Florez 6ta - Seccion 05 (584-589p)

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Sección V a p a r a t o c i r c u l a t o r i o
Tabla 35-1 Fármacos inotropos positivos
1. Fármacos que bloquean la ATPasa dependiente de Na*-K*: 
digoxina
2. Fármacos que aumentan los niveles celulares de AMPc:
Simpaticomiméticos mixtos: dopamina
Agonistas p,-adrenérgicos: dobutamina
Inhibidores de fosfodiesterasa III; enoximona, milrinona
3. Fármacos que aumentan la sensibilidad al Caí̂ '- de las proteínas 
contráctiles: levosimendán
4. Fármacos en desarrollo:
Bloqueantes de la ATPasa dependiente de Na^-K* y activadores de 
la SERCA2: istaroxima
Activadores de la miosina cardiaca: omecamtiv mecarbil
Fármacos que restauran el ciclo celular del Ca^*:
- Activadores de la SERCA2a: AW1/SERCA2a, moduladores 
alostéricos (CDN1054)
- Activadores de la SERCA2a vasodilatadores: donadores de anión 
nitrosilo (CXL-1020)
- Estabilizadores de los canales de rianodina (RyR2): K201, 
ivabradina, CPU0213, S 107, S 44121
- Inhibidores de CaMKII (KN-93)
- Activadores del intercambiador Na^-H*: apelina
positivos (tabla 35-1). Los restantes fármacos serán estudiados en 
el siguiente capítulo.
Azúcorra Nücteo pentanop^f- hidrofenantraoo Lactona
AgHcona o 9«nirM (digoxigenria)
Glucósido
Figura 35-5 Fórmula química de la digoxina.
2. Mecanismo de acción
La digoxina se fija de manera específica y reversible a la superficie 
extracelular de la subunidad a de la ATPasa dependiente de Na*/K* 
(bomba de Na*), bloqueando su actividad (fig. 35-6). La hiperpo- 
tasemia disminuye la afinidad de la digoxina por la enzima, siendo 
esta la base de la utilización de sales de potasio en el tratamiento 
de la intoxicación digitálica.
La ATPasa dependiente de NaVK* intercambia la entrada de dos io­
nes de K* por la salida de tres iones de Na* (v. cap. 3, apartado I, B, 1.1). 
Por tanto, el bloqueo de esta enzima produce un incremento pro­
gresivo de la concentración intracelular de Na*, [Na*]., y una reduc­
ción de la concentración intracelular de K*. El aumento de la [Na*], 
activa el intercambiador Na*-Ca^* (que intercambia la salida de 
tres Na* por la entrada de un Ca^*), lo que incrementa la entrada 
de Câ *. El resultado es un aumento de la [Ca *̂] almacenada en el 
retículo sarcoplasmático que se libera hacia el citosol durante la 
sístole e interactúa con las proteínas contráctiles, produciendo un
. Fármacos inotropos positivos
Los fármacos inotropos positivos aumentan la contractilidad y el vo­
lumen minuto cardíacos actuando directamente sobre los miocitos 
cardíacos. Están indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca 
sistólica, que cursa con reducción de la fracción de eyección del 
ventrículo izquierdo, en presencia de signos de congestión (au­
mento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y de 
la presión capilar pulmonar) e hipoperfiisión tisular (piel fría 
y sudorosa, afectación renal, disfunción hepática o confusión 
mental) a pesar del uso de vasodilatadores y/o diuréticos para 
aliviar los síntomas.
A. Digoxina
1. Origen y características químicas
Es un glucósido que se obtiene de las hojas de la Digitalis lanata. Su 
estructura química presenta: a) una aglicona o genina, constituida 
por un núcleo pentanoperhidrofenantreno que presenta un -OH en 
posición (3 en el C14, al que se une en el C17 una lactona insaturada 
de cinco miembros y b] una fracción glucídica, compuesta por 
tres moléculas de digitoxosa unidas por enlaces glucosídicos 1-4 
(fig. 35-5). La genina es la responsable de la actividad farmacológica, 
mientras que la firacdón glucídica determina la liposolubilidad, la 
potencia y las características farmacocinéticas de la digoxina.
Inhibición d« la ATPasa 
Na*/K*-dependan I»
Acbvactón del 
imerc«mbi«dor
Aumento de la
Figura 35-6 Mecanismo por el que la digoxina produce sus efectos tera­
péuticos (aumento de la contractilidad cardíaca) y tóxicos (pospotenciales 
tardíos).
