Higado y vias biliares

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HIGADO y VIAS BILIARES 
 
Prof. Dr. Vicente Mitidieri 
 
 
1. HIGADO. Descripción anatómica. 
 
 
 Es un órgano sólido, voluminoso, que ocupa todo el hipocondrio derecho, parte del epigastrio y del 
hipocondrio izquierdo (Fig H1). Tiene una forma particular; su superficie es lisa, redondeada por sectores. 
Presenta tres bordes, dos de ellos bien definidos: uno anterior, agudo, corresponde al reborde costal en le 
hipocondrio derecho y cruza oblicuamente por el tercio medio del epigastrio; uno posteroinferior, también 
agudo, se amolda al peritoneo parietal posterior; el borde posterosuperior es redondeado, convexo, amoldándose 
a la cara inferior diafragmática. Estos bordes permiten considerar para su estudio tres caras: 
 
 
 
 
 
Fig H1.- Organos del espacio supramesocólico. 
Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana 
 
 
 
La cara anterosuperior es lisa y está cubierta por peritoneo; puede presentar la impronta de las costillas 
lo que le confiere una cierta irregularidad. Se encuentra dividida en dos partes desiguales, la mayor a la derecha, 
por la inserción del ligamento falciforme (Fig H2). Este ligamento está dado por el repliegue que hace el 
peritoneo parietal anterior al rodear al ligamento redondo (teres) que proviene del ombligo. Toma inserción en 
el diafragma y en la cara superior hepática; toma la forma de una hoz, por lo cual se denomina ligamento 
falciforme. Se pueden ver en ocasiones las dos hojas que le dan origen que son continuidad del peritoneo 
parietal anterior. Si se lo secciona, el hígado cae hacia abajo, de ahí que también se lo llame ligamento 
suspensorio. 
 
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Fig H2.- Cara superior del hígado. 
Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana 
 
 
 
 
Fig H2 b, Cara superior del hígado. 
Disección propia. Fac de Medicina, UBA 
 
 
 
La cara posterior (Fig H3) es amplia y convexa a la derecha; se va adelgazando a medida que se dirige a 
la izquierda. El peritoneo que recubre la cara anterosuperior se continúa en la cara posterior, y se repliega sobre 
sí mismo para recubrir el diafragma, formando un verdadero fondo de saco, llamado ligamento coronario; por su 
parte, el peritoneo que recubre la cara inferior adopta la misma disposición, replegándose sobre sí mismo en el 
peritoneo parietal posterior. Por lo tanto, queda una parte de la pared posterior hepática comprendida entre 
Disección Dr Mitidieri, UBA 
 
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ambos ligamentos coronarios que se encuentra desprovista de peritoneo. En esa zona se encuentra un canal 
labrado en el parénquima hepático, a veces un conducto, que aloja a la vena cava inferior. 
 
 
 
 
Fig H3.- Hígado Cara Inferior y Posterior 
Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana 
 
 
 
La cara inferior (Fig H3), recubierta por peritoneo visceral, presenta una serie de accidentes que labran 
un surco en forma de “H”. Este surco permite dividir al hígado en cuatro territorios morfológicamente bien 
delimitados, que antiguamente se llamaron “lóbulos”: el derecho a la derecha; el izquierdo a la izquierda y los 
“lóbulos” cuadrado y caudado en la parte media, siendo el primero el más anterior. A partir de los estudios de 
Couinaud, la segmentación hepática se realiza siguiendo otros criterios, aunque es costumbre mantener 
macroscópicamente la nomenclatura clásica para referirse a cada uno de estos territorios. 
 
La primera rama vertical de la “H” es el surco vesículo – cava; se encuentra formada por la impronta 
que deja la vesícula biliar en su parte anterior y el canal para la vena cava en su parte posterior; este surco no es 
completo, ya que entre ambos se extiende una lámina de tejido hepático que une el lóbulo derecho al de Spiegel: 
el proceso caudado. La segunda rama vertical está dada por el ingreso del ligamento redondo (teres) en su tercio 
anterior, la fisura umbilical en el tercio medio, y la fisura del ligamento venoso en el tercio posterior. Por 
último, la rama horizontal de la “H” está dada por el surco transverso, que marca el ingreso al hígado del 
pedículo inferior, formado por la vena porta, la arteria hepática y la vía biliar principal. 
 
