Lectura 1

Vista previa del material en texto

MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 1
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
L e c t u r a 1
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000)
Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid,
Dynkynson. Capítulo 1.
Intervención Psicológica y Salud: Características y Objetivos...... 1
Introducción ............................................................................... 1
Objetivos Generales de las nuevas áreas de aplicación de la
intervención psicológica ............................................................ 3
Intervención comportamental para el control del estrés ........ 4
Intervención comportamental para controlar conductas
habituales. .............................................................................. 5
Intervención comportamental en alteraciones
biopsicosociales ..................................................................... 5
Aplicación de la intervención psicológica ................................. 7
La intervención psicológica de los profesionales de la salud
no psicólogos ......................................................................... 8
La intervención psicológica del psicólogo........................... 10
IINNTTEERRVVEENNCCIIÓÓNN PPSSIICCOOLLÓÓGGIICCAA YY SSAALLUUDD::
CCAARRAACCTTEERRÍÍSSTTIICCAASS YY OOBBJJEETTIIVVOOSS
Introducción
Hasta mediados de los años setenta, aproximadamente, el papel
del psicólogo clínico se centraba, sobre todo, en la evaluación y el
tratamiento de problemas que se suelen agrupar bajo la denominación
de trastornos mentales (alteraciones emocionales, trastornos psicóticos,
deficiencia mental, etc.), pero a partir de entonces, sin que haya
disminuido el interés por estos problemas más tradicionales, comenzó a
prestarse una especial atención a otros campos de actuación
relacionados con la salud en un sentido más amplio. De esta forma, en
los últimos veinticinco años, el campo de acción de la Psicología Clínica
se ha ensanchado considerablemente.
En líneas generales, las nuevas áreas de aplicación de la
intervención psicológica se centran en los objetivos siguientes:
UUNN II DD AA DD II..
ÁR E A S D E AP L I C A C I Ó N E N E L
C A M P O D E L A P S I C O L O G Í A D E
L A SA L U D
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 2
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
 El aumento de la salud y el bienestar de las personas
 La prevención y modificación o alivio de enfermedades
vinculadas a aspectos psicosociales que pueden ser
controlados.
 En los casos de trastornos crónicos, la consecución del
mejor funcionamiento y el máximo bienestar posibles, tanto
de los enfermos que los padecen como de las personas
más allegadas a éstos en continua interacción con ellos.
Esta tendencia expansiva del campo de acción de la Psicología
Clínica, ha sido confirmada en una amplia revisión de artículos
revisados por Buceta y Bueno (1990), en la que se observó el creciente
interés de los investigadores de la primera parte de la década de los
ochenta, por la aplicación de técnicas de Modificación de Conducta al
campo de la salud en general, superando la atención prestada a los
trastornos más tradicionales. Esta tendencia, ha sido corroborada por la
aparición de numerosas publicaciones específicas, la organización de
múltiples reuniones científicas y seminarios prácticos centrados en las
nuevas aplicaciones, el surgimiento de asociaciones profesionales
alrededor de estos temas, la implantación de asignaturas relacionadas
en los planes de estudio universitarios, la realización de tesis doctorales
y el interés, cada vez mayor que despierta esta nueva parcela tanto
entre los psicólogos clínicos como entre otros profesionales de la salud
(médicos, profesionales de enfermería, etc.)
Entre los factores que han podido contribuir al ensanchamiento del
campo de acción de la Psicología Clínica, y más en concreto de la
Modificación de Conducta, pueden destacarse los siguientes (Buceta,
1994):
En primer lugar, la observación de que en la sociedad
contemporánea los trastornos que afectan gravemente la salud,
además de depender del deterioro que produce el inevitable paso de los
años. Ya no se deben mayoritariamente a infecciones malignas, como
en general sucedía en el pasado, sino que, en muchísimos casos, se
relaciona con un estilo de vida poco saludable, tanto por sus demandas
personales y sociales como por sus déficits o excesos
comportamentales.
En general, estas alteraciones de la salud (e.g. trastornos
cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, cáncer), de tan
amplio alcance en nuestros días, han sido denominadas alteraciones
biopsicosociales (Engel, 1977; Schwartz, 1982) trastornos
psicofisiológicos (Labrador, 1992) o, más tradicionalmente,
enfermedades psicosomáticas (Sandín, 1995), haciendo referencia la
destacada importancia de las cuestiones ambientales y psicológicas en
su etiología, mantenimiento y/o tratamiento.
También se ha observado que incluso en algunas de las
enfermedades infecciosas más graves de nuestro tiempo (e.g. SIDA),
puede incluir el comportamiento habitual de las personas, reforzándose,
todavía más, la trascendencia de las cuestiones ambientales y
psicológicas.
En segundo lugar, la preocupación social, cada vez mayor, no sólo
por la curación de las enfermedades ya consolidadas, sino por su
prevención antes de desarrollarse o en sus fases más tempranas y,
más aún, el creciente internes por el aumento de la calidad de vida de
las personas, tanto a través de la promoción de la salud entre todas
ellas, como de la mejora del funcionamiento y el bienestar de las que
padecen enfermedades crónicas.
Todos estos conceptos, a los que se concede ahora una notable
importancia (prevención, rehabilitación, promoción de la salud, mejora
de la calidad de vida), se relacionan, en gran parte, con el
comportamiento cotidiano de las personas y las condiciones del medio
que les rodea.
