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UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 JURADO ASIGNADO Presidente: Helgi Helen Jung Cook Vocal: Atonatiu Edmundo Gómez Martínez Secretario: Elizabeth Adriana Brito Martínez 1 er Suplente: Francisco Hernández Luis 2 o Suplente: Ernestina Hernández García Sitio donde se desarrolló el tema: Laboratorio de Tecnología Farmacéutica, Planta Baja, Edificio "A", Facultad de Química. Circuito Interior, Ciudad Universitaria, U.N.A.M. 3 AGRADECIMIENTOS A mi esposo, Vicente, por animarme a terminar este trabajo, además de ayudarme con la revisión y mecanografía del mismo. A Adriana, mi asesora, por su paciencia y la confianza que puso en mí al realizar esta investigación. A mis padres, Blanca y Matías, por haberme cuidado y apoyado durante todos los años de mi vida. A mis hermanos, Rodrigo e Ivete, por todo el tiempo y las cosas que compartimos. A Ernestina Hernández por facilitarme el art ículo de Peck y cols. durante la investigación preliminar. A todas aquellas personas que me recordaron la importancia de realizar esta investigación. Gracias. 4 ". . . no scientific literature is more confusing than the literature on extrapolation of animal data to man". O.L. Wolthuis "La naturaleza ama el ocultarse". Heráclito 5 ÍNDICE Agradecimientos Introducción Hipótesis Justificación Objetivos Metodología I: Antecedentes: Las etapas del desarrollo farmacéutico Fase preclínica Fase clínica Conclusiones II. Selección de la especie de experimentación Dificultades de la extrapolación animal-humano Modelos de modelos teóricos: CAM's y HAM's Validación de modelos Sistemas modelo biomédicos Animales experimentales como modelos humanos Conclusiones III. Extrapolación interespecies Factores de incertidumbre Escalamiento alométrico Modelaje farmacológico Extrapolación reversa Otros factores que influyen en la extrapolación Conclusiones Talidomida Historia Propiedades químicas Farmacología Mecanismo de acción Conclusiones 6 V. Naproxeno Historia Propiedades químicas Farmacología Mecanismo de acción Conclusiones Conclusiones generales Temas relacionados Apéndices Apéndice. 1 Mapas mentales de extrapolación interespecies Apéndice. 2 Inhibidores de COX-2 Glosario Bibliografía Elaboración de tesis Extrapolación interespecies Talidomida Naproxeno Apéndice 2 7 INTRODUCCIÓN: La extrapolación interespecies es la aplicación de conclusiones que se han obtenido de una especie a otra. Durante el desarrollo de nuevos fármacos estos deben ser probados en animales antes de realizar pruebas en humanos, por lo que se hace necesario que los científicos encargados de desarrollarlos conozcan la forma adecuada de realizar la extrapolación interespecies. Sin embargo, se ha dicho que ninguna literatura científica es tan confusa como la referente a este tema, por lo que se hace necesario sistematizar la información disponible para hacerla más accesible a los investigadores e identificar los factores que intervienen en una adecuada extrapolación. Además es recomendable ejemplificar los hallazgos de la investigación por medio de fármacos conocidos (para este caso emplearemos talidomida y naproxeno), con el objeto de facilitar la comprensión de los conceptos. Por ello se plantea la siguiente hipótesis: 8 HIPÓTESIS La extrapolación interespecies es un paso fundamental en el desarrollo de nuevos fármacos que mediante la implementación de algunas estrategias teóricas permite optimizar la selección y validación de modelos experimentales, así como la selección de las estrategias de extrapolación más adecuadas. 9 JUSTIFICACIÓN La industria farmacéutica busca de manera continua la forma de disminuir los t iempos y costos invertidos en investigación al desarrollar nuevos medicamentos. Puesto que uno de los pasos crí ticos de este proceso es la elección de la primera dosis para estudios en humanos, comprender los factores que afectan la extrapolación interespecies y los métodos para llevarla a cabo, permitirá a los investigadores optimizar recursos durante el esta etapa del desarrollo farmacéutico. 10 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL : • Identificar los principales factores que influyen en la extrapolación interespecies al desarrollar nuevos fármacos. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: • Sistematizar la información disponible acerca de la extrapolación interespecies para facilitar su comprensión, tomando como marco de referencia el libro “Innovación y desarrollo farmacéutico” de Fernando D. Román, por ser un libro que considera la problemática nacional. • Identificar los factores teóricos, metodológicos, y no-científicos que afectan la extrapolación interespecies. • Identificar las diferentes formas de realizar la extrapolación interespecies, en qué casos es recomendable emplearlas, ventajas y desventajas. • Ejemplificar los factores identificados por medio del análisis del desarrollo de talidomida como medicamento. • Ejemplificar los factores identificados por medio del análisis de desarrollo del naproxeno como medicamento. 11 METODOLOGÍA Se realizó una revisión de los resúmenes de artículos publicados a partir de 1960 a 2004 en Medline, util izando las siguientes palabras clave: “animal extrapolation”, “scaling”, “naproxen”, “thalidomide” y “drug development”. Estas palabras se el igieron a partir de la lectura de los siguientes textos: "Innovación y desarrollo farmacéutico" de Fernando D. Román y "Principles of animal extrapolation" de Edward J. Calabrese. A partir de los resúmenes encontrados se eligieron los textos más representativos y se procedió a su localización en hemerotecas, ya sea de forma física o digital. Después de revisar los artículos se procedió a elaborar un mapa mental para sistematizar la información disponible (Apéndice 1: Mapa mental original) e identificar datos fal tantes. Para llenar estos vacíos se procedió a realizar búsquedas en Internet , por medio del buscador de Google; enfocando los resultados en universidades, revistas especializadas y organismos gubernamentales. También se realizo una búsqueda en www.elibrary.com de Infonautics en los libros y artículos relacionados con los temas anteriores. Una vez concentrada la información se procedió a elaborar un mapa mental con "extrapolación interespecies" como tema central y la división del mismo en subtemas que corresponden a los subcapítulos de este documento (Apéndice 1: Mapa mental definitivo). Posteriormente se procedió a realizar un esquema del documento, para obtener fichas de trabajo de cada artículo, ordenarlas de acuerdo al esquema y redactar los capítulos correspondientes. Finalmente se elaboraron las conclusiones y se dio la forma actual al presente documento. Los pasos anteriormente descritos, a partir de la elaboración del esquema siguieron el formato propuesto por AmparoGaos y Amalia Lejavitzer en su libro "Aprender a Investigar: Cómo elaborar trabajos 12 escolares y tesis", publicado por Editorial Santillana y Huáscar Taborga en "Como hacer una tesis" de Editorial Grijalbo. 13 CAPÍTULO I. ANTECEDENTES: LAS ETAPAS DEL DESARROLLO FARMACÉUTICO. Al inicio del siglo XXI la industria farmacéutica está sufriendo transformaciones en los procesos de investigación y desarrollo de nuevos fármacos. Además, busca que estos sean más accesibles y que se liberen al mercado en un período de tiempo más corto. También se prevé que la demanda de fármacos innovadores vaya en aumento debido a los cambios en los perfi les demográficos y a las expectativas de estándares de vida más elevados de la población.1 El paso crítico del desarrollo farmacéutico solía ser el descubrimiento de nuevos fármacos, pero en nuestros días se ha desplazado al proceso de desarrollo clínico2, en donde una de las etapas más difíciles es la elección de un rango de dosis apropiada para los primeros estudios clínicos (Fase I), a part ir de la información proveniente de estudios en animales.3 Este hecho cobra mayor importancia si se considera que el costo financiero de un ensayo clínico retrasado supera los 680,000 dólares por día4 y a que el éxito del desarrollo farmacéutico está relacionado a una disminución en el tiempo de aprobación .5 El proceso de desarrollo farmacéutico tradicionalmente se realiza en fases secuenciales: de la fase preclínica a las fases clínicas I a III, para 1 Meibohm B, Derendor f H, Pharmacokinet ic /pharmacodynamic s tudies in drug p roduct development, J Pharm Sci (Uni ted States) , Jan 2002, 91(1) p18 2 Rooney KF, Snoeck E, Watson PH, Modell ing and simula t ion in cl inical drug development, Drug Discov Today (England) , Aug 1 2001 , 6(15) p802 3 Meibohm B, op ci t , p 21 4 “Acce lera t ing the product development t imel ine”, Healthcare PR & Marke ting News, 8(22) 10/28/1999 5 De acuerdo con Román, el cos to promedio de desarro l lo de un nuevo medicamento alcanza los 200 mi l lones de dólares, con t iempos que fluctúan entre los 8 y los 15 años. Sin embargo, e l t iempo de aprobación sanitar ia toma unos 34 meses, pero de acuerdo con la impor tanc ia terapéutica de l fármaco , puede ser de só lo 4 meses. Roman FD, Innovación y desarro l lo Farmacéutico, Asociación