 
 
1.1. Medios de fijación 
 
Los medios de fijación son varios. Se menciona la presión positiva intraabdominal como uno de los más 
importantes; la fijación a la vena cava inferior ha demostrado ser suficiente al liberarlo de todos los demás 
ligamentos en el curso de una hepatectomía; ya se han mencionado además los ligamentos suspensorio y 
coronarios. Las hojas superior e inferior de estos últimos confluyen hacia la derecha y la izquierda del hígado, 
determinando mediante su coalescencia la formación de los dos ligamentos triangulares, derecho (Fig H4) e 
izquierdo (Fig H5); mientras el primero se circunscribe a la pared posterior del hígado, el izquierdo excede el 
ángulo hepático y se ubica por delante del esófago. El repliegue peritoneal superior y el inferior del ligamento 
triangular derecho se separan entre sí al acercarse a la línea media, determinando entre ambos una porción 
 
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hepática desprovista de peritoneo, (área desnuda, desperitonizada). Se describen además otros ligamentos, que 
en realidad no son más que porciones del peritoneo al reflejarse en la pared posterior, que toman el nombre del 
lugar al que se dirigen, como hepatorrenal y el ligamento hepatofrénico. 
 
 
 
 
 
Fig H4. Ligamento triangular derecho 
Disección propia. Fac. de Medicina, UBA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lig Triangular derecho 
 
 hoja superior 
(lig coronario) 
 
 H Inferior (lig hepatorrenal) 
Disección Dr Mitidieri, UBA 
Area desperitonizada 
Lig Falciforme Lig Triangular Izquierdo 
Se ven ambas hojas 
Disección Dr. Mitidieri UBA 
 
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 Fig H5. Ligamento triangular izquierdo y falciforme 
 Disección propia. Fac de Medicina, UBA 
 
 
 
 
1.2. Pedículo superior 
 
El pedículo superior o posterosuperior está formado por las venas hepáticas también llamadas 
suprahepáticas. Estas se originan en el parénquima hepático y desembocan en la vena cava inferior. Se destacan 
por su importancia las venas hepáticas derecha, media e izquierda; todas ellas desembocan en la vena cava 
inferior, las dos últimas formando habitualmente un tronco común en la cara posterior del hígado. (Fig H6) 
 
 
 
 
Fig H6. Venas hepáticas. 
Se observa la derecha y el tronco común entre la media y la izquierda 
 
La vena hepática derecha transcurre por el espesor del hígado derecho. Participa de la segmentación 
hepática (ver luego). Transcurre por la cisura interseccional derecha, sirviendo de límite entre las secciones 
anterior y posterior del hemihígado derecho; la vena hepática media, por su parte, transcurre en el espesor del 
parénquima hepático, aproximadamente a 1cm de profundidad de la cara inferior, en una línea que se extiende 
desde el fondo de la fosa vesicular hasta el borde izquierdo de la vena cava inferior. La vena hepática media 
limita ambos hemihígados entre sí. La vena hepática izquierda rápidamente se divide en dos ramas, 
transcurriendo una de ellas en relación a la fisura umbilical, y la restante en pleno espesor del llamado lóbulo 
izquierdo. (Fig H7) 
 
Dr. Mitidieri. UBA 
 
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Fig H7, Corte tomográfico que pasa por las venas hepáticas (Suprahepáticas) 
VHD: Vena Hepática derecha. VHM: Media. VHI: Izquierda 
 
 
 
1. 3. Pedículo inferior (porta hepatis) 
 
El pedículo inferior (Fig H8) está formado por la vena porta, el conducto biliar principal y la arteria 
hepática. La vena porta recoge la sangre proveniente del bazo y el tubo digestivo y la transporta al hígado para 
su procesamiento metabólico. Aporta además la mayor parte del oxígeno que ingresa al hígado. La arteria 
hepática es rama de la aorta y proporciona al hígado un aporte adicional de oxígeno. La vía biliar principal es el 
conducto excretorio; transporta la bilishacia el tubo digestivo, facilitando la absorción de las grasas. 
 
El pedículo inferior se ubica entre las dos hojas del epiplón gastrohepático en su extremo derecho. El 
elemento posterior es la vena porta; por delante, se encuentra la vía biliar hacia la derecha, y la arteria hepática a 
su izquierda. 
 
