Casos y controles_lectura5unidad2_Rada

Vista previa del material en texto

Estudios de Casos y controles
Este tema es de nivel
BASICO
Temas->>Epidemiología analítica 
 
Estudios de Casos y controles
TEMA
EPIDEMIOLOGIA 
ANALITICA Diseños de investigación casos y controles 
Sinónimos: estudios retrospectivos, casos y controles, casos y 
testigos, casos no casos. 
Este tipo de diseño de investigación epidemiológica se inscribe 
dentro de la vertiente epidemiológica analítica, vale decir, plantean 
una hipótesis de estudio explícita que el investigador desea poner a 
prueba.
Se trata de un diseño observacional, pasivo en cuanto a la 
participación del investigador, el que ordena la información 
habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen. 
Se requiere previamente que se hayan cumplido los pasos propios 
de una investigación epidemiológica. Esto es; a la luz de los 
hallazgos de la descripción epidemiológica deberían haber surgido 
hipótesis de trabajo. Es posible también que un estudio descriptivo 
previo permita caracterizar adecuadamente el problema de acuerdo 
a las variables epidemiológicas clásicas (tiempo, lugar y persona). 
La(s) hipótesis de trabajo debe ser claramente definida en las etapas 
tempranas del diseño del estudio. 
Los estudio de casos y controles son de máxima utilidad para el 
estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional y entregan 
como medida epidemiológica específica un estimador de riesgo 1 , 
denominado odds ratio o razón de chances.
Estructura básica de los estudios de casos y controles 
Este esquema analítico se inicia a partir de un grupo, denominado 
"casos", constituido por un grupo de sujetos (u otras entidades) 
caracterizados por presentar el desenlace, enfermedad o variable 
dependiente que se desea estudiar. 
Se entiende que el carácter probatorio de esta condición debe ser de 
la máxima rigurosidad, utilizándose para tales efectos, diferentes 
métodos diagnósticos, que pueden ir desde mediciones de cierta 
simplicidad (peso, talla, presión arterial,), hasta sofisticados 
exámenes o tests diagnósticos. 
El sujeto "caso" puede ser un individuo portador de una enfermedad 
o incluso una persona que haya fallecido por tal condición. Si se 
trata de sujetos fallecidos, se pueden utilizar como fuentes de 
información la mejor evidencia clínica o anatomo-patológica de la 
enfermedad en estudio. 
Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de 
presencia (o exposición) en el pasado a una o más variables 
relacionadas con la variable dependiente en estudio. 
Este diseño busca determinar la frecuencia de exposición a la(s) 
variable(s) independientes(s) entre individuos afectados, la que se 
comparará con similar frecuencia entre un grupo de individuos 
libres de la presencia de enfermedad, grupo que denominaremos 
"controles" (Figura 1)
 
•Estudios de cohortes 
•Estudios de 
cohortes II 
•Casos 
y controles 
•Casos 
y controles II 
•Casos 
y controles III 
•Intervalos de 
confianza 
•Variables 
confundentes 
•Análisis 
estratificado 
OTROS TEMAS
•Introductorios 
•Instrumentales 
introductorios 
•Paradigmas 
epidemiológicos 
•Indicadores de 
riesgo EPI 
•Investigación y EPI 
•Epidemiología 
descriptiva 
•Epidemiología 
analítica 
•Estudios 
experimentales
OBJETIVOS DE LA LECTURA
1. Conocer la lógica de estos 
estudios. 