Por último, la competencia ampliamente demostrada por los
psicólogos clínicos, especialmente de los que dominan las técnicas de
Modificación de Conducta, en la utilización de habilidades terapéuticas
que contribuyen al aprendizaje o eliminación de comportamientos
habituales específicos, la alteración de condiciones ambientales, o la
forma habitual de percibir y afrontar las exigentes demandas del medio.
Estas habilidades, que en general no tienen los profesionales de la
Medicina, pueden emplearse para intervenir sobre los estilos de vida de
las personas y las circunstancias ambientales que pueden afectarlas,
favoreciendo los estilos de vida más saludables y modificando los que
son o pueden ser perjudiciales.
En definitiva, el campo de la actuación de la Psicología Clínica y la
Modificación de Conducta se han ensanchado considerablemente en
las tres últimas décadas, abarcando tanto las enfermedades cuya
aparición, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminación o
reaparición parecen depender de variables psicosociales (es decir, de
los comportamientos habituales de las personas, de las demandas del
medio en el que viven y de la manera en que la que se perciben y
afrontan estas demandas), como las alteraciones de la salud de
carácter crónico, cuyas impactantes consecuencias psicológicas y
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 3
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
sociales deben ser consideradasdentro de la estrategia global del
tratamiento, extendiéndose, además, hasta la prevención de la
enfermedad y el aumento de la salud, el bienestar y la calidad de vida
de las personas sanas, mediante el control de las variables
psicosociales que resultan relevantes en este ámbito.
El peso específico de estas nuevas aplicaciones de la intervención
psicológica en el área de la salud, fundamentalmente de la intervención
del comportamental, ha supuesto el desarrollo de una especialidad, la
Medicina Comportamental (o Medicina Conductual; Behavioral
Medicine), y de una subespecialidad de ésta, la Salud Comportamental
(o Salud Conductual; Behavioral Health).
Los objetivos fundamentales de la Medicina Comportamental
quedaron definidos tras la celebración de dos importantes reuniones
que tuvieron lugar en los Estados Unidos: la de Yale en 1977 y la del
Instituto de Medicina de la Academia Nacional de las Ciencias en 1978
(Schwartz y Weiss, 1978).
La Medicina Comportamental fue definida como “el campo
interdisciplinar que se ocupa del desarrollo e integración del
conocimiento y las técnicas propios de las ciencias comportamental y
biomédica, realcionados con la salud y la enfermedad, y de la aplicación
de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, el diagnóstico, el
tratamiento y la rehabilitación” (Schwartz y Weiss, 1978).
Así, la Medicina Comportamental abarca tanto la prevención como
el tratamiento de las alteraciones biopsicosociales y psicosomáticas y
de sus consecuencias perjudiciales para la salud y el bienestar. Sin
embargo, según Matarazzo (1980), la definición de esta especialidad no
acentúa lo suficiente la importancia del mantenimiento de la salud y de
la prevención de la enfermedad, haciendo necesaria la subespecialidad
de la salud Comportamental.
Matarazzo (1980) define la Salud Comportamental como “un campo
interdisciplicar dedicado a promocionar una filosofía de la salud que
acentúe la responsabilidad del individuo en la aplicación del
conocimiento y las técnicas de las ciencias comportamental y
biomédica, para el mantenimiento de la salud y la prevención de la
enfermedad y la disfunción, mediante una variedad de actividades
autoiniciadas, individuales o compartidas” (p.813).
De este modo, la salud Comportamental se ocupa más
específicamente del campo de la salud y de la prevención de la
enfermedad, mientras que la Medicina Comportamental, sin olvidar esta
parcela específica, contempla, así mismo, el tratamiento de las
enfermedades consolidadas y la mejora de la calidad de vida, tanto de
los enfermos como de las personas más allegadas a ellos. En realidad,
la única aportación a esta distinción es que quizá pueda contribuir a
incrementar el interés general por la salud de las personas cuando
todavía están sanas, desarrollando la sensibilidad de los legisladores,
escpecialistas y usuarios hacia este campo, aumentando los recursos
para investigar sobre temas específicos de salud y prevención, etc.; sin
que se menosprecie por ello el relevante papel del tratamiento cuando
es tarde para prevenir y las enfermedades deben ser curadas.
Objetivos Generales de las nuevas áreas de aplicación
de la intervención psicológica
En su conjunto, la intervención comportamental, en este nuevo
campo, puede dirigirse hacia cuatro grandes objetivos:
 Prevención primaria: incluye la aplicación de estrategias
comportamentales para fortalecer la salud y prevenir la
aparición de enfermedades que todavía no están
presentes (e.g. la utilización regular de relajación para
prevenir la activación general del organismo y contribuir
a prevenir trastornos asociados al estrés).
 Prevención secundaria: contempla el empleo de
estrategias para eliminar o controlar situaciones de alto
riesgo y manifestaciones leves antes que el problema
se agrave (e.g. la aplicación de un tratamiento para
dejar de fumar antes de que se desarrolle un cáncer).