VHD 
VHM 
VHI 
 
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Fig H8. Pedículo biliar. Se observa la vía biliar principal con el conducto cístico (verde), la arteria 
hepática (rojo) y la vena porta por detrás (azul). Todos ellos se bifurcan al llegar a la cara inferior del hígado. 
Entre el hígado, la vía biliar principal y el conducto cístico se encuentra el triángulo de las vías 
biliares, en cuya área se observa la arteria cística. 
 
 
 
 
Fig H9. Igual a la anterior 
 
 
1. 4. Segmentación hepática 
 
Se define a un segmento como la unidad anatómica y funcional del hígado; cada uno de ellos es 
independiente del otro: recibe su propia irrigación nutricia y funcional (a través de ramas de la vena porta y de la 
arteria hepática) y emite un canalículo biliar propio, que al unirse con los canalículos segmentarios restantes 
contribuirá a formar la vía biliar principal. Como límites entre los segmentos se ubican las venas hepáticas de 
manera similar a lo que ocurre con los pulmones donde los segmentos están delimitados por las venas 
 Dr. Mitidieri. UBA 
 Dr. Mitidieri. UBA 
 
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pulmonares. Si bien se describen ocho segmentos, no hay marcas visibles en la superficie hepática que permita 
diferenciarlos. 
 
Prácticamente no existen anastomosis función antes entre los distintos segmentos en condiciones 
normales, lo que permite la extirpación de uno o más de ellos sin afectar la nutrición ni la funcionalidad de los 
restantes. 
 
Clásicamente se considera un “lóbulo” como una “porción de parénquima limitado por fisuras o 
cavidades”; no existiendo en el hígado humano tales fisuras o cavidades, algunos autores prefieren la de 
“hígado” derecho e izquierdo. Sin embargo, mirando a este órgano por la cara inferior, el surco vesículo - cava 
representa una marca bastante evidente para aceptarla como elemento limitante. En el espesor de esa línea se 
encuentra la vena hepática media, muy cerca del fondo de la fosita cística, y permite delimitar el hígado derecho 
del izquierdo. 
 
La vena hepática derecha se ubica en un plano frontal que permite dividir claramente al hígado derecho 
en dos secciones: una, ubicada por delante, corresponde a la sección anterior (que Couinaud llamó 
paramediana); por detrás de esta vena, se ubica la sección posterior (lateral). No existe un accidente anatómico 
que permita la delimitación precisa en la superficie del hígado. 
 
En el hígado izquierdo, el límite entre las secciones paramediana y lateral izquierda está marcado por la 
fisura umbilical, continuada hacia delante por el ligamento redondo y hacia atrás por la fisura del ligamento 
venoso. Estas estructuras, fácilmente identificables en superficie, se corresponden en el espesor del parénquima 
hepático con el extremo distal de la vena porta izquierda, llamada porción umbilical. (Fig H10) 
 
 
 
Fig H10. Se observan las venas hepáticas que actúan como límites entre las secciones 
 
 
 
 
Los estudios de Couinaud permitieron dividir a cada uno de estos sectores en dos segmentos: uno superior y 
otro inferior, delimitándose un total de 8 segmentos. Adoptó una nomenclatura particular: ordenó los segmentos 
 
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en números romanos, mirándolos desde la cara inferior, en sentido inverso a las agujas del reloj, comenzando 
por el lóbulo de Spiegel. Actualmente algunos anatomistas mantienen la misma denominación. Los cirujanos 
han adoptado la numeración en números arábigos; cada uno de los segmentos mantiene la numeración que le ha 
asignado Couinaud, subdividiéndose al segmento 4 en una porción superior, el segmento 4 a, y otra inferior, el 4 
b. (Fig H11 a y b) 
 
 
Fig 11 a. Segmentos hepáticos vistos por su cara anterosuperior 
Tomado de Netterm Atlas de Anatomía Humana, tomado a su vez de Healey y Schroi 
 
 
 
 
 
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Fig 11 b Segmentos hepáticos vistos por su cara anteroinferior 
Tomado de Netterm Atlas de Anatomía Humana, tomado a su vez de Healey y Schroi 
 
 
 
 
 
Fig 11 c. Numeración de los segmentos según Couinaud 
Tomado de Andrianim O. 
 
