Ventajas-de-la-tomografia-dinamica-en-laringe-y-cuerdas-vocales--reporte-de-10-casos-en-personas-clinicamente-sanas

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Subdirección General Médica 
Subdirección de Enseñanza e Investigación. 
Jefatura de Servicios de investigación. 
Instituto de Seguridad 
Y Servicios Sociales 
De los Trabajadores 
Del Estado. 
 
 
 
 
 
P R O T O C O L O 
 
Unidad Médica: Hospital Regional 1º de Octubre. 
 
Título: “VENTAJAS DE LA TOMOGRAFIA DINÁMICA EN LARINGE Y CUERDAS VOCALES: 
REPORTE DE 10 CASOS EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS” 
 
 
Investigador responsable: LEDEZMA SERRANO ARMANDO. 
 
 
 
 
Profesor titular del curso de Radiología e Imagen: 
 
Dr. Enrique Granados Sandoval. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lorenap
Texto escrito a máquina
ESPECIALISTA EN RADIOLOGÍA E IMAGEN
Lorenap
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Lorenap
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Lorenap
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2006
Lorenap
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Lorenap
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FACULTAD DE MÉDICINA
Lorenap
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UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“VENTAJAS DE LATOMOGRAFIA DINÁMICA EN 
LARINGE Y CUERDAS VOCALES: REPORTE DE 10 CASOS 
EN PERSONAS CLINICAMENTE SANAS” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 No. de Registro 197.2006 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. GERARDO DE JESUS OJEDA VALDEZ 
COORDINADOR DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
M. en C. JOSE VICENTE ROSAS BARRIENTOS 
JEFE DE INVESTIGACION 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. GRANADOS SANDOVAL ENRIQUE 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE RADIOLOGIA E 
IMAGEN 
 
 
 
 
 
 
 
4 
APARTADOS DE TESIS 
 
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 Paginas 
 
 
 
A 1 · PORTADA, CUBIERTA 
 
A 2 · INDICE ………………………………………………………. 4 
 
A 3 · PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………… 5 
 
 
A 4 · ANTECEDENTES………………………………………….. 6 
 
 
A 5 · OBJETIVOS, HIPOTESIS………………………………… 22 
 
 
A 6 · DISEÑO DEL ESTUDIO…………………………………… 23 
 TIPO DE INVESTIGACION 
 
 
A 7 · DESCRIPCION DEL ESTUDIO…………………………... 25 
 
 
A 8 · RESULTADOS…………… ……………………………….. 27 
 
 ANALISIS DE RESULTADOS……………………………. 48 
 
 
A 9 · CONCLUSIONES………………………………………….. 49 
A 10 . BIBLIOGRAFIA……………………………………………. 50 
 
 
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1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
 
 De acuerdo a la literatura revisada, frecuentemente se incurren en errores 
diagnósticos en los estudios realizados de tomografía en pacientes con 
patología de laringe, esto es debido a que la laringe presenta muchos espacios 
y estructuras potenciales de presentar lesión, las cuales son visibles solo al 
realizar funciones propias de la laringe como son la fonación y deglución, 
produciendo con ello medialización de las cuerdas vocales, lo cual permite 
identificar lesiones pequeñas que pudieran estar ocultas, es por ello que la 
tomografía dinámica demuestra mejor las estructuras anatómicas y espacios 
que se pueden ocultar. 
 
 
6 
 
 
 
2. - ANTECEDENTES. 
 
 
2.1 TÉCNICA DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DINÁMICA DE 
 LARINGE. 
 
 La TC permite la evaluación de las estructuras laríngeas profundas con 
respecto a la mucosa. Se obtiene una proyección lateral exploradora y se 
selecciona la orientación del corte paralela al ventrículo laríngeo, que se ve 
como una línea oscura de aire en la vía respiratoria laríngea. Si el ventrículo no 
se ve bien o si la vía respiratoria está oculta por los hombros en un paciente 
con un cuello corto o grueso, la orientación de los cortes se estima que es 
perpendicular al eje de la columna cervical ala altura de la laringe. Las 
imágenes axiales se realizan con un campo de visión que corresponde al 
tamaño del cuello. El paciente puede tirar de una correa que pase alrededor de 
los pies para descender la posición de los hombros y reducir los artefactos. 1 
 
 
 
 
 
 
 Figura 1. Topograma que indica los cortes axiales realizados en región 
 de laringe. 
 
 
 
 
 
 
 
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 El uso de la tomografía rápida secuencial (de 1 a 2 segundos) puede 
reducir los artefactos respiratorios y por la deglución. La elección del grosor del 
corte es arbitraria; sin embargo, la mayoría de los radiólogos utiliza un grosor 
de 2 a 3mm. Si la relación de la lesión con el ventrículo es dudosa, una vez que 
el área se ha identificado, se pueden realizar cortes de 1mm a través del 
complejo cuerda verdadera-ventrículo-cuerda falsa. 
 