 Tratamiento de enfermedades: se refiere al uso de
programas de intervención para la modificación de
alteraciones ya consolidadas (e.g. la utilización de un
“paquete” de técnicas comportamentales para superar
el dolor crónico de cabeza)
 Prevención terciaria: abarca la aplicación de estrategias
con dos objetivos fundamentales; reducir la
probabilidad de recaídas en alteraciones ya superadas
(e.g. tras la recuperación de una lesión deportiva, el uso
de estrategias apropiadas para controlar el estrés y
prevenir una reaparición de la lesión) y aliviar los
efectos perjudiciales que se derivan de los trastornos
crónicos (e.g. con pacientes esquizofrénicos, aplicar un
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 4
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
tratamiento para mejorar su funcionamiento cotidiano).
Considerando estos cuatro grandes objetivos, la intervención
comportamental suele dirigirse hacia alguna (o algunas) de las tres
grandes áreas señaladas previamente por el primer autor (Buceta,
1990,1994):
El control del estrés, que incluye la modificación de situaciones
potencialmente estresantes y de respuestas de afrontamiento
habituales (e.g. la eliminación de la ambigüedad en las demandas
laborales, la modificación de pensamientos irracionales respecto
a una situación potencialmente estresante).
El aprendizaje o eliminación de comportamientos habituales
que favorecen o perjudican la salud (e.g. la adquisición del hábito
de practicar ejercicio físico moderado, la eliminación de la
conducta de beber alcohol en esceso).
La modificación de respuestas concretas y/o condiciones
ambientales relevantes específicas de cada trastorno (e.g. la
disminución de la presión arterial en pacientes con hipertensión,
el control de estímulos antecedentes respecto a la conducta de
dormir en personas con insomnio, la mejora del ambiente familiar
de los enfermos con anorexia nerviosa).
Intervención comportamental para el control del estrés
La existencia de situaciones de carácter estresante en el
entorno de las personas, no es suficiente para que se presente la
respuesta de estrés y se desarrollen alteraciones de la salud
relacionadas con ésta; siendo necesaria una interacción perjudicial
entre situaciones estresantes y variables personales relevantes.
Así, la presencia de determinados patrones de conducta y/o
estilos de afrontamiento poco saludables, como el patrón de conducta
Tipo-A, o la tendencia a negar, evitar o escapar de la situación
estresante (Kobasa, Maddi, Donner, Merrick y White, 1984), o la
ausencia de patrones de conducta y estilos de afrontamiento más
saludables, como el patrón denominado dureza o fortaleza mental
(Kobasa, Maddi y Khan, 1982), parecen aumentar la probabilidad de
que las situaciones potencialmente estresantes provoquen un efecto
perjucidial.
También se ha señalado (Lazarus y Folkman, 1984) que el
impacto del estrés dependerá de la apreciación que se haga, por un
lado, de la situación potencialmente estresante y, por otro lado, de los
recursos propios disponibles para hacer frente a dicha situación. En el
primer caso, el sujeto valorará la trascendencia de la situación; en el
segundo, el grado de autoeficacia para controlar esa situación. De la
interacción entre ambas valoraciones parece depender que las
situaciones estresantes sean percibidad por el sujeto como un daño,
una amenaza o un reto (Lazarus y Folkman, 1984), y también la
duración e intensidad del estrés y sus consecuencias.
En estas valoraciones pueden intervenir factores tales como la
información disponible, la mayor o menor tendencia a procesar la
información y valorar los propios recursos de forma objetiva (Beck,
1984) y la existencia de habilidades eficaces en el repertorio de la
persona.
Por tanto, la intervención comportamental para el control del
estrés, debe tener en cuenta distintos aspectos: las situaciones
ambientales potencialmenteestresantes, los patrones de conducta y
estilos de afrontamiento que por su presencia o ausencia sean
significativos, la forma de valorar las situaciones estresantes y los
propios recursos, y las habilidades de los sujetos para autocontrolar las
situaciones estresantes y su posible impacto.
En todos estos frentes se realizan intervenciones desde los
años setenta. Muchas de ellas, se centran en la modificación del
entorno estresante de las personas, tanto en el ámbito familiar, escolar
o laboral, como en instituciones psiquiátricas, hospitalarias, de la
tercera edad, centros de día, etc. En general, estas intervenciones
pretenden propiciar un entorno más saludable mediante estrategias
tales como establecer o alterar objetivos y normas de funcionamiento,
mejorar los procesos de toma de decisiones, solucionar problemas,
abrir vías de comunicación eficaz, y asesorar o entrenar a las personas
en contacto con los sujetos, para que su comportamiento hacia ellos
sea menos estresante y más gratificante.
Otras veces, la intervención se centra en los propios sujetos,
por ejemplo, entrenándolos par que dominen habilidades significativas,
como establecer objetivos realistas, programar bien el tiempo, usar un
método apropiado para tomar decisiones y afrontar problemas,
relajarse, utilizar autoinstrucciones eficaces, o habilidades sociales para
mejorar la eficacia interpersonal. Estas habilidades son recursos que
aumentan la eficacia de las personas para manejar las demandas
estresantes del entorno o las propias manifestaciones del estrés.
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 5
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Además, la intervención puede realizarse con el objetivo de
modificar la disposición de las personas a reaccionar con estrés ante
las demandas estresantes. Por ejemplo, modificando creencias,
actitudes y valores que por ser irracionales o desproporcionados
favorecen una percepción errónea de las situaciones estresantes o de
los propios recursos para hacerles frente, así como alterando, en la
medida posible, patrones de conducta y estilos de afrontamiento de
riesgo (Tipo-A, etc.), potenciando, en su lugar, otros más saludables.
