-Dent en 5
grados: Grado 1: eritema; grado 2: ulceraciones superficiales o erosiones involucrando
menos del 10% del esófago distal; grado 3: ulceraciones superficiales confluentes o
erosiones que involucran del 10 al 50% de la mucosa esofágica distal; grado 4:
ulceración profunda o erosiones que comprometen más del 50% de esófago distal;
grado 5: estenosis. Concluyendo que la presencia de hernia hiatal y la presión del EEI
baja son los principales predictores de esofagitis erosiva entre los casos y controles
pero no discrimina entre pacientes con ERNE y EE. Este estudio tiene dos limitantes: 1.
Los controles deben ser pacientes que tengan la enfermedad en este caso ERGE y no
pacientes sanos ya que las diferencias obviamente van a resultar significativas entre
ambos grupos. 2. La escala de evaluación del daño mucoso esofágico tiene una gran
variabilidad inter e intraobservador, siendo en este momento la Clasificación de los
Ángeles26 la más adecuada para evaluar el grado de daño mucoso esofágico.27

Por lo anterior proponemos el siguiente estudio de casos y controles, utilizando la escala
de los Ángeles para describir el grado de esofagitis por endoscopia y los datos
manométricos para determinar el papel juega los factores anatómicos y fisiológicos en
la esofagitis erosiva, ya que el análisis multivariado realizado al estudio de cohorte
multicéntrico denominado ProGERD28 concluye que ningún factor único o combinación
de factores clínicos son capaces de predecir el daño mucoso esofágico con suficiente
certeza clínica, por lo que la endoscopia es necesaria en todos los pacientes con ERGE
para evaluar el daño mucoso esofágico.

MATERIAL Y METODOS:

Objetivo del Estudio: Determinar los principales factores manométricos y endoscópicos
que predisponen al desarrollo de esofagitis erosiva en pacientes con ERGE
sintomáticos.

Diseño del estudio: El presente estudio es descriptivo, transversal, observacional,
peospectivo y retrospectivo de casos y controles

Nuestra población incluyó 264 pacientes con síntomas típicos de ERGE (
regurgitaciones o pirosis) por al menos 6 meses de evolución y un puntaje mayor de 4
en el cuestionario de Carlsson, que acudieron a la consulta externa de Endoscopia,
CMN “la Raza” para realización de endoscopia alta. Mediante muestreo de casos
consecutivos se seleccionaron a los pacientes elegibles para el estudio. Los criterios de
inclusión fueron: Hombres y mujeres, mayores de 18 años, y consentimiento
informado por escrito. No se incluyeron en el estudio a pacientes con síntomas atípicos
de ERGE, que tuvieran contraindicación para endoscopia o manometría esofágica (ej.
estenosis esofágica de cualquier etiología), trastornos motores primarios del esófago,
enfermedades neurológicas o reumatológicas que alteren la motilidad esofágica,DM 2,
cirugía gastroesofágica, esofagitis de etiología diferente a ERGE (infecciosas, cáusticos,
fármacos, radioterapia, etc.), uso de AINEs, enfermedad ulcerosa péptica concomitante
ó estados hipersecretores conocidos (síndrome de Zolliger-Ellison, mastocitosis
sistémica), uso de inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores
H2 de la histamina, anticolinérgicos y procinéticos por la menos 2 semanas previas a la
endoscopia o Manometría esofágicas. El uso de gel de aluminio y magnesio se permitió
como tratamiento alternativo.
A todos los pacientes se les realizó endoscopia y posteriormente manometría esofágica
en un lapso de tiempo no mayor de 15 días. El estudio se apegó a las consideraciones
éticas nacionales e internacionales.
EGD
Se realizó con 8 hr de ayuno previas y bajo anestesia faringea con xilocaína 1%. La
presencia de esofagitis erosiva y la severidad de la misma fué evaluada mediante la
clasificación de Los Ángeles modificada: grado A, una (o más) erosiones menores de 5
mm que no se extienden entre las crestas de 2 pliegues mucosos; grado B, una (o más)
erosiones mayores de 5 mm que no se extienden entre las crestas de 2 pliegues
mucosos; grado C, (una o más) erosiones que se continúan entre las crestas de 2 o más
pliegues mucosos, pero que involucra menos del 75% de la circunferencia; grado D, una
(o más) erosiones que involucran al menos 75% de la circunferencia.
La presencia de hernia hiatalse consideró cuando existía un desplazamiento proximal
de la unión escamocolumnar con respecto al hiato mayor de 2 cm medido durante el
retiro del endoscopio, después de desinflar el estómago.
Manometría esofágica: Todos los pacientes se estudiaron después de un periodo de
ayuno de 8 h. Se indicó la suspensión de los fármacos que afectaran la motilidad
esofágica por al menos 1 semana y los IPB y anti H2 por al menos 2 semanas antes de
la realización de la manometría, la cual se realizó con el paciente en decúbito supino,
utilizando una sonda de polivinilo de 4 canales (diámetro interno 0.8 mm y diámetro
externo 3.2 mm) con cuatro orificios orientado radialmente y separados 5 cm entre sí
(modelo Symmed, Barcelona). Se utilizó la técnica de retirada estacionaria, retirando el
catéter a intervalos de 0.5cm como describe Castell (5). Cada canal se conectó a un
transductor externo mediante un sistema de infusión hidroneumocapilar de baja
distensibilidad (Dentsleeve), prefundiéndose agua destilada a una velocidad constante
de 0.6 mL/min. En equipo estaba conectado a un PC Polygraf (Medtronic Synectics,
Shoreview, MN)). Se realizaron los registros del EEI (longitud, presión basal, % de
relajación, presión residual), cuerpo esofágico (amplitud, duración, y porcentaje de
ondas peristálticas primarias tras la deglución de 10 ml agua destilada) y esfínter
esofágico superior.

