Escala de Apache II em pacientes com sangramento digestivo

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL 
 
 
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA 
 
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E 
INVESTIGACIÓN 
 
“Escala de Apache II como indicador de gravedad en 
pacientes en estado de choque por sangrado de tubo 
digestivo alto” 
 
 
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE 
ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MEDICO 
QUIRÚRGICAS 
PRESENTA: 
 
 
Azucena Sánchez Flores 
Médico Cirujano 
 
 
DIRECTORES DE TESIS 
 
Esp. Hermila Reyes Méndez 
Dr. Esau Florian Sánchez 
 
 
 
 MÉXICO, D. F. MARZO, 2010 
 
 
 
 
 
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“Escala de Apache II como indicador de gravedad en pacientes en estado de 
choque por sangrado de tubo digestivo alto” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AUTORIDADES DEL 
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL 
 
 
 
DIRECTOR GENERAL 
 
Dr. José Enrique Villa Rivera 
 
 
 
 
DIRECTOR GENERAL DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
Dr. José Guadalupe Trujillo Ferrara 
 
 
 
 
DIRECTOR DE LA ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA 
 
Dr. Ricardo J. García Cavazos 
 
 
 
 
JEFE DE LA SECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
M en C. Eleazar Lara Padilla 
 
 
 
 
JEFE DE DEPARTAMENTO DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
M. en C. Evangelina Muñoz Soria 
 
 
 
 
COORDINADOR GENERAL DE LA ESPECIALIDAD 
 
Dr. Sergio Cordero Reyes 
 
 
 
 
AUTORIDADES DEL 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
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DIRECTOR GENERAL 
 
Dr. Daniel Karam Toumeh 
 
 
 
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS 
 
Dr. Santiago Echeverría Zuno 
 
 
 
TITULAR DE LA DELEGACIÓN SUR DEL DDF 
 
Lic. Salvador Enrique Rochin Camarena 
 
 
 
TITULAR DE LA COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN MÉDICA 
 
Dr. Sixto Acosta Ferrel 
 
 
DIRECTOR GENERAL DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No.8 
 
Dr. Francisco Javier Padilla del Toro 
 
 
COORDINACIÓN CLÍNICA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN EN 
SALUD 
 
Dra. Martha Beatriz Altamirano García 
 
 
COORDINADOR DE LA ESPECIALIDAD 
Dra. Hermila Reyes Méndez 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
A Nemorio Flores Solano por confiar en mi y porque siempre está conmigo en los 
momentos más difíciles. 
 
A Rosa Flores Martínez por ser mi madre y mejor amiga, por su amor incondicional, 
por su ejemplo como profesionista, por todas esas noches de desvelo, lágrimas y 
alegrías compartidas, sin ti jamás lo habría logrado. 
 
A Jorge Sánchez Pineda por su apoyo, consejos y palabras de aliento. 
 
A Rosa Sánchez Flores por ser la hermana mayor que todos quisieran tener, porque 
seguir sus pasos fue el mejor impulso para llegar hasta donde estoy ahora. 
 
A Jorge Sánchez Flores por ser mi hermanito, por alentarme, escucharme y apoyarme 
en todo momento, por ser “el gigante que me lleva en sus hombros”, te quiero y admiro 
profundamente. 
 
A Carolita porque su existencia me impulsa a ser cada día mejor, por esa carita que me 
hace la tía más feliz. 
 
A mis Compañeros y Amigos de la especialidad por sus consejos y enseñanzas. 
 
A mis Profesores titulares de la especialidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ÍNDICE 
 
Título Página 
 
 
Resumen . . . . . . . . . 8 
Introducción . . . . . . . . . 12 
Antecedentes . . . . . . . . . 15 
Planteamiento del problema . . . . . . . 21 
Justificación . . . . . . . . . 21 
Objetivo general . . . . . . . . 23 
Objetivos específicos . . . . . . . . 23 
Material y Métodos . . . . . . . . 23 
 Universo de Trabajo . . . . . . . 23 
 Diseño del Trabajo . . . . . . . 24 
 Muestra . . . . . . . . 24 
 Procedimiento Estadístico . . . . . . 24 
 Criterios de Inclusión . . . . . . . 24 
 Criterios de no Inclusión . . . . . . 25 
 Criterios de exclusión . . . . . . . 25 
Variables . . . . . . . . . 25 
Definición operacional de variables . . . . . . 26 
Procedimiento . . . . . . . . . 27 
Factibilidad . . . . . . . . . 28 
Resultados . . . . . . . . . 28 
Discusión . . . . . . . . . 43 
Análisis . . . . . . . . . 45 
Conclusiones . . . . . . . . . 45 
Aspectos Éticos . . . . . . . . 45 
Recursos . . . . . . . . . 46 
Bibliografía . . . . . . . . . 47 
Anexos . . . . . . . . . 50 
Cronograma . . . . . . . . . 51 
 - 8 - 
 
RESUMEN 
 
El sangrado de tubo digestivo se define como la pérdida de sangre procedente del 
aparato digestivo. Es una de las urgencias médicas más frecuentes, responsable de 300 
000 hospitalizaciones en Europa. La mortalidad oscila entre un 5% y un 20%, en 
función de diferentes factores, especialmente la cantidad del sangrado, su origen la edad 
del paciente y otras patologías asociadas.
 
El sangrado de tubo digestivo alto es aquel que se origina en una lesión situada entre el 
esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (formado por la 4ª porción duodenal y 
el yeyuno). Este sangrado debe ser de suficiente cantidad como para producir 
hematemesis o melena. 
El examen físico inicial se debe enfocar en identificar signos de hipoperfusión tisular. 
Ningún signo, síntoma o prueba de laboratorio por sí mismo es diagnóstico de choque, 
quizá con la excepción de hipotensión profunda. Es necesario mantener un alto índice 
de sospecha y estar alerta a un grupo de signos y síntomas no específicos que en un 
contexto clínico apropiado permite un diagnóstico temprano de choque.
 
La escala de APACHE II es un sistema de clasificación de severidad de una 
enfermedad. Cuando la escala de APACHE II se combina con una descripción exacta de 
la enfermedad se puede estratificar a los pacientes con una enfermedad aguda en cuanto 
a pronóstico y ayuda a los investigadores a comparar el éxito de nuevas o diferentes 
formas de tratamiento. Esta escala puede ser usada para evaluar el uso de los recursos 
hospitalarios y comparar la eficacia del servicio hospitalario en diferentes hospitales o 
sobre el tiempo. 
 