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 Un territorio merece ser estudiado aparte: el lóbulo de Spiegel, o segmento I. Éste se extiende hacia 
arriba rodeando la vena cava inferior, donde presenta un drenaje venoso propio, independiente de las venas 
suprahepáticas. Por otra parte, su aporte arterial, portal y su drenaje biliar también es propio, y puede hacerse a 
través de las estructuras vasculobiliares correspondientes a ambos hemihígados. Actualmente, se considera a 
esta sección, dorsal, como otro sector del hígado que es pasible de ser tratado quirúrgicamente en forma 
independiente, y por lo tanto en una sección diferente. 
 
 En resumen, la segmentación hepática podría resumirse como sigue: 
 
Lóbulo de Spiegel, sección dorsal o segmento 1 
 
 
Hígado derecho sección anterior segmento 8 (superior) 
 (paramediana) 
 segmento 5 (inferior) 
 
 
 sección posterior segmento 7 (superior) 
 (lateral) 
 segmento 6 (inferior) 
 
 
 
Hígado izquierdo sección paramediana segmento 4 a (superior) 
 
 Segmento 4 b (inferior) 
 
 
 Sección lateral segmento 2 (superior) 
 
 segmento 3 (inferior) 
 
2.- VIA BILIAR. 
 
 Transporta la bilis elaborada por el hígado hasta el tubo digestivo; se llama vía biliar intrahepática (fig 
H12) a la porción ubicada dentro de este órgano. Una vez que emerge por la cara inferior del hígado, se 
continúa como vía biliar extrahepática. Cada segmento hepático da origen a un canalículo segmentario; si bien 
existen variaciones, en términos generales éstos confluyen respetando la distribución segmentaria para formar 
dos conductos: uno derecho, formado por la confluencia de los conductos de los sectores anterior y posterior del 
lóbulo derecho, y uno izquierdo, más variable, formado por la confluencia de los canalículos segmentarios 2; 3 y 
4. El conducto hepático derecho se ubica por delante de la rama derecha de la vena porta; el izquierdo es más 
largo y se ubica en el surco transverso del hígado en posición preportal, por delante de la rama izquierda de la 
vena porta. Se encuentra cubierto por una gruesa fascia que resulta de la coalescencia de las fascias vasculares 
del pedículo hepático y el epiplón menor que es necesario abrir para poder abordarlo: la placa hiliar. 
 
 
 
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Fig H12. Colangiografía Intraoperatoria. Se trata de una radiografía realizada con sustancia de contraste a 
través del conducto cístico. En blanco, se ve la vía biliar principal con los canalículos biliares segmentarios. 
Obsérvese como variante anatómica el conducto cístico desembocando a la izquierda de la vía biliar principal 
Tomado de Mitidieri, V. Anatomía Quirúrgica de las Vías Biliares 
Fotografía: Gentileza del Prof Dr Gustavo Fernández Russo 
 
 
 
2. 1. Vía biliar principal. 
Los conductos hepáticos derecho e izquierdo emergen por la cara inferior del hígado y confluyen entre 
sí originando la vía biliar principal. Una evaginación de la misma da origen a la vesícula biliar y el conducto 
cístico. Esta porción de la vía biliar se denomina conducto hepático. Se extiende entre la confluencia de ambos 
hepáticos y el conducto cístico, que desagua en él. A partir de este momento, hasta su desembocadura en la 
segunda porción del duodeno, pasa a llamarse conducto colédoco. Dado que la unión ente el cístico y el hepático 
se hace a alturas variables (Fig H13, H14), algunos autores llaman “vía biliar principal” a la sumatoria del 
conducto hepático y el colédoco. La vía biliar principal es el elemento más anterior del pedículo hepático. 
 
 
 
 
 
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Fig13. Obsérvese el conducto cístico desembocando a la derecha de la vía biliar principal con una 
longitud mayor a lo habitual “en caño de escopeta” 
Tomado de Mitidieri, V. Vía Biliar Intrahepática 
Fotografía: Gentileza del Prof Dr Gustavo Fernández Russo 
 
 
 
 
 
Fig 14. El cístico desemboca casi a nivel del duodeno, a la izquierda de la vía biliar principal. 
Tomado de Mitidieri, V. Anatomía Quirúrgica de las Vías Biliares 
Fotografía: Gentileza del Prof Dr Gustavo Fernández Russo 
 
 
 