Farmacéutica Mexicana, México, 1990, p 15-69 http://intapp.medscape.com/px/medlineapp/getdoc?ord=1&searchid=14&have_local_holdings_file=1&local_journals_only=0&searchstring=modelling+drug+fdevelopment http://intapp.medscape.com/px/medlineapp/getdoc?ord=1&searchid=14&have_local_holdings_file=1&local_journals_only=0&searchstring=modelling+drug+fdevelopment 14 responder a dos preguntas básicas: ¿Cuáles compuestos deben ser desarrollados? y ¿Cómo deben ser dosificados?6 A continuación se describirán las etapas del desarrollo farmacéutico, debido a que estas determinan el tipo de extrapolación que deberá llevarse a cabo (toxicológica o terapéutica; de seguridad o eficacia). La información aquí presentada pretende describir de manera general el proceso de desarrollo farmacéutico en nuestro país para un fármaco modelo, por lo que la mayor parte de la información ha sido tomada del libro "Innovación y Desarrollo Farmacéutico" de Fernando D. Román.7 Esta información ha sido complementada con la que ha emergido de artículos referentes a extrapolación interespecies en revistas científicas, principalmente Peck y cols., pero procurando limitar el contenido del capítulo a una descripción del proceso. La investigación y desarrollo de medicamentos involucra a numerosos profesionales con diversas especializaciones, como: químicos, biólogos, farmacólogos, médicos y farmacéuticos de instituciones con diferentes característ icas, como: empresas multinacionales, inst ituciones académicas, de investigación, hospitales y autoridades gubernamentales,8 todos ellos con el mismo objetivo: lanzar al mercado nuevos medicamentos seguros y eficaces, por lo que es necesaria una legislación para registrarlos. La legislación para el registro de nuevos medicamentos varía entre los diferentes territorios, pero generalmente las decisiones que toma la FDA (Food and Drug Administration) en los Estados Unidos, son el punto de partida para el resto del mundo.9 Según esta legislación para cada nuevo fármaco debe presentarse una Solicitud de Investigación para un Nuevo Fármaco (Investigational New Drug Application, IND) que dirige al envió de una Solicitud de Aprobación de un Nuevo Fármaco (New Drug 6 Meibohm B, op. ci t . , p 18-19 7 Roman FD, op. ci t . , p 15-69 8 Roman FD, Ib id . , p 25 9 Roman FD, Ib id . , p 37 15 Application, NDA). Los pasos involucrados en este proceso y la evaluación de la FDA se i lustran en la Figura 1. Figura 1: Desarrollo de un nuevo medicamento Fuente: Peck CC, Barr WH, Benet LZ, e t a l . , Opportuni t ies for in tegra t ion o f pharmacokine tics, pharmacodynamics, and toxicokine tics in ra t ional d rug development, J Pharm Sci (Uni ted Sta tes) , Jun 1992, 81(6) p 466 De acuerdo con Meibohm10, el desarrollo farmacéutico tradicionalmente sigue las fases secuenciales de la preclínica a las clínicas (Fases I a III) para responder a las preguntas: � ¿Cuáles compuestos deben ser desarrollados? � ¿Cómo deben ser dosificados? Por lo que el proceso puede caracterizarse como dos ciclos sucesivos de aprendizaje-confirmación. El primer ciclo comprende de la fase I a la II, e incluye el aprendizaje de cuál dosis es tolerada en sujetos sanos y confirma que dicha dosis tiene algunos beneficios medibles en los pacientes 10 Meibohm B, op. ci t . , p 18 16 blanco. Una respuesta afirmativa en este primer ciclo provee de justificación para un segundo ciclo, más grande y costoso (que va de la fase IIb a la III) donde el aprendizaje está enfocado a cómo usar el fármaco en pacientes representativos para maximizar la relación beneficio/riesgo, mientras que la etapa confirmatoria está dirigida a demostrar una relación beneficio/riesgo aceptable en una población más grande de pacientes.11 La síntesis de las etapas del desarrollo farmacéutico descritas por Román, se concentra en la Tabla 1. 11 Meibohm B, Ib id . , p 18-19 17 TABLA 1: Etapas del desarrollo farmacéutico de un medicamento modelo. Etapa Año Área Biológica (Farmacología Toxicología Biofarmacia) Área Médica Exploración 0 al 3 - Cernimiento farmacológico - Determinación de necesidades terapéuticas Definición 3 al 5 - DE5 0 / DL 50 - ADME corto plazo - Plan de evaluación clínica Preclínica Fase 0 5 al 6 - Farmacología detallada - Toxicología especial - ADME largo plazo - Protocolos cl ínicos - Etiquetas Fase I 6 al 8 - Mecanismo de acción - Teratogénesis - Toxicomanía - Farmacodinámica - Farmacocinética - Biodisponibil idad - Tolerancia Fase II 8 al 10 - Interacción de fármacos - Toxicidad crónica - Eficacia - Tolerancia prolongada Fase III 10 al 12 - Estudios especiales - Toxicidad crónica - Multicéntricos comparativos - Documentación - Estudios especiales Clínica Fase IV 12 al 15 - Toxicidad aguda y subaguda a combinaciones - Ampliaciones - Promoción - Interacciones Fuente : Román FD, Innovación y desarro l lo Farmacéutico , Asociación Farmacéut ica Mexicana, México, 1990 , p 41-63 18 I.1 FASE PRECLÍNICA Los objetivos de los estudios preclínicosson:12 - Demostrar la actividad blanco, directa o indirectamente. - Proveer de datos para la evaluación de la toxicidad y seguridad. - Proveer de datos farmacocinéticos (el estudio de los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos en un organismo, PK) y farmacodinámicos (el estudio de los mecanismos de acción, y la relación entre la concentración y el efecto de los fármacos en un organismo, PD) los cuales pueden ser útiles para desarrollar el régimen de dosificación en humanos y desarrollar estrategias de escalamiento de dosis. En la etapa preclínica llamada Exploración, se evalúan aspectos de mercado, necesidades terapéuticas y capacidades de la compañía para buscar nuevas moléculas que puedan tener la actividad terapéutica seleccionada. En el área biológica se aplican técnicas para observar los efectos primarios y secundarios que podrían tener los fármacos en el ser humano. Estas técnicas incluyen: tratamiento in vitro de partículas subcelulares (metabolismo en microsomas hepáticos y modificaciones de la respiración en mitocondrias); tratamiento de cult ivos, tejidos u órganos aislados in vitro; administración a animales intactos (por vía oral y parenteral a unos cuantos animales sanos y anestesiados) y determinación de actividad antibacteriana, antiviral y antitumoral del fármaco en estudio.13 La realización de dichas pruebas tiene como finalidad demostrar la hipótesis de que el nuevo compuesto podrá ser empleado en determinado padecimiento humano; a este proceso se le llama cernimiento o tamizaje farmacológico. 12 Peck CC, op. ci t . , p 466 13 Roman FD, op. ci t . , p 41 19 Después de administrar dosis únicas a los animales y de observar los efectos, se incrementa la dosis para obtener curvas de dosis-respuesta y finalmente observar el efecto de dosis múltiples durante horas e incluso días.14 Posteriormente se pasa a la etapa de Definición , así llamada porque en ella se definen las moléculas que se someterán a las autoridades sanitarias para obtener su aprobación y realizar estudios en humanos. En el área biológica se evaluará el "perfi l farmacológico" de la substancia de manera más detallada que en la fase anterior, para ello se realizarán estudios de eficacia en varias especies animales a las cuales se habrá provocado el padecimiento a tratar en el hombre.15 Para ello se administrarán diferentes dosis para obtener la DE50 (Dosis Efectiva 50: la dosis que produce un determinado efecto farmacológico en la mitad de los animales a los que se proporciona el fármaco). También se administran dosis únicas y múltiples para establecer patrones de dosis-respuesta. El objetivo de realizar estas pruebas es establecer un balance entre la eficacia y seguridad del fármaco. También se realizará una evaluación farmacocinética preliminar para determinar los mecanismos de absorción, distribución, metabolismo y excreción (ADME) del compuesto, por diferentes vías de administración (oral , rectal , cutánea e intravenosa) y parámetros farmacocinéticos como son: su tiempo de vida media (t1 /2), estudios de distribución y acumulación en tejidos; evaluación de su metabolismo o biotransformación por enzimas del tracto gastrointestinal, hígado, riñones y la vía, cantidad y velocidad de eliminación.16 Los estudios de farmacocinética proporcionan un fundamento para realizar la evaluación de seguridad o de toxicidad. Esta evaluación pretende detectar algún efecto indeseable en animales y evaluarlo para predecir la 14 Roman FD, Ib id . , p 45 15 Ver : “Animales exper imenta les como modelos humanos” 16 Roman FD, Ib id . , p 47-48 20 probabilidad de que dicho efecto se presente en humanos; proporcionan conocimiento sobre las acciones farmacológicas y pueden orientar sobre los mecanismos de acción, ya que muchos efectos tóxicos son extensión de los efectos farmacológicos del fármaco.17 Los estudios de seguridad o toxicidad en la etapa de definición incluyen estudios de toxicidad aguda tales como: determinar la dosis letal 50 (DL50), que sirve para estimar las dosis que serán bien toleradas en el humano y da una idea muy cercana de la toxicidad del compuesto ya que por lo menos se debe estimar en tres especies;18 determinar la