Objetivo. Evaluar el nivel de gravedad por escala de APACHE II de los pacientes con 
choque hipovolémico por sangrado de tubo digestivo alto. 
 - 9 - 
Material y Métodos. Este estudio fue de tipo retrospectivo, descriptivo y transversal. 
Se revisaron expedientes de los pacientes derechohabientes del Instituto Mexicano del 
Seguro Social, que acudieron al servicio de urgencias adultos del H. G. Z con U. M. F. 
número 8, con estado de choque por sangrado de tubo digestivo alto, en un período 
comprendido desde el 1º de enero al 30 de junio de 2009. Se aplicó la escala de 
APACHE II, se tomaron en cuenta los signos vitales y los resultados de laboratorio al 
ingreso del paciente a la sala de urgencias. El tamaño de la muestra se tomó a 
conveniencia y para analizar este estudio se utilizó correlación de Pearson. 
Resultados. Ingresaron al estudio 28 pacientes con diagnóstico de estado de choque por 
sangrado de tubo digestivo alto, de los cuales 18 fueron hombres, (64.3%) y 10 mujeres 
(35.7%). Dado que la escala de APACHE II nos aporta un porcentaje de mortalidad que 
corresponde con el puntaje adquirido al momento de valorar los parámetros establecidos 
por la misma se observó que 12 (42.9%) tenían un riesgo de mortalidad del 85%, 8 
(28.6%) con el 55%, 4 (14.3%) del 75%, 3 (10.7%) del 40% y uno (3.6%) del 25%. Se 
clasificó a los pacientes por grados de estado de choque de acuerdo a la clasificación del 
Colegio Americano de Cirujanos, 12 (42.1%) pacientes con grado I, 11(39.3%) con 
grado II, 5 (17.9%) con grado III y ninguno llegó a un estado de choque grado IV. Para 
calcular la significancia estadística se utilizó la correlación bivariada de Pearson, p de 
0.677, lo cual refleja que no hay relación alguna entre la escala de APACHE II como 
predictor de gravedad en los pacientes con estado de choque por sangrado de tubo 
digestivo. 
Conclusiones.Al analizar los resultados de esta investigación, se compararon los 
grados de estado de choque con la mortalidad correspondiente al puntaje obtenido por 
cada paciente al calcular la escala de APACHE II, por método comparativo bivariado de 
Pearson no hay relación alguna entre estas variables con una p=>0.05. 
 - 10 - 
 
ABSTRACT 
 
Gastrointestinal bleeding is defined as the loss of blood from the digestive system. One 
of the most common medical emergencies, responsible for 300 000 hospitalizations in 
Europe. The mortality ranges from 5% to 20% depending on different factors, 
especially the amount of bleeding, the origin of patient age and other associated 
diseases. 
The upper gastrointestinal bleeding is one that originates from a lesion located between 
the upper esophageal sphincter and the angle of Treitz (consisting of the 4th part of the 
duodenum and jejunum). This bleeding should be of sufficient quantity to produce 
hematemesis or melena. 
The initial physical examination should focus on identifying signs of tissue 
hypoperfusion. No sign, symptom or laboratory test by itself is diagnostic of shock, 
perhaps with the exception of profound hypotension. It is necessary to maintain a high 
index of suspicion and be alert to a group of nonspecific symptoms and signs in 
appropriate clinical setting allows early diagnosis of shock. 
The APACHE II is a classification system of disease severity. When APACHE II is 
combined with an accurate description of the disease can stratify patients with acute 
illness in terms of prognosis and helps researchers to compare the success of new or 
different forms of treatment. This scale can be used to evaluate the use of hospital 
resources and compare the effectiveness of hospital services in different hospitals or 
over time. 
Aim. Assess the level of severity by APACHE II in patients with hypovolemic shock by 
upper gastrointestinal bleeding. 
 - 11 - 
Material and Methods. This study was a retrospective, descriptive and transversal. We 
reviewed records of patients entitled under the Mexican Social Security Institute, who 
attended the emergency department of adult H. G. Z and U. M. F. number 8, with shock 
by upper gastrointestinal bleeding in a period from 1 January to 30 June 2009. It applied 
the APACHE II, were considered of vital signs and laboratory findings at admission of 
patients to the emergency room. The sample size was taken to convenience and to 
analyze this study we used Pearson correlation. 
Results. Completed the study 28 patients with a diagnosis of shock for upper 
gastrointestinal bleeding, of whom 18 were men (64.3%) and 10 women (35.7%). 
Because APACHE II provides us with a mortality rate that corresponds with the score 
acquired at the time of assessing the parameters established by it was found that 12 
(42.9%) had a mortality risk of 85%, 8 (28.6% ) with 55%, 4 (14.3%) of 75%, 3 
(10.7%) of 40% and one (3.6%) of 25%. Patients were classified by degrees of shock 
according to the classification of the American College of Surgeons, 12 (42.1%) 
patients with grade I, 11 (39.3%) with grade II, 5 (17.9%) with grade III and none 
reached a grade IV shock. To calculate the statistical significance was used bivariate 
Pearson correlation, p 0.677, reflecting that there is no relationship between APACHE 
II as a predictor of severity in patients with shock due to bleeding from digestive tract. 
Conclusions. In analyzing the results of this investigation, we compared the levels of 
shock to mortality for the score obtained by each patient to calculate the APACHE II, 
bivariate Pearson's comparative method there is no relationship between these variables 
with p => 0.05. 
 
 
 
 - 12 - 
INTRODUCCIÓN 
 
El sangrado de tubo digestivo alto agudo es un problema significativo de salud en los 
Estados Unidos. La incidencia anual de admisiones hospitalarias por esta causa en 
Estados Unidos y Europa es del 0.1%, con un rango de mortalidad del 10%. A pesar de 
los avances recientes en métodos endoscópicos y farmacológicos el sangrado de tubo 
digestivo alto es responsable de una morbilidad y mortalidad significante, así como de 
costos financieros substanciales. El sangrado de tubo digestivo alto severo puede 
comprometer condiciones médicas preexistentes, como enfermedad de las arterias 
coronarias, contribuye a una morbilidad y mortalidad asociada.
(1) 
 
La hemorragia digestiva se define como la pérdida de sangre procedente del aparato 
digestivo. Es una de las urgencias médicas más frecuentes, responsable de unas 300 000 
hospitalizaciones en Europa. La mortalidad oscila entre un 5% y un 20%, varía en 
función de diferentes factores, especialmente la cantidad del sangrado, su origen la edad 
del paciente y otras patologías asociadas.
(2) 
 
Dentro de los factores de riesgo del 15 – 30% de los pacientes que se exponen a 
aintiinflamatorios no esteroideos desarrollan úlceras gastro duodenales pero el rango de 
eventos gastrointestinales severos como la hemorragia, perforación y obstrucción es 10 
veces menos frecuente. La ocurrencia del daño depende de factores clínicos, tipo y dosis 
de AINE usado. El uso de AINES se asocia incluso como factor de riesgo de el 
resangrado de úlcera péptica en algunos estudios. Pueden incrementar el riesgo de 
complicaciones. El riesgo de hemorragia incrementa con la edad, el uso convencional 
 - 13 - 
de AINES, condiciones comorbidas, ingestión concomitante de esteroides y 
anticoagulantes y una historia previa de complicaciones gastrointestinales.
(3) 
 