ANALISIS ESTADISTICO:

Estadística descriptiva, Análisis univariado entre la variable dependiente (esofagitis
erosiva) y las variables independientes: sexo, índice de masa corporal (IMC), presencia
y tamaño de la hernia hiatal, longitud del EEI, presión basal del EEI (PBEEI), amplitud
de las contracciones esofágicas. Análisis de regresión logística para las variables
estadísticamente significativas. Un valor de p < 0.05 se consideró significativo.

DISCUSION:

El reflujo gastroesofágico es el movimiento pasivo del contenido gástrico hacia el
esófago. Sin embargo, cuando este proceso causa síntomas o signos de daño a órganos
como esófago, orofaringe, laringe, árbol traqueobronquial y pulmones el término
aplicado es Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), siendo el esófago el
principal órgano dañado.1

LA ERGE es claramente una condición multifactorial, sin embargo los factores que
causan esofagitis erosiva en algunos pacientes y en otros no todavía no son muy claros,
ya que como se ha observado no todos desarrollan esofagitis erosiva a pesar de
presentar síntomas clínicos similares. Comparados con los pacientes con ERGE sin
esofagitis, los pacientes con esofagitis erosiva presentan incompetencia del esfínter
esofágico inferior, vaciamiento gástrico retardado, motilidad y aclaramiento esofágico
anormal, hernia hiatal y alteración de los mecanismos de defensa esofágicos.

Existen pocos estudios a nivel internacional que examinan la interacción de los factores
fisiopatogénicos en la esofagitis erosiva. En nuestra revisión encontramos dos estudios
uno realizado por Avidan24 en el cual se observaron durante 17 años a pacientes con y
sin esofagitis erosiva en el cual concluyeron que la hernia hiatal es un factor importante
para el desarrollo de esofagitis erosiva y el segundo estudio por Jones25 que comparo
pacientes con esofagitis y controles sanos concluyendo que la hernia hiatal y la presión
del esfínter esofágico inferior son los principales factores para el desarrollo de esofagitis
erosiva el problema con este estudio es haber utilizado otra escala que no fuera la
clasificación de Los Ángeles. Nuestro estudio utilizó el análisis de regresión logística
para conocer mejor los factores endoscópicos y manometritos que se correlacionan de
forma independiente con la presencia y severidad de la esofagitis. Siendo el mas
importante el tamaño y presencia de hernia hiatal.