Topográficamente se reconocen en la vía biliar principal 4 porciones: 
 
 
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 1. - Porción supraduodenal: se extiende desde la formación del conducto hepático común hasta el cruce 
por detrás de la primera porción del duodeno. Es la porción en que se lo explora quirúrgicamente. Considerando 
que la rodilla superior del duodeno se encuentra en contacto con la cara inferior del hígado, y que la vía biliar se 
extiende por detrás, resulta claro que para visualizar esta porción es necesario retraer el duodeno hacia abajo. 
Podríamos decir entonces que la porción supraduodenal es en realidad una construcción del cirujano o el 
anatomista. 
 2. - Porción retroduodenal: se extiende por detrás de la primera porción del duodeno en relación con la 
arteria gastroduodenal que lo acompaña por su cara lateral izquierda y le proporciona ramas para su irrigación. 
 3. - Porción retropancreática: al atravesar la cara posterior duodenal, la vía biliar se ubica por detrás de 
la cabeza pancreática, que a veces le labra un verdadero canal. Esto determina que las afecciones de este órgano 
involucren a la vía biliar. Sigue en un trayecto descendente hasta que se incurva hacia la derecha y atrás para 
desembocar en la 2da. porción del duodeno conjuntamente con el conducto pancreático (de Wirsung) en la 
ampolla de Vater. 
4. - Porción intramural: se encuentra en el espesor de la pared duodenal, donde el esfínter de Oddi 
regula su salida en forma conjunta con el conducto pancreático. El conducto biliar principal desemboca en la 
papila conjuntamente con el conducto pancreático. El esfínter de Oddi no es un simple orificio con un esfínter 
que lo ocluye, sino que presenta un mecanismo eyaculatorio para evacuar la bilis. 
 
 El calibre de la vía biliar principal se ha establecido en menos de 7mm, alcanzando los 8mm. en los 
pacientes a los que se les ha extirpado la vesícula biliar. 
 
 El colédoco está ricamente irrigado por múltiples anastomosis entre ramas de la pancreáticoduodenal 
superior derecha, la cística y la hepática. 
 
 
2. 2. Vía biliar accesoria 
Se llama vía biliar accesoria a la vesícula biliar con su conducto excretorio, el cístico. 
Embriológicamente, se origina en un esbozo sacular endodérmico ventral al tubo digestivo, pasa por un período 
inicial tubular en la 5ta semana, para luego hacerse sólida y ulteriormente vacuolizarse en forma definitiva en la 
12ª semana. En esta etapa, múltiples canalículos que ulteriormente se obliteran la comunican con el parénquima 
hepático. Un inadecuado proceso de vacuolización pareciera dar origen a alguna de sus variedades (ausencia, 
atresia, vesículas dobles o triples), mientras que la falta de obliteración de los canalículos daría lugar a 
conductos biliares accesorios o a variaciones en la conformación de la vía biliar extrahepática. 
 
 Se reconocen tres porciones: fondo, cuerpo y cuello. El fondo vesicular excede habitualmente al borde 
anterior hepático; se proyecta en superficie a la altura del extremo anterior de la 10ª costilla. El cuerpo se 
relaciona con la cara inferior del hígado por su cara profunda, y con la rodilla superior del duodeno por su cara 
inferior. En ocasiones la vesícula puede estar separada del hígado al adosarse entre así las hojas peritoneales de 
cubierta vesicular (vesículas “con meso”) o adentrarse en el espesor del parénquima hepático (“encastillada”) o 
excepcionalmente ser cubierta por la cara inferior hepática. (“intraparenquimatosa”). El cuello vesicular es la 
porción que une al cuerpo con el conducto cístico. Presenta una prominencia sacular, la bolsa de Hartmann que 
se dirige hacia abajo y atrás. 
 
Posteriormente la vesícula se afina para continuarse con el conducto cístico, que tiene unos 2 mm. de 
diámetro. Entre el conducto cístico por debajo, la vía biliar principal hacia la izquierda y la cara inferior del 
hígado hacia arriba, se delimita un triángulo, llamado “de las vías biliares” o de Buddé, en cuya área se 
encuentra la arteria cística. Cualquiera sea el origen de esta arteria, siempre se la debe explorar en este triángulo 
ya que su presencia es constante. La arteria cística, con el conducto homónimo y el borde derecho del conducto 
hepático, constituye el triángulo de Calot. 
 