El Helicobacter pylori es la principal causa de enfermedad por úlcera péptica no 
complicada. El beneficio de la erradicación de H. pylori es disminuir la recurrencia de 
úlcera y la hemorragia después de la erradicación de la infección por H. pylori como 
factor etiológico único.
(4) 
 
Las várices son colaterales portosistémicas formadas después de que los canales 
vasculares preexistentes han sido dilatados por la hipertensión portal. Los 2 a 5 cm 
distales del esófago (el sitio más común de las várices) contiene venas superficiales que 
carecen de soporte de tejidos circundantes, una característica consistente con la 
ocurrencia de sangrado prominente en este sitio. La dilatación de las várices esofágicas 
distales depende del umbral del gradiente de presión. La medida más usada de presión 
es el gradiente de presión de la vena hepática, definido como el gradiente entre la 
presión venosa hepática ocluida y la presión venosa hepática libre (el gradiente normal, 
<5mmHg), las várices llegan a desarrollarse con un gradiente de presión mayor a 
12mmHg.
(5) 
 
Aproximadamente 80% de todos los episodios de sangrado de tubo digestivo alto se 
detienen espontáneamente. El 20% restante continúan sangrando o van a tener un 
episodio de resangrado. La recurrencia de la hemorragia gastrointestinal se asocia con 
un incremento en el rango de mortalidad, mayor necesidad de cirugía y transfusión 
sanguínea, una estancia hospitalaria prolongada y un incremento en los costos de salud. 
Por lo que la identificación temprana y el manejo agresivo de los pacientes en alto 
 - 14 - 
riesgo de continuar sangrando o de resangrado se han vuelto el objetivo del 
tratamiento.
(6) 
 
Todos los pacientes con sangrado de tubo digestivo alto deben ser evaluados por signos 
y síntomas de inestabilidad hemodinámica y hemorragia activa. Los pacientes 
hemodinámicamente inestables deben recibir reanimación hídrica y transfusión 
sanguínea según se necesite. Los pacientes hemodinámicamente estables deben ser 
referidos a una endoscopía de emergencia.
(7) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 15 - 
ANTECEDENTES 
 
El sangrado de tubo digestivo se define como la pérdida de sangre procedente del 
aparato digestivo. Es una de las urgencias médicas más frecuentes, responsable de 300 
000 hospitalizaciones en Europa. La mortalidadoscila entre un 5% y un 20%, varía en 
función de diferentes factores, especialmente la cantidad del sangrado, su origen, la 
edad del paciente y otras patologías asociadas. 
(2) 
 
El sangrado de tubo digestivo alto es aquel que se origina en una lesión situada entre el 
esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (formado por la 4ª porción duodenal y 
el yeyuno). Este sangrado debe ser de suficiente cantidad como para producir 
hematemesis o melena y puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras 
adyacentes que vierten a él su contenido hemático, en el espacio referido entre los dos 
puntos referidos (por ejemplo por una fístula aorto-digestiva).
(8) 
 
Existen muchas causas que pueden presentar una hemorragia de tubo digestivo alto no 
variceal de acuerdo a la localización: (1) Esófago. Síndrome de Mallory-Weiss, 
esofagitis por reflujo, úlcera esofágica, esófago de Barret, neoplasia esofágica; (2) 
Estómago. Úlcera gástrica, gastritis erosiva, gastritis hemorrágica, carcinoma gástrico, 
linfoma gástrico, leiomioma, pólipos gástricos, telangiectasia hemorrágica hereditaria, 
ectasia vascular del antro gástrico, angiodisplasia; (3) Duodeno. Úlcera duodenal, 
erosión duodenal, malformación vascular, fístula aorto-duodenal, pólipos, carcinoma de 
la ámpula, carcinoma de páncreas, hemofilia; (4) Intestino delgado. Divertículo de 
Meckel, malformación vascular, tumor.
(9) 
 
 - 16 - 
El sangrado de tubo digestivo alto secundario a lesiones sangrantes que a su vez son 
complicaciones de la presencia de hipertensión portal, suelen presentar mayor 
severidad y peor pronóstico. Los pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto y 
antecedentes o datos clínicos biológicos de hepatopatía deben ser evaluados y 
monitorizados con extrema precaución. Las principales lesiones sangrantes de la 
hipertensión portal son: (1) Várices Esofágicas. Se presentan en un 50% de los 
cirróticos de los cuales un 30% presentará un episodio de sangrado en los primeros años 
después del diagnóstico. Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta hasta 
en un 70% a los 2 años. Las várices gástricas pueden ser bien extensión de várices 
procedentes de esófago, bien ser várices localizadas a nivel de fondo gástrico. Pueden 
aparecer várices gástricas aisladas como complicación de una trombosis de la vena 
esplénica secundaria a pancreatitis o traumatismos principalmente; (2) Gastropatía de la 
Hipertensión Portal. Por lo general este tipo de sangrado suele ser crónico y oculto pero 
también puede presentarse como hemorragia aguda; (3) Várices Ectópicas. A nivel de 
intestino delgado y grueso.
(5) 
 
La hemorragia de tubo digestivo alto se suele manifestar por hematemesis y/o melenas, 
dependiendo su forma de presentación, de la cantidad y de la localización de la lesión. 
Estas dos manifestaciones constituyen prácticamente la base del diagnóstico y casi se 
superponen con la definición clínica del síndrome.
(2) 
 
La hematemesis ocurre en el 30 a 50% de los pacientes con hemorragia de tubo 
digestivo alto y permite al clínico concluir que el sangrado ha tenido lugar por encima 
del ligamento de Treitz. La incidencia de hematemesis es menor en cuanto más próxima 
al ángulo de Treitz esté la lesión responsable del sangrado. Así, la hemorragia de tubo 
 - 17 - 
digestivo alto por várices esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss y esofagitis presentan 
hematemesis en más del 80% de los casos, las lesiones gástricas aproximadamente en el 
70% y las duodenales alrededor del 60%. La hematemesis suele expresar un episodio 
hemorrágico de superior cuantía y gravedad al que origina la melena. Para que ésta 
última se produzca es preciso un tránsito, lo suficientemente lento, como para que la 
sangre permanezca en el tubo digestivo durante, al menos, 8 horas y tenga lugar la 
oxidación de la hemoglobina con formación de hematina. Cuando existe un tránsito 
acelerado por la abundante y rápida presencia de sangre en el tubo digestivo, la 
hematoquecia puede ser expresión de la hemorragia de tubo digestivo alto. Para que 
esto suceda, la hemorragia debe ser mayor de 1000cc y producirse en menos de una 
hora, con una permanencia del tubo digestivo menor de 5 horas.
(9) 
 