Una información más amplia sobre la intervención
comportamental en este ámbito, puede encontrarse en el libro editado
por Bucetas, Bueno y Mas (2001).
Intervención comportamental para controlar conductas habituales.
Determinadas conductas habituales, por exceso o defecto, se
encuentran relacionadas con la salud, bien fortaleciéndola, bien
aumentando el riesgo de enfermedades. Así, diversas investigaciones
han mostrado que las principales causas de muerte podrían disminuir
controlando hábitos como la dieta alimentaria, el consumo de tabaco, el
ejercicio físico regular, el consumo de alcohol, el consumo de drogas,
las relaciones sexuales sin tomar precauciones, los reconocimientos
médicos periódicos y, en los casos que procede, la adherencia a la
medicación.
Al igual que en el caso del estrés, la aplicación de tratamientos
comportamentales para modificar hábitos relacionados con la salud
adquiere un importante auge a partir de los años setenta, aunque ya
anteriormente se había trabajado en el tratamiento del alcoholismo y, en
menor medida, del tabaquismo y la ingestión inapropiada de alimentos.
Hasta la fecha, la intervención comportamental se ha centrado,
sobre todo, en eliminar hábitos perjudiciales, y sólo anecdóticamente,
en adquirir hábitos saludables. La intervención suele incluir técnicas
basadas en el condicionamiento clásico y técnicas operantes, con el
propósito de alterar la relación funcional, por un lado, entre los
estímulos antecedentes y la conducta habitual, y por otro, entre la
conducta y sus consecuencias.
Además, suelen ser necesarias estrategias para conseguir una
disposición favorable estable al cambio de hábitos. Por ejemplo, las
matrices de decisiones para lograr un compromiso duradero, la
modificación de creencias y actitudes de riesgo mediante técnicas
cognitivas, o la solución de problemas reales que dificulten el proceso.
Otro elemento importante de estos tratamientos, quiz´z el más
esencial, es fortalecer la percepción de autoeficacia de los sujetos. Así,
progresivamente, deben percibir que son capaces de lograr el objetivo
que se han propuesto (eliminar un hábito perjudicial o adquirir un hábito
saludable). En este proceso, una estrategia apropiada es establecer
objetivos realistas que se refieran a la propia conducta del sujeto, o
dependan prácticamente de ésta. Se debe establecer un objetivo final y
objetivos intermedios que se acerquen a él de manera progresiva; la
consecución de las metas a corto plazo actuará, de este modo, como
refuerzo de la conducta deseada y contribuirá a fortalecer la percepción
de autoeficacia.
En el proceso de modificar hábitos relacionados con la salud
existen momentos especialmente críticos que la intervención debe
prevenir y controlar con sumo cuidado. Por ejemplo, cuando el sujeto
que reduce progresivamente el número de cigarrillos, debe dar el paso
de eliminar el consumo por completo; o cuando surgen problemas que,
por algún motivo, dificultan seguir el plan previsto. También se deben
prevenir las posibles recaídas, anticipando las situaciones de riesgo que
las hacen más probables y preparando al paciente para afrontar tales
situaciones eficazmente. En esta línea, en el caso de los hábitos a
eliminar, se deben prevenir los síntomas de abstinencia, entrenado a
los pacientes para que controlen este problema sin recurrir a la
conducta eliminada.
Una información más amplia sobre la intervención
comportamental en este ámbito, puede encontrarse en los libros
editados por Buceta y Bueno (1996) y Buceta et al. (2001).
Intervención comportamental en alteraciones biopsicosociales
Como hemos señalado anteriormente, se consideran
alteraciones biopsicosociales aquellas en cuyos procesos de
adquisición, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminación o
reaparición, intervienen el comportamiento de las personas y el medio
en el que éstas se desenvuelven. Por tanto, generalmente, el
tratamiento de estas alteraciones de la salud incluye estrategias para el
control del estrés y la modificación de comportamientos habituales
perjudiciales, con el fin de eliminar los trastornos que son reversibles y
aliviar al máximo el impacto de los que no lo son.
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 6
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Hasta la fecha, la aplicación de estos tratamientos se ha
centrado en un gran número de trastornos. Entre ellos, las alteraciones
cardiovasculares, destacando, principalmente, la hipertensión arterial
(Fernández-Abascal, 1995). En este contexto, la intervención se ha
centrado en el control directo de la presión arterial, la disminución del
nivel de activación simpática, el control de las experiencias estresantes
a través de diferentes estrategias, la adquisición de hábitos alimentarios
y de ejercicio físico saludables, el control de peso, la eliminación del
consumo de tabao y el control de consumo de alcohol. En el capítulo 3
de este mismo libro, el lector puede encontrar una amplia información
sobre el tratamiento psicológico de este trastorno, que a su vez es
factor de riesgo de las enfermedades del corazón.