 
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 La arteria cística habitualmente es rama de la hepática derecha que atraviesa por detrás a la vía biliar y 
se ubica en el triángulo de Buddé. Puede originarse en la rama izquierda de la hepática, la gastroduodenal o la 
mesentérica superior; en este ultimo caso, puede ubicarse a la derecha de la vía biliar y del conducto cístico. El 
drenaje venoso de la vesícula se realiza mediante algunas vénulas que pasan directamente a la cara inferior del 
hígado, formando parte del sistema porta accesorio. (Se llama sistema porta accesorio a un conjunto de venas 
que llegan al hígado sin pasar por la vena porta, entre ellas, las del ligamento coronario, las císticas, la 
paraumbilical que transcurre por el ligamento falciforme) 
 
 
3. Vena Porta 
 
 La vena porta recoge toda la sangre del tubo digestivo, el bazo y el páncreas. Se forma por detrás de la 
cabeza pancreática por la confluencia de las venas esplénica, mesentérica superior e inferior (también llamadas 
mesaraicas mayor y menor), y termina en el hígado, donde se distribuye en forma segmentaria. Es decir que la 
sangre proveniente de la mayor parte del aparato digestivo no va a llegar directamente a la vena cava inferior y a 
través de ésta a la circulación general, sino que va a tener interpuesto un sistema de capilares en el espesor del 
hígado. Se va a conformar así un particular sistema circulatorio que se origina en capilares y termina en 
capilares; que va a tener una dinámica propia, independiente de la circulación general, y por lo tanto una 
patología también que le es propia. Existen sin embargo algunas conexiones entre este sistema porta y el de la 
vena cava inferior: son las llamadas anastomosis porto-cava. 
 
 La vena esplénica se origina en el bazo, recorre la cara posterior del páncreas en íntimo contacto con 
este órgano, del que recibe numerosos afluentes de corta longitud. Es sensiblemente rectilínea, a diferencia de la 
arteria que se presenta flexuosa en toda su extensión. Habitualmente confluye con la vena mesentérica inferior a 
nivel del cuello del páncreas para formar el llamado tronco esplenomesentérico. 
 
 La vena mesentérica inferior tiene un trayecto diferente a la arteria homónima. Transcurre en forma 
ascendente por el mesocolon izquierdo y pasa por detrás del mesocolon transverso con relación al ángulo 
duodenoyeyunal (de Treitz) para abocar en la esplénica. Las variaciones son muy frecuentes; puede desembocar 
en la unión de la esplénica con la mesentérica superior o aún en esta última. 
 
 La vena mesentérica superior tiene un trayecto ascendente vertical, ligeramente oblicuo de abajo hacia 
arriba y de izquierda a derecha; cursa ventral y algo a la izquierda de la arteria homónima. Pasa por delante del 
proceso unciforme del páncreas y por detrás del cuello de este órgano. Recibe al tronco esplenomesentérico para 
conformar la vena porta, que sigue su misma dirección. (Fig H 16) 
 
 
 
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Fig H16 Vena Porta y sus afluentes. 
Se ha extraído parte del páncreas para poder ver la formación de la porta (VP) por la unión de la vena 
Mesentérica Superior (MS) con la Mesentérica Inferior(MI) y la Esplénica (VE) 
Se observansus afluentes: A la MS llega el Tronco Innominado (de Henle) (TH) que se forma por la unión de la 
Gestroepiploica Derecha con la cólica Derecha. 
Al tronco Portal llegan dos afluentes: desde la derecha, de atrás de la cabeza pancreática, la 
Pancreáticoduodenal Superior Derecha (PD). Por su cara anterior, llegan la Gástrica Izquierda (GI) y la 
Gástrica Derecha (GD) 
En el retroperitoneo se ve parcialmente la Vena Renal Izquierda (RI) 
(Este esquema reproduce uno similar de Testut. Tiene un error; a la cara anterior de la porta llega un solo vaso, podríamos decir que la 
gástrica izquierda. La gástrica derecha se distribuye por la cara anterior del antro y píloro)—Observación personal 
Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana 
 