relación entre la DL50 y DE50 , conocida como "margen de seguridad" o "Índice Terapéutico";19 y realizar estudios de toxicidad subaguda. Los estudios de toxicidad subaguda los realiza el toxicólogo aplicando el fármaco a roedores durante 28 a 30 días, seleccionando los niveles de dosis más reducidos. El objetivo de dicho estudio es determinar el rango de dosis que puede ser utilizado al administrar la substancia en forma prolongada. Cualquier efecto sobre la velocidad de crecimiento, función renal , hepática o de la médula espinal de los animales se considerará indeseable y podrá determinar la suspensión de estudios posteriores.20 Es importante enfatizar que la decisión acerca de qué substancias continuarán siendo estudiadas, deberán tomarse con base en consideraciones científicas, la importancia que tendrá el fármaco para la sociedad, aspectos económicos, académicos, administrativos, ecológicos, religiosos y de capacidad tecnológica.21 17 Roman FD, Ib id . , p 48 18 ” S i todos los va lores de DL 5 0 son de la misma magnitud se considera confiable y que pueden ser simi lares en el hombre. Si resultan d i ferentes, la es t imación en el hombre será mucho más di f íc i l” . Roman FD, Ib id . , p 45 19 “Un margen de seguridad ampl io en animales de exper imentac ión indicará que la substancia puede ser administrada a l hombre con cier ta seguridad”. Roman FD, Ib id . , p 48 20 Roman FD, Ib id . , p 49 21 Roman FD, Ib id . , p 50 21 Posterior a la etapa de definición se incluye una etapa llamada Fase O , que abarca el tiempo que le toma a la autoridad gubernamental correspondiente dar la aprobación para realizar estudios en humanos. Durante este tiempo, los farmacólogos realizarán estudios especiales sobre acciones farmacológicas específicas y evaluarán, con mayor detalle y en tiempo más prolongado, el metabolismo y la distribución del fármaco en animales.22 Estas pruebas son útiles para realizar una predicción razonable de la seguridad relativa de la dosificación del fármaco en el ser humano. Los toxicólogos iniciarán varias pruebas de teratogénesis, mutagénesis química y efectos en la fertilidad, para generar información que permita investigar la substancia en humanos por períodos de tiempo prolongados. Muchos de estos estudios se continúan al mismo tiempo que se realicen los estudios clínicos.23 Para evaluar los efectos en la fert ilidad se util izan grupos de ratas de ambos sexos que son dosificadas con el fármaco durante un tiempo previo a la concepción. La mitad de las hembras preñadas son sacrificadas el día previo al parto y se examinan anormalidades en el feto. Generalmente, se permite al resto de las ratas lactar a sus cachorros, que posteriormente son sacrificados para evaluar si existen anormalidades. También se efectúan pruebas pre- y postnatales y se observa el comportamiento sexual de los animales durante esta etapa de su vida. El objetivo de estos estudios es avaluar el grado de toxicidad potencial en el sistema reproductivo masculino y femenino humano.24 Antes de iniciar los estudios de teratogénesis se debe contar con datos de toxicidad aguda, subaguda y estudios especiales, tales como el efecto en la fertilidad. Los estudios de teratogénesis son preliminares y adicionales a los de carcinogenicidad.Para realizarlos se util izan animales de dos especies diferentes, generalmente ratas y conejos. A las hembras se 22 Roman FD, Ib id . , p 53-54 23 Roman FD, Ib id . , p 55 24 Roman FD, Ib id . , p 55 22 les administra la substancia desde la concepción hasta el parto y durante el destete, y se estudian las siguientes dos generaciones. Con frecuencia se emplea un control positivo, que consiste en una substancia de teratogenicidad conocida.25 A diferencia de los estudios anteriores, los estudios de mutagénesis no necesitan ser realizados en animales, ya que existen pruebas in vi tro aceptadas que util izan bacterias, levaduras o células de mamíferos que indiquen la producción de genes mutantes, daño cromosomal o si se afecta la estructura del ADN. Estos estudios requieren algún tipo de retroalimentación humana ya que deben realizarse en los casos en que se sospeche o conozca una relación del fármaco con agentes mutagénicos o carcinogénicos y cuando se sospeche que pueda afectar al sistema reproductivo.26 Como una síntesis de las pruebas de toxicidad en animales completos se presenta la Tabla 2. TABLA 2 . Pruebas de toxicidad estándar en animales completos Prueba de toxicidad Objetivo Pruebas de toxicidad aguda (DL50), subcrónica y crónica. Determinar los efectos de un compuesto en la salud y mortalidad durante varias duraciones de exposición. Pruebas de toxicidad reproductiva. Evaluar la efectividad de un compuesto en la fertilidad y fecundidad. Pruebas de toxicidad durante el desarrollo. Evaluar la capacidad de un compuesto de causar anormalidades en un embrión, feto o recién nacido 25 Roman FD, Ib id . , p 55 26 Roman FD, Ib id . , p 55 23 Pruebas de irritación ocular o dérmica. Medir la capacidad de un compuesto de inflamar o irritar los ojos o la piel. Pruebas de hipersensibil idad Evaluar la tendencia de un compuesto de provocar respuestas alérgicas. Pruebas de fototoxicidad. Determinar la duración (tiempo) al cual un compuesto es activado por la luz del sol y de ahí aumente su toxicidad. Estudios farmacocinéticos Explorar la absorción, distribución metabolismo, almacenamiento y excreción de un compuesto. Pruebas de comportamiento Monitorear el efecto de un compuesto en la función cognitiva durante el desarrollo y en el adulto. Fuente: Goldberg AM, Fraz ier JM, Al terna t ives to animals in toxici ty tes t ing, Sc i Am (Uni ted States) , Aug 1989, 261(2) p 26 De acuerdo con Román: "El hombre es el último animal de experimentación"27 y se acepta que se inicien los ensayos clínicos Fase I cuando se cuenta con datos de seguridad de pruebas de toxicidad subaguda y además, se compruebe que la dosificación a utilizar en el hombre se encuentre dentro de un rango de dosis entre la más baja y la más alta probada en animales, o en su defecto, que existe una separación amplia entre la DE50 y la DL50 . Se puede afirmar que en ese momento se ha tomado la decisión de que la extrapolación de dosis de animales a humanos es adecuada. 27 Roman FD, op. ci t . , p 56 24 I.2 FASE CLÍNICA Durante la etapa clínica continúan las actividades en el área biológica, aunque generalmente esta etapa es mejor conocida por las actividades del área médica. En esta últ ima se realizan pruebas en 20 a 50 voluntarios humanos o pacientes28 con la finalidad de definir los parámetros iniciales de toxicidad, rango de dosis tolerada y características farmacocinéticas (PK) y farmacodinámicas (PD) del fármaco.29 Los principales objetos en los estudios Fase I son:30 • Determinar la tolerancia y toxicidad aguda del fármaco en sujetos humanos normales en función de la dosis, la duración de la dosificación y una función de la concentración plasmática con respecto al t iempo, antes de iniciar los estudios Fase II en pacientes. • Caracterizar la farmacocinética del compuesto después de una dosis única y de dosis múltiples como función de la magnitud de la dosis. • Caracterizar los efectos farmacológicos agudos y sus relaciones con la dosis, las concentraciones plasmáticas y el resultado clínico esperado. • Evaluar la biodisponibilidad de las formas de dosificación y sistemas de liberación de fármaco a utilizar en estudios clínicos posteriores. • Identificar poblaciones especiales o condiciones clínicas que produzcan una alteración en la PK/PD que necesitan un ajuste de dosis durante el uso clínico. • Iniciar el desarrollo de una base de conocimientos PK/PD para desarrollar algoritmos para iniciar y ajustar la dosis en pacientes individuales; y el objetivo más relevante para el presente trabajo: 28 Roman FD, Ib id . , p 56 29 Peck CC, Barr WH, Benet LZ, e t a l . , Opportuni t ies for in tegra t ion o f pharmacokine tics, pharmacodynamics, and toxicokine tics in ra t ional d rug development, J Pharm Sci (Uni ted Sta tes) , Jun 1992, 81(6) p 466 - 468 30 Peck CC, op. ci t . , p 468 25 • Evaluar el probable valor predictivo para humanos de los modelos animales usados en estudios de toxicidad con respecto a la comparabil idad de la exposición al fármaco y sus metabolitos. De manera simultánea, en el área biológica se realizará investigación acerca de posibles adicciones, tolerancia y toxicomanía en animales; así mismo, se buscará describir el mecanismo de acción y el sitio específico de acción del fármaco; además de que se iniciarán los estudios de interacción con otros fármacos, con alimentos y con alcohol también en animales .31 Los resultados preliminares de la Fase I determinan el inicio de pruebas de toxicidad crónica en animales (que se realizan formalmente al mismo tiempo que se lleva a cabo la Fase II clínica). Estas pruebas tienen el objetivo de observar el efecto que tendría un tratamiento completo que será continuado en estudios de carcinogénesis. Dicho tratamiento consiste en proporcionar a animales un esquema farmacocinético similar al humano, por medio de una administración diaria del fármaco. Para evaluar los efectos del tratamiento, se les realiza un examen clínico y de laboratorio durante un período de seis meses a dos años.32 Los estudios clínicos Fase II se realizaran en pacientes relativamente no complicados para evaluar la eficacia terapéutica del fármaco y desarrollar una estrategia racional de dosificación para los estudios Fases III y IV al proveer de información acerca de las relaciones dosis- concentración-respuesta.33 A los estudios Fase II también se les conoce como estudios piloto de eficacia debido a que se realizan estudios comparativos de diferentes esquemas de dosificación con voluntarios sanos para determinar con mayor seguridad la dosis máxima tolerada. Además se evalúa la acción de fármacos en 100 a 200 pacientes seleccionados para determinar su eficacia. Cuando no se presenta ningún efecto adverso se 31 Roman FD, op. ci t . , p 57 32 Roman FD, Ib id . , p 57 33 Peck CC, Ibid . , 466 26 incrementa la dosis, pero cuando se presenta, es cuantificado para poder incrementar la dosis hasta que se aprecien con claridad los efectos primarios o colaterales.34 En toxicología corresponde a la obtención del límite LOAEL. De manera simultánea a las Fases I y II clínicas, se realizarán los estudios de carcinogénesis en animales que durarán aproximadamente tres años y medio. Estos estudios son muy costosos debido a que los grupos de animales serán mucho mayores. Se util izarán animales de ambos sexos ygrupos control de especies como ratas y ratones, en las que se conoce mejor la incidencia de neoplasias u otras afecciones relacionadas. Los animales que muestren signos de sufrimiento durante estas pruebas, son sacrificados y evaluados post-mortem. Al finalizar el segundo año todos los animales son sacrificados y se les practica la necropsia. Cualquier tumor detectado es analizado y reportado.35 Con respecto a los estudios clínicos a realizar en las Fases II y III no existe una guía rígida establecida acerca de cuanta información debe obtenerse en cada una de ellas, lo cual permite adaptar modificaciones a los estudios que se realizarán.36 Sin embargo, se describirán algunas actividades que se realizan en estas fases. Los estudios clínicos Fase III o "clínico- terapéutica" se realizan en pacientes y están diseñados para documentar la seguridad clínica y la eficacia, además de confirmar las relaciones dosis-concentración-respuesta y permitir una evaluación cualitat iva y cuantitat iva de las reacciones adversas al fármaco.37 Las principales actividades en esta fase involucran la realización de estudios comparativos multicéntricos de gran escala que se realizan en un número elevado de personas que presenten determinada enfermedad bajo las condiciones en que se supone que se utilizará el fármaco. Las comparaciones se realizan por medio de métodos "doble 34 Roman FD, op. ci t . , p 58 35 Roman FD Ib id . , p 57 36 Peck CC, op. ci t . , 472 37 Peck CC, op. ci t . , 466 27 ciegos". Con base en los datos obtenidos, se genera la información del producto para proveer de estrategias individualizadas de dosificación para el empleo óptimo del nuevo fármaco.38 Después del lanzamiento al mercado del producto se continúan realizando estudios para monitorear el comportamiento del fármaco, en la llamada Fase IV . En estos estudios se busca esclarecer el mecanismo de acción del fármaco, evaluar interacciones pendientes, apoyar indicaciones adicionales al efecto terapéutico inicial y se realizaran estudios en diferentes poblaciones; niños, ancianos, diferentes razas y complexiones; de ser posible también se realizan estudios en mujeres embarazadas. También se evalúa el comportamiento del fármaco en la clínica por medio de encuestas realizadas a los médicos que recetan el fármaco.39 I.3 CONCLUSIONES En resumen, el contar con la información preclínica puede ser útil al acelerar el proceso de desarrollo de fármacos,40 debido a que uno de los procesos más difíciles es la elección de un rango de dosis apropiada para los primeros estudios cl ínicos. Además, aunque el proceso de desarrollo farmacéutico parece ser lineal, en realidad consta de varios ciclos de aprendizaje/confirmación que lo hace muy flexible; debido a ello las etapas del proceso pueden incluir diferentes tipos de extrapolación, ya sean toxicológicas (DL5 0 ; toxicomanía, toxicidad aguda, subaguda o crónica, teratogénesis, PD) o terapéuticas (cernimiento farmacológico, DE50 , PD). Si a esto se le suma el hecho de que la etapa de definición se debe decidir cuáles fármacos pasan al proceso de registro para usarse en humanos ─decisión que depende de los valores del margen de seguridad (rango entre DE50 y DL50) para las especies 38 Peck CC, op. ci t . , 466 39 Roman FD, op. ci t . , p 61 40 Peck CC, op. ci t . , 467 28 estudiadas─ se puede concluir que la extrapolación interespecies es un paso crucial en el desarrollo de nuevos fármacos. Debido a que la primera etapa de la extrapolación interespecies depende de la selección de la especie de experimentación (generalmente roedores), este tema se tratará en el siguiente capítulo. 29 CAPÍTULO II. SELECCIÓN DE LA ESPECIE DE EXPERIMENTACIÓN. De la amplia gama de animales de experimentación, el investigador debe decidir cuáles especies son las más adecuadas para servir como modelo del humano al que se desea administrar el fármaco, sin embargo existen muchas limitaciones al extrapolar datos provenientes de animales, principalmente debido a que según Román: "la adecuada selección de la especie, los diseños experimentales, la interpretación de resultados, la evaluación de la etiología del padecimiento y el objetivo de la terapia y el análisis de los valores para el margen de seguridad en humanos son complicados y verdaderamente poco representativos".1 Dada la afirmación anterior se trató de identificar algunas guías para minimizar la incertidumbre del proceso de extrapolación interespecies; se encontró que existe una gran variedad de estrategias que pueden disminuirla, las cuales van desde consideraciones teóricas, hasta diferentes clasificaciones y formas de seleccionar el modelo. La finalidad de este capítulo es describir estas estrategias para que el investigador en desarrollo farmacéutico cuente con un marco de referencia al momento de seleccionar un modelo de la condición humana a estudiar ya que se considera que la adecuada selección de la especie de experimentación es un paso fundamental para lograr el éxito de la extrapolación interespecies. La ventaja de ordenar la información de la teoría a la práctica (de lo general a lo particular) es que los subcapítulos "Sistemas de modelo teórico", "Validación de modelos" y "Sistemas modelo biomédicos" son aplicables tanto a modelos animales como a modelos no-animales y permiten una mejor comprensión del tema. También es importante destacar que la información que se presenta es limitada, ya que numerosas fuentes de información fueron inaccesibles debido a causas técnicas (los artículos en 1 Roman FD, op. ci t . , p 49 30 revistas científicas estaban disponibles por mediación de instituciones que requieren un pago por cada artículo) o a que la información corresponde a campos del conocimiento filosófico, poco conocido en el ambiente biomédico. Debido a el lo, los sistemas modelo teórico se desarrollan de acuerdo a un artículo de H. LaFollette y N. Shanks,2 las dificultades para usar datos de animales son descritas por Jenden,3 la descripción de los t ipos de validación se basa en metodología de la investigación social y un art ículo de Russell;4 la clasificación de modelos biomédicos se basa en un art ículo de Irving; finalmente, los modelos humanos son descritos por Rand.5 II.1 DIFICULTADES DE LA EXTRAPOLACIÓN ANIMAL-HUMANO. De la literatura revisada, Román explica con mayor claridad los problemas que se enfrentan al extrapolar datos animales al humano: " . . .va le la pena enfa t izar las múl t ip les l imi taciones y problemas que representa t rabajar con especies animales y ext rapolar a l hombre pues la adecuada se lección de la especie , los diseños exper imentales , la in terpretación de resul tados, la evaluación de la et io logía del padecimiento, e l objet ivo de la terapia y el aná l is i s de los valores para el margen de segur idad en humanos son complicados y verdaderamente poco representat ivos" .6 A pesar de este panorama, diferentes investigadores coinciden en el gran valor que tienen los animales de experimentación al predecir las 2 LaFollet te H, Shanks N, Two models o f models in biomedical research, Phi los Q (Uni ted States) , Apr 1995, 45(179) p141-160 3 Jenden DJ, Diff icul t ies in us ing animal da ta to predic t pharmacological response in man, Neurosci Biobehav Rev (United Sta tes) , Spring 1991, 15(1) p105-7 4 Russel l RW, Essential roles for animal models in unders tand ing human toxici t ies , Neurosc i Biobehav Rev (Uni ted States) , Spr ing 1991,15(1) p7-11 5 Rand MS MS, Universi ty o f Ar izona, “Select ion of animal models : Research Animal Methods VSC 443/543 - Fal l 2003” , ht tp : / /www.ahsc.ar izona .edu/uac/no tes/classes/animalmodels /animalmodels03.html , 23/03/2004 6 Roman FD , op . c i t . , p 49 http://www.ahsc.arizona.edu/uac/notes/classes/animalmodels/animalmodels03.html 31 propiedades farmacológicas de nuevos compuestos en sujetos humanos.7 De acuerdo con Jenden, las diferencias entre especies que pueden provocar respuestas impredecibles a fármacos pueden dividir en dos categorías:8 • Farmacocinéticas (PK), y • Farmacodinámicas (PD). Las diferencias farmacocinéticas determinar la tasa a la cual un compuesto exógeno (o endógeno) se absorbe, se distribuye y se elimina por metabolismo y excreción, lo cuál determina las concentraciones en los tejidos a un tiempo dado. Algunos factores farmacocinéticos dependen de: • la masa corporal de la especie, y • la tasa de metabolismo general los cuales pueden ser predichos con modelos alométricos (allometric models). Otros son más característicos de la especie y pueden depender del origen filogenético o los hábitos alimenticios del animal. Sin duda el factor más importante en determinar la farmacocinética de un compuesto es su metabolismo, que puede variar de una especie a otra en su tasa y su ruta predominante. Se sabe que algunos mecanismos comunes de conjugación de fármacos, como glucuronidación o formación de ácido mercaptúrico, se encuentran ausentes o son muy lentas en algunas especies. A demás los productos metabólicos generalmente son menos activos y más fácilmente eliminados que el compuesto original, pero en ocasiones resulta no sólo ser más activo, sino ser responsable de la mayoría de los efectos farmacológicos. Los factores farmacodinámicos determinan la respuesta del organismo a una concentración del agente en los tejidos e incluye el número y afinidad de los receptores, la eficiencia de su acoplamiento a procesos celulares y los mecanismo reguladores que controlan el sistema afectado. Este mismo autor señala: 7 Jenden DJ, op . c i t . , p 105 8 Jenden DJ, Ib id . , p 105 32 "Aunque en el presente sólo podemos hacer adivinanzas adecuadas más que predicciones p rec isas acerca de la respuesta humana a agentes xenobiót icos a par t i r de la invest igación en animales experimentales, existen muchas razones para creer que la precisión de es tas pred icciones puede mejorar considerablemente" .9 Sus sugerencias se resumen a continuación: • Desarrollar una mejor comprensión del mecanismo de acción de un compuesto en provocar efectos farmacológicos. • Recopilar información comparativa acerca de los sistemas enzimáticos o receptores afectados en animales experimentales y el hombre. • Usar líneas celulares humanas y hepatocitos humanos aislados para estudiar el metabolismo de fármacos. • Dado que el hombre es una especie heterogénea, se debe responder a la pregunta: ¿En cuál sujeto humano deseamos predecir la respuesta?10 • No utilizar exclusivamente roedores como animales de experimentación. Jenden dice: "Si la búsqueda de la act ividad terapéut ica de la imipramina hubiera sido res tr ingida a conejos y ra tones sus prop iedades ant idepres ivas nunca hub ieran s ido descubier tas, ya que d ichas propiedades fueron descub ier tas por la observación d irecta en sujetos humanos , a quienes se les d io el compuesto en la búsqueda de nuevos a gentes neuro lép ticos o antips icót icos" .11 9 Jenden DJ, Ib id . , p 106 10 “El prob lema de p redec ir la respuesta humana a un fármaco di f iere sólo en esca la del problema de predec ir la respuesta de un solo suj eto humano , a par t i r de los da tos acumulados en humanos”, Jenden DJ, Ib id . , p 106 11 Jenden DJ, Ib id . , p 105-106 33 En los siguientes capítulos se estudiará con mayor profundidad algunas de las posibles soluciones a las dificultades señaladas por Román, pero se dará inicio por explicar los sistemas modelo teóricos (modelos de modelos teóricos). II.2 MODELOS DE MODELOS TEÓRICOS: CAM’S Y HAM’S La lógica básica que subyace a la extrapolación entre dos especies ha sido discutida dentro del contexto del "método comparativo" en ciencias. Al realizar comparaciones entre-especies existen suposiciones acerca de la extensión en la que las especies comparadas son similares en estructura y función . Mientras más cercana sea la similitud, es mayor la probabilidad de que los experimentos en una especie provean de información válida para extrapolar a las otras.12 En las ciencias biológicas, la máxima similitud se define en términos de "homología" (similitud en origen y estructura fundamental); de ahí que el mejor modelo de un humano es un humano . Pero, cuando se usan animales para buscar los efectos de fármacos o agentes tóxicos, el modelo no es completamente homólogo. Se puede suponer que dicho modelo ha sido seleccionado debido a su "analogía" (simili tud de estructura y/o función) a la si tuación humana. De acuerdo con La Follette y Shanks, las herramientas para los científicos biomédicos son:13 • Estudios epidemiológicos • Simulación por computadora • Investigación clínica • Cultivos celulares y de tejidos • Animales completos. 12 Russel l RW, op . c i t . , p 8 13 LaFollet te H , op. c i t . , p 141 34 La teoría de la evolución sugiere que el parentesco filogenético (criaturas que descienden de ancestros comunes) compartirán muchas de las mismas propiedades funcionales, por ello generalmente se usan mamíferos como modelos de elección.14 Todos los modelos para investigación, biomédica, desde un punto de vista teórico, pueden ser construidos como: II.2.1 Modelos análogos causales (causal analogue models, CAM’s). Este tipo de modelos considera que los fenómenos en animales experimentales son similares a los fenómenos que suceden en humanos en aspectos causales, es decir, que las pruebas en animales pueden explicar los mecanismos causales de la condición biomédica . II.2.2 Modelos análogos hipotéticos (hypothetical analogical models, HAM’s). Estos modelos consideran que los experimentos en animales pueden inspirar la enunciación de hipótesis acerca de la naturaleza de los fenómenos biomédicos en humanos.15 Generalmente se considera a los modelos animales como CAMs, punto de vista que se puede rastrear hasta Claude Bernard, quien considera que la función principal de las pruebas en animales es descubrir los mecanismos causales, que producen y dirigen el curso de una enfermedad o condición en animales; estos resultados, se pueden extender por analogía al humano. La comprensión resultante del mecanismo causal en humanos 14 LaFollet te H, Ib id . , p 144 15 LaFollet te H, Ib id . , p 141 35 puede ser usado por los científicos para prever o tratar la enfermedad o condición investigada.16 Desde un punto de vista lógico los CAMs se ajustan al siguiente esquema de argumentos analógicos: X= modelo Y= sujeto a modelar X es similar a Y en las propiedades [a, . . . ,e] X tiene la propiedad adicional f mientras f no haya sido observada directamente en Y, se puede suponer que Y también tiene la propiedad f. Debido a que los CAMs son subtipos de "argumentos analógicos",17 las premisas y conclusiones involucran afirmaciones "causales analógicas" por el lo deben satisfacer dos condiciones especialmente relevantes a sus dimensiones causales: 1) Las propiedades comunes[a, . . . ,e] deben ser propiedades causales, las cuales, 2) Deben estar conectadas por causalidad con la propiedad f que se desea proyectar específicamente, es decir, f debe establecerse como la causa o el efecto de las característ icas [a, . . . , e] en el modelo. 16 LaFollet te H, Ib id . , p 142 17 El razonamiento por analogía tuvo como pr inc ipal exponente a John Stuar t Mil l y consis te en la a tr ibución de un c ier to carác ter o una cier ta propiedad a un objeto en vi r tud de la presencia de este carácter o de esta propiedad en objetos “semejantes”. Este t ipo de razonamiento va de lo par t icular a lo par t icular , y no posee nunca, desde un punto de vista lógico-formal, una fuerza probator ia concluyente, s ino únicamente veros ími l o probable . Los modos o especies de razonamiento por analogía son: 1 )Efec to a causa o viceversa, se apl ica a la mater ia ; 2)Medios a f ines, o viceversa, se ap l ica a la mater ia , y 3) E l que procede por semejanza , se aplica a la forma y t iene los sub tipos: de lo semejante a lo semejante, de lo menos a lo más y de lo contra r io a lo cont rar io . Ferrrater Mora, J “Analogía”, En: Fer rrater Mora, J . ; Dicc ionar io de Fi losofía , Tomo I (A-D), Edi tor ial Ar iel , Barcelona , 1994, p 158-163 36 Pero si los sujetos animales van a ser buenos CAMs de algún fenómeno biomédico humano, necesitan una tercera condición: 3) No debe haber "disanalogías" causales relevantes entre el modelo y lo que se van a modelar, para declarar que se cumple con esta condición, la incertidumbre debe ser mínima. Los autores enfatizan que es prácticamente imposible cumplir esta última condición. Los toxicólogos reconocen que las diferencias entre especies pueden deberse a diferencias cuantitativas en farmacocinética y diferencias inter- especificas con respecto a la sensibilidad tisular y se espera adaptarlas por medio de ajustes cuantitativos basados en masa corporal y áreas superficiales externas; es decir, compensarlas por medio de fórmulas fisiológicas.18 Para algunas características esta es una suposición