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Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y oü-os inouopos C apítulo 3 5
Tabla 35-2 Efectos cardíacos de la digoxina
1. Aumenta la contractilidad cardíaca
2. Modifica las propiedades electrofisiológicas cardiacas:
Disminuye la frecuencia de disparo del nódulo sinoauricular
Aumenta la frecuencia de los marcapasos ectópicos cardíacos 
(a dosis tóxicas)
Acorta la duración del potencial de acción y del período refractario 
auricular y ventricular
Prolonga el período refractario del nódulo auriculoventricular
Deprime la excitabilidad y la velocidad de conducción intracardíaca 
(a dosis tóxicas)
3. Inhibe la activación neurohumoral:
Aumenta el tono vagal
Inhibe el tono simpático (lo aumenta a dosis tóxicas)
Disminuye los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina 
y angiotensina II
incremento de la contractilidad cardíaca. Sin embargo, el aumento 
de la [Ca *̂]. también es responsable de algunos signos cardíacos de 
la intoxicación digitálica, como los pospotenciales tardíos o el 
acortamiento de la duración del potencial de acción cardíaco, a tra­
vés de la activación de corrientes de salida de K* activadas por Ca *̂.
3. Efectos cardiovasculares
La digoxina actúa directamente sobre la célula muscular cardíaca, 
aumentando su actividad contráctil (efecto inotropo positivo) y mo­
dificando sus propiedades eléctricas (tabla 35-2). Además, inhibe la 
activación neurohumoral en el paciente con insuficiencia cardíaca.
3.1. Contractilidad cardíaca y hem odinámica
En pacientes sin insuficiencia cardíaca, la digoxina no modifica el 
volumen minuto cardíaco, ya que el aumento de la contractilidad 
y del volumen minuto cardíacos se acompaña de un aumento de 
las resistencias vasculares periféricas. Sin embargo, en pacientes con 
insuficiencia cardíaca, la digoxina aumenta la fuerza contráctil, el 
volumen latido y el volumen minuto cardíacos, tanto en reposo 
como durante el ejercicio, y disminuye la firecuencia cardíaca y 
las presiones telediastólica ventricular y capilar pulmonar. Como 
consecuencia, la digoxina desplaza la curva presión-volumen 
hacia arriba y hacia la izquierda, aumenta el volumen minuto 
para cualquier presión telediastólica ventricular (fig. 35-7), y 
mejora los signos de congestión pulmonar (disnea), la hipoper- 
fiisión tisular (oliguria, fatiga) y la capacidad funcional (aumenta 
la tolerancia al ejercicio). Este aumento del volumen minuto, 
unido a la inhibición neurohumoral que la digoxina produce, 
contribuye a reducir las resistencias vasculares periféricas y a 
mejorar la perfusión tisular. De hecho, la digoxina disminuye 
la vasoconstricción de las arteriolas aferentes renales y aumenta 
el flujo sanguíneo renal, la velocidad de filtración glomerular y 
la excreción de Na* y agua. Este efecto natriurético contribuye 
también a reducir los edemas y las presiones telediastólica ven­
tricular y capilar pulmonar.
Pretión leiAduistObca v«ntncular izquierda (mmHg)
Figura 35-7 Efecto de la digoxina sobre la curva presión-volumen en 
pacientes con insuficiencia cardíaca. La digoxina aumenta la contractilidad 
y el volumen minuto, y desplaza la curva presión-volumen hacia arriba y 
hacia la izquierda, aumentando el volumen minuto para cualquier presión 
de llenado ventricular. La flecha en color rojo indica el efecto de la digoxina 
sobre la curva de función ventricular.
En pacientes con insuficiencia cardíaca, la digoxina puede aumentar el flujo 
sanguíneo coronario, tanto por reducir la presión telediastólica ventricular 
como por prolongar la diástole (produce bradicardia) e inhibir la activación 
neurohumoral. Además, aunque el aumento de la contractilidad cardíaca 
podría incrementar las demandas miocárdicas de O ,̂ este efecto es con­
trarrestado por la reducción de la presión telediastólica ventricular y de la 
frecuencia cardíaca que la digoxina produce. Sin embargo, en la fase aguda 
del infarto de miocardio, la digoxina puede producir vasoconstricción de las 
arterias coronarias epicárdicas y aumentar el área de infarto.