Con frecuencia (1 de cada 5 pacientes), el sangrado de tubo digestivo cursa con sólo 
síntomas que sugieren choque hipovolémico. El choque se define como una disfunción 
circulatoria que causa disminución de la oxigenación tisular y acumulación de deuda de 
oxígeno, lo cual finalmente lleva a la falla multi-orgánica sistémica si no se inicia 
tratamiento.
(10) 
 
El examen físico inicial se debe enfocar en identificar signos de hipoperfusión tisular. 
Ningún signo, síntoma o prueba de laboratorio por sí mismo es diagnóstico de choque, 
quizá con la excepción de hipotensión profunda. El choque es fácil de diagnosticar 
cuando un paciente llega al departamento de emergencia con múltiples heridas, 
sangrado profuso y presión sanguínea extremadamente baja. El problema es reconocerlo 
en una presentación más sutil. Es necesario mantener un alto índice de sospecha y estar 
 - 18 - 
alerta a un grupo de signos y síntomas no específicos que, en un contexto clínico 
apropiado, permite un diagnóstico temprano de choque.
(11) 
 
La hipotensión está presente en la mayoría de los estados de choque y usualmente capta 
la atención del médico, pero desafortunadamente, sólo ocurre una vez que los 
mecanismos compensatorios se han sobrepasado. En el choque hipovolémico, la 
taquicardia ocurre después que se ha perdido el 15% del volumen circulante. Como sea, 
a pesar de ser un signo sensible de choque no es específico, y es importante estar 
enterado que esta respuesta puede no estar presente en paciente que están bajo 
tratamiento con beta bloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio. Piel 
moteada, extremidades frías, conciencia alterada, sed, orina concentrada, oliguria y 
creatinina elevada pueden estar presentes. En hemorragia de cerca del 30% del volumen 
estará perdido antes de que el paciente esté hipotenso. Un signo temprano es la 
disminución de la presión de pulso a pesar de la elevación de la presión diastólica 
estimulada por catecolaminas, en respuesta al bajo volumen circulante. Más allá, no 
sólo puede haber choque en ausencia de hipotensión, éste puede persistir aunque la 
hipotensión se revierta. La presión sanguínea se puede mantener con vasopresores a 
costa de empeorar la oxigenación.
(12, 13) 
 
La escala de APACHE II es un sistema de clasificación de severidad de una 
enfermedad. APACHE II es una escala de puntaje basada en los valores iniciales de 12 
medidas fisiológicas de rutina, edad, y estado previo de salud para proveer una medida 
general del estado de severidad de la enfermedad. Un incremento del puntaje (rango de 
0 a 71) está relacionado con el riesgo subsecuente de una muerte hospitalaria. Esta 
relación se ha encontrado para muchas enfermedades en común. Cuando la escala de 
 - 19 - 
APACHE II se combina con una descripción exacta de la enfermedad se puede 
estratificar a los pacientes con una enfermedad aguda en cuanto a pronóstico y ayuda a 
los investigadores comparando el éxito de nuevas o diferentes formas de tratamiento. 
Esta escala puede ser usada para evaluar el uso de los recursos hospitalarios y comparar 
la eficacia del servicio hospitalario en diferentes hospitales o sobre el tiempo. 
(14) 
 
El doctor Olalla Gallo publicó un estudio en el servicio de urgencias del Hospital 
Clínico Universitario de Valladolid España donde pretendía establecer el nivel de 
gravedad en observación de urgencias, cuantificó el APACHE II como sistema de 
evaluación de gravedad y valoró su utilidad para la toma de decisiones médicas, fue un 
estudio prospectivo realizado en 595 pacientes consecutivos en un unidad de 
observación de urgencias dotado con 14 camas y ubicada en un hospital de tercer nivel 
de700 camas. Se calculó el valor de APACHE II durante su estancia. El APACHE II 
calculado fue considerado válido en 520 pacientes, con un valor medio de 7.88 -5.98 
(rango:0-38). El 67% tuvieron una puntuación entre 0-9, el 28% entre 10-19 y el 5% de 
20 o más puntos. El APACHE fue significativamente mayor en los pacientes ingresados 
que en los dados de alta y en los enfermos médicos que en los quirúrgicos. Los 
pacientes con ingresos hospitalarios previos tuvieron una puntuación significativamente 
mayor que aquellos sin historia hospitalaria anterior. El estudio concluyó, por medio de 
la puntuación de APACHE II, que los pacientes se encontraban en bajo riesgo en 
cuanto a la posibilidad de precisar tratamiento de soporte vital activo. Sin embargo, 
cerca de un 5% con un valor APACHE II superior a 20, podría considerarse de alto 
riesgo a la hora de precisar ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes 
que repiten la consulta urgente o que son enviados por otro facultativo no presentan un 
mayor valor de APACHE II, sin embargo, el antecedente de ingreso hospitalario previo 
 - 20 - 
se relaciona con un APACHE II mayor y que si era de utilidad para la toma de 
decisiones en urgencias. 
(15) 
 
Se pretende establecer el nivel de gravedad de los pacientes en observación de urgencias 
con sangrado de tubo digestivo alto en estado de choque, cuantificando el APACHE II. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 21 - 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
¿Es de utilidad la escala de Apache II como indicador de gravedad en pacientes en 
estado de choque por sangrado de tubo digestivo alto en el servicio de urgencias del H. 
G. Z. con U. M. F. 8? 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
El sangrado de tubo digestivo alto se considera un problema de salud pública tanto por 
su frecuencia como por su elevada mortalidad.
(2) 
 
A pesar de los recientes avances en su manejo terapéutico durante las últimas décadas, 
su mortalidad es aun del 5 al 10% si bien se debe fundamentalmente a la coexistencia de 
otras enfermedades. El l6% de los casos requiere cirugía urgente.
(2) 
 
Se estima a nivel mundial que se presenta un caso por cada 20 000 habitantes. En 
Estados Unidos de Norteamérica en el transcurso del último año, se otorgaron 30 000 
atenciones hospitalarias y generaron 150 ingresos por cada 100 000 habitantes. 
 