razonable; sin embargo, las diferencias metabólicas, que son tan importantes en investigaciones toxicológicas y teratológicas, no están relacionadas únicamente con la talla. Además, aunque diferentes especies tengan funciones similares a diferentes tasas relacionadas con la masa corporal, no se puede inferir que estas funciones sean similares (por ejemplo: existen al menos siete vías metabólicas únicas pertenecientes a los primates).19 Considerar los modelos animales como HAM's consiste en realizar suposiciones admisibles a partir de experimentos en animales que puedan sugerir hipótesis acerca del fenómeno biomédico. Un HAM es valioso mientras se puedan demostrar similitudes funcionales entre el modelo y lo modelado. Debido a que se puede demostrar que existen similitudes entre los humanos y sus parientes biológicos, los científicos biomédicos infieren que los resultados de 18 Ca labrese EJ , Pr incip les o f Animal Extrapo la t ion, Lewis Publ ishers , 1991, Chelsea , Michigan (USA), p 501 19 LaFollet te H , op. c i t . , p 155 37 pruebas en animales probablemente pueden apuntar a ideas acerca de cómo comprender funcionalmente el fenómeno análogo al humano. Las hipótesis generadas deben ser "probadas" (consideramos que el término más adecuado es "contrastadas" de acuerdo con Popper, el principal representante del método hipotético-deductivo), con lo que surge el siguiente problema: la forma más directa de probar las hipótesis acerca de los humanos es conducir pruebas en humanos; esto es lo que los investigadores realizan en estudios cl ínicos y epidemiológicos. Sin embargo, aunque existen metodologías de investigación de tipo retrospectivo y prospectivo para dichos estudios, muchos investigadores biomédicos prefieren usar modelos no-humanos como CAM's debido a la creencia de que los experimentos deben ser controlados en un ambiente de laboratorio.20 La mayoría de la gente cree que es inmoral conducir experimentos toxicológicos y teratológicos en humanos, por ello los científicos cambian a los animales experimentales como los CAM's de elección. Para evitar equivocaciones se debe considerar al modelo experimental como la fuente de la hipótesis, pero no como el medio para probar la hipótesis . Ocupar los modelos animales como CAMs es considerarlos una caja negra. Calabrese explica que las autoridades regulatorias consideran los animales como cajas negras, donde se desconocen los fenómenos que ocurren dentro de el las a pesar de conocer sus entradas (input) y salidas (output).21 Es importante explicar cuáles son los principales postulados del método hipotético deductivo. En 1919, Popper enuncio el "criterio de demarcación" para distinguir a la ciencia verdadera de las pseudo-ciencias. La Ciencia está constituida por teorías susceptibles de ser demostradas falsas al poner a prueba sus predicciones; en cambio, las pseudo-ciencias 20 LaFollet te H , Ib id . , p 143-144 21 Ca labrese EJ , Animal ext rapolat ion: A look ins ide the toxico logis t ’s b lack box, Environ Sci Technol (Uni ted States) , 1987, 21(7) p619 http://intapp.medscape.com/px/medlineapp/getdoc?ord=1&searchid=10&have_local_holdings_file=1&local_journals_only=0&searchstring=animal 38 son irrefutables. En 1923, Popper si interesa en el "problema de la inducción" y concluye de que las teorías no son el resultado de la síntesis de numerosas observaciones, sino que son conjeturas creadas por los investigadores para explicar algún fenómeno, pero que deben ponerse a prueba por medio de confrontaciones con la realidad para su posible refutación. A esta prueba se le llama "contrastación de hipótesis". De ahí que las hipótesis muy falseables puedan ser eliminadas rápidamente, pero en caso de no ser descartadas, tienen mayor probabilidad de predecir la realidad.22 Como un ejemplo, Calabrese en su libro "Principles of Animal Extrapolation" dedica un capítulo a analizar la validez del uso del ratas como animal de experimentación23 abordando el tema desde un punto de vista histórico; pero desde el contexto de los sistemas modelo teóricos, no habría posibilidad de error si se considera a los roedores (y a cualquiera de los modelos biomédicos) como HAM's. En conclusión, es más practico (y menos erróneo) considerar a los animales experimentales como HAM's que como CAM's, debido a que las hipótesis generadas siempre son susceptibles de ser refutadas, lo cual permite el avance del conocimiento. También es posible considerarlos como CAM's cuando se cumplan las condiciones causales ya mencionadas. 22 Pérez Tamayo, Ruy; ¿Exis te el método cientí f ico? His tor ia y Real idad, Colecc ión La Cienc ia para Todos No. 161, El Colegio Naciona l y Fondo de Cultura Económica, México, 1998, p 219-222 23 Ca labrese EJ , “A Reevaluat ion o f the Rat as a Laboratory Animal”, En: Calabrese EJ , Pr incip les o f Animal Extrapolat ion, Lewis Pub lishers, 1991, Chelsea, Michigan (USA), 283-288 39 II.3 VALIDACIÓN DE MODELOS. "Sin una medic ión adecuada aún las teor ías más elocuentes permanecer ían sin p robar".24 Un intento para unir los niveles teórico y empírico es utilizar definiciones operacionales que indiquen la forma de "medir" el concepto. De acuerdo con Román, las características del cernimiento farmacológico ideal son las siguientes:"debe ser simple, rápido, proporcionar un mínimo de falsos positivos o negativos en cuanto a la potencia del compuesto en las especies animales probadas y el humano, jerarquizar el valor adecuado para los compuestos probados y finalmente, contribuir a discernir el mecanismo básico del padecimiento".25 Por lo tanto, se deben enunciar definiciones operacionales que indiquen la forma de medir cada uno de estos conceptos; además, el párrafo anterir ha descri to las características a validar del cernimiento farmacológico. De la misma manera se deben validar los modelos biomédicos. De acuerdo a la explicación de los modelos de modelos teóricos, mientras más cercana sea la analogía, es más probable que la extrapolación de animal a humano sea válida.26 El enunciado anterior es muy general (hipótesis) y dirige a la cuestión práctica: • ¿Cercanía a cuáles características de las dos especies involucradas? (la respuesta a esta pregunta equivale a una definición operacional.) 24 Blalock, Hubert M; “The Measurement Problem: A Gap Between the Languages o f Theory and Research”, Chap ter 1 , En: Bla lock, H. y Blalock A. ; Methodology in Socia l Research, McGraw Hil l , New York, 1968, p . 6 25 Roman FD , op . c i t . , p 45 26 Russel l RW, Ib id . , p 8 40 La búsqueda de respuestas ha resultado en un enunciado aún más preciso: • ¿Para cuáles decisiones es válido un modelo particular?27 En el mejor de los casos la analogía se definiría en términos de similitudes a lo largo de una serie entera de eventos (por ejemplo, a lo largo del ADME del fármaco); sin embargo, el estado actual de nuestro conocimiento impone una fragmentación de los objetos de investigación, lo cual provoca que se investiguen por separado los modelos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Sólo recientemente ha aumentado el reconocimiento de la importancia del comportamiento del organismo integrado.28 Aún así, los umbrales de exposición a los cuales son afectados los organismos, dependen de la sensibilidad de nuestros instrumentos de medición. También se deben tomar en cuenta las fuentes de información acerca de los afectos de la exposición de los humanos a los fármacos, con las que se puede integrar la información de los animales experimentales. Las fuentes disponibles son: 1) Estudios epidemiológicos . Consisten en examinar a grupos de personas expuestas por casualidad a un supuesto compuesto tóxico, pero se pueden tener dificultades en establecer las posibles variables involucradas en algún efecto adverso observable.29 2) Investigación clínica . Provee de información importante acerca del efecto en personas después de exposiciones a fármacos de tal magnitud que necesita diagnosticar, dar tratamiento y rehabilitación. Para nuevos fármacos, se realizan ensayos cl ínicos controlados. 27 Russel l RW, Ib id . , p 8 28 Russel l RW, Ib id . , p 8 29 Russel l RW, Ib id . , p 7 41 Estas dos aproximaciones involucran un análisis cuando la exposición en humanos ya ha sucedido, por lo tanto es común el uso de animales experimentales. 3) Modelos humanos: (nombrados erróneamente "modelos animales").30 A pesar de realizar estudios con la precisión del método experimental, existe duda acerca de la validez de extrapolar los resultados a situaciones humanas. A esta dificultad se añade la diversidad individual de la especie humana en respuesta a fármacos, la cual varía con parámetros como: edad, sexo, composición genética, nutrición y estados de enfermedad.31 Para poder extrapolar las conclusiones obtenidas de animales experimentales al humano, se necesita especificar los efectos que servirán para probar la validez del modelo. Al principio de este apartado, se habló de las definiciones operacionales, que sirven para establecer lo que se va a medir. La verificación de que la medición es válida ─es decir, hasta qué grado el instrumento de medición mide lo que pretende medir─ se realiza por medio de criterios de validez .32 Para el caso de la extrapolación interespecies, donde el objeto es obtener información aplicable a humanos, se espera que la validez de la extrapolación satisfaga cinco conjuntos de criterios:33 1. Validez aparente (Face validity) 2. Validez de contenido (Content validity) 3. Validez de constructo (Construct validity) 4. Validez concurrente (Concurrent validity) 30 Ver “Animales experimenta les como modelos humanos” en es te documento . 