 
 
 La TC helicoidal adquiere rápidamente el conjunto completo de datos de la 
laringe. Las imágenes pueden reconstruirse para proporcionar cortes que se 
solapen a cualquier nivel, y esto es especialmente útil en el ventrículo. Pueden 
generarse imágenes coronales, sagitales e incluso tridimensionales (3D) a 
partir del mismo conjunto de datos. La ventaja real de la tomografía helicoidal 
es que la laringe completa puede examinarse en 10-20 segundos, y esto 
minimiza el artefacto del movimiento. Además con la TC helicoidal es posible la 
exploración de la laringe durante las maniobras respiratorias. Esto puede 
hacerse para optimizar la visualización de una región particular de la laringe o 
del margen de un tumor. Es necesaria más experiencia clínica para que se 
acepte la utilidad de estas técnicas. Con las nuevas TC multidetector, la 
colimación puede ser de 1 mm y la laringe puede cubrirse en pocos segundos 
modificando el pitch de la TC. 
 
 
 
 
 La región a cubrir debería extenderse por debajo del cartílago cricoides. El 
punto inicial puede ser el vértice de la epiglotis o el hueso hioides, según el 
rigen del la lesión. (Figura 1). La exploración debe realizarse con el paciente 
mientras respira tranquilamente o en apnea ahora que la velocidad de la 
tomografía es aceptable. Antes de que se realice el estudio real el paciente 
deberá de practicar las maniobras respiratorias y el técnico debería tener cierta 
seguridad de que puede minimizarse el movimiento durante la exploración. Si 
se realiza el estudio con la respiración tranquila, el paciente debería intentar 
respirar sobre todo con los músculos abdominales y mantener quieta la pared 
torácica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 2.- Corte axial de TC que demuestra donde se inician los primeros 
cortes para laringe. H: Hueso hiodes. S: Glándula submaxilar. Flecha 
larga blanca: Borde de la epiglotis. Cabeza de flecha: Pliegue 
glosoepiglótico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. 2 MANIOBRAS DINÁMICAS. 
 
 Con la respiración tranquila, las cuerdas vocales están ligeramente 
separadas de la línea media pero no están completamente ocultas por la pared 
laríngea lateral. En el plano coronal se aprecia que la cuerda tiene una 
superficie superior plana y una inferior en declive que se extiende a la pared 
lateral de la vía respiratoria laríngea subglótica. Esta inclinación se ha 
denominado arco subglótico. Aunque este declive se aprecia en la respiración 
tranquila, es máspronunciado durante la fonación. 
Con la inspiración lenta, las cuerdas vocales verdaderas y falsas se separan 
más, y desaparecen de la imagen según se aplanan contra la pared laringea 
lateral, que ahora es lisa. Cuando el paciente mantiene la respiración y ejerce 
una presión (maniobra de Valsalva), las cuerdas van hacia la línea media 
(aducción), el arco subglótico adopta una forma cuadrada y se crea el ángulo 
subglótico (entre la superficie inferior de la cuerda y la pared lateral de la vía 
respiratoria). No se ve la vía respiratoria a la altura de la cuerda vocal 
verdadera, y las cuerdas falsas también se aproximan a la línea media. 
 
 
 
 
 
 
 
 La maniobra modificada de Valsalva se realiza con las mejillas infladas y 
dejando escapar el aire lentamente de la boca. Esta maniobra no solo infla las 
mejillas, sino también dilata los senos piriformes y todas las estructuras de la 
vía respiratoria por encima de las cuerdas verdaderas. Con la fonación (el 
paciente hace un sonido de alta frecuencia, <<iii>>), las cuerdas se tensan y 
se aproximan a la línea media, por lo que estrechan la vía respiratoria. El 
ventrículo puede estar expandido o colapsado en cada maniobra. El opuesto, o 
maniobra de la <<i>> inspiratoria, generalmente dilata el ventrículo. Aunque 
esta maniobra puede ser difícil para muchos pacientes, habitualmente 
cualquier sonido realizado durante la respiración será suficiente.1,2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. 3 ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO DE TOMOGRAFIA COMPUTADA 
DEL HOSPITAL 1º DE OCTUBRE. 
 
 
 
MARCA: SHIMADZU 
 
MODELO: CPU. AX-15OS 
 
TIPO: HELICOIDAL MULTICORTE 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. 4 ANATOMIA DE LARINGE POR TOMOGRAFIA COMPUTADA. 
 
 
 
 Espacios en la laringe. 
 
 Formando los cartílagos se encuentran membranas y varios espacios 
fibroadiposos ocultos para el endoscopista, pero importantes para 
diseminación tumoral. Los espacios paralaríngeos (paraglóticos) son dos 
áreas rodeadas medialmente por la membrana cuadrangular, lateralmente por 
la membrana tirohiodea y el cartílago tiroides, posteriormente por los senos 
piriformes e inferiormente por el cono elástico (figura 2). Los ventrículos 
laríngeos están en el interior de este espacio. Como estos espacios están 
primariamente rellenos de tejido adiposo, son fácilmente reconocibles en la TC 
y RM. Los espacio paralaríngeos son más amplios a la altura de las cuerdas 
vocales falsas y luego se estrechan inferiormente a la altura de las cuerdas 
vocales verdaderas. 
 