Otra área de intervención ampliamente atendida, ha sido la relaconada
con el dolor; en concreto, el dolor crónico (e.g. Comeche y Vallejo,
1998), el dolor de cabeza (e.g. Comeche, Díaz y Vallejo, 1995) y la
dismenorrea funcional (e.g. Larroy, 1995). En estos casos, la
intervenciónpuede incluir la utilización de biofeedback o de técnicas de
relajación (y también técnicas específicas, como los ejercicios de
Lamaze en el caso de la dismenorrea) para el control de respuestas
vinculadas al dolor (e.g. la tensión muscular en las cefaleas);
igualmente, se han utilizado estrategias cognitivo-comportamentales
para controlar el impacto del dolor, tal es el caso de la inoculación de
estrés adaptada al tratamiento de este problema (Turk, 1978); el
entrenamiento en habilidades para afrontar las situaciones estresantes
que pueden provocar dolor; y técnicas operantes para eliminar
reforzadores que puedan contribuir al mantenimiento del dolor.
Los tratamientos gastrointestinales, suelen estar estrechamente
relacionados con el estrés, y en algunos casos con hábitos poco
saludables (e.g. conducta alimentaria inapropiada) (Latimer, 1983).
Como señala Simón en el capítulo 7 de este libro, en esta área se
aplican técnicas como la relajación y estrategias de afrontamiento para
reducir la activación y controlar el estrés, técnicas de exposición para
eliminar síntomas adquiridos por condicionamiento clásico, técnicas
operantes para eliminar reforzadores relacionados con los trastornos y
técnicas de biofeedback con dos posibles objetivos: la modificación de
las respuestas psicofisiológicas específicas del problema a tratar y la
disminución de la activación psicofisiológica.
Otro trastorno asociado al estrés es el asma bronquial
(Vázquez y Buceta, 1996), sobre todo en lo que respecta a la aparición
de los episodios asmáticos. Por tanto, una interesante aportación
comportamental al tratamiento de esta enfermedad es el control del
est´res a través de diferentes vías: información al paciente y a sus
familiares, prevención de las situaciones más estresantes y preparación
del paciente para afrontar eficazmente las crisis asmáticas. También se
pueden aplicar técnicas psicológicas para influir sobre el calibre
bronquial, propiciar la adherencia adecuada a la medicación y modificar
excesos y déficits conductuales relacionados con el trastorno. Más
adelante, el lector puede encontrar más información sobre este tema en
el capítulo 4 del libro.
El insomnio es otra alteración que puede beneficiarse de la
intervención comportamental. El objetivo del tratamiento consiste en
restablecer el patrón de sueño normal, de forma que los pacientes
insomnes puedan dormir por la noche con regularidad, el tiempo
suficiente para descansar. Básicamente, el tratamiento requiere
modificar conductas habituales relacionadas con el sueño, y controlar el
estrés y la activación que afectan el comportamiento del dormir. Con
este propósito, se pueden utilizar técnicas como el control del estímulo,
la restricción del tiempo de sueño, la relajación, el biofeedback, la
intención paradójica, o técnicas cognitivas para alterar creencias y
actitudes significativas. En el capítulo 5 de este libro, Buceta y Bueno se
refieren con detalle a la aplicación de estas técnicas.
La rehabilitación neuromuscular es un área de trabajo a la que
también pueden contribuir las estrategias comportamentales. En
concreto, el biofeedback puede ayudar al paciente a mejorar su control
sobre la actividad muscular, según proceda, bien para aumentar la
actividad del músculo deteriorado, bien para disminuir la hiperactividad
muscular. También son apropiadas técnicas psicológicas para el control
del estrés que sufren los pacientes, el fortalecimiento de la adherencia
al tratamiento de fisioterapia, y los cambios de estilo de vida que, en
muchos de estos casos, son imprescindibles.
En esta línea, la intervención psicológica puede ser muy útil en
el proceso de rehabilitación de las lesiones deportivas. El creciente
auge de la práctica de deporte implica un elevado número de
lesionados que se enfrentan a la situación estresante de su lesión.
Buceta (1996) ha detallado las técnicas psicológicas que pueden
contribuir a la recuperación de los deportistas lesionados, ayudándolos
a controlar el impacto emocional de la lesión, a fortalecer su motivación
y su autoconfianza respecto a la rehabilitación, y a prepararse para
afrontar situaciones estresantes, como el regreso a la actividad normal
o la retirada del deporte. Además, técnicas psicológicas como el
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 7
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
biofeedback, la relajación, la práctica en imaginación, las
autoinstrucciones, y estrategias específicas para controlar el dolor, son
útiles para optimizar el proceso de curación de la lesión.
Las técnicas psicológicas también pueden ser muy apropiadas
en el tratamiento de pacientes con diabetes, cáncer, sida o de aquellos
que han sufrido un infarto al miocardio. En general, en los cuatro casos,
la aplicación de estrategias cognitivo-comportamentales para el control
del estrés, la adquisición de comportamientos habituales saludables y la
eliminación de comportamientos habituales perjudiciales, puede
favorecer el bienestar y la calidad de vida de los enfermos y, en
general, reducir su vulnerabilidad.
El tratamiento psicológico de pacientes con cáncer y pacientes
post-infarto de miocardio, es explica, respectivamente, en los capítulos
9 y 8 de este libro. En el caso de la diabetes, el lector puede consultar
el trabajo de Beléndez y Méndez (1999) y, en el caso del sida, el escrito
de Carvalho (1999).