 
 Desde su origen, la vena porta tiene un trayecto oblicuo de abajo hacia arriba y de medial a lateral, 
continuando en la misma dirección de la vena mesentérica superior. Transcurre entre las hojas del epiplón 
menor (gastrohepático) hasta alcanzar la cara inferior del hígado, donde se divide en sus ramas derecha e 
izquierda. En su trayecto a través del epiplón gastrohepático se relaciona por delante con la vía biliar principal y 
con la arteria hepática que, luego de realizar su cayado, se ubica ventral a la porta y medial a la vía biliar. Entre 
ella, el colédoco y la primera porción duodenal se establece un triángulo, interportoduodenocoledociano, en 
cuya área se encuentra la arteria gastroduodenal, 
 
VP 
 GI// 
 GD 
TH 
MS 
MI 
VE 
RI 
 
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Por detrás, la vena porta se relaciona con la vena cava inferior, que se encuentra en el retroperitoneo. 
Entre ella y el hilio hepático, se establece un espacio virtual que permite introducirse en la trascavidad de los 
epiplones: es el hiato de Winslow. En el retroperitoneo, se encuentra la vena renal izquierda que alcanza a la 
cava inferior mediante un trayecto paralelo a la vena esplénica, inmediatamente por debajo de la misma. De tal 
forma, por detrás del páncreas se ubican importantes estructuras vasculares: dos de ellas cursan 
longitudinalmente: las venas mesentéricas superior e inferior; otras dos lo hacen transversalmente: las venas 
esplénica y renal izquierda. Entre ellas se establece el cuadrilátero de Rogie, (Fig H16) en cuya área se 
encuentre el nacimiento de la arteria mesentérica superior. La comprensión de éste adquiere importancia para la 
identificación ecográfica del páncreas en los métodos de diagnóstico por imágenes, ya que este órgano no 
siempre es claramente identificable sino a través de sus relaciones vasculares. 
 
 Existen afluentes directos de la vena porta. La vena coronaria estomáquica usualmente la alcanza en su 
cara anterior a la altura de la unión esplenomesentérica. La pancreático-duodenal superior derecha suele 
alcanzar el borde derecho de la porta por detrás de la primera porción duodenal. 
 
 
Anastomosis porto-cava. 
 
Como ya fue expresado, existen anastomosis entre algunas venas afluentes de la vena porta y otras que 
desaguan en la vena cava inferior. En condiciones normales, estas carecen de importancia y prácticamente 
podría decirse que poseen un flujo mínimo. Sin embargo, en caso de obstrucción al flujo portal estas 
anastomosis cobran importancia determinando, en algunos casos, afecciones severas. 
 
Probablemente las más importantes desde el punto de vista clínico sean las anastomosis producidas en el 
plexo esofágico submucoso entre las venas esofágicas inferiores afluentes del sistema porta, y las esofágicas 
medias que desaguan en la cava inferior. Normalmente, el flujo venoso proveniente de las venas 
cardioesófagotuberositarias se dirige hacia el círculo venoso de la curvatura menor, constituido por las venas 
coronaria estomáquica y pilórica. Sin embargo, en caso de aumento de presión en la vena porta, el sentido del 
flujo puede modificarse, de tal modo que se dirige hacia la vena cava inferior a través de las esofágicas media. 
Esto determina la dilatación de estas venas submucosas, constituyendo las várices esofágicas, entidad clínica de 
gran importancia quirúrgica ya que el medio ácido reinante en el estómago, los traumatismos provocados por el 
paso del bolo alimenticio o los vómitos, pueden desgarrarlas provocando una hemorragia que suele ser de 
extrema gravedad. 
 
 Otras anastomosis porto-cava se establecen en la región umbilical; el aumento de la presión en la vena 
porta puede determinar la repermeabilización de la vena umbilical, que se encuentra normalmente obliterada 
formando el ligamento teres (redondo), y a través de anastomosis periumbilicales provocar la presencia de 
circulación colateral alrededor del ombligo, signo conocido como cabeza de medusa. También participan en este 
caso otras venas como la paraumbilical (de Bulow) que forma parte del sistema porta accesorio. 
 
 A nivel de la pared posterior del abdomen, se establecen anastomosis entre la raíz del mesenterio y la 
cara posterior del páncreas, particularmente entre afluentes de la vena renal izquierda y la esplénica. 
 
 Por último, hay un rico plexo venoso anastomótico a nivel recto anal entre las venas rectales 
(hemorroidales) como se verá a propósito de la irrigación del recto. La dilatación de estas venas lleva a la 
formación de hemorroides. 
 