3.2. Activación neurohum ora l
A dosis a las que apenas modifica la contractilidad cardíaca,la 
digoxina disminuye el tono simpático y los niveles plasmáticos de 
noradrenalina, renina y angiotensina II. Esta inhibición neurohu­
moral contribuye a reducir la frecuencia cardíaca, las resistencias 
vasculares periféricas y los signos de congestión e hipoperfíisión 
periférica en pacientes con insuficiencia cardíaca.
3.3. Propiedades eléctricas del corazón
A dosis terapéuticas, la digoxina modifica las propiedades eléctricas 
cardíacas, tanto por una acción directa como por aumentar el tono va- 
gal y/o inhibir el tono simpático cardíaco. El aumento del tono vagal 
predomina en la aurícula y en el nódulo auriculoventricular (AV), y 
sena el resultado de la sensibilización de los barorreceptores (aórti­
cos y carotídeos), la estimulación del centro cardioinhibidor vagal 
bulbary la liberación de acetilcolina en los terminales parasimpáticos 
cardíacos. La disminución del tono simpático es consecuencia de una 
acción directa y de la sensibilización de los barorreceptores.
Sin embargo, a dosis tóxicas, la digoxina aumenta el tono simpático 
central y periférico, ya que inhibe la reincorporación de noradrenali­
na en los terminales nerviosos simpáticos de los que se ha liberado. 
El aumento del tono simpático facilita la aparición de arritmias 
cardíacas y explica la eficacia de los bloqueantes (3-adrenérgicos 
en el tratamiento de algunas taquiarritmias que aparecen en la 
intoxicación digitálica.
3.3.1. Período refractario y velocidad de conducción 
A dosis terapéuticas, la digoxina aumenta el tono vagal y acorta la 
duración de los potenciales de acción y de los períodos refractarios
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Sección V a p a r a t o c i r c u l a t o r i o
Figura 35-8 Esquema que representa los efectos de la digoxina sobre los 
potenciales de acción registrados en las fibras de Purkinje. Línea verde: 
potencial en condiciones control; línea azul: durante la administración de 
dosis terapéuticas de digoxina (las fases 4 y O se han dibujado en desfase 
para evitar superposición); línea roja: durante la intoxicación digitálica.
auriculares. Este acortamiento se debe a un aumento de las corrien­
tes de salida de K* activadas por la acetilcolina y al aumento 
de la [Ca *̂]. que activa la salida de K* de la célula cardíaca. También 
acorta de forma no homogénea los potenciales de acción (acorta el 
intervalo QT del electrocardiograma [ECG]) y los períodos refrac­
tarios ventriculares, pero no modifica la velocidad de conducción 
intraauricular o intraventricular (fig. 35-8).
Por aumentar el tono vagal e inhibir el tono simpático, la digo­
xina prolonga el período refractario y disminuye la velocidad de 
conducción a través del nodulo AV (prolonga el intervalo PR del 
ECG). Esta es la base de su utilización para controlar la frecuencia 
ventricular en pacientes con fibrilación o flúter auricular.
A dosis tóxicas, el bloqueo de la ATPasa dependiente de NaVK* despolariza 
el potencial de membrana de las células cardíacas, lo que, a su vez, inhibe 
la corriente de entrada de Na* y deprime la excitabilidad y la velocidad 
de conducción intraauricular e intraventricular (el complejo QRS del ECG 
se ensancha). Esta despolarización acorta aún más los potenciales de 
acción y aumenta la frecuencia de disparo de los marcapasos ectópicos 
ventriculares. A nivel ventricular, la marcada dispersión de la duración 
de los potenciales de acción y de los períodos refractarios, unida a la 
depresión de la conducción a través del sistema de His-Purkinje, facilita la 
aparición de arritmias ventriculares por reentrada, que pueden degenerar 
en fibrilación ventricular. A nivel del nódulo AV, la digoxina deprime la 
conducción, produciendo diversos grados de bloqueo AV e incluso de 
disociación AV completa.
3.3.2. Automatismo cardíaco
A dosis terapéuticas, la digoxina reduce la frecuencia sinusal, ya que 
aumenta el tono vagal y, al aumentar el volumen minuto, inhibe 
el aumento del tono simpático que presenta el paciente con insu­
ficiencia cardíaca.