31 Russel l RW, op . c i t . , p 7 32 Carmines, Edward G; Zeller , Richard A; “Val id i ty”, En: Carmines, E.G. ; Ze ller , R.A.; Reliabi l i ty and Validi ty Assessment, Sage Universi ty Paper Ser ies on Quanti ta t ive Appl ica t ion in the Socia l Sciences, Ser ies no. 07-04, Newbury Park CA (Uni ted Sta tes) , 1979, p 17-26 33 Russel l RW, op . c i t . , p 9 42 5. Validez predictiva (Predictive validity) A continuación se realizará una revisión de cada uno de estos cri terios. II.3.1 Validez aparente. Un modelo puede ser seleccionado debido a que "se ve bien" para un propósito particular, es decir, superficialmente es similar a la condición humana que se desea estudiar. La experiencia advierte en contra de seleccionar un modelo únicamente por cumplir con este criterio. II.3.2 Validez de contenido. Va un poco más allá de la superficialidad de la validez aparente, ya que requiere un análisis de las características compartidas por un modelo experimental y la condición humana que se busca simular. Se puede saber si el modelo cumple con este criterio al contestar la pregunta: ¿El modelo representa el contenido específico que el estudio está diseñado a medir? II.3.3 Validez de constructo. Al diseñar experimentos para estudiar los efectos biológicos de una substancia, de manera implícita se supone algunos modelos teóricos relativos a la naturaleza de los organismos vivos y a la forma en que estos interactúan con su ambiente. Las hipótesis acerca del efecto tóxico/fármacológico y las observaciones empíricas obtenidas durante los experimentos sólo tienen sentido dentro de un marco conceptual unificador, dentro de un modelo teórico formado por "constructos" (las hipótesis que conforman la teoría). De manera práctica, la validez de constructo se pregunta cuestiones básicas, como: ¿Qué debo buscar?, ¿Dónde debo buscar? 43 II.3.4 Validez concurrente. Se basa sobre el razonamiento de que múltiples mediciones de efectos farmacológicos en los sujetos puede prever perfiles dist intivos para fármacos o grupos de fármacos particulares. Si se obtienen elevadas correlaciones entre mediciones individuales se pueden establecer perfiles únicos para un grupo particular de fármacos y disminuir la probabilidad de que el efecto farmacológico sólo ocurra en una medición particular, de ahí la importancia de integrar múltiples fuentes de información. II.3.5 Validez predictiva. La verificación final de la validez de una extrapolación de una especie de experimentación al humano, yace en la demostración de que el conocimiento obtenido del animal está relacionado a consecuencias predecibles en el humano, por lo que se deben comparar las mediciones realizadas en ambas especies. El orden en que esta jerarquía de criterios puede aplicarse depende del estado general del conocimiento acerca del fármaco. Cuando se realiza una solicitud de evaluación de un fármaco, la decisión acerca del diseño del modelo humano puede basarse sobre pocos o escasos datos preliminares, por lo que sólo se pueden cumplir los tres primeros criterios; en cambio, cuandose cuenta con información clínica y/o epidemiológica se puede permitir la inclusión del cri terio de validez predictiva,34 y cuando se cuenta con información relativa a diferentes fármacos de la misma familia se puede incluir el cri terio de validez concurrente. Los criterios de validez ya mencionados corresponden a la "exactitud" de la medición (medir lo que se quiere medir), pero la precisión de la medición (que las mediciones sean consistentes) también es importante. 34 Russel l RW, Ib id . , p 9 44 En 1947, Yerushalmy introdujo los términos "sensibilidad" y "especificidad" como índice estadísticos de la eficiencia de una prueba diagnóstica.35 La sensibilidad de una prueba indica su capacidad de realizar un diagnóstico correcto en casos confirmados como positivos; mientras que la especificidad, indicará la capacidad de realizar un diagnóstico correcto en casos confirmados como negativos. Si se util izaran sólo estudios en roedores para evaluar el riesgo de cáncer en humanos, resultaría que el 30% de los compuestos probados estarían mal clasificados (3% falsos negativos y 27% falsos positivos). El costo social de esta mala clasificación es enorme. Por tanto, la utilidad de una prueba es función de la sensibilidad de la prueba (la proporción de carcinógenos en humanos que son carcinógenos en roedores), y de su especificidad (la proporción de no-carcinógenos en humanos que son no- carcinógenos en roedores).36 Por los motivos antes explicados, es vital asegurarse de que los modelos cumplan con los criterios de validez y con las pruebas de precisión necesarias. Un modelo válido debe proveer de información exacta acerca de la acción de un fármaco, dada la complejidad farmacodinámica y fisiológica del organismo intacto.37 II.4 SISTEMAS MODELO BIOMÉDICOS. La selección de modelos para investigación biomédica debe basarse en las preguntas a las que se buscan respuestas; dichas preguntas se enuncian como hipótesis que deben ser probadas por modelos en los diferentes niveles de bio-organización: molecular celular, tisular, sistemas 35 Fe ins te in, Alvan R; “On the sens i t iv i ty, spec i fici ty and discr imina tion of d iagnost ic test” , En: Feinstein, AR; Cl inical b iosta t i s t ics, The C.V. Mosby Company, Sa int Louis, 1977, p 214-226 36 LaFollet te H, op. c i t . , p 156 37 I rving GW, A perspec tive on the select ion o f experimenta l models, Neurosc i Biobehav Rev (United States) , Spr ing 1991, 15(1) p 16 45 u organismos completos. Los modelos pueden ser estudiados “in vivo”, “ in vitro” o en simulación por computadora38 (“in sílico”). En el área farmacéutica, es en la etapa de definición donde se evalúa el "perfil farmacológico" de las sustancias y se realizan estudios de eficacia en modelos biomédicos para demostrar la acción farmacológica en los diferentes aparatos y sistemas del organismo en varias especies animales39 y en las etapas posteriores se realizan otras pruebas de toxicidad y eficacia. Los sistemas modelo utilizados por la mayoría de los científicos biomédicos pueden organizarse en cuatro categorías:40 1)Teóricos (matemáticos, computacionales, físicos) 2) In vi tro (células y tejidos) 3) No-mamíferos 4) Mamíferos Cualquiera de estos modelos es úti l solamente cuando es un buen análogo 41 de lo que se quiere modelar. La Tabla 3 describe las ventajas y l imitaciones de los sistemas modelo biomédicos: 38 Russel l RW, op . c i t . , p 9 39 Roman FD, op. ci t . , p 46 40 I rving GW, op. c i t . , p 15-16 41 Ver definiciones de “homología y “analogía” en “Validación de modelos”. 46 Tabla 3: Ventajas y limitaciones de los sistemas modelo biomédicos Modelos Ventajas Limitaciones TEÓRICOS � Codifica hechos � Ayuda a confirmar o rechazar hipótesis � Revela datos importantes � Permite la predicción del funcionamiento del sistema � Puede predecir variables inaccesibles experimentalmente Puede sugerir nuevos fenómenos � Selección sub-óptima de elementos del modelo � Un limitado ajuste de los datos dirige a conclusiones erróneas � Puede ser muy simple � Analizar un gran número de variables aumenta su dificultad y precisión In vitro � Ambiente controlado � Retiene funciones diferenciales � Evaluación rápida de fármacos � Evaluación barata de fármacos Permite el estudio en sistemas menos complejos � Se pueden perder funciones diferenciales � Puede no mimetizar la respuesta in vivo � Tiene un estatus genético variable e incierto � Susceptible a contaminación No- MAMÍFEROS � Disponibilidad � Economía � El despliegue de procesos es simple y directo � Accesibilidad de tejidos y � órganos � La interpretación de los resultados depende de la similitud a los humanos � Puede que no exista analogía a las condiciones en mamíferos MAMÍFEROS � Los humanos son mamíferos � Pueden encontrarse una � respuesta paralela a la de los humanos � Existen métodos de prueba estándar de seguridad/eficacia de organismos reguladores � Se mide la respuesta colectiva del sistema completo � Existen diferencias entre especies � Pueden ser caros y difíciles de conseguir � Puede que no existan datos en humanos para comparar � Puede existir sensibilidad política emocional cuando se utilizan ciertas especies 47 De acuerdo con Irving: "Aunque es posib le real izar extrapolaciones vál idas a par t i r de d i ferentes phyla , los datos de es tud ios de mecanismos ind ividuales en si s temas simples, inc luyendo cul t ivos de células u órganos, con frecuencia fal lan en corre lac ionar con los datos de estud ios que usan e l modelo fi sio lógico comple to . Esto , combinado con las di ferencias entre espec ies o cepas, resulta en incer