Aplicación de la intervención psicológica
A pesar del creciente interés por los aspectos psicológicos en el
ámbito de las enfermedades biopsicosociales, todavía son muy pocos
los psicólogos que trabajan regularmente en este campo. En muchos
casos, los que lo hacen, o lo han hecho, centran su esfuerzo en
investigaciones relacionadas con tesis doctorales o proyectos
concretos, pero son pocos los que investigan con continuidad, y
muchos menos los que tienen un puesto laboral en hospitales y centros
de salud para atender las necesidades de estos enfermos, o se dedican
específicamente a estas poblaciones en la práctica privada.
Paralelamente, aumenta el número de médicos, profesionales de
enfermería, fisioterapeutas y trabajadores sociales, interesados en
adquirir conocimientos de Psicología mediante lecturas o cursos de
distinto tipo. En muchos casos, estos profesionales consideran que
pueden mejorar su trabajo con los pacientes si dominan los conceptos y
estrategias psicológicos; otras veces, pretenden asumir el papel que, en
realidad, debería realizar un psicólogo especializado y, en estas
ocasiones, es habitual que se apliquen mal técnicas psicológicas
complejas.
Es evidente que los profesionales de la salud no psicólogos, en
contacto directo con los enfermos, pueden ayudarlos mejor si dominan
conceptos y estrategias psicológicos que puedan incorporar a su trabajo
como médicos, fisioterapeutas, personal de enfermería, etc., pero eso
no quiere decir que puedan hacer el trabajo de un psicólogo. En
ocasiones, el trabajo del psicólogo no es necesario, siendo suficiente el
trabajo psicológico de los profesionales de la salud que se relacionan
con el paciente; sin embargo, cuando es necesario, el trabajo
psicológico es irreemplazable, y de hecho, en su ausencia, o no lo hace
nadie (en la mayoría de los casos) o suelen hacerlo mal otros
profesionales.
En definitiva, se debe asumir que el trabajo psicológico del
psicólogo y el trabajo psicológico de otros profesionales de la salud son
diferentes y complementarios; ni el psicólogo puede realizar el cometido
psicológico de otros profesionales sanitarios, ni éstos pueden realizar el
cometido psicológico del psicólogo. Los primeros, deben aplicar la
Psicología desde sus correspondientes roles, mientras que el psicólogo
debe hacerlo desde su condición de psicólogo. No debemos olvidar que
los profesionales de la salud que no son psicólogos carecen de lapreparación especializada que tienen éstos y, además sus obligaciones
cotidianas en el desempeño de la actividad profesional que les
corresponde, dificulta que dispongan de tiempo suficiente y la
perspectiva apropiada para trabajar como lo haría un psicólogo.
La distinción entre le trabajo psicológico del psicólogo y el trabajo
psicológico de otros profesionales de la salud es un elemento esencial
para que los pacientes que sufren alteraciones biopsicosociales puedan
beneficiarse de todas las posibilidades que ofrecen la intervención
psicológica. Esta distinción debe reflejarse en los cursos de formación
que imparten los psicólogos a otros profesionales; en líneas generales,
estos cursos deberían tener en cuenta los siguientes apartados:
 Señalarla importancia de diferenciar la intervención
psicológica del psicólogo de la intervención psicológica de
otros profesionales de la salud, aportando argumentos
razonables que justifiquen esta distinción;
 Acentuar la trascendencia de ambos tipos de intervención
psicológica, así como la importancia de que ambos
interactúe debidamente cuando proceda;
 Explicar, sin necesidad de profundizar, en qué consiste la
intervención psicológica del psicólogo dentro de cada
contexto concreto, para que otros profesionales sepan qué
es lo que el psicólogo puede aportar;
 Centrarse, fundamentalmente, en los conceptos y
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 8
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
estrategias psicológicos que pueden incorporar otros
profesionales de la salud a su cometido cotidiano.
La intervención psicológica de los profesionales de la salud no psicólogos
Para comprender los objetivos y consiguientemente los
procedimientos, de la intervención psicológica del psicólogo y la
intervención psicológica de otros profesionales de la salud, se puede
seguir el esquema que aparece en la figura 1.1.
En líneas generales, se puede influir en el funcionamiento
psicológico de los pacientes, para propiciar un comportamiento
saludable, a través de tres líneas de actuación:
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 9
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
 Controlando estímulos antecedentes y consecuentes,
tanto externos como internos;
 Propiciando una apropiada disposición psicológica de
los pacientes; teniendo en cuenta que la disposición
presente puede ser más flexible o más rígida y, por
tanto, más o menos abierta a la influencia externa;
 Entrenando a los pacientes para que dominen
habilidades que les permitan autocontrolar su propio
comportamiento.
Dentro de este marco general, la conducta de los profesionales
de la salud que no son psicólogos, puede ser efectiva,
fundamentalmente, a través de dos vías: el control de estímulos
antecedentes y consecuentes externos, y la influencia en la disposición
psicológica más flexible. Sin embargo, es difícil que estos profesionales
puedan alterar la disposición psicológica más rígida y, claramente, no
es su cometido el entrenamiento de los pacientes para que dominen
habilidades de autoaplicación.