A dosis tóxicas, la digoxina puede producir bradicardia sinusal o bloqueo 
sinoauricular completo. Sin embargo, el aumento de la [Câ '*]¡ y del tono 
simpático incrementan la pendiente de la fase 4 de lenta despolarización 
diastólica y la frecuencia de disparo de los marcapasos ectópicos cardíacos 
(particularmente del sistema de His-Purkinje) (v. fig. 35-8). Este aumento del 
automatismo facilitaría la aparición de extrasístoles, taquicardia y fibrilación 
ventricular durante la intoxicación digitálica.
La digoxina puede, además, producir otras dos formas de arritmogénesis: 
automatismo anormal y pospotenciales tardíos. El bloqueo de la ATPasa 
dependiente de NaVK* despolariza el potencial de membrana por encima
; UW
II
u u u u u u l/v
Figura 35-9 La digoxina induce la aparición de actividad desencadenada 
por pospotenciales tardíos en fibras de Purkinje. En A, las fibras se estimulan 
a 60 min y se observa cómo, al suspender la estimulación (•), aparece un 
pospotencial tardío que no alcanza el umbral. En B, la frecuencia aumenta 
a 1 2 0 /min y puede verse cómo al suspender la estimulación, aparecen 
dos pospotenciales que alcanzan el umbral, generando dos extrasístoles 
(actividad desencadenada) que están seguidos de otros dos pospotenciales 
que no alcanzan el potencial umbral.
de -50 mV, lo que inactiva completamente la corriente rápida de entrada 
de Na*. En estas condiciones, la digoxina puede activar la corriente de en­
trada de Ca *̂ a la célula a través de los canales tipo-L e inducir la aparición 
de automatismo anormal en cualquier célula cardíaca. Los pospotenciales 
tardíos son despolarizadones que aparecen una vez que la célula se ha 
repolarizado (fig. 35-9) y, si alcanzan el potencial umbral, podrían generar 
algunas taquiarritmias ventriculares durante la intoxicación digitálica. Los 
pospotenciales tardíos aparecen como consecuencia de que la digoxina 
aumenta la [Ca *̂] almacenada en el retículo sarcoplasmático y su liberación 
espontánea hacia el citosol durante la diástole. Ello incrementa la [Câ *]¡ y 
activa el intercambiador Na*-Ca^*, generándose una corriente transitoria 
(L„) de entrada de Na* y Ca^* que despolariza la membrana y genera el 
pospotencial tardío.
4. Propiedades farmacocinéticas
Por vía oral, la digoxina se absorbe bien (biodisponibilidad del 70- 
80%), sus efectos aparecen al cabo de 30-90 min (más tarde si se 
toma con alimentos) y alcanzan su máximo al cabo de 1,5-5 h. En 
un 10-20% de la población, la flora intestinal (Eubacterium lentum) 
degrada la digoxina en el intestino en productos inactivos. Por vía 
i.v., sus efectos aparecen al cabo de 5-10 min y alcanzan su máximo 
a los 30-60 min. Se une poco (25%) a proteínas plasmáticas, se dis­
tribuye ampliamente por el organismo (Vj, = 4-7 L/kg) y atraviesa las 
barreras hematoencefálica y placentaria, alcanzando concentraciones 
plasmáticas fetales un 50-85% de las matemas. Ello permite utilizar 
la digoxina en el tratamiento de algunas taquiarritmias supraven- 
triculares fetales. Se acumula en el músculo esquelético, corazón, 
riñón e hígado, donde alcanza concentraciones 10-50 veces superiores 
a las plasmáticas, pero no en el tejido adiposo, por lo que la dosis se 
debe calcular en función del peso magro y no con el peso corporal 
total. Su alto explica la ineficacia de la hemodiálisis en pacientes 
intoxicados con digoxina. La digoxina se elimina en un 75% por vía 
renal en forma libre y en 25% por vía extrartenal (heces, metabolis­
mo hepático). La eliminación renal es proporcional a la velocidad 
de filtración glomerular, por lo que la dosis de mantenimiento debe 
calcularse en función del aclaramiento de creatinina. La excreción 
renal varía con la edad, siendo 1,5-3 veces más rápida en niños y 2-3 
veces más lenta en ancianos que en adultos jóvenes. La semivida de 
la digoxina es de 35-45 h, por lo que por vía oral se alcanzan niveles 
plasmáticos estables al cabo de unos 7 días, y sus acciones persisten 
4-6 días después de suspender el tratamiento. En pacientescon insu­
ficiencia renal, la semivida se prolonga 2-4 veces (3,5-5 días), lo que 
obliga a reducir la dosis e incrementar, además, el intervalo interdosis.