 
Arteria hepática. 
 
 
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 La arteria hepática habitualmente se origina en el tronco celíaco; se dirige hacia abajo y a la derecha; 
luego de un corto trayecto sobre el borde superior de la cabeza pancreática describe una curva a concavidad 
superior, el cayado, donde da origen a la arteria gastroduodenal. Esta rama divide a la arteria hepática en dos 
porciones: la hepática común, desde su nacimiento hasta la salida de la arteria gastroduodenal, y la hepática 
propia, que se dirige exclusivamente al hígado y a la vesícula biliar. Adopta una dirección ascendente y se ubica 
en el hilio hepático acompañada por la vena porta hacia atrás y la vía biliar principal a la derecha. 
 
 La arteria gastroduodenal tiene un trayecto descendente, se ubica en la cara posterior de la primera 
porción del duodeno a la izquierda de la vía biliar principal y alcanza la cabeza pancreática dando origen a sus 
ramas pancreáticoduodenales. 
 
 Existen variaciones (Fig H20) tanto en el origen como en las ramas de la arteria hepática, alguna de las 
cuales tienen importancia quirúrgica. Habitualmente, poco antes de alcanzar la cara inferior del hígado, la arteria 
hepática se bifurca en sus ramas derecha e izquierda; la rama derecha se ubica entre la vena porta y el conducto 
hepático, cruzando a ambos perpendicularmente en el 85% de los casos (“el cigarrillo entre los dedos”). En 
ocasiones ya sea la arteria hepática o su rama derecha se pueden originar en la arteria mesentérica superior. 
 
La arteria hepática izquierda se ubica ventralmente a la porta y se distribuye por el lóbulo izquierdo; en el 
15% de los casos puede originarse de la arteria coronaria estomáquica, en cuyo caso discurre por la pars fláccida 
del epiplón menor (gastrohepático). 
 
 
 
 
Fig H20. Variaciones de la Arteria Hepática 
Tomado de Netter. Atlas de Anatomía Humana 
 
 
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BIBLIOGRAFIA 
 
.- Casiraghi JC y cols. Anatomía Funcional y Quirúrgica del Cuerpo Humano, El Ateneo, 1967 
 
.- Netter. Atlas de Anatomía Humana 
 
.- Andriani, O. C. La torre de Babel, París y Brisbane: Un recorrido sobre sus influencias en la 
terminología de la segmentación hepática. Rev. Argent. Anat. Online, 1(3):84-9, 2000. 
 
.- Bismuth, H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J. Surg., 6(1):3-9, 1982. 
 
.- Couinaud C: Le foie. Etudes anatomicales et chirurgicales. Paris; Masson & Cie., 1957. 
 
.- Couinaud C. Lobes et segments hépatiques. Notes sur l’architecture anatomique et chirurgicale du foie. 
Presse Med., 62(33):709-12, 1954. 
 
.- Farina C. Estudio de las vías biliares intrahepáticas. Rev. Argent.Cirug., 34:268-71,1978. 
 
.- Healey, J. E. & Schroy, P. C. Anatomy of the biliary ducts within the human liver; analysis of the 
prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. AMA Arch. Surg., 
66(5):599-616, 1953. 
 
.- Mitidieri V, Abuin G: Reconocimiento de las ramas segmentarias de los conductos hepáticos en las 
colangiografías. Publ. Bol. Asoc. Riopl. Anat., 1991; XXVIII: 
 
.- Mitidieri V. & Ottone N. La vía biliar intrahepática. Clasificación anátomo-quirúrgica con base 
colangiográfica. Int. J. Morphol., 33(4):1427-1435, 2015. 
 
.- Mitidieri, V.; Loccisano, M. El Sector Dorsal del Hígado. Rev. Arg. Anat. Onl. 2014; 5(2):54-62. 62 
 
.- Mitidieri, V.; Mitidieri, A.; Paesano, N. & Lo Tartaro, M. La lámina vascular de la arteria cística. 
Aplicación anatomoquirúrgica. Rev. Argent. Anat. Online, 1(3):89-92, 2010. 
 
.- Mitidieri V. Anatomía Quirúrgica de las Vías Biliares en Enciclopedia Médica Americana. 
Cirugía Gastroenterológica Editorial Salvucci, Buenos Aires, 2004.