Nuestros resultados están en concordancia con tres estudios previos que identifican al
tamaño de la hernia hiatal como el predictor más importante de la presencia y severidad
de
la esofagitis. Sin embargo, Cadiot y cols. reportaron que la hernia hiatal no es un
predictor importante de esofagitis en el análisis multivariado. La razón para esa
discrepancia puede ser debido a que en ese estudio la hernia hiatal fue solamente
categorizada cono presente o ausente basados en un tamaño > de 2 cm de longitud
durante la endoscopia.

La asociación del tamaño creciente de la hernia hiatal con el incremento del grado de
severidad de la esofagitis es lógico, ya que la esofagitis se correlaciona positivamente
con la exposición ácida esofágica total. La hernia hiatal incrementa la exposición ácida
esofágica al alterar el aclaramiento esofágico, y la alteración en el aclaramiento ácido
esofágico empeora al incrementarse el tamaño de la hernia hiatal. La severidad de la
esofagitis y la exposición acida esofágica incrementan significativamente cuando el
tamaño de la hernia es mayor de 3 cm de longitud medida endoscópicamente. Como
podemos ver en los resultados (cuadro 3) donde la gran mayoría de los pacientes con
esofagitis presentan hernias mayores de 3cm. La PEEI fue también identificada como
un predictor significativo de la presencia y severidad de la esofagitis, aunque es un
predictor menos robusto que el tamaño de la hernia hiatal. En nuestro estudio solo se
encontró que la presencia y el tamaño de la hernia hiatal son los dos predictores más
importantes para la presencia de esofagitis erosiva.

CONCLUSION

La presencia y el tamaño de la hernia hiatal son los predictores independientes más
importantes para el desarrollo de esofagitis erosiva. La PBEEI en nuestro estudio no fué
un predictor importante de esofagitis erosiva.

RESULTADOS:

Se evaluaron 264 pacientes, 87 hombres (33.0 %) y 177 mujeres (67.0 %). La edad
promedio fué de 48.89 años (18-82), con IMC de 25.03 Kg/m2 (17.89-34.48). 162
pacientes (61.4 %) tuvieron hernia hiatal, con un tamaño promedio de 2.17 ± 2.15 cm.
84 pacientes (31.8 %) presentaron esofagitis erosiva: 47 (17.8 %) grado A, 27 (10.2%)
grado B, 8 (3%) grado C y dos (0.8%) grado D. La longitud promedio del EEI fué 3.22
cm (1.8-5.3), con PBEEI de 9.8 mmHg (4.4-19.7). El promedio de la amplitud de las
ondas esofágicas fué de 48.96 mmHg (13-143). La motilidad esofágica fué normal en
73 pacientes (27.7%), hipomotilidad leve en 151 (57.2%) e hipomotilidad intensa en 40
(15.2%). En el análisis univariado el sexo femenino (p <0.031), la presencia y el tamaño
de la hernia hiatal (p <0.001), así como la PBEEI (p <0.038) fueron los principales
predictores de esofagitis erosiva, no así el IMC, la longitud del EEI y la amplitud de las
ondas peristálticas. En el análisis de regresión logística paso a paso sólo la presencia y
el tamaño de la hernia hiatal se alcanzó significación estadística p <0.003 (χ2=9.06).

BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS

Cuadro 1. Características generales de los pacientes

No % Rango
Edad 18-82 años

Sexo
Femenino 177 67
Masculino 87 33

IMC*
Bajo peso 4 1.5
Normal 112 42.4
Sobrepeso 140 53
Obesidad 8 3

* Índice de masa corporal

Cuadro 2. Grado de esofagitis

No %
NE* 180 68.2

Erosiva**
Grado A 47 17.8
Grado B 27 10.2
Grado C 8 3
Grado D 2 0.8

* No erosiva
** Según Clasificación de Los Ángeles

Cuadro 3. Tamaño de la Hernia Hiatal

No %