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Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y oü-os inouopos C apítulo 3 5
5. Intoxicación digitálica
La digoxina presenta un estrecho margen terapéutico, razón por 
la que con frecuencia aparecen reacciones adversas cardíacas y ex- 
tracardíacas. Puede producir diversas arritmias supraventriculares 
y ventriculares, que pueden preceder incluso a las manifestaciones 
extracardíacas. En el nódulo SA puede producir bradicardia e incluso 
parada cardíaca por bloqueo SA completo. En el nódulo AV puede 
producir distintos grados de bloqueo de la conducción, que pueden 
preceder a la aparición de taquicardias por reentrada intranodal 
y ritmos idionodales. A nivel supraventricular, produce extrasís- 
toles y taquicardias paroxísticas, y a nivel ventricular, extrasístoles, 
taquicardia e incluso fibrilación ventricular. Durante la intoxicación 
digitálica, se observan en el ECG prolongación del intervalo PR, 
ensanchamiento del QRS, acortamiento del intervalo QT y depresión 
del segmento ST.
Las principales reacciones adversas extracardíacas son: a) gastrcnntes- 
tinales: anorexia, náuseas, vómitos y diarrea; las náuseas y los vómitos 
se deben a irritación directa de la mucosa digestiva y a la estimula­
ción de la zona quimiorreceptora localizada en el área postrema;
b) neuTológicas (cefaleas, fatiga, neuralgias y parestesias) y psiquiá­
tricas (desorientación, confusión y depresión). Son más firecuentes en 
ancianos y en ellos pueden confundirse con un cuadro de demencia 
progresiva, ye) visuales: visión borrosa, visión coloreada (halos verdes 
o amarillentos).
Para tratar la intoxicación digitálica, en primer lugar se suprime la digoxina, 
se determina la digoxinemia y se administra K* para desplazar el fármaco 
de sus receptores cardíacos. Se evaluará si la dosis de digoxina adminis­
trada es la correcta para la edad, peso y función renal del paciente, y se 
corregirán aquellos factores que pueden incrementar el riesgo de intoxi­
cación, por ejemplo, la hipopotasemia producida por tiazidas y diuréticos 
del asa. El K* inhibe la unión de la digoxina a la ATPasa dependiente de 
NaVK* en las células cardíacas, siendo efectivo en el tratamiento de 
arritmias ventriculares y para suprimir el aumento del automatismo del 
nódulo AV o los marcapasos ectópicos ventriculares y los pospotenciales 
tardíos. Se administra por vía oral (4-6 g, 50-80 mEq en varias dosis) o
i.v. lenta (20-40 mEq en 20-50 mL de suero fisiológico a la velocidad de
0,5-1 mEq/min), vigilando el ECG, la fundón renal y la potasemia, ya que 
un incremento de esta por encima de 5,5 mEq/L aumenta el bloqueo AV 
producido por la digoxina.
Las taquiarritmias ventriculares se pueden tratar con lidocaína (bolo i.v. 
de 1-1,5 mg/kg seguido de una infusión continua de 2-4 mg/min), que 
no deprime los nodulos SA y AV y produce mínimos efectos sobre la con­
tractilidad cardíaca (V. cap. 38). Sin embargo, el tratamiento específico de la 
taquicardia ventricular es la infusión i.v. durante 30-60 min de fragmentos 
de anticuerpos Fab específicos antidigoxina. La cardioversión eléctrica de 
las taquiarritmias ventriculares se realizará utilizando cantidades de energía 
reducidas (5-20 J), ya que puede facilitar la degeneración de la taquiarritmia 
en fibrilación ventricular. No se recomienda administrar fármacos antia­
rrítmicos de los grupos lA y IC o bloqueantes p-adrenérgicos (V. cap. 38), 
porque aumentan el riesgo de aparición de bradicardia, bloqueo AV y/o 
depresión de la contractilidad. Si aparece bradicardia marcada o bloqueo 
SA o AV avanzados, se administrará atropina (0,4-2 mg i.v.), que bloquea el 
aumento del tono vagal y, si fuera preciso, se implantará de forma temporal 
un marcapaso.