 
 
 
 
Figura 3. Reconstrucción coronal normal, realizada con TC multidetector. 
Con las cuerdas vocales medializadas que son de densidad músculo. El 
espacio supraglótico-paraglótico (PS) es ocupado por grasa. La flecha 
negra indica que hay un crecimiento de grasa. La cabeza de flecha indica 
el nivel del ventrículo. PES: Espacio preepiglótico. 
Flecha blanca: Cuerdas vocales verdaderas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 El espacio preepiglótico medial anterior está rodeado por arriba por las 
valléculas, anterosuperiormente por la base de la lengua, por delante por el 
hueso hiodes, por debajo por la epiglotis y lateralmente por el espacio 
paralaríngeo, la membrana tirohioidea y el cartílago tiroides. Este espacio se 
extiende desde el hueso hioides hasta la comisura anterior de las cuerdas 
verdaderas. Dentro de él se encuentran el ligamento hioepiglotico y las 
glándulas. El espacio preepiglótico está relleno primariamente de grasa, por lo 
que se ve bien en resonancia magnética en T1. (1,2) 
 
 
 
 
 
Figura 4. Epiglotis (E). Espacio preepiglótico (PES). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Superficies mucosas de la laringe. 
 
 La mucosa laríngea recubre los ligamentos y cartílagos formando una 
delgada capa de pliegues. El pliegue glosoepiglótico medio recubre el 
ligamento glosoepiglótico y los dos pliegues laterales faringoepiglóticos se 
extienden desde la pared faríngea hasta la epiglotis. Estos pliegues forman las 
valléculas, que son dos espacios en forma de copa en la laringe. Las valléculas 
a menudo son asimétricas y a veces presentan secreciones intermitentes 
recubriéndolas, dificultando la detección de tumores. Figura 2. 
 
 
 
 
La hipofaringe. 
 
 La hipofaringe es la parte del intestino anterior embrionario que se 
encuentra entre la orofaringe y la laringe, extendiéndose desde el hueso 
hioides hasta el músculo cricofaríngeo. Está limitado anteriormente por el 
espacio paraglótico y lateralmente por la membrana tirohioidea y la lámina 
tiroidea. Está integrada por tres regiones: los dos senos piriformes, la región 
postcricoidea (la unión faringoesofágica) y la pared hipofaríngea posterior. Los 
senos piriformes tienen forma de cono invertido, con el ápex en dirección 
inferior. Cada uno de estos ápices se encuentra lateral a la articulación 
cricoaritenoidea y por encima del espacio cricotiroideo. Los pliegues 
aritenoepiglóticos separan el vestíbulo laríngeo de los senos piriformes. Estos 
senos piriformes terminan en la región postcricoidea donde la hipofaringe 
aboca en el esófago cervical. 
 
 
 
 La región postcricoidea se extiende desde el nivel de los cartílagos 
aritenoides hasta el borde inferior del cartílago cricoides, siendo muy difícil 
valorarla adecuadamente mediante endoscopia indirecta o directa. La pared 
faríngea posterior desciende desde el nivel del hueso hioides hasta el borde 
inferior del cartílago cricoides. Al tragar, la comida se canaliza lateralmente 
hacia la región piriforme y después, posteriormente hacia el cartílago cricoides 
y finalmente hacia el esófago cervical, evitando así aspiraciones hacia la vía 
aérea superior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Hueso hioides y cartílagos laríngeos. 
 
 El esqueleto laríngeo proporciona una armazón que incluye el hueso 
hioides y los cartílagos de la laringe. El hueso hioides es una estructura con 
forma de U y se considera anatómicamente una parte del aparato lingual, 
aunque proporciona anclaje a os músculos que sostienen la laringe. Está 
formado por un cuerpo central y un par de astas laterales mayores y menores. 
Embriológicamente las astas menores provienen del segundo arco branquial y 
el cuerpo y las astas mayores se derivan del tercer arco branquial. El segundo 
arco branquial también forma la apófisis estiloides, el ligamento estiloioideo y el 
estribo. 
Las anomalías congénitas del hioides deben sugerir la inspección del oído 
medio y viceversa. La línea de fusión del cuerpo con las astas mayores del 
hueso hioides no debe de confundirse con una fractura. (1) 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 5. Vista lateral del esqueleto cartilaginoso. 
H. Hueso hioides C: cricoides. La epiglotis es parcialmente protegida por 
el cartílago tiroides. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 En posición caudal con respecto al hueso hioides, el cartílago tiroides es el 
más grande de la laringe. Sus dos alas se funden anteriormente para formar un 
escudo en forma de V. La línea de fusión vertical anterior forma la cresta de la 
prominencia laringea. La muesca normal existente en la parte superior de la 
prominencia laríngea no debe confundirse en los estudios de imagen axial con 
una destrucción cartilaginosa por un tumor. Las astas superior e inferior se 
proyectan desde los bordes libres posteriores del cartílago. Las astas 
superiores se unen al hueso hioides mediante el ligamento tirohioideo y las 
astas inferiores se articulancon el cartílago cricoides mediante una articulación 
sinovial. 
 La apariencia en imagen del cartílago tiroides varía considerablemente 
debido a su composición hialina y su potencial mineralización. La calcificación 
se produce a los 8-10 años y suele comenzar por las partes posteriores del 
cartílago. Una calcificación extensa antes de los 13 años es poco habitual, 
aunque puede verse en enfermedades cardiovasculares, displasias 
esqueléticas, tratamientos con warfarina y estados hipercalcémicos. La 
mineralización normal puede ser bastante irregular, siendo menudo asimétrica, 
progresando generalmente a un ritmo variable alo largo de la vida, siendo 
especialmente pronunciado en hombres viejos. Durante la calcificación y 
osificación puede formarse un contenido graso del espacio medular. La 
mineralización irregular no debe ser confundida con una invasión tumoral. 
(Figura 6). 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6. Nivel supraglótico. Cartílago Tiroides (T). Grasa del espacio 
paraglótico (flecha). Carótida (c). Yugular (J). Pliegue aritenoepiglotico 
(cabeza de flecha). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 El cartílago cricoides es el único que forma un anillo completo y sirve por 
tanto de origen y pivote para toda la laringe. Recuerda un anillo de sello con la 
lámina ancha dispuesta posteriormente y el borde estrecho deslizándose hacia 
delante. Su calcificación suele ser más simétrica que la del cartílago tiroides. 
El cartílago cricoides se sitúa por debajo del cartílago tiroides y queda 
suspendido de él mediante la membrana cricotiroidea. Se fija alas astas 
inferiores del cartílago tiroides mediante articulaciones sinoviales que originan 
una separación de 1.5mm entre ambos cartílagos. Esta articulación 
cricotiroidea simétrica engarza a ambos y permite al arco anterior del cricoides 
pivotar superiormente hacia la lámina tiroidea. Como en otras articulaciones 
sinoviales, estas articulaciones son susceptibles de sufrir artritis. 
Los pacientes con artritis cricotiroidea pueden presentar odinofonia y 
arqueamiento de cuerdas vocales, con incapacidad para alcanzar tonos altos 
durante la exploración física. (Figuras 7 y 8) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 7. Nivel de la membrana cricotiroidea. Nótese la escasa grasa 
justamente anterior ala vía aérea (Cabeza de flecha blanca). Este es el 
nivel de la membrana critotiroidea. Músculo cricoaritenoideo posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 8. Un corte más caudal se observa el arco del cricoides. La lamina 
es visualizada (flecha negra), pero no el arco anterior (cabeza de flecha). 
Es visible la glándula tiroides (TG) 
 