Alrededor de 200 000 personas acuden a los hospitales del Reino Unido por presentar 
sangrado de tubo digestivo y de acuerdo a los modernos y sofisticados, se calcula que la 
mortalidad oscila alrededor del 10%. Es bien conocido que la mortalidad en sujetos 
mayores de 60 años es mayor que en la gente joven.
(9) 
 
 - 22 - 
En los sujetos ancianos se debe actuar en forma precoz y vigorosa ya que, las 
consecuencias suelen ser fatales, se deben tomar en cuenta los cambios cardiovasculares 
que se presentan durante la etapa aguda de la hemorragia tales como la disminución de 
la presión arterial, disminución del gasto cardiaco. Si la hemorragia persiste aparecen 
otros cambios tales como la disminución de la circulación renal, como disminución del 
flujo urinario, disminución del flujo sanguíneo cerebral que conduce a un proceso 
confusional progresivo, existe también disminución del riego sanguíneo coronario, lo 
cual da lugar a isquemia e inclusive hasta infarto del miocardio. 
(16) 
 
La escala de APACHE II es un sistema de clasificación de severidad de una 
enfermedad y está relacionada con el riesgo subsecuente de una muerte hospitalaria. 
Esta relación se ha encontrado para muchas enfermedades en común. Por medio de la 
escala de APACHE II se puede estratificar a los pacientes con una enfermedad aguda en 
cuanto a pronóstico y compara el éxito de nuevas o diferentes formas de tratamiento. 
Está escala puede ser usada para evaluar el uso de los recursos hospitalarios y comparar 
la eficacia del servicio hospitalario en diferentes hospitales o sobre el tiempo.
(14)
 
 
Se considera que es importante establecer el nivel de gravedad de los pacientes en 
observación de urgencias con estado de choque por sangrado de tubo digestivo alto, 
para iniciar tratamiento oportuno y mejorar el pronóstico de supervivencia en estos 
pacientes. 
 
 
 
 
 - 23 - 
OBJETIVO GENERAL 
 
 Evaluar el nivel de gravedad por escala de APACHE II de los pacientes con 
choque hipovolémico por sangrado de tubo digestivo alto. 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
 
 Evaluar la utilidad de la escala de APACHE II como marcador de gravedad en 
los pacientes en estado de choque por sangrado de tubo digestivo alto. 
 
 Establecer en qué género es más frecuente el sangrado de tubo digestivo alto. 
 
 Clasificar el grado de estado de choque por sangrado de tubo digestivo alto. 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Universo de Trabajo 
 
Se revisaron los expedientes de los pacientes derechohabientes del Instituto Mexicano 
del Seguro Social, que acudieron al servicio de urgencias adultos del Hospital General 
de Zona con Unidad de Medicina Familiar 8, con estado de choque por sangrado de 
tubo digestivo alto, en un período comprendido desde el 1º de enero al 30 de junio de 
 - 24 - 
2009. Se aplicó la escala de APACHE II se tomó en cuenta los signos vitales y los 
resultados de laboratorio al ingreso del paciente a la sala de urgencias. 
 
Diseño del Trabajo 
 
Retrospectivo, descriptivo y transversal. 
 
Muestra 
 
El tamaño de la muestra será a conveniencia. 
 
Procedimiento Estadístico 
 
Para analizar este estudio se utilizó correlación de Pearson. 
 
 
Criterios de Inclusión 
 
 Pacientes con diagnóstico de sangrado de tubo digestivo alto 
 No importando el género 
 Pacientes entre los 18 y 90 años de edad 
 Pacientes con diagnóstico de estado de choque por sangrado de tubo digestivo 
 Sin importar la causa de sangrado de tubo digestivo 
 
 
 - 25 - 
Criterios de no inclusión 
 
 Pacientes en los que no se haya confirmado el diagnóstico de sangrado de tubo 
digestivo alto 
 Pacientes que no se encuentren en estado de choque por sangrado de tubo 
digestivo alto 
 Pacientes menores de 18 años de edad 
 
 
Criterios de Exclusión 
 
 Pacientes que no cuenten con los exámenes de laboratorio que incluyan los 
valores que se toman en cuenta para hacer el cálculo de la escala de APACHE II 
 
 
VARIABLES 
 
Dependiente 
 
Escala de APACHE II como indicador de gravedad. 
 
Independiente 
 
Sangrado de tubo digestivo alto con estado de choque. 
 
 - 26 - 
Variable de Confusión 
 
En este sentido debe recordarse las hemorragias de otro origen que ocasionalmente se 
manifiestan como hematemesis y/o melenas como es el caso de la epistaxis, la 
hemoptisis y las gingivorragias. 
La ingestión reciente de bebidas de cola, café, vino tinto y de ciertos alimentos como 
tomate, cerezas, etc., pueden dar al vómito un aparente aspecto de “posos de café” o de 
sangre fresca. 
La isquemia mesentérica y la obstrucción intestinal mecánica cursan frecuentemente 
con vómitos cuyo aspecto simula a los de contenido hemático digerido, a veces los 
vómitos fecaloides con los vómitos en “posos de café” pueden confundirse, sobre todo 
en pacientes ancianos en los que la clínica de oclusión intestinal puede estar 
enmascarada. 
 
 
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES 
 
Escala de APACHE II: es una escala de puntaje basada en los valores iniciales de 12 
medidas fisiológicas de rutina, edad y estado previo de salud para proveer una medida 
general del estado de severidad del la enfermedad. 
 
Sangrado de tubo digestivo alto: la Organización Mundial de Gastroenterología acepta 
como criterio diagnóstico de hemorragia de tubo digestivo alto la referencia por parte 
del paciente de vómitos de sangre fresca o con coágulos, pero cuando el propio enfermo 
 - 27 - 
o sus familiares refieren vómitos oscuros o en “posos de café” o melenas, exige su 
comprobación por partedel personal sanitario calificado. 
 
Se tomó como sangrado de tubo digestivo alto, al que se comprobó por lavado gástrico 
y tacto rectal. 
 
Estado de Choque: síndrome fisiopatológico severo asociado con desórdenes o una 
inadecuada perfusión tisular y metabolismo anormal. 
 
Se consideraron como pacientes en estado de choque, a todos aquellos en los que se 
evidenció de pérdida sanguínea mayor a 750ml o más del 15% de volumen sanguíneo y 
que además presentaron en el examen físico alguno de los signos de hipoperfusión 
tisular como hipotensión, disminución de la presión de pulso, taquicardia mayor a 100 
latidos por minuto, frecuencia respiratoria mayor a 12 respiraciones por minuto, 
disminución de la urésis, alteraciones del estado mental y que requirieron tratamiento 
con líquidos intravenosos o hemoderivados para revertir el cuadro. 
 
PROCEDIMIENTO 
 
Se revisaron los registros de pacientes que ingresan al servicio de urgencias, para 
obtener los nombres y los números de afiliación de aquellos que ingresaron con el 
diagnóstico de estado de choque por sangrado de tubo digestivo alto. Se solicitaron los 
expedientes al personal del archivo, de donde se hizo la búsqueda de información 
necesaria para el llenado del instrumento de recolección de datos, una vez recolectados 
 - 28 - 
dichos datos, se ingresó la información en el programa SPSS versión 15.0 para 
Windows para posteriormente proceder al proceso y análisis de resultados. 
 
 
FACTIBILIDAD 
 
Se consideró factible la realización de este estudio, ya que el estado de choque por 
sangrado de tubo digestivo alto es una de las patologías que amerita ingreso al servicio 
de urgencias y es una de las más frecuentes, el laboratorio del H. G. Z. 8 con U. M. F. 
cuenta con la infraestructura que permite realizar los exámenes de laboratorio 
requeridos para cuantificar la escala de APACHE II y no requiere de recursos 
financieros para su realización. 
 
 
RESULTADOS 
 
Ingresaron al estudio 28 pacientes con diagnóstico de estado de choque por sangrado de 
tubo digestivo alto, de los cuales 18 fueron hombres, 18 (64.3%) y 10 mujeres (35.7%). 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos Mujer 10 35.7 35.7 35.7 
Hombres 18 64.3 64.3 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
Tabla 1. Frecuencia de género. 
 
 
 
 - 29 - 
 
Gráfica 1. Frecuencia de Género. 
 
 
Para facilitar la recopilación de información que requiere la escala de APACHE II se 
tomaron los rangos de valores preestablecidos por la misma, así podemos observar que 
8 de los pacientes tenían 75 años (28.6%), 7 (25%) entre el rango de 55 y 64 años de 
edad, de 65 a 74 años 7 (25%) pacientes y entre 45-75 años 6 (21.4%). 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 45-54 6 21.4 21.4 21.4 
55-64 7 25.0 25.0 46.4 
65-74 7 25.0 25.0 71.4 
>75 8 28.6 28.6 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
Tabla 2. Frecuencia por rangos de edad de acuerdo a los ya establecidos por la escala de 
APACHE II. 
 
 
 
 
Sexo
HombresMujer
Fr
ec
ue
nc
ia
20
15
10
5
0
Sexo
 - 30 - 
 
Gráfica 2. Frecuencia por rangos de edad de acuerdo a los ya establecidos por la escala 
de APACHE II. 
 
Se registraron signos clínicos y resultados de laboratorio al ingreso del paciente a la sala 
de urgencias, 26 (92.0%) pacientes cursaban en ese momento con 36-38.4 grados 
centígrados de temperatura corporal, 24 (85.7%) tenían una presión arterial media de 
70-109 mmHg; 18 (64.3%), 6 (21.4%) y 4(14.3%) mantenían frecuencia cardiaca en 
rangos de 70-109, 110-139 y 55-69 latidos por minuto respectivamente. 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 36-38,4 26 92.9 92.9 92.9 
34-35,9 2 7.1 7.1 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
Tabla 3. Temperatura Corporal (grados centígrados) 
 
 
Edad
>7565-7455-6445-54
Fr
ec
ue
nc
ia
8
6
4
2
0
Edad
 - 31 - 
 
 
Gráfica 3. Temperatura Corporal (grados centígrados), de acuerdo con los rangos 
establecidos por la escala de APACHE II 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 70-109 24 85.7 85.7 85.7 
50-69 4 14.3 14.3 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
Tabla 4. Presión Arterial Sistémica (milímetros de mercurio) 
 
 
 
 
Temperatura (oC)
34-35,936-38,4
Fr
ec
ue
nc
ia
30
20
10
0
Temperatura (oC)
Presión Arterial Media (mmHg)
50-6970-109
Fr
ec
ue
nc
ia
25
20
15
10
5
0
Presión Arterial Media (mmHg)
 - 32 - 
Frecuencia Cardiaca (LPM) 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 70-109 18 64.3 64.3 64.3 
55-69 4 14.3 14.3 78.6 
110-139 6 21.4 21.4 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
 
Todos los pacientes requirieron una fracción inspirada de oxígeno menor a 0.5%, por lo 
que se registró el valor de presión arterial de oxígeno como lo marca la escala de 
APACHE II; 14 pacientes (50%) con un valor por arriba de 70, de 61 a 70 , 10 (35.7%) 
y 4 (14.3%) con menos de 55. 
 
Oxigenación 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos >70 14 50.0 50.0 50.0 
61-70 10 35.7 35.7 85.7 
<55 4 14.3 14.3 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
Tabla 6. PaO2 en pacientes con FiO2 <0.5% 
 
 
 
Frecuencia Cardiaca (LPM)
110-13955-6970-109
Fr
ec
ue
nc
ia
20
15
10
5
0
Frecuencia Cardiaca (LPM)
 - 33 - 
 
 
 
 
Un total de 20 (71.4%) presentaron pH arterial de 7.33 a 7.49, 7 (15%) con tendencia a 
la acidosis, así como un (3.6%) paciente se detectó con alcalosis. 15 pacientes (53.6%) 
reportaron con parámetros de bicarbonato entre 22 y 31.9 mEq/L. 26 (92.9%) cursaban 
con sodio de 130-149 mEq/L, y 18 (64.3%) con potasio de 3.5 a 5.4 mEq/L, 4(14.3%) 
de 6 a 6.9 mEq/L, 3 (10.7%) de 3 a 3.4 mEq/L, 2(7.1%) de 5.5 a 5.9 mEq/L y un 
paciente (3.6%) menor de 2.5 mEq/L, en 19 (67.9%) no se identificó falla renal, en 9 
(32.1%) si, por lo que a estás personas se les sumaba el doble del puntaje adquirido en 
este parámetro. 
 
pH arterial 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 7,33-7,49 20 71.4 71.4 71.4 
7,25-7,32 4 14.3 14.3 85.7 
7,15-7,24 3 10.7 10.7 96.4 
7,5-7,59 1 3.6 3.6 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
Oxigenación
<5561-70>70
Fr
ec
ue
nc
ia
12.5
10.0
7.5
5.0
2.5
0.0
Oxigenación
 - 34 - 
 
 
Bicarbonato Venoso (mEq/L) 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 22-31,9 15 53.6 53.6 53.6 
18-21,9 4 14.3 14.3 67.9 
15-17,9 6 21.4 21.4 89.3 
<15 3 10.7 10.7 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
 
 
pH arterial
7,5-7,597,15-7,247,25-7,327,33-7,49
Fr
ec
ue
nc
ia
20
15
10
5
0
pH arterial
Bicarbonato Venoso (mEq/L)
<1515-17,918-21,922-31,9
Fr
ec
ue
nc
ia
15
10
5
0
Bicarbonato Venoso (mEq/L)
 - 35 - 
 
Sodio Sérico (mEq/L) 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 130-149 26 92.9 92.9 92.9 
120-129 1 3.6 3.6 96.4 
150-154 1 3.6 3.6 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
Potasio Sérico (mEq/L) 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 0 18 64.3 64.3 64.3 
1 3 10.7 10.7 75.0 
4 1 3.6 3.6 78.6 
5 2 7.1 7.1 85.7 
6-6,9 4 14.3 14.3 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
 
 
 
 
Sodio Sérico (mEq/L)
150-154120-129130-149
F
re
c
u
e
n
c
ia
30
20
10
0
Sodio Sérico (mEq/L)
 - 36 - 
 
Falla Renal Aguda 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos si 9 32.1 32.1 32.1 
no 19 67.9 67.9 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
 
 
 
Se encontró que 13 (46.6%) no tenían alteraciones en el porcentaje de hematocrito (30-
45.9%) y un numero igual de pacientes si (20-29.9%). El nivel de leucocitos se reporto 
en un rango de 3 a 14.9 miles/mm3, en 24 (85.7%) de los pacientes. 
 
Potasio Sérico (mEq/L)
6-6,95410
Fr
ec
ue
nc
ia
20
15
10
5
0
Potasio Sérico (mEq/L)
Falla RenalAguda
nosi
Fr
ec
ue
nc
ia
20
15
10
5
0
Falla Renal Aguda
 - 37 - 
 
Hematocrito (%) 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 30-45.9 13 46.4 46.4 46.4 
20-29.9 13 46.4 46.4 92.9 
<20 1 3.6 3.6 96.4 
50-59.9 1 3.6 3.6 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
 
 
 
Leucocitos (total/mm3 en miles) 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 3-14.9 24 85.7 85.7 85.7 
1-2.9 1 3.6 3.6 89.3 
15-19.9 3 10.7 10.7 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
 
Hematocrito (%)
50-59.9<2020-29.930-45.9
Fr
ec
ue
nc
ia
12.5
10.0
7.5
5.0
2.5
0.0
Hematocrito (%)
Leucocitos (total/mm3 en miles)
15-19.91-2.93-14.9
Fr
ec
ue
nc
ia
25
20
15
10
5
0
Leucocitos (total/mm3 en miles)
 - 38 - 
El total de la muestra con 15 puntos de escala de coma de Glasgow; además de que se 
sumaron un mayor número de puntos a aquellos que tenían antecedente de enfermedad 
crónico degenerativa con respecto a los que no lo tenía 23 (82.1%) y 5 (15.9%) 
respectivamente. 
 
Enfermedad crónica/quirúrgicos urgentes 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos No 5 17.9 17.9 17.9 
Si 23 82.1 82.1 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
 
Dado que la escala de APACHE II nos aporta un porcentaje de mortalidad que 
corresponde con el puntaje adquirido al momento de valorar los parámetros establecidos 
por la misma se observó que 12 (42.9%) tenían un riesgo de mortalidad del 85%, 8 
(28.6%) con el 55%, 4 (14.3%) 75%, 3 (10.7%) 40% y uno (3.6%) 25%. 
 
 
Enfermedad crónica/quirúrgicos 
urgentes
SiNo
Fr
ec
ue
nc
ia
25
20
15
10
5
0
Enfermedad crónica/quirúrgicos urgentes
 - 39 - 
Escala de APACHEII 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 18 1 3.6 3.6 3.6 
20 1 3.6 3.6 7.1 
23 1 3.6 3.6 10.7 
24 1 3.6 3.6 14.3 
25 1 3.6 3.6 17.9 
26 3 10.7 10.7 28.6 
28 1 3.6 3.6 32.1 
29 3 10.7 10.7 42.9 
30 2 7.1 7.1 50.0 
32 1 3.6 3.6 53.6 
34 1 3.6 3.6 57.1 
36 1 3.6 3.6 60.7 
37 2 7.1 7.1 67.9 
41 1 3.6 3.6 71.4 
46 1 3.6 3.6 75.0 
52 1 3.6 3.6 78.6 
53 1 3.6 3.6 82.1 
54 1 3.6 3.6 85.7 
56 1 3.6 3.6 89.3 
59 1 3.6 3.6 92.9 
60 1 3.6 3.6 96.4 
68 1 3.6 3.6 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
 
Escala de APACHEII
68605956545352464137363432302928262524232018
F
re
c
u
e
n
c
ia
3
2
1
0
Escala de APACHEII
 - 40 - 
 
Porcentaje de Mortalidad por APACHE II 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 25 1 3.6 3.6 3.6 
40 3 10.7 10.7 14.3 
55 8 28.6 28.6 42.9 
75 4 14.3 14.3 57.1 
85 12 42.9 42.9 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
Diez y seis pacientes (57.1%) reportaron pérdidas sanguíneas por sangrado de tubo 
digestivo de menos de 750ml, 7 (25%) entre 750ml-1500ml, 5 (17.9%) de 1500-
2000ml; ninguno de los pacientes reportó pérdidas sanguíneas por más de 2000ml; de 
estos, 15 (53.6%) requirieron reanimación con cristaloides intravasculares y 13 (46.4%) 
con hemoderivados. 
 
Pérdida Sanguínea (ml) 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos <750 16 57.1 57.1 57.1 
750-1500 7 25.0 25.0 82.1 
1500-2000 5 17.9 17.9 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
Mortalidad apache
8575554025
Fr
ec
ue
nc
ia
12
10
8
6
4
2
0
Mortalidad apache
 - 41 - 
 
 
 
 
Reemplazo de Líquidos 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos Cristaloide 15 53.6 53.6 53.6 
Sangre 13 46.4 46.4 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
Se clasifico a los pacientes por grados de estado de choque de acuerdo a la clasificación 
del Colegio Americano de Cirujanos, 12 (42.1%) pacientes con grado I, 11(39.3%) con 
grado II, 5 (17.9%) con grado III y ninguno llegó a un estado de choque grado IV. 
Grado de choque 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 1 12 42.9 42.9 42.9 
2 11 39.3 39.3 82.1 
3 5 17.9 17.9 100.0 
Total 28 100.0 100.0 
 
 
Pérdida Sanguínea (ml)
1500-2000750-1500<750
Fr
ec
ue
nc
ia
20
15
10
5
0
Pérdida Sanguínea (ml)
 - 42 - 
 
 
Los resultados de mortalidad evaluados por escala de APACHE II se correlacionaron 
con los grados de estado de choque; de los 28 pacientes, 12 con mortalidad aproximada 
del 85%, de los 12, uno en estado de choque grado I, 6 grado II, 5 grado III; 4 
alcanzaron una mortalidad del 75%, 2 en estado de choque grado I y 2 en estado de 
choque grado II; 8 con mortalidad del 55%, de os 8, 5 en estado de choque grado I y 3 
en estado de choque grado II; 3 con mortalidad del 40% estado de choque grado I,; uno 
con mortalidad de 25% y estado de choque grado I. 
 
Tabla de contingencia Mortalidad apache * Grado de choque 
 
Recuento 
 
Grado de choque 
Total 1 2 3 
Mortalidad 
apache 
25 1 0 0 1 
40 3 0 0 3 
55 5 3 0 8 
75 2 2 0 4 
85 1 6 5 12 
Total 12 11 5 28 
 
Grado de choque
321
Fr
ec
ue
nc
ia
12
10
8
6
4
2
0
Grado de choque
 - 43 - 
 
Mortalidad apache
8575554025
R
e
c
u
e
n
to
6
5
4
3
2
1
0
Gráfico de barras
3
2
1
Grado de choque
 
Para calcular la significancia estadística se utilizó la correlación bivariada de Pearson 
resultando una p de 0.677, lo cual refleja que no hay relación alguna entre la escala de 
APACHE II como predictor de gravedad en los pacientes con estado de choque por 
sangrado de tubo digestivo. 
 
DISCUSIÓN 
 
Existe un número considerable de trabajos en donde se evalúan modelos predictores de 
riesgo de mortalidad en medicina crítica; es en ésta rama de la medicina donde con 
mayor frecuencia se utiliza la escala de APACHE II como un indicador de gravedad. 
Sin embargo se han realizado pocos estudios donde se apliquen dichas escalas a 
pacientes ingresados en el servicio de urgencias, donde es cotidiano atender pacientes 
con patologías que los colocan en un estado crítico, como lo es el estado de choque por 
sangrado de tubo digestivo. 
 
 - 44 - 
El doctor Olalla Gallo publicó un estudio en el servicio de urgencias del Hospital 
Clínico Universitario de Valladolid España donde pretendía establecer el nivel de 
gravedad en observación de urgencias cuantificando el APACHE II como sistema de 
evaluación de gravedad y valoró su utilidad para la toma de decisiones médicas. El 
estudio concluyó, por medio de la puntuación de APACHE II, que los pacientes se 
encontraban en bajo riesgo en cuanto a la posibilidad de precisar tratamiento de soporte 
vital activo. Sin embargo, cerca de un 5% con un valor APACHE II superior a 20, 
podría considerarse de alto riesgo a la hora de precisar ingreso a una unidad de 
cuidados intensivos. El antecedente de ingreso hospitalario previo se relaciona con un 
APACHE II mayor y que si era de utilidad para la toma de decisiones en urgencias. 
(15) 
 
La escala de APACHE II se ha utilizado como indicador de gravedad o como predictor 
de mortalidad en pacientes con múltiples patologías, no así en pacientes con estado de 
choque por sangrado de tubo digestivo, aun a pesar de que ésta es una de las principales 
causas de mortalidad en los servicio de urgencias. Por otra parte también se han 
realizado estudios donde se usa la escala de APACHE II para comparar su exactitud en 
la predicción de mortalidad con respecto a otras escalas. 
 
En este estudio se pretendía evaluar la escala de APACHE II como indicador de 
gravedad en pacientes con estado de choque por sangrado de tubo digestivo alto en el 
servicio de urgencias, sin embargo se logró observar que no hay relación alguna entre el 
grado de choque y la mortalidad predicha obtenida por la cuantificación de la escala de 
APACHE II. 
 
 
 - 45 - 
ANÁLISIS 
 
Al analizar los resultados de esta investigación podemos considerar que no se alcanzó el 
objetivo general de la misma debido a que no se encontró relación alguna al comparar el 
grado de estado de choque y el porcentaje de mortalidad correspondienteal puntaje 
obtenido al calcular la escala de APACHE II. 
 
Se logró establecer que en el género masculino se presenta con mayor frecuencia el 
sangrado de tubo digestivo alto y de acuerdo a las mediciones que se tomaron en cuenta 
para calcular el puntaje de la escala de APACHE II se logró clasificar el grado de 
estado de choque que tenían los pacientes por sangrado de tubo digestivo alto, 
alcanzado de esta forma dos de los objetivos específicos de este estudio. 
 
CONCLUSIONES 
 
Al analizar los resultados de esta investigación, se compararon los grados de estado de 
choque con la mortalidad correspondiente al puntaje obtenido por cada paciente al 
calcular la escala de APACHE II, por método comparativo bivariado de Pearson no hay 
relación alguna entre estas variables con una p=>0.05. 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
 
Se mantendrá en absoluta confidencialidad la identidad de los pacientes que se incluyan 
en la investigación. Dado que es un estudio retrospectivo y observacional, sólo se 
consultará el expediente clínico con base en el reglamento de la Ley General de Salud 
 - 46 - 
en materia de investigación donde se han establecido los lineamientos y principios a los 
que se debe apegar el investigador cuando su objeto de estudio sea el ser humano. 
ARTICULO 13.-En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, 
deberán prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y 
bienestar. 
ARTICULO 16.- En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad 
del individuo sujeto de investigación, identificándolo sólo cuando los resultados lo 
requieran y éste lo autorice. 
 
RECURSOS 
 
Humanos 
 Investigador 
 Asesor Clínico 
 Asesor Metodológico 
 
Físicos 
 Expedientes clínicos 
 Hojas de papel 
 Lápices y plumas 
 Ordenador 
 
 
 - 47 - 
BIBLIOGRAFIA 
 
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 - 50 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 51 - 
CRONOGRAMA 
 
MARZO 2009 
Propuestas de tema de 
protocolo 
ABRIL 2009 
Inicio de realización de 
protocolo 
MAYO 2009 
Realización de protocolo 
JUNIO 2009 
Finalizar protocolo 
JULIO 2009 
Someter a revisión 
protocolo 
AGOSTO 2009 
Corrección de protocolo de 
acuerdo a las 
observaciones realizadas 
SEPTIEMBRE 2009 
Someter a nueva revisión 
el protocolo 
OCTUBRE 2009 
Recabar datos de pacientes 
NOVIEMBRE 2009 
Cálculos estadísticos 
DICIEMBRE 2009 
Realizar informe 
ENERO 2010 
Entrega de la tesis 
terminada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 52 - 
FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS 
 
 
1. Iniciales del paciente 
2. Numero de afiliación 
3. Edad 
4. Sexo (M) (F) 
5. Temperatura 
6. PAM 
7. FC 
8. FR 
9. Oxigenación 
a. FiO2 >0.5% (PA-aO2 ) 
b. FiO2<0.5% (PaO2 ) 
10. pH arterial 
11. HCO3 
12. Na sérico 
13. K sérico 
14. Creatinina 
15. Falla renal (si) (no) 
16. Hematocrito 
17. Leucocitos 
18. Escala de Glasgow 
19. Enfermedad crónica (si) (no) 
20. Pérdida sanguínea ( ml) ( %) 
 - 53 - 
21. Presión de pulso (normal) (disminuido) 
22. Diuresis: ( 35-30ml) (25-30ml) (5-15) (anuria) 
23. Estado mental: ( normal) (ansioso) (confuso) (letárgico) 
24. Reemplazo: (cristaloides) (hemoderivados) 
25. Lavado gástrico (+) (-) 
26. Tacto rectal (+) (-)