t idumbre y a veces en ha l lazgos contra - intui t ivos, los cuales son todos b ien conocidos para aquellos que deben se leccionar los l ími tes de umbra les tóxicos, dos is de fármacos o modelos animales".42 El párrafo anterior denota la gran dificultad al seleccionar tanto modelos animales como dosis de fármacos, aunque también es posible realizar extrapolaciones válidas. Además la falta de datos en humanos plantea un reto: es muy difícil extrapolar datos cuando no se tienen indicios de lo que se debe obtener. Una alternativa es estudiar sistemáticamente varios modelos animales, especialmente los que tienen parámetros ADME similares a los humanos y comparar los hallazgos a los datos disponibles en personas, si es que existen.43 En los casos donde las substancias no puedan probarse en sujetos humanos, nunca será posible evaluar los efectos en los mismos, a menos que existan exposiciones accidentales. Es atrayente pensar que el conocimiento obtenido de modelos múltiples se puede usar para crear modelos computacionales para situaciones que son experimentalmente inaccesibles, pero los científicos biomédicos, en la actualidad, prefieren utilizar modelos mamíferos por su cercanía filogenética al ser humano. La Follet te y Shanks acuñan el término: "Falacia filogenética del modelador" a la defensa del parentesco filogenético como indicador de causalidad.44 42 I rving GW, op. c i t . , p 16 43 I rving GW, Ib id . , p 17 44 LaFollet te H , Ib id . , p 143-150 48 II.5 ANIMALES EXPERIMENTALES COMO MODELOS HUMANOS. La significancia y validez en términos de "extrapolabilidad" de los resultados generados un modelo experimental depende de la selección de un modelo adecuado.45 Los investigadores identifican o desarrollancontinuamente nuevos modelos animales para evaluar mecanismos patogénicos, procedimientos de diagnóstico y tratamiento, enfermedades de la nutrición, metabólicas y la eficacia de nuevos fármacos. Para tener éxito, todos los factores involucrados en los experimentos dependen de la elección del modelo experimental.46 El objetivo de usar animales como modelos humanos en investigación biomédica es conciliar los fenómenos biológicos entre especies para que al examinar los sistemas que existen en una especie, el conocimiento adquirido pueda extrapolarse a la otra, en este caso al humano. Tener un buen conocimiento de anatomía comparada y fisiología es una gran ventaja cuando se desarrolla un animal como modelo humano.47 Etimológicamente la palabra "animal" deriva del latín anima que significa alma o espíritu, así se describe un organismo vivo que está animado.48 La definición que da la Real Academia de la Lengua Española es 45 Rand MS MS, Universi ty o f Ar izona, “Select ion of animal models : Research Animal Methods VSC 443/543 - Fal l 2003” , ht tp : / /www.ahsc.ar izona .edu/uac/no tes/classes/animalmodels /animalmodels03.html , 23/03/2004 46 “El d iseño más br i l lante , los procedimientos más elegantes, los reac t ivos más puros, junto con el ta lento de l invest igador , d inero púb lico y vida animal , todo se desperdicia si la e lecc ión de l animal es incorrec ta”, Rand MS, op. ci t . 47 Es impor tante seña lar que, aunque gran par te de es te subcapí tulo es tá basado en e l documento de Rand MS, es te autor t iene una postura CAM con la que no concordamos. Él sos t iene que “no exis ten subst i tutos rea les para el uso de animales de labora tor io”, debido a que “la comple j idad de los organismos vivos neces i ta inves t igarse y probarse en animales que son similares a los humanos para lograr resul tados predecib les y efec t ivos”. Rand MS, op . ci t . 48 Rand MS, op. ci t http://www.ahsc.arizona.edu/uac/notes/classes/animalmodels/animalmodels03.html 49 la siguiente: "Animal , del latín (animal, -ãlis). Ser orgánico que vive, siente y se mueve por propio impulso".49 Un modelo es un objeto de imitación, algo que se parece con precisión a algo más, una persona o cosa que es la semejanza o imagen de otra.50 La Real Academia define modelo: "del ital iano modello. Representación en pequeño de alguna cosa. Esquema teórico; generalmente en forma matemática, de un sistema o de una realidad compleja, que se elabora para facilitar su comprensión y el estudio de su comportamiento".51 Esta última definición resalta el hecho de que un modelo es una forma de simplificación de una realidad compleja para su estudio, por lo que el término "modelo animal" debería significar "modelar humanos". Así, el foco de la investigación no es el animal usado, sino la analogía del comportamiento fisiológico de este animal con la especie humana, por lo tanto es más correcto hablar de "modelos humanos".52 Una vez aclarado este término, es importante conocer algunas de las clasificaciones de los animales como modelos humanos y de clasificación de modelos de enfermedad. II.5.1 Clasificación de modelos experimentales Los animales usados para estudiar la estructura biológica y función en el humano pueden clasificar como:53 • Modelos exploratorios • Modelos explicativos • Modelos predictivos 49 Real Academia Española, “Animal” En: Dicc ionar io de la Lengua Española, Tomo I (a-g) , 21ª . Edición, Madrid , 1992, p 146 50 Rand MS, op. ci t 51 Real Academia Española, “Modelo” En: Dicc ionar io de la Lengua Española, Tomo II (h-z) , 21ª . Edición, Madrid , 1992, p 1385 52 Rand MS, op. ci t 53 Rand MS, Ib id . 50 • MODELOS EXPLORATORIOS: Su finalidad es comprender un mecanismo biológico, ya sea que este mecanismo sea operativo en la biología normal o sea un mecanismo asociado con una función biológica anormal. • MODELOS EXPLICATIVOS: Permiten aproximarse a la comprensión de un problema biológico completo. No necesariamente son animales, también pueden ser modelos físicos o matemáticos desarrollados para desentrañar mecanismos complejos. • MODELOS PREDICTIVOS: Son usados con la intención de descubrir o cuantificar el impacto de un tratamiento, ya sea para curar una enfermedad o para evaluar la toxicidad de un compuesto. La anatomía o morfología de la estructura del modelo de relevancia para los estudios, puede ser importante en los tres sistemas modelo, por lo que a continuación se explicarán nuevas definiciones. La extensión del parecido de la estructura biológica en el animal con la correspondiente estructura en el humano, se llama "fidelidad".54 Un modelo con alta fidelidad, (con un cercano parecido al caso humano) puede parecer una ventaja obvia cuando se desarrollan ciertos modelos; pero, con frecuencia, es más importante la capacidad de discriminación de los modelos, en particular los modelos predictivos. La similitud entre los humanos y las especies modelo con respecto a los mecanismos biológicos relevantes, en la mayoría de los casos es más importante que la fidelidad del modelo. Con frecuencia ambos aspectos van de la mano y los modelos con alta fidelidad ofrecen la mejor oportunidad para estudiar una función biológica particular.55 54 Rand MS, Ib id . 55 Rand MS, Ib id . 51 Otras características que el modelo experimental, puede tener es ser:56 • "Homólogo" si los síntomas mostrados por el animal y el curso de la condición son idénticos a los humanos. Muy pocos modelos llenan estos requisitos, pero se pueden mencionar algunos síndromes de lesiones bien definidas. • "Isomorfo", si los síntomas del animal son similares, pero la causa de los síntomas difiere entre el humano y el modelo. • Dado que la mayoría de los modelos no son ni homólogos ni isomórficos, pueden ser "parciales", es decir, no mimetizan por completo la enfermedad, pero pueden ser usados para estudiar ciertos aspectos o tratamientos en el humano. II.5.2 Clasificación de modelos de enfermedad También existe una clasificación de modelos de enfermedad, ya que la mayoría de los animales usados como modelos son desarrollados y usados para estudiar la causa, naturaleza y cura de los trastornos del humano. Pueden categorizarse en uno de los siguientes cinco grupos, de los cuales los tres primeros son los más importantes:57 1. Modelos de enfermedad inducidos (experimentales) 2. Modelos de enfermedad espontáneos (genéticos) 3. Modelos de enfermedad transgénicos 4. Modelos de enfermedad negativos 5. Modelos de enfermedad huérfanos 56 Rand MS, Ib id . 57 Rand MS, Ib id . 52 II.5.2.1 Inducidos Son animales sanos a los que se induce experimentalmente la condición a investigar (ejemplo: alergia contra la leche de vaca a través de inmunización con dosis pequeñas de proteína). Tienen su origen en el Libro "Introducción al Estudio de la Medicina Experimental" de Claude Bernard, publicado en 1865, donde aboga por la inducción química y física de enfermedades en situaciones experimentales. El grupo de modelos inducidos es la única categoría que teóricamente permite una libre elección de la especie. La mayoría de estos modelos son parciales o isomórficos debido a que la etiología de la enfermedad inducida experimentalmente en un animal, con frecuencia es diferente de la enfermedad correspondiente en el humano. II.5.2.2 Espontáneos Estos modelos de enfermedad humana usan variantes genéticas (mutantes) que
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