 
 Los dos cartílagos aritenoides con forma piramidal se sitúan en el borde 
superior del cartílago cricoides y están fijados mediante articulaciones 
sinoviales. La base de cada cartílago aritenoides posee una apófisis vocal 
anterior de cartílago elástico. La parte posterior de las cuerdas vocales falsas 
se une a estas apófisis. Las apófisis musculares posterolaterales de cartílago 
hialino sirven como lugar de unión para los músculos cricoaritenoideo lateral, 
cricoaritenoideo posterior, aritenoideo transverso y aritenoides oblicuo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 9. Corte axial justamente superior al ventrículo. Grasa paraglótica 
(flecha). Ápex de los senos piriformes (Cabeza de flecha). Cartílago 
aritenoides (A). 
 
 
 
 
 La epiglotis es un cartílago con forma de hoja que se dispone sobre la entrada 
glótica, formando la parte anterior del vestíbulo laríngeo, está compuesta de 
cartílago elástico primario y rara vez se calcifica. Está revestido anteriormente 
por un epitelio escamoso estratificado y posteroinferiormente, por un epitelio 
columnar, ciliado y pseudoestratificado. Inferiormente, el ápex de la base 
forma un tallo delgado o pecíolo que se fija ala superficie posterior del ángulo 
del cartílago tiroides, inmediatamente sobre la unión anterior de las cuerdas 
vocales. 
 
 Superiormente, la superficie anterior de la epiglotis se une ala superficie 
posterior del cuerpo del hueso hioides mediante el ligamento hioepiglotico. El 
plano axial formado por el hueso hioides divide la epiglotis en una región 
suprahioidea y otra infrahioidea. Los pliegues mucosos visibles que revisten la 
cara anterior son el pliegue glosoepiglótico medio y el par de pliegues 
glosoepiglóticos laterales. Estos pliegues forman las valléculas. 
 
 Los pequeños cartílagos corniculados coronan los ápices de los cartílagos 
aritenoides y se unen mediante articulaciones sinoviales. Los pliegues 
aritenoepiglóticos se fijan a estos cartílagos. Los cartílagos cuneiformes forman 
protuberancias en los bordes posterolaterales de los pliegues aritenoepiglóticos 
y sirven como soporte. Finalmente, los cartílagos tritíceos forman prominencias 
en el margen libre posterior de la membrana tirohioidea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Ligamentos laríngeos y membranas. 
 
 Uniendo los cartílagos existe un sistema de ligamentos y membranas que 
proporcionan gran parte de la integridad estructural y funcional de la laringe. 
Estos tejidos de partes blandas forman las cuerdas vocales verdaderas y falsas 
y los pliegues aritenoepiglóticos. Una de las membranas más importantes es el 
cono elástico, también llamado membrana triangular. Aunque no suele verse en 
la TC forma parte de la estructura de las cuerdas vocales verdaderas. El cono 
elástico parece un cono invertido y los bordes superiores engrosados forman 
los ligamentos vocales. Junto con los músculos tiroaritenoides y vocales, 
forman las cuerdas vocales verdaderas. La vibración controlada de las cuerdas 
vocales es responsable del habla. (Figura 9). 
 