Para ser eficaces en las dos vías señaladas, los profesionales
de la salud no psicólogos deben adquirir los conocimientos pertinentes,
en lugar de actuar, simplemente, con “sentido común”. La Psicología no
es “sentido común”, sino conocimiento científico y, si bien ambos
pueden coincidir en ocasiones, suelen diferir, como mínimo, en matices
que pueden ser trascendentes en el proceso de la intervención, siendo
a veces totalmente contrapuestos.
Para adquirir los conocimientos necesarios, estos profesionales
de la salud deben ser entrenados por psicólogos, en la línea señalada
en el apartado 3 y, para aplicar tales conocimientos, pueden también
ser asesorados por éstos, cuando tengan dudas o se trate de un
problema de cierta dificultad. En muchos casos, sobre todo en los más
complejos, deberían trabajar conjuntamente con el psicólogo, siendo
éste el responsable de diseñar la intervención, asesorar a los otros
profesionales y, quizá, aplicar algunas técnicas; por su parte, el
profesional de la salud no psicólogo puede tener el cometido de aplicar
técnicas psicológicas para controlar estímulos externos y/o influir en la
disposición psicológica más flexible de los pacientes, incorporando
estas técnicas a su trabajo específico.
a) Estrategias para controlar estímulos externos
En primer lugar, es interesante que los profesionales de la salud
comprendan en qué consiste el análisis funcional de la conducta y, sean
capaces de aplicarlo a un nivel básico. De esta forma, podrán conocer
mejor las conductas-problema y sus posibles determinantes, y a partir
de aquí sugerir o aplicar estrategias eficaces.
Así mismo, deben conocer principios básicos del aprendizaje que
los ayuden a comprender mejor las conductas no saludables de los
pacientes o su falta de adherencia a medidas beneficiosas. En esta
línea, puede ser interesante que aprendan a utilizar estrategias
operantes como el control del estímulo, la utilización de conductas
incompatibles, el reforzamiento social y material a través de distintas
técnicas (conducta verbal, principio de Premack, premios establecidos
de antemano, programas sencillos de economía de fichas, contratos
conductuales, etc.), la extinción y el castigo positivo y negativo.
Finalmente, puesto que uno de los objetivos de la intervención
psicológica es contribuir al control del estrés, también es importante que
los profesionales de la salud conozcan en qué consiste el estrés
psicosocial, y aprendan a identificar situaciones y estímulos
potencialmente estresantes, con el objetivo de eliminarlos o aliviarlos en
la medida posible, o bien presentarlos de manera progresiva para que
el paciente se acostumbre a ellos.
b) Estrategias para influir en la disposición psicológica más flexible
En este apartado es muy conveniente que los profesionales de la
salud adquieran conocimientos que les permitan comprender cuál es la
disposición de los pacientes respecto a la enfermedad y su tratamiento.
Además, deben aprender a desarrollar una buena relación con los
pacientes, en la que predominen la empatía, la confianza, la
colaboración recíproca y la asertividad controlada; para ello, deben
dominar estrategias verbales y no verbales que aumenten su
efectividad interpersonal.
Así mismo, es aconsejable que aprendan a transmitir información a
los pacientes, teniendo en cuenta los contenidos que en cada caso
particular deben transmitir, la forma en que deben hacerlo y los
objetivos psicológicos que deben procurar. En general, es importante
que la transmisión de información contribuya a dos objetivos: reducir la
incertidumbre del paciente y fortalecer su percepción de control sobre la
enfermedad y el proceso de curación de la misma.
En esta línea, los profesionales de la salud deben comprender la
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 10
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
trascendencia de las expectativas, de las experiencias de éxito y
fracaso controlados y de las atribuciones de los pacientes, desarrollado
la habilidad de propiciar expectativas realistas y, sobre esta base,
optimistas, favoreciendo y aprovechando las experiencias de éxito y
fracaso de los pacientes y propiciando atribuciones que fortalezcan la
percepción de control.
Una técnica interesante, en este contexto,es el establecimiento de
objetivos centrados en la propia conducta del paciente (objetivos de
realización), en vez de referidos a las consecuencias de la conducta
(objetivos de resultado). Mediante esta estrategia se puede propiciar
una expectativa realista respecto a conseguir el objetivo y provocar una
experiencia de éxito (al conseguir el paciente el objetivo establecido),
debiéndose promover una atribución interna, específica, controlable y,
según los casos, estable o inestable, respecto al logro alcanzado. El
trabajo en esta dirección favorecerá que se fortalezcan la autoconfianza
y la motivación del paciente.
En ocasiones, los profesionales de la salud deben procurar
incrementar la motivación inicial de los pacientes y lograr una
motivación suficientemente alta y estable durante el proceso del
tratamiento. Para ello, es conveniente que dominen la forma en la que
pueden utilizar modelos significativos, el modo que pueden mejorar la
relación entre costes y beneficios, teniendo en cuenta el peso y la
inmediatez de ambos, y las estrategias mediante las que pueden impliar
al paciente en la toma de decisiones terapéuticas. Respecto a los dos
últimos objetivos pueden aprender a utilizar matrices de decisiones
(véase, a modo de ejemplo, el capítulo 10 del libro).
También es interesante que los profesionales de la salud
comprendan la importancia de reducir la ansiedad de los pacientes en
determinados momentos, pudiendo utilizar estrategias como el
planteamiento de “periodos de prueba” o la intención paradójica.