2. Reconocer su estructura 
general 
3. Usos de estos diseños 
4. Atributos de casos y de 
controles 
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/EPIANAL5.HTM (1 de 6)31/08/2007 9:27:03
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/index.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epiAnal3.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epiAnal4.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epiAnal4.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epiAnal6.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epiAnal6.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epiAnal7.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epiAnal7.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/EPIANAL9.HTM
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/EPIANAL9.HTM
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/EPIANAL9A.HTM
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/EPIANAL9A.HTM
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epianal9b.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epianal9b.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/introductorios1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/insIntrod1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/insIntrod1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/ParEpidem1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/ParEpidem1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/IndEpi1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/IndEpi1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/invEpi1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epiDesc1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/epiDesc1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/estExper1.htm
file:///F|/epiinfo/RecEpidem/estExper1.htm
Estudios de Casos y controles
Figura 1. Estructura básica de un estudio de casos y controles
La medición retrospectiva de la exposición expone a estos estudios 
a ocurrencia de sesgos de diferente naturaleza (Ver error y sesgo).
Si la variable independiente está relacionada con la enfermedad, 
esto podría evaluarse mediante la siguiente formulación de hipótesis:
H0: Tasa Exposición en casos = Tasa Exposición en controles 
H1: Tasa Exposición en casos Tasa Exposición en controles 
Relaciones de temporalidad entre las variables estudiadas 
El sentido de la evaluación a la exposición entre los casos y los 
controles es retrospectivo 2 . Esto significa indagar entre los sujetos 
por el antecedente de exposición previo a la aparición del desenlace. 
El establecimiento de un orden cronológico entre la presencia de 
eventuales factores causales y desenlace pareciera ser intuitivamente 
sencillo mediante esta aproximación metodológica, sin embargo ello 
no es así. 
En primer lugar, el conocimiento de las condiciones y 
características en las cuales se produjo la eventual exposición son 
habitualmente desconocidas por el investigador, dado que no ejerció 
ningún control o manipulación sobre la ocurrencia de las variables 
(estudio observacional). 
No es posible, por tanto, aseverar categóricamente que la exposición 
en estudio precede realmente al efecto o desenlace estudiado, y, aún 
si esto fuera conocido, este hecho por sí sólo no necesariamente lo 
explicaría 3 .
Utilidad de los estudios de casos y controles 
Algunas situaciones se prestan mejor que otras para ser estudiadas 
con esta metodología. Se ha hecho mención ya que estos estudios 
requieren de fundamento teórico que permita su sustentación como 
alternativas de investigación. 
Entre las ventajas de estos estudios se alude con frecuencia a su 
simplicidad. Sin embargo un estudio de casos y controles puede 
alcanzar ribetes de alta complejidad dependiendo del problema 
estudiado y del grado de control que el investigador desee tener 
sobre las fuentes de error y sesgo que suelen amenazar estos 
diseños. 
El análisis de un estudio de casos y controles es también un 
elemento de complejidad variable en el que se puede requerir de 
técnicas de cierta sofisticación para extraer el máximo de 
información.. El trabajo de terreno de estos estudios puede ser 
extremadamente difícil, particularmente por la dificultad de 
encontrar o seleccionar sujetos "control" adecuados para el estudio.
En términos generales, estos estudios son de utilidad en las 
siguientes circunstancias:
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/EPIANAL5.HTM (2 de 6)31/08/2007 9:27:03
Estudios de Casos y controles
● Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional 
(tanto en términos de incidencia como prevalencia), 
● Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo 
Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio 
prospectivo, 
● Estudio de enfermedades con mas de un agente etiológico, 
● Evaluación de procedimientos o intervenciones de base 
poblacional (programas de screening, inmunizaciones), 
● Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente 
rápido.
Identificación de casos y selección de controles 
La definición de casos es esencial para todos los diseños de 
investigación epidemiológica pero lo es en particular para los 
estudios de casosy controles puesto que es éste su punto de partida. 
Pueden ser identificados y seleccionados de series clínicas o de 
registros. Dichos registros facilitan la tarea del investigador en el 
sentido de reunir o concentrar a los sujetos en estudio y explican la 
tendencia observada de utilizar centros de atención de salud como 
fuente habitual de provisión de casos. 
En oportunidades, sin embargo, puede existir dificultad para reunir 
el número mínimo de sujetos con determinada enfermedad 4 . El 
investigador debe incluir en el estudio sujetos que tengan la 
condición (evitando la ocurrencia de falsos positivos), considerando 
la fase y severidad de la enfermedad que los sujetos tienen al 
ingresar al estudio. 