 
 
 
 
 
Figura 9. Vista por arriba de la laringe, la mucosa y algunos tejidos 
blandos han sido removidos para poder observar estas estructuras. 
Cartílago aritenoides (A). Anillo del cricoides (C). Tiroides (T). Ligamento 
vocal (flecha abierta). Inserciones para el proceso vocal (flecha) del 
aritenoides a la comisura anterior (Cabeza de flecha). Músculo 
tiroaritenoideo (TAM) 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Músculos laríngeos. 
 Los músculos de la laringe orquestan algunos de los movimientos más 
complicados de todo el cuerpo. Estos músculos de denominan generalmente 
según su cartílago de origen y la inserción, haciendo menos desalentadora la 
nomenclatura anatómica. Se dividen en grupos extrínsecos e intrínsecos. Los 
músculos extrínsecos están por fuera de la laringe y se subdividen en un grupo 
suprahiodeo e infrahiodeo. 
 Los músculos suprahiodeos se originan en la base del cráneo y se inserta 
en el hueso hiodes. Estos músculos sostienen la laringe y son el músculo 
estilohiodeo, ambos vientres del digástrico y el geniohiodeo. Su contracción 
eleva el hueso hiodes y la laringe. Los músculos infrahiodeos se originan 
primariamente el esternón y otras estructuras infrahiodeas y se insertan en el 
hueso hiodes y en el cartílago tiroides. La contracción de los músculos 
omohiodeo, esternohiodeo y esternohiodeo descienden la laringe y el hueso 
hiodes. La contracción del músculo tirohiodeo junta el hueso hiodes y el 
cartílago tiroides. 
 Los músculos intrínsecos están por dentro de la laringe y se subdividen en 
abductores / aductores, tensores y protectores de las cuerdas vocales. Los dos 
músculos criocoaritenoideos posteriores surgen del cartílago cricoides posterior 
se inserta al apófisis muscular de los dos cartílagos aritenoides. Durante la 
contracción, las apófisis musculares pivotan para abrir la glotis. Estos músculosson los únicos abductores de las cuerdas verdaderas. 
 El grupo aductor cierra la abertura glótica y se compone de los músculos 
cricoaritenoideo lateral, aritenohiodeo transverso y oblicuo y el tiroarineoideo. 
Los dos músculos aritenoides laterales se originan del cartílago cricoides y se 
insertan en las apófisis musculares de los cartílagos aritenoides. Su 
contracción hace pivotar los aritenoides de forma que cierra las cuerdas 
vocales. La acción de estos músculos es opuesta a la de los músculos 
crioaritenoideos. 
 
 Los dos músculos cricotiroideos surgen en la parte lateral del cartílago 
tiroides y se insertan en el cartílago cricoides. Estos músculos alargan, 
estrechan y tensan las cuerdas vocales al desplazar el cartílago cricoides 
anterior hacia arriba y cricoides posterior hacia abajo. El músculo 
aritenoepiglótico origina una menor tensión de las cuerdas vocales. La 
protección de la entrada laríngea se consigue mediante los músculos 
aritenoepiglóticos, que cuelgan desde los cartílagos aritenoides y el pliegue 
aritenoepiglótico hasta el músculo tiroepiglótico, que a su vez va desde 
cartílago tiroides hasta la epiglotis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Todos los músculos intrínsecos, con excepción del cricotiroideo están 
inervados por el nervio laríngeo recurrente, rama del nervio vago. 
 
 El músculo cricotiroideo recibe la inervación de una rama externa del nervio 
laríngeo superior, también perteneciente al nervio vago. La sensibilidad por 
encima de las cuerdas vocales, la aporta la rama laríngea interna del nervio 
laríngeo superior. Por debajo de las cuerdas se debe a fibras aferentes del 
nervio laríngeo recurrente. 
 
 
 
 
 
 
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3. –OBJETIVOS. 
 
3. 1. OBJETIVOS GENERALES: 
 
1. Demostrar las ventajas que representa la Tomografía computada 
dinámica en laringe y cuerdas vocales para demostrar con mejor detalle 
los espacios y estructuras anatómicas. 
 
2. Realizar secuencias dinámicas de tomografía computada en laringe y 
cuerdas vocales de personas trabajadores del Hospital Regional 1º de 
Octubre. 
 
 
 
3. 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 
 
1. Comparar la efectividad de la técnica de tomografía dinámica en laringe 
y cuerdas vocales para demostrar los detalles anatómicos en 
comparación con la técnica convencional usada de forma rutinaria. 
 
2. Reportar los hallazgos encontrados en cada tomografía dinámica de 
laringe realizada. 
 
 
3. Implementar la técnica de tomografía computada dinámica de laringe en 
el servicio de radiología e imagen. 
 
 
 
 
4. - HIPOTESIS: 
 
Si la tomografía computada de laringe se realiza de forma dinámica, 
entonces será más efectiva para demostrar detalles anatómicos y 
alteraciones en laringe que la técnica convencional utilizada en nuestro 
hospital. 
 
 
 
 
 
23 
 
5. - DISEÑO DEL ESTUDIO: 
 
 5.1. Tipo de investigación: 
 
 
El tipo de estudio es: 
 
 Transversal: Tomando la muestra desde el tiempo que comprende el 10 de 
Enero del año 2006 al 15 de Marzo del 2006. 
 
Prospectivo: Partiendo de la hipótesis de que la tomografía dinámica aporta 
mayor información al radiólogo en comparación con la forma convencional. 
 
Comparativo: Compara la técnica de tomografía dinámica de laringe contra la 
convencional. 
 
5.2. TAMAÑO DE LA MUESTRA. 
 
 La muestra fue de un total de 10 personas voluntarias, clínicamente sanas. 
 
5.3. CRITERIOS DE INCLUSION. 
 
1. Voluntarios, clínicamente sanos, personal que labora en el Hospital 
Regional 1º de Octubre. (Médicos internos, Residentes, Técnicos 
radiólogos, Personal de base, Administrativos) 
 
 
5.4. CRITERIOS DE EXCLUSION: 
 
 
 1. - Pacientes enviados con patología de laringe ya establecida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
5. 5. CEDULA DE RECOLECCION DE DATOS. 
 
Se elaboro un cuestionario en donde se registraron los principales factores de 
riesgo para desarrollar lesiones de laringe: 
 
 
NOMBRE: _ 
SEXO:_________________________________________________________ 
EDAD: _________________________________________________________ 
OCUPACION: ___________________________________________________ 
 
 
Mencione usted desde que tiempo y en que cantidad presenta los siguientes 
antecedentes: 
 
 
TABAQUISMO: (+) (-) 
 
Tiempo: _______________________________________________________ 
Cantidad: _______________________________________________________ 
 
 
 
ALCOHOLISMO (+) (-) 
Tiempo: ________________________________________________________ 
Cantidad: _______________________________________________________ 
 
 
 
LARINGITIS FRECUENTES: 
 
 (+) (-) 
Tiempo: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
 
 
REFLUJO GASTROESOFAGICO: 
 
 
 (+) (-) 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
 
 
25 
6.- DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO. 
 
 
 
 Durante los meses de Enero a Marzo del 2006 se realizó el presente 
estudio. Se incluyeron en el estudio un total de 10 personas que laboran en 
este hospital, (3 médicos internos, 3 técnicos radiólogos, 2 residentes, 2 
administrativos) todos fueron voluntarios clínicamente sanos entre las edades 
de 22 a 34 años, de los cuales 5 fueron del sexo femenino y 5 del sexo 
masculino. Grafica 1. 
 
 
 De acuerdo a la cedula de encuesta, 8 de ellos refirieron tabaquismo 
intenso de larga evolución, así como también 3 refirieron el antecedente de 
alcoholismo intenso, 1 presentaba laringitis de repetición y otra persona refirió 
reflujo gastroesofagico de varios años, que fueron los antecedentes con 
relevancia para desarrollar patología en laringe. Dos personas no presentaron 
ningún antecedente de importancia. 
 
En todas las personas incluidas en este estudio se realizaron secuencias para 
Tomografía de laringe, tanto de forma convencional (inspiración o apnea), 
como de forma dinámica (fonación, Valsalva, Valsalva modificada, iii invertida) 
 
Todos los estudios fueron realizados con el protocolo de tomografía helicoidal y 
/ o alta resolución que ayuda a definir con mayor precisión la densidad de los 
cartílagos laringeos, con un espesor de corte axial y avance de la mesa (Thick 
de 3mm y un Pitch de 3mm), posteriormente cada estudio realizado fue 
analizado por un Radiólogo especialista en Cabeza y Cuello. 
 
26 
 
 
 
GRAFICA 1. EDAD Y SEXO DE PERSONAS INCLUIDAS EN EL ESTUDIO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
M F
EDAD
20-24a.
25-29a.
30-34a.
NUMERO. 
 
27 
7. RESULTADOS. 
 
 
 
Durante la fase dinámica de la tomografía de laringe, las diez personas 
analizadas mostraron cambios significativos y hallazgos importantes que no 
pudieron ser visualizados en la tomografía convencional. (Ver casos 1 al 10). 
 
En la fase inicial de forma convencional o sin maniobras dinámicas, solo se 
realizó en apnea (8 casos) y respiración tranquila (2 casos). De esta manera no 
fue posible valorar adecuadamente las cuerdas vocales, ya que estas se 
encontraron adheridas a la pared lateral de la laringe en todas las personas 
estudiadas, así como tampoco pudo ser posible visualizar senos piriformes, ni 
distender adecuadamente la laringe. 
 
Las maniobras dinámicasfueron realizadas posteriormente y la maniobra de 
Valsalva fue la más utilizada (7 casos), con fonación (iii) 2 casos y con iii 
invertida fue un caso ya que esta última maniobra fue más difícil de realizarla y 
además produjo mas artefacto por el movimiento. 
La maniobra de Valsalva reporto menos artefacto de movimiento y esto 
dependió si se realizo de forma helicoidal o no. 
En 6 casos se utilizó la forma helicoidal y 4 casos con algoritmo para alta 
resolución. Las ventajas de realizarlo de forma helicoidal solo fueron el menor 
tiempo del estudio y que disminuye los artefactos de movimiento, con alta 
resolución la densidad de los cartílagos laringeos se valoro con mayor detalle, 
pero además en esta forma pueden utilizarse secuencias pausadas y así 
disminuir los artefactos permitiendo que entre ellas la persona que se realiza el 
estudio pueda descansar y no generar artefacto de movimiento. 
 