6. Interacciones farmacológicas
En la tabla 35-3 se resumen las principales interacciones de la 
digoxina. Las posibles interferencias con la absorción pueden mi­
nimizarse administrando la digoxina 2 h antes que los fármacos 
que la interfieren. En aquellas situaciones en las que aumenta la 
digoxinemia y/o el riesgo de intoxicación digitálica, es necesario 
reducir la dosis y monitorizar el ECG y la digoxinemia.
Existen diversas simadones en las que aumenta el riesgo de intoxica- 
dón (en particular, de arritmias cardíacas), aun cuando la digoxinemia 
está dentro del rango terapéutico. La hipopotasemia aumenta la exci­
tabilidad cardíaca, disminuye la excredón renal y potenda los efectos 
cardiotóxicos de la digoxina. En estas circunstancias, la administra- 
dón de suplementos de K* normaliza la kalemia y previene la aparidón 
de intoxicación digitálica. En el caso de los diuréticos tiazídicos o 
del asa, la hipopotasemia puede evitarse asonándolos a un diurético 
ahorrador de K*. La hipercalcemia que presentan los pacientes con 
mieloma o que redben sales de Câ * aumenta la fijación de digoxina 
al miocardio y fadlita la aparidón de arritmias ventriculares graves. Los 
agonistas p-adrenérgicos también aumentan la aparidón de arritmias 
digitálicas. Antagonistas del calcio, bloqueantes |3-adrenérgicos y 
fármacos antiam'tmicos de los grupos (quinidina y disopiramida) 
y IC (fiecainiday propafenona) disminuyen la contractilidad cardíaca, 
antagonizan las acciones de la digoxina y aumentan la inddenda de 
bradicardia y de bloqueos intracardíacos.
7. Pautas de digitalización
La dosis de digoxina debe individualizarse según la edad, peso 
magro, potasemia, aclaramiento de creatinina y la respuesta clínica. 
En pacientes con insuficiencia cardíaca, la mejoría clínica se valora 
por la disminución de cardiomegalia, edemas y disnea, y la mejoría 
de la capaddad funcional, y en pacientes con fibrilación auricular 
por la frecuenda ventricular.
En pacientes con insufidenda cardíaca y función renal normal, 
la dosis de mantenimiento es de 0,25 mg/día, y en pacientes con 
fibrilación auricular, de 0,125-0,5 mg/día. En ancianos disminuye 
la masa muscular y la velocidad de filtración glomerular, y la fun­
ción neurológica está más deteriorada; además, presentan múlti­
ples enfermedades y reciben numerosos fármacos con los que la 
digoxina podría interactuar Por tanto, en ancianos y en pacientes 
con insuficiencia renal, la dosis se reducirá a 0,062-0,125 mg/día 
(o 0 ,125 mg cada dos días en insufidenda renal grave). Prematuros 
y lactantes tienen disminuida la función renal y requieren dosis 
más bajas de digoxina, debiendo evitarse administrar el fármaco 
inmediatamente antes o después de las comidas, pues los vómitos 
producen una pérdida indeterminada de aquel.
La determinación de la digoxinemia permite ajustar la dosis de digoxina en 
situaciones que modifican las propiedades farmacodnéticas o la respuesta 
al fármaco. Sin embargo, no existe una relación lineal entre la digoxinemia 
y la magnitud del efecto inotropo positivo o la aparición de signos de 
intoxicación, ya que hasta un 1 0 % de los pacientes con digoxinemias 
entre 0,5 y 2 ng/mL presenta signos de intoxicación. El estudio DIG (The 
Digitalis Investigation Group) demostró que, en pacientes con digoxinemias 
comprendidas entre 0,5-0,9 ng/mL, la digoxina reducía la mortalidad y 
las hospitalizaciones totales o por insuficiencia cardíaca, mientras que en 
los que presentaban digoxinemias > 1 ng/mL, la digoxina aumentaba las 
hospitalizadones totales y la mortalidad. Por tanto, en padentes con insufi­
ciencia cardíaca, el mayor benefido (aumento de la contractilidad cardíaca, 
inhibición de la activación neurohumoral y reducción de la morbilidad) 
se obsen/a con digoxinemias < 1 ng/mL. Por encima de estas cifras, la 
digoxina no produce un mayor beneficio clínico y sí un mayor riesgo de 
intoxicación digitálica.