La inclusión de sujetos en diferentes etapas de la historia natural de 
la enfermedad aumenta la probabilidad incluir sujetos con grados de 
exposición heterogéneo exponiéndose a la ocurrencia de sesgo de 
selección. 
Selección de los casos
● Deben representar adecuadamente la historia natural de la 
enfermedad, 
● Idealmente, seleccionar todos los casos de una población 
determinada, 
● Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener 
igual probabilidad de ser escogido.
Fuente de obtención de casos: se pueden utilizar diversos registros 
médicos, como ser:
● Historias clínicas 
● Egresos hospitalarios
● Estadísticas de morbilidad 
● Registros médicos especiales (cáncer, otras enfermedades 
crónicas) 
● Registros de sistemas de vigilancia epidemiológica 
● Certificados de defunción o equivalente 
Pueden usarse otras fuentes cuando no hay registros disponibles y se 
conoce la existencia de casos en la comunidad. Tal fue el caso de un 
estudio de casos y controles destinado a establecer las eficacia de 
una nueva técnica diagnóstica en la detección de trastornos 
extrapiramidales asociado a alta exposición a manganeso en 
BREVES
1. El problema metodológico 
más serio de estos estudios es 
la ocurrencia de sesgo por 
olvido de la variable de 
exposición: 
¿Verdadero o Falso?
2. Elija el mejor control en un 
estudio que evalúa el riesgo de 
trastornos de coagulación 
asociado al consumo de 
anticonceptivos orales en 
mujeres de edad fértil. 
- A Mujer de 65 años sana, 2 
hijos 
- B Mujer, soltera, 23 años 
- C Mujer, casada, con 
diagnóstico de esterilidad 
 
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/EPIANAL5.HTM (3 de 6)31/08/2007 9:27:03
Estudios de Casos y controles
mineros del norte de Chile. 
Ante la inexistencia de casos nuevos (incidentes) por las actuales 
medidas de control ambiental, los casos debieron ser rastreados en 
la comunidad en sujetos de avanzada edad aún vivos. 
Ocasionalmente la enfermedad a estudiar tiene muy baja incidencia 
y sólo puede ser estudiada en cohortes 5 de individuos que deben ser 
identificadas en la comunidad. 
En la literatura anglosajona, los estudios que utilizan casos 
obtenidos a partir de registros médicos de pacientes hospitalizados o 
relacionados con la internación de pacientes son conocidos como 
hospital-based studies y aquellos que identifican casos a partir de la 
población a estudiar se denominan population or community-based 
studies. 
Casos prevalentes y casos incidentes 
Los casos obtenidos a partir de registros habituales y que ya han 
sido detectados corresponden a los casos prevalentes pudiendo ser 
muy variable entre los enfermos el tiempo transcurrido entre el 
diagnóstico de la condición. 
Alternativamente, los casos pueden ser obtenidos a partir de los 
nuevos casos que son detectados a partir del momento en que se 
inicia la investigación (casos incidentes). 
Si se trabaja con casos prevalentes, debe tomarse en cuenta que los 
sujetos casos podrían haber modificado sus hábitos o estilos de vida, 
algunos de los cuales pueden ser importantes en términos de 
exposición generando sesgo (ej. Sujetos con cáncer de pulmón, en 
tratamiento, que dejan de fumar o cambian su lugar de residencia). 
En este caso, no debiera llamar la atención una muy baja tasa de 
tabaquismo actual en sujetos con cáncer del pulmón, producto de la 
modificación del hábito derivada del diagnóstico. 
Selección de controles 
Las condiciones generales mas relevantes para la selección de los 
controles son las siguientes:
● Deben provenir de la misma población de la cual fueron 
seleccionados los casos, 
● Con la misma probabilidad de exposición que la de los 
sujetos casos, 
● Exposición comparable en relación con otros atributos 
generales de la población control (sexo, edad, por ejemplo), 
● Mas de un sujeto control puede ser escogido con relación a 
cada caso. 