 
Como hallazgos adicionales se encontró engrosamiento de las cuerdas vocales 
en 4 personas con antecedente de tabaquismo intenso. 
En las personas sin antecedentes de importancia no se encontraron 
alteraciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
 
 
 
 
REPORTE DE LOS CASOS. 
 
CASO: 1. Femenino de 29 años de edad, con antecedente de tabaquismo 
 Moderado. 
 
 
 
 
 
 
 
A) RESPIRACION NORMAL. B) MANIOBRA DE VALSALVA. 
 
 
CORTE AXIAL A NIVEL DE LAS CUERDAS VOCALES VERDADERAS. 
 
A) Con la respiración normal no es posible identificar las cuerdas vocales 
adecuadamente, se encuentran pegadas a la pared lateral de la laringe, 
sin embargo en la figura B) las cuerdas vocales se tensan y se posicionan 
en la línea media pudiéndose valorar adecuadamente, así como también 
los senos piriformes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
 
CASO: 2. Femenino de 34 años de edad, la cual contaba con el 
antecedente de Tabaquismo intenso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A) SECUENCIA EN APNEA. Técnica helicoidal. Corte axial a nivel de las 
cuerdas vocales verdaderas, donde no es posible su adecuada 
visualización, ya que estas se encuentran aplanadas a la pared lateral de 
la laringe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
B) Mismo caso anterior. SECUENCIA CON MANIOBRA DE VALSALVA. 
 
 
 
 
 
El corte axial se sitúa al mismo nivel que en la secuencia en apnea, sin 
embargo con esta maniobra es posible examinar adecuadamente las 
cuerdas vocales, también el ápex de los senos piriformes, las cuerdas 
vocales falsas también se medializan. 
Existe engrosamiento leve de las cuerdas vocales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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31 
CASO 3. 
 
 Femenino de 23 años de edad, con antecedente de laringitis de 
repetición, hasta de 5 periodos por año. Así como también Tabaquismo 
intenso de larga evolución. Al momento del estudio presentaba ronquera. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A) SECUENCIA EN APNEA. Técnica helicoidal. Corte axial a nivel de las 
cuerdas vocales, las cuales se encuentran ya tensas y con edema 
importante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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32 
 
B) Mismo caso anterior. SECUENCIA CON MANIOBRA DE VALSALVA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se logra medializar aún más las cuerdas vocales y se confirma 
nuevamente el engrosamiento severo de las mismas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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33 
CASO 4: Masculino de 30 años de edad, con antecedente de tabaquismo 
 moderado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A) SECUENCIA EN RESPIRACION TRANQUILA. Corte axial en alta 
resolución 
 
 No se logra delimitar adecuadamente las cuerdas vocales. Sin embargo 
debido a la alta resolución se observa adecuadamente el cartílago 
tiroides. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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34 
B) Mismo caso. SECUENCIA EN FONACION. (iii) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se logra delimitar adecuadamente las cuerdas vocales, los cartílagos 
tiroides y aritenoides, así como los senos piriformes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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35 
 
 
CASO 5. Paciente femenino de 23 años de edad, con antecedente de 
 Tabaquismo intenso. 
 
 
 
 
 
A) SECUENCIA EN APNEA. Corte axial a nivel del hueso hioides. Se logra 
visualizar la epiglotis, así como los pliegues hioepigloticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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36 
 
B) MISMO CASO ANTERIOR. 
 
 
 
 
 
 
SECUENCIA CON MANIOBRA DE VALSALVA. Corte axial a nivel del 
hueso hioides, se logra visualizar la epiglotis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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37 
C) SECUENCIA CON MANIOBRA DE VALSALVA. 
 
 
 
 
 
Corte axial a nivel de las cuerdas vocales las cuales se observan 
medializadas y con engrosamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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38 
 
 
 
 
CASO 6. Femenino de 22 años, con antecedente de tabaquismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A) SECUENCIA REALIZADA EN APNEA. Algoritmo de alta resolución, a 
nivel de las cuerdas vocales verdaderas, no se delimita adecuadamente el 
seno piriforme izquierdo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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39 
 
B) SECUENCIA EN FONACION. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Corte a nivel de las cuerdas vocales, donde se hace evidente el 
engrosamiento de las cuerdas vocales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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40 
 
CASO: 7. Masculino de 34 años de edad, con tabaquismo y alcoholismo 
 Intensos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A) SECUENCIA EN APNEA. La ventana se amplifico para visualizar mejor 
la columna cervical en la que se observaron cambios en las vértebras 
cervicales. Las cuerdas vocales se encuentran aplanadas hacia la pared 
lateral de la laringe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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41 
 
 
 
 
B) MANIOBRA DE VALSALVA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las cuerdas vocales se aprecian en abducción, sin embargo debido al 
engrosamiento de las mismas no se logran delimitar los senos piriformes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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42 
 
 
 
 
 
CASO 8. Masculino de 33 años de edad, con tabaquismo intenso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A) SECUENCIA EN APNEA. 
 
Se observan las cuerdas vocales pegadas a la pared lateral de 
la laringe, apreciándose además cartílagos tiroides y 
aritenoides, así como parte de los senos piriformes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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43 
 
 
 
 
 
B) SECUENCIA EN VALSALVA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existe medialización de las cuerdas vocales, apreciándose integridad de 
los cartílagos laringeos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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44 
CASO 9. Masculino de 26 años sin antecedentes de importancia. 
 
 
 
 
 
A) MANIOBRA EN APNEA. No se logran delimitar adecuadamente las 
 cuerdas vocales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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45 
 
 
B) MANIOBRA EN VALSALVA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La medialización es evidente con maniobra de Valsalva pudiéndose 
delimitar adecuadamente las cuerdas vocales y senos piriformes.Created by eDocPrinter PDF Pro!! 
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46 
 
 
CASO 10. Masculino de 28 años sin antecedentes de importancia. 
 
 
 
 
 
 
 
A) MANIOBRA EN APNEA. 
 
No se delimitan adecuadamente las cuerdas vocales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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47 
 
 
 
B) MANIOBRA EN (iii INVERTIDA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las cuerdas vocales se aproximan a la línea media, aunque existe la 
presencia de artefacto por movimiento durante la iii invertida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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48 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANALISIS DE RESULTADOS. 
 
 
 
 
 
 
 En todos los casos analizados, durante la fase convencional o sin 
maniobras dinámicas no se delimitaron adecuadamente las cuerdas vocales y 
esto genera un problema importante ya que los pacientes que acudan para un 
estudio de tomografía de laringe y en el que sólo se realice de forma 
convencional es muy probable que se oculten lesiones pequeñas a este nivel 
como por ejemplo el cáncer de laringe, que muy frecuentemente se presenta a 
este nivel en un porcentaje muy alto. Las maniobras dinámicas permitieron 
visualizar adecuadamente las cuerdas vocales en todos los casos. Por otro 
lado los senos piriformes y los cartílagos cricoides fueron valorados 
mayormente con maniobras dinámicas. 
 
En nuestro estudio obtuvimos mejores resultados con la maniobra de Valsalva 
porque generó menos artefacto de movimiento; sin embargo nosotros 
recomendamos realizar el estudio con alguna maniobra dinámica (Valsalva, 
fonación) programando pausas al equipo de tomografía para evitar el 
cansancio del paciente, pero además recomendamos incluir el algoritmo de alta 
resolución que permite visualizar adecuadamente los cartílagos laringeos, ya 
que pueden ser inicialmente lesionados en algunos casos de cáncer de laringe. 
 
En las personas con antecedentes de tabaquismo intenso la dinámica de 
laringe evidencio cambios importantes a nivel de las cuerdas vocales, todos 
estos relacionados muy probablemente a cambios inflamatorios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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49 
 
CONCLUSION. 
 
 La tomografía computada dinámica mostró importantes ventajas sobre la 
forma convencional como son la valoración adecuada de las cuerdas vocales, 
senos piriformes y cartílagos, por lo que recomendamos realizar el estudio con 
tomografía dinámica de inicio y suprimir la fase convencional o sin maniobras 
para optimizar los recursos, en los pacientes enviados con patología de laringe 
en especial la posibilidad de Cancer en laringe. 
 
En nuestro grupo de personas estudiadas, la maniobra de Valsalva permitió 
observar con mejor detalle los espacios de la laringe, sin embargo otras 
maniobras pueden ayudar a proporcionar información al radiólogo, siempre y 
cuando se programen pausas al equipo de tomografía y se incluya alta 
resolución. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 
BIBLIOGRAFIA. 
 
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2.- Lee Joseph K. et al. BODY TC. Correlación RM. 3ª ed. Ed. Marban. 1999. 
 
3.- Philippe Henrot, MD, Alain Blum, MD, et al. Dynamic Maneuvers in Local 
 Staging of Head and Neck Malignancies with Current Imaging Techniques: 
 Principles and Clinical Applications. Radiographics. 2003;23:1201-1213. 
 
 
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 Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 770-755. 
 
7.- Sato K, Kurita S, Hirano M. Location of the preepiglotic space and tis 
 relationship to the paraglotittic space Ann otol Rhinol Laryngol 1993; 102 
 (12): 930-934. 
 
8.- Maffe M, Schild J, Ge V, et al. Computed tomography of the larynx : 
 correlation with anatomic and pathologic studies in cases of laryngeal 
 carcionomas. Radiology 1983; 147: 123- 127. 
 
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 of the Head and Neck. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. 
 
10.- Bruning R, Sturm C, Hong C, et al. The diagnosis of stages T1 y T2 in 
 laryngeal carcinoma with multislice spiral CT. Radiologe. 1999; 39(11) 939- 
 942. 
 
11.- Reidenbach MM. The paraglottic space and transglottic cancer: anatomical 
 considerations. Clin Anat 1996; 9 (4): 244-251. 
 
12.- Reidenbach MM. Borders and topographic relationships of the paraglottic 
 space. Eur. Arch Otorhynolaryngol 1997; 254 (4): 193-195. 
 
13.-Pressman JJ. Submucosal compartmentation of the larynx. Ann Otol Rhin 
 Laryngol 1986; 65: 766-771. 
 
14.- Curtin H. Current concepts of imaging of the larynx. Radiology. 1989; 
 173:1-11. 
 
 
	Portada
	Apartados de Tesis
	1. Planteamiento del Problema
	2. Antecedentes
	3. Objetivos 4. Hipótesis
	5. Diseño del Estudio
	6. Descripción General del Estudio
	7. Resultados
	Conclusión
	Bibliografía