8. Contraindicaciones
La digoxina está contraindicada en pacientes con bradicardia, en­
fermedad del nódulo del seno o bloqueo AV de segundo o tercer 
grado en pacientes sin marcapaso, extrasístolesy taquiarritmias 
ventriculares (aunque puede suprimir las arritmias ventriculares
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Tabla 35-3 Interacciones farmacológicas de la digoxina y situaciones clínicas que modifican su acción
A. Situaciones en las que disminuye la digoxinemia
Disminuye la absorción oral de la digoxina:
Dietas ricas en fibra
Fármacos que inhiben su absorción: antiácidos, acarbosa, carbimazoi, cimetidina, colestiramina, colestipol, l<aol(n-peptina, neomicina, 
sulfasalazina y sucralfato
Fármacos que aceleran el tránsito intestinal: metoclopramida
Pacientes con diarrea o procesos inflamatorios intestinales
Cuando aumenta el adaramiento renal de la digoxina:
Niños, hipertiroideos
Fármacos que aumentan el volumen minuto y el flujo sanguíneo renal: vasodilatadores (hidralazina, nitroprusiato) o dopamina
Cuando aumenta el V de la digoxina:
Niños, embarazo, hipertiroidismo
B. Situaciones en que aumenta la digoxinemia
Fármacos que aumentan la biodisponibilidad oral de la digoxina:
Por retrasar el tránsito digestivo (anticolinérgicos) o inhibir su degradación por el jugo gástrico ácido (omeprazol)
Antibióticos que destruyen el Eubacterium lentum que degrada la digoxina: tetraciclinas, macrólidos (claritromicina, eritromicina, roxitromicina)
Cuando disminuye su excreción renal:
Pacientes con insuficiencia cardiaca o renal
Fármacos que disminuyen el V- y el adaramiento de la digoxina:
- Antiarrítmicos: amiodarona, quinidina, propafenona
- Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem, nifedipino, nitrendipino)
- Diuréticos del asa y tiazidas
- lECA, ciclosporina, indometacina
Disminuyen el de la digoxina:
Obesos, hipotiroidismo o pacientes con insuficiencia renal
Disminuyen el adaramiento de digoxina:
Atorvastatina, benzodiazepinas, epoprostenol, nefazodona
C. Situaciones en las que aumenta el riesgo de intoxicación digitálica (arritmias cardíacas)
Alteraciones electrolíticas:
Hipopotasemia: pacientes tratados con agonistas p-adrenérgicos, AINE, anfotericina B, bloqueantes neuromusculares (atracurio, suxametonio), 
diuréticos tiazídicos o del asa, glucocorticoides, laxantes, insulina
Hipomagnesemia o hipercalcemia
Fármacos simpaticomiméticos:
Aumentan el automatismo cardíaco
Antagonistas del calcio, bloqueantes p-adrenérgicos:
Aumentan el riesgo de bradicardia y bloqueo AV
Fármacos antiarrítmicos:
Aumentan el riesgo de bradicardia, bloqueo AV y proarritmia 
Otras situaciones clínicas:
Hipoxemia, acidosis metabólica o respiratoria, miocardiopatías, infarto de miocardio reciente, amiloidosis o hipertiroidismo 
AV: auriculoventricular; lECA: inliibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y oü-os inouopos C apítulo 3 5
secundarias a la insuficiencia cardíaca), estenosis subaórtica hiper- 
Urófica (so pena de que exista fibrilación auricular), hipopotasemia, 
hipercalcemia o síndrome de Wolff-Parldnson-White y fibrilación 
auricular, ya que, al acelerar la conducción anterógrada a través 
de la vía accesoria, puede aumentar marcadamente la firecuencia 
ventricular. También está contraindicada en los primeros días post­
infarto de miocardio. Como otros inotropos positivos, la digoxina 
está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca dias- 
tólica (v. cap. 36). Contraindicaciones relativas son todas aquellas 
circunstancias en las que aumenta el riesgo de intoxicación digitálica 
(v. tabla 35-3, C).
9. Aplicaciones terapéuticas
9.1. Insuficiencia cardíaca
La digoxina está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca sis- 
tólica sintomática asociada a fibrilación o fiúter auricular para controlar 
la firecuencia ventricular rápida. En pacientes en ritmo sinusal con 
insuficiencia cardíaca crónica sintomática y una fracción de eyección 
menor del 40%, la digoxina aumenta el volumen minuto, mejora la 
sintomatología e incrementa la tolerancia al ejercicio, y reduce los in­
gresos hospitalarios por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, la digoxina no modifica la supervivencia del paciente con 
insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal, razón por la que, en la actualidad, 
solo se recomienda su uso en pacientes que persisten sintomáticos a pesar 
del tratamiento estándar (un p-bloqueante, un inhibidor de la enzima de 
conversión de la angiotensina [lECA] o un antagonista de los receptores AT, 
de la angiotensina [ARA-II], un antagonista de la aldosterona y un diurético) 
a dosis óptimas. La digoxina aumenta la [Câ '*]¡, razón por la que no está 
indicada en pacientes con disfunción diastólica. Tampoco está indicada en la 
insuficiencia cardíaca asociada a hipertiroidismo, anemia, glomerulonefritis, 
enfermedad de Paget, pericarditis constrictiva o estenosis mitral (a menos 
que exista fibrilación auricular).
9.2. A rritm ias supraventriculares
Flúter y fibrilación auricular. La digoxina no es efectiva para revertir estas 
arritmias a ritmo sinusal o para prevenir sus recurrencias. Sin embargo, 
sí es efectiva para controlar la frecuencia ventricular en reposo en estos 
pacientes, pero no durante el ejercicio o en pacientes hipertiroideos. Por 
tanto, en monoterapia, la digoxina solo es efectiva en pacientes sedentarios 
(ancianos); en pacientes jóvenes debe asociarse a otros fármacos que tam­
bién deprimen la conducción AV (bloqueantes p-adrenérgicos, verapamilo 
o diltiazem). La asociación de digoxina y p-bloqueantes es de elección 
para controlar la frecuencia ventricular, tanto en reposo como durante el 
ejercicio, en pacientes con insuficiencia cardíaca asociada a fibrilación o 
flúter auricular.
Taquicardias supraventriculares. La digoxina no suprime estas arritmias y, 
en la actualidad, ha sido reemplazada por adenosina, verapamilo, diltiazem 
y bloqueantes p-adrenérgicos, fármacos a los que puede asociarse para 
controlar adecuadamente la frecuencia ventricular.
III. Fármacos inotropos positivos 
administrados por vía intravenosa
En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o descompensación 
de la insuficiencia cardíaca crónica que cursan con reducción del 
volumen minuto y signos de hipoperfiisión (piel fría, hipotensión, 
disminución de la función renal, confusión mental) o conges­
tión a pesar del uso de vasodilatadores y/o diuréticos, podemos 
utilizar dos gmpos de fármacos por vía i.v. para aliviar los síntomas 
(v. tabla 35-1), cuya estructura química y dosificación se muestran, 
respectivamente, en la figura 35-10 y la tabla 35-4.
CHj CH; NH,
Dopamina
CHjCH:N
''CHCH, 
I
CHj 
Dobutamlna
OH
I
NH — N = C <
,ON
ON
Figura 35-10 Estructura química de los fármacos inotropos positivos.
Tabla 35-4 Dosis de agentes inotropos positivos 
en la insuficiencia cardíaca aguda
Bolo Infusión
Dobutamina No 2 -2 0 jx,g/kg/min
Dopamina No <3 jx,g/kg/min: efecto 
renal
3-5 jig/kg/min: inotropo
>5 jjLg/kg/mIn: vasopresor
Milrinona 25-75 |xg/kg 
durante 1 0 -2 0 min
0,375-0,75 jjig/kg/min
Enoximona 0,5-1 mg/kg 
durante 5-10 min
5-20 jx,g/kg/min
Levosimendán 1 2 jjig/kg durante 
1 0 min*
0,05-0,2 |xg/kg/min
*En pacientes hipotensos (presión sistólica < 100 mmHg), se recomienda no 
utilizar el bolo inicial.
a) Fármacos que aumentan los niveles intracelulares de 
adenosina 3 -5 -monofosfato cíclico (AMPc), ya sea por 
incrementar la actividad de la adenilil ciclasa (agonistas 
Pj-adrenérgicos) o inhibir su degradación (inhibidores de la 
fosfodiesterasa III).
b) Fármacos que aumentan la sensibilidad de las proteínas 
contráctiles al Ca *̂ (levosimendán).
A. Fármacos simpaticomiméticos
1. Mecanismo general de acción
Los agonistas de los receptores (3j- y/o p^-adrenérgicos activan la vía
de señalización adeniHl ddasa-AMPc-PKA (fig. 35-11) (v. cap. 16,
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