Por último, es muy conveniente que estos profesionales
adquieran habilidades terapéuticas para manejar eficazmente a los
pacientes conflictivos o poco cooperativos.
La intervención psicológica del psicólogo
Como ya se ha señalado, uno de los cometidos del psicólogo
en este ámbito, consiste en entrenar y asesorar a los profesionales de
la salud que están en contacto directo con los pacientes. Además, en
algunos casos, resultará apropiado que los psicólogos trabajen
conjuntamente con estos profesionales, diseñando los programas de
intervención que éstos deben aplicar para controlar estímulos externos
o influir en la disposición psicológica más flexible.
Sin embargo, en otras ocasiones, serán los propios psicólogos
los que tendrán que aplicar directamente técnicas operantes u otras
estrategias señaladas en el apartado anterior, para controlar estímulos
externos; igualmente, puede ser necesario que apliquen técnicas
basadas en el condicionamiento clásico para alterar la relación entre
estímulos antecedentes y respuestas y, finalmente, siempre que esté en
contacto directo con los pacientes, tendrán que intervenir, en mayor o
menor medida, para influir favorablemente en su disposición psicológica
más flexible.
Además, como se observa en la figura 1.1, los psicólogos
deben ser los responsables de intervenir por otras dos vías: el
entrenamiento de los pacientes para que dominen habilidades
psicológicas que les permitan autocontrolar su propia conducta y el
debilitamiento de la disposición psicológica más rígida.
Las habilidades psicológicas de los pacientes incluyen el
dominio de procedimientos como la autoevaluación de experiencias
internas, los autorregistros, el establecimiento de objetivos, técnicas de
relajación, autoinstrucciones, autoafirmaciones, autorrefuerzos,
detención del pensamiento, técnicas para la solución de problemas,
habilidades interpersonales, estrategias para programar el tiempo y
cualquier estrategia de afrontamiento que pueda resultar útil. El
entrenamiento para el dominio de habilidades eficaces favorecerá el
buen funcionamiento psicológico de los pacientes, contribuyendo, entre
otros, a los objetivos de controlar el estrés y desarrollar habilidades
saludables.
Por lo que respecta a la disposición psicológica más rígida, ésta
tiene que ver con las creencias y actitudes irracionales o
desproporcionadas que afectan el procesamiento de la información y el
comportamiento de los pacientes, favoreciendo un elevado estrés y/o la
presencia de conductas habituales poco saludables (e.g. un paciente
que ha sufrido un infarto “está convencido”, sin aceptar otras opciones,
de que “él es así” y es imposible que cambie su estilo de vida
estresante). En estos casos, el debilitamiento progresivo de las
creencias y actitudes disfuncionales, sustituyendo un estilo de
funcionamiento cognitivo rígido por otro más flexible, exige la
intervención de un psicólogo altamente especializado en Terapia
MÓDULO 0603-LOS CAMPOS DE APLICACIÓN E INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 11
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervención psicológica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Capítulo 1.
UNIDAD I ÁREAS DE APLICACIÓN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Cognitiva.
No se trata, por tanto, de “convencer” al paciente de sus
errores, ni de darle, de cualquier manera, otros argumentos alternativos,
señalarle que no es tan grave lo que le sucede, o decirle que piense de
manera positiva, sino de favorecer un proceso de cambio complejo que
necesita tiempo y una gran habilidad por parte del terapeuta. Como ya
se ha señalado previamente, es un error muy grave pretender que otros
profesionales de la salud apliquen con eficacia este tipo de terapia;
incluso los psicólogos, aunque tengan una formación básica, tendrán
que especializarse específicamente para ello, y adquirir experiencia, si
pretenden abordar con éxito una intervención de estas características.
Por otra parte, los psicólogos también deben ser los
responsables de la evaluación psicológica de los pacientes, aunque sea
interesante que cuenten con la colaboración de otros profesionales de
la salud para obtener datos relevantes a través de la observación
directa, y de los propios pacientes mediante la autoobservación y los
autoinformes.
Así mismo, cuando la intervención implique la actuación de
distintos profesionales y/o la aplicación de distintas técnicas, los
psicólogos deben ser los profesionales que tengan una visión de
conjunto y controlen el proceso del tratamiento en su totalidad,
valorando sus posibilidades y riesgos, considerando la interacción de
todos los elementos que formen parte de la intervención y adoptando o
sugiriendo (según sea su posición en el equipo interdisciplinar) las
decisiones terapéuticas.
Finalmente, los psicólogos que trabajen en este ámbito deben
acostumbrarse a trabajar con otros profesionales de la salud,
aceptando, en muchos casos, la mayor jerarquía de éstos en el
organigrama del equipo interdisciplinar. Además, deben valorar los
recursos humanos disponibles para mejorar el funcionamiento
psicológico de los pacientes, teniendo en cuenta las habilidades y la
disposición de los profesionales de la salud que están en contacto con
ellos. A partir de esta valoración, deben estimar qué recursos podrían
mejorar y cómo, y establecer una estrategia viable para influir en estos
profesionales, bien sensibilizándolos, simplemente, respecto a los
aspectos psicológicos que son significativos en este ámbito, bien
transmitiéndoles información relevante y asesorándolos sobre aspectos
concretos, bien entrenándoles en qué consiste su trabajo como
psicólogo y cuál pede ser la aportación específica de este trabajo.