Un sujeto es elegible como control cuando ha tenido la misma 
probabilidad de exposición a la variable independiente en estudio 
que la experimentada por el caso, tanto en cantidad como en 
oportunidad. Por ejemplo, si se estudia la relación existente entre 
diabetes (variable dependiente) y embarazo (variable 
independiente), los sujetos controles (mujeres, no diabéticas), deben 
tener o haber tenido la misma probabilidad de embarazarse que las 
mujeres-casos. 
Número de controles 
Habitualmente un control es seleccionado por cada caso, definiendo 
una relación 1:1. Así, ambos grupos estarán constituidos por un 
número equivalente de individuos. Sin embargo, es posible 
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/EPIANAL5.HTM (4 de 6)31/08/2007 9:27:03
Estudios de Casos y controles
incorporar un número mayor de controles por cada caso, lo que 
redunda en beneficios estadísticos (potencia) 6 . Sin embargo, la 
complejidad del estudio, su duración y su costo se ven 
incrementados por esta decisión si la relación casos- controles es 
1:2, 1:3 o mayor. También puede darse el caso de encontrar 
relaciones del orden de 1:1,5 o 1:2 ,3 entre casos y controles. 
También pueden utilizarse más de un tipo de controles, generando 
grupos de referencia representativos de diferentes poblaciones, lo 
que permite analizar gradientes de riesgo. 
El investigador debe seleccionar basándose en estas premisas, un 
número mínimo de controles por cada caso, los que deben ser lo 
más parecidos en cuanto a compartir atributos comunes como sexo, 
edad, residencia o lugar geográfico de vida común o grupo étnico. 
1. Este indicador es un buen estimador del Riesgo Relativo, La mayor 
parte de los textos de epidemiología señalan que esta estimación es 
más precisa cuando el outcome o enfermedad estudiada es de "baja 
frecuencia" poblacional. Sin embargo no indican cual es el punto de 
corte adecuado. Como orientación es de utilidad considerar como de 
"baja frecuencia" eventos de frecuencia menor o igual a 20% en la 
población en estudio. 
| Volver al texto |
2. Retrospectivo : relativo a tiempo pasado. | Volver al texto |
3. Para mayor comprensión de esta terminología revisar el concepto de 
Causalidad en epidemiología. 
| Volver al texto |
4. En estricto rigor, esta situación es de frecuente ocurrencia en estos 
estudios puesto que metodológicamente ellos tienen especial 
aplicación en el estudio de enfermedades o condiciones de baja 
frecuencia poblacional. | Volver al texto | 
5. Grupos que comparten características comunes, como ser, haber 
nacido en un mismo periodo o haber tenido exposición en un 
periodo de tiempo similar | Volver al texto | 
6. El incremento del número de controles aumenta la potencia del 
estudio.Una razón de 1 : 4 (4 controles por cada caso) produce la 
máxima ganancia en cuanto a potencia. (Ver: Epidemiological 
Reviews 1994 16(1) y Journal of Chronical Diseases 1976, 29:723-
731). | Volver al texto | 
Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino
CONCEPTOS CLAVES
1. Son estudios 
observacionales, analíticos 
2. Su máxima utilidad es para 
el estudio de enfermedades de 
baja frecuencia. 
3. Remedan la lógica de un 
experimento, invirtiendo el 
sentido de la observación. 
4. Casos y controles deben 
tener atributos comunesfile:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/EPIANAL5.HTM (5 de 6)31/08/2007 9:27:03
Estudios de Casos y controles
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/EPIANAL5.HTM (6 de 6)31/08/2007 9:27:03
http://escuela.med.puc.cl/
mailto:valdivia@med.puc.cl
	Disco local
	Estudios de Casos y controles
	EFANKBDOALOMMKDOAPOJGMIMCHHNDLPJ: